Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Специализированная медицинская помощь при сочетанной черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе (совершенствование организации, повышение качества диагностики и лечения)

3550

ФЕДОРОВ АЛЕКСАНДР ВИТАЛЬЕВИЧ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ " ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

14.01.18 - нейрохирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

2 3 ДЕН

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004618550

Работа выполнена в Федеральном государственном учрежден: «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт и профессора А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социально развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Щедренок Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Могучая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Панунцев Владимир Согомонович

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится . 2010 г. в » час на заседании

диссертационного совета Д 268.077.01 при ФГУ РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова Минздравсоцразвития России (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Забота о здоровье человека является приоритетным направлением в деятельности государственной власти, что нашло отражение в национальном проекте «Здоровье» (Матвеева H.A., Абрамова С.Н., 2006).

Одной из актуальных демографических и медицинских проблем в России является высокая смертность мужчин трудоспособного возраста, в основном от несчастных случаев, отравлений и травм (Корчагин В.П., 1995; Бреев Б.Д., 1996; Ермаков С.П., 1996; Катунцева H.A., Бабикова P.A., 1996; Прохоров Б.Б., 1998, Иванкова JI.B., 1999; Куликовская Н.Б., 1999; Хараева O.A., 1999; Захматова Т.В., 2000; Озеров В.Ф. и соавт., 2004).

Во всем мире, в связи с бурным ростом производства, строительства и развитием транспорта, доля политравмы, самой тяжелой формы травматизма, неуклонно растет. В связи с этим вопросы медицинской помощи при ней стоят в ряду приоритетных (Аникеев Н.В., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Григорян Г.А., 2008; Соваков И.А., 2008; Калиничев А.Г., 2009; Филиппов A.B., 2009; Янина H.A., 2009; Яковенко И.В. и соавт., 2007-2010; Аксенов М.П. и соавт., 2010; Алиев М.А. и соавт., 2010; Ахмедиева Ш.Р., Ахмедиев М.М., 2010; Хаджибаев A.M. и соавт., 2010; Driscol P.A., 1992; Albert J., Phillip H„ 2003; Cook M.W., 2003; Davis D.P., 2008).

В нашей стране ежегодные безвозвратные потери только при дорожно-транспортных происшествиях превышают 35 тыс. человек, причем большинство погибших - лица трудоспособного возраста. Неуклонный рост травматизма стал серьезной угрозой здоровью и трудоспособности нации (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин JI.H., 2004; Багненко С.Ф. и соавт., 2006; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Стожаров В.В. и соавт., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007).

Черепно-мозговая травма - одна из облигатных составляющих не менее чем 70% тяжелых сочетанных повреждений, а ее последствия являются не только клинической, но и социально-демографической проблемой, значение которой определяется в том числе и тем, что от этого вида повреждений страдают преимущественно лица трудоспособного возраста. Последствия нейротравматизма только в Российской Федерации приводят к стойкой утрате трудоспособности более 100 тыс. человек ежегодно, причем 40-60% из них признают инвалидами I и П групп, что чревато серьезным экономическим ущербом, связанным с социальными выплатами, которые достигают 1,5% внутреннего валового продукта страны (Лебедев Н.В., 2000; Бабенко А.И., Орехова Г.Г., 2003; Озеров В.Ф. и соавт. 2004; Полторацкий В.Г., Миронов A.B., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2007,2008; Мыльникова Л.А., 2008).

В связи с серьезностью проблемы в рамках национального проекта «Здоровье» создана программа по нейротравме, которую возглавляет ГУ'. «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. H.H. Бурденко». Цель ^ .

программы - в течение 2008-2012 гг. разработать и внедрить новые методы диагностики и реабилитации, создать научно обоснованную систему организации помощи пострадавшим с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой (Слепушенко И.О., 2007).

Проводимая в стране модернизация здравоохранения и реализация национального проекта «Здоровье» в качестве приоритетных направлений определили так же и первичную медико-санитарную помощь, к которой относится и служба скорой медицинской помощи (Матвеева H.A., Абрамова С.Н., 2006; Нихоношин А.И., 2006; Вторушин Д.В. и соавт., 2009).

Скорая медицинская помощь была и остается важным звеном российского здравоохранения (Вторушин Д.В. и соавт., 2009). Вопросам эффективности деятельности скорой медицинской помощи в последнее время уделяется большое внимание в связи с ухудшением медико-демографической ситуации в стране, ростом числа и тяжести природных катастроф и техногенных аварий, высокой смертностью от дорожных травм (Багненко С.Ф. и соавт., 2002-2005; Хальфин P.A., Мыльникова JI.A., 2003; Мирошниченко

A.Г., Руксин В.В., 2004; Попов В.П. и соавт., 2005, 2006; Тараканова Л.И., Мирошниченко А.Г., 2005; Тараканова Л.И., 2006; Хунафин С.Н. и соавт., 2008; Филиппов A.B., 2009; Cook M.W., 2003; Pozner C.N., 2004).

Обследование пострадавших с политравмой и одновременное оказание лечебного пособия должно осуществляться в пределах «золотого часа», исчисление которого начинается с момента получения травмы. В таких условиях существенно возрастает роль скорой медицинской помощи. Приоритетным в диагностике и лечении на догоспитальном этапе является выявление жизнеугрожающих состояний и их коррекция (Чавпецов В.Ф., 2002; Хай Г.А., 2002; Фиалко В.А., 2003; Радушкевич B.JI. и соавт., 2004; Бойков A.A. и соавт., 2006, 2007; Тараканова Л.И., 2006; Яковенко И.В., 2008; Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., 2009; Калиничев А.Г., 2009; Euler Е. et al., 1997; Harü R. et al„ 2006).

Существенное значение имеет и качество оказания медицинской помощи, от его уровня зависит летальность при дорожно-транспортных происшествиях и техногенных катастрофах (Могучая О.В. и соавт., 2002; Тараканова Л.И., 2006; Филиппов A.B., 2008; Хунафин С.Н., 2008; Калиничев А.Г., 2009).

В 80-х гг. прошлого столетия A. Donabedian (1980-1985) были заложены методологические основы оценки качества. Качество медицинской помощи следует рассматривать с позиций структуры (ресурсов), процесса (технологии) и результата (исхода). В плане оказания медицинской помощи надлежащего качества на догоспитальном этапе крайне важным является полноценное обучение медицинского персонала, в том числе и последипломное (Пиковский

B.Ю., 2006). Однако вопросы диагностики, лечения, а также организации и качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой являются недостаточно разработанными.

Цель исследования - повышение качества и совершенствование организации медицинской помощи, оказываемой специализированными бригадами СМП пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.

Задачи исследования

1. Проанализировать систему организации работы специализированной службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга при сочетанной черепно-мозговой травме.

2. Изучить клинико-статистическую характеристику пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, медицинская помощь которым была оказана специализированными бригадами скорой медицинской помощи.

3. Оценить качество работы специализированных бригад различного профиля с пациентами, получившими сочетанную черепно-мозговую травму, а также выделить наиболее типичные ошибки диагностики и лечения.

4. Определить основные направления улучшения профессиональной подготовки персонала различных специализированных бригад скорой медицинской помощи.

5. Предложить научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе специализированными бригадами при сочетанной черепно-мозговой травме.

Научная новизна исследования

Впервые на модели Санкт-Петербурга на большом клиническом и статистическом материале проведен анализ организации системы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе специализированными бригадами скорой медицинской помощи.

Изучена клинико-статистическая характеристика пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, медицинская помощь которым была оказана различными специализированными бригадами скорой медицинской помощи.

Проведена сравнительная оценка работы специализированных бригад различного профиля, изучено качество медицинской помощи пострадавшим, выделены наиболее типичные ошибки диагностики и лечения.

Определены основные направления улучшения профессиональной подготовки персонала различных специализированных бригад скорой медицинской помощи с целью повышения качества экстренной помощи при сочетанной черепно-мозговой травме.

Предложены научно обоснованные рекомендации по совершенствованию работы специализированных бригад скорой медицинской помощи с пострадавшими, получившими сочетанную черепно-мозговую травму.

Новым, в отличие от проведенных ранее исследований (Григорян Г.А., 2007; Яковенко И.В., 2008; Филиппов A.B., 2009; Янина H.A., 2009) является то, что впервые осуществлено углубленное изучение службы специализированной медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.

Практическая значимость работы

На основе изучения клинико-статистической характеристики пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и качества медицинской помощи выявлены основные дефекты диагностики и лечения данной травмы на догоспитальном этапе. Диагностика сочетанной ЧМТ с учетом обстоятельств травмы позволяет выделить ведущие жизнеугрожающие синдромы и провести на догоспитальном этапе своевременную коррекцию развития того или иного синдрома. Оснащение машин скорой медицинской помощи и приемных отделений лечебно-профилактических учреждений современными стандартизованными техническими средствами транспортировки и иммобилизации предоставляет возможность более рационального использования «золотого часа».

Выполнение разработанных и предложенных для практического здравоохранения рекомендаций позволяет на 10-15% улучшить качество медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.

Положения, выносимые на защиту

1. Специализированная медицинская помощь при сочетанной черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе в Санкт-Петербурге оказывается рационально и в большинстве случаев пособие пострадавшим укладывается в рамки «золотого часа», однако имеются определенные и существенные кликико-организационные резервы для ее совершенствования.

2. Особенности догоспитального этапа затрудняют при политравме диагностику черепных, в том числе сдавления головного мозга и кранио-фациальной травмы, осложненной травмы позвоночника, а также других внечерепных повреждений, вследствие чего возникают различные дефекты лечебной работы, которые могут оказывать влияние на окончательный исход.

3. Качество медицинской помощи, оказываемой специализированными бригадами, может быть повышено за счет мероприятий организационного характера, включающих изменение порядка их функционирования, совершенствование обучения персонала, а также дополнение стандартов лечения и оснащения.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская

медицинская академия последипломного образования». Результаты исследования используются в повседневной практике работы СПб ГУЗ «Городская больница № 40», СПб ГУЗ «Станция скорой медицинской помощи Петродворцового района» и МУЗ «Станция скорой медицинской помощи Ульяновска».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2006-2010), научно-практической конференции молодых ученых МАПО (СПб., 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (М., 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб., 2006), III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (М., 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 научных работы, которые представлены в сборниках материалов съездов и конференций (Москва, Санкт-Петербург, Ужгород, Чебоксары, Самара, Екатеринбург, Омск, Саранск), в том числе 7 статей - в журналах, рекомендованных ВАК РФ (Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья, 2006; Скорая медицинская помощь, 2007; Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2007; Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2008; Медицинская помощь, 2008; Вестник Санкт-Петербургской ГМА им. И.И. Мечникова, 2008). В них изложена клинико-статистическая характеристика пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, медицинская помощь которым оказана специализированными бригадами скорой медицинской помощи, освещены вопросы организации и качества специализированной помощи на догоспитальном этапе.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

приложения. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в учебный процесс и практику здравоохранения. Список литературы содержит 209 отечественных и 118 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 41 рисунком и содержит 25 таблиц. В тексте приведено 12 клинических примеров.

Личный вклад автора

Автору работы принадлежит инициатива изучения проблемы множественной и сочетанной черепно-мозговой травмы в мегаполисе и прилегающем административном районе на протяжении единого периода времени. Им разработана концептуальная модель, программа и методика системного медико-социального изучения различных показателей среди пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой. Автором обоснована актуальность проблемы, четко сформулированы цели и задачи исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования. Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 70%, кодирование и статистическая обработка - на 90%. С участием автора проведен анализ качества диагностики и лечения на различных этапах оказания медицинской помощи. Анализ и обобщение полученных результатов проведены автором самостоятельно. Автором сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации. Личное участие автора подтверждено актом проверки документов и актами внедрения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика базы, организация и методика исследования

В качестве базы исследования выбор Санкт-Петербурга был обусловлен прежде всего тем, что это один из крупнейший городов-мегаполисов в России с населением более 4,5 млн. человек. Поэтому в городе нашли свое отражение все социально-экономические и демографические проблемы, свойственные большинству регионов нашей страны. Особенности Санкт-Петербурга создают объективные предпосылки для возникновения несчастных случаев, ДТП, различного рода чрезвычайных происшествий. В связи с этим организация и развитие службы экстренной медицинской помощи находятся в непосредственной и прямой зависимости от структуры и темпов развития самого города. В существующей системе здравоохранения Российской Федерации СМП является первичным звеном, первым этапом оказания экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим. Специализированная служба СМП Санкт-Петербурга решает задачи по ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций, медицинскому обеспечению различных массовых мероприятий, проходящих на территории города и прилегающих к нему административных районов. В соответствии с приказом Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи

населению РФ» от 26.03.1999 г. № 100, служба СМП постоянно и круглосуточно функционирует в режиме повседневной работы, а так же режиме чрезвычайной ситуации. Функцией службы является оказание экстренной круглосуточной медицинской помощи взрослому и детскому населению, как на месте происшествия, так и по пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью и жизни.

В процессе проведенного исследования осуществлялось изучение системы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе специализированными бригадами ГССМП и ССМП Курортного района пациентам с сочетанной ЧМТ. Для этого прослежен весь путь пострадавшего поэтапно; анализировались догоспитальный и госпитальный этапы, а так же исход политравмы. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Сбор первичной информации осуществляли на 24 подстанциях СМП и в 28 стационарах города, а также в городском бюро судебно-медицинской экспертизы путем выкопировки данных в специально разработанные формы из следующих медицинских документов: медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у), карт вызовов СМП (форма 11 О/у), сопроводительных талонов СМП (форма 114/у), врачебных свидетельств о смерти (форма № 171/у), а также протоколов вскрытия (форма 013/у) за 2004 г. (по Санкт-Петербургу) и за 2008-2009 гт. (по Курортному району города).

Все заполненные формы были идентифицированы на одно лицо и анализ работы специализированных бригад осуществлен с учетом данных стационаров и исхода травмы.

Изучены также документы, отражающие исторические аспекты возникновения экстренной медицинской помощи. Материалы заносили в электронные таблицы Microsoft Excel с последующей статистической обработкой методами параметрической и непараметрической статистики. В ходе работы была проведена экспертная оценка качества диагностики и лечения у пострадавших с сочетанной ЧМТ специализированными бригадами СМП на основе методики интегрированной оценки качества. Для определения основных направлений совершенствования профессиональной подготовки медицинского персонала бригад СМП проведено анкетирование работников службы СМП.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ документов, отражающих исторические аспекты возникновения экстренной медицинской помощи в России, показал, что она формировалась на основе привлечения к работе как врачебных кадров, так и специально обученных санитаров. Мощным толчком к развитию экстренной медицинской помощи стал рост травматизма в конце XIX века вследствие бурного развития городов. В 1899 г. в Санкт-Петербурге были открыты станции Комитета первой помощи, ставшие прообразом современных подстанций СМП. В конце 50-х гг. XX века на фоне урбанизации и научно-технического прогресса назрел вопрос

Клииико-статистическое направление - характеристика сочетанной ЧМТ в Санкт-Петербурге и Курортном районе за 2004 г., 2008-2009 гг.: 3895 карт вызовов СМП пациентов с сочетанной ЧМТ; 3153 истории болезни стационарных пациентов с сочетанной ЧМТ; 1201 карта судебно-медицинских вскрытий - сплошное эпидемиологическое исследование.

Клинико-организационное направление - анализ системы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанно! ЧМТ на догоспитальном этапе (п = 3895).

Медико-клиническое направление - изучение дефектов диагностики и лечений сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе и корреляций с данными ШКГ и тяжестью травматического шока у различных бригад СМП (п = 3390).

Объект исследования - система организации медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе и пациенты с сочетанной ЧМТ, обслуженные различными бригадами СМП Санкт-Петербурга и Курортного района. Изученные медицинские документы: карты вызовов пациентов с сочетанной ЧМТ, обслуженных в 2004 г. РХБ ГССМП (п = 780), карты вызовов пациентов с сочетанной ЧМТ, обслуженных в 2004 г. другими специализированными бригадами ГССМП (п = 459), карты вызовов пациентов с сочетанной ЧМТ, обслуженных в 2004 г. линейными врачебными бригадами ГССМП (п = 2479), карты вызовов пациентов с сочетанной ЧМТ, обслуженных в 2004 г. РХБ ССМП Курортного района (п = 75), карты вызовов пациентов с сочетанной ЧМТ, обслуженных в 2008-2009 гг. РХБ ССМП Курортного района - группа контроля (п = 102).

Формула: ретро-, проспективное, открытое, контролируемое исследование Рис. 1. Дизайн диссертационного исследования.

о приближении специализированной медицинской помощи к пострадавшему. Для решения этой проблемы в 1958 г. в крупном городе с развитой промышленностью - Ленинграде - были созданы так называемые «штурмовые» (реанимационно-хирургические) бригады. Это позволило расширить объем медицинской помощи пострадавшим, включая выполнение элементов хирургического пособия на догоспитальном этапе.

В настоящее время специализированная служба СМП в Санкт-Петербурге представлена 4 подстанциями СМП, на которых ежесуточно работают 5 реанимационно-хирургических, 3 реанимационно-токсикологических, 2 наркологических, 2 реанимационно-гематологических, 10 психиатрических, 7 кардиологических, 2 нейро-реанимационных, 6 реанимационно-педиатрических бригад. С целью расположения по так называемым «осям травматизма» 4 РХБ базируются на линейных подстанциях. Специализированные бригады госпитализировали пострадавших с сочетанной ЧМТ в основном в травмоцентры I уровня (86,4%), лишь 13,6% пациентов были доставлены в травмоцентры П уровня. Среднее время прибытия на место происшествия у РХБ составило 10,5 ± 2,3 мин, а время работы с пострадавшим - 47,1 + 6,4 мин; у других специализированных бригад эти показатели были равны 10,5 + 2,6 мин и 49,7 + 6,8 мин соответственно. Исследование показало, что время работы с пациентом напрямую зависит от объема медицинской помощи (г = 0,42 при t = 3,8 > 3).

Оказание круглосуточной экстренной медицинской помощи взрослому и детскому населению при политравме, в частности при сочетанной ЧМТ, является одной из основных функций специализированной службы СМП. Выполнение этой задачи зависит от числа РХБ, для расчета которого может быть использована формула Б.Д. Комарова и А.И. Арбакова (Бойков A.A., Ханин А.З., 2006):

н= Яхto6c + KXyjÄxto5c х п + 0,5я

где Н - искомое число бригад, к - интенсивность потока вызовов к пострадавшим с сочетанной ЧМТ в час, to6c - среднее время обслуживания вызова, выраженное в часах, п - число подстанций, на которых следует разместить РХБ, К - поправочный коэффициент, который обычно принимают равным 1,8 при задержке в передаче вызовов 4% от общего их числа. Однако при политравме специализированная медицинская помощь на догоспитальном этапе должна быть оказана в пределах «золотого часа», для этого РХБ следует постоянно находиться в режиме ожидания вызова, поэтому в приведенной выше формуле необходимо использовать поправочный коэффициент К = 3,0 с вероятностью отказа в экстренном обслуживании, приближающейся к нулю. Число РХБ в соответствии с формулой Б.Д. Комарова и А.И. Арбакова целесообразно организовывать из расчета 1 бригада на 500 тыс. населения.

В Курортном районе особенностью является то, что служба СМП административно подчинена главному врачу СПб ГУЗ «Городская больница № 40». На ССМП Сестрорецка базируется одна РХБ. Среднее время прибытия на место происшествия у РХБ в Курортном районе составляло в 2004 г. 6,0 +1,0 мин, а время работы с пострадавшим - 20,0 + 4,0 мин; в 2008-2009 гг. эти показатели изменились в сторону увеличения до 11,0 + 3,0 мин и 33,0 + 6,0 мин соответственно, что свидетельствует о более широком территориальном использовании бригады, а также некотором увеличении объема оказанной медихщнской помощи. Госпитализация пострадавших в основном осуществлялась в СПб ГУЗ «Городская больница № 40».

Среди специализированных бригад распределение пациентов с сочетанной ЧМТ было следующим. Реанимационно-хирургические бригады оказали медицинскую помощь 780 (63,0%) пострадавшим, реанимационно-токсикологические - 63 (5,0%), реанимационно-гематологические - 15 (1,2%), наркологические - 22 (1,8%), реанимационно-кардиологические - 168 (13,6%), нейрореанимационные - 50 (4,0%), реанимационные педиатрические - 141 (11,4%).

Для улучшения диагностики черепных и внечерепных повреждений необходимо учитывать обстоятельства травмы, степень нарушения сознания по шкале комы Глазго, а также наличие и выраженность травматического шока. Среди основных обстоятельств травмы на первом месте были ДТП (65,1%), на втором - кататравма (24,5%), на третьем - избиение (3,8%). При ДТП чаще всего встречались такие клинические формы ЧМТ, как сотрясение (51,5%) и тяжелый ушиб головного мозга (30,9%). Травматический шок различной степени диагностирован у подавляющего числа пациентов, пострадавших в результате ДТП (80,3%). Кранио-фациальная травма встречалась у каждого шестого пациента (15,6%), травма позвоночника - в 7,6% случаев. Кататравма характеризовалась тем, что почти у каждого четвертого пострадавшего имела место травма позвоночника (37,8%), и у значительного числа пострадавших диагностирован травматический шок (88,2%). При избиении более чем у половины пострадавших диагностирована кранио-фациальная травма (56,3%), при этом травматический шок имел место у 47,9%, у 37,5% установлен диагноз сотрясения, а у 31,3% - тяжелого ушиба головного мозга; травма позвоночника была выявлена только в 2,0% случаев.

У всех пострадавших в ясном сознании или оглушении (ШКГ 15-13 баллов) не выявлено связи дефектов диагностики с тяжестью состояния (коэффициент корреляции г = 0,04; при I = ОД < 3). При глубоком угнетении сознания (ШКГ 3-5 баллов) отмечается слабая положительная и статистически достоверная связь дефектов диагностики с тяжестью состояния пациента (г = 0,1; при 1 = 3,1 > 3). У пострадавших в состоянии шока различной тяжести выявлена слабая положительная и статистически достоверная связь дефектов диагностики с его тяжестью (г = 0,2; при I = 3,3 > 3).

При анализе распределения случаев оказания медицинской помощи специализированными бригадами по месяцам года отмечена некоторая волнообразность распределения случаев сочетанной ЧМТ в течение года, однако коэффициент вариации составил 7,2% (С = 7,2% < 10%), что позволило сделать вывод об отсутствии статистически значимых колебаний распределения в разные месяцы года. Анализ распределения случаев оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ специализированными бригадами СМП по дням недели также не выявили существенных колебаний (коэффициент вариации С = 3,0% < 10%). Распределение случаев оказания медицинской помощи специализированными бригадами пострадавшим с сочетанной ЧМТ по времени суток неравномерно. Выявлено значимое среднее колебание числа случаев сочетанной ЧМТ по времени суток (коэффициент вариации С = 11,6%; 10% < С < 20%). Наименьшее число случаев (216, 17,4%) приходится на утренний период (с 6 до 12 часов), при этом 84,3% пациентов находились в тяжелом, крайне тяжелом или терминальном состоянии. Более чем каждый четвертый случай оказания медицинской помощи происходит в дневное время (с 12 до 18 часов - 338, 27,3%), однако доля пострадавших в тяжелом, крайне тяжелом или терминальном состоянии в это время несколько меньше (76,0%). На период от 0 до 6 часов приходился каждый пятый случай (237,19,1%), при этом 82,7% пациентов находились в тяжелом, крайне тяжелом или терминальном состоянии. Самым напряженным было вечернее время (с 18 до 24 часов), когда происходило более 1/3 всех случаев оказания медицинской помощи (448, 36,2%). На этот период пришлась наименьшая доля пациентов в тяжелом, крайне тяжелом или терминальном состоянии - лишь 67,6%. Однако вечернее время суток с 18 до 24 часов характеризуется большой транспортной загруженностью, что значительно затрудняет проезд к месту оказания помощи, увеличивается время доставки в стационар и, соответственно, время работы с пациентом. Учитывая то, что в этот период суток по сравнению с другими самый низкий удельный вес пациентов, находящихся в тяжелом, крайне тяжелом или терминальном состоянии, для снижения загрузки специализированных бригад следует организовать передачу больных от них врачебным линейным бригадам при стабильном или стабилизированном состоянии. Так можно освободить специализированную бригаду для выполнения следующего вызова.

Реанимационно-хирургическими бригадами у каждого второго пациента не установлен диагноз травмы позвоночника (55,2%) и почти у каждого третьего - травмы таза (38,5%). У каждого пятого не диагностировали повреждения груди и живота (20,7% и 19,3% соответственно). В меньшей степени вызывала затруднение диагностика ЧМТ (15,9%) и травматического шока (13,3%) (рис. 2). Недостаточное обезболивание или его отсутствие встречается у линейных бригад в два раза чаще, чем у специализированных (31,2% у линейных, 14,8% у РХБ и 15,6% у других специализированных). Недостаточная инфузионная терапия или ее отсутствие также отмечены у

линейных бригад чаще по сравнению со специализированными (16,7%, 9,9% и 9,4% соответственно). У РХБ возникает минимальное число дефектов коррекции дыхания (2,3%). В два раза чаще подобные ошибки встречаются у других специализированных бригад (4,2%), а у линейных - в 5 раз чаще (11,3%). Удельный вес дефектов транспортной иммобилизации у всех бригад невелик и примерно одинаков, он составляет 5,1% у РХБ, 5,4% у других специализированных и 7,0% у линейных бригад. Показатели ИОК диагностики и лечения у различных бригад СМП представлены в табл. 1.

Травматический шок

ЧМТ

Кранио-фациальная травма

Травма груди

Травма живота

Травма таза

Травма позвоночника

0,0% 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Рис. 2. Дефекты диагностики повреждений при сочетанной ЧМТ у РХБ.

У РХБ доля больных, находящихся в тяжелом, крайне тяжелом или терминальном состоянии в полтора раза больше, чем у других бригад СМП (83,9% в сравнении с 57,5% у других специализированных и 57,6% у линейных). При этом у РХБ удельный вес летальных исходов был существенно ниже (8,6%), у остальных бригад этот показатель в два с лишним раза выше (20,5% и 19,0% соответственно).

Таблица 1

Показатели ИОК диагностики и лечения у различных бригад СМП

Бригада Показатели

ИОК диагностики* ИОК лечения*

РХБ 0,83 0,92

Другие специализированные 0,80 0,88

Линейные 0,69 0,73

^Максимальное значение ИОК - 1,0

При тяжелой ЧМТ на догоспитальном этапе у всех бригад вызывало затруднение диагностика сдавления головного мозга (10,5-16,8%), осложненной травмы позвоночника (33,1-52,6%), а также кранио-фациальной травмы (21,125,7%). При этом невыполнение передней тампонады носа и интубации трахеи при гемаспирации имело четкую коррелятивную связь с окончательным исходом (г = 0,73 при I = 10,1 > 3). В связи с этим проведен корреляционный анализ между тяжестью исходного состояния пациентов с дефектами диагностики, влиянием дефектов диагностики на процесс лечения, проанализирована связь процесса лечения с конечным исходом сочетанной ЧМТ, а также зависимость исхода травмы от диагностических ошибок. Установлено, что между исходным состоянием пациента и дефектами диагностики РХБ черепно-мозговой травмы существует несильная, но достоверная связь, т.е. с увеличением степени тяжести состояния пациента увеличивается риск диагностической ошибки ЧМТ (коэффициент корреляции г = 0,2; при I = 3,1 > 3). Выявлена также слабая статистически недостоверная связь диагностических дефектов с исходом сочетанной травмы (коэффициент корреляции г = 0,2; при I = 1,4 < 3). На основании расчетных коэффициентов можно утверждать, что отсутствует зависимость исхода травмы от диагностических ошибок, которые возникают РХБ при оказании помощи пациентам с сочетанной ЧМТ. Выявлена умеренная отрицательная связь между диагностическими мероприятиями РХБ и лечебным процессом (коэффициент корреляции г = 0,6; при I = 4,4 > 3), т.е. дефекты диагностики умеренно повышают риск возникновения врачебной ошибки при проведении лечебных манипуляций. Однако среднее значение показателя интегрированной оценки качества лечения у РХБ достаточно высокое (0,92) за счет синдромального подхода, что компенсирует диагностические ошибки. Так, аспирация является ведущим синдромом кранио-фациальной травмы, требующим проведения передней тампонады носа и интубации трахеи. Показатель шкалы комы Глазго 8 баллов и менее является основанием для проведения превентивной интубации трахеи. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника необходимо использовать иммобилизационный шейный ортез. Нарушения гемодинамики с систолическим давлением 100 мм рт. ст. и ниже, возникающие в результате черепно-мозговой травмы и шока, являются абсолютным показанием к проведению инфузионной терапии в сочетании с глюкортикостероидами. Статистически установлена умеренная положительная связь исхода травмы с лечебным процессом (коэффициент корреляции г = 0,5; при I = 3,2 > 3). Полученные данные свидетельствуют о том, что при наличии тяжелого состояния у пациента с сочетанной ЧМТ, РХБ допускает диагностические ошибки, которые не определяют конечный исход травмы, так как компенсируются адекватными лечебными мероприятиями, проводимыми на основе синдромального подхода, что снижает риск летального исхода. Проведен анализ степени влияния диагностических ошибок на лечебный

процесс и у других специализированных бригад СМП. Между их диагностическими дефектами и качеством лечебного процесса установлена умеренная отрицательная связь (коэффициент корреляции г = 0,45, при I = 3), т.е. лечебный процесс находится в прямой зависимости от допускаемых ошибок на этапе диагностики сочетанной ЧМТ. В отличие от РХБ, у других специализированных бригад СМП достоверно выявлено сильное отрицательное влияние диагностических ошибок на конечный исход заболевания (коэффициент корреляции г = 0,75, при I = 6 > 3), т.е. при наличии ошибки на этапе диагностики достаточно значимо повышается не только риск прогрессирования исходного патологического состояния у пациента, но и возникновение нового патологического состояния.

Дефекты диагностики у РХБ Курортного района были следующими. Почти у 2/3 (60,0%) пациентов не выявлена травма позвоночника; у каждого третьего пациента - травма конечностей (28,6%); не диагностировали или недооценили степень тяжести травматического шока (34,6%). Более чем в половине случаев не был установлен диагноз травмы живота и таза (53,8% и 54,5% соответственно), в 1/3 случаев - травмы груди (41,5%). У каждого четвертого пациента недооценили или не диагностировали ЧМТ (25,3%). Доля дефектов диагностики в работе РХБ Курортного района в 2004 г. была значительно выше, чем у линейных врачебных бригад СМП Санкт-Петербурга за тот же период. Показатель интегрированной оценки качества диагностики был равен 0,67, а у линейных врачебных бригад СМП Санкт-Петербурга - 0,69, т.е. уровень диагностики у РХБ в Курортном районе в 2004 г. был ниже, чем у линейных бригад в Санкт-Петербурге. Ошибками лечения за этот период были: неэффективное обезболивание (32,2%), недостаточная инфузионная терапия или ее отсутствие (11,4%), дефекты коррекции дыхания (7,2%) и транспортной иммобилизации (6,7%). В связи с невысокими показателями, характеризующими качество медицинской помощи, был разработан и внедрен ряд организационных мероприятий, направленных на совершенствование работы РХБ Курортного района. Эти мероприятия включали следующие позиции: расширение территории обслуживания РХБ, обеспечение работы этой бригады в режиме ожидания, назначение старшего врача для координирования оперативной деятельности и взаимодействия с линейными бригадами, налаживание системы передачи больного от линейной бригады к РХБ и наоборот, организацию класса для отработки практических навыков, выделение штатов и материальной базы для создания и полноценной работы еще одной РХБ. Анализ данных за 2008-2009 гг. показал эффективность этих мероприятий. Доля дефектов диагностики ЧМТ снизилась почта в 2 раза и составила 14,7%, травматический шок не диагностировали лишь у каждого пятого пациента (21,7%), повысился уровень выявления травм конечностей (18,5%). Реже наблюдали дефекты диагностики травмы груди (25,4%), а также живота и таза (32,2% и 34,7% соответственно). Существенно снизилась доля недиагностированной травмы позвоночника (с 60,0 до 44,3%). Показатель

интегрированной оценки качества диагностики у РХБ Курортного района в 2008-2009 гг. составил 0,89. Доля ошибок лечения также имела тенденцию к снижению: удельный вес неэффективного обезболивания уменьшился с 32,2% в 2004 г. до 28,4% в 2008-2009 гг., недостаточной инфузионной терапии или ее отсутствия - с 11,4% до 9,7%, дефектов коррекции дыхания - с 7,2% до 5,3%, ошибок транспортной иммобилизации - с 6,7% до 5,9%. Углубленный анализ показал, что отчасти дефекты транспортной иммобилизации связаны с недостаточным оснащением бригад современными стандартизованными техническими средствами транспортировки и иммобилизации, в том числе ортезами для фиксации различных отделов позвоночника, и отсутствием в приемных отделениях стационаров их обменного фонда. Показатель интегрированной оценки качества лечения существенно увеличился: с 0,70 в 2004 г. до 0,85 в 2008-2009 гг.

С целью уточнения путей улучшения последипломной подготовки выездного персонала скорой медицинской помощи проведено анкетирование врачей, фельдшеров и медицинских сестер СМП Санкт-Петербурга. В ходе анкетирования выявлено, что лишь 18,1% опрошенных оценивают уровень КПК как высокий; 58,3% - как средний, а почти каждый четвертый респондент (23,6%) считает уровень подготовки на КПК недостаточным. Из недостатков подготовки на КПК респонденты отметили слабую теоретическую (8,3%) и недостаточную практическую (8,3%) части обучения, преподавание теории (36,8%) и организацию практических занятий без учета специфики работы СМП (33,8%), а также трудность для восприятия излагаемого материала (5,4%). Наиболее востребованы среди анкетируемых знания и навыки по анестезиологии и реанимации, а также педиатрии, особенно экстренной помощи детям младшего возраста при травмах. В то же время большинство респондентов считают не очень нужными знания по травматологии, хирургии и нейрохирургии. Однако результаты оценки качества свидетельствуют о том, что именно этим разделам следует уделять особое внимание при подготовке и переподготовке специалистов службы СМП в крупном городе. Из практических навыков наиболее востребованными являются такие манипуляции, как интубация трахеи с последующим проведением ИВЛ/ВВЛ, проведения электроимпульсной терапии (электрокардиостимуляции); коникотомия, трахеостомия, а так же приемы сердечно-легочной реанимации. Персонал линейных бригад, прежде всего, хотел бы овладеть базовыми жизнеобеспечивающими методами (интубация, ИВЛ, ЭИТ, ЭКС, СЛР). Работники специализированных бригад проявляют интерес к освоению более сложных и инвазивных методов (трахеостомия, венесекция). Коникотомия и венозные доступы одинаково востребованы представителями и линейных, и специализированных бригад. Недостатки практической подготовки персонала линейных бригад становятся особенно заметными на этапе взаимодействия со специализированными бригадами. Опрос сотрудников специализированных подстанций позволил выявить следующие дефекты работы линейных бригад:

неподготовленность пациента к передаче специализированной бригаде (51,4%), отсутствие показанной интубации трахеи (65,0%), неправильное или неэффективное проведение ИВ Л (31,0%), неэффективная венопункция (46,0%), отсутствие или недостаточность инфузионной терапии (16,2%), отсутствие или неэффективность обезболивания (30,0%), неадекватность транспортной иммобилизации (17,6%), неправильное или несвоевременное проведение ЭИТ, а также отсутствие ЭИТ при наличии показаний (21,6%), грубые ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации (21,6%). Сотрудники СМП высказали ряд предложений по совершенствованию системы профессиональной подготовки. Они заключались в следующем: необходим подбор профессионального преподавательского состава, работающего в системе СМП и знающего специфику данной отрасли медицины (17,2%), оснащение подстанций учебными комнатами и пособиями (40,2%), увеличение учебных часов на практическую подготовку (33,8%), проведение регулярных краткосрочных тематических семинарских занятий на подстанциях по различным разделам экстренной медицины с приглашением соответствующих специалистов (28,4%), совершенствование контроля за освоением практических навыков (18,1%), организация обучения на рабочих местах в приемных отделениях многопрофильных стационаров, осуществляющих прием пациентов с экстренной патологией (11,3%), налаживание эффективной прямой и обратной связи СМП - стационар с целью отслеживания результатов диагностики и лечения (14,2%), обязательный неформальный разбор случаев некачественного оказания медицинской помощи (29,4%), организация минимально необходимой юридической подготовки (70,6%).

Мероприятия по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи и повышению ее качества на догоспитальном этапе должны включать следующие позиции.

I. Организационные мероприятия.

1. Изменение порядка функционирования специализированных бригад -назначение ответственного за организационную работу старшего врача.

2. Дооснащение бригад аппаратурой и медикаментами.

3. Создание центра обучения, оснащение его с акцентом на практические навыки.

П. Мероприятия по совершенствованию обучения.

1. Организовать занятия персонала специализированных бригад в составе реанимационно-хирургических.

2. Организовать систематические занятия в центре обучения, привлечь к проведению обучения наиболее квалифицированных врачей специализированных бригад скорой медицинской помощи, а также многопрофильных стационаров и сотрудников учреждений последипломного обучения.

3. Усовершенствовать программу теоретического и практического обучения с учетом особенностей работы специализированных бригад СМП.

III. Применение усовершенствованных подходов к диагностике и лечению.

1. Внедрить систему диагностики травматического шока, нашедшую отражение в «Способе диагностики травматического шока при политравме на догоспитальном этапе», при которой оценивают тяжесть повреждения всех анатомических областей и их сегментов в баллах.

2. Систематизировать синдромальный подход к лечению на догоспитальном этапе при сочетанной черепно-мозговой травме.

3. Дальнейшее совершенствование алгоритмов и стандартов при сочетанной черепно-мозговой травме с учетом современных научно-технических достижений.

ВЫВОДЫ

1. Специализированная служба скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге представлена 4 подстанциями, на которых ежесуточно работают 25 специализированных бригад, из них 5 реанимационно-хирургических, расположенных по так называемым «осям травматизма». Реанимационно-хирургические бригады оказывают медицинскую помощь значительной доле пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (63,0%). Для организации адекватной медицинской помощи при таких повреждениях следует создавать реанимационно-хирургическую службу из расчета 1 бригада на 500 тыс. человек населения.

2. У специализированных бригад вызывает затруднение диагностика черепно-мозговой травмы (15,9%), сдавления головного мозга (10,5%), кранио-фациальной травмы (25,7%) и травматического шока (13,3%), у каждого второго пациента не установлен диагноз травмы позвоночника (55,2%), у каждого третьего - травмы таза (38,5%) и у каждого пятого - повреждения груди и живота (20,7% и 19,3% соответственно). Показатель интегрированной оценки качества диагностики у реанимационно-хирургических бригад составил 0,83, а у линейных - 0,69.

3. Для улучшения диагностики черепных и внечерепных повреждений необходимо учитывать обстоятельства травмы, степень нарушения сознания по шкале комы Глазго и выраженность травматического шока. При ДТП чаще встречаются сотрясение (51,5%) и ушиб головного мозга тяжелой степени (30,9%), травма сопровождается шоком у 80,3% пострадавших, повреждение позвоночника отмечается в 7,6% наблюдений. При кататравме сотрясение и ушиб головного мозга тяжелой степени наблюдаются в 40,8% и 37,8% соответственно, позвоночно-спинномозговая травма возникает у 37,8%, травма сопровождается шоком в 88,2% случаев. При избиении кранио-фациальная травма имеет место у 56,3% пострадавших, у 47,9% больных возникает шок различной степени тяжести, травма позвоночника наблюдается в 2,0% случаев.

4. Ошибки лечения у реанимационно-хирургических бригад возникают реже по сравнению с другими специализированным и линейными бригадами,

это дефекты обезболивания (14,8%), инфузионной терапии (9,9%), коррекции дыхания (2,3%), транспортной иммобилизации (5,1%). Показатель интегрированной оценки качества лечения у реанимационно-хирургических бригад составляет 0,92 и существенно превышает таковой у линейных бригад (0,73, р<0,05). Данные непараметрической статистики устанавливают прямую связь адекватного лечебного процесса на догоспитальном этапе у реанимационно-хирургических бригад с окончательным исходом травматической болезни (г = 0,6 при 1=3,2>3).

5. Анкетированием установлено, что 18,1% респондентов оценивают уровень курсов повышения квалификации как высокий, 58,3% как средний и 23,6% считают его недостаточным. В качестве дефектов обучения анкетируемые отмечают слабую теоретическую (8,3%) и недостаточную практическую (8,3%) реализацию процесса, преподавание теории (36,8%) и организацию практических занятий (33,8%) без учета специфики работы скорой медицинской помощи.

6. Мероприятия по совершенствованию специализированной медицинской помощи и повышению ее качества на догоспитальном этапе должны включать техническое дооснащение бригад, создание на подстанциях скорой помощи классов практического обучения, организацию занятий персонала линейной и специализированной служб на базе реанимационно-хирургических бригад, разработку программ теоретического и практического обучения реанимационно-хирургических бригад, а также алгоритмов и стандартов при сочетанной черепно-мозговой травме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования медицинской помощи на догоспитальном этапе целесообразно более широкое внедрение синдромального подхода. При этом следует учитывать следующее. Гемаспирация является ведущим синдромом кранио-фациальной травмы, требующим проведения передней тампонады носа и интубации трахеи. Показатель шкалы комы Глазго 8 баллов и менее является основанием для превентивной интубации трахеи. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника необходимо использовать иммобилизационный шейный ортез. Нарушения гемодинамики с систолическим давлением 100 мм рт. ст. и ниже, возникающие в результате черепно-мозговой травмы и шока, являются абсолютным показанием к инфузионной терапии в сочетании с глюкортикостероидами.

2. При установлении диагноза сочетанной черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе необходимо учитывать обстоятельства возникновения повреждения, целесообразно внедрение «Способа диагностики травматического шока при политравме на догоспитальном этапе», при которой оценивают тяжесть повреждения всех анатомических областей и их сегментов в баллах.

3. Необходимо оснащение машин скорой медицинской помощи и приемных отделений лечебно-профилактических учреждений, куда поступают пострадавшие с политравмой, современными стандартизованными техническими средствами транспортировки и иммобилизации, в том числе ортезами для фиксации различных отделов позвоночника.

4. Целесообразен пересмотр стандартов лечения при политравме на догоспитальном этапе и оснащения бригад скорой медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федоров, A.B. Анализ работы реанимационно-хирургических бригад СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / A.B. Федоров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы науч.-практ. конф. молодых уч. -СПб., 2006.-С. 189-190.

2. Федоров, A.B. Вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, A.B. Федоров и соавт. // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматол.-ортопед. Рос. - Самара, 2006. - Т. I. -С. 464 - 465.

3. Федоров, A.B. Качество медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой на догоспитальном этапе / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, A.B. Федоров и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2006. - С. 58 - 59.

4. Федоров, A.B. Организационные технологии при лечении больных с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / О.В. Могучая, И.В. Яковенко, A.B. Федоров и соавт. // Укр. Hefipoxip. журн. - 2006. -№ 1.-С. 19-20.

5. Федоров, A.B. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и пути ее совершенствования / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Федоров и соавт. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы Ш междунар. конгр. - М., 2006. - С. 75.

6. Федоров, A.B. Особенности и качество оказания догоспитальной помощи больным с сочетанной черепно-мозговой травмой реанимационно-хирургическими бригадами скорой медицинской помощи / А.В.Федоров, О.В. Могучая, В.В. Щедренок и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 59 - 60.

7. Федоров, A.B. Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, A.B. Федоров и соавт. // Бюл. Нац. НИИ общественного здоровья. - 2006. - Вып. 2. - С. 109 -111.

8. Федоров, A.B. Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе /В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, A.B. Федоров и соавт. // Ведущий многопрофильный

госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С. 28.

9. Федоров, A.B. Пути совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Федоров и соавт. // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 275 - 276.

10. Федоров, A.B. Анализ больничной летальности у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и вопросы качества медицинской помощи / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Федоров и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2007. - Т. 166, № 5. - С. 82 - 85.

11. Федоров, A.B. Анализ догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Федоров и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 16 - 21.

12. Федоров, A.B. Анализ оказания догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой специализированными бригадами / A.B. Федоров, В.В. Щедренок, О.В. Могучая и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 58-59.

13. Федоров, A.B. Анализ оказания догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой линейными бригадами / A.B. Филиппов, В.В. Щедренок, A.B. Федоров и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 59 - 60.

14. Федоров, A.B. Анализ работы специализированных и линейных бригад по оказанию помощи больным с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Федоров и соавт. // Скорая мед. помощь. - 2007. - № 1. - С. 44 - 48.

15. Федоров, A.B. Возможности совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе / И.В. Яковенко, В.В. Щедренок, А. В. Федоров и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. -Йошкар-Ола, 2007. - С. 52.

16. Федоров, A.B. Догоспитальная помощь пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Федоров // Скорая мед. помощь. - 2007. - № 3. - С. 67 - 69.

17. Федоров, A.B. Медицинская помощь на догоспитальном этапе / И.В. Яковенко, A.A. Бойков, A.B. Федоров и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма. - СПб.: РНХИ им. проф. AJI. Поленова, 2007. - С. 34 - 61.

18. Федоров, A.B. Методологические подходы к вопросу изучения распространенности сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы и организации медицинской помощи пострадавшим / В.В. Щедренок, О.В.

Могучая, A.B. Федоров и соавт. II Поленовекие чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 65 - 66.

19. Федоров, A.B. Особенности синдрома взаимного отягощения при сочетанной черепно-мозговой травме / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Федоров и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Йошкар-Ола, 2007. - С. 53.

20. Федоров, A.B. Вопросы качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, A.B. Федоров и соавт. // Мед. помощь. - 2008. - № 1. - С. 43 -44.

21. Федоров, A.B. Дефекты догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Федоров // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: Материалы науч.-практ. конф. - Саранск, 2008. - С. 57 - 59.

22. Федоров, A.B. Качество медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Федоров и соавт. II Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. -2008.-№1.-С. 10-13.

23. Федоров, A.B. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения и пути ее совершенствования / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Федоров и соавт. II Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова - 2008. -№ 1. - С. 3 - 7.

24. Федоров, A.B. Оказание медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме специализированной бригадой Курортного района Санкт-Петербурга / A.B. Федоров, В.В. Щедренок, О.В. Могучая // Поленовекие чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. -С. 33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ BBJI - вспомогательная вентиляция легких ГССМП - городская станция скорой медицинской помощи ДТП - дорожно-транспортное происшествие ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИОК - интегрированная оценка качества КПК - курсы повышения квалификации РХБ - реанимационно-хирургическая бригада СЛР - сердечно-легочная реанимация СМП - скорая медицинская помощь ССМП - станция скорой медицинской помощи ЧМТ - черепно-мозговая травма ШКГ - шкала комы Глазго ЭИТ - электроимпульсная терапия ЭКС - электрокардиостимуляция

Подписано в печать 18.11.2010 г. Формат 60x84 1/32. Бумага офсетная. Печать лазерная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 1804.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"»

191014, Россия, Санкт-Петербург, Ул. Жуковского, д.41, тел./факс: 468-11-04 e-mail: izd_lema41@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Забота о здоровье человека является приоритетным направлением в деятельности государственной власти, что нашло отражение в национальном проекте «Здоровье» (Матвеева H.A., Абрамова С.Н., 2006).

Одной из актуальных демографических и медицинских проблем в России является сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста, в основном от несчастных случаев, отравлений и травм (Корчагин В.П., 1995; Бреев Б.Д., 1996; Ермаков С.П., 1996; Катунцева H.A., Бабикова P.A., 1996; Прохоров Б.Б., 1998, Иванкова JI.B., 1999; Куликовская Н.Б., 1999; Хараева O.A., 1999; Захматова Т.В., 2000; Озеров В.Ф. и соавт., 2004).

Во всем мире, в связи с бурным ростом производства, строительства и развитием транспорта, доля политравмы, самой тяжелой формы травматизма, неуклонно растет. В связи с этим вопросы медицинской помощи при ней стоят в ряду приоритетных (Шапиро К.И., Солдатенкова Ж.М., 2004; Аникеев Н.В., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Григорян Г.А., 2008; Соваков И.А., 2008; Филиппов A.B., 2008; Калиничев А.Г., 2009; Янина H.A., 2009; Яковенко И.В., 2007-2010; Аксенов М.П. и соавт., 2010; Алиев М.А. и соавт., 2010; Ахмедиева Ш.Р., Ахмедиев М.М., 2010; Хаджибаев A.M. и соавт., 2010; Driscol P.A., 1992; Albert J., Phillip H., 2003; Cook M.W., 2003; Davis D.P., 2008).

Черепно-мозговая травма - одна из облигатных составляющих не менее чем 70% тяжелых сочетанных повреждений, а ее последствия являются не только клинической, но и социально-демографической проблемой, значение которой определяется в том числе и тем, что от этого вида повреждений страдают преимущественно лица трудоспособного возраста. Последствия нейротравматизма только в Российской Федерации приводят к стойкой утрате трудоспособности более 100 тыс. человек ежегодно, причем 40-60% из них впоследствии признают инвалидами I и II групп, что чревато серьезным экономическим ущербом, связанным с социальными выплатами, которые достигают 1,5% внутреннего валового продукта страны (Лебедев Н.В., 2000;

Бабенко А.И., Орехова Г.Г., 2003; Озеров В.Ф. и соавт. 2004; Полторацкий

B.Г., Миронов A.B., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Багненко С.Ф. и соавт., 2008; Мыльникова JI.A., 2008).

В связи с серьезностью проблемы в рамках национального проекта «Здоровье» создана программа по нейротравме, которую возглавляет ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. H.H. Бурденко». Цель программы - в течение 2008 — 2012 гг. разработать и внедрить новые методы диагностики и реабилитации, создать научно обоснованную систему организации помощи пострадавшим с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой (Слепушенко И.О., 2007).

Проводимая в стране модернизация здравоохранения и реализация национального проекта «Здоровье» в качестве приоритетных направлений определили так же и первичную медико-санитарную помощь, к которой относится и служба скорой медицинской помощи (Матвеева H.A., Абрамова

C.Н., 2006; Нихоношин А.И., 2006; Вторушин Д.В. и соавт., 2009).

Скорая медицинская помощь была и остается важным звеном российского здравоохранения (Вторушин Д.В. и соавт., 2009). Вопросам эффективности деятельности скорой медицинской помощи в последнее время уделяется большое внимание в связи с ухудшением медико-демографической ситуации в стране, ростом числа и тяжести природных катастроф и техногенных аварий, высокой смертностью от дорожных травм (Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Хальфин P.A., Мыльникова JI.A., 2003; Мирошниченко А.Г., Руксин В.В., 2004; Багненко С.Ф. и соавт.,2005; Попов В.П. и соавт., 2005; Тараканова Л.И., Мирошниченко А.Г., 2005; Попов В.П. и соавт., 2006; Тараканова Л.И., 2006; Мыльникова JI.A., 2008; Филиппов A.B., 2008; Хунафин С.Н. и соавт., 2008; Cook M.W., 2003; Pozner C.N., 2004).

Обследование пострадавших с политравмой и одновременное оказание лечебного пособия должно осуществляться в пределах «золотого часа», исчисление которого начинается с момента получения травмы. В таких условиях существенно возрастает роль скорой медицинской помощи. Приоритетным в диагностике и лечении на догоспитальном этапе является выявление жизнеугрожающих состояний и их коррекция (Чавпецов В.Ф., 2002; Хай Г.А., 2002; Фиалко В.А., 2003; Радушкевич B.JI. и соавт., 2004; Бойков A.A. и соавт., 2006, 2007; Тараканова Л.И., 2006; Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., 2009; Калиничев А.Г., 2009; Яковенко И.В., 2009; Euler Е. et al., 1997; Hartl, R. et al., 2006).

Существенное значение имеет и качество оказания медицинской помощи, от его уровня зависит летальность при дорожно-транспортных происшествиях и техногенных катастрофах (Могучая О.В. и соавт., 2002; Тараканова Л.И., 2006; Филиппов A.B., 2008; Хунафин С.Н., 2008; Калиничев А.Г., 2009).

В 80-х гг. прошлого столетия A. Donabedian (1980 - 1985) были заложены методологические основы оценки качества. Качество медицинской помощи следует рассматривать с позиций структуры (ресурсов), процесса (технологии) и результата (исхода).

В плане оказания медицинской помощи надлежащего качества на догоспитальном этапе крайне важным является полноценное обучение медицинского персонала, в том числе и последипломное (Пиковский В.Ю., 2006).

Однако вопросы диагностики, лечения, а также организации и качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой являются недостаточно разработанными.

Целью исследования стало повышение качества и совершенствование организации медицинской помощи, оказываемой специализированными бригадами СМП пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи.

1. Проанализировать систему организации работы специализированной службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга при сочетанной черепно-мозговой травме.

2. Изучить клинико-статистическую характеристику пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, медицинская помощь которым была оказана специализированными бригадами скорой медицинской помощи.

3. Оценить качество работы специализированных бригад различного профиля с пациентами, получившими сочетанную черепно-мозговую травму, а также выделить наиболее типичные ошибки диагностики и лечения.

4. Определить основные направления улучшения профессиональной подготовки персонала различных специализированных бригад скорой медицинской помощи.

5. Предложить научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе специализированными бригадами при сочетанной черепно-мозговой травме.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский Научно-исследовательский Нейрохирургический Институт им. проф. A.JL Поленова», № государственной регистрации 0120. 0602676, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования.

Впервые на модели Санкт-Петербурга на большом клиническом и статистическом материале проведен анализ организации системы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе специализированными бригадами скорой медицинской помощи.

Изучена клинико-статистическая характеристика пострадавших с соче-танной черепно-мозговой травмой, медицинская помощь которым была оказана различными специализированными бригадами скорой медицинской помощи.

Проведена сравнительная оценка работы специализированных бригад различного профиля, изучено качество медицинской помощи пострадавшим, выделены наиболее типичные ошибки диагностики и лечения.

Определены основные направления улучшения профессиональной подготовки персонала различных специализированных бригад скорой медицинской помощи с целью повышения качества экстренной помощи при сочетан-ной черепно-мозговой травме.

Предложены научно обоснованные рекомендации по совершенствованию работы специализированных бригад скорой медицинской помощи с пострадавшими, получившими сочетанную черепно-мозговую травму.

Новым, в отличие от проведенных ранее исследований (Григорян Г.А., 2007; Яковенко И.В., 2008; Филиппов A.B., 2009; Янина H.A., 2009) является то, что впервые осуществлено углубленное изучение службы специализированной медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.

Практическая значимость работы заключается в том, что предложены конкретные рекомендации для практического здравоохранения, выполнение которых позволяет на 10 - 15% улучшить качество медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Специализированная медицинская помощь при сочетанной черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе в Санкт-Петербурге оказывается рационально и в большинстве случаев пособие пострадавшим укладывается в рамки «золотого часа», однако имеются определенные и существенные клини-ко-организационные резервы для ее совершенствования.

2. Особенности догоспитального этапа затрудняют при политравме диагностику черепных, в том числе сдавления головного мозга и кранио-фациальной травмы, осложненной травмы позвоночника, а также других вне-черепных повреждений, вследствие чего возникают различные дефекты лечебной работы, которые могут оказывать влияние на окончательный исход.

3. Качество медицинской помощи, оказываемой специализированными бригадами, может быть повышено за счет мероприятий организационного характера, включающих изменение порядка их функционирования, совершенствование обучения персонала, а также дополнение стандартов лечения и оснащения.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», в лечебную работу СПб ГУЗ «Городская больница № 40» , СПб ГУЗ «Станция скорой медицинской помощи Петродворцового района», МУЗ «Станция скорой медицинской помощи Ульяновска».

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2006-2010), научно-практической конференции молодых ученых МАЛО (СПб., 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (М., 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб., 2006), III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (М., 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, .2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научных работ, которые представлены в сборниках материалов съездов и конференций (Москва, Санкт-Петербург, Ужгород, Чебоксары, Самара, Екатеринбург, Омск, Саранск), в том числе 7 статей — в журналах, рекомендованных ВАК РФ (Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья, 2006; Скорая медицинская помощь, 2007; Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2007; Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2008; Медицинская помощь, 2008; Вестник Санкт-Петербургской ГМА им. И.И. Мечникова, 2008). В них изложена клинико-статистическая характеристика пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, медицинская помощь которым оказана специализированными бригадами скорой медицинской помощи, освещены вопросы организации и качества специализированной помощи на догоспитальном этапе.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в учебный процесс и практику здравоохранения. Список литературы содержит 209 отечественых и 118 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 41 рисунком и содержит 25 таблиц. Текст сопровожден 12 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Специализированная служба скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге представлена 4 подстанциями, на которых ежесуточно работают 25 специализированных бригад, из них 5 реанимационно-хирургических, расположенных по так называемым «осям травматизма». Реанимационно-хирургические бригады оказывают медицинскую помощь значительной доле пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (63,0%). Для организации адекватной медицинской помощи при таких повреждениях следует создавать реанимационно-хирургическую службу из расчета 1 бригада на 500 тыс. человек населения.

2. У специализированных бригад вызывает затруднение диагностика черепно-мозговой травмы (15,9%), сдавления головного мозга (10,5%), кранио-фациальной травмы (25,7%) и травматического шока (13,3%), у каждого второго пациента не установлен диагноз травмы позвоночника (55,2%), у каждого третьего - травмы таза (38,5%) и у каждого пятого - повреждения груди и живота (20,7% и 19,3% соответственно). Показатель интегрированной оценки качества диагностики у реанимационно-хирургических бригад составил 0,83, а у линейных -0,69.

3. Для улучшения диагностики черепных и внечерепных повреждений необходимо учитывать обстоятельства травмы, степень нарушения сознания по шкале комы Глазго и выраженность травматического шока. При ДТП чаще встречаются сотрясение (51,5%) и ушиб головного мозга тяжелой степени (30,9%), травма сопровождается шоком у 80,3% пострадавших, повреждение позвоночника отмечается в 7,6% наблюдений. При кататравме сотрясение и ушиб головного мозга тяжелой степени наблюдаются в 40,8% и 37,8%) соответственно, позво-ночно-спинномозговая травма возникает у 37,8%, травма сопровождается шоком в 88,2% случаев. При избиении кранио-фациальная травма имеет место у 56,3% пострадавших, у 47,9% больных возникает шок различной степени тяжести, травма позвоночника наблюдается в 2,0% случаев. •

4. Ошибки лечения у реанимационно-хирургических бригад возникают реже по сравнению с другими специализированными и линейными бригадами, это дефекты обезболивания (14,8%), инфузионной терапии (9,9%), коррекции дыхания (2,3%), транспортной иммобилизации (5,1%). Показатель интегрированной оценки качества лечения у реанимационно-хирургических бригад составляет 0,92 и существенно превышает таковой у линейных бригад (0,73, р<0,05). Данные непараметрической статистики устанавливают прямую связь адекватного лечебного процесса на догоспитальном этапе у реанимационно-хирургических бригад с окончательным исходом травматической болезни (г = 0,6 при 1=3,2>3).

5. Анкетированием установлено, что 18,1% респондентов оценивают уровень курсов повышения квалификации как высокий, 58,3% как средний и 23,6% считают его недостаточным. В качестве дефектов обучения анкетируемые отмечают слабую теоретическую (8,3%) и недостаточную практическую (8,3%) реализацию процесса, преподавание теории (36,8%) и организацию практических занятий (33,8%) без учета специфики работы скорой медицинской помощи.

6. Мероприятия по совершенствованию специализированной медицинской помощи и повышению ее качества на догоспитальном этапе должны включать техническое дооснащение бригад, создание на подстанциях скорой помощи классов практического обучения, организацию занятий медицинского персонала на базе реанимационно-хирургических бригад, а также алгоритмов и стандартов при сочетан-ной черепно-мозговой травме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования медицинской помощи на догоспитальном этапе целесообразно более широкое внедрение синдромально-го подхода. При этом следует учитывать следующее. Гемаспирация является ведущим синдромом кранио-фациальной травмы, требующим проведения передней тампонады носа и интубации трахеи. Показатель шкалы комы Глазго 8 баллов и менее является основанием для превентивной интубации трахеи. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника необходимо использовать иммобилизационный шейный ортез. Нарушения гемодинамики с систолическим давлением 100 мм рт. ст. и ниже, возникающие в результате черепно-мозговой травмы и шока, являются абсолютным показанием к инфузионной терапии в сочетании с глюкортикостероидами.

2. При установлении диагноза сочетанной черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе необходимо учитывать обстоятельства возникновения повреждения, целесообразно внедрение «Способа диагностики травматического шока при политравме на догоспитальном этапе», при которой оценивают тяжесть повреждения всех анатомических областей и их сегментов в баллах.

3. Необходимо оснащение машин скорой медицинской помощи и приемных отделений лечебно-профилактических учреждений, куда поступают пострадавшие с политравмой, современными стандартизованными техническими средствами транспортировки и иммобилизации, в том числе ортезами для фиксации различных отделов позвоночника.

4. Целесообразен пересмотр стандартов лечения при политравме на догоспитальном этапе и оснащения бригад скорой медицинской помощи.