Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современный подход к хирургическому лечению обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж

На правахрукопиа

ВАВИЛОВА Ольга Григорьевна

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОБШИРНЫХ И ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Санкт-Петербург 2011

4851761

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор ПАВЕЛЕЦ Константин Вадимович

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор ГЛУШКОВ Николай Иванович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится _ октября 2011 г. в 14 часов на заседании

Автореферат разослан «_л июня 2011 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

Актуальность проблемы.

С увеличением числа хирургических вмешательств неуклонно растет количество послеоперационных вентральных грыж (ПВГ). Количество рецидивов после аутопластики обширных и гигантских ПВГ составляет 1264% [Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской A.A., Горелов A.C. 2005]. Применение синтетических сетчатых протезов в хирургическом лечении вентральных грыж позволило сократить число рецидивов до 11-19%, но многие проблемы ещё не решены [Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Игнатовский Ю.В. 2004; Dumanion G.A., Denham W. 2003]. В последнее время ведущие позиции в герниологии стала занимать концепция ненатяжения, когда грыжевой дефект не устраняется, а замещается протезом. Эта тенденция обусловлена опасением резкого подъема внутрибрюшного, а затем и внутригрудного давления, что приводит к сердечно-легочной недостаточности и таким фатальным осложнениям как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и абдоминальный компартмент-синдром [Белоконев В.И., Ковалева З.В., Вавилов A.B. 2008; Nieuwenhuizen 1, Kleinrensink G.J., Нор W. С. J. et al. 2008]. Наряду с тем, по мнению многих авторов, при ненатяжной пластике нарушение топографии брюшной стенки не устраняется, а закрепляется [Егиев В.Н.; Чижов Д.В., 2004; Любых E.H., Быков Э.Г., Зимарин Г.И. и соавг., 2008]. Мышцы не приобретают точек фиксации, прогрессирует дальнейшее нарушение их функции с последующей мышечной дистрофией, что способствует образованию рецидива грыжи «по краю сетки». Не восстанавливается присасывающий дыхательный механизм брюшно-кавапьной помпы, возрастает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений и дыхательной недостаточности. Таким образом, не происходит полной реабилитации больных, особенно пациентов трудоспособного возраста, что позволяет говорить о снижении качества жизни оперированных.

Следовательно, современная концепция хирургического лечения обширных и гигантских ПВГ должна обеспечить реконструкцию брюшной стенки с максимальным восстановлением ее функции. При этом обязательными условиями являются снижение риска системных осложнений раннего послеоперационного периода и сокращение числа рецидивов в отдаленные сроки после герниопластики. Разработка комплекса мероприятий, удовлетворяющих данные требования, позволит улучшить результаты лечения оперированных. Все перечисленное выше делает работу актуальной.

Цель.

Улучшить результаты хирургического лечения обширных и гигантских ПВГ путем расширения возможности использования натяжной протезирующей пластики передней брюшной стенки.

Задачи исследования.

1. Применить методики допплерэхокардиографии (ДЭХО-КГ) и спирографии для оценки функционального состояния дыхательной системы и определения противопоказаний к протезирующей герниопластике у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ, обосновать преимущества того или иного метода.

2. Доказать техническую возможность выполнения натяжной протезирующей пластики при обширных и гигантских ПВГ и детализировать необходимые для этого приемы.

3. Изучить показатели внутрибрюшного давления (ВБД) до хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде после выполнения натяжной протезирующей пластики у больных обширными и гигантскими ПВГ.

4. Исследовать динамику среднего расчетного давления в легочной артерии (Рсред.ЛА) методом ДЭХО-КГ, как основного функционального показателя степени легочной гипертензии, у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ в различные сроки после натяжной протезирующей пластики.

5. Доказать эффективность натяжной протезирующей пластики у больных обширными и гигантскими ПВГ на основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и изучения качества жизни пациентов.

Научная новизна исследования.

В работе впервые использован метод ДЭХО-КГ в комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с обширными и гигантскими ПВГ до и после операции. Определены преимущества его применения в сравнении со спирометрией. Изучены информативность и значимость показателей ДЭХО-КГ для прогнозирования и профилактики таких системных осложнений, как ТЭЛА, в раннем послеоперационном периоде.

Уточнены технические приемы операции; благодаря которым в большинстве случаев возможно выполнение натяжной протезирующей пластики передней брюшной стенки у больных с обширными и гигантскими ПВГ.

Внедрена и исследована динамика ВБД у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ до и в ранние сроки после натяжной протезирующей

пластики. Обоснована необходимость мониторинга ВБД в раннем послеоперационном периоде для своевременного выявления возможного абдоминального компартмент-синдрома.

С учетом данных ДЭХО-КГ и ВБД на большом клиническом материале доказана целесообразность выполнения натяжной протезирующей пластики и возможность расширения показаний к применению этой операции у большинства больных обширными и гигантскими ПВГ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Натяжная протезирующая пластика является технически простым, физиологичным и мало травматичным методом радикальной реконструкции передней брюшной стенки, поскольку позволяет восстановить утраченные точки фиксации мышц брюшного пресса.

2. Натяжная протезирующая пластика должна применяться в плановом порядке у подавляющего большинства больных обширными и гигантскими ПВГ, поскольку при соответствующей предоперационной подготовке не приводит к существенному подъему внутрибрюшного давления и значительной легочной гипертензии.

3. Если после широкой мобилизации апоневроза края грыжевых ворот удается сопоставить без существенного натяжения, следует выполнять натяжную протезирующую пластику, особенно у лиц трудоспособного возраста. Ненатяжные корригирующие методики являются операцией «отчаяния» и должны применяться только при невозможности закрытия грыжевого дефекта местными тканями.

4. Допплерэхокардиография является неинвазивной, безопасной, высоко информативной, объективной методикой, отвечающей современным представлениям об оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

5. Применение допплерэхокардиографии в до- и послеоперационном периодах позволяет вовремя предвидеть сердечно-легочные осложнения и произвести их патогенетически обоснованную медикаментозную коррекцию, а значит, и расширить показания к хирургическим вмешательствам у больных обширными и гигантскими ПВГ.

Практическая ценность работы.

Внедрение в практику ДЭХО-КГ, как более современного, безопасного и объективного по сравнению со спирографией метода оценки функционального состояния дыхательной системы, позволило значительно расширить показания к протезирующей герниопластике.

На основании проведенного исследования доказана возможность и необходимость применения натяжной протезирующей пластики при обширных и гигантских ПВГ, особенно у лиц трудоспособного возраста.

Обобщены методологические особенности предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и ведения послеоперационного периода у больных обширными и гигантскими ПВГ.

Детализированы технические приемы операции, позволяющие выполнять радикальную реконструкцию передней брюшной стенки с полной ликвидацией грыжевого дефекта местными тканями без существенного натяжения с последующей надапоневротической фиксацией протеза.

Особое внимание уделено выполнению симультанных хирургических вмешательств. В том числе доказана возможность операций по закрытию толстокишечных свищей с одномоментным протезированием брюшной стенки у онкологических больных, ранее перенесших радикальные колостомические вмешательства.

Использование мониторинга ВБД и ДЭХО-КГ в раннем послеоперационном периоде у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ помогает не только своевременно предвидеть, предотвратить и выявлять возможные системные осложнения, но и осуществлять контроль их лечения.

Наряду с полученными хорошими ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения больных с обширными и гигантскими ПВГ обоснована важность эстетического компонента протезирующей герниопластики, влияющего на психо-эмоциональнуто составляющую качества жизни этих пациентов.

Представленные в работе данные помогут хирургам производить обоснованный выбор оцтимального вида протезирующей пластики при лечении больных обширными и гигантскими ПВГ. Использование в практической работе рекомендаций по предоперационной подготовке и ведению пациентов в послеоперационном периоде позволит снизить риск возможных системных и местных осложнений, а значит сократить летальность у данной категории больных.

Личный вклад автора в исследование.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Произведен набор клинического материала, комплексное обследование больных, работа с медицинской документацией. Автор принимал участие, а также в ряде случаев самостоятельно выполнял протезирующую герниопластику обширных и гигантских ПВГ, в том числе и симультанные хирургические вмешательства. Автор измерял ВБД до и после операции, осуществлял наблюдение больных в ранние и отдаленные сроки после протезирующей герниопластики, выполнял статистический анализ и обработку полученных данных.

Реализация работы в практическом здравоохранении.

Результаты исследования используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Городская Покровская больница, НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе).

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 15 научных работах, в том числе в журнале «Вестник хирургии им. И.И. Грекова», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Основные материалы доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (Санкт-Петербург, 2005); на V Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность и реабилитация» (Москва, 2006); на заседании хирургического общества Пирогова № 2275 (Санкт-Петербург, 2006); па научно-практической юбилейной конференции СПбМАПО «Современные проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию военно-медицинской службы Управления ФСБ России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников специальных служб» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 150-летию СПбГУЗ Городская Покровская больница (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009); на заседании хирургического общества Пирогова № 2362 (Санкт-Петербург, 2010); на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на II Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Перуджиа, 2011).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список использованной литературы включает 88 отечественных и 93 иностранные работы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 25 рисунками. •

Методы исследования и материалы.

Данная работа является результатом анализа хирургического лечения 106 больных с обширными и гигантскими срединными ПВГ, оперированных в 6-ом хирургическом отделении СПбГУЗ «Городская Мариинская больница» в 2001-2009 гг.

В исследуемой группе обширные грыжи наблюдались у 91 (85,8%) больного, гигантские - у 15 (14,5%) пациентов (по классификации Тоскина К.Д. и Жебровского В.В. 1990г.). Рецидивные грыжи зарегистрированы в 41 (38,7%) случае, невправимые грыжи выявлены у 17 (16,04%) больных. Соотношение женщин и мужчин в изучаемой группе составило 4:1. Средний возраст пациентов составил 59,6±8 лет. Подавляющее число оперированных было представлено тучными больными: индекс массы тела (ИМТ) превышал нормальные показатели у 102 (96%) пациентов. Средний период грыженосительства составил 4 года. У 99 (93,4%) больных имели место значимые сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой,' дыхательной и эндокринной систем, причем сочетание двух и более патологий наблюдалось у 72 (67,9%) пациентов. В исследуемой группе больных ПВГ возникали после различных операций, среди которых преобладали устранение грыжи, холецистэктомия, а также хирургические вмешательства, выполненные по поводу панкреонекроза и перитонита. Следует отметить, что 43 (40,6%) больных в прошлом оперированы два и более раз, а 8 (7,5%) человек являлись онкологическими пациентами.

Все больные в плановом порядке перенесли натяжную протезирующую пластику передней брюшной стенки, то есть грыжевой дефект полностью устранялся за счет местных тканей, после чего зона пластики дополнительно укреплялась синтетическим сетчатым протезом, фиксированным над апоневрозом.

Технические особенности операции.

После обработки операционного поля двумя окаймляющими разрезами иссекали старый послеоперационный рубец с излишком кожи и подкожного жирового слоя в пределах здоровых тканей. У всех оперированных была эпимезогастральная локализация грыжи, ввиду чего грыжевые ворота неизбежно распространялись на пупочную область. Поэтому считали необходимым иссечение пупка, так как для последующей пластики и фиксации протеза требовалась широкая мобилизация апоневроза от подкожного жирового слоя, что значительно увеличивало вероятность возникновения некроза в этой области. При удалении кожного лоскута проявляли осторожность, чтобы не повредить внутренние органы, которые могли располагаться непосредственно под кожей, особенно если грыжа сформировалась в результате лапаростомы или подкожной эвентрации. Далее выделяли грыжевой мешок, его отпрепаровывали полностью на всем

протяжении до края грыжевых ворот, после чего в обязательном порядке производили вскрытие мешка в доступном месте.

В 61 (57,5%) случае имелось несколько грыжевых ворот либо они приобретали неправильную форму и были разделены Рубцовыми тканями на отдельные дефекты. При этом рассекали все перегородки для удобства закрытия единого дефекта брюшной стенки, избавляясь при этом от грубой рубцовой ткани, старых лигатур и гранулем. После разделения спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком последний иссекали. В области грыжевых ворот, там, где ткань мешка плотно сращена с брюшиной и задним листком влагалищ прямых мышц, от дальнейшей отсепаровки грыжевого мешка воздерживались, то есть иссекали его крайне экономно, не вскрывая злагалища прямых мышц.

Следующим этапом производили тщательный адгезиолизис и ревизию органов брюшной полости, после чего при необходимости выполняли симультанные операции.

После окончания абдоминального этапа операции выполняли широкую мобилизацию краев апоневроза по всему их периметру до передних, а при необходимости и до средних подмышечных линий. Верхней границей мобилизации апоневроза являлись реберные дуги и мечевидный отросток, а нижней - лобковый симфиз. В результате значительно возрастала подвижность и податливость тканей, что позволяло сопоставить края грыжевых ворот без существенного натяжения. У пациентов старших возрастных групп произвести сближение краев грыжевого дефекта было гораздо легче, чем у молодых больных, из-за выраженной атрофии апоневроза. Мобилизацию апоневроза производили преимущественно острым путем с применением биполярной коагуляции, уделяя особое внимание гемостазу и бережному отношению к тканям. При выполнении данного этапа операции следует помнить, что жировая ткань плохо переносит высыхание, легко травмируется и некротизируется, поэтому выделенные лоскуты подкожного жирового слоя обкладывали 2-3 слоями марлевых салфеток, смоченных водными растворами фурациллина и 3% перекиси водорода в соотношении 1:1. Таким образом, этот простой прием помогал лучше обеспечить антисептику, гемостаз и оксигенацию мобилизованного подкожного жирового слоя.

Следующим этапом выполняли закрытие грыжевых ворот. В большинстве случаев применяли пластику апоневроза в модификации Вишневского A.B. (1942). В авторском варианте в основе этой методики лежало выполнение непрерывного кетгутового шва на брюшину вместе с апоневрозом, который затем погружался в шелковые узловые швы, наложенные на переднюю стенку влагалища прямых мышц. Применение рассасывающегося шовного материала для закрытия грыжевых ворот считали неприемлемым, особенно в случаях обширных и гигантских ПВГ. Кроме того, отказались от выполнения непрерывного шва, считая отдельные узловые швы более надежными. Таким образом, первый ряд накладывали нерассасывающейся монофиламентной полипропиленовой нитью

отдельными узловыми швами. Далее противоположные концы первого ряда швов погружали двумя полукисетными швами с предварительным наложением 4-5 направляющих нитей второго ряда швов.

Последний прием значительно облегчал сведение краев второго ряда и способствовал более симметричному сопоставлению сшиваемых тканей. При этом старались использовать современный нерассасывающийся монофиламентный шовный материал на основе полипропилена. После произведенной пластики осуществляли контроль гемостаза в качестве заключительного этапа перед последующим размещением синтетического сетчатого протеза. При подобных операциях использовали полипропиленовые протезы «Ейсоп» - у 22 (20,7%) больных и ООО «Линтекс» - у 84 (79,3%) пациентов. Выкраивали сетку необходимого размера таким образом, чтобы она обеспечивала перекрытие второго ряда швов, отступя от него во все стороны не менее 4-5 см. Далее протез размещали над апоневрозом, расправляя вдоль и поперек раны, чтобы не образовывались складки. В таком положении сетку фиксировали четырьмя одиночными провизорными швами на 3, 6, 9 и 12 часах. Следующим этапом протез подшивали к апоневрозу по всему краю непрерывным обвивным швом, используя шаг не более 1 см. Для фиксации сетки также предпочитали использовать монофиламентный нерассасывающийся материал на основе полипропилена. При гигантских грыжевых дефектах дополнительно подшивали протез к твердым и несмещаемым структурам, а именно к реберным дугам - в верхнем отделе и к лобковому симфизу - в нижнем отделе грыжевых ворот. В заключение накладывали также несколько швов в шахматном порядке, которые дополнительно фиксировали сетку к апоневрозу, снижая риск смещения протеза и улучшая его адаптацию в тканях организма.

Операцию завершали обязательным дренированием полости между протезом и подкожным жировым слоем на всем протяжении двумя многопросветными полихлорвиниловыми трубками диаметром 0,5 см, выведенными через отдельные кожные разрезы в нижнем углу раны.

Далее накладывали одиночные швы на подкожный жировой слой с вовлечением в шов протеза по средней линии. Таким образом, пространство над апоневрозом разделяли на два канала. Благодаря этому дренажи не смещались к центру раны, а полость между подкожным жировым слоем и протезом значительно уменьшалась, что сокращало риск длительной лимфорреи в послеоперационном периоде. У тучных пациентов с большей раневой поверхностью использовали более широкие дренажные трубки диаметром 1см.

Операцию заканчивали ушиванием кожи, после чего дренажи подсоединялись к системе вакуумной аспирации.

У всех больных перед операцией производили тщательный сбор жалоб и данных анамнеза, рассчитывали ИМТ по формуле Кетле (ИМТ= Вес (кг)/ Рост (м) 2). При объективном осмотре больного в положении лёжа и стоя определяли размеры и локализацию грыжевого выпячивания и грыжевых ворот, оценивали вправимость грыжевого содержимого, состояние кожи в области грыжи, выраженность подкожного жирового слоя. Всем пациентам выполняли традиционные клинико-лабораторные и инструментальные исследования, включающие в себя: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, реакцию Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, коагулограмму, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист, электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию легких, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). По показаниям ряду больных производили фиброколоноскопию (ФКС), ирригоскопию, допплерографию сосудов нижних конечностей, а также компьютерную томографию органов брюшной и грудной полостей. Подавляющему большинству пациентов выполняли эхокардиографическое исследование в М- и В-режимах, при котором определяли стандартные морфометрические и гемодинамические показатели. В послеоперационном периоде у всех больных производили посуточный учет количества и характера раневого отделяемого.

Из специальных методов обследования применяли ДЭХО-КГ, измерение ВБД и спирометрию.

Для оценки давления в малом круге кровообращения с целью выявления лёгочной гипертензии использовали метод ДЭХО-КГ. В исследовании применяли ультразвуковой сканер Уо1иБоп- 730 с секторным датчиком с частотой 2.5 МГц. В импульсном допплеровском режиме производили измерение времени ускорения потока (АТ). Исходя из полученной величины, вычисляли среднее расчётное давление в легочной артерии (Рсред.ЛА). Расчет производился по формуле КкаЬа1аке (1983 г.):

Рсред.ЛА= (0,0068 х АТ) + 2,1 мм рт. ст.

Среднее расчетное давление в легочной артерии измеряли у всех пациентов с обширными и гигантскими ПВГ, начиная с января 2005г., что составило 84 (79,2%) больных. Каждому пациенту Рсред.ЛА определяли трижды: до операции, а также в первые и десятые сутки после хирургического лечения. Степень легочной гипертензии оценивали относительно величины Рсред.ЛА (таблица 1).

Таблица 1

Оценка степени легочной гипертензии__

Степень легочной гипертензии

Пограничная Умеренная Значительная Высокая

Рсред.ЛА: 12-19,99 мм рт. ст. Рсред.ЛА: 20-39,99 мм рт. ст. Рсред.ЛА: 40-59,99 мм рт. ст. Рсред.ЛА: Более 60 мм рт.ст.

3

9

Следует отметить, что к оперативному вмешательству допускали только тех пациентов, у которых не было отклонений Рсред.ЛА от нормы, то есть этот показатель не превышал 20 мм.рт.ст. В противном случае с целью снижения легочной гипертензии пациентам в качестве дополнительной медикаментозной коррекции назначали средства из группы блокаторов «медленных» кальциевых каналов, а именно амлодипин в течение 7-8 дней.

Внутрибрюшное давление оценивали непрямым методом при помощи измерения давления в мочевом пузыре по способу I. Krön (1984г.). Измерение производили в положении больного лёжа на спине. В асептичных условиях в мочевой пузырь вводили катетер Фолея, раздували его баллончик, после чего полностью опорожняли мочевой пузырь. К катетеру подключали стерильную систему для переливания крови. Затем в полость мочевого пузыря вводили физиологический раствор в количестве 50 мл. С помощью линейки измеряли расстояние между верхним краем лонного сочленения и уровнем жидкости в прозрачной трубке. Полученная величина, выраженная в сантиметрах водного столба, отражала уровень давления в брюшной полости. Для перевода этого показателя в миллиметры ртутного столба использовали следующую формулу:

1 мм рт. ст.= 1,35951 см вод.ст.

Измерение ВБД производили у больных трижды: до операции, а также в первые и десятые сутки послеоперационного периода. С января 2008г. уровень ВБД определили у 34 (32,1%) пациентов. Степень повышения ВБД определяли с помощью классификации Meldrum D.R.(1997) (таблица 2).

Таблица 2

Оценка степени повышения внутрибрюшного давления _(Meldrum D.R. 1997г.)_____

Норма I степень II степень III степень IV степень

Менее 10 мм рт.ст. 10-15 мм рт. ст. 16-25 мм рт. ст. 26-35 мм рт. ст. Более 35 мм рт. ст.

Для оценки показателей вентиляционной способности легких использовали компьютерный спироанализатор «БРНПУП' БР-Ю» («БсЫНег»-Швейцария). С помощью компьютерного спирографа регистрировали основные спирографические показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за одну секунду (ОВФ 1), индекс Тиффно (ОВФ1/ФЖЕЛ, %), максимальную объемную скорость выдоха на уровне 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС 25%, МОС 50%, МОС 75%). Интерпретацию полученных данных осуществляли посредством их соотношения с должными величинами, выраженного в процентах.

Оценку ФВД проводили у всех пациентов с обширными и гигантскими ПВГ, начиная с января 2005г., что составило 84 (79,2%) больных. Однако

спирографические показатели удалось определить только у 80 (75,5%) пациентов, у 4 больных исследование прекратили ввиду резкого ухудшения самочувствия, возникшей одышки и тахикардии.

Для определения выраженности дыхательных нарушений использовали следующие границы нормальных значений (таблица 3).

Таблица 3

Границы нормальных значений основных спирографических показателей (в % по отношению к расчетной должной величине) по

Л.Л. Шику и Н.Н. Канаеву 1980г.

Показатели Норма Условная норма Отклонения

Умеренные Значительные Резкие

ЖЕЛ >90 85-89 70-84 50-69 <50

ОВФ 1 >85 75-84 55-74 35-54 <35

Индекс Тиффно ОВФ1/ФЖЕЛ >70 65-69 55-64 40-54 <40

МОС 25% >65 >60 >55 >45* >35*

МОС 50%, >60 >55 >50 >40* >30*

МОС 75% >55 >50 >45 >35* >25*

* - при подобных степенях снижения вышеописанная методика обычно не применяется ввиду малой информативности и опасности.

Сведения о каждом больном вносили в базу данных. После выписки все данные уточняли и составляли анкету исследования. В отдаленные сроки после натяжной протезирующей пластики каждого пациента вызывали в клинику и обследовали. Производилась оценка качества жизни оперированных, и регистрировалось наличие или отсутствие рецидива грыжи. Для этого наряду с обычным объективным осмотром и пальпацией живота, выполняли УЗИ передней брюшной стенки. Это позволяло с большей долей достоверности делать заключение о наличии или отсутствии рецидива грыжи на основании оценки целостности апоневроза под сетчатым протезом. В итоге произвели опрос и обследование в клинике у 98 (92,5%) больных, остальные 8 человек оказались недоступны для непосредственного контакта по причине смены места жительства и ряда других причин, не связанных с перенесенной операцией и состоянием здоровья в целом. Для оценки качества жизни больных проводили ретроспективное анкетирование с неспецифическим опросником "SF-36 Health Status Survey". 36 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Каждого больного опрашивали по 8 критериям, в дальнейшем все показатели суммировали, и для каждой шкалы рассчитывали

средний балл, отражающий состояние здоровья после натяжной протезирующей пластики. Из 98 пациентов, доступных непосредственному контакту, целенаправленно исключили 8 онкологических больных для получения более достоверных данных о состоянии здоровья после натяжной протезирующей пластики. Таким образом, качество жизни было оценено у 90 (84,9%) оперированных.

Минимальный срок отдаленного наблюдения составил 1 год и 4 месяца, максимальный- 9 лет и 2 месяца, средний срок наблюдения составил 94± 15,6 месяцев, то есть 7,8 лет.

Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (ш), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производили с помощью t-критерия Сгьюдента. Достоверным считалось различие более 95% (Р < 0,05). Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» фирмы «Star Soft 1пс». Частично данные обработаны методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel.

Всем больным проводилась комплексная профилактика осложнений на всех этапах лечения: догоспитальном - компрессионная адаптация (при вправимых грыжах), коррекция сопутствующих заболеваний и массы тела, в предоперационном - бесшлаковая диета, подготовка кишечника, на этапе операции - тщательная препаровка тканей, герниопластика с соблюдением принципа ненатяжеиия тканей, в послеоперационном - профилактика дыхательной недостаточности, пареза кишечника, гнойно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений.

Результаты и их обсуждение.

Из 109 больных с обширными и гигантскими ПВГ, которые обратились в период с 2001г. по 2009г. в 6-е хирургическое отделение Мариинской больницы, были оперированы 106 пациентов. Отказали в хирургическом лечении 3 больным ввиду наличия у них абсолютных противопоказаний к плановой операции. Таким образом, операционная активность составила 97%.

При исследовании ФВД нарушения функционального состояния внешнего дыхания выявлены у 75 (93,75%), то есть у подавляющего большинства больных (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика больных по степени отклонения основных

спи рографических показателей от нормы

Сроки исследования Норма Условная норма Отклонения

Умеренные Значительные Резкие

До операции 0 5 (6,25%) 5 (6,25%) 41 (51,25%) 29(36,25%)

По общепринятому алгоритму определения противопоказаний к плановой герниопластике (Фелештинский Я.П. 2000г.; Жебровский В.В. 2005г.), следовало бы отказать в операции трети больным (36,25%), у которых зарегистрированы резкие отклонения основных спирографических показателей от нормы. Однако все эти пациенты успешно перенесли натяжную протезирующую пластику без осложнений со стороны дыхательной системы. По нашему мнению, большое число неудовлетворительных показателей ФВД говорит не столько о наличии обстуктивных или рестриктивных заболеваний легких, сколько о значительном размере грыжевого выпячивания, которое дискоординирует дыхательную функцию мышц брюшной стенки. В этой связи отклонение спирографических показателей от нормы является скорее не противопоказанием, а показанием к реконструкции передней брюшной стенки, призванной восстановить работу брюшно-кавальной помпы, а значит и улучшить дыхательную функцию. Все вышеописанное в комплексе с небезопасностью и трудоемкостью спирометрии, невозможностью ее применения в раннем послеоперационном периоде значительно снижают ценность исследования ФВД.

В этой связи особую актуальность представляют инструментальные приемы, лишенные как объективных, так и субъективных недостатков указанного выше метода. На наш взгляд, всем вышеперечисленным требованиям отвечает ДЭХО-КГ (таблица 5).

Таблица 5

Динамика степени легочной гипертензии в до- и послеоперационном ___периодах __

Сроки Отсутствие Пограничная Умеренная Значительная

исследова- легочной легочная легочная легочная

ния: гипертензии гипертензия гипертензия гипертензия

(Рсред.ЛА: (Рсред.ЛА: (Рсред.ЛА:

12-19,99 мм 20-39,99 мм 40-59,99 мм

рт. ст.) рт. ст.) рт. ст.)

До 24 54 6 0

операции (28,6%) (64,3%) (7,1%)

1 -ые сутки 0 7 76 1

после (8,3%) (90,5%) (1,2%)

операции

10-е сутки 15 68 1 0

после (17,9%) (80,9%) (1,2%)

операции

Как видно из таблицы 5, до операции у подавляющего большинства больных Рсред.ЛА не превышало 20 мм рт.ст. Исключение составили 6 (7,1%) пациентов с умеренной легочной гипертензией, которые были

допущены к операции только через неделю после медикаментозной коррекции амлодипином и снижения Рсред.ЛА до нормальных цифр. В первые сутки после операции у 76 (90,5%) пациентов зарегистрирована умеренная легочная гипертензия, лишь у 1 (1,2%) больной имела место значительная легочная гипертензия (Рсред.ЛА=42 мм рт. ст.), что позволило вовремя распознать начинающуюся ТЭЛА и провести лечебные мероприятия. К десятым суткам послеоперационного периода легочная гипертензия разрешилась в 98,8% случаев, то есть у подавляющего числа больных (Р< 0,05). Следует отметить, что у 51 больного (60,7%) показатели Рсред.ЛА на 10-е сутки послеоперационного периода стали ниже, чем до операции (Р< 0,05).

В целом ДЭХО-КГ позволила неинвазивно, объективно и быстро получить необходимые характеристики в режиме реального времени, оценить выраженность легочной гипертензии и провести динамическое наблюдение в ходе лечебных мероприятий, что помогло повысить операционную активность в отношении больных с обширными и гигантскими ПВГ. Все вышеописанное обуславливает преимущество использования ДЭХО-КГ перед ФВД (таблица 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика спирометрии и

допплерэхокардиографии _

Критерии сравнения: ФВД ДЭХО-КГ

Воспроизводимость 95,3% 100%

Безопасность - +

Возможность применения после операции - +

Портативность: возможность применения «у постели больного» - +

Переносимость пациентами ± +

Длительность исследования и интерпретации полученных результатов минуты секунды

При исследовании ВБД выявлено, что у всех больных до операции этот показатель находился в пределах нормы, составляя в среднем 2,6 ± 1,13 мм рт. ст., у 33 (97,1%) пациентов, то есть у подавляющего большинства больных, цифры ВБД в первые сутки после операции не превышали 15 мм рт. ст., что соответствовало I степени повышения ВБД (таблица 7). Лишь у одной больной отмечалась II степень повышения внутрибрюшного давления (16,3 мм рт.ст.) в связи с неадекватным обезболиванием. К 10-м суткам после операции у всех обследованных ВБД нормализовалось (Р< 0,05).

Таблица 7

Динамика внутрибрюшного давления в до- и после операции

Сроки I степ. Нстеп.

исследования: Норма повышения ВБД повышения ВБД

До операции: 34 (100%) 0 0

1-ые сутки после 14(41,2%) 19 (55,9%) 1 (2,9%)

операции:

10-е сутки после 34 (100%) 0 0

операции:

Стойкого повышения ВБД во всех случаях не наблюдали. Биохимических признаков полиорганной недостаточности, снижения диуреза, острой сердечно-легочной недостаточности и других признаков абдоминального компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде не выявили.

Было произведено 17 (16%) симультанных вмешательств: 9 холецистэктомий, 2 из которых дополнили формированием холедоходуоденоанастомоза в связи с рубцовой стриктурой терминального отдела холедоха, 5 восстановлений непрерывности ободочной кишки, 2 резекции сигмовидной кишки и 1 надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Важно отметить, что 7 операций заканчивались формированием толсто-толстокишечных анастомозов «конец в конец». Тем не менее у этих пациентов местных осложнений, таких как инфицирование или нагноение раны в области сетчатого протеза, выявлено не было. Вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что операции по закрытию толстокишечных свищей не являются противопоказанием для одномоментного протезирования брюшной стенки, однако требуют высокой квалификации хирурга и применения современных схем антибактериальной терапии.

Широкая мобилизация апоневроза до передних или средних подмышечных линий, а также экономное иссечение грыжевого мешка в области грыжевых ворот позволили устранить грыжевой дефект путем сопоставления краев апоневроза у всех больных, соблюдая при этом принцип ненатяжения тканей. Более того, у 99 (93,4%) , то есть у подавляющего числа пациентов выполнено закрытие грыжевых ворот двухрядным швом в модификации A.B. Вишневского. Лишь у 7 (6,6%) произведена контактная пластика, когда использование двухрядного шва было невозможно в силу значительного натяжения тканей.

Средняя длительность операции составила 120 ± 20 мин. Средняя длительность операции с учетом симультанного вмешательства - 186±28мин.

Таблица 8

Средняя продолжительность операции при различных протезирующих методиках

Вид протезирующей пластики брюшной стенки: Продолжительность операции (мин.):

Ненатяжная пластика sublay (Богдан В.Г., 2008г.) 166 ± 12,1

Комбинированная ненатяжная пластика inlay, underlay или sublay (Гарески Р., 2009г.) 216,7 ± 13,3

Натяжная пластика onlay (наше исследование) 120 ±20

Как видно из таблицы 8, длительность операции при ненатяжных методиках превышает таковую при натяжных в среднем на 46 и более минут.

Все 106 больных перенесли операцию и были выписаны в удовлетворительном состоянии. Следует подчеркнуть, что несмотря на значительный риск хирургического вмешательства, когда 93,4% больных страдали значимыми сопутствующими заболеваниями, соответствующая предоперационная подготовка, четкое выполнение технических особенностей операции, своевременная диагностика и профилактика грозных послеоперационных осложнений, благодаря динамическому мониторингу ВБД и Рсред.ЛА после операции, позволили нам избежать летальных исходов.

Тем не менее в раннем послеоперационном периоде системные осложнения зарегистрированы в 2 (1,9%) случаях: 1- ОНМК и 1- ТЭЛА мелких ветвей.

Сроки дренирования надапоневротического пространства составили 9±3,3 суток.

Местные осложнения в раннем послеоперационном периоде развились в 13 (12,3%) случаях, среди них серомы выявлены у 6 (5,7%), а длительная лимфоррея у 7 (6,6%) больных (сроки дренирования в этой группе больных составили 17±1,5 суток). Случаев нагноения послеоперационной раны в области протеза не было.

Рецидив грыжи с расхождением краев апоневроза под протезом выявили у 2 (2,04%>) пациентов.

В отдаленные сроки после натяжной протезирующей пластики среднее значение физического компонента здоровья составило 83,1%, что позволяет говорить об отличном результате качества жизни. Среднее значение психического компонента здоровья составило 79,1%, что свидетельствует о хорошем результате. Особенно важно отметить отличные результаты, характеризующие выраженность болевого синдрома, а также влияние

физического состояния на ролевое и социальное функционирование, несмотря на то, что больше, половины исследуемой группы представлено больными старше 60 лет. Такие данные свидетельствуют о максимальном восстановлении функции брюшной стенки и работоспособности у пациентов. Кроме того, успешные результаты хирургического лечения благоприятно сказываются на психоэмоциональном фоне и социальном статусе больных.

По данным различных авторов, летальность после плановых операций по поводу обширных и гигантских ПВГ составляет 3-7%, а серьезные системные осложнения развиваются в 8-12% случаев [Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской A.A., Горелов A.C. 2005; Белянский J1.C., Тодуров И.М., Манойло Н.В. 2007; Schumpelick V. 1999; Flament J.B., Avisse С., Pâlot J.P., Delattre J.F. 2000]. Рецидивы грыж при протезирующей пластике составляют в среднем 2,5 - 9% [Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. 2005; Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведникова Н.В. 2007]. Частота местных осложнений после протезирующей пластики передней брюшной стенки варьирует от 20,9 до 67% [Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапетян C.B. 2000; Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. 2008]. По сводной статистике при устранении ПВГ с использованием протеза нагноение раны отмечается в 3,522,7% [Гостевской A.A. 2007; Белоконев В.И., Ковалева З.В., Вавилов A.B. 2008], отторжение протеза в 1,1-7,1% [Ботезату A.A. 2004; Гузеев А.И. 2006], серома в 2,5-18,7% случаев [Мошкова Т.А., Васильев C.B., Олейник В.В. 2007; Плешков В.Г., Агафонов О.И. 2009].

В работе на большом клиническом материале (106 человек) со средним катамнезом 7,8 лет' показана возможность хирургического лечения обширных и гигантских срединных грыж методом натяжной протезирующей пластики без летальных исходов и с небольшой частотой системных осложнений (1,9%) и рецидивов (2%). В этой связи полученные в исследовании данные представляются наиболее ценными.

Таблица 9

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения обширных и гигантских ПВГ при различных протезирующих методиках

Вид протезирующей пластики брюшной стенки: Число наблюдений: Летальность: Системные осложнения: Местные осложнения: Рецидивы:

Ненатяжная пластика sublay (Богдан В.Г., 2008г.) г. Минск, Беларусь 18 0% 0% 11,1% 0%

Ненатяжная пластика inlay (Чемянов Г.С., 2009г.) г. Ставрополь 117 2,6% 8,5% 12,8% —

Ненатяжная пластика inlay (Меджидов Р.Т. и соавт., 2004г.) г.Махачкала, Дагестан 43 0,02% 0% 30,2% 0%

Ненатяжная пластика (cnoco6Ramirez+ayTOflepMO-пластика) (Ботезату А.А., Грудко С.Г., 2006 г.) г. Тирасполь 62 3,2% 0% 12,9% 1,7%

Ненатяжная пластика (способ Ramirez, sublay, inlay) (Дарвин В.В. и соавт., 2008г.) г. Сургут 34 2,9% 0% 8,8% 2,9%

Ненатяжная пластика inlay (Медведев А.П. и соавт., 2005г.) г. Нижний Новгород 30 0% 0% 7,2% 1,8%

Натяжная пластика onlay, sublay- в 72% и ненатяжная пластика inlay- в 28% случаев (Лелянов А.Д. и соавт.,2008г.)г. Калининград 18 0% 0% 17%

Натяжная пластика onlay (Суковатых Б.С. и соавт., 2004г.) г. Курск 51 0% 0% 0% 0%

Натяжная пластика onlay | (наше исследование) 106 0% 1,9% 12,3% 2%

Как видно из таблицы 9, полученные в исследовании показатели сравнимы со среднестатистическими, а в ряде случаев значительно лучше таковых при ненатяжной протезирующей пластике.

Все вышеизложенное позволяет говорить о натяжной протезирующей пластике как о физиологичном, простом, нетрудоемком, радикальном и патогенетически обоснованном методе реконструкции передней брюшной стенки, который может сравнительно безопасно применяться в плановом порядке у большинства больных обширными и гигантскими ПВГ. Поэтому само по себе наличие массивного грыжевого дефекта, особенно у лиц трудоспособного возраста, не является абсолютным показанием к ненатяжным видам пластики, паллиативным по своей сути.

Выводы.

1. Для оценки функционального состояния дыхательной системы и определения противопоказаний к протезирующей пластике у пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами предпочтение следует отдавать методу допплерэхокардиографии как более объективному, информативному, воспроизводимому и безопасному по сравнению со спирометрией.

2. Натяжная протезирующая пластика технически выполнима в большинстве случаев обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж за счет широкой мобилизации апоневроза и экономного иссечения грыжевого мешка в области грыжевых ворот.

3. У подавляющего большинства больных обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами внутрибрюшное давление до операции находится в пределах нормы, умеренно повышается до I степени в первые сутки и нормализуется к десятым суткам после натяжной протезирующей пластики (Р < 0,05).

4. В первые сутки после натяжной протезирующей пластики у подавляющего большинства пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами среднее расчетное давление в легочной артерии соответствует умеренной легочной гипертензии, к десятым суткам оно снижается до уровня пограничной гипертензии, а в 61% случаев становится ниже, чем до хирургического лечения, что позволяет говорить о значительном улучшении дыхательной функции после операции (Р < 0,05).

5. Ближайшие и отдаленные результаты натяжной протезирующей пластики у больных обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами сравнимы со среднестатистическими, а в ряде случаев значительно лучше таковых при ненатяжных методах, при изучении качества жизни этих пациентов получены хорошие и отличные показатели, что доказывает эффективность данной методики.-

Практические рекомендации.

1. Широкая мобилизация апоневроза до передних или средних подмышечных линий и экономное иссечение грыжевого мешка в области грыжевых ворот позволяют произвести полное закрытие грыжевого дефекта местными тканями без существенного натяжения у большинства больных обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

2. Определение среднего расчетного давления в легочной артерии методом допплерэхокардиографии до и после операции позволяет своевременно выявить скрытую легочную гипертензию и провести контроль ее лечения, что расширяет показания к протезирующей пластике и снижает риск системных осложнений после хирургического вмешательства у пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

3. Мониторинг внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить риск развития абдоминального компартмент-синдрома и вовремя предпринять необходимые меры для его предотвращения.

4. Длительные сроки дренирования (в среднем 9±3,3 суток) раны в комплексе с антибактериальной терапией и бережной препаровкой тканей позволяют снизить число местных инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами после протезирующей пластики.

5. У молодых больных обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами с целью устранения косметического дефекта ввиду отсутствия пупка, можно сформировать новую «умбиликацию» из сопоставляемых кожных лоскутов путем наложения двух краевых внутрикожных швов с последующей их фиксацией к сетчатому протезу по средней линии и на 2-5 см выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

6. В комплексную терапию легочной гипертензии у пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами до и после протезирующей герниопластики, особенно при наличии ишемической болезни сердца, целесообразно включать препараты блокаторов «медленных» кальциевых каналов, а именно амлодипин в дозировке 2,5-7,5 мг/сутки (с учетом возрастных особенностей и массы тела больных).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Павелец К.В. Пластика обширных и гигантских послеоперационных грыж с использованием сетчатых полипропиленовых протезов / Павелец К.В., Ширяев Ю.Н., Кондаков С.Б., Зябров A.A., Вавилова О.Г. // Актуальные

• вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 395-399.

2. Павелец К.В. Методика аллопластики обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж / Павелец К.В., Вавилова О.Г. // Труды Мариинской больницы. - Выпуск V. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 159-164.

3. Павелец К.В. Способ аллопластики обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж / Павелец К.В., Вавилова О.Г. // Материалы V Международного научно-практического конгресса «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность и реабилитация». -Москва, 2006. - С. 378-379.

4. Павелец К.В. Современные подходы к оценке функционального состояния дыхательной системы в предоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами / Павелец К.В., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г. // Сборник трудов научно-практической юбилейной конференции СПбМАПО «Современные проблемы хирургии». - Санкт-Петербург, 2007.-С. 404-407.

5. Павелец К.В. Инструментальное мониторирование функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем как фактор оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами / Павелец К.В., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию военно-медицинской службы Управления ФСБ России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников специальных служб». - Санкт-Петербург, 2007.-С. 100-103.

6. Павелец К.В. Правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака слепой кишки, осложненного толстокишечным свищом, с аллопластикой гигантского дефекта передней брюшной стенки / Павелец К.В., Проценко A.B., Вавилова О.Г. // Вестник хирургии. - 2008. - № 3. - С. 107.

7. Павелец К.В. Новые возможности инструментальной диагностики в оценке функционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста с обширными и гигантскими грыжами живота / Павелец К.В., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г. // Труды Мариинской больницы. - Выпуск VI. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 193-195.

8. Павелец К.В. Опыт хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / Павелец К.В., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г. У/

Вестник Российской военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург, 2009. - Приложение 1(25), часть II. - С. 803-804.

9. Павелец К.В. Хирургическое лечение обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / Павелец К.В., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г. // Труды Мариинской больницы. - Выпуск VII. - Санкт-Петербург, 2009. -С. 128-129.

10. Павелец К.В. Концепция хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / Павелец К.В., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г. // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 150-летию СПбГУЗ Городская Покровская больница. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 69-70.

11.Павелец К.В. Новые аспекты хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / Павелец К.В., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г. // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Санкт-Петербург, 2009. - С. 225226.

12. Вавилова О.Г. Современный подход к хирургическому лечению обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / Вавилова О.Г. // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». -Санкт-Петербург, 2009. - С. 145-147.

13. Павелец К.В. Особенности ведения послеоперационного периода у больных обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, перенесших натяжную герниопластику с надапоневротической фиксацией синтетического сетчатого протеза / Павелец К.В., Пастухова Н.К., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г. // Материалы Всероссийского форума «Пироговскаяхирургическая неделя».-Санкт-Петербург, 2010. - С. 122.

14. Павелец К.В. Роль натяжной пластики в хирургическом лечении обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж / Павелец К.В., Вавилова О.Г., Лобанов М.Ю. // Вестник хирургии им. Грекова. - 2010. - Т. 169, № 5. - С. 80-82.

15. Павелец К.В. Хирургическое лечение обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж / Павелец К.В., Вавилова О.Г., Хаиров A.M. // Сборник тезисов II Итальяно-Российского конгресса по хирургии и гинекологии. - Перуджиа, 2011. - № 1. - С. 26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВБД - внутрибрюшное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ДЭХО-КГ - допплерэхокардиография

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПВГ - послеоперационная вентральная грыжа

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УВЧ - ультравысокие частоты

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ Д - функция внешнего дыхания

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ф.кл. — функциональный класс

ФКС - фиброколоноскопия

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧД - частота дыхания

ЭКГ - электрокардиография

Рсред.ЛА - среднее расчетное давление в легочной артерии

Подписано в печатЫб.Об.11 Формат 60x84/1 б

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 445

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы.

С увеличением числа хирургических вмешательств неуклонно растет количество послеоперационных вентральных грыж [Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Павлишин Л.Б., Белоусов Д.В. 1996; Майстренко H.A., Ткаченко А.Н. 1998]. Они уже занимают второе место после паховых грыж, составляя 2022% от общего числа всех грыж. От 2 до 15% лапаротомий заканчивается возникновением послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) [Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P. 2000; Gislason Н., Gronbech J.E., Soreide О. 1995; Bang R.L., Behbehani A.I. 1997]. По сравнению с 50-ми годами в России отмечается более чем троекратное увеличение пациентов, страдающих этой патологией [Белоконев В.И., Ковалева З.В., Вавилов A.B. 2008]. Особенно велика частота возникновения ПВГ после хирургических вмешательств по поводу билиарной патологии, деструктивных форм панкреатита, релапаротомий, а также при гнойных осложнениях в брюшной полости и — операционной ране. [Klosterhalfen В., Klinge U., Schumpelick V. 1998]. Послеоперационная грыжа рассматривается сегодня не как локальный патологический процесс в брюшной стенке, а как сложное полиэтиологическое заболевание, влекущее за собой множественные расстройства в деятельности внутренних органов [Жебровский В.В. 2005]. В настоящее время существует большое разнообразие способов герниопластики, что подчеркивает неудовлетворенность хирургов результатами лечения и постоянный поиск более совершенных методик. С появлением в конце 80-х годов XX в. лапароскопии и пластических материалов, пригодных для имплантации в организм человека, возросло число новых способов хирургического лечения ПВГ. С их помощью удалось снизить количество рецидивов и послеоперационных осложнений, однако универсального метода лечения до сих пор не найдено. Решение данной проблемы еще более усложняется в случаях обширных и гигантских ПВГ, поскольку 80-85% таких больных имеют тяжелые сопутствующие заболевания [Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир 2002]. Несмотря на достигнутые успехи, летальность после планового хирургического лечения обширных и гигантских грыж остается высокой, достигая 2 - 11%, а у лиц старше 70 лет - 50% и более [Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир

2002; Адамян A.A. 2003; Фелештинский Я.П., Мамчич В.И., Дубенец В.А. i

2007; Dumanion G.A., Denham W. 2003]. Количество рецидивов после аутопластики обширных и гигантских ПВГ составляет 12-64% [Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. 1996; Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской A.A., Горелов A.C. 2005; Leber G.E., Garb J.L., Alexander A.I., Reed W.P. 1998]. Применение синтетических сетчатых протезов в хирургическом лечении вентральных грыж позволило сократить количество рецидивов до 11-19%, но многие проблемы ещё не решены [Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Игнатовский Ю.В. 2004; Turkcapar A.G., Yerdel М.А., Aydinuraz К. 1998]. В настоящее время ведущие позиции в герниологии стала занимать концепция ненатяжения, когда грыжевой дефект не устраняется, а замещается протезом. Эта тенденция обусловлена опасением резкого подъема внутрибрюшного, а затем и внутригрудного давления, что приводит к сердечно-легочной недостаточности и таким фатальным осложнениям как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и абдоминальный компартмент-синдром. Наряду с тем, по мнению многих авторов, при ненатяжной пластике нарушение топографии брюшной стенки не устраняется, а закрепляется [Егиев В.Н.; Чижов Д.В., 2004; Любых E.H., Быков Э.Г., Зимарин Г.И. и соавт., 2008; Trupka A.W., Hallfeldt К.К., Schmidbauer S., Schweiberer L. 1998]. Мышцы не приобретают точек фиксации, прогрессирует дальнейшее нарушение их функции с последующей мышечной дистрофией, что способствует образованию рецидива грыжи «по краю сетки». Не восстанавливается присасывающий дыхательный механизм брюшно-кавальной помпы, возрастает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений и дыхательной недостаточности. Таким образом, не происходит полной реабилитации больных, особенно пациентов трудоспособного возраста, что позволяет говорить о снижении качества жизни оперированных. Следовательно, современная концепция хирургического лечения обширных и гигантских ПВГ должна обеспечить реконструкцию брюшной стенки с максимальным восстановлением ее функции. При этом обязательными условиями являются снижение риска системных осложнений раннего послеоперационного периода и сокращение числа рецидивов в отдаленные сроки после герниопластики. Разработка комплекса мероприятий, удовлетворяющих данные требования, позволит улучшить результаты лечения оперированных. Все перечисленное выше делает работу актуальной.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения обширных и гигантских ПВГ путем расширения возможности использования натяжной протезирующей пластики передней брюшной стенки.

Задачи исследования!

1. Применить методики допплерэхокардиографии , (ДЭХО-КГ) и спирографии для оценки функционального состояния дыхательной системы и определения противопоказаний к протезирующей герниопластике у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ, обосновать преимущества того или иного метода.

2. Доказать техническую возможность выполнения натяжной протезирующей пластики при обширных и гигантских ПВГ и детализировать необходимые для этого приемы.

3. Изучить показатели внутрибрюшного давления (ВБД) до хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде после выполнения натяжной протезирующей пластики у больных обширными и гигантскими ПВГ.

4. Исследовать,динамику среднего расчетного давления в легочной артерии (Рсред.ЛА) методом ДЭХО-КГ, как основного, функционального показателя степени* легочной гипертензии, у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ в различные сроки после натяжной протезирующей пластики.

5. Доказать эффективность натяжной протезирующей пластики у больных обширными и гигантскими ПВГ на основании анализа' ближайших и; отдаленных результатов;хирургического лечения и изучения качества жизни пациентов.

Научная новизна:

Г. В работе впервые использован метод ДЭХО-КГ в комплексной оценке функционального состояния« сердечно-сосудистой, и, дыхательной систем у больных с обширными и гигантскими ПВГ' до и после операции. Определены преимущества^ его применения в сравнении со спирометрией. Изучены информативность и значимость показателей • ДЭХО-КГ для прогнозирования* и профилактики таких системных осложнений, как ТЭЛА, в раннем послеоперационном периоде.

2. Уточнены: технические приемы операции, благодаря: которым в большинстве; случаев возможно выполнение натяжной протезирующей пластики передней брюшной стенки у больных с обширными и гигантскими ПВГ.

3;.Внедрена и впервые исследована динамика ВБД у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ в до и ранние сроки после натяжной протезирующей пластики. Обоснована необходимость мониторинга ВБД в раннем послеоперационном периоде для своевременного выявления возможного абдоминального компартмент-синдрома.

4. С учетом данных ДЭХО-КГ и ВБД на большом клиническом: материале обоснована целесообразность, выполнения натяжной протезирующей пластики у больных обширными и гигантскими ПВГ и возможность расширения показаний к применению этой операции. Практическая значимость работы:

1. Внедрение в практику ДЭХО-ЕСГ, как более современного, безопасного и объективного по сравнению со спирографией метода оценки функционального состояния дыхательной системы, позволило значительно расширить показания к протезирующей герниопластике.

2. На основании проведенного исследования доказана возможность и необходимость применения натяжной протезирующей пластики при обширных и гигантских ПВГ, особенно у лиц трудоспособного возраста.

3. Обобщены методологические особенности предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и ведения послеоперационного периода у больных обширными и гигантскими ПВГ.

4. Детализированы технические приемы операции, позволяющие выполнять радикальную реконструкцию передней брюшной стенки с полной ликвидацией грыжевого дефекта местными тканями без существенного натяжения с последующей надапоневротической фиксацией протеза.

5. Особое внимание уделено выполнению симультанных хирургических вмешательств. В том числе доказана возможность операций по закрытию толстокишечных свищей с одномоментным протезированием брюшной стенки у онкологических больных, ранее перенесших радикальные колостомические вмешательства.

6. Использование мониторинга ВБД и ДЭХО-КГ в раннем послеоперационном периоде у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ помогает не только своевременно предвидеть, предотвратить и выявлять возможные системные осложнения, но и осуществлять контроль их лечения.

7. Наряду с полученными хорошими ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения больных с обширными и гигантскими ПВГ обоснована важность эстетического компонента протезирующей герниопластики, влияющего на психо-эмоциональную составляющую качества жизни этих пациентов.

Представленные в работе данные помогут хирургам производить обоснованный выбор оптимального вида протезирующей пластики при лечении больных обширными и гигантскими ПВГ. Использование в практической работе рекомендаций по предоперационной подготовке и ведению пациентов в послеоперационном периоде позволит снизить риск возможных системных и местных осложнений, а значит сократить летальность у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Натяжная протезирующая пластика является технически простым, физиологичным и мало травматичным методом радикальной реконструкции передней брюшной стенки, поскольку позволяет восстановить утраченные точки фиксации мышц брюшного пресса.

2. Натяжная протезирующая пластика должна применяться в плановом порядке у подавляющего большинства больных обширными и гигантскими ПВГ, поскольку при соответствующей предоперационной подготовке не приводит к существенному подъему внутрибрюшного давления и значительной легочной гипертензии.

3. Если после широкой мобилизации апоневроза края грыжевых ворот удается сопоставить без существенного натяжения, следует выполнять натяжную протезирующую пластику, особенно у лиц трудоспособного возраста. Ненатяжные корригирующие методики являются операцией «отчаяния» и должны применяться только при невозможности закрытия грыжевого дефекта местными тканями.

4. Допплерэхокардиография является неинвазивной, безопасной, высоко информативной, объективной методикой, отвечающей современным представлениям об оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

5. Применение допплерэхокардиографии в до- и послеоперационном периодах позволяет вовремя предвидеть сердечно-легочные осложнения и произвести их патогенетически обоснованную медикаментозную коррекцию, а значит, и расширить показания к хирургическим вмешательствам у больных обширными и гигантскими ПВГ.

Участие автора в получении результатов.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Произведен набор клинического материала, комплексное обследование больных, работа с медицинской документацией. Автор принимал участие, а также в ряде случаев самостоятельно выполнял протезирующую герниопластику обширных и гигантских ПВГ, в том числе и симультанные хирургические вмешательства. Автор измерял ВБД до и после операции, осуществлял наблюдение больных в ранние и отдаленные сроки после протезирующей герниопластики, выполнял статистический анализ и обработку полученных данных.

Апробация работы.

Основные материалы доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (Санкт-Петербург, 2005); на V Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность и реабилитация» (Москва, 2006); на заседании хирургического общества Пирогова № 2275 (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической юбилейной конференции СПбМАПО «Современные проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию военно-медицинской службы Управления ФСБ России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников специальных служб» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 150-летию СПбГУЗ Городская Покровская больница (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009); на заседании хирургического общества Пирогова № 2362 (Санкт-Петербург, 2010); на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на II Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Перуджиа, 2011).

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова (СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Городская Покровская больница, НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список - использованной литературы включает 88 отечественных и 93 иностранные работы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 25 рисунками.

128 Выводы.

1. Для оценки функционального состояния дыхательной системы и определения противопоказаний к протезирующей пластике у пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами предпочтение следует отдавать методу допплерэхокардиографии как более объективному, информативному, воспроизводимому и безопасному по сравнению со спирометрией.

2. Натяжная протезирующая пластика технически выполнима в большинстве случаев обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж за счет широкой мобилизации апоневроза и экономного иссечения грыжевого мешка в области грыжевых ворот.

3. У подавляющего большинства больных обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами внутрибрюшное давление до операции находится в пределах нормы, умеренно повышается до I степени в первые сутки и нормализуется к десятым суткам после натяжной протезирующей пластики (Р < 0,05).

4. В первые сутки после натяжной протезирующей пластики у подавляющего большинства пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами среднее расчетное давление в легочной артерии соответствует умеренной легочной гипертензии, к десятым суткам оно снижается до уровня пограничной гипертензии, а в 61% случаев становится ниже, чем до хирургического лечения, что позволяет говорить о значительном улучшении дыхательной функции после операции (Р < 0,05).

5. Ближайшие и отдаленные результаты натяжной протезирующей пластики у больных обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами сравнимы со среднестатистическими, а в ряде случаев значительно лучше таковых при ненатяжных методах, при

6. В комплексную терапию легочной гипертензии у пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами до и после протезирующей герниопластики, особенно при наличии ишемической болезни сердца, целесообразно включать препараты блокаторов «медленных» кальциевых каналов, а именно амлодипин в дозировке 2,5-7,5 мг/сутки (с учетом возрастных особенностей и массы тела больных).

Заключение.

Хирургическое лечение больных с обширными дефектами функциональных мышечно-апоневротических комплексов представляет сложную и многогранную проблему. В настоящее время по-прежнему не существует четкого алгоритма тактики хирурга в отношении пациентов с обширными и гигантскими срединными ПВГ. Подавляющее большинство таких больных страдают значимыми сопутствующими заболеваниями. Кроме того, само по себе наличие выраженного дефекта в апоневрозе приводит к нарушению анатомического и физиологического предназначения брюшной-стенки, вызывая расстройства в работе дыхательной системы и пищеварительного тракта. Подобное обстоятельство еще больше усугубляет течение сопутствующих заболеваний, формируя порочный круг и обеспечивая тем самым высокую степень операционно-анестезиологического риска. Во-первых, боязнь фатальных осложнений приводит к частым отказам в плановых операциях. Во-вторых, по этой же причине многие хирурги пропагандируют ненатяжную протезирующую пластику как метод выбора в хирургическом лечении обширных и гигантских ПВГ, забывая о том, что она неполноценная и паллиативная по своей сути [Егиев В.Н., Чижов Д.В. 2004; Жебровский В.В. 2005; Arnaud,J.P. et al. 1997; Campanelly G. et al*. 2000]. В социально-экономическом аспекте важно отметить, что 5060% больных с обширными и гигантскими грыжевыми дефектами находятся в трудоспособном возрасте. Поэтому необходимо не только расширить рамки операбельности данной категории пациентов, но и попытаться восстановить

-о утраченные функции передней брюшной стенки путем ее радикальной реконструкции [Синенченко Г.И., Ромашкин-Тиманов М.В., Курыгин А.А. 2006].

Проанализированы результаты хирургического лечения 106 пациентов со срединными ПВГ, перенесших натяжную протезирующую пластику. Среди них обширные грыжи наблюдались у 91 (85,8%) человека, гигантские у 15 (14,5%) пациентов. Рецидивные грыжи, зарегистрированы в 41 (38,7%) случае, невправимые грыжи выявлены у 1-7 (16,04%) больных. Соотношение женщин и мужчин в изучаемой группе: составило 4:1. Почти 50% больных были старше 60 лет. Средний возраст пациентов составил 59,6±8 лет. Подавляющее число і оперированных было представлено тучными; больными: * ИМТ превышал нормальные показатели у 102 (96%) пациентов. Средний период грыженосительства составил 4 года. У 99 (93,4%) больных имели место- значимые: сопутствующие заболевания со стороны сердечнососудистой; дыхательной; и эндокринной систем, причем, сочетание' двух и более патологий наблюдалось у 72 (67,9%) пациентов. В исследуемой группе больных ИВЕ возникали после различных операций, среди которых преобладали устранение грыжи, холецистэктомия, а также хирургические вмешательства, выполненные по поводу панкреонекроза и перитонита. Следует отметить, что 43 (40,6%) больных в прошлом оперированы два и более раз;, а 8 (7,5%) человек являлись онкологическими.пациентами.

Для определения степени операционного риска и прогноза системных осложнений, главным образом со стороны дыхательной;системы, у больных с обширными и гигантскими ПВГ до последнего , времени большинство авторов рекомендуют базироваться на анализе ФВД [Милонов О.Б;, Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 1990: Каминский И.В. 1996; Фелештинский Я.ГГ., Крабовой А.Н: 1998]. На данный; момент на основании учета показателей ФВД для больных с ПВГ разработано четыре степени операционного риска, [Жебровский В.В., 2005]. Считается, что в известной мере это позволяет прогнозировать возможные дыхательные нарушения, приводящие к острой сердечно-легочной недостаточности. С января 2005г. у всех пациентов с обширными и гигантскими ПВГ, а именно у 84 (79,2%) больных, наряду с рутинными клинико-инструментальными методами обследования: до операции определяли основные, спирометрические показатели. У здоровых лиц ФВД- обеспечивается за счет координированного взаимодействия мышц грудной клетки, диафрагмы и брюшной стенки. У пациентов с обширными и гигантскими грыжами живота на исходные нарушения ФВД определенное влияние, помимо сопутствующей терапевтической патологии, оказывает наличие большого грыжевого выпячивания, которое дискоординирует дыхательную функцию мышц брюшной стенки. Таким образом, неудивительно, что нарушения функционального состояния внешнего дыхания зарегистрировали у 75 (93,75%), то есть у подавляющего числа больных. Более того, резкие отклонения от нормы, выявили у 29 (36,25%) обследованных, что соответствовало четвертой степени операционного риска. Иными словами этим пациентам должны были бы рекомендовать хирургическое лечение только по жизненным показаниям, то есть отказать в плановой операции более трети больных. Тем не менее все пациенты с резкими отклонениями основных спирографических показателей от нормы были успешно оперированы, и осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде зарегистрировано не было. Это обстоятельство явно снижает ценность исследования ФВД. Действительно, некоторые авторы отмечают развитие осложнений лишь в трети случаев у больных, имевших подобные изменения ФВД [Коз1уп I. с! а1., 1999]. Другим немаловажным фактором является несколько сомнительная воспроизводимость самой методики у пациентов, функциональные способности которых могут варьировать в весьма широких пределах и в значительной степени зависеть также от квалификации медицинского персонала, в связи с чем расчет должных величин становится не корректен и не информативен. Еще одним важным отрицательным моментом является спирометрический способ определения показателей ФВД, что предусматривает режим форсированного дыхания. Поэтому сама процедура становится трудоемкой и небезопасной, что ограничивает ее применение. Действительно, спирографические показатели удалось определить только у 80 из 84 пациентов - у 4 больных исследование было прекращено ввиду резкого ухудшения самочувствия, возникшей одышки и тахикардии. Достоверное же определение показателей ФВД в раннем послеоперационном периоде невозможно, учитывая тяжесть состояния пациента и наличие болевого синдрома. Все вышеперечисленные недостатки данной методики лишают возможности оценить спирографические показатели в динамике, а значит и вовремя выявить возможные грозные системные осложнения, такие как ТЭЛА, на их субклинической стадии. Предшествующая этим состояниям легочная гипертензия зачастую остается вовремя не распознанной, что требует поиска новых диагностических методов.

В этой связи особую актуальность представляют инструментальные приемы, лишенные как объективных, так и субъективных недостатков указанного выше метода. На наш взгляд, всем вышеперечисленным требованиям отвечает ДЭХО-КГ. Неинвазивно, в режиме реального времени можно оценить размеры и движение сердечных структур, получить характеристики внутрисердечной гемодинамики, определить давление в камерах сердца и в легочной артерии. Применение допплеровских режимов исследования позволяют не только качественно, но и количественно оценить выраженность легочной гипертензии путем определения Рсред.ЛА [Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. 2005]. Доказана хорошая сопоставимость результатов ДЭХО-КГ исследования с данными, полученными при катетеризации сердца, которая является «золотым стандартом» в определении давления в легочной артерии [Фейгенбаум X. 1999; Abbas А.Е., Fortuin F.D., Schiller N.B. et al. 2003]. Так, всем 84 (79,2%) пациентам с обширными и гигантскими ПВГ, у которых до операции исследовалась ФВД, производили ДЭХО-КГ. Каждому пациенту Рсред.ЛА определяли трижды: до операции, в первые и десятые сутки после операции. Это позволило на дооперационном этапе выявить у 6 (7,1%) больных умеренную степень легочной гипертензии (Рсред.ЛА=20-39,9 мм рт.ст.) и временно отказаться от хирургического лечения до стабилизации цифр Рсред.ЛА. Кроме того, ДЭХО-КГ обеспечила контроль дополнительного лечения этих больных в динамике. Применение ДЭХО-КГ позволило подтвердить или исключить ряд заболеваний, которые являются причиной-вторичной легочной гипертензии. В частности у одной пациентки с умеренной степенью легочной гипертензии до операции (Рсред.ЛА=27мм рт.ст.) констатировали: ревматическую - болезнь сердца; осложненную * митральным пороком с преобладанием митральной недостаточности, больная до и после: операцию получала., патогенетическое лечение: и успешно перенесла хирургическое вмешательство. Таким образом, ДЭХО-КГ является тем связующимшнструментальным звеном; которое объединяет возможности одновременной;: верификации как легочной патологии, так и патологических изменений со стороны , сердечно-сосудистой системы, с последующим детальным функциональным анализом. На основании показателей ДЭХО-КГ,. получен ных в первые сутки после операции, можно сделать вывод о том, что натяжная протезирующая? пластика в подавляющем большинстве случаевне приводит к существенной; клинически значимой легочной гипертензии. Исключение составила одна больная, у которой в первые сутки после операции; при отсутствии жалоб и клинической картины ТЭЛА зарегистрирована значительная1 легочная гипертензия (Рсред.ЛА= 42 мм рт. ст.); Многие авторы, отмечают, что в такой ситуации иногда возможна визуализация тромбов как в полостях сердца, так и в стволе и главных ветвях легочной артерии [Неклюдова Г.В:, Калманова Е.Н; 2006]'. Подобных находок у данной пациентки не обнаружили, но с: учетом высоких, цифр Рсред.ЛА начали интенсивную медикаментозную терапию; прежде всего в два раза увеличили дозу получаемых антикоагулянтов. Тем не менее ТЭЛА мелких ветвей развилась на 2-е сутки после операции. Но проведение лечебных мероприятий в более поздние сроки могло не оказать должного действия и привести к летальному исходу. В: итоге больная поправилась, однако у нее длительное время сохранялась умеренная* постэмболическая легочная гипертензия; к 10-м суткам после операции Рсред.ЛА достигало 25 мм рт.ст. У остальных 83 (98,8%) оперированных к десятым суткам легочная гипертензия разрешилась (Рсред.ЛА не превышало 20 мм рт. ст.), а у 51 больного (60,7%) показатели Рсред.ЛА стали достоверно ниже, чем до операции (Р< 0,05). Это позволяет говорить о значительном улучшении дыхательной функции у пациентов после натяжной протезирующей пластики, благодаря которой* мышцы брюшного пресса вновь приобретают точки фиксации, обеспечивая восстановление присасывающего механизма брюшно-кавальной помпы.

В целом ДЭХО-КГ позволила получить необходимые характеристики в режиме реального времени, оценить выраженность легочной гипертензии и провести динамическое наблюдение в ходе лечебных мероприятий, что помогло повысить операционную активность в отношении больных с обширными и гигантскими ПВГ. Сравнительная характеристика метода исследования ФВД и ДЭХО-КГ представлена в таблице 20.