Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные принципы хирургической тактики при остром холецистите, осложненном поражениями желчных протоков, у больных старческого возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Современные принципы хирургической тактики при остром холецистите, осложненном поражениями желчных протоков, у больных старческого возраста
На правах рукрт
ЩЕГЛОВ Николай Михайлович
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ПОРАЖЕНИЯМИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.01.17- хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 и якв т
Смоленск-2012
005047887
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Никуленков Сергей Юрьевич Официальные оппоненты:
Гуляев Андрей Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского,
заведующий лабораторией новых хирургических технологий
Харкевич Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии
Ведущая организация:
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, ул. Делегатская 20, стр. 1, г. Москва, 127473
у у Ж
Защита состоится » Л/^г^/Л- 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « ¿¿У74^-^2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Людмила Валентиновна Тихонова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Рост заболеваемости острым холециститом и отсутствие тенденции к улучшению результатов лечения при его осложнениях у больных старших возрастных групп обуславливает повышенный интерес клиницистов к этой патологии. Отсутствуют единые взгляды на выбор-и последовательность применения лучевых и эндоскопических методов лечения, а также операций из мини-доступов в зависимости от характера осложнений острого холецистита и степени операционного риска. В отечественной и зарубежной литературе представлены различные тактические схемы, а именно операции в «остром» или «холодном» периоде осложненного холецистита (Гос-тищев В.К., 2005; Ермолов, А.С. и соавт., 2004; Затевахин И.И. и соавт., 2005;; Csikesz N. et al., 2008; На JP et al., 2008; Riall TS et al., 2010). Не определено отношение к операциям на желчных протоках при остром холецистите, а также к завершающему этапу лечения больных с высоким риском после превентивной холецистостомии (Майстренко Н.А. и соавт., 2011; Ре-вякин В. И. и соавт., 2008; Рутенбург Г. М. и соавт., 2008; Федоров А. В. и соавт., 2008; Масгм A. et al., 2006; Chiang WK et al., 2008; Winbladh A. et al., 2009). Отдаленные результаты лечения этой категории больных нельзя признать удовлетворительными из-за рецидивов острого холецистита и желчных свищей после холецистостомии. Всё большее распространение получает точка зрения, согласно которой вопрос о лечении данной патологии не должен решаться однозначно, поскольку каждый из методов имеет определенные преимущества и недостатки. Большинство авторов склоняются к использованию для холецистэктомии мини-доступов и видеолапароскопии. Показания к эндоскопическим и открытым операциям при непроходимости желчных протоков у больных острым холециститом обладают большим сходством, и выбор способа восстановления оттока желчи в кишечник остается субъективным. Так, эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) позволяет отказаться от рискованного оперативного вмешательства, однако её выполнение возможно лишь у 80-90% больных, причём в каждом пятом случае камни из протоков удалить не удается (Buffet С., 2003; Нашу A.et al., 2003). Применение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и холедо-ходуоденоанастомоза, несмотря на высокую эффективность, ограничивается из-за их травматично ста и технической сложности. Противоречивые мнения хирургов о роли различных способов лечения острого холецистита, осложненного поражениями желчных протоков, особенно у больных старческого возраста, свидетельствуют о необходимости уточнения показаний к существующим методам лечения и разработке новых, а также о выборе рациональных вариантов хирургической тактики.
Цель работы
Разработка вариантов хирургической тактики с улучшением на этой основе результатов лечения острого холецистита, осложненного непроходимостью желчных протоков, у больных старческого возраста.
Задачи исследования
1. Разработать диагностическую программу для выбора варианта тактики лечения на основании клинических параметров основного и сопутствующих заболеваний.
2. Определить оптимальные сроки и варианты операций в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска, а также возможности операций из минилапаротомного доступа и рентгеноэндоскопиче-ских вмешательств при непроходимости желчных протоков у больных острым холециститом.
3. Конкретизировать показания к холецистэктомии с холедохолито-томией и трансхоледоховой папиллотомией из мини-доступа и к чрескож-ной холецистостомии с эндоскопической санацией и облитерацией желчного пузыря.
4. Показать эффективность разработанной активно-индивидуальной тактики на основании изучения результатов хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста, осложненного поражениями желчных протоков.
Научная новизна
Разработаны оптимальные схемы хирургического лечения острого холецистита, осложненного непроходимостью желчных протоков, с использованием различных методов рентгеноэндоскопической декомпрессии и санации желчных путей (холецистостомии, папиллотомии). Предложен дифференцированный подход к определению объёма операции в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска. Показана целесообразность к расширению показаний к холецистэктомии из мини-доступа в сочетании с- трансхоледоховой папиллотомией, адекватно восстанавливающей отток желчи в 12-перстную кишку, при ограничении показаний к открытой лапаротомии. Определено значение эндоскопической облитерации желчного пузыря в комплексном лечении больных после холецистостомии при неснижающемся риске радикальной операции из-за сопутствующих заболеваний.
Практическая ценность
Практическое значение работы состоит в описании особенностей клинической картины заболевания и разработке схем специальных исследований желчных протоков в зависимости от варианта хирургической так-
тики. Показаны преимущества активной хирургической тактики, основанной на раннем выполнении операции из мини-доступа, при невысоком операционно-анестезиологическом риске. Представленный мини-доступ и способ трансхоледоховой папиллотомии технически просты, относительно безопасны и позволяют успешно удалить желчный пузырь и восстановить отток желчи в 12-перстную кишку. Конкретизированы показания к эндоскопической облитерации желчного пузыря, предупреждающей рецидив острого холецистита после холецистостомии у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском по сопутствующим заболеваниям. Разработанные варианты активно-индивидуальной хирургической тактики с показаниями к различным малоинвазивным методам декомпрессии и санации желчных путей в зависимости от характера их поражения позволяют снизить количество осложнений и летальность.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выбор варианта хирургической тактики при остром холецистите, осложненном поражениями желчных протоков, у больных старше 70 лет основывается на знании особенностей клинических проявлений основного и сопутствующих заболеваний. Выбор метода рентгеноэндоскопического исследования желчных протоков зависит от варианта хирургической тактики, определенного степенью операционно-анестезиологического риска.
2. При невысокой степени операционно-анестезиологического риска хороший результат лечения достигается выполнением операции в течение 24-72 ч. из мини-доступа в следующем объёме: холецистэктомия, холедо-холитотомия, трансхоледоховая папиллотомия.
3. При высокой степени риска холецистэкгомии на высоте приступа успешное лечение обеспечивает превентивная холецистостомия и эндоскопическая папиллотомия. После медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний и снижении операционно-анестезиологического риска для завершения лечения нужно выполнить холецистэктомию из мини-доступа.
4. Неподдающаяся интенсивной терапии тяжелая сопутствующая патология является обоснованным отказом от холецистэкгомии. Для предупреждения рецидива острого холецистита после холецистостомии необходима полная санация желчного пузыря и облитерация его полости.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении студентов ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, а также в практической деятельности Центральной больницы Брянского района и клинических баз кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов СГМА.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры госпитальной хирургии, кафедры факультетской хирургии и кафедры общей хирургии с курсом ФПК и ППС.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Выездном Пленуме Проблемной комиссии РАМН и МЗ РФ «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного хирургического общества на КМВ., Пятигорск, 2006 г.; Смоленском областном научно-практическом обществе хирургов, 2009 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», С-Петербург, 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 139 страницах машинописи (компьютерного набора), состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 96 ссылок на работы отечественных и 102 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 11 таблицами и 13 клиническими примерами.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации.
Личный вклад автора
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, определено изучением особенностей клинических проявлений заболевания, характера оперативных вмешательств в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного и районного центра. Выявлена эффективность и проведена сравнительная оценка результатов оперативных вмешательств на желчном пузыре и протоках. Освоены и самостоятельно выполнены операции из мини-доступа, восстанавливающие отток желчи в кишечник. Все собранные в ходе исследования данные представлены описательной статистикой. При нормальном распределении в качестве параметрических статистических методов использовались критерии Стьюдента и Пирсона.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа основана на анализе результатов лечения 96 больных острым холециститом, осложненным непроходимостью желчных протоков, прооперированных в период с 1992 по 2008 г. Средний возраст больных - 76 лет (диапазон 70 -92), каждый третий больной был старше 80 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 2,8: 1. У 23 больнщх продолжительность анамнеза превышала 10 лет. С первым приступом заболевания в хирургический стационар поступили 10 больных (10,4%) . Прежде лечились стационарно по поводу холецистита и холангита 58 больных (60,4%), из них 29 - два и более раз. В течение первых суток с момента приступа поступило 15 больных (15,6%), а 32 (33,3%) - госпитализированы спустя трое суток.
Из 96 больных у 77 выявлен деструктивный холецистит, в том числе у 11 - гангренозный (табл.1).
Таблица 1
Распределение больных по форме воспаления желчного пузыря и характеру поражения желчных протоков
Форма воспаления желчного пузыря Всего больных Патология желчных протоков
Абс. % Холедохо-литиаз Холедохо-литиаз + Стеноз БДС Стеноз БДС
Катаральная 19 19 .8 10(10,4%) 5(5,2%) 4(4,2%)
Флегмонозная 66 68 .7 27(28,1%) 21(21,9%) 18(18,7%)
Гангренозная 11 11 .5 5(5,2%) 4(4,2%) 2(2,1%)
Итого 96 100,0 42(43,8%) 30(31,2%) 24(25,0%)
Экстрапузырное распространение воспаления наблюдалось у каждого третьего больного, экссудат в брюшной полости обнаружен у 12, околопузырный инфильтрат — у 32 пациентов, в том числе у 3 - абсцесс.
В структуре патологии желчных протоков у 76 больных выявлен хо-ледохолитиаз ( у 30 в сочетании со стенозом БДС), у 24 больных - стеноз БДС без холедохолитиаза. Механическая желтуха наблюдалась у 76 больных (79,2%), из них у 69 содержание общего билирубина в сыворотке крови превышало 60 мкмоль/л. У 41 больного (42,7%) течение заболевания осложнялось холангитом.
В структуре сопутствующей патологии превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и сахарный диабет. У 75 больных имело место сочетание 2-3 и более системных заболеваний. Из-за высокого риска, обусловленного сопутствующей патологией, 31 больному, прежде лечившемуся стационарно по поводу ЖКБ, было отказано в операции. При поступлении в хирургический стационар состояние 63 больных расценивалось как средней степени тяжести, а 33 - тяжелой степени. Тяжесть соматического состояния, степень риска анестезии й оперативного вмешательства оценивались на основании классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) [Wolters U. et al., 1996].
Диагноз основывался на комплексном обследовании с использованием рентгеноэндоскопических методов. На этапах диагностики и лечения выполнено 124 ультразвуковых исследования органов гепатопанкреатоби-лиарной зоны, 37 фиброгастродуоденоскопий, 33 лапароскопии, 27 эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий, 33 прямых рентге-ноконтрастных холецистохолангиографии. Для выявления патологии желчных протоков во время операции после их осмотра выполнено 36 фиброхоледохоскопий и 35 холангиографий. Для контроля за санацией и облитерацией желчного пузыря произведено 36 фистулохолецистоскопий.
Результаты и их обсуждение
Существенное влияние на клиническую картину и течение заболевания оказывали развивающиеся осложнения, а также сопутствующая патология, проявления которой маскировал острый холецистит. Клиническая картина острого холецистита была четко выражена и соответствовала форме воспаления желчного пузыря у 88,7% (55 из 62 больных) моложе и 67,6% (23 из 34) старше 80 лет. У 19,4% больных старше 80 лет клинические проявления заболевания создавали ошибочное представление о тяжести острого воспаления в желчном пузыре и распространенности его в брюшной полости. Выявить при пальпации околопузырный инфильтрат с увеличенным желчным пузырем удалось только у каждого второго больного с этим осложнением. Показатели температурной реакции и лейкоцитов в периферической крови лишь у 2/3 больных объективно отражали тяжесть воспаления в жёлчном пузыре и окружающих его тканях.
Клинические проявления непроходимости желчных протоков при холедохолитиазе у 80,3% больных (61) были представлены характерным желтушным вариантом клинического течения, при этом безболевая желтуха отмечалась у14,5% больных (11). Бессимптомный вариант клинического течения холедохолитиаза наблюдался у 15,8% . Классическая триада хо-лангита имела место у 24 (58,5%) из 41 больного с этим осложнением. Лейкоцитарная реакция и температура тела недостоверно отражали тяжесть воспаления в 31,1% случаев (у 24 из 77). Анализ клинических проявлений острого холецистита, осложненного поражениями желчных про-
токов, показал следующее: чем старше больной, тем выше риск ошибки клинической диагностики и неправильной лечебной тактики.
Для выявления причины нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку необходимы следующие рентгеноэндоскопические исследования: интраоперационная фиброхоледохоскопия, холангиография (при экстренной ХЭ) или прямая анте- и ретроградная холангиография (при чрескож-ной ХС и ЭПТ). Опыт диагностики причин нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку показал, что на выбор первоочередного метода исследования оказывает влияние вариант лечебной тактики, а именно возможность одновременно с диагностическими мероприятиями провести и лечебные (декомпрессию и санацию желчных путей).
Выбор варианта хирургической тактики проводился с учетом тяжести основного и сопутствующих заболеваний. Показания к операциям в те или иные сроки оставались традиционными, но существенно изменился подход к лечению больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (III-1У). Больные, общее состояние которых позволяло перенести хирургическое вмешательство, оперировались на высоте приступа При высоком риске операции лечение проводили с помощью мини-инвазивных и эндоскопических методов (табл.2).
Таблица 2
Характеристика операций и этапов лечения
Этапы оперативного лечения и виды операций Количество Больных (96) Возраст больных
70-80 лет (62) Старше 80 лет (34)
Одномоментная ХЭ+ ХЛТ +ТХПТ 32 23 9
Первый этап: Холецистостомия Второй этап: ХЭ+ХЛТ+Хст. ЭОЖП 33(2) 22(1) 11(1)
10 12 7 5 3 7
Первый этап: ЭПТ Второй этап: ХЭ+ 27(1) 15 12
26 14 12
«Вынужденные» ХЭ и ХЛТ 4(2) 2(1) 2(1)
Примечание: в скобках дано абсолютное число умерших.
У 32 больных с клиническими и ультразвуковыми признаками деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом и стенозом БДС, выполнена экстренная или срочная операция из мини-доступа (Ни-куленков С.Ю., патент № 2188584 от 2002 г.) в объёме холецистэктомии, холедохолитотомии с трансхоледоховой папиллотомией и холедохосто-мией. От применения методов эндоскопической декомпрессии желчных путей отказались в пользу радикальной операции при невысокой билиру-бинемии (до 100 мкмоль/л), отсутствии выраженного околопузырного инфильтрата и тяжелой сопутствующей патологии. В этих случаях одномоментная радикальная операция давала хороший результат. Для снижения вероятности конверсии мини-доступа перед операцией при УЗИ определяли анатомическое положение печени, тип её ворот, положение желчного пузыря и его шейки, глубину гепатодуоденальной связки. Благоприятные условия для операций из мини-доступа создавались при экстракостальном положении печени, открытом типе ее ворот, медиальном положении желчного пузыря и глубине гепатодуоденальной связки до 12 см. Противопоказаниями к вмешательству на желчных протоках из мини-доступа считали глубину гепатодуоденальной связки более 12 см при закрытом типе ворот печени, массивный околопузырный инфильтрат и абсцесс.
Особенностью техники трансхоледоховой ПСТ являлось применение специально сконструированного папиллотома (Никуленков С.Ю., патент № 2167621 от 2001 г.). Гибкость и малый диаметр позволяют вводить инструмент через канал фиброхоледохоскопа и использовать его при мини-доступе. Трансхоледоховую ПСТ выполняли после фиброхоледохоскопии и зондирования канала БДС. При стенозе БДС через холедохотомическое отверстие под контролем фиброхоледохоскопа вводили папилллотом. Рабочую часть инструмента с закрытым ножом проводили через канал БДС в двенадцатиперстную кишку. С помощью рукоятки выдвигали нож на высоту 5-10 мм. Папиллотом устанавливали так, чтобы нож рассекал стенку БДС напротив межпротоковой перегородки, на 10-12 часов по условному циферблату. При извлечении папиллотома в холедох происходило ретроградное рассечение стенозированного БДС. Контроль гемостаза и адекватности ПСТ осуществляли с помощью фиброхоледохоскопа. Трансхоледоховую ПСТ считали достаточной,, если эндоскоп диаметром 5,6 мм свободно проходил в двенадцатиперстную кишку. Осматривали стенки рассеченного БДС. Завершали операцию ушиванием холедохото-мического отверстия и дренированием холедоха через культю пузырного протока или верхний край ушитого холедохотомического разреза. Трансхоледоховая ПСТ с помощью гибкого папиллотома - малотравматичная, технически простая и непродолжительная операция, не требую-
щая мобилизации и вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Трансхоледоховая ПСТ, выполненная одномоментно с холецистэктомией, адекватно восстанавливала отток желчи в 12- перстную кишку и позволяла избежать второго этапа в виде ЭПТ.
Из-за высокого операционно-анестезиологического риска (III-IV класс по ASA) 60 больным проводилось этапное лечение. Применявшиеся с диагностической целью УЗИ и лапароскопия вместе с высокой информативностью обладали и лечебным потенциалом. У 33 больных на высоте приступа выполнили холецистостомию, из них у 24 больных была выполнена трансперитонеальная холецистостомия и у 9 - чреспеченочная. Утечки желчи не было отмечено ни у одного больного. Положительный клинический ответ на чрескожную холецистостомию наблюдался в течение 72 часов после процедуры и выражался в падении температуры, исчезновение симптомов острого холецистита, снижении белых кровяных клеток до нормальной величины или, по крайней мере, на 25%.
Положительный эффект наблюдался у всех больных, кроме одного. В этом случае пациенту с эмпиемой желчного пузыря требовалась срочная холецистэктомия. При стихании воспалительного процесса в желчном пузыре пузырный проток деблокировался и количество отделяющейся по дренажу желчи увеличивалось. Средний суточный дебит желчи по холецистостоме составлял 400 - 600 мл. Однако у 8 больных деблокирования желчного пузыря не наступило, и провести билиарную декомпрессию через холецистостому было не возможно. В таких случаях, как правило, появлялись показания к срочной эндоскопической па-пиллотомии. Плановая операция после превентивной холецистостомии выполнена у 22 больных, в том числе у 19 пациентов после рассасывания околопузырного инфильтрата.
У 27 больных с выраженной желтухой и холангитом без клинических и ультразвуковых признаков деструкции желчного пузыря на первом этапе выполнялась эндоскопическая папиллотомия с литоэкстракцией, на втором (через 3-7 суток) - холецистэктомия из мини-доступа.
Радикальные операции после нормализации гомеостаза и коррекции сопутствующих заболеваний считали оптимальным вариантом завершения лечебного процесса. Однако у целого ряда больных, несмотря на целенаправленную терапию сопутствующих заболеваний, снизить степень операционно-анестезиологического риска не удалось, и радикальная операция оставалась непереносимой.
Наблюдение за 12 больными острым холециститом, выписанными после холецистостомии без радикальной операции из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, показало, что у всех был рецидив заболевания.
Причинами рецидива острого холецистита являлись камни, оставшиеся в желчном пузыре, сохраняющаяся окклюзия пузырного протока, инфекция и воспаление стенки. В связи с этим стало очевидным, что для завершения лечения больных с высоким риском операции после ЛХС необходима полноценная санация желчного пузыря и ликвидация его полости. Для достижения этой цели была использована методика эндоскопической санации и облитерации желчного пузыря (Никуленков С.Ю., патент №2086186, 1997 г.).
Эндоскопическая облитерация желчного пузыря (ЭОЖП) выполнена у 12 больных после холецистостомии. Отказ от планового оперативного лечения был строго обоснованным: а) неподдающаяся коррекции тяжелая сопутствующая патология; б) полноценная эндоскопическая санация желчных путей с адекватным восстановлением оттока желчи в кишечник. ЭОЖП начинали после удаления конкрементов и продуктов воспаления из полости желчного пузыря.
Для этого применяли полый жесткий эндоскоп, который вводили через сформированный канал холецистостомы в полость желчного пузыря. Облитерацию устья пузырного протока и деструкцию слизистой стенки пузыря выполняли через просвет эндоскопа с помощью специального зонда, соединенного с активным электродом хирургического электрокоагулятора. Полнота деструкции слизистой контролировалась повторным осмотром с дополнительной электрокоагуляцией сохранившихся участков слизистой. Завершалась ЭОЖП промыванием полости желчного пузыря раствором Первомура, что способствовало продуктивному асептическому воспалению, которое ускоряло рубцевание стенки и сморщивание желчного пузыря.
Контроль над процессом облитерации желчного пузыря осуществляли с помощью УЗИ, фистулографии и фиброхолецистоскопии. Сроки облитерации желчного пузыря с выпиской больных из стационара соответствовали 3-5 неделям с момента выполнения холецистостомы. Осложнений при ЭОЖП не наблюдали.
Отдаленные результаты ЭОЖП были прослежены у 12 больных в сроки от 6 мес. до 3 лет. Ни у одного больного не было отмечено рецидива острого воспаления желчного пузыря.
Из 96 больных умерло 5 (5,2%). Анализ послеоперационной летальности и осложнений показал, основной причиной смерти у 3 больных был выраженный эндотоксикоз на фоне полиорганной недостаточности, деструктивного холецистита, механической желтухи и холангита. Сердечно-сосудистая и легочная недостаточность как причина смерти превалировала у 2 больных.
На основании результатов нашей работы считаем целесообразным представить алгоритм лечения острого холецистита в виде схемы (рис.1).
Есть
Чрескожная хилецисгосгомия
Решил. 48-72 ч._
, Нет
Эндоскопическая санация и об.штерацш1 желчного пузыря
Коррекция других •заболеваний и источников сгпсиса
Острый холецистит
-I
Высокий риск операции
Нет
Неполная холгцистэкюмия с м^коклазгюп гаи холецнстостомия
Решить в -18-72 4.
Да
Да
Отсроченная холецистэктоыия из мини-доступа
Нет
Холецистэктомия ш млни-дсклуиа
Везопасное ттд&тгение желчного пузыря
Д»
Холецистэкгомпя, холедихо.ипога\4ил, паииллогомил.
Нег
Вынужденная открытая холетщстгжтомия (при крайней необходимости).
Рис.1. Схема и алгоритм хирургического лечения острого холецистита
В группе больных высокого риска (III или IV класса по ASA), наш подход состоял из дренирования желчного пузыря (чрескожного или ла-' пароскопического) с последующим интервалом для следующих оперативных вмешательств: а) холецистэктомии из мини-доступа, при снизившемся риске общей анестезии (с III до II класса); б) чресфистульной санации желчного пузыря с его последующей демукозацией и облитерацией полости, при сохраняющемся высоком риске обшей анестезии (IV класс). 06-
литераЦия просвета желчного пузыря целесообразна, так как предотвращает рецидив острого холецистита.
При невысокой степени риска общей анестезии (II класс по ASA ) радикальная операция (холецистэктомия, холедохолитотомия, трансхоле-доховая папиллотомия) была успешной в 92%. Технические трудности при удалении желчного пузыря и выделения гепатикохоледоха встретились в 8% случаев и были обусловлены тяжелыми воспалительными изменениями в подпеченочном пространстве (выраженный инфильтрат). В этих случаях выполнена неполная холецистэктомия (оставление шейки) с мукоклазией или холецистостомия с литэкстракцией и последующей облитерацией пузыря. Восстановление адекватного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку должно быть произведено посредством эндоскопической папиллотомии.
Мы считаем, что при выраженном околопузырном инфильтрате интервал от холецистостомии к холецистэктомии имеет решающее значение для успешного радикального вмешательства из мини-доступа. Контрольное УЗИ в сочетании с данными клинико-лабораторных исследований позволяют правильно определить сроки радикальных операций.
ВЫВОДЫ
1. У больных старческого возраста острое воспаление желчного пузыря проявляется слабо и нетипично в 17,7% случаев (у 17 больных из 96). Характерная для острого холангита триада симптомов (боль, желтуха, лихорадка) отсутствует в 41,5% случаев (у 17 больных из 41). Лейкоцитарная реакция и температура тела недостоверно отражают тяжесть воспаления в 31,1% случаев (у 24 больных из 77).
2. Операция должна выполняться в 1-3 сутки при билирубинемии менее 100 мкмоль/л, отсутствии околопузырного инфильтрата и тяжелых сопутствующих заболеваний. Холецистэктомия, холедохолитотомия с трансхоледоховой папиллотомией из мини-доступа - эффективная, малотравматичная и непродолжительная операция. Для снижения вероятности конверсии мини-доступа необходимо УЗИ, определяющее анатомическое положение ворот печени, желчного пузыря и глубину гепатодуоденальной связки.
3. При высоком операционно-анестезиологическом риске по основному заболеванию (околопузырный инфильтрат, холангит) и сопутствующей патологии лечение проводится в два этапа. На первом этапе (1-2 сутки) выполняются чрескожная холецистостомия и эндоскопическая папиллотомия. На втором этапе, после улучшения состояния и снижения степени риска, производится холецистэктомия из мини-доступа.
4. Неснижающийся высокий операционный риск после холеиисто-стомии является показанием к эндоскопической облитерации желчного пузыря, которая в сочетании с эндоскопической папиллотомией становится альтернативой холецистэктомии с трансхоледоховой папиллотомией, так как предупреждает рецидив острого холецистита и восстанавливает отток желчи в 12-перстную кишку.
5. При активно-индивидуальной тактике лечения острого холецистита у больных старческого возраста, осложненного непроходимостью желчных протоков, и основанной на рентгеноэндоскопических методах устранения холестаза и выполнении холецистэктомии с холедохолитото-мией и трансхоледоховой папиллотомией из мини-доступа, летальность составляет 5,2%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для правильного определения варианта хирургической тактики при остром холецистите, осложненном непроходимостью желчных протоков, у больных старше 70 лет необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее экстренное УЗИ и рентгеноэндоскопические методы (ЭРХГ и ЭПТ, лапароскопию, ХС и ХХГ). При признаках деструктивного холецистита и невысоком риске операции в 1-3 сутки для выявления причины непроходимости расширенного общего желчного протока достаточно холедохотомии и фиброхоледохоскопии. При диаметре холедоха менее 10 мм целесообразна интраоперационная холангиогра-фия. У больных с высоким операционным риском после чрескожной хо-лецистостомии или эндоскопической папиллосфинктеротоми нужно выполнить чреспузырную или эндоскопическую ретроградную холангио-графию.
2. При остром холецистите, осложненном непроходимостью желчных протоков, у больных с невысоким риском операция выполняется в течении 1-3 суток через минилапаротомный доступ в объеме холецистэктомии, холедохолитотомии с трансхоледоховой ПСТ и холедохостомией. Трансхоледоховая ПСТ с помощью оригинального папиллотома - малотравматичная, технически простая и непродолжительная операция, не требующая мобилизации и вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Трансхоледоховая ПСТ, выполненная одновременно с холецистэкто-мией, адекватно восстанавливает отток желчи в 12-перстную кишку и позволяет избежать ЭПТ в послеоперационном периоде. От применения методов превентивной эндоскопической декомпрессии желчных путей (ХС и ЭПТ) можно отказаться в пользу радикальной и одномоментной операции из мини-доступа при невысокой билирубинемии (до 100 мкмоль/л) и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. Для снижения вероятности
конверсии мини-доступа перед операцией при УЗИ нужно определить анатомическое положение печени, тип её ворот, положение желчного пузыря и его шейки относительно средней линии тела и глубину гепатодуо-денальной связки.
3. У больных с высоким операционно-анестезиологическом риском в остром периоде осложненного холецистита нужно выполнить чрескожную холецистостомию, чтобы . избежать экстренной холецистоэктомии, дающей высокий процент осложнений и летальных исходов. После превентивной холецистостомии и медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний при снизившемся операционно-анестезиологическом риске нужно выполнить холецистэктомию и холедохолитотомию из мини-доступа. Такая тактика может считаться рациональной для успешного завершения процесса лечения.
4. Отказ от планового оперативного лечения должен быть строго обоснованным следующими причинами: а) не поддающаяся коррекции тяжелая сопутствующая патология; б) полноценная эндоскопическая санация желчных путей с адекватным восстановлением оттока желчи в кишечник.
5. Для успешного завершения лечения больных с неснижаюшимся высоким операционным риском после холецистостомии необходима полноценная санация желчного пузыря и ликвидация его полости. Это достигается эндоскопической облитерацией желчного пузыря, менее травматичной и опасной, чем холецистэктомия. Противопоказанием к ЭОЖП является неустраненная непроходимость общего желчного протока. Полученные результаты позволяют рассматривать ЭОЖП как альтернативу хо-лецистэктомии и консервативному лечению острого холецистита у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Никуленков С.Ю., Щеглов Н.М. Современные принципы хирургического лечения острого холецистита, осложненного поражениями желчных протоков, у больных старше 70 лет // Анналы хирургической ге-патологии. - 2008. - Т.13, № 3.- С. 250.
2. Никуленков С.Ю., Корнев В.М., Щеглов Н.М. Хирургическая тактика при остром холецистите // Медицинские вести регионов. - 2008. -№4,-С. 32-34.
3. Никуленков С.Ю., Борсуков A.B., Щеглов Н.М. Эндоскопическая облитерация желчного пузыря в хирургическом лечении острого холецистита у больных с высокой степенью операционного риска // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. докл. 17 международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ.- Уфа, 2010 . - С. 85.
4. Никуленков С.Ю., Щеглов Н.М., Вишневский С.Е. Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном поражениями желчных протоков, у больных старше 70 лет // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. докл. 17 международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ.- Уфа, 2010 . - С. 86.
5. Щемелев A.A. Никуленков С.Ю., Щеглов Н.М., Борсуков A.B. Нерешенные вопросы в хирургическом лечении острого холецистита у больных с высокой степенью операционного риска. Эндоскопическая облитерация желчного пузыря и её отдаленные результаты //Вестник Российской Военно-медицинской академий.- 2011. - № 33. - С. 378-379.
6. Никуленков С.Ю., Щеглов Н.М. Стратегия и тактика хирургического лечения острого холецистита, осложненного поражениями желчных протоков, у больных старше 70 лет //Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т.5, № 4. - С. 41-44.
(
Подписано в печать 17.12.2012 г. Формат 60х84'/16. Изд. № 2265. Объем 1 усл.п.л. Тираж - 100 экз.
Издательство Брянской государственной сельскохозяйственной академии 243365, Брянская обл., Выгоничский район, с. Кокино, Брянская ГСХА.
Оглавление диссертации Щеглов, Николай Михайлович :: 2013 :: Смоленск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Методы исследования.
2.2. Дооперационные методы диагностики.
2.3. Интраоперационные методы диагностики.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОГО
ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ПОРАЖЕНИЯМИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. АЛГОРИТМ ИНСТУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Алгоритм инструментальных исследований.
3.1.1. Интраоперационные исследования.
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ
ХОЛЕЦИСТИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ПОРАЖЕНИЯМИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.
4.1. Хирургическая тактика при невысоком операционно-анестезиологическом риске. (Одномоментные радикальные операции из мини-лапаротомного доступа на «высоте приступа» и в «холодном периоде»).
4.2. Хирургическая тактика при высоком операционно-анестезиологическом риске.
4.2.1. Чрескожная декомпрессия и санация желчного пузыря при ультразвуковом и лапароскопическом исследовани.
4.2.2. Превентивная декомпрессия и санация желчных протоков с помощью эндоскопической папиллотомии и назобилиарного дренирования.
4.2.3.Эндоскопическая облитерация желчного пузыря -завершающий этап лечения после холецистостомии.
4.3. Вынужденные холецистэктомии и холедохолиттомии.
4.4. Непосредственные результаты лечения.
4.5. Схема и алгоритм хирургического лечения острого холецистита.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Щеглов, Николай Михайлович, автореферат
Рост заболеваемости острым холециститом и отсутствие тенденции к улучшению результатов лечения при его осложнениях у больных старших возрастных групп обуславливает повышенный интерес клиницистов к этой патологии. Отсутствуют единые взгляды на выбор и последовательность применения лучевых и эндоскопических методов лечения, а также операций из мини-доступов в зависимости от характера осложнений острого холецистита и степени операционного риска. В отечественной и зарубежной литературе представлены различные тактические схемы, а именно операции в «остром» или «холодном» периоде осложненного холецистита (Ермолов, А.С. и соавт., 2004; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Гос-тищев В.К., 2005; Csikesz N. et al., 2008; На JP et al., 2008; Riall TS et al., 2010). He определено отношение к операциям на желчных протоках при остром холецистите, а также к завершающему этапу лечения больных с высоким риском после превентивной холецистостомии (Майстренко Н.А. и соавт., 2011; Федоров А. В. и соавт., 2008; Ревякин В. И. и соавт., 2008; Ру-тенбург Г. М. и соавт., 2008; Масгм A. et al., 2006; Chiang WK et al., 2008; Winbladh A. et al., 2009). Отдаленные результаты лечения этой категории больных нельзя признать удовлетворительными из-за рецидивов острого холецистита и желчных свищей после холецистостомии. Всё большее распространение получает точка зрения, согласно которой вопрос о лечении данной патологии не должен решаться однозначно, поскольку каждый из методов имеет определенные преимущества и недостатки. Большинство авторов склоняются к использованию для холецистэктомии мини-доступов и видеолапароскопии. Показания к эндоскопическим и открытым операциям при непроходимости желчных протоков у больных острым холециститом обладают большим сходством, и выбор способа восстановления оттока желчи в кишечник остается субъективным. Так, эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) позволяет отказаться от рискованного оперативного вмешательства, однако её выполнение возможно лишь у 80-90% больных, причем в каждом пятом случае камни из протоков удалить не удается (Buffet С., 2003; Нашу A.et al., 2003). Применение трансдуоденальной папиллосфинк-теротомии и холедоходуоденоанастомоза, несмотря на высокую эффективность, ограничивается из-за их травматичности и технической сложности. Противоречивые мнения хирургов о роли различных способов лечения острого холецистита, осложненного поражениями желчных протоков, особенно у больных старческого возраста, свидетельствуют о необходимости уточнения показаний к существующим методам лечения и разработке новых, а также о выборе рациональных вариантов хирургической тактики.
Цель работы.
Разработка вариантов хирургической тактики с улучшением на этой основе результатов лечения острого холецистита, осложненного непроходимостью желчных протоков у больных старческого возраста.
Задачи исследования.
1. Разработать диагностическую программу для выбора варианта тактики лечения на основании клинических параметров основного и сопутствующих заболеваний.
2. Определить оптимальные сроки и варианты операций в зависимости от степени операционно-анестезиологическош риска, а также возможности операций из минилапаротомного доступа и рентгеноэндоскопиче-ских вмешательств при непроходимости желчных протоков у больных острым холециститом.
3. Конкретизировать показания к холецистэктомии с холедохолито-томией и трансхоледоховой папиллотомией из мини-доступа, к чрескож-ной холецистостомии с эндоскопической санацией и облитерацией желчного пузыря.
4. Показать эффективность разработанной активно-индивидуальной тактики на основании изучения результатов хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста, осложненного поражениями желчных протоков.
Научная новизна.
Разработаны оптимальные схемы хирургического лечения острого холецистита, осложненного непроходимостью желчных протоков с использованием различных методов рентгеноэндоскопической декомпрессии и санации желчных путей (холецистостомии, папиллотомии). Предложен дифференцированный подход к определению объёма операции в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска. Показана целесообразность к расширению показаний к холецистэктомии из мини-доступа в сочетании с трансхоледоховой папиллотомией, адекватно вос-становливающей отток желчи в 12-перстную кишку, при ограничении показаний к открытой лапаротомии. Определено значение эндоскопической облитерации желчного пузыря в комплексном лечении больных после холецистостомии, при неснижающемся риске радикальной операции из-за сопутствующих заболеваний.
Практическая ценность.
Практическое значение работы состоит в описании особенностей клинической картины заболевания и разработке схем специальных исследований желчных протоков в зависимости от варианта хирургической тактики. При невысоком операционно-анестезиологическом риске показаны преимущества активной хирургической тактики, основанной на раннем выполнении операции из мини-доступа. Представленный мини-доступ и способ трансхоледоховой папиллотомии технически просты, относительно безопасны и позволяют успешно удалить желчный пузырь и восстановить отток желчи в 12-перстную кишку. Конкретизированы показания к эндоскопической облитерации желчного пузыря, предупреждающей рецидив острого холецистита после холецистостомии у больных с высоким опера-ционно-анестезиологическим риском по сопутствующим заболеваниям. Разработанные варианты активно-индивидуальной хирургической тактики с показаниями к различным малоинвазивным методам декомпрессии и санации желчных путей в зависимости от характера их поражения позволяют снизить количество осложнений и летальность.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выбор варианта хирургической тактики при остром холецистите, осложненном поражениями желчных протоков, у больных старше 70 лет основывается на знании особенностей клинических проявлений основного и сопутствующих заболеваний. Выбор метода рентгеноэндоскопического исследования желчных протоков зависит от варианта хирургической тактики, определенного степенью операционно-анестезиологического риска.
2. При невысокой степени операционно-анестезиологического риска хороший результат лечения достигается выполнением операции в течение 24-72 ч. из мини-доступа в следующем объёме: холецистэктомия, холедо-холитотомия, трансхоледоховая папиллотомия.
3. При высокой степени риска холецистэктомии на высоте приступа успешное лечение обеспечивает превентивная холецистостомия и эндоскопическая папиллотомия. После медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний и снижении операционно-анестезиологического риска для завершения лечения нужно выполнить холецистэктомию из мини-доступа.
4. Не поддающаяся интенсивной терапии тяжелая сопутствующая патология является обоснованным отказом от холецистэктомии. Для предупреждения рецидива острого холецистита после холецистостомии необходима полная санация желчного пузыря и облитерация его полости.
Заключение диссертационного исследования на тему "Современные принципы хирургической тактики при остром холецистите, осложненном поражениями желчных протоков, у больных старческого возраста"
ВЫВОДЫ
1. У больных старческого возраста острое воспаление желчного пузыря проявляется слабо и нетипично в 17,7% случаев (у 17 больных из 96). Характерная для острого холангита триада симптомов (боль, желтуха, лихорадка) отсутствует в 41,5% случаев (у 17 больных из 41). Лейкоцитарная реакция и температура тела недостоверно отражают тяжесть воспаления в 31,1% случаев (у 24 больных из 77).
2. Операция должна выполняться в 1-3 сутки при билирубинемии менее 100 мкмоль/л, отсутствии околопузырного инфильтрата и тяжелых сопутствующих заболеваний. Холецистэктомия, холедохолитотомия с трансхоледоховой папиллотомией из мини-доступа - эффективная, малотравматичная и непродолжительная операция. Для снижения вероятности конверсии мини-доступа необходимо УЗИ, определяющее анатомическое положение ворот печени, желчного пузыря и глубину гепатодуоденальной связки.
3. При высоком операционно-анестезиологическом риске по основному заболеванию (околопузырный инфильтрат, холангит) и сопутствующей патологии лечение проводится в два этапа. На первом этапе (1-2 сутки) выполняются чрескожная холецистостомия и эндоскопическая папил-лотомия. На втором этапе, после улучшения состояния и снижения степени риска, производится холецистэктомия из мини-доступа.
4. Неснижающийся высокий операционный риск после холецисто-стомии является показанием к эндоскопической облитерации желчного пузыря, которая в сочетании с эндоскопической папиллотомией становится альтернативой холецистэктомии с трансхоледоховой папиллотомией, так как предупреждает рецидив острого холецистита и восстанавливает отток желчи в 12-перстную кишку.
5. При активно-индивидуальной тактике лечения острого холецистита у больных старческого возраста, осложненного непроходимостью желчных протоков, и основанной на рентгеноэндоскопических методах устранения холестаза и выполнении холецистэктомии с холедохолитотомией и трансхоледоховой папиллотомией из мини-доступа, летальность составляет 5,2%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для правильного определения варианта хирургической тактики при остром холецистите, осложненном непроходимостью желчных протоков, у больных старше 70 лет необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее экстренное УЗИ и рентгеноэндоскопические методы (ЭРХГ и ЭПТ, лапароскопию, ХС и ХХГ). При признаках деструктивного холецистита и невысоком риске операции в 1-3 сутки для выявления причины непроходимости расширенного общего желчного протока достаточно холедохотомии и фиброхоледохоскопии. При диаметре холедоха менее 10 мм целесообразна интраоперационная холангиография. У больных с высоким операционным риском после чрескожной холецистостомии или эндоскопической папиллосфинктеротоми нужно выполнить чреспу-зырную или эндоскопическую ретроградную холангиографию.
2. При остром холецистите, осложненном непроходимостью желчных протоков, у больных с невысоким риском операция выполняется в течении 1-3 суток через минилапаротомный доступ в объеме холецистэктомии, холедохолитотомии с трансхоледоховой ПСТ и холедохостомией. Трансхоледоховая ПСТ с помощью оригинального папиллотома - малотравматичная, технически простая и непродолжительная операция, не требующая мобилизации и вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Трансхоледоховая ПСТ, выполненная одновременно с холецистэктомией, адекватно восстанавливает отток желчи в 12-перстную кишку и позволяет избежать ЭПТ в послеоперационном периоде. От применения методов превентивной эндоскопической декомпрессии желчных путей (ХС и ЭПТ) можно отказаться в пользу радикальной и одномоментной операции из мини-доступа при невысокой билирубинемии (до 100 мкмоль/л) и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. Для снижения вероятности конверсии мини-доступа перед операцией при УЗИ нужно определить анатомическое положение печени, тип её ворот, положение желчного пузыря и его шейки относительно средней линии тела и глубину гепатодуоденаль-ной связки.
3. У больных с высоким операционно-анестезиологическом риском в остром периоде осложненного холецистита нужно выполнить чрескожную холецистостомию, чтобы избежать экстренной холецистоэктомии, дающей высокий процент осложнений и летальных исходов. После превентивной холецистостомии и медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний при снизившемся операционно-анестезиологическом риске нужно выполнить холецистэктомию и холедохолитотомию из мини-доступа. Такая тактика может считаться рациональной для успешного завершения процесса лечения.
4. Отказ от планового оперативного лечения должен быть строго обоснованным следующими причинами: а) не поддающаяся коррекции тяжелая сопутствующая патология; б) полноценная эндоскопическая санация желчных путей с адекватным восстановлением оттока желчи в кишечник.
6. Для успешного завершения лечения больных с неснижаюшимся высоким операционным риском после холецистостомии необходима полноценная санация желчного пузыря и ликвидация его полости. Это достигается эндоскопической облитерацией желчного пузыря, менее травматичной и опасной, чем холецистэктомия. Противопоказанием к ЭОЖП является неустраненная непроходимость общего желчного протока. Полученные результаты позволяют рассматривать ЭОЖП как альтернативу холецистэктомии и консервативному лечению острого холецистита у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Щеглов, Николай Михайлович
1. Абрамов А. А. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. —М., 2005. — 23 с.
2. Азимов Ф. X. Оптимизация диагностики и лечения острого холецистита в специализированном стационаре // Материалы юбилейной научно-практ. конф., посвященной 170-летию кафедры и клиники факультеской. хирургии им. С. П. Федорова. — СПб., 2011. — С. 4-15.
3. Алексеев С. А., Бовтюк Н. Я., Кошевский П. П. Диагностические особенности и хирургическая тактика при обтурационной желтухе доброкачественной этиологии //Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии. — Красноярск, 2012. — С. 17-18.
4. Архипов О. И. Химическая мукоклазия желчного пузыря в лечении острогохолецистита у больных с высоким операционно-анестезио-логическим риском: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Ставрополь: Ставроп. мед. акад., 2001. — 23 с.
5. Асланов А. Д. Усовершенствованный метод минилапаротомии для хо-лецистэктомии // Хирургия. 2010. — № 5. — С. 37-41.
6. Багненко С. Ф., Гольцов В. Р., Савелло В. Е., Озеров В. Ф., Батиг Е. В. Особенности диагностики холедохолитиаза при остром билиарном панкреатите // Материалы 7 Всероссийской конференции общих хирургов. -Красноярск, 2012. — С. 19-21.
7. Балалыкин А. С., Гвоздик В. В., Снегирев В. В. и др. Чувствительность, специфичность, диагностическая точность методов выявления резидуаль-ного и рецидивного холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 262.
8. Баранов Г. А., Решетников Е. А., Харламов Б. В. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите // Хирургия. 2008. — № 6. — С. 27-30.
9. Батьянова Е. И., Дзизинский А. А., Куликов JL К. Аритмии сердца при плановой холецистэктомии // Клиническая медицина. — 2005. -№ 3. — С. 27-30.
10. Бедин В. В., Шин И. П., ЧуркинМ. В. и др. Диагностика и лечение доброкачественного стеноза БДС // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. —Т. 8, №2. —С. 264.
11. Бериашвили 3. А., Беридзе И. Д., Кокосадзе М. 3. и др. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни — что дает она? // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 266.
12. Берхане Р. М. Миниинвазивные методы лечения деструктивного холецистита в гериатрии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Краснодар: Ку-бан. мед. ун-т., 2006. — 18 с.
13. Борисов А. Е. Навигационные технологии при лечении больных острым холециститом и высоким операционным риском // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 3. — С. 40.
14. Брискин Б. С. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии // Хирургия. — 2005. — № 6. — С. 24-30.
15. Быстров С. А., Жуков Б. Н., Бизярин В. О. Миниинвазивные операции в лечении желчнокаменной болезни у пациентов с повышенным операционным риском // Хирургия. 2010. - № 7. — С. 55-59.
16. Ветшев П. С. Сравнительная характеристика различных вариантов холецистэктомии// Вестник национального медико-хирургического центра имени Н. И. Пирошва. — 2006. — Т. 1, № 1. — С. 107-110.
17. Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии // Хирургия. — 2005. — № 8. — С. 91 — 93.
18. Галлингер Ю. И. Десятилетний опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением Ш-1У степени // Эндоскопическая хирургия. — 2004. — № 3 — С. 10-15.
19. Галлингер Ю. И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — № 1. — С. 39-43.
20. Гальперин Э. И. Руководство по хирургии желчных путей. — М.: Ви-дар-М, 2006. — С. 568.
21. Глушков Н. И. Миниинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. -2010. —№10. С. 53-58.
22. Гостищев В. К. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13, № 25. — С. 1642-1646.
23. Гостищев В. К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста// Хирургия. -2001. — № 9. — С. 30-31.
24. Гуляев А. А. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском // Хирургия. — 1998. — № 9. — С. 42-44.
25. Дешук А. Н. Отдельные аспекты лечения осложненных форм желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском // Материалы 7 Всероссийской конференции общих хирургов. — Красноярск, 2012.1. С. 618-620.
26. Дорофеенков М. Е. Распространенность и особенности клинической картины желчнокаменной болезни у населения г. Москвы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2006. — 22 с.
27. Емельянов С. И. Эндоскопическое удаление слизистой оболочки желчного пузыря после холецистостомии// Вестник хирургии. — 2001. — Т. 160, №2. —С. 94-98.
28. Ермаков Е. А., Лищенко А. Н. Диагностика стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с холедохолитиазом И Вестник хирургии. — 2007. — Т. 166, № 4. — С. 80-85.
29. Ермолов А. С. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 67-70.
30. Ермолов А. С., Иванов П. А., Турко А. П. и др. Основные причины летальности при остром холецистите в стационарах Москвы // Анализ летальности при остром холецистите по материалам стационаров г. Москвы.1. М., 1999. —С. 5-11.
31. Желябин Д. Г., Чистяков А. А., Токин А. Н. Результаты ультразвукового исследования и прогноз конверсии лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — № 2. — С. 48.
32. Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Дзарасова Г. Ж. Острый холецистит: диагностика и лечение // Вестник РГМУ. — 2000. — № 3. — С. 21-26.
33. Затевахин И. И., Магомедова Э. Г. Лечебная тактика при остром холецистите // Российский медицинский журнал. — 2005. — № 4.1. С. 17-20.
34. Ибадильдин А. С., Куанышбеков А. С., Казыбаев Н. К. Осложнения при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 301.
35. Ившин В. Г., Лукичев О. Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой: оснащение и техника выполнения. — Тула: Гриф и К, 2003. — С. 182.
36. Ильченко А. А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. — М.: Анахарсис, 2006. — 234 с.
37. Канищев Ю. В. Диагностическая и оперативная эндоскопия желчнокаменной болезни и её осложнений: Дисс. . д-ра мед. наук. — Курск, 2008.1. С. 345.
38. Карпов О. Э., Лядов К. В., Стойко Ю. М. и др. Тактико-определяющие факторы и их значение при лечении холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 306.
39. Карпухин Г. Н., Лейбельс В. Н., Боев С. Н. Экстренные видеолапароскопические холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста // Новые технологии в хирургии: Матер, трудов междунар. хирургического конгресса. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 212.
40. Кибизова А. Э. Хирургическая тактика при деструктивных формах острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Нальчик, 2005. — 24 с.
41. Клименко Г. А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение).
42. М.: Медицина, 2000. 224 с.
43. Клиндюк С. А. Оптимизация диагностики и хирургического лечения острого калькулезного холецистита: Автореф. дисс. канд. мед наук. — Тюмень: Тюмен. гос. мед. акад., 2005. — С. 26.
44. Козлов В. А., Эйдлин 3. И. Как часто показана папиллосфинктеротомия при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 308.
45. Котовский А. Е. Эндоскопическая диагностика и лечение папиллосте-ноза после холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. —Т. 8, № 2. — С. 312.
46. Кузнецов Н. А., Аронов Л. С., Харитонов С. В. Выбор тактики, сроков, метода проведения операции при остром холецистите // Хирургия. — 2003.5. —С. 35-40.
47. Куликовский Б. Ф., Луценко В. Д., Ефремов А. Б. Профилактика осложнений в эндохирургии желчнокаменной болезни. — Белгород: Белг. обл. тип., 2007. —С. 308.
48. Кумин В. А. Эндовидиохирургия острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2001. —С. 22.
49. Лазебник Л. Б., Сухарева Г. В., Дорофеенков М. Е. Распространенность и клиническая картина желчнокаменной болезни среди пожилого населения Москвы // Клиническая геронтология. — 2007. -№ 1. — С. 21-25.
50. Лебедев Н. В., Заркуа В. В., Жилин О. В. и др. Лапароскопические операции на внепеченочных желчных протоках // Анналы хирургической гепа-тологии. — 2003. — Т. 8, № 2. С.315.
51. Лозовой А. В. Малоинвазивные технологии в лечении осложненного холецистита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Волгоград: Волгогр. мед. акад., 2002. — С. 27.
52. Луцевич О. Э., Гордеев С. А., Прохоров Ю. А. Эндовидеохирургиче-ские методики в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. -2007. —№7. —С. 16-20.
53. Майстренко Н. А., Азимов Ф. X. Концепция лечения больных острым холециститом // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2011. —№ 1 (33). —С. 322.
54. Майстренко Н. А., Довганюк В. С., Феклюнин А. А. и др. Выбор рациональной хирургической тактики у больных желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возрастов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.2010. — Т. 169, № 3. — С. 71-77.
55. Малков И. С., Бикмухаметов А. Ф., Чагаева 3. И. Коррекция желчеот-тока при остром калькулезном холецистите // Хирургия. 2004. — № 7.1. С. 19-22.
56. Мейлах Б. Л., Карташов А. В. Термическая мукоклазия желчного пузыря в лечении больных с крайними степенями операционного риска // Тезисы 9 Московского междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. — М., 2005, —С. 209-211.
57. Мосягин В. Б. Причины конверсии при лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — № 1. — С. 89-90.
58. Мумладзе Р. Б., Чеченин Г. М., Баринов С. С. Миниинвазив-ные технологии хирургического лечения острого холецистита и механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2008. — № 4. — С. 11-18.
59. Нагай И. В. Место холецистэктомии из минилапаротомного доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом: Дисс. . канд. мед. наук. — М.: РУДН, 2007. 138 с.
60. Нажипов Р. Д. Оптимизация новых технологий миниинвазивной хирургии в лечении рецидивного и резидуального холедохолитиаза. — Дисс. . канд. мед. наук. Уфа: Башкирский ГМУ, 2007. - 142 с.
61. Назаренко П. М., Канишев Ю. В., Назаренко Д. П. Хирургические и эндоскопические методы лечения заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки и их клинико-анатомическое обоснование. — Курск, 2005. 65 с.
62. Нестеренко Ю. А., Михайлусов С. В. Острый холецистит у пожилых и стариков // Клиническая геронтология. — 2006. -№ 6. — С. 34-39.
63. Никуленков С. Ю., Бельков А. В., Ефимкин А. С. Эндоскопическая облитерация желчного пузыря у больных острым холециститом с высоким операционным риском // Эндоскопическая хирургия. — 1998. — № 1. — С. 34-35.
64. Никуленков С. Ю., Климов П. Г., Барков К. Э. Трансхоледоховая папил-лосфинктеротомия из минидоступа при стенозе большого дуоденального сосочка //Анналы хирургической гепатологии. — 1999. — Т.4, № 2. — С. 270.
65. Рабаданова С. Р. Клинико-функциональная оценка травматичности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холецистэктомии: Дисс. . канд. мед. наук. Махачкала: Дагестанская ГМА, 2007. - 120 с.
66. Редькин А. Н., Новомлинский В. В., Самойлов В. С. Диагностика и хирургическая коррекция безжелтушного холестаза у больных желчекамен-ной болезнью // Журнал теоретической и практической медицины. — 2008.1. Т.6,№ 1. —С. 12-16.
67. Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э. И. Гальперина, П. С. Ветшева. — М.: Видар-М, 2006. — 568 с.
68. Русанов В. П. Малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений: Автореф. дисс. д-ра мед. наук: М., 2003. —С. 32.
69. Рутенбург Г. М., Румянцев И. П., Протасов А. В. и др. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. — 2008.1. —С. 25-29.
70. Рыбачков Е. Н., Кабанов Е. Н., Лимина М. И. Острый холецистит у больных старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2008. — №4. — С. 34-39.
71. Савельев В. С., Филимонов М. И. Лечение больных острым холециститом // Актуальные вопросы практической медицины. — М., 1997. — С. 242-248.
72. Старков Ю. Г., Стрекаловский В. П., Григорян Р. С. и др. Лапароскопическая антеградная папиллосфинктеротомия. Методика и техника // Эндоскопическая хирургия. — 2001. — № 1. — С. 25-26.
73. Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г., Григорян Р. С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока// Хирургия — 2000. — №9. — С.4-7.
74. Суздальцев И. В. Диагностика и хирургическое лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Краснодар: Кубан. гос. мед. акад. — 2001. — 41 с.
75. Сухарева Г. В., Дорофеенков М. Е. Факторы риска при желчнокаменной болезни у лиц пожилого возраста // Клиническая геронтология.2008. —№ 1. —С. 8-12.
76. Тавобилов М. М. Оптимизация тактики хирургического лечения больных острымобтурационнымхолециститом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Кемерово: Кемеров. мед. акад., 2003. — 24 с.
77. ТарабринВ. И., Сатин А. В. Непосредственные результаты восстановительных операций при доброкачественной непроходимости терминального отдела холедоха //Анналы хирургической гепатологии. — 2003.1. Т. 8, № 2. С.353.
78. Тимошин А. Д., ШестаковА. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. — М.: Триада-Х, 2003. — 216 с.
79. Токпанов С. И. Малоинвазивная хирургия острого осложненного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Омск, 2004. — С. 46.
80. Тотиков В. 3. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. — 2005. — №6. —С. 20-23.
81. Ульянов Ю. Н. Малоинвазивные методы в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у пациентов с высокой степенью операционного риска: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — СПб., 2001. — 32 с.
82. Федоров, И. В. Эндоскопическая хирургия / И. В. Федоров, Е. И. Сигал, Л. Е. Славин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 544 с.
83. Харламов Б. В. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед. наук.-М., 2007.- 144 с.
84. Черепанин А. И. Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита // Хирургия. 2010. - 12. — С. 31-37.
85. Чернов В. Н., Суздальцев И. В. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. — Ростов-на-Дону: Изд-во РГМУ, 2002. — С. 7-11.
86. Чернов В. Н., Суздальцев И. В., Кубанов С. И. Постхолецистэктомиче-скнй синдром в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2008. — № 4. — С. 19-24.
87. Чикала Е. Т., Истрате В. Н., Цугуй Ю. А. Эндоскопическая папилос-финктеротомия при стенозах большого дуоденального сосочка // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 367.
88. Чумаков А. А., Кокуж С. В. Опыт лечения острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2008. — № 4. — С. 43-47.
89. Шевченко Ю. Л. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, №4.-С. 96-97.
90. Шейко С. Б., Майстренко Н. А., Азимов Ф. X. Эволюция взглядов на хирургическую тактику в лечении больных острым холециститом // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 59-60.
91. Шорох С. Г. Этапность эндохирургического лечения осложненного холецистита у больных с высоким операционным риском // Новые технологии в хирургии: Труды междунар. хирург, конгресса. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 25-27.
92. ШтофинС. Г., ПоповА. Л., Бородач А. В. Патогенез специфических осложнений при хирургическом лечении папиллостеноза // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 369.
93. Шулутко А. М. Прогнозирование риска операции и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 1990. — С. 28.
94. Эктов П. В. Анатомо-функциональное обоснование хирургического лечения доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения: Дисс. .д-ра мед. наук. — М., 2004. 320 с.
95. Юрченко В. В., Балалыкин Д. А. Пути оптимизации эндоскопическойтактики и способов лечения при холедохолитиазе: Сб. науч. трудов / Под общей ред. проф. А. С. Балалыкина. — М.,2007. — С. 81-83.
96. Яковлев А. Ю. Инфузионная терапия у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой // Хирургия. — 2010. — № 12.-С. 82-86.
97. Akhan О., Akinci D., Ozmen M.N. Percutaneous cholecystostomy. //Eur J Radiol. — 2002. — Vol. 43(3). P. 229-236.
98. Akinci D., Akhan O., Ozmen M., Peynircioglu В., Ozkan O. Outcomes of percutaneous cholecystostomy in patients with high surgical risk.// Tani Girisim Radyol. — 2004. — Vol. 10(4). — P. 23-27.
99. Ando Т., Tsuyuguchi Т., OkugawaT. et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy // Gut. — 2003. — Vol. 52, № 1. —P. 116-121.
100. Atsushi Horiuchi, Yuji Watanabe, Takashi Doi, Kouichi Sato. Delayed laparoscopic subtotal cholecystectomy in acute cholecystitis with severe fibrotic adhesions // Surgical. Endoscopy. -2008. — Vol. 22, № 12. — P. 533-534.
101. Bakkaloglu H., Yanar H., Guloglu R„ Taviloglu K., Tunca F., Aksoy M., et al. Ultrasound guided percutaneous cholecystostomy in high-risk patients for surgical intervention // World J Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12(44). — P. 179-182.
102. Barak O., Elazary R., Appelbaum L., Rivkind A., Almogy G. Conservative treatment for acute cholecystitis: clinical and radiographic predictors of failure // Isr Med Assoc J. — 2009. — Vol. 11(12). — P. 739-743.
103. BarthetM., LesavreN., DesjeuxA. et al. Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — P. 991-997.
104. Berber E. N. Elective use of tube cholecystostomy with interval laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. //Arch Surg. — 2000. — Vol. 135(3). —P. 341-346.
105. Bingener J., Schwesinger W. H. Management of common bile duct stones in rural area of the United States: result of survey // Surgical Endoscopy. 2006.1. Vol. 6. —P. 577-579.
106. Binmoeller K. F., Schafer T. W. Endoscopic management of bile duct stones // J. Clin. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 32, № 2. — P. 106-118.
107. BoermaD., RauwsE. A., Keulemans Y. C. et al. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial // Lancet. — 2002. — Vol.360, № 9. — P. 761-765.
108. Born P., SandschinW., Rosch T. Percutaneous antegrade sphincterotomy under endoscopic retrograde control: report of two cases // Endoscopy. — 2002.
109. Vol. 34, № 6. — P. 512-513.
110. Borzellino G., Sauerland S., Minicozzi A.M., Verlato G., Di Pietrantonj C., de Manzoni G., Cordiano C. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results // Surg Endosc. — 2008. — P. 8-15.
111. Bradley K.D.Laparoscopic Tube Cholecystostomy: Still Useful in the Management of Complicated Acute Cholecystitis // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. — 2002.— Vol. 12(3). —P. 187-191.
112. Buffet C. Following treatment of common bile duct lithiasis by endoscopic sphincterotomy, should it be completed by cholecystectomy // Presse Med. — 2003. —Vol. 32, №4. —P. 150-151.
113. Buscail L., Escourrou J. Endoscopic sphincterotomy for choledocholithia-sis in patients with gallbladder in situ // Gastroenterol. Clin. Biol. — 2000. — Vol. 24, № 11. — P. 993-994.
114. Carboni M., Negro P., D'Amore L., Proposito D. Transduodenal sphincterotomy in laparoscopic era // World. J. Surg. — 2001. — Vol. 25, № 10. — P. 1357-1359.
115. Casillas R. A, Collins J. C. Early laparoscopic cholecystectomy is the preferred management of acute cholecystitis // Arch Surg, 2008. — P. 33-37.
116. Chau C. H. Laparascopic cholecystectomy versus open cholecysectomy in elderly patients with acute cholecystitis: retrospective study // Hong Kong Med. J. — 2002. — Vol. 8(6). — P. 394-99.
117. Chikamori F., Kuniyoshi N., Shibuya S., Takase Y. Early scheduled laparoscopic cholecystectomy following percutaneous transhepatic gallbladder drainage, for patients with acute cholecystitis.// Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16(12). —P. 104-107
118. Claes Soderlund, Farshad Frozanpor, Stefan Linder et al. Bile Duct Injuries at Laparoscopic Cholecystectomy: A Single-Institution Prospective Study // World Journal of Surgery. -2005. — Vol. 29, № 8. P. 113-114.
119. Clark B. B., Livingston W. T. Evaluation of cholecystostomy//AMA Arch. Surg, 1956. — P. 172- 218.
120. Colovic R. Transduodenal sphincteroplasty // Acta Chir. Iugosl. — 1998. — Vol. 45, № 1.—P. 77-81.
121. Dumonceau J. M., Deviere J. Endoscopic treatment of common bile duct lithiasis // Acta Gastroenterol. Belg. — 2000. — Vol. 63, № 3. — P. 299-300.
122. Elsey J. K. Initial experience with single-incision laparoscopic cholecystectomy. //J Am Coll Surg, 2010. — P. 24-26.
123. Ersoz G., Tekesin O., Ozutemiz A. O., Gunsar F. Biliary sphincterotomyplus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract //Gastrointest. Endosc. — 2003. — Vol. 57, № 2. — P. 156-159.
124. Fitzgibbons R. J., Gardner G. C. Laparoscopic surgery and the common bile duct//World. J. Surg. — 2001. — Vol. 25, № 10. — P. 1317-1324.
125. Fletcher D. R. Gallstones. Modern management // Aust. Fam. Physician.2001. — Vol. 30, № 5. — P. 441-445.
126. FujitaN., Maguchi H., Komatsu Y. et al. Endoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilatation for bile duct stones: A prospective randomized controlled multicenter trial // Gastrointest. Endosc. — 2003. —Vol. 57, №2. —P. 151 — 155.
127. Fumihiko Miura, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada, Yuji Nimura. Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2007. —Vol. 14, № 1. -P. 185187.
128. Garth H.Poole et al. Acute laparoscopic cholecystectomy: preferred treatment for acute biliary disease // ANZ Journal of Surgery. — 2008. — Vol. 78, Issue 9.— P. 771-774.
129. Ginat D., Saad W.E. Cholecystostomy and transcholecystic biliary access.// Tech Vase Interv Radiol. — 2008. — Vol. 11(1). — P. 2-13.
130. Glenn F., Wantz G. E. Acute cholecystitis following surgical treatment of unrelated disease // Surg Gynec & Obst. — 1956. — P. 102- 145.
131. Gonzalez J. A., Taberna L. et al. Therapeutic biliary endoscopy in patients over 90 years of age // An. Med. Interna. — 2002. — Vol.19, № 8. — P. 409-411.
132. GullaN., PatritiA., PatritiA., Tristaino B. Minimally invasive treatment of cholelithiasis in the elderly // Minerva Chir. — 2001 — Vol. 56, № 3.1. P. 223-228.
133. Gurusamy K., Samraj K., Gluud C., Wilson E., Davidson B. R. Metaanalysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of earlyversus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.// Br. J. Surg.—2010. —P. 141-150.
134. Ha J. P, Tsui K. K, Tang C. N, Siu W. T, Fung K. H, Li M. K: Cholecystectomy or not after percutaneous cholecystostomy for acute calculous cholecystitis in high-risk patients. //Hepatogastroenterology. — 2008. — Vol. 55(86-87). — P. 1497-1502.
135. Hadad S. M, Vaidya J. S, Koh H. C. Delay from symptom onset increases the conversion rate in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // World J Surg. — 2007. — P. 1298-1301.
136. Hamy A., Hennekinne S., Pessaux P. et al. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 14, № 3. — P. 348-349.
137. HanbidgeA. E, Buckler P. M, O'MalleyM. E, Wilson S. R. From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant.// Radiographics. — 2004. — P. 17-35.
138. Harewood G. C., Baron T. H. An assessment of the learning curve for precut biliary sphincterotomy // Am. J. Gastroenterol. — 2002 — Vol. 97, № 7. —P. 1708-1712.
139. Hatzidakis A. Acute cholecystitis in high-risk patients: Percutaneous Cholecystostomy vs conservative treatment // Eur. Radio. — 2002. — Vol. 12, —P. 1778-1784.
140. Hieh C. H. Early laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis.//Am J. Surg, 2003. — P. 344-348.
141. Hieh C. H. Early minilaparoscopic in patients with acute cholecystitis // Amer. J. Surg. -2003. — Vol. 185, № 4. — P. 344-348.
142. Himal H. S. Common bile duct stones: the role of preoperative, intraoperative, and postoperative ERCP // Semin. Laparosc. Surg. — 2000. — Vol.7, №4. —P. 37-45.
143. Hong D., Gao M., Mu Y. et al. Intraoperative endoscopic sphincterotomyfor common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy // Zhonghua. Wai. Ke. Za. Zhi. — 2000. — Vol. 38, № 9. — P. 677-679.
144. Indar A. A, Beckingham I. J. Acute cholecystitis //BMJ. — 2002. — Vol. 325(7365).—P. 39-43.
145. Jelin E. B, Smink D. S, Vernon A. H, Brooks D. C. Management of biliary tract disease during pregnancy: a decision analysis// Surg Endosc. — 2008. — Vol. 22(1).—P. 54-60.
146. Johansson M., Thune A., Nelvin L., Stiernstam M., Westman B., Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis // Br J Surg. — 2005. — P. 44-49.
147. Keulemans Y. C., Venneman N. G., Gouma D. J. New strategies for the treatment of gallstone disease // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. — 2002. — Vol. 236, №7. — P. 87-90.
148. Khang K. U, Wargo J. A. Gallstone disease in the elderly // Principles and Practice of Geriatric Surgery. Verlag: Springer. — 2001. — P. 690-710.
149. KimH. J, LeeS. K, KimM. H., YooK. S, LimB. C., SeoD. W., Min Y. I. Safety and usefulness of percutaneous transhepatic cholecystoscopy examination in high-risk surgical patients with acute cholecystitis.// Gastrointest Endosc. — 2007. — P. 45-49.
150. Kitano S., Matsumoto T., Aramaki M., Kawano K.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. — 2002. — P. 534-537.
151. Kolla S.B., Aggarwal S., Kumar A. et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized trial //Surg Endosc. -2004. — Vol. 18. —P. 1323-1327.
152. Kristiansen V. B., Schulze S. Treatment of common bile duct stones // Ugeskr. Laeger. — 2000. — Vol. 162, № 32. — P. 4245-4249.
153. Kuster G.G.R., Domagk D.Laparoscopic cholecystostomy with delayed cholecystectomy as an alternative to conversion to open procedure // Surg En-dosc. 1996. — Vol. 10. — P. 426-428.
154. LarkinC. J., Huibregtse K. Precut sphincterotomy: indications, pitfalls, and complications // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2001. — Vol. 3, № 2. — P. 147-153.
155. Lauschke H., Kaminski M., Verfurth B. et al. Choledochus revision in the age of endoscopic papillotomy. Indications and outcome // Zentralbl. Chir. — 2001.—Vol. 126., №5.— P. 364-368.
156. Lee D. W., Chan A. C., Lam Y. H. et al. Biliary decompression by nasobil-iary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial // Gastrointest. Endosc. — 2002. — Vol. 56, № 3. — P. 361-365.
157. LowS. W, Iyer S. G., ChangS. K., MakK. S., Lee V.T.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: safe implementation of successful strategies to reduce conversion rates// Surg Endosc. — 2009. — Vol. 2. — P. 23-29.
158. Melin M.M., Sarr M.G., Bender C.E., van Heerden J.A. Percutaneous cholecystostomy: a valuable technique in high-risk patients with presumed acute cholecystitis // Br J Surg. -1995. — Vol. 82. — P. 1274-1277.
159. Meyer J. V., Rohr S. et al. Management of common bile duct stonesin a single operation combining laparoscopic cholecystectomy and peroperative endoscopic sphincterotomy //J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2002. — Vol 9, № 2. — P. 196-200.
160. Michael Patkin, David I. Watson et al. Gripping the difficult gallbladder during laparoscopic cholecystectomy //Journal of Surgery. — 2008. — Vol. 78, Issue 12. —P. 1115-1118.
161. Mo L. R., Chang K. K., Wang C. H. et al. Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with cholecystocholedocholithiasis //
162. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2002. — Vol.9, № 2. — P. 191-195.
163. Mulhim F. M., Suwaiygh A. A. The role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in patients with sickle cell disease // Amer. J. Surg. — 2002. — Vol. 183, № 6. — P. 668-672.
164. Muminhodzic K. Endoscopic therapy of biliary obstruction // Med. Arh. — 2002. — Vol. 56, № 1. — p. 23-24.
165. Nguyen G. C., Tuskey A., Jagannath S.B. Racial disparities in cholecystectomy rates during hospitalizations for acute gallstone pancreatitis: a national survey// Am J Gastroenterol. — 2008. — P. 31-37.
166. Oelsner G. et al.: Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy //J Am Assoc Gynecol Laparosc. — 2003. — Vol. 10(2). — P. 200204.
167. Patil N. G, Yuen W. K. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Surg Endosc. — 2008. — P. 82-87.
168. Patterson E.J., McLaughlin R.F., Mathieson J.R., Cooperberg P.L., MacFarlane J.K. An alternative approach to acute cholecystitis: percutaneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecystectomy // Surg Endosc. — 1996. —Vol. 10.-P. 1185-1188.
169. Pereira-Lima J. C., Rynkowski C. B., Rhoden E. L. Endoscopic treatment of choledocholithiasis in the era of laparoscopic cholecystectomy: prospective analysis of 386 patients // Hepatogastroenterology. — 2001. — Vol.48, № 1. —P. 1271-1274.
170. Pessaux P., Lebigot J., Tuech J.J., Regenet N., Aube C., Ridereau C., Arnaud J.P. Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high risk patients //Ann Chir. — 2000. — Vol. 125(8). — P. 738-743.
171. Popkharitov A.N.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Langenbecks//Arch Surg. 2008. — P. 35-41.
172. Riall T. S, Townsend C. M., Kuo Y. F. Goodwin J. S. Failure to perform cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients is associated with increased morbidity, mortality, and cost. //J Am Coll Surg. — 2010. — P. 77-79.
173. Sarli L., IuscoD. R., Roncoroni L. Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecystochole-docholithiasis: 10 — year experience // World. J. Surg. — 2003. — Vol. 27, № 2. —P. 180-186.
174. Sarli L., Iusco D., Sgobba G., Roncoroni L. Gallstone cholangitis: a 10 — year experience of combined endoscopic and laparoscopic treatment // Surg. En-dosc. — 2002. — Vol. 16, № 6. P. 975-980.
175. Schirmer B.D., Winters K.L., Edlich R.F. Cholelithiasis and cholecystitis //J Long Term Eff Med Implants. 2005. — Vol. 15(3). — P. 329-338.
176. Sciume C., Geraci G., PiselloF. et al. Integration of operative endoscopy and laparoscopic surgery in the treatment of cholecysto — choledocholithiasis // Ann. Ital. Chir. — 2002. — Vol. 73, № 3. — P. 281-286.
177. Shikata S., Noguchi Y., Fukui T. Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials // Surg Today. 2005. — P. 553-560.
178. Shirai Y., Tsukada H., Ohtani T., Muto T., Hatakeyama K. Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis// Br J Surg. — 1993. —Vol. 80.—P. 1140-1142.
179. Siddiqui T., MacDonald A., Chong P.S., et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials // Am J Surg. 2008. — P. 40-47.
180. Sugiyama M., Atomi Y. Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients 90 years of age and older // Gastrointest. Endosc. — 2000. — Vol. 52, №2.—P. 187-191.
181. Sugiyama M., Atomi Y. Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term, more than 10 years follow-up study // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97, № 11. — P. 2763-2767.
182. Thompson M. H., Tranter S. E. All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct // Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89, № 12.1. P. 1608-1612.
183. Tranter S. E., Thompson M. H. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct // Br. J. Surg. — 2002.
184. Vol. 89, № 12. —P. 1495-1504.
185. Tuske G., VattayP., CsermelyL., Tarnok F. Changes in the treatment of choledocholithiasis // Magy Seb. — 2000. — Vol. 53, № 2. — P. 56-60.
186. Tzovaras G., Zacharoulis D., Liakou P. et al. Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective non randomized study // World J Gastroenterol. 2006. — Vol. 12. — P. 5528-5531.
187. Van Steenbergen W., Ponette E., Marchal G. et al. Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute complicated cholecystitis in elderly patients // Am J Gastroenterol. — 1990. — Vol. 85. — P. 1363-1369.
188. Vecchio R., MacFadyen B. Laparoscopic common bile duct exploration // Langenbecks Arch. Surg. — 2002. — Vol. 387, № 1. — P. 45-54.
189. Walsh R. M., Slepavicius A. Transduodenal extended sphincteroplasty and removal of ventral duct pancreatic calculi // Am. Surg. — 2002. — Vol. 68, №2. —P. 130-133.
190. Wang Y. C, Yang H. R, Chung P. K, Jeng L. B, Chen R. J. Role of fundusfirst laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in elderly patients // J Laparoendosc Adv Surg Tech. — 2006. — P. 124-127.
191. Waye J. D., ChopitaN., Goh K. L. et al. Endoscopic sphincterotomy from a worldwide perspective // Gastrointest. Endosc. — 2001. — Vol. 54, № 3. —P. 418-419.
192. Wing-Hong Li, Colin Wai-Ho Chu, Moon-Tong Cheung. Factors for conversion in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: Is timing important // Surgical. Practice. — 2009. — Vol. 13, Issue 2. — P. 42-47.
193. Zacks S. L., Sandler R. S., Brown R. S. A population-based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy // Am J Gastroenterol. — 2002. — P. 34-40.