Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий

ДИССЕРТАЦИЯ
Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий - тема автореферата по медицине
Ярбеков, Рустам Раимкулович Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.44
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий

09-5

/АЛЛ.....и -б д

527

На правах рукописи.

Ярбеков Рустам Раимкулович

Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий (14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Москва - 2009 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Пирцхалаишвили Зураб Констатинович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Попов Вадим Анатольевич, главный научный сотруднику отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Доктор медицинских наук, профессор Абдулгасанов Рамиз Алиевич, ведущий научный сотрудник отделения хирургического лечения артериальной патологии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Гсударственное Учреждение Российский Научный Центр Хирургии им академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита диссертации состоится «_» _ 2009 года в

«_» часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01

при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.

Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Газизова Д. 111.

—венная!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В связи неуклонным ростом числа операций аортокоронарного шунтирования в последние годы также отмечается увеличение интраоперациониых неврологических осложнений, профилактика которых, является наиболее острой проблемой в кардиохирургии. Пациенты с сопутствующей патологией коронарных и каротидных артерий остаются группой высокого риска развития периоперационного острого нарушения мозгового кровообращение и инфаркта миокарда. Согласно данным мировой медицинской статистики, сосудистые заболевания головного мозга и ИБС суммарно составляют более 50% в структуре смертности населения экономически развитых стран. На сегодняшний день, в литературе опубликованы результаты многих крупных исследований, освещающих вопросы этапности выполнения хирургического пособия. Существуют разные мнения относительно оптимального хирургического лечения больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий. В то же время, как в нашей стране, так и за рубежом на сегодня нет точной оценки - какие именно факторы со стороны других пораженных сосудистых бассейнов и в какой степени увеличивают риск оперативного вмешательства при хирургическом лечении больных ИБС. Так ряд авторов считает целесообразным у больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом выполнять, по-возможности, только одномоментные хирургические вмешательства на коронарном и одном или нескольких сосудистых бассейнах. В то же время другие исследователи считают, что этапное выполнение хирургических

вмешательств значительно менее травматично и дает лучшие результаты. В настоящее время разработано достаточное число алгоритмов хирургической тактике при сочетанном поражении сонных и коронарных артерий. Однако все разработанные алгоритмы основываются на одном принципе - оценить степень анатомических (критический стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 70%, эмбологенность бляшки, двусторонний гемодинамически значимый стеноз, гемодинамически значимый стеноз при наличии окклюзии противоположной внутренней сонной артерии) и функциональных (перенесенный инсульт, транзиторной ишемической атаки (ТИА), клинические признаки неврологического дефицита, наличие очаговых изменений мозга в соответствующем поражению полушарии) изменений в системе кровоснабжения того или иного органа, и сравнить с другими пораженными бассейнами. В литературе нет данных исследование функциональное состояние мозговой гемодинамики и его резерва для определения этапное™ и вида хирургического вмешательства у пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.

Цель работы: проанализировать результата рсваскуляризации миокарда и каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий (CA) оперированных одномоментным и этапным методом и разработать хирургическую тактику в данной группе больных.

Задачи исследования: 1. Выявить цсреброваскулярное факторы риска, у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

2. Оценить эффективность использования мозговых нагрузочных проб в оценке толерантности головного мозга ишемии, функционального состояния мозговой гемодинамики и перфузионного резерва, и их роль в профилактике послеоперационных мозговых осложнений.

3. Изучить непосредственные результаты одномоментных и этапных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

4. Разработать тактики хирургического лечения у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.

Научная новизна и практическая значимость работы: Нами впервые на клиническом материале изучены методы диагностики ишемии мозга и их влияние на изменение хирургической тактики у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий и коронарных артерий, разработан алгоритм лечения данной группы пациентов. Результаты исследования дают возможность определить методы профилактики осложнений, связанных с аортокоронарным шунтированием (АКШ) в сочетании с каротидной эндартерэктомии и оценить непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда и каротидной эндартерэктомии у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий и коронарных, артерий.

В отечественной литературе до сих пор не представлены обобщенные данные о роле мозговых нагрузочных проб при выборе

хирургической тактики у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий и коронарных артерий. В работе впервые показана возможность и целесообразность использования методов диагностики функционального резерва мозгового кровообращения и ишемии мозга у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий и коронарных артерий.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную клиническую практику отделения хирургического лечение нарушений мозгового кровообращений, отделения хирургического лечения сочетапных поражений коронарных и магистральных артерий, отделения хирургического лечения ИБС и миниинвазивной коронарной хирургии, отделения хирургического лечения ИБС Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Положения выносимые на защиту.

1. 11аличие у больного низкий перфузионный резерв головного мозга (ГМ) существенно повышает статистический риск развития мозговых осложнений интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Модифицированная компрессионная проба Матаса высокоэффективный метод для определения толерантности головного мозга к ишемии и позволяет определить необходимость применения дополнительных методов защиты головного мозга от ишемии во время каротидной эндартерэктомии в виде

внугринросветного шунта и медикаментозной защиты головного мозга.

3. Выработанный нами алгоритм хирургического лечения и медикаментозной защиты головного мозга позволяет добиться уменьшения риска развития неврологических осложнений и улучшения результатов хирургического лечения у больных ИБС с сочстанным атеросклсротичсским поражением сонных артерий сонных артерий.

4. Низкий перфузиоиный резерв головного мозга является одним из факторов риска нарушений мозгового кровообращения в периоперационном периоде.

Структура работы.

Диссертация изложена на 134 страниц машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 27 таблицами. Список использованной литературы содержит 161 наименования, из них: 45 работ отечественных авторов и 116 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

С 2001 года по 2007 год в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л. А. Бокерия) 124 больным выполнена одномоментная и этапная операция на сонных и коронарных артериях. В исследование включены пациенты с гемодинамически значимым поражением сонных и коронарных артерий у которых выполнялась одномоментная и поэтапная операции реваскуляризации миокарда + каротидной эндартерэктомии.

Все больные были разделены на 2 исследуемые группы в зависимости от метода хирургического лечения: 1 группу -составили 54 больных, у которых выполнялись одномоментные операции AKLLL в сочетании каротидной эндартерэктомией (КЭАЭ).2 группу - составили 70 больных, у которых реваскуляризация миокарда и каротидной эндартерэктомии выполнялись этапным методом.

У всех больных, включенных в исследование, операция на сердце выполнялась впервые. Пациенты мужского пола - 115 (92,7%), женского — 9 (7,3%). Возраст пациентов колебался от 39до 74 лет. Средний возраст в 1-ой группе составил 49,7±5,2 лет, во 2-ой группе 47,4±6,6, семеро больных (5.6%) из 1-ой группы и двое больных (1.6%) из 2-ой группы были старше 65 лет. Группы достоверно не отличались между собой по возрасту (р>0.1). Средняя продолжительность заболевания 5,8±2,7 лет.

Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. С целью определения функциональног о класса стенокардии использована классификация CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification). Методы исследования включали в себя электрокардиографию, холгеровское мониторирование,

эхокардиографию, велоэргомстрию, методики стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографюо, левую вентрикулографшо, ультразвуковую доплерографию, в том числе УЗДГ брахиоцефальиых артерий, артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальиых артерий, компрессионный тест общей сонной

артерии (ОСА), транскраниальную допплерографию, биохимические исследования крови. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft. Inc (США), BIOSTA Т версии 3.03.

Объем и методы выполненных оперативных вмешательств в исследуемых группах. Рабочие группы не отличались по возрасту и полу (в обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет), все пациенты находились в III и IV ФК стенокардии по классификации CCS.

Всем больным планировали выполнить операцию карогидной тидартерпжтомии и реиаскуляризацию миокарда с' искусственным кровообращением (ИК) или миииинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ). Хирургическая тактика определялась па основании данных ненпвазивных и инвазивных методов обследования, коронарографии, дуплексное сканирование, модифицированной пробы Матаса.

Таблица № 1. Объем и характер оперативных вмешательств па коронарных и сонных артериях

-------Группы

Виды операций -

j _АКШ + ЮАЭ__________

\ AKIIJ' 'РА]|'Ж*-1ОДЭ_____

i ЛК1и+ТмЛр+КЭЛЭ 2___I

Гмирм +ЮАЭ

Как видно из приведенной таблицы, что операция каротидном эндартерэктомии и реваскуляризация миокарда с искусственным

1гр

(п-54) j (п-70)

27(50%) ¡32(45,7%Г 4(7,4%) ~ ~'~Т|(1,4%)

2(3.7%) ________!■

21(38,9%) рб'(5 i .4%) "!

кровообращением была выполнена в первой группе у 34 пациента, что составило 60,1 %, а во второй группе 34 (48,5%).

Каротидной эндартерэктомия и миниинвазивная реваскуляризация миокарда была выполнена в первой группе у 21 пациента, что составило 38,9%, а во второй группе 36 (51,4%). При одномоментной операции каротидной эндартерэктомии и реваскуляризация миокарда для уменьшения риска развития ишемии мозга сперва выполняется каротидной эндартерэктомия, после которой выполняется реваскуляризация миокарда.

В таблице №2 представлено распределение материала по типам кондуитов. Как видно из представленных данных, левая внутренняя грудная артерия в качестве кондуита использовапа в 45 случаях в первой группе, в 66 случаях во второй группе, лучевая артерия - в 13 случаях в первой группе, в 28 случаях во второй группе. В остальных случаях в качестве кондуита использована большая подкожная вена.

Таблица № 2. Использования различных видов кондуитов при рсваскуляризации миокарда для каждой группы больных.

Г'руппы^--^ Кондуиты 1 группа (п=54) 2группа (п=70) Всего (п-54)

Л В ГА 45 (83,3%) 66 (94,2%) 111

ПВГА 2 (3,7%) 4 (5,7%) 6

|ЛА 28(51,8%) 13 (18,5%) 41

Аутовенозные 46(85,1%) 121"'" 96 (137%) 142

Всего 179 300

В 1 и 2 группе в 6 случаях левая внутренняя грудная артерия не использовалась в связи со значимым поражением проксимального сегмента левой подключичной артерии (у 2 пациентов) и состояния

после сонно-подключичного анастомоза слева по поводу окклюзии левой подключичной артерии (у 1 пациента), в связи с расслоением интимы стенки артерии внутренней грудной артерии (у двоих пациентов I группе и у одного пациента но второй группе). Распределение материала по шунтированным коронарным артериям представлено в таблице №3. Из таблицы видно, что в большинстве случаев была шунтирована передняя межжелудочковая артерия: в первой группе у 79,6% (43) больных, во второй группе у 92,8% (65) больных. Задняя межжелудочковая артерия от правой коронарной артерии шунтированы в первой группе у 31,4% (17) больного, во второй группе у 42,8% (30) пациентов.

Таблица №3. Частота шунтирования различных КА в обеих группах больных.

~ —Лрупны Артерии """ -------_ 1 группа ! 2 группа (п=54) 1 (п=70) |

|Г1МЖВ 43 (79,6%) ! 65(92.8%) 1

ДВ 1 1 (20,3%) 6 (8,5%)

Промежуточная артерия 3 (5,5%) 4 (7,4%) !

ВТК 21(38,8%) 32 (45,7%) |

ЗБВ ОВ 12(22,2%) 15(21.4%) |

Г1КА 13 (24%) 16(22,8%) |

ЗБВ ПКА 3 (5,5%) 11(15,7%) |

ЗМЖВПКЛ 17(31.4%) 30 (42,8%) |

Всего шунтов 121 179 _)

Мы провели анализ клинических наблюдений в исследуемой и контрольной группах больных по числу и видам шунтированных артерий. Как видно из ниже приведенной таблицы, чаще всего в исследуемых группах было шунтировано 2-3 коронарных артерий. 13 первой группе у 33.3% (18) большим, во второй группе у 40% (28) больным было шунтировано три коронарных артерий. По количеству

дистальных анастомозов в исследуемых группах статистически достоверной разницы не получено: они составили 2,24 и 2,55 соответственно (р>0,05).

Таблица № 4. Распределение материала по количеству

шунтированных коронарных артерий у больных обеих групп.

~ —Группы | 1 группа Количество"""—-| п=54 шунтируемых КА "—— 2 группа п~70

Шунтирование одной КА 1 (1,8%) 4 (5,7%)

Шунтирование двух КА 13 (24%) 14(20%)

Шунтирование трех КА 18(33,3%) 28 (40%)

Шунтирование четырех КА 5 (9,2%) 12(17%)

Шунтирование пяти КА 2 (3,7%) 3 (4,2%)

Общее кол-во шунтов 121 179

С'р. кол-во дистальных анастомозов 2,24±0,4 2,55±0,6*

*р >0,05

Как видно из ниже представленных данных, в обеих группах большинство вмешательств на сонных артерий составляю! каротидной чидартерэктомии с пластикой с ксеноперикардиальной заплатой. Общая характеристика вмешательств на сонных артерий представлена в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика вмешательств на сонных артерий

Операция 8 Пластика С А Эверсионн ая ЭАЭ Протезиро вание СА Устранение извитости СА

1 группа (п=54) 45 (83,3%) 3 (5,5%) 2(5,7%) Р"4 "......"1 (7,4%)

2 группа (п=70) 65 (92,8%) 2 (2,8%) 1 (2,9%) 2 (2,8%)

Интраопераиионные данные больных (оперированных с искусственным кровообращением) представлены в следующей таблице 6.

Таблица № 6. Интраоперационные данные в исследуемой группе

больных.

ПОКАЗАТЕЛЬ (мин.) 1 ГРУППА 2ГРУППА СР.ЗНАЧЕНИЕ

Длительность ЭКК 126,7±17,6 ! 116+13,7 121*4,3

Время пережатия аорты 62.8+11,8 58,5+9,8 62,9*3,6

Как видно из таблицы 6, длительность искусственного кровообращения, в среднем, составила: у пациентов 1 группы -126.7±17,6 мин; у пациентов 2 группы - 116±13,7 мин. Продолжительность пережатия аорты, в среднем, была: у больных 1 группы - 62,8+11,8 мин; у больных 2 группы - 58,5±9,8 мин. Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомни и операций реваскуляризацин миокарда.

Эффективность оперативного лечения и клиническое состояние

больных ИБС на госпитальном этапе оценивалась нами с помощью

пеинвазивных и инвазивных методов исследования. Положительный

клинический эффект операции отмечен у большинства

прооперированных больных (96,2% и 95.7% соответственно).

Таблица№8. Показатели сократительной функции миокарда в

исследуемой и контрольной группах больных

по данным ЭХО-КГ в покос.

| Показатель! 1 группа _ II группа ___^

! __ До опер" "[ После опер. До опер. 0ПСР- ■

"фВ*в"% 'Д 54,8 * 4% 55,6*3,4% '" 54,1 ±4.7%'..... ИДШй* '

^КСО н у::'' ■ 67 * 12.7 68,8* 12__65*14 " 60* 13,Г

Гкдо'в мл""] 754*22,4 '"""[ 15 5* 24 | 143*21 113 2*22,5 Стресс Эхо с добутамином в послеоперационном периоде выполнено

одному больному из первой группы, в связи с подозрением па возврат стенокардии ЗФК. Больному с мультифокальным атеросклерозом и многососудистым поражением коронарных артерий была выполнена операция каротидной эндартерэктомии из правой внутренней сонной артерии и реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращение - МКШ-ПМЖВ, АКШ-ЗБВ от правой коронарной артерии, ВТК не была шунтирована в связи с выраженным кальцинозом. Проба признана отрицательной с улучшением кинетики всех сегментов миокарда и повышением фракция выброса левого желудочка после до 62%.

Распределение пациентов по функциональным классам стенокардии до и после операции представлено в таблице №7.

Таблица №7. Характеристика функционального класса стенокардии по CCS у пациентов до операции н в ближайшем послеоперационном периоде.

После операции 1

ФК

Стенокардии

I группа

До операции

ц

¿группа

Ш

I.

IV

j! Нестабильная

I!

43(80,3%)

9(16,6%)

2(3.7%)

3 (4,3%)

50(71,4%)

16(22,8%)

1(1,4%)

Irg^nna 46(85*1%)

J^i^nna J

__I_57(81,4%) [

6(11,1%)! "l 0(14,3%) | 1(1,8%) J__3(4,3%)* _]

стенокардия

Как видно из таблицы, все оперированные больные исследуемой группы перед выпиской из стационара отмечали значительное улучшение состояния в плане стенокардии. Преимущественное большинство больных (96,2% и 95.7% соотистстиснно)имсли после операции 0-1 функциональный класс стенокардии по CCS. 4(6,1%) больных отмечали субъективно умеренный дискомфорт' за грудиной

при ходьбе на большие расстояния. Послеоперационная эхокардиография в динамике выполнена всем пациентам. Как видно из ниже приведенной таблицы, величина фракция выброса левого желудочка после операции, по сравнению с дооперационной. достоверно не изменилась, и составила в среднем 55,6±3,4% (54,8±4% до операции) (р>0,05), т.е. достоверной разницы в уровне улучшения фракции выброса в первой и второй группе мы не отмечали.

Таким образом, перед выпиской из стационара самочувствие большинства больных было хорошим, первой группе более 85.1% и второй группе 81.4% больных находились в 0-1 ФК, то есть не испытывали стенокардии, средний функциональный класс стенокардии снизился, а толерантность к физической нагрузке возросла. Отмечена умеренная положительная динамика сократимости левого желудочка сердца.

После операции кинетика левого желудочка достоверно улучшилась (р<0.05). В 1 группе сегменты с нормокинезом составили 70.4%, что на 69% больше исходного, гипокинез сохранялся в 45% от исходных данных и акииез верхушки сохранялся у одного больного. Во И группе зоны пормокинеза увеличились на 31%, зоны гипокинеза и акинеза уменьшились па 22% и 100% соответственно. Таким образом, как в 1, гак и во II группе произошло достоверное увеличение зоны пормокинеза и уменьшение гипокинетичных зон, что свидетельствует о гом. что рсваскуляризация миокарда приводит к достоверному улучшению как систолической, так и диастолической функции левого желудочка.

41,5 7 0,' 47.3

60

40

20

□ Дискинезия В Акинезия

□ Гипокинезия

□ Нормокинезия

0

Д/о 1 П/о 1 Д/о 2 П/0 2

Рис. 1. Распределение зон асинергии левого желудочка в группах до и после операции.

Анализируя данные представленные на Рис.1, становится очевидным, что для улучшения кинетики левого желудочка (ЛЖ), необходимо проводить адекватную реваскуляризацию миокарда, (как при операциях реваскуляризации миокарда с использованием искусственного кровообращение, так и при операциях миниинвазивной реваскуляризации).

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 34 больных обеих групп. В таблице №9 представлены осложнения, возникшие во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде.

Диагноз периоперационного инфаркт миокарда ставился по следующим критериям: появление нового зубца 0 или усугубление старого и повышение уровня миокардиальных ферментов. Периоперацнонный инфаркт в зоне шунтированной коронарной артерии развился у 1 (2%) больного из первой группы. Во второй группе острый инфаркт миокарда не наблюдался.

Таблица 9,Послеоперационные осложнения.

Осложнения Кровотечение I группа 0 (0%) 11 группа "ц 1 ,з%)

ОИМ 1(2%) о !

ОСН 0 1(2%)

| Нарушение ритма 2 (4%) 3 (4%)

3 Раневые гнойные осложнения 2(4%) 2 (2,7%)

! Дыхательные осложнения i 3 (5,5%) 1(2%)

I Когнитивная дисфункция 6(11,1%) 8(11,4%)

j ТИА 3 (5,5%) 5(7,1%)

Гонмк — -

j Всего 17(31,4%) 21 (30%)

Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз кардиотоников в сочетании с внутриаортапьиой контрпульсации (8АБК). возникла у I (2%) больного из второй группы. Причиной острой сердечной недостаточности (ОСН) в данном случае, явился неадекватная зашита миокарда вследствие недостаточности аортального клапана и сброса кардиоплегического раствора в полость ЛЖ. Проведенная интенсивная терапия привела к купированию острой сердечной недостаточности и переводу больных в отделение. Нарушения ритма наблюдалось у 2-х (2%) больных из первой группы, и у 3-х пациентов из второй группы. Нарушения ритма были представлены в виде мерцания предсердий и желудочковой жстрасистолией. которые были купированы на фоне проводимой медикаментозной терапии.

Раневые осложнения наблюдались у 2-х (4%) пациентов из первой группы и у 2-х (2.7%) пациентов из 2-ой группы. После усиленной антибактериальной терапии, послеоперационные раны зажили вторичным натяжением.

Различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдали у 3 (5,5%) больных в первой группе, и у 2-х (2,7%) пациентов из второй группы. У 1 пациента плеврит, а у второго пневмония. Кровотечение развилось у 1-го больного во второй группе, несмотря на проводимую терапию, кровотечение продолжалось и потребовало экстренную рестернотомию. Источником кровотечения являлось ложе левой внутренней грудной артерии (ЛВГ'А). Дальнейший послеоперационный период у этого больного протекал без осложнений, больной был выписан на 11 сутки.

Острое нарушение мозгового кровообращение (ОНМК) в исследуемых группах не наблюдалось. В первой группе у 6 (11,1%) пациентов, а во второй группе 8 (11,4%) пациентов с низким перфузионным резервом мозга после операции наблюдался когнитивные нарушение в виде дезориентации времени, пространстве и галлюцинации с последующим регрессом симптоматики.

У 3-х пациентов (5.5%) первой группы и у 5-х пациентов (7,1%) второй группы п ближайшем послеоперационном периоде были диагностированы транзиторные ишемические атаки (ТИЛ) с регрессом симптоматики (снижение силы в руке и в ноге, аиизорефлексии глубоких (с!>а) и поверхностных (с1<в) рефлексов в течение суток). У одного больного п анамнезе транзиторные ишемические атаки в нертебро-базиллярном бассейне (давность - 7 лет, энцефалопатия), у второго - ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии (давность - 12 лет, церебрастения), У этих пациентов до операции был выявлен низкий перфузионный резерв головног о мозга. Очаговость симптоматики соответствовала бассейну пораженной артерии. Как видно из представленных данных, у пациентов с низким

перфузионным резервом мозга достоверно чаще зафиксированы случаи послеоперационных транзиторные ишемические атаки и когнитивные нарушение. Таким образом, наличие низкого перфузионного резерва головного мозга является фактором риска послеоперционных нарушений мозгового кровообращения.

Анализируя выше изложенные данные мы пришли к выводу, что в ближайшем после операционном периоде одномоментные операции каротидной эидартерэктомии + реваскуляризация миокарда не приводит к увеличению числа осложнений по сравнению с этапными операциями.

Таблица 10. Послеоперационная летальность

Показатель .... 1 группа 11 группа

Интраоперационная 0 0

I Госпитальная 1 (1.8%) 0

| Общая 1 (1.8%) °

Во всех случаях не было выявлено технических погрешностей выполнения операций, все анастомозы были проходимы и имели достаточный диаметр.

Летальных случаев во 2 группе, которым была произведена этапная операция, не было. В 1 группе общая летальность составила 1.8% (п=1). Причиной летального исхода, явился геморрагический шок, развившийся после желудочно-кишечного кровотечения.

На основании представленного анализа можно сделать следующее заключение: у данной категории пациентов возможность выполнения операции каротидной эидартерэктомии в сочетании с реваскудяричацией миокарда зависит от давности и типа острое нарушение мозгового кровообращение, тяжести поражения сонных

артерий, а также от церебрально-перфузионного резерва головного мозга.

Детальная оценка состояния пациентов в нашем исследовании показала, что основными факторами риска нарушений мозгового кровообращения в иериоперационном периоде являются: гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий, острое нарушение мозгового кровообращение в анамнезе, низкий перфузионный резерв головного мозга.

Таким образом, на основании полученных нами результатов, можно заключить, чго выбор хирургической тактики, основанной на данных исследований функционального состояния мозговой гемодинамики у пациентов с поражением коронарных и сонных артерий снижает риск развития периоперационных мозговых осложнений.

Выводы.

1. Наличие у больного низкого перфузионного резерва головного мозга существенно повышает статистический риск развития мозговых осложнений интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Модифицированная компрессионная проба Матаса-высокозффекгивный метод для определения толерантности головного мозга к ишемии, который позволяет определить необходимость применения дополнительных методов защиты головного мозга от ишемии во время КЭЛЭ в виде внутрипросвегного шунта и медикаментозной защиты головного мозга.

3. Исследование функционального резерва мозгового кровообращения у больных ИБС с атеросклеротичееким поражением сонных артерий

позволяет определить хирургическую тактику, и уменьшить число периоперационных мозговых осложнений.

4. Выработанный нами алгоритм хирургического лечения и медикаментозной зашиты головного мозга у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных артерий позволяет добиться уменьшения риска развития неврологических осложнений и улучшить результаты хирургического лечения у данной категории больных.

5. Одномоментные сочетапные реконструкции коронарного и мозговою бассейна не увеличивают летальность и количество осложнений, несмотря на более тяжелый объем поражения каждого из регионов.

Практические рекомендации.

1. У больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА рекомендуется выполнять исследования по оценке функционального резерва ГМ для определения перфузионного резерва головного мозга.

2. При высокой степени толерантности головного мозга к ишемии у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА можно выполнять первым этапом операцию АКШ, а через некоторое время - ЮАЭ.

3. При низкой степени толерантности головного мозга у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА предпочтительнее выполнение одномоментной операции АКШ+ЮАЭ.

4. Внедрение в практику разработанной нами тактики хирургического лечения больных с сочетанным поражением КА и СА приводи! к

улучшению послеоперационных результатов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бокерия. J1.A. Использование артериальных кондуитов при повторных операциях после АКШ. / Л.А. Бокерия, A.A. Абдуллаев. A.B. Казарян. A.A. Абовян, P.P. Ярбеков, И.Ю. Сигаев, И.И. Беришвили // Бюллетень НЦ ССХ им. A.II. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы десятого ежегодного сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2006. - С.44.

2. Бокерия. Л.А. Варианты хирургического доступа при повторных операциях прямой рсваскуляризации миокарда./ Л.А. Бокерия, Б.Д. Морчадзе. И.Ю. Сигаев. P.P. Ярбеков, VI.А. Какитслашвили, Л.Г. Епокяп // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Материалы одиннадцатого ежегодного сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-М., 2007. - С.36.

3. Бокерия. Л.А. Результаты реваскуляризация миокарда с использованием интраоперационного эпиаортального ультразвукового исследования. / Л.А. Бокерия, И.Ю. Сигаев, P.C. Агаджанян, A.B. Дрофеев, Н.С. Копылова, A.B. Казарян. Б.Д. Морчадзе, P.P. Ярбеков // Бюллетень ИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых.-М„ 2007. - С. 162.

4. Сигаев, И.Ю. Сравнительный анализ результатов одномоментных и этапных операций у пациентов при сочеганном поражении коронарных и каротидиых артерий./ И.Ю. Сигаев. З.К. Пирцхалашвили, H.A.

Дарвиш. P.P. Ярбекон // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-М., 2007,- С. 164.

5. Снгаев. II.IO. Определение Функционального резерва перфузии головного мозга и миокарда у пациентов с сочетанными поражениями коронарных и каротидных артерий. / И.Ю. Снгаев., З.К, Пнрцхалашвили, H.A. Дарвиш, P.P. Ярбеков, A.B. Игнатенко, Л.В.Чуракова. P.C. Агаджанян., A.A. Озолиньш, A.A. Абдуллаев // Бюллетень ИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2008 г.-С. 105.

6. Бокерия. Л.А. Выбор техники коронарного шунтирования у больных с мулыифокальпым атеросклерозом. / Л.А. Бокерия, И.Ю. Снгаев. A.A. Абдуллаев. Б.Д. Морчадзе, A.B. Казарян, P.P. Ярбсков // Бюллетень НЦ ССХ им. A.M. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2008 т.- С. 104.

7. Бокерия. Л.А. Техника зашиты В ГА при первичной операции./ J1.A. Бокерия, И.Ю. Сигаен. A.A. Абдуллаев, Б.Д. Морчадзе, A.B. Казарян, P.C. Агаджанян, P.P. Ярбеков // Бюллетень НЦ ССХ им, А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2008 г.-С. 42.

8. Бокерия Л.А. Показания для повторных операций прямой реиаскуляри тции миокарда./ Л.А. Бокерия. И.Ю. Сигаев. В.Ю.

Мерзляков, Б.Д. Морчадзе, A.B. Казарян, М.В. Старостин, P.P. Ярбеков // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2008 г.,-С. 42.

9. Бокерия. Л.А. Хирургическая тактика реваскуляризации миокарда у больных ИБС с атеросклеротическим поражением восходящей аорты /И.Ю. Сигаев. P.C. Агаджанян, A.B. Дрофесв, Н.С. Копылова, A.B. Казарян, Б.Д. Морчадзе, P.P. Ярбеков // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы тринадцатой всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2008 г., С. 170.

10. Ярбеков P.P. Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий. / P.P. Ярбеков // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 10, № 2. 2009г., С.41-49.

Подписано в печать 07.07.2009. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2124

—>»"1У1искииски1 и I ииУДАРСГВЕННОГ О ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР N° 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

 
 

Оглавление диссертации Ярбеков, Рустам Раимкулович :: 2009 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава ГОбзор литературы.

1.1 Этиопатогенез инсульта, связанного с аортокоронарным шунтированием.

1.1.1 Поражение БЦА как фактор, ограничивающий кровоснабжение головного мозга.

1.1.2. Интраоперационное повреждение головного мозга.

1.1.3. Послеоперационные аритмии.

1.1.4. Эмболические осложнения.

1.1.5 Ишемия головного мозга.

1.1.6. Недостаточность ауторегуляторных механизмов.

1.1.7. Отек головного мозга.

1.2. Неврологические осложнения при операциях реваскуляризации миокарда.

1.3. Факторы риска.

1.4. Особенности резервов мозгового кровотока у больных с сочетанным поражением КА и СА.

1.5. Хирургическая тактика у больных с сочетанным поражением КАиСА.

1.6.Поэтапная операция сонных и коронарных артерий.

1.7. Одномоментная операция на сонных и коронарных артериях.

1.8. Гибридные операции.

Глава II. Клинический материал и метод исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Неврологический статус пациентов.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Электрокардиографическое исследование.

2.3.2. Холтеровское мониторирование.

2.3.3. Эхокардиография (ЭхоКГ).

2.3.4. Велоэргометрия (ВЭМ).

2.3.5. Стресс - эхокардиография.

2.3.6. Ультразвуковое допплерографическое исследование каротидных бифуркаций.

2.3.7. Транскраниальная допплерография (ТКДГ).

2.3.8. Компрессионный тест ОСА.

2.3.9. Определение церебрального перфузионного резерва с применением ТКДГ.

2.3.10. Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий кровоснабжающих головной мозг.

2.3.11. Коронароангиография (КГ), ангиография брахиоцефальных артерий.

2.3.12. КТ перфузия головного мозга.

2.3.13. Послеоперационная оценка неврологического статуса пациентов

2.3.14.Статистическая обработка.

Глава III. Объем и методы выполненных оперативных вмешательств в обеих группах.

3.1. Данные дооперационного инвазивного и неинвазивного обследования больных.

3.2.Характеристика выполненных вмешательств.

Глава IV. Выбор тактики хирургического лечение сочетанного поражения КА и СА. Результаты исследования.

4.1 Выбор хирургической тактики

4.3.1.Одномоментные операции.

4.3.2. Этапные операции.

4.2.Непосредственные результаты операций.

4.3 Анализ летальности и осложнений.

Глава V. Обсуждение результатов операций.

 
 

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Ярбеков, Рустам Раимкулович, автореферат

В связи с неуклонным ростом числа операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в последние годы профилактика периоперационных неврологических нарушений является одной из наиболее острых проблем в кардиохирургии.

Серьезные неврологические осложнения встречаются в 5-6% случаев после АКШ с применением ИК [128].

Известно, что атеросклеротическое поражение СА является самым важным предиктором инсульта после КШ. Этот факт подтверждает теорию, в соответствии с которой основной причиной ишемических осложнений является снижение кровотока по мозговым артериям, дислокация атероматозных масс во время операции. С увеличением возраста пациентов, подвергаемых коронарному шунтированию, частота периоперационного инсульта увеличивается и становится причиной трети случаев инсульта после КШ [112].

Патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений коронарных и СА доказаны в ряде мультицентровых исследований. Однако нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, прежде всего, выбор объема операции и зоны первичной реваскуляризации, а также способы интраоперационной защиты органов от ишемических повреждений [16,9].

Наиболее часто вопрос о выборе тактики хирургического лечения стоит у больных с сочетанным поражением коронарных и СА. В настоящее время разработано достаточное число алгоритмов хирургической тактики при данном виде патологии. Обще признаны сегодня две хирургические тактики лечения мультифокального атеросклероза -одномоментная и поэтапная. Первая предусматривает одновременную реваскуляризацию ГМ и миокарда [12,21,44]. Сторонники этой методики ориентируется на то, что одномоментные операции имеют преимущество, так как требуют только одного анестезиологического пособия, позволяют снизить продолжительность госпитализации и стоимость лечения.

Вторая - поэтапная коррекция атеросклеротических поражений [13,14,13а]. Сторонники этапного метода часто критикует одномоментные операции за большую частоту осложнений и высокую летальность. Поэтому авторы предлагают использовать тактику двухэтапных вмешательств во всех случаях.

Хирурги при выборе тактики основываются на одном принципе -оценить степень анатомических (стеноз внутренних сонных артерий (ВСА) более 70%, эмбологенность бляшки, двусторонний гемодинамически значимый стеноз, гемодинамически значимый стеноз при наличии окклюзии противоположной ВСА) и функциональных (перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), клинические признаки неврологического дефицита, наличие очаговых изменений мозга в соответствующем поражению полушарии) изменений в системе кровоснабжения головного мозга или сердца. Несомненно, эти параметры очень важны для определения тактики, но, кроме выше перечисленных параметров, определить функциональный резерв мозгового кровообращения, для выбора хирургического тактики минимизирует мозговых осложнений. Более точную информацию о состоянии коллатерального кровообращения ГМ, выявляется при помощи следующих исследований: гиперкапническая проба, модифицированная компрессионная проба Матаса, перфузионная компьютерная томография. Данные этих исследовании позволяет оценит степень ишемии головного мозга, функциональное состояние мозговой гемодинамики и его резерв, что является важным фактором для определения этапности и вида хирургического вмешательства у пациентов с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.

Результаты хирургического лечения ИБС у этой категории больных отличаются более высокой летальностью и более тяжелым течением послеоперационного периода. Это связано с поражением двух жизненноважных органов (сердца и мозга), генерализованностью атеросклеротического процесса. Все эти особенности требуют разработки хирургической тактики и тщательной диагностики у данной группы больных. На сегодняшний день эти вопросы не решены, что и определяет актуальность данного исследования.

Целью нашего исследования явилось: проанализировать результаты реваскуляризации миокарда и каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий (СА) оперированных одномоментным и этапным методом и разработать хирургическую тактику в данной группе больных.

Задачи исследования:

1. Выявить цереброваскулярное факторы риска, у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

2. Оценить эффективность использования мозговых нагрузочных проб в оценке степени ишемии головного мозга, функционального состояния мозговой гемодинамики и перфузионного резерва, и их роль в профилактике послеоперационных мозговых осложнений.

3. Изучить непосредственные результаты одномоментных и этапных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

4. Разработать тактики хирургического лечения у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.

Научная новизна и практическая значимость.

В отечественной литературе до сих пор не представлены обобщенные данные о роле мозговых нагрузочных проб при выборе хирургической тактики у больных ИБС с атеросклеротическим поражением СА и коронарных артерий.

Нами впервые на клиническом материале изучены методы диагностики ишемии мозга и их влияние на изменение хирургической тактики у больных ИБС с атеросклеротическим поражением СА и коронарных артерий, разработать алгоритм лечения данной группы пациентов. Результаты исследования дают возможность определить методы профилактики осложнений, связанных с АКШ и КЭАЭ и оценить непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда и КЭАЭ у этой группе больных.

Автор приносит искреннюю благодарность всем сотрудникам института, принимавшим непосредственное участие в работе. Без дружеской поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений НЦССХ, проведение указанной работы было бы невозможным.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий"

ВЫВОДЫ:

1. Наличие у больного низкого перфузионного резерва ГМ существенно повышает статистический риск развития мозговых осложнений интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Модифицированная компрессионная проба Матаса-высокоэффективный метод для определения толерантности головного мозга к ишемии, который позволяет определить необходимость применения дополнительных методов защиты ГМ от ишемии во время КЭАЭ в виде ВПШ и медикаментозной защиты ГМ.

3. Исследование функционального резерва мозгового кровообращения у больных ИБС с атеросклеротическим поражением СА позволяет определить хирургическую тактику, и уменьшить число периоперационных мозговых осложнений.

4. Выработанный нами алгоритм хирургического лечения и медикаментозной защиты ГМ у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА позволяет добиться уменьшения риска развития неврологических осложнений и улучшить результаты хирургического лечения у данной категории больных.

5. Одномоментные сочетанные реконструкции коронарного и мозгового бассейна не увеличивают летальность и количество осложнений, несмотря на более тяжелый объем поражения каждого из регионов.

6. Низкий перфузионный резерв ГМ является одним из факторов риска нарушений мозгового кровообращения в периоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА рекомендуется выполнять исследования по оценке функционального резерва ГМ для определения перфузионного резерва головного мозга.

2. При высокой степени толерантности головного мозга к ишемии у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА можно выполнять первым этапом операцию АКШ, а через некоторое время - КЭАЭ.

3. При низкой степени толерантности головного мозга у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА предпочтительнее выполнение одномоментной операции АКШ+КЭАЭ.

4. Внедрение в практику разработанной нами тактики хирургического лечения больных с сочетанным поражением КА и СА приводит к улучшению послеоперационных результатов.

118

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ярбеков, Рустам Раимкулович

1. Агаджанян P.C. Хирургическая тактика и результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и атеросклеротическим поражением восходящей аорты. // Дисс. Канд. мед. наук. М., 2008.

2. Акчурин P.C. Актуальные проблемы коронарной хирургии / Р.С Ак-чурин, A.A. Ширяев. М.: ГЭОТАР-МЕд, 2004. - 88 с.

3. Алексахина Ю.А. Периоперационная оценка состояния головного мозга у больных с ИБС, оперированных в условиях ИК. // Дисс. канд. мед. наук. -М., 2003.

4. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. и др. Успешное стентирование суженной внутренней сонной артерии у больного с ИБС // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999.-№3.-С.112-115.

5. Алекян Б.Г.,Непгу М., Спиридонов A.A. Эндоваскулярная хирургия в лечении больных с патологией брахиоцефальных артерий// Изд. НЦССХ им.А.Н.Бакулева. 2002год.

6. Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий: дис . д-ра мед. наук / М.Д. Алшибая. М., 1998.

7. Алшибая М.Д., Куперберг Е.Б., Костюков В.В. и др. Методы защиты головного мозга при одномоментных операциях коррекции кровотока в коронарных и брахиоцефальных сосудах // Грудн. и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №1. С. 21 - 24.

8. Амелин. М.Е. Оценка кровообращения головного мозга у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии методом КТ-перфузии/Патология кровообращения и кардихирургия// А.В.Шевченко, В.П.Курбатов Бюллетень №4, 2007.

9. Белов Ю.В. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей /Ю.В. Белов, т.Л. Султанян, НЛ. Баяндин, А.Н. Косенков // Анналы НЦХ РАМН. -1996. -Вып. 5.-С 13-27.

10. Белов Ю.В. Хирургическая тактика при реконструкции дуги аорты / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, АЛ. Гене, Э.Р. Чарчян // Сердечнососудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2005.-t.6,.N~5.-CIIO.

11. Белов Ю.В. Хирургическая тактика сочетанных операций на коронарных артериях и артериях нижних конечностей / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.Б. Гавриленко, Н.Л. Баяндин // Тез. докл. 1 Всесоюз. съезда сердечнососудистых хирургов. М., 1990. - С 328-329.

12. Бокерия JI.A. Доступность кардиохирургической помощи в Российской Федерации / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.Б. Самородская и др. // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2004. - Т. 5, .N-1. - С 37-41.

13. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий / Л.А. Бокерия, В.А Бухарин, B.c. Работников, М.Д. Алшибая. М.: НЦССХ им. АЯ. Бакулева РАМН, 1999. - 176 с.

14. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. , Бузиашвили Ю.И., Непосредственные и отдаленные результаты стентирования внутренных сонных артерий у больных высокого риска // Журнал неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2005год.№3. С. 12-17.

15. Бузиашвили Ю.И. Этиология и патогенез нарушений мозгового кровообращения (обзор) / Ю.И. Бузиашвили, М.В. Шумилина // Сердечнососудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2004.-Т. 5, N-9. С. 158-168.

16. Бураковский В.И. Пути снижения летальности при операциях, выполненных в условиях искусственного кровообращения / В.И. Бураковский // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1989. - N~ 3. - С. 3-14.

17. Вачев А.Н. Тактика хирурга при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерий / А.Н. Вачев, О.В. Дмитриев, О.В. Терешина и др. // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. АЯ. Бакулева РАМН. 2003. - Т. 4, N~ 10. - С. 62-65.

18. Игнатенко A.B. Результаты и качество жизни больных после реконструктивных операций на магистральных артериях головного мозга. // Дисс. Канд. мед. наук. М., 2006.

19. Казарян A.B. Бимаммарное шунтирование в хирургическом лечении больных ИБС // Дисс. Канд. мед. наук. М., 2007.

20. Караськов A.M. Влияние длительности искусственного кровообращения на метаболические реакции / A.M. Караськов, Г.А. Цветовская, Г.И. Сергеева и др. // Пятый Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999.-С. 197.

21. Карелидис И. К. Факторы риска хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мупьтифокальным поражением других сосудистых бассейнов. // Дисс. канд. мед. наук. М., 1993.

22. Малышев М.Ю. Одновременная интраторакальная реконструкция коронарного и брахиоцефального кровотока / М.Ю. Малышев, A.A. Фокин, В.Е. Захаров и др.!/ Хирургия. -1990. -.N- 11. С. 20-24.

23. Покровский A.B., Дан В.Н. и др. Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии у больных с остаточными явлениями инсульта. Хирургия. 1993; 5: 16-23, 14с

24. Работников B.C., Алшибая М.М., Куперберг Е.Б. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и брахиоцефальных артерий //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996.-N3.-C.131-135.

25. Работников B.C. Хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных и брахиоцефальных артерий / B.C. Работников, М.М. Алшибая // Тезисы докл. III Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1999. С. 264.

26. Свистов В.Д., Семенютин В.Б. Регуляция мозгового кровообращения и методы его оценки методом транскраниальной допплерографии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2003 -№4 С20-27.

27. Спиридинов A.A., Ярустовский М.Б. Эффективность хирургического лечения окклюзирующих поражений сонных артерий. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1993; 2:3-8.

28. Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом // Дисс. докт. мед. наук. М., 2000 г.

29. Флойд Томас Ф. Неврологическая оценка и лечение больных после операции на сердце / Томас Ф. Флойд, Альберт Т. Ченг, М. Стекер // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002. - Т. 3, N2 4. - С. 46-63.

30. Чернов В.и. Состояние церебральной гемодинамики и когнитивной функции в ближайшие и отдаленные сроки после коронарного шунтирования / В.и. Чернов, Н.Ю. Ефимова, И.Ю. Ефимова и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, N2 3. - С. 114-123.

31. Шабалова А.В., Джибаладзе Д.Н., Казаков Э.Н., Лагода Э.В., Бархатов Д.Ю. Неврологические осложнения аорто-коронарного шунтирования. Нервные болезни, 2004, № 4, с. 9-12.

32. Шумаков Д.В. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца / Д.В. Шумаков и др. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2006. - N2 \. - С. 20-24.

33. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. Учебно-методическое руководство. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007.

34. Abu-Omar Y;The role of microembolisation in cerebral injury as defined by functional magnetic resonance imagingA Cifelli A, Matthews PM, Taggart DPW Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26:586 -591.

35. Abu-Omar Y. Off-pump coronary artery bypass grafting Review 31 refs. / Y. Abu-Omar, D.P. Taggart // Lancet. - 2002. - Yol. 360. - P. 327-330.

36. AHA special report. Guidelines for carotid endarterectomy // Stroke. 1995. -Vol.26.-P. 1.

37. Ackroyd N., Lane R., Appleberg M. Carotid endarterectomy. Long term follow-up with specific reference to recurrent stenosis, contralateral progression, mortality and neurological episodes // J. Cardiovasc. Surg. 1986.- Vol. 27, N4. -p. 418-425.

38. Almassi G.H. Stroke in cardiac surgical patients: determinants and outcoTe / G.H. Almassi, G.K. Sommers, ТЕ. Moritz et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. -Vol. 68.-P. 391-397.

39. Antunes PE; Staged carotid and coronary surgery for concomitant carotid and coronary artery disease\ Anacleto G, de Oliveira JM, Eugenio L\\ Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21:181-186.

40. Antunes P.E. Predictors of cardiovascular events in patients subjected to isolated coronary surgery. The importance of aortic cross-clamping / P.E. Antunes, J. Ferrao de Oliveira, M.J. Antunes // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. - Vol. 23.-P. 328-333.

41. Aranki S.F. Single-clamp technique: unimportant adjunct to myocardial and cerebral protection in coronary operations // S.F. Aranki, R.J. Risso, D.H. Adams et al. // Ann Thorac. Surg. 1994. - Vol. 58. - P.296-303.

42. Bath F.J., Bath P.M.W. What is the correct management of blood pressure in acute stroke? The blood pressure in acute stroke collaboration. Cerebrovascular Diseases 1997, 7, p. 205-207.

43. Becker H. Myocardial damage caused by keeping pH 7.40 during systemic deep hypothermia / H. Becker, J. Vinten Johansen, O.D. Buckberg, J.M. Robertson //J. 1981, Dec.

44. Bernhard V.M. Carotid artery stenosis. Association with surgery for coronary artery disease / V.M. Bernhard, W.D. Johnson, J.J. Peterson // Arch. Surg. 1972. -Vol. 105(6). - P. 837-840.

45. Birincioeglu L. Carotid desease in patients scheduled for coronary artery bypass: analysis of 678 patients. // Angiology. 1999. - Vol.50. - N. 1. - P. 9 -19.

46. Bonacchi M; Concomitant carotid endarterectomy and coronary bypass surgery:should cardiopulmonary bypass be used for the carotid pressure?\ Prifiti E, Frati GWJ Card Surg 2002;17:51-9.

47. Brener B.J., Brief D.K., Alpert J.A. et al. The rise of stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis undergoing cardiac surgery: : a follow-up study // J. Vase.Surg. 1987. - V.5. - P. 269 -279.

48. Brener B.J. The management of patients requiring coronary artery bypass and carotid artery endarterectomy /B.J. Brener, H. Hermans, D. Eisenbud // Surgery for Cerebrovascular Disease / Ed. Moore W.S. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. - P. 278-287.

49. Brown KR; Multistate population-based outcomes of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass. /Kresowik TF, Chin MH, Kresowik RA, Grund SL, Hendel ME.// Vase Surg. 2003;37:32-39.

50. Bucerius J. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients / J. Bucerius, J.F. Gummert. M.A. Borger et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 75. - P. 472-478.

51. Calafiore A.M. Effect of diabetes on early and late survival after isolated first coronary bypass surgery in multivessel disease/ A.M. Calafiore, M. Di Mauro, G. Di Giammarco et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol. 125. - P. 144154.

52. Calafiore A.M. Impact of aortic manipulation on incidence of cerebrovascular accidents after surgical myocardial revascularization / A.M. Calafiore, M. Mauro, O. Teodori et al. //Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73. - P. 1387-1393.

53. Chang B.B. Carotid endarterectomy can be safely performed with acceptable mortality and morbidity in patients requiring coronary artery bypass grafts /B.B. Chang, R.C. Darling III, D.M. Shah et al. // An. J. Surg. 1994. - Vol. 168. - P. 9496.

54. Char D; Combined coronary artery bypass and carotid endarterectomy: long-term results./Cuadra S, Ricotta J, Bilfinger T et all.// Cardiovasc Surg. 2002;10:111-115.

55. Cheng W. Off-pump coronary surgery: effect on early mortality and stroke / W. Cheng, T.A. Denton, O.P. Fontana et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. -Vol. 124. - P. 313-320.

56. Chiappini B; Simultaneous carotid and coronary arteries disease: staged or combined surgical approach?\DeH' Amore A, Di Marco L\\ J Card Surg. 2005;20:234 -240.

57. Chiariello L. Tomai F. Et al. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting // Ann Torac. Surg 2006.

58. Cinar B; A modified combined approach to operative carotid and coronary artery disease: 82 cases in 8 yearsA Goksel OS, Kut S, Sahin V, Enc Y, Oztekin I, Oztekin I\\ Heart Surg Forum. 2005;8:E184-E189.

59. Cosgrove D.M. Surgical management of synchronous carotid and coronary artery disease / D.M. Cosgrove, N.R. Hertzer, F.D. Loop. III. Vase. Surg. 1986. -Vol. 3.-P. 690-694.

60. Cote R. Lack of effect of aspirin in asymptomatic patients with carotid bruits and substantial carotid narrowing / R. Cote, R.N. Battista, M. Abrahamowiecz et al. // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 123. - P. 649-655.

61. D'Agostino R.S. Screening carotid ultrasonography and risk factors for stroke in coronary artery surgery patients / R.S. D' Agostino, L.G. Svensson, D.J. Neumann et al .11 Ann. Thorac. Surg. -1996. Vol. 62. - P. 1714-1723.

62. Daily P.O., Freeman R.K., Dembitsky W.P. et al. Cost reduction by combined carotid endarterctomy and coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. -Vol. 111.-N 6.-P. 1185 - 1193.

63. Darling R.C. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting does not increase the risk of perioperative stroke / R.C. Darling, M. Dyeliewski, B.B. Chang et al. // Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 6 (5). - P. 448452.

64. Delaria G.A. Surgical management of combined carotid and coronary occlusive disease / G.A. Delaria, H. Nafaji // J. Cardiac. Surg. 1986. Vol. 1.-P.321-331.

65. Ennix C.L. Improved results of carotid endarterectomy in patients with symptomatic coronary disease An assess analysis of 1546 consecutive carotid operations / C.L. Ennix, G.M. Lawrie, G.C. Morris et al. // Stroke. -1979.-Vol.10.-P.122.

66. Frackowiak R.S.J. The pathophysiology of human cerebral ischemia: a new perspective obtained with positron emission tomography. Quarterly J Med, 1985; 57, p. 713-27.

67. Gardner T.J. Major stroke after coronary artery bypass graft surgery: changing magnitude of the problem // T.J. Gardner, P.J. Horneffer, TA. Manolio et al. //N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 1857-1863.

68. Gugulakis A. Combined carotid endarterectomy and CABG / A. Gugulakis, E. Kalodiki, Nicoliades // Int. Angio. 1991. - Vol. 10. P. 167-172 .

69. Halliday A. Surgical management of carotid stenosis / A. Halliday // Ann R. Coil. Surg. Engl. 2004. - Vol. 77. - P. 325-331.

70. Ghosh J; The influence of asymptomatic significant carotid disease on mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass surgeryA Murray D, Khwaja N, Murphy MO, Walker MGW Eur J Vase Endovasc Surg. 2005;29:88-90.

71. Gino Gerosa; Simultaneous coronary artery bypass grafting and carotid endarterectomy in an awake Jehova's witness patient without endotracheal intubation\ Franco Grego, Fiasco G\\ Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:168-170.

72. Griffiths PD; Assessment of cerebral hemodynamics and vascular reserve in patients with symptomatic carotid artery occlusion: an integrated MR method \ Gaines P, Cleveland T, Beard J, Venables G, Wilkinson IDW Neuroradiology. 2005;47:175-182.

73. Halliday A; Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial VMansfield A, Marro J, Peto C, Peto R\\ Lancet. 2004;363:1491-1502

74. Hart J.C. Off-pump coronary revascularization: current state of the art Review 50 refs. /J.C. Hart, J.D. Puskas, J.F. Sabik III. // Semin Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 14. - P. 70-81.

75. Hernandez F. Off-pump coronary artery bypass grafting: initial experience at one community hospital / F. Hernandez, R.A. Clough, J.D. Klemperer et al. // Ann

76. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1070-1072.

77. Hertzer N.R. Surgical staging for simultaneous coronary and carotid disease: a study including prospective randomization / N.R. Hertzer, F.D. Loop, E.G. Beven et al. // J. Vasco Surg. 1989. - Vol. 9. - P. 455-463.

78. Hirotani T. Stroke after coronary artery bypass grafting in patients with cerebrovascular disease / T. Hirotani, T. Kameda, T. Kumamoto et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1571-1576.

79. Hise J.R. Stroke associated with coronary artery bypass grafting / J.H. Hise, M.L. Nipper, J.C. Schnitkev // Am. J. Neuroradiol. 1991. Vol. 12. - P. 811-814.

80. Hoff S.J. Coronary artery bypass in patients 80 years and over: is off-pump the operation of choice? / S.J. Hoff, S.K. Ball, W.R. Coltharp et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. S1340-1343.

81. Hofmann R.et al. Simultaneous stenting of corotid artery and other coronary or extracoronary arteries: does a combined procedure increase the risk of interventional therapy? //Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60(3):314-9.

82. Horniclc P. Cerebral complications after coronary bypass grafting / P. Hornick, P.L. Smith, K.M.Taylor // Curro Oppin. Cardiol. 1994. - Vol. 9. - P. 670-679.

83. Jansen E. W. L., Grundeman P.P., Borst C. et al. Less invasive off-pump CABG using a suction device for immobilization: The "Octopus" method // Ibid. — 1997. Vol. 12. - P. 406-412.

84. Jatene F. B., Pego-Fernandes P. M., Hueb A. C. et al. Angiographic evalution of graft patiency in minimally invasive direct coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1066-1069.

85. Javid H., Tufo H, M., Najafi H, et al. Neurologic abnormalities following open-heart surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969, - Vol. 58. - P. 502.

86. Johnsson P. Cardiopulmonary-transcramonary perfusion and cerebral blood flow in bilateral carotid artery disease / P. Johnsson, L. Algotsson, E. Ryding et al. // Ann. Thorac. Surg. -1991. Vol. 51. P. 579-584.

87. Kazutomo Minami; Combined carotid and coronary artery disease: advantageof simultaneous operation using cardiopulmonary bypass for both procedures / D. Boething, R. Koerfer// Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:328-329.

88. Kresowik T.F. Multistate utilization, processes and outcomes of carotid endarterectomy / T.F. Kresowik, D. Bratzler, H.R. Karp et al. // J. Vasco Surg. -2001.-Vol. 33.-P. 227-235.

89. Krul J.M. Site and-pathogenesis of infarcts associated with carotid endarterectomy / J.M. Krul, J. van Gijn, R.G. Ackerstaff et al. // Stroke. -1989. -Vol. 20. P. 324-328.

90. Lazar R.M. Neurocognitive Issues in Off-pump CABG / R'.M. Lazar. D.E Heitjan // Minimally Invasive Cardiac Surgery / Ed. D.J. Goldstein, M.C. Oz. -New Jersey: Humana Press, 2004. P. 217-227.

91. Libman R.B. Stroke associated with cardiac surgery. Determinants, timing, and stroke subtypes / R.B. Libman, E. Wirkowski, M. Neystat et al. // Arch. Neurol. 1996. - Vol. 54. - P. 83-87.

92. Lindsay C.and C. David Naylor;Coronary bypass and carotid endarterectomy: does a combined approach increaserisk? A metaanalysis. \Michael A. Borger, Stephen E. FremesW Ann Thorac Surg 1999;68:14-20. '

93. Lip G.Y. Confer a hypercoagulable state? / G.Y. Lip, A.E Does // Lancet. -1995.'-Vol. 346.-P. 1312-1313.

94. Lopes DK; Stent placement for the treatment of occlusive atherosclerotic carotid artery disease in patients with concomitant coronary artery disease.WMericle RA, Lanzino G, Wakhloo AKW J Neurosurg. 2002;96:490-496.

95. Mathias K., Eusinger H. et al. Per-kutans catheter dilatation von karotis stenosen. Fortschr.Rontgenstr. 1981;133: 3: 258-261.

96. McKhann G.M. Predictors of stroke risk in coronary artery bypass patients / G.M. McKhann, M.A. Goldsborough, L.M. Borowicz Jr. // Ann. Thorac. Surg. -1997.-Vol. 63.-P. 516-521.

97. Mills N.L. Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass: pathology, clinical correlates, and operative management / N.L. Mills, C.T. Everson // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol. 102. - P. 546-553.

98. Mishra Y.; Concomitant carotid endarterectomy and coronary bypass surgery: outcome of on-pump and off-pump techniques/ H.Wasir, V.Kohli et.all.// Ann Thorac Surg. 2004;78: 2037-2042.

99. Morris G.C. Discussion I G.C. Morris // Surgery. 1978. - Vol. 84. - P. 809810.

100. Myers S.I. The intra-aortic balloon pump, a novel addition to staged repair of combined symptomatic cerebrovascular and coronary artery disease / S.J. Myers, R.J. Valentine, A. Estrera, G.P. Clagett // Ann. Vasco Surg. 1993. - Vol. 7. - P. 239-242.

101. Naylor A.R. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass / A.R. Naylor, Z. Mehta, P.M. Rothwell, P.R.F. Bell // Eur. J. Vasco Endovasc. Surg. 2002. - Vol. 23. - P. 283-294.

102. Naylor A.R. Reducing the risk of carotid surgery: A seven year audit of the role of monitoring and quality control assessment / A.R. Naylor, P.O. Hayes, H. Allroggen et al. // J. Vasco Surg. 2000. - Vol. 32. P.750-759.

103. Parsonnet V. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease / V. Parsonnet, D. Dean, A.D.Bernstein // Circulation. 1989. - Vol. 79 (suppl 1). - P. 3-12.

104. Powers W.J. Cerebral hemodynamics in ischemic cerebrovascular disease: Review, 63 Refs. //Ann. Neurol. 1991. - Vol. 29. - P. 231-240.

105. Reimers B., Schluter M., et al. Routine use of cerebral protection during carotid artery stenting:results of a multicenter registry of 753 patients// Amer.J.Med.-2004.-Vol. 116,№4.-P.217-222.

106. Ricci M. On-pump and off-pump coronary artery bypass grafting in the elderly: predictors of adverse outcome. / Karamanoukian HL, Dancona G, Bergsland J, Salerno TAJ/ J Card Surg. 2001 Nov-Dec;16(6):458-66.

107. Ricci M. Stroke in octogenarians undergoing coronary artery surgery with and without cardiopulmonary bypass / M. Ricci, H.L. Karamanoukian, R. Abraham et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. -Po 1471-1475.

108. Ricotta J.J. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group / J.J, Ricotta, G.L. Faggioli, A. Castilone et al. // J. Vasco Surg. 1995. - Vol. 21. - P. 359-364.

109. Riles T.S. Myocardial infarction following carotid endarterectomy; A review of 683 operations / T.S. Riles, r. Kopelman, A.M. Imparato // Surgeiy. -1979. -Vol. 85.-P. 249-253.

110. Roach G.W. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery / G.W. Roach, M. Kanchuger, C.M. Mangano et al. //N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. -P. 1857-1863.

111. Rothwell PM; Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis\ Eliasziw M, Gutnikov SA,Fox AJW Lancet. 2003;361:107-116.

112. Sabik J.F. Does off-pump coronary surgery reduce morbidity and mortality? / J.F. Sabik, A.M. Gillinov, E.H. Blackstone et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2002.-Vol. 124.-P. 698-707.

113. Salazar J.D. Stroke after cardiac surgery: short- and long term<outcomes / J.D. Salazar, R.J. Wityk, Ml.A. Grega et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. - P. 1195-1201.

114. Savage E.B. «No-touch» dissection, antegrade-retrograde blood cardioplegia, and single aortic cross-clamp significantly reduce operative mortality of reoperative CABG / E.B. Savage, N.E. Cohn-// Circulation. 1994. Vol. 90 (Pt 2). -P. II 140-143.

115. Schofer J. et. Al. New focal ischemia of brain after carotid artery stenting despite distal protection. JAAC 2002; 39: Suppl A: 67.

116. Schwartz L.B. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass / L.B. Schwartz, A.H. Bridgman, R.W. Kieffer et al. // J. Vasco Surg. 1995. - Vol. 21(1). - P. 146-153.

117. Stamou S.C. Stroke after conventional versus minimally invasive coronary-artery bypass / S.C. Stamou; K.A. Jablonski, A.J. Pfister et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P: 394-399.

118. Sundt. Carotid endarterectomy; Risks, assess analysis ment and complications

119. Sundt, Sandok, Whisnant // Mayo Clin. Proc. 1975. Vol. 50. - P. 301-306.

120. Takach T.J. Is an integrated approach warranted for concomitant carotid and coronary artery disease? / T.J. Takach, G.J. Reul, D.A. Cooley et al.// Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64. - P. 16-22.

121. Terramini T.T., McCarty R. J., Mariotti R. et al. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in asymptomatic carotid artery stenosis // Am.Surg. 1998. - Vol. 64. -N 1. - P. 993 - 997.

122. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina // . Engl. Med. 1984. - Vol. 311. - P. 1333-1339.

123. Trachiotis G.D. Management strategy for simultaneous carotid endarterectomy and coronary revascularization / G.D. Trachiotis. A.J. Pfisher // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64. -Po 1013-1018.

124. Trehan N. Reduced neurological injury during CABG in patients with mobile aortic atheromas: a five-year follow-up study /N. Trehan, M. Mishra, R.R. Kasliwal et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. P. 1558-1564.

125. Trivedi U.H. Relative changes in cerebral blood flow during cardiac operations using xenon-133 clearance versus transcranial doppler sonography / U.H. Trivedi, R.L. Patel, M.R.J. Turtle et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 167-174.

126. Tuman K.J. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary operations / K.J. Tuman, R.J. McCarthy, H. Najafi et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 104. - P. 1510-1517.

127. Vanninen R. Haemodynamic effects of carotid endarterectomy by magnetic resonance flow quantification. /Koivisto K, Tulia H, Manninen H, Partanen KM Stroke 1995;26:84-9.

128. Venn G. Neuropsychological deficit following cardiac surgery. Ann Cardiac Surg 1990; P. 56-62.

129. Vermeulen F.E. Synchronous operation for ischemic cardiac andcerebrovascular disease: early results and long-term follow-up / F.E. Vermeulen, R.P. Hamerlijnck, J J. Defauw et al. // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 53. - P. 381-389.

130. Vitali E; Combined surgical approach to coexistent carotid and coronary artery disease: early and late results A Lanfranconi M, Bruschi G, Colombo T, RussoW C.Cardiovasc Surg. 2003; 11:113-119.

131. Vladimir I. Chernov; Short-term and long-term cognitive function and cerebral perfusion in off-pump and on-pump coronary artery bypass patientsAEfimova N, Akhmedov Sh.W Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:74-81.

132. Walczak A. Early results of surgical coronary revascularization in patients 65 years and older./ Jaszewski R, Jegier B, Iwaszkiewicz A, Ostrowski S, Zwolinski R, Zaslonka J. // Przegl Lek 2002;59(4-5):239-40.

133. Wholey M.H. Global experience in cervical carotid artery stent placement / Wholey M., Mathias K. et al. // Catheter Cardiovasc Interv 2000;50: 160-167. 71ct

134. Wijdicks E.F.M. Coronary artery bypass grafting-associated ischemic stroke / E.F.M. Wijdicks, C.R. lack // J. Neuroimag. 1996. - Vol. 6. P.20-22.

135. Willfort-Ehringer A., Ahmadi R., et al. Single-center experience with carotid stent restenosis. J Endovasc Ther 2002; 9: 3: 299-307.

136. Yadav J.S. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients / Wholey M. Et al. // N Engl J Med 2004; 351: 493-501.

137. Yau T. M. Which techniques of cardioplegia prevent ishemia? / Ikonomidis J. S., Weisel R. D. et al // Ibid. 1993. - Vol. 56. - P. 1-9.

138. Yoon B. Intracranial cerebral artery as a risk factor for central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery / B.- Y. Yoon, H.-J. Bae, D.W. Kang et al. // Stroke. 2001. - Vol. 32. P.94-99.

139. Zamvar V. Y. Clinical outcomes in coronary artery bypass graft surgery: comparison of off-pump and on-pump techniques / V.Y. Zamvar, N.U. Khan, A. Madhavan et al. // Heart Surg. Forum. 2002. - Vol. 5. - P. 109-113.