Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Современные особенности эпидемических проявлений природно-очаговых инфекций (геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лептоспирозов, иксодовых клещевых боррелиозов, туляремии) и оптимизация эпи

На правах рукописи /у^

НАФЕЕВ Алексапдр Анатольевич

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИРИРОДНО-ОЧАГОВЫХ ИНФЕКЦИЙ (ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ, ЛЕПТОСПИРОЗОВ, ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ, ТУЛЯРЕМИИ) И ОПТИМИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА НИМИ (НА МОДЕЛИ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.30 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени до пора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003068181

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Научный консультант - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор Лобзин Юрий Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Никитин Александр Федорович, доктор медицинских наук профессор Нечаев Виталий Владимирович, доктор медицинских наук Токаревич Николай Константинович.

Ведущее учреждение - Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Защита диссертации состоится «_»_2007 года

в _часов_на заседании диссертационного совета

Д 215.002.12 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Природно-очаговые инфекции (ПОИ), такие как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), иксодовые клещевые боррелио-зы (ИКБ), лептоспирозы и туляремия представляют серьезную проблему здравоохранения для большинства территорий Российской Федерации. В стране в силу сложившихся социально-экономических причин на протяжении последней четверти XX века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и достигла беспрецедентно высокого уровня (Коренберг Э.И., 1996; Лобзин Ю.В., 1996, 1999; Они-щенко Г.Г., 1999, 2000; Покровский В.И., 2003; Черкасский Б.Л., 1993). Для большинства ПОИ характерно преимущественное распространение в зонах умеренного климата, обладающих благоприятными природными условиями для существования природных очагов этих инфекций. К таким регионам относится Поволжье, где разнообразие ландшафтов, наличие вертикальной зональности, погодно-климатические факторы, особенности геоботанических ассоциаций и фаунистиче-ских комплексов способствуют поддержанию в природе возбудителей ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов и туляремии [Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 1990; Ткаченко Е.А., Дроздов С.Г., 2002; Хотько Н.И., 1989].

Несмотря на изученность многих аспектов ПОИ, остаются нерешенными принципиальные вопросы, связанные с новой эпидемической ситуацией, сложившейся в конце XX начале XXI веков. Не проводится детальный анализ эпидемиологической обстановки в эндемичных районах, не установлены современные нозоареалы этих инфекций и не проведено эпидемиологическое районирование регионов в отношении ведущих ПОИ. Не определены стратегия и тактика борьбы с ПОИ на современном этапе, как на федеральном, так и на региональных уровнях. Действовавшие на территории бывшего СССР руководства и рекомендации по зоолого-паразитологической работе "морально" устарели. Реорганизация санитарно-эпидемиологической службы РФ на несколько структур требует единого подхода в организации и проведении зоологической работы в комплексе мероприятий, обеспечивающих профилактику заболеваний с природной очаговостью. В силу указанных причин назрела необходимость унифицирования основных методических приемов, регламентирующих содержание и объем работы санитарно-эпидемиологического надзора за ПОИ.

' В связи с выше изложенным представляется актуальным как с научной, так и с практической точки зрения, изучение современных особенностей эпидемического проявления ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов и туляремии. В Ульяновской области подобных исследований ранее не проводилось.

Цель исследования: на основе изучения особенностей эпидемического и эпизоотического процессов ГЛПС, лептоспирозов, иксодовых клещевых боррелио-зов и туляремии в природных и антропургических очагах на модельной территории Ульяновской области разработать меры по снижению заболеваемости природно-очаговыми болезнями путем внедрения современных информационных эпидемиологических технологий.

Поставленная цепь исследования предусматривает необходимость решения следующих задач:

1. Проанализировать многолетнюю динамику заболеваемости наиболее распространенных природно-очаговых инфекций на примере Ульяновской области. Изучить эпидемиологические особенности заболеваемости и иммунострукгуру населения к ГЛПС, лептоспирозам, ИКБ, туляремии.

2. Определить основные эпизоотические предпосылки существования природных и антропургических очагов ГЛПС, ИКБ, лептоспирозной и туляремийной инфекций.

3. Оптимизировать современные методы лабораторной диагностики ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов и туляремии.

4. По степени эпидемического потенциала оценить активность природных очагов ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов, туляремии и провести ланд-шафтно — эпидемиологическое районирование области по указанным инфекциям.

5. Разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ГЛПС, ИКБ, лепгоспирозами и туляремией в природных и антропургических очагах на территории Ульяновской области с использованием автоматизированных программ.

Научная повнзпа

1. На основе изучения пространственной структуры морфологических частей ландшафта с последующим картометрическим синтезом предложен вариант концепции ландшафтной экологии природно-очаговых инфекций, базирующейся на основе синтеза биогеоценотических структур определенных экосистем, состоящих го более мелких морфологических частей ландшафта. Этот вариант облегчает познание причинно-следственных связей эпизоотического и эпидемического процессов в конкретных условиях природноочаговой территории.

2. На основе комплексного изучения природно-очаговых инфекций (ГЛПС, лептоспирозы, иксодовые клещевые боррелиозы, туляремия) в Ульяновской области раскрыта пространственная структура очаговых биоценозов, связанных с неоднородностью ландшафта, что позволило разработать алгоритм для определения степени их эпизоотичности. На территории области установлено существование автономных очагов («ядер») природно-очаговых инфекций. Дана их ландшафтно-географическая характеристика, определены биоценотическая и пространственная структуры, эпидемический потенциал. Изучены уровни среднемноголетней заболеваемости наиболее распространёнными природно-очаговыми заболеваниями, определены тенденции развития эпидемического процесса.

3. Научно обоснована и разработана комплексная программа клгашко-эпидемиологического анализа системы этапной профилактики природно-очаговых заболеваний на региональном уровне с учетом выявленных факторов риска окружающей среды, особенностей эпидемического процесса, клиники и социальной значимости. Эпидемиологический мониторинг позволил установить основные тенденции в динамике инфекционной заболеваемости, определить наиболее приоритетные направления для проведения целенаправленных организационно-профилактических мероприятий.

4. Внедрены методика комплексного эпидемиологического анализа' программ слежения за природно-очаговыми заболеваниями, многофакторная модель оценки эпидемической ситуации. Создана компьютерная проблемно-ориентированная база данных «ГЛПС, Административные территории Ульяновской области», «Лептоспирозы. Административные территории Ульяновской области», «Иксодовые клещевые боррелиозы. Административные территории Улья--новской области» и «Туляремия. Административные территории Ульяновской области», содержащая сведения об ареале и crenelm активности природных очагов и критерии оценки активности природных очагов этих инфекций, состояния и тенденций заболеваемости. Предложены новые принципы и, подходы, позволяющие оптимизировать тактику эпидемиологического надзора в различных по типам природных очагах туляремии.

5. На основе выделенной и идентифицированной посредством сиквениро-вания РНК впервые определена принадлежность хантавирусов, циркулирующих в регионе, к Пуумала вирусам в качестве отдельного геноварианта - «Ульяновск».

6. Выявлены и изучены активные природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) и проведено ранжирование территорий по интенсивности эпидемического процесса. Установлены основные эпидемиологические особенности ИКБ: распространенность, уровни заболеваемости, контингента риска, возрастные особенности, обстоятельства заражения, сезонность. Обоснована и внедрена система эпидемиологического надзора за ИКБ с последующим прогнозом заболеваемости. В клещах рода Ixodes обнаружены и типированы два геновида боррелий (B.garinii, B.afzelii).

7. Установлена динамика изменения этиологической структуры лептоспи-розов у людей с 1960 по 2002 гг., сопровождающаяся сменой ведущих серогрупп возбудителей и основных источников инфекции для человека.

8. По данным анализа биоценотических особенностей очаговых ландшафтов туляремийной инфекции выявлены пространственно-биологические закономерности формирования эпизоотических свойств очаговых участков и установлена их связь с иммунологической структурой населения, что дало возможность внедрить в практику дифференцированные методы профилактики туляремии.

9. Путём использования обширного эпидемиологического и эпизоотологи-ческого материала проведено эпидемиологическое и эпизоотологическое картографирование Ульяновской области, позволившее наглядно выявить территории риска заражения людей возбудителями важнейших природно-очаговых инфекций в регионе. На основе компьютерных технологий обоснована целесообразность применения картографического метода для объективной эпидемиологической характеристики и прогнозирования заболеваемости людей природно-очаговыми инфекциями.

10. На основании мониторинга за популяциями грызунов в населенных пунктах области разработаны тактические подходы и дифференцированные дера-тизационные мероприятия на объектах различного типа.

11. Показано значение новых современных методов в лабораторной диагностике ГЛПС, ИКБ, легггоспирозов и туляремии.

12. Создана методология природно-очаговых инфекций на основе компьютерного анализа данных официальной статистики с целью формирования приори-

J*

тетных адекватных мер профилактики и определения их эффективности по результатам оценки изменений структуры и динамики заболеваемости. Проведен системный анализ стандартизованных коэффициентов заболеваемости и смертности населения от ПОИ, разработана методика стратегического планирования мероприятий, включающая наиболее приоритетные направления профилактики (дератизация, вакцинация, акарицидные обработай и т.п.) и соответствующие образовательные программы для различных категорий населения.

Практическая значимость работы

Проведена работа по совершенствованию информационного обеспечения по проблемам «ГЛПС», «Лептоспирозы», «йксодовые клещевые боррелиозы» и «Туляремия». 'Впервые создана проблемно-ориентированная база данных «Природно-очаговые инфекции. Административные территории», содержащая сведения об ареале и степени активности природных очагов Ульяновской области, а также базы данных «ГЛПС. Грызуны», «ГЛПС. Эпидемиология», «ГЛПС. Карты ландшафтно-эпидемиологического районирования» для оценки активности природных очагов ГЛПС, состояния и тенденций заболеваемости этой инфекцией.

Предложены новые принципы и подходы, позволяющие оптимизировать тактику эпидемиологического надзора в различных по типам природных очагах ГЛПС, лептоспирозов, иксодовых клещевых боррелиозов, туляремии региона.

Разработанная отделом особо опасных инфекций и внедренная в 2002 году программа профилактики туляремии позволила поддерживать уровень заболеваемости на спорадическом уровне и обеспечить комплексность совместной деятельности различных территориальных и ведомственных медицинских и других учреждений, заинтересованных в системной профилактике природно-очаговых заболеваний. ■ ' , •

Предложена методика комплексного подхода к эпидемиологической оценке факторов риска инфицирования природно-очаговых инфекций, общих для человека и сельскохозяйственных животных Ульяновской области, что может быть использовано для повышения эффективности комплекса профилактических мероприятий на территории региона.

На основании мониторинга за популяциями грызунов в населенных пунктах региона разработаны тактика и дифференцированный подход к проведению дера-тизационных мероприятий на объектах различного типа.

Предложено применение новых методов индикации и идентификации возбудителей ГЛПС.

Подготовлена целевая программа «Профилактика природно-очаговых инфекций в Ульяновской области на 2001 - 2005 гг.», утверждённая решением № -10 от 21.12.2000 г. Областной санитарно-противоэпидемической комиссии. Разработана «Программа курсов повышения квалификации зоологов, энтомологов, биологов и дезинфекторов по организации зоолого-паразитологической работы в природных очагах инфекций». Подготовлено к изданию учебное пособие дня подготовки специалистов для работы в очагах природно-очаговых инфекций.

Впервые разработаны подходы к созданию компьютерных систем, базирующихся на матричном представлении комплекса последовательного проявления эпидемического процесса природно-очаговых инфекций. Предложены в практику принципиально новые методы оценки эпидемиологического, и эпизоотического состояния территорий, основанные на ландшафтно-экологических исследованиях, в основе которых лежит картометрический синтез типологических структур, формирующих очаговые биоценозы.

Сформирована специализированная информационная база данных для использования в практической работе и научных исследованиях по совершенствованию методической оснащенности при решении вопросов обеспечения биологической безопасности, в том числе при работе с особо опасными и опасными инфекциями. Составлен библиографический указатель документов базы данных. ,

Разработана и внедрена в практическую деятельность компьютерная система учета и анализа данных о регистрируемых случаях природно-очаговых инфекций, включающая оценку изменений структуры и динамики заболеваемости, определение их доли в общей инфекционной заболеваемости населения, применяемая для планирования деятельности инфекционной службы по снижению заболеваемости.

Полученные данные легли в основу разработки эпидемиолого-эпизоотологического мониторинга за природно-очаговыми инфекциями. Его внедрение в практику здравоохранения позволило:

- значительно увеличить эффективность выявления заболеваний у людей;

- повысить уровень лабораторного подтверждения клинических диагнозов;

- разработать и утвердить у глав администраций районов «Паспорта» на активные очаги ГЛПС;

- получить комплексную эколого-паразигологическую характеристику природных очагов ИКБ в различных районах региона, установить корреляционную связь динамики поражешгости клещей возбудителем ИКБ и заболеваемости населения в различных административных районах Ульяновской области

- установить диагностическую ценность серологических показателей на разных этапах развития ИКБ;

- по показателям инфицированности мелких млекопитающих хантавирусами ГЛПС, возбудителями туляремии и лептоспирозов, поражённости боррелиями ик-содовых клещей, оценить степень активности природных очагов и своевременно провести необходимые противоэпидемические мероприятия.

- па основе полученных данных построена научно-обоснованная программа профилактики лептоспирозов в регионе.

Предложены методы оценки эпидемической и санитарно-гигиенической ситуации на административно-терригориальном уровне, позволяющие целенаправленно формировать национальные и региональные программы, комплексные планы проведения противоэпидемических мероприятий;

Компьютерные карты годовой и многолетней динамики заболеваемости способствуют объективной оценке практической деятельности учреждений гос-санэпидслужбы, органов здравоохранения, административных и хозяйственных органов по охране здоровья населения.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели эпидемического потенциала, разработанные на основе ланд-шафтно-эпидемиологического районирования региона, позволяют установить зоны различной степени риска заражения населения ГЛПС, лептоспирозами, туляремией, иксодовым клещевым боррелиозом:

• наиболее активные очаги ГЛПС приурочены к широколиственным и осиновым лесам, основной социально-профессиональной группой риска заражения являются пенсионеры и неработающие контингенты населения, которые практически не поддаются охвату системной профилактической работой;

• эпидемиологические закономерности лептоспирозов претерпели существенные изменения и характеризуются спорадическим уровнем заболеваемости, преимущественным поражением взрослых из числа городского населения (исключение - вспышки в сельских районах, в которых в основном поражаются дети школьного возраста), ростом значимости собак, как источника инфекции для людей; высоким уровнем антител у лиц с повышенным риском заражения возбудителями лептоспирозов (животноводы, работники мясокомбинатов и т.д.);

• в регионе выделена зона среднего риска заражения возбудителем ИКБ, занимающая две подзоны: лесная и лесостепная, в клещах рода Ixodes обнаружены и типированы двагеновида боррелий (Borrelia afzelii и garinii);

• в области имеют место природные очаги лесного и луго-иолевого типа туляремии, которые сравнительно малоактивны, а проводимая специфическая профилактика позволяет снизить интенсивность эпидемического процесса до спорадического уровня заболеваемости.

2. Этиологическая структура природно-очаговых инфекций в Ульяновской области представлена;

• хантавирусы, циркулирующие на территории региона, относятся к типу Пуу-мала и образуют в филогенетической классификации отдельный геновариант «Ульяновск»;

• серогруппа L. Grippotyphosa доминирует в этиологической структуре леп-тоспироза, характерно совпадение серогругаювого пейзажа лептоспир у человека, грызунов и сельскохозяйственных животных;

• в клещах рода Ixodes обнаружены и типированы два геновида боррелий: Borrelia afzelii и garinii.

3. Использование картографического метода на основе компьютерных технологий позволило установить закономерности распространения природно-очаговых инфекций. Медико-географические карты в наглядной форме фиксируют динамические изменения эпидемиологической ситуации на определенной территории в сравнении с соседними и дают возможность осуществлять целенаправленный эпидемиолого-эпизоотологический мониторинг.

Личиый вклад автора в проведение исследования

Участие автора в получении результатов изложенных в диссертации осуществлялось на всех этапах работы и включало: сбор и анализ данных о результатах ретроспективных и проспективных исследований, математический анализ и обработка материалов с использованием статистических программ, непосредственное участие в расследовании эпидемических вспышек и летальных исходов, проведении сбора переносчиков инфекций в природе.

Реализация исследования

Результаты работы использованы в подготовке следующих нормативно-технических документов:

1. Методические указания 3.1.1128-02 «Эпидемиология, диагностика и профилактика заболеваний людей лептоспирозами» (уровень - Российская Федерация)

2. Кадастр неблагополучных пунктов по лептоспирозам Ульяновской области УДК 619:616.9-07-084-001.28 (уровень - региональный, совместно с Ульяновской государственной сельскохозяйственной академией), Ульяновск, 2002

3. Методические рекомендации 3.1.018 -03 «Ландшафтно-экологическое районирование Ульяновской области по природно-очаговым инфекциям. Эпидемиологический надзор, профилактика», (уровень - региональный), Ульяновск, 2003 г.

4. Учебно-методическое руководство для врачей-эпидемиологов, инфекционистов, зоологов «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Ульяновской области» УДК 616.988-26 ББК 55-144.4 (уровень - региональный, совместно с Ульяновским государственным университетом), Ульяновск, 1997.

5. Методические указания 3.1.012-99 «Организация зоолого-паразитологической работы в природных очагах инфекций» ББК 51.9 Н 34 (уровень - региональный), Ульяновск, 1999.

6. Учебно-методическое пособие для зоологов, энтомологов, биологов, эпидемиологов, студентов медицинского и биологического факультетов «Организация зоолого-энтомологической работы по природно-очаговым инфекциям на современном этапе (издание 2). Источники и переносчики возбудителей природно-очаговых инфекций на территории Ульяновской области» УДК 614.4:59 (уровень региональный, совместно с Ульяновским государственным университетом), Ульяновск, 2006

Материалы исследований включены в курсы лекций на кафедре инфекционных и кожно-венерологических болезней медицинского факультета и факультета постдипломного и высшего сестринского образования Ульяновского Государственного Университета, на кафедре общей и военной эпидемиологии Российской Военно-медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ульяновского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1994 - 2006 гг.), на ежегодных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1994-2006 гг.), на научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (г.Ижевск, 2002 г.), на заседаниях Ульяновской областной ассоциации врачей Ульяновской области (1999, 2000, 2001, 2002 гг.), на Всероссийской научно-практической конферешщи с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (г.Самара, 2006 г.), Международной научной конференции «Профилактика, диагностика и лечение инфекционных болезней, общих для людей и животных» (г.Ульяновск, 2006 г.), на семинаре по природно-очаговым инфекциям, организованном Департаментом Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения РФ (г.Москва, 1998 г.); на Всероссийских экологических конференциях, проводимых Ульяновским государственным университетом и Ульяновским государственным педагогическом университетом в 2001 - 2005 гг., а также ежегодно на заседаниях Ульяновских областных научных медицинских обществ терапевтов, инфекционистов, дерматологов, педиатров, акушеров-гинекологов, хирургов, патоморфологов, бактериологов, ревматологов, неврологов, кардиологов, офтальмологов, лаборантов, урологов и нефрологов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано. 70 работ, из них в журналах из списка, рекомендованных ВАК - 53.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 346 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, отека литературы, включающего 205 отечественных и 33 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 49 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Эпидемиологический надзор за ГЛПС

Наиболее высокие показатели ежегодной заболеваемости ГЛПС отмечаются в Уральском, Поволжском и Волго-Вятском регионах. Здесь расположены 9 административных регионов с наивысшими показателями заболеваемости по ГЛПС, включая Ульяновскую область, где регистрируется более 40% от всех ежегодно регистрируемых в России случаев ГЛПС. В Ульяновской области заболеваемость в последние годы имеет тенденцию к увеличению. Особенно высокие уровни заболеваемости отмечены в 1997 и 2000 гг., когда было зарегистрировано соответственно 509 и 510 случаев (34,1 и 34,7 на 100 тыс. населения) - самые высокие уровни за весь период регистрации ГЛПС (1959 - 2002 гг.). Заболеваемость регистрируется на всех административных территориях Ульяновской области (п=23). По уровню среднемноголетней заболеваемости (относительные показатели) все административные территории условно разделены на 3 группы. Первая - районы с показате-

лем заболеваемости населения ГЛПС выше 30,0 на 100 тысяч населения. Они располагаются в левобережной части Ульяновской области. Вторая - районы со сред-немноголетней заболеваемостью от 10,0 до 30,0 на 100 тысяч населения (9 из 23 районов области). Третья - районы со среднемноголетней заболеваемостью от 1,7 до 9,9 на 100 тыс. населения (г. Ульяновск и 10 районов области).

До 1997 года среди заболевших ГЛПС преобладало городское население, с наивысшим пиковым показателем в 1997 году (58,6 на 100 тыс. населения). С 1998 г. на первое место вышла и сохраняется до настоящего времени заболеваемость сельского населения, с пиковым показателем в 2000 г. (15,6 па 100 тыс. населения). В годы резкого подъема заболеваемости (1985, 1987 - 1989, 1997, 1999 - 2000 гг.) была выражена летне-осенняя сезонность с наличием зимних " хвостов " заболеваемости. Они были связаны с оттепелями и последующими гололёдами осенью и в начале зимы, что имело следствием миграцию грызунов в постройки, стога и ометы.

По нашим материалам «лесной тип» (по классификации Мясникова Ю.А. и соавт., 1968) , связанный со случайными посещениями леса, составил 17,4%. Производственный эпидемиологический тип заболеваний (16,2 %), связан с заражениями, которые происходят во время постоянной работы в лесу. При этом заражения бывают нередко связаны с пребыванием в производственных помещениях, обычно легко доступных для грызунов. В отдельный тип заболеваемости выделен зимний сельскохозяйственный (7,7%), который характерен для работников сельского хозяйства. Бытовой путь заражения в последнее десятилетие в силу социальных изменений в обществе занимает ведущее положение. На него приходится 56,1% всей заболеваемости. В последние годы (с 1994 по 2002 гг.) мы отдельно выделяем садово-огородный тип, ввиду преобразования садов и огородов в дачные участки, где население проживает в летне-осеннее время (как правило, садово-огородный тип характерен для жителей городов). На его долю в бытовом типе заражения приходится до 7,7%. В отдельные годы имеют место случаи ГЛПС в оздоровительных учреждениях - что выделяет эту заболеваемость в самостоятельный (лагерный) тип, на который приходится 1,1%. Заражения происходят в основном при посещении отдыхающими прилегающих лесов и носят спорадический характер.

По профессиональному признаку выражено преобладание в последние годы (1995 - 2002 гг.) среди заболевших ГЛПС неработающих и пенсионеров (43,5%), что отражает социальные изменения в стране; далее следуют рабочие (32,3%), в том числе промышленных предприятий (28,6%), работники сельского хозяйства (9,2%), служащие (7,2%), учащиеся школ и других учебных заведений (6,8%), прочие группы населения (1%), в том числе работники лесного хозяйства (0,8%).

Активность очагов ГЛПС определяется геоботаническими условиями (в основном состоянием кормовой базы различных биотопов для грызунов), обеспечивающими численность видов - природных резервуаров инфекции на должном уровне. Поэтому нами была использована ранее разработанная унифицированная схема районирования очаговых территорий с выделением 3 ландшафтных провинций (смешанные леса, широколиственные леса, степи). Природные очаги, локализованные в выделенных ландшафтах, заметно различаются по напряженности эпи-

демического процесса ГЛПС. По уровню регистрируемой заболеваемости и уровню 'иммунной прослойки населения были выделены три группы очагов различной активности. -

Первую группу, характеризующуюся иммунной прослойкой 11,5% составили две территории (г. Димигровград и Мелекесский район). Данные территории характеризуются широколиственными лесами с островчатыми вкраплениями липы. На указанные территории за изучаемый период (1980 - 2002 гг.) пришлось 37,1% регистрации всех случаев ГЛПС по области.

Во вторую группу вошли 14 районов, отнесённых нами к разряду средне-активных очаговых территорий, потому что локализованные в них природные очаги инфекции характеризуются уровнем естественного иммунитета, составляющим в среднем 4,2%.

В состав третьей группы вошли 6 территорий, включая областной центр (г. Ульяновск). Уровень иммунитета в данной группе не превышал 2,5% населения, что послужило основанием для отнесения местных очагов ГЛПС к категории малоактивных. Большинство административных единиц, вошедших в состав данной группы, локализованы на территории или вне ареала рыжей полёвки.

Как показал проведенный нами анализ, наличие однотипных геоботанических условий местности (ландшафт) определяет эпидемиологическую характеристику ГЛПС и доказывают преимущества при изучении природно-очаговых заболеваний ландшафтного районирования перед адмгошстративно-территориальным принципом районирования.

В результате ландшафтно-эпидемиологического районирования области выделены три зоны с разными показателями эпидемического потенциала:

а) зона хвойных лесов с заболеваемостью 361,5 на 100 тыс. населения и иммунной прослойкой 22,7% (высокий показатель эпидемического потенциала); б) зона смешанных лесов с заболеваемостью 248,9 и иммунной прослойкой 8,4% (средний показатель эпидемического потенциала); в) сельскохозяйственный (ос-тепнённый) ландшафт с заболеваемостью 143,6 и иммунной прослойкой 8,4% (низкий показатель эпидемического потенциала).

Особенности клинического течения и диагностика ГЛПС. При высоком показателе «проэпидемичивания» населения становится затруднительным своевременная постановка диагноза ГЛПС из-за увеличения регистрации больных с лёгкими и атипичными формами.

В наших наблюдениях по тяжести заболевания лёгкая форма составила 26,5%. Цикличность заболевания выявлена у 82% больных, у остальных 18% стадийность можно было проследить только по лабораторным показателям. В связи с этим применение на практике непрямого метода флюоресцирующих антител (НМФА) по общепринятой методике позволяет проводить диагностику острых случаев заболевания, ретроспективную диагностику, диагностику стёртых форм болезни, а также изучать иммунную прослойку среди здорового населения в очагах ГЛПС.

Для повышения эффективности применения серодиагностики ГЛПС нами были изучены особенности образования специфических антител при этой инфекции у больных и реконвалесцентов. При обследовании с помощью НМФА сывороток крови от более чём 3 ты с больных и реконвалесцентов с клиническим диагнозом

ГЛПС было установлено, что антитела к вирусу ГЛПС в титрах 1:16 и 1:64 у больных независимо от территориального размещения природных очагов начинают выявляться в ранние периоды болезни.

Тигры антител к вирусу ГЛПС достигают максимальных значений (1:256 и выше) к 3-й неделе болезни и затем по истечении довольно длительного периода времени (2-5 лет) намечается тенденция к их медленному снижению. Исследование сывороток крови от реконвалесцентов с давностью заболевания ГЛПС от 5 до 25 лет позволило выявить антитела к вирусу ГЛПС у подавляющего большинства обследованных лиц, что свидетельствует о длительной циркуляции специфических антител у переболевших ГЛПС людей.

По нашим наблюдениям, среди обследованных больных с явными клиническими проявлениями ГЛПС и соответствующим эпидемиологическим анамнезом антитела к вирусу ГЛПС не удалось обнаружить в 4- 6% случаев, что может свидетельствовать о существовании серонегативных форм при этом заболевании.

В целом для большинства случаев ГЛПС в Ульяновской области наиболее характерно преобладание лёгкого и средней тяжести течения болезни, незначительная выраженность геморрагического синдрома, строгая цикличность заболевания. Однако незнание клиницистами полиморфизма клинической картины ГЛПС может привести к ошибочным диагнозам, особенно при абдоминальном синдроме (1,7% пациентов были прооперированы по поводу «острого живота»).

Летальность, как показатель тяжести ГЛПС составляет в Ульяновской области в отдельные годы от 0,4% (1999, 2000 гг.) до 2,2% (1982 г.) и не превышает среднефедеральных показателей (1-2%) для Европейского региона.

Зоолого-паразитологтгские аспекты возникновения заболевания ГЛПС и опыт ландгиафтно-эпидемиологического районирования. Структура нозоареала в Среднем Поволжье имеет мозаичный характер; очаги приурочены, как правило, к лесным массивам различной протяжённости. Эта приуроченность более четко прослеживается в дубравах, елово-липовых, липовых и осиновых лесах с подлеском из лещины. Характер ландшафтов Среднего Поволжья обусловливает разнообразие позвоночных животных.

К числу мелких млекопитающих, выявленных нами в природных очагах ГЛПС в Ульяновской области, относятся 10 видов, из них основными являются 7 видов. Доминирующим видом постоянно и устойчиво является полёвка рыжая - С1еШгюп-ошув glareolus (среднемноголетний индекс доминирования равен 47,1%). В годы депрессий (1998 г.) индекс доминирования составлял 28,9%, в годы подъёма численности грызунов (1997 г.) равнялся 62,8%. Группу субдоминантов составляют: лесная и полевая мыши (среднемноголетний индекс доминирования которых соответственно 23,1% и 6,5%). Доминирование рыжей полёвки из 5 видов грызунов за период 1993 - 2002 гг. имело место в течение 9 лет, за исключением 1998 г. Видовое разнообразие возрастает в смешанных лесах, дубравах и вырубках в лиственных лесах.

Проанализировав природную обстановку на очаговой территории при разных уровнях заболеваемости ГЛПС, мы смогли выявить некоторые закономерности процессов, происходящих в очагах. Все более или менее выраженные эпидемические подъёмы заболеваемости происходят на фоне повышенной численности ры-

жей полёвки, доминировавшей среди других мелких млекопитающих. В то же время проведённые исследования подтвердили предположение о том, что в возникновении эпизоотической ситуации в очагах ГЛПС увеличение численности носителей не всегда имеет первостепенное значение. Не менее важное значение имеет раннее (февраль - март) размножение рыжей полёвки. Кроме того, раннее размножение, как правило, приводит к быстрому росту численности, которая часто достигает вы-, соких показателей уже к середине лета.

Методом МФА (1994 - 2002 гг.) были обследованы лёгкие 3399 мелких млекопитающих 10 видов из природных очагов ГЛПС. Антиген хантавирусов был обнаружен у 199 грызунов, что составило 5,8%.

Исходя из сказанного выше следует, что оценка степени эпидемичности очагов ГЛПС по ландшафтному принципу является более адекватной, чем по ад, министративно-территориальному. Так для зоны хвойпых лесов с расчетной заболеваемостью 361,5 на 100 тысяч населения при уровне иммунной прослойки 22,7% состояние переносчика хантавирусов ГЛПС (мышевидные грызуны) характеризуется общей численностью грызунов 14,3%, их инфицированностью 3,8%, а показатели доминирующего при ГЛПС вида (рыжая полевка) составили соответственно 9,1% и 7,8%.

В зоне смешанных лесов с заболеваемостью 248,9 и иммунной прослойкой 8,4% указанные показатели выглядят следующим образом: общая численность грызунов и их инфицированность - 14,8% и 3,4%, а численность и инфицирован-ность рыжей полевки соответственно — 7,2% и 6,5%.

С применением метода ПЦР было исследовано два антигенположительных образца легочной ткани грызунов от 2 особей вида CI. glareolus (рыжая полевка). Положительным в ПЦР оказался один образец легочной ткани, из которого удалось отсиквенировать РНК. Данная особь была отловлена в лесном очаге стационарного типа.

На основе нуклеотидных последовательностей М-сегмента хантавирусов было получено филогенетическое дерево. На филогенетическом дереве вирусы го. Ульяновска образуют отдельную ветвь: при этом наблюдается монофилия (общее эволюционное происхождение) с хантавирусами из Самары (Samara), что хорошо ) согласуется с относительной географической близостью регионов, в которых вирусы были обнаружены.

Таким образом, на основе генетических методов и с помощью филогенетического анализа выделен геновариант хантавируса, циркулирующего в Ульяновской области (Ulyanovsk) и установлена его принадлежность к группе вирусов Пуумала.

На основе выделенной и идентифицированной посредством сиквениро-вания РНК определена принадлежность хантавирусов, циркулирующих в регионе, к Пуумала вирусам в качестве отдельного геноварианта - «Ульяновск».

Полученные данные легли в основу разработки эпидемиолого-эпизоотологического мониторинга за природно-очаговыми инфекциями.

Предложены методы оценки эпидемической й саннтарно-гигиешгческой ситуации на административно-территориальном уровне, позволяющие целенаправленно формировать национальные и региональные программы, комплексные планы проведения противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор за лептоспирозами

Проведённый нами анализ динамики заболеваемости лептоспирозами в 1980 -2002 гг. позволил выявить увеличение показателей в 1,2 раза. В эти годы в области регистрируется 8 вспышек с количеством заболевших от 15 человек в 1995 году до 25 человек в 1999 году. За вспышку условно принимались пять и более случаев заболеваний в одном населённом пункте:

Зарегистрированные вспышки соответствовали эпидемическим проявлениям высокой и средней интенсивности.

Вспышечная заболеваемость регистрировалась на 5 административных территориях в сельских населённых пунктах: по одной вспышке зарегистрировано в 3-х районах; по 2 вспышки в 2-х районах; по 3 вспышки в 1-м районе. В последнем случае 2 вспышки были в одном населённом пункте, являющимся природным очагом лептоспирозов. Семь из наблюдаемых вспышек зарегистрированы в ландшафтной зоне с высоким эпидемиологическим потенциалом риска заражения, как для людей, так и для животных (пойма р. Свияги). Все вспышки носили ярко выраженный сезонный характер (июнь - 2 случая; июль - 4; август - 2). Из них половина вспышек имела эпидемиологические проявления в июле месяце, что объясняется наиболее тесным контактом населения с водным фактором (купание, сенокос, использование воды для хозяйственно - питьевых целей и т.д.).

Наиболее поражаемым являлось мужское население (75,9%), в связи с их повышенной социальной активностью и деятельностью. Профессиональный характер вспышек отсутствовал. Все анализируемые вспышки имели водный путь передачи и классифицированы: сельскохозяйственная (покосная) - 25%; купальная -62,5%; питьевая -12,5%.

Применительно к Ульяновской области нашло полное подтверждение представление о том, что в лесостепной зоне источниками инфекции являются мышевидные грызуны и сельскохозяйственные животные — крупный рогатый скот. Это подтверждается совпадением серогрупп у людей и животных (L.Pomona, Heb-domadis, Qrippotyphosa).

Серопейзаж лептоспир при расследовании вспышек показал: в 2-х случаях (1988, 1997 гг.) обнаружены антитела к лептоспирам серогруппЫ Grippotyphosa, а также другим лептоспирам; при остальных 6 вспышках установлена моноэтиоло-гичность.

В целом заболеваемость лептоспирозами в 1980 - 2002 гг. регистрировалась в 12 административных районах и 2 городах (Ульяновск, Димитровград). Показатели заболеваемости без вспышечных эпидемических проявлений варьировали от 0,35 (1989 г.) до 2,8 (1994 г.). Отличительной особенностью регистрации лептоспирозов является его преимущественное выявление на правобережной части Ульяновской области (88,4%), в отличие от регистрации ГЛПС (максимальная регистрация в левобережной части области - 57,6 %). Лепгоспирозы отличает выраженная неравномерность распределения по территории области. Заболеваемость сельского населения в 1,5 раза превышает заболеваемость горожан.

Наибольшему риску заражения в области в этот период были подвержены

учащиеся общеобразовательных школ (возрастная группа 7-15 лет), работники животноводства и перерабатывающих предприятий (мясокомбинаты и т.д.). Доля заболевших возрастной группы 7-15 лет в отдельные годы составляла 60-80% (как правило, в период вспышек).

При обычной, спорадической заболеваемости рабочие животноводства составляют от 18 до 30%, в возрасте от 20 до 50 лет. Среди больных основную часть представляют мужчины - до 90-100%.

Заболеваемость носила выраженный сезонный характер. Она начинает регистрироваться (единичные случаи) с января, с последующим нарастанием к июню (8,2%), выраженным размахом в июле (22,1%) и августе (25,2%), формируя летний тип заболеваемости (55,5%). В осенние и зимние месяцы заболеваемость снижается (12,7%), но по-прежнему превышает весенний уровень заболеваемости.

Соотношение в серопейзаже лептоспир в эти годы изменилось: регистрируются Pomona - 12,9%, Grippotyphosa - 51,3%, Sejroe - 9,9%, Canicola - 12,9%, Autumnalis - 4,2% и другие (L.Australis - 2,3%; L. Icterohaemoirhagiae - 2,7%; другие: L.Tarassovi - 1,5%; L. Javanica -1,9%; L.Bataviae - 0,4%).

За период с 1993 по 2002 гг., по сравнению с 1970-1987 годами, резко уменьшилась доля лептоспирозов, обусловленных L.Pomona, но увеличились леп-тоспирозы, вызываемые L. Grippotyphosa. Регистрируется так же заболеваемость, вызываемая L. Sejroe, Canicola, а также другими более редкими серогруппами (Та-rassovi, Autumnalis, Australis и др).

Для жителей городов (Ульяновск, Димитровград) первостепенное значение ' приобретает лептоспироз, вызываемый L.Canicola, источником которого являются собаки. Так, в 1994 г. из 31 случая заболеваемости по этим административным территориям лептоспироз, вызванный L.Canicola составил 11 случаев (35,5%) при одном летальном исходе.

Клинические особенности лептоспирозов. При анализе 124 историй болезни взрослых больных лептоспирозами и 25 историй болезни больных лептоспи-розами детей было установлено: половой состав взрослых больных представлен 30 женщинами (24,2%) и 94 мужчинами (75,8%); из которых 47 - городские жители, 77 - сельские жители. Большая часть больных поступила в течение первых 5 дней болезни (70,2%), что говорит о выраженности и интенсивности клинических проявлений. Клиника лептоспирозов протекала как в безжелтушной, так и в желтушной форме. В основном преобладали безжелтушные формы - 96 человек (77,4%). Клиника, данной формы характеризовалась острым началом, ознобом, с первых дней высокой лихорадкой до 38-39°С, которая держалась в среднем 4-6 дней. Визуально отмечалась гиперемия лица, инъекция сосудов конъюнктивы и склер. Были умеренно выражены симптомы общей интоксикации: слабость -100%, ломота в мышцах и костях - 77%, в икроножных мышцах - 25%, головная боль -95%, жажда и сухость во рту - 54%, тошнота - 18%, рвота - 18%, жидкий стул -8,3%. У всех наблюдаемых больных выявлены изменения в почках в виде патологических показателей мочевого осадка (умеренная протеипурия, микрогематурия). Со стороны внутренних органов чаще поражалась печень (54%), край ее пальпировался от 1,5 до 3 см ниже реберной душ; отмечалось потемнение мочи у 51,6% больных.

Более тяжелая клиническая картина была у больных с желтушной формой леп-тоспирозов (28 человек). Лихорадка носила более интенсивный (до 40 С) и продолжительный (до 13 дней) характер. Симптомы интоксикации были значительно выражены, у 12 больных сопровождались развитием инфекционно-токсического шока. Со стороны мочевыводящих путей наблюдалась патология у всех больных в виде острой почечной недостаточности. У 19,3% больных в клинике лептоспироза присутствовал геморрагический синдром. Он варьировал от носовых до интенсивных желудочно-кишечных кровотечений (9,6%) с потерей крови в объеме 4 литра. Лабораторное подтверждение диагноза составило 83,8%. При тяжелом течении заболевания чаще определялись антитела к лептоспирам Grippotyphoza и Pomona, при относительно легком - к леигоспирам Canicola.

У детей в большинстве случаев (84%) заболевание начиналось остро, только у небольшой части детей начало было постепенным с кратковременными продромальными явлениями (легкое недомогание, головная боль). Впервые два дня болезни в стационар поступило 96% заболевших. У подавляющего большинства больных -19 (76%) в первый же день заболевания температура повышалась до 39-40°С, только у 6 (24%) она не достигала 40 С. Чаще отмечалась температура неправильного типа, реже ремиттирующая и постоянная. У половины больных продолжительность первой температурной волны составляла 4-6 дней, однако были отмечены случаи как с более длительной, так и с более короткой лихорадкой. После одно-двух дневного периода апирексии у 5 больных (20%) наблюдались характерные для лептоспирозов рецидивы болезни.

Диагноз «лептоспироз, безжелтушная форма» ставился на основании эпидемиологических данных (все дети купались в инфицированном лептоспирами водоёме), на основании типичных для этого заболевания симптомов, описанных выше, и на основании появления в крови больных детей антилептоспирозных антител в диагностических титрах (к L.Grippotyphosa).

Описанная клиническая картина лептоспирозов у детей по течению, характеру лихорадочной реакции, основным симптомам заболевания сходна с таковой у взрослых.

По нашим данным удельный вес работающих в мясоперерабатывающей промышленности пять и более лет составил 79,1% положительно реагирующих лиц; со стажем до пяти лет - 20,9%. Таким образом, проведенное обследование позволило установить более широкое распространение лептоспирозов среди категории населения, угрожаемой по лептоспирозам (работники мясокомбинатов). Заражение рабочих происходило в результате постоянного контакта с инфицированным лептоспирами материалом и характеризовалось широким распространением L.Pomona (41,5%). Среди часто встречающихся также имели место лептоспиры Canicola (13,2%), Icterohaemorragiae (15,1%) и микст-лептоспиры (L.Pomona + Icterohaemor-ragiae, Tarassovi + Icterohaemorragiae, Pomona + Iavanica -13,2%).

Особенности эпизоотического процесса при лептоспирозах. На протяжении ряда лет доминирующими видами из грызунов на территории Ульяновской области являются рыжая полёвка (доля зверьков с антителами в её популяции составляла 0,75+0,27%, в популяции полевой мыши 2,30+0,86%, в популяции серой крысы 4,72+1,89). Немаловажную роль в поддержании лептоспирозов в природе

играют: обыкновенная полевка (1,45+0,72%) и лесная мышь (0,83+0,37%). Всего в эпизоотию в Ульяновской области вовлекается 7 видов мелких млекопитающих. В настоящее время все большее значение в эпидемиологии лептоспирозов приобретает серая крыса. Подавляющее большинство зараженных грызунов имели антитела к лептоспирам Pomona (31,4%), Grippotyphosa (28,7%), Hebdomadis (Sejroe) (14,3%).

Одним из главных источников лептоспирозов людей являются сельскохозяйственные (крупный рогатый скот, свиньи) и домашние (собаки) животные.

Основным этиологическим фактором у крупного рогатого скота являются леп-тоспиры серологической группы Hebdomadis (Sejroe) - 53,1%, у свиней - Pomona -98,3%. '

За последние 20 лет произошли изменения в этиологической структуре лептоспирозов сельскохозяйственных животных. Возросла доля серогруппы L.Pomona (с 18,4% в 1965 - 1979 гг., до 57,9%), L.Hebdomadis (с 12,6% до 31,2%), L.Tarassovi (с 8,2% до 8,9%). Уменьшилось количество «микст» (с 17,3% до 0,7%) и остальных серогрупп, представленных L.Canicola, L.Icteröhaemorrhagiae, L.Grippotyphosa (с 43,5% до 1,3%).

Этиологическая структура лептоспирозов сельскохозяйственных животных в области также свидетельствует о том, что они являются самостоятельным резервуаром.лёптоспир. У них обнаруживаются лептоспиры одних и тех же серологических групп: L. Hebdomadis, L.Pomona

Учитывая возрастание L.Canicola в регистрируемых среди людей заболеваний, нами совместно с ГУ «Ульяновская городская станция по борьбе с болезнями животных» в разные годы (1999, 2002 гг.) было исследовано 27 собак, из них 19 имели владельцев, остальные использовались в качестве сторожевых в учреждениях юстиции. Антитела были выявлены в 55,6% случаев, причём у 66,7% из них обнаружены антитела к одному какому-либо серотипу лёптоспир, у 22,'2% - к двум и у 11,1% - одновременно к лептоспирам трёх различных серотипов. Антитела к L. Canicola имели место в 33,3% всех положительных реакций, к L.Icterohaemorrhagiae - в 16,7%, к L.Grippotyphosa - в 11,1%, к L.Jvanica и L.Batavia - по 5,6%, к L.Hebdomadis - в 16,6%.

Эпидемиологический надзор заИКБ

Регистрация ИКБ в Ульяновской области началась, как и во всей РФ, с введения официальной статистической регистрации данного заболевания в 1992 г. Всего за 1992 — 2002 гг. был зарегистрирован 691 больной, из них 33 больных - дети (4,8%) Заболеваемость ИКБ имела место в 19 районах и 2 городах Федерального значения (Ульяновск, Димитровград). Частота регистрации по территориям различна: ежегодно ИКБ регистрируется только в городах; от 1 до 3 случаев отмечено в 9 районах; от 3 до 10 - в 5 районах; свыше 10 случаев регистрировалось в 3 районах. В 1-ю группу с показателями заболеваемости от 0,4 до 1,1 на 100 тыс. населения вошли 10 административных территорий (районов); во 2-ю группу - с показателями заболеваемости > 1,1 до 5,0 - 4 района; в 3-ю группу - с показателями забо-

леваемости > 5,0 до 8,0 - 5 районов; в 4 группу - максимальный показатель заболеваемости -12,3-1 район.

Относительные показатели заболеваемости за эти годы варьировали от 0,6 на 100 тыс. населения в 1992 г. (год начала регистрации ИКБ в Ульяновской области) до 8,2 на 100 тыс. населения в 1998 г. (максимальное количество зарегистрированных случаев в течение года составило 132 чел.).

Результаты проведённых исследований показали, что ИКБ чаще болеет население в возрасте старше 30 лет (55,7%). Заболевания среди сельского населения регистрируются с мая по сентябрь с максимумом в мае-июне (57,4%), что связано с активностью I. persulcatus и I. ricinus. Второй пик активности, меньший по значению, регистрируется в сентябре-октябре (31,9%) и обусловлен активностью I. ricinus.

В городах пики заболеваемости ИКБ распределяются иначе: май - июнь (15,2% случаев), сентябрь-октябрь (63,6%). '

Представители мужского пола составляют 31,8% среди заболевших, женского тола — 68,2%. Наиболее поражаемыми конгингентами (группа риска) являются: пенсионеры (32,8%) и неработающие (22,7%), а также рабочие промышленных предприятий (22,7%).

Единственным специфическим симптомом ИКБ является мигрирующая эритема (МЭ), которая наблюдается только в 20-50% случаев. Проведенные нами исследования свидетельствуют, что у госпитализированных в стационар больных встречаются преимущественно эригемные формы ИКБ (88,1%), что косвенно свидетельствует о гиподиагностике болезни.

У наблюдаемых больных мигрирующая эритема в подавляющем большинстве локализуется в местах присасывания клещей - туловище 61,3%, конечности 28,6%.

Клинико-иммунологические особенности больных в ранней стадией ИКБ. При изучении состояния здоровья у 40 переболевших ИКБ установлено, что эри-темная форма ИКБ имела место у 32 больных. Зуд в месте локализации мигрирующей эритемы (специфический маркёр ИКБ) отмечали 24 (60%) пациента, покалывание - 8 (20%) больных. Клиническая симптоматика, сопровождавшая мигрирующую эритему, наблюдалась у 24 (60%) пациентов и включала синдромы: общеинфекционный (8 чел.), астенический (4 чел.), мышечно-скелетный (4 чел.), карди-алгический (1 чел.). По тяжести заболевание во всех 40 случаях имело лёгкую форму течения. При этом степень тяжести не зависела от места локализации эритемы, её размеров и формы.

Проводимое диспансерное наблюдение показало, что у 16 из 40 больных отсутствовали какие-либо жалобы и объективные признаки ИКБ. Однако у 24 больных были отмечены симптомы и синдромы, входящие в понятие так называемых «малых» признаков ИКБ (хроническая слабость, усталость, артралгии, миалгии и др.). Последние не являлись типичными клиническими проявлениями ИКБ, однако снижали качество ясизни пациентов и их трудоспособность.

Уровень боррелиозных антител 1:20 в реакции непрямой иммунофлюоресцен-ции (диагностический титр) и выше наблюдался у половины (20 чел.) больных однократно и при повторном серологическом исследовании (через 2-4 недели) не определялся.

Учитывая, что в области ежегодно регистрируется от 1200 до 1500 клещевых укусов населения, а заболеваемость в последнее время в среднем за год не превышает 70 случаев, нами в целях установления истинного распространения ИКБ были проведены серолого-эпидемиологические исследования среди жителей 8 населённых пунктов 4 административных районов, используя метод случайной выборки с взятием проб крови с ноября по март и одновременно проводя анкетирование, с целью уточнения эпидемиологического анамнеза. Исследованиями в общей сложности было охвачено 282 человека всех возрастных групп, начиная с 20 лет. Более 85 % жителей указали на посещение леса и лесополос с бытовой целью (заготовка дров, сбор грибов и ягод и т.д.). Факт однократного присасывания или наползания клеща за последние 1-3 года отметили около 60% опрошенных. Среди обследованных преобладали лица в возрасте 20-55 лет (70%). Антиборрелиозные антитела (титры 1/5-1/160) были выявлены у 59 сельских жителей (п=282). В то же время у доноров антитела отсутствовали (n=I 1 ]). В целом серопозитивность по первой группе составила 21%, но по отдельным районам этой группы она колебалась от 0 до 31%. Эти отличия могут быть связаны, во-первых, с разным уровнем контакта жителей обследованных населённых пунктов с лесом и клещами; во-вторых, с уровнем спирохетоносительства у клещей.

Проводимый энтомологический мониторинг позволил выявить, что средняя численность клещей на зоостационарах составляет 15 экз. на 1 км маршрута, в отдельные годы она возрастает до 35. Уровень спонтанной заражённости боррелиями иксодовых клещей - наиболее демонстративный показатель эпидемической напряжённости природных очагов ИКБ. Его определение в различных ландшафтных подзонах имеет важное эпидемиологическое и эпизоотологическое значение.

В Ульяновской области показатель зараженности иксодовых клещей боррелиями в различных административных районах варьировал от 14,4+3,8% (Ульяновский район) до 37,5+12,1%. При этом уровень поражённости клещей боррелиями наглядно демонстрируют показатели эпидемической опасности территории. Заражённость клещей боррелиями в лесной и лесостепной подзонах оказались почти (р=0,45) на одном уровне.

■ . Методом полимеразной цепной реакции в клещах, собранных во всех ландшафтных подзонах в результате генотипирования установлены два геновида: B.garmii и B.afzelii. При исследовании клещей рода Lricinus методом культивирования на среде BSKII обнаружены геноварианты B.afselii и B.garinii 20047.

Таким образом, на территории Ульяновской области уровень спонтанной заражённости клещей боррелиями в различных ландшафтных подзонах почти одинаковый и варьирует от 22,5+2,51% (лесная подзона) до 25,73+3,35% (лесостепная подзона).

Структура и динамика заболеваемости туляремией на территории Ульяновской области за 1980 - 2002 гг.

' Фауна Ульяновской области представлена более чем двадцатью видами грызунов, насекомоядных и хищников. Из них 12 видов являются высокочувствительными и высоковосприимчивыми к возбудителю туляремии (I группа воспри-

имчивости). Доминирующими видами из мелких млекопитающих в области являются: обыкновенная и рыжая полевки^ полевка-экономка, мышь полевая, мышь-малютка; в закрытых стациях - серая и черная крысы, мышь домовая.

Наиболее многочисленными видами из мелких млекопитающих I группы восприимчивости к туляремийному микробу являются в открытой природе (в порядке значимости): рыжая европейская полевка, лесная мышь, обыкновенная полевка, бурозубка обыкновенная, желтогорлая мышь, ондатра, водяная полевка, хомячок серый, обыкновенный хомячок, крот европейский; в закрытых стациях — мышь домовая. Показатель естественной зараженности у грызунов этой группы соответствует - 90,6%. Грызуны II группы (виды высоковосприимчивые, но малочувствительные к туляремии), представлены в открытой природе полевой мышью, сусликом крапчатым, сурком-байбаком; их естественная зараженность незначительная и составляет 9,4%.

- Эпизоотии туляремии поддерживаются главным образом видами I группы, в организме которых происходит интенсивное размножение туляремий-ных микробов и выделение в окружающую среду, что обеспечивает наиболее интенсивную передачу возбудителя.

Всего за анализируемый период зарегистрировано 10 случаев туляремии. Заболеваемость носила исключительно спорадический характер.

В регистрации туляремии выделяются два подъёма: весенний (треть случаев) и наиболее выраженный осенний (половина случаев). Клинические формы (X пересмотр ВОЗ, 1995 г.) характеризовались разнообразием: гландулярная (4 больных), ульцерогландулярная (2 больных), лёгочная (1 больной), неуточненная (3 больных). Из анализа эпидемиологических типов заболеваний следует, что доминируют трансмиссивный (присасывание клещей) и производственный (сельскохозяйственный) типы заболеваний. . '

Согласно типизации, предложенной А.А.Максимовым и И.Г.Олсуфьевым в лу-го-полевом и лесном очагах было зарегистрировано соответственно 8 и 2 случая туляремии.

Тяжёлых форм заболеваний и рецидивов не наблюдалось. Ни один из заболевших не был привит против туляремии.

Географически туляремия регистрировалась на территории области следующим образом: на правобережную часть пришлось 9 случаев, на левобережную часть 1 случай. Производственный тип заражения (включая сельскохозяйственный тип), как указывалось выше, составил половину, что свидетельствует об упущении медицинских работников в специфической профилактике. Среди заболевших преобладали мужчины (8 из 10 больных), что объясняется спецификой работы в профессиональной деятельности.

В Ульяновской области, как и в России в целом, вакцинопрофилактика является основным направлением профилактики туляремии.

Относительное эпидемическое благополучие в Ульяновской области определяется комплексом проводимых мероприятий, в которых ведущая роль остаётся за иммунизацией групп риска энзоотичных территорий. На фоне ежегодного сокращения иммунизации как следствие стали регистрироваться спорадические случаи туляремии.

5й

В проводимом эпидемиологическом надзоре за туляремийной инфекцией од-.ним из направлений является оценка состояния противотуляремийного иммунитета (иммунологическая структура) среди населения,, проживающего (или временно работающего) на территориях природных очагов туляремии. Для этого в 2002 г. нами были обследованы 2 группы населения: привитое и непривитое против туляремии. Первую группу обследовали с целью установления длительности сохранения защищенности населения против туляремийной инфекции, проводилось изучение иммунитета среди привитых (1997 - 2002 гг.) против туляремии.

Обследование привитых с использованием иммуносерологических реакций (РА, РИГА и др.) позволяет дополнительно выявить некоторое количество имму-нопозитивных лиц при отрицательных результатах кожной пробы.

. Данные результаты подтверждают необходимость периодического выборочного обследования населения, как с целью определения эффективности проведенной иммунизации, так и с целью отбора на ревакцинацию в данных конкретных условиях.

Параллельно на этих же территориях проводилось обследование непривитого населения с целью оценки напряжённости очагов туляремии от активности которых зависит уровень «проэпидемичивания» здорового населения. Для этого накожной пробой с тулярином в 11 населенных пунктах 4 районов области было обследовано 769 человек, из них положительную пробу имели 14 человек (1,82 + 0,48%). При дальнейшей постановке этим лицам реакций агглютинации, развернутой кро-вяно-капельной реакции и РИГА были получены отрицательные результаты, что указывает на необходимость использования комплекса серологических реакций.

Одновременно с ретроспективным обследованием населения на обнаружение антител к возбудителю туляремии было проведено обследование крупного рогатого скота с целью оценки пригодности этого метода для выявления природных очагов туляремии. В результате исследования 2550 сывороток крови животных во всех случаях был получен отрицательный результат. Это вполне объяснимо, так как сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи, овцы и т.д.) обладают малой чувствительностью к туляремии (II и III группа восприимчивости).

Результаты анализа ландшафтных особенностей Ульяновской области, данных о видовом составе грызунов и членистоногих - переносчиков туляремии, колебаний численности основных видов грызунов, а также материалы о динамике заболеваний и обнаружения возбудителя в природе позволяют утверждать о существовании двух типов природных очагов туляремии: лесного и луго-полевого. Кроме того, существуют потенциальные очаги туляремии пойменного и болотного типа Луго-полевой тип является в настоящее время основным. Поддержание в нём возбудителя туляремии обеспечивается участием клещей I. ricinus, D. pictus и обыкновенных полевок. , .

Природа Ульяновской области разнообразна и поэтому различные районы имеют разные возможности для существования в них природных очагов туляремии. Поскольку млекопитающие, в частности грызуны, являются важнейшим звеном в цепи циркуляции тулярийного микроба, мы попытались на основании изучения млекопитающих разных природных очагов (лесной, луго-полевой) оценить их активность и спрогнозировать эпидемиологическую обстановку. Основную массу

грызунов составляют мелкие лесные и полевые виды. Их роль в разных природных районах различна. В луго-полевом районе доминирующим видом является лесная мышь (41,56+ 3,25%) и обыкновенная полёвка (25,97+ 2,90%), так как отловы грызунов проводились на окраинах лесных массивов, примыкающих к полям.

Характерной особенностью видового состава грызунов лесного района является наличие рыжей полёвки на всех участках лесных массивов (60,7+1,12%). Обилие зверьков в лесах на вырубках и в полях создаёт условия для прокормления большого числа личинок и нимф иксодовых клещей, а выпас там крупного рогатого скота и наличие зайцев - для прокормления взрослых клещей. Значительная численность обыкновенной полёвки и наличие клеща ВеппасеШог ркпв йредставляют условия для существования природного очага луго-полевого типа.

Таким образом, природные очаги туляремии могут существовать в настоящее время лишь на территориях нескольких районов Ульяновской области в виде мало интенсивных очагов луго-полевого и лесного типов. '

За период с 1984 по 2002 гг. в РНАТ была зарегистрирована 401 находка туляремийного антигена в объектах внешней среды, в том числе в 140 гнездах (34,8+2,4%), 51 - погадка (12,7±1,7%), 32 - в клещах (7,9±1,3%), 56 - у грызунов (13,9+1,7%), 99 - в соломе, а также в зерне и скирдах (24,7+2,1%), помете хищников и выделениях из нор - 23 (5,8+1,1%), в воде -1 (0,2+0,2%),

За период с 1984 по 2002 гг. было исследовано 15864 зверька, представителей 10 видов, преобладающее число которых отнесено к первой группе по восприимчивости к туляремийному микробу, 47129 экземпляров клещей, 15106 объектов внепшейсреды (экскременты грызунов и хищников, гнезда, пробы фуража, воды).

Поставлено 3295 биологических проб, ни в одной не выделены туляре-мийные культуры. Необходимо отметить, что культуры туляремийного микроба не выделялись на территории области за весь период наблюдения этой инфекции (50-е годы - 2002 г.). ■ "

Территория области условно разделена на 3 зоны активности эпизоотий туля-ремийной инфекции: а) зона постоянной эпизоотии, подтверждаемая положительными находками в РНАТ в сочетании со спорадической заболеваемостью; б) зона с редкими проявлениями эпизоотии; в) зона с отсутствием эпизоотий (неэндемичная зона).

На территории 1-ой зоны проживает 1 071 600 человек. Зарегистрировано 10 случаев туляремии (100%), а также имели место 242 положительных результата РНАТ (60,2% от общего количества положительных РНАТ). На иммунизацию групп риска этой зоны приходится 97,2% всей специфической профилактики по области. На территории 2-ой зоны проживает 369 100 человек. Заболеваний туляремии не зарегистрировано. В РНАТ выявлено 160 положительных результатов (39,8%). На иммунизацию групп риска этой зоны приходится 2,8% всей областной специфической профилактики. На территории 3-ей зоны проживает 17 300 человек. Заболеваний туляремией не зарегистрировано. В РНАТ не выявлено положительных результатов. Специфическая профилактика в данной зоне не проводится.

Таким образом, высокая эффективность живой туляремийной вакцины позволяла ранее и позволяет в настоящее время использовать ее как основное средство профилактики туляремии среди населения.

В то же время, туляремия - это природно-очаговая инфекция, и сокращение размеров заболеваемости людей в результате главным образом вакцинации не означает подавления самих природных очагов (об этом говорят ежегодные положительные находки в РНАТ).

Наиболее высоким эпизоотолого-эпидемиологическим потенциалом туляре-мийной инфекции обладает Свияжский эпидемиологический район, на который на весь период регистрации заболеваемости туляремии приходится девять случаев из десяти зарегистрированных по области (90%).

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к проведению иммунизации против туляремии, особенно в районах с низким и средним уровнем эпидемиологического потенциала туляремийной инфекции.

Ландшафтно-эпидемиологическое районирование Ульяновской области по природно-очаговым инфекциям. Территория Ульяновской области расположена в лесостепной ландшафтной зоне. При этом наиболее значительные ландшафтные различия существуют между Предволжьем и Заволжьем. Более сильное увлажнение Предволжья вследствие его значительной высоты и западного положения, широкое распространение легких песчаных и супесчаных почв на палеогеновых отложениях - все это определило большую облесенность Предволжья. В связи с этим Предволжье входит в состав облесенной провинции лесостепи Приволжской возвышенности, Заволжье - в провинцию типичной лесостепи.

Сильная облесенность Предволжья (в настоящее время 29,4%; в до-агрокультурное время более 50%) относит эту территорию к области широколиственных лесов, но наиболее точно - к лесостепной зоне.

Выделено отчетливо 3 основных типа ландшафтов в Ульяновском Предволжье.

1. Остепненные ландшафты низкого плато, ныне в основном замененные антропогенными сельскохозяйственными ландшафтами. Безлесные ландшафты нижнего плато образуют два района: на северо-востоке Предволжья и на юго-востоке области.

2.Лесные ландшафты высокого плато. Рассматриваемый район протянулся широкой полосой вдоль западной границы области. Район имеет сравнительно густую и полноводную речную сеть.

3. Сочетание остепненных и лесных ландшафтов в условиях двух — ярусных водоразделов.

ГЛПС. Ульяновская область входит в число 5-7 наиболее эндемичных по ГЛПС территорий в РФ. Наиболее высокие уровни заболеваемости имеют место на тех территориях, где преобладают широколиственные леса. В таком же отношении находятся иммунная прослойка и характер леса.

В результате ландшафтно-эпидемиологического районирования выделены три района, из них повышенной зоной риска является зона хвойных лесов с заболеваемостью 361, 5 на 100 тыс. населения и иммунной прослойкой 22,7%. Доминирующим видом из грызунов в этой зоне является рыжая полевка.

Лептоспирозы. Природные очаги приурочены к определенным ландшафтам. На длительное существование очагов оказывают влияние: ландшафт местности,

климат, биоценозы, наличие водоемов, количество выпадающих осадков, ионный состав почв.

В основу эпидемиологического районирования на ландшафтной основе могут быть использованы следующие критерии: а) заболеваемость населения; б) численность сельскохозяйственных животных и их инфицированность лептоспирами; в) численность мышевидных грызунов и их инфицированность лептоспирами; г) плотность садово-огороднических обществ; д) уровень медицинской помощи; е) рН воды, почвы, годовая сумма осадков, коэффициент густоты речной сети.

В результате проведенной оценки (на основе указанных критериев) высшей степенью потенциальной эпидемиологической опасности очагов лептоспироза является Свияжский эпидемиологический район, на который за последние 25 лет пришлось 81,6% всей заболеваемости.

Туляремия. Для определения «степени потенциальной опасности» территорий Ульяновской области по туляремийной инфекции были использованы следующие критерии: а) заболеваемость людей; б) регистрация положительных туляриновых проб и реакций агглютинации (при иммунологическом обследовании населения); в) частота регистрации положительных результатов исследования объектов внешней среды в РНАТ и РАО (длительность сохранения эпизоотии); г) наличие положительно реагирующих на туляремию сельскохозяйственных животных.

Наиболее высокой степенью риска обладает зона поймы р.Свияга (совпадение с лептоспирозом), на которую за весь период регистрации заболеваемости туляремией приходится > 90% случаев.

Клещевые облигатно-трансмиссивные природно-очаговые инфекции (клещевой энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы, эрлихиозы). С целью установления «степени потенциальной опасности» территорий Ульяновской области по клещевым инфекциям были использованы следующие критерии: а) заболеваемость населения (клещевой энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы, эрлихиозы); б) иммунная прослойка при обследовании «здорового населения», доноров на клещевые инфекции; в) видовая принадлежность клещей; г) численность клещей, их по-ражённость возбудителями указанных инфекций, д) характер лесов.

В целом Ульяновская область расположена в лесостепной зоне, в которой можно выделить три подзоны: лесная, степная, лесо-степная.

Таким образом, предложенная схема ландшафтно-эпидемиоло-гического районирования Ульяновской области по ГЛПС, лептоспирозам, туляремии, клещевым инфекциям, не претендуя на универсальность, имеет практическую целесообразность, поскольку она позволяет ориентироваться в рациональном использовании сил и средств для дифференцированной профилактики указанных инфекций.

Эпидемиологический потет(иал (ЭП). В настоящее время под эпидемическим потенциалом понимают показатель взаимодействия природных и социальных факторов, отражающих степень потенциальной эпидемической опасности природного очага для населения в определенный период времени. Для преодоления перечисленных ранее затруднений нами были определены два этапа перспективных направлений исследований. На первом этапе осуществлено комплексное изучение факторов, определяющих величину эпидемического потенциала и риска заражения людей; усовершенствованы методы определения величины ЭП; созданы компью-

терные эпидемиологические карты для ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов и туляремии. На втором этапе исследований, после накопления должным образом формализованной информации и программирования, требуется использование программного компьютерного обеспечения для решения ряда задач: моделирование эпидемических ситуаций при разной степени активности природных очагов, прогнозирование величины эпидемического потенциала во времени и пространстве; оптимизация зат трат на обеспечение эффективных мер профилактики; конкретизация и численное выражение основных категорий риска заражения для каждого очага («время риска», «контингенты риска», «факторы риска»).

В предложенном нами способе оценки ЭП заложена возможность составления на формализованной основе эпидемиологических карт. Очевидно, что получив объективную оценку эпидпотенциала для каждого небольшого участка картируемой территории, можно составить карту, на которой будет отражен интегрированный в ЭП комплекс характеристик, определяющий степень потенциальной опасности всех изученных участков.

Объектом нашего изучения являлись очаги отдельных природно-очаговых инфекций Ульяновской области. К основным принципам изучения природою-, очаговых инфекций относятся выявление параллелей и черт отличия эпидемического процесса инфекций со сходной или различной функциональной структурой паразитарных систем с целью выяснения общих и отличительных особенностей их распространения и построения комплексного подхода к проведению мониторинга, учитывающего степень риска заражения населения в различных зонально-ландшафтных частях нозоареалов этих инфекций. Важным элементом такого анализа является эпидемиологическое районирование с дифференциацией очаговых территорий по степени риска заражения в пределах нозоареала конкретной при-родно-очаговой инфекции со сравнительно однотипным характером проявления эпидемического процесса.

Методика эпидемиологической оценки эпидемического потенциала позволяет определить степень потенциальной эпидемической опасности территории в отношении возможного распространения природно-очаговых инфекций.

Оценка ЭП базируется на критериях, позволяющих охарактеризовать эпидемиолого-эпизоотологическое состояние территории и на этой основе дать комплексную оценку конкретной территории, определить ее ЭП.

Для оценки каждого критерия мы использовали наиболее важные с нашей точки зрения показатели и систему их оценки в баллах. Значения показателей ранжированы на три ранга. Для каждого ранга показателей определено число баллов 'методом экспертной оценки по 3-х бальной шкале. Чем неблагоприятнее показатель в эпидемиолого-эпизоотологическом отношении, тем более высоким баллом он оценен. Суммирование полученных данных дает итоговый коэффициент, по величине которого судят о степени эпидемического потенциала природного очага. Если все показатели находятся в предельно минимальных значениях (I ранг и, соответственно, наименьшее число баллов), то такой природный очаг оценивается как благополучный в эпидемиологическом отношении и ЭП соответствует низкой степени эпидемической опасности, где вероятность заражения населения низкая: Значение

показателей второго ранга свидетельствует о среднем уровне риска заражения населения - П-я степень ЭП.

Значения показателей третьего ранга показателей отражают высокий риск заражения населения - Ш-я степень ЭП.

Экспертная оценка весомости отдельных показателей в общей характеристике ЭП позволила выделить наиболее эпидемиологически значимые показатели (численность и инфицированность переносчика при ГЛПС, уровень заболеваемости и иммунной прослойки населения к хантавирусам при ГЛПС; инфицированность сельскохозяйственных животных, включая собак при лептоспирозе; доминирование видов клещей и их пораженность боррелиями, частота обнаружения туляре-мийного антигена в РНАТ и т.д.).

Эгщдемиолого-эпгаоотологическая оценка ЭП позволяет выделить природные очаги (территории) с высокой и средней степенью потенциальной эпидемической опасности в отношении возможного роста риска заражения людей природно-очаговыми инфекциями, а также установить конкретные причины, определяющие высокую вероятность заражения населения на таких территориях. Предлагаемая нами эпидемиолого-эпизоотологическая оценка не претендует на универсальность, но может быть рекомендована на уровне учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы субъектов, городов и районов для создания в качестве итоговых документов карт «Эпидемиолого-эпизоотологическая оценка эпидемиологического потенциала природных очагов». Анализ материалов по сезонам года показал, что эпидемиологическое значение природных очагов с высокой вероятностью инфицирования значительного количества населения не равнозначно в течение года. Оно особенно возрастает в период повышенной активности источника (мышевидные грызуны) и переносчика (клещи) ПОИ. Каждый природный очаг в течение года имеет свой период, когда ЭП резко возрастает, что обусловлено природными (температура, количество осадков и т.д.) и социальными факторами (цели, время посещения природного очага; численность населения, посещающего природный очаг и т.д.) В связи с указанным, определение ЭП именно в этот период имеет особое эпидемиологическое значение. Полученные данные имеют значение при разработке комплексных планов противоэпидемических мероприятий по снижению активности природного очага, то есть ЭП, а также при осуществлении государственного эпидемиологического надзора за природно-очаговыми инфекциями.

Результаты ландшафтно-эпидемиологического районирования очаговой по ГЛПС территории по величине ЭП представлены в табл. 1.

Учитывая, что резервуаром хантавирусов ГЛПС в природе являются мышевидные грызуны, а среди них доминирующим видом является рыжая полевка, ареалом обитания которой являются леса, в основе выделения рангов был использован ландшафт с регистрируемым уровнем заболеваемости (на 100 тыс. населения), уровнем иммунной прослойки, численностью и инфицированностью мышевидных грызунов.

Таблица 1 - Результаты ландшафтно-эпидемиологического рай-

Показатели Качественная характеристика и количественная величина показателя (числитель) и его оценка в баллах (знаменатель)

I (высокая) -район хвойных и широколиственных лесов II (средняя) - район смешанных лесов III (низкая) - остеп-ненный район

Заболеваемость (на 100 тыс. населения) 361,5/3 248,9/2 143,6/1

Иммунная прослойка (%) 22,7/3 8,4/2 . 8,4/2

Доминирование рыжей полевки (%) >60%/3 >30/2 >10/1

Оценочная степень ЭП 9 - высокая (III ранг) 6 средняя (И ранг) 4 - низкая (I ранг)

Территорией с высокими значениями ЭП (9 баллов) является район широколиственных лесов с численностью населения, подвергающегося риску - 37,1% от всего населения, проживающего в Ульяновской области.

Оценка ЭП по лептоспирозам основывалась на следующих данных: заболеваемость населения; заболеваемость (лептоспироносительство) сельскохозяйственных животных, собак; численность мышевидных грызунов, их инфицированность; социальный фактор (уровень медицинской помощи, уровень лабораторной диагностики, степень развития садово-огородной деятельности); природные предпосылки (распределение речной сети, годовая сумма осадков, характер почвы). Каждый из указанных критериев оценивается в баллах (от 1 до 3). В ходе проведенного исследования было установлено 5 эпидемиологических районов с разной степенью ЭП. Свияжский район признан (25 баллов) эпидемиологическим районом с имеющим высокий ЭП.

Оценка ЭП по туляремии проводилась по следующим критериям: заболеваемость населения; видовой состав и динамика численности грызунов 1 группы (восприимчивость к возбудителю туляремии); результаты ретроспективного иммунологического обследования населения; результаты серологического обследования сельскохозяйственных животных; регистрация положительных результатов исследования объектов внешней среды в РНАТ (длительность поддержания эпизоотий). Всего выделено пять зон, имеющих разный показатель ЭП. Территорией с высокими значениями ЭП (9 баллов) является I зона (зона поймы р.Свияги), включающая природные очаги туляремии всех типов (пойменно-речной, луго-полевой, лесной). На эту зону приходится значительная часть зарегистрированной в Ульяновской области заболеваемости (80% случаев).

В целях определения ЭП лептоснирозной инфекции в Ульяновской.области нами была проведена экспертная оценка, которая позволила выделить 5 географических зон, связанных с водоразделами, соответствующим увлажнением почв и распределением влаголюбивых животных.

Проведение районирования Ульяновской области по ИКБ и определение ЭП в целом по подзонам не позволяет объективно установить зоны различной степени риска для населения. Поэтому нами указанные подзоны (лесная, лесостепная, степная) были разделены на районы, что позволило выделить зоны как с высокой степенью риска заражения, так и с низкой степенью риска.

ЭП рассчитывался нами по следующим показателям: степень риска заражения населения, подтверждаемая регистрируемой заболеваемостью; результаты иммунологического обследования населения эндемичных по ИКБ территорий; интенсивность контактов населения с клещами; экологические характеристики (тип населения иксодовых клещей, типология природных очагов, особенности ландшафтов и степень их антропогенной трансформации и т.д.).

Определение ЭП при ИКБ имеет ряд особенностей: а) заболеваемость ИКБ имеет диффузное распространение и даже в районах с повышенным уровнем последней не наблюдается четкой привязанности случаев ИКБ к одним и тем же местностям, что создает впечатление мнимого затухания на некоторый период «старых» или, наоборот, возникновения «новых» действующих очагов ИКБ; б) эпидемический потенциал зависит от количества зараженных клещей, которое, в свою очередь, определяется общим уровнем численности и зараженности боррелиями этих переносчиков.

Учитывая вышеназванные критерии и особенности были выделены территории с высоким, средним и низким риском заражения. При определении ЭП территорий Ульяновской области по ИКБ выделены: а) высокий риск заражения - 2 подзоны; б) низкий риск заражения — 4 подзоны; в) средний риск заражения — 4 подзоны.

Таким образом, анализ эпизоотических и эпидемиологических данных, характеризующих очаги ИКБ во всех ландшафтных подзонах Ульяновской области (лесная, лесостепная, степная), позволил выявить на ее территории 10 эпидемиологических районов: зоны высокого риска расположены в лесной и лесостепной подзонах (осиновые и березовые леса); зоны низкого риска расположены во всех подзонах.

Территории (зоны) с высокими величинами ЭП являются предметом пристального внимания органов здравоохранения в целом и органов Госсанэпиднадзора в частности, поскольку осуществляемый эпидемиологический надзор (мониторинг) ориентирует профилактические мероприятия на места с повышенным риском заражения человека.

Пути оптимизации эпидемиологического надзора за природно-очаговыми инфекциями

В начале нового столетия в разных областях человеческой деятельности появились и продолжают появляться новые и все более сложные проблемы, причем дая решения выдвигаемых практикой задач приходится иметь дело с объектами, пове-

дение которых управляется огромным числом взаимосвязанных факторов. Что касается инфекционных болезней, то эффекты от внешнего воздействия часто оказываются непредсказуемыми, особенно это касается ПОИ. Справиться с подобного рода трудностями в ряде случаев невозможно, но чаще они непреодолимы из-за непригодности решений, полученных при использовании устаревших технологий.

В этих условиях повышение эффективности деятельности системы здравоохранения, оптимизации управления, улучшение его качества зависят от правильного определения критериев, с помощью которых можно оценить качество управления. Качество управления, в свою очередь, зависит от четкого установления цели системы. Здесь неприемлемы такие критерии, как обеспечение охраны здоровья населения, так как слишком широко и неконкретно, к тому же в конкретном плане непосредственно охраной здоровья официальное здравоохранение не занимается и не может заниматься, так как само здоровье не требует лечебных мероприятий.

Современный комплекс показателей деятельности системы здравоохранения не ориентирован на оптимизацию функционирования подразделений здравоохранения, не способствует интенсификации использования ограниченных ресурсов и тем более не нацелен на повышение эффективности управления системой здравоохранения. Все это ведет к необходимости анализа и переоценки существующих основ функционирования и развития системы здравоохранения.

На первом этапе оптимизации управлением здравоохранения в рамках инфекционной заболеваемости мы считали целесообразным определить возможности современных технологий за слежением заболеваемости ПОИ.

Внедрение средств вычислительной техники открывает возможности совершенствования существующей информационной технологии, до сих пор характеризующейся скудным оборотом отчетно-учетной документации о годовой деятельности ЛПУ. Внедрение системы информационного обеспечения с использованием новых технологий безусловно будет способствовать повышению эффективности всех процессов управления, оптимизации решения задач, стоящих перед инфекционной службой. Хотя, следует отметить, и внедрение компьютерных технологий не решит всех проблем, так как создание эффективной системы информационного обеспечения управления сложными объектами, к которым может быть отнесено и состояние инфекционной заболеваемости населения, является чрезвычайно трудной задачей.

Формируя информационное обеспечение общей системы управления в рамках динамики заболеваемости ПОИ, мы решали следующие подзадачи:

- разработка комплекса оценочных показателей, адекватно отражающих состояние контролируемого объекта, в нашем случае - заболеваемости ПОИ;

-организация информационных потоков и технологии обработки данных, обеспечивающих получение информации о состоянии контролируемого объекта, т.е. заболеваемости ПОИ;

-разработка набора типовых решений и формирование проектов оптимальных вариантов действий по поддержанию необходимого состояния контролируемого объекта (управленческое решение).

• Для решения этих проблем и оценки эффективных вариантов управления используются различного рода схемы, модели, отражающие основные состояния контролируемого объекта и типовые варианты деятельности исполнительной службы.

За основу разрабатываемой нами информационной автоматизированной системы программы мы использовали приемлемую на региональном уровне общую схему функциональной структуры и системы информационно - аналитического обеспечения подразделений различного уровня организации инфекционной службы области. ■ Оптимизация системы информационно-аналитического обеспечения санитарно-эпидемиологической службы позволит спять разобщенность в деятельности отдельных подразделений службы, улучшит преемственность деятельности поликлинического и больничного звеньев службы, этим создает возможность своевременного решения возникающих проблем учреждением госсанэнэпиднадзора - удержание инфекционной заболеваемости населения на уровне спорадической заболеваемости.

Для решения этих задач нами разработана программа комплексного эпидемиологического слежения за природно-очаговыми заболеваниями, многофакторная модель оценки эпидемической ситуации. Для этого создана компьютерная проблемно-ориентированная база данных «ГЛПС. Административные территории Ульяновской области» «Туляремия. Административные территории Ульяновской области», «Иксодовые клещевые боррелиозы. Административные территории Ульяновской области» и «Лептоспирозы. Административные территории Ульяновской области», содержащая сведения об ареале и степени активности природных очагов, а также базы данных для оценки активности природных очагов этих инфекций, состояния и тенденций заболеваемости. Это позволило оптимизировать тактику эпидемиологического надзора в различных по типам природных очагах природно-очаговых инфекций.

ВЫВОДЫ

1. Анализ эпидемиологических и эпизоотологических материалов, а также применение бактериологических, иммунологических и зоолого-паразитологических методик, позволили установить и паспортизировать в Ульяновской области наличие активных природных очагов ГЛПС, ИКБ, лепгоспирозов, туляремии. ,

В регионе впервые выявлено существование трех лаидшафтно-эпидемиологических районов ГЛПС, пяти - лептоспирозов и туляремии, десяти -иксодовых клещевых боррелиозов с различной степенью эпизоотологической и эпидемиологической опасности. Это позволило обоснованно определить целенаправленные профилактические мероприятия применительно к каждому району.

2. На территории Ульяновской области наиболее активные очаги ГЛПС находятся в левобережной части приуроченные к широколиственным и осиновым лесам. Эти очаги ГЛПС характеризуются:

- высокой опасностью для сельских жителей, а также для неработающих и пенсионеров, независимо от места их проживания;

- сезонностью заболеваемости с июня по апрель следующего календарного года с пиком заболеваемости в ноябре-декабре.

Источниками ГЛПС являются мелкие мышевидные грызуны, среди которых как по численности, так и по инфицированное™ хантавирусами преобладают рыжая полёвка и лесная мышь; заболеваемость населения в годы высокой численно-

ста и инфицированиости грызунов значительно превышает заболеваемость в остальные годы.

По сравнению с другими регионами, ГЛПС в Ульяновской области отличается сравнительно доброкачественным течением, низкой летальностью, слабовыра-жештым геморрагическим синдромом и относительной редкостью осложнений.

3. Природные очаги туляремии в Ульяновской области характеризуются наличием очагов лесного и луго-полевого типа, которые территориально ограничены, связаны определёнными ландшафтами, низкой активностью и регистрацией спорадических случаев заболеваний людей.

Основными типами заражения людей являются: трансмиссивный (40%); производственный и сельскохозяйственный (50%), а также охотничье-пшцевой тип (10%).

4. Эпидемиологические закономерности лептоспирозов претерпели существенные изменения и характеризуются: спорадическим уровнем заболеваемости, преимущественным поражением взрослых из числа городского населения (исключение - вспышки в сельских районах, в которых в основном поражаются дети школьного возраста); выраженной летней сезонностью, ростом значимости собак, как источника инфекции для людей; высоким уровнем антител у лиц с повышенным риском заражения возбудителями лептоспирозов (животноводы, работники мясокомбинатов и т.д.).

5. Природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов распространены в двух ландшафтных подзонах (лесная и лесостепная) в пределах ареала иксодовых клещей.

Эпидемическая ситуация по ИКБ характеризуется:

- наличием в регионе зоны среднего риска заражения, включающей в себя 22 административные территории с численностью проживающего населения 1 427 600 человек; в степной подзоне риск заражения людей возбудителями ИКБ отсутствует (одна административная территория с численностью проживающего населения 30 400 человек);

- зависимостью активности эпидемического процесса от численности иксодовых клещей, степени их инфицированное™ боррелиями и интенсивности посещения людьми природных очагов ИКБ;

- доминированием в структуре клинических форм ИКБ эритематозной формы (88,1%) с лёгким течением и преобладанием в картине болезни общеинфекционного синдрома.

6. Компьютерная картография как метод эпидемиологической характеристики инфекционной заболеваемости имеет математическую конкретику, информационную емкость, возможность отображения наблюдаемых явлений в динамике, поэтому повышает достоверность оценки эпидемического состояния региона и прогнозирования перспектив развития эпидемического процесса, позволяет выделить зоны и сроки, группы риска заражения, следить за активностью эпизоотического и эпидемического процессов, оценить эффективность ряда профилактических мероприятий, отказаться от массовой иммунизации населения против туляремии и лептоспирозов и, проведения широкомасштабных дератизационных мероприятий.

Использование компьютерной картографии позволило целенаправленно проводить профилактические мероприятия с меньшей затратой материальных средств и людских ресурсов, снизить заболеваемость туляремии и лептоспирозов до спорадических случаев, ИКБ в 1,5-2 раза. В то же время в настоящее время отсутствуют средства и методы профилактики ГЛПС, обладающие высоким потенциальным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ГЛПС. Эпидемиолого-эпизоотологическое обследование очагов показало, что ГЛПС отличает выраженная территориальная неравномерность, что определяет основные направления эпидемиологического надзора: эпизоотологические обследования для определения границ ареала хантавирусов, с учётом активности природных очагов; динамическое слежение за заболеваемостью (оперативный и ретроспективный углублённый анализ), оценка эпидемиологической ситуации; проведение мониторинга за активными природными очагами с составлением «Паспорта очага»; изучение состояния коллективного иммунитета к ГЛПС среди взрослого населения (доноры); увеличение доли абортивных форм варианта течения ГЛПС с клиникой острого живота должно учитываться в работе учреждений инфекционного и хирургического профиля, а также первичного амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи населению; постоянное информирование населения об эпидемиологической обстановке по ГЛПС и мерах личной профилактики этого заболевания.

Туляремия. Для предотвращения эпидемических проявлений туляремии и массовых заболеваний людей требуется дальнейшее совершенствование системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией применительно к современным условиям. К числу неотложных мер, проводимых органами Госсанэпиднадзора, следует отнести следующие: осуществление дифференцированного подхода к организации иммунопрофилактики туляремии на основе паспортизации природных очагов, определения их эпизоотической активности, степени эпидемической опасности (эпидемического потенциала); осуществление действенного эпизоотологического мониторинга за природными очагами туляремии на основе определения минимально необходимых объёмов зоолого-паразигологических и лабораторных исследований, позволяющих оценить эпизоотическое состояние очага и степень его эпидемической опасности; изучение экологии возбудителя туляремии, механизмов и факторов становления и функционирования природных очагов в условиях антропогенной трансформации окружающей среды; оперативное внедрение в практику вновь разрабатываемых методов и препаратов лабораторной диагностики, регулярное проведение семинаров с работниками практического здравоохранения.

Лептоспирозы. Выявленные изменения эпидемиологических закономерностей лептоспирозов позволили обосновать основные мероприятия по эпидемиологическому надзору за этой инфекцией, способствующие ограничению активности действия ведущих путей и факторов передачи, и уменьшающие риск заражения людей. Они заключаются в следующем: систематический сбор и анализ информации об эпидемиологической ситуации; своевременный обмен этой информацией

между "заинтересованными службами и ведомствами; совместное эпидемиолого-эпизоотологическое обследование очагов специалистами санитарно-эпидемилогической и ветеринарной служб; выборочное иммунологическое обследование населения, подвергающегося повышенному риску заражения (работники мясокомбинатов, животноводческих хозяйств); организация лабораторной диагностики и регулирование численности собак; осуществление грызуноистребигельных мероприятий на объектах животноводства; охрана водоисточников от инфицирования стоками животноводческих ферм и комплексов, а также животных-лептоспироносителей.

Иксодовые клещевые боррелиозы. Исследования, направленные на выяснение геноспецифичносги возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов в этиологии конкретного случая заболевания, позволяют осуществлять прогноз течения болезни и предполагать вовлечение определенных органов или систем в патологический процесс в зависимости от обнаруженных геновидов B.burgdorferi s.l. или варианта их сочетания. Больным кардиологических, неврологических и терапевтических стационаров, имевшим в течение последнего года присасывание иксодового клеща, целесообразно проводить исследование крови на наличие антител к борре-лиям с целью исключения у них хронических форм иксодовых клещевых боррелиозов, особенно с полисистемными проявлениями заболевания (поражение кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца). Лиц, получивших присасывание клещей на эндемичных по ЙКБ территориях, рекомендуется наблюдать в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник и обследовать серологически с целью повышения уровня диагностики безэритемных и латентных форм ИКБ. Необходима долговременная программа по наблюдению за эпизоотологическим состоянием природных очагов ИКБ для разработки обоснованных эпидемиологических прогнозов (выявление мест обитания клещей - переносчиков возбудителей ИКБ; изучение видового состава клещей; наблюдения за сезонным ходом численности клещей; исследование клещей на заражённость боррелиями; организация в очагах противоэпидемических мероприятий; проведение целенаправленной сани-тарно-просветительной работы с привлечением средств массовой информации).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нафеев A.A. Эпидемиология ГЛПС в связи с проблемой её профилактики / A.A. Нафеев, Н.И. Хотько, В.В. Коломиец, Л.Е. Матусевич // Тр. Академии естествознания «Гомеостаз и инфекционный процесс», ч.Н. - Саратов, 1996. -С. 276-277.

2. Нафеев A.A. Эпидемиологическое значение некоторых видов грызунов и насекомых в Ульяновской области / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов, A.C. Мишагина, A.C. Коробейникова // Дезинфекционное дело. - 1997. - № 1. -С. 35-37.

3. Нафеев, A.A. Заболеваемость природно-очаговыми инфекциями в Ульяновской области / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов, Е.Г. Волкова // Казанский медицинский журнал. - 1998. - №6. - С. 465-466.

4. Нафеев A.A. Организация эпидемиологического надзора за при-родно-очаговыми инфекциями в Ульяновской области / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов, Е.Г. Волкова, М.М. Caлахиев, О.И. Мишагина//Рет-Инфо. - 1998. -№2.-С. 14-16.

5. Нафеев A.A. Болезнь Лайма в Ульяновской области / A.A. Нафеев, Меркулов, Е.Г. Волкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. -1999. -№3. -С.54-55.

6. Нафеев A.A. Потенциальная эпидемиологическая опасность очагов ГЛПС, лептоспирозов, туляремии / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов, Н.М. Никишина, A.B. Точицкий // Эпидемиология и инфекционные болезни. -1999. - №4.-С.44.

1\ Нафеев A.A. Эпидемиологическая ситуация по ГЛПС в Ульяновской области / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов, Е.Г. Волкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. - №4. - С. 45.

8. Нафеев A.A. Некоторые вопросы эпидемиологии и эпизоотологии лептоспирозов в Ульяновской области / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов, Н.М. Никишина // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 1999. -№3. -С.22-24.

9. Нафеев A.A. Значение дезинфекционной станции в профилактике природно-очаговых инфекций / A.A. Нафеев, О.И. Мишагина, Л.И. Жадаева, A.B. Точицкий//Дезинфекционное дело. - 1999. - №4.-С.5-6.

10. Нафеев A.A. Ситуация по природно-очаговым инфекциям в Ульяновской области / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - №2. - С. 47-49

11. Нафеев A.A. Анализ заболеваемости клещевыми боррелиозами в г.Ульяновске за 1996-1998 гг. / A.A. Нафеев, Н.В. Чурюмова, Т.В. Кондраши-на // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2000. -№3.- С.109-111.

12. Нафеев A.A. Иммунная структура населения Ульяновской области в отношении ГЛПС и связь показателей коллективного иммунитета с заболеваемостью и характером ландшафта / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов // Иммунология. - 2000. - №3. - С.56-57.

13. Нафеев A.A. Вспышка ГЛПС в воинском коллективе / A.A. Нафеев, С.Г. Поляков, A.C. Павлов // Военно-медицинский журнал. - 2000. -№7 (том CCCXXI). - С. 67.

14. Нафеев A.A. Эгшзоотолого-эпидемиологический надзор в соче-танных очагах иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2000. - №3. - С.54-55.

15. Нафеев A.A. Комплексная программа профилактических мероприятий, направленных на стабилизацию заболеваемости природно-очаговыми инфекциями в Ульяновской области / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов, A.B. Точицкий // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - №4. - С.39-40.

16. Нафеев A.A. Лептоспироз в антроггургических очагах в Ульяновской области / A.A. Нафеев // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2001,-№2,-С. 42.

17. Нафеев A.A. Случай болезни Лайма при беременности / A.A. Нафеев П Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. - 2001. - №3. -С.121-122.

18. Нафеев A.A. Природно-очаговые инфекции в Ульяновской области / A.A. Нафеев, Е.Г. Волкова // Эпидемиология и инфекционные болезни -

2001.- №3. —С.51-52.

19. Нафеев A.A. О поражении органа зрения при гриппотифозном лептоспирозе / A.A. Нафеев, И.В. Ковеленова, В.В. Малинина // Вестник офтальмологии. - 2001. - №4. - С.42-43.

20. Нафеев A.A. Характеристика активности очага ГЛПС в г.Димигровграде на различных фазах эпидемиологического цикла / A.A. Нафеев, A.C. Коробейникова, В.А. Никифоров, A.B. Саакян, Н.В. Мастрюкова // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2001. - №6.-С.50-51.

21. Нафеев A.A. Эпидемиологическая ситуация по ГЛПС в Ульяновской области в 1999 г. / A.A. Нафеев, A.C. Коробейникова // Мед. паразитология. - 2001.- №4. - С.58-59.

22. Нафеев A.A. Клинико-лабораторные проявления лептоспирозной инфекции у детей / A.A. Нафеев, A.M. Шеин, Л.И. Исаева // Педиатрия. -

2002. - №1.-С. 95-96 "

23. Нафеев A.A. Пораженность лептоспирозом некоторых профессиональных групп населения / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов, В.Ф. Пашков // Мед. паразитология. - 2002. - №1. - С.57-58.

24. Нафеев A.A. Специфическая лабораторная диагностика ГЛПС / A.A. Нафеев, С.Х. Ибрагимова, Л. А. Молева // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - №2. - С.48.

25. Нафеев A.A. Эпидемиологический анализ некоторых инфекций с природной очаговостью в Ульяновской области / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов, Е.Г. Волкова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-2002,- №3.-С.112-114.

26. Нафеев A.A. Взаимодействие эпидемиологов и эпизоотологов в изучении и профилактике зооангропонозов / A.A. Нафеев // Дезинфекционное дело. - 2002. - №1. - С.34.

27. Никишин В.А. Медицинское значение переносчиков инфекционных и паразитарных заболеваний в Ульяновской области / В.А. Никишин, A.B. Точицкий, A.C. Коробейникова, A.A. Нафеев // Мед. паразитология. -2002. - №3. - С.55-56

28. Куранов Г.Д. Природный очаг вирусной геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Ульяновской области / Г.Д. Куранов, М.М. Бикинеева, A.A. Нафеев, A.C. Коробейникова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2002. - №4. — С. 110-112

29. Нафеев A.A. Ант-ропогенные преобразования окружающей среды и заболеваемость природно-очаговыми инфекциями в Ульяновской области /

A.A. Нафеев // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2002. - №6. -С.121-122.

30. Нафеев A.A. Задачи государственной санитарно-эпидемиологической службы в Ульяновской области по профилактике при-родно-очаговых болезней в свете выполнения Закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов // Мед. паразитология. - 2002. - №4. - С.46-48.

31. Нафеев A.A. Заражение туляремией в неактивных природных очагах / A.A. Нафеев, З.В. Бригиневич, Э.И. Сибаева, Н.М. Никишина, A.C. Коробейникова П Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2003.-№1.-С.103-104.

32. Нафеев A.A. Риск заражения ГЛПС военнослужащих в Ульяновской области / A.A. Нафеев, С.Г. Поляков, B.C. Поляков // Военно-медицинский журнал. - 2003. - №2. - С.60-61.

33. Меркулов A.B. Диагностика, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов в Ульяновской области / A.B. Меркулов, Н.М. Никишина, A.A. Нафеев, Н.И. Хотько // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2003. - №2. - С. 119-120.

34. Нафеев A.A. Проявление природных очагов иксодовых клещевых боррелиозов на территории Ульяновской области' / A.A. Нафеев // Сибирь-Восток. - 2003. - №4. - С.3-5.

35. Корабейникова A.C. Некоторые экологические и эпидемиологические аспекты клещевых боррелиозов в Ульяновской области / A.C. Коробейникова, A.A. Нафеев // Мед. паразитология. - 2003. - №2. - С.53-54.

36. Нафеев A.A. Эпидемиологический надзор за природно-очаговыми инфекциями в Ульяновской области /A.A. Нафеев, A.B. Точицкий // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2003. - №3. - С. 89-91.

37. Нафеев A.A. Случай болезни Лайма с поражением сердца / A.A. Нафеев, Г.В. Родионова, E.H. Нафеева, A.B. Меркулов, И.И. Сибаева // Кардиология. - 2003. - №7. - С. 102-103.

38. Нафеев A.A. Организация дератгоациошшх мероприятий в профилактике природно-очаговых инфекций в условиях реформирования дезинфекционного дела / A.A. Нафеев // Дезинфекционное дело. - 2003. - №1. -С.12-14.

39. Нафеев A.A. Патолого-анатомическая характеристика ГЛПС в Ульяновской области / A.A. Нафеев, Б.С. Ашашш И Сибирь-Восток. - 2003. -№7. -С.33-34.

40. Нафеев A.A. Опыт практического применения препарата Байтекс для борьбы с иксодовыми клещами в Ульяновской области / A.A. Нафеев, Е.А. Арумова // Сибирский медицинский журнал. - 2003. - №3. - С.48.

41. Нафеев A.A. ГЛПС в Ульяновской области / A.A. Нафеев, Г.А. Савинова, В.Б. Маркина, В.П. Беспалов, Л.М. Киселева // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - №4. - С. С.42-43.

42. Нафесв-Л.А. Трудности диагностики ГЛПС при инфскциошюм эндокардите / A.A. Нафеев, С.М. Каманцева, E.H. Нафеева // Мед. паразитология. - 2004. - №2. - С.С.35-38.

43. Нафеев A.A. Эпидемиологические и эпизоотологические проявления лептоспирозной инфекции в Ульяновской области / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов // Тез. докл. X Всероссийской науч.-практ. конф. по лептоспирозу. -Анапа, 2003.-С. 62-64.

44. Нафеев A.A. Вспышка лептоспироза в Ульяновской области / A.A. Нафеев // Мед. паразиология. - 2003. - №3 - С.49-50.

45. Нафеев A.A. Характеристика активности очагов ГЛПС на разных фазах эпизоотического цикла / A.A. Нафеев, A.C. Коробейникова, З.В. Бри-гиневич // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - №5.- С.54-55.

46. Нафеев A.A. Кардиологический синдром при лептоспирозах / A.A. Нафеев //Кардиология. - 2003. - №1.-С.93-94.

47. Нафеев A.A. Методологические подходы к обнаружению при-родно- очаговых инфекций, используемых в практике государствешшй санитарно-эпидемиологической службы / A.A. Нафеев // Сибирь-Восток. - 2004. -Ш.-С.З-4.

48. Нафеев A.A. К проблеме совершенствования эпидемиологического надзора за инфекциями с природной очаговостью / A.A. Нафеев // Сибирь-Восток. - 2004. - №11 (71)- С.30-32.

49. Нафеев A.A. Проявление активности природного очага лептоспироза в Ульяновской области / A.A. Нафеев // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - №1. - С.48-49.

50. Нафеев A.A. Профилактика клещевых инфекций в летних оздоровительных учреждениях / A.A. Нафеев // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - №2. - С.64.

51. Нафеев A.A. Эпизоотологические исследования в системе эпидемиологического надзора на современном этапе / A.A. Нафеев, A.C. Коробейникова // Сибирь-Восток. - 2004. - №3. - С.7-9.

52. Нафеев A.A. Серологическая диагностика латентных и безэри-темных форм иксодовых клещевых боррелиозов / A.A. Нафеев, Н.И. Исаева // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2003. - №2. -С. 118-119.

53. Нафеев A.A. Лабораторная диагностика некоторых природно-очаговых инфекций, передающихся клещами / A.A. Нафеев // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №8. - С.46-47.

54. Нафеев A.A. Ландшафтная приуроченность природных очагов иксодовых клещевых боррелиозов и эколого-эпидемиологические факторы риска заражения населения Ульяновской области / A.A. Нафеев // Сибирь-Восток. - 2004. - №6. - С.4-6.

55. Нафеев A.A. Природные очаги лептоспироза и ГЛПС на территории Ульяновской области / A.A. Нафеев // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2004. - №3. - С.37.

56. Нафеев A.A. Направления и результаты эпидемиологической разведки природно-очаговых инфекций / A.A. Нафеев // Сибирь-Восток. - 2004.

- №10. -С.6-8.

57. Нафеев A.A. Оценка эпидемиологической и эпизоотологической активности природных очагов ГЛПС / A.A. Нафеев // Сибирь-Восток. — 2004.

- №12.-С.7-10.

58. Нафеев A.A. Эпидемиология некоторых природно-очаговых инфекций профессионального характера в Ульяновской области / A.A. Нафеев // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - №1. - С.46-48.

59. Нафеев A.A. Особенности вспышечной заболеваемости ГЛПС в Ульяновской области / A.A. Нафеев // Мед. паразитология. - 2005. - №1. -С.48-49.

60. Нафеев A.A. Результаты изучения сочетанных очагов природно-очаговых зоонозов / A.A. Нафеев // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-2005. - №2.-С.117-118.

61. Нафеев A.A. Изучение состояния туляремийных очагов луго-полевого и лесного типов в Ульяновской области / A.A. Нафеев // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. - №2.- С.32-33.

62. Нафеев A.A. Иксодовые клещевые боррелиозы: первые результаты изучения и профилактики в Ульяновской области/ A.A. Нафеев Н Сибирь-Восток. - 2005. - №5. - С.9-12.

63. Нафеев A.A. Заражение клещевым боррелиозом населения Ульяновской области / A.A. Нафеев // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2005. - №4. - С. 111-112.

64. Нафеев A.A. Пути оптимизации слежения за природно-очаговыми инфекциями / A.A. Нафеев // Сибирь-Восток. - 2005. - №10. - С.25-28.

65. Нафеев A.A. Серологический скрининг в установлении эпидемической активности очагов ГЛПС / A.A. Нафеев, A.B. Меркулов, Г.Д. Куранов, А.И. Ларичкина, Н.К. Садилов, H.H. Еремеева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №12. - С.47-48.

66. Нафеев A.A. Значение иммуно-лабораторных исследований в диагностике природно-очаговых инфекционных болезней / A.A. Нафеев // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - №1. - С.36-37.

67. Нафеев A.A. Компьютерная техника в эпидемиологии природно-очаговых инфекций / A.A. Нафеев //Сибирь-Восток. - 2006. - №1. - С.34-35.

68. Нафеев A.A. Групповая заболеваемость лептоспирозом на неэндемичной территории / A.A. Нафеев // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - №2. - С.54-55.

69. Нафеев A.A. Городской очаг ГЛПС / A.A. Нафеев //Сибирь-Восток.-2006 0 №3. - С.22-23.

70. Пакскина Н.Д. Особенности вспышки лепгоспироза в Красногвардейском районе Ставропольского края: становление природного очага лептоспироза / Н.Д. Пакскина, A.A. Нафеев, Н.Г. Ковалев // Дезинфекционное дело. - 2006. - №2. - С.33-40.

Подписано в печать 9,01,0 % Формат 60x84 '/16

Объем 3 пл. ._Тираж МО экз._Заказ № 124

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Природно-очаговые инфекции (ПОИ), такие как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), лептоспирозы и туляремия представляют серьезную проблему здравоохранения для большинства территорий Российской Федерации. В стране в силу сложившихся социально-экономических причин на протяжении последней четверти XX века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и достигла беспрецедентно высокого уровня [97, 99, 141, 142]. Для большинства природно-очаговых инфекций характерно преимущественное распространение в зонах умеренного климата, обладающих благоприятными природными условиями для существования природных очагов этих инфекций [66, 67, 156, 188, 207, 224, 225, 226, 232, 233, 234, 238]. К таким регионам относится Поволжье, где разнообразие ландшафтов, наличие вертикальной зональности, погодно-климатических факторов, особенности геоботанических ассоциаций и фаунистических комплексов способствуют поддержанию в природе возбудителей ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов, туляремии [39, 42, 45, 61, 65, 73, 116, 153, 174, 177, 192].

В неблагополучных по природно-очаговым инфекциям регионах наличие единых переносчиков определяет не только совпадение нозоареалов этих инфекций, но и существование сочетанных очагов.

Несмотря на изученность многих аспектов ПОИ, остаются нерешенными принципиальные вопросы, связанные с новой эпидемической ситуацией, сложившейся в конце XX начале XXI веков. Не проводится детальный анализ эпидемиологической обстановки в эндемичных районах, не установлены современные нозоареалы этих инфекций и не проведено эпидемиологическое районирование регионов в отношении ведущих ПОИ. Не определены стратегия и тактика борьбы с ПОИ на современном этапе, как на федеральном, так и на региональных уровнях. Действовавшие на территории бывшего СССР руководства и рекомендации по зоолого-паразитологической работе "морально" устарели. Реорганизация санитарно-эпидемиологической службы РФ на несколько структур требует единого подхода в организации и проведении зоологической работы в комплексе мероприятий, обеспечивающих профилактику заболеваний с природной очаговостью. В силу указанных причин назрела необходимость унифицирования основных методических приемов, регламентирующих содержание и объем работы санитарно-эпидемиологического надзора за ПОИ.

В связи с выше изложенным представляется актуальным как с научной, так и с практической точки зрения, изучение современных особенностей эпидемического проявления ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов и туляремии.

Цель исследования: на основе изучения особенностей эпидемического и эпизоотического процессов ГЛПС, лептоспирозов, иксодовых клещевых бор-релиозов и туляремии в природных и антропургических очагах на модельной территории Ульяновской области разработать меры по снижению заболеваемости природно-очаговыми болезнями путём внедрения современных информационных эпидемиологических технологий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать многолетнюю динамику заболеваемости наиболее распространёнными природно-очаговыми инфекциями на примере Ульяновской области. Изучить эпидемиологические особенности заболеваемости и иммуноструктуру населения к ГЛПС, лептоспирозам, ИКБ, туляремии.

2. Определить основные эпизоотические предпосылки существования природных и антропургических очагов ГЛПС, ИКБ, лептоспирозной и туля-ремийной инфекций.

3. Оптимизировать современные методы лабораторной диагностики ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов и туляремии.

4. По степени эпидемического потенциала оценить активность природных очагов ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов, туляремии и провести ландшафтно-эпидемиологическое районирование области по указанным инфекциям.

5. Разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ГЛПС, ИКБ, лептоспирозами и туляремией в природных и антропургических очагах на территории Ульяновской области с использованием автоматизированных программ.

Научная новизна

1. На основе изучения пространственной структуры морфологических частей ландшафта с последующим картометрическим синтезом предложен вариант концепции ландшафтной экологии природно-очаговых инфекций, базирующейся на основе синтеза биогеоценотических структур определенных экосистем, состоящих из более мелких морфологических частей ландшафта. Этот вариант облегчает познание причинно-следственных связей эпизоотического и эпидемического процессов в конкретных условиях природно-очаговой территории.

2. На основе комплексного изучения природно-очаговых инфекций (ГЛПС, лептоспирозы, иксодовые клещевые боррелиозы, туляремия) в Ульяновской области раскрыта пространственная структура очаговых биоценозов, связанных с неоднородностью ландшафта, что позволило разработать алгоритм для определения степени их эпизоотичности. На территории области установлено существование автономных очагов («ядер») природно-очаговых инфекций [101]. Дана их ландшафтно-географическая характеристика, определены биоценотическая и пространственная структуры, эпидемический потенциал. Изучены уровни среднемноголетней заболеваемости наиболее распространёнными природно-очаговыми заболеваниями, определены тенденции развития эпидемиологического процесса.

3. Научно обоснована и разработана комплексная программа клинико-эпидемиологического анализа системы этапной профилактики природно-очаговых заболеваний на региональном уровне с учетом выявленных факторов риска окружающей среды, особенностей эпидемического процесса, клиники и социальной значимости. Эпидемиологический мониторинг позволил установить основные тенденции в динамике инфекционной заболеваемости, определить наиболее приоритетные направления для проведения целенаправленных организационно-профилактических мероприятий.

4. Внедрены методика комплексного эпидемиологического анализа программ слежения за природно-очаговыми заболеваниями, многофакторная модель оценки эпидемической ситуации. Создана компьютерная проблемно-ориентированная база данных «ГЛПС. Административные территории Ульяновской области», «Туляремия. Административные территории Ульяновской области», «Иксодовые клещевые боррелиозы. Административные территории Ульяновской области» и «Лептоспирозы. Административные территории Ульяновской области», содержащая сведения об ареале и степени активности природных очагов и критерии оценки активности природных очагов этих инфекций, состояния и тенденций заболеваемости. Предложены новые принципы и подходы, позволяющие оптимизировать тактику эпидемиологического надзора в различных по типам природных очагах туляремии.

5. На основе выделенной и идентифицированной посредством сиквенирова-ния РНК впервые определена принадлежность хантавирусов, циркулирующих в регионе, к Пуумала вирусам в качестве отдельного геноварианта -«Ульяновск».

6. Выявлены и изучены активные природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) и проведено ранжирование территорий по интенсивности эпидемического процесса. Установлены основные эпидемиологические особенности ИКБ: распространенность по административным территориям, контингента риска, возрастные особенности, обстоятельства заражения, сезонность. Обоснована и внедрена система эпидемиологического надзора за ИКБ с последующим прогнозом заболеваемости. Впервые в регионе в клещах рода Ixodes обнаружены и типированы два геновида боррелий (В. garinii, В. afzelii).

7. Установлена динамика изменения этиологической структуры лептоспиро-зов у людей с 1960 по 2002 гг., сопровождающаяся сменой ведущих серог-рупп возбудителей и основных источников инфекции для человека.

8. По данным анализа биоценотических особенностей очаговых ландшафтов туляремийной инфекции выявлены пространственно-биологические закономерности формирования эпизоотических свойств очаговых участков и установлена их связь с иммунологической структурой населения, что дало возможность внедрить в практику дифференцированные методы профилактики туляремии.

9. Путём использования обширного эпидемиологического и эпизоотологиче-ского материала проведено эпидемиологическое и эпизоотологическое картографирование Ульяновской области, позволившее наглядно выявить территории риска заражения людей возбудителями важнейших природно-очаговых инфекций в регионе. На основе компьютерных технологий обоснована целесообразность применения картографического метода для объективной эпидемиологической характеристики и прогнозирования заболеваемости людей природно-очаговыми инфекциями.

10. На основании мониторинга за популяциями грызунов в населенных пунктах области разработаны тактические подходы к дифференцированным дера-тизационным мероприятиям на объектах различного типа.

11. Показано значение новых современных методов в лабораторной диагностике ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов и туляремии.

12. Создана методология природно-очаговых инфекций на основе компьютерного анализа данных официальной статистики с целью формирования приоритетных адекватных мер профилактики и определения их эффективности по результатам оценки изменений структуры и динамики заболеваемости. Проведен системный анализ стандартизованных коэффициентов заболеваемости и смертности населения от ПОИ, разработана методика стратегического планирования мероприятий, включающая наиболее приоритетные направления профилактики (дератизация, вакцинация, акарицидные обработки и т.п.) и соответствующие образовательные программы для различных категорий населения.

Практическая значимость работы

Проведена работа по совершенствованию информационного обеспечения по проблемам «ГЛПС», «Лептоспирозы», «Иксодовые клещевые боррелио-зы» и «Туляремия». Впервые создана проблемно-ориентированная база данных «Природно-очаговые инфекции. Административные территории», содержащая сведения об ареале и степени активности природных очагов Ульяновской области, а также базы данных «ГЛПС. Грызуны», «ГЛПС. Эпидемиология», «ГЛПС. Карты ландшафтно-эпидемиологического районирования» для оценки активности природных очагов ГЛПС, состояния и тенденций заболеваемости этой инфекцией.

Предложены новые принципы и подходы, позволяющие оптимизировать тактику эпидемиологического надзора в различных по типам природных очагах ГЛПС, лептоспирозов, иксодовых клещевых боррелиозов, туляремии региона.

Разработанная отделом особо опасных инфекций и внедренная в 2002 году программа профилактики туляремии позволила поддерживать уровень заболеваемости на спорадическом уровне и обеспечить комплексность совместной деятельности различных территориальных и ведомственных медицинских и других учреждений, заинтересованных в системной профилактике природно-очаговых заболеваний.

Предложена методика комплексного подхода к эпидемиологической оценке факторов риска инфицирования природно-очаговыми инфекциями, общих для человека и сельскохозяйственных животных Ульяновской области, что может быть использовано для повышения эффективности комплекса профилактических мероприятий на территории региона.

На основании мониторинга за популяциями грызунов в населенных пунктах региона разработаны тактика и дифференцированный подход к проведению дератизационных мероприятий на объектах различного типа.

Предложено применение новых методов индикации и идентификации возбудителей ГЛПС.

Подготовлена целевая программа «Профилактика природно-очаговых инфекций в Ульяновской области на 2001 - 2005 гг.», утверждённая решением № 10 от 21.12.2000 г. Областной санитарно-противоэпидемической комиссии. Разработана «Программа курсов повышения квалификации зоологов, энтомологов, биологов и дезинфекторов по организации зоолого-паразитологической работы в природных очагах инфекций». Подготовлено к изданию учебное пособие для подготовки специалистов для работы в очагах природно-очаговых инфекций.

Впервые разработаны подходы к созданию компьютерных систем, базирующихся на матричном представлении комплекса последовательного проявления эпидемического процесса природно-очаговых инфекций. Предложены в практику принципиально новые методы оценки эпидемиологического и эпизоотического состояния территорий, основанные на ландшафтно-экологических исследованиях, в основе которых лежит картометрический синтез типологических структур, формирующих очаговые биоценозы.

Сформирована специализированная информационная база данных для использования в практической работе и научных исследованиях по совершенствованию методической оснащенности при решении вопросов обеспечения биологической безопасности, в том числе при работе с особо опасными и опасными инфекциями. Составлен библиографический указатель документов базы данных.

Разработана и внедрена в практическую деятельность компьютерная система учета и анализа данных о регистрируемых случаях природно-очаговых инфекций, включающая оценку изменений структуры и динамики заболеваемости, определение их доли в общей инфекционной заболеваемости населения, применяемая для планирования деятельности инфекционной службы по снижению заболеваемости.

Полученные данные легли в основу разработки эпидемиолого-эпизоотологического мониторинга за природно-очаговыми инфекциями. Его внедрение в практику здравоохранения позволило:

- значительно увеличить эффективность выявления заболеваний у людей;

- повысить уровень лабораторного подтверждения клинических диагнозов;

- разработать и утвердить у глав администраций районов «Паспорта» на активные очаги ГЛПС;

- получить комплексную эколош-паразитологическую характеристику природных очагов ИКБ в различных районах региона, выявить корреляционную связь динамики пораженности клещей возбудителем ИКБ и заболеваемости населения в различных административных районах Ульяновской области;

- установить диагностическую ценность серологических показателей на разных этапах развития ИКБ;

- по показателям инфицированности мелких млекопитающих хантавирусами ГЛПС, возбудителями туляремии и лептоспирозов, поражённости боррелия-ми иксодовых клещей, оценить степень активности природных очагов и своевременно провести необходимые противоэпидемические мероприятия;

- на основе полученных данных построена научно-обоснованная программа профилактики лептоспирозов в регионе.

Предложены методы оценки эпидемической и санитарно-гигиенической ситуации на административно-территориальном уровне, позволяющие целенаправленно формировать национальные и региональные программы, комплексные планы проведения противоэпидемических мероприятий.

Компьютерные карты годовой и многолетней динамики заболеваемости способствуют объективной оценке практической деятельности учреждений госсанэпидслужбы, органов здравоохранения, административных и хозяйственных органов по охране здоровья населения.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Показатели эпидемического потенциала, разработанные на основе ланд-шафтно-эпидемиологического районирования региона, позволяют установить зоны различной степени риска заражения населения ГЛПС, лептоспи-розами, туляремией, иксодовыми клещевыми боррелиозами:

- наиболее активные очаги ГЛПС приурочены к широколиственным и осиновым лесам; основной социально-профессиональной группой риска заражения являются пенсионеры и неработающие контингента населения, которые практически не поддаются охвату системной профилактической работой;

- эпидемиологические закономерности лептоспирозов претерпели существенные изменения и характеризуются спорадическим уровнем заболеваемости, преимущественным поражением взрослых из числа городского населения (исключение - вспышки в сельских районах, в которых в основном поражаются дети школьного возраста), ростом значимости собак, как источника инфекции для людей; высоким уровнем антител у лиц с повышенным риском заражения возбудителями лептоспирозов (животноводы, работники мясокомбинатов и т.д.);

- в регионе выделена зона среднего риска заражения возбудителем ИКБ, занимающая две подзоны: лесная и лесостепная; в клещах рода Ixodes обнаружены и типированы два геновида боррелий (Borrelia afzelii и garinii).

- в области имеют место природные очаги лесного и луго-полевого типа туляремии, которые сравнительно малоактивны, а проводимая специфическая профилактика позволяет снизить интенсивность эпидемического процесса до спорадического уровня заболеваемости.

2. Этиологическая структура природно-очаговых инфекций в Ульяновской области представлена:

- хантавирусы, циркулирующие на территории региона, относятся к типу Пуумала и образуют в филогенетической классификации отдельный генова-риант «Ульяновск»;

- серогруппа L. Grippotyphosa доминирует в этиологической структуре леп-тоспироза, характерно совпадение серогруппового пейзажа лептоспир у человека, грызунов и сельскохозяйственных животных;

- в клещах рода Ixodes обнаружены и типированы два геновида боррелий (Borrelia afzelii и garinii).

3. Использование картографического метода на основе компьютерных технологий позволило установить закономерности распространения природно-очаговых инфекций. Медико-географические карты в наглядной форме фиксируют динамические изменения эпидемиологической ситуации на определенной территории в сравнении с соседними и дают возможность осуществлять целенаправленный эпидемиолого-эпизоотологический мониторинг.

Личный вклад автора в проведение исследования

Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, заключалось в планировании всех этапов работы: сбор и анализ данных о результатах ретроспективных и проспективных исследований, проведение лабораторных исследований, математический анализ и обработка материалов с использованием общепринятых статистических методик, непосредственное участие в расследовании эпидемических вспышек и летальных исходов, проведении сбора переносчиков инфекций в природе, разработка программ.

Реализация исследования

Результаты работы использованы в подготовке следующих нормативно-технических документов:

1. Методические указания 3.1.1128-02 «Эпидемиология, диагностика и профилактика заболеваний людей лептоспирозами» (уровень - Российская Федерация) - утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ Онищенко Г.Г. 03.07.2002 г.

2. Кадастр неблагополучных пунктов по лептоспирозам Ульяновской области УДК 619:616.9-07-084-001.28 (уровень - региональный, совместно с Ульяновской государственной сельскохозяйственной академией), Ульяновск, 2002 г.

3. Методические рекомендации 3.1.018 -03 «Ландшафтно-экологическое районирование Ульяновской области по природно-очаговым инфекциям. Эпидемиологический надзор, профилактика», (уровень - региональный), Ульяновск, 2003 г.

4. Учебно-методическое руководство для врачей-эпидемиологов, инфекционистов, зоологов «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Ульяновской области» УДК 616.988-26 ББК 55-144.4 (уровень - региональный, совместно с Ульяновским государственным университетом), Ульяновск, 1997 г.

5. Методические указания 3.1.012-99 «Организация зоолого-паразитологической работы в природных очагах инфекций» ББК 51.9 Н 34 (уровень - региональный), Ульяновск, 1999. - утверждены приказом Областного ЦГСЭН № 31 от 25.02.1999 г.

6. Учебно-методическое пособие для зоологов, энтомологов, биологов, эпидемиологов, студентов медицинского и биологического факультетов «Организация зоолого-энтомологической работы по природно-очаговым инфекциям на современном этапе (издание 2). Источники и переносчики возбудителей природно-очаговых инфекций на территории Ульяновской области» УДК 614.4:59 (уровень региональный, совместно с Ульяновским государственным университетом), Ульяновск, 2006 г.

Материалы исследований включены в курсы лекций на кафедре инфекционных и кожно-венерических болезней медицинского факультета и факультета постдипломного и высшего сестринского образования Ульяновского Государственного Университета, на кафедре общей и военной эпидемиологии Российской Военно-медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ульяновского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1994 - 2006 гг.), на ежегодных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1994-2006 гг.), на научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (г.Ижевск, 2002 г.), на заседаниях Ульяновской областной ассоциации врачей Ульяновской области (1999, 2000, 2001, 2002 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (г.Самара, 2006 г.), Международной конференции «Профилактика, диагностика и лечение инфекционных болезней, общих для людей и животных» (г.Ульяновск, 2006 г.), на семинаре по природно-очаговым инфекциям, организованном Департаментом Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения РФ (г.Москва, 1998 г.); на Всероссийских экологических конференциях, проводимых Ульяновским государственным университетом и Ульяновским государственным педагогическом университетом в 2001 - 2005 гг., а также ежегодно на заседаниях Ульяновских областных научных медицинских обществ терапевтов, инфекционистов, дерматологов, педиатров, акушеров-гинекологов, хирургов, патологоанатомов, бактериологов, ревматологов, кардиологов, офтальмологов, лаборантов, урологов и нефрологов.

Публикации

По теме диссертации подготовлено к печати и опубликовано 144 работы, из них 75 в изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 346 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 отечественных и 33 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 49 рисунками.

выводы

1. Анализ эпидемиологических и эпизоотологических материалов, а также применение бактериологических, иммунологических и зоолого-паразитологических методик, позволили установить и паспортизировать в Ульяновской области наличие активных природных очагов ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов, туляремии.

В регионе впервые выявлено существование трёх ландшафтно-эпидемиологических районов ГЛПС, пяти - лептоспирозов и туляремии, десяти - иксодовых клещевых боррелиозов с различной степенью эпизоотоло-гической и эпидемиологической опасности. Это позволило обоснованно определить целенаправленные профилактические мероприятия применительно к каждому району.

2. На территории Ульяновской области наиболее активные очаги ГЛПС находятся в левобережной её части приуроченнные к широколиственным и осиновым лесам. Эти очаги ГЛПС характеризуются:

- высокой опасностью для сельских жителей, а также для неработающих и пенсионеров, независимо от места их проживания;

- сезонностью заболеваемости с июня по апрель следующего календарного года с пиком заболеваемости в ноябре-декабре.

Источниками ГЛПС являются мелкие мышевидные грызуны, среди которых как по численности, так и по инфицированности хантавирусами преобладают рыжая полёвка и лесная мышь; заболеваемость населения в годы высокой численности и инфицированности грызунов значительно превышает заболеваемость в остальные годы.

По сравнению с другими регионами, ГЛПС в Ульяновской области отличается сравнительно доброкачественным течением, низкой летальностью, слабовыраженным геморрагическим синдромом и относительной редкостью осложнений.

3. Природные очаги туляремии характеризуются наличием очагов лесного и луго-полевого типа, территориально ограничены, связаны определёнными ландшафтами, низкой активностью и регистрацией спорадических случаев заболеваний людей.

Основными типами заражения людей являются: трансмиссивный (40%); производственный и сельскохозяйственный (50%), а также охотничье-пищевой тип (10%).

4. Эпидемиологические закономерности лептоспирозов претерпели существенные изменения и характеризуются: спорадическим уровнем заболеваемости, преимущественным поражением взрослых из числа городского населения (исключение - вспышки в сельских районах, в которых в основном поражаются дети школьного возраста); выраженной летней сезонностью, ростом значимости собак, как источника инфекции для людей; высоким уровнем антител у лиц с повышенным риском заражения возбудителями лептоспирозов (животноводы, работники мясокомбинатов и т.д.).

5. Природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов распространены в двух ландшафтных подзонах (лесная и лесостепная) в пределах ареала иксодовых клещей.

Эпидемическая ситуация по ИКБ характеризуется: наличием в регионе зоны среднего риска заражения, включающей в себя 22 административные территории с численностью проживающего населения 1 427 600 человек. В степной подзоне риск заражения людей возбудителями ИКБ отсутствует (одна административная территория с численностью проживающего населения 30 400 человек); зависимостью активности эпидемического процесса от численности иксодовых клещей, степени их инфицированности боррелиями и интенсивности посещения людьми природных очагов ИКБ.

Доминированием в структуре клинических форм ИКБ эритематозной формы (88,1%) с лёгким течением и преобладанием в картине болезни общеинфекционного синдрома.

6. Компьютерная картография как метод эпидемиологической характеристики инфекционной заболеваемости имеет математическую конкретику, информационную емкость, возможность отображения наблюдаемых явлений в динамике, поэтому повышает достоверность оценки эпидемического состояния региона и прогнозирования перспектив развития эпидемического процесса. Позволяет выделить зоны и сроки, группы риска заражения, следить за активностью эпизоотического и эпидемического процессов, оценить эффективность ряда профилактических мероприятий, отказаться от массовой иммунизации населения против туляремии и лептоспирозов и проведения широкомасштабных дератизационных мероприятий.

Использование компьютерной картографии позволило целенаправленно проводить профилактические мероприятия с меньшей затратой материальных средств и людских ресурсов, снизить заболеваемость туляремии и лептоспирозов до спорадических случаев, ИКБ в 1,5-2 раза. В то же время в настоящее время отсутствуют средства и методы профилактики ГЛПС, обладающие высоким потенциальным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. ГЛПС

Учитывая доминирующее значение ГЛПС среди регистрируемых природно-очаговых инфекций, активизацию эпизоотического процесса, который сопровождается выраженным ростом заболеваемости населения, и сохранение угрозы дальнейшего эпидемического распространения, особенно в условиях ухудшения социальных, экономических и бытовых условий жизни значительной части как сельских, так и городских жителей, требуется пересмотр проводимой системы эпидемиологического надзора за данной инфекцией, в том числе следующие основные направления:

1. эпизоотологические обследования для определения границ ареала хан-тавирусов, с учётом активности природных очагов;

2. динамическое слежение за заболеваемостью (оперативный и ретроспективный углублённый анализ), оценка эпидемиологической ситуации;

3. проведение мониторинга за активными природными очагами с составлением «Паспорта очага»;

4. изучение состояния коллективного иммунитета к ГЛПС среди взрослого населения (доноры);

5. увеличение доли абортивных форм варианта течения ГЛПС с клиникой острого живота должно учитываться в работе учреждений инфекционного и хирургического профиля, а также первичного амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи населению;

6. постоянное информирование населения об эпидемиологической обстановке по ГЛПС и мерах личной профилактики этого заболевания.

2. Туляремия

Для предотвращения эпидемиологических проявлений туляремии и массовых заболеваний людей к числу неотложных мер, проводимых учреждениями Госсанэпиднадзора, следует отнести следующие:

1. осуществление дифференцированного подхода к организации иммунопрофилактики туляремии на основе паспортизации природных очагов, определения их эпизоотической активности, степени эпидемической опасности (эпидемического потенциала);

2. осуществление действенного эпизоотологического мониторинга за природными очагами туляремии на основе определения минимально необходимых объёмов зоолого-паразитологических и лабораторных исследований, позволяющих оценить эпизоотическое состояние очага и степень его эпидемической опасности;

3. изучение экологии возбудителя туляремии, механизмов и факторов становления и функционирования природных очагов в условиях антропогенной трансформации окружающей среды;

4. оперативное внедрение в практику вновь разрабатываемых методов и препаратов лабораторной диагностики, регулярное проведение семинаров с работниками практического здравоохранения.

3. Лептоспирозы

Выявленные изменения эпидемиологических закономерностей лептоспирозов в Ульяновской области позволили обосновать основные мероприятия по эпидемиологическому надзору за этой инфекцией, способствующие ограничению активности действия ведущих путей и факторов передачи, и уменьшающие риск заражения людей. Они заключаются в следующем:

1. систематический сбор и анализ информации об эпидемиологической ситуации; своевременный обмен этой информацией между заинтересованными службами и ведомствами;

2. совместное эпидемиолого-эпизоотологическое обследование очагов специалистами санитарно-эпидемилогической и ветеринарной служб;

3. выборочное иммунологическое обследование населения, подвергающегося повышенному риску заражения (работники мясокомбинатов, животноводческих хозяйств);

4. организация лабораторной диагностики и регулирование численности собак;

5. осуществление грызуноистребительных мероприятий на объектах животноводства;

6. охрана водоисточников от инфицирования стоками животноводческих ферм и комплексов, а также животных-лептоспироносителей.

4. Иксодовые клещевые боррелиозы 1.Наличие двух переносчиков ИКБ (иксодовые клещи), на территории Ульяновской области обусловливает продолжительный период риска заболевания инфекцией людей (с апреля по сентябрь). Наибольший риск заболевания иксодовыми клещевыми боррелиозами отмечается в июне. Возможно одновременное инфицирование несколькими геновидами бор-релий. Не исключены микст-инфекции, вызванные боррелиями и вирусом клещевого энцефалита, эрлихиями.

2. Патогномоничным симптомом иксодовых клещевых боррелиозов в случаях боррелиозной инфекции является мигрирующая эритема в месте присасывания иксодового клеща. Мигрирующая эритема, в совокупности с данными эпиданамнеза (присасывание клеща, посещение лесных массивов) является достаточным основанием для установления диагноза ИКБ и предполагает проведение лабораторных исследований для исключения возможного сочетанного инфицирования возбудителями других инфекций, передающихся иксодовыми клещами в частности клещевого энцефалита для назначения адекватной этиопатогенетической терапии.

Отсутствие мигрирующей эритемы в месте присасывания иксодового клеща не исключает возможности развития безэритемной формы ИКБ. 3.Эпидемические предпосылки при наличии общеинфекционного синдрома в сочетании с поражениями кожи, сердечно-сосудистой, нервной систем, опорно-двигательного аппарата и др. требуют исключения как иксодовых клещевых боррелиозов, так и клещевого энцефалита, а также гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека.

После присасывания иксодового клеща пострадавшие при отсутствии клинических проявлений заболеваний подлежат врачебному наблюдению в течение трех недель с последующим обследованием на клещевые иксодовые боррелиозы через 3 месяца для ретроспективного исключения возможного субклинического и/или хронического течения ИКБ.

4. Исследования, направленные на выяснение геноспецифичности возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов в этиологии конкретного случая заболевания, позволяют осуществлять прогноз течения болезни и предполагать вовлечение определенных органов или систем в патологический процесс в зависимости от обнаруженных геновидов В.burgdorferi s.l. или варианта их сочетания.

5. Больным кардиологических, неврологических и терапевтических стационаров, имевшим в течение последнего года присасывание иксодового клеща, целесообразно проводить исследование крови на наличие антител к боррелиям с целью исключения у них хронических форм иксодовых клещевых боррелиозов, особенно с полисистемными проявлениями заболевания (поражение кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца).

6. Лиц, получивших присасывание клещей на эндемичных по ИКБ территориях, рекомендуется наблюдать в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник и обследовать серологически с целью повышения уровня диагностики безэритемных и латентных форм ИКБ.

7. Необходима долговременная программа по наблюдению за эпизоото-логическим состоянием природных очагов ИКБ для разработки обоснованных эпидемиологических прогнозов (выявление мест обитания клещей - переносчиков возбудителей ИКБ; изучение видового состава клещей; наблюдения за сезонным ходом численности клещей; исследование клещей на заражённость боррелиями; организация в очагах противоэпидемических мероприятий; проведение целенаправленной санитарно-просветительной работы с привлечением средств массовой информации).

По всем рассматриваемым инфекциям важное место в практических рекомендациях занимают:

1. целенаправленная работа медицинской, санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служб (учитывая эпидемический потенциал той или иной территории), которая позволит повысить эффективность профилактических, противоэпидемических и противоэпи-зоотических мероприятий [33];

2. организованная должным образом санитарно-просветительная работа с использованием современных средств массовой информации (телевидение и т.д.);

3. внедрение компьютерных программ по природно-очаговым инфекциям в санитарно-эпидемиологических учреждениях.