Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные методы хирургического лечения остеомиелита длинных костей у взрослых

На правах рукописи

Борисов Игорь Викторович

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

14 00 27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003060831

Работа выполнена в ФГУ Институт хирургии имени А В. Вишневского Федерального Агентства высокотехнологичной медицинской помощи

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Амирасланов Юсиф Абульфатович, лауреат премии Правительства РФ

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич, лауреат премии Правительства РФ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Гостищев Виктор Кузьмич, лауреат премии Правительства РФ

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Адамян Арнольд Арамович, лауреат премии Правительства РФ

доктор медицинских наук, профессор Уразгильдеев Загидулла Исмаилович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н Н Бурденко

Защита диссертации состоится «_»_ 2007г в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208 124 01 при ФГУ

Институт хирургии имени А В Вишневского Федерального Агентства высокотехнологичной медицинской помощи по адресу 115998, Москва, Б Серпуховская улица, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Институт хирургии им А.В Вишневского Федерального Агентства высокотехнологичной медицинской помощи

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Коков Л С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи современной медицины, остеомиелит по частоте и тяжести, количеству осложнений и рецидивов остается наиболее распространенным и тяжелым заболеванием опорно-двигательного аппарата человека Это связано со значительным ростом числа пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и в военных конфликтах, с тенденцией к утяжелению повреждений, с ятрогенными дефектами диагностики и лечения, с изменениями микрофлоры, способной вызвать нагноение, и с неблагоприятными факторами, влияющими на иммунную систему Например, только в США количество госпитализированных больных с инфекцией костей и суставов за последние 30 лет стабильно составляет 1% (Perron A D с соавт , 2003)

Частота развития остеомиелита длинных костей в специализированных травматолого-ортопедических центрах варьирует в широких пределах и достигает при открытых переломах 2-50% и выше, при огнестрельных переломах 9 - 20%, после хирургического лечения закрытых переломов 0,212% и при эндопротезировании крупных суставов 0,5-1,4% (Шаповалов В П с соавт, 2004, Bihansmgh V J с соавт, 2004, Haaker R с соавт, 2004, Malik М N с соавт ,2004, Walencamp G Р с соавт, 2004, Bowen Т R с соавт, 2005, Naique S.B с соавт , 2006, Breugem С С с соавт , 2006)

В РФ и странах СНГ острый гематогенный остеомиелит остается распространенным заболеванием (3-11% среди хирургических болезней детского возраста) с высоким уровнем исходов в хроническую форму (4-20%) (Барская М А с соавт, 2000, Щитинин В Е с соавт , 2000, Абаев Ю К с соавт, 2004) В последние годы отмечается рост числа больных подострыми и

первично-хроническими формами остеомиелита (Rasool M.N с соавт, 2001, АбаевЮК с соавт., 2005)

Общие затраты на лечение больного остеомиелитом длинных костей могут достигать 500 000,00 Евро (Heppert V с соавт, 2002)

Новый этап в лечении больных остеомиелитом связан как с углублением знаний о патогенезе этого заболевания (Гостищев В.К с соавт, 1996, Акжигитов Г.Н , с соавт , 1998, Кузьмин ИИ, 2000, Никитин Г Д с соавт, 2000, Григоровский В В с соавт, 2001, Уразгильдеев ЗИ с соавт ,2001, Mandai S с соавт , 2002, Cierny G 3rd и Mader J Т с соавт , 2003, Ader F с соавт ,2004, Costerton J W , 2004, Nelson CL с соавт , 2005), так и с широким внедрением новейших бактериологических, иммунологических и цитохимических методик идентификации возбудителей костной инфекции, современных технологий лучевой диагностики, позволивших усовершенствовать методы хирургического лечения, а также эффективно использовать системную и местную антибактериальную терапию (Кармазановский Г Г , 1995, Амирасланов Ю А с соавт, 2000,2001, Девятова Т.А с соавт, 2001, Васильев А Ю с соавт, 2002, Науменко 3 С. с соавт, 2002, 2005, Розова JI.B соавт, 2002; Федоров В Д с соавт, 2002, Овдеенко А Г с соавт, 2003, Оноприенко Г А с соавт, 2005; Родионова Л В с соавт, 2005, Kaim АН с соавт, 2002, Bohndorf К, 2004, Zalavras С G с соавт, 2004; Lazzarini L с соавт, 2005, Termaat M F с соавт, 2005)

Однако неблагоприятные результаты лечения (рецидивы остеомиелита, ампутации, функциональная неполноценность конечностей) и в наше время достигают 20-30% (Mader JТ с соавт, 2003; Verhelle N с соавт, 2003, Gonsalez M H с соавт., 2005, Cierny G 3rd с соавт, 2006, Ross J J , 2006)

Одной из причин неудовлетворительных исходов хирургического лечения остеомиелита длинных костей остается, по справедливому выражению

ГНАкжигитова (1998), "неадекватность оперативной техники", так как существующие оперативные пособия не всегда позволяют радикально обработать патологический очаг без того, чтобы не удалить на большом протяжении неизмененную костную ткань и не нарушить кровоснабжение оставшейся кости

В мировой медицинской литературе отсутствует единая классификация и единый стандарт диагностики и лечения остеомиелита длинных костей До сих пор нет единой позиции в отношении этапности проведения реконструктивно-восстановительных операций при хроническом остеомиелите в зависимости от характера и объема поражений мягких тканей и костей (Амирасланов Ю А с соавт, 2000, Шибаев Е Ю , 2002, Уразгильдеев 3 И с соавт, 2002, Tulner S A.F. с соавт , 2004)

Не определены надежные объективные критерии выздоровления А некоторые авторы вообще считают термин «выздоровление» неправомерным применительно к остеомиелиту, так как рецидив заболевания может наступить и через много лет после «успешного» лечения (Calhoun J Н с соавт, 2005)

Последние десятилетия в клинических и медико-социальных исследованиях серьезное внимание уделяется оценке качества жизни пациентов Согласно современному подходу ВОЗ, при заболеваниях с хроническим течением (каким является остеомиелит), оценка качества жизни имеет даже большее значение, чем юганико-функциональные данные

В настоящее время, как в нашей стране, так и большинстве развитых стран мира, отсутствуют единые специализированные центры, где бы концентрировались больные остеомиелитом в любых его проявлениях (гематогенный или травматический), которые требуют внимания специалистов по гнойной хирургии, травматологии, ортопедии, пластической хирургии и реабилитации Все вышеизложенные факты заставили нас вновь возвратиться

к проблемам совершенствования хирургического лечения различных видов остеомиелита и методов оценки его результатов Цель исследования Повышение эффективности лечения больных остеомиелитом длинных костей на основе применения современных методов его диагностики и усовершенствования методов хирургического лечения в зависимости от характера, объема и тяжести гнойно-некротического процесса Задачи исследования

1 Оптимизировать процессы комплексной инструментальной диагностики остеомиелита и его осложнений в зависимости от клинических проявлений заболевания

2 Разработать основные принципы лечения больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера, объема, локализации и тяжести поражения

3 Определить параметры дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных остеомиелитом длинных костей и усовершенствовать их в зависимости от клинико-анатомической формы остеомиелита

4 Обосновать клинические критерии для использования костнопластической трепанации длинной кости - операции «саквояж», дать рекомендации по техническим аспектам ее проведения, а также определить показания и противопоказания

5 Оценить эффективность различных методов хирургического лечения больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения на основе изучения их ближайших и отдаленных результатов

6 Обосновать целесообразность использования ранних реконструктивно-восстановительных операций у больных остеомиелитом при обширных повреждениях костей и мягких тканей конечности

Научная новизна работы

Доказано, что тактика лечения больных остеомиелитом зависит от достоверно оцененного объема поражения кости и мягких тканей, что возможно лишь при использовании современных методов диагностики Предложена рабочая классификации остеомиелита, определяющая диагностическую и лечебную тактику

Выделены 4 клинико-анатомические формы остеомиелита длинных костей - медуллярный, поверхностный, очаговый и диффузный, что позволяет стандартизировать клинические наблюдения и методы хирургического лечения

Разработан алгоритм диагностики и хирургического лечения, установлены оптимальные сроки, последовательность и комбинации хирургических операций у больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от предложенной классификации

Впервые разработаны и обоснованы технические аспекты костнопластической трепанации длинной кости (операция "саквояж"), доказана ее эффективность, а также определены показания к ней

На большом числе наблюдений проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от клинико-анатомической формы заболевания, а также изучено качество жизни пациентов.

Практическая значимость работы Радикальная хирургическая обработка позволяет проводить ранние реконструктивно-восстановительные операции у больных остеомиелитом длинных костей

Разделение клинического течения остеомиелита длинных костей на 4 клинико-анатомические формы - медуллярный, поверхностный, очаговый и

диффузный - облегчает стандартизацию клинических наблюдений и помогает выбрать оптимальную тактику лечения

Диагностический комплекс приоритетных и уточняющих методов обследования и динамической оценки эффективности лечения больных остеомиелитом длинных костей позволяет оптимизировать хирургическую тактику и определить конкретные показания к выполнению того или иного вида операций

При применении костнопластической трепанации длинной кости или операции "саквояж", которая является операцией выбора у больных медуллярным остеомиелитом, обеспечивается оптимальный доступ к пораженным структурам костномозговой полости и увеличивается радикализм хирургической обработки При этом практически не образуются дополнительные дефекты тканей.

Использование современных методов диагностики и усовершенствование методов хирургического лечения в специализированном стационаре позволяет улучшить результаты лечения, а также обеспечить высокое качество жизни пациентов остеомиелитом длинных костей

Основные положения, выносимые на защиту 1 Современный диагностический комплекс при остеомиелите должен включать приоритетные - рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковую диагностику, а также бактериологические, морфологические и цитологические исследования и уточняющие методы обследования (которые проводятся по показаниям) - магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию, ангиографию, а также определение транскутанного напряжения газов крови, газожидкостную хроматографию и иммунологические исследования Такой подход к диагностике позволяет получить наиболее полную информацию о характере и объеме поражения кости и окружающих

мягких тканей для выработки оптимальной хирургической тактики Наибольшей диагностической ценностью обладают традиционная рентгенография и компьютерная томография

2 Хирургическая тактика при лечении остеомиелита длинных костей, в первую очередь, зависит от клинико-анатомической формы заболевания, его тяжести и локализации

3. Основной и определяющей в комплексе консервативных мероприятий при лечении больных остеомиелитом является антибактериальная терапия Однако при хронической стадии заболевания применение антибиотиков не эффективно без хирургического лечения. Плановое назначение антибактериальных препаратов должно быть основано на результатах развернутого бактериологического исследования материала из кости и мягких тканей, полученного при биопсии или во время хирургической обработки При обострении воспалительного процесса антибактериальные препараты назначается эмпирически с учетом клинической ситуации. Сроки проведения антибактериальной терапии зависят от тяжести, клинико-анатомической формы заболевания, характера проведенных операций и варьируют от 2 до 6 недель

4 Костнопластическая трепанация является эффективным оперативным пособием при медуллярном остеомиелите, которая обеспечивает оптимальный доступ к костномозговому каналу и радикализм хирургической обработки Важно, что при доступе к очагу поражения не удаляется на большом протяжении здоровая кость, что характерно для традиционно применяемых методов хирургического лечения.

5. Для успешного лечения остеомиелита требуется радикальная операция Нередко для достижения положительного результата необходимы повторные

хирургические вмешательства Рецидив - не тождественен отрицательному результату лечения, это проявление заболевания

6 Применение обоснованных операций при различных клинико-анатомических формах остеомиелита обеспечивает стойкую ремиссию или излечение, а также высокое качество жизни пациентов Реализация результатов работы Предложенные методы диагностики и хирургического лечения остеомиелита длинных костей у взрослых применяются в Отделении гнойной хирургии Института хирургии имени А В Вишневского, в НИИ травматологии и ортопедии, г Баку, республика Азербайджан, в Акмолинской медицинской академии, г. Астана, республика Казахстан, в ГКБ № 23 и №53 г Москвы, опубликованы в методических рекомендациях и руководствах для врачей.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции НИИ скорой помощи имени Н В Склифософского «Лечение открытых переломов» (Москва, 1997), на IV,V,VI,VII Международных конференциях «Раны и раневая инфекция» (Москва, 1998,2001.2003 2006 гг), 5-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998), юбилейных конференциях, посвященных 70 и 75-летию Кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург,2001,2006гг), III и VI Всеармейских конференциях с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины»(Москва,2002,2006гг.), конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию Кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии постдипломного образования МЗ РФ (Москва, 2002г), 4-м Российском научном форуме «Радиология 2003» (Москва, 2003г), Обществе хирургов

Москвы и Московской области (1996, 2002, 2004 гг), Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004г), 3—м Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 2006 г.) и на Ученом Совете Института хирургии имени А.В Вишневского РАМН (декабрь 2006г )

Публикации

Материалы исследований, вошедшие в диссертацию, опубликованы в 31 научной работе, созданы 1 научно-практический фильм и главы «Остеомиелит» и «Артриты крупных суставов» в мультимедийном руководстве для врачей

Объем п структура работы

Диссертация изложена на 221 листе машинописного текста Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Текст иллюстрирован 81 рисунком, 16 таблицами Список литературы включает в себя 268 источников (85 отечественных и 183 зарубежных публикаций)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследований

В Отделении гнойной хирургии Института хирургии имени А.В Вишневского накоплен 30-летний опыт лечения более 1000 пациентов остеомиелитом различных локализаций В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 361 больного остеомиелитом длинных костей, находившихся на лечении в Институте за период с 1991 по 2004 годы

Возраст пациентов варьировал от 14 до 72 лет В основном (94%) это были люди трудоспособного возраста от 18 до 60 лет Преобладали мужчины -282 (78,1%)

Все больные ранее находились на лечении в других медицинских учреждениях, половина из них переведена из разных городов РФ и ближнего зарубежья У 56 (15,5%) пациентов давность заболевания была менее 2 месяцев, остальные имели более длительный анамнез с неоднократными оперативными вмешательствами У большинства больных отмечались последствия тяжелых травм конечностей и операций по поводу переломов, которые осложнились развитием тяжелых гнойных осложнений и посттравматическим остеомиелитом У многих пациентов заболевание приобрело длительное хроническое рецидивирующее течение У 2 больных рецидив гематогенного остеомиелита наступил более чем через полвека после первичного лечения. С целью попытки сохранения конечности поступило 85 (23,5%) пациентов, то есть почти каждый четвертый

Воспалительный процесс локализовался на 381 сегментах конечностей, так как у 14 больных были поражены два сегмента, у 2 - три сегмента

Как видно из таблицы 1, в основном это были больные остеомиелитом длинных костей нижних конечностей - в 337 (88,5%) случаях В 44 (11,5%) случаях у пациентов имелся остеомиелит длинных костей верхних конечностей

У 41 (11,4%) пациента переломы осложнились развитием остеоартритов крупных суставов или эпифизарным остеомиелитом голеностопного - у 26, коленного - у 7, тазобедренного - у 2, плечевого - у 2, лучезапястного - у 3, локтевого - у 1

Таблица 1.

Локализация и частота остеомиелита длинных костей у 361 больного

Локализация поражения Число наблюдений

Кости нижней конечности 337 (88,5%)

Большеберцовая 179 (47%)

Бедренная НО (28,9%)

Обе берцовые 41 (10,8%)

Малоберцовая 6 (1,8%)

Кости верхней конечности 44 (11,5%)

Плечевая 23 (6%)

Обе кости предплечья 10 (2,6%)

Локтевая 6 (1,8%)

Лучевая 5(1,1%)

Всего 381 (100%)

С гнойными свищами и небольшими гнойными ранами поступило 277 (76,6%) пациентов Однако их беспокоили разной интенсивности боли и длительно существующие гнойные свищи Исключенные на длительный срок из нормальной жизни, пациенты нередко поступали в подавленном психоэмоциональном состоянии.

Сепсис диагностирован у 84 (23,4%) пациентов, из них тяжелый сепсис у 6 (1,8%) больных Эти больные госпитализированы в основном в небольшие сроки от начала заболевания с тяжелыми гнойными осложнениями открытых переломов и обширными гнойными ранами от 50 до 2000 см2 или острым гематогенным остеомиелитом Наличие таких фатальных осложнений, как тромбозы глубоких вен нижних конечностей (4), инфекционные эндокардиты (4) ставили задачей лечения не только спасение конечностей, но и жизни пациентов

К моменту поступления в стационар у 242(67%) больных выявлены различной степени нарушения функции конечностей вследствие переломов и ложных суставов, контрактур и анкилозов суставов, деформаций и укорочений сегментов, повреждений нервов, рубцовых деформаций с атрофией мышц У 138(38,2%) из них отсутствовала опорная функция нижней конечности, и они не могли самостоятельно передвигаться Выраженные явления венозной недостаточности отмечены у 28 (7,8%) больных Выраженные нарушения функции верхней конечности выявлены у 7(1,9%) пациентов Поэтому к моменту поступления на инвалидности, связанной с последствиями травм или заболевания были 117(32,4%) пациентов Ш группы - 12, II группы -90, I группы -15 больных

Сопутствующие заболевания имелись у 72 (19,9%) больных Кроме того, в группу риска входили пациенты с вредными привычками - курили 129 (35,7%), злоупотребляли алкоголем 18 (5%) пациентов

Комплексная лучевая диагностика проведена совместно с Отделением лучевой диагностики (руководитель отделения профессор Кармазановский ГГ)

Обзорная рентгенография являлась базовым методом диагностики остеомиелита длинных костей С этого исследования начиналось комплексное лучевое обследование больного, которое позволяло заподозрить гнойную инфекцию в кости, уточнить локализацию и степень вовлечения костной ткани в воспалительный процесс, а также определить расположение металлических имплантатов Этот метод диктовал выбор других лучевых методов исследования, таких как КТ и МРТ, позволял сравнивать и интерпретировать данные для выбора оптимальной тактики лечения, а также оценивать результаты лечения Обзорная рентгенография позволяла оценить перестройку костной ткани в месте перелома и при проведении дистракционного

остеосинтеза Наконец рентгенография являлась методом динамического наблюдения при лечении больных остеомиелитом На установках «Mercury 165 Villa» и «Philips» выполнялась двухпроекционная рентгенография (прямая и боковая проекции) У тяжелых больных с вынужденным положением пораженной конечности, были использованы нестандартные укладки В ряде случаев применялась прицельная рентгенография При наличии свища обязательно проводилась фистулография, которая при тугом его заполнении контрастным веществом позволяла получить плоскостную картину местоположения и направления всех его разветвлений и установить связь с очагами деструкции. В наших наблюдениях диагностика секвестров при обзорной рентгенографии составила 80,2%. Проведено 3159 обзорных рентгенографий и 132 фистулографий

Компьютерная томография до 1984 года производилась на компьютерном томографе третьего поколения «Somatom DR 2» (Siemens, Германия) Позднее исследования выполнялись на односпиральных компьютерных томографах «Secura» и «Tomoscan SR 7000» (Philips) С помощью этих аппаратов стало возможным проведение мультипланарных реконструкций осевых изображений, на которых визуализировались даже самые мельчайшие изменения в кости, что было важно для выбора тактики хирургического лечения Компьютерная томография являлась высокочувствительным методом лучевой диагностики в установлении локализации деструкции и секвестров (в наших наблюдениях КТ позволила в 100% диагностировать секвестры). С помощью КТ идентифицировались даже небольшие девитализированные костные фрагменты, а также определялся объем поражения мягких тканей и кости - по окружности, в толщу и по протяжению Метод позволял оценить периостальную и оыдостальную реакции, вовлечение в процесс смежных суставов, с помощью

остеоденситометрни - степень кальцинации кости, а также характеризовать мышцы конечностей, степень нарушения циркуляции по артериальным, венозным и лимфатическим сосудам

Таким образом, показаниями к проведению КТ при остеомиелите длинных костей являлись наличие дефектов мягких тканей для оценки их состояния, трудно объяснимые костные изменения, особенно при несоответствии данных клинического и рентгенологического обследования, а также все случаи массивных и интенсивных периостальных наслоений, при отрицательных данных рентгенографии и положительных результатов сцинтиграфии КТ применялась для оценки радикальности выполненного хирургического вмешательства и для выявления осложнений после проведения пластики костной полости васкуляризованными лоскутами, для выявления патологических признаков развития дистракционного регенерата В ряде случаев использована компьютерная фистулография. В наших наблюдениях чувствительность КТ диагностики составила 100%, специфичность 98,8%, а общая точность 99,4% Всего проведено 478 исследований, включая 27 контрастных исследований

Магнитно-резонансная томография выполнялось на аппарате «Philips Intera 1,0 Т» Т1-взвешенные и Т2-взвешенные изображения получали в двух продолных (коронарная и сагиттальная) и поперечной проекциях На Tl ВИ проводили анализ всех анатомических структур, при этом хорошо визуализировались мягкие ткани, но плохо дифференцировалась структура кости Зона воспаления, где имелось большое количество жидкости, имело более темное, серое изображение. На Т2 ВИ наоборот, ткани, содержащие жидкость (отек, гной, кровь) имели более яркое, светлое изображение КТ и МРТ не являются альтернативными исследованиями, они дополняют друг друга Высокая чувствительность и превосходное пространственное

разрешение, возможность дать лучшую информацию о распространении инфекции делали МРТ методом альтернативным радионуклидной диагностике у больных остеомиелитом Проведено 16 исследований.

Применение метода ограничивали наличие ортопедических имплантатов и хирургическая интервенция в ближайшие 12 месяцев, так как с помощью МРТ нельзя дифференцировать послеоперационную рубцовую ткань от воспаления в первый год после операции.

Радионуклидная диагностика до 1991 года широко применялись в Институте для выявления остеомиелита на начальной стадии, для уточнения объема поражения и для определения интенсивности регенерации и воспаления (Амирасланов Ю.АД986). В настоящем исследовании костная сцинтиграфия с остеотропным препаратом - пирофосфатом, меченным короткоживущим изотопом 99шТс и иммуносцинтиграфия с лейкоцитами, меченными In 111 проведена у 26 больных.

Селективная ангиография проводилась в Отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения (руководитель -профессор Коков JIC.) для оценки кровоснабжения пораженной конечности при проведении реконструктивно-восстановительных операций, а также при решении вопроса об уровне ампутации конечности Проведено 12 исследований

Ультразвуковые исследования проводились в Отделении ультразвуковой диагностики (руководитель - профессор Кунцевич ГИ) Ультразвуковое исследование мягких тканей конечностей проводилось в В-режиме на аппаратах «Ultramark - 9» и «Siemens» (Германия) Являлось точным, быстрым и неинвазивным методом определения состояния мягких тканей конечностей, в частности, скоплений жидкости (абсцессов) Информация о состоянии магистральных артерий и вен конечностей получена

с помощью дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием на приборе «Acusón - 128 ХР/10М» (США) Обращали внимание на величину и равномерность диаметра исследуемых сосудов Основными количественными критериями оценки состояния кровотока являлись величина максимальной систолической скорости и тип кровотока Это исследование имело важное значение для оценки макрогемодинамики сосудов конечностей, прежде всего, для выявления венозных тромбозов, посттравматических окклюзий периферических артерий, а также для определения топографо-анатомических взаимоотношений области поражения с сосудисто-нервным пучком Проведено 22 исследования мягких тканей конечностей и 206 ультразвуковых исследований сосудов

Цитологические исследования раневых отпечатков и костного мозга выполняли по методу М П Покровской и М С Макарова (1942) в модификации ВФКамаева (1971) и ОС Сергель (1978) совместно с сотрудниками клинико-биохимической лаборатории (руководитель - профессор Карелин А А) Цитологические исследования позволяли объективно оценить стадию течения раневого процесса и эффективность проводимого лечения. Проведено 563 исследования

Бактериологические исследования проведены в лаборатории профилактики и лечения бактериальных инфекций (руководитель - профессор Яковлев JIА) совместно с старшим научным сотрудником Тереховой Р П Включали в себя определение видового состава микроорганизмов и его чувствительности к антибактериальным препаратам по общепринятым методикам, а также количественного содержания микробов в 1г ткани кости или мягких тканей по методике С. Baxter с соавт (1973) и TLoeble с соавт.(1974) в модификации ИИ. Колкера (1981) Для экспресс-диагностики

анаэробной инфекции наиболее доступным методом оставалась бактериоскопия нативных мазков Проведено 1625 исследований

Морфологические исследования выполнены в патологоанатомическом отделении Института (руководитель - профессор Щеголев А И) Изучали не только удаленный материал из очага поражения, но также ткани на границе со здоровой тканью, так как даже при отсутствии видимых изменений морфологически определяли микроабсцессы и участки рассасывания костной ткани Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и по Ван Гизону Всего проведено 380 исследований

Определение транскутанного напряжения кислорода и углекислого газа проводилось для изучения микроциркуляции в области ран и в пересаженных васкуляризованных лоскутах Исследовали динамику транскутанного напряжения кислорода и углекислого газа закрытым электродом типа Кларка в условиях нагревания кожи под ним до 43° С (для максимального расширения сосудистой сети и создания стандартных условий измерения) Для измерений использовали систему ТСМС фирмы «Радиометр» Данный метод позволял определить состояние микроциркуляции в области раны и дефекта тканей, а также на донорском участке, динамику изменения Тс02 и Тс сог в пересаженном лоскуте после пережатия питающей ножки, сроки пересечения питающей ножки при «итальянской» пластике Исследования проводились перед и после пересадки, перед началом и в процессе тренировки лоскута, а также до и после отсечения питающей ножки Проведено у 10 больных с итальянской пластикой

Газожидкостная хроматография. Проводили совместно с сотрудником клинико-биохимической лаборатории д м н. Истратовым В Г Для обнаружения спектра жирных кислот и токсических метаболитов использованы хроматографическая и масс-спектрометрические системы

последнего поколения с масс-селективным детектором (НР-59+М8В-НР-6280). Метод эффективен при развитии тяжелого воспалительного процесса в конечности для дифференциальной диагностики аэробной, анаэробной неклостридиальной и клостридиальной инфекции Метод позволял не только получить результат через 30-40 минут, но также оценить степень интоксикации, и тем самым контролировать эффективность проводимых общих лечебных мероприятий

Иммунологические исследования проводились у больных сепсисом для оценки состояния клеточного и гуморального звена иммунитета Исследовались факторы гуморального механизма иммунного ответа антигенонеспецифические - макромолекулярные ЦИК, сывороточный лизоцим (ЛЦ), острофазные белки (ОФБ), сывороточная медь (СИ), клеточные иммуноглобулины (ИГ) С,А,М,Е, секреторный иммуноглобулин ИГ-А, каталаза, бета-липопротеиды низкой плотности (Б-ЛПНП) Исследования проведены 33 пациентам

Анкетирование. Изучение отдаленных результатов проведено с помощью разработанной нами анкеты Пациенты должны были ответить, были ли они оперированы в других лечебных учреждениях по поводу рецидива заболевания или ортопедических осложнений, сохранена ли у них функция конечности Больные с диффузным остеомиелитом должны были ответить, ликвидирован ли у них воспалительный процесс, достигнуто сращение переломов и замещены ли дефекты костей Также пациенты должны были ответить, находятся ли они на инвалидности, не ограничивают ли последствия перенесенного или имеющегося остеомиелита повседневную деятельность, как они оценили результаты лечения, и в целом как они оценивают свое качество жизни На анкеты ответили 247 (70,8%)пациентов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты полученных анамнестических и объективных исследований позволили нам группировать больных по характеру, объему, локализации процесса и определить тактику лечения в зависимости от полученных результатов Для определения фазы заболевания, этиологии, локализации и тяжести поражения костей и мягких тканей, а также эффективности предложенного лечения, наряду с общеклиническими использовали как приоритетные методы обследования - это рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, а также бактериологические, морфологические и цитологические исследования, так и уточняющие методы обследования (которые проводятся по показаниям) - это магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, ангиография, а также определение транскутанного напряжения газов крови, газожидкостная хроматография и иммунологические исследования.

С учетом полученных данных для систематизации и стандартизации методов хирургического лечения нами предложена рабочая классификация остеомиелита (Табл 2)

Ее разделы «Фаза заболевания», «Этиология», «Патогенез» и «Локализация поражения» отражали диагностический спектр заболевания, а на основании разделов «Клинико-анатомический тип поражения», «Состояние мягких тканей» и «Реакция макроорганизма», определялась тактика лечения

Согласно классификации (раздел «Фаза заболевания») при остром остеомиелите требуются срочные лечебные мероприятия, тогда как при хроническом остеомиелите оперативное лечение должно быть отсрочено до получения данных обследования

Таблица 2.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА (Амирасланов Ю.А.,2005)

1. Фаза заболевания 2. Этиология (вид 3. Патогенез

1.1. Острая возбудителя) ЗЛ.Первичный

1.2 Хроническая 2 1.Монофлора (эндогенный, гематогенный)

2 2 Ассоциации остеомиелит

2 З.Возбудитель не 3.2.Вторичный

выделен (экзогенный) остеомиелит

3.2.1 Посттравматический

3.2 2.Послеоперационный

3.2.3 Огнестрельный

3.2.4. Контактный

3 2 5 Ишемический

3 2.6 Нейропатический

4. Локализация 6 Состояние мягких тканей

поражения 5. Клинико-анатомические 6.1.Свищ

(название костей) формы поражения (для 6.2. Гнойная рана

длинных костей) 6.3. Абсцесс, параоссальная

7. Реакция 5.1. Медуллярный флегмона

макрооргаиизма 5.2.Повсрхностный

7 1. Без клинических 5.3. Очаговый

проявлений 5 4. Диффузный

7.2. Локальное

воспаление

7.3. С общими

признаками

воспаления. (ССВР,

сепсис)

Рисунок- I. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ И ОБШИРНЫМИ РАНАМИ

Рисунок 2. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ У ВОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

31 аигеиэ (48,2 %)

Ассоциации грам+, грам-,

Анаэробных микроорганизмов 30,2 %

У больных с открытыми переломами и обширным повреждением мягких тканей (посттравматический остеомиелит) выявлена высокая микробная обсемененность тканей выше "критического уровня " В этиологии раневой инфекции преимущественную роль играли ассоциации грам+, грам- и облигатных анаэробных микроорганизмов, с преобладанием грам отрицательной микрофлоры (Рис 1)

В монокультурах первое место занимала синегнойная палочка, вторым по частоте возбудителем гнойной инфекции был золотистый стафилококк

В этиологии хронического остеомиелита преимущественную роль играли стафилококки (около 80 %) - золотистый и эпидермальный, как в монокультуре, так и в ассоциациях (Рис 2) Своевременное и точное определение возбудителя было необходимо для назначения антибактериальной терапии

Следует отметить, что видовой состав микрофлоры из свищей и ран при поступлении был идентичен микрофлоре, полученной при интраоперационной биопсии лишь в 62% случаев

Согласно классификации, учитывая патогенез заболевания с первичным, с эндогенным, гематогенным остеомиелитом госпитализировано 39 (10,8%) больных.

С вторичным, экзогенным остеомиелитом поступило 322 (89,2%) пациента, в основном с постгравматическим - 313 (86,7%) С контактным остеомиелитом госпитализировано 9 (2,5%) больных

Раздел «Локализация поражения» был необходим, так как обследование и лечебная тактика отличалась от того, какой сегмент нижней или верхней конечности был поражен

Раздел «Локализация поражения» был необходим, гак как обследования и лечебная тактика отличалась от того, какой сегмент нижней или верхней конечности был поражен.

Рисунок 3. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ (ПО С1ЕВМУ-МАОЕР, 1984)

В основу клинико-анатомической классификации легли принципы, предложенные американскими ортопедами (С1егпу О и Маёег Л, 1984 (РисЗ) Авторы выделили 4 клинико-анатомические формы остеомиелита длинных костей у взрослых На основании модификации этой классификации, с учетом данных обычных и специальных рентгенологических методов обследования, нами выделены 4 группы больных

Медуллярным остеомиелитом страдало 56 пациентов К этой группе мы относили больных с распространенным внутрикостным поражением, в основном при гематогенном остеомиелите и после интрамедуллярного остеосинтеза

Поверхностный остеомиелит диагностирован у 17 пациентов с поражением только кортикальной части кости.

Очаговый остеомиелит выявлен у 74 пациентов при наличии очагов поражения с наличием остеомиелитической полости с секвестрами, в том числе при абсцессе Броди

Следует отметить, что пациенты первых 3 групп не имели нарушений целостности костной ткани и опороспособности конечностей

Диффузный остеомиелит имелся у 214 больных на 234 сегментах конечностей У этих больных имелся гнойно-деструктивный процесс в кости более чем на 2/3 окружности или нарушение целостности кости (открытые переломы, ложные суставы). Это наиболее тяжелая категория пациентов С этой формой поражения были и все больные, которые поступили с целью попытки сохранения конечности

По состоянию мягких тканей определялись срочность, очередность и выбор хирургического вмешательства (иссечение свища, вскрытие флегмоны, вид пластического закрытия раны)

По реакции макроорганизма пациентов с сепсисом).

назначалась интенсивная терапия (у 84

Общие принципы лечения.

Лечение больных остеомиелитом было комплексным и состояло из консервативных и хирургических мероприятий

Консервативное лечение включало в себя интенсивную терапию и местное лечение ран

Интенсивная терапия, в полном объеме проведена 85 больным с общими проявлениями воспаления - сепсисом и обширными ранами и включала следующие направления (рекомендации РАСХИ, 2004)- инфузионную терапию, гемодинамическую поддержку, респираторную поддержку, детоксикационную терапию, антибактериальную терапию, иммунокоррекцию по показаниям, нутритивную поддержку, профилактику тромбозов глубоких вен, профилактику образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта

Основной и определяющей в комплексе консервативных мероприятий при лечении больных остеомиелитом являлась антибактериальная терапия При хроническом остеомиелите назначение антибактериальных препаратов основывалось на результатах развернутого бактериологического исследования, полученного из кости и мягких тканей В случае острой клинической ситуации антибиотикотерапил назначалось эмпирически, до получения данных биопсии Сроки проведения антибактериальной терапии варьировали от 2 до 6 недель в зависимости от клинической ситуации

В связи с тем, что при поступлении антибиотикорезистентность к "старым" препаратам отмечена у каждого четвертого пациента (25,9%), предпочтение отдавалось препаратам широкого спектра действия, цефалоспоринам 3-го и 4-го поколения (цефтриаксон, цефепим),

линкозамидам (клиндамицин), аминогликозидам (амикацин, сизамицин, нитилмицин), фторхинолонам (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин), при выделении метициллин-резистентного стафилококка - ванкомицину, линезолиду, фузидиевой кислоте, при выделении анаэробов - карбапенемам

По нашему мнению, при хроническом остеомиелите применение антибиотиков не эффективно без хирургического лечения, а хирургическая обработка всегда должна проводиться на фоне антибиотикотерапии

Для предупреждения реинфицирования раневой поверхности высокорезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов применялись современные антисептики, мази на ПЭГ-основе, ферменты, сорбенты, биоимплантаты - носители антибиотиков или лечение в управляемой антибактериальной среде (разработаны в Институте хирургии имени А В Вишневского)

Хирургическое лечение условно состояло из двух этапов: первого -хирургической обработки гнойного очага и второго - проведения пластических операций по закрытию ран и замещению дефектов тканей Либо оба этапа осуществлялись в ходе одной операции (в этом случае восстановительные операции носили первичный характер - проведены в 23,4%), либо второй этап откладывался на некоторое время (ранние восстановительные операции - проведены в 76,6% случаев)

Хирургическое лечение больных остеомиелитом в зависимости от локализации процесса существенным образом не отличалось Основной его целью являлось удаление некротического очага с последующим восстановлением функций опорно-двигательного аппарата, что особенно важно при сегментарных, циркулярных дефектах длинных костей При этом следует отметить, что нередко лечение остеомиелита длительное, многоэтапное, требующее повторных хирургических вмешательств

Основными принципами хирургического лечения больных остеомиелитом длинных костей являлись-

хирургическая обработка гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей, включая некротизированные участки кости,

физические методы воздействия на рану (во время операции и в послеоперационном периоде) - это обработка раны пульсирующей струей растворов антисептиков и антибиотиков, ваккуумирование, низкочастотное ультразвуковое воздействие через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов, лазерное излучение,

проточно-аспирационное дренирование раны, костной полости и костномозгового канала перфорированными трубками,

- иммобилизация фрагментов длинных костей аппаратами внешней фиксации (при диффузном остеомиелите - на 197 (84,1%) сегментах из 234),

замещение дефектов мягких тканей и пластическое закрытие раневых поверхностей;

костнопластические операции.

Виды хирургической обработки у больных остеомиелитом разделены на условно радикальные (проведены в 43,6% случаях в первых трех группах больных) и радикальные операции (проведены в 56,4% случаях у больных диффузным остеомиелитом) (Табл 3)

Резекция кости с секвестрнекрэктомией проведена в 106, кортикоэктомия в 17, костнопластическая трепанация в 36 и кюретаж стенок костномозгового канала в 2 случаях (условно-радикальные операции).

Концевая или сегментарные резекции проведены з 164, резекции суставов в 40 и ампутация в 8 случаях (радикальные операции)

У 184 (51%) пациентов хирургическая обработка гнойно-некротического очага проведена однократно, у 177 (49%) больных

потребовалось выполнить повторные (еще одну, две, три) хирургические обработки

Таблица 3.

Виды хирургической обработки у больных остеомиелитом _длинных костей_

НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ

Условно-радикальные операции

Резекция кости с секвестрнекрэктомией 106

Кортикоэктомия 17

Костнопластическая трепанация 36

Кюретаж стенок костномозгового канала 2

Радикальные операции

Концевая или сегментарные резекции 164

Резекция суставов 40

Ампутация 8

Вторым важным этапом в системе активного хирургического лечения остеомиелита являлись реконструктивные и пластические операции по устранению больших дефектов тканей, образовавшихся после хирургической обработки (Табл 4)

Для замещения дефектов мягких тканей применяли различные виды кожнопластических операций.

Пластика местными тканями проведена в 250 случаях при наличии полноценных кожных покровов над костью

Пластика местными тканями методом дозированного тканевого растяжения использована в 50 случаях, если не удавалось одномоментно закрыть рану первичными швами. На рану накладывались провизорные швы, которые завязывались на бантик Ежедневно производилось постепенное сближение краев раны (Амирасланов Ю А с соавт ,1986)

Аутодермопластика расщепленными лоскутами проведена в 47 случаях при поверхностных дефектах лишь кожного покрова

Таблица 4.

Виды пластических операций у больных остеомиелитом длинных костей

Название операций Число наблюдений

Кожнопластические операции

Пластика местными тканями Пластика местными тканями методом дозированного тканевого растяжения Аутодермопластика расщепленными лоскутами Пластика васкуляризованными лоскутами 250 50 47 22

Костнопластические операции

Пластика костных полостей местными тканями (дсэпителизированными кожио-жировыми лоскутами) Замещение костных полостей васкуляризованными лоскутами Замещение костного дефекта инвагинацией в него окружающих мышц Замещение сегментарного дефекта длинной кости методом Илизарова Пересадка костно-мышечного трансплантата из малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах Костнопластическая трепанация Пломбировка костной полости различными препаратами (гентацикол, рабром) 4 54 8 125 3 36 15

Комбинированное применение различных методов 254

Для замещения дефектов мягких тканей при остеомиелите предпочтение отдавалось лоскутам с осевым типом кровоснабжения в связи с их устойчивостью к инфекции. Эти лоскуты использовались как для пластики на постоянной питающей ножке, так и для переноса комплексов тканей с применением микрососудистой техники.

Пластика перемещенными васкуляризованными лоскутами на постоянной питающей ножке применялась для создания полноценного кожного покрова над костью и анатомически важными образованиями Для этого использованы мышечные (в 10 случаях) и кожно-мышечные лоскуты (в 4 случаях) на постоянной питающей ножке из соседних с раной областей, а также кожно-фасциальный (суральный) лоскут (в 1 случае)

При невозможности выкраивания таких лоскутов, в 7 случаях лоскут пересаживался из отдаленных областей на временной питающей ножке, в 4 -кожно-мышечный, в 3 - кожно-фасциальный

Пластика свободными кожно-мышечными васкуляризованными лоскутами с применением микрососудистой техники проведена в 1 случае Этот метод предпочтителен тем, что освобождает больного от вынужденного длительного положения (как при итальянской пластике), однако требует сложной техники, мастерства хирурга, и при проведении его сравнительно высок риск осложнений

Для замещения дефектов костей также использовали различные виды костнопластических операций.

Пластика мышечными лоскутами на постоянной питающей ножке использовалась в 39 случаях для замещения больших костных полостей Хорошее кровоснабжение мышечного лоскута делало его устойчивым к инфекции Применение этого вида пластики предпочтительнее пластике свободными васкуляризованными лоскутами, поскольку отпадает

необходимость в наложении микрососудистых анастомозов У 8 пациентов произведена инвагинация в дефект близлежащих мышц

Пластика кожно-мышечными лоскутами на постоянной питающей ножке, проведенная в 9 случаях, давала возможность заместить костные полости мышечной частью, а также восстановить дефекты покровных тканей кожным компонентом лоскута

Пластика кожно-мышечными лоскутами на временной питающей ножке также являлась высокоэффективным методом для закрытия дефектов костей в отдаленных областях Применена в 5 случаях

Замещение костной полости васкуляризованным кожно-мышечным лоскутом с применением микрососудистых анастомозов выполнено в 1 случае, когда другие методы не давали положительного результата

Пластика костных дефектов местными тканями деэпителизированными кожно-жировыми лоскутами проведена в 4 случаях

Замещение сегментарного дефекта длинной кости с восстановлением ее длины, функции и опороспособности методом Илизарова применено в 125 случаях Для этого производилась полузакрытая поднадкостничная остеотомия в области непораженного фрагмента кости оригинальным устройством, разработанным сотрудниками Института (Ю А Амирасланов и соавт) Конечность фиксировалась аппаратом внеочагового остеосинтеза. Остеотомированный фрагмент дозированно перемещался в сторону дефекта По мере дистракции в области остеотомии образовывался костный регенерат, который в дальнейшем превращался в полноценную кость. Замещение костных дефектов по методу Илизарова существенно отличается от других методик тем, что в рану извне не вводится трансплантат, а его роль выполняет остеотомированный сегмент живой кости. Этот васкуляризованный костный

сегмент чрезвычайно устойчив к гнойной инфекции Этим методом возможно заместить практически любой дефект длинной кости

Пересадка костно-мышечного трансплантата из малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах проведена в 3 случаях

Костнопластическую трепанацию длинной кости (произведена у 36 больных) мы относим к категории пластических, так как в результате не образуются дефекты мягких тканей и костей. Особенно актуальной эта операция является при гематогенном остеомиелите, поскольку в этом случае гнойно-некротический процесс локализуется в костномозговом канале и, в первую очередь, страдают эндостальные структуры

Пломбировка костной полости различными препаратами (гентацикол, рабром) проведена у 15 больных, в основном при небольших костных полостях (13) при условии восстановления полноценных мягкотканных покровов над имплантантом

Выбор метода хирургического лечения остеомиелита

Выбор метода хирургического лечения находился в прямой зависимости от величины и характера костного поражения

У больных медуллярным остеомиелитом (56 пациентов) необходимо было удаление пораженных внутрикостных структур длинной кости.

У 28 больных уже при поступлении имелись обширные пострезекционные дефекты кости, не позволявшие провести костнопластическую трепанацию. Поэтому для доступа к пораженным внутрикостным структурам 23 пациентам выполнена краевая резекция кости с секвестрнекрэктомией , 3 - резекция кости по типу ладьевидного уплощения У 2 больных проведен кюретаж стенок костномозгового канала

У 12 из них замещение дефекта кости было проведено с помощью

пластики васкуляризованиыми мышечными лоскутами на постоянной питающей ножке. У 8 больных конфигурация костного дефекта позволила закрыть его инвагинацией в него окружающих мышц

У 6 пациентов с обширными дефектами стенки длинной кости имелись атрофия и рубцовые изменения в окружающих мышцах, что делало невозможным проведение мышечной пластики Им выполнены дренирование костномозгового канала с пластикой раны местными тканями (у 4 из них -пластика деэпителизированными кожно-жировыми лоскутами)

У 2 больных гематогенным остеомиелитом через уже имеющийся дефект кости удалось осуществить юорретаж стенок костномозгового канала с пломбировкой гентациколом с хорошим результатом

В настоящее время при медуллярном остеомиелите нами используется костнопластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и рассверливанием костномозгового канала, которая при этой клинико-анатомической форме выполнена 28 пациентам (метод применяется с 1994 года)

При лечении медуллярного и очагового остеомиелита бедренной и болыпеберцовой костей нами разработана собственная модификация костнопластической трепанации - операция "саквояж" (Амирасланов ЮА с соавт ,1998,2006) Показанием к костнопластической трепанации является остеомедуллярное поражение при остеомиелите у взрослых и подростков, особенно при расположении процесса в диафизе и метадиафизе длинных костей. Противопоказаниями к ней являются наличие перелома или большого трепанационного дефекта кости

В отличие от других типов операций, при костнопластической трепанации при доступе к костномозговому каналу не удаляется на большом протяжении здоровая костная ткань, и практически не образуется дефект кости. Эта операция обеспечивает широкий доступ к внутрикостным

структурам, позволяет выполнить полноценную секвестрнекрэктомию и восстановить костномозговой канал

Мы считаем, что эта операция является реконструктивно-пластической, так как в результате ее проведения не образуются значительные дефекты кости и максимально восстанавливается ее анатомо-функциональная целостность

Когда после костнопластической трепанации образовывались большие дефекты мягких тканей и полости в кости, ее комбинировали с мышечной пластикой (было выполнено 2 подобные операции)

Следуем отметить, что во всех группах больных в результате хирургической обработки гнойно-некротического очага площадь ран увеличилась в среднем еще на 10-40% Для закрытия дефектов мягких тканей у больных медуллярным остеомиелитом использованы пластика местными тканями - в 53, в том числе методом дозированного тканевого растяжения - 9, аутодермопластика - 3 случаях

Всем больным поверхностным остеомиелитом (17 пациентов) проведена кортикоэктомия до «кровяной росы». В дальнейшем основной задачей было замещение дефектов мягких тканей. Для этого проведены следующие виды пластического закрытия ран пластика местными тканями -10, в том числе пластика местными тканями методом дозированного тканевого растяжения - 3, лоскутная пластика - 3, аутодермопластика расщепленными лоскутами - 4 пациентам

У 66 из 74 пациентов очаговым остеомиелитом для доступа к очагу поражения в основном были выполнены краевая (32 больным) и окончатая резекции (34 больным)

При отсутствии трепанационных дефектов 8 пациентам произведена костнопластическая трепанация с секвестрнекрэктомией, у 1 из них в комбинации с мышечной пластикой

Наряду с санацией гнойного очага, необходимо было заполнить образовавшуюся полость васкуляризованными мышечными лоскутами на постоянной питающей ножке, что выполнено 32 пациентам

У 21 пациента при относительно небольших полостях произведено дренирование костной полости с пластикой раны местными тканями.

У 13 пациентов небольшие костные полости заполнены биодеградируемыми имплантатами (рабром, гентацикол)

Для пластического закрытия и замещения раневых дефектов мягких тканей проведены следующие виды пластического закрытия ран пластика местными тканями - 72, в том числе пластика местными тканями методом дозированного тканевого растяжения - 10, аутодермопластика расщепленными лоскутами - 2 пациентам.

У больных диффузным остеомиелитом (214 пациентов) основными компонентами лечения были проведение сегментарной (циркулярной) резекции, иммобилизация конечности аппаратами внешней фиксации и замещение образовавшихся в результате хирургической обработки сегментарных дефектов костей.

Таблица 5.

Величина сегментарных дефектов длинных костей

Величина До 4 см От 4 до 10 см От 10 до 25 см И того

дефекта %

Число 49 (25,6%) 78(40,3%) 67(34,1%) 194 (100%)

наблюдений

Концевая или сегментарные резекции проведены в 164, резекции суставов в 40, резекция кости с секвестнекрэктомией в 14 и ампутация в 8 случаях

В результате хирургических обработок (до и после поступления в Институт (табл 5) в 194 случаях образовались сегментарные дефекты от 1 до

25см, и только в 49(25,6%) случаях дефекты составили до 4см Дефекты от 4 см и выше отмечены в 145 (74,4%) случаев, из них от 4 до 10 см - в 78 (40,3%), от 10 до 25 см - в 67 (34 1%) случаях

Таблица 6.

Виды замещения сегментарных костных дефектов (5 -25см)

Виды остеосинтеза Число наблюдений

По методу Илизарова

Компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией 1 фрагмента 109 (57%)

Дистракционно-компрессионный остеосинтез 9 (4,5%)

Встречный дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией 2 фрагментов 2 (1%)

Компрессионно-дистракционный остеосинтез с билокальной остеотомией 1 фрагмента 1 (0,5%)

Компрессионно-дистракционный остеосинтез с билокальной остеотомией 1 фрагмента; 1 (0,5%)

Компрессионно-дистракционный остеосинтез с низведением промежуточного фрагмента 2 (1 %)

Пересадка фрагмента малоберцовой кости с использованием микрососудистой техники 3 (13%)

Компрессионный остеосинтез применен в 69 (34%) случаях, в основном при дефектах менее 4см У 128 (66%) больных проведено замещение сегментарных костных дефектов ( Табл 6), в основном по методу Илизарова -

у 125(64,4%) больных (одним из достоинств которого является то, что с дефектом кости замещается дефект мягких тканей)

Пересадка костно-мышечного трансплантата из малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах с иммобилизацией в аппарате Илизарова проведена в 3 случаях (в 2- при дефекте плечевой, в 1 - при дефекте бедренной кости)

В ряде случаев в ходе лечения одна клинико-анатомическая форма переходила в другую (диффузный в очаговый или медуллярный) При этом соответственно менялась тактика лечения, что в частности имело место у 14 больных диффузным остеомиелитом У этих пациентов при стабильном остеосинтезе погружные фиксаторы были оставлены до консолидации перелома с последующей повторной хирургической обработкой (резекция кости с секвестнекрэктомией)

При дефектах мягких тканей произведены различные виды пластических операций пластика местными тканями в 165, в том числе в 28 - методом дозированного тканевого растяжения, лоскутная пластика в 18, аутодермопластика расщепленными лоскутами в 38 случаях

Следует отметить, что при лечении почти всех больных диффузным остеомиелитом потребовалось комбинированное использование различных пластических операций

Кроме того, при диффузном остеомиелите мероприятия, направленные на ликвидацию инфекции, закрытие раневой поверхности, консолидацию переломов и замещение дефектов тканей проводились последовательно или одновременно

В процессе лечения возникли следующие осложнения, нагноение раны -в 28, «спицевой» остеомиелит - в 10, нагноение мягких тканей вокруг спиц - в 13, краевой некроз васкуляризованного лоскута - в 5, тромбоз глубоких вен

нижних конечностей - в 5, перелом регенерата - в 3, косой перелом при проведении остеотомии - в 1,нарушение фиксации в стержневом аппарате в связи с остеопорозом - в 2, контрактуры суставов - в 2, неврит крупных нервов - в 7, ложная аневризма наружной подвздошной артерии после катетеризации нижней надчревной артерии - в 1 случае Эти осложнения купированы в ходе лечения, и в конечном итоге значительно не повлияли на результаты лечения Большая их часть возникла у больных диффузным остеомиелитом Частота развития осложнений была не выше, чем при проведении травматологических и ортопедических операций

Результаты лечения Непосредственные результаты лечения больных остеомиелитом были следующими

Купировать воспалительный процесс удалось у 352 (97,5%) пациентов Удалось полностью излечить 165 (77,1%) из 214 больных диффузным остеомиелитом, в том числе спасти конечности от ампутации у 72(84,7%) из 85 пациентов, поступивших с целью попытки их сохранения

Умерло 4 (1,1%) из 361 больных Все эти пациенты страдали диффузным остеомиелитом. От тяжелого сепсиса скончалось 3, от тромбоэмболии легочной артерии 1 больной

В первые 2 года после лечения в Институте повторно оперировано 22(6,3%) больных- по поводу рецидива заболевания 14 (4,1%) и по поводу ложных суставов 8 (2,2%) пациентов с положительным результатом

Отдаленные результаты прослежены у 271(77,7%) пациентов в сроки от 12 до 176 месяцев после лечения Умерло 24 (6,9%) человека от инфаркта миокарда, рака, инсульта, у 21(6%) из них рецидивов воспаления не было На анкеты ответили 247 (70,8%) пациентов

Согласно анкетам, в других лечебных учреждениях оперировано 24(9,7%) пациента, в основном жителей других регионов по поводу рецидива заболевания - 15 (6,1%), по поводу ложных суставов - 9 (3,6%) пациентов

Функция конечности сохранена у 154(62,2%), ограничена у 93 (37,6%) пациентов

У 124 (91,2%) из 136 опрошенных, перенесших диффузный остеомиелит, ликвидирован воспалительный процесс, достигнуто сращение переломов и замещены дефекты костей У 12(8,8%) пациентов сформировались ложные суставы

У анкетированных выявлен высокий процент инвалидности - у 107 (43,3%) пациентов (I группа - у 11 (4,4%), П группа - у 36 (14,6%) и III группа - у 60 (24,3 %) , что связано в основном с тяжестью перенесенных травм Однако отмечена тенденция перевода больных на III группу инвалидности Также выявлено, что признаки инвалидности I и II групп связаны с другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Не ограничивают последствия перенесенного или имеющегося остеомиелита повседневную деятельность у 140 (56,7%), незначительно ограничивают - у 72 (29,1%), значительно ограничивают у 35 (14,2%) опрошенных

Результаты лечения оценили как хорошие - 215 (87%), удовлетворительные -22 (8,9%) и плохие - 10 (4,1 %) пациентов

И в целом, качество жизни оценили как хорошее 153(61,9%), удовлетворительное - 82 (33,2%) и плохое - 12 (4,9%) бывших пациентов

Несоответствие данных самооценки результатов лечения и качества жизни связано, по-видимому, с характерологическими особенностями

пациентов, их социальным положением и профессией, а также имеющимися сопутствующими заболеваниями

Выводы.

1. Комплекс современной диагностики остеомиелита включает в себя приоритетные и уточняющие (которые проводятся по показаниям) методы обследования К приоритетным методам относятся рентгенография, компьютерная томография, УЗИ, бактериологические, морфологические и цитологические исследования. В уточняющие методы входят магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, ангиография, а также определение транскутанного напряжения газов крови, газожидкостная хроматография и иммунологические исследования Компьютерная томография является наиболее информативным и широким по диапазону методом исследования Предлагаемый комплекс позволяет определить объем поражения и тактику лечения

2 Лечение остеомиелита — процесс длительный, многоэтапный, который зависит от тяжести, локализации и клинико-анатомической формы заболевания Хирургическое лечение остеомиелита можно отнести к разряду реконструктивно-пластической хирургии, так как после удаления гнойно-некротического очага возникает необходимость проведения созидательной части - восстановления дефектов мягких тканей и костей

3 Подразделение остеомиелита длинных костей на клинико-анатомические формы позволяет распределить и стандартизировать клинические наблюдения по топографо-анатомическим параметрам, упорядочить хирургическую тактику и сравнить эффективность различных видов оперативных вмешательств

4. При лечении больных медуллярным остеомиелитом показана трепанация кости с последующим дренированием, тампонированием или миопластикой Трепанация по типу "саквояж" обеспечивает оптимальный доступ к пораженным структурам костномозговой полости, при этом практически не образуя дополнительных дефектов тканей

5 При поверхностном остеомиелите показано пластическое закрытие хорошо кровоснабжаемых участков кости мягкими тканями

6 Хирургическое лечение больных очаговым остеомиелитом включает хирургическую обработку гнойно-некротического очага с последующим замещением костной полости васкуляризованными лоскутами (мышечная пластика) При отсутствии трепанационных дефектов возможна костнопластическая трепанация

7 Диффузный остеомиелит сочетает в себе признаки предыдущих трех форм Кость при этой форме остеомиелита биомеханически неустойчива, что требует внешней фиксации При данной форме целесообразны сегментарная резекция кости и замещение образовавшихся дефектов костей методом Илизарова или пересадкой комплексов тканей с использованием микрососудистой техники При наличии погружных фиксаторов при эффективном дренировании очага воспаления возможно их отсроченное удаление после сращения перелома Последующее лечение остеомиелита проводится уже при переходе в очаговую форму

8 Изучение отдаленных результатов у 271 (77,7%) пациентов в сроки от 12 до 176 месяцев показало, что при проведении условно радикальных операций у больных медуллярным остеомиелитом рецидивы заболевания отмечены в 23,3%, при поверхностном - 14,2% и при очаговом - 16,1% При проведении радикальных вмешательств у пациентов диффузным остеомиелитом рецидивы составили 6,4%

9 Оценка качества жизни больных остеомиелитом, наряду с клинико-функциональными данными, позволяет объективно оценить эффективность проведенного лечения При медуллярном остеомиелите качество жизни положительно охарактеризовали 96%, поверхностном остеомиелите - 93%, очаговом остеомиелите - 94%, диффузном остеомиелите - 96% пациентов

Практические рекомендации.

1 Лечение больных остеомиелитом, независимо от локализации, должно проводиться в специализированных стационарах, где имеется подготовленный медицинский персонал, владеющий навыками гнойной, пластической хирургии, а также травматологии и ортопедии, антибактериальной химиотерапии Такое отделение должно обладать современной микробиологической лабораторией и соответствующими возможностями лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, ангиография и др.)

2 Лучевая диагностика остеомиелита комплексная, однако целесообразность применения различных ее методов оценивается только после проведения обычной рентгенографии и компьютерной томографии.

3 Остеомиелит длинных костей, особенно диффузный - опасное для жизни заболевание, которое может приводить к серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода Поэтому при лечении больных остеомиелитом необходима настороженность в отношении возможного развития флеботромбоза с ТЭЛА и бактериального эндокардита При поступлении необходимо обязательное проведение УЗИ сосудов нижних конечностей для выявления венозных тромбозов, при подозрении на бактериальный эндокардит - ЭХО-ЭКГ В лечебный комплекс обязательно включение современных средств профилактики и коррекции тромботических осложнений (низкомолекулярных гепаринов, дезагрегантов) на основе постоянного лабораторного мониторинга

4 Чем раньше начато лечение от момента развития заболевания или травмы, тем лучше результаты Также целесообразно и эффективно применение одноэтапной тактики лечения больных диффузным остеомиелитом, которая позволяет сократить сроки лечение в 1,5 - 2 раза, избавить от дополнительных операций и в ранние сроки начать реабилитационные мероприятия

5 Остеомиелит длинных костей - хроническое, нередко рецидивирующее заболевание В группе риска (алкоголизм, наркомания, курение, сопутствующие заболевания) проведение сложных, многоэтапных реконструктивных операций нецелесообразно При этом может возникнуть необходимость в принятии непростого решения в пользу вторичной ампутации конечности Также осторожно надо подходить к вопросу о проведении и сроках сложных реконструктивных операций у больных гематогенным остеомиелитом на фоне перелома

6 При общении с пациентом необходимо донести до него, что не всегда возможно полное излечение за одну госпитализацию, и что для успешного лечения не исключены повторные операции Срок наблюдения за больными остеомиелитом должен быть не менее 2 лет

Список публикаций по теме диссертации.

1 Митиш В А, Амирасланов Ю А., Хмаладзе Т Н, Борисов И В Реконструктивно - восстановительные операции при травматических дефектах голени, осложненных гнойной инфекцией // Мат науч.-практ.конф -Семипалатинск, - 1991,-С.90-92

2 Блатун Л А , Амирасланов Ю А., Светухин А М, Борисов И В Гентацикол - новая пролонгированная форма гентамицина для имплантации // Мат 1 -ой Межд конф "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантантов" - М, - 1992,- С 84-85.

3 Амирасланов Ю.А , Саркисов Д С , Колокольчикова Е Г , Борисов И В Пластика дефектов мягких тканей методом дозированного тканевого растяжения // Журн Врач - 1993, - № 2,-С 25-27.

4. Амирасланов Ю А, Светухин А.М, Митиш В А, Борисов И В Лечение обширного посттравматического остеомиелита длинных костей // Журн Хирургия - 1993 - №4, - С 53-57.

5 Амирасланов Ю А , Борисов И В. Реконструктивно-восстановительные операции при обширных травматических повреждениях голени, осложненных гнойной инфекцией. // Мат Межд конф 'Таны и раневая инфекция" - М ,-1993,-С 116-117

6 Липатов К В , Амирасланов Ю А, Борисов И.В Регенерация тканей при замещении обширных дефектов методом дозированного тканевого растяжения // Мат науч конф молодых ученых, поев 50-летию Инст хир им А В Вишневского РАМН - М,- 1995, -С 25-26

7 Светухин А М , Жуков А О , Борисов И В и др Лечение неспецифического воспалительного процесса при невральной амиотрофии. // Журн Хирургия - 1997 - №4, - С 67-68

8 Амирасланов Ю А, Светухин А М , Митиш В А, Борисов И В Лечение переломов длинных костей с обширным повреждением мягких тканей и нагноением ран // Мат гор науч - практ. конф НИИ скорой помощи им Н В Склифософского «Лечение открытых переломов»- М, - 1997,- С 25-29.

9 Амирасланов Ю А., Митиш В А , Липатов К В , Борисов И В Ранние реконструктивно-восстановительные операции при обширных травматических повреждениях голени, осложненных гнойной инфекцией // Журн. Хирургия -1998 №5,- С.36-39

10 Амирасланов Ю А, Светухин А.М, Блатун Л А, Борисов И В Операция по типу "саквояж" при лечении хронического остеомиелита длинных костей // В сб • 5 Росс нац конгр "Человек и лекарство" - М1998,- С 150

11 Амирасланов Ю А., Светухин А М, Митиш В А, Борисов И В Хирургическое лечение хронического остеомиелита // Мат Межд конф , « Раны и раневая инфекция», поев 25-летию Отд ран и ран инф Инст хир им А В Вишневского РАМН - М, - 1998,- С 5-7

12 Амирасланов ЮА, Светухин АМ, Борисов ИВ Способ лечения хронического остеомиелита длинных костей // Мат Межд конф «Раны и раневая инфекция», поев 25-летию Отд ран и ран инф Инст хир им А В Вишневского РАМН.- М, - 1998, -С.7-8

13 Амирасланов ЮА., Светухин АМ., Митиш В А, Борисов И.В. Принципы хирургического лечения хронического остеомиелита // Мат науч - пракг конф «Актуальные вопросы инфекции в хирургии» - ГКВГ им.Н Н Бурденко, -М ,- 1998, С 56-58

14 Амирасланов Ю А, Светухин А М, Митиш В А, Борисов И В Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей // Журн Хирургия - 2000 - №5,- С 30 -33.

15 Амирасланов ЮА, Светухин А.М, Митиш В.А, Борисов ИВ и др Основные принципы лечения хронического остеомиелита длинных костей //Журн Вестн хир им И И Грекова- 2001 -т 159, -№2,-С 91-96

16 Светухин АМ., Амирасланов ЮА, Борисов ИВ Способ хирургического лечения остеомиелита длинных костей // Журн Анн хирургии-2001- №1,-С 65-69

17 Амирасланов ЮА, Борисов ИВ Остеомиелит длинных костей Гнойные артриты крупных суставов // Разделы в мультимед рук "Гнойная хирургическая инфекция" - М, - 2001

18 Амирасланов Ю А., Борисов И В Хронический остеомиелит длинных костей - стандарты обследования и лечения // Мат конф «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» - М,- 2001,- С 14-21 19. Светухин АМ, Амирасланов ЮА, Митиш В А, Борисов ИВ Проблемные вопросы диагностики и лечения хронического остеомиелита длинных костей // Мат Юб Конф , поев 70 - летию Каф Воен -пол хир Воен-мед акад - СПб - 2001,-С 224

20 Кунцевич Г И, Борисов И В, Чебышева Э Н Ультразвуковое исследование при хроническом остеомиелите конечностей И Журн Ультразвук диагн - 2002- №2,- С 300

21 Амирасланов Ю А, Борисов И В Хирургическое лечение хронического остеомиелита // Мат конф «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» - М., - 2003 -С 146-152

22 Амирасланов Ю А, Борисов И В Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей //Науч-практ фильм. НМВЦ «Приз» 2003

23 Амирасланов Ю А , Митиш В А, Борисов И В Гнойные поражения костей и крупных суставов // «Избранный курс лекций по гнойной хирургии по ред В Д Федорова, А М Светухина - М . Изд «Миклош» - 2003 - С 64-76. 24. Борисов И В., Амирасланов Ю А, Блатун Л А Антибактериальная терапия при остеомиелите (систематизированный обзор) //Журн Антибиот и химиотер - 2003,-т.48, -№ 9,-С 37-40

25 Амирасланов Ю.А, Светухин АМ, Борисов ИВ Современные

принципы хирургического лечения хронического остеомиелита (лекция) //Журн Инфек в хир - 2004,- т 2,- №1,- С 8-13

26 Амирасланов Ю А, Борисов И В Реконструктивно-пластические операции в хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом // Журн. Анналы пласт, реконстр эстет хирургии - 2004, -№3, -С 66

27 Амирасланов Ю А, Борисов И В Остеомиелит. Гнойные артриты крупных суставов // Рук для интернов «Хирургические болезни» под ред В Д Федорова, С И Емельянова -М. МИА М,- 2005, - С 404-417

28 Амирасланов Ю А , Светухин А М, Борисов И В Способ хирургического лечения хронического остеомиелита бедренной и большеберцовой костей Новая медицинская технология // Пособие для врачей - М ,-2006, - С.1-15.

29 Амирасланов Ю А, Борисов И В Хирургическое лечение больных с остеомиелитом длинных костей. // Мат 3 -го Межд конгр «Современные технологии в травматологии и ортопедии». -М,- 2006, -часть 2, -С 470

30 Светухин А М , Амирасланов Ю А, Борисов И В Диагностика и лечение гнойных осложнений у больных с открытыми переломами длинных костей и обширным повреждением мягких тканей // Мат Межд конф «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений», поев 75-летию каф Воен -пол хир Воен -мед акад им С М Кирова - СПб-2006,-С 312.

31 Амирасланов Ю А, Светухин А М, Борисов И В , Ушаков А А Хирургическое лечение больных с остеомиелитом длинных костей // Мат VI Всеарм межд конф «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» -М,-2006,-С 130

32 Амирасланов Ю А, Светухин А М, Борисов И В , Ушаков А А Результаты лечения больных остеомиелитом длинных костей // Мат VII Всероссийской конференции с международным участием «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» - М.,-2006,- С 24-31

33 Рак А В , Амирасланов Ю А , Борисов И В Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата Остеомиелиты // Практ руководство «Хирургические инфекции» под ред И А Ерюхина, Б Р Гельфанда, С А Шляпникова-М-Литтерра 2006, -гл 16,-С 635-678

Подписано в печать 23 05 2007 г Исполнено 25 05 2007 г Печать трафаретная

Заказ №532 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на успехи современной медицины, остеомиелит по частоте и тяжести, количеству осложнений и рецидивов остается наиболее распространенным и тяжелым заболеванием опорно-двигательного аппарата человека. Это связано со значительным ростом числа пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и в военных конфликтах, с тенденцией к утяжелению повреждений, с ятрогенными дефектами диагностики и лечения, с изменениями микрофлоры, способной вызвать нагноение, и с неблагоприятными факторами, влияющими на иммунную систему. Например, только в США среди госпитализированных больные с инфекцией костей и суставов за последние 30 лет стабильно составляет 1% (Perron A.D. с соавт.,

2003).

Частота развития остеомиелита длинных костей в специализированных травматолого-ортопедических центрах варьирует в широких пределах и достигает при открытых переломах 2-50% и выше, при огнестрельных переломах 9 - 20%, после хирургического лечения закрытых переломов 0,212% и при эндопротезировании крупных суставов 0,5 -1,4% (Шаповалов В.П. с соавт., 2004; Biharisingh V.J. с соавт., 2004; Haaker R. с соавт., 2004; Malik M.N. с соавт.,2004; Walencamp G.P. с соавт., 2004; Bowen T.R. с соавт., 2005; Naique S.B. с соавт., 2006; Breugem С.С. с соавт., 2006).

В РФ и странах СНГ острый гематогенный остеомиелит остается распространенным заболеванием (3-11% среди хирургических болезней детского возраста) с высоким уровнем исходов в хроническую форму (4-20%) (Барская М.А. с соавт., 2000; Щитинин В.Е. с соавт., 2000; Абаев Ю.К. с соавт.,

2004). В последние годы отмечается рост числа больных подострыми и первично-хроническими формами остеомиелита (Rasool M.N. с соавт., 2001; Абаев Ю.К. с соавт., 2005).

Общие затраты на лечение больного остеомиелитом длинных костей могут достигать 500.000,00 Евро (Heppert V. с соавт., 2002).

Новый этап в лечении больных остеомиелитом связан как с углублением знаний о патогенезе этого заболевания (Гостищев В.К. с соавт., 1996,1999; Акжигитов Г.Н., с соавт., 1998; Кузьмин И.И., 2000; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Григоровский В.В. с соавт., 2001; Уразгильдеев З.И. с соавт.,2001; Mandai S. с соавт., 2002; Cierny G.3rd и Mader J.T. с соавт., 2003; Ader F. с соавт.,2004; Costerton J.W., 2004; Nelson C.L. с соавт., 2005), так и с широким внедрением новейших бактериологических, иммунологических и цитохимических методик идентификации возбудителей костной инфекции, современных технологий лучевой диагностики, позволивших усовершенствовать методы хирургического лечения, а также эффективно использовать системную и местную антибактериальную терапию (Кармазановский Г.Г., 1995; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000,2001; Девятова Т.А. с соавт., 2001; Васильев А.Ю. с соавт., 2002; Науменко З.С. с соавт., 2002, 2005; Розова JI.B. соавт., 2002; Федоров В.Д. с соавт., 2002; Овдеенко А.Г. с соавт., 2003; Оноприенко Г.А. с соавт., 2005; Родионова JI.B. с соавт., 2005; Kaim А.Н. с соавт., 2002; Bohndorf К., 2004; Zalavras C.G. с соавт., 2004; Lazzarini L. с соавт., 2005; Termaat M.F. с соавт., 2005).

Однако неблагоприятные результаты лечения (рецидивы остеомиелита, ампутации, функциональная неполноценность конечностей) и в наше время достигают 20-30% (Mader J.T. с соавт, 2003; Verhelle N. с соавт., 2003; Gonsalez М.Н. с соавт., 2005; Cierny G. 3rd с соавт., 2006; Ross J.J., 2006).

Одной из причин неудовлетворительных исходов хирургического лечения остеомиелита длинных костей остается, по справедливому выражению Г.Н.Акжигитова (1998), "неадекватность оперативной техники", так как при существующих оперативных пособиях не всегда возможно радикально обработать патологический очаг без того, чтобы не удалить на большом протяжении неизмененную костную ткань и не нарушить кровоснабжение оставшейся кости.

В мировой медицинской литературе отсутствует универсальная классификация и единый стандарт диагностики и лечения остеомиелита длинных костей. До сих пор нет единой позиции в отношении этапности проведения реконструктивно-восстановительных операций при хроническом остеомиелите в зависимости от характера и объема поражений мягких тканей и костей (Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000; Шибаев Е.Ю., 2002; Уразгильдеев З.И. с соавт., 2002; Tulner S.A.F. с соавт., 2004).

Не определены надежные объективные критерии выздоровления. А некоторые авторы вообще считают термин «выздоровление» неправомерным применительно к остеомиелиту, так как рецидив заболевания может наступить и через много лет после «успешного» лечения (Calhoun J.H. с соавт., 2005).

Последние десятилетия в клинических и медико-социальных исследованиях серьезное внимание уделяется оценке качества жизни пациентов. Согласно современному подходу ВОЗ, при заболеваниях с хроническим течением (каким является остеомиелит), оценка качества жизни имеет даже большее значение, чем клинико-функциональные данные.

В настоящее время, как в нашей стране, так и большинстве развитых стран мира, отсутствуют единые специализированные центры, где бы концентрировались больные остеомиелитом в любых его проявлениях (гематогенный или травматический), которые требуют внимания специалистов по гнойной хирургии, травматологии, ортопедии, пластической хирургии и реабилитации. Все вышеизложенные факты заставили нас вновь возвратиться к проблемам совершенствования хирургического лечения различных видов остеомиелита и методов оценки его результатов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности лечения больных остеомиелитом длинных костей на основе применения современных методов его диагностики и усовершенствования методов хирургического лечения в зависимости от характера, объема и тяжести гнойно-некротического процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оптимизировать процессы комплексной инструментальной диагностики остеомиелита и его осложнений в зависимости от клинических проявлений заболевания.

2. Разработать основные принципы лечения больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера, объема, локализации и тяжести поражения.

3. Определить параметры дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных остеомиелитом длинных костей и усовершенствовать их в зависимости от клинико-анатомической формы остеомиелита.

4. Обосновать клинические критерии для использования костнопластической трепанации длинной кости - операции «саквояж», дать рекомендации по техническим аспектам ее проведения, а также определить показания и противопоказания.

5. Оценить эффективность различных методов хирургического лечения больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения на основе изучения их ближайших и отдаленных результатов.

6. Обосновать целесообразность использования ранних реконструктивно-восстановительных операций у больных остеомиелитом при обширных повреждениях костей и мягких тканей конечности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Доказано, что тактика лечения больных остеомиелитом зависит от достоверно оцененного объема поражения кости и мягких тканей, что возможно лишь при использовании современных методов диагностики.

Предложена рабочая классификации остеомиелита, определяющая диагностическую и лечебную тактику.

Выделены 4 клинико-анатомические формы остеомиелита длинных костей - медуллярный, поверхностный, очаговый и диффузный, что позволяет стандартизировать клинические наблюдения и методы хирургического лечения.

Разработан алгоритм диагностики и хирургического лечения, установлены оптимальные сроки, последовательность и комбинации хирургических операций у больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от предложенной классификации.

Впервые разработаны и обоснованы технические аспекты костнопластической трепанации длинной кости (операция "саквояж"), доказана ее эффективность, а также определены показания к ней.

На большом числе наблюдений проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от клинико-анатомической формы заболевания, а также изучено качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Радикальная хирургическая обработка позволяет проводить ранние реконструктивно-восстановительные операции у больных остеомиелитом длинных костей.

Разделение клинического течения остеомиелита длинных костей на 4 клинико-анатомические формы - медуллярный, поверхностный, очаговый и диффузный - облегчает стандартизацию клинических наблюдений и помогает выбрать оптимальную тактику лечения.

Диагностический комплекс приоритетных и уточняющих методов обследования и динамической оценки эффективности лечения больных остеомиелитом длинных костей позволяет оптимизировать хирургическую тактику и определить конкретные показания к выполнению того или иного вида операций.

При применении костнопластической трепанации длинной кости или операции "саквояж", которая является операцией выбора у больных медуллярным остеомиелитом, обеспечивается оптимальный доступ к пораженным структурам костномозговой полости и увеличивается радикализм хирургической обработки. При этом практически не образуются дополнительные дефекты тканей.

Использование современных методов диагностики и усовершенствование методов хирургического лечения в специализированном стационаре позволяет улучшить результаты лечения, а также обеспечить высокое качество жизни пациентов остеомиелитом длинных костей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Современный диагностический комплекс при остеомиелите должен включать приоритетные - рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковую диагностику, а также бактериологические, морфологические и цитологические исследования и уточняющие методы обследования (которые проводятся по показаниям) - магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию, ангиографию, а также определение транскутанного напряжения газов крови, газожидкостную хроматографию и иммунологические исследования. Такой подход к диагностике позволяет получить наиболее полную информацию о характере и объеме поражения кости и окружающих мягких тканей для выработки оптимальной хирургической тактики. Наибольшей диагностической ценностью обладают традиционная рентгенография и компьютерная томография.

2. Хирургическая тактика при лечении остеомиелита длинных костей, в первую очередь, зависит от клинико-анатомической формы заболевания, его тяжести и локализации.

3. Основной и определяющей в комплексе консервативных мероприятий при лечении больных остеомиелитом является антибактериальная терапия. Однако при хронической стадии заболевания применение антибиотиков не эффективно без хирургического лечения. Плановое назначение антибактериальных препаратов должно быть основано на результатах развернутого бактериологического исследования материала из кости и мягких тканей, полученного при биопсии или во время хирургической обработки. При обострении воспалительного процесса антибактериальные препараты назначается эмпирически с учетом клинической ситуации. Сроки проведения антибактериальной терапии зависят от тяжести, клинико-анатомической формы заболевания, характера проведенных операций и варьируют от 2 до 6 недель.

4. Костнопластическая трепанация является эффективным оперативным пособием при медуллярном остеомиелите, которая обеспечивает оптимальный доступ к костномозговому каналу и радикализм хирургической обработки. Важно, что при доступе к очагу поражения не удаляется на большом протяжении здоровая кость, что характерно для традиционно применяемых методов хирургического лечения.

5. Для успешного лечения остеомиелита требуется радикальная операция. Нередко для достижения положительного результата необходимы повторные хирургические вмешательства. Рецидив - не тождественен отрицательному результату лечения, это проявление заболевания.

6. Применение обоснованных операций при различных клинико-анатомических формах остеомиелита обеспечивает стойкую ремиссию или излечение, а также высокое качество жизни пациентов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Предложенные методы диагностики и хирургического лечения остеомиелита длинных костей у взрослых применяются в Отделении гнойной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского, в НИИ травматологии и ортопедии МЗ республики Азербайджан, г.Баку, в Казахской государственной медицинской академии и НИИ травматологии и ортопедии МЗ республики Казахстан, г. Астана, в ГКБ № 23 и № 53 г. Москвы, опубликованы в методических рекомендациях и руководствах для врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифософского «Лечение открытых переломов» (Москва, 1997), на IV,V,VI,VII Международных конференциях «Раны и раневая инфекция» (Москва, 1998,2001,2003 2006 гг.), 5-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998), юбилейных конференциях, посвященных 70 и 75-летию Кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург,2001,2006гг.), Ш и VI Всеармейских конференциях с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины»(Москва,2002,2006гг.), конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию Кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии постдипломного образования МЗ РФ

Москва, 2002г.), 4-м Российском научном форуме «Радиология 2003» (Москва, 2003г.), Обществе хирургов Москвы и Московской области (1996, 2002, 2004 гт.), Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004г.); 3-м Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 2006г.) и на Ученом Совете Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН 14 декабря 2006 года.

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 30 научных работах, созданы 1 научно-практический фильм, 1 методические рекомендации и главы «Остеомиелит» и «Артриты крупных суставов» в мультимедийном руководстве для врачей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 194 листе машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 86 фотографиями, 14 таблицами и 1 рисунком. Список литературы включает в себя 270 источников (89 отечественных и 181 зарубежных публикаций).

выводы

1. Комплекс современной диагностики остеомиелита включает в себя приоритетные и уточняющие (которые проводятся по показаниям) методы обследования. К приоритетным методам относятся рентгенография, компьютерная томография, УЗИ, бактериологические, морфологические и цитологические исследования. В уточняющие методы входят магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, ангиография, а также определение транскутанного напряжения газов крови, газожидкостная хроматография и иммунологические исследования. Компьютерная томография является наиболее информативным и широким по диапазону методом исследования. Предлагаемый комплекс позволяет определить объем поражения и тактику лечения.

2. Лечение остеомиелита - процесс длительный, многоэтапный, который зависит от тяжести, локализации и клинико-анатомической формы заболевания. Хирургическое лечение остеомиелита можно отнести к разряду реконструктивно-пластической хирургии, так как после удаления гнойно-некротического очага возникает необходимость проведения созидательной части — восстановления дефектов мягких тканей и костей.

3. Подразделение остеомиелита длинных костей на клинико-анатомические формы позволяет распределить и стандартизировать клинические наблюдения по топографо-анатомическим параметрам, упорядочить хирургическую тактику и сравнить эффективность различных видов оперативных вмешательств.

4. При лечении больных медуллярным остеомиелитом показана трепанация кости с последующим дренированием, тампонированием или миопластикой. Трепанация по типу "саквояж" обеспечивает оптимальный доступ к пораженным структурам костномозговой полости, при этом практически не образуя дополнительных дефектов тканей.

5. При поверхностном остеомиелите показано пластическое закрытие хорошо кровоснабжаемых участков кости мягкими тканями.

6. Хирургическое лечение больных очаговым остеомиелитом включает хирургическую обработку гнойно-некротического очага с последующим замещением костной полости васкуляризованными лоскутами (мышечная пластика). При отсутствии трепанационных дефектов возможна костнопластическая трепанация.

7. Диффузный остеомиелит сочетает в себе признаки предыдущих трех форм. Кость при этой форме остеомиелита биомеханически неустойчива, что требует внешней фиксации. При данной форме целесообразны сегментарная резекция кости и замещение образовавшихся дефектов костей методом Илизарова или пересадкой комплексов тканей с использованием микрососудистой техники. При наличии стабильных погружных фиксаторов, при эффективной санации и дренировании очага воспаления, возможно их сохранение до сращения перелома. Последующее лечение остеомиелита проводится уже при переходе в очаговую или медуллярную клинико-анатомическую форму.

8. Изучение отдаленных результатов у 271 (77,7%) пациентов в сроки от 12 до 176 месяцев показало, что при проведении условно радикальных операций у больных медуллярным остеомиелитом рецидивы заболевания отмечены в 23,3%, при поверхностном - 14,2% и при очаговом - 16,1%. При проведении радикальных вмешательств у пациентов диффузным остеомиелитом рецидивы составили 6,4%.

9. Оценка качества жизни больных остеомиелитом, наряду с клин нефункциональными данными, позволяет объективно оценить эффективность проведенного лечения. При медуллярном остеомиелите качество жизни положительно охарактеризовали 96%, поверхностном остеомиелите - 93%, очаговом остеомиелите - 94%, диффузном остеомиелите - 96% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных остеомиелитом, независимо от локализации, должно проводиться в специализированных стационарах, где имеется подготовленный медицинский персонал, владеющий навыками гнойной, пластической хирургии, а также травматологии и ортопедии, антибактериальной химиотерапии. Такое отделение должно обладать современной микробиологической лабораторией и соответствующими возможностями лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, ангиография и др.).

2. Лучевая диагностика остеомиелита комплексная, однако целесообразность применения различных ее методов определяется только после проведения обычной рентгенографии и компьютерной томографии.

3. Остеомиелит длинных костей, особенно диффузный - опасное для жизни заболевание, которое может приводить к серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. Поэтому при лечении больных остеомиелитом необходима настороженность в отношении возможного развития флеботромбоза с ТЭЛА и бактериального эндокардита. При поступлении необходимо обязательное проведение УЗИ сосудов нижних конечностей для выявления венозных тромбозов, при подозрении на бактериальный эндокардит - ЭХО-ЭКГ. В лечебный комплекс обязательно включение современных средств профилактики и коррекции тромботических осложнений (низкомолекулярных гепаринов, дезагрегантов) на основе постоянного лабораторного мониторинга.

4. Чем раньше начато лечение от момента развития заболевания или травмы, тем лучше результаты. Также целесообразно и эффективно применение одноэтапной тактики лечения больных диффузным остеомиелитом, которая позволяет сократить сроки лечение в 1,5-2 раза, избавить от дополнительных операций и в ранние сроки начать реабилитационные мероприятия.

5. Остеомиелит длинных костей — хроническое, нередко рецидивирующее заболевание. В группе риска (алкоголизм, наркомания, курение, сопутствующие заболевания) проведение сложных, многоэтапных реконструктивных операций нецелесообразно. При этом может возникнуть необходимость в принятии непростого решения в пользу вторичной ампутации конечности. Также осторожно надо подходить к вопросу о проведении и сроках сложных реконструктивных операций у больных гематогенным остеомиелитом на фоне перелома.

6. При общении с пациентом необходимо донести до него, что не всегда возможно полное излечение за одну госпитализацию, и что для успешного лечения не исключены повторные операции. Сроки наблюдения за больными остеомиелитом длинных костей должны быть не менее 2 лет.