Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Современные методы диагностики диабетического макулярного отека

На правах рукописи

003053515

Григорьева Нюргуяна Николаевна

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРЙОГО ОТЕКА

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003053515

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бржеский Владимир Всеволодович

доктор медицинских наук, профессор Куглеев Александр Александрович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.090.04 при ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 197089, Санкг-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова".

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Сахарный диабет (СД) является сложным, системным заболеванием, часто приводящим к потере зрения вследствие поражения сетчатки (Дедов И.И., 1997; Flynn Н. et al., 2000).

Около 180 млн. человек в мире страдают СД. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет - удваивается (ВОЗ, 2002), и к 2025 году предполагают, что оно достигнет 300 млн. человек (King Н. et al.,1998). В России насчитывается около 8 млн. больных СД и примерно столько же - на стадии предиабета (Дедов И.И., 1995).

Диабетическая ретинопатия (ДР) остается одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета, часто приводящим к инвалидизации больных. И это несмотря на то, что глазным проявлениям СД, в течение уже многих лет во всем мире уделяется очень большое внимание, и многие проблемы, касающиеся диагностики и лечения, остаются до сих пор нерешенными (Klein R., 1984; Kohner Е., 1998). Следствием этого является то, что одна из задач, поставленных в 1989 году в Сент-Винсентской декларации «снижение на одну треть и более новых случаев слепоты вследствие СД», до настоящего времени остается невыполненной (ВОЗ, 2002).

Чрезвычайно важной является проблема диагностики диабетического макулярного отека (особенно на ранних стадиях), поскольку именно он продолжает оставаться одной из основных причин потери зрения и инвалидизации больных СД. Так, по данным Е.С. Скоробогатовой и Е.С. Либман (2005), среди населения трудоспособного возраста, страдающего СД, распространенность первичной инвалидности за последние девять лет возросла на 18%.

Оценка распространенности диабетического макулярного отека (ДМО), преемственность в лечебно-диагностическом процессе существенно затруднены из-за отсутствия единой классификации этого клинического состояния. Большинство классификаций, использующихся в настоящее время, основаны на субъективных критериях (в том числе полученных при биомикроскопии (БМ) и стереофотографировании сетчатки - «золотой» стандарт диагностики ДМО), а это является главным их недостатком.

Важным критерием адекватного динамического наблюдения является толщина сетчатки, которая может быть объективно определена с помощью разработанных в последние годы методик: оптической когерентной томографии, ретинальной конфокальной томографии и исследования на анализаторе толщины сетчатки, однако сравнительные данные по эффективности этих методов пока весьма немногочисленны. Это тем более важно, что новые методы принципиально отличаются друг от друга.

Все способы диагностики ДМО можно разделить на три группы в соответствии с его патогенетической основой, морфологическими изменениями сетчатки и влиянием макулярного отека на состояние зрительных функций:

а) оценивающие функции сетчатки;

б) оценивающие толщину сетчатки (субъективные и объективные);

в) оценивающие состояние гематоретинального барьера.

Сравнение информативности методов приобретает особую актуальность в связи с появлением новых способов лечения ДМО (интравитреальное введение кортикостероидов и ингибиторов ангиогенеза, витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки), и необходимость оценки их эффективности требует совершенствования и качества диагностики и мониторирования.

Цель работы:

Сравнить диагностическую значимость различных методов выявления диабетического макулярного отека

Задачи исследования:

1. Определить распространенность диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом тип 1 и у больных сахарным диабетом тип 2, находящихся на инсулинотерапии.

2. Провести сравнительную оценку чувствительности методов исследования функционального состояния органа зрения для выявления макулярной патологии диабетического генеза (визометрия, периметрия, тест Амслера).

3. Сравнить информативность стереофотографирования, флюоресцентной ангиографии (ФАГ) с биомикроскопией сетчатки с асферическими линзами.

4. Сравнить информативность ретинальной конфокальной томографии (НЫТ), оптической когерентной томографии (ОСТ) и их комбинаций с ФАГ с биомикроскопией сетчатки с асферическими линзами.

Научная новизна работы.

Впервые на обширном клиническом материале произведена сравнительная оценка всех современных методов диагностики ДМО.

Предложен оптимальный комплекс морфофизиологических методов исследования ДМО, включающих помимо стандартного офтальмологического обследования оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию и модифицированную (пороговую) макулярную периметрию.

Практическая значимость работы.

Определены наиболее информативные методы ранней диагностики ДМО, внедрение которых может обеспечить своевременное лечение, а значит уменьшить число новых случаев потери центрального зрения у больных СД.

Предложена простая модификация стандартной методики макулярной периметрии, позволяющая повысить чувствительность исследования более чем на треть.

Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту.

1. Распространенность ДМО у больных СД тип 2 на инсулинотерапии выше, чем у больных СД тип I (32,4% и 7,5%, соответственно). Зависимость частоты макулярного отека от длительности основного заболевания отмечается только у больных СД тип 1.

2. Методы диагностики, оценивающие функциональное состояние центральной зоны сетчатки, являются недостаточно информативными. Однако незначительная модификация стандартной (надпороговой) макулярной периметрии, позволяющая оценить пороговые значения, приводит к повышению чувствительности методики с 58,1% до 82,4%.

3. Из объективных методов диагностики наиболее чувствительным, специфичным и высоко коррелирующим с данными БМ сетчатки является оптическая когерентная томография, информативность которой еше больше повышается при сочетании ее с флюоресцентной ангиографией.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра, кафедры и клиники офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П Павлова.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- IV научно-практической конференции «Молодые ученые -Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2004 г.);

- 14 конгрессе европейской ассоциации по изучению глазных осложнений сахарного диабета (Мюнхен, 2004);

- 6 международной конференции молодых ученых (Киев, 2005);

- конгрессе «Скрининг диабетической ретинопатии в Европе - 15 лет после принятия Сент-Винсентской декларации» (Ливерпуль, 2005);

- научно-практической конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. НЯТ клуб России» (Москва, 2005 г.);

- международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005 г.);

- совместном заседании научной проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова 28 июня 2006 г;

- научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006 г.);

- V всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006 г.).

Публикации результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 18 работ (2 статьи в реферируемых журналах).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Содержит 18 таблиц, 20 рисунков. Список литературы включает 170 источников (33 отечественных и 137 зарубежных).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для оценки распространенности ДМО в рамках скрининга диабетической ретинопатии в территориальном диабетологическом центре за 2003-2005 гг. было обследовано 2512 больных СД тип 1 и 768 больных СД тип 2, получающих инсулин.

Для диагностики диабетических изменений сетчатки у больных СД тип 1 проводились стереофотографирование стандартных полей сетчатки и БМ сетчатки, а у больных СД тип 2 на инсулинотерапии только БМ сетчатки с использованием асферических линз.

Установление стадии ДР производилось в соответствии с классификацией E.Kohner и M.Porta (1991) с адаптацией к уровням ретинопатии по классификации Исследовательской группы по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS,1991):

• Непролиферативная ретинопатия - НПДР (20 - 47 уровень по ETDRS);

• Препролиферативная ретинопатия - ППДР (53 уровень по ETDRS);

• Пролиферативная ретинопатия — ПДР (61-81 уровень по ETDRS).

Любое утолщение сетчатки, локализованное на расстоянии 1 диаметр

ДЗН от центра макулы расценивалось как макулярный отек.

Статистическая обработка распространенности диабетической ретинопатии и макулярного отека проводилась™ худшему глазу.

Для оценки информативности используемых методик было набрано три группы:

I. больные СД тип 1 и 2 с диабетическим макулярным отеком - 136 человек (210 глаз) (табл.1);

II. больные СДтип 1 и 2 без макулярного отека - 30 человек (54 глаза) в возрасте 21-79 лет (средний 47,9 ± 15,4);

III. контрольная группа - здоровые добровольцы 35 человек (67 глаз) в возрасте 21 - 68 лет (средний 38,1 ± 16,3).

Контрольная группа была сформирована для определения средних показателей толщины здоровой сетчатки. Отбор пациентов производился по следующим критериям: отсутствие какой-либо патологии органа зрения (для больных СД, кроме НПДР); острота зрения 1,0; прозрачные оптические среды; миопия или гиперметропия слабой или средней степени, астигматизм степенью не более 2,0 Д.

Противопоказаниями для включения пациентов с ДМО в основную группу считалось: наличие какой-либо патологии сетчатки, не связанной с СД; аметропия высоких степеней, астигматизм степенью более 2,0 дптр; выраженные помутнения оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, особенно в центральной части), препятствующие проведению обследования; артифакия, афакия; любые преретинальные и интравитреальные кровоизлияния; ранее выполненная лазерная коагуляция сетчатки в центральной зоне.

Таблица 1

Характеристика больных с диабетическим макулярным отеком_

Больные СД 1 типа 42 человек (67 глаз) Больные СД 2 типа 94 человек (143 глаза)

Пол Жен - 22 Муж - 20 Жен-68 Муж - 26

Средний возраст ± станд.отклонение (лет) 41,3 ± 14,6 61,7 ± 6,7

Длительность СД (лет) 16,7 ± 9,3 13,5 ±8,1

Стадия ДР (%) НПДР - 21,4 ППДР - 1,9 ПДР - 8,6 НПДР - 58,6 ППДР - 2,4 ПДР - 6,7

Все макулярные отеки подразделялись на фокальные и диффузные. За фокальный макулярный отек принимались клинически значимые макулярные отеки (КЗМО) по критериям ETDRS (1985):

- утолщение сетчатки, расположенное в зоне до 500 микрон (1/3 диаметра ДЗН) от центра макулы (КЗМО 1),

- наличие «твердых» экссудатов (при утолщении сетчатки) в зоне до 500 микрон (1/3 диаметра ДЗН) от центра макулы (КЗМО 2),

- наличие утолщения сетчатки площадью, равной площади ДЗН, в зоне от 500 до 1500 микрон от центра макулы (КЗМО 3).

Диффузным макулярным отеком считалось утолщение сетчатки площадью два диаметра ДЗН и больше с вовлечением фовеолярной аваскулярной зоны (R.01k, 1986).

В нашем исследовании преобладающим явился диффузный макулярный отек с кистозными изменениями и без них - 56,2% (118 глаз), тогда как фокальный макулярный отек встретился в 43,8% случаев (92 глаза).

Всем больным производилось полное офтальмологическое обследование:

- авторефрактометрия (на авторефракгометре TR-4000 фирмы «Торсоп», Япония);

- визометрия без коррекции, с коррекцией и с диафрагмой 1,5 мм (набор пробных линз SNC-35D фирмы «Shin-Nippon», проектор испытательных знаков СР-30 фирмы «Shin-Nippon», Япония);

- компьютерная периметрия на анализаторе поля зрения "Периком" ("Опгимед", Россия) по программе "Макула" с надпороговой и пороговой яркостью. Так как в приборе реализован принцип надпороговой периметрии, поэтому после выполнения периметрии по установленному программой параметром световой чувствительности, проводилось исследование макулярного поля зрения с пороговым значением (яркость предъявляемого стимула - на 3 дб ниже первоначальной). При оценке результатов учитывался порог чувствительности, наличие относительных и абсолютных скотом;

- исследование центрального поля зрения при помощи сетки Амслера;

- бесконтактная тонометрия (пневмотонометр СТ-80 фирмы «Торсоп», Япония);

- осмотр глазного дна на щелевых лампах - SL-115 Classic («Zeiss», Германия), SL-2F («Торсоп», Япония) с использованием асферических линз («Ocular», США) с оптической силой 60 D и 90 D и контактной линзы типа Goldman'a;

- 35° - стереофотографирование макулярной зоны (фундус-камера TRC -50IX, фирмы «Торсоп», Япония) с использованием слайд-пленки CT-precisa (100 ЕД) фирмы "Agfa" (Германия);

- ретинальная конфокальная томография на Гейдельбергском ретинальном томографе в режиме оценки макулы (Heidelberg Retina Tomograph II - HRT II, Macula Edema Module, версия 1.6, «Heidelberg Engineering», Германия). Исследование выполнялось трижды, после чего отбиралась наиболее качественная томограмма, по которой оценивался индекс отека в зоне диаметром 1, 2 и 3 мм с центром, совпадающим с анатомическим центром макулы (для сравнения с группой контроля), а также непосредственно в зоне отека для последующего динамического наблюдения. Также оценивалась площадь отека, удаленность его от центра фовеа. При этом расширения зрачка в большинстве случаев не требовалось;

- флюоресцентная ангиография сетчатки (фундус-камера TRC - 50IX, фирмы «Торсоп», Япония, программное обеспечение IMAGEnet 2000). По данным ФАГ оценивалась площадь и локализация отека, а также перфузия сетчатки (наличие ишемизированных зон);

- оптическая когерентная томография (Stratus 3000 - ОСТ 3, фирмы «Zeiss», Германия). Исследование на оптическом когерентном томографе выполнялось на фоне медикаментозного мидриаза. Использовали два

■ протокола сканирования - «Macular thickness» (карта толщины макулярной зоны) и «Fast macular thickness» (быстрое создание карты толщины макулы). При оценке полученных томограмм учитывались показатели толщины сетчатки в центральной зоне диаметром 1 мм, удаленность

отечной сетчатки от центра фовеа и ее площадь, а также витреоретинальная структура.

При этом следует учесть, что диагностика кистозного компонента МО возможна всеми из выше перечисленных объективных и субъективных методов оценки толщины сетчатки, а диагностика тракционного компонента ДМО возможна только методами БМ сетчатки и ОСТ. Перфузию сетчатки можно оценить только при выполнении ФАГ.

Поскольку БМ сетчатки, на сегодняшний день, является самым распространенным диагностическим методом в офтальмологической практике, и считается «золотым» стандартом в определении диабетических поражений сетчатки, поэтому все остальные использованные нами методы исследования проходили сравнение именно с данной методикой.

Для оценки информативности методов определяли показатели чувствительности, специфичности и коэффициента корреляции (каппа Кохена).

Чувствительность - это доля истинных положительных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом.

Специфичность - доля истинных отрицательных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом.

Каппа Кохена - мера соответствия между данными двух исследователей или проверяемых диагностических методов при оценке одного и того же признака. Выражается в условных единицах от 0 до 1. При этом величина 1 указывает на отличное соответствие, 0 - отсутствие соответствия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Распространенность диабетического макулярного отека

Полученные в результате скрининга диабетических изменений сетчатки данные по распространенности ДМО свидетельствуют о его высокой частоте среди больных СД тип 2 на инсулинотерапии - 32,4% (248 человек - 415 глаз), тогда как среди больных СД тип 1 частота ДМО составила 7,5% (187 человек - 294 глаза). При этом ДМО на обоих глазах выявлялся у 105 человек (56,1%) при СД тип 1, и - у 167 (67,3%) человек при СД тип 2. ДР выявлялась у 1727 человек (69,0%) и у 681 (88,9%), соответственно.

Обращает на себя внимание, что у больных СД тип 2 на инсулине при длительности СД менее 5 лет диабетическая ретинопатия и макулярный отек выявляются значительно чаще, чем у больных СД тип 1 (рис.1, 2). Это, возможно, обусловлено низкой выявляемостью сахарного диабета у данной категории пациентов, что приводит к увеличению скрытого периода (от момента появления СД до его диагностики). Поэтому, больные СД тип 2 должны быть осмотрены офтальмологом сразу же после выявления диабета.

Высокая частота возникновения ДМО у больных СД тип 2 на инсулинотерапии, возможно связана, с тем, что у данных больных течение основного заболевания является более тяжелым и часто сопровождается выраженной артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией, которые, как известно, оказывают значительное влияние на состояние сетчатки

макулярной зоны. Это обстоятельство, по-видимому, настолько важно, что даже длительность СД уже не оказывала влияния на частоту возникновения МО (рис.1,2).

100

менее5лет б-10лет П-15лет 16-20 .<г | 21-25 -1С 1 26-30 лет болееЗОлет

Рис. 1. Распространенность (в %) ДР и КЗМО у больных СД тип 1 в зависимости от длительности СД

ю---

0-1-1-1-,-,-,-,-

менее 5 лет 6-10 лег 11-15лет 16-20 лет 21-25 лет 2б-30лет болееЗОлет

Рис. 2. Распространенность (в %) ДР и КЗМО у больных СД тип 2 в зависимости от длительности СД

Оценка эффективности различных методов исследования в диагностике диабетического макулярного отека

При оценке функционального состояния сетчатки получено следующее: - острота зрения в группе с макулярным отеком чаще всего была снижена, однако в некоторых случаях она сохранялась высокой даже при диффузных и фокальных макулярных отеках с вовлечением центра (6,5% и 11,4%, соответственно), а при фокальных отеках без захвата центра - в 34,5% -57,9%;

из методов, оценивающих центральное поле зрения, выявление патологических изменений наиболее вероятно при использовании пороговой

периметрии (чувствительность - 82,4%), менее чувствительным оказалось исследование с помощью сетки Амслера (54,8%) (рис.3).

Рис.3. Чувствительность методов, оценивающих центральное поле зрение (%)

Это говорит (и подтверждает данные литературы) о том, что вышеперечисленные показатели, к сожалению, не могут быть адекватными критериями, оценивающими патологические изменения сетчатки, особенно на ранних стадиях, когда проводимые методы лечения более эффективны. Однако простейшая модификация стандартной методики макулярной периметрии (уменьшение яркости предъявляемого стимула на 3 дб) позволяет существенно повысить чувствительность исследования, и сделать его оптимальным (в комбинации с БМ сетчатки) для выявления диабетических поражений области желтого пятна на поликлиническом уровне. Это особенно важно, учитывая то, что на сегодняшний день многие поликлинические отделения оснащены периметрами «Периком», что делает эту методику доступной для большинства пациентов.

Следует также отметить, что несмотря на невысокую чувствительность теста Амслера, данный метод необходимо применять, так как методика исследования является простой, дешевой и, кроме того, ориентирует пациента на монокулярую проверку центрального поля зрения, что крайне важно для своевременной диагностики макулярных изменений.

При оценке средней толщины сетчатки в зоне диаметром 1 мм по данным оптической когерентной томографии получено, что у здоровых людей и больных СД без макулярного отека толщина сетчатки находится в пределах 150 - 220 микрон, а средний индекс отека по данным конфокальной томографии в пределах 0,6 - 1,2 (среднее значение ± 2 стандартных отклонения). Наибольшая толщина сетчатки отмечается при диффузных и диффузно-кистозных отеках. Среди фокальных отеков, как и предполагалось, наибольшая толщина наблюдается при фокальных отеках с вовлечением центра - КЗМО 1 (табл. 2).

Таблица 2

Средняя толщина сетчатки в зоне диаметром 1 мм по данным ОСТ и НЯТ

Группа Состояние сетчатки в макулярной зоне Толщина сетчатки в зоне диаметром 1 мм (микрон) Индекс отека в зоне диаметром 1 мм

I. Больные с ДМО .фокальные КЗМО I 269,6 ± 85,5 1,64 ±0,55

КЗМ0 2 213,2 ± 48,5 1,39 ± 0,43

КЗМОЗ 195,1 ± 16,7 0,94 ± 0,25

Ди<1 зфузные МО 310,7 ± 124,4 2,08 +1,95

Кистозные МО 439,2 ± 165,2 2,31+0,55

П.Больные без ДМО Нормальное 185,2 ± 15,8 0,92 ± 0,15

Ш.Контроль Нормальное 184,7 + 18,5 0,84 + 0,11

При сравнении эффективности каждого из объективных методов диагностики (ОСТ, Н11Т, ФАГ), а также стереофотографирования с данными биомикроскопии сетчатки установлено, что высоко чувствительным, специфичным и наиболее коррелирующим с биомикроскопией методом является оптическая когерентная томография (табл. 3). Высокой специфичностью, но менее низкой чувствительностью обладает стереофотографирование. Низкая чувствительность стереофотографирования объясняется тем, что отеки без «твердых» экссудатов определяются с трудом.

Низкую специфичность Н11Т II можно объяснить либо увеличением числа ложноположительных результатов, связанных с неправильным хрусталиковым астигматизмом при начальной катаракте, либо возможностями прибора определять отеки, невидимые глазом, что менее вероятно.

Таблица 3

Чувствительность и специфичность сравниваемых методов_

Тестируемые методы

Фото HRTII ОСТ ФАГ

Чувствительность 0,85 0,94 0,98 0,90

S 1Д Специфичность 0,89 0,76 0,87 0,92

kappa 0,75 (р< 0,001) 0,71 (р < 0,001) 0,82 fp <0,001) 0,76 (р< 0,001)

ФАГ показала достаточно высокую и чувствительность, и специфичность. Однако, как видно из нижеприведенных данных (табл. 4), при сравнении точной локализации и площади отека с данными офтапьмобиомикроскопии отмечено меньшее количество совпадений. Наибольший процент совпадений данных БМ получился с результатами ОСТ (87,0 % по локализации и 83,3% по площади).

Таблица 4

Точное совпадение МО по локализации и площади (%)

Сравниваемые методы

Фото HRTII ОСТ ФАГ

I Локализация 11,1 73,8 87,0 16,Ъ

и Площадь 79,5 71,9 83,3 64,0

При сравнении комбинаций различных методов с данными БМ наибольшая чувствительность, специфичность и корреляционный коэффициент получены при комбинации ФАГ и ОСТ (табл.5). При комбинации НИТ и ФАГ также отмечаетсй высокая чувствительность, но при этом специфичность и корреляционный коэффициент являются низкими, что объясняется большим количеством ложноположительных результатов, выявленных на НЯТII.

Таблица 5

Чувствительность и специфичность комбинаций методов_

Комбинации методов

ОСТ + ФАГ ОСТ + HRT HRT + ФАГ

чувствительность 0,98 0,98 0,98

специфичность 0,85 0,70 0,55

w kappa 0,84 0,69 0,60

(р < 0,001) (р < 0,05) (р < 0,001)

Анализ случаев расхождения диагнозов показал определенную закономерность:

■ наличие МО по данным клинического осмотра и стереофотографирования и отсутствие его при исследовании другими методами. Это объясняется тем, что «твердые» экссудаты без выраженного утолщения сетчатки при биомикроскопии оцениваются как МО, однако при объективной оценке утолщения сетчатки и пропотевания красителя не отмечается;

■ наличие отека по всем методам, кроме ФАГ. Это объясняется тем, что зоны просачивания жидкости уже закрылись, а остаточный отек сетчатки был настолько незначительным, что не экранировал хориоидальную перфузию на ФАГ;

наличие макулярного отека по флюоресцентной ангиографии при отсутствии клинических данных макулярного отека, что объясняется высокой чувствительностью метода;

кистозный компонент МО зачастую не определяется при биомикроскопии и стереофотографировании, но безусловно чаще диагностируется с помощью других методов: ОСТ, НЯТ и ФАГ;

наличие витреомакулярной тракции при МО наиболее точно устанавливается методом ОСТ.

Таким образом, наилучшим из сравниваемых методов диагностики является оптическая когерентная томография, использование которой позволяет не только объективно оценивать толщину сетчатки, но и визуализировать витреоретинальную структуру (наличие тракционного компонента МО среди обследованных больных было обнаружено в 2,5%). Данная методика в связи с отсутствием «засветки» глаза и быстротой выполнения является комфортной как для пациента, так и для врача. Стоимость данного прибора в настоящее время не позволяет его использовать в обычной поликлинике, однако оснащение специализированных (диабетологических) центров и офтальмологических стационаров позволило бы решить эту проблему, не нарушая единства лечебно-диагностического процесса.

При комбинации ОСТ с флюоресцентной ангиографией сетчатки информативность повышается, так как становится возможным оценить и морфологические, и физиологические признаки макулярного отека. Комбинацию данных методов можно предложить для создания новой классификации диабетического макулярного отека, в которой могут быть учтены такие критерии как витреоретинальная структура (наличие тракций), толщина сетчатки и диффузия красителя, которые будут указывать на тактику лечения (лазеркоагуляция сетчатки, витрэктомия, интравитрельное введение кортикостероидов).

При всех значительно возросших возможностях диагностики ДМО биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз остается достаточно чувствительным методом диагностики диабетических изменений центральной зоны сетчатки, на что косвенно указывает высокая специфичность ОСТ по сравнению с биомикроскопией сетчатки. Широкая доступность щелевых ламп и асферических линз позволяет считать эту методику базовой на всех этапах диагностики МО.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность макулярного отека у больных СД тип 2 на инсулинотерапии значительно выше, чем у больных СД тип 1 (32,4% и 7,5%, соответственно). Зависимость от длительности диабета наблюдается только при СД тип 1.

2. Предложенная модификация макулярной (надпороговой) периметрии обладает большей чувствительностью (82,4%) по сравнению со стандартной методикой оценки макулярного поля зрения (58,1%). Визометрия, надпороговая периметрия и исследование с помощью традиционной сетки Амслера являются полезными, но недостаточно чувствительными.

3. Из объективных методов диагностики макулярного отека наибольшей информативностью обладает оптическая когерентная томография.

4. Флюоресцентная ангиография сетчатки дает больше сведений о зонах просачивания и площади отека, но менее информативна по сравнению с методами, позволяющими оценивать толщину сетчатки.

5. Наибольшую чувствительность и специфичность дает комбинация флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Практические рекомендации

Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать следующую этапность и основные методики в процессе диагностики диабетического макулярного отека:

I этап: обследование на поликлиническом уровне

(все больные СД)

- визометрия (без коррекции, с коррекцией)

- измерение внутриглазного давления;

- биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела;

- биомикроскопия сетчатки с помощью асферических или контактных линз;

- компьютерная периметрия с пороговой яркостью по программе «Макула»;

- тест Амслера.

II этап: обследование в специализированных (диабетологических)

центрах и офтальмологических стационарах

(больные со сниженной остротой зрения и/или наличием патологических изменений в макулярной зоне или при подозрении на их наличие)

- обследование П этапа;

- оптическая когерентная томография;

- флюоресцентная ангиография сетчатки (по показаниям).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б., Александрова О.Н., Крянева О.Я., Рутенбург E.J1. Распространенность поражений сетчатки у больных сахарным диабетом 1 типа // Сборник научных трудов III Всероссийской школы офтальмологов.- М.- 2004,- С. 303-309.

2. Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б., Александрова О.Н., Крянева О.Я., Рутенбург E.JI., Шадричев Ф.Е. Скрининг диабетической ретинопатии в Санкт-Петербурге // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» сборник статей Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, выпуск IV.-СПб,- 2004,- С. 292-300.

3. Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б., Шадричев Ф.Е. Распространенность диабетической ретинопатии и клинически значимого макулярного отека у больных сахарным диабетом 1 типа // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса.- М.- 2004,- С. 427-428.

4. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Григорьева H.H., Шадричев Ф.Е. Дополнительные диагностические возможности Гейдельбергского ретинального томографа (HRT II) // Клиническая офтальмология - М,-2005.-Т.6.- №1,- С. 1-4.

5. Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шадричев Ф.Е. Сравнение данных Гейдельбергского ретинального томографа и стереофотографирования сетчатки в диагностике диабетического макулярного отека // Дополнение к сборнику статей конференции для врачей центральных госпиталей, диагностических центров и военных поликлиник МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб России - 2005».-М.- 2005,-С.335-340.

6. Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б., Шадричев Ф.Е. Диагностика диабетического макулярного отека при помощи гейдельбергского ретинального томографа // Сборник научных трудов под редакцией Н.Н.Петрищева «Актуальные проблемы лазерной медицины» -СПб. - 2006. -С.211-221.

7. Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б. Эффективность лазерной коагуляции сетчатки в лечении клинически значимого диабетического макулярного отека // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса.- М.- 2004.- С. 462-463.

8. Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б., Шадричев Ф.Е. Использование Гейдельбергского ретинального томографа и стереофотографирования сетчатки в диагностике макулярного отека у пациентов сахарным диабетом 1 типа// Сборник научных трудов V Всероссийской школы офтальмологов.- М. - 2006. - С.316-328.

9. Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б. Лазерная коагуляция сетчатки при клинически значимом макулярном отеке у больных сахарным диабетом 1 типа // Сборник научных трудов

«Организационные, диагностические и лечебные аспекты деятельности учреждений здравоохранения»- Воронеж.-2005. - С. 147-150.

10. Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б. Лазерное лечение клинически значимого макулярного отека у больных сахарным диабетом 1 типа // Материалы научной конференции «Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине» и научной сессии центра лазерной медицины СПбГМУ имени академика И.П.Павлова/ Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова. - СПб. - 2004. - T.XI. - №4 (приложение). -С.33-34.

И.Шкляров Е.Б., Григорьева H.H., Шадричев Ф.Е. Результаты первого года скрининга поражений сетчатки у больных сахарным диабетом 1 типа в Санкт-Петербурге // Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России.-М,- 2005.- С. 445-446.

12.Шадричев Ф.Е., Шкляров Е.Б., Григорьева H.H. Оценка эффективности различных фотографических методов скрининга поражений сетчатки у больных сахарным диабетом 1 типа// Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России,- М.- 2005,- С. 443-444.

13.Григорьева H.H., Шкляров Е.Б. Лазерная коагуляция сетчатки при клинически значимом диабетическом макулярном отеке // Тезисы докладов международного молодежного медицинского Конгресса. - СПб. - 2005. - С. 100.

М.Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б., Шадричев Ф.Е. Сравнение различных методов диагностики диабетического макулярного отека // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз». - М. - 2006. - С. 15-20.

15.Шкляров Е.Б., Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шадричев Ф.Е. Сравнение различных методов скрининга диабетической ретинопатии // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз». - М. - 2006. - С. 15-20.

16.Григорьева H.H., Астахов Ю.С., Шкляров Е.Б., Шадричев Ф.Е. Сравнение эффективности различных методов диагностики диабетического макулярного отека // Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». -М. - 2006. - С.97.

17.Шкляров Е.Б., Григорьева H.H., Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Эффективность различных фотографических методов скрининга диабетической ретинопатии// Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». -М. - 2006. - С.97.

18.Akopov E.L., Grigorieva N.N. Heidelberg retina tomography and fundus stereophotography for macular edema diagnosis in type 1 diabetic patients // 6-th International Young Scientists Conference Problems of Optics and High Technology Material Science SPO 2005. - Kyiv. - 2005.- P.214.

Список сокращений

1. БМ - биомикроскопия

2. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

3. ДЗН - диск зрительного нерава

4. ДР - диабетическая ретинопатия

5. МО (ДМО) - макулярный отек (диабетический макулярный отек)

6. НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия

7. ППДР - препролиферативная диабетическая ретинопатия

8. ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

9. СД - сахарный диабет

10.ФАГ - флюоресцентная ангиография сетчатки

11.ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group) -исследовательская группа по изучению [эффективности] раннего лечения диабетической ретинопатии

12.HRT (Heidelberg Retina Tomograph) - Гейдельбергский Ретинальный томограф

13.OCT (Optical Coherent Tomography) - оптическая когерентная томография

Тиражирование и брошюровка выполнены в учреждении «Университетские телекоммуникации»

197101, г. Санкт-Петербург, ул.Саблинская, 14, тел. (812) 233 4669 Тираж 140 экз.

Сахарный диабет является сложным, многофакторным заболеванием, часто приводящим к потере зрения вследствие диабетической ретинопатии (Дедов И.И., 1995; Flynn Н. et al., 2000).

Около 180 млн. человек в мире страдают сахарным диабетом (СД). Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет -удваивается (WHO1, 2002), и к 2025 году предполагают, что оно достигнет 300 млн. (King Н. et al.,1998). В России около 8 млн. больных СД и примерно столько же - на стадии предиабета (Дедов И.И., 1995).

Диабетическая ретинопатия (ДР) является одной из ведущих причин слепоты среди работоспособного населения в развитых странах (Kohner Е., 1978; Klein R., 1984; DRVS2, 1988; ETDRS3, 1991; UKPDS4, 1991;). Потеря зрения снижает качество жизни пациента, является причиной инвалидизации и создает серьезные проблемы не только медицинского, но и социально-экономического характера (Балаболкин М.И., 1994; Дедов И.И., 2003; WHO, 2002). Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 29 раз чаще, чем в общей популяции (Klein R., 2000). Рост заболеваемости сахарным диабетом во всем мире приводит к постоянному увеличению количества людей со зрительными расстройствами вследствие диабетических изменений сетчатки. Данные бюро медико-санитарных экспертиз субъектов России за 1994 - 2002 гг. показывают, что уровень первичной инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в среднем по Российской Федерации составляет 1,62 на 100 000 взрослого населения (Скоробогатова Е.С., Либман Е.С, 2005), при этом в 99,9% случаев

1 WHO (World Health Organization) - Всемирная Организация Здравоохранения

2 DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group) - исследовательская группа по изучению [эффективности] витрэктомии при диабетической ретинопатии

3 ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group) - исследовательская группа по изучению (эффективности) раннего лечения диабетической ретинопатии

4 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) — проспективное исследование по [изучению] диабета в Великобритании инвалидизирующей патологией явилась диабетическая ретинопатия. В США частота слепоты вследствие ДР составила 1,8 на 100 000 населения (Stefansson Е. et al., 1998г.), в Италии - 1,55 на 100 000 населения 1987-1991 г (Porta М. et al., 1995), в Германии - 1,6 на 100 000 населения 1990-1993г (Trautner et al., 1997).

В РФ средняя продолжительность СД до инвалидизации больного вследствие офтальмологических осложнений составила 10 лет, но только в 33% случаев пациенты с ДР получали до оформления инвалидности необходимое лечение - лазеркоагуляцию сетчатки (Скоробогатова Е.С., Либман Е.С, 2005). Все это говорит о том, что необходимо совершенствование лечебно-диагностических, а также организационных мероприятий для предупреждения и снижения слепоты и инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета (Астахов Ю.С. и др., 2001).

Потеря зрения при ДР возникает в результате макулярного отека (МО), витреальных или преретинальных кровоизлияний и тракционной отслойки сетчатки.

Макулярный отек - одна из ведущих причин снижения зрения у пациентов с сахарным диабетом (Klein R., 1984, 1998). На сегодняшний день существует несколько методов лечения макулярного отека: консервативные, лазерные и хирургические (интравитреальное введение кортикостероидов, витрэктомия). Наиболее эффективной является лазерная коагуляция сетчатки (фокальная или по типу «решетки»), которая в 50 - 60% случаев позволяет уменьшить риск потери зрения (ETDRS, 1987, 1991; Шадричев Ф.Е., 1999, Астахов Ю.С. и др., 2000). Исследования подтверждают, что клинический исход после выполненной лазеркоагуляции лучше при проведении ранней диагностики и своевременного лечения (F.L.Ferris, 1993, И.В.Воробьева, 2005). Эффективность различных консервативных методов, а также интравитреальное введение кортикостероидов при диабетическом макулярном отеке находятся в стадии изучения. Появление новых методов лечения макулярного отека, и оценка их эффективности требует совершенствования и диагностических процедур.

Поскольку ранняя диагностика макулярного отека является серьезной проблемой, разрабатываются различные методы обследования, с помощью которых можно было бы объективно, быстро и точно диагностировать патологические изменения в центральной зоне. Для адекватного динамического наблюдения и лечения данной патологии важным и существенным критерием является точная оценка толщины сетчатки. Все изложенное послужило основанием для проведения данного исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования. Сравнить диагностическую значимость различных методов выявления диабетического макулярного отека.

Основные задачи исследования

1. Определить распространенность диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом тип 1 и у больных сахарным диабетом тип 2, находящихся на инсулинотерапии.

2. Провести сравнительную оценку чувствительности методов исследования функционального состояния органа зрения для выявления макулярной патологии диабетического генеза (визометрия, периметрия, тест Амслера).

3. Сравнить информативность стереофотографирования, флюоресцентной ангиографии (ФАГ) с биомикроскопией сетчатки с асферическими линзами.

4. Сравнить информативность ретинальной конфокальной томографии (HRT), оптической когерентной томографии (ОСТ) и их комбинаций с ФАГ с биомикроскопией сетчатки с асферическими линзами.

Научная новизна. Впервые на обширном клиническом материале произведена сравнительная оценка всех современных методов диагностики ДМО.

Предложен оптимальный комплекс морфофизиологических методов исследования ДМО, включающих помимо стандартного офтальмологического обследования оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию и модифицированную (пороговую) макулярную периметрию.

Практическая значимость. Определены наиболее информативные методы диагностики ДМО, внедрение которых может обеспечить своевременное лечение, а значит уменьшить число новых случаев потери центрального зрения у больных СД.

Предложена простая модификация стандартной методики макулярной периметрии, позволяющая повысить чувствительность исследования более чем на треть.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра, кафедры и клиники офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ (2 статьи в реферируемых журналах). Материалы и основные положения доложены на:

- IV научно-практической конференции «Молодые ученые Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации» (Санкт

Петербург, 2004 г.);

- 14 конгрессе европейской ассоциации по изучению глазных осложнений сахарного диабета (Мюнхен, 2004);

- 6 международной конференции молодых ученых (Киев, 2005);

- конгрессе «Скрининг диабетической ретинопатии в Европе — 15 лет после принятия Сент-Винсентской декларации» (Ливерпуль, 2005);

- научно-практической; конференции- «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб России» (Москва, 2005 г.); международном: молодежном медицинском конгрессе; «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005 г.);

- совместном заседании научной проблемной: комиссии; «Заболевания сердечно-сосудистой; системы, крови; и эндокринных органов» и кафедры офтальмологии; Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова 28 июня 2006 г;

- научно-практической; конференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006 г.);

- V всероссийском конгрессе эндокринологов. «Высокие медицинские' технологии в эндокринологии» (Москва,, 2006г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Распространенность ДМО у больных СД тип 2 на инсулинотерапии выше, чем у больных СД тип 1 (32,4% и 7,5%, соответственно); Зависимость частоты макулярного отека от длительности основного; заболевания отмечается только у больных СД тип 1.

2. Методы диагностики, оценивающие функциональное состояние центральной зоны; сетчатки; являются недостаточно информативными. Однако незначительная модификация стандартной ' (надпороговой) макулярной периметрии, позволяющая оценить пороговые значения, приводит.к повышению чувствительности методики с:58,1% до 82,4%.

3. Из объективных методов диагностики наиболее чувствительным, специфичным и высоко коррелирующим с данными БМ сетчатки является оптическая когерентная томография, информативность которой еще больше повышается при сочетании ее с флюоресцентной ангиографией.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 170 источников (33 отечественных и 137 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность макулярного отека у больных СД тип 2 на инсулинотерапии значительно выше, чем у больных СД тип 1 (32,4% и 7,5%, соответственно). Зависимость от длительности диабета наблюдается только при СД тип 1.

2. Предложенная модификация макулярной (надпороговой) периметрии обладает большей чувствительностью (82,4%) по сравнению со стандартной методикой оценки макулярного поля зрения (58,1%). Визометрия, надпороговая периметрия и исследование с помощью традиционной сетки Амслера являются полезными, но недостаточно чувствительными.

3. Из объективных методов диагностики макулярного отека наибольшей информативностью обладает оптическая когерентная томография.

4. Флюоресцентная ангиография сетчатки дает больше сведений о зонах просачивания и площади отека, но менее информативна по сравнению с методами, позволяющими оценивать толщину сетчатки.

5. Наибольшую чувствительность и специфичность дает комбинация флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диабетическая ретинопатия остается одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета, часто приводящим к . инвалидизации больных. И это несмотря на то, что глазным проявлениям СД, в течение уже многих лет во всем мире уделяется очень большое внимание учеными, практическими врачами, организациями здравоохранения (Klein R., 1984; DRVS, 1988; ETDRS, 1991; UKPDS, 1998). Однако, многие проблемы, касающиеся и диагностики и лечения, остаются до сих пор нерешенными. Следствием этого является то, что одна из задач, озвученных в 1989 году в Сент-Винсентской декларации «снижение на одну треть и более новых случаев слепоты вследствие СД», до настоящего времени остается невыполненной (WHO, 2002).

Крайне важной является проблема диагностики макулярного отека (особенно на ранних стадиях), поскольку он продолжает оставаться одной из основных причин инвалидизации больных СД. По данным У.С. Скоробогатовой и Е.С. Либман (2005) среди населения трудоспособного возраста, страдающего СД, распространенность первичной инвалидности за последние девять лет возросла на 18%.

Полученные в результате скрининга диабетических изменений сетчатки данные по распространенности макулярного отека свидетельствуют о его высокой частоте среди больных СД тип 2 на инсулинотерапии (32,4% среди больных СД тип 2 на инсулинотерапии, 7,5% среди больных СД тип 1). Возможно, это связано, во-первых, с тем, что у больных СД типа 2 на инсулинотерапии течение основного заболевания является более тяжелым, а во-вторых, более поздно назначают инсулинотерапию, так как показанием к такому переводу в нашей стране в отличие от европейских стран и США, является наличие поздних осложнений сахарного диабета. Это обстоятельство, по-видимому, настолько важно, что даже длительность СД уже не оказывала влияния на частоту возникновения МО (рис.17, 18).

Рис. 17. Распространенность (в %) ДР и КЗМО у больных СД 1 типа в зависимости от длительности СД

Рис. 18. Распространенность (в %) ДР и КЗМО у больных СД 2 типа в зависимости от длительности СД

Оценка распространенности ДМО, преемственность в лечебно-диагностическом процессе существенно затруднены из-за отсутствия единой классификации этого клинического состояния. Большинство классификаций, использующихся в настоящее время, основаны на субъективных критериях, в том числе полученных при БМ и стереофотографировании сетчатки («золотой» стандарт диагностики ДМО), а это является главным их недостатком.

В настоящее время разработаны различные методы, такие как когерентная и конфокальная томография, исследование на анализаторе толщины сетчатки, которые позволяют уже объективно оценивать толщину сетчатки, являющейся важным критерием адекватного динамического наблюдения. Следует отметить, что данные по исследованию эффективности этих методов немногочисленны, а это затрудняет определение их роли в диагностике диабетических макулярных изменений, поскольку принципы их работы отличаются друг от друга.

Учитывая разнообразие диагностических методик, целесообразно в будущем создать классификацию МО, основанную на объективных морфологических и физиологических критериях, которые влияют на течение заболевания и тактику ведения пациента. В связи с чем необходимо учесть возможность применения не только лазерного вмешательства, но и других методов лечения, таких как интравитреальное введение различных препаратов, в частности кортикостероидов и ингибиторов ангиогенеза, а также витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки. Однако, прежде всего необходимо было предварительно сравнить эффективность и информативность современных методов диагностики данного состояния.

С этой целью были набраны три группы:

- больные с макулярным отеком при СД тип 1 и тип 2;

- больные СД тип 1 и 2 без макулярного отека;

- здоровые добровольцы.

Всем больным было выполнено полное офтальмологическое обследование, включающее помимо визорефрактометрии, тонометрии, компьютерной периметрии с надпороговой и пороговой яркостью, теста Амслера, флюоресцентную ангиографию, стереофотографирование сетчатки, а также когерентную и конфокальную томографию. Лицам без макулярного отека флюоресцентная ангиография сетчатки не проводилась.

Фокальный макулярный отек был диагностирован у больных в 43,8%, диффузный (без и с кистозными изменениями) в 56,2%.

Нас конечно интересовали возможности достаточно простых и рутинных методов исследования доступных широкому кругу офтальмологов - начиная с визометрии, сетки Амслера и кончая компьютерной периметрией. Именно эти методы, при их достаточной информативности могли бы быть основой для скрининговых исследований. Что же оказалось в реальности?

При оценке функционального состояния сетчатки получено следующее:

- острота зрения у обследованных больных в группе с ДМО чаще всего была снижена, однако в некоторых случаях она сохранялась высокой даже при диффузных и фокальных макулярных отеках с вовлечением центра (6,5% и 11,4%, соответственно), а при фокальных отеках без захвата центра - в 34,5% -57,9%. из методов, оценивающих центральное поле зрения, выявление патологических изменений наиболее вероятно при использовании пороговой периметрии (чувствительность - 82,4%), менее чувствительным оказалось исследование с помощью сетки Амслера (54,8%).

Это говорит (и подтверждает данные литературы) о том, что вышеперечисленные показатели, к сожалению, не могут быть адекватными критериями, оценивающими патологические изменения сетчатки, особенно на ранних стадиях, когда проводимые методы лечения более эффективны. Однако простейшая модификация стандартной методики макулярной периметрии позволяет существенно повысить чувствительность исследования, и сделать его оптимальным (в комбинации с биомикроскопией сетчатки) для выявления диабетических поражений области желтого пятна на поликлиническом уровне. Это особенно важно, учитывая то, что на сегодняшний день многие поликлинические отделения оснащены периметрами «Периком», что делает эту методику доступной для большинства пациентов.

Следует также отметить, что несмотря на самую низкую чувствительность теста Амслера, данный метод необходимо применять, так как методика исследования является простой, дешевой и кроме того мобилизует пациента на монокулярую проверку центрального поля зрения, что крайне важно для своевременной диагностики макулярных изменений.

При сравнении эффективности объективных методов диагностики (OCT, HRT, ФАГ), а также стереофотографирования с данными биомикроскопии сетчатки получено, что наиболее коррелирующим,, высоко чувствительным и специфичным методом, является оптическая когерентная томография (чувствительность - 0,98, специфичность - 0,87, каппа - 0,82). Корреляция между HRT II и биомикроскопией сетчатки получилась самой низкой. Это связано с низкой специфичностью HRT II, которая объясняется наличием ложноположительных результатов, связанных . с начальными изменениями хрусталика, приводящими к появлению неправильного астигматизма, либо с возможностями прибора определять отеки, невидимые глазом, что менее вероятно (рис.19). х о Ьй сз с с сз ^ фото HRT ОСТ ФАГ

Рис. 19. Показатель коэффициента корреляции (капиа Кохена) при сравнении различных методов диагностики макулярного отека с данными биомикроскопии

Сравнивая эффективность комбинаций методов с данными биомикроскопии, выявлено, что наилучшей является комбинация ФАГ и ОСТ (рис. 20), которая бесспорно лучше других отражает морфофизиологическое состояние сетчатки.

ОСТ+ФАГ

OCT+HRT

HRT+ФАГ

Рис. 20. Показатель коэффициента корреляции (каппа Кохена) при сравнении различных комбинаций методов

Таким образом, наилучшим из сравниваемых методов диагностики является оптическая когерентная томография, использование которой позволяет не только объективно оценивать толщину сетчатки, но и визуализировать витреоретинальную структуру (наличие тракционного компонента МО среди обследованных больных было обнаружено в 2,5%). Данная методика в связи с отсутствием «засветки» глаза и быстротой выполнения является комфортной как для пациента, так и для врача. Стоимость данного прибора в настоящее время не позволяет его использовать на этапе поликлинического звена, однако оснащение специализированных (диабетологических) центров и офтальмологических стационаров позволило бы решить эту проблему, не нарушая единства лечебно-диагностического процесса.

При комбинации ОСТ с флюоресцентной ангиографией сетчатки информативность повышается, так как становится возможным оценить и морфологические, и физиологические признаки макулярного отека. Комбинацию данных методов можно предложить для создания новой классификации диабетического макулярного отека, в которой могут быть учтены такие критерии как витреоретинальная структура (наличие тракций), толщина сетчатки и диффузия красителя, которые будут указывать на тактику лечения (лазеркоагуляция сетчатки, витрэктомия, интравитрельное введение кортикостероидов).

При всех значительно возросших возможностях диагностики ДМО биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз является достаточно чувствительным методом диагностики диабетических изменией центральной зоны сетчатки, на что косвенно указывает высокая специфичность ОСТ по сравнению с биомикроскопией сетчатки. Широкая доступность щелевых ламп и асферических линз позволяет считать эту методику базовой на всех этапах диагностики МО.

Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать следующую этапность и основные методики в процессе диагностики диабетического макулярного отека:

I этап : обследование на поликлиническом уровне все больные СД)

- визометрия (без коррекции, с коррекцией)

- измерение внутриглазного давления;

- биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела;

- биомикроскопия сетчатки с помощью асферических или контактных линз;

- компьютерная периметрия с пороговой яркостью' по программе «Маку л а»;

- тест Амслера.

II этап: обследование в специализированных (диабетологических) центрах и офтальмологических стационарах больные со сниженной остротой зрения и/или наличием патологических изменений в макулярной зоне или подозрениями на их наличие)

- обследование I этапа;

- оптическая когерентная томография;

- флюоресцентная ангиография сетчатки (по показаниям)