Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Современное течение и лечение системной красной волчанки (по материалам Хабаровского края)

На правах рукописи

РГ5 ОД

Оттева Эльвира Николаевна _ с ><>-)

3 1--..41 1'Ж

СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

(ПО МАТЕРИАЛАМ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ)

14.00.39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск 2002 год

Работа выполнена в Дальневосточном Государственном Медицинском Университете на базе краевой клинической больницы №1 им. профессора С.И.Сергеева (Дальмедцентре)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.Б. Островский

Официальные оппоненты: , доктор медицинских наук

С.К. Соловьев

доктор медицинских наук А. А. Баранов

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 15 февраля 2002 года в 13 часов на заседании Диссертационно Совета Д001.18.01 при Институте Ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширск шоссе 34 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Ревматологии РАМН

Автореферат разослан «15» января 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук И.С. Дыдыкина

/V < ^ О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Системная красная волчанка (СКВ)- заболевание, поражающее преимущественно молодых женщин, характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений, различной степенью активности и течением. Подобная гетерогенность позволила индентифицировать субтипы СКВ, определяющие порой прогноз заболевания. (В.А. Насонова, 1972, 1995, З.С. Алекберова, 1975, 2000, И.Е. Тареева, 1980, 1994, М.М. Иванова, 1984,1995, Т.Н. Сентякова, 1981,1999, С.К. Соловьев, 1980, 2000, G.B.Appel 1987,1994, D.D.Gladman, 1996, J.H.Klippel, 1993,1997). Несмотря на имеющиеся в настоящее время четкие АРА(Американская Ревматологическая Ассоциация, 1982,1989) критерии СКВ, по-прежнему заболевание плохо диагностируется, как правило, в поздние сроки при поражении жизненно важных органов.

Остаются мало изученными климато-географические аспекты СКВ (Т.П. Гуртовая, 1982, М.В. Мазур с соавт., 1992,0.М. Фоломеева, 1987, Т.А. Гомова, 1994, В.А. Насонова, 1972,1990, Н.Г. Каландадзе,1988, У.Р. Расулов, 1989). Описана связь вариантов течения СКВ с сезонностью в районе Байкало-Амурской железной дороги, где имеется резко континентальный климат с большими годовыми температурными колебаниями воздуха: учащение обострений кожных форм в петний период и почечно-сосудистых форм в зимнее время (А.М. Сатыбалдыев, 1995).

Не изучены клинико- иммунологические особенности субтипов СКВ и характер течения СКВ на территории Дальнего Востока, в частности, Хабаровского края.

Прогноз СКВ, с одной стороны, зависит от поражения жизненно важных зрганов, в частности, почек и центральной нервной системы (ЦНС), а с другой, от ;воевременной и адекватной терапии(М.М. Иванова, 1984, З.С. Алекберова, 1991, I.E. Тареева, 1994, О.М. Фоломеева, 1991, С.К.Соловьев,2000, J Donadio, 1995, J. Clippel, 1993, S. West, 1996, R. Asherson, 1998, M. Hanaoka, 1998).

Большой проблемой остаются поиски предикторов неблагоприятного исхода аболевания, в частности, при поражении почек и ЦНС, которые позволили бы юлее адекватно подойти к подбору терапии, т.к. выживаемость данной группы юльных остается низкой (С.К. Соловьев, 2000, Н. Austin, 1986,Bhimma R.,1994, К. •Jeummanet al, 1995, D.Gladman, 1996, M.Ward, 1996, M. Hanaoka, 1998).

До 1970г. продолжительность жизни только 40% больных превышала 5 лет, в ¡астоящее время на фоне проведения мощной цитостатической терапии 5- летняя ыживаемость составляет 80-90%(М.М. Иванова, 1985, 1995, С.К. Соловьев, 1984, 000, Т.Н. Сентякова, 1997, Н. Austin, 1986, М. Seleznick,1991, J. Klippel, 1997).

С 1989г. применяется парентеральная ежемесячная интенсивная терап: циклофосфаном в дозе 1,0 при лечении волчаночного нефрита (Е.М, Шилов, 19S И.Е. Тареева, 1994, Н. Eular, 1994, J. Klippel, 1992,1997).

В настоящее время наиболее перспективной представляется програм; синхронной интенсивной терапии (С.К.Соловьев, 1984,2000, М.1 Иванова, 1985,1995), когда используется одновременное лечение мегадозан глюкокортикостероидов и циклофосфана в синхронизирующем с плазмаферезс режиме. Данный метод позволяет при минимальных побочных эффектах быст] снизить активность СКВ. Очень актуальной остается проблема показаний своевременному проведению синхронной интенсивной терапии и сроках ее начал Некоторыми исследователями (С.К. Соловьев и соавт. 1998,2000) ставится вопрос более раннем проведении интенсивной терапии, не дожидаясь фатальнь осложнений. Остаются неясными ориентиры при выборе программ лечения щ различных вариантах течения и клинико- иммунологических особенностях CK (Е.М. Шилов, 1992, И.Е. Тареева, 1994, В.А.Насонова,1995, М.М. Иванова, 199 С.К. Соловьев, 2000, Е. Gizler,1988, B.Janssen,1995).

В свете вышеизложенных фактов представляется актуальным изучен! региональных особенностей клинической картины СКВ в Хабаровском кра выявление факторов, влияющих на развитие и течение болезни, poj иммунопатологии для разработки дифференцированных подходов к лечени больных СКВ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучение клинических особенностей течения СКВ в Хабаровско крае, выявление связи иммунологических нарушений с субтипом болезни, а таки совершенствование методов лечения больных СКВ. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. изучить особенности клинической картины СКВ в Хабаровском крае;

2. провести исследование иммунологических нарушений при СКВ; выявить и корреляцию с клинической картиной;

3. проанализировать иммунологический дисбаланс у больных СКВ в Хабаровско крае, с позиций прогнозирования течения болезни и подбор иммуносупрессивной терапии;

4. изучить взаимосвязь почечного кровотока по данным ультразвуковог исследования с клинической картиной волчаночного нефрита и эффективность! проводимой терапии;

5. выявить значимость функциональных методик для диагностики волчаночног поражения ЦНС и влияние на них интенсивных терапевтических программ;

6. разработать схемы лечения больных СКВ в зависимости от клинических и

иммунологических особенностей заболевания. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены особенности течения СКВ в Хабаровском крае; дана характеристика подтипов СКВ в зависимости от иммунологических сдвигов.

Впервые проанализировано значение иммунологических тестов для прогнозирования течения болезни и подбора иммуносупрессивной терапии.

Впервые методом ультразвукового исследования изучен почечный кровоток у больных с люпус- нефритом в Хабаровском крае; проанализирована его динамика в зависимости от проводимой терапии. Определены маркеры раннего поражения почек (до клинических проявлений).

Выявлена значимость функциональных методик для диагностики волчаночного поражения ЦНС и влияние на них интенсивных терапевтических методов лечения у больных СКВ в Хабаровском крае.

Впервые в Дальневосточном регионе внедрен метод программной синхронной интенсивной терапии. Отработаны показания для проведения интенсивной и :инхронной терапии больным СКВ. Впервые дана оценка эффективности :инхронной интенсивной терапии у больных СКВ. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные позволили улучшить раннюю диагностику и прогноз СКВ г Хабаровском крае. Определена частота и структура органных поражений при ИКВ, взаимосвязь с иммунологическими тестами.

Внедрение в ревматологическую практику ультразвукового юпплерографического исследования почечного кровотока улучшило раннюю деагностику волчаночного нефрита, объективизировало прогноз и явилось сритерием оценки эффективности терапии.

Включение в план обследования функциональных методов изучения состояния ДНС, в частности, электроэнцефалографии (ЭЭГ), дало возможность своевременно [иагностировать волчаночное поражение ЦНС как одного из прогностически [еблагоприятных факторов течения СКВ.

Синхронная интенсивная терапия (СИТ), является высокоэффективной, и в то <е время относительно безопасной при лечении больных СКВ, имеющих [рогностически неблагоприятные признаки, в том числе, быстропрогрессирующий [ефрит и поражение ЦНС. Внедрение СИТ позволяет существенно улучшить юзультаты лечения, выживаемость больных, а также уменьшить частоту :екарственных осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На Дальнем Востоке у больных СКВ в клинической картине чаще, чем в средне полосе России встречаются кожные васкулиты, в т.ч. и поражение слизисты оболочек (энантема, хейлит), что соответствует течению СКВ в южных широта и странах с жарким климатом. Нет существенного отличия в частот полиартрита, поражения ЦНС и фотодерматита. Значительно реже встречаютс полисерозиты, но чаще встречается поражение почек. СКВ протекает выраженными различными гематологическими изменениями: чаще встречаете анемия, лейкопения. Имеется значительный иммунологический дисбаланс ка клеточного, так и гуморального звена иммунитета.

2. Волчаночное поражение почек сопровождается нарушениями почечно гемодинамики, которые определяются по данным ультразвуково допплерографии сосудов рочек. Изменения скоростных показателей и индекс резистивности развиваются до появления клинических признаков активног нефрита, а глубина изменений коррелирует с тяжестью волчаночного нефрит; На фоне проводимой терапии цитостатиками отмечается регресс измененны параметров почечного кровотока. В случае отсутствия положительных сдвиге гемодинамики почек после введения цитостатиков дальнейшее продолжени лечения циклофосаном нецелесообразно в связи с развитием нефросклероз! Изменение скоростных показателей и индекса резистивности при изучении УЗД сосудов почек можно рассматривать как ранний маркер волчаночного пораженн почек. Эти параметры можно использовать для оценки эффективност проводимой терапии.

3. Изменения на ЭЭГ подтверждают волчаночное поражение ЦНС(нейролюпус) 97,3% больных, причем выявляют эпиактивность при отсутствии клинически проявлений. После проводимой интенсивной терапии отмечается исчезновенр эпиактивности, частота обнаружения грубых общемозговых изменений резк снижается. Данная методика может использоваться не только для диагностик волчаночного поражения ЦНС, но и в качестве оценочного теста эффективност лечения.

4. Выбор метода лечения СКВ зависит от тяжести заболевания, в частности с степени поражения жизненно важных органов (почек и ЦНС), активноси характера течения заболевания. При высокой степени активности волчаночног нефрита и нейролюпуса наиболее эффективным методом лечения являете синхронная интенсивная терапия. Данный метод позволяет быстро снизи-1 активность СКВ, предупредить прогрессирование болезни и развито осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на совместном совещании с ревматологами клиники Virginia Mason, Siettle, США (август, 1997г.), на терапевтическом обществе г. Хабаровска (1999 и 2000г.), краевой конференции 1999г., посвященной 100-летию краевой больницы, городских ревматологических конференциях г. Хабаровска и г. Комсомольска на Амуре (1998, 1999, 2000, 2001г.г.), на 2 (г. Тула) и 3 (г. Рязань) съездах ревматологов России, симпозиуме по интенсивной терапии в ревматологии в г. Рязани (май, 2001г.), 2-й региональной фармакологической конференции в г. Хабаровске (2001г.). ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований (методы диагностики и лечения СКВ) внедрены в лечебных учреждениях г. Хабаровска, в больницах № 4 и № 7 г. Комсомольска на Амуре.

Основные положения работы отражены в учебных программах врачей-интернов и курсантов (терапевтов и ревматологов) постдипломной подготовки Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автор выражает глубокую благодарность академику РАМН В. А. Насоновой, дм.н.С.К. Соловьеву; программа СИТ которых в лечении тяжелых форм СКВ была успешно внедрена в ревматологическом отделении ККБ Ля1, а также всем сотрудникам ККБ №1, участвовавшим в данном исследовании. ПУБЛИКАЦИИ

Результаты проведенного исследования отражены в 9 научных публикациях. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 162 отечественных и 139 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 38 таблицами и 11 рисунками. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу исследования составили результаты наблюдения 104 больных системной красной волчанкой, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении краевой клинической больницы № 1 в период с 1994 по 2000 год. Диагноз устанавливался на основании диагностических критериев Американской ревматологической Ассоциации (1982г.). Вариант течения и степень активности СКВ определялись согласно классификации В.А. Насоновой (1972, 1989).

Подавляющее большинство из 104 больных составляли женщины- (96,2%), Соотношение мужчин и женщин 1:25. Возраст больных на момент обследования колебался в пределах от 17 до 52 лет. Средний возраст 29,7±1,9 лет. 10,6°/с пациентов имели острое и 48,1% подострое течение, хроническое- наблюдалось в 41,3% случаях. При обследовании преобладали высокая (30%) и умеренная (41%)

100« м% 80% 70%

6№ »%

40% 30% 20% 10% 0%

----

----- ■'•32 -

□ V

13 --

----- 30

18 - . ----

Аютвность 2 Лктимюсть 1

Рис. 1. Течение и активность СКВ в исследуемой группе больных

степень активности СКВ, первая (низкая) отмечалась у 29% пациентов (рис.1).

Частота клинических симптомов представлена в таблице 1.

Помимо общепринятых клинико- лабораторных методов обследования проводились иммунологические исследования, включающие изучение неспецифического звена иммунитета, Т- и В- зависимого иммунитета, гемолитической активности комплемента, циркулирующих иммуннных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов класса А, G, М (Ig А, G,M) определение антинуклеарногс фактора (АНФ), антител к нативной ДНК (анти-н ДНК), нейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Для идентификации поверхностных структур антигенов лимфоцитов и других клеток использовались методики розеткообразования, иммунофлюоресценции и иммуноферментный анализ (ИФА).Исследования проведены в иммунологической лаборатории краевой клинической больницы №1 (заведующая- врач высшей категории Г.Б Калатушкина).

Инструментальное обследование включало рентгенографию органов грудной клетки, кистей и болезненных суставов, электрокардиографическое и эхокардиографическое определение кардиальной патологии. Визуализация почек проводилась при ультразвуковом исследовании с использованием приставки для допплерографической оценки почечного кровотока. Дуплексное допплерографическое исследование в импульсном режиме проводилось ш эхокамере Aloka- 2200 с использованием цветного допплерографическогс картирования датчиком 3,5-5 Мгц. Определялась пиковая систолическая скоросп кровотока, конечная диастолическая, средняя скорость, время ускорения кровотока

резистивный индекс. Критериями нарушения внутрипочечного кровотока по данным УЗДГ сосудов почек считалось изменение скоростных показателей:УБ<0,53±0,11>; \М<0,21±0,07> и увеличение резистивного индекса ЯЬ0,58±0,02 (>0,65- для волчаночного нефрита). Группу контроля составили практически здоровые лица без поражения почек. Исследования проведены совместно с кандидатом мед.наук доцентом Л.О. Глазун.

Таблица 1

Частота встречаемости диагностических критериев (АРА) у больных СКВ (п-104)

Клинические диагностические симптомы (АРА) Число больных

Абсолют. %

Эритема на лице по типу "бабочки" 92 88,5

Артрит 97 93,3

Перикардит 26 25,0

Плеврит 27 26,0

Поражение почек: всего 84,6

Волчаночный нефрит 47 45,2

Нефрит с нефротическим синдромом 11 10,6

Головные боли 51 49,0

Эписиндром 8 7,7

Другие диагностические признаки

Синдром Рейно 36 34,6

Алопеция 84 80,8

Миокардиодистрофия 8 7,7

Пульмонит 18 17,3

Повышение АД 46 44,2

Лимфоаденопатия 35 33,7

Лихорадка 97 93,3

Потеря массы тела более 5 кг 64 61,5

13 больным перед назначением цитостатической терапии проведена пункционная нефробиопсия чрезкожным методом согласно общепринятым рекомендациям. Полученный материал после окраски гематоксилином и эозином, ШИК- реакцией и по Ван-Гизону оценивался нефрологом высшей категории Д.В. Езерским.

Поражение центральной нервной системы определяли после изучения неврологического статуса. Оценка общемозговых изменений и эпиакгивности проводилась с помощью нейрофизиологического метода- электроэнцефалографии (ЭЭГ). Нейропсихологические изменения определяли по методике Лурия. Определялись тесты: кривая запоминания 10 слов, отсроченное воспроизведение, тесты на внимание. Математическое выражение проводили в баллах.

Неврологические исследования проведены совместно с кандидатом мед. наук T.I Проскоковой и О.С. Клепицкой.

Методы лечения больных СКВ зависели от течения и степени активности CKI При хроническом течении и низкой активности СКВ применялись небольшие доз преднизолона (15-20 мг/сутки) per os в качестве монотерапии и в сочетании метотрексатом, азатиоприном, плаквенилом. При остром и подостром течени высокой степени активности СКВ проводилась интенсивная терапия ежемесячным внутривенными введениями больших доз преднизолона 15-20 мг/кг масс; тела/сутки в виде "пульсов" или циклофосфана по 1,0 и метод синхронно интенсивной терапии.

Синхронная интенсивная терапия (СИТ) проводилась следующим образом, этап включал проведение плазмафереза (ПФ) с удалением плазмы 40-50 мл/кг вес больного. После сеанса ПФ вводился МП 1000 мг (или в дозе 15-20 мг/кг масс] тела) внутривенно капельно в течение 45 мин. Через 4-5 дней повторялся ПФ введением МП 1000 мг, к которому добавлялся ЦФ 800-1000 мг (доза зависела с массы тела больного). Еще через 4- 5 дней после ПФ больному вводили тольк 1000мг МП. На 2 этапе в течение года пациент получал "пульсы" ЦФ по 1,0 1 раз месяц. К 4-5 месяцу доза перорального преднизолона снижалась д поддерживающей-Юмг/сутки. На 3 этапе на фоне поддерживающей доз] преднизолона урежались ЦФ "пульсы" до 1 раза в 2-3-6 месяцев. Поддерживающу! дозу преднизолона рекомендовали принимать пожизненно.

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows'95 v.3 на ПЭВМ тип IBM PC PentiumlOO. Использовались стандартные параметрические (критери Стьюдента) и непараметрические (критерий х2) методы. В случае малого числ наблюдений использовался точный критерий Фишера. Достоверность различи между группами при сравнении непрерывных количественных параметре оценивались с помощью t-теста Стьюдента. За достоверное принимали различи значений 95 % при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большая часть населения Хабаровского края проживает на территории юге восточных широт с резко континентальным в зимнее время и муссонным в летни месяцы климатом.

Течение СКВ в Хабаровском крае характеризуется высокой частотой развития кожных васкулитов с редким обнаружением полисерозитов и частым поражением почек и ЦНС.

У большинства больных СКВ в Хабаровском крае в клинической картине (таб.1) обнаруживалась лихорадка, полиартритический (93,3%) и кожный (71,2%) синдром, что чаще, чем в средней полосе России (рис.2).

Эритема Артрит Перикардит Нефрит Нефрнг+ИС Нейролюпус

: □ Хабаровск ПТула ■ Душанбе И Тбилиси^]

Рис.2 Частота встречаемости диагностических критериев СКВ в различных регионах (%)

Поражение почек установлено у 84,6% пациентов. Волчаночный нефрит наблюдался в 45,2% случаев, причем нефрит с нефротическим синдромом,- у 10,6% больных СКВ.

Волчаночное поражение ЦНС выявлено у 49,0% пациентов. Серозиты определялись почти в 2 раза реже, чем в Европейской части России и Сибири, среди них преобладали поражения плевры: экссудативные и сухие плевриты (54,0%). Перикардит диагностировался реже- у 25,0% больных. У 1/3 больных обнаружен феномен Рейно, причем он был характерен для тяжелой группы пациентов СКВ и ухудшал течение дигитальных васкулитов. Вторичный антифосфолипидный :индром установлен в 19,2% случаев. Синдром Шегрена наблюдался очень редко- у 2,9% больных.

СКВ в Хабаровском крае сопровождалась значительными гематологическими «рушениями (таб.3), которые обнаруживались в 1,5 раза чаще, чем по данным УкаН с соавт.(1992) и Лучихиной Е.Л. (1998). У 75,0% больных отмечалась анемия, $5,6% -лейкопения, в 83,7%случаев наблюдалось ускорение СОЭ свыше 20 мм/час. "ипергаммаглобулинемия выявлялась у 71,2% пациентов.

Из иммунологических тестов у абсолютного большинства больных остановлены положительные тесты с высоким титром АНФ и ЛЕ-феномена (95,2% и >6,2% соответственно), причем сочетание АНФ и ЛЕ- клеток выявляется у 89,4 %

пациентов, в то время как один положительный тест (ЛЕ- клетки или АНФ) имелс 10,6% больных.

Таблиц

Частота встречаемости диагностических критериев СКВ в зависимости от течения болезни

Клинические симптомы (критерии АРА) Число больных в зависимости от течения СКВ

Острое(п-П) Подострое(п-50) Хроническое(п-43)

Абс. % Абс. % Абс. %

Эритема на лице по типу "бабочки", диск.очаги 11 100,0 48 96,0* 33 76,7*

Язвы в полости рта 11 100,0 40 80,0*** 23 53,5***

Артрит 10 / 90,9 50 100,0 ' 37 86,0

Перикардит 11 100,0 15 30,0*** 0 0,0

Плеврит 5 45,5 13 26,0 9 20,9

Нефрит: всего 11 100,0 28 56,0* 8 18,6***

с нефротическим синдромом 8 72,7 3 6,0*** 0 0,0

Мочевой синдром 0 0,0 20 40,0*** 21 48,8***

Головные боли 11 100,0 30 60,0* 10 23,3***

Эписиндром 4 36,4 2 4,0** 2 4,7*

Другие диагностические признаки СКВ

Дигитальный васкулит 10 90,9 40 80,0 10 23,5**

Синдром Рейно 5 45,5 8 16,0* 9 20,9

Алопеция 8 72,7 48 96,0 28 65,1

Миокардиодистрофия 0 0,0 3 6,0*** 5 11,6***

Пульмонит 2 18,2 13 26,0 3 . 7,0

Повышение АД 8 72,7 23 46,0 15 . 34,9*

Потеря массы тела >5 кг 11 100,0 32 64,0*** 21 48,8

Лимфоаденопагия 8 72,7 15 30,0*** 12 27,9***

Лихорадка свыше 38 и 11 100,0 50 100,0 36 83,7*

Примечание: достоверность различий частоты встречаемости признака в сравнении с остр течением СКВ: *-р<0,05; **-р<0,01; р<0,001

В высоком проценте случаев обнаружена гипокомплементемия ниже 35ед/ (76,9%). У половины больных (51,9%) отмечено увеличение уровня ЦИК(>56 у.е.)

В нашем исследовании среди .104 больных СКВ преобладали пациенты остр! и подострым течением болезни- 58,7% (10,6 и 48,1% соответственно) [рис.1].

Острое течение СКВ характеризовалось тяжелыми висцеральными поражениян перикардит, нефрит и нейролюпус (100,0%); легочная патология (63,6%), сре которой экссудативный плеврит- в 71,4% случаев. У 72,7% больных острого течен

СКВ отмечается быстрое развитие нефротического синдрома с артериальной гипертензией до 180/100 мм рт. ст.

Таблица 3

Лабораторные показатели больных СКВ в зависимости от течения СКВ

Показатели Среднее значение показателя в зависимости от течения (М ±м; %)

(критерии АРА) Острое Подострое Хроническое

(1 группа, п-11) (2 группа, п-50) (3 группа, п-43)

Уровень гемоглобина (г/л) 74,8 ±12,2 91,5±8,3 101,8±7,1*

Количество лейкоцитов (тыс.) 2,8 ± 0,9 3,2±0,6 3,1±0,8

ЛЕ клетки: >30 клеток 100% 64,0 % 0

% 10-30 клеток 0 36,0 % 27,9%

< 10 клеток 0 0 72,1 %

АНФ (п-10) титр 1/1024 100,0 40,0 %♦♦♦ 27,9 %*♦♦

% Титр 1/512 0 52,0 %**♦ 30,2 %***

Титр 1/256 0 8,0% 41,9 %♦*♦

Другие лабораторные признаки СКВ

СОЭ (мм/час) 55,0 ±7,1 38,1±4,2* Э0,2±ЗД***

Гаммаглобулинемия-% 29,6 ± 2,2 25,3±2,1 21,9±3,2*

Комплемент 17,5 ±1,8 28,4±9,4 42,6±3,2***

ЦИК 164,0±30,8 100,6±23,1 143,7±21,3

п-АНЦА титр 1/128 80,0 % 34,0%*** 4,7 %**

Криоглобулины: (+) тест 30,0 % 8,0 % 0***

Протеинурия (г/сутки) 2,5 ± 1,3 0,9±0,3 0,5±0,1

Гематурия:3 степень 72,7 % 56,0 % 0

2 степень 27,3 % 40,0% 4,7

1 степень 0 4,0% 14,0 %***

Примечание: достоверность различий 2 и 3 группы с 1-ой: *-р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001

Поражение ЦНС сочетается с эписиндромом у 36,4% больных, причем у 27,3% имеет место нарушение сознания вплоть до сопора и комы. Доброкачественным был гтишь суставной синдром, который характеризовался неэрозивным полиартритом с треимущественным поражением мелких суставов кистей (81,8%). Клиническая картина сопровождалась наиболее выраженными изменениями лабораторных и иммунологических показателей: более выраженная анемия, цитопения, особенно шмфопения, значительное ускорение СОЭ, гематурия высоких градаций. У всех вольных в крови выявлялось большое количество ЛЕ- клеток, гипокомплементемия, высокий 1/1024 титр АНФ гомогенного и в 29,3%- периферического свечения. У 50,0% больных обнаружены п-АНЦА и у 30,0%- криоглобулины

В клинической картине больных СКВ подострого течения кожный синдром п типу "бабочки" встречался у 78,0% больных, и в ф,0% сопровождался дерматитор, различными кольцевидными высыпаниями, экссудативными элементами, а таюк очагами дискоидного характера. При подостром течении СКВ поражались ка мелкие суставы кистей (64,0%), так и крупные (36,0%). У 48,0% больных артри межфаланговых суставов кистей сопровождался амиотрофиями. Висцеральны проявления определялись реже, чем при остром течении СКВ. Поражение легки выявлено у 52,0% больных, из них в 38,0% случаях экссудативный плеврит, остальных - сухой. У 40,0% пациентов в начале болезни установлена патологи почек в виде изолированного мочевого синдрома. В 48,0% случаях при рецидива СКВ выявлялась трансформация в тяжелый волчаночный нефрит. Исход хроническую почечную недостаточность наблюдался у 20,0% пациенто] Поражение ЦНС диагностировано у 60,0% больных. Эпиактивность наблюдалась 4,0% случаев при 3 степени активности СКВ.

При хроническом течении СКВ кожный синдром, как правило, дебютировал дискоидных очагов либо с эритемы, сочетающейся с экссудативным компонентен причем очаги имели тенденцию к длительному рецидивированию. Дигитальны васкулиты обнаруживались редко, только при обострении (7,8%). Артри наблюдался в 86,0% случаев. Сочетание артрита и феномена Рейно встречалос реже- 20,9%, однако чаще, чем при подостром течении СКВ (16,0%).В данно группе больных не отмечена клиника перикардита. Сухой плеврит наблюдался 20,9% и пульмонит - 7,0% больных. Поражение почек характеризовало: изолированным мочевым синдромом (48,8%) и умеренно выраженным медпенш прогресирующим гломерулонефритом (18,6%). Поражение ЦНС клиническ определялось в 23,3% случаев, сочетание же с эписиндромом наблюдалось редко-4,7% больных. При длительном анамнезе (более 10 лет) у 7,0% пациентов имел место развитие острого нарушения мозгового кровообращения- ОНМК, что был связано с плохо контролируемой артериальной гипертензией и наличие антифосфолипидного синдрома.

Выявлена определенная связь между клинической картиной и боле "доброкачественными" изменениями лабораторных и иммунологически показателей (менее выражена анемия, гипергаммаглобулинемия, ускорение СО' протеинурия, гематурия, частота выявления ЛЕ- клеток, низкий титр АНФ и I АНЦА), что свидетельствует о меньшей степени выраженности иммунног воспаления (таб.3).

В нашем исследовании большинство больных имели высокую степей активности СКВ (41,4%). 2-ая степень активности наблюдалась у 29,8%, 1-ая- в Ь

случаев (28,8%). Высокая степень активности независимо от варианта течения СКВ характеризовалась признаками выраженных воспалительных реакций: лихорадкой, резко выраженным обще-интоксикационным синдромом, значительным снижением массы тела, экссудативным плевритом и перикардитом, тяжелым нефритом и поражением ЦНС (таб.4).

Таблица 4

Частота встречаемости диагностических критериев при различной степени

активности СКВ

Клинические симптомы 3 степень 2 степень 1 степень

(критерии АРА) активности активности активности

(п-43) (п-31) (п-30)

Эритема на лице по типу 100,0 83,9** 76,7**

"бабочки", диск.очаги

Артрит 100,0 90,3* 86,7*

Перикардит 60,0 0,0 0,0

Плеврит 41,9 29,0 0,0

Нефрит: всего 90,7 25,8*** 0,0

с нефротическим синдромом 25,6 0,0 0,0

Мочевой синдром 9,3 58,1*** 63,3***

Головные боли 62,8 35,5* 43,3

Эписиндром 14,0 6,5 0,0

Другие диагностические признаки СКВ

"Бабочка" на лице 100,0 64,5** 49,1*** -

Синдром Рейно 34,9 25,8 23,3

Алопеция 93,0 93,5 50,0***

Миокардиодистрофия 0,0 9,7*** 16,7***

Пульмонит 27,9 16,1 ■ 3)3**

Потеря массы тела 100,0 41,9*** 26,7***

Лихорадка 100,0 100,0 76,7***

Лимфоаденопатия 44,2 45,2 6,7***

Повышение АД 60,0 51,6 13,3***

ОНМК 2,3 3,2 6,7

Примечание: достоверность различий частоты встречаемости признаков в сравнении с показателями при 3 степени активности СКВ *-р<0,05; **-р<0,01; р<0,001

Определялась тесная связь (г-0,8) с лабораторными изменениями: выраженной анемией, частотой и степенью лейкопении, значительным ускорением СОЭ, гипергаммаглобулинемией, обнаружением большого количества ЛЕ клеток, высоким титром АНФ и положительной реакцией АНЦА перинуклеолярного типа,

что подчеркивает факт напряженного иммунитета: чем ниже активность, тем мене выражены все выше перечисленные показатели (таб.5).

Таблица

Лабораторные показатели при различной степени активности СКВ

Среднее значение показателей при различной

Показатель степени активности СКВ (М±м), (%)

(критерии АРА)

3 степень(п-43) 2 степень(п-31) 1 степень(п-ЗО)

Уровень гемоглобина (г/л) 87,3±7,9 95,6±8,1 110,0±6,4*

Количество лейкоцитов (тыс.) 2,9±0,8 3,3±0,5 3,2±0,7

ЛЕ клетки: >30 клеток 95,3 % 0,0 0,0

% 10-30 клеток 0,0 64,5 % 0,0

<10 клеток 0,0 29,0 % 96,7 %♦**

АНФ (п-10) титр 1/1024 76,2 % 22,5 %** 0,0

% Титр 1/512 23,8 % 71,0%** 23,1 %

Титр 1/256 0,0 6,5 % 76,9%***

Другие лабораторные признаки

СОЭ (мм/час) «,3±5,2 34,1±4,2 27,2±2,3***

Гипергаммаглобулинемия (%) 29,6±3,5 23,3±2,6 20,1±1,6*

п-АНЦА - положител. 58,1 % 6,5 % 0,0

Протеинурия (г/сутки) 1,9±0,7 0,7±0,2* <0,5

Гематурия: 3 степень 48,8% 0,0 0,0

% 2 степень 27,9% 19,4% 0,0

1 степень 18,6% 12,9% 13,3%

Примечание: достоверность различий показателей при 2-ой и 1-ой степени активности СКВ г сравнению с третьей: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

В зависимости от степени активности болезни достоверно меняется частот развития следующих признаков: кожная " бабочка", нефрит, головные бол! снижение массы тела. Для таких же проявлений, как алопеция, артри: лимфоаденопатия, артериальная гипертензия, лихорадка определены сво особенности. По данным симптомам группы больных с 3-й и 2-й степеням активности были схожи по частоте проявления отдельного признака. В сво! очередь, группа с 1-й степенью активности имела статистически значимые отличи от 3-й и 2-й групп в частоте выявления каждого симптома. Не было выявлен значимых различий по таким проявлениям, как феномен Рейн< миокардиодистрофия, плеврит, пульмонит.

При анализе лабораторных данных (таб.5) установлена та же зависимое! частоты признаков от активности СКВ, что и от характера течения (остро«

подострое и хроническое). При исследовании групп с различной степенью активности СКВ по некоторым лабораторным и иммунологическим показателям (степени анемии, ускорения СОЭ, выраженности гематурии, количеству ЛЕ- клеток, титрам АНФ и АНЦА) было подтверждено, что наличие и степень выраженности признака зависит от степени активности заболевания.

Полученные данные свидетельствуют о наличии в условиях Хабаровского края общепринятых тенденций зависимости клинических признаков СКВ и лабораторных параметров от характера течения и степени активности заболевания. Определены особенности по частоте встречаемости отдельных признаков СКВ в Дальневосточном регионе.

У больных СКВ выявлен значительный дисбаланс неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета. Установлена депрессия фагоцитоза, Т-зависимого иммунитета одновременно с резкой активацией В- зависимого иммунитета.

Таблица 6

Показатели Т- клеточного звена иммунитета больных СКВ с использованием моноклональных антител

СО-маркеры Фенотипическая специфичность Показатели (М ± м)

Контрольная группа доноров (п-48) Больные СКВ (п-12)

СЭЗ Т- лимфоциты 67,0±2,4 40,3±5,4*

СО 4 Т-хелперы 38,9±1,5 11,1±1,8*

СЭ8 Т-супрессоры, цитотоксические лимфоциты 28,2±2,0 7,9+1,9*

СБ19 В- лимфоциты 7,3±1,5 14,5±0,9*

С04/СЭ8 Иммуно-регуляторный индекс 3,5±0,5 1,4±0,2*

Примечание: достоверность различий в сравнении контрольной группой * р<0,01

Подтверждена закономерность, что уменьшение уровня Т- лимфоцитов приводит к снижению иммуно- регуляторного индекса, депрессия которого соответствовала течению СКВ и активности болезни (таб.6,7). Снижение данного показателя определялась как при применении теофиллин- чувствительных методов, так и при использовании метода моноклональных антител (индекс 1,60±0,21 и 1,40±0,20 соответственно). Таким образом, разница в величинах была в пределах допустимой ошибки (р>0,05). С учетом большей значимости определения иммуно-регуляторного индекса, нежели уровня самих клонов Т лимфоцитов для прогнозирования СКВ возможно использование в терапевтической практике более

дешевых теофиллин- чувствительных методик для подсчета иммуно-регуляторноп индекса.

Титр АНФ и частота его выявления определенно связаны с течением 1 активностью волчаночного процесса. Высокий титр 1/1024 АНФ установлен ] 100,0% при остром, 40,0% - подостром и в 27,3% при хроническом течении СКВ При высокой и умеренной степени активности СКВ частота титра 1/1024 АШ соответственно 76,2% и 22,5%. При первой степени активности определялся тит! АНФ не выше 1/512 у 23,1% и 1/256 у 76,9% пациентов.

Таблица 7

Показатели иммунного статуса в зависимости от активности СКВ

Показатели Показатели в зависимости от активности СКВ (М ± м)

Контрольная группа доноров СКВ 1 степени актавности(п-ЗО) СКВ 2 степени активности (п-31) СКВ 3 степени активности (п-43)

Лейкоциты 107л 5,63±0,51 4,70±0,41 4,2010,37 3,70Ю,25

Лимфоциты(абс.) 107л 1,70±0,19 1,60±0,18 1,2810,19 1,0910,09

Т-лимфоциты тотальные (Е-РОК) 0,93±0,12 0,60±0,07* 0,5810,06 0,5210,05

Т-лимфоциты активные (АЕ-РОК) 0,45±0,04 0,42±0,04 0,4610,03 0,3010,02***

Т-супрессорная активность(Е-РОК) 0,20±0,02 0,18±0,02 0,1210,02** 0,1010,01

Т-хелперная активность (Е-РОК) 0,70±0,08 0,4310,08* 0,2410,05** 0,1210,02***

Иммуно-регуляторный индексТд/Т, 3,50±0,05 2,4010,21* 1,9610,18 1,2710,14***

В-лимфоциты Рс-РОК (СРОК) 0,19±0,02 0,18±0,01 0,3210,03** 0,46Ю,18

В-лимфоциты С3-РОК(С-РОК) 0,45±0,03 0,58±0,01 * 0,6510,05 0,7810,08

Фагоцитарная активность нейтрофилов % 80,0012,12 78,0012,20 72,0013,40 61,2012,90***

Циркулирующие иммунные комплексы 32,40±3,98 63,0919,50* 81,60119,40 102,64117,30

Комплемент 41,54±0,90 34,6013,20* 22,3013,10** 18,4011,90

Иммуноглобулины: А 186,75±7,80 307,20140,20* 214,80150,30 269,04168,10

М 92,40±6,90 107,70122,40 89,50118,90 95,9016,80

в 1104,25±125,9 1373,501121,5 1336,601197,60 1563,101129,3

Примечание: достоверность различий *- сравнение 1ст. с контрольной группой; **-2ст. с 1-ой степенью активности; ***-Зст. со 2- ой степенью активности СКВ.

Частота выявления п-АНЦА находилась в прямой зависимости с наличием васкулита, соответствовала характеру течения СКВ (при остром- в 80,0%, подостром-34,0% и только в 4,7% случаев хройического течения) и активности

болезни (58,1% при высокой, 6,5% больных при умеренной). При низкой активности п- АНЦА не диагностировались (таб. 3,5).

Прогноз СКВ определяется, прежде всего, характером волчаночного нефрита(ВН). Поражение почек у больных СКВ обнаружено в 84,6% случаев, артериальная гипертензия- 44,2%, развитие активного люпус- нефрита-45,2%, нефротический синдром диагностирован 10,6% больных. Группа больных СКВ с ВН отличалась более тяжелой клинической картиной и более выраженными лабораторными нарушениями: анемией, лейкопенией, гипергаммаглобулинемией, ускорением СОЭ, суточной протеинурией. Гематурия высоких градаций (2 и 3 степени) встречалась только в группе больных СКВ с ВН.

Развитие люпус- нефрита сопровождалось нарушением почечной гемодинамики, что определялось при ультразвуковой допплерографии сосудов почек. Изменения скоростных показателей и индекса резистивности (И) развивались еще до появления мочевого синдрома у 42,9% больных, причем выявлялось достоверное увеличение Ш от 0,66 до 0,76. Более глубокие изменения наблюдались при развитии ХПН: резкое снижение систолической, диастолической и средней скорости и значительное увеличение резистивного индекса(рис.З).

0,8 0,6 0,4 0,2 о

р>0.05

р<0,001

р<0,001

р>0,05

Уср.

Рис.З Изменение почечной гемодинамики при активном волчаночном нефрите Нарушения внутрипочечной гемодинамики коррелировали (г-0,7-0,8) с лабораторными данными и степенью выраженности ВН. Выявлено, что чем выше анемия, протеинурия, гематурия, уровень креатинина, мочевины, СОЭ, тем ниже скоростные показатели и выше индекс резистивности (г 0,3-0,7). Высокая корреляция (г 0,7-1,0) между систолической и диастолической скоростями и Ш, с одной стороны, и выраженностью гематурии в пробе по Нечипоренко и уровнем креатинина, с другой, отмечалась у больных с наличием ХПН.

Степень изменений показателей почечного кровотока коррелировала не только с тяжестью ВН, но и эффективностью проводимой терапии. При успешной

цитостатической терапии отмечалось значительное улучшение параметр внутрипочечной гемодинамики. В группе больных ВН с ХПН через неделю и месяц после введения ЦФ систолическая скорость незначительно снижалась, индекс резистивности не изменялся или повышался. Отсутствие ответа на лечен ЦФ расценивается как исход ВН в нефросклероз, что является показанием д перевода больного на программный гемодиализ.

Рис.4. Частота встречаемости изменений по ЭЭГу больных СКВ (*р < 0,05; **р < 0,01)

*

1.**- _ . - _ __ , * ** ~

I I I

Легкие Умеренные Грубые Эпиакгивность

| О СКВ без Н Л ИСКВ СИЛ |

Поражение ЦНС влияет на исход СКВ. Однако диагностика нейролюпу возможна лишь при комплексном инструментальном обследовании и проведен! нейропсихологического тестирования. По нашим данным только 48,5% больнь предъявляли какие- либо неврологические жалобы. Изменения, получаемые ] ЭЭГ(рис.4), подтверждали поражение ЦНС уже у 97,3% пациентов, приче эпиактивность могла определяться и при отсутствии в клинической картш эписиндрома.

Частота выявления тяжелых общемозговых изменений соответствова) длительности течения СКВ и отсутствию адекватной терапии. При подостром хроническом течении СКВ частота умеренных и грубых общемозговых изменен!: по ЭЭГ достоверно выше, чем при остром течении СКВ. Нарушения, выявляемь при проведении нейропсихологических методик, соответствовали активности характеру течения СКВ. Так, наиболее выраженные изменения памяти и внимаш отмечались при остром, а достоверно лучшие показатели- при хроническом течен* СКВ.

После проведения интенсивной цитостатической терапии определяло« исчезновение эпиактивности и значимых общемозговых изменений(рис.6). ЭЭ

50--

45 -40 - —

35 -----

30 —

25 -----

20--

15--

10--

5-----

0--

ложет быть использована не только для диагностики поражения ЦНС при СКВ, но и ;ля оценки эффективности проводимой терапии.

Выбор метода лечения СКВ зависит от поражения жизненно важных органов почек и ЦНС), активности и характера течения заболевания. При хроническом течении и невысокой активности СКВ достаточно назначения низких доз треднизолона. В случае присоединения висцеральных поражений показано убавление одного из цитостатиков (метотрексата, азатиоприна). Наиболее (ффективным методом при развитии волчаночного нефрита и/или нейролюпуса у Зольных СКВ с высокой степенью активности является программная синхронная 1нтенсивная терапия (таб.8).

Таблица 8

Динамика встречаемости диагностических критериев (АРА)у больных СКВ,

получавших лечение по методике СИТ через 1 и 6 месяцев

Клинические симптомы Частота показателей (%)

До лечения Через 1 месяц лечения Через 6 месяцев лечения

Эритема по типу"бабочки" 93,3 16,7* 0,0

Дискоидные очаги 56,7 20,0* 6,7*

Язвы в полости рта 86,7 10,0* 0,0

Артрит 96,7 36,7* 3,3*

Перикардит 50,0 6,7* 0,0

Плеврит 66,7 0,0 0,0

Отеки, нефротический синдром 36,7 6,7* 0,0

Судороги 52,9 5,9* 0,0

Эписиндром 10,0 0,0 0,0

Другие диагностические признаки

Дигитальные васкулиты 90,0 76,7 0,0

Синдром Рейно 46,7 46,7 20,0

Алопеция 86,7 83,3 0,0

Повышение АД 43,3 13,3* 0,0

Потеря массы тела свыше 5 кг 96,7 0,0 0,0

Лимфоаденопатия 46,7 0,0 0,0

Лихорадка свыше 38° 96,7 0,0 0,0

примечание: *- достоверность различий с показателями до лечения (р<0,05)

Полученные нами данные подтвердили высокую эффективность СИТ у больных ЖВ. Уже к концу первого этапа лечения происходила нормализация клинических юказателей: регрессировал кожный васкулит, легочный процесс, лихорадка, шмфоаденопатия, достоверно снижалась частота кардита, артрита, проявления

волчаночного нефрита (рис.5) и нйролюпуса (рис.6) а также значите^ улучшались лабораторные показатели, раметры Т- и В- зависимого иммунитета.

до лечения

Через 1 м после лечения Через 6 м после лечения

пр

Рис.5 Динамика показателей почечного кровотока (м/сек) после СИТ

СИТ позволяет сократить среднее пребывание больных СКВ на стационар койке до 18-25 дней в течении 1 этапа лечения. С нашей точки 3pei предложенная John H.Klippel (1989) и И.Е. Тареевой (1994) ежемесячная ПТ ЦС втором этапе СИТ является наиболее удобной.

~^ "Легкие общемозговые изменения х~* 'Умеренные ■ ^Грубые общемозговые изменения Эпнактивность

Рис.6. Динамика встречаемости(%) ЭЭГ-изменений после СИТ(*р<0,05)

Программное использование ежемесячных ЦФ "пульсов" позволило уже в течение 3-х месяцев после первого этапа снизить дозу преднизолона до поддерживающей. Стойкое улучшение клинических и лабораторных показателей определялось к 6 месяцу терапии.

Через 6 месяцев- 1 год у большинства пациентов достигалась медикаментозно-индуцированная "стабилизация". Летальность больных в течение первого года составила 6,7%.

СИТ обладает минимальной частотой развития побочных реакций и осложнений. Полученные нами данные свидетельствовали об отсутствии развития типичных осложнений стероидной терапии, таких как синдром Иценко- Кушинга, инфекционные осложнения, т.к. доза перорального преднизолона оставалась сравнительно "невысокой". Применение годовой программы лечения предупреждало рецидивы болезни в данной группе пациентов СКВ.

В течение 5 лет наблюдали 22 больных. У большинства (90,9%) пациентов сохранялась медикаментозно- индуцированная "стабилизация". Эти больные в настоящее время находятся на поддерживающей ГКС терапии (преднизолон в дозе Юмг/сутки).

Целесообразно ставить вопрос о более раннем назначении СИТ пациентам с доказанной СКВ при наличии волчаночного нефрита и нейролюпуса, т.к. при :воевременном лечении по программе СИТ 5- летняя выживаемость увеличивается ^аже у больных СКВ с неблагоприятным жизненным прогнозом. Проведение ПТ ЦФ амбулаторно в условиях дневного стационара экономически выгодна, т.к. :нижает количество госпитализаций в течение года.

ЗЫВОДЫ

I. Течение СКВ в условиях Хабаровского края имеет ряд особенностей. В 1,5 раза чаще, чем в г. Туле и г. Москве встречались кожные васкулиты и поражение слизистых оболочек (энантемы, хейлиты). В 2 раза реже, чем в этих городах, но чаще, чем в районах с жарким климатом выявлялись полисерозиты. С повышенной в 1,5 раза частотой диагностировались гематологические изменения: анемия,. лейкопения. Выраженность гематологических отклонений коррелировала с активностью процесса и характером течения заболевания. I. У больных СКВ в Хабаровском крае, также как и других регионах России, был выявлен значительный дисбаланс неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета. Установлена депрессия фагоцитоза, Т-зависимого иммунитета одновременно с резкой активизацией В-зависимого иммунитета. Частота

выявления и титр АНФ определенно связаны с течением и активность волчаночного процесса.

3. Обнаружение п-АНЦА недостаточно расценивать лишь в качестве марке] развития васкулита при СКВ. Частота его выявления зависела от характе] течения СКВ (80% при остром, 34,0%- подостром и только в 4,7% случаев п{ хроническом течении) и активности процесса (58,1%-при высокой и 6,5%-щ умеренной). При низкой активности СКВ п-АНЦА не регистрируются.

4. Поражение почек у больных СКВ обнаружено у 84,6% случаев, артериалып гипертензия- 44,2%, активный люпус-нефрит- 45,2%. Нефротический синдрс диагностирован у 10,6% больных. Развитие люпус- нефрита сопровождало« нарушением почечной гемодинамики, что определялось при ультразвуковс допплерографии сосудов почек. Изменения скоростных показателей и индек< резистивности развивались еще до появления мочевого синдрома, поэтоы данные показатели могут служить ранним диагностическим тестом волчаночно1 нефрита. В случае развития ХПН наблюдалось резкое снижение систолическо] диастолической и средней скорости и значительное увеличение индекс резистивности. При успешной цитостатической терапии отмечалос значительное улучшение параметров внутрипочечной гемодинамики.

5. Диагностика поражения ЦНС у больных СКВ возможна лишь при комплексно инструментальном обследовании и проведении психологического тестировани: т.к. только 48,5% пациентов предъявляли какие- либо неврологические жалобь Изменения, получаемые на ЭЭГ, подтверждали поражение ЦНС уже у 97,3^ больных, причем эпиактивность определялась и при отсутствии в клиническо картине эписиндрома. После проведения интенсивной терапии цитостатикам отмечалось исчезновение эпиактивности и грубых общемозговых измененш ЭЭГ может быть использована не только для диагностики нейро-люпуса, но для оценки эффективности проводимой терапии.

6. Выбор метода лечения СКВ зависит от поражения жизненно важных органо (почек и ЦНС), активности и характера течения болезни. Наиболее эффективны] методом лечения является программная синхронная интенсивная терапи (плазмаферез, мегадозы метипреда и циклофосфана). СИТ способствуе быстрому регрессу волчаночного нефрита, нейро-люпуса. К концу 1 месяц значительно улучшаются лабораторные показатели, параметры Т- и В зависимого иммунитета. Через 6 месяцев и 1 год у большинства больны достигается медикаментозно- индуцированная "стабилизация". Летальность течение 1 года составляет 6,7%.

7. СИТ достаточно безопасна, т.к. не способствует развитию инфекционных и других осложнений агрессивной терапии. Проведение ежемесячных ЦФ "пульсов" в амбулаторных условиях на втором этапе программной терапии не менее эффективна, но более удобна и экономически выгодна, поскольку существенно сокращает количество госпитализаций в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В диагностике СКВ необходимо учитывать особенности течения заболевания в Хабаровском крае: высокую частоту(в 1,5-2 раза выше, чем в Европейской части) обнаружения кожных проявлений, гематологических (в 1,5 раза) изменений, а также высокую частоту поражения почек и ЦНС.

В план обязательного обследования иммунологического статуса больного СКВ должно быть включено не только исследование ЛЕ-клеток, но и иммуно-регуляторный индекс, ЦИК, комплемент, АНФ, антитела к нативной ДНК и АНЦА. Уровень комплемента первым регистрирует иммунологический дисбаланс, еще до увеличения ЦИК крови. Высокий титр АНФ связан с образованием аутоантител к ядерным субстанциям. Антитела к нативной ДНК выявляются при наличии активного волчаночного нефрита. Иммуно- регуляторный индекс отражает глубину иммунологических нарушений и зависит от активности СКВ. Выявление п-АНЦА свидетельствует о развитии васкулитов при СКВ.

Для более ранней диагностики поражения почек необходимо проводить УЗИ почек с проведением допплерографии сосудов почек и определением скоростных токазателей (систолической, диастолической и средней скорости) и индекса эезистивности. Повышение уровня резистивного индекса до появления клиники и изменений мочевого осадка уже свидетельствует о волчаночном поражении почек. Эффективность проводимой цитостатической терапии необходимо подтверждать зосстановлением показателей внутрипочечной гемодинамики.

С целью более точной диагностики поражения ЦНС у больных СКВ в план )бязательного обследования следует включить осмотр невролога с проведением 1ейропсихологических тестов и ЭЭГ. Регресс клинических симптомов нейро-цопуса должен сопоставляться с динамикой неврологических симптомов и ЭЭГ.

Диагностика волчаночного нефрита или поражения ЦНС требует назначения штенсивных методов лечения. Более предпочтительной является программная СИТ : ежемесячными циклофосфановыми "пульсами" в течение года на втором этапе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Современная терапия системной красной волчанки //Сборник статей городскс ревм. конф., июль 2001г.//(соавт.Григорьева Е.В., Кочерова Т.Ю., Худина Н.Л.)

2. Синхронная интенсивная терапия у больных системной краснс волчанкой//Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней, Москва,200 с. 228-237//.

3. Синхронная интенсивная терапия. при лечении больных СКВ //Hay практ.ревматология, принята к публикации 2002// (соавт. Островский А.Б.).

4. Влияние синхронной интенсивной терапии на выживаемость больных системнс красной волчанкой(тезисы) //Науч.-практ.ревмат .№3, 2001с.325// (соав Островский А.Б.).

5. Диагностическая ценность ультразвукового исследования при волчаночнс нефрите (тезисы) //Науч.-практ.ревмат.№4, 2000 с.82// (соавт. Глазун Л.С Островский А.Б.).

6. Эффективность синхронной интенсивной терапии у больных системной краснс волчанкой(тезисы) //Росийская. Ревмат.№5, 1999с.76//(соавт Островский А.Б.).

7. Поражение нервной системы у больных системной красной волчанкой(тезиа //Юбилейная конф., Москва, 1998, тезисы докладов,с.48//(соавт. Клепицкая О.С

8. Поражение нервной системы у больных системной красной волчанке //Дальневосточный медицинский журнал №2,1998,с.67/ (соавт.Клепицкая О.С.)

9. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела у больных системн< красной волчанкой //Дальневосточный медицинский журн №2,1998,с.71//(соавт. Калатушкина Г.Б.).

Системная красная волчанка (СКВ) - заболевание, поражающее преимущественно молодых женщин, характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений, различной степенью активности и течением. Подобная гетерогенность позволила индентифицировать субтипы СКВ, определяющие порой прогноз заболевания. (В.А. Насонова, 1972, 1995, З.С. Алекберова, А.И., 1975,2000, И.Е. Тареева, 1980, 1994, М.М. Иванова, 1984,1995, Т.Н. Сентякова, 1981,1999, С.К. Соловьев, 1980, 2000, Appel G.B., 1987,1994, Gladman D.D.,1996, Klippel J.H., 1993,1997). Несмотря на имеющиеся в настоящее время четкие критерии СКВ (Американская Ревматологическая Ассоциация, 1982,1989) [54,100,288], по-прежнему заболевание плохо диагностируется, как правило, в поздние сроки при поражении жизненно важных органов.

Социальная значимость СКВ обусловлена прежде всего тем, что дебют болезни наблюдается в молодом возрасте. 70 % больных заболевают в 14-40 лет, возрастной "пик" приходится на 14-25 лет [53,64,81,84,85,100,128,135, 172, 181,184,188,196,208,210,235,253,268].

Эпидемиологические исследования показали, что СКВ встречается чаще, чем предполагалось ранее. В США распространенность СКВ достато-шо высока (в различных штатах) - от 15 до 50 больных на 100000 населения, в Великобритании- 12, в Швеции- 39 случаев на 100000 населения (Hochberg М.С., 1987,1990, Block S.K., 1975, Ьалтепсе J.S.,1987).

Отечественные данные по распространенности и заболеваемости СКВ в популяции отсутствуют. Лишь в работе О.М. Лесняк [81], указывается, что распространенность этого заболевания, основанная на данных обращаемости за медицинской помощью, среди взрослого населения Свердловской области в середине 80-х годов составляла 7,5 на 100000. Статистические показатели по Российской Федерации, отражающие болезненность и заболеваемость по всем диффузным болезням соединительной ткани, существенно выше: 46 и 9,0 на

1998г. По данным Института ревматологии РАМН г. Москвы распространенность СКВ в 1995г. составила 7,5 больных на 100000 населения. В работах О.М. Фоломеевой [156] статистические данные по Дальнему Востоку значительно ниже, чем в целом по России, хотя в 1995 г. в Дальневосточном регионе эта цифра составила 0,67 по сравнению с 0,63 на 1000 взрослого населения России, в Восточно- Сибирском- 0,84 и 1,48- в Северо-Кавказском регионе [106,156].

В 1998г. общая заболеваемость ДБСТ в Хабаровском крае составила 0,45 на 1000 населения [107,156]. Частота выявляемости СКВ не изучалась. В то же время имеются сведения, что в ряде стран Дальнего Востока и бассейна Карибского моря СКВ встречается гораздо чаще (J.Klippel, J.Decker, 1987 ).

Остаются мало изученными климато-географические аспекты СКВ (Г.П. Гуртовая, 1982, М.В. Мазур с соавт., 1992, О.М. Фоломеева, 1987, Т.А. Гомова, 1994, В.А. Насонова, 1972,1990, Н.Г. Каландадзе,1988, У.Р. Расулов, 1989) [28,34,85,100,122,155]. Описана связь вариантов течения СКВ с сезонностью в районе Байкало-Амурской железной дороги, где имеется резко континентальный климат с большими годовыми температурными колебаниями воздуха: учащение обострений кожных форм в летний период и почечно-сосудистых форм в зимнее время (A.M. Сатыбалдыев, 1995) [127].

Не изучены клинико- иммунологические особенности субтипов СКВ и характер течения СКВ на территории Дальнего Востока, в частности, Хабаровского края.

Клиническая картина СКВ полисиндромна, и выделяется из общего спектра ревматических заболеваний, прежде всего, системным поражением жизненно важных органов, прогрессирующим характером течения болезни. Описано большое разнообразие форм СКВ - от простых кожных форм до тяжелых цереброваскулитов и волчаночных нефритов в Европейской части России, Сибири (В.А. Насонова 1972, 1990, Е.Л.Лучихина, 1998, Т.А.Гомова, 1994, Т.Н. Сентякова, А.А. Демин, 1997) [2,28,37,38,64,65], но нет подобных исследований по Хабаровскому краю и Дальнему Востоку. Нет достаточного количества работ, посвященных соответствию иммунологического дисбаланса и клинической картины СКВ, в зависимости от региональных особенностей болезни.

Прогноз СКВ, с одной стороны, зависит от поражения жизненно важных органов, в частности, почек и центральной нервной системы (ЦНС), а с другой, от своевременной и адекватной терапии(М.М. Иванова, 1984, З.С. Алекберова, 1991, И.Е. Тареева, 1994,0.М. Фоломеева, 1991, С.К.Соловьев,2000, J Donadio, 1995, J. Klippel, 1993, S. West, 1996, R. Asherson, 1998, M. Hanaoka, 1998) [1,54, 67,76,96,100,128,129,137,139,140,145,186,191,206,210,226,285,301]. Для лечения болезни используется практически весь арсенал существующих в медицине противовоспалительных и цитотоксических препаратов. Их рациональное применение позволило существенно улучшить прогноз жизни больных СКВ. Если до 1970г. продолжительность жизни только 40% больных превышала 5 лет, то в настоящее время на фоне проведения мощной цитостатической терапии 5- летняя выживаемость составляет 80-90%(М.М. Иванова, 1985, 1995, С К. Соловьев, 1984, 2000, Т.Н. Сентякова, 1997, Н. Austin, 1986, М. Seleznick, 1991, J. Klippel, 1997) [54,84,176,231,256,268].

Выявление уже развившихся поражений почек и ЦНС не вызывает затруднений, однако актуальным остается вопрос ранней диагностики повреждения органов, определяющих жизненный прогноз больных СКВ. Большой проблемой остаются поиски предикторов неблагоприятного исхода заболевания, в частности, при поражении почек и ЦНС, которые позволили бы более адекватно подойти к подбору терапии, так как выживаемость данной группы больных остается низкой (С.К.Соловьев, 2000, H.Austin, 1986, Bhimma R., 1994, К. Neummanet al, 1995, D.GIadman,1996, M.Ward,1996, M. H. Hanaoka, 1998).

Неудовлетворительные результаты лечения часто связаны с поздним началом терапии, а также с неадекватными схемами лечения. До сих пор нет однозначных мнений по поводу ведения больных СКВ в острую фазу болезни и на поддерживающем этапе. Одни авторы, с учетом фатальности заболевания, предлагают лишь терапию глюкокортикостероидами: пероральными препаратами либо в виде внутривенных "пульсов (J.Decker,1982, G. Appel,1997, J.Klippel,1997) [188,189,194,206,219,222,241,246]; другие- цитостатики (D.Felson, 1986, D.Wallace, 1993, V. Banzai, 1997) [62,162,203,216,227,234,257]. С 1989г. применяется парентеральная ежемесячная интенсивная терапия циклофосфаном в дозе 1,0 при лечении волчаночного нефрита (Е.М. Шилов, 1992, И.Е.Тареева,1994, Н. Fular,1994, J. Klippel, Boumpas, 1992, 1997) [145,162,202,203,234,235].

В настоящее время наиболее перспективной представляется программа синхронной интенсивной терапии (С.К.Соловьев,1984,2000, М.М. Иванова, 1985,1995) [42,48,53,56,59,60,135,138,140,145,170], когда используется одновременное лечение мегадозами глюкокортикостероидов и циклофосфана в синхронизирующем с плазмаферезом режиме. Данный метод позволяет при минимальных побочных эффектах быстро снизить активность СКВ. Очень актуальной остается проблема показаний к своевременному проведению синхронной интенсивной терапии и сроках ее начала. Некоторыми исследователями (С.К. Соловьев и соавт.1998, 2000) ставится вопрос о более раннем проведении интенсивной терапии, не дожидаясь фатальных осложнений. Остаются неясными ориентиры при выборе схем лечения при различных вариантах течения и клинико- иммунологических особенностях СКВ (Е.М. Шилов, 1992, И.Е. Тареева, 1994, В.А.Насонова, 1995, М.М. Иванова, 1997, С.К. Соловьев, 2000, Е. Gizler,1988, B.Janssen,1995).

В свете вышеизложенных фактов представляется актуальным изучение региональных особенностей клинической картины СКВ в Хабаровском крае, выявление факторов, влияющих на развитие и течение болезни, роль иммунопатологии для разработки дифференцированных подходов к лечению больных СКВ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение клинических особенностей течения СКВ в Хабаровском крае, выявление связи иммунологических нарушений с субтипом болезни, а также совершенствование методов лечения больных СКВ в Дальневосточном регионе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. изучить особенности клинической картины СКВ в Хабаровском крае;

2. провести исследование иммунологических нарушений при СКВ; выявить их корреляцию с клинической картиной;

3. проанализировать иммунологический дисбаланс у больных СКВ в Хабаровском крае с целью прогнозирования течения болезни и подбора иммуносупрессивной терапии;

4. изучить взаимосвязь почечного кровотока по данным ультразвукового исследования с клинической картиной волчаночного нефрита и эффективностью проводимой терапии;

5. выявить значимость функциональных методик для диагностики волчаночного поражения ЦНС и влияние на них интенсивных терапевтических программ;

6. отработать схемы лечения больных СКВ в зависимости от клинических и иммунологических особенностей заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые выявлены особенности течения СКВ в Хабаровском крае; дана характеристика подтипов СКВ в зависимости от иммунологических сдвигов.

Проанализировано значение иммунологических тестов для прогнозирования течения болезни и подбора иммуносупрессивной терапии;

Впервые методом ультразвукового исследования изучен почечный кровоток у больных с люпус- нефритом, проанализирована его динамика в зависимости от проводимой терапии. Определены маркеры раннего поражения почек (до клинических проявлений).

Выявлена значимость функциональных методик для диагностики волчаночного поражения ЦНС и влияние на них интенсивных терапевтических методов лечения у больных СКВ в Хабаровском крае.

Впервые в Дальневосточном регионе внедрен метод программной синхронной интенсивной терапии. Отработаны показания для проведения интенсивной и синхронной терапии больным СКВ. Впервые дана оценка эффективности синхронной интенсивной терапии у больных СКВ в Хабаровском крае.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные позволили улучшить раннюю диагностику и прогноз СКВ в Хабаровском крае. Определена частота и структура органных поражений при СКВ, взаимосвязь с иммунологическими тестами.

Внедрение в ревматологическую практику ультразвукового допплерографического исследования почечного кровотока улучшило раннюю диагностику волчаночного нефрита, объективизировало прогноз и явилось критерием оценки эффективности терапии.

Включение в план обследования функциональных методик изучения состояния ЦНС, в частности, электроэнцефалографии (ЭЭГ), дало возможность своевременно диагностировать волчаночное поражение ЦНС как одного из прогностически неблагоприятных факторов течения СКВ.

Синхронная интенсивная терапия (СИТ), включающая сеансы плазмафереза, мегадозы метилпреднизолона и циклофосфана в виде "пульсов", является высокоэффективной, относительно безопасной при лечении больных СКВ, имеющих прогностически неблагоприятные признаки, в том числе быстропрогрессирующий нефрит и поражение ЦНС. Внедрение СИТ позволяет существенно улучшить результаты лечения, выживаемость больных, а также уменьшить частоту лекарственных осложнений.

Внедрение в практику

Результаты исследований (методы диагностики и лечения СКВ) внедрены в лечебных учреждениях г. Хабаровска, в больницах № 4 и № 7 г. Комсомольска на Амуре.

Основные положения работы отражены в учебных программах врачей-интернов и курсантов (терапевтов и ревматологов) постдипломной подготовки Дальневосточного государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В Хабаровском крае у больных СКВ в клинической картине чаще, чем в средней полосе России встречаются кожные васкулиты, в том числе и поражение слизистых оболочек (энантема, хейлит), что коррелирует с течением СКВ южных широт и стран с жарким климатом. Нет существенного отличия в частоте полиартрита, поражения ЦНС и фотодерматита. Значительно реже встречаются полисерозиты и чаще поражение почек. СКВ протекает с выраженными различными гематологическими изменениями: чаще встречается анемия, лейкопения. Выявлен значительный иммунологический дисбаланс как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.

2. Волчаночное поражение почек сопровождается нарушениями почечной гемодинамики, которые определяются по данным ультразвуковой допплерографии сосудов почек. Изменения скоростных показателей и индекса резистивности развиваются до появления клинических признаков нефропатии, а глубина изменений коррелирует с тяжестью волчаночного нефрита. На фоне проводимой терапии цитостатиками отмечается восстановление параметров гемодинамики. В случае отсутствия положительного ответа на показатели гемодинамики почек после введение цитостатиков дальнейшее продолжение лечения циклофосаном нецелесообразно в виду развития нефросклероза. Изменение скоростных показателей и индекса резистивности при изучении УЗДГ сосудов почек можно рассматривать как ранний маркер волчаночного поражения почек. Эти параметры можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии.

3. Изменения на ЭЭГ подтверждают волчаночное поражение ЦНС-нейролюпус у 97,3% больных, причем выявляют эпиактивность при отсутствии клинических проявлений. После проводимой интенсивной терапии отмечается исчезновение эпиактивности, частота обнаружения грубых общемозговых изменений резко снижается. Данная методика должна использоваться не только для диагностики волчаночного поражения ЦНС, но и в качестве оценочного теста эффективности лечения. 4 Выбор метода лечения СКВ зависит от тяжести заболевания, в частности, от степени поражения жизненно важных органов (почек и ЦНС), активности, характера течения заболевания. При высокой степени активности волчаночного нефрита и нейролюпуса наиболее эффективным методом лечения является синхронная интенсивная терапия. Данный метод позволяет быстро снизить активность СКВ, предупредить прогрессирование болезни и развитие осложнений. 5- летняя выживаемость на фоне СИТ увеличивается до 95,5%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на совместном совещании с ревматологами клиники Virginia Mason, Siettle, США (1997г.), терапевтическом обществе г. Хабаровска (1999, 2000г.), краевой апрельской конференции 1999г., посвященной 100-летию ККБ №1, городских ревматологических конференциях г. Хабаровска и г. Комсомольска на Амуре (1998,1999,2000, 2001 г.г.), на 2-м (г. Тула) и 3-м (г. Рязань) съездах ревматологов России, симпозиуме по интенсивной терапии в ревматологии в г. Рязани (2001г.), 2-й региональной фармакологической конференции в г. Хабаровске (2001г.).

ЧАСТЫ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ СКВ

ВЫВОДЫ

1. Течение СКВ в условиях Хабаровского края имеет ряд особенностей. В 1,5 раза чаще, чем в г. Туле и г. Москве встречались кожные васкулиты и поражение слизистых оболочек (энантемы, хейлиты). В 2 раза реже, чем в этих городах, но чаще, чем в районах с жарким климатом выявлялись полисерозиты. С повышенной в 1,5 раза частотой диагностировались гематологические изменения: анемия, лейкопения. Выраженность гематологических отклонений коррелировала с активностью процесса и характером течения заболевания.

2. У больных СКВ в Хабаровском крае, также как и других регионах России, был выявлен значительный дисбаланс неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета. Установлена депрессия фагоцитоза, Т-зависимого иммунитета одновременно с резкой активизацией В-зависимого иммунитета. Частота выявления и титр АНФ определенно связаны с течением и активностью волчаночного процесса.

3. Обнаружение п-АНЦА недостаточно расценивать лишь в качестве маркера развития васкулита при СКВ. Частота его выявления зависела от характера течения СКВ (80% при остром, 34,0%- подостром и только в 4,7% случаев при хроническом течении) и активности процесса (58,1%-при высокой и 6,5%-при умеренной). При низкой активности СКВ п-АНЦА не регистрируются.

4. Поражение почек у больных СКВ обнаружено у 84,6% случаев, артериальная гипертензия- 44,2%, активный люпус-нефрит- 45,2%. Нефротический синдром диагностирован у 10,6% больных. Развитие люпус- нефрита сопровождалось нарушением почечной гемодинамики, что определялось при ультразвуковой допплерографии сосудов почек. Изменения скоростных показателей и индекса резистивности развивались еще до появления мочевого синдрома, поэтому данные показатели могут служить ранним диагностическим тестом волчаночного нефрита. В случае развития ХПН наблюдалось резкое снижение систолической, диастолической и средней скорости и значительное увеличение индекса резистивности. При успешной цитостатической терапии отмечалось значительное улучшение параметров внутрипочечной гемодинамики.

5. Диагностика поражения ЦНС у больных СКВ возможна лишь при комплексном инструментальном обследовании и проведении психологического тестирования, т.к. только 48,5% пациентов предъявляли какие- либо неврологические жалобы. Изменения, получаемые на ЭЭГ, подтверждали поражение ЦНС уже у 97,3% больных, причем эпиактивность определялась и при отсутствии в клинической картине эписиндрома. После проведения интенсивной терапии цитостатиками отмечалось исчезновение эпиактивности и грубых общемозговых изменений. ЭЭГ может быть использована не только для диагностики нейро-люпуса, но и для оценки эффективности проводимой терапии.

6. Выбор метода лечения СКВ зависит от поражения жизненно важных органов (почек и ЦНС), активности и характера течения болезни. Наиболее эффективным методом лечения является программная синхронная интенсивная терапия (плазмаферез, мегадозы метипреда и циклофосфана). СИТ способствует быстрому регрессу волчаночного нефрита, нейро-люпуса. К концу 1 месяца значительно улучшаются лабораторные показатели, параметры Т- и В- зависимого иммунитета. Через 6 месяцев и 1 год у большинства больных достигается медикаментозно- индуцированная "стабилизация". Летальность в течение 1 года составляет 6,7%.

7. СИТ достаточно безопасна, т.к. не способствует развитию инфекционных и других осложнений агрессивной терапии. Проведение ежемесячных ЦФ "пульсов" в амбулаторных условиях на втором этапе программной терапии не менее эффективна, но более удобна и экономически выгодна, поскольку существенно сокращает количество госпитализаций в год

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В диагностике СКВ необходимо учитывать особенности течения заболевания в Дальневосточном регионе: высокую частоту(в 1,5-2 раза выше, чем в Европейской части) обнаружения кожных проявлений, гематологических (в 1,5 раза) изменений, а также высокую частоту поражения почек и ЦНС.

В план обязательного обследования иммунологического статуса больного СКВ должно быть включено не только исследование JIE-клеток, но и иммуно-регуляторный индекс, ЦИК, комплемент, АНФ, антитела к нативной ДНК и АНЦА. Комплемент первым реагирует на иммунологический дисбаланс до увеличения ЦИК крови. Высокий титр АНФ связан с образованием аутоантител к ядерным субстанциям. Антитела к нативной ДНК выявляются при наличии типичного волчаночного нефрита. Иммуно- регуляторный индекс отражает глубину иммунологических нарушений и коррелирует с активностью СКВ. Выявление п-АНЦА свидетельствует о развитии васкулитов при СКВ. Одновременное выявление ЛЕ- клеток, высокого титра АНФ, антител к нативной ДНК специфично для СКВ.

Для более ранней диагностики поражения почек необходимо проводить УЗИ почек с проведением допплерографии сосудов почек и определением скоростных показателей (систолической, диастолической и средней скорости) и индекса резистивности. Повышение уровня резистивного индекса до появления клиники и изменений мочевого осадка уже свидетельствует о волчаночном поражении почек. Эффективность проводимой цитостатической терапии необходимо подтверждать восстановлением показателей внутрипочечной гемодинамики.

С целью более точной диагностики поражения ЦНС у больных СКВ в план обязательного обследования следует включить осмотр невролога с проведением нейропсихологических тестов и ЭЭГ. Регресс клинических симптомов нейро-люпуса должен сопоставляться с динамикой неврологических сиптомов и ЭЭГ.

Диагностика волчаночного нефрита или поражения ЦНС требует назначения интенсивных методов лечения. Более предпочтительной является программная СИТ с ежемесячными циклофосфановыми "пульсами" в течение года на втором этапе.