Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Совершенствование методов диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза и прогнозирование гнойных осложнений

ДИССЕРТАЦИЯ
Совершенствование методов диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза и прогнозирование гнойных осложнений - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Совершенствование методов диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза и прогнозирование гнойных осложнений - тема автореферата по медицине
Горшкова, Ирина Александровна Москва 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование методов диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза и прогнозирование гнойных осложнений

На правах рукописи

УДК 618 1 -002 3.616-07

Горшкова Ирина Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14 00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003173009

Работа выполнена на медицинском факультете в ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, доцент Волков Валерий Георгиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорова Татьяна Анатольевна

(Федеральное государственное учреждение научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В И Кулакова Федерального агентства по высоко технологичной медицинской помощи)

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава») Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 2008 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д208 041 06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006, г Москва, ул. Долгоруковская, д 4) Почтовый адрес. 127473 Москва, ул. Делегатская 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Своевременная диагностика и эффективная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза является одной из наиболее актуальных проблем в гинекологической практике (Сидорова И С, 2006, Тихомиров A.JI, 2004) Воспалительные заболевания половых органов, составляющие 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных, оказывают существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста (Кулаков В И , 2007, Прилепская В Н , 2005) В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которых приходится от 4 до 10% (Краснопольский В И , 2006, Прилепская В Н , 2006, Smith I. К , 2007, Walker С К, Wiesenfeld Н С, 2006) Патологический процесс при этом протекает с осложнениями и выраженными полиорганными изменениями Несмотря на достижения современной медицины, сохраняется летальность при данной патологии (Гельфанд Е Б , 2000, Сметник В П , 2001)

Прогресс в диагностике и лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки напрямую связан с внедрением в клиническую медицину современных методов исследования, включающих наряду с инструментальными (ультразуковое исследование, лапароскопия) и лабораторные, позволяющие оценить тяжесть течения воспалительного процесса (или степень воспалительной реакции) С помощью современных методов диагностики в дальнейшем вырабатывается и адекватная тактика лечения (Айламазян Э К , 2000, Макацария А Д , 2002, Кафарская Л И , 2005, Федоров И В , 2007, Schwebke J R, Desmond R A , 2007) -

В то же время, внедрение в клиническую практику методов диагностической визуализации, а также лабораторных методов исследования, позволяющих своевременно выявить возбудителя инфекции (микробный фактор), дают возможность на первое место вынести реконструктивные операции (Сажин В П и соавт, 2004, Стрижаков А Н и соавт, 2001, Ness R В

et all, 2005) Системный подход к диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза предполагает использование современных компьютерных "технологий, позволяющих выявить факторы риска и оценить тяжесть течения воспалительного процесса (Ишенко А И , 2004, Сенько О В , 2006)

Все вышеизложенное и обусловило планирование и выполнение данной работы

Цель исследования разработать комплексную систему обследования для своевременной постановки диагноза и дифференцированного лечения различных клинических форм и вариантов течения гнойного поражения маточных труб и яичников на основе индивидуального прогнозирования

Задачи исследования:

1 Изучить структуру и особенности воспалительных заболеваний придатков матки в условиях стационара по оказанию экстренной помощи

2 Оценить значимость определения уровня прокальцитонина для оценки тяжести течения заболевания

3 Разработать диагностическую таблицу для ранней диагностики и формирования групп риска для прогнозирования гнойных осложнений при воспалительных заболеваниях придатков матки

4. Создать алгоритм диагностики и лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на основании теста для полуколичественного определения прокальцитонина и диагностической таблицы.

Научная новизна. На большом клиническом материале изучены частота и структура воспалительных заболеваний, факторы, провоцирующие их, особенности клиники и течения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, разработаны принципы обследования и лечения в условиях городского стационара по оказанию экстренной помощи

Впервые показана роль прокальцитонина в определении тяжести состояния больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Впервые с помощью специально разработанной прогностической таблицы определены параметры дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки и тактика их лечения на основе факторов риска

Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработан алгоритм лабораторной диагностики и впоследствии дифференцированной терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки Научно обосновано и рекомендовано для клинической практики применение в диагностике прокальцитонина, как высокоспецифичного и чувствительного показателя (маркера) тяжелой инфекции

Определены показания и противопоказания для проведения консервативной терапии и оперативного лечения гнойных образований придатков матки

С помощью прогностической таблицы отобраны важнейшие факторы риска и определена их мощность влияния на возможность оперативного вмешательства

Основные положения, выносимые на защиту.

1 В настоящее время растет число пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, требующих неотложной помощи В структуре болезней гинекологического стационара по оказанию экстренной помощи воспалительные заболевания придатков матки составляют 30,3%

2 Прокальцитонин является надежным маркером, достоверно отражает динамику степени тяжести бактериальной инфекции и эффективности терапии при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки

3 Диагностическая таблица, созданная на основании анализа первичной медицинской документации с составлением анкеты, путем формализации историй болезней позволяет выявить и проанализировать диагностические критерии гнойных осложнений воспалительных заболеваний придатков матки, требующих оперативного лечения.

Личное участие

Автором лично было проведено 150 тестов с прокальцитонином, включенных в исследование В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были проанализированы результаты лечения 617 больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза Разработана прогностическая таблица, позволяющая проводить дифференциальную диагностику острых воспалительных заболеваний придатков матки и определять тактику лечения

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на IX

Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2-5 октября 2007 г), 44

- ой Научно-практической конференции профессорско-преподавательского

состава ТулГУ (Тула, 2007)

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, апрель 2008)

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две работы в журнале, рекомендованном ВАК России

Внедрение результатов в практику Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности МУЗ Тульская городская больница скорой медицинской помощи им ДЯВаныкина, МУЗ Тульская городская больница №8 Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 185 источников (120 отечественных и 65 зарубежных

авторов), изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 16 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая клиническая характеристика обследованных и пролеченных больных

Проведено проспективное обследование женщин, находившихся на лечении в гинекологическом отделении в МУЗ больница скорой медицинской помощи им Д Я Ваныкина (директор Могильников С В ) г Тулы в период с 01 2004 по 31 12 2006 г За указанный период пролечено 6736 больных с различной гинекологической патологией

Анализу подверглись больные с диагнозом "острый сальпингоофорит" или "обострение хронического сальпингоофорита" с возможными осложнениями С данной патологией пролечена 2041 больная (30,3% от общего числа больных, выписанных из стационара) в 2004 г - 693 (29,3%), 2005 г - 702 (31,7%), 2006 г - 646 (29,2%) Эти статистические данные указывают на то, что в структуре болезней данного стационара воспалительные заболевания органов малого таза занимают первое место

Предметом углубленного изучения явилась группа больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов (п=617), куда вошли острый сальпингит и оофорит, обострение хронического сальпингита и оофорита (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит)

Все обследованные женщины находились в возрасте ох 16 лет до 71 года Средний возраст составил 31,47±2,87 года При сборе анамнеза выяснилось, что средний возраст наступления менархе у 587 больных составил 12,4±1,3 года Раннее менархе (до 11 лет) отмечали 2 больные (0,32%), позднее (в 16-17 лет) -17 больных (2,75%) Продолжительность регулярного менструального цикла от

21 до 36 дней имели 444 больные (72,13%) Различные формы нарушения менструального цикла - 173 (27,87%)

Учитывая профиль стационара, все больные поступали по экстренным показаниям Из них 73,01% были в относительно удовлетворительном состоянии, в состоянии средней тяжести 23,99%, в тяжелом состоянии доставлены 3,00% больных

Тактика ведения больных определила две клинические группы Для исследования были отобраны 102 наблюдения с различным объемом хирургического вмешательства I (основная) группа и 515 больных, у которых проводилось консервативное лечение - II (контрольная) группа Из 617 больных клинику пельвиоперитонита или разлитого гнойного перитонита имели 152 (24,67%) в обеих исследуемых группах В I группе в 100%, во II группе 9,70%

Методы исследования. Во всех 617 наблюдениях проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование

Общеклиническое обследование включало - сбор жалоб, анамнез заболевания (давность, предшествующее лечение), анамнез жизни (перенесенные ранее заболевания, наследственность, менструальная и репродуктивная функции), общий осмотр больной, гинекологический осмотр

Экспресс - диагностика тяжелых бактериальных инфекций проводилась с помощью иммунохроматографического теста полуколичественного определения прокальцитонина

В работе мы использовали «экспресс - диагностику септических процессов» - иммунохроматографический (безаппаратный) прокальцитонин экспресс - тест (BRAHMS РСТ - Q) производства Германии Тест предназначен для полуколичественного определения прокальцитонина

Для ультразвукового исследования органов малого таза использовали трансабдоминальную и трансвагинальную методики с помощью аппарата SonoAce PICO MAN -202С - El0200, производства Корея Частота сканирования 3,5 и 6,5 МГц/lOR

У всех больных при поступлении в стационар и в процессе лечения оценивали динамику острофазовых показателей крови. При подготовке к операции пациенткам производили ультразвуковое, рентгенологическое и/или эндоскопическое исследование состояния желудчно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, системы органов дыхания и кровообращения

Индивидуальное прогнозирование, диагностика и тактика ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Для выявления диагностических критериев и их использования в

диагностике гнойных форм острых воспалительных заболеваний придатков матки отдельно был отобран первичный материал - истории болезни Для индивидуального прогнозирования ретроспективно проанализирована из 617 431 история болезни женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, наиболее полно отражающие факторы риска Наблюдения были разделены на две группы Опытную группу составили женщины с гнойными формами воспалительных заболеваний придатков матки (п=102), диагноз которых был подтвержден морфологически интраоперационно и гистологическим исследованием, что составило 68,46 % от всех женщин с аналогичной патологией, пролеченных оперативно за данный период (п=149) В контрольную группу вошли женщины с гнойными, серозными и инфильтративными формами воспалительных заболеваний придатков матки (п=329), не требующие хирургического вмешательства и пролеченные консервативно

Для системного сбора первичного материала была сформирована специальная выкопировочная карта (анкета), представляющая собой структурированный и формализованный вариант истории болезни, куда выносились сведения о целом ряде признаков (учетные признаки) на каждую женщину, полученные на момент поступления и во время дальнейшего мониторинга. Данные признаки рассматривались нами, как потенциальные диагностические критерии

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Этиологическая структура гнойных воспалительных процессов придатков

матки.

У всех 617 больных диагноз основывался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах лабораторных и инструментальных методов обследования.

Необходимо отметить, что только 30,24% обследованных больных были госпитализированы в первые 24 часа от начала заболевания (рис.1).

69,76%

Рис. 1. Продолжительность догоспитального периода заболевания До поступления в стационар 57,13% больных прошли курс лечения в условиях женской консультации сроком не менее 7 дней, 4,27% - в другом гинекологическом стационаре, 7,83% пытались лечиться самостоятельно.

Поведенческие факторы включали в себя раннее начало половой-жизни, высокую частоту половых контактов, большое число половых партнеров. Раннее начало половой жизни (от 14 до 18 лет) отмечали 412 больных (66,77%), большое число половых партнеров (брак 2-й и >) имели 323 больные (52,35%).

Как фактор риска, при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, важную роль играет наличие внутриматочного контрацептива. От общего числа больных (617), внутриматочный контрацептив имел место в 12,15%. У оперированных больных (I группа) эта цифра составила уже 38,21% . Установлена корреляция между продолжительностью использования внутриматочного контрацептива и возникновением гнойных воспалительных процессов (табл.1). У каждой второй пациентки I группы внутриматочный

контрацептив находился более 6 лет Что согласуется с данными других авторов (Радзинский В Е , 2002 г , Покровская М С , 2005 г , Подзолкова Н М , 2005 г)

Табпица 1

Длительность использования внутриматочного контрацептива

Длительность использования I группа II группа

(п=102) (п=515)

Абс % Абс %

2-6 месяцев - 3 года 3 2,94 6 1,16

3-5 лет 14 13,72 15 2,91

6-9 лет 12 11,76 8 1,55

10 лет и более 8 7,84 4 0,77

Среди сопутствующей экстрагенитальной патологии детские инфекции имели все женщины (100%), заболевания желудочно - кишечного тракта - 13%, заболевания системы органов мочевыделения - 11%, заболевания системы органов дыхания - 9%, заболевания эндокринной системы - 7%, заболевания системы органов кровообращения - 4%

Кроме того, наблюдалась сопутствующая патология органов малого таза эрозия шейки матки - 14%, лейомиома матки - 8,7%, поликистозные яичники — 7,6%, ретенционные кисты яичников - 2,8%

Средний койко/день пребывания в стационаре в основной группе составил 13,7, в контрольной группе -10,9

При поступлении в стационар у 78% больных диагноз установлен в момент поступления, у 22% - спустя несколько часов (но не более суток)

В основной и в контрольной исследуемых группах появление первых симптомов воспалительного процесса в большинстве наблюдений отмечалось на 5 -10 дни менструального цикла. При остром сальпингоофорите, возникшем впервые, стертое начало и течение наблюдалось всего у 2,41%. У основной массы больных наблюдали острейшее начало заболевания с повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, сильных болей в нижних отделах живота, при наличии абсцессов - ознобы, дизуричёские явления (табл №2)

Табчица 2

Основные клинические симптомы заболевания

Клинические проявления заболевания Абс %

Боль в области малого таза с различной иррадиацией 617 100

Повышение температуры 529 78

Бели 568 92

Нарушение менструального цикла 265 43

Дизурия 179 29

Рвота, диспепсия 68 11

Клинические проявления воспалительных заболеваний предопределили пути поступления в стационар (табл №3) Причем больные, доставленные в стационар скорой помощью или попутным транспортом, были в состоянии средней тяжести или ближе к тяжелому.

Таблица 3

Пути поступления в стационар

Абс %

Доставлены каретой скорой помощи 222 36

Поступили по направлению женской консультации 204 33

Обратились самостоятельно 74 12

Из приемного покоя хирургического корпуса 117 19

При поступлении больные проконсультированы хирургами в 242 случаях, терапевтами в 197 Также, при проведении дифференциального диагноза, больные осматривались урологом (11) и инфекционистом (4)

Изучение общего анализа крови и биохимических показателей В I группе наблюдений 87 (85,29%) больных, а во II - 463(89,90%) - имели характерный лейкоцитоз Количество лейкоцитов варьировало от 8,8* 109/1 до 19,8«109/1 При изучении лейкограммы у 98 <96,07%) больных в основной группе и 489 (94,95%) в контрольной, выявлено изменение нейтрофилов, в частности палочкоядерных, в сторону их увеличения от 7% до 42%

У 18 (17,64%) больных в ! группе отмечено появление юных форм нейтрофилов Количество сегментоядерных нейтрофилов было повышено у каждой второй больной Моноцитоз выявлен у 41 (40,19%) больных в f группе и у 173 (33,59%) - в контрольной Повышение скорости оседания эритроцитов обнаружено в двух исследуемых группах у 583 (94,48%) больных от 15 до 65 мм/час Как проявление интоксикации, в основной группе в 23 (22,54%) наблюдениях отмечалось снижение гемоглобина до 65 г/л При биохимическом исследовании крови в 17 (16,6%) наблюдениях обнаружено снижение общего количества белка до 56 г/л Протромбиновый индекс был изменен у 33 (32,35%) больных в основной группе и у 70 (13,59%) в контрольной - в сторону повышения его до 110%

В I группе 9 (8,82%) больных имели дисбактериоз влагалища с характерным симптомокомплексом. Во II группе бактериальный вагиноз имел место у 93 (18,14%) больных Дрожжеподобные грибы Candida albicans выявлены в основной группе у 7 (6,86%) больных, в контрольной - в 32 (6,21%) наблюдениях. Трихомониаз обнаружен у 3-х больных (2,94%) в основной группе и у 15 (2,91%) больных в контрольной группе Гонококки были выделены у 2-х больных (0,38%) в контрольной группе

При бактериоскопии отделяемого из цервикального канала, уретры, влагалища у 94,15% обследованных выявлена III или IV степень чистоты влагалища, в остальных наблюдениях - II степень чистоты.

В посевах из гнойных полостей, маточных труб и брюшной полости во всех наблюдениях бактериальный рост отсутствовал

Диагностика и контроль лечения бактериальных инфекций иммунохроматографическим экспресс - тестом проКальцитонин Методику определения уровня прокальцитонина использовали для проведения дифференциальной диагностики, оценки прогноза для данной больной и ранней диагностики осложнений Проведено 150 исследований В I группе 87 исследований перед оперативным вмешательством. Спустя 3-4 суток, после проведенного оперативного лечения, в I группе проведено 22 исследова-

ния для проведения контроля за лечением Во II группе - 36 исследований Для проведения дифференциальной диагностики у больных с лихорадкой неясной этиологии 3 исследования При обострении хронического пиелонефрита - 2 исследования У больных с консервативной терапией (II группа) концентрации РСТ до лечения и спустя 24 - 48 часов практически не отличались и имели значения < 0,5

Таблица 4

Диагностика острой бактериальной инфекции у оперированных больных _(I группа)____

Количество Концентрации Концентрации

исследований РСТ (до РСТ

(П) лечения) (спустя 24 ч)

-ограниченный -

абсцесс 9 <0,5 <0,5

-пельвиоперитонит 71 >0,5 <0,5

-перитонит 7 от > 0,5 до > 2 > 0,5 или < 0,5

При осум кованных гнойных процессах, находящихся в стадии ремиссии, уровень РСТ не превышал 0,5 В трех случаях при лихорадке неясного генеза, когда впоследствии на первый план вышла клиника острой респираторно -вирусной инфекции, повышения уровня прокальцитонина выше значения < 0,5 не наблюдали

У двух больных с обострением хронического пиелонефрита, также не наблюдали повышения уровня прокальцитонина, хотя было отмечено повышение температуры до 38,4°С, увеличение количества лейкоцитов до 18,6*10%, изменение палочкоядерных нейтрофилов до 14%, повышение скорости оседания эритроцитов до 27 мм /час На основании проведенных исследований разработан алгоритм обследования и лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза (рис. 2) Индивидуальное прогнозирование гнойных воспалительных заболеваний

придатков матки

Данные прогностической таблицы использовались для подбора порогового прогностического коэффициента, позволяющего решить вопрос о проведении

только консервативной терапии или оперативного лечения индивидуально взятой больной

Проведенные исследования дают основание утверждать, что поэтапное использование методов лабораторной, инструментальной диагностики, использование системного анализа позволяет в абсолютном большинстве случаев однозначно решить вопрос о нозологической принадлежности гнойных образований маточных труб и яичников.

Для диагностики ургентных состояний, связанных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки,

лабораторно-инструментальные методы дают дополнительную информацию к уже сложившемуся пониманию клиницистом характера патологического процесса, корректируя направление намеченной тактики ведения Полученные выводы о характере влияния диагностических критериев на выявление гнойных воспалительных заболеваний придатков матки в целом соответствуют литературным данным, что говорит о репрезентативности нашего исследования (Гельфанд Е Б, и соавт, 2000, Котов Ю Б, 2004) Исследование характера влияния 97 диагностических критериев и 204 их градаций на выявление гнойных форм острых воспалительных процессов в области придатков матки создало все необходимые предпосылки для разработки способов индивидуальной системы диагностики последних Опыт разработки табличных способов диагностики довольно разнообразен (Драгун И А, 2006, Татаринцев П Б, 2006) и показывает, что для высокоэффективного диагностирования (не менее 85% в точности распознавания) требуется суммарная информативность таблицы не менее 30,0

Первичное обращение

жалобы на боли в нижних отделах живота, патологические выделения из половых путей, повышение температуры и т д сбор анамнеза влагалищное исследование общий анализ крови общий анализ мочи бактериоскопия мазка УЗИ органов малого таза

Проведение дифференциального диагноза

¡консультация терапевта консультация уролога консультация инфекциониста

Диагноз гнойный сальпингит

7

- без образования абсцесса

- с клиникой пельвиоперитонита

- с образованием абсцесса

- с клиникой пельвиоперитонита

- с клиникой перитонита

X

/

Прокальцитонин (ПК)

< 0,5

>0,5-2

I

I

Улучшение общего состояния и гемодинамических показателей в течение 24 часов

Без улучшения общего состояния и гемодинамических показателей в течение 3-24 часов или ухудшение состояния больной

1

Предоперационная подготовка

I

Хирургическое лечение

Рис 2 Алгоритм обследования больных с ВЗОМТ

Были сформированы диагностические таблицы на основе и с учетом классификации диагностических критериев и соответствующих им градаций, что по данным литературы приводит к снижению числа ошибок (Гублер Е.В., 1992). Для каждого диагностического критерия рассчитаны диагностические коэффициенты которые меняли свое значение в пределах ±120. Была разработана процедура диагностики, которая заключалась в арифметическом сложении диагностических коэффициентов соответствующих градаций. Проверка таблицы показала ее высокие диагностические возможности.

Для всех блоков диагностических критериев, а также для всей таблицы в целом была рассчитана суммарная информативность Затем мы

определяли удельный вес влияния каждого блока диагностических критериев на выявление ГВЗПМ (рис. 3).

Рис. 3. Удельная информативность блоков диагностических критериев

Однако прикладное значение использованных методов не ограничивается созданием диагностических таблиц. С нашей точки зрений более интересной представляется возможность не диагностики, а прогнозирования патологических состояний. Последнее положение позволяет осуществлять раннюю диагностику и применять точечно-направленные превентивные меры для предотвращения опасных осложнений. В нашем случае данная возможность имеет огромное значение, прежде всего в отношении

Социальный

Г|Г\Т (* \STTl т-> т * п^

ое исследование

- 33,69%

органосохраняющей тактики лечения и предотвращении необратимых морфологических изменений, что является необходимым условием сохранения гормональной и репродуктивной функций женщины

Полученные результаты позволили создать четыре группы диспансерного наблюдения высокого риска - 89%, неблагоприятного прогноза - 34%, внимания - 21%, благоприятного прогноза - 8% На основании данных градаций каждой женщине может назначаться соответствующий комплекс рекомендаций

При наблюдении женщин в стационаре рассчитывался прогноз с определенной вероятностью осложнений I группа - практически абсолютного риска - 100 %, II - группа высокого риска - 83%, III - группа внимания - 21%, IV - группа практически отсутствующего риска - 0%

Прогнозирование исходов ГВЗПМ позволило разработать дифференцированный подход к лечению воспалительных процессов и мониторингу состояния Больные, входящие в I группу, требуют раннего оперативного вмешательства для санации очагов инфекции малого таза с последующим дренированием, агрессивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию инфузионными средами и др меры активного лечения Пациентки II группы нуждаются в массивной противовоспалительной терапии в условиях стационара, включающей антибактериальную, инфузионную терапию, а при отсутствии эффекта необходимо раннее оперативное лечение для обеспечения условий санации малого таза Женщины III группы проходят курс стационарного лечения по общепринятым методикам Пациентки IV группы могут получать лечение, находясь на дневном стационаре гинекологического отделения или в поликлинических условиях женских консультаций

ВЫВОДЫ

1 В структуре болезней гинекологического стационара воспалительные заболевания органов малого таза составляют 30,3%

2 Изучение непосредственных причин развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки позволило выделить ряд наиболее существенных факторов, способствующих развитию воспалительного процесса

- позднее обращение больных в стационар,

-длительное ношение внутриматочного контрацептива усугубляет развитие воспалительных процессов органов малого таза

3 Иммунохроматографический (безаппаратный) Прокальцитонин Экспресс - Тест (BRAHMS РСТ - Q) - простой и надежный способ оценки тяжести течения бактериальной инфекции и является специфическим маркером инфекции

4 Уровень прокальцитонина при гнойных воспалительных заболеваниях с осложненными деструктивными формами, может служить показателем степени тяжести заболевания

5 Разработка способов прогноза течения и тактики лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основании факторов риска дает возможность индивидуального прогнозирования ведения каждой больной

6 Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки - позволяет провести дифференциальный диагноз и выбрать адекватный метод лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При острых гинекологических заболеваниях в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения целесообразно использовать метод полуколичественного определения прокальцитонина для дифференциации острой бактериальной инфекции

2 Использование данных прогностической таблицы для подбора порогового прогностического коэффициента, позволяющего решить вопрос о проведении только консервативной терапии или оперативного лечения у индивидуально взятой больной - способ прогноза на основании факторов риска

3 В практической работе врачей акушеров - гинекологов следует использовать разработанные и апробированные прогностические таблицы с целью предупреждения и профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оценка эффективности консервативного лечения воспалительных заболеваний придатков матки (Горшкова И А , Волков В Г) // Материалы IX Российского Форума «Мать и дитя» - М, 2007 - С 350

2 Частота воспалительных заболеваний придатков матки в структуре гинекологического стационара, оказывающего экстренную помощь (Горшкова И А.) // Медицинские приборы и технологии/ под ред А 3 Гусейнова и В В Савельева - Тула Изд-во ТулГУ, 2007 - С 170

3. Опыт лечения острых воспачительных заболеваний придатков матки. (Горшкова И.А.)//Вестник новых медицинских технологий. -Тула, 2007.-Х1У, №3. - С.67-68.

4. Системный подход к диагностике и прогнозированию гнойных заболеваний придатков матки в стационаре скорой помощи. (В.Г.Волков, И.А. Горшкова, Н.А.Казберюк, Н.В. Красиков)// Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2008.-ХУ, №2. -С.36-37.

Изд лиц ЛР № 020300 от 12 02 97 Подписано в печать 19 06 2008 Формат бумаги 60x84 1/16 Бумага офсетная Уел -печ л 1,0 Уч -изд л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 32 Тульский государственный университет 300600, г Тула, просп Ленина, 92 Отпечатано в Издательстве ТулГУ 300600, г Тула, ул Болдина, 151

 
 

Оглавление диссертации Горшкова, Ирина Александровна :: 2008 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПРИДАТКОВ МАТКИ

1.1 Этиология и патогенез ГВЗПМ

1.2 Лабораторная диагностика ГВЗПМ

1.3 Прокальцитонин - показатель тяжести течения бактериальной инфекции

1.4 Инструментальные методы диагностики ГВЗПМ

1.5 Современный подход к методам лечения ГВЗПМ

1.6 Применение математических методов для диагностики и прогнозирования в медико-биологических исследованиях

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая клиническая характеристика обследованных и пролеченных больных с ГВЗПМ в стационаре по оказанию экстренной помощи

2.2 Методы исследования

2.2.1 Общеклиническое обследование

2.2.2 Методы лабораторной диагностики

2.2.3 Экспресс-диагностика тяжелых бактериальных инфекций с помощью иммунохроматографического теста полуколичественного определения прокальцитонина.

2.2.4 Ультразвуковые методы исследования

2.2.5 Патоморфологические исследования

2.2.6 Индивидуальное прогнозирование, диагностика и тактика ведения больных с ГВЗПМ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Этиологическая структура ГВЗПМ

3.2 Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика ГВЗПМ

3.3 Лабораторная диагностика ГВЗПМ

3.4 Диагностика и контроль лечения бактериальных инфекций иммунохроматографическим экспресс-тестом прокальцитонин.

3.5 Принципы и*методы лечения ГВЗПМ

3.5.1 Консервативное лечение

3.5.2 Хирургическое лечение

3.6 Индивидуальное прогнозирование ГВЗПМ

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Горшкова, Ирина Александровна, автореферат

Актуальность. Своевременная диагностика и эффективная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) является одной из наиболее актуальных проблем в гинекологической практике [76, 87, 109]. Воспалительные заболевания половых органов, составляющие 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных, оказывают существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста [77, 85]. В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которых приходится от 4 до 10% [47, 78,139,180]. Патологический процесс при этом протекает с осложнениями, с выраженными полиорганными изменениями. Несмотря на достижения современной медицины, сохраняется летальность при данной патологии [17, 99].

Полиморфизм клинической симптоматики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), поздняя госпитализация создают трудности диагностики и выбора лечения больных [9, 26, 37, 72]. Прогресс в диагностике и лечении ГВЗПМ напрямую связан с внедрением в клиническую медицину современных методов исследования, включающих наряду с инструментальными (УЗИ, лапароскопия) и лабораторные, позволяющие оценить тяжесть течения воспалительного процесса (или степень воспалительной реакции). С помощью современных методов диагностики в дальнейшем вырабатывается и адекватная тактика лечения [5, 29, 36,58,94, 114].

В лечении ГВЗПМ два основных направления - консервативное и оперативное. Для консервативного лечения в настоящее время предложен большой арсенал антибиотиков широкого спектра действия, противопротозойные препараты, иммуномодуляторы, седативные средства, антиоксиданты, противогрибковые препараты и метаболическая терапия [3, 4, 73,97, 102, 113].

Но часто консервативная терапия бывает неэффективной, что обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, глубокими структурными изменениями пораженной ткани [1, 50, 68]. В связи с этим закономерно, что ведущим методом лечения на сегодняшний день, является оперативный [54, 80, 94, 105].

Учитывая, что основная масса больных с ГВЗПМ - это женщины репродуктивного возраста, выбор стоит за органосохраняющими операциями. Органосохраняющие операции в свою очередь позволяют сохранить в последующем репродуктивную функцию [10, 78, 88]. Но, стремясь, предотвратить тяжелые гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде, приходится расширять объем операции вплоть до экстирпации матки [48, 64, 93].

В то же время, внедрение в клиническую практику методов диагностической визуализации, а также лабораторных методов исследования, позволяющих своевременно выявить возбудителя инфекции (микробный фактор), дают возможность на первое место вынести реконструктивные операции [35, 89, 104, 115, 125, 159]. Определено значение ранней восстановительной физиотерапии и дифференцированной иммунокоррекции после органосохраняющих операций у больных с ВЗОМТ, что позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин детородного возраста [10, 67, 75, 129].

Системный подход к диагностике ВЗОМТ предполагает использование современных компьютерных технологий, позволяющих выявить факторы риска и оценить тяжесть течения воспалительного процесса [33, 53, 88].

Цель исследования: разработать комплексную систему обследования для своевременной постановки диагноза и дифференцированного лечения различных клинических форм и вариантов течения гнойного поражения маточных труб и яичников на основе индивидуального прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и особенности воспалительных заболеваний придатков матки в условиях стационара по оказанию экстренной помощи.

2. Оценить значимость определения уровня прокальцитонина для оценки тяжести течения заболевания.

3. Разработать диагностическую таблицу для ранней диагностики и формирования групп риска для прогнозирования гнойных осложнений при воспалительных заболеваниях придатков матки.

4. Создать алгоритм диагностики и лечения больных с ГВЗПМ на основании теста для полуколичественного определения прокальцитонина и диагностической таблицы.

Научная новизна. На большом клиническом материале изучены частота и структура воспалительных заболеваний, факторы, провоцирующие их, особенности клиники и течения ГВЗПМ, разработаны принципы обследования и лечения в условиях городского стационара по оказанию экстренной помощи.

Впервые показана роль прокальцитонина в определении тяжести состояния больных с ГВЗПМ.

Впервые с помощью специально разработанной прогностической таблицы определены параметры дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки и тактика их лечения на основе факторов риска.

Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработаны алгоритмы лабораторной диагностики и впоследствии дифференцированной терапии ГВЗПМ. Научно обосновано и рекомендовано для клинической практики применение в диагностике прокальцитонина, как высокоспецифичного и чувствительного показателя (маркера) тяжелой инфекции.

Определены показания и противопоказания для проведения консервативной терапии и оперативного лечения гнойных образований придатков матки.

С помощью прогностической таблицы отобраны важнейшие факторы риска и определена их мощность влияния на возможность оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время растет число пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, требующих неотложной помощи. В структуре болезней гинекологического стационара по оказанию экстренной помощи воспалительные заболевания придатков матки составляют 30,3%. 2. Прокальцитонин является надежным маркером, достоверно отражает динамику степени тяжести бактериальной инфекции и эффективности терапии при ГВЗПМ.

3. Диагностическая таблица, созданная на основании анализа первичной медицинской документации с составлением анкеты, путем формализации историй болезней позволяет выявить и проанализировать диагностические критерии гнойных осложнений воспалительных заболеваний придатков матки, требующих оперативного лечения.

Личное участие

Автором лично было проведено 150 тестов с прокальцитонином, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были проанализированы результаты лечения 617 больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Разработана прогностическая таблица, позволяющая проводить дифференциальную диагностику острых воспалительных заболеваний придатков матки и определять тактику лечения. 5"

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2-5 октября 2007 г),

44 - ой Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2007).

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, апрель 2008 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности МУЗ Тульская городская больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина, МУЗ Тульская городская больница №8. Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две работы в журнале, рекомендованном ВАК России.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование методов диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза и прогнозирование гнойных осложнений"

выводы

1. В структуре болезней гинекологического стационара воспалительные заболевания органов малого таза составляют 30,3%.

2. Изучение непосредственных причин развития ГВЗПМ позволило выделить ряд наиболее существенных факторов, способствующих развитию воспалительного процесса:

- позднее обращение больных в стационар;

- длительное ношение ВМС усугубляет развитие воспалительных процессов органов малого таза;

3. Иммунохроматографический (безаппаратный) Прокальцитонин Экспресс - Тест (BRAHMS РСТ - Q) - простой и надежный способ оценки тяжести течения бактериальной инфекции и является специфическим маркером инфекции.

4. Уровень прокальцитонина при гнойных воспалительных заболеваниях с осложненными деструктивными формами, может служить показателем степени тяжести заболевания.

5. Разработка способов прогноза течения и тактики лечения ГВЗПМ на основании факторов риска дает возможность индивидуального прогнозирования ведения каждой больной.

6. Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с ГВЗПМ позволяет провести дифференциальный диагноз и выбрать адекватный метод лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острых гинекологических заболеваниях в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения целесообразно использовать метод полуколичественного определения прокальцитонина для дифференциации острой бактериальной инфекции.

2. Использование данных прогностической таблицы для подбора порогового прогностического коэффициента, позволяющего решить вопрос о проведении только консервативной терапии или оперативного лечения у индивидуально взятой больной - способ прогноза на основании факторов риска.

3. В практической работе врачей акушеров - гинекологов следует использовать разработанные и апробированные прогностические таблицы с целью предупреждения и профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Горшкова, Ирина Александровна

1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практ. рук. // Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.; Литера, 2006. - 166 с.

2. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. С-Пб., 2000. 220 с.

3. Абрамченко В.В., Прошян А.П. Нестероидные противовоспалительные средства в акушерстве и гинекологии СПб.: ЭЛБИ-СПб 2005. - 320 с.

4. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М.; "Медкнига", Н.Новгород изд-во НГМА, 2002. 416 с.

5. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы. М.; "МЕДпресс-информ" 2004. 448 с.

6. Айламазян Э.К., Савичева A.M., Башмакова М.А. Этиология и патогенез важнейших инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии // «Мать и дитя»: Материалы 2-го Рос. Форума. М.; 2000. -с. 448-449

7. Аксененко В.А. Состояние репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. д-ра мед. наук, -2001. 35с.

8. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гин. 1995. - №6, - с. 13 -16.

9. Антонова JI.B. Острые воспалительные заболевания придатков матки (этиология, клиника, диагностика, терапия) / Автореф. .дис. докт. мед. наук. -М., 1990-46 с.

10. Арестова И.М., Занько С.Н., Русакевич П.С. Генитальные инфекции и беременность. // М.; Мед. лит. 2005. 176 с.

11. Багненко С.Ф., Новиков Е.И., Борисов А.В. и др. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М.; 2002. 430 с.

12. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология //Руководство для врачей. -М.: Медицинская книга, 391с.

13. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.И. Кулакова. М.; ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 616 с.

14. Буянова С.Н., Щукина Н.А. Принципы выбора антибиотика для лечения гнойно-септических заболеваний в оперативной гинекологии. //Акушерство и гинекология. №3. - 2001. - С. 6 - 9

15. Гаспаров А.С., Касаченко А.Г., Торгомян А.А., Хубаншоева Л.Ю. //Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., 2002. С. 200-203.

16. Гельфанд Е.Б., Гологорский Е.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных. //Инфекции и антимикробная терапия.- 2000.-№ 1.- Т.2.- с. 6-13.

17. Гомберг М.А. Кларитромицин при хламидиозе: почему бы и нет? //Гинекология. 2004. - с. 2-3

18. Гребенкин Б.Е., Черемискин В.П., Садыкова Г.К. Прокальцитонин как маркер .системного воспалительного ответа при тяжелом гестозе. //Материалы IX форума «Мать и дитя». - 2007. - с. 52 - 53

19. Гублер В.Е. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов М.:Медицина, 1978. - 296 с.

20. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Антибактериальная терапия в акушерстве и гинекологии. М., 2004. -176 с.

21. Дмитриев Г.А. Урогенитальная хламидийная инфекция. Подходы к диагностике и терапии // Инфекции, передаваемые половым путем. 2002. -№2. - С. 21-24.

22. Долгушина В.Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Харьков, 2000. 48 с.

23. Драгун И. А. Автоматизированная система количественной оценки операционного риска: Автореф. дис. . канд. тех. наук. Барнаул, 2006. - 24 с.

24. Евсеев А.А., Богинская JI.H., Протопопова JI.B., Затонских JI.B., Краснова И.А. Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки. //Акушерство и гинекология. 2003. -№2. - с. 32-36

25. Железнов Б.И. Морфологический аспект острого воспаления придатков матки у женщин репродуктивного возраста.//Акушерство и гинекология 1990. №6 -С. 65-70.

26. Загребина В.А., Исаева Е.А., Новиков С.А. Диагностика и тактика ведения гнойных воспалительных заболеваний при внутриматочной контрацепции. // Российский медицинский журнал 1997. - №2 - с. 28 - 32.

27. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., ВИДАР 1994 г. 10 с.

28. Иммунокорригирующая терапия инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы. Учебно-методическое пособие. -СПб, 2007. - 56 с.

29. Исаев А.К. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и тактики ведения больных с остыми воспалительными заболеваниями придатков матки. //АГ-инфо.- 2002, №3.-С. 12-14

30. Ищенко А.И., Чилова Р.А., Белькова Ю.А., Рафальский В.В. Практические аспекты антибиотикопрофилактики при инвазивных вмешательствах вакушерстве и гинекологии // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2007. №5 - С. 1- 6.

31. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии. Москва."ГЭОТАР-Медиа" 2004. 136 с.

32. Казачкова Э.А. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Челябинск. - 2000.- 48 с.

33. Карпищенко А.И. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы).//Справочник. СПб.- 2001.- 98 с.

34. Кафарская Л.И., Ефимов Б.А., Покровская М.С. Микроэкология влагалища. Микробиоценоз в норме, при патологических состояниях и способы его коррекции. Лекция. ЗАО "Лагис". М.; 2005. 36 с.

35. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье. Сборник материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов. 1999-2000. с. 22-24

36. Кисина В.И. Ведение больных урогенитальным трихомониазом с позиции доказательной медицины». //Гинекология. 2005. - № 5 - 6, Том 7. - С.304-307.

37. Коган А.Б., Наумов Н.П., Режабек В.Г., Чораян О.Г. Биологическая кибернетика. М.; Высшая школа, 1972. 384 с.

38. Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., Кубылинский А. А. Инфекции, передающиеся половым путем //Учебно-методическое пособие. М.; 2005. — 76 с.

39. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбиозах. М.,1999. -80 с.

40. Косаченко А.Ж. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.; 2001.-24 с.

41. Котов Ю.Б. Новые математические подходы к задачам медицинской диагностики. М., Едиториал УРСС. 2004. - 328 с.

42. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Генитальные свищи. М.: МЕДпресс,2001.- 192 с.

43. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Антибиотикотерапия воспалительных заболеваний органов малого таза в гинекологии.//Фарматека №2. 2006 г. - с. 29-32

44. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология -М.; МЕДпресс-информ, 2006. 304 с.

45. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: МЕДпресс, 1999. 233 с.

46. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Лечение гнойно-септических гинекологических заболеваний и их профилактика //Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. - №1.- С. 63-68.

47. Кулавский В.А., Сидоров А.П. Гнойные тубоовариальные образования. //Международный Конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». Тезисы. М., 12 16 мая 2003. - с. 24.

48. Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем проблема настоящего и будущего.//Акушерство и гинекология. - 2003,- №6. - С. 3 -6

49. Кулаков В.И. Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве, гинекологии и неонатологии. //Акушерство и гинекология.2002.-№1 С. 3-6.

50. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Эндоскопия в гинекологии. Москва. "Медицина" 2000. 384 с.

51. Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г., Лопатина Т.В. Современная концепция оказания помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями.//Акушерство и гинекология. 2006. - №2. - С. 45 - 48.

52. Кутушева Г.Ф., Кохреидзе Н.А., Караева К.Ю. Ценность диагностических критериев течения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у подростков. //Фармакотерапия. 2005. №1. - С. 27 - 29.

53. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. 2 изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -384 с.

54. Макаров О.В., Гельфанд Б.Р. и соавт. Оценка эффективности режимов антибактериальной терапии при осложненных формах воспалительных заболеваний органов малого таза.//Акушерство и гинекология. 2002. - №5 -с. 19-23

55. Макацария А.Д. Низкомолекулярный гепарин и трофобластические состояния в акушерстве. М:.2002. - 218 с.

56. Максименко Т.А., Зенкина Н.П., Колкутина М.П. и др. Воспалительные заболевания гениталий и их профилактика у носительниц внутриматочных контрацептивов // Вестн. Рос. асс. акуш. гин. 1996. - №4 - с. 61 - 63

57. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Калинина B.C. Микробиоценоз влагалища и патология шейки матки, возможности коррекции дисбиотических состояний. //Поликлиническая гинекология под ред. проф. В.Н.Прилепской.// Москва «МЕДпресс-информ» . 2005. - 536 с.

58. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2т.Т.2. 14 - изд., перераб., испр. и доп. - М. ООО "Издательство Новая волна" издатель С.Б.Дивов, 2002. - 608 с.

59. Маянский Д.Н. О патогенезе хронического воспаления.// Тер. арх. 1992.-№12.-с. 3-7

60. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. Воспалительные заболевания матки и придатков в свете учения о патоморфозе. //Акушерство и гинекология. 2001. - №5. - с. 39 - 41

61. Назаров В.Г. Воспалительные заболевания матки и ее придатков (некоторые вопросы патогенеза, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения). Автореф. дис. докт. мед. наук. -М., 1988. -48 с.

62. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. //Национальный проект «Здоровье». ГЭОТАР Медиа 2007. - 256 с.

63. Нестеров И.М., Состояние общего и местного иммунитета у женщин с вагинальными инфекциями в ходе иммунокорригирующей терапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2001. - 24 с.

64. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии. -М.,-2003.-42 с.

65. Новикова Е.И. Анализ, алгоритмизация и управление процессом диагностики гинекологических заболеваний на основе многовариантного моделирования: Автореф. дис. . канд. тех. наук. Воронеж, - 2006.- 24 с.

66. Омельяновский. В.В., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии. РААГ,- 1999.-№ 3, - С.90-94.

67. Падейская Е.Н. Фторхинолоны: 20 лет в клинической практике. Значение в терапии урогенитальных инфекций. //Фарматека. 2004. №1(80) - С. 6 -14

68. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.// Автореф. дис. .докт. мед. Наук.- 1993.- 48 с.

69. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2005. -520 с.

70. Покровская М.С., Смирнов Г.Б. Лабораторная диагностика 3111111 и полимеразная цепная реакция (ПЦР) //Лекция ЗАО ЛагиС М.; 2005. 32 с.

71. Практическая гинекология. (Клинические лекции) под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской М.; "МЕДпресс-информ" 2001. -720 с.

72. Практическое руководство по клинической гинекологии: Учебн. пособие / под ред. Сидоровой И.С., Овсянниковой Т.В. М.; МЕДпресс - информ, 2006. - 448 с.

73. Прилепская В.Н. Поликлиническая гинекология Москва "МЕДпресс-информ" 2005.-640 с.

74. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. Москва «МЕДпресс-информ» 2006. 400 с.

75. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р. Урогенитальный хламидиоз // Гинекология. 2004. - № 1,том 6. - С. 10-14.

76. Радзинский В.Е., Духин А.О., Костин И.Н. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний // Акушерство и гинекология. 2006. - №4. - С. 51 - 54

77. Радзинский В.Е., Пиддубный М.И., Багаева Т.В. и др. Профилактика воспалительных осложнений при малых гинекологических операциях. //Гинекология. 2002. - №2, Том.4. - С. 1-4.

78. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Рук. для практикующих врачей / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Абакарова, А.Г. Антонов и др.; Под общ. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. М.: Литера, 2006. -1152 с.

79. Ризниченко Г.Ю. Лекции по математическим моделям в биологии. М.: Регулярная и хаотическая динамика, 2002. -232 с.

80. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. -М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. - 1056 с.

81. Рыбалкин С.Б., Мирзабалаева А.К. Альтернативные подходы к терапии урогенитальных заболеваний с целью сохранения репродуктивного здоровья. СПб.: Б. и., 2000.-С. 45

82. Савельева Г.М. Этиопатогенез, диагностика и лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов //Русский медицинский журнал. 1999. - №3 - С. 114 - 120.

83. Савельева Г.М., Штыров С.В., Тумарев А.В. Лапароскопия в экстренной хирургии гинекологических заболеваний. Эндоскопия в гинекологии. М., 1999.-340 с.

84. Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия часть 2. "Реком" 2004. 150 с.

85. Сенько О.В. Методы эмпирического прогнозирования, основанные на устойчивых разбиениях и коллективных решениях: Автореф. дисс. . докт. физ. мат. наук. М., - 2006. 48 с.

86. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: практ. рук. М.: Литера, 2006. - 176 с.

87. Серов В.Н. Инфекционная патология влагалища.//РМЖ. 2005. - №1. т. 13. -С. 39-41

88. Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии. //Методические рекомендации//М. 2005. 128 с.

89. Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов / М.; 2002. 230 с.

90. Сидорова И.С., Шешукова Н.А. Воспалительные заболевания нижних отделов половой системы женщины вне и во время беременности. //Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. - №4. - С. 54 - 56

91. Сидорова И.С., Шешукова Н.А. Принципы лечения хронического воспалительного процесса придатков матки. //Акушерство и гинекология. -2003г. №4. -С. 61-65.

92. Сидорова И.С., Шешукова Н.А. Принципы лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов //Акушерство и гинекология. -2007. №4. - С. 65-68.

93. Сильвия К. Роузвиа Гинекология. Справочник практического врача М.; "МЕДпресс-информ " 2004. -520 с.

94. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология М.: МИА,2001. -410 с.

95. Соломаха А.А. Методы прогнозирования в медицине//Нижегородский медицинский журнал. 2006. - №2. - С. 114-116.

96. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здраввохранения // Экономика здравоохранения —2002.-№1.-С. 5- 10

97. Страчунский Л.С. Справочник по антимикробной терапии. Смоленск, 2002.- 168 с.

98. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, 2002. 345 с.

99. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазивная хирургия в гинекологии. М.: Медицина, 2001. -121 с.

100. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки//М. Медицина 1996. - 255 с .

101. Татаринцев П.Б. Разработка систем диагностики, дифференциальной диагностики и прогнозирования заболеваний методами многомерного статистического анализа: Автореф. дисс. . канд. тех. наук. Барнаул, 2006. 24 с.

102. Тихомиров A.JI. Антибиотикотерапия в гинекологии. //Фарматека. 2007. - №14(148).-С. 51-54.

103. Тихомиров A.JL, Олейник Ч.Г. Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии. //Методическое пособие для врачей акушеров гинекологов// М.; 2004. - с. 4 - 10.

104. Тихомиров A.JL, Сарсания С.И. «Золотой стандарт» фторхинолонов для лечения воспалительных заболеваний женских половых органов. //Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2005. - №1. -С. 16-20.

105. Торчинов A.M., Хашукоева А.З. Неотложные состояния в гинекологии. //Лечащий врач 2003. - №7. - С. 61 - 63.

106. Тумарев А.В., Затонских Л.В., Штыров С.В. и др. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых заболеваниях у гинекологических больных// Вестн. Рос. асс. акуш. гин. 1996. - №1. - С. 41- 45.

107. Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кандидоз, современные представления и основные принципы лечения. //Медицинский вестник.2005. №23 (330). - С. 14-15.

108. Ушкалова Е.А. Применение азитромицина для профилактики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза и урогенитального хламидиоза. //Фарматека. 2005. - №298. - С. 8 - 10.

109. Федоров И.В., Сигал Е.И., Курбангалеев А.И. Оперативная лапароскопия в хирургии, гинекологии и урологии. М. Профиль, 2007. 288 с.

110. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. "ЭЛБИ-СПб" СПб 2006. 661 с.

111. Хирургические инфекции: практ. рук. / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р.Гельфанда, С.А. Шляпникова и др.: изд. 2-е, пер. и доп. М.: Литера,2006. 736 с.

112. Чеченова Ф.К., Краснопольская К.В. Отдаленные результаты хирургического лечения трубно перитонеального бесплодиялапароскопическим доступом. //Акушерство и гинекология. 2001. - №2. -С. 40 - 44.

113. Шеожев A.M. Разработка нейросетевых алгоритмов для автоматизации медико-биологических исследований: Автореф. . дисс. канд. тех. наук -СПб, 2004. 24 с.

114. Щепин О.П. Проблемы здоровья населения и влияние здравоохранения на их решение // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья РАМН. 2004. выпуск 2. - 18 с.

115. Яглов В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза.//Гинекология. 2001. - №3, Том 3. - С. 93-97

116. Al-Nawas В., Shah P.M. Procalcitonin in pacients with and without immunosupression and sepsis.// Infection. 1996. - Vol.24 №6. - P. 434 -436

117. Assikot M., Gendrel D., Garsin H., Raymond J., Guilbaud J., Bohuon C. High serum procalcitonin concentracion in patients with sepsis and infection.// Lancet. — 1993. Vol. 341 №8844. -P.515-518.

118. Barry A, Fusch P, Broun S. Relative potencies of azitromycin, claritromicin and five other orally administered antibiotics.// J antimicrob Chemother. 1995. - Vol. 35. -P.552-555

119. Baveja G, Saini S, Sangwan K, Arora DR. A study of bacterial pathogens in acute pelvic inflammatory disease.// J Commun Dis. 2001. - Vol.33 №2. -P.121-125.

120. Bistrian B.R. Acute phase proteins and the systemic inflammatory response.// Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27 №3. - P. 452 -453.

121. Bohuon C. A Brief history of procalcitonin.// Intensive Care Medicine. 2000. -Vol. 26. - P.146-147.

122. Bone R.C. Sepsis and its complications: the clinical problem.// Crit. Care Med. 1994. - Vol. 22 №7. - P. 8 - 11

123. Cazorla E, Urgal A, Rizo C, Roman J, Ferreres L. Severe pelvic inflammatory disease. Response to ertapenem.// Rev Esp Quimioter. 2005. - Vol. 18 №4. -P.331-334.

124. Cohen CR, Mugo NR, Astete SG, Odondo R, Manhart LE, Kiehlbauch JA, Stamm WE, Waiyaki PG, Totten PA. Detection of Mycoplasma genitalium in women with laparoscopically diagnosed acute salpingitis.// Sex Transm Infect. -2005. Vol.81 №6. - P.463-466.

125. Dandona P., Nix D., Wilson M.F., Aljaba A., Love J., Assicot M., Bohuon C. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects.// J.Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - Vol. 79 №6. - P. 1605-1608.

126. David B. Rein, William J. Kassler, Kathleen L. Irwin and Lara Rabiee. Direct Medical Cost of Pelvic Inflammatory Disease and Its Sequelae: Decreasing, but Still Substantial.// Obstetrics & Gynecology. 2000. - Vol.95. - P. 397-402.

127. Dayan L. Pelvic inflammatory disease.// Aust Fam Physician. 2006. - Vol.35 №11. - P.858-862.

128. Gramm H.J., Beier W., Zimmermann J., Qedra N., Hannemann L., Boesse -Landgraf J. Procalcitonin (ProCT) A biological marcer of the inflammatory response with prognostic properties.// (Abstract) Suppl. Clin. Intens. Care. - 1995. -Vol.6 №2.-P. 71.

129. Haggerty CL, Ness RB. Epidemiology, pathogenesis and treatment of pelvic inflammatory disease.// Expert Rev Anti Infect Ther. 2006. - Vol.4 №2. - P.235-247.

130. Harold C. Wiesenfeld, Sharon L. Hillier, Marijane A. Krohn, Antonio J. Amortegui, R. Phillips Heine, Daniel V. Landers and Richard L. Sweet. Lower

131. Genital Tract Infection and Endometritis: Insight Into Subclinical Pelvic Inflammatory Disease.// Obstetrics & Gynecology. 2002. - Vol.100. - P.456-463.

132. Hebb JK, Cohen CR, Astete SG, Bukusi EA, Totten PA. Detection of novel organisms associated with salpingitis, by use of 16S rDNA polymerase chain reaction.// J Infect Dis. 2004. - Vol.190 №12. - P.2109-2120.

133. Holland S.M ., Tayjor H.R. Demonstracion of chlamydial RNA and DNA during a culture negative state.// Infect. Immun. - 1992. - Vol 60, № 5. - P. 2040 - 2047.

134. Hoof K. Pelvic inflammatory disease.// Ther Umsch. 2007. - Vol. 64 №7. -P. 365-368.

135. Jacob J, Sereika SM, Foley SM, Bass DC, Ness RB. Adherence to oral therapies in pelvic inflammatory disease.// J Womens Health (Larchmt). 2004. -Vol. 13 №3.-P. 285-291.

136. Jordan FT, Williams NJ, Wattret A, Jones T. Observations on salpingitis, peritonitis and salpingoperitonitis in a layer breeder flock.// Vet Rec. 2005. -Vol. 157 №19. P. 573-577.

137. Karzai W., Oberhoffer M., Meier Hellman A., Reinhart K. Procalcitonin - a new indicator of the systemic response to severe infections.// Infection. - 1997. -Vol. 25 №6. - P. 329 -324

138. Kenneth E. Fletcher, PhD. Kenneth E. Fletcher, PhD. Diane R. Blake. Can the Diagnosis of Pelvic Inflammatory Disease be Excluded Without a Bimanual Examination?// Clinical Pediatrics. 2004. - Vol. 43, №. 2. - P. 153-158.

139. Landman WJ, Cornelissen RA. Escherichia coli salpingitis and peritonitis in layer chickens: an overview.// Tijdschr Diergeneeskd. 2006. - Vol.131 №22. -P.814-822.

140. Le Moullec JM, Jullienne A, Chenais J, Lasmoles F, Guilana JM, Mihaud G, Mukhtar MS: The complete sequence of human preprocalcitonin.// FEBS. 1984. -Vol. 167.-P. 93-97.

141. Ledger H.J. The next 10 years in the treatment of pelvic infections// Amer. J. Med. 1985. -Vol. 78 № 6. - P. 194 - 203

142. Mardh PA. Tubal factor infertility, with special regard to chlamydial salpingitis.// Curr Opin Infect Dis. 2004. - Vol.17 №1. - P.49-52.

143. Maruna P., Nedelnicova K., Gurlich R. Phisiology and genetics of procalcitonin.// Physiol. Res. 2000. - Vol.49 № 1. - P.57 - 61

144. Maruotti Т., Rewerber L., Loiacono G., Cecinato F., Porpora M.G., Mascellino M.T., Bresadola M. Indagini colturali su dispositivi intrauterine.// Minerva ginecol. 1987. -Vol. 39 №5. - P. 361 - 365.

145. Meisner M. PCT procalcitonin. A new and innovative parameter in diagnosis of unfection. B.R.A.H.M.S. Diagnostica, 1996 - Berlin, p. 79.

146. Mendilcioglu I., Zorlu C.G., Trac B. et al.//J. Reprod. Med. 2002. Vol.47, №1. - P. 36-40

147. Monif G.R.G. Choice of antibiotics and length of therapy in the treatment of acute salpingitis.// Amer. G. Med.- 1985. Vol.78 №6B. - P.188-193.

148. Mugo NR, Kiehlbauch JA, Nguti R, Meier A, Gichuhi JW, Stamm WE, Cohen CR. Effect of human immunodeficiency virus-1 infection on treatment outcome of acute salpingitis.// Obstet Gynecol. 2006. - Vol.107 №4. - P.807-812.

149. Natanson C., Hoffman W.D., Suffredini A.F., Eichacker P.Q., Danner R.L. Selekted treatment strategies for septic shock based on proposed mechanisms of pathogenesis.// Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 120 №9. - P. 771 - 783.

150. Ness RB, Hillier SL, Kip КБ, Soper DE, Stamm CA, McGregor JA, Bass DC, Sweet RL, Rice P, Richter HE. Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease.// Obstet Gynecol. 2004. - Vol.104 №4. - P.761-769.

151. Ness RB, Kip KE, Hillier SL, Soper DE, et. al. A cluster analysis of bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease.// Am J Epidemiol. 2005. - Vol. 162, №6. - P.585-590.

152. Ness RB, Smith KJ, Chang CC, Schisterman EF, Bass DC. Prediction of pelvic inflammatory disease among young, single, sexually active women.// Sex Transm Dis. 2006. - Vol. 33 №3. - P.137-142.

153. Ness RB, Trautmann G, Richter HE, Randall H, et al. Effectiveness of treatment strategies of some women with pelvic inflammatory disease: a randomized trial.// Obstet Gynecol. 2005. - Vol. 106 №3. - P.573-580.

154. Oberhoffer M., Vogelsang H., Meier Helmann A., Jager L., Reinhart K. () Anticatacalcin - antibody reaction in different types of human leukocytes indicates procalcitonin content.// Shock - 1997. - P.123

155. Paik CK, Waetjen LE, Xing G, Dai J, Sweet RL. Hospitalizations for pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess.// Obstet Gynecol. 2006. - Vol. 107 №3.-P.611-616.

156. Parker CA, Topinka MA. The incidence of positive cultures in women suspected of having PID/Salpingitis.// Acad Emerg Med. 2000. - Vol.7 №10. -PI 170.

157. Quintar A.A., Mukdsi J.H., Del Valle Bonaterra M., Aoki A., Maldonado C.A., Perez Alzaa J. Increased expression of uteroglobin associated with tubal inflammation and ectopic pregnancy. //Fertil Steril. 2007. - Vol. 23.- P. 12-16

158. Raghupathy R. Makseed M, et al. Cytokine production by maternal lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained recurrent spontaneous abortion.// Hum Reprod. 2000. - Vol.15. - P.713-718

159. Rangel Frausto M.S., Pittet D„ Costigan M., Hwang Т., Davis C.S., Wenzel R.P. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study.// J. - A.M.A. - 1995. - Vol. 273 №2. - P. 117 -123.

160. Reith H.B., Mittelkotter U., Debus E.S., Kussner C., Thiede A. (1998) Procalcitonin in early detection of postoperative complicacions.// Dig. Surg. -1998. Vol.15 №3. - P. 260 -265.

161. Risser WL, Risser JM. The incidence of pelvic inflammatory disease in untreated women infected with Chlamydia trachomatis: a structured review.// Int J STD AIDS. 2007. - Vol.18 №11.- P.727-731.

162. Russwurm S., Wiederhold M., Oberhoffer M., Stonans I., Peiker G., Reinhart K. Procalcitonin as monocytik marcer for early diagnosis in septic abortion. Z. Geburtshilfe.// Neonatol. 2000. - Vol. 204 №1. - P. 34 - 38

163. Saini S, Gupta N; Aparna, Batra G, Arora DR. Role of anaerobes in acute pelvic inflammatory disease.// Indian J Med Microbiol. 2003. - Vol. 21 №3. -P. 189- 192.

164. Savaris RF, Teixeira LM, Torres TG, Edelweiss MI, Moncada J, Schachter J. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial.// Obstet Gynecol. 2007. - Vol. 110 №1. -P.53-60.

165. Schwebke JR, Desmond R. A randomized trial of metronidazole in asymptomatic bacterial vaginosis to prevent the acquisition of sexually transmitted diseases.// Am J Obstet Gynecol. 2007. - Vol. 196 №6. - P.517-526

166. Simms I., Battison Т., Macintosh M., Randall S., Clarke J. The National Chlamydia Screening Programme and the NICE guidance on one-to-one interventions: remember the under-25s.//Sex Transm Infect. 2007. - Vol.83, №2.- P. 171.

167. Simms I. M, Stephenson J.M Pelvic inflammatory disease epidemiology: what do we know and what do we need to know?// Sexually Transmitted Infections. -2000. Vol.76. - P.80-87.

168. Simms I., Stephenson J.M, Mallinson H, Peeling RW, Thomas K, Gokhale R, Rogers PA, Hay P, Oakeshott P, Hopwood J, Birley H, Hernon M. Risk factorsassociated with pelvic inflammatory disease.// Sex Transm Infect. 2006. - Vol.82 №6. - P.452-457.

169. Sioutas A, Ehren I, Lundberg JO, Wiklund NP, Gemzell-Danielsson K. Intrauterine nitric oxide in pelvic inflammatory disease.// Fertil Steril. 2007. -Vol.89, №4. - P. 948-952.

170. Smith KJ, Cook RL, Roberts MS. Time from sexually transmitted infection acquisition to pelvic inflammatory disease development: influence on the cost-effectiveness of different screening intervals.// Value Health. 2007. - Vol.10 №5. - P.358-366.

171. Smith KJ, Ness RB, Roberts MS. Hospitalization for pelvic inflammatory disease: a cost-effectiveness analysis.// Sex Transm Dis. 2007. - Vol.34 №2. -P. 108-112.

172. Smith K.J, Ness RB, Wiesenfeld HC, Roberts MS. Cost-Effectiveness of Alternative Outpatient Pelvic Inflammatory Disease Treatment Strategies.// Sex Transm Dis. 2007.

173. Steven H. Crossman, M.D. The Challenge of Pelvic Inflammatory Disease.// American Family Physician. 2006. - Vol. 73 №. 5. - P.235-239.

174. Viberga I, Odlind V, Berglund L. "Older" age is a risk factor for pelvic inflammatory disease in intrauterine device users.// Acta Obstet Gynecol Scand. -2005. Vol.84 №12. - P.1202-1207.

175. Walker CK, Wiesenfeld HC. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines.// Clin Infect Dis. 2007. - Vol. 1 №44. - P. 111-122.

176. Wicher J., Bienvenu J., Monneret G. Procalcitonin as an acute phase marker Ann.// Clin. Biochem. 2001. - Vol. 38. - P. 483-493.