Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование лечения огнестрельных ранений ободочной кишки

РГ8 ОД ПРаВаХ РУКОПИСИ

"о " г Г ' 1

5 " ПЙРЛЫК Анатолий Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара — 1&96

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Лещенко И! Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Косачев И. Д.,

доктор медицинских наук, профессор Жуков Б. Н.

Ведущее учреждение — Саратовский государственный медицинский университет.

//

Защита диссертации состоится «-=:_»----1996 г.

в .¿З^часов на заседании диссертационного совета Д 084.27 01 при Самарском государственном медицинском университете (443021, г.Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (ул. Лрцыбушевская, 171).

9 0

Автореферат разослан ----—---1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И в а н о в а В. Д.

Актуальность темы. Огнестрельные ранения ободочной кишки до настоящего времени остаются одним из наиболее тяжелых видов повреждений в мирное и военное время (Амн-иев А. М., 1961; Бочаров А. А., 1967; Вовк В. И. и соавт., 1979; Косачев И. Д., Кудрявцев Б. П., 1989; Николаев Н. М., Мнхопулос Т.' А., 1991; Шеянов С. Д., Цыбуляк Г. Н., 1995; Huber P. et al., 1990; Sasaci L. S. et al., 1994). Частота ранений ободочной кишки в современных локальных воинах и вооруженных конфликтах достигает 55,8—70,0% среди всех проникающих ранений живота (Шапошников Ю. Г., 1984; Гурии Н. Н„ Вовк В. И., 1989; Зубарев П. Н„ 1990; NaHatham-Ы М. N. et al., 1987; Moreels P. et al., 1994).

По данным многих авторов, в 60,0—86,6% случаев огнестрельные ранения ободочной кишки носят сочетанный характер, а у 25,4—35,0% зарегистрированы множественные ее ранения (Косачев И. Д., Кудрявцев Б. П., 1989; Саидов Р. С., Руссу Я. А., 1991; Алексеев А. В. и соавт., 1992; Strada G. et al., 1993).

Несомненно, частые осложнения (36,5—96,9%) и неблагоприятные исходы при огнестрельных ранениях ободочной кишки связаны с ее топографией, размерами, строением, составом микрофлоры (Сабуров Г. Я-, 1951; Овчинников А. В., 1955; Кунаева И. Б., 1974; Петров В. П., Ревин А. Н., 1984; Лещенко И. Г. и соавт., 1995; Burch I. М. et al., 1986; De-metriades D. et al., 1993).

Несмотря на большую частоту огнестрельных ранений ободочной кишки, многие вопросы хирургической тактики до сих пор остаются неоднозначными, спорными и противоречивыми, что обусловлено недостатком опыта у хирургов по этой проблеме (Джагарян А. Д., 1947; Аминева В. А. и соавт., 1976; Петров В. П., Ревин А. Н., 1984; Калантаров Т. К. и соавт., 1990; Пашкевич В. И., 1990; Лещенко И. Г. и соавт., 1995; Walt А. I., 1983; Taheri P. A. et al., 1993).

Отрицательно сказываются на результатах лечения хирургические ошибки в диагностике и лечении (3,3—63,2%), большая часть которых допускается из-за отсутствия единых тактических установок по узловым вопросам проблемы (Беркутов

А. Н., 1977; Ханов В. М. и соавт., 1978; Пашкевич В. И., 1987; Дарвин В. В., 1990; Жуков Б. II., 1992; Лещенко И. Г., Панов Ф. И., 1992). Летальность при тяжелых сочетанных ранениях ободочной кишки в зависимости от объема выполненной операции остается высокой, достигая 30—92% (Петров В. П., Ревин А. Н., 1984; Шапошников Ю. Г. и соавт., 1989; Гулабзой М. У., 1990: Алисов П. Г., 1992; ^аГо Э. С., 1980; ЫагаугшгщИ V. е! а1., 1991).

Если принять во внимание, что основной контингент пострадавших преимущественно мужчины наиболее трудоспособного возраста от 18 до 40 лет, то становится очевидным, что это не только военно-медицинская проблема, но и социальная, экономическая и демографическая (Тарун К. Н., 1985; Дарвин В. В., 1990; Брюсов П. Г., 1992; Зубарев П. Н„ 1993; Урман М. Г., 1993).

Таким образом, поиск и разработка объективного и доступного в клинической практике метода, определяющего показания к выбору рациональной хирургической тактики при огнестрельных ранениях ободочной кишки, а также анализ хирургических ошибок, осложнений и причин летальных исходов, позволят улучшить результаты и снизить летальность у данной категории раненых.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения пострадавших с огнестрельным ранением ободочной кишки на основе рационального выбора хирургической тактики, снижения числа хирургических ошибок и уменьшения осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести анализ историй болезни раненых с современными огнестрельными повреждениями ободочной кишки, выявить слабонзученные, нерешенные и противоречивые вопросы этой проблемы.

2. Разработать многофакторный метод математического прогнозирования для выбора рациональной хирургической тактики при современных огнестрельных ранениях ободочной кишки.

3. Изучить характер, частоту, причины хирургических ошибок и осложнений у пострадавших с огнестрельными ранениями ободочной кишки и выработать практические рекомендации по их предупреждению и устранению.

4. Внести предложения по совершенствованию объема и характера медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации у раненых с огнестрельным повреждением ободочной кишки по анализу локальной войны в Афганистане.

Научная новизна. Изучены особенности течения и лечения современных боевых огнестрельных ранений ободочной кишки в условиях локальной войны в Афганистане.

Впервые изучены и систематизированы причины тактических, технических и диагностических хирургических ошибок при оказании помощи данному контингенту раненых, определены пути их предотвращения и устранения.

Установлены характер, частота и причины послеоперационных осложнений. Определены наиболее частые причины смерти раненых в послеоперационном периоде.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику прогностический индекс, позволяющий объективно осуществлять выбор рациональной хирургической тактики при огнестрельных ранениях ободочной кишки.

Практическая ценность. Проведенное исследование, конечным результатом которого явилось установление критериев выбора рациональной хирургической тактики, направлено на улучшение результатов лечения раненых с огнестрельным повреждением ободочной кишки. Разработанный для этого прогностический индекс является достаточно информативным (подтвержден в 78,4% раненых), простым и доступным к использованию как на этапах квалифицированной, так и специализированной помощи.

Изученные основные причины и наиболее вероятные сроки развития послеоперационных осложнений позволяют утверждать, что эвакуация авиатранспортом этой категории раненых наиболее целесообразна на 2—4 сутки после операции. Это обеспечивает их доставку на этап специализированной хирургической помощи до развития грозных осложнений и позволяет быстро освободить этапы квалифицированной хирургической помощи.

На основании анализа хирургических ошибок, осложнений н летальных исходов даны практические рекомендации по их снижению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новая методика прогнозирования при огнестрельных ранениях ободочной кишки объективно отражает степень тяжести пострадавших и позволяет выбрать наиболее оптимальный объем оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

2. С целью улучшения результатов лечения раненых с огнестрельными повреждениями ободочной кишки целесообразно

использовать прогностический индекс для выбора хирургической тактики, постоянно проводить анализ хирургических ошибок, осложнений и причин смерти, повышать квалификацию хирургов по вопросам боевой хирургической травмы. 3. Мероприятиями, значительно повышающими качество ме-дпцпнск'ой помощи раненым с огнестрельными повреждениями ободочной кишки на этапах медицинской эвакуации, являются использование современных средств поиска, выноса и вывоза раненых с поля боя; уровень военно-медицинской подготовки личного состава, экипажей вертолетов, санитаров и санитарных инструкторов рот; улучшение материального оснащения этапов медицинской эвакуации,! условий их работы. |

Внедрение. Полученные в процессе исследований результаты и выводы внедрены в работу клинических баз кафедр военно-полевой хирургии и хирургии Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете: городскую больницу №2 имени Н. А. Семашко; дорожную больницу станции Самара; 358-й ОВКГ, городскую больницу № 1 имени Н. И. Пирогова, МСЧ — 17; .используются в учебном процессе (лекционном курсе и практических занятиях по военно-полевой хирургии) со слушателями и клиническими ординаторами Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете; слушателями 78-й интернатуры медицинского состава Приволжского военного округа и врачами-хирургами, проходящими усовершенствование в 358-м ОВ1\Г.

Апробация. Основные положения диссертации-доложены и обсуждены на 24, 25, 28, 29-й итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава ВМФ при Самарском государственном медицинском университете (1991, 1992, 1995, 1996); второй научно-практической конференции врачебного состава погранвойск «Травматическая болезнь» (Москва, 1991); на научной конференции ВМФ при Саратовском государственном медицинском университете «Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии» (Саратов, 1995); на региональной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактической и клинической медицины» (Уфа, 1995); на заседании Самарского областного общества хирургов имени В. И. Разумовского (1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, разработаны и внедрены три рационализаторских предложения. 4

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста (текстовая часть страниц) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендации. Библиографический указатель отечественной и зарубежной литературы включает 294 источника. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 33 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу настоящей работы составили результаты анализа 172 историй болезни раненых с огнестрельным повреждением ободочной кишки, получивших ранение на территории Афганистана и поступивших в хирургические стационары этапов квалифицированной и специализированной хирургической помощи 40-й армии, а также гарнизонный госпиталь и городскую больницу №3 г.Термеза Республики Узбекистан в период с 1979 по 1991 г. Среди пострадавших мужчин было 165 (95,9%), женщин 7 — (4,1%). Большинство раненых (91,9%) были в наиболее трудоспособном, социально активном возрасте до 40 лет.

, Военнослужащие срочной службы составили 57,6%, прапорщики и офицеры— 11%, служащие Вооруженных Сил — 2,3%, граждане Республики Афганистан — 29,1%. Преобладали ранения, полученные в боевых условиях — 91,3%. Пулевые ранения составили 68,6%, осколочные — 31,4%.

Изолированное ранение ободочной кишки было у 32 (18,6%) раненых, сочетанное — у 140 (81,4%). При огнестрельных ранениях ободочной кишки наиболее часто наблюдали сопутствующие повреждения конечностей (34,41%), таза (20,96%), груди (13,98%). Ранения двух анатомических областей были у 43,8% раненых, трех —■ у 23,6%, четырех — у 12,4%, пяти и более областей — у 1,6%.

В сочетании с повреждением других полых органов огнестрельные ранения ободочной кишки отмечены у 81 (57,9%) раненого, а паренхиматозных — у 23 (16,4%). Одновременное повреждение полых и паренхиматозных органов наблюдали у 19 (13,6%) раненых, а ранения других анатомических образований живота — у 17 (12,1%) раненых.

145 (84,3%) пострадавших поступили с травматическим шоком I—II—III степени, 17 (9,9%) — в терминальном состоянии. Наиболее часто встречались повреждения поперечной

ободочной (38,9%), сигмовидной (33,7%), слепой кишки (19,8%)- Размеры ран ободочной кишки варьировали от 0,2 до 100 см2. В ходе лапаротомии впутрибрюшное кровотечение обнаружено у 92,5% раненых и составило в среднем 1,2±0,1 л. Интраоперационнып диагноз перитонита установлен у 152 (88,4%) раненых, реактивная стадия диагностирована у 80 (52,6%), токсическая — у 60 (39,5%), терминальная — у 12 (7,9%). Из 172 раненых с огнестрельным ранением ободочной кишки умер 41 (23,8%).

После операции 2—3 дня раненые находились в отделении реанимации. Они получали инфузнонно-трансфузионную терапию, оксигенотерапию, сердечные и дыхательные аналептики, антибактериальную терапию, ЛФК, массаж. По показаниям выполняли другие лечебные мероприятия.

Оценку степени выраженности различных нарушений при ранениях ободочной кишки проводили с использованием клинических, лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов. Исследования проводили при поступлении раненого в приемное отделение, а затем в течение первых 7—10 дней по показаниям.

Полученный цифровой материал статистически обрабатывали, определяя среднее арифметическое значение х,- измеряемой величины и его среднее квадратическое отклонение 6г. Посредством критерия Стыодента (¿) при постоянно заданном уровне значимсти Р=0,05 результаты обработки сравнивали между группами раненых с различной хирургической тактикой. В исследовании использован метод равновероятностных разграничительных уровней (Л) (Жаворонков В. А., 1988), позволяющий произвести ранжирование по пяти группам раненых. Все расчеты выполнены на микро-ЭВМ «Электроника МК-61» по соответствующим программам.

Результаты клинического исследования

В ходе выполнения настоящей работы было установлен о, что современные огнестрельные ранения ободочной кишки носят, как правило, сочетанный характер, что, по нашим данным, отмечено в 81,4% клинических наблюдений. Кроме того, у 59 (34,3%) пострадавших ранения ободочной кишки были множественными.

Следовательно, здесь речь идет о раневой болезни. Она и определяет тяжесть патологического процесса, когда хирург б

при выборе хирургической тактики должен учитывать не только местные повреждения ободочной кишки, вызванные ранящим снарядом, по и патологические процессы общего характера. К ним относятся массивная кровоиотеря, травматический шок, перитонит, как правило, сопровождающие такие ранения.

Б этой связи мы исходим из того, что для оценки тяжести таких ранений и выбора адекватного хирургического пособия необходимо комплексно учитывать местные повреждения ободочной кишки, других органов, а также органические и функциональные нарушения, вызванные огнестрельным ранением. Следует подчеркнуть, что мы не были оригинальными в таком подходе, а использовали опыт современных отечественных и зарубежных ученых, накопленный ими при лечении неогнестрельных повреждений ободочной кишки. В нашем же исследовании новым является то, что мы впервые осуществили такой подход при лечении современных огнестрельных ранений ободочной кишки н внесли в комплексную оценку тяжести повреждений ободочной кишки такие тесты, как возраст раненого, время с момента ранения до начала операции, тяжесть шока, объем кровопотери, степень выраженности и распространенности перитонита.

В ходе работы была создана таблица нормирования избранных анатомических и функциональных нарушений, возникающих при современных огнестрельных ранениях ободочной кишки, сумма которых в баллах определяла прогностический индекс. В соответствии со значением прогностического индекса появилась возможность распределить всех раненых на 5 клинико-прогностических групп, в каждой из которых конкретному раненому показан соответствующий объем хирургического пособия (табл. 1). Из прогнозирования исключены 10 умерших в первые 24 часа после операции от повреждений, не совместимых с жизнью.

В первую прогностическую группу включены раненые, которым ушивали десерозировашше участки ободочной кишки серо-серозными узловыми швами, а раны ободочной кишки —■ трехрядными узловыми швами после иссечения нежизнеспособных краев. Эти операции проводили в следующих случаях:

1) при одиночных ранах ободочной кишки до 2 см в диаметре;

2) пе позднее б часов после ранения; 3) при минимальном повреждении других органов брюшной полости; 4) при крово-потере не более 1 л; 5) при реактивной стадии перитонита; 6) прогностический индекс до 53 баллов.

Таблица 1

Прогностическая оценка огнестрельных ранений ободочной кишки и хирургическая тактика

1руппы раненых

Среднее значение прогностического индекса. (x±ö)

Равновероятностны» разграничительный уровень в баллах

Хирургическая такт

I 49,6±2,0* До 53 Ушивание десерозированного

и = 58 участка, раны ободочной кишки

II 58,1 ±2,6* 54—63 Ушивание раны ободочной киш-п= 19 ки с экстраперитонизацией зоны

швов

III 71,6±4,4* 64—83 Ушивание раны ободочной киш-п = 9 ки с проксимальной колостомой

IV 90,2 ±3,1* 84—92 Резекция поврежденной ободоч-п = 30 пой кишки с формированием

противоестественного заднего прохода

V 93,3±1,6* Более 92 Выведение поврежденного уча-п—46 стка ободочной кишки на брюшную стенку

Примечание: * — различия между группами раненых статистически достоверны.

Раненым второй прогностической группы ушивание ран ободочной кишки с экстраперитоннзацнси зоны швов выполняли по следующим показаниям: 1) ранение ободочной кишки без повреждения сосудов брыжейки; 2) одиночные или парные раны в диаметре до 2 см на расстоянии 8—10 см друг от друга на мобильном сегменте ободочной кишки; 3) рана стенки ободочной кишки менее 50% ее окружности; 4) реактивная стадия перитонита; 5) кровопотеря 1,5 л и более; 6) прогностический индекс от 54 до 63 баллов.

Третью прогностическую группу составили раненые, которым наряду с ушиванием раны ободочной кишки формировали проксимальную колостому. Показаниями к этому виду операции были: 1) сочетанное ранение ободочной кишки и тонкой кишки; 2) рана ободочной кишки до 50% ее окружности; 3) расположение двух ран ободочной кишки на удалении более 15—20 см на одном или разных сегментах кишки; 4) токсическая стадия перитонита; 5) кровопотеря более 1,5л; 6) прогностический индекс от 64 до 83 баллов.

Резекцию поврежденного участка ободочной кишки выполняли раненым четвертой прогностической группы по следующим показаниям: 1) при множественных огнестрельных ранениях ободочной кишки, когда расстояние между ранами было менее 10 см; 2) рана ободочной кишки более половины се окружности; 3) размозженная рапа ободочной кишки; 4) невозможность выведения поврежденного сегмента кишки на брюшную стенку; 5) отрыв ободочной кишки от брыжейки с нарушением питания ее стенки; 6) компенсированная крово-потеря; 7) прогностический индекс от 84 до 92 баллов. Завершать резекцию необходимо формированием одно- или двуствольного противоестественного заднего прохода. Наложение первичного анастомоза на ободочную кишку после ее резекции из-за большого числа несостоятельности анастомозов применяться не должно.

Выведение поврежденного участка ободочной кишки на переднюю брюшную стенку выполняли раненым пятой прогностической группы: 1) при тяжелом состоянии раненого, не позволяющем удлинить время оперативного вмешательства; 2) при множественных огнестрельных повреждениях ободочной кишки на мобильном сегменте; 3) при токсической и терминальной стадии перитонита; 4) некомпенсированной крово-потере; 5) прогностический индекс более 92 баллов.

Как показал ретроспективный анализ прогнозирования хирургической тактики с использованием прогностического индекса и действительного клинического течения огнестрельных ранений ободочной кишки, достоверность нашего метода оказалась достаточно высокой — 78,4% (таблица 2). Это говорит в пользу данного методического подхода и правильной трактовки избранных для этого критериев.

Материалы нашего исследования позволили изучить основные хирургические ошибки, осложнения, причины летальных исходов при огнестрельных ранениях ободочной кишки. При этом было установлено, что в процессе лечения 172 раненых с огнестрельным повреждением ободочной кишки у 97 из них допущено 255 хирургических ошибок, то есть на одного раненого приходилось 2,6 ошибки. Наиболее часты лечебно-тактические ошибки — 85,9%. Большинство из них связаны с игнорированием известных положений о дооперационном и нптра-опсрацнонном введении антибиотиков — 38,4% .нецелесообразности ушивания наглухо лапаротомной раны — 19,6%, невыполнении декомпрессии желудочно-кишечного тракта — 14,6%, необходимости тщательной санации и последующего адекватного дренирования брюшной полости — 17,3%.

Таблица 2

Результаты прогнозирования и реальное течение огнестрельных ранений ободочной кишки

Прогностический индекс в баллах Несовпадение прогноза

Группы раненых иовпаденне прогноза в сторону улучшения Ь ClOpün} ухудшения

п 1 % и 1 % п 1 %

I п = 58 До 53 43 74,1 — 15 25,9

II п— 19 54—63 6 31,6 7 36,8 6 31,6

III ;г=9 64—83 5 55,6 2 22,2 2 22,2

IV 12 = 30 84—92 8 26,7 10 33,3 12 40,0

V « = 46 Более 92 27 58,7 19 41,3 — —

Итого п— 162 89 54,9 38 23,5 35 21,6

П р и м е ч а н и е: Достоверность метода - 78,4%.

В меньшей степени они обусловлены неправильным выбором объема операции на поврежденной ободочной кишке — 4,1%, неправильным хирургическим доступом, отказом от дренирования забрюшннной н иаравезнкальной внутрнтазовой гематом, наложения эпицистостомы. Одной из причин неправильного выбора объема хирургической операции на поврежденной ободочной кишке считаем психологический фактор — предпочтение хирургами одномоментной операции, нежелание заканчивать операцию колостомой.

Лечебно-технические ошибки выявлены в 9,4% клинических наблюдений. Нарушения технического исполнения операции на поврежденной ободочной кишке в 20,8% привели к несостоятельности швов, наложенных на рану ободочной кишки, а в 8,3% — несостоятельности толстокишечных анастомозов. Кроме этого, у многих раненых (20,8%) нарушение герметизации между выведенной ободочной кишкой и брюшной стенкой, нерациональная перевязка брыжеечной артерии на мобилизованном участке ободочной кишки привели к гнойно-некротическим осложнениям в зоне колостом, а у некоторых пострадавших — к прогрессирующему перитониту.

Диагностические ошибки допущены в 4,7% клинических наблюдении, из них дооперационные составили 66,7%, а ннтра-операцпоиные — 33,3%- Причиной дооперациоиных ошибок явилось невыполнение полного объема обследования раненых, а ннтраоперациоиные обусловлены незамеченным во время лапаротомии повреждением полого органа.

В ходе ретроспективного анализа установлено, что число ошибок с 1979 по 1985 г. составило 161 (63,1%), а с 1986 по 1991 г. снизилось до 94 (36,9%), несмотря на более тяжелый контингент раненых (Р<0,05). Это произошло благодаря улучшению организации помощи этим раненым.

Среди всех оперированных осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 131 (76,2%) пострадавшего. Без осложнений выздоровел 41 (23,8%) раненый. Число осложнений у отдельных пациентов за время лечения достигало 8—9. Общее число осложнений у 131 раненого составило 301, а в среднем на одного раненого приходилось 2,3 осложнения. Основная часть осложнений отмечена у пострадавших, получивших ранения в жаркое время года. Большая часть послеоперационных осложнений возникла в первые 10 суток после операции. Чаще всего осложнения диагностировали на 3—8 сутки. Поскольку эти дни являются определяющими в судьбе раненых, это обстоятельство необходимо учитывать при определении сроков их эвакуации авиатранспортом. Нам представляется, что оптимальным сроком ее осуществления являются 2—4 сутки после операции, когда тяжелые осложнения еще не успевают развиться.

Разлитой гнойный перитонит осложнил течение огнестрельных повреждений ободочной кишки у 34 (19,8%) раненых, внутрибрюшные абсцессы наблюдались у 14 (8,1%), острая кишечная непроходимость — у 14 (8,1%), эвентрацня произошла у 8 (8,1%), нагноение послеоперационной раны — у 74 (43,0%), толстокншечные свищи — у 7 (4,1%), тонкокишечные свищи образовались у 9 (5,2%), забрюшннная флегмона — у 6 (3,5%), послеоперационное кровотечение возникло у 3 (1,7%) раненых в брюшную полость, у 6 (3,5%) — в просвет желудочно-кишечного тракта. Релапаротомии в связи с послеоперационными внутрпбрюшными осложнениями проведены 29 (16,9%) раненым, из них одна — у 22, две — у 5, три — у 2.

В послеоперационном периоде умер 41 (23,8%) раненый. В течение первых 24 часов после операции умерло 10 (24,4%) раненых в связи с тяжелыми сочетаннымн повреждениями, а в более поздние сроки умер 31 (75,6%) пострадавший.

Основной причиной гибели в отдаленной периоде был прогрессирующий перитонит (70,7%), сочетающийся в ряде случаев с другими тяжелыми гнойно-септическими осложнениями.

При изучении причин смерти раненых с повреждением ободочной кишки установлено, что хирургические ошибки, приведшие в ряде случаев к релапаротомиям, а в последующем и к смерти пострадавших, выявлены у всех умерших. При этом в большинстве случаев у одного умершего было допущено по нескольку ошибок одновременно — в среднем по 3,5 на каждого. Следует отметить, что и среди умерших с огнестрельным повреждением ободочной кишки лечебно-тактические ошибки были ведущими — 128 (88,9%), лечебно-технические составили 10 (6,9%), а диагностические — 6 (4,2%).

В ходе ретроспективного анализа летальных исходов у раненых с огнестрельными повреждениями ободочной кишки нами установлено, что в период с 1979 по 1985 г. умерли 25 (61%) раненых, а с 1986 по 1991 г. — 16 (39%) (Р<0,05).

На снижение числа хирургических ошибок за указанный период в 1,7 раза и летальности в 1,6 раза, по нашему мнению, повлияло ускорение сроков доставки раненых с помощью вертолетов и мобильной бронетехники, проведение ннфузпонной терапии на догоспитальном этапе, повышение квалификации хирургов, приобретение профессионального опыта и соблюдение принципов военно-полевой хирургической доктрины в лечении огнестрельных проникающих ранений живота, выбор рационального объема операции на поврежденной ободочной кишке, улучшение организации работы хирургических стационаров, коллегиальное решение сложных диагностических и тактических вопросов, систематический, тщательный анализ и клинический разбор всех ошибок и послеоперационных осложнений при лечении каждого раненого.

Анализ наших материалов позволил внести некоторые предложения ио организации помощи раненым с повреждением ободочной кишки на этапах медицинской эвакуации. Они сводятся к следующему. При подготовке военнослужащих к участию в локальных военных конфликтах необходимо пересмотреть нормы снабжения табельным оснащением медицинской службы войскового звена с увеличением средств для оказания помощи при боевой хирургической травме живота.

Также, с учетом этого, перед боевыми действиями личный состав частей и подразделений необходимо готовить по специально разработанной программе оказания первой медицинской помощи с привлечением врачей-хирургов. На межбоевой 12

период необходимо внести изменения в программу боевой подготовки войск с обязательным созданием групп нештатных стрелков-санитаров мотострелковых (механизированных) взводов, а в летных мастях — групп борттехников-саиитаров. Медицинская подготовка последних позволит оставлять медицинских работников в подразделениях, ведущих боевые действия.

С учетом боевых действий в горных условиях необходимо расширить объем мероприятий, выполняемых санинструктором и фельдшером — применение инфузиошгой терапии уже с первых минут после ранения в живот в «гнездах раненых» при сочетапных ранениях, наличии шока, что в условиях жаркого климата весьма актуально. Для ее осуществления необходимы в достаточном количестве инфузионные растворы в пластиковых упаковках, съемные флаконодержатели на носилках для проведения инфузиоипой терапии при транспортировке раненого.

В условиях пустынь и пыльных бурь требуются специальные стерильные врачебные укладки для лечебных мероприятий, проводимых по неотложным показаниям, пыленепроницаемые биксы и пеналы для хирургического инструментария; необходимо увеличить емкость фляг военнослужащих до 1,5—2 л, дозу анальгетика в шпрнц-тюбпке — до 2—Змл, заменить в аптечке индивидуальный таблетированнын антибиотик на инъекционный в шприц-тюбике с учетом чувствительности его к неклостридиальной анаэробной инфекции, обсеменяющей брюшную полость при ранении ободочной кишки. Для повышения производительности труда при эвакуации раненых с поля боя в горнопустынной местности нужны простейшие портативные приспособления: лебедки, удобные горные лямки, складывающиеся облегченные носилки.

В целях оптимизации организации медицинской помощи раненым с повреждением ободочной кишки на этапах медицинской эвакуации в локальном военном конфликте необходимо максимально быстро, исключая промежуточные звенья эвакуации, доставлять пострадавших авиационным транспортом на этап квалифицированной медицинской помощи.

Коррекция нарушений функций органов и систем при огнестрельных ранениях ободочной кишки не должна превышать 1,0—1,5 часа, а в случае продолжающегося внутрнбрюишого кровотечения ее следует проводить параллельно с оперативным вмешательством.

Учитывая характер и количество населяющей толстую кишку микрофлоры, необходимо сразу проводить лечебную,

а не профилактическую антибактериальную терапию. Первую дозу антибиотиков вводить внутривенно до операции или пнтраоперационно при обнаружении раны ободочной кишки. Для определения вида и объема оперативного вмешательства у пострадавших г огнестрельным повреждением ободочной кишки целесообразно использовать прогностический индекс, начиная с этапа квалифицированной хирургической помощи.

Закапчивая изложение работы, хотелось бы подчеркнуть, что она, естественно, не может претендовать на полное решение всех клинических и военно-медицинских проблем, связанных с организацией помощи и хирургическим лечением раненых с огнестрельным повреждением ободочной кишки. Однако полученные нами результаты позволяют надеяться, что их использование в клинической практике мирного и военного времени будет способствовать улучшению результатов лечения этой категории раненых. Дальнейшее изучение этой проблемы с использованием наших и более совершенных диагностических и прогностических критериев считаем обоснованным и оправданным.

ВЫВОДЫ

1. Применение современного огнестрельного боевого оружия вызывает большую частоту сочетанных повреждений ободочной кишки (81,4%), высокую летальность (23,8%).

2. Прогностический индекс позволяет быстро и достоверно выбрать рациональную хирургическую тактику при огнестрельном ранении ободочной кишки у 78,4% пострадавших и может быть рекомендован для использования в широкой клинической практике в мирное и военное время.

3. При лечении пострадавших с огнестрельными ранениями ободочной кишки чаще допускаются лечсбно-тактнческис ошибки (85,9%), значительно реже — лечебно-технические (9,4%) и диагностические (4,7%). Тщательный анализ хирургических ошибок, четкая организация работы хирургических бригад, постоянное повышение квалификации хирургов — основной путь к уменьшению хирургических ошибок.

4. Послеоперационные осложнения, возникшие у 76,2% раненых, вызваны сочетанным и множественным характером ранений ободочной кишки, дефектами хирургической помощи и климато-географическими условиями региона.

5. Для улучшения результатов лечения раненых с огнестрельным повреждением ободочной кишки целесообразно использовать прогностический индекс, позволяющий объективно выбрать рациональную хирургическую тактику, постоянно

проводить анализ хирургических ошибок, осложнений и причин смерти, повышать квалификацию хирургов по вопросам боевой хирургической травмы. Реализация предложенной лечебно-профилактической программы мероприятий помогла снизить частоту хирургических ошибок в 1,7 раза, а летальность — в 1,6 раза.

6. Широкое применение авиатранспортных средств в Афганистане способствовало сокращению этапов .медицинской помощи и сроков доставки раненых в лечебные учреждения; в первые 6 часов на госпитальный этап поступило 85,2% раненых с повреждением ободочной кишки.

7. Для улучшения специализированной хирургической помощи раненым с повреждением ободочной кишки в отдельном медицинском батальоне, отдельном медицинском отряде необходимо использовать нештатные группы медицинского усиления, укомплектованные квалифицированными специалистами и оснащенные современной аппаратурой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения хирургической тактики при огнестрельных повреждениях ободочной кишки целесообразно использовать прогностический индекс, рассчитанный на основе комплексной оценки анатомических и функциональных критериев с помощью таблицы и микрокалькулятора в течение 2—2,5 минут.

2. По результатам подсчета прогностического индекса хирург определяет 5 вариантов операций на поврежденной ободочной кишке: а) при числе баллов до 53 проводится ушивание десерозировапных участков ободочной кишки однорядными узловыми серо-серозными швами, а при наличии раны ободочной кишки до 2 см в диаметре после иссечения нежизнеспособных краев — наложение трехрядных узловых швов; б) от 54 до 63 баллов — ушивание раиы ободочной кишки с экстраперптонизацией зоны швов и последующим погружением этого участка в брюшную полость на 7—10 сутки; в) от 64 до 83 баллов — ушивание раиы ободочной кишки с наложением проксимальной колостомы; г) от 84 до 92 баллов —■ резекция поврежденного участка ободочной кишки с формированием одно- или двуствольного противоестественного заднего прохода; д) более 92 баллов — выведение поврежденного участка ободочной кишки па переднюю брюшную стенку.

3. Первичные анастомозы после резекции поврежденной ободочной кишкн из-за большого числа их несостоятельности применяться не должны.

4. На догоспитальном этапе для улучшения оказания помощи раненым в живот с повреждением ободочной кишки необходимо доукомплектовать и усовершенствовать табельное оснащение в пользу увеличения количества, создания доступных и удобных средств, в том числе жгутов, перевязочных материалов, таблетированных и инфузионных лекарственных средств, врачебных укладок.

5. Оптимальными сроками послеоперационной авиаэвакуации раненых с огнестрельным повреждением ободочной кишки на этап специализированной помощи являются 2—4 сутки после операции, когда тяжелые осложнения еще не успевают развиться.

6. На госпитальном этапе в целях улучшения результатов хирургического лечения огнестрельных ранений ободочной кишки, снижения числа хирургических ошибок и уменьшения количества осложнений существенное значение имеет четкое выполнение в каждом хирургическом стационаре соответствующих организационно-методических мероприятий: постоянный анализ хирургических ошибок и осложнений, детальное изучение причин смерти, четкая организация работ хирургических бригад, регулярное повышение квалификации хирургов, включая практические навыки при операциях на ободочной кишке.

7. Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать направление дальнейшего изучения проблемы лечения раненых с современными огнестрельными повреждениями ободочной кишки: а) совершенствование и упрощение расчетов прогностического индекса, определяющих показания к конкретному виду операции при огнестрельном повреждении ободочной кишки. Такой метод должен быть доступен в широкой клинической практике и на этапах медицинской эвакуации, начиная с отдельного медицинского батальона; б) совершенствование лечебной схемы предоперационной подготовки и раннего послеоперационного периода у раненых с огнестрельным повреждением ободочной кишки; в) разработка системы реабилитационных мер в раннем и позднем послеоперационном периоде у пострадавших с огнестрельным ранением ободочной кишки.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Лечение огнестрельных повреждений толстой кишки у пострадавших с поздними сроками госпитализации//Матер. 2-й научно-практ. конф. врачебного состава пограничных войск: Тез. докл. — М., 1991. — С. 112—114 (в соавг. с А. Т. Сайиговым).

2. Особенности оказания квалифицированной хирургической помощи раненым в живот//А1атер. 24-й итоговой научн. конф. профессорско-препо-

давательского состава ВМФ при КМИ: Тез. докл. — Вып. 19. — Куйбышев, 1991. — С. 32—33 (в соавт. с В. В. Карпак).

3. Повреждения толстой кишки//Там же. — С. 36—37. (в соавт. с И. Г. Лещенко).

4. Огнестрельные повреждения толстой кишки у пострадавших с поздними сроками госпитализации//Там же. — С. 34—35.

5. Реабилитация пострадавших с травмой толстой кшнки//Матер. 25-й итоговой научн. конф. профессорско-преподавательского состава ВМФ при СМИ: Тез. докл. — Вып. 20. — Самара, 1992. — С. 55 (в соавт. с И. Г. Лещенко).

6. Особенности диагностики и лечения огнестрельных ранений вне-брюшинных отделов толстой кишки//Матер. 28-й итоговой научн. конф. профессорско-преподавательского состава ВМФ при СамГМУ: Тез. докл. — Вып. 23. — Самара, 1995. — С. 100—101 (в соавт. с И. Г. Лещенко).

7. Совершенствование лечения огнестрельных ранений толстой кишки// Там же. — С. 105—106 (в соавт. с И. Г. Лещенко).

8. Хирургические ошибки, допущенные при лечении раненых с повреждением толстой кпшкн//Матер. 28-й итоговой научн. конф. профессорско-преподавательского состава ВМФ при СамГМУ: Тез. докл. — Вып. 23. — Самара, 1995. — С. 107—108.

9. Послеоперационные осложнения огнестрельных ранений толстой кишки//Там же. — С. 110—111.

10. О рациональной тактике в лечении огнестрельных ранений толстой кишюг//Матер. научн. конф. ВМФ при СарГМУ: Тез. докл. — Саратов, 1995. — С. 128—129 (в соавт. с И. Г. Лещенко).

11. Лапаростомия в комплексном лечении прогрессирующего огнестрельного перитонита//Матер. региональной научно-практ. конф.: Тез. докл. — Уфа, 1995. — С. 70 (в соавт. с И. Г. Лещенко).

12. Оказание квалифицированной п специализированной помощи раненым в живот с огнестрельным повреждением ободочной кишки//Матер. 29-й итоговой научн. конф. профессорско-преподавательского состава ВМФ при СамГМУ: Тез. докл. — Вып. 24. — Самара, 1996. — С. 20—21 (в соавт. с И. Г. Лещенко).

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Обтуратор для наружных губовидных свищей. — Удостоверение на рац. предложение № 35 от 12.03.91 г. по в/ч41565 г.Термез.

2. Зонд для проточного декомпрессивного лаважа толстой кишки. — Удостоверение на рацпредложение № 580 от 24.12.94г. по ВМФ при Самарском государственном медицинском университете.

3. Портативное электронное устройство «Прогноз». — Удостоверение на рацпредложение № 635 от 20.10.95г. по ВМФ при Самарском государственном университете.

г.Самара. Типография ЭОЗ СамГТУ. Заказ 260. Тираж 80.