Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Совершенствование комплексной терапии микробной экземы

ДИССЕРТАЦИЯ
Совершенствование комплексной терапии микробной экземы - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Совершенствование комплексной терапии микробной экземы - тема автореферата по медицине
Никонова, Ирина Владимировна Москва 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.10
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование комплексной терапии микробной экземы

На правах рукописи

Никонова Ирина Владимировна

Совершенствование комплексной терапии микробной экземы.

' ч

14.00.11. - кожные и венерические болезни

1 7 /¡по 2и¿3

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2012

005047863

005047863

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогов а Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО 1 МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России

Орлов Евгений Владимирович

Пашинян Альбина Гургеновна

Ломоносов Константин Михайлович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов Министерства образования Российской Федерации

Защита состоится «_»__2013 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Экзема в структуре дерматологической заболеваемости составляет от 18 до 40%, а среди разнообразия клинических форм заболевания микробная экзема встречается у 12 - 27% (Оркин В.Ф., Олехнович Н.М., 2002; Легессе Д.Г.. 2004; Маркова О.Н., 2006; Judge М„ 2005).

Утрата временной трудоспособности при экземе достигает 36% от всех трудопотерь при дерматозах В структуре госпитализированных на долю больных экземой приходится более 30% (Муниева С.Х., 2006).

Экзема распространена во всех климатогеографических зонах мира. За последние 20 лет отмечается практически десятикратное увеличение распространенности экземы в мире вообще. Примерно один из пяти европейцев страдает от этого хронического воспалительного заболевания кожи.(Кочергин Н.Г., 2003).

Важность, изучаемой проблемы определяется не только ростом заболеваемости; но и особенностями современного течения микробиой экземы, которая имеет тенденцию к более тяжелому течению; сопровождается, частыми продолжительными рецидивами, значительным распространением патологического процесса на коже, а также характеризуется резистентностью к стандартным методам лечения (Дегтяр Ю.С., 2005; Vartianen Е. etal., 2002).Наличие у больных экземой иммунодефицита по клеточному и гуморальному звеньям способствует формированию очагов хронической инфекции и персистенции на коже преимущественно патогенных микроорганизмов (Соколова Т.В., 2007; McFadden L.P., 2000).

Нередко очаги микробной экземы формируются на фоне варикозного симптомокомплекса, длительно незаживающих травм, послеоперационных ран, трофических язв (Савельева B.C., 2000; Кирилюк И.А., с соавт., 2005). Это способствует значительному нарушению барьерной функции кожи. Воздействие микробного фактора (пиококки, грибковая инфекция) на фоне иммунодефицита приводит к персистенции микробных аллергенов, сенсибилизации организма к инфекционному агенту и белковым компонентам собственной кожи (аутосенсибилизации) (Олехнович Н.М., 2001;Кунгуров Н.В. с соавт.. 2005).

Таким образом, терапия микробной экземы является весьма актуальной проблемой клинической медицины.

Существующие методы исследования не всегда позволяют прогнозировать течение экземы (Мавлянова Ш.З., 2001; Маркова О.Н., 2006).

В этой связи, важным аспектом представляется выработка комплексного подхода к различным методикам лечения данного заболевания с учетом современных достижений медицинской науки, в том числе клинической иммунологии. С целью уточнения представления о механизмах развития микробной экземы, пополнения диагностических возможностей, необходимо расширение спектра исследуемых показателей иммунного статуса. Актуальным является направление, посвященное изучению состояния цитокинового статуса при микробной экземе.

В настоящее время перспективным направлением в лечении хронических дерматозов, в частности экземы, является использование немедикаментозных методов. Это обусловлено нарастающей аллергизацией населения, увеличением антибиотикорезистентной кожной микрофлоры, наличием противопоказаний и побочных эффектов при назначении лекарственных препаратов, увеличением количества сопутствующих заболеваний у пациентов, а также высокими ценами на лекарственные препараты (Кошелева И.В., и соавт.,2003). В литературе имеются сведения об успешном клиническом использовании немедикаментозных, нетрадиционных методов лечения экземы (Корсун В.Ф., Кубанова A.A., 1995;Иванов О.Л., 1997; Кошелева И.В., Иванов О.Л., 2003; Якушкина Н.Ю., Силина Л.В., 2005). С учетом механизма действия лазерного излучения на организм разработаны дерматологические показания к лазеротерапии (Москвин C.B., 2003). Однако, в литературе отсутствуют сведения о комбинированном воздействии низкоинтенсивного излучения лазера и распыленного жидкого лекарственного препарата при лечении микробной экземы.

Цель работы - Оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с распыленными жидкими лекарственными препаратами на очаги микробной экземы.

Задачи исследования.

1. Определить микробиологический спектр и иммунологические показатели у больных микробной экземой.

2.Разработать алгоритм оценки реакций организма пациентов и прогнозирования течения микробной экземы на основе проведенных иммунологических исследований.

3. Оценить терапевтическую эффективность применения еочетанной лазерной терапии у больных микробной экземой с учетом клинической картины.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных микробной экземой, получавших общепринятое лечение и пациентов, получавших лазеротерапию в комплексном лечении.

Научная новизна.

Дополнено представление об иммунопатогенезе воспаления при микробной экземе. Отмечено, что изменение уровня провоспалительных цитокинов отражает неполноценность клеточного иммунного ответа.

Предложен способ прогнозирования течения и развития распространенной микробной экземы на основе определения иммунологических показателей крови.

Разработан способ лазеротерапии больных с микробной экземой, сочетающий воздействие лазерного излучения и накопления лекарственного препарата в патологическом очаге.

Получены доказательства об эффективности комплексного лечения больных с использованием лазеротерапии.

Научно-практическая значимость.

Разработан высокоэффективный комбинированный метод лечения больных микробной экземой аппаратом Комбис-1 с использованием лазерного излучения и наружного мелкодисперсного распыления антибактериальных лекарственных средств. Внедрение предлагаемого метода обеспечивает сокращение сроков пребывания больных в стационаре и удлиняет период ремиссии дерматоза, показывая высокую клиническую эффективность лечения.

Определение гуморальных и клеточных факторов иммунитета, уровней провоспалительных цитокинов позволяет достоверно оценить динамику патологического процесса в коже и предупредить развитие осложнений.

Предложенная классификация иммунологических нарушений при микробной экземе и разработанная математическая модель дополняют имевшиеся ранее представления об иммунопатологических изменениях не только при воспалительном процессе в коже, но и в организме в целом.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе дерматологических клиник и отделений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди разновидностей микробной экземы наиболее часто встречаются распространенные формы с подострым и хронически-рецидивирующим течением.

2. Развитие микробной экземы в большинстве случаев обусловлено ассоциацией стрептококка со стафилококком или с грамотрицательной флорой.

3. У пациентов с микробной экземой, выявлены изменения в показателях клеточных, гуморальных факторов иммунитета и цитокинового статуса. Уровни CD8+,CD16+,CD25+,CD95+,HLA-DR+ клеток, концентрации IgA. ИЛ-la, ИЛ-Iß, ИЛ-8, ФНО-a и ИНФ-у, а также индекс CD4+/CD8+, ФАЛ и СН50 являются наиболее значимыми при прогнозировании варианта развития микробной экземы.

4. Использование аппарата Комбис-I в комплексном лечении больных микробной экземой значительно повысило эффективность терапии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждались на заседаниях Самарского отделения Всероссийского научного общества дерматовенерологов (Самара, 2009, 2010); на научно-практической конференции "Актуальные проблемы дерматовенерологии" (Самара, 2009); на III Всероссийском конгрессе дерматологов (Казань, 2009); на IV Междисциплинарной научно-практической конференции "Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем" (Казань, 2011); на конференции молодых исследователей ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава "Аспирантские чтения" (Самара, 2011).

Разработанные практические рекомендации применяются в условиях отделений дерматовенерологии и госпитальной хирургии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава. Материалы диссертации используются в процессе преподавания студентам и врачам на курсе последипломной подготовки на кафедрах кожных и венерических болезней; госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора

Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования. Проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных, включая изучение анамнеза, анализ продолжительности заболевания, провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, качества жизни пациентов, предшествовавшей терапии, а также тяжести и распространенности кожного процесса. Автором разработан дизайн исследования, проанализированы результаты клинических и лабораторных методов обследования, проведен статистический анализ полученных данных. Разработаны практические рекомендации по применению комбинированного метода лечения микробной экземы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена па 137 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, грех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 278 наименований, из которых 174 - отечественных и 104 -иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 8 рисунками и графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения.

Обследования больных проводились в соответствии с поставленными целями и задачами . В стационарных условиях клиники кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО СамГМУ проведено обследование и лечение 114 больных микробной экземой, из них 49 (43%) мужчин, 65 (57%)женщин. Возраст больных варьировал от 15 до 76 лет. Микробная экзема чаще встречается в возрасте от 15 до 40 лет и старше 50 лет. В возрастных группах от 15 до 40 лет и старше 60 лет женщины болеют намного чаще, чем мужчины; в 41 - 50 лет - мужчины чаще. В возрасте 51-60 лет заболеваемость у мужчин и женщин одинаковая (таблица 1).

Таблица 1.

Пол/Возраст Число наблюдений Всего, %

Мужчины Женщины

15-20 4 9 13 (10,8%)

21-30 12 20 32 (28,3%)

31-40 6 10 16(14,2%)

41-50 9 4 13 (10,8%)

51-60 12 10 22 (20,0%)

Старше 60 6 12 18 (15,8%)

Итого 49 65 114(100%)

Тяжесть течения микробной экземы оценивали по шкале EASI(Eczema Area and Severity Index). Расчёт иидекса EASI основан на объективной оценке (интенсивности и распространённости кожных поражений). Каждый из четырёх объективных признаков (эритема, инфильтрация/папулы, экскориации и лихенизация) оценивался по 4-х уровневой шкале: 0 - отсутствие, 1 - слабые, 2 - умеренные, 3 - сильные.

Распространённость поражения кожи оценивалась по правилу «девятки», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти. Индекс EASI рассчитывался по формуле: EASI = А + В + С + D, где А - общая сумма баллов (выраженность и распространённость кожного процесса) на коже лица, В - общая сумма баллов (выраженность и распространённость кожного процесса) на коже туловища, С -общая сумма баллов (выраженность и распространённость кожного процесса) на коже верхних конечностей и D — общая сумма баллов (выраженность и распространённость кожного процесса) на коже нижних конечностей.

Оценка интенсивности зуда производилась при помощи следующих параметров: 0 баллов - отсутствие зуда, 1 балл - слабый, 2 балла - незначительный, 3 балла - средней интенсивности, 4 балла - сильный.

Оценка эффективности терапии МЭ проводилась с использованием клинических критериев: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Под выздоровлением понимали полное разрешение очагов МЭ. Значительным улучшением считали стойкую положительную динамику процесса, характеризующуюся уменьшением EASI в 4 раза. Под улучшением - медленную, но положительную динамику с уменьшением EASI в 2 раза. Учитывалась трансформация непрерывного течения заболевания в рецидивирующее. Фиксировались переносимость лечения и медикаментозные осложнения.

Лечебным эффектом считалось полное исчезновение или уменьшение индекса EASI на 50% и больше.

Изучение микробного биоценоза кожи проводилось культуральным методом согласно приказу МЗ РФ №535/1998. Идентификация выделенных культур осуществлялась по классификации А.К.Акатова с соавт.. (1983). При этом также изучали микрофлору кожи в группе клинически здоровых людей (60 человек) в возрасте от 14 до 60 лет.

Количественную обсемененность материала микрофлорой устанавливали по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) и определяли показатель микробной обсемененности кожи (КОЕ/чашка). Для изучения чувствительности к антибиотикам использовали метод диффузии в агар с применением стандартных бумажных дисков с

набором антибиотиков. Оценка степени чувствительности микробной флоры к антибиотикам проводилась по зонам задержки роста. Микробный штамм считался устойчивым к исследуемым антибиотикам, если зона задержки роста была менее 15 мм, чувствительным при зоне от 15 до 25 мм, высокочувствительным при зоне более 25 мм.

Иммунологические исследования выполнены в соответствии с рекомендациями ВОЗ и отечественных авторов (Петров Р.В. и соавт., 1992; Сидоренко Г.И. и соавт., 1992; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995; Хаитов P.M., 2002) на базе иммунологического отдела ЦНИЛ ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава (директор - д.м.н., профессор Л.Т.Волова, зав. - к.б.н., доцент Л.В.Лимарева), иммунологической лаборатории кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.В.Жестков).В контрольную группу вошли 64 донора Самарской областной станции переливания крови, в возрасте 18-55 лет (48,2±2,1), 50 мужчин и 14 женщин. Все они не имели каких-либо хронических заболеваний уха, горла и носа, других органов и систем, по данным комплексного обследования были признаны здоровыми. Обследованные лица контрольной группы не имели признаков различных синдромов поражения иммунной системы.

Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ИКО (МедБиоспектр, г. Москва). Вычисляли процент лимфоцитов крови, экспрессирующих CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20, CD25, CD95, HLA-DR маркеры. Одновременно проводили клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток (Dahl R., 1993).

Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффузия). Для оценки состояния нейтрофилов периферической крови использовали полистеральный латекс (ДиаМ, Россия); устанавливали процент клеток, фагоцитирующих частицы. Гемолитическую активность комплемента СН50 и миелопероксидазы определяли с помощью стандартных реакций. Концентрацию ИНФ-у (пг/мл) и интерлейкинов ИЛ-1а, ИЛ-lß, ИЛ-8, ФНО-а (пг/мл) в сыворотке крови исследовали с помощью твердофазного иммуноферментного анализа на многоканальном спектрофотометре "Dynatech MR 5000" (США) при длине оптической волны 492 нанометра.

Для обработки численного материала нами использовались современные методы многомерного статистического анализа с оценкой достоверности диагностической значимости каждого показателя иммунного гомеостаза: дескриптивная статистика, корреляционный, факторный, кластерный и дискриминантный анализ (Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998; Гланц С., 1999; Боровиков В.П., 2001; A fifi A.A., Ansen S.P., 1984; Altman D.O., 1991).Обработка полученных данных проводилась в среде специализированного пакета "Excel" фирмы "Microsoft" и в системе "Statistica 6.0" фирмы "StatSoft" (США). Все величины переводились в значения, принятые в системе единиц СИ.

Согласно целям и задачам исследования все пациенты были распределены по полу, возрасту, степени тяжести процесса, клинической форме процесса, а затем разделены на 2 группы: 1-ая группа (основная), 58 человек, 2-ая группа (сравнения),

56 больных. В комплекс лечебных мероприятий входила гипоаллергенная диета с исключением облигатных и причинно-значимых аллергенов, ограничение контакта с возможными аллергенами в быту.

Все больные микробной экземой получали: дезинтоксикационнуга терапию, антигистаминные, гипосенсибилизирующие, седативные препараты. Местно - анилиновые красители

Для второй группы (сравнения)использовали комбинированное лекарственное средство, содержащее бетаметазона дипропионат 0,05%, гентамицина сульфат 0,1% и клотримазол 1%.

Для_первой_группы_(исследования)использовали лазерную

физиотерапевтическую установку Комбис-1, которая позволяет осуществить комбинированное воздействие низкоинтенсивным излучением лазера и распыленными жидкими лекарственными препаратами на очаги микробной экземы(разработано на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава совместно с кафедрой «Автоматических систем» Самарского государственного аэрокосмического университета (Б.Н. Жуков, В.Е. Костяев, A.B. Ревякин)).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

У наблюдавшихся больных были установлены различные формы микробной экземы в разных стадиях болезни. Среди наблюдавшихся нами больных типичная форма микробной экземы и варикозная выявлялась с частотой (55,3% - 63 больных и 28,9% -33 больных соответственно). Паратравматическая - у 18 больных (15,8%).У (51 человек - 44,7%)отмечено обострение хронической микробной экземы, у 47 (41,2%) -подострое течение. В анамнезе этим больным проводились различные варианты терапии, преимущественно антибиотикотерапия в сочетании с наружной терапией кортикостероидным препаратом. Ранее лечение не получали 16 пациентов (14,1%) с острым течением.

Длительность заболевания микробной экземой у обследованных больных колебалась от нескольких месяцев до 20 и более лет. Большинство больных - 84 (73,7%) - страдали микробной экземой больше 1 года, а 59 (51,8%) - свыше 5 лет.

Среди наблюдавшихся больных типичная микробная экзема в основном встречалась в возрасте от 15 до 40 лет, варикозная - у больных старше 50 лет, паратравматическая - преимущественно в возрастной группе 41-50 лет.

У большинства больных - 79 (69,3%) - обострения микробной экземы, происходили чаще в осенне-зимне-весеннее время года, у 35 (30,7%) - в любое .

У 67 (58,8%) больных патологический процесс на коже носил распространенный характер, у 47 (41,2%) - ограниченный. Следует отметить, что среди 63 больных с типичной формой микробной экземы распространенный процесс имели 49 (77,7%) пациентов, из 33 с варикозной -14(42,4%), из 18 с паратравматической - 4 (22,2%).

Очаги МЭ преобладали на кистях (39,2%), ягодицах и голенях (по 24,3%), на предплечьях (21,6%) и лице (18,9%). Реже локализовались на стопах (13,5%) и бедрах

(12,2%). Типичпа локализация на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, кисти, стопы) была у_£77%) больных. Верхние конечности вовлекались в процесс чаще, чем нижние (73% против 56,8%).

Основным показателем оценки тяжести микробной экземы является индекс EAS1. Исходные значения индекса EASI у всех пациентов колебались в пределах от 4,5 до 26,7 и, в среднем, составили 18,6. Была установлена положительная корреляция зависимости возраста и течения экземы (г=0,3) у больных в возрасте старше 50 лет. Наиболее тяжёлое течение отмечалось у больных в возрасте от 5 1 до 60 лет - индекс EASI 25,12±0,26и в возрасте от 61 до 76 лег - индекс EASI - 32,49±2,16.

Сопутствующие заболевания были выявлены у 89 (78%) больных, причем 21 (18,3%) пациент имели сопутствующие аллергические заболевания.

Вредные привычки (употребление алкоголя, курение) имели 41 (35,9%) больной.

Обострения микробной экземы 18 (15,8%) больных связывали с обострением сопутствующих аллергических заболеваний, 23 (20,2%) - с обострением сопутствующих заболеваний неаллергического происхождения и простудными факторами, 15 (13,2%) - с нервно-психическими потрясениями, 23 (20,2%) - с употреблением в пищу различных продуктов, обладающих аллергенными гистаминолиберагорными свойствами (яичные блюда, соленья, кофе и шоколад, бобовые, перец, уксус, цитрусовые, алкоголь и др.) и лекарственных препаратов, 35 (30,7%) - с профессиональными вредностями и использованием различных моющих средств.

Наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям имели 28 (24,6%) больных.

Изучение структуры микрофлоры очагов поражения проводили у 114 больных микробной экземой. При этом также изучали микрофлору кожи в группе клинически здоровых людей (60 человек) в возрасте от 14 до 60 лет.

Основной характеристикой микробиоценоза кожи при микробной экземе являлось следующее: частота высева стафилококков на пораженном участке составила 89,7±6,4%, частота высева Staphylococcus aureus - 64,9±5,1%, St.epidermidis -43,3±2,4%, St.saprofitis - 3,3±0,9%. Процент высева стрептококков - 15,4±1,9%, Streptococcus pyogenes - 5,0±1,3%. Грамположительные бактерии обнаруживались (6,3±0,7%) в основном за счет Corinebacterium и Propionebacterium. Частота обнаружения грамотрицательных бактерий - 16,6±1,5%, за счет бактерий рода Proteus, Klebsiella и E.coli. Зарегистрировали увеличение частоты выделения в зоне воспаления условно-патогенной флоры - 2,8±0,4%.

Характер микробиоценоза кожи обусловлен ассоциациями Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и грамотрицательных бактерий. У 75 (65,8%) больных микроорганизмы высеивались в виде ассоциации 2-3 микроорганизмов. Стафилококки монокультурой выделялись в 21,0% случаев (St.aureus - у 19% больных), стрептококки - в 6,7%, причем у всех больных высеян Str.pyogenes.

Второй характеристикой микробиоценоза кожи при микробной экземе является плотность высева микроорганизмов: стафилококки - 48,4±4,3 КОЕ/чашка. Плотность высева стрептококков повышена - 24,9±2,3 КОЕ/чашка, грамположительных бактерий

немного снижена - 12,9±1,5 КОЕ/чашка, грамотрицательных бактерий повышена -35,7±3,б КОЕ/чашка и условно-патогенной флоры - 4.5±0,5 КОЕ/чашка. У 27 (23,7%) больных отмечен очень высокий уровень обсемененности (сплошной рост колоний).

В очагах поражения при микробной экземе отмечается значительный рост грамположительной кокковой флору,!, представленной r основном Staphylococcus, в меньших количествах - Streptococcus, при высокой обсемененности микроорганизмов. Плотность грамотрицательных бактерий в зоне поражения также значительно возрастали. Численность других грампозитивных бактерий несколько снижалась, но без достоверных различий. Численность условно-патогенных возбудителей и грамотрицательных палочек значительно возрастала

Таким образом, патогенные микроорганизмы S.aureus и S.pyogenes вытесняют представителей резидентной микрофлоры (S.epidermidis, Corynebacterium sp..), что свидетельствует об участии патогенной флоры в кожном процессе.

Учитывая это, определение чувствительности возбудителей к широкому набору современных антибактериальных средств имеет первостепенное значение при выборе наиболее эффективного препарата. Поэтому следующим этапом исследования явилось изучение антибиотикочувствительности. Высокая чувствительность была отмечена в 7% случаев к ципрофлоксацину, цефазолину, цефобиду, цефтриаксону и рулиду. Средняя чувствительность определялась в 29% к офлоксацину, доксициклину, эритромицину. Минимальная чувствительность ко всем используемым антибиотикам отмечена в 64% случаев.

Следующим этапом исследований стал анализ диагностического, прогностического и дифференциально-диагностического значения методов оценки клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а также цитокинового статуса. Дескриптивная статистика показателей, характеризующих клеточные факторы иммунитета, представлена в таблице № 2.

Таблица № 2

Дескриптивная статистика показателей, характеризующих клеточные факторы иммунитета

Показатели Больные МЭ (х" ± s) (n=l 14) Контрольная группа (х" ± s) (п=64) 2,14 ± 0,06

Лимфоциты абс. 2,78± 0,14

СПЗ+ клетки 410', абс. 2,03 ±0,10 1.49 ± 0.04

СОЗ+ клетки, %. 72,75 ±0.52 71.37 ± 0,52

СР4+ клетки х|0'\ абс. 1,30±0,06 1,32 ± 0.04

СР4+ клетки, %. 47,63± 0,58 45,08 ±0,38

СП8+ клетки ИО', абс. 0,65± 0,04 0,60 ± 0,03

СЭ8+ клетки, %. 21,98± 0,41 * 25.98 ± 0,33

С04+/С08+ 2,30± 0,06* 1,75 ± 0,03

СО 16+ клетки хюу, абс. 0,36± 0,02 0,22 ±0,01

СО 16+ клетки, %. 12,33± 0,53* 17,86 ± 0,23

С020+ клетки *10ч, абс. 0,33± 0,02 0,34 ±0,01

С020+ клетки, %. 11,87± 0,51 15,89 ±0,33

С025+ клетки *10", абс. 0,67± 0,03* 0,13 ±0,02

С025+ клетки, %. 25,91 ± 1,11** 3,91 ± 0,12.

С095+ клетки <10", абс. 0,66±0,04 0,69 ±0,01

С095+ клетки, %. 23,91± 0,89** 10,22 ± 0,28

НЬА-ОЯ+клегки * 10ч, абс. 0,72 ±0,04** 0,18 ±0,002

НЬЛ-ОЯ+клетки, %. 26,26 ±0,81** 10,46 ± 0,23

ФАЛ, % 48,30± 0,72* 59,35 ± 1,01

Миелоиероксидаза, % 58,67 ± 0,30** 46,29 ± 0,39

*р<0,05; **р<0,01

Анализ показателей клеточных факторов иммунитета у обследованных пациент показал, что в группе больных МЭ, отмечается повышение уровней: общего количества лимфоцитов, клеток экспрессирующих на своей поверхности НЬА-ОЯ+, СЭЗ+, СЭ4+, С025+, СЭ95+ маркеры, индекса СЭ4+/С08+ и снижение содержания клеток, экспрессирующих СЭ8+, СО 16+ маркеры и фагоцитарной активности лейкоцитов.

Различия между группами обследованных пациентов достоверны с высокой степенью значимости по следующим показателям: количество клеток, экспрессирующих на своей поверхности СЭ8+, С016+(р<0,05), Н1_А-011+, С025+, С095+ (р<0,01), иммунорегуляторный индекс и ФАЛ (р<0,05). Достоверность различий между группами нами оценивалась с помощью дисперсионного анализа.

Изменения в клеточном звене выражаются в его угнетении, о чем свидетельствует низкий по сравнению с данными здоровых доноров уровень клеток экспрессирующих С08+ маркеры, что приводит к повышению иммунорегуляторного коэффициента. Повышенный коэффициент С04+/С08+ у больных МЭ, указывает на остроту процесса. Кроме того увеличение иммунорегуляторного индекса в исследуемой группе сопутствует аллергическим реакциям.

Снижение клеток экспрессирующих С08+ и С016+ маркеры, возможно, связано с их перераспределением в очаг воспаления в коже, что сопровождается их гибелью и понижением уровня в крови. Низкая концентрация клеток экспрессирующих СЭ8+ и СЭ16+ маркеры компенсируется общим увеличением содержания лимфоцитов.

Тенденция к более высокому содержанию клеток экспрессирующих С04+ маркеры никак не определяет лучший антибактериальный иммунный ответ, о чем

свидетельствует выраженная клиническая картина. По-видимому, отсутствие защитного потенциала, связано с тем, что в ходе иммунного ответа на инфекционный агент необходима последовательная активность включения различных популяций Т-хелперов.

Повышенный уровень готовности клеток к апоптозу (запрограммированная гибель клеток) - увеличение количества клеток экспрессирующих С095+ маркеры -может указывать на снижение относительного количества клеток экспрессирующих на своей поверхности СЮ8+, СО 16+ и С020+ маркеры за счёт этого механизма. Выявлена активация процесса апоптоза в исследуемой группе, так как значение СЭ95+ у больных МЭ повышено.

Отмечено увеличение количества антигенпрезентирующих лимфоцитов экспрессирующих маркер активации Т-лимфоцитов НЬА-ЭК+, что может являться свидетельством" адекватной реакции иммунной системы на антигенный стимул. Иммунная реакция на экзему, как любой воспалительный процесс, формируется посредством ли'мфопролиферации и активации Т-клеток преимущественно через НЬЛ-

пи.

Известно, что активность фагоцитов во многом определяется участием главного комплекса гисто'совместимости. Поэтому при микробной экземе наиболее резко снижена активность фагоцитов. Одними из первых в неспецифической защите организма от инфекции проявляются фагоцитарные реакции, отвечая практически сразу на внедрение инфекционного агента. При этом фагоцитарные клетки не только препятствуют распространению чужеродных агентов в тканях человека, но и уничтожают их, параллельно стимулируя деятельность Т - звена иммунитета. У больных микробной экземой определено выраженное подавление фагоцитарной активности лейкоцитов по сравнению со здоровыми, что свидетельствует о снижении поглотительной способности нейтрофилов. Подавление ФЛЛ, возможно, является следствием ингибирующего влияния токсинов и ферментов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в первую очередь 51.аигеия и 81.ер1с1егггпсП5 на ферментный и рецепторный аппарат нейтрофилов. Выявленные при экземе нарушения процессов фагоцитоза способствуют персистенции инфекции в коже, развитию сенсибилизации и аутосенсибилизации. Кроме того, регистрируется повышение активности миелопероксидазы (р<0,01).

Регистрируется увеличение содержания клеток, активированных посредством интерлейкина-2 (СД25+) у больных микробной экземой.

Необходимо отметить, что при микробной экземе имеются значительные нарушения иммунного статуса у больных, выражающиеся в качественной и количественной недостаточности клеточного звена иммунитета и дисбалансов показателей иммунной системы. Указанные изменения играют важную роль в возникновении и дальнейшем развитии заболевания.

Следующим этапом было определение показателей, характеризующих гуморальные факторы иммунитета у больных МЭ (таблица № 3).

Таблица № 3

Дескриптивная статистика показателей, характеризующих гуморальные факторы иммунитета

Показатели Больные МЭ (х- ± ¡)(п=114) Контрольная группа (х~ ± э) (п=64)

^А, г/л 2,57± 0,06* 1,82 ±0,02

г/л 12,86± 0,34* 14,53 ±0,27

1цМ, г/л 1,09± 0.03 1,14 ± 0,02 .

Активность комплемента, е.а. 46,18± 0,19** 50,05 ± 0,17

ЦИК 2,30± 0,06* 1,75 ±0,03

*р<0,05; **р<0,01

Анализ показателей дескриптивной статистики у лиц обследованных групп выявил следующие особенности иммунологического реагирования показателей гуморальных факторов. В исследуемой группе отмечается изменение гуморального иммунного ответа (повышение сывороточных концентраций ^А и снижение ^М, активности комплемента).

Различия между группами обследованных пациентов достоверны с высокой степенью значимости по следующим показателям: комплементарная активность сыворотки крови больных (р<0,01) и уровень ^А (р<0,05). Достоверность различий между группами нами оценивалась с помощью дисперсионного анализа.

Несостоятельность рецепторного аппарата фагоцитирующих клеток является одной из причин повышения циркулирующих иммунных комплексов.

Нарушения в системе Т-клеточного иммунитета приводят к изменению взаимодействия с клоном В-лимфоцитов, начинающих продуцировать в избыточном количестве иммуноглобулин А. Отмечается снижение уровня С020+лимфоцитов. Такие изменения приводят к более тяжелым поражениям организма антигеном.

Низкий уровень ^М у больных с МЭ, свидетельствует об отсутствии присоединения новых возбудителей, так как 1§М вырабатывается при первичном контакте с антигеном. Кроме того, уменьшение содержания В-клеток и низкая концентрация обусловлены длительной микробной сенсибилизацией организма.

Образование и отложение ЦИК в тканях гак же связано с дефицитом Т-системы и её субпопуляций.

Был проведен корреляционный анализ между уровнями иммуноглобулинов ^А, ^М, ^О и СЭ20+, НЬА-ОК+ клетками. Сопоставление колебаний уровней

гуморальных . факторов и СЭ20+, НЬА-ОК+ клеток выявило статистически достоверную зависимость между значениями СР20+ и НЬА-011+

Было проанализировано участие провоспалительных цитокинов и ИНФ-у в иммунопатогенезе МЭ. Мы определяли уровни ИЛ-1а, ИЛ-10, ИЛ-8, ФНО-а и ИНФ-ув сыворотке крови (таблица № 4).

Таблица № 4

Дескриптивная статистика показателен, характеризующих цитокиновый статус

Показатели Больные МЭ (х~ ± э) (п=114) Контрольная группа (Г + (п=64)

Ил-1а, пг/мл 11,91+0,25*** 0

Ил-10, пг/мл 5,54+ 0,20*** 30,72 + 0,29

Ил-8, пг/мл 62,67+ 0,66*** 15,78 + 0,51

ФНО-а, пг/мл 22,79+ 0,35*** 46,02 + 0,55

ИНФ-у, пг/мл 119,82 ± 0,44*** 191,54+ 1,49

***р<0,001

Наблюдалось увеличение сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-1и (р<0,001) и снижение уровня ИЛ-1(3, ФНО-а и ИНФ-у (р<0,001).Низкий уровень ФНО-а препятствует значительному увеличению апоптоза.

Различия изучаемых показателей между группами обследованных пациентов достоверны с высокой степенью значимости. Достоверность различий между группами по показателям ИЛ-8, ИЛ-1а, ИЛ-10, ФНО-а и ИНФ-у нами оценивалась с помощью дисперсионного анализа.

При анализе функциональной активности Т-лимфоцитов отмечается повышение уровня НЬА-ОК+, что косвенно указывает на повышенную продукцию цитокинов.

Концентрация ИЛ-8, ИЛ-1а увеличена, так как идет активный воспалительный процесс в коже. Высокий уровень ИЛ-1а активирует Т-клеточный ответ на антигены, а соответственно способствует увеличению маркера активации Т-лимфоцитов НЬА-011+. Кроме того стимулирует синтез иммуноглобулина А и ИЛ-8.

Отсутствие высоких значений уровня ФНО-а в исследуемой группе, по-видимому, обусловлено снижением количества клеток экспрессирующих СО 16+ маркеры, которые также выделяют ФНО-а под действием ИЛ-1.

Снижение ИНФ-у косвенно свидетельствует об угнетении специфического клеточного иммунного ответа.

Учитывая возможное сочетание изменений клеточных, гуморальных факторов и активацию цитокинов в ходе иммунного ответа нами были проанализированы

закономерности формирования типов иммунных реакций у больных микробной экземой.

Проведение корреляционного анализа позволило выявить закономерности взаимозависимости между отдельными показателями иммунограммы. Очень высокая корреляционная связь выявлена между общим количеством лимфоцитов и клетками, экспрессирующими СЭЗ+, СЭ4+ и С095+ маркеры (р<0,01); между СЭЗ+ и СЭ4+, С08+ С095+, НЬА-ОЯ+ клетками (р<0,01); отмечена высокая корреляция уровней ИЛ-1(3 с клетками, экспрессирующими СЭ25+ маркеры (р<0,01); отмечена обратная высокая корреляция между и НЬА-ОК+ клетками (р<0,01); также отмечена обратная высокая корреляция уровней С04+/СЭ8+ с клетками, экспрессирующими С08+ маркеры (р<0,01).

Для более точной математической оценки полученных результатов исследования клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а также цитокинового статуса нами проведен факторный анализ (метод главных осей).

Оптимальное решение было найдено в размерности 3. Мы.; полагаем, что факторная структура изучаемой выборки является отражением реакций организма при развитии микробной экземы у больных. Проведенный анализ выделенных факторов показывает, что фактор 1 определяется абсолютным содержанием лимфоцитов и клеток, экспрессирующих СЭЗ+, С04+, СЭ8+, СЭ20+,. СЭ95+ и НЬА-маркеры; фактор 2 характеризуется уровнем клеток, экспрессирующих СЭ16+ маркеры, ФАЛ и ФНО-а, он описывает элиминационные механизмы в процессе иммунного ответа; фактор 3 определяется уровнем клеток, экспрессирующих С020+ маркеры и ИЛ-8, ИЛ-1Р. Суммарно эти три фактора объясняют 59,4% дисперсии анализируемой статистической выборки.

С учетом результатов факторного анализа проведен кластерный анализ методом к-средних по выявлению различных типов иммунного гомеостаза. Группирующие переменные формировались с применением дисперсионного анализа. В модель включались только те показатели, значимый р-уровень которых не превышал 0,05 (рисунок 1).

Название диаграммы

Рис. 1. Результаты кластерного анализа показателей типа иммунного ответа при микробной экземе

Обследуемые по типу реагирования иммунной системы четко разделились на два кластера. Первый кластер (тип реагирования иммунной системы при экземе) характеризовался более высокими уровнями исследуемых показателей иммунитета (лимфоциты, клетки, экспрессирующие СОЗ+, СЭ8+, СБ95+ и НЬА-01<+ маркеры).

Второй тип реагирования гомеосгаза у больных экземой, характеризовался достоверно высоким уровнем исследуемых показателей иммунитета (клетки экспрессирующие С04+, СБ 16+ и СБ25+ маркеры).

Для проверки значимости основного фактора (тип реагирования иммунной системы) в полученной модели был проведен многомерный дисперсионный анализ всех исследуемых показателей. Суммарный анализ дискриминантных функций, на основании которых строилась дискриминантная модель типов иммунного реагирования, показал, что полученная модель достоверно характеризует анализируемую выборку (Х-критерий Уилкса = 0,29; Р(3,84)=27,32, что дает значимый результат р<0,00001). В результате проведенных нами кластерного и дискриминантного анализов, можно признать адекватной полученную классификацию типов иммунных реакций организма.

Таким образом, выделено два типа реагирования иммунной системы у больных МЭ. При этом с помощью дискриминантных функций можно вычислить классификационные метки типов иммунного ответа организма по следующим формулам:

Тип I. (формула 1):

ИКТРО, = 9,51л + 1,З СЭЗ- 21,8034 - 1,З СЭ8 + 3,70)16 + 19,7С095 н 1,6НЬА-ОК + 2,2С025 - 9,4, где ИКТИС, - интегральный коэффициент реакцш организма первого типа;

Тип 2. (формула 2):

ИКТР02 = - 12,11л - 1,7-СОЗ + 27,9-СЭ4 + 1,6 С08 - 4.8 С016 - 25,2Ш95 2,1 НЬЛ-ВЯ - 2,8 С025 - 15,0, где ИКТИС2 - интегральный коэффициент реакции организма второго типа. V

Обследуемый пациент будет относиться к тому типу, для которого значение ИКТРО (интегрального коэффициента реакции организма) будет максимальным. Первый тип иммунных реакций, отмеченный у 64 пациентов,: сопровождала распространенностью кожного процесса. Второй тип иммунных реакций взаимосвязан с локализованными формами микробной экземы, он был определен у 50 больных МЭ.

Таким образом, разработанная дискриминантная модель позволяет использовать на практике полученную классификацию типов иммунных реакций организма ; пациентов с МЭ. Определяя указанные параметры клеточных факторов иммунитета, мы можем прогнозировать течение микробной экземы и угрозу развития распространенного процесса. В изученной нами литературе не обнаружено данных о типах иммунного реагирования при микробной экземе.

Результаты комбинированного лечения больных микробной экземой.

Курс лечения состоял из 10-15 процедур установкой Комбис-1, проводимых ежедневно с учетом индивидуальных особенностей каждого больного и микрофлоры. Дозы лазерного воздействия соответствовали "Санитарным нормам и правилам устройства и эксплуатации лазеров" (1985). Препараты, используемые для орошения поверхности МЭ, применяли в соответствии со стадией процесса, чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам. Наиболее часто используемыми препаратами для орошения были следующие антибактериальные средства: ципрофлоксацин, цефазолин, цефобид, цефтриаксон, рулид, офлоксацин, доксициклин 1 эритромицину, в сочетании с раствором дексаметазона. Скорость распыления препаратов составляла 0,2-0,5 мл/мин, длина волны лазерного излучения 0,63 мкм; плавная регулировка плотности мощности лазерного излучения в зоне патологического очага - 0,5 - 15 мВт/см2; диапазон регулировки диаметра светового пятна на обрабатываемой поверхности - 10-100 мм; давление сжатого воздуха для распыла жидкого лекарственного препарата - 0,5-1,5кгс/см, экспозиция 5-8 минут. 3 процедуру облучалось до 5 полей при общей продолжительности не более 30 минут.

Критерием оценки терапевтической эффективности, предложенного комбинированного лечения микробной экземы, считали прекращение зуда, частичное или полное разрешение эритемы, уменьшение отека и инфильтрации, эпителизацию эрозий, рубцевание трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей или травматических повреждений кожи, значительное улучшение общего самочувствия (непосредственные результаты). Всем пациентам в группе для

оценки результатов лечения перед началом исследования, через месяц и 6 месяцев производили оценку индекса EASI.

Переносимость комбинированной терапии в этой группе больных была хорошей. У 2 больных в течение трёх дней было трапзиторное ощущение жжения после проведения процедуры, которое не потребовало отмены процедур. Дальнейшее использование предложенного метода лечения не привело к побочным эффектам.

Динамика: зуд, как основной субъективный признак микробной экземы, начал ослабевать в среднем с 3-4 дня лечения, у большинства больных полностью прекратился в среднем к 8-9 дню, у всех больных - к 12-13 дню. Побледнение эритемы и уменьшение отека началось в среднем с 3-4 дня, их исчезновение произошло в среднем к 15-16 дню. Инфильтрация кожи в очагах поражения начала уменьшаться в среднем с 6-7 дня, полностью разрешилась - к 11-12 дню. Отторжение корок и чешуек происходило с 4-5 дня терапии, завершившись в среднем к 7-8 дню.

У больных варикозной и паратравматической экземой отмечена четкая положительная динамика со стороны признаков патологии кровообращения и нарушения трофики тканей. Так, к 7-8 дню терапии полностью исчезали судороги мышц голеней, боли в области голеней, чувство «онемения», «перетяжки» в нижней 1/3 голени. К концу курса лечения значительно снижалась утомляемость в конечностях при ходьбе, зябкость кистей и стоп. Рубцевание трофических и раневых язв произошло в среднем в 17-18 день. Следует отметить, что даже пожилые пациенты отмечали заметное улучшение общего самочувствия, ощущение «легкости» при ходьбе.

Клиническое выздоровление - полное разрешение клинических признаков экземы (исчезновение зуда, эритемы, отека, инфильтрации, отторжение корок) к концу комбинированного курса лечения зарегистрировано у 35 (60%) больных. Значительное улучшение (исчезновение эритемы, отека, инфильтрации, слабый зуд) было достигнуто у 18 (32%) пациентов. Улучшение (незначительная эритема в некоторых бывших очагах, умеренная инфильтрация, слабый зуд) наступило у 5 (8%) больных.

В первой группе больных микробной экземой, регистрировалась ярко выраженная положительная динамика средних значений индекса EASI.

Согласно расчётам, средние значения индекса EASI в этой группе больных в результате лечения снизились с 18,34±1,71 до 0,8±0,11 (95%) и через полгода после окончания терапии индекс EAS1 в этой группе равнялся, в среднем, 3,4±2,3 (13%) (р<0,05). Выраженная положительная динамика результатов объективной оценки состояния кожных покровов после проводимой терапии у больных микробной экземой свидетельствует о наибольшей эффективности комбинированной терапии.

Таким образом, удовлетворительные результаты лечения отмечены у больных, имевших выраженную поливалентную сенсибилизацию, с длительностью заболевания свыше 10 лет, с частыми обострениями экзематозного процесса и неоднократно лечившиеся во время обострений дерматоза антибактериальными и кортикостероидными препаратами.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных микробной экземой, получивших комбинированное лечение, составила 14,7±1,4 койко-дней.

Оценка результатов лечения проводилась и по данным лабораторных исследований.

Применен метод бактериологического контроля состояния очагов. Исследовани! выполнялись в середине курса (на 10-12 день) и по окончании лечения (20-22 день (таблица 5).

Таблица 5

Микрофлора кожи больных МЭ До лечения (n=l 14) Лечение (10-12 1 Лечение (20-22 день) (n=58) 1 день) (п=58)

St. aureus (%) 65 30.8 9,8*

St. epidermidis (%) 43,3 45,6 48,2

Str. pyogenes (%) 13,4 7,8 3,1*

Corinebacterium (%) 3,3 11,4 16,2

E. coli (%) 5 - -

Роста нет (%) - 21 65*

* -Р<0,01.

При анализе спектра микроорганизмов обращает на себя внимание тот факт, чт< достоверно снижается частота З^аигеия, нормализуется частота высева облигатньп представителей - З1.ер1с)епгп(118. достоверно снижается высев Str.pyogenes. Отмечается тенденция к повышению частоты коринебактерий. Большое число наблюдений 38 (65%), при которых роста микробной флоры не обнаружено.

При определении чувствительности к антибактериальным препаратам, в конце лечения высокая чувствительность наблюдалась в 33 (57%) случаев, а показатель устойчивости снизился до 7% (Р<0,01).

Результаты лечения больных микробной экземой в группе сравнения.

Все больные лечение перенесли хорошо, побочных явлений и осложнений не было. Зуд разной интенсивности, беспокоивший больных, начал уменьшаться в среднем с 5-6 дня терапии и у большинства больных полностью прекратился в среднем к 16-17 дню. Уменьшение отека кожи в очагах поражения и побледнение эритемы начались в среднем с 5-6 дня лечения, полное разрешение эритемы в очагах поражения у большинства больных произошло в среднем к 22-23 дню. Инфильтрация кожи в очагах поражения начала уменьшаться в среднем с 8-9 дня, полностью прошла 1 16-17 дню. Отторжение корок и чешуек в среднем началось с 5-6 дня, завершилось к 1011. У больных варикозной и паратравматической экземой положительная динамик; началась с 5-6 дня, чувство "онемения" в области голеней, судороги мышц исчезли полностью к 12-13 дню. Утомляемость в конечностях при ходьбе к концу курса лечения значительно уменьшилась. Рубцевание трофических язв началось в среднем с 7-8 дня терапии, полное их рубцевание произошло к 25-26 дню.

01 группа Ш2 группа

О-

Во второй группе больных, где проводилась стандартная терапия больных микробной экземой, наблюдались следующие изменения тяжести клинической картины в соответствии с регистрацией индекса ЕА81.

В результате применения стандартной терапии больных этой группы регистрировалось достоверное снижение индекса ЕА81 через месяц после начала лечения с 19,92±2,30 до 9,7±1,75 баллов (р<0,05), что составило 50%. Через 6 месяцев после проведённой терапии показатели индекса ЕА81 составили 16,4±1,9 баллов, что отражает отсутствие противорецидивного эффекта при проведении стандартной терапии. Необходимо отметить, что обострение экземы в этой группе больных наблюдалось в сроки от 4-х недель до 3-х месяцев практически у 90% больных.

Клиническое выздоровление к концу лечения отмечено у 13 (23,3%) больных, значительное улучшение - у 17 (30%), улучшение - у 17 (30%). Эффекта от проводимой терапии не было у 9 (16,7%) больных: 5 больных с типичной формой микробной экземы, 4-о варикозной.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 22,7±1,6 койко-дней.

Непосредственные результаты эффективности использованных методов лечения больных микробной экземой представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Непосредственные результаты лечения больных микробной экземой по группам

\

Результаты Группы больных

I (основная) п=58 II (сравнения) п=56

абс % абс %

Клиническое выздоровление 35 60 13 23,3

Значительное улучшение 18 32 17 30

Улучшение . 5 8 17 30

Без эффекта 0 0 9 16,7

Всего 58 100 56 100

Как видно из таблицы, наиболее эффективными при лечении больных микробной экземой был комбинированный методы с использованием традиционных средств и аппарата Комбис-1. При лечении аппаратом Комбис-1 в комплексе с обычными средствами положительный терапевтический эффект получен у 100% больных, из них у 92% клиническое выздоровление и значительное улучшение. Лечение только традиционными средствами привело к клиническому выздоровлению и значительному улучшению лишь у 53,3% больных и оказалось малоэффективным у 16,7% больных.

Под влиянием комбинированного метода лечения значительно уменьшились сроки пребывания больных в стационаре. Комплексное лечение с использованием аппарата Комбис-1 по сравнению с обычными средствами сократило сроки лечения больных в среднем на 7,9 дня (Р<0,001).

На фоне лечения показатели микробной обсемененности и биологические свойства возбудителей могут изменяться. В связи с этим динамическое обследование микрофлоры кожи может служить прогностическим тестом эффективности лечения. Применен метод бактериологического контроля состояния очагов. Исследования выполнялись в середине курса (на 10-12 день) и по окончании лечения (20-22 день) (таблица 7).

Таблица 7.

Микрофлора кожи больных До лечения Лечение (10-12 Лечение (20-22

сМЭ (n=l 14) день) (п=56) день) (п=56)

St. aureus (%) 65 40,8 29,8

St. epidermidis (%) 43,3 43,6 43,2

Str. pyogenes (%) 13,4 10,8 7,1

Corinebacterium (%) 3,3 5,4 6,2

E. coli (%) 5 3,8 3,1

Роста нет (%) - - 5

При определении чувствительности к антибактериальным препаратам, в конце лечения высокая чувствительность наблюдалась в 16 (29%) случаев, а показатель устойчивости снизился до 21 (38%).

Таким образом, исследованиями установлена недостаточная эффективность традиционных методик в отношении их влияния на бактериологический фон, что проявляется толерантностью микробной флоры к использованным антибиотикам широкого спектра действия.

В результате проведенных исследований получены данные о положительном действии комплексного лечения с использованием лазерного излучения па бактериологический статус у больных с микробной экземой. При сравнении аналогичных показателей установлено более выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие.

Таким образом, у больных, которым были применены методы лазеротерапии при помощи физиотерапевтической установки, отмечены существенные положительные сдвиги в бактериологическом статусе. Подобных изменений у больных, которым применялась традиционная терапия, не было выявлено.

Непосредственные результаты лечения показали значительное преимущество комплексного метода лечения с использованием лазерного аппарата Комбис-1 по сравнению с традиционным лечением. Так, клиническое выздоровление к концу комбинированного курса лечения было отмечено у 35 (60%) из 58 наблюдавшихся больных основной группы, значительное улучшение - у 18 (32%), улучшение - у 5 (8%), т.е. положительная клиническая динамика наблюдалась у всех больных. В группе больных, получавших традиционное лечение, клиническое выздоровление было достигнуто только у 13 (23,3%) пациентов, значительное улучшение - у 17 (30%), улучшение также у 17 (30%), а эффекта от терапии обычными средствами не отмечено у 9 (16,7%) больных. Т.е. предложенный нами комбинированный метод лечения больных микробной экземой с использованием аппарата Комбис-1 оказался эффективнее.

Комбинированное лечение по равнению с традиционным значительно (Р < 0,001) сократило сроки пребывания больных в стационаре (в среднем на 7,9 дней).

Отбор для обследования проводился методом случайной выборки, отвечающей требованиям репрезентативности по отношению к генерализованной совокупности.

Выполнено клиническое обоснование комбинированного метода воздействия на очаг микробной экземы низкоинтенсивным лазерным излучением и лекарственным препаратом, подаваемым в патологический очаг в мелкодисперсном состоянии.

ВЫВОДЫ

1. Данные клинических и бактериологических исследований у больных с микробной экземой позволяют прогнозировать течение заболевания и развитие распространенного процесса.

2. Развитие микробной экземы обусловлено в 66,7% случаев ассоциациями стрептококка со стафилококком или с грамотрицательной флорой.

3. У пациентов с микробной экземой отмечается достоверное повышение уровня клеток, экспрессирующих С025+,С095+ и НЬА-ОЯ+ маркеры, индекса С04+/'С08+, сывороточных концентраций ^А, ИЛ-8, ИЛ-1а и снижение уровня клеток, экспрессирующих СЭ8+ и СО 16+ маркеры, а также фагоцитарной активности

лейкоцитов, активности комплемента, сывороточных концентраций ИЛ-1(3, ФНО-а I ИНФ-у.

4. Больные с микробной экземой имеют два типа иммунного ответа по наиболе! значимым показателям, включенным в разработанную математическую модел! (лимфоциты, клетки, экспрессирующие СОЗ+, С04+, СЭ8+, СО 16+, С025+, С095+ I НЬА-ОИ+ маркеры). Первый тип иммунного ответа сопровождало! распространенностью кожного процесса. Второй тип иммунных реакций взаимосвяза! с локализованными формами микробной экземы.

5. Комплексный метод лечения больных микробной экземой с иcпoльзoвaниe^ аппарата Комбис-1 значительно эффективнее традиционного лечения: клинически выздоровление и значительное улучшение достигнуто соответственно у 92% и 53,3°/ больных; сократил сроки лечения больных в 1,6раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении диагностики и прогнозировании развития микробноГ экземы рекомендуется дополнительный комплекс высокоинформативны: иммунологических тестов: иммунофенотипирование лимфоцитов крови, определен™ уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

2. Для оценки индивидуальных реакций организма при микробной экземе предлагается использование разработанной нами математической модели.

3. С целью повышения эффективности лечения рекомендуется использование ; больных микробной экземой аппарата Комбис-1.

4. При амбулаторном наблюдении пациентов с микробной экземой целесообразно участие аллерголога-иммунолога с оценкой значимых показателе:" иммунного, цитокинового статуса и коррекцией лечебной программы с применением иммунотропных препарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Никонова И.В. Иммунологические особенности развития микробной экземы. /Никонова И.В., Орлов Е.В., Лимарева Л.В., Коннов П.Е.// Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы дерматовенерологии" посвященной 85-летию Самарской дерматовенерологии - Самара, 2009 - с.63-64.

2. Никонова И.В. Клинико-иммунологические особенности микробной экземы /Никонова И.В., Коннов П.Е., Лимарева Л.В.// Материалы 3 всероссийского конгресса дерматовенерологов - Казань, 2009 - с.43

3. Никонова И.В. Микробиологический пейзаж у больных с микробной экземой в Самарской области / Никонова И.В., Орлов Е.В., Концов П.Е.// Материалы IV междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» - Казань, 2011 - с. 218-221.

4. Никонова И.В. Состояние биоценоза кожи при микробной экземе /Никонова И.В., Орлов Е.В., Концов П.Е.// Практическая медицина», Казань - №2(49) - 2011 - с.80-83

5. Ннконова И.В. Клннико-микробиологнческне особенности микробной экземы и совершенствование методов лечения. / Никонова И.В., Орлов Е.В., Коннов П.Е.// Аспирантский вестник, «Медицина» 5-6 - 2011 - с.86-91

Подписало к печати 1!). 12.21)12. Фирчат (¡0x90/16 Бума! а офсетнам, Гариигура Times New Ruinan. Печать цифринаи. Усл.иечл. 1,37. Тираж 1Ш11KJ. Заказ Л« 864.

Отпечатано в тиипграфии Green cat ИГ] Сс/иш некий Н.С. г. Самара, ул. Миш 27-1У гел.ХУ272117195Г.

 
 

Оглавление диссертации Никонова, Ирина Владимировна :: 2013 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе микробной экземы.

1.2. Современные методы лечения микробной экземы.

Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

2.1. Методы клинической оценки тяжести течения микробной экземы пациентов.

2.2. Бактериологическое исследование из очагов поражения на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

2.3. Иммунологические методы исследования.

2.3.1. Исследование клеточных факторов иммунитета.

2.3.2. Исследование гуморальных факторов иммунитета.

2.3.3. Статистическая обработка результатов исследований.

2.4. Общая характеристика методов лечения больных.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМЫ.

3.1. Общая характеристика обследованных больных.

3.2. Особенности клинического течения микробной экземы.

3.2.1. Особенности клинической картины типичного варианта дерматоза.

3.2.2. Особенности клиники варикозной экземы. экземой.о/

4.2.1. Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови.

4.2.2. Изменение показателей гуморальных факторов иммунитета.

4.2.3. Результаты исследования цитокинового статуса.

4.2.4. Взаимосвязь изменений показателей клеточных, гуморальных факторов иммунитета и цитокинового статуса.

Глава 5. ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМОЙ.

 
 

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Никонова, Ирина Владимировна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Экзема в структуре дерматологической заболеваемости составляет от 18 до 40%, а среди разнообразия клинических форм заболевания микробная экзема встречается у 12 - 27% (Оркин В.Ф., Олехнович Н.М., 2002; Легессе Д.Г., 2004; Маркова О.Н., 2006; Judge M., 2005).

Утрата временной трудоспособности при экземе достигает 36% от всех трудопотерь при дерматозах. В структуре госпитализированных на долю больных экземой приходится более 30% (Муниева С.Х., 2006; Скрипкин Ю.К. и др., 2007).

Экзема распространена во всех климато-географических зонах мира. За последние 20 лет отмечается практически десятикратное увеличение распространенности экземы в мире вообще. Примерно один из пяти европейцев страдает от этого хронического воспалительного заболевания кожи, причем у 90% больных первые симптомы заболевания появляются до 5 лет (Кочергин Н.Г. и соавт., 2003).

Важность изучаемой проблемы определяется не только ростом заболеваемости; но и особенностями современного течения микробной экземы, которая имеет тенденцию к более тяжелому течению; сопровождается, частыми продолжительными рецидивами, значительным распространением патологического процесса на коже, а также характеризуется резистентностью к общепринятым методам лечения (Оркин В.Ф., Олехнович P.M., 2002; Дегтяр Ю.С., 2005; Vartianen Е. et al., 2002).

Наличие у больных экземой иммунодефицита по клеточному и гуморальному звеньям способствует формированию очагов хронической инфекции и персистенции на коже преимущественно патогенных микроорганизмов (Соколова Т.В., 2007; David T.J., Cambridge G.C., 1986; Noble W.C., 1993; MeFadden L.P., 2000).

Нередко очаги микробной экземы формируются на фоне варикозного симптомокомплекса, длительно незаживающих травм, послеоперационных ран, трофических язв (Савельева B.C., 2000; Зоиров П.Т., Мухамадиева K.M., 2000; Кирилюк И.А., Рассказов Н.И., Поспеева JT.A., Афанасьева М.А., Ерина И.А., 2005). Неблагоприятное фоновое заболевание способствует значительному нарушению барьерной функции кожи. Воздействие микробного фактора (пиококки, грибковая инфекция) на фоне иммунодефицита приводит к персистенции микробных аллергенов, сенсибилизации организма к инфекционному агенту и белковым компонентам собственной кожи (аутосенсибилизации) (Олехнович Н.М., 2001; Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Сазонов C.B., Береснева О.Ю., Кениксфест Ю.В., Гришаева Е.В., Мирина Ю.Г., 2005).

Таким образом, микробная экзема, является весьма актуальной проблемой клинической медицины.

Существующие методы исследования не всегда позволяют прогнозировать течение экземы (Мавлянова Ш.З., 2001; Маркова О.Н., 2006).

В этой связи, важной представляется выработка комплексного подхода к различным аспектам данного заболевания с учетом современных достижений медицинской науки, в том числе клинической иммунологии. С целью уточнения представления о патогенетических механизмах развития микробной экземы, увеличения диагностических возможностей, необходимо расширение спектра изучаемых показателей иммунного статуса. Актуальными являются исследования, посвященные изучению состояния цитокинового статуса при микробной экземе.

В настоящее время в дерматологии наиболее перспективным направлением представляется использование немедикаментозных методов лечения кожных заболеваний, в частности экземы. Это обусловлено такими явлениями, как нарастающая аллергизация населения, увеличение антибиотикорезистентной кожной микрофлоры, большое количество противопоказаний и побочных эффектов при назначении сильнодействующих лекарственных препаратов, увеличение количества сопутствующих заболеваний у пациентов; в этом ряду и высокие цены на лекарственные препараты (Кошелева И.В., Иванов О.Д., Куликов А.Г., Щербина Т.М., Заборова В.А., 2003). В литературе имеются сведения об успешном клиническом использовании немедикаментозных, нетрадиционных методов лечения экземы (Кошелева И.В., Иванов О.Л., 2003; Якушкина Н.Ю., Силина Л.В., 2005; Hanifin J., Chans S.C., 1996; Larko О., 1996; Polderman M.С. et al., 1999). С учетом патогенетического механизма действия лазерного излучения на организм разработаны дерматологические показания к лазеротерапии (Москвин C.B., 2003). Однако, в литературе отсутствуют исследования по использованию лазерной физиотерапевтической установки, которая позволяет осуществить комбинированное воздействие низкоинтенсивным излучением лазера и распыленными жидкими лекарственными препаратами при лечении микробной экземы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с распыленными жидкими лекарственными препаратами на очаги микробной экземы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить микробиологический спектр и иммунологические показатели у больных микробной экземой.

2. Разработать алгоритм оценки реакций организма пациентов и прогнозирования течения микробной экземы на основе проведенных иммунологических исследований.

3. Оценить терапевтическую эффективность применения сочетанной лазерной терапии у больных микробной экземой с учетом клинической картины.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных микробной экземой, получавших общепринятое лечение и пациентов, получавших лазеротерапию в комплексном лечении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1). Дополнено представление об иммунопатогенезе воспаления при микробной экземе. Отмечено, что изменения уровня провоспалительных цитокинов отражает неполноценность клеточного иммунного ответа.

2). Предложен способ прогнозирования течения и развития распространенной микробной экземы на основе определения иммунологических показателей крови.

3). Разработан способ лазеротерапии больных с микробной экземой, сочетающий воздействие лазерного излучения и накопления лекарственного препарата в патологическом очаге.

4). Получены доказательства об эффективности комплексного лечения больных с использованием лазеротерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработан высокоэффективный комбинированный метод лечения больных микробной экземой, аппаратом Комбис-1, с использованием лазерного излучения и наружного мелкодисперстного распыления антибактериальных лекарственных средств. Внедрение предлагаемого метода обеспечивает сокращение сроков пребывания больных в стационаре и удлиняет период ремиссии дерматоза, показывая высокую клиническую эффективность лечения.

Определение гуморальных и клеточных факторов иммунитета, уровней провоспалительных цитокинов позволяет достоверно оценить динамику патологического процесса в коже и предупредить развитие осложнений.

Предложенная классификация иммунологических нарушений при микробной экземе и разработанная математическая модель дополняют имевшиеся ранее представления об иммунопатологических изменениях не только при воспалительном процессе в коже, но и в организме в целом.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе дерматологических клиник и отделений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанные практические рекомендации применяются в условиях отделений дерматовенерологии и госпитальной хирургии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава. Материалы диссертации используются в процессе преподавания студентам и врачам на курсе последипломной подготовки на кафедрах кожных и венерических болезней; госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава. Полученные результаты внедрены в лечебную практику ГБУЗ СО ТКВД, ГБУЗ СО СОКВД.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Среди разновидностей микробной экземы наиболее часто встречаются распространенные формы с подострым и хронически-рецидивирующим течением.

2. Развитие микробной экземы, в большинстве случаев обусловлено ассоциацией стрептококка со стафилококком или с грамотрицательной флорой.

3. У пациентов с микробной экземой, выявлены изменения в показателях клеточных, гуморальных факторов иммунитета и цитокинового статуса. Уровни CD8+, CD 16+, CD25+, CD95+, HLA-DR+ клеток, концентрации IgA, ИЛ-la, ИЛ-1(3, ИЛ-8, ФНО-a и ИНФ-у, а также индекс CD4+/CD8+, ФАЛ и СН50 являются наиболее значимыми при прогнозировании варианта развития микробной экземы.

4. Использование аппарата Комбис-1 в комплексном лечении больных микробной экземой значительно повысило эффективность терапии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, из которых 113 страниц составляют основной текст, а 24 - список литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 278 наименований, из которых 174 - отечественных и 104 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование комплексной терапии микробной экземы"

ВЫВОДЫ

1. Данные клинических и бактериологических исследований у больных с микробной экземой не позволяют прогнозировать течение заболевания и развитие распространенного процесса.

2. Развитие микробной экземы обусловлено в 66,7% случаев ассоциациями стрептококка со стафилококком или с грамотрицательной флорой.

3. У пациентов с микробной экземой, отмечается достоверное повышение уровня клеток, экспрессирующих СЭ25+, СЭ95+ и НЬА-БК+ маркеры, индекса С04+/С08+, сывороточных концентраций 1^А, ИЛ-8, ИЛ-1а и снижение уровня клеток, экспрессирующих СБ8+ и СО 16+ маркеры, а также фагоцитарной активности лейкоцитов, активности комплемента, сывороточных концентраций ИЛ-1(3, ФНО-а и ИНФ-у.

4. Больные с микробной экземой, имеют два типа иммунного ответа по наиболее значимым показателям, включенным в разработанную математическую модель (лимфоциты, клетки, экспрессирующие СОЗ+, СЭ4+, СБ8+, СО 16+, С025+, СБ95+ и НЬА-ОК+ маркеры). Первый тип иммунного ответа сопровождался распространенностью кожного процесса. Второй тип иммунных реакций взаимосвязан с локализованными формами микробной экземы.

5. Комплексный метод лечения больных микробной экземой с использованием аппарата Комбис-1 значительно эффективнее традиционного лечения: клиническое выздоровление и значительное улучшение достигнуто соответственно у 92% и 53,3% больных; сократил сроки лечения больных в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении диагностики и прогнозировании развития микробной экземы рекомендуется дополнительный комплекс высокоинформативных иммунологических тестов: иммунофенотипирование лимфоцитов крови, определение уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

2. Для оценки индивидуальных реакций организма при микробной экземе, предлагается использование разработанной нами математической модели.

3. С целью повышения эффективности лечения рекомендуется использование у больных микробной экземой аппарата Комбис-1.

4. При амбулаторном наблюдении пациентов с микробной экземой, целесообразно участие аллерголога-иммунолога с оценкой значимых показателей иммунного, цитокинового статуса и коррекцией лечебной программы с применением иммунотропных препаратов.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Никонова, Ирина Владимировна

1. Абидов М. М., Букштейн Ч.И., Казакова В.И. Некоторые иммунологические показатели у больных аллергодерматозами.// Вестн. дерм., 1982, 2, с. 33-37.

2. Агакишиев Д.Д. Изменение иммунологической реактивности организма больных экземой и нейродермитом под влиянием неспецифической и специфической гипосенсибилизации. //Вестн.дерматол. и венерол.- 1980, № 2, с.44-49.

3. Адо А.Д., Порошина Ю.А. и др. Тест торможения естественной миграции лейкоцитов in vivo (ТТЕМЛ) для специфической диагностики лекарственной аллергии.- Метод.рекомендации.- М., 1986.

4. Адо А.Д. Общая аллергология.- М.: Медицина, 1978.-467 с.

5. Адо А.Д. Экология и аллергология.// Клин.мед.-1990,- № 9.- с.3-6.

6. Акатов А.К., Зуева B.C. Стафилококки,- М., 1985.- с.254-258.

7. Алиева П.М. Эпидемиология атопического дерматита, иммунологические механизмы предрасположенности и иммунокоррегирующая терапия. Автореф.дисс. . докт.мед.наук.-М., 1993, 35 с.

8. Антоньев A.A., Бульвахтер Л.А., Глазкова Л.К., Ильин И.И. Кандидоз кожи и слизистых оболочек.- М., Медицина, 1985, 256 с.

9. Антоньев A.A., Прохоренков В.И. Об общепатологических закономерностях патогенеза аллергических дерматозов // Вестн.дерматол. и венерол.-1995.-№2, с.20-22.

10. Ю.Артыков А.Ф., Рахимов М.А. Роль микробиоценоза кожи при различных дерматозах // Тезисы 8 Всероссийского съезда дерматовенерологов, 2001, ч. 1,с. 103.

11. Ашмарин Ю.Я., Крейнин В.М. Фурункулез.- М., 1996.- 320 с.

12. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атонический дерматит у детей.- М., 1999.-237 с.

13. Балтрайс Я.Я., Фатеева В.А. Взаимодействие лекарственных веществ.- М: Медицина, 1991,- С.302.

14. Банников В.К. Состояние неспецифической иммунологической реактивности у больных экземой // Вестн.дерматол. и венерол., 1972, № 6, с.27-30.

15. Барабанов A.JI., Панкратов В.Г. Иммунные и метаболические нарушения в патогенезе экземы // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.-Москва, 2005.- с.5.

16. Баткаев Э.А., Светухин A.M., Аскеров Н.Г., Шапоренко М.В., Кравченко Т.В. Особенности микрофлоры трофических язв // Вестн. последипломного мед. образования.- 2001, № 1, с.51.

17. Бекетов A.M. Оценка функций Т- и B-лимфоцитов и клеток Лангерганса при дифференцированной иммунокоррегирующей терапии больных токсикодермией: Автореф.дисс. канд.мед.наук.- Новосибирск, 1999, 19 с.

18. Беклемешев Н.Д., Сухоедова Г.С. Аллергия к микробам в клинике и эксперименте.- М.: Медицина, 1979.

19. Бойко H.A. Комлексный метод лечения больных истинной экземой с использованием стафилопротектина: Автореф.дисс. . канд.мед.наук.- Москва, 1999, 18с.

20. Бойко H.A., Балашов С.А. К вопросу о микробной аллергии у больных истинной экземой // Актуальные проблемы внутр.мед. и стоматологии: СПб., 1997.-С.172.

21. Бондарь С.А. Роль эндогенной интоксикации в патогенезе экземы и коррекция ее энтеросорбционной терапией: Автореф.дисс. канд. мед. наук.- Киев, 1992, 16с.

22. Брант Д.К. Иммунодиагностика и иммунотерапия микробной экземы. Автореф.дисс. . .докт.мед.наук., М., 1984, 27 с.

23. Бурыкина Г.Н., Слободян Г.В. Эпидемиология заболеваемости аллергическими дерматозами в Ленинграде. В кн. IX Всесоюзн. Съезд дерматовенерологов (тез.докл.) М., 1991,- с. 155-156.

24. Бутов Ю.С., Волкова Е.Н. Джозамин в терапии гнойничковых заболеваний кожи //Рос.журн.кож.и вен.бол.- 2000.- № 5.- с.23-25.

25. Бухарович М.Н., Сохин А.А., Бочаров В.А. Показатели реакции иммунного лейколиза со стафилококковым антигеном и кишечной палочкой у больных микробной экземой и их динамика при применении рефлексотерапии. / Труды Донецкого мед. института, 1989, с. 26-30.

26. Глухенький Б.Т., Грандо С.А. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атонический дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды.- Киев, «Здоровья», 1990.- 230 с.

27. Головин С.Н. Лазеро- и АУ ФОК-терапия больных диффузным нейродермитом и их влияние на показатели липидов: Автореф.дисс. .канд. мед.наук.-М., 1991.-16 с.

28. Гранитов В.М. Хламидиозы.- М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000-192с.

29. Гребенюк В.Н., Акулов Ю.С., Рокасуева Л.А. Ацидофильный лактобактерин и биологически активные добавки в лечении атопического дерматита у детей // Тез. докл. 1 российского конгресса "Человек и лекарство".-М., 1992.-c.477.

30. Григорян С.А. Особенности течения и лечения микробной экземы,ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек: Автореф. дисс.канд. мед.наук. С-Петербург, 2007.

31. Гура А.Н. Аллергодерматозы у детей и подростков: распространенность, реабилитация и профилактика (по материалам Тюменской области). Дисс. д-ра мед.наук. Тюмень, 2001.

32. Густов А.В., Котов С.А., Конторщикова К.Н., Потехина Ю.П. Озонотерапия в неврологии. Н.Новгород, 1999.

33. Данилова А.А. Экзема. Consilium medicum. 1999, т. 1, № 4, с. 165-168.

34. Данилова A.A. и др. Лазерная фотохимиотерапия микробной экземы / А.А.Данилова, А.Н.Колкж, Т.Н.Данилова и др.// Вестн.дерматол. и венерол.-1991.- № 3.- С.24-25.

35. Дегтяр Ю.С., Добродеева Л.К., Пономарева Ж.В. Гормональный статус у больных истинной и микробной экземой в условиях Севера // В кн. Тезисы докл.VIII Всерос.съезда дерматовен., М, 2001, ч.1, с.213.

36. Дегтяр Ю.С., Добродеева Л.К., Пономарева Ж.В. Иммунный статус у больных истинной и микробной экземой на Европейском Севере // В кн. Тезисы докл.VIII Всерос.съезда дерматовен., М., 2001, ч.1, с.213-214.

37. Дегтяр Ю.С., Лисишникова Л.П., Бажукова Т.А. Микробиоценоз кожи у больных экземой и у здоровых лиц в условиях Европейского Севера России //Рос.журнал кожн. и вен.болезней, 1998, № 6, с.32-35.

38. Денисов М.Ю., Казначеева Л.Ф. Гастроинтестинальная гиперреактивность и ее значение в формировании атопического дерматита у детей // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001, № 6, с.38-41.

39. Джураева М.М., Джураева С.М. Распространенность аллергических заболеваний у детей в условиях жаркого климата. // Материалы XI научно-практ.конф.ТИППМК, Душанбе, 2005.- с.88-90.

40. Дюдюн А.Д. Слабые иммунодепресанты в комплексной терапии больных экссудативным микозом стоп и микробной экземой. Дисс.канд.мед.наук. 1990.

41. Егоров H.A. Материалы к клинике, патогенезу и терапии микробной экземы: Автореф.дисс. . канд.мед.наук.- М., 1972.- 32 с.

42. Егорова В.Н., Попович A.M. Иммунотерапия прыжок в будущее. - С-Петербург: 2004. - С.2-3.

43. Емельянов A.B., Монахов К.Н. Топические кортикостероиды в терапии аллергодерматозов: значение внегеномного эффекта. //Вест.дерм.и венер.-2002.-№3.-с.59-61.

44. Ершов Ф.И., Романцева М.Г. Циклоферон: от эксперимента в клинику.- СПб., 1997.- 89 с.

45. Иванов O.JI. (ред.) Кожные и венерические болезни Под ред.: Справочник. -М., 1997.-352 с.

46. Калантаевская К.А. Морфология и физиология кожи человека.- Киев: Здоровья, 1972.- 267 с.

47. Караев З.О. Причины и механизмы нарушения иммунитета при антибиотической терапии // Молекулярно-генетические аспекты инфекционной патологии.- JL, 1978.-с.23-33.

48. Kapp Я. Макрофаги: Обзор ультраструктуры и функции.- М.: Медицина, 1978.187 с.

49. Качук М.В., Яговдик Н.Э. Комплексная терапия больных истинной экземой с учетом эндокринного и иммунного статуса // Тез.докл 6 Всерос.сеъзда дерматол. и венерол.- Челябинск, 1989.- 4.2.- с.442-443.

50. Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д. Руководство по медицинской микологии.-М.: Медицина, 1978.- 272 с.

51. Кашкин К.П., Кубась В.Г. Молекулярные механизмы патогенеза и иммунитет при кандидозе // Вести, дерматол. и венерол.- 1982.- № в.- с.22-29.

52. Керимова A.C., Кубанова A.A., Кузнецов В.П. Лейкинферон в лечении атопического дерматита //Вести.дерматол и венерол.-1991.-№6.-с.8-11.

53. Кирилюк H.A., Рассказов Н.И., Поспеева Л.А., Афанасьева М.А., Ерина H.A. Особенности кожной микроциркуляции у больных экземой // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.- Москва, 2005.- с. 106.

54. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Актуальные проблемы оценки иммунной системы человека на современном этапе// Иммунология.- 1990.- № 5.-С.4-7.

55. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хорева М.В., Соколова Е.В. Система цитокинов, комплексные и современные методы иммунного анализа. М., 2001.-157с.

56. Кожные и венерические болезни / Под ред.: Иванов О.Л./ Справочник.- М., 1997.-352 с.

57. Козлов В.К. Классификация дисфункций иммунореактивности // Материалы 3 науч.-практ. конф. «Современные методы лечения и диагностики иммунопатологии». Самара, 2001. - С. 13.

58. Козлов В.К. Дисфункции иммунной системы и патогенетическая иммуноориентированная терапия цитокинами // Цитокины и воспаление. 2002. -Т.1. -№2.-С.34.

59. Козловская Л.В., Мухин H.A., Рамеев В.В., Саркисова И.А., Эпштейн О.И. Потенцированные антитела к фактору некроза опухоли а в лечении больных ревматоидным артритом // Бюлл. экспер. биол. и мед.- 2003.- № 1.- С.68-71.

60. Корсун В.Ф., Кубанова A.A. Фитотерапия экземы,- Минск: Навука i техника, 1995.280 с.

61. Кочергин Н.Г., Севидова Л.Ю. Лечение атонического дерматита. Обзор литературы //МРЖ.- Раздел XI.-1987.- № 12.- с. 17-21.

62. Кочергин Н.Г. Атонический дерматит //Рос.журн.кож.и вен.бол.- 1998.- № 5.- с.59-64.

63. Кочергин Н.Г. и соавт., 2003.

64. Кошелева И.В., Иванов О.Л. Озонотерапия как метод коррекции микроциркуляторных нарушений кожи у больных экземой // Рос.журн.кожных и венерич.бол. 2003. - №2. - С.35-45.

65. Кошкин В.М. и др. Лечение трофических язв нижних конечностей тренталом 400/ В.М.Кошкин, А.А.Кириченко, Ю.Б.Белоусов, Л.И.Богданец: Пособие для врачей.-М., 1998.- с.4.

66. Кривошеев Б.Н., Васильев О.Н. Целестодерм с гарамицином в комплексной терапии микробной экземы // Вестн.дерматол. и венерол. 2003. - №4. -С.48-51.

67. Кубанова A.A. и др. Состояние иммунной системы у больных экземой. // Вести.дерматол. и венерол.-1983.-№ 8.- с. 16-19.

68. Кубанова A.A., Васильева Л.Л., Золотухин C.B. и др. Соотношение уровня циклических нуклеотидов, кальцитонина и показателей клеточного иммунитета у больных истинной экземой// Вестн. дерматол. и венерол.-1985, №7, с. 16-20.

69. Кунгуров Н.В., Евсеева С.Н., Захаров М.А. Особенности течения и терапии атопического дерматита у детей первого года жизни // 9-й Всесоюзный съезд дерматовенерологов: Тез.докл.- Москва, 1991.- с.256.

70. Jlerecce Д.Г. Методы коррекции изменения иммунитета и структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов у больных микробной экземой: Автореф. диссерт. на соискан. уч. степени к.м.н.- Новосибирск.- 2004.

71. Ленинджер А.Л. Основы биохимии: Пер. с англ.- М.: Мир, 1985.- 1056 с.

72. Лечение трофических язв венозной этиологии: Пособие для врачей/ Под ред. В.С.Савельева, 2000, 22 с.

73. Логунов В.П. Роль адрено- и холинореактивных структур в патогенезе микробной экземы и обоснование комплексной терапии больных. / Дисс. докт., Москва, 1981.

74. Лопатин A.C., Гущин И.С., Емельянов A.B. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита // Consilium medicum. —2001 (Приложение). — с.ЗЗ—44.

75. Лосева В.А., Цыганкова Е.П., Харитонцева Л.В. Некоторые аспекты патогенеза и клиники шанкриформной пиодермии //Рос.журн.кож.и вен.бол.-2000, № 5, с.5-9.

76. Лукьянова И.Г. Патогенетические аспекты аллергического дерматита и лечение экземы и нейродермита препаратами растительного происхождения ауроном и витаоном: Автореф.дисс. . канд.мед.наук.- М., 1997, 21 с.

77. Лысикова И.В., Лусс Л.В. Распространенность симптомов аллергических заболеваний кожи среди школьников // Аллергология.-2000.- № 2.- с.7-11.

78. Лысикова М., Вальд М., Масиковски 3. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов // Цитокины и воспаление. 2004. - Т.З.- № 3.- С.48-52.

79. Мавлянова Ш.З. Клинико-иммунологическая характеристика кандидозной сессибилизации у больных хроническими дерматозами. // Вест, дерматол. венерол. 2001, №5, с. 44-46.

80. Мазуров В.И., Лила A.M., Столов C.B., Кнорринг Г.Ю. Опыт применения системной энзимотерапии при некоторых заболеваниях внутренних органов // Цитокины и воспаление,- 2002.- Т. 1.- № 3,- С.31-37.

81. Маркова О.Н. Оптимизация патогенетической терапии микробной экземы: Диссерт. на соискан. уч. степени к.м.н.- Москва.- 2006.

82. Мараренко И.М. Экзема у коренных жителей высокогорья (особенности клиники, течения и лечение). Автореф.дисс. канд.мед.наук, М., 1989, 15 с.

83. Машков O.A., Попов A.C. Эффективность методов УФ-облучения аутокрови (АУФОК) в комплексном лечении атопического дерматита // Вестн. дерматол.и венерол.- 1991.-№ 12.- с.44-46.

84. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге: 2-е изд., перераб. Новосибирск: Наука, 1989. - 344 с.

85. Молотилов Б.А., Борисюк С.Б. .Аллергология. № 2,2003, с. 18-21.

86. Мороз Е.А. Кандидомикоз у детей.- J1. : Медицина, 1971, 198 с.

87. Москвин C.B., Ачилов A.A., Пособие для врачей Основы лазерной терапии, М, 2006, 255 с.

88. Москвин C.B. Эффективность лазерной терапии. Тверь, 2003, 256 с.

89. Москвин C.B. Лазерная терапия в дерматологии: витилиго. М, 2003, 124 с.

90. Муниева С.Х. Распространенность, этиология, некоторые стороны патогенеза и совершенствование терапии микробной экземы в условиях жаркого климата: Дисс.канд.мед.наук.- С-Петербург, 2006.

91. Мухамадиева K.M. Совершенствование терапии варикозной экземы с учетом гемодинамических показателей. Дисс. . канд.мед.наук.- Душанбе, 2000.-100с.

92. Николаев А.И., Капкаев P.A., Ким Л.С. Роль аутоиммунных процессов в патогенезе экземы и аллергических дерматитов // Вестн.дерматол.и венерол.-1975.-№6.- с. 17-23.

93. Николаева С.С. Региональные клинико-этиологические аспекты атопического дерматита в Восточной Сибири. Автореф.дисс. канд.мед.наук.-Иркутск, 1994.

94. Нобл У.К. Микроэкология кожи человека: Пер. с англ.- М., 1986, с.493.

95. Новиков Г.М. Экзема (роль нарушений иммунитета, эндокринной системы и клеточных мембран; клинические и экспериментальные исследования; методы лечения): Автореф.дисс. д-ра мед.наук.- М., 1987.-32с.

96. Олехнович P.M. Микробная экзема: коррекция микробиоценоза кожи и основных регуляторных систем организма гипохлоритом натрия. Дисс.канд.мед.наук. 2001.- 130 с.

97. Оркин В.Ф. Клиника, эпидемиология, патогенез, лечение, кандидозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами: Дисс. д-ра мед.наук.- Саратов, 1992, 332 с.

98. Оркин В.Ф., Олехнович P.M. Микробная экзема (клиника, патогенез, лечение) // Журн. Дерматов. и косметол. 2002.- №2.-с. 24-26.

99. Остапенко А.Н. Дифференцированная иммунокоррегирующая терапия больных микробной экземой: Дисс. канд.мед.наук.- Краснодар, 1991.- 143 с.

100. Петров Р.В. Иммунология.- М: Медицина, 1987.- 416 с.

101. Пипкин Я.С. и др. Иммуноглобулины сыворотки крови у больных дерматомикозами, пиодермией и микробной экземой / Я.С.Пипкин, В.П.Федотов, В.П.Логунов и др.// Вестн.дерматол и венерол., 1980, № 1, с.42-46.

102. Плоская J1.M. и др. Показания и оценка эффективности некоторых нетрадиционных методов терапии атопического дерматита // Тез.докл 9 Всесоюзн.съезда дерматовенерологов / Л.М.Плоская, В.А.Бибиков, В.А.Агафонов, З.П.Стырник.- Алма-Ата, 1991.- с.300.

103. Попов С.Н., Раченко Т.П., Кирина Е.А., Кондратьева А.В.Опыт лечения с хроническими и с острыми экземами, ассоциированными с паразитарными инвазиями // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.- Москва, 2005.- ч II. с.28/

104. Потемкина A.M. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей:

105. Изд-во Казанского университета, 1990, 320 с.

106. Пономарева Ж.В. Особенности течения и терапии микробной экземы у жителей Архангельской области: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.- Москва, 2007.

107. Прохоренков В.И., Яковлева Т.Д. Экзема. Красноярск, 1994.-255с.

108. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артамонова A.B. Аллергические заболевания.-М., Медицина.- 1991,- 366 с.

109. Рахманова А.Г., Виноградова E.H., Воронин Е.Е., Яковлев A.A. ВИЧ-инфкция. Санкт-Петербург, 2004.- С. 103-152.

110. Родина Ю.А., Дейгин В.И. Влияние комплексной терапии на клинические и иммунологические аспекты идиопатической экземы // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.- Москва, 2005.- 4.1. с.30.

111. Родина Ю.А., Бутов Ю.С. Иммунокоррегирующая терапия идиопатической экземы // Рос.журн.кожных и венерич.бол. 2006. -№3. - С.32-34.

112. Родионов А.Н. Справочник по кожным и венерическим заболеваниям. СПб, «Питер», 2000, 242 с.

113. Румянцева Е.Е., Лукич В.Л., Нестерова С.Г. Изучение системы гемостаза у больных атопическим дерматитом в процессе лечения гипербарической оксигенацией //Вестн.дерматол.и венерол.- 1990.- № 2.- с.40-43.

114. Рычкова H.A., Денисов М.Ю. Энтеросорбентная терапия при атопических дерматитах у детей // Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации: Сб.статей.-Новосибирск, 1998.-С.194-195.

115. Самсонов В.А. Нейродермит и небактериальная аллергия (диагностика, патогенез, специфическая десенсибилизирующая терапия). Автореф.дисс. . докт.мед.наук.- М., 1984.

116. Самсонов В.А., Федоров С.М. Афлодерм в терапии больных экземой // Вестн.дерматол. и венерол. 2002. - №3. - С.54-56.

117. Сербина О.П., Чеботарев В.В. Аллергические дерматозы у детей: распространенность и механизмы формирования // Тезисы 8 Всероссийского съезда дерматовенерологов, 2001, ч.1, с.69-70.

118. Синченко З.В., Бухарович A.M., Денисенко Ф.И. Особенности атопического дерматита у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах. В кн. Атопический дерматит у детей.- Екатеринбург, 1994.-с.36-37.

119. Скрипкин Ю.К., Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю. и др. Перспективы применения иммунокоррегирующего лечения активным фактором тимуса (т-активином) в дерматологии // Вестн. дерматол. и венерол.- 1986.- № 4.- с.4-7.

120. Скрипкин Ю.К., Лезвинская Е.М. Кожа орган иммунной системы // Вестн. дерматол.и венерол.-1989.- № 10.- с. 14-18.

121. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон A.A., Шарапова Г.Л. Кожные и венерические болезни // М., Медицина, 1997.- 462 с.

122. Скрипкин Ю.К., Сомов Б.А., Бутов Ю.С. Аллергические дерматозы.- М., 1975.-245с.

123. Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Адо В.Н. и др. Атопический синдром // Вестн. дерматол. и венерол.- 1995.- № 2.- с. 17-19.

124. Соболев A.B., Шалыгин И.Е., Берензон М.В. Совершенствование иммунодиагностики у больных экземой (особенности лимфоцитарно-моноцитарно-нейтрофильных взаимодействий) //Актуальные вопросы венерологии и дерматологии: Сб.статей,- 1998.- С. 96-27.

125. Соколова Т.В. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, осложненной кандидозом // Рос.журн.кожных и венерич.бол. 2007. - №1. - С. 1319.

126. Солнцева В.К., Быков A.C., Воробьев A.A., Иванов О.Л., Солнцев В.В., Быков С.А. К вопросу микробиоценоза кожи больных хроническими дерматозами. // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2000, №3, с.28-31.

127. Соловьев A.M., Ольховская К.Б., Применение лазера в дерматологии и косметологии. МГМСУ, Москва 2005.

128. Студницин A.A., Фролов Е.П. Новое в изучении патогенеза экземы // Вестн.дерматол. и венерол., 1979, №11, с.3-7.

129. Студницин A.A., Шатилова Н.В., Резникова Л.С. Аллергодерматозы. //Сов. мед. 1977.-№7.-С. 71-76.

130. Суворова К.Н., Гукасян Д.А. Роль вторичной инфекции при атопическом дерматите // 9-й Всесоюзный съезд дерматовенерологов: Тез.докл.- Москва, 1991.-с.339.

131. Суворова К.Н., Антоньев A.A., Довжанский С.И., Писаренко М.Ф. Атопический дерматит. Саратов, 1998,168 с.

132. Сухарев A.B., Назаров Р.Н., Кутелев Г.М., Юрчик М.И., Шевченко О.С., Бондарь О.И. Коррекция психосоматических расстройств у больных хроническими дерматозами // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.- Москва, 2005.- ч,1. с.38.

133. Тарасова М.В., Дейгин В.И. Комплексная терапия больных атопическим дерматитом // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.-Москва, 2005.- ч,1. с.38-39.

134. Торопова Н.П., Синявская O.A. Экзема и нейродермит у детей (современное представление о патогенезе, клинике, лечение, профилактике). 3-е изд.-Екатеринбург, 1993, 448 с.

135. Торсуев H.A. и др. Аллергические зудящие дерматозы /Н.А.Торсуев, И.Б.Вейнеров, Н.М.Бухарович, А.М.Гольдштейн //Здоров'я.-Киев, 1973, с. 38-44; 44-45.

136. Торсуев H.A. и др. Патогенез и лечение микробной экземы голеней при варикозном расширении вен нижних конечностей. / Н.А.Торсуев, М.Н.Бухарович, Ю.Я.Милютин и др. // Дерматол.и венерол.- Киев, 1980.- Вып.15.-с.47-50.

137. Усенко P.C., Скрипкин Ю.К. Иммуноаллергические реакции в патогенезе хронических дерматозов.- М., 1977, 113с.

138. Усенко P.C. Изменение реактивности организма у больных микробной экземой и псориазом и возможность их дифференциальной коррекции: Автореф.дисс. канд.мед.наук.- Л., 1986, 28 с.

139. Федоров С.М. и др. О профилактике и лечении аллергодерматозов/ С.М.Федоров, Г.Д.Селисский, Ю.Н.Перламутров и др. // Вестн.дерматол.и венерол.- 1995.- № 4.- с. 11-13.

140. Хазизов И.Е., Шапошников O.K. Общепатологический подход к проблеме патогенеза экземы и экземоподобных состояний. // Вестн.дерматол. и венерол.-1991.-№6.-С.4-8.

141. Хакбердыев М.М., Давидян A.A. Краевые особенности поллинозов в Узбекистане.- Ташкент. Медицина, 1982.- 72 с.

142. Хакбердыев М.М. Краевые особенности распространения аллергенов и аллергических заболеваний // В кн. Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии.-Ташкент, 1978.-е. 167-168.

143. Халдин A.A., Дайа Мохаммед. Озонотерапия в комплексном лечении хронических стафилококковых пиодермии // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.- Москва, 2005.- 4.1, с.42.

144. Химкина JI.H., Пантелеева Г.А., Копытова Т.В. Эндоинтоксикационный синдром в клинике, патогенезе хронических дерматозов, методы коррекции: Пособие для врачей.- Нижний Новгород, 2000.- 10с.

145. Ходюкова А.Б., Ходюков Э.Я., Ведерникова JI.B. Иммуноглобулины и белковые фракции сыворотки крови при микозах стоп и экземе // Вестн. дерматол. и венерол.- 1978, № 2.- с.72-75.

146. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи.- М.: Медицина.- 1995.- 300 с.

147. Цыганок С.С. Особенности клиники, патогенеза и терапии паратравматической экземы у лиц гериатрического возраста: Автореф.дисс. .канд.мед.наук.- М., 1995, 18 с.

148. Чернух A.M. Некоторые комментарии к развитию фундаментальных проблем дерматологии // Кожа: строение, функции, общая патология и терапия/ Под ред. А.М.Чернух, Е.П.Фролова.- М: Медицина, 1982.-С.326-330.

149. Чернух A.M. Воспаление.- M. : Медицина, 1979.- 447 с.

150. Чернышев В.Н., Эссель А.Е., Лебеденко А.А. Характеристика микрофлоры кожи при различных клинических вариантах аллергических дерматозов у детей // Вестн.дерматол. и венерол., 1991, № 10, с.35-39.

151. Шахтмейстер И.Я. Патогенез и лечение экземы и нейродермита.-М.¡Медицина, 1970.- 362 с.

152. Шахтмейстер И.Я. Патогенез и лечение экземы и нейродермита. Рецензия //Вестн.дерматол.и венерол.- 1972.- № 4.- с.90-91.

153. Шендеров Б.А. Функциональное питание и пробиотики: микробиологические аспекты // Медицинская микробная экология и функциональное питание.-М., 1998.-Т.1, с.14-17.

154. Штейнлухт Т.П. О некоторых патогенетических различиях экземы, аллергического дерматита и атопического дерматита // Вестн. дерматол. и венерол.- 1991.-№9,- с. 16-18.

155. Яговдик Н.З., Качук М.В. Современные методы лечения атопического дерматита//Здравоохр.Белоруссии.- 1991, № 5, с.53-58.

156. Яковенко Г.Т., Кряжева В.Н. Опыт применения озонотерапии при лечении трофических язв нижних конечностей // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.- Москва, 2005.- ч II, с.115.

157. Якушкина Н.Ю., Силина Л.В. Эффективность комплексного применения транскраниальной электростимуляции и ультрафонофореза даларгина при лечении больных хронической идиопатической экземой // Вопр.курорт.физиотер. и леч.физкульт. 2005. - №4. - С.25-28.

158. Abeck D, Mempel M Cutaneous Staphylococcus aureus colonisation of atopic eczema. Mechanisms, pathophysiological importance and therapeutic consequences. Hautarzt 1998; 49: 12:902-906.

159. Abeck D. Et al. Treatment of atopic eczema in childhood /D.Abeck, S.Werfel, K.Brockow, J.Ring //Hautarzt.- 1997.- Bd 48, 6.- p.379-383.

160. Adcock I.M. Molecular mechanisms of glucocorticoid actions. Pulm. Pharm. Ther. 2000; 13:3: 115-126.

161. Alinovi A., Bassisi P.//J.Amer.Acad.Derm.-1986.-Vol.l5.- P. 186-191.

162. Archer C. B., Paul W. Actions of locally administered adrenoreceptor agonists on histaminiduced responses in atopic eczema. // Clin. Exp. Dermatol., 1984, 9 (4): 35864.

163. Bach J.E. A new approach to immunostimulation: thymic factors // International congress of Pharmacology. Oxford. 1979, p. 145-48.

164. Bahmen F. Immunohystology characteristics of status dermatitis transformed skin of the lower leg. // J. Hauthr., 1987, 62(14): 1056-63.

165. Barnes P.J. Molecular mechanisms of corticosteroids in allergic diseases. Allergy 2001; 56: 10: 928-936.

166. Barnes P.J., Pedersen S., Busse W.W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New development. Am.J.Resp.Crit.Care.Med., 1998; 157: 3: Pt2: 1-53.

167. Barnes P.J. Optimizing the anti-inflammatory effects of corticosteroids. Eur. Resp.Rev. 2001; 11: 78: 15-22.

168. Beck M.I., Korsgaard I. Atopic dermatitis and house dust mites // Br.J. Dermatol, 1989, Vol.120, № 2, p.245-251.

169. Benth J., Tunggal L. Physiologische Microflora und Immunsystem: line enge Assoziation. // Zentschrift fux Hauthrauh heiten, 1992, 4: 300-308.

170. Bircher A.J. Urticaria and Angioedema, caused established // Eur.J.Dermatol.-1999.-8.-P.657-663.

171. Bornhovd E, Burgdorf W, Wollenberg A. // J Am Acad Dermatol, 2001. -Vol.45.-№5.-P.736.

172. Blumental H. Immunogenetics of atopic diseases. // J. All. Clin. Immunol., 1980, 65(6): 403-405.

173. Brockow K, Grabenhorst P., Abeck D. et al. Effect of genitan violet, corticosteroid and tar preparations in Staphylococcus aureus colonized atopic eczema. // Dermatology 1999; 199:3:231-236.

174. Campbell P.A. Immunocompetent cells in resistance to bacterial infections // Bact.Rev.- 1976.- V.40, № 2.- P.284-313.

175. Chua K.Y., Kehal P., Thomas W.R. Ig E bindings studies with large peptides expressed from Der p 11 cDNA constructs // Clin.Exp.Allergy, 1991, V.21, №2,p.161-166.

176. Cohen S.G. Eosinophils in immune function. / Cellular function in immunity and inflammation. New York, 1981, p. 103.

177. Cooper K.D. Atopic dermatitis: resent trends in pathogenesis and therapy //J.Invest.Dermatol.-1994.-Vol 102, № l.-P. 128-137.

178. Crech W., Stadler B., Schopf E., Kapp A. IgE autoantibodies in atopic dermatitis - occurence of different antibodies. // Allergy, 1995, V.50, № 3, p.243-248.

179. David T.J., Wells F.E., Sharpe T.C. et al. Serum levels of trace metals in children with atopic eczema // Brit. J. Dermatol., 1990, V. 122, № 4, p.485-489.

180. Dearing W.H., Heilman F.R. The effect of antibacterial agents on the interstinal flora of patients: the use of aureomycin, Chloromycetin, dihydrostreptomycin, sulfasuxidine and sulfalidine //Gastroenterology.- 1950.- V.I6.- P. 12-18.

181. Dumonde D.C., Kirkpatrick C.H., Pizza G. Eleventh International Congress on Transfer Factor March 1-4, 1999 - Monterrey, Nuevo Leon, Mexico// J. Interferon Cytokin Research, 2000. - Vol. 20. - P. 439-441.

182. Faissner A. The tenascin gene family in axon growth and guidance // Cell. Tissue Res.- 1997.- Vol.290.- N 2.- P.331-341.

183. Faure M.R. Decreased levels of T-cells and cells with supressor T-cells phenotype as defined by specific monoclonal antibodies in patients with atopic dermatitis //Clin.Exp.Dermatol.-1982.- Vol.7.- P.513-518.

184. Frajmann M., Gonzalez L., Alvardo A., Yock J. Cellular Immunity and IgE Levels in Atopic Patients // Allergy.- 1987.- Vol,42, № 2.- P.84.

185. Gob C.L. An epidemiological comparison between hand eczema and non-hand eczema. //Br. J. Dennatol., 1988, 118(6), 797-801.

186. Goring H.-D., Karl M., Franke H., Schwalm I. Transfer Factor Therapy in Dermatology// Leukocyte Dialysates and Transfer Factor/ ed. Mayer V. and Borvak J. Institute of Virology Slovak Academy of Sciences, 1987; Bratislava.-P.597-602.

187. Grosshans E. The allergic skin // Rev-Prat-1996.- Vol.46, № 8,- P.968-973.

188. Guillet G. Inflammatory patches at the point of injection of caelum heparin resulting eczema caused by heparin. // Presse Med., 1988, 17(22): 1154-1155.

189. Haina D., Landthaler M. Physikalische und biologische Grundlangen der Laseranwendlung inder Dermatologie. // Hautarzt., 1981, 32(8): 397-401.

190. Hanifm J., Chans S.C. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis // Dermatol.Ther.-1996.-Vol.l, № l-P.9-18.

191. Harving FL, Korsgaard J., Dehl R. Et al. House dust mites and atopic dermatitis. A case control study on the significanse of house dust mites as etiologic allergens in atoic dermatitis // Ann.Allergy 1990, Vol.19, № 1, p.27-31.

192. Hebert A.A., Mays S. Atopie dermatitis of infancy// Dermatol.Ther.-1996.-V.l, №1.-P.61-74.

193. Heim L.R. Atopie dermatitis, specific virus infections and Behcet's syndrome, Transfer Factor therapy// Immunoregulators in Transfer Factor / Chan A., Kirkpatrick Ch. H, Hill N.O. Academic Press, 1979; N4. - P.530-535.

194. Heydorn S., Menne T., Johansen JD. Fragrance allergy and hand eczema. Contact Dermatitis 2003,48(2), 59-66.

195. Husz S., Frecska I., Meretey K. Serum IgE levels and IgE immune complexes in patients with atopic dermatitis //Derm.Msch.-1988.- Vol.174.- P.671-673.

196. Huttner KM, Bevins CL. Antimicrobial peptides as mediators of epithelial host defense. Pediatries. 1999,45, 785-794.

197. Ingberg A., Segal R., Schvill D. The incidence of skin manifestation by dermatophytes in patients with psoriasis //Mycopathologia.- 1986.- V.95.-№ 1.-P.37-39.

198. Johansson S.G., Bieber T. New diagnostic classification of allergic skin disorders. Curr.Opin.Allergy. Clin. Immunol., 2002 Oct., 2(5), 403-6.

199. Jones J.F., Schumacher M.J., Jeter W.S., Hichs M.J. Oral- bovine Transfer Factor (OTF) use in the hyper-IgE syndrome// Immunobiology of Transfer Factor/ ed. Kirkpatrick Ch.H., Burger D.R. and Lawrence H. Sh. -Academic Press, 1983; N.Y. -P.261-270.

200. Kanani A.S., Sussman G.L. The role of infection in atopic dermatitis // J.Cutan.Med.Surg.-1999.- Vol.3, Suppl.2.- P.29-32.

201. Kaplan A.P., Vogt N. Immunological Aspects. / Progress in immunogical aspects.- 1974, 11(1): 305-306.

202. Kapp A., Textor A., Krutmann J., Moller A. Immunimodulating cytokines in atopic dermatitis and psoriasis. Production of tumour necrosis factor and lymphotoxin by mononuclear cells in virt // Brit.J.Dermatol, 1990, V.I22, № 5, p.587-592.

203. Kay AB. Allergy and allergic diseases. N.Engl. J. Med., 2001, 344, 30-37.

204. Kirkpatrick Ch.H. Transfer factor: identification of conserved sequences in transfer factor molecules// Mol Med. 2000 - Vol.6. - N4. - P.332-341.

205. Klebanoff S.J., Clark R.A. The neutrophil: function and clinical disorders.-Amsterdam: North Holland Bubl. Co, 1978.- 313 p.

206. Larko O. Phototherapy of eczema // Photodermatol. Photoimmunol. Photomed.-1996.-V.12,№3.-P.91-94.

207. Leyden J.J. et al. Skin microflora. // J. Invest. Derm., 1987, 88(3): 671-725.

208. Leynaert B., Neukirch F., Demoly P., Bousquet M.D Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity // J. Allergy clin. Immunol. —2000. —V.106.—P. 201— 205.

209. Li L.F., Wang J. A clinical and patch test study of adult widespread eczema. Contact Dermatitis 2002 Dec., 47(6), 341.

210. Lohfmh H.Z.// Derm.Mschr.-1984.- Bd 170, 5,- S.469-471.

211. Madalene C.J., Heug MB.// Int.J.Derm.-1987,-Vol.26, № 1.- P. 14-20.

212. Magnan A., Romanet S., Vervloet D. Rhinitis, nasosinusal polypoposis and asthma: clinical aspects // The Nose and Lung Diseases. European Respiratory Monograph. —2001. —V. 6. —P. 101—114.

213. Marsh D.C., Hsu S. H. Genetics of human immune response to allergens. // J. Allergy Clin. Immunol., 1980, 65: 322-324.

214. Matsukura M. Et al. Steroid-induced changes of eosinophils in atopic dermatitis / M.Matsukura, H.Yamada, T.Yudate et al.//Int.Arch.Allergy Immunol.-1997.-V. 114, Suppl.l.-P.51-54.

215. Mayorga C., Pamies R. Et al. Immunology the answer benzylpenicilin, amoxicillin and ampicillin. Urticaria and angioedema.// Clm.Exp.Allerg.- 1999.-Suppl3.-P.171-173.

216. Meszocros A. et al. Chemical and bacterial hypersensitivity in patients with varicose leg ulcers. // Trv. Helt., 1986, 127(51): 311-313.

217. Molkhou P. Atopic dermatitis questions raised by environmental factors // Allerg. Imrmmol. 1989, V.21, № 6, p.228-231.

218. Morbin B., Lorez G., Barlosa C. Prevalence of atopic dermatitis in pediatric subjects in Mexico city // J.Allergy Clin.Immynol.International.Suple.-1997.-P.13.

219. Morishita Y. et al. Possible influences of staphylococcus aureus on atopic dermatitis the colonizing features and the effect of staphylococcal enterotoxins / Y.Morishita, J.Tada, A.Sato et al.//Clin.Exp.Allergy.-1999.-Vol.29, № 8.-P.1110-1117.

220. Nahm D., Park J., Hong C. Effects of autologous sera on immediate and lateskin reaction to the house dust mite in atopic individuals // Yonsei-Med.J., 1995, Vol.36, p. 137-45.

221. Neuber K., Steinrucke K., Ring J. Staphylococcal enterotoxin B affects in vitro Ig E syntheses, interferon-gamma, interleukin-4 and interleukin-5 production in atopic eczema.//Biochem.Biophys.Acta.-1995.-Vol. 107, № 1.-3.-P.179-182.

222. Noble W.C. Skin microbiology: coming of age. // J. Med. Microbiol., 1984, 17(1): 1-17.

223. Parish L., Withowehi J. A. Treatment of cutaneous infections. // Int. J. Dermatol, 1988, 27(2): 131-33.

224. Polderman M.C. et al. Ultraviolet A-l phototherapy for skin diseases / M.C.Poldennan, S.Pavel, BJ.Vermeer, M.Wintzen // Ned.Tijdschr.Gemeeskd.- 1999.-V.143, 18.-P.931-934.

225. Presotto F., Trentin L., Agostini C., Feingold M., Grimbacher B., Holland S.M., Puck J.M. Hyper-IgE Syndrome. N.Engl. J. Med. 1999, 341,375-377.

226. Roberts DJ., Gispen J. Antihistamines therapy for urticaria // Clin.Exp.- 1999.

227. Romagnani S. Lymphokine production by human T cells in disease states. Annu. Rev. Immunol. 12: 227-57, 1994.

228. Rimpela F.H., Savonius B., Rimpela M.K., Haahtela T. Asthma and allergic rhinitis among Finnish adolescents in 1977—1991 // Scand. J. Soc. Med. —1995. —V. 23,№1.—P. 60—65.

229. Roth H.L. Atopic dermatitis revisited /flnt.J.DermatoI.- 1987.- V.26, № 3.-P.139-149.

230. Rustedt I., Strannegard I., Strannegard O. Infections as contributing factor to atopic dermatitis // Allergy, 1989, V.44, № 9, p.79-83.

231. Santamaria-Babi L.F. et al. Skin-homing T cells in human cutaneous allergic inflammation / L.F.Santamaria-Babi, M.T.Perez-Soler, C.Hauser, K.Blaser /Ammunol.Res.- 1995.- Vol.14, № 4.- P.317-324.

232. Schafer T., Vieluf D., Nienhaus A. Epidemiology of atopic eczema in the general population// J.Allergy Clin.Imm.International. Suple.4- 1997.- P. 13.

233. Schroer J., Rosenthal A.S. Function of macrophages as antigen presenting cells //Spriger Semin Immunopathol.- 1980,- V.3, № 2.- P.247-264.

234. Slater J.G., Zechnuch A.D., Haxby D.G. Second-generation antihustamines: a comparative review//Drugs.- 1999.-V.57, 1-P.31-47.

235. Strange P. Et al Staphylococcal enterotoxin B applied on intact normal and intact atopic skin induces dermatitis. / P.Strange, L.Skov, S.lisby et al.//Acta Derm.Venerol.(Stockh.).-1996.-Vol. 132, № 1.-P.27-33.

236. Strannegaard I.L., Strarmegaard O. The T-2 cells deficiency in atopic diseases and its reactions to hyperproduction of IgG // Acta Derm. Venerol. - 1981. -Vol. 61, Suppl.95.-P.20-24.

237. Strauss T. Endogenous eczema criteria for classification. // Z.Hautkr., 1987, 62(6): 427-429.

238. Tanaka M., Aiba S., Matsumura N. Et al. Ig E-mediated hypesensitivity and contack sensitivity to multiple enviromental allergens in atopic dermatitis // Arch. Dermatol., 1994, Vol.130, p. 1393-401.

239. Taskapan M.O., Kumar P. Role of Staphylococcal superantigens in atopic dermatitis: from colonisation to inflammation. Ann.Allergy Asthma Immunal, 2000; 84: 3-10.

240. Thestrup-Pedersen K. Immunology of Atopic Dermatitis // Acta Derm. Venerol.(Stockh.).-1989.- Suppl,144. -P. 77-83.

241. Thetstrup-Pedersen K, Cytokines and skin diseases //Nord-Med.-1995.-Vol.110, №3.-P. 79-81.

242. Thestrup-Pedersen K., Larsen Ch.G., Ronneving G. The immunology of contact dermatitis. A review with special reference to the pathophysiology of eczema // Contact Dermat- 1989.- Vol. 20, № 2. P.81-92.

243. Thompson R.A. Immunodeficiency due to defects of polymorphonuclear leukocyte function // Immunol.Invest.-1988.- Vol. 17, № 2. P. 85-92.

244. Trilla A., Miro I.M. Identifying high risk patients for Staphylococcus aureus infections, skin and soft tissue infections //Contact Dermat.-1995.-Vol.7, Suppl.3.-P.37-43.

245. Uehara M. Family background of respiratory atopu: A factor of serum Ig E elevation in atopic dermatitis // Acta Derm. Venerol.Suppl.- 1989, V.43, 144, p.78-82.

246. Vassalli J.D. Concomitant secretion of prourokinase and of a plasminogen activator specify inhibitor by cultured human monocytemacrophages. // J. Exp. Med., 1984, 159: 1653-1657.

247. Williams H.C. On the definition and epidemiology of atopic dermatitis. Dermatol Clin, 1995, 13, 649-657.

248. Williams J.V. et al. Staphylococcus aureus isolation from the lessions, the hands and anterior nares of patients with atopic dermatitis / J.V.Williams, B.Vowels, P.Honig, JJ.Leyden //J.Emerg.Med.-1999.-Vol.l7, № 1,- P.207-211.

249. Wuthrich B. Atopie: Defmition-Pathogenesis //Pediatr.Padol.-1990.- Vol.25, №4.-P.216-226.

250. Wuthrich B. Food allergy // Allergy, 1993, VI. 6, 7, p.280-287.

251. Zasloff M. Antimicrobial peptides of multicellular organisms. Nature 2002, 415, 389-395.

252. Zollner T.M., Wichelhaus T.A., Härtung A. Et al. Colonisation with superantigen producing Staphylococcus aureus assotiated with increased severity of atopic dermatitis. Clin.Exp.Allergy. 2000; 30 (7): 994-1000.