Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Совершенствование эпидемиологического и микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями

005014686

На правах рукописи

Чубукова Ольга Алексеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

14.02.02 — Эпидемиология

1 5 мдр 2072

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2012

005014686

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Шкарин Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Валерий Алексеевич Федеральное бюджетное учреждение науки «Нижегородский научно-исследовательски институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной Роспотребна зора», г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук Симонова Елена Геннадиевна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального об разования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохра нения и социального развития Российской Федерации, г. Екатеринбург

Защита диссертации состоится «3» апреля 2012 года в 11.00 часов на заседании диссертаци онного совета Д 208.061.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждени высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинска академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федераци по адресу:

603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образо вательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государ ственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развил Российской Федерации (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. ЗА)

Автореферат разослан «X »

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Внебольничные пневмонии являются одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире и в РФ (J. Barlett, 1998, Рачина С.А., 2006,1.A. Mandell 2007, W.S. Lim, 2009, Чучалин А.Г., 2010, File Т.М., 2010, Bergot Е. 2011). Число взрослых больных пневмонией в год в 5 ведущих европейских станах превышает 3 млн. случаев, в США эта цифра составляет 5 млн., причем 1,2 млн. нуждается в госпитализации, из них 60 тыс. умирает. Согласно данным официальной статистики, в России заболеваемость пневмонией взрослых в 2006 - 2010 гг. колебалась от 344,0 до 403,4 на 100 тыс. населения. Реальная заболеваемость пневмониями существенно выше регистрируемой, абсолютное число случаев составляет около 1,5 млн. случаев в год (Чучалин А.Г. с соавт., 2010). Это во многом обусловлено проблемой выявления и учета данной нозологической формы, в частности, официальная регистрация пневмоний по обычной для других инфекционных болезней схеме введена в РФ только с 01.2011 г., по данным которой в РФ зарегистрировано 448418 случаев внебольничных пневмоний, заболеваемость составила 316,0 на 100 тыс. населения. (Приказ Росстата от 31.12.2010 N 482 ).

Несмотря на современное развитие медицины, диагностика, этиологическая расшифровка, лечение, регистрация пневмоний до настоящего времени представляют определенные трудности (Ed.A. Torres et al., 1997, R.E. Reese et al., 2000, M.S. Niederman et al. , 2001, Новиков Ю.К., 2002, Зубков, M.H. с соавт., 2007, Синопальников А.И. с соавт., 2009, Чучалин А.Г. с соавт., 2010, Caballero J., Rello J., 2011). Так, к пневмониям достаточно часто подходят не как к инфекционным заболеваниям, вызываемым широким спектром возбудителей, а как к синдромному заболеванию без этиологической расшифровки, хотя именно этиологический диагноз во многом определяет прогноз течения болезни, рациональную антибактериальную пневмонию и соответствует этиологическому принципу классификации пневмоний по МКБ-10. Данные об этиологии значительно варьируют у разных авторов и в различные периоды исследований: S.pneumoniae (1,3-86,3%) как основной возбудитель, а также Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila (суммарно 8-30%), H.influenzae (0-41,2%), Staphylococcus spp. (0-10,5%), Klebsiella pneumoniae (0 - 10,3%) и другие энтеробакгерии, Pseudomonas aeruginosa (0 - 10,5%), грибы рода Candida (0 - 23,8%), Streptococcus spp. (0 - 47,5%) и другие (Бачинская E.H., 2000, Ноников В.Е., 2001, Jokinen С. et al., 2006, И.А.Гучев, 2004, Зубков М.Н.с соавт., 2007, Синопальников А.И. с соавт., 2009, Чучалин А.Г. с соавт., 2010). Ряд исследователей отмечают роль ассоциаций в этиологии пневмоний - от 2,3 до 65,8% (W.S.Lim et al., 2001, Jokinen С. et al., 2006, А.И. Cunha B.A., 2006, Синопальников А.И. с соавт., 2009, В.Т.Ивашкин с соавт., 2009, Cilloniz С., 2011 et al.). Отмечены различия в этиологии внебольничных и внутри-больничных пневмоний, а также в зависимости от тяжести течения заболевания. Этиологическая расшифровка пневмоний - одна из существенных проблем диагностики в связи с отсутствием стандартов исследования клинического материала, использованием различных субстратов и методов для исследования, сложностью интерпретации результатов в связи с риском контаминации клинического материала (мокроты) микрофлорой ротоглотки и верхних дыхательных путей, недостаточной чувствительностью классических бактериологических методов исследований и другими факторами. Соответственно, и антибактериальная терапия носит преимущественно эмпирический характер.

Особого внимания в настоящее время заслуживает легионеллез, на долю которого, по данным разных авторов, приходится от 1,3 до 11,8% в различных странах мира и РФ (File Т.М., 1996, Темежникова Н.Д., Тартаковский И.С., 2007, Чучалин А.Г., 2010, Тартаковский И.С. с соавт., 2010.). Лабораторная диагностика легионеллеза и эпидемиологический надзор за этой инфекцией в РФ находятся в стадии внедрения - нормативные документы 2007-2011 годов, соответственно, оценка эпидемиологической ситуации по легионеллезу на регио-

нальном уровне и в отдельных ЛПО фактически отсутствует.

Несмотря на большую эпидемиологическою и медицинскую значимость пневмоний, система эпидемиологического надзора и система контроля в том виде, в котором они традиционно существуют за другими инфекциями, при пневмониях фактически отсутствуют, имеются только отдельные компоненты. Не разработаны нормативные документы по эпидемиологическому надзору и контролю за пневмониями, не проводится полноценный эпидемиологический анализ с оценкой реальной эпидемиологической ситуации и тенденций ее развития, остается нерешенный целый ряд теоретических, методических и организационных проблем диагностики, терапии и профилактики внебольничных пневмоний.

Цель исследования - на основе комплексной характеристики пневмоний усовершенствовать эпидемиологический и микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями.

Задачи:

1. Дать эпидемиологическую, микробиологическую и клиническую характеристику пневмоний госпитализированных пациентов и антибактериальной терапии по ретроспективным данным.

2. Установить микробиологические особенности пневмоний по результатам микробиологического мониторинга в рамках проспективного наблюдения:

2.1. оценить микробный пейзаж клинического материала, полученный от госпитализированных пациентов с диагнозом «пневмония»;

2.2. проанализировать результаты микробиологического исследования секционного материала из патологических очагов в легких умерших пациентов с диагнозом пневмония;

2.3. изучить свойства микроорганизмов, выделенных от пациентов с пневмониями.

3. Оценить эпидемиологическую ситуацию по легионеллезу в Нижегородской области и усовершенствовать эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией:

3.1. определить роль Legionella pneumophila в этиологии внебольничных и внутриболь-ничных пневмоний по ретроспективным и проспективным данным;

3.1. оценить уровень обсемененности и колонизацию Legionella pneumophila объектов внешней среды и отделений разного профиля лечебно-профилактических организаций;

3.2. оптимизировать эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией.

4. Усовершенствовать компоненты эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями.

Научная новизна исследования:

Расширены научные представления о внебольничных пневмониях на современном этапе, включая клинические, эпидемиологические и микробиологические характеристики.

Установлена роль микробных ассоциаций в микробном пейзаже пневмоний с оценкой ассоциативности микроорганизмов, характеристикой свойств микробных ассоциаций и ас-социантов, видового состава, антибиотикорезистентности. Впервые оценена чувствительность микробных ассоциаций к дезинфицирующим средствам с помощью авторской модификации способа оценки чувствительности микроорганизмов к дезинфекгантам и выявлен феномен большей устойчивости цельных микробных ассоциаций к дезинфицирующим средствам по сравнению с отдельными микроорганизмами-ассоциантами.

На основе впервые проведенных комплексных широких продольных исследований дана оценка эпидемиологической ситуации по легионеллезу в Нижегородской области: на этапе начала внедрения эпидемиологического надзора не выявлена роль Legionella pneumophila в этиологии пневмоний, впервые установлена колонизация Legionella pneumophila на значительном уровне отделений разного профиля, что создает риск инфицирования пациентов в ЛПО.

На основании данных о выделении ДНК Legionella pneumophila из внешней среды, ха-

рактеристики контингента пациентов и лечебно-диагностического процесса определены различные типы отделений в ЛПО по риску инфицирования легионеллами пациентов и вероятному присутствию больного лезионеллезом, что позволило оптимизировать эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией в ЛПО.

Практическая значимость исследования

Усовершенствован микробиологический мониторинг за пневмониями госпитализированных пациентов, позволяющий оценить микробный пейзаж и провести этиологическую расшифровку пневмоний, выявлять и характеризовать микробные ассоциации, обеспечить адекватное этиотропное лечение. Разработанное организационно-методическое обеспечение микробиологического мониторинга позволило улучшить качество медицинской помощи госпитализированным пациентам с пневмониями в части микробиологического обследования и антибактериальной терапии.

Разработаны и внедрены компоненты эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией на территории Нижегородской области. Определены дифференцированные подходы к эпидемиологическому и микробиологическому мониторингу за легионеллезной инфекцией в различных типах отделений риска.

Установлено, что существующая схема учета и регистрации пневмоний не отражает объективно заболеваемость пневмониями в силу организационно-методологических причин, определены пути устранения потери информации и улучшения информационного обеспечения и эпидемиологической диагностики пневмоний в рамках эпидемиологического надзора.

Внедрение в практику

На основании результатов исследования разработаны и утверждены на региональном уровне методические рекомендации для врачей, клинических интернов и ординаторов «Эпидемиологический и микробиологический мониторинг при эпидемиологическом надзоре за внебольничными пневмониями» и «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией в лечебно-профилактических организациях» (утверждены ГБОУ ВПО «Ниж-ГМА Минздравсоцразвития России», Министерством здравоохранения Нижегородской области и Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области 01.2012).

Полученные данные используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО.«НижГМА Минздравсоцразвития России» (акт о внедрении 09.2011).

Положения, выносимые на защиту

1. Внебольничные пневмонии характеризуются высоким уровнем заболеваемости, значительной долей в структуре патологии госпитализированных пациентов, преимущественно среднетяжелым течением и развитием осложнений. Микробный пейзаж пневмоний представлен широким спектром микроорганизмов с лидированием определенных видов и родов микроорганизмов и значительным удельным весом микробных ассоциаций. Современные особенности пневмоний определяют необходимость совершенствования эпидемиологического надзора в части эпидемиологического и микробиологического мониторинга.

2. На начальном этапе внедрения эпидемиологического надзора за легионеллезом этиологическая роль Legionella pneumophila при пневмониях в Нижегородской области не выявлена. Установлена колонизация внешней среды отделений разного профиля Legionella pneumophila, что создает риск инфицирования в лечебно-профилактических организациях. Требуется совершенствование эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией в лечебно-профилактических организациях дифференцировано в отделениях риска различного типа.

3. Разработанные параметры эпидемиологического и микробиологического мониторинга пневмоний позволяют оптимизировать информационное обеспечение и эпидемиолошче-

скую диагностику за счет улучшения учета и регистрации случаев пневмоний, анализа заболеваемости, оценки микробного пейзажа и этиологической расшифровки пневмоний, и, соответственно, обеспечить адекватное этиотропное лечение.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по иммунологии, инфекционной патологии и эпидемиологии, кафедры эпидемиологии и НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России» (30 января 2012 г.).

Результаты работы доложены и обсуждены на III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009» к 160-летию академика И.П.Павлова (СПб, 2-4 декабря 2009 г.), XI Международном Медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Н.Новгород, 27-29 апреля 2010 г.), 15 Нижегородской сессии молодых ученых в секции «Естественные науки» (Н.Нвгород, 19-23 апреля 2010 г.), XII Международном конгресс MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 18-20 мая 2010 г.), Третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил РФ «Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных Сил Российской Федерации» (СПб., 8-9 декабря 2010 г.), всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2011» (СПб., 3-4 февраля 2011), XII Международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (Н.Новгород, 19-21 апреля 2011 г.), на выездном семинаре в ФБУЗ «Клиническая больница №50» ФМБА РФ, на заседаниях постоянно действующей Школы-семинара госпитальных эпидемиологов Нижегородской области (Н.Новгород, 2009-2011 гг.), ежегодных научных сессиях молодых ученых НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (2010, 2011).

Полученные результаты исследования были удостоены диплома I степени, на всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2011» СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, а также трижды диплома победителя регионального этапа Всероссийского конкурса программы «Участник молодежного научно-инновационного конкурса («У.М.Н.И.К.», «У.М.Н.И.К.-НН» ) и- грантов Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере на осуществление проекта (2010, 2011 гг.). Результаты исследования изложены в 23 публикациях, в т.ч. 3 статьи из списка, рекомендованного ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 283 источника, из них 163 отечественных и 120 иностранных. Диссертация изложена на 203 страницах, включает 34 рисунка и 26 таблиц.

Личный вклад

Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены все эпидемиологические исследования, анализ и обработка результатов, были осуществлены организация и сбор клинического и патологоанатомического материала от пациентов для микробиологических и ПЦР-исследований, проведены первичная подготовка материала для исследования и большая часть микробиологических исследований. Налажен мониторинг и самостоятельно проведены забор проб с объектов внешней среды и воды ЛПО и других учреждений для исследования на обсемененность Legionella pneumophila. Все проведенные исследования осуществлялись при содействии и в сотрудничестве с врачами-эпидемиологами и администрацией ЛПО, сотрудниками МИАЦ и учреждений Роспотребнадзора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация исследования

Работа выполнена в соответствии с планами НИР НижГМА ведущей НИР в рамках ведущей НИР Нижегородской государственной медицинской академии «Разработка и испытание новых технологий борьбы с инфекционными болезнями» (РК 208.015.01), выполняемой совместно кафедрой эпидемиологии и НИИ ПМ.

Клиническими базами исследования являлись 10 ЛПО Нижегородской области, в том числе 2 многопрофильных областных стационара, 5 многопрофильных городских, 3 специализированных ЛПО, а также областное бюро судебно-медицинской экспертизы. Лабораторная часть исследований проводилась на базе Проблемных научных лабораторий микробиологии и ПЦР исследований НИИ профилактической медицины ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России. Были использованы материалы, предоставленные Медицинским информационно-аналитическим центром (ГБУЗ НО МИАЦ) и Управлением Роспот-ребнадзора (статистические отчетные формы и электронные базы данных). Тест-штамм Legionella pneumophila 1-ой серогруппы (штамм Philadelphia, АТСС 33152) получен из НИИ ЭМ им.Н.Ф.Гамалея, лаборатория легионелла. Материалы, объемы, виды и методы исследования перечислены в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика материалов, объемов, видов и методов исследований_

Материалы исследования Объем исследования Виды и методы Исследования

месячные и годовые формы федерального статистического наблюдения №1, №2, №12, №14, электронные базы данных 78 ед. Ретроспективный анализ заболеваемости (2006-2011), оценка существующей схемы учета и регистрации пневмоний

истории болезни 5221 (из них 769 историй пациентов с диагнозом пневмония) Ретроспективный анализ заболеваемости (2008-2011)

протоколы патологоанатомиче-ских экспертиз 74 ед.

журналы лаборатории 8 ед.

Пациенты, госпитализированные в терапевтические, пульмонологические, торакальные отделения, ОРИТ 174 человека проспективное эпидемиологическое наблюдение и микробиологический мониторинг

Умершие с патологоанатомиче-ской картиной пневмонии 74 человек

Клинический материал от пациентов (мокрота, мазки из зева, кровь) 384 клинических образцов Микробиологические методы исследования: стандартные методики выделения и идентификации микроорганизмов, ПЦР исследование на определение ДНК L.pneumophila, C.pneumonia, M.pneumonia Определение чувствительности к АБП, ДС

Клинический материал от пациентов (моча) 56 клинических образцов иммунохроматографический тест на наличие растворимого антигена L.pneumophila в моче («NOW Legionella Urinary Antigen Test»)

Секционный материал -аутопсия легких 74 образца Микробиологические методы исследования: стандартные методики выделения и идентификации микроорганизмов, ПЦР исследование на определение ДНК Ь.рпеиторЫ1а

Смывы и соскобы биопленок с объектов внешней среды 963 пробы

Вода централизованного водоснабжения, бассейнов 156 пробы

Культуры микроорганизмов, выделенные от пациентов 440 культур микроорганизмов, из них 250 культур этиологически значимых микроорганизмов Оценка ассоциативности, определение чувствительности к антибиотикам и де-зинфектантам

Тест-штамм Legionella pneumophila 1-ой серогруппы (штамм Philadelphia, АТСС 33152) 1 штамм Определение чувствительности к де-зинфектантам

----------------------■ - ■ i-iwHll4,niv.uin дуА^тми, жиж / 11ац№,П1ии К, IIUCBMU-

ниями, 514 образцов клинического и патологоанатомического материала, 1119 проб воды и смывов, 441 культура микроорганизмов. Всего проведено 5769 лабораторное исследование.

Исследование носило комплексный многолетний характер и включало эпидемиологические, микробиологические и статистические методы исследований.

Были проведены описательно-оценочные поперечные и продольные (мониторинг) эпидемиологические исследования. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости пневмониями госпитализированных пациентов проводился по стандартным методикам в 6 профильных отделениях 4-х стационаров Нижегородской области за период 20082011 гг., на основании 5221 историй болезни пациентов, из них - 769 историй болезни пациентов с диагнозом «пневмония». Углубленное проспективное эпидемиологическое наблюдение осуществлялось за пациентами с пневмониями 6 отделений 4 стационаров на протяжении 16 месяцев (174 взрослых пациента с пневмонией) по специально разработанным параметрам, включающим также характеристики для оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с пневмонией.

В исследовании стандартное определение случая внебольничной пневмонии, требования к диагностике, включая микробиологическое обследование пациентов, и антимикробной терапии, были приняты в соответствии с Согласительными национальными рекомендациями по ведению взрослых пациентов с внебольничными пневмониями, подготовленными экспертами Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по лини-ческой микробиологии и антимикробной терапии (МАКМАХ) (Чучалин А.Г., Синопальни-ков А.И., Козлов P.C., Тюрин И.Е., Рачина С.А., 3-е издание, 2010 г.). В отношении внутри-больничной пневмонии применялись стандарты Центров по контролю и профилактике инфекционных заболеваний США (CDC, 2005).

Для оценки схемы учета и регистрации внебольничных пневмоний в системе здравоохранения региона были проанализированы следующие формы федерального статистического наблюдения: форма №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»; форма № 14 «Сведения о деятельности стационара»; форма №114/у «Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему»; форма №106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти»; форма №060/у «Журнал учета инфекционных больных», форма №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях».

Микробиологические методы исследования включали следующие методы выделения и

идентификации аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов: стандартные бактериологические методы исследования клинического материала (мокроты, мазков из ротоглотки, крови), проб аутопсии легких, смывов с объектов внешней среды и проб воды.; молекулярно-генетические методы - исследование клинического материала и образцов внешней среды на наличие ДНК Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae проводилось с помощью ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени. При проведении исследований использовались аппарат RotorGene3000 и тест-система «Ампли-Сенс Legionella pneumophila-Fl», «АмплиСенс Mycoplasma pneumoniae / Chlamydophila pneumoniae-FL» (вариант РКТ).Постановку реакции ПЦР осуществляли согласно инструкции к данной тест-системе. Смывы и соскобы биопленок с объектов окружающей среды (соскобы биопленок с внутренней поверхности водопроводного и иного оборудования, соскобы влажных биопленок с поверхности, находящейся под водой или на границе соприкосновения воды и воздуха) и клинический и секционный материал от пациентов обследовались методом качественного выявления ДНК Legionella pneumophila, а вода - методом количественного выявления. Для диагностики легионеллеза применялся иммунохроматографический тест на наличие растворимого антигена Legionella pneumophila в моче («NOW Legionella Urinary Antigen Test»)

Определение спектра резистентности к антибиотикам проводили диско-диффузионным методом в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и стандартами CLSI на среде Мюллер-Хинтрн с использованием отечественных дисков. Для обнаружения фрагмента ДНК Staphylococcus aureus и фрагмента ДНК гена тесА набор реагентов «Ампли Сенс MRSA-CKpHH-THip-FL». Для выявления устойчивости штаммов к дезинфектантам применялась методика: «Способ определения чувствительности микроорганизмов к ДС (варианты)», (В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, О.Н. Воробьева, A.C. Благонравова, И.Г. Алексеева, С.Ю. Усачева), разработанный на кафедре эпидемиологии НижГМА (патент 2378363, 2010 г.). По авторской модификации этой методики тестировались микроорганизмы-ассоцианты и микробные ассоциации на чувствительность к ДС. В качестве ДС избраны Жавель-Солид (0,015%-60 мин), раствор перекиси водорода (3,0%-60 мин), Мистраль (1% - бОмин). Для исследования резистентности тест-штамма Legionella pneumophila использовались 9 коммерческих средств: Сульфохлорантин Д (0,1% - 60 мин.), Гексакварт-форте (0,1% - 30 мин.), Хлорамин Б (1% - 60 мин.), Мистраль (1% - 60 мин.), Биор-Н (0,25% - 60 мин.), Экобриз-окси (0,5% - бОмин.), Жавель-солид (0,015% - 60 мин.), Перекись водорода (3% - 60 мин.), Лизоформин 3000 (0,5% - 90 мин.).

Для оценки ассоциативности микроорганизмов применялся коэффициент ассоциативности (КА), который рассчитывали как отношение абсолютного числа культур-ассоциантов определенного вида к общему числу выделенных культур этого вида, приведенное к 100 и выраженное в процентах.

Микробиологический мониторинг за пневмониями у госпитализированных проводился и охватывал 6 отделений 4 ЛПО. Для оценки эпидемиологической ситуации по легио-неллезу микробиологический мониторинг проводился в течение 2-х лет в 27 отделениях различного профиля 10 ЛПО.

Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных статистических программ Excel 2003 и Word 2003, STATISTICA 6.0 и Epilnfo™ version 3.5.1. При статистической обработке материала были использованы методы вариационной статистики (относительные показатели представлены как Р±2т), оценки достоверности различий показателей (критерий / - Стыодента, критерий х2).

Результаты исследований

Ретроспективный эпидемиологический анализ данных историй болезней пациентов, госпитализированных в профильные отделения, показал, что общая заболеваемость пневмониями в среднем по четырем стационарам составила 147,3±9,8 на 1000 пациентов. Заболеваемость внебольничными пневмониями в среднем - 143±9,7 °/00, внутрибольничными -4,6±1,9 /00 (р=0,00000001). Удельный вес пациентов с диагнозом внебольничная пневмония среди всех госпитализированных колебался от 7,6±1,7% до 16,7±1,6% по разным ЛПО. Возраст пациентов с пневмонией варьировал от 17 до 97 лет, в среднем - 55,7±1,3 лет с лидированием возрастной группы 50-59 лет. Доли пациентов мужчин и женщин были приблизительно одинаковыми: по средним данным 52,1±3,7% и 47,9±3,7% соответственно (р=0,1). Среднетяжелое течение внебольничной пневмонии наблюдалось в 59,7±3,6%, тяжелое - в 36,0±3,0% случаев (от 28,8±7,9 до 41,0±И,5% по разным ЛПО). В 20,8% всех случаев пневмонии отмечалось развитие осложнений: экссудативный плеврит (11,5%), гидроторакс (5,5%), абсцесс легкого (2,2%) и др. Летальность госпитализированных пациентов с вне-больничной пневмонией составила 2,5-3,8%. У 80±2,9% пациентов с пневмониями отмечалось наличие сопутствующих заболеваний: хроническая обструктивная болезнь легких (у 38,6%), артериальная гипертония (у 33,3%), ишемическая болезнь сердца (у 28,4%), атеросклероз (у 21,7%), дисциркуляторная энцефалопатия (у 19,8%), сахарный диабет (у 25,1%), бронхиальная астма (у 10,2% пациентов); в 48% случаев встречалось сочетание нескольких сопутствующих заболеваний. Пневмонии регистрировались среди госпитализированных пациентов на протяжении всего года с двумя подъемами общей продолжительностью 8 месяцев: основной - зимне-весенний с декабря по апрель с максимумом в марте, а также летне-осенний - с августа по октябрь.

Бактериологическое исследование мокроты проводилось, в среднем, только 17,5±2,8% пациентов (от 1,24±1,7% до 60,61±8,7% в зависимости от стационара), среди которых 1,8±1,0% оно было назначено повторно. Таким образом, бактериологическое исследование мокроты проводилось в 2,9 раз реже, чем того требуют национальные рекомендации (17,5% vs 50%). Положительные результаты (выделение микроорганизмов) были получены, в среднем, у 71,4±8,1% пациентов (с колебаниями по ЛПО от 0% до 83,8±8,3%). Ретроспективный анализ результатов бактериологического обследования пациентов с пневмониями показал, что микроорганизмы в 55,0±11,1% случаев выделялись в виде монокультур, в 45,0±11,1% -в составе микробных ассоциаций; относились к 9 родам, видовая идентификация в ряде случаев не проводилась. В 91,7% случаев ассоциации были образованы двумя микроорганизмами. Как среди монокультур, так и среди культур-ассоциантов наибольший удельный вес приходился на Candida spp. - 52,3% и 40% соответственно и Streptococcus spp. - 36,4% и 29,3% соответственно.

Анализ ретроспективных данных бактериологического обследования не позволяет сделать выводы об этиологии пневмоний в силу изначально низкого процента обследованных пациентов; частого отсутствия видовой идентификации, количественной оценки и определения этиологической значимости выделенных микроорганизмов. Следствием этого явился тот факт, что все диагнозы пневмоний проходили под шифром J.18 по МКБ-10 (пневмония без уточнения возбудителя).

Оценка антибактериальной терапии (АБТ), проводимой пациентам с внебольничными пневмониями, показала, что продолжительность курса варьировала от 13,5±1,0 до 17,5±1,5 дней, в среднем по 4 стационарам, - 15,4±0,5 дней и только в 47,2±3,7% случаев длительность не превышала 14 дней (Национальные рекомендации, 2010). АБТ проводилась 98,6±0,9% пациентов (вместо 100%), в остальных случаях назначалась гормональная, противовоспалительная, антигистаминная терапия. Противовирусные препараты для лечения внеболышчных пневмоний назначались, в среднем, 1,8±2,5% пациентов только в 2 стацио-

и

нарах; противогрибковые средства при длительной АБТ - 7,7±2,0%, противопротозойные препараты - 18,9±2,9% пациентов. МоноАБТ проводилась 26,8±3,3% пациентов с внеболь-ничной пневмонией при помощи цефалоспоринов III поколения (84,5±5,2%, р=0,00000001), фторхинолонов (7,3±3,7%) и пеннциллинов (4,2±2,9%). Комбинированная АБТ с применением от 2 (54,2±4,4%) до 7 групп антибиотиков назначалась в 7.1,8±1,7% случаев. Для лечения госпитализированных пациентов применялись 44 различные схемы комбинаций АМП, только в 30,7% случаев схемы соответствовали Национальным рекомендациям по лечению внебольничных пневмоний у взрослых. 29,5±2,9% пациентов назначались антибиотики, неактивные в отношении возбудителей внебольничных пневмоний; ступенчатая АБТ применялась у 2,0% пациентов вместо 80%. В 20,3±3,0% случаев отмечалось назначение антибиотиков, относящихся к той же фармакологической группе препаратов, которая длительно использовалась для лечения этих пациентов в предшествующий период и оказалась неэффективной, что является грубейшим нарушением принципов АБТ. Таким образом, АБТ взрослых пациентов с пневмониями в профильных отделениях носила эмпирический характер, была длительной, нерациональной и не соответствовала Национальным рекомендациям по целому ряду позиций. Для оптимизации АБТ и оперативной оценки ее качества были разработаны формы схем АБТ в виде хронограмм, на которых можно проследить количество и группы антибиотиков, назначаемых пациенту; сроки начала АБТ, продолжительность назначения препарата; одновременное или последовательное назначение нескольких антибиотиков, образцы рекомендуемых схем АБТ и другие показатели в комплексе с данными об этиологии и пневмонии и клиническими характеристиками. Данные хронограммы интегрированы в листок назначения и температурный лист.

Для этиологической расшифровки пневмоний и характеристики выделенных микроорганизмов был организован микробиологический мониторинг в рамках проспективного наблюдения за госпитализированными в профильные отделения пациентами. Материалом для микробиологических исследований, в основном, являлась мокрота; значительно реже -промывные воды бронхов, аспират трахеобронхиального дерева и др. клинический материал, рекомендуемый для выявления возбудителей пневмоний, что связано с чрезвычайно редким назначением соответствующих процедур (бронхо-альвеолярный лаваж и т.п.), не входящих в стандарт обследования пациентам с пневмонией. Посев крови, рекомендуемый для постановки диагноза пневмония (внутрибольничная пневмония по стандартам CDC), проводился параллельно с микробиологическим исследованием мокроты и отделяемого ротоглотки, однако ни в одном случае (п=20) результаты анализа клинического материала из дыхательных путей не подтвердились обнаружением гемокультуры у больных с клиническими и рентгенологическими признаками пневмонии. Еще одна проблема связана с тем, что этиология пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей дыхательные пути, и это приводит к значительным трудностям при интерпретации результатов бактериологического исследования. В связи с тем, в ЛПО именно мокрота используется для проведения исследований, нами с учетом стандартных подходов, данных различных авторов (Л.В.Колотилова с соавт., 1989г., М.В.Ланкина 2002., А.Н.Маянский с соавт., 2004г, В.М.Бондаренко, Т.В.Мацулевич. 2007, А.Г.Чучалин с соавт., 2010г.), а также результатов собственных исследований, предложены критерии определения этиологической значимости выделенных из мокроты микроорганизмов, в соответствии с которыми:

• в качестве возбудителей пневмоний рассматриваются бактерии, выделенные из мокроты пациентов с клиническими и рентгенологическими признаками пневмонии и с учетом других критериев;

• для проведения микробиологических исследований используется мокрота, отвечающая стандартным требованиям пригодности (содержание менее 10 клеток плоского эпителия и более 25 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при х 100);

• при одновременном выделении одинаковых микроорганизмов в ходе параллельного исследования мокроты и отделяемого верхних дыхательных путей/ротоглотки, содержание возбудителей в мокроте рассчитывается как разность между количеством бактерий в мокроте и в отделяемом верхних дыхательных путей/ротоглотки;

• этиологически значимыми считаются микроорганизмы, концентрация которых в мокроте превышает обычное их содержание в отделяемом верхних дыхательных путей и ротоглотки в составе нормофлоры.

Так, количественным критерием этиологической значимости микроорганизмов, выделенных их мокроты, пригодной для исследования, считался рост для Streptococcus spp. >1*109 КОЕ/мл, для Enterococcus spp., Staphylococcus aureus и CoNS - >1*104 КОЕ/мл, для семейства Enterobacteriaceae (E.coli, K.pneumoniae, E.aglomerans, E.aerogens, C.freundi) ->1*102 КОЕ/мл, для Candida spp. - >1*103, для Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. И Haemophilus influenzae - наличие роста.

Среди всех микроорганизмов, выделенных из мокроты пациентов и внебольничными и внутрибольничными пневмониями в ходе микробиологического мониторинга, этиологически значимыми были расценены 55,1% и 73,1% микроорганизмов соответственно. Этиологическая расшифровка была получена у 79,0±3,3% пациентов с внебольничными и 94,1±5,7% с внутрибольничными пневмониями. Микроорганизмы выделялись как в виде монокультур (48,2±8,4%), так и в составе ассоциаций (51,8±8,4%, р=0,37), сходное распределение отмечалось при внебольничных пневмониях: доля монокультур 47,2±4,5%, ассоциаций - 52,8±4,5%, р=0,39; при внутрибольничных пневмониях преобладали монокультуры, но без достоверных отличий - 56,3±12,4% vs 43,7±12,4%, р=0,47. Выявлено выраженное видовое и родовое разнообразие микроорганизмов -13 родов, 24 вида, большее при вне-больничных пневмониях - 13 родов, 19 видов; при внутрибольничных - 8 родов, 15 видов (табл. 3). В общей структуре выделенные микроорганизмы распределились следующим образом: по родам лидировали Candida spp., Staphylococcus spp. (особенно CoNS), Streptococcus spp.; по видам - наибольший удельный вес был у C.albicans - 24,8±5,4% (р<0,0000002), Streptococcus viridians - 12,0±4,1%, S.epidermidis - 9,6±3,7%, S. pneumoniae и A.calcoaceticus - по 5,6±2,9%. При внебольничных пневмониях отмечалась сходная структура, что определялось их доминированием среди пневмоний в данных отделениях, только род Streptococcus spp. занимал 2-е ранговое положение (S. viridans - 2-й ранг, S.pneumoniae - 4-й ранг), a Staphylococcus spp. - 3-е ранговое положение. При внутрибольничной пневмонии отмечались более выраженные различия: по родам лидировали Staphylococcus spp., Acinetobacter spp. и Candida spp.; по видам наибольший удельный вес принадлежал A.calcoaceticus - 20,0±14,6%, далее следовали C.albicans, S.aureus и E.coli. В целом, отмечалась большая представленность в структуре внебольничных пневмоний стрептококков - S. Pneumoniae, S.viridans. Такие микроорганизмы как Enterococcus spp., S.epidermidis, C.freundii, Haemophilus influenzae, другие Candida (C.krusei, C.tropicalis), Aspergillus fumigatus и Mycoplasma pneumoniae были только при внебольничных пневмониях. При внутрибольничных пневмониях больше представлены S.aureus, E.coli, K.pneumoniae, P. aeruginosa, A.calcocaeticus; только от пациентов с внутрибольничными пневмониями выделялись CoNS (S.intermedius, S. Xylosus), E. sakazaki и E.aerogens. Ассоциации среди микроорганизмов, выделенных от пациентов с пневмониями, включали от 2-х до 4-х микроорганизмов. Лидирующее положение заняли 2-х компонентные ассоциации - 64,4± 11,2% (р<0,0000001), 3-х компонентные составили 23,3±9,8%, 4-х компонентные - 12,3±7,6%. При внебольничных пневмониях также удельный вес 2-х компонентных ассоциации был наи-

большим 68,2±11,5%, достоверно превышая 3-х и 4-х компонентные ассоциации соответственно - 21,2±10,1%, 10,6±7,6% (р<0,0000001), при внутрибольничных пневмониях отмечалось преобладание 3-х компонентных ассоциаций - 42,9±21,6%, но без достоверных отличий. Имелись и определенные различия в этиологической структуре пневмоний, вызванных моновозбудителем и микробными ассоциациями. При внебольничных пневмониях сохранялись общие характеристики, но среди ассоциантов было большее видовое разнообразие с присутствием других Candida, C.freundii, K.pneumoniae. При внутрибольничных пневмониях различия были более выражены - большее видовое и родовое разнообразие ассоциантов с присутсвием только в ассоциациях Streptococcus spp., S.aureus, Enterobacter spp., P.aeruginosa. Наиболее частыми микробными ассоциациями были при внебольничных пневмониях - Enterococcus spp.+ Candida spp. и Streptococcus spp. + Candida spp.; при внутрибольничных пневмониях - Acinetobacter spp.+ Candida spp.

Выделенные микроорганизмы от пациентов с внебольничной пневмонией характеризовались средним и высоким КА. Средний КА (50-79%) - наблюдался у S. pneumoniae, Streptococcus spp., Enterococcus spp., S.aureus, CoNS, H.influenzae, НГОБ, Candida spp., т.е. данные микроорганизмы встречались преимущественно в виде ассоциантов. Остальные микроорганизмы (представители семейства Enterobacteriaceae и Aspergillus fumigatus) имели высокий КА (от 80-100%), т.е. встречались в основном или только в составе ассоциаций. В выделенных ассоциациях наблюдались антагонистические условия, т.е. коэффициент Жаккарда не превышал 30% и колебался от 4,8 (для ассоциаций S. Pneumoniae + E.faecalis) до 16,8% (для ассоциаций C.albicans + S.epidermidis).

При сравнении результатов проспективного наблюдения за госпитализированными пациентами и исследований аутопсийного материала из патологических очагов в легких умерших больных с пневмонией установлено, что в микробном пейзаже секционного материала также был широкий спектр возбудителей (12 родов, 18 видов), преобладали ассоциации (73,3±8,1%, р=0,0003), чаще 2-х-компонентные (59,1±21,0%, р=0,052), лидирующими микроорганизмами были S.aureus (21,9±10,3%), E.coli (14,3±9,4%), C.albicans (8,9±7,6%).

При оценке чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам установлено, что доля полирезистентных штаммов составила 34,0±9,6%. S. pneumoniae был устойчив в 46,2±13,8%, Streptococcus spp. - в 65,5±8,8%, Enterococcus spp. - в 50,0±11,1%, Staphylococcus spp. - 80,0±6,3%, представители семейства Enterobacteriaceae - в 85,2±6,8%, НГОБ - в 58,3± 14,2%. Среди устойчивых штаммов рода S. pneumoniae был наиболее распространен фенотип резистентности MLSB (66,7±13,0% штаммов), характеризующийся перекрестной устойчивостью ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам В, обусловленной метилированием мишени действия препаратов, у 33,3±13,0% штаммов наблюдался фенотип М, характеризующийся устойчивостью к 14-15-членным макролидам и обусловленный активным выведением АБП. Среди Staphylococcus spp. 32,5±8,7% штаммов характеризовались метициллинорезистентностью, что было подтверждено обнаружением у них тесА-гена при помощи ПЦР. Установлено, что 85,2±6,8% выделенных представителей семейства Enterobacteriaceae были устойчивы к ампициллину и амоксициллину, что важно для оценки фенотипа исследуемых микроорганизмов, 7,4±5,0% - к гентамицину (служит маркером продукции БЛРС) и 11,1±6,0% - к цефтазидиму, перекрестная устойчивость ко всем фторхинолонам и канамицину. Распространенность антибиотикорезистетности среди ассоциантов и монокультур различались. Так, культуры-ассоцианты Staphylococcus spp. характеризовались устойчивостью к эритромицину в 1,9 раз чаще, чем монокультуры, к бен-зилпенициллину - в 1,3 раз, к оксациллину - в 1,6 раз. Устойчивость к клиндамицину у культур-ассоциантов S. pneumoniae отмечалась в 2,6 раза чаще, к эритромицину - в 4,3 раза, но в 1,2 раза реже к цефотаксиму, чем у монокультур. Устойчивые к ампициллину штаммы представителей семейства Enterobacteriaceae среди ассоциантов встречались в 1,3 раза чаще,

чем среди монокультур, а к канамицину - в 4,0 раза реже. Штаммы Candida spp. в 100% были устойчивы к интраконазолу, в 25±8,8% - к флуконазолу. У 16,7±7,6% штаммов наблюдалась промежуточная чувствительность к флуконазолу, у 54,2±10,2% к амфотерицину В, и только к кетоконазолу были чувствительны все штаммы.

По результатам микробиологического мониторинга госпитализированных пациентов и умерших больных с пневмонией грибы рода Candida, которые многими исследователями не рассматриваются как возбудители пневмоний, заняли ведущие позиции. Необходимо отметить, что данные микроорганизмы учитывались только при выделении их из мокроты и ау-топсийного материала в соответствии с приведенными выше критериями в количествах более 1000 в 1 мл. Высокая доля Candida spp. в структуре микробного пейзажа может быть обусловлена: поздним получением образцов мокроты (в среднем, через 4 дня стационарного лечения, так как не у всех пациентов продуцирование мокроты наблюдалось с первых дней госпитализации); проведением АБТ на догоспитальном этапе большей части пациентов, что способствовало угнетению возбудителей пневмоний, размножению грибов и замещению ими этиологически значимой микрофлоры. В любом случае, вопрос о роли Candida spp. в этиологии пневмоний требует дальнейшего изучения.

При исследовании устойчивости ассоциаций к дезинфицирующим средствам (ДС) выявлен феномен проявления большей устойчивости цельных микробных ассоциаций к ДС по сравнению с отдельными микробами-ассоциантами. 3,2±3,1% ассоциаций микроорганизмов обладали устойчивостью к ДС по сравнению с 1,4±1,3% штаммов-ассоциантов, тестированных раздельно, 51,7±8,9 vs 26,8±8,0% - имели неполную чувствительность. Устойчивость проявлялась по отношению к кислородосодержащим ДС, неполная чувствительность - к трем исследуемым ДС. Отмечено, что неполностью чувствительный один штамм-ассоциант делал неполностью чувствительной всю ассоциацию (1,4±1,3%); ассоциация, состоящая из чувствительных по отдельности штаммов, имела неполную чувствительность к одному или нескольким ДС (20,7±7,3%); ассоциации, неполностью чувствительные к одному ДС из-за неполной чувствительности штаммов-ассоциантов, имели неполную чувствительность и к другим ДС при полной чувствительности штаммов по отдельности. Выявленный феномен будет изучен в дальнейших исследованиях.

Установлена эффективность проводимого нами микробиологического мониторинга при проспективном наблюдении за пациентами с пневмонией по разработанным параметрам при сравнении с рутинным ведением больных в тот же период. Бактериологическое исследование проводилось в 8,7 раз чаще - 100% случаев vs 11,46±1,4, р=0,0000001; положительные результаты при исследовании образцов мокроты от этих же пациентов встречались в 2 раза чаще - 79,0±3,3% vs 38,9±23,0%, р=0,0005; в 27,5 раз больше выделено микроорганизмов, расцениваемых как этиологически значимые, соответственно, этиологическая структура была представлена более широким спектром микроорганизмов - 13 vs 3 родов, получены данные по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и ДС.

Следующим направлением исследования была оценка эпидемиологического ситуации по легионеллезу в Нижегородской области. Мотивацией для такого исследования послужили данные различных авторов о роли Legionella pneumophila как возбудителя внебольнич-ных пневмоний, о возможности инфицирования легионеллезом в условиях ЛПО, информация о вспышках данного заболевания в РФ, введение в действие нормативных документов по легионеллезу, а также отсутствие научных данных о легионеллезе и распространенности данного микроорганизма в регионе.

Таблица 3.

Удельный вес и ранговое положение микроорганизмов в структуре микрофлоры при внеболькичной и внутрибольничной пневмонии

Виды микроорганизмов Доля и ранг микроорганизмов в структуре микрофлоры при внебольничной пневмонии Доля и ранг микроорганизмов в структуре микрофлоры при внутрибольничной пневмонии При пневмониях в целом

Монокультуры Ассоцианты Всего монокультуры ассоцианты всего

% Ранг % Ранг % Ранг % Ранг % Ранг % Ранг % Ранг

Streptococcus spp. 233±10,9 17,5±6,0 19,1±5,3 9,5±63 6,7±4,6 17,6±2,4

S.pneumoniae 10,0±7,7 4 4,4±3,2 8 5,9±3,2 4 4,8±9,3 8,5 3,3±6,5 11 5,6±2,9 4,5

S.viridans 133±8,8 2,5 13,1±53 2 13,2±4,6 2 4,8±9,3 8,5 3,3±6,5 11 12,0±4,1 2

Enterococcus spp П,7±83 8,1±43 9Д±Э,9 8,0±3,4

E.faeealis 3,3±4,6 8,5 5,6±3,6 6,5 5,0±2,9 7 4.4±2,6 9

E.faecium 8,3±7,1 5 2,5±2,5 12 4,1±2,7 9,5 3,6±2,3 12

Staphylococcus spp. 21,7±53 16,9±3,0 18Д±2,6 22,2±27,7 23,8±93 233±7,7 18,8±2,5

S.aureus 3,3±4,6 8,5 3,1±2,7 11 3,1±2,3 12 143 ±153 2,5 10,0±11,0 3,5 4,0±2,5 10,5

CoNS 183±Ю,0 13,8±5,5 15,0±4,8 22,2±27,7 9,5±12,8 133±12,4 14,8±4,5

S.epidermidis 133±8,8 2,5 10,0±4,7 3 10,9±4J 3 9,6±3,7 3

S.saprophyticus 5,0±5,6 6 3,4±2,9 9,5 4,1±2,7 9,5 11,1±20,9 4,5 3,3±6,5 11 4,0±2,5 10,5

S.intermedius 4,8±9,3 8,5 3,3±6,5 11 0,4±0,8 22

S.xylosus 11,1 ±20,9 4,5 4,8±9,3 8,5 6,7±9,1 5,5 0,8±1,1 17,5

Enterobacteriaceae 5,0±5,6 15,0±5,б 12,2±4,4 333±31,4 23,8±18,6 233±15,4 13,6±43

E.coli 1,7±3,3 12,5 5,6±3,6 6,5 4,5±2,8 8 22,2±27,7 2 4,8±9,3 8,5 10,0±11,0 3,5 5,2±2,8 7

C.freundii 1,9±2,2 15 1,4±1,6 15,5 1,2±1,4 16

K.pneumoniae 1,9±2,2 15 1,4±1,6 15,5 11,1 ±20,9 4,5 3,3±6,5 11 1,6±1,6 14

E.agglomerans 3,3±4,6 8,5 6,3±3,8 5 5,5±3,1 5,5 4,8±9,3 8,5 3,3±6,5 11 5,2±2,8 7

E.sakazaki 4,8±9,3 8,5 3,3±6,5 11 0,4±0,8 22

E.aerogens 4,8±9,3 8,5 3,3±6,5 11 0,4±0,8 22

Haemophilus influenzae 1.7±3,3 12,5 0,6±1,2 16,5 0,9±1,3 18 0,8±1,| 17,5

НГОБ 5,0±5,6 5,6±3,6 53±3,1 333±31,4 19,0±17,1 26,7*16,2 8,0±3,4

P.aeruginosa 1,7±3,3 12,5 1,9±2,2 15 1,8±1,8 13 9,5±12,8 4 6,7±9,1 5,5 2,4±1,9 13

A.calcoaceticus 3.3±4,6 8,5 3,4±2,9 9.5 3,6±2,5 11 333±31,4 1 143 ±153 2,5 20,0±14,6 I 5,6±2,9 4,5

Candida spp. 30,0±11,8 35,6±7,6* 34,1±6,4* 11,1±21,0 23,8±18,6 20,0±14,6 32,4±5,9

C.aldicans 30,0±11,8 1 24,4±6,8 1 25,9±5,9 1 11,1 ±20,9 4,5 23,8±18,6 1 16,7±13,6 2 24,8±5,4 1

C.glabrata 7,5±4,2 4 5,5±3,1 5,5 4,8±9,3 8,5 3,3±6,5 11 5,2±2,8 7

C.krusei 1,9±2,2 15 1,4±1,6 15,5 1,2±1,4 16

C.tropicalis 1,9±2,2 15 1,4±1,б 15,5 1,2±1,4 16

Aspergillus fumigatus 0,6±1,2 16,5 0,5±1,0 19,5 0,4±0,8 22

Mycoplasma pneumoniae 1,7±3,3 12,5 0,5±1,0 19,5 0,4±0,8 22

На основании широкого комплексного исследования, включавшего бактериологические и ПЦР-исследования клинического материала от больных с внебольничными и внут-рибольничными пневмониями (мокрота, моча) в рамках проспективного наблюдения и па-тологоанатомического материала от умерших пациентов с диагнозом пневмония (аутопсий-ный материал из патологических очагов), а также данных ретроспективного анализа заболеваемости пневмониями, был выявлен только 1 вероятный случай легионеллезной инфекции, подтвержденных случаев пневмонии легионеллезной этиологии не было. Однако, надо отметить, что в период начала исследований эпидемиологический надзор за легионеллезом фактически отсутствовал: не было лабораторий, проводящих исследования в соответствии со стандартами, разработанными экспертами ВОЗ и Европейской рабочей группой по ле-гионеллезу (European Guidelines for Control, and Prevention of Travel Associated Legionnaires' Disease, 2005, www/ewgli.org/) клинического материала, смывов с объектов внешней среды и проб воды на легионеллез, не проводились регулярные исследования ЛПО с контролем температурного режима, отмечалась неосведомленность врачей о диагностике легионеллезной пневмонии. Таким образом, проведенные исследования были первыми по изучению ле-гионеллеза в регионе и продемонстрировали, что в условиях начала внедрения эпидемиологического надзора за легионеллезом в практическое здравоохранение на региональном уровне Legionella pneumophila не выявлена как возбудитель внебольничных пневмоний.

Основываясь на данных двухлетнего мониторинга, охватившего 27 различных отделений 10 ЛПО Нижегородской области и включавшего бактериологические и ПЦР исследования более 40 видов объектов внешней среды и воды, было установлено присутствие и уровень обсемененности Legionella pneumophila ЛПО. Частота выделения ДНК Legionella pneumophila из внешней среды ЛПО составила 11,3±0,9 на 100 исследований, причем обсе-мененность только объектов внешней среды ЛПО была 12,5±1,0 на 100 исследований, а выделение ДНК легионеллы из воды - 3,8±1,5 (р=0,044).

По результатам мониторинга и с учетом особенностей категорий пациентов и лечебно-диагностического процесса, все отделения были сгруппированы следующим образом:

I тип - отделения высокого риска инфицирования легионеллезом в силу высокой восприимчивости пациентов и проведения различных лечебно-диагностических процедур риска (искусственная вентиляция легких, увлажнение кислородно-воздушной смеси): отделения реанимации и интенсивной терапии; хирургические отделения; акушерские отделения, операционный блок;

II тип - отделения, в которые госпитализируются пациенты с пневмониями, следовательно, есть вероятность присутствия больного внебольничной легионеллезной пневмонией: терапевтические; пульмонологические; торакальные. Необходимо учитывать, что в ОРИТ также могут поступать больные легионеллезом, инфицированные за пределами ЛПО;

III тип - отделения высокого риска инфицирования пациентов по наличию условий, благоприятных для жизнедеятельности легионелл и реализации аспирационного механизма заражения при помощи аэрозольпродуцирующих устройств. К ним относятся отделения, где проводятся различные водные процедуры. В различных ЛПО процедуры, связанные с водой, могут располагаться как в физиотерапевтических, так и в бальнеологических отделениях из-за структурно-функциональной организации ЛПО.

Установлено, что общая обсемененность ДНК L.pneumophila отделений III типа составила 14,7±1,4 на 100 исследований, что в 6,7 и в 1,9 раз выше по сравнению с отделениями II типа (2,2±1,0) и отделениями 1 типа (7,9±1,3) соответственно (р=0,001). Отмечалась обсемененность всех отделений I типа, наибольшая акушерских отделений - 15,2±3,1 на 100 исследований. Из II типа отделений ДНК легионеллы была обнаружена только в пульмонологическом (6,1 ±4,1 на 100 исследований) (рис.1). Обсемененность только объектов внешней среды также была наибольшей в 111 типе отделений - 16,4±1,6 на 100 исследований, в 2

раза меньше в I типе - 8,0±1,9 (р=0,0005), но по всем отделениям с колебаниями от 1,9 и до15,5 на 100 исследований, и отсутствовала в II типе отделений. На основании оценки контаминации различных видов объектов внешней среды отделений установлено, что показатель варьировал в широких пределах - от 2,56 до 25,93%. Наиболее высоко контаминирова-ны были подводные души-массажи (25,9% положительных смывов), лечебные ванны (22,4%), кислородные увлажнители (12,0%), краны водопроводной воды (11,4%). Учитывая многократное (от 2 до 5 раз) выделение ДНК легионеллы в динамике с одних и тех же объектов (20 объектов) и высокой обсемененности, можно говорить о данных объектах как об объектах высокого риска колонизации и наиболее вероятных резервуарах Ь.рпеиторЬПа в ЛПО.

Частота выделения ДНК легионелл из горячей воды централизованного водоснабжения и воды бассейнов в ЛПО была наибольшей в отделениях I типа - в среднем, 7,1 ±1,3 на 100 исследований, причем во всех отделениях этого типа, чаще всего в воде акушерских отделений, также было выделение ДНК Т.рпешпорЬИа из воды отделений II типа с меньшей частотой 4,7±1,5 на 100 исследований (пульмонологическое - 11,8) и с наименьшей частотой в отделениях водолечения - 3,8±1,4 на 100 исследований (р=0,042). Концентрация ДНК Ь.рпеиторЫ1а в воде варьировала от 1,9х104 до 4,3х105 копий ДНК/мл. Такая концентрация является опасной в эпидемиологическом плане, особенно для пациентов ЛПО (Тартаков-ский И.С. с соавт, 2010). Необходимо отметить, что температура горячей воды не соответствовала рекомендуемой и была в среднем +45°С, в 50% случаев не достигала +60°С (в соответствии с нормативными требованиями для профилактики легионеллеза температура горячей воды должна быть не ниже 65°С), причем преимущественно в отделениях I и II типа, тогда как в III типе (отделения водолечения) температура горячей воды была в основном, +60 °С и выше.

I тип II тип III тип

я частота выделения, всего □ обсемененность объектов внешней среды о частота выделения из воды

Рис.1. Частота выделения ДНК L.pneumophila из внешней среды различных отделений ЛПО.

Установлено, что в отделении III типа при отсутствии, выделения ДНК ¿.pneumophila из воды отмечались высокие значения обсемененности объектов внешней среды; и, наоборот, при выделении ДНК из воды, контаминации объектов обнаружено не было (II тип). Отделения I типа отличались и контаминацией объектов внешней среды, и выделением ДНК легионеллы из воды. Следует отметить, что температура горячей воды соответствовала требованиям преимущественно именно в отделениях водолечения, что, возможно, и определило низкую частоту выделения легионелл из воды этих отделений, и наоборот, несоответствие температурного режима горячего водоснабжения в отделениях I и II типа, сопровождается более высокой частотой выделения ДНК легионеллы из воды. Данные факты свидетельствуют также о способности легионелл к длительному сохранению на различных объектах и наличии благоприятных условий для колонизации легионеллами внешней среды ЛПО, независимо от присутствия L.pneumophila в воде на момент исследования, что следует учитывать при микробиологическом мониторинге.

Для оценки микробного пейзажа внешней среды отделений ЛПО проводились микробиологические исследования смывов бактериологическим методом, взятые одновременно и из тех же объектов, что и смывы для ПЦР исследование на наличие ДНК легионелл. При исследовании образцов проб отмечено одновременное выделение L.pneumophila с микроорганизмами других видов в 24,2% случаев. Необходимо отметить видовое разнообразие выделенных бактерий: L.pneumophila + P.aeruginosa (25%), L.pneumophila + Staphylococcus spp. (29,2%), L.pneumophila + Flavobacterium meningosepticum (16,6%), L.pneumophila + Acinetobacter spp. (12,5%), L.pneumophila +Enterobacter spp. (16,6%), L.pneumophila + E.coli (4,2%), L.pneumophila + Enterococcus faecalis (4,2%). Данный факт свидетельствует в пользу того, что легионелла способна образовывать ассоциации с другими микроорганизмами.

Предположив, что одной из причин значительной обсемененности внешней среды ЛПО легионеллами и длительного присутствия этих микроорганизмов в различных объектах является недостаточная эффективность дезинфекционных мероприятий, проводилось изучение чувствительности тест-штамма L.pneumophila 1-ой серогруппы штамм Philadelphia (АТСС 33152), к 9 дезинфицирующим средствам, относящимся к 5 разным группам химических соединений. Установлено, что тест-штамм L.pneumophila проявил полную чувствительность ко всем девяти протестированным дезинфекгантам. В перспективе следует оценить чувствительность легионеллы к дезинфицирующим средствам в биопленках.

Таким образом, выявлена высокая обсемененность объектов внешней среды и воды различных типов отделений ЛПО, неоднократное и одновременное выделение L.pneumophila с другими микроорганизмами, что свидетельствует о колонизации бактериями L.pneumophila внешней среды ЛПО Нижегородской области, и определяет риск инфицирования пациентов. Результаты исследования обосновывают необходимость включения определения легионелл в микробиологический мониторинг системы эпидемиологического надзора за инфекциями в ЛПО с расширенным перечнем объектов исследования и отделений риска инфицирования. Были разработаны параметры эпидемиологического и микробиологического мониторингов эпидемиологического надзора и системы контроля с дифференцированным подходом по типам отделений (рис.2).

Заключительным этапом исследования было совершенствование системы эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями путем дальнейшей разработки его ключевых компонентов - эпидемиологического и микробиологического мониторинга, определяющих информационное обеспечение и эпидемиологическую диагностику.

В целях совершенствования эпидемиологического мониторинга была проведена оценка существующей схемы учета и регистрации внеболышчных пневмоний в системе здравоохранения региона на предмет полноты сбора информации, объективности регистри-

руемых данных по пневмониям и факторов, ее определяющих, возможности проведения полноценного эпидемиологического анализа заболеваемости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИИ МОНИТОРИНГ:

• определение категорий пациентов, подлежащих обследованию на легионеллез -внебольничный -внутрибольничный

• определение отделений риска для проведения эпидемиологического мониторинга

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ:

■ создание лабораторной базы для исследований клинического материала, смывов, воды на легионеллез;

■ определение отделений риска для проведения микробиологического мониторинга;

■ определение объектов внешней среды, подлежащих исследованию на обсеме-ненность Ь.рпеиторЫ1а (в дополнение к исследованию воды);

■ исследование ассоциаций Ь.рпеиторЬНа с другими микроорганизмами;

■ включение исследований на легионеллез в микробиологический мониторинг при эпидемиологическом надзоре за инфекциями в ЛПО

ОТДЕЛЕНИЯ! ТИПА

\

Характеристика:

Пациенты риска возникновения внутрибольнич-ного легионеллеза в силу высокой восприимчивости;

■ Процедуры риска

■ Высокая обсемененность различных объектов внешней среды ДНК ле-гионеллы, наличие резервуаров

• Частое выделение легаонеллы

ю воды_

Эпнднадзор и контроль:

Обследование пациентов при возникновении пневмонии на легионеллез с учетом клинико-эпидемиологмческих данных

Обследование объектов внешней среды на контаминацию ДНК ле-гионеллы н исследование воды • Контроль температуры воды ■ Целенаправленная лезинфекиия объектов

Обеспечение качественного водоснабжения

ОТДЕЛЕНИЯ II ТИПА

Характеристика:

1 Вероятность поступления пациентов с легионеллезом (внебольничная пневмония) 1 Незначительная обсемененность объектов внешней среды ДНК легионеллы ■ Частое выделение легионеллы из воды

Эпнднадзор и контроль:

■ Обследование пациентов, поступающих с внебольничной пневмонией, на легионеллез по клинико-эпидемиологическим показаниям

■ Обследование объектов внешней среды - по показаниям, исследование воды

■ Контроль температуры воды

■ Обеспечение качественного водоснабжения _

ОТДЕЛЕНИЯ III ТИПА

Характеристика:

■ Аэрозоль-

лродуцирующие устройства

• Процедуры риска

■ Высокая обсемененность внешней среды

■ Наличие резервуаров

• Редкое выделение легионеллы из воды

Эпнднадзор и контроль: Обследование пациентов других отделений, проходивших водолечение, по показаниям

• Обследование объектов внешней среды; исследование воды - по показаниям

Контроль температуры воды Целенаправленная дезинфекция объектов внешней среды

Обеспечение качественного водоснабжения _

Рис.2 Совершенствование эпидемиологического надзора за легионеллезом в ЛПО

В существующей в настоящее время схеме учета и регистрации пневмоний информация о заболеваемости пневмониями в регионе собирается по 2 потокам и 3 основным формам федерального статистического наблюдения:

1) первый информационный поток - из ЛПО в Министерство здравоохранения Нижегородской области (МЗ НО) с анализом на уровне медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) по 2 основным формам №12 и №14;

2) второй информационный поток с января 2011 г. - из ЛПО в учреждения Роспотребнадзо-ра с анализом на уровне Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области (УР НО) по форме №2.

В форме №14 содержатся данные о госпитализированных пациентах с пневмониями. В форму №12 включаются все впервые установленные заключительные диагнозы пневмоний (Л2-Л8), т.е. при первом обращении по поводу данного заболевания в АПУ: 1) при первом обращении в поликлинику и дальнейшем лечении амбулаторно; 2) при первом обращении в поликлинику и дальнейшей госпитализации; 3) при лечении в стационаре (куда произошла госпитализации либо скорой медицинской помощью, либо при самостоятельном обращении пациентом) и дальнейшем амбулаторном лечении или диспансеризации в поликлинике. Таким образом, в форму №12 должны попадать все случаи пневмоний, по поводу которых пациенты проходят амбулаторно-поликлиническое лечение, и большинство случаев пневмоний госпитализированных пациентов, которые проходят еще и по форме №14. Однако в форму №12 не включается небольшое количество лиц, которые поступили либо по скорой медицинской помощи, либо обратились в стационар самостоятельно, и в дальнейшем не находились на диспансерном учете в поликлинике по поводу пневмонии. Необходимо особо отметить, что именно данные формы №12 попадают в Статистические отчеты Министерства здравоохранения Российской Федерации. В дополнение к федеральным требованиям при эпидемической ситуации по гриппу дополнительно вводились различные формы для регистрации гриппа, ОРВИ, пневмоний. В форме №2 отражаются все случаи внебольничной пневмонии, диагностированные при обращении в любое медицинское учреждение.

Согласно данным отчетных форм №14 за период с 2006 по 2010 гг. в Нижегородской области зарегистрировано 47303 случая пневмонии у госпитализированных пациентов, т.е. в среднем в области госпитализируется 9460,4 случаев пневмонии в год, с колебаниями от 8601 и до 10638. Это составляет, в среднем, 20,6±0,4% в структуре болезней органов дыхания (среди госпитализированных пациентов) и 1,5±0,03% в структуре всех регистрируемых заболеваний (среди госпитализированных пациентов). В соответствии с формой №12 за этот же период в Нижегородской области зарегистрировано 46282 случаев пневмонии у пациентов, включая амбулаторных и большую часть госпитализированных, т.е., в среднем 9256,4 случаев в год, что даже меньше числа госпитализированных пациентов с пневмониями, зарегистрированных в форме №14. Имеется несоответствие количества госпитализированных пациентов (указанных в форме №14) и всех амбулаторных пациентов и большей части госпитализированных (указанных в форме №12). Получается, что госпитализируется пациентов с пневмониями больше, чем регистрируется в форме №12, на данных которой строится статистические отчеты по пневмониям в РФ. Кроме того, исходя из формы №14, среди госпитализированных пациентов с пневмониями по Нижегородской области 3,1% пациентов умирали от данной патологии (в среднем за 5 лет). Летальность среди всех зарегистрированных случаев пневмоний по форме №12 составила 3,2%, хотя она должна быть существенно ниже с учетом пневмоний легкой тяжести, проходящих лечение в поликлиниках без госпитализации. По форме №2 внебольничные пневмонии стали регистрироваться только с января 2011 года, поэтому сравнить с другими годами не представляется возможным. Общее количество пневмоний составило 13419, из них 572 вирусных и 6058 бактериальных (из бактериальных - 61 пневмококковых), что в абсолютных числах в 1,4 раза выше регистрируемых всех пневмоний по формам №12 и 14. Заболеваемость пневмониями в регионе, регистрируемая по разным формам и различным контингентам, представлена на рис.3.

О, 450 '0000

400 350 300 250 200 150 100 50 0

2006 2007 2008 2009 2010 2011

¡3 заболеваемость пневмониями населения области (форма №12) годы

■ заболеваемость пневмониями, потребовавшими госпитализации, населения области (форма №14) □ заболеваемость внебольничными пневмониями населения области (форма №2)

Рис.3. Заболеваемость пневмониями населения области, рассчитанная по различных формам статистического наблюдения за 2006-2011 гт. (на 100 тыс. населения). Выявлены следующие основные проблемные положения учета и регистрации пневмоний организационно-методологического характера.

• Потеря информации методологического характера, заложенная в самих формах:

- Форма №12 не отражает всю заболеваемость пневмониями, хотя именно данная форма берется за основу при составлении статистических отчетов по заболеваемости в Российской Федерации. В форму №2 не входят те случаи пневмонии, когда человек поступает в стационар самостоятельно или по скорой помощи и после госпитализации не проходит долечивание или диспансеризацию в АПУ. Форма №2 не включает данные по подведомственным учреждениям Министерства здравоохранения РФ, в частности ФМБА.

• Параллельные потоки информации содержат несопоставимые данные, сведения, собираемые по разным параметрам.

- Так, в формах №12 и №14 - дается общее число пневмоний без разделения на внутри-больничные и внебольничные. Вероятнее всего, внутрибольничные пневмонии не попадают в эти формы, т.к. в них заносятся данные из заключительных диагнозов по основному заболеванию (для регистрации выбирается один шифр болезни по МКБ-10). Однако официального разделения по форме нет. Кроме того, в АПУ на долечивание может обратиться пациент после стационарного лечения с внутрибольничной пневмонией и, соответственно, будет внесен в сведения по форме №12. А в форме №2 данные по внутрибольничным пневмониям выносятся в отдельную таблицу.

- В форме №2 имеется дифференцировка пневмоний на вирусные и бактериальные. Вирусные пневмонии указываются по шифру J12, т.е. сюда не включаются пневмонии при гриппе, которые проходят под шифрами J10, Jl 1 (грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован (J10.0), грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован (J11.0)), нет и .117 (пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках). Тогда как в формы №12 и №14 входят пневмонии с шифром J17, куда включаются шифры J10., Jl 1.

• Наличие нескольких потоков информации с неполным дублированием данных, что соз-

дает сложности функционирования, взаимодействия ЛПО, министерства здравоохранения региона и учреждений Роспотребнадзора.

• Потеря информации организационного характера, связанная со сложностью регистрации пневмоний на этапе амбулаторно-поликлинического обслуживания населения.

Таким образом, существующая схема учета и регистрации пневмоний не отражает реальную заболеваемость пневмониями вследствие потери информации по ряду организационно-методологических причин. На основании проведенного анализа были усовершенствованы параметры эпидемиологического мониторинга, включающие оптимизацию учета и регистрации пневмоний и улучшение информационной базы для эпидемиологического анализа.

По результатам собственных исследований были усовершенствованы уже имеющиеся параметры микробиологического мониторинга за пневмониями, позволяющими улучшить этиологическую расшифровку пневмоний при эпидемиологическом надзоре и продемонстрировавшие фактическую эффективность. Усовершенствованные параметры эпидемиологического и микробиологического мониторинга представлены на рис.4.

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ ПАРАМЕТРЫ:

• интегративная учетная форма по пневмониям;

• маршрутирование пациентов с пневмониями, выписывающихся из стационара;

• определение ключевых показателей для сверки по различным формам и информационным потокам;

• база исходных данных для эпидемиологического анализа заболеваемости пневмониями на территориальном уровне;

• эпидемиологический анализ заболеваемости пневмониями как обязательный компонент эпидемиологического анализа заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей;

• учет, выявление, регистрация и анализ пневмоний в целом с последующей дифференциацией на внебольничные и внутрибольничные

подсистема информационного обеспечения

Эпидемиологический

Микробиологи' ческий

подсистема эпидемиологической диагностики

Г и подсистема управления •ч

V

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ ПАРАМЕТРЫ:

• количественные критерии оценки микроорганизмов, выделенных из мокроты;

• критерии этиологической значимости микроорганизмов, выделенных из мокроты пациентов при пневмониях;

• микробиологические исследования микробных ассоциаций;

• оценка чувствительности микроорганизмов к дезин-фектантам;

• анализ результатов микробиологического мониторинга при эпидемиологическом анализе заболеваемости пневмониями

• включение исследований на легионеллез по показаниям дифференцированно по отделениям

Организационно-методическое обеспечение эпидемиологического и микробиологического мониторинга Комплекс мер по оптимизации антибактериальной терапии (введение хронограмм АБТ и их оценка) Коррекция дезинфекционных мероприятий Обучение и подготовка кадроа

Рис.4. Усовершенствованные параметры эпидемиологического надзора за пневмониями.

Таким образом, на основании комплексной характеристики внебольничных пневмоний были выявлены современные особенности этой группы инфекций и проблемные вопросы эпидемиологического надзора, что позволило оптимизировать организационно-методическое обеспечение ключевых его компонентов - эпидемиологического и микробиологического мониторинга.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость пневмониями по ретроспективным данным среди госпитализированных в профильные отделения пациентов составила 147,6 на 1000 пациентов (внебольничными -143±9,7 vs 4,6±1,9 %,, р=0,00000001). Доля в структуре патологии пациентов, госпитализированных в различные ЛПО варьировала от 7,6±1,7% до 16,7±1,6%. Внебольничные пневмонии возникали преимущественно у пациентов средней возрастной группы (50-59 лет), не имели различий по тендерному признаку, характеризовались среднетяжелым течением со значительной долей тяжелых случаев (36,0±3,5%), развитием осложнений (20,8 ± 3,0%), наличием сопутствующей патологии (80±2,9%), в том числе и сочетанной, с зимнее-весенней (основной) и весеннее-летней сезонностью.

2. Установлено, что при оказании стационарной медицинской помощи взрослым пациентам с пневмониями имеются проблемы организационно-методологического плана в части микробиологического обследования и антибактериальной терапии. Выявлен низкий охват, несвоевременность и некачественное проведение бактериологических исследований: отсутствие микроскопии мокроты, видовой идентификации и количественной оценки микроорганизмов, единых подходов к интерпретации результатов. Как следствие, в обследованных профильных стационарах отсутствовала этиологическая расшифровка пневмоний (100% случаев пневмоний регистрировались как J.18 по МКБ-10-пневмонии неустановленной этиологии). Отмечалась значительная вариабельностью схем лечения по пациентам и ЛПО (44 схемы АБТ), которые только в 30,7% случаев отвечали рекомендованным. В целом, АБТ проводилась эмпирически, длительно, нерационально и по целому ряду позиций не соответствовала согласительным национальным рекомендациям по ведению внебольничных пневмоний у взрослых пациентов (2010 г.).

3. По результатам организованного микробиологического мониторинга при проспективном наблюдении установлены высокий удельный вес положительных результатов микробиологического исследования мокроты (у пациентов с внебольничной пневмонией в 79,0±3,3% случаев, с внутрибольничной пневмонией - 94,1±5,7%), видовое и родовое разнообразие микроорганизмов (13 родов, 24 вида) с лидированием по видам C.albicans (24,8±5,4%, р<0,0000002), Streptococcus viridians (12,0±4,1%), S.epidermidis (9,6±3,7%), S. pneumoniae и A.calcoaceticus (по 5,6±2,9%); преобладанием ассоциаций микроорганизмов (51,8%±8,4 случаев), преимущественно 2-х компонентных (64,4±11,2%). При внебольничных пневмониях отмечалась сходная этиологическая структура, что определялось их доминированием среди пневмоний в профильных отделениях, только род Streptococcus spp. занимал 2-е ранговое положение (S. viridans - 2-й ранг, S.pneumoniae - 4-й ранг), а Staphylococcus spp. - 3-е ранговое положение. Внутрибольничные пневмонии характеризовались меньшим родовым и видовым разнообразием, отличным спектром микроорганизмов: A.calcoaceticus (20,0±14,6%), C.albicans (16,7±13,6%), S.aureus и E.coli (10,0±11,0%), S.aureus (14,3 ±15,3%) и P.aeruginosa (9,5±12,8%), с преобладанием монокультур, а среди микробных ассоциаций - 3-х компонентных.

4. Выделенные микроорганизмы от пациентов с пневмониями характеризовались средним и высоким коэффициентом ассоциативности, полирезистентностью к антибиотикам (34,0±9,6%). Среди устойчивых штаммов рода S. pneumoniae был наиболее распространен фенотип резистентности MLSB (66,7%±13,0% штаммов). Среди Staphylococcus spp. 32,5±8,7% штаммов характеризовались метициллинорезистентностью, что было подтверждено обнаружением у них тесА-гена. Ассоцианты демонстрировали большую распространенность устойчивости к антибиотикам по сравнению с монокультурами в 1,3-4 раза в зависимости от вида микроорганизма и антибиотика. Выявлен феномен проявления большей устойчивости цельных микробных ассоциаций к ДС по сравнению с отдельными мик-робами-ассоциантами: 3,2±3,1 % ассоциаций микроорганизмов обладали устойчивостью к

ДС по сравнению с 1,4±1,3% штаммов-ассоциантов, тестированных раздельно, 51,7±8,9 vs 26,8±8,0% - имели неполную чувствительность. В 20,7±7,3% случаев обнаружено, что ассоциации, состоящие из чувствительных по отдельности микроорганизмов-ассоциантов, проявляли неполную чувствительность к дезсредствам.

5. Дана оценка эпидемиологической ситуации по легионеллезу в регионе. На начальном этапе внедрения эпидемиологического надзора этиологическая роль Legionella pneumophila при пневмониях в регионе не установлена. Выявлен высокий уровень обсемененности ДНК Legionella pneumophila отделений разного профиля, включая колонизацию объектов и выделение ДНК Legionella pneumophila из воды, что создает риск инфицирования легионелле-зом пациентов в ЛПО. Разработаны усовершенствованные параметры эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией в ЛПО, дифференцированно с учетом разных типов отделений по риску инфицирования пациентов и вероятностью присутствия больного ле-гионеллезом.

6. Существующая схема учета и регистрации пневмоний не отражает реальную заболеваемость пневмониями вследствие потери информации по ряду организационно-методологических причин. Схема включает два информационных потока по различным федеральным формам статистического наблюдения, с потерей и неполным дублированием информации, несопоставимыми данными, собираемыми по различным параметрам, что ухудшает информационное обеспечение и существенно затрудняет эпидемиологическую диагностику при эпидемиологическом надзоре за пневмониями.

7. Разработанные параметры эпидемиологического и микробиологического мониторинга позволяют улучшить информационное обеспечение и эпидемиологическую диагностику за счет оптимизации учета и регистрации случаев пневмоний, оценки микробного пейзажа и этиологической расшифровки пневмоний, и, соответственно, обеспечить адекватное этио-тропное лечение.

Практические рекомендации

1. Для улучшения этиологической диагностики пневмоний в профильных отделениях стационаров рекомендуется применять разработанные параметры микробиологического мониторинга, продемонстрировавшие фактическую эффективность.

2. Целесообразно использовать единые критерии определения этиологической значимости микроорганизмов, выделенных из мокроты пациентов с пневмониями, с количественной оценкой.

3. Для оптимизации проведения антибактериальной терапии и ее оценки на соответствие согласительным национальным стандартам рекомендовано применение разработанных хронограмм антибактериальной терапии, с включением их в медицинскую документацию.

4. Целесообразно при бактериологическом исследовании выделять и идентифицировать весь спектр микроорганизмов, включая и микробные ассоциации; исследовать свойства и моновозбудителей, и микробных ассоциаций с определением чувствительности к антибиотикам, дезинфектантам для коррекции антибактериальной терапии и дезинфекции.

5. Рекомендовано проведение оптимизированного эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией в ЛПО региона дифференцированно по типам отделений с учетом риска инфицирования пациентов и присутствия больного легионеллезом. Целесообразно включить исследования по выявлению Legionella pneumophila в микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями в ЛПО по показаниям и проведения мероприятий по контролю легионеллезной инфекции.

6. При учете и регистрации пневмоний показано применение интегративной учетной формы, сверка ключевых показателей по разным формам статистического наблюдения, создание исходной базы данных для эпидемиологического анализа при осуществлении эпидемиологического надзора за пневмониями на территории.

Список работ, опубликованных.по теме диссертации

1. Благонравова А.С., Чубукова О.А. Современные подходы к диагностике легионеллеза // Медицинский альманах. - 2009. - №2 (7). - С.58-61.

2. Чубукова О.А. Современное состояние проблемы диагностики легионеллеза И Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения: материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н.Блохиной Роспотребнадзора и 20-летию Приволжского окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД - НижГМА. - Н. Новгород, 2009. - С. 162-165.

3. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Чубукова О.А. Изучение риска колонизации легионеллами объектов внешней среды ЛПУ // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: всероссийская научная конференция (СПб, 19-20 ноября 2009 г.). - СПб., 2009. - С.298.

4. Шкарин В.В., Чубукова О.А., Благонравова А.С. Изучение колонизации внешней среды стационара Legionella spp. И Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Ереван, 2009. - С.123-124.

5. Чубукова О.А. Изучение пневмоний госпитализированных пациентов // Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2009: материалы научной конференции молодых ученых с международным участием, посвященной 90-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова (СПб., 3-4 декабря 2009г.). - СПб, 2009. - С.41.

6. Чубукова О.А. Анализ антибиотикотерапии пациентов, госпитализированных с диагнозом вне-больничная пневмония // Вестник РГМУ. -2010. - Специальный выпуск №2. - С.100.

7. Чубукова, О.А. ПЦР-исследование Legionella pneumophila во внутрибольничной среде / О.А. Чубукова // Инфекционные болезни: материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта 2010г.). - 2010. - Т. №8, приложение №1. - С.362.

8. Чубукова О.А. Эпидемиолого-микробиологическая характеристика и оценка антибиотикотерапии внебольничных пневмоний в лечебно-профилактических учреждениях г. Нижнего Новгорода // Современное решение актуальных научных проблем в медицине: тезисы докладов IX юбилейной научной сессии молодых ученых и студентов, посвященная 90-летию Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 18 марта 2010). - Н.Новгород, 2010. - С.200-202.

9. Благонравова А.С., Чубукова О.А. Особенности антибактериальной терапии пациентов, госпитализированных с диагнозом внебольничной пневмонии легионеллеза // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия: тезисы XII международного конгресса MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 18-20 мая 2010г.). -2010. - Т. 12, - №2, Приложение 1. - С. 16-17.

10. Чубукова О.А. Этиологическая характеристика внебольничных пневмоний в лечебно-профилактических учреждениях г.Н.Новгорода // XV Нижегородская сессия молодых ученых: труды молодых ученых по естественнонаучным дисциплинам (Н.Новгород, 19-23 апреля 2010г.). -Н.Новгород, 2010. - С.24-25.

11. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Чубукова О.А., Коротаева С.В. Контаминация объектов внешней среды ЛПУ бактериями Legionella pneumophila II Журнал микробиол. - 2011. - №2. -С.75-78.

12. Чубукова О.А. Изучение возможности циркуляции Legionella pneumophila в ЛПУ // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия вооружённых сил Российской Федерации: труды третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации (СПб, 8-10 декабря 2010 г.). - СПб., 2010. -С.137-138.

13. Чубукова О.А. Характеристика внебольничных пневмоний в лечебно-профилактических учреждениях г.Н.Новгорода // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия вооружённых сил Российской Федерации: труды третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации (СПб, 8-10 декабря 2010 г.). - СПб., 2010. - С.149-150.

14. Чубукова О.А. Выявление резервуаров легионелл и условий для их циркуляции в стационарах // Медицинский альманах. Спецвыпуск: Современное решение актуальных научных проблем в медицине: сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов (Н.Новгород, 17-18

марта 2011 г.).-2011.-С.158-159.

15. Чубукова O.A. Клинико-эпидемиологическая характеристика внебольничных пневмоний И Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2011: материалы научной конференции молодых ученых с международным участием (СПб, 3-4 февраля 2011г.). - СПб., 2011. - С.75.

16. Чубукова O.A., Благонравова A.C. Легионеллез: состояние проблемы, риск инфицирования пациентов в лечебно-профилактических учреждениях // Ремедиум Приволжье. - 2011 - №1 (91) -С.51-53. ''

17. Чубукова O.A., Широкова И.Ю. Микробиологическая характеристика возбудителей внебольничных пневмоний госпитализированных пациентов учреждениях // Инфекционные болезни: материалы III Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (Москва, 28-30 марта 2011г.). - 2011. - Т.№9, приложение №1. - С.401.

18. Благонравова A.C., Чубукова O.A. Изучение колонизации внешней среды лечебных учреждений Нижегородской области // Внугрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений; IX научно-практическая конференция (Москва, 4-5 апреля 2011г.). - М., 2011. - С.27-28.

19. Чубукова O.A. Характеристика микроорганизмов как этиологического фактора внебольничных пневмоний // Материалы научно-практической конференции молодых ученых Роспотребнадзора, посвященной 90-летию со дня рождения академика РАМН И.Н.Блохиной (Н.Новгород, 20-21 апреля 2011 г.). - Н.Новгород, 2011. - С. 32-35.

20. Благонравова A.C., Чубукова O.A., Широкова И.Ю., Коротаева C.B. Внебольничная пневмония у госпитализированных пациентов // Эпидемиология и вакцннопрофилактика -2011. - №6 (61). - С.71-78.

21. Шкарнн В.В., Благонравова A.C., Чубукова O.A., Коротаева C.B. Legionella pneumophila в медицинских учреждениях Нижегородской области // Медицинский альманах. - 2011 - JV°5 (18). - С.158-159.

22. Чубукова O.A., Благонравова A.C. Особенности колонизации медицинских учреждений легио-неллами // Инфекционные болезни: материалы II Международного Конгресса по внутрибольнич-ным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной H.A.) (Москва, 23-24 ноября 201 lr.). - М., 2011. - Т.№ 9, приложение №3. - С.11-12.

23. Чубукова O.A. Этиологическая характеристика внутрибольничных пневмоний // Инфекционные болезни: материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной H.A.) (Москва, 23-24 ноября 2011г.). - М„ 2011. - Т.№ 9, приложение №3. - С. 121-122.

Список использовапных сокращений

ЛПО - лечебно-профилактическая организация

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992 г.) CoNS - коагулазонегативные стафилококки: S.epidermidis, S.saprophyticus, S.xylosus, S.intermedius представители семейства Enterobacteriaceae: E.coli, K.pneumoniae, E.aglomerans, E.aerogens, C.freundi

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии: Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.

KA - коэффициент ассоциативности

ДС - дезинфицирующее средство

КОЕ - колониеобразующие единицы

MP - методические рекомендации

МУ - методические указания

АБП - антибактериальные препараты

АБТ - антибактериальная терапия

L.pneumophila - Legionella pneumophila серогруппы 1

БСМЭ - бюро судебно-медицинской экспертизы

Форма №2 - месячная и годовая форма федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения

об инфекционных и паразитарных заболеваниях» Форма .№12 - годовая форма федерального статистического наблюдения №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» Форма .№14 - годовая форма федерального статистического наблюдения № 14 «Сведения о деятельности стационара».

Подписано в печать 09.02.2012 г. Гарнитура Тайме. Печать МвОИ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 03. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40