Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Совершенствование деятельности территориальных центров профпатологии в современных социально-экономических условиях (на примере угледобывающего региона)

В "Основах политики Российской Федерации в области развития науки и технологии на период до 2010 года и дальнейшую перспективу" добыча и переработка угля вошли в "Перечень критических технологий Российской Федерации", а к числу основных задач развития фундаментальной науки и важнейших прикладных исследований и разработок в РФ отнесено повышение роли социальных исследований.

Ростовская область относится к числу регионов, где в структуре промышленного производства ведущей является угледобывающая отрасль. На территории области более 40 лет функционирует центр профпатологии - один из самых первых и наиболее организованных в стране.

С принятием Федерального Закона № 125-ФЗ от 24.07.1998 г «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», реформированием первичной медико-санитарной помощи работникам значительно возрастает роль территориальных центров профпатологии, как важнейшего звена в системе охраны здоровья работающих [55, 56, 64, 72, 152, 179, 199, 225].

Проводимая с начала 90-х годов реформа здравоохранения в РФ была ориентирована на приоритет экономических методов хозяйствования над административными, децентрализацию здравоохранения, на усиление экономической самостоятельности лечебных учреждений, возможность различных форм хозяйствования, расширение внебюджетных источников финансирования [76, 77, 126, 169, 185, 218, 220, 223, 226].

Отсутствие же действенной политики в области охраны и восстановления здоровья работающих привело к разрушению сложившейся и оправдавшей себя многолетней системы профилактики заболеваний и первичной медико-санитарной помощи работникам, и как результат этого - негативные тенденции в состоянии здоровья экономически активной части населения [45, 111, 113, 153, 229,].

Осуществляемая децентрализация здравоохранения не уменьшила роли государственного сектора, который остается наиболее значимым фактором в повышении качества медицинской помощи работающему населению. При этом, главный резерв успешной государственной политики в медицине состоит в развитии специализированной медицинской помощи на основе овладения новыми медицинскими технологиями [36, 70, 129, 130, 187, 192].

Центры профпатологии на многих территориях РФ начали создаваться с 50-х годов и к настоящему времени накопили большой опыт профилактической, лечебно-диагностической, экспертной деятельности [16, 30, 71, 86, 139, 144, 172, 177, 193, 195, 196,]. Однако, анализ и обобщение деятельности этих учреждений не нашли должного освещения в литературе. В то же время роль врачей по медицине труда и профпатологов в европейском регионе значительно возросла в результате разработки и введения в странах -членах Европейского Союза новой законотворческой политики как в сфере здравоохранения, так и в медицине труда [26, 99, 149, 157, 158, 163].

В условиях реформирования первичного звена медицинской помощи в РФ, ликвидации принципов цеховой участковости, передачи функций медико-санитарных частей территориальным ЛГТУ возникает необходимость определения места и роли территориальных центров профпатологии в современной системе медицинского обслуживания работающих [19, 37, 52, 63, 82, 176, 178, 194, 197].

Целью настоящей работы явилась разработка и обоснование перспективных направлений совершенствования деятельности территориальных центров профпатологии на примере угледобывающего региона, где наиболее остро проявились последствия социально-экономических преобразова ний.

В соответствии с поставленной целью исследования необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести анализ специализации экономики Ростовской области, численности занятого населения, в т.ч. работающего во вредных условиях труда.

2. Проанализировать изменение условий труда в динамике за период с 1960 по 2000 гг. на предприятиях ведущей отрасли экономики Ростовской области - угольной промышленности по материалам областных центров Госсанэпиднадзора и результатам аттестации рабочих мест.

3. Изучить структуру и уровни профессиональной заболеваемости в Ростовской области в динамике за период с 1990 по 2001 гг.

4. Проанализировать состояние первичной медико-санитарной помощи на предприятиях Ростовской области. Осуществить выборочное исследование деятельности ЛПУ по проведению ПМО и дать их экспертную оценку по критериям полноты и качества.

5. Разработать принципы организации, кадрового и материально-технического обеспечения передвижных клинико-диагностических лабораторий, проанализировать и дать оценку их деятельности в условиях реформирования первичного звена медицинской помощи. Обосновать штатное расписание центра профпатологии с учетом новых нормативов по труду врачей-профпатологов и требований Приказов МЗ РФ №90 и №405 по ПМО.

6. Разработать принципы организационно-методических основ информационного обеспечения территориального центра профпатологии с целью оптимизации управления первичной медицинской и специализированной профпатологической помощью на курируемой территории.

7. Изучить состав контингента лиц, состоящих на учете в Центре профпатологии Минздрава Ростовской области (ЦПМЗРО) по материалам созданной АИС.

8. Выявить закономерности формирования стойкой утраты трудоспособности и проанализировать результаты медико-социальной экспертизы больных с профессиональной патологией по материалам специализированных профпатологических бюро МСЭ.

9. Определить приоритетные направления совершенствования организационной структуры и функций территориальных центров профпатологии с учетом новых социально- экономических условий и изменения принципов организации медицинской помощи работающим.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

На основании обобщения многолетнего опыта деятельности центра профпатологии МЗ Ростовской области впервые показано, что оптимальной правовой формой регионального центра профпатологии в сложившейся социально-экономической ситуации является «самостоятельное учреждение», позволяющее оперативно принимать управленческие решения, внедрять новые формы хозяйствования, более эффективно использовать кадровый и материально-технический потенциал центра.

Обоснованы приоритетные направления деятельности регионального центра профпатологии в условиях реформирования первичного звена медицинской помощи: наряду с лечебно-диагностической и экспертной работой осуществлять деятельность по профилактике профессиональных и общих заболеваний, реабилитации больных и инвалидов, координации деятельности ЛПУ общелечебной сети путем взаимодействия с широким кругом учреждений Минздрава и других министерств и ведомств (ОФСС, бюро МСЭ, НИИ, ВУЗы, работодатели, судебные органы).

Обоснована необходимость создания зональных профпатологических кабинетов на базе наиболее оснащенных городских и районных больниц административных территорий для обеспечения преемственности в профпатологической помощи и повышения полноты и качества профилактических медицинских осмотров работающих в промышленности и сельском хозяйстве.

Впервые показана высокая эффективность деятельности передвижных клинико-диагностических лабораторий, организованных в составе регионального центра профпатологии и обоснована целесообразность их участия в проведении профилактических медицинских осмотров работников в соответствии с Приказом МЗ МП РФ №90.

Получены новые данные об условиях труда, состоянии и динамике профессиональной заболеваемости в угольной промышленности Восточного Донбасса. Показано значительное ухудшение условий труда в угольных шахтах: уменьшение доли рабочих мест с условиями труда, относящихся к классам вредности 2 и 3.1, увеличение доли рабочих мест, относящихся к классам 3.2 - 3.4, а также появление рабочих мест с экстремальными условиями труда (класс 4 в соответствии с Руководством 2.2.755-99).

Впервые показано, что в формировании высоких уровней профессиональной заболеваемости и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний, помимо ухудшения условий труда, существенную роль играет социальный фактор: повышение мотивации шахтеров на установление связи заболевания с профессиональной деятельностью, получение компенсаций по возмещению ущерба здоровью в связи с массовым закрытием шахт и снижением жизненного уровня.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

Результаты исследований реализованы при разработке СанПиН 2.2.3.57096 «Гигиенические требования к предприятиям угольной промышленности и организации работ» утвержденных Постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 31.10.1996г.

Разработаны и внедрены в деятельность центра профпатологии МЗ Ростовской области принципы организации, кадрового обеспечения и материально-технического оснащения передвижных клинико-диагностических лабораторий, широко используемых центром профпатологии МЗ Ростовской области для выполнения приказов МЗ МП РФ №130 от 23.06.94г. и №90 от 14.03.96г.

Разработанная в центре профпатологии МЗ Ростовской области автоматизированная информационная система (АИС) позволяет организовать постоянный и полный учет всего контингента больных и инвалидов с профессиональной патологией, осуществлять статистическую обработку и оперативный анализ материала, способствует эффективному управлению медицинской и хозяйственной деятельностью центра профпатологии. Медицинский блок созданной системы совместим с программой АИС «Архив центра профпатологии», разработанной в НИИ медицины труда РАМН. АИС может быть рекомендована другим региональным центрам профпатологии.

Разработаны предложения к проектам нового варианта Приказов МЗ РФ №130 и №90 и к Федеральной программе "Здоровье работающих".

Совместно с кафедрой профессиональных болезней РГМУ для студентов, практических врачей, слушателей курсов повышения квалификации разработаны 9 методических рекомендаций по вопросам клиники, диагностики, экспертизы и лечения профзаболеваний.

Материалы диссертации используются при ведении учебного процесса на кафедре профессиональных болезней Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту: высокий уровень профессиональной заболеваемости в Ростовской области, превышающий среднероссийский и среднеотраслевой показатели обусловлен изменившимися социально-экономическими условиями, повышающими мотивацию на установление связи заболевания с профессией и материальное возмещение ущерба здоровью, ухудшением условий труда на угольных шахтах Восточного Донбасса, а также деятельностью центра профпатологии по повышению качества ПМО; научно-обоснованные принципы построения системы специализированной профпатологической помощи на региональном уровне и организационно-функциональная структура территориального Центра профпатологии угледобывающего региона в новых социально-экономических условиях;

- автоматизированная информационная система «Центр профпатологии», совместимая с программой АИС «Архив центра профпатологии», разработанной в НИИ МТ РАМН, и внедренная в деятельность Ростовского центра профпатологии; - организационный эксперимент по использованию передвижных клинико-диагностических лабораторий для выполнения Приказа Минздрава РФ №90 и критерии оценки их деятельности: полнота охвата ПМО работников, полнота выявления лиц с начальными признаками профессиональных и общих заболеваний, удлинение сроков формирования клинически выраженных форм профессиональной патологии и выхода на инвалидность, уменьшение степени утраты трудоспособности.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гигиены труда, профпатологии и муниципального обеспечения трудящихся промышленных предприятий на современном этапе развития хозяйственного комплекса Донбасса, Донецк, 1995; на VI национальном конгресса по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996; на Юбилейной научно-практической конференции «Проблемы профессиональной патологии в регионе Дальнего Востока и Сибири», Владивосток, 1996, на Всероссийской научно- практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии», С.Пб 1997г.; на научно-практической конференции, посвященной 80-летию здравоохранения Российской Федерации, Ростов-на-Дону, 1998г.; на V национальном конгрессе по профилактической медицине и валеологии, СпБ, 1999; на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины, Ростов-на-Дону, 1999; на I Российском съезде геронтологов и гериатров, Самара, 1999, на 9 национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1999; на I Всероссийском съезде профпатологов, Тольятти, 2000; на международной научной конференции «Современные проблемы профессиональных заболеваний бронхолегочной системы», Караганда, 2001; на II съезде кардиологов Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону, 2002; на Всероссийской научно-практической конференции, Ленинск-Кузнецк, 2002; на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию созданию Госсанэпидслужбы России, Москва, 2002, на I Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 2002.

Личный вклад автора состоит в разработке программы комплексных социально-гигиенических исследований состояния здоровья работающих на предприятиях угольной промышленности Ростовской области. Диссертант принимала непосредственное участие в разработке анкет и статистических карт, в сборе и анализе первичного материала. Автору принадлежат формулировка выводов и теоретических положений, разработка методических рекомендаций.

Настоящая работа выполнена в соответствии с государственной программой: постановлением Правительства РФ №1409 от 10.11.97г. «О Федеральной целевой программе улучшения условий труда и охраны труда 1998-2000гг.».

Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор является исполнителем НИР: «Информационные технологии в решении задач медицины труда по мониторингу здоровья работающих для социально-гигиенического мониторинга»

Автором разработаны требования к материальному кадровому обеспечению и функционированию передвижных клинико-диагностических лабораторий, проведены организационные эксперименты по их созданию и апробации.

Все использованные в работе данные по условиям труда, профессиональной заболеваемости, инвалидности, составе контингентов больных и инвалидов, деятельности территориальных ЛПУ, результатам периодических медицинских осмотров и другие получены при личном участии диссертанта как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов к их выполнению, так и при выполнении исследований, обработке, анализе полученных данных.

Автором обоснована и реализована организационно-функциональная структура территориального Центра профпатологии угледобывающего региона с учетом изменившейся социально-экономической ситуации в стране и новых задач стоящих перед центром профпатологии; предложены принципы построения системы специализированной профпатологической помощи на региональном уровне.

Диссертант является разработчиком технического задания для автоматизированной информационной системы «Центр профпатологии» и организатором ее внедрения в деятельность центра.

В целом личный вклад автора составил не менее 80%.

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы в сборниках и журналах.

ВЫВОДЫ

1 .Многолетнее изучение условий труда на предприятиях угольной промышленности Восточного Донбасса в динамике показало, что в шахтах сохраняется тенденция ухудшения условий труда, уменьшение доли рабочих мест, относящихся к классам вредности 2 и 3.1, увеличение доли рабочих мест, относящихся к классам 3.2 - 3.4, а также появление рабочих мест с экстремальными условиями труда (класс 4 в соответствии с Руководством 2.2.755-99), что обусловлено интенсификацией угледобычи при несоблюдении санитарных норм и правил.

2. Ухудшение условий труда способствовало росту профессиональной заболеваемости в Ростовской области с начала 90-х годов. Только за период с 1990 г. по 1996 г. профессиональная заболеваемость увеличилась в 2,7 раза, в т.ч. пылевым бронхитом - в 3,5, пневмокониозом - в 1,6, вибрационной болезнью - в 4,1 раза. Профессиональная заболеваемость шахтеров Ростовской области остается самой высокой по России (380,8 на 1000 обследованных) и превышает средние показатели по компании "Росуголь" более чем в 2 раза. Максимальные показатели зарегистрированы в 1996г. и 2001г., т.е. в годы массовых закрытий шахт Восточного Донбасса.

3. Увеличение числа профессиональных больных за последнее десятилетие привело к росту первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний. Только за 2 года с 1994 по 1996 число больных, впервые направленных на МСЭ возросло в 3,3 раза с пылевым бронхитом, в 3,6 раза с пояснично-крестцовой радикулопатией, в 1,3 раза с вибрационной болезнью. После некоторого снижения первичной инвалидности в 1997-1999гг., к 2001г. она вновь достигла уровня 1996г. и составила 98,5 на 10 тыс. работающих. Угольщиков. Среди первично признанных инвалидами преобладают шахтеры основных профессий: ГРОЗ - 53,2% и проходчики -24,9% в возрасте старше 40 лет - 70,3% с профессиональным стажем свыше 15 лет- 68,5%.

4. В формировании высоких уровней профессиональной заболеваемости и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний работающих угольной промышленности Донбасса помимо ухудшения условий труда, существенную роль играет социальный фактор: повышение мотивации шахтеров на установление связи заболевания с профессиональной деятельностью, получение компенсаций по возмещению ущерба здоровью в связи с массовым закрытием шахт и снижением жизненного уровня.

5. Обобщение многолетнего опыта деятельности ЦПМЗРО показало, что оптимальной правовой формой регионального центра профпатологии в сложившейся социально-экономической ситуации является "самостоятельное учреждение", имеющее статус юридического лица, позволяющее внедрять новые формы хозяйствования, более эффективно использовать кадровый и материально-технический потенциал центра профпатологии, наряду с лечебно-диагностической и экспертной работой осуществлять деятельность по профилактике профессиональных и общих заболеваний, реабилитации больных и инвалидов, а также взаимодействовать с широким кругом учреждений Минздрава и других министерств и ведомств (ОФСС, бюро МСЭ, НИИ, ВУЗы, работодатели, судебные органы).

6. Действующая организационно-функциональная структура центра профпатологии МЗ Ростовской области была формирована на основе изучения потребности работающего населения области в профпатологической помощи. В структуру центра входят: консультативный отдел на 300 посещений в день, стационар на 150 коек, отделение выездной медицинской диагностики с пропускной способностью 300 человек в день, диагностический, лечебно-реабилитационный, организационно-методический отделы, отдел клинико-экспертной работы, информационно-вычислительный центр, административно-хозяйственная часть и вспомогательные службы.

7. Для обеспечения преемственности в оказании профпатологической помощи и повышения полноты и качества профилактических медицинских осмотров работающих в промышленности и сельском хозяйстве рекомендовано создание зональных профпатологических кабинетов на базе наиболее оснащенных городских и районных больниц региона,

8. Организация передвижных клинико-диагностических лабораторий в составе регионального центра профпатологии показала высокую эффективность их деятельности и целесообразность их участия в проведении профилактических медицинских осмотров работников, что особенно важно в связи с ликвидацией цеховой службы и недостаточной подготовкой врачей общелечебной сети в вопросах профпатологии.

9. Разработанная в Ростовском областном центре профпатологии автоматизированная информационная система на основе современных компьютерных технологий позволяет организовать постоянный и полный учет всего контингента больных и инвалидов с профессиональной патологией, осуществлять статистическую обработку и оперативный анализ данных, способствует эффективному управлению медицинской и хозяйственной деятельностью центра профпатологии. Медицинский блок созданной системы совместим с программой АИС "Архив центра профпатологии", разработанной в НИИ медицины труда РАМН и может быть рекомендован всем региональным центрам профпатологии (регистрационный номер Роспатента 2002611999 от 24.10.2002г.).

10. К числу приоритетных направлений деятельности территориальных центров профпатологии в современных условиях следует отнести: координацию деятельности ЛПУ общелечебной сети и активное участие в проведении углубленных медицинских осмотров с целью выявления ранних форм профессиональных и общих заболеваний; усиление мер медицинской профилактики профессиональных заболеваний у работающих во вредных условиях труда; организацию полного учета и диспансеризацию всего контингента лиц, как с начальными признаками, так и с клинически выраженными формами профпатологии; медицинскую реабилитацию больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В "Основах политики Российской Федерации в области развития науки и технологии на период до 2010 года и дальнейшую перспективу" добыча и переработка угля вошли в "Перечень критических технологий Российской Федерации", а к числу основных задач развития фундаментальной науки и важнейших прикладных исследований и разработок в РФ отнесено повышение роли социальных исследований.

Ростовская область относится к числу регионов, где в структуре промышленного производства ведущей является угледобывающая отрасль. На территории области более 40 лет функционирует центр профпатологии - один из самых первых и наиболее организованных в стране.

С принятием Федерального Закона № 125-ФЗ от 24.07.1998 г «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», реформированием первичной медико-санитарной помощи работникам значительно возрастает роль территориальных центров профпатологии, как важнейшего звена в системе охраны здоровья работающих [221].

Проводимая с начала 90-х годов реформа здравоохранения в РФ была ориентирована на приоритет экономических методов хозяйствования над административными, децентрализацию здравоохранения, на усиление экономической самостоятельности лечебных учреждений, возможность различных форм хозяйствования, расширение внебюджетных источников финансирования [222, 167, 168].

Отсутствие же действенной политики в области охраны и восстановления здоровья работающих привело к разрушению сложившейся и оправдавшей себя многолетней системы профилактики заболеваний и первичной медико-санитарной помощи работникам, и как результат этого - негативные тенденции в состоянии здоровья экономически активной части населения [6, 115, 121].

Осуществляемая децентрализация здравоохранения не уменьшила роли государственного сектора, который остается наиболее значимым фактором в повышении качества медицинской помощи работающему населению. При этом, главный резерв успешной государственной политики в медицине состоит в развитии специализированной медицинской помощи на основе овладения новыми медицинскими технологиями. От уровня специализации, форм и методов организации различных видов медицинской помощи зависит качество профилактики, диагностики и лечения конкретных заболеваний [8, 186, 189, 190].

Политика реформирования лечебно-профилактической помощи предполагает совершенствование организационных форм специализированной медицинской помощи. Особую роль при этом играет создание специализированных центров разного типа и уровней подчиненности, основными функциями которых являются: научно-методическое и организационное руководство специализированной службой, консультативно-диагностическая помощь подготовка кадров, внедрение достижений науки и передового опыта в практику, совершенствование организации лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях [132, 133, 137, 138 ].

Центры профпатологии на многих территориях РФ начали создаваться с 50-х годов и к настоящему времени накопили большой опыт профилактической, лечебно-диагностической, экспертной деятельности. Однако, анализ и обобщение деятельности этих учреждений не нашли должного освещения в литературе. В то же время роль врачей по медицине труда и профпатологов в европейском регионе значительно возросла в результате разработки и введения в странах - членах Европейского Союза новой законотворческой политики как в сфере здравоохранения, так и в медицине труда.

В условиях реформирования первичного звена медицинской помощи в РФ, ликвидации принципов цеховой участковости, передачи функций медико-санитарных частей территориальным ЛПУ возникает необходимость определения места и роли территориальных центров профпатологии в современной системе медицинского обслуживания работающих [75,78, 79,83].

В структуре валового регионального продукта Ростовской области промышленность составляет 24,3%, сельское хозяйство- 14,8%, строительство-8,5%. Промышленность области представлена электроэнергетикой, угольной, текстильной, металлургической, химической и нефтехимической промышленностью, машиностроением и металлообработкой. Однако, базовой отраслью является угольная промышленность. На 1.01.2002г. численность работающих в Ростовской области составляет 1035 тыс.человек, в том числе занятых во вредных условиях труда - 297,5 тыс.человек.

Угольная промышленность представлена, в основном, комбинатом «Ростовуголь», который был образован в 1938 году.

За годы существования комбината происходил интенсивный рост уровня механизации очистных и подготовительных работ. На конец 1962 года в составе комбината «Ростовуголь» работали 63 шахты с годовой производственной мощностью 32,5 млн.т.угля. В 1975 году из комбината выделены два производственных объединений по добыче угля, преобразованные в 1994 году в акционерные общества (ОАО) «Ростовуголь» и «Гуковуголь».

Проводимые с 1995 г. в ОАО «Ростовуголь» и «Гуковуголь» мероприятия включают не только закрытие высокозатратных и неперспективных шахт, при одновременном создании рентабельных производств за счет санации перспективных и строительства новых шахт и обогатительных фабрик [44, 94], но и совершенствования системы обязательного социального страхования [42, 48, 116, 188, 191].

На начало 2001 г. в ОАО «Ростовуголь» насчитывается 12 действующих шахт и 7 обогатительных фабрик, а в «Гуковуголь» - 8 шахт и 3 обогатительные фабрики. Балансовые запасы угля по состоянию на 01.01.2001 г. составляли 403,995 млн. т, промышленные - 226,822 млн. т. Резервные запасы, представлены на 7 разведанных участках с балансовыми запасами -1,3 млрд.т.

Добычные работы ведутся подземным способом. Очистные - при помощи механизированных комплексов, подготовительные - буровзрывным способом (74%) и проходческими комбайнами (26%), [198, 201].

Условия труда работающих в угольной промышленности характеризуются частым превышением гигиенических нормативов вредных факторов в рабочей зоне. Непрерывная интенсификация технологических процессов, применение мощной горной техники обусловливают большие выделения мельчайших частиц горных пород и угля в воздух рабочей зоны, сопровождаются интенсивным шумом, генерируют вибрацию. Особой тяжестью и напряженностью отличаются условия труда при выполнении подземных работ, где действие на организм шахтеров больших концентраций пыли, высоких уровней вибрации и шума усугубляется психоэмоциональными нагрузками, отсутствием солнечного освеио чия, неблагоприятным микроклиматом, ограниченностью пространства i ри выполнении рабочих операций (вынужденные позы), наличием взрывных и суфлярных (естественных) газов [41, 69, 112, 124, 131]. Все это может приводить к серьезным нарушениям состояния здоровья и развитию профессиональных и профессионально-обусловленных заболеваний [2, 3, 9, 10, 12, 14, 15, 18, 114, 199,202-207].

На основании анализа результатов аттестации рабочих мест по условиям труда, а также сопоставления материалов выполненных ранее исследований для гигиенической характеристики условий труда в угольной промышленности Ростовской области в отдельные периоды ее развития была дана оценка условий труда на основе Руководства 2.2.755-99 в динамике с 1960 по 2000гг. [38].

Доля рабочих мест очистных и проходческих забоев, отнесенных ко второму классу вредности и опасности по условиям труда, резко сократилась с

40% (в 1960 г.) до 0, т.е. до полного исчезновения, уже к третьему периоду (1971 -1980 гг.).

Аналогичная тенденция характерна и для класса 3.1, к которому в 1960 году относилось 60 % рабочих мест, в 1961-1970гг. - 80%, а в последнем периоде (1991-2000 гг.) - лишь 10%. В тоже время наблюдался значительный рост удельного веса рабочих мест, отнесенных к классам: 3.2 (от 0 до 30%), 3.3 (от 0 до 40%), 3.4 (от 0 до 15%). В 90-х годах 2% рабочих мест были отнесены к четвертому классу вредности, т.е. к экстремальным условиям труда, чего не было до конца 80-х годов. Аналогичные закономерности наблюдались и при других технологических процессах на угольных шахтах Восточного Донбасса: на действующих горных выработках и рудничных дворах, а также на поверхностном комплексе.

Средства индивидуальной защиты являются основным массовым способом уменьшения воздействия вредных производственных факторов [107]. Однако, обеспеченность угольных предприятий Восточного Донбасса средствами защиты крайне недостаточна: спецодеждой - 60,4%, спецобувью -67,3%, наушниками, вкладышами -1,7%, наколенниками, наворотниками -30,5%, противопылевыми респираторами - 69,6%. Вместе с тем, следует отметить, что в условиях высокой запыленности воздуха, превышающей 300 мг/м , эффективность индивидуальных средств ащиты органов дыхания резко снижается ввиду того, что ресурс защитных свойств исчерпывается в течение 0,5-1 часа. Индивидуальные средства защиты органов слуха вызывают неудобства в работе, по > i ому рабочими они часто не используются.

Приведенные чные свидетельствуют о том, что условия труда на угольных шахтах Восточного Донбасса за период с 1960 г. по 2000 г. существенно ух>л кь. Первостепенной мерой оздоровления условий труда является соблюдение гигиенических норм и правил, режимов труда и отдыха [7, 40, 96, 123, 125, 159, 165, 217, 219]. Однако, технология эксплуатации угольных месторождений в настоящее время не всегда позволяет выполнить это условие.

Неблагоприятные условия труда, закрытие шахт, снижение жизненного уровня шахтеров при одновременном изменении порядка возмещения ущерба при профессиональных заболеваниях, повышающего мотивацию работающих во вредных условиях на установление связи имеющихся заболеваний с профессиональной деятельностью, способствовали росту профессиональной заболеваемости в Ростовской области в последние годы. По уровню профессиональной заболеваемости Ростовская область занимает 4-е место среди других регионов РФ (6,6 на 10 тыс.работающих), уступая лишь Кемеровской (18,4), Сахалинской (8,4) областям и республике Коми (7,9). В 1995-2001гг. этот показатель превышал среднероссийский в 2,5-4,5 раза. Наиболее высокий уровень профзаболеваемости отмечается у работников угольной промышленности, который в 2001г. достиг 380,8 на 10 тыс.работающих, превысив среднеобластной показатель в 32,0 раза и среднеотраслевой по РФ - в 2,4 раза.

Угольная промышленность является определяющей в формировании структуры и уровней профессиональной заболеваемости в Ростовской области. За последние 10 лет профессиональная заболеваемость в этой отрасли выросла в 5 раз, а по области в целом в 6 раз - с 9,4 в 1992г. до 56,7 в 2001г. на 1000 обследованных. Максимальный уровень профессиональной заболеваемости приходился на 1996 и 2001гг., когда проводилось массовое закрытие шахт. Это повлекло за собой рост обращаемости шахтеров по поводу заболеваний, которые могли быть признаны профессиональными.

Рост показателей наблюдался по всем основным формам профессиональной заболеваемости, в т.ч. по пылевому бронхиту - в 7,2 раза, антракосиликозу - в 4,6 раза, вибрационной болезни - в 2 раза. Особенно резко возросла заболеваемость профессиональной тугоухостью (в 24 раза) и радикулопатиями. Наибольшую обеспокоенность вызывает небывалое увеличение заболеваемости радикулопатиями с 0,8 до 19,0 на 1000 обследованных, что, прежде всего обусловлено вынужденной рабочей позой (особенно при разработке узких угольных разрезов), длительным статическим и статико-динамическим перенапряжением опорно-двигательного аппарата, вибрацией. Систематическое нарушение режимов труда и отдыха шахтеров, сверхурочные работы, получившие широкое распространение в последние годы, способствуют росту частоты профессиональных заболеваний.

Различные темпы роста показателей заболеваемости отдельными нозологическими формами привели к существенному изменению структуры профессиональной заболеваемости за последние 10 лет. Если в 1990 г. радикулопатии составляли 5,8% и занимали 4-е место, то в 2000г. они вышли на 2-е место после пылевого бронхита и составили 31,8% от общего числа вновь выявленных больных с профзаболеваниями. В то же время антрокосиликоз сместился с 1-го (в 1990г.) на 4-е место (в 2000г.). Сохранили свои места в структуре профессиональной заболеваемости пылевой бронхит (2-е место) и вибрационная болезнь (3-е место). Число ежегодно регистрируемых больных в Ростовской области с впервые установленным диагнозом профессиональных заболеваний колебалось в последнее десятилетие от 400 до 900 человек. Среди вновь выявленных больных по-прежнему преобладают ГРОЗ, проходчики, горнорабочие, электрослесари, машинисты электровоза, машинисты ГВМ, взрывники.

В условиях нарушения законодательства по охране труда, несоблюдения санитарно-гигиенических нормативов, ликвидации профилактической направленности первичного звена медицинской помощи возрастает роль территориальных центров профпатологии в медицинской профилактике профессиональных и общих заболеваний у работающих во вредных условиях труда [4, 11].

На основе изучения условий труда на ведущих угольных шахтах Ростовской области, анализа уровня и структуры профессиональной заболеваемости, численности работающих, занятых во вредных условиях труда была разработана организационная структура противосиликозного диспансера (позднее областного центра профпатологии), сформулированы его задачи и функции, обосновано материальное и кадровое обеспечение для выполнения поставленных задач [135, 142]. Первоначальная структура диспансера включала в себя: кабинет поликлинического приема, 10 стационарных коек на базе городской больницы и передвижной узкокадровый флюорограф.

В 1960г. Шахтинский противосиликозный диспансер получил «татус областного самостоятельного учреждения, что позволило усилить профилактическую направленность его деятельности, улучшить кадровое обеспечение и материально-техническую базу. К концу 70-х годов в Ростовском противосиликозном диспансере функционировало уже 150 коек в 2-х терапевтических и неврологическом отделениях, рентгендиагностическое отделение с 3-мя передвижными рентгенфлюорографическими установками, кабинеты физиотерапии, лечебной физкультуры, водолечебница, клиническая и биохимическая лаборатории, поликлиника на 100 посещений с кабинетами ЭКГ и функциональной диагностики. Строились и расширялись вспомогательные службы административно-хозяйственной части.

Приказом №194 Ростовского облздравотдела от декабря 1988 г. на диспансер возложены функции областного центра профпатологии (РОЦП). К моменту выхода Приказа МЗ МП РФ №130 от 23.06.94г. "Об организации медицинской помощи работающим на предприятиях промышленности, строительства, транспорта, связи в условиях обязательного медицинского страхования населения", определившего задачи и функции региональных центров профпатологии, организационно-функциональная структура Ростовского противосиликозного диспансера уже была сформирована. Помимо лечебно-диагностической работы, значительный объем в деятельности Ростовского центра профпатологии занимает экспертная, организационно-координационная, профилактическая и реабилитационная деятельность в отличие от ЛПУ общелечебной сети. Из того же рисунка видно, что функции центра профпатологии сопряжены с необходимостью взаимодействия не только с другими учреждениями Минздрава РФ (ЦГСЭН, МСЧ, здравпункты, поликлиники ЦРБ, ЦРБ), но и с учреждениями других министерств и ведомств (бюро МСЭ, региональное отделение Фонда социального страхования), а также с промышленными и сельскохозяйственными предприятиями, расположенными на территории Ростовской области.

Деятельность ЦПМЗРО в изменившейся социально-экономической ситуации и в условиях реформирования первичного звена медицинской помощи работающим подтвердила адекватность функционирующей модели регионального центра профпатологии, имеющего статус самостоятельного учреждения. Самостоятельность центра позволяет развивать важные именно для профпатологической службы направления деятельности, находить дополнительные источники финансирования для приобретения оборудования, внедрения новых медицинских технологий для обеспечения высокого уровня специализированной профпатологической помощи, осуществлять координационную деятельность в отношении ЛПУ, оказывающих первичную медицинскую помощь работникам области [140, 142].

Анализ деятельности в ЛПУ общей лечебной сети Ростовской области показал, что врачи узких специальностей, врачи-рентгенологи, врачи функциональной диагностики и др., как правило, не имеют подготовки по профпатологии, то же касается и врачей клинико-экспертных комиссий (КЭК), что создает сложности в полном и своевременном выявлении профессионального заболевания, поскольку диагностика и экспертиза профзаболеваний имеет свою специфику [87,89, 93, 103, 104,127, 150, 170 ] .

В центре профпатологии нагрузка на клинико-экспертную комиссию намного выше, чем в ЛПУ общелечебной сети, т.к. практически каждый случай профзаболевания связан с решением экспертных вопросов. КЭК Ростовского профцентра ежегодно рассматривает более 5 тыс. случаев. В состав КЭК входят зам. главного врача по клинико-экспертной работе, зам.гл. врача по поликлинической работе, врачи-эксперты: терапевт, невролог.

Увеличение в последние годы сложных и конфликтных случаев при установлении связи заболевания с профессией потребовало создания в центре профпатологии Ростовской области научно-экспертной комиссии (НЭК), которая в соответствии с Приказом Ростовского облздравотдела от 02.12.88

194 является главным экспертным органом области в вопросах профпатологии. В состав НЭК вошли: главный профпатолог области, представители Ростовского регионального отделения Фонда социального страхования и Минтруда области, специалисты ОблМСЭ, ОблСЭС, курса профессиональных болезней Ростовского государственного медицинского университета. В настоящее время НЭК реорганизована в областной экспертный совет по профзаболеваниям. В его состав дополнительно вошли главные специалисты МЗ области по терапии, инфекционным болезням, эпидемиологии, зав. экспертным отделом МЗ области, представители Ростовского регионального отделения Фонда социального страхования и Минтруда области.

Основными структурными подразделениями центра профпатологии, где оказывается высококвалифицированная специализированная профпатологическая помощь, являются консультативно-диагностический отдел на 300 посещений в день и стационар на 150 коек.

Уровень и качество лечебно-диагностического процесса в значительной степени определяют решение проблемы рационального использования коечного фонда больничных учреждений [227]. Рациональное использование коечного фонда предполагает максимально полное удовлетворение потребности населения в госпитализации при условии высокой социальной и медицинской эффективности оказания стационарной помощи больным, эффективного использования имеющихся ресурсов, при соответствии деятельности больничных учреждений принятым стандартам и современным требованиям медицинской науки, практики здравоохранения. Интенсификация деятельности стационарных учреждений заключается в увеличении пропускной способности больниц (рост числа лиц, получивших лечение) при обеспечении высокого качества больничной помощи, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и предотвращении неоправданных затрат вследствие простоя коек и неэффективного использования медицинского оборудования.

За период с 1992 по 2001гг. ежегодно обследование и лечение в стационаре центра проходило от 2223 до 3173 человек. Выполнение плана койко-дней составляло от 101,0 до 120,0% в терапевтических отделениях и от 100,6 до 123,6% - в неврологическом при обороте терапевтической койки 24,830,0 дней и неврологической - 26,4-34,9 дней. Результаты исследования свидетельствуют о напряженной работе стационара: в терапевтическом отделении план госпитализации перевыполнялся в отдельные годы на 11,252,0% в отделениях терапевтического профиля и на 16,4-54,5% - в неврологическом отделении. Из общего количества стационарных больных в 2000-2001гг. 14,7% поступают с диагностической целью и 85,3% - на лечение.

Основными элементами системы рационального использования коечного фонда являются: интенсификация и повышение качества лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе; совершенствование преемственности в деятельности больничных и внебольничных учреждений; в осуществлении современной концепции здравоохранения - единство профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Преемственность и взаимосвязь в лечебно-профилактической деятельности - один из важнейших принципов амбулаторной помощи работающим; он заключается в единстве подходов к решению медицинских проблем на всех этапах оказания лечебно- профилактической помощи как внутри конкретного учреждения, так и между различными учреждениями здравоохранения [13, 20, 21, 160,164].

Другим важнейшим принципом в системе охраны здоровья работающих является принцип активного диспансерного наблюдения за здоровьем занятых во вредных условиях труда [22, 24, 25], реабилитация инвалидов [128, 180, 181, 213-215]. Приоритетными направлениями профилактической работы, как и в прежние годы, остаются:

- периодические медицинские осмотры с целью выявления "групп риска", т.е. лиц с начальными признаками профессиональных заболеваний;

- диспансерное наблюдение за работниками "вредных" профессий, активное проведение комплекса профилактических мероприятий; г7rev. f|h s4,it > — м г

- диспансерное наблюдение за больными с установленными диагнозами профессиональных заболеваний, их медицинская реабилитация с целью предупреждения прогрессирования патологического процесса, последующей инвалидизации и преждевременной смерти.

В функции ЦПМЗРО с момента его создания входило проведение периодических медицинских осмотров работников угольной промышленности. С этой целью впервые в стране были созданы передвижные клинико-диагностические лаборатории. Их создание было продиктовано необходимостью проведения профосмотров непосредственно на предприятиях, что в свою очередь было связано с большой разбросанностью шахт, удаленностью их от медико-санитарных частей, и от ЦПМЗРО, слабой материально-технической базой медсанчастей.

Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинские регламенты допуска к профессии в настоящее время определены Приказом Минздравмедпрома РФ № 90 от 14.03.1996г., которым на центры профпатологии возложена обязанность проведения углубленных медицинских обследований работников вредных профессий с периодичностью 1 раз в 3-5 лет. Для многих региональных центров профпатологии выполнение этого Приказа оказалось нереальным из-за отсутствия необходимого материального и кадрового обеспечения, а также целевого финансирования. В Ростовском центре профпатологии для выполнения этого Приказа было создано самостоятельное структурное подразделение на основе передвижных клинико-диагностических лабораторий, оборудование которых смонтировано на базе железнодорожных вагонов и большегрузного трейлера.

В состав передвижной клинико-диагностической лаборатории входят: флюорографический кабинет с лабораторией; кабинеты исследования функции внешнего дыхания; реовазографии; реоэнцефалографии; вибрационной чувствительности; аудиометрии; электрокардиографии; клиникодиагностическая лаборатория. По мере необходимости лаборатории дополнительно укомплектовываются другим необходимым оборудованием.

Кадровый состав передвижных лабораторий представлен врачами разных специальностей согласно Приказу МЗ МП РФ №90. Пропускная способность одной передвижной клинико-диагностической лаборатории - 100 - 150 человек в день. В настоящее время ежегодно с помощью 2-х лабораторий центром профпатологии обследуется 35-40 тыс.работников.

Многолетняя деятельность передвижных лабораторий доказала целесообразность их организации и высокую экономическую эффективность. К числу критериев эффективности этих лабораторий относятся: экономия транспортных расходов на доставку в центр профпатологии работников, численность которых на крупных предприятиях достигает 5-10 тыс. чел; проведение профосмотра без отрыва работников от производства непосредственно на предприятии; сокращение потерь рабочего времени за счет осуществления профосмотров до и после окончания смены; сокращение сроков профосмотров за счет большой пропускной способности; экономия времени врачей, т.к. все диагностические исследования осуществляются средним медперсоналом с последующей обработкой и анализом результатов медосмотра квалифицированными врачами в условиях профцентра.

Трудности, возникшие в кадровом обеспечении передвижных лабораторий потребовали обоснования нового штатного расписания, которое было разработано в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ "Нормирование труда в системе центров профпатологии №99/40 от 05.04.99г." [65, 66, 224]. В связи, с чем Минздравом Ростовской области было выделено требуемое число дополнительных ставок для выполнения этой работы.

В результате деятельности передвижных лабораторий у горнорабочих шахт Восточного Донбасса при периодических медосмотрах выявляются преимущественно начальные признаки профессиональных заболеваний. Лица с начальными стадиями профзаболеваний, составляющие «группу риска», берутся на диспансерный учет в центре профпатологии, обследуются 1-2 раза год и при обнаружении функциональных сдвигов получают профилактическое лечение. В последние годы основная доля лиц с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания регистрируется из числа состоящих на учете в областном центре профпатологии с начальными признаками профзаболевания.

Наряду с профессиональными заболеваниями при периодических медосмотрах идет активное выявление общих заболеваний. Учитывая высокую распространенность внезапной смерти на шахтах области, в состав передвижной диагностической лаборатории введен ЭКГ-кабинет. Ежегодно выявляется около 3 тысяч лиц с сердечно-сосудистой патологией, в. т.ч. 10-20 инфарктов миокарда, 20-25 лиц с подозрением на онкозаболевание. Только за период с 1995 по 2001 гг. было выявлено 2388 больных туберкулезом легких (в среднем более 300 человек в год).

Результаты всех медосмотров фиксируются в одной, специально разработанной карте, которая хранится на здравпункте предприятия, что позволяет проследить динамику состояния здоровья работника. По результатам углубленного медосмотра оформляется заключительный акт в соответствии с разработанной нами формой, который позволяет анализировать не только количественные, но и качественные показатели проведенного медосмотра. Проведение профосмотров с помощью передвижных клинико-диагностических лабораторий, оснащенных необходимой диагностической аппаратурой, укомплектованных специалистами, имеющими подготовку по профпатологии, существенно сказывается на качестве ПМО.

В 2001г. территориальными ЛПУ области при периодических медосмотрах выявлено лишь 147 человек с подозрением на профзаболевание (в городах - 136, в районах-11, при этом выявляемость составила 0,6 на 1000 обследованных (в городах - 1,0 в районах - 0,1). Центром профпатологии в том же году выявлено 2767 человек, в т.ч. в городах - 2695, в районах - 72), выявляемость составила 97,3 на 1000 осмотренных (в городах - 96,3; в районах - 160,7). Превышение частоты выявления лиц с подозрением на профзаболевание при проведении ПМО силами специалистов центра профпатологии достигает в городах 100 и более раз, а в районах - на порядок выше.

Обращает на себя внимание, что в 2001г. все 100% больных, выявленных ЛПУ, были направлены на МСЭ для определения степени стойкой утраты трудоспособности, в то время как из числа выявленных центром профпатологии направлены на МСЭ лишь 4,8%. Это свидетельствует о том, что ЛПУ выявляют больных с выраженными формами профессиональных заболеваний, а центр профпатологии - с начальными признаками.

Наиболее доступные и массовые виды медицинской помощи оказываются многочисленными внебольничными учреждениями здравоохранения. Амбулаторно-поликлинические учреждения являются ведущими в системе организации первичной медико-санитарной помощи, которая оказывается широкой сетью амбулаторий и поликлиник, входящих в состав больниц, самостоятельными городскими поликлиниками, медико-санитарными частями и сельскими врачебными амбулаториями, диспансерами, здравпунктами и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Основным учреждением в системе организации медицинской помощи рабочим промышленных предприятий, строительства и транспорта была МСЧ -больнично-поликлинический комплекс, в котором функционировала поликлиника, стационар, врачебный и фельдшерский здравпункты, расположенные непосредственно в цехах предприятия, и другие лечебно-оздоровительные структурные подразделения (фотарии, ингалятории, физиотерапевтические кабинеты).

В настоящее время в связи с изменением формы собственности промышленных предприятий значительное число МСЧ было либо закрыто, либо реорганизовано в территориальные ЛПУ общелечебной сети, а в большинстве оставшихся МСЧ закрыты стационары, разрушена цеховая служба, что свидетельствует об ухудшении первичной медицинской помощи и ликвидации ее профилактической направленности.

К 2002 году на территории Ростовской области сохранилось лишь 11 МСЧ, причем их задачи и выполняемые ими функции существенно сократились. Так, в угледобывающем регионе Ростовской области не осталось ни одной медикосанитарной части, обслуживающей шахтеров, цеховая служба полностью реорганизована в общеврачебную. Важным звеном в общем комплексе лечебно - оздоровительных мероприятий по охране здоровья промышленных рабочих являются санатории-профилактории [53, 57]. Из 20 профилакториев, функционирующих на территории Ростовской области, к 2002г. осталось только два, фотарии и ингалятории не сохранились ни на одном предприятии. Работа оставшихся МСЧ в настоящее время сводится, преимущественно, к оказанию амбулаторной медицинской помощи больным общими заболеваниями, оказанию экстренной помощи лицам, пострадавшим в результате производственной травмы, проведению профосмотров. По существу вся профилактическая работа сведена к нулю, прекратилось выявление и диспансеризации группы риска, т.е. лиц с начальными признаками профессиональных заболеваний, в отношении которых наиболее эффективна медицинская профилактика и реабилитация.

До реорганизации цеховой службы, диспансерное наблюдение больных профессиональными заболеваниями, в т.ч. с начальными стадиями, осуществлялось цеховыми терапевтами, которые совместно с врачами-кураторами центра профпатологии для каждого больного разрабатывали индивидуальный план-график этапного лечения, рекомендации по лечению, реабилитации, трудоустройству. Непосредственно на здравпункте каждой шахты имелась картотека на всю диспансерную группу с указанной информацией. Согласно плану-графику этапного лечения цеховый терапевт направлял больного на лечение в здравпункте предприятия, в профилакторий, стационар МСЧ и центр профпатологии. Постоянное взаимодействие цеховой службы МСЧ, врачей кураторов центра профпатологии, руководства по трудоустройству, выездных ВКК ЦПП, где совместно решались вопросы профилактики профзаболеваний, рационального трудоустройства больных.

К настоящему времени МСЧ, реорганизованные в территориальные ЛПУ, утратили связь с предприятиями, не имеют возможности осуществлять профилактику профессиональных заболеваний, диспансеризацию больных, качественное проведение периодических медицинских осмотров.

Здравпункты, сохранившиеся на предприятиях, которые ранее были в составе МСЧ, ныне являются собственностью работодателя, и также утратили связь с ЛПУ, а следовательно и с профцентром. Здравпункты не занимаются профилактической работой, их задачи сведены к оказанию первой врачебной (доврачебной) помощи.

На современном этапе сельское здравоохранение оказалось в наиболее тяжелых условиях. Рыночные реформы повергли в состояние кризиса практически всю социально-экономическую структуру села [84, 151,210].

Сократился охват сельских населенных пунктов сетью первичных учреждений здравоохранения, снизилась обеспеченность больничными учреждениями, стационарными койками, уменьшилась доступность специализированной помощи. Износ санитарного автотранспорта достигает 90%, а медицинского оборудования - 50-80%.

Это определяет необходимость разработки и внедрения новых организационно-методологических подходов к медицинскому обеспечения жителей села. Необходимо законодательно закрепить государственные гарантии для развития сельского здравоохранения.

Основой современной системы оказания специализированной медицинской помощи становятся крупные больничные комплексы, в которых концентрируются современные медицинские технологии. Маломощные городские и центральные районные больницы оказываются неспособными на уровне современных требований обеспечить населению специализированные виды помощи. В результате этого снижается доступность квалифицированной квалифицированной помощи для населения, проживающего в небольших городских поселениях и сельской местности. В этой связи заслуживают внимания некоторые положения, сформулированные в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, в частности, возрождение межрайонных и межрегиональных специализированных медицинских центров [228]. В стране имеется достаточное число крупных центральных, районных и городских больничных учреждений, которые могут быть использованы для развертывания центров специализированной помощи зонального уровня.

Переход здравоохранения России на "региональную модель" и формирование межрайонных центров специализированной медицинской помощи позволит обеспечить более высокий уровень качества предоставления медицинской помощи за счет повышения доступности всему населению новейших медицинских технологий и специализированных видов помощи. Развитие межрайонных центров специализированной помощи создаст предпосылки для перехода на многоуровневую систему оказания медицинской помощи.

Для выполнения в полном объеме всех задач, стоящих перед центром профпатологии в условиях реформирования первичного звена медицинской помощи работникам и обеспечения преемственности в специализированной профпатологической помощи, в ЦПМЗРО были разработаны и одобрены МЗ области предложения по созданию межрайонных центров (кабинетов) профпатологии в составе ЦГБ (ЦРБ) с наличием в штатах 1-го врача-профпатолога и 1-го медстатистика. В задачи кабинетов профпатологии должны входить: организация профосмотров и контроль их качества, оказание методической и консультативной помощи территориальным ЛПУ, анализ профзаболеваемости, разработка и контроль совместно с органами Госсанэпиднадзора мероприятий по ее снижению. Учитывая то, что профессиональная заболеваемость в Ростовской области превышает российский показатель в 2,4 раза, площадь области составляет 100,8 тыс. кв.км., удаленность крупных промышленных городов от центра профпатологии достигает 200 км и более, считаем необходимым организовать в промышленных центрах области при ЦГБ (ЦРБ) 7 межрайонных кабинетов профпатологии (г. Азов, Волгодонск, Каменск, Новочеркасск, Ростов, Таганрог, Сальск).

Важнейшим условием адекватного планирования в здравоохранении является информационное обеспечение для принятия наиболее объективных, своевременных, целенаправленных управленческих решений [5, 17, 28, 47, 67, 85, 95, 105, 152, 154]. Информационный материал для разработки плана и прогноза развития здравоохранения получают из следующих источников:

-данные отчетности и текущего учета (отчетные формы государственной статистической документации, аналитические справки и т.д.);

-директивная документация (постановления Правительства, приказы Минздрава, региональных органов управления здравоохранением, нормативно-правовые акты и т.д.);

-специальные методы исследования, в т.ч. экспертная оценка. Все эти источники взаимно дополняют друг друга. Цель использования информации определяет приоритетность тех или иных данных.

В процессе деятельности ЦПМЗРО повышалась выявляемость профессиональных заболеваний, увеличивалась численность контингента больных, расширилась сфера деятельности диспансера, взявшего на себя функции координатора работы МСЧ угольных предприятий в вопросах профпатологии В связи с этим резко увеличился поток информации и возникла необходимость создания автоматизированной информационной системы.

В первые годы работы диспансера при оргметодкабинете была создана единая картотека на всех заболевших и лиц с подозрением на профпатологию, разработаны учетные формы, что позволило исключить дублирование при учете заболевших, проводить всесторонний анализ информации, разработать мероприятия по снижению профессиональной заболеваемости. В 1990 году в структуре диспансера было организовано отделение АСУ.

Методической основой информатизации является обобщение практического опыта управления охраной здоровья, теоретическая и прикладная математика, системный, ситуационный, статистический и логический анализ, теории графов и теории матриц, автоматизированное проектирование и моделирование, методы стандартизации показателей и экспертных оценок, методики использования компьютерных систем поддержки принятия решений.

На основе обобщения опыта информатизации в здравоохранении, применения и развития современных информационных технологий была разработана Концепция интегрированной автоматизированной системы управления деятельностью центра профпатологии, которая определяет цели, задачи, организационную структуру, принципы функционирования АИС, основные направления деятельности, содержание информационного обеспечения [136, 143].

Оперативность и качество обработки информации являются основой для эффективного управления и влияния на качество организации и оказания медицинской помощи населению, способствуя уменьшению риска экономических потерь общества [161, 200, 211, 212 ].

В настоящее время в центре работает компьютерная сеть, объединяющая более 60 компьютеров. Осуществляется компьютерная обработка амбулаторных карт, историй болезни, результатов ПМО, результатов МСЭ, данных функциональных, рентгенологических и эндоскопических исследований, переведены на компьютерные программы учет лекарственных средств и бухгалтерский учет, что позволяет более эффективно управлять многоаспектной деятельностью Центра. Созданная автоматизированная информационная система позволяет осуществлять мониторинг состояния здоровья работников от предварительного профосмотра при поступлении на работу до его увольнения, или в случае профессионального заболевания - до конца жизни.

На 01.01.02г. на диспансерном учете в центре профпатологии состоит 20242 человека с начальными признаками и установленным диагнозом профзаболеваний, из них 90% составляют работники угольной промышленности.

Структура контингента за последние 20 лет претерпела существенные изменения: доля больных антракосиликозом уменьшилась с 80,2% до 37,2%, в то время как доля больных с пылевым бронхитом возросла с 9,0% до 24,9%, а вибрационной болезни - с 10,8% до 20,0%. Только за последние пять лет доля больных радикулопатиями увеличилась с 4,2% до 7,3%. В настоящее время среди контингента лиц, состоящих на учете в ЦПМЗРО, 89,9% составляют больные с установленным диагнозом профессионального заболевания и лишь 10,1% - лица с начальными признаками пылевой патологии легких и отдельными признаками воздействия локальной вибрации.

В 2001 г. в Ростовской области показатель первичного выхода на инвалидность угольщиков вследствие профзаболеваний составил 98,5 на 10 тыс. работающих, что значительно выше первичной инвалидности от всех причин (82,8) по России в целом. Динамика показателей первичной инвалидности повторяет основные тенденции изменения уровней профессиональной заболеваемости. Пик инвалидизации приходится также на 1996 и 2001гг., т.е. годы массового закрытия шахт.

За период с 1992 по 2001 гг. показатель первичной инвалидности вследствие профзаболеваний вырос в 2,5 раза. Наибольший темп роста первичного выхода на инвалидность наблюдается у больных радикулопатиями. Только за 2001 г. инвалидность вследствие радикулопатий выросла в 1,7 раза и достигла 52,7 на 10 тыс.работающих. В 2001г. на долю инвалидов вследствие радикулопатий приходилось 53,5% от числа всех больных с профзаболеваниями, впервые признанных инвалидами.

Результатом сложившейся ситуации являются значительные экономические затраты на возмещение ущерба в связи с инвалидностью от профзаболеваний. Сумма выплаченных компенсационных платежей предприятиями угольной промышленности за частичную или полную утрату трудоспособности лицам, пострадавшим на производстве, составляет около 3,3% от фонда оплаты труда. Только по угольному региону области выплаты двух филиалов Ростовского регионального отделения Фонда социального v У

244 страхования лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний составляют 128,0 млн.руб.в месяц или в среднем 5698 рублей в месяц на 1 человека.

В настоящее время вся политика Фонда социального страхования направлена на медицинскую реабилитацию инвалидов путем санаторно-курортного лечения. Однако, количество выделяемых путевок недостаточно. Так, в 2001 году инвалидам вследствие профзаболеваний было выделено 3 тыс. путевок, что составило лишь 13,3% от общей численности инвалидов. При этом профиль санатория зачастую не соответствует характеру заболевания больного. В бюджете Фонда социального страхования РФ на 2002 год финансирование санаторно-курортного оздоровления работников сокращено с 12,2 до 6,8 млрд.руб, т.е. в 2 раза.

Эффективность подобной системы реабилитации невысока: анализ деятельности профпатологических бюро МСЭ Ростовской области за 2001г. и 2002г. показал, что коэффициент частичной реабилитации составил 4,3% и 6,4%, полной реабилитации 0,97% и 3,1% соответственно. В то же время, 6,0 тыс. больных с профзаболеваниями, находясь под наблюдением специалистов ЦПМЗРО, продолжают работать во вредных условиях труда, не имея группы инвалидности и процентной утраты трудоспособности. С экономической точки зрения наиболее целесообразно вложение денежных средств в реабилитацию именно этих лиц, что позволяет сохранить их работоспособность вплоть до достижения льготного пенсионного возраста. Расчеты показали, что на каждые 100 рублей, вложенных дополнительно в реабилитацию больных в условиях профцентра, ожидаемый экономический эффект составляет 1230 рублей.

Одним из важнейших принципов реализации преемственности в здравоохранении является этапность в обследовании, консультациях и лечении работников как с начальными признаками, так и с выраженными формами профессиональных заболеваний [31]. Ростовским областным центром профпатологии в 1976г. была разработана и внедрена на угледобывающих предприятиях области система этапного лечения (медицинской реабилитации) больных профессиональными заболеваниями: здравпункт предприятия -> санаторий-профилакторий -> стационар МСЧ -> стационар центра профпатологии. Система этапного лечения позволяла лицам с профессиональными заболеваниями, в т.ч. с начальными стадиями, получать на здравпункте, т.е. непосредственно на предприятии, профилактическое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, дважды в год проходить курс медицинской реабилитации в условиях стационара и профилактория, преимущественно за счет средств работодателя [134, 141].

Созданная система позволяла значительно замедлять прогрессирование профессионального заболевания и сохранять полноценного работника в основной профессии до достижения им пенсионного возраста.

Из анализа системы финансирования мероприятий в отношении больных с профессиональными заболеваниями следует, что 20% сумм страховых взносов, предназначенных согласно существующему законодательству на финансирование мероприятий по реабилитации пострадавших на производстве, большая часть средств используется на оплату санаторно-курортного лечения, меньшая - на оплату лекарств и дополнительного питания. Расходы на профилактику профессиональных заболеваний, диспансеризацию, лечение и медицинскую реабилитацию больных и инвалидов с профзаболеваниями, что не менее важно в решении данной проблемы, ложатся на работодателя и учреждения Минздрава РФ (центры профпатологии) [мо].

Перераспределение средств Фонда социального страхования в пользу финансирования лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых центрами профпатологии, позволило бы расширить контингент работников для углубленных медосмотров в центрах профпатологии, осуществлять полноценное квалифицированное лечение, медицинскую реабилитацию больных профзаболеваниями и инвалидов, проводить медицинскую профилактику в группе лиц с начальными признаками профзаболеваний. Такой подход к финансированию способствовал бы снижению показателей профессиональной заболеваемости и инвалидности, продлению трудоспособного периода работников с начальными признаками профессиональных заболеваний.

Принимая во внимание неэффективность санаторно-курортного лечения, массовое закрытие МСЧ и профилакториев, ликвидацию профилактического лечения на здравпунктах, функция медицинской реабилитации больных с начальными и выраженными стадиями профессиональных заболеваний должна быть возложена на центры профпатологии, имеющие многолетний опыт лечения профбольных, высококвалифицированных специалистов и необходимую лечебно-диагностическую базу [1]. Для этих целей в структуру центров профпатологии должны быть включены отделения медицинской реабилитации со стационарами дневного и круглосуточного пребывания.

Сроки пребывания больного в отделении, позволяющие в полном объеме осуществить реабилитационные мероприятия, составляют в среднем 15 дней, стоимость одного койко-дня - 300-400 рублей. Таким образом затраты на курс реабилитации одного больного не превысят 6,0 тыс. руб. в то время, как стоимость санаторно-курортной путевки без стоимости проезда составляет в среднем 10,0 тыс. руб. Так как оплата мероприятий по медицинской реабилитации больных с начальными стадиями профзаболеваний не входит в систему ОМС, необходимо поставить вопрос перед Фондом социального страхования о пересмотре системы финансирования реабилитационных мероприятий, направив часть средств на медицинскую реабилитацию больных в центрах профпатологии. осуществлять из средств Фонда социального страхования РФ.

Учитывая отсутствие в настоящее время в Ростовской области реабилитационных центров (отделений), наличие в центре профпатологии 43-летнего опыта лечения профбольных и современной лечебно-диагностической базы, предлагаем ежегодно направлять лиц с профессиональными заболеваниями в стационар профцентра для проведения медицинской реабилитации. Целесообразно организовать на базе нового стационара профцентра, рассчитанного на 70 коек, отделение медицинской реабилитации лиц, пострадавших на производстве.

В укреплении общественного здоровья населения и восстановлении трудового потенциала страны важнейшая роль принадлежит эффективному управлению здравоохранением в условиях его реформирования [155, 230, 231, 232].

В условиях скудного бюджетного финансирования программы обязательного медицинского страхования ведется поиск решений, позволяющих оптимизировать использование поступающих средств без сокращения объемов и качества медицинской помощи [223].

Решить проблему «самоокупаемости» ЦПМЗРО удалось, добившись полной самостоятельности, что позволяет иметь положительный баланс между фактическими доходами и расходами.

Централизованное управление поликлиникой, стационаром, диагностической службой и другими подразделениями позволяет рационально организовать работу всех специалистов в соответствии с нормами нагрузки и потребностью в медицинских услугах, рационально использовать штатные единицы медицинского персонала, обеспечить его взаимозаменяемость либо, в случае необходимости, перераспределять потоки пациентов к другим аналогичным специалистам, сократить сроки обследования.