Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Совершенствование анестезиологического обеспечения операций стентирования коронарных артерий

На правах рукописи

Ястребов Виталий Витальевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ^ маР 2015

005561264

Воронеж - 2015

005561264

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Струк Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Свиридов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета, заведующий

Морозов Дмитрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1», отделение анестезиологии и реанимации № 2, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «15» апреля 2015 года в «Ю00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru

Автореферат разослан « 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Общая характеристика работы

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре современной соматической патологии (Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2012). На настоящем этапе развития лечебно-диагностических технологий методом выбора радикального лечения ее декомпенсированных форм атеросклеротического генеза является стентирование коронарных артерий (Бокерия JI.A. с соавт., 2003). Именно поэтому данная операция является одной из наиболее часто выполняемых среди всех ренттенхирургических вмешательств (Савченко А.П. с соавт., 2010). Однако, в настоящее время практически не разрешена проблема адекватности анестезиологического обеспечения, т.е. комплексной антистрессовой защиты организма, при вмешательствах подобного типа. В частности, анальгетический компонент антистрессового обеспечения в этом случае часто ограничивается местной анестезией, седативный компонент — проведением премедикации. Вполне объяснимо, что подобная методика не является средством решения указанной проблемы, как минимум, по трем основным причинам:

1. отсутствием профилактики системных ноцицептивных реакций (например, местная анестезия в зоне катетеризации магистральной артерии не способна обеспечить профилактику кардиальных болей в зоне ишемизированного миокарда);

2. недостаточным уровнем анальгезии из-за отсутствия ее мультимодального характера (т.е. воздействия не менее чем на 2 компонента как ноцицептивной, так и антиноцицептивной систем);

3. недостаточной профилактикой психоэмоциональных реакций из-за фактического отсутствия седации.

В современной анестезиологии существует возможность максимально эффективного и безопасного применения фармакологических средств антистрессовой защиты организма. Методологически это получило выражение, в том числе, в виде концепций предупредительной и мультимодапьной анальгезии (Овечкин A.M., 2006; Ferrante М.Е., 1998; Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005). Основу оптимизации методик должны составлять рациональный подбор комбинаций анестезиологических препаратов с различным механизмом действия, а также времени, дозы и путей их введения. Несмотря на очевидную патогенетическую обоснованность этого подхода, он до настоящего времени не

получил должного распространения в клинической практике на уровне отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Таким образом, болевой синдром в сочетании с психоэмоциональными нарушениями все еще остается основным стрессором при выполнении операций стентирования коронарных артерий. Вышеуказанные обстоятельства в совокупности обусловливают высокий уровень актуальности настоящего исследования.

Цель исследования:

повышение эффективности комплексной антистрессовой защиты организма при стентировании коронарных артерий путем совершенствования анальгетического и седативного компонентов интраперационного анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности профилактики болевого синдрома при стентировании коронарных артерий путем разработки оптимизированной методики анестезиологического обеспечения.

2. Провести сравнительную оценку клинической эффективности разработанной и традиционной методик анестезиологического обеспечения при стентировании коронарных артерий.

3. Оценить влияние оптимизированной и традиционной методик анестезиологического обеспечения на нейровегетативные маркеры операционного стресса пациентов при рентгенхирургических вмешательствах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Превентивное болюсное внутривенное введение нестероидных противовоспалительных средств на фоне инфузии субанестетических доз пропофола является оптимальной мерой улучшения анестезиологического обеспечения при выполнении операций стентирования коронарных артерий.

2. Применение разработанной методики профилактики и лечения интраперационного болевого синдрома обеспечивает высокий уровень антистрессовой защиты организма при выполнении рентгенхирургических вмешательств.

3. Применение разработанной методики профилактики и лечения интраоперационного болевого синдрома обеспечивает высокий уровень безопасности в течение интраоперационного периода при выполнении стентирования коронарных артерий.

Научная новизна:

1. Определены «критические» эпизоды по развитию болевого синдрома и нейровегетативного дисбаланса в течение интраоперационного периода при стентировании коронарных артерий.

2. Разработана оптимизированная высокоэффективная методика профилактики и лечения интраоперационного болевого синдрома при стентировании коронарных артерий на основе парентерального введения нестероидных противовоспалительных препаратов и пропофола в режиме предупредительной анальгезии.

3. Доказано интраоперационное обеспечение нейровегетативной стабилизации организма при стентировании коронарных артерий в случае использования программы анестезиологического обеспечения, разработанной на основе методологической оптимизации анальгетического и седативного компонентов; на этом основании определены индикаторы результативности ее применения при вмешательствах данного типа.

4. Произведено систематизированное исследование динамики интраоперационного болевого синдрома при стентировании коронарных артерий в условиях разработанной нами методики анальгезии на основе превентивного внутривенного болюсного введения ненаркотического анальгетика из группы НПВС (кеторолака) и инфузии общего анестетика из группы производных фенола (пропофола) в составе программы комплексной анальгезии в сравнении с традиционной методикой анальгезии на основе только местной анестезии (без НПВС и пропофола).

5. Доказана целесообразность оптимизации интраоперационной анальгезии с позиции антистрессовой защиты организма путем оценки уровня

ноцицептивной активности и динамики интегральных параметров вегетативного гомеостаза при операциях стентирования коронарных артерий.

Практическая значимость работы

1. Достигнуто повышение эффективности лечения интраперационного болевого синдрома при стентировании коронарных артерий за счет использования анальгетиков преимущественно в режиме профилактики боли, лекарственного синергизма анальгетически ориентированных препаратов альтернативных фармакологических групп.

2. Доказана возможность предупреждения интраоперационного болевого синдрома при стентировании коронарных артерий за счет одновременной депрессии ноцицептивной (применение кеторолака) и активации антиноцицептивной (применение пропофола) систем.

3. Установлено статистически значимое повышение качества жизни пациентов в процессе стентирования коронарных артерий.

4. Выявлено положительное влияние разработанной методики анальгезии на нейровегетативный статус пациентов кардиохирургического профиля.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований применяются в работе отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения БУЗ ВО В ОКБ № 1, а также используются при профессиональной переподготовке специалистов и клинических ординаторов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИПМО ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях «Стратегия профилактической и восстановительной медицины: методология и практика» (Воронеж, 2011), «Институт дополнительного профессионального образования Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко - 30 лет» (Воронеж, 2012), «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (Воронеж, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию профессора В.И. Булынина (Воронеж, 9 ноября, 2012), VI съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва-Ярославль-Кострома, 25-29 сентября, 2013).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из следующих глав: «Введение» (включая рубрики «Цель исследования» и «Задачи исследования»), «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение» (включая рубрики «Выводы», «Практические рекомендации»), а также библиографического указателя («Литература») и приложения. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста (принтер), иллюстрирована 23 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель (глава «Литература») включает 243 источника, в том числе 167 отечественных и 76 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых 2 - в местной печати, 4 — в центральной печати, 6 - в реестре изданий, рецензируемых ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.

Содержание работы

Общая характеристика, материалы и методы исследования

Данная работа представляет собой завершенное исследование по разработке и внедрению оптимизированной методики анестезиологического антистрессового обеспечения организма в составе комплексного лечения определенной клинической формы ишемической болезни сердца (а именно стенокардии без сопутствующего острого коронарного синдрома), подлежащей хирургической коррекции в виде операции стентирования коронарных артерий под рентгенологическим контролем.

мотивация цели и постановка задач исследования

I

сбор эмпирических данных

(пациенты с ИБС. стабильной стенокардией ФК Ш-1\Л риском ССО »-IV ст.. имеющие показания к плановому стентированию коронарных артерий)

стандартизация эмпирических данных формирование исходной выборки пациентов (п = 200 чел.)

I

стратификация исходной выборки на 2 контрастные группы

з зависимости от методики анестезиологического антистрессового обеспечения организма

группа 1 группа 2

<п= 100 чел.) {п= 100 чел.)

только местная анестезия

местная анестезия +

кеторолак и пропофол в/в

♦ I

статистический анализ межгрупповых различий экспрессии симптомов боли и напряжения нейровегетативного статуса в интраоперационном периоде

I

представление и интерпретация результатов

I

выводы

Рис. 1. Дизайн исследования

С точки зрения математической статистики данная работа представляет собой проспективное нерандомизированное исследование. Статистический анализ производился на основе межгрупповых сравнений обоснованно выбранных информативных показателей в двух контрастных группах, сформированных и стандартизированных с помощью критериев включения и исключения с последующим выделением контрастного признака (методики анестезиологического обеспечения). Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Показаниями к стентированию коронарных артерий являлись данные коронарографии (протяженный стеноз (> 50%), окклюзия > 1/3 диаметра), клинической картины (наличие стенокардитических приступов), анамнеза и предыдущего дообследования (принадлежность стенокардии к функциональному классу III-IV).

В данной работе применены баллонораспшряемые кобальт-хромовые стенты с лекарственным цитостатическим покрытием «Serolimus» (модель «Sypher» фирмы «Cordis») или без него (модель «Xience V» фирмы «Abott»). Использованы рентгенхирургические мониторные комплексы компаний-производителей «Toshiba» и «General Electric».

Всем пациентам до операции проводилась премедикация (анальгин 50% - 2 мл + димедрол 1% - 1 мл + феназепам 0,1% - 1 мл за 30 минут до вмешательства).

Всем пациентам перед катетеризацией магистральной (бедренной) артерии проводилась местная инфильтрацнонная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина в объеме 20-30 мл. При индивидуальной непереносимости новокаина он заменялся на эквивалентный объем 0,25%-го раствора лидокаина.

Разработанная программа антистрессового анестезиологического обеспечения в интраоперационном периоде представляет собой следующую четырехэтапную программу:

этап 1. кеторолак 30 мг (1 мл официнального раствора): болюсное введение внутривенно в операционной до начала выполнения операции и местной анестезии;

этап 2. пропофол 100 мг: болюсное введение внутривенно медленно в операционной также до начала выполнения операции и местной анестезии;

этап 3. пропофол: фракционное болюсное введение по 25 мг внутривенно от 2 до 4 раз в зависимости от уровня анальгезии и седации конкретного пациента после выполнения местной анестезии и начала операции;

этап 4. кеторолак 30 мг (1 мл официнального раствора) непосредственно после окончанием выполнения операции.

Внутривенное введение кеторолака производилось в разведении на 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Внутривенное введение пропофола возможно как без разведения, так и в разведении на изотоническом растворе хлорида натрия в различных соотношениях. Болюсное введение поддерживающих доз пропофола по 25 мг может быть заменено на контролируемую инфузию.

Введение пропофола в указанном режиме (в составе разработанной программы анестезиологического обеспечения) не вызывало клинически значимого угнетения самостоятельного дыхания, не требовало, соответственно, подключения вспомогательной оксигенации и искусственной вентиляции легких, не нарушало показателей артериального давления, частоты дыхательных движений, сердечных сокращений и сатурации артериальной крови.

Критериями эффективности программы анестезиологического обеспечения были определены:

1. уровень сознания: умеренное оглушение - сопор (13-10 баллов по шкале Глазго;

2. отсутствие болевого синдрома (т.е. <3 баллов по ВАШ);

3. отсутствие тревожности.

Материал исследования - 200 больных кардиологического профиля, соответствовавших следующей модели пациента:

• диагноз (основное заболевание): «ИБС, стабильная стенокардия, ФК Ш-1У, атеросклероз коронарных артерий, риск ССО Ш-1У ст.»;

• возраст 40-80 лет;

• без сопутствующего острого коронарного синдрома, а также других заболеваний, сопоставимых с основным заболеванием или превалирующих его по степени тяжести.

Все пациенты в предоперационном периоде имели II-IV степень кардиологического риска по классификации Всероссийского научного общества кардиологов (2001) и I степень анестезиологического риска по классификации Московского научного общества анестезиологов (1989), что соответствовало классу 1 по классификации ASA.

Критерии включения в исследование:

• диагноз: ИБС, стабильная стенокардия, ФК Ш-IV (по классификации ВОЗ, 2001);

• возраст 40-80 лет;

• применение дезагрегантной терапии клопидогрелем («Плавике» 75 мг / сут.) не менее 5 суток до вмешательства;

• коронарографическое исследование за 4-7 суток до вмешательства;

• отсутствие перенесенных инфарктов миокарда в течение последних 2 нед.;

• степень кардиологического риска II-IV степени по классификации Всероссийского научного общества кардиологов (2001 г.).

• степень анестезиологического риска: класс 1 по системе ASA, степень 1 по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов.

Критерии исключения из исследования:

1. несовпадение по любому из критериев включения;

2. острый коронарный синдром;

3. предшествующая операция аорто-коронарного шунтирования (в связи с техническими трудностями операционного пособия);

4. наличие сопутствующей патологии, сопоставимой или превалирующей основное заболевание по степени тяжести;

5. онкологическая патология, исключающая применение дезагрегантной терапии клопидогрелем;

6. при оценке вегетативного гомеостаза - наличие постоянных форм аритмий или пароксизмов аритмогенной активности на момент исследования.

Исследуемый контингент больных был классифицирован на 2 контрастные группы:

• группа 1 - контрольная - 100 человек - с применением традиционной методики анестезиологического обеспечение в виде только премедикации и местной инфильтрационной анестезии в зоне катетеризации магистральной артерии;

• группа 2 — основная — 100 человек — с применением разработанной методики анестезиологического обеспечения в виде внутривенного интраоперационного введения кеторолака и пропофола в дополнение к премедикации и местной инфильтрационной анестезии.

Контрастным признакам между сформированными группами являлась только методика анестезиологического обеспечения.

Исследуемые группы были стандартизированы по всем неконтрастным признакам. Основу стандартизации составляло идентичное внутригрупповое распределение участников групп по функциональным классам стенокардии, возрасту и полу, первичному или повторному характеру стентирования, количеству пораженных сосудов, степени поражения коронарных артерий, типам атеросклеротических бляшек, методикам премедикации, операции, местной анестезии и консервативного лечения ИБС, проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ.

Методы исследования:

1. комплексная оценка интраперационного болевого синдрома (абсолютное и относительное количество больных с болевым синдромом, максимальная интенсивность и динамика интенсивности болевого синдрома в течение интраоперационного периода);

2. оценка стресс-индуцированного напряжения вегетативной нервной системы (метод кардионтервалографии с математическим анализом ритма сердца и расчетом индекса напряжения вегетативной нервной системы (по Баевскому P.M., 1976));

3. методы математической статистики для анализа полученных результатов.

В качестве методик количественной оценки интенсивности болевого синдрома были применены мимическая шкала оценки боли (МШ), визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), рекомендованные к применению McCaffery М., Pasero С., 1999 G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 2005.

Для экспресс-оценки функционального статуса вегетативной нервной системы и уровня операционно-анестезиологического стресса использовался метод кардиоинтервалографии с последующим математическим анализом ритма сердца (МАРС) по P.M. Баевскому (1984 г.). Его результаты (распределение кардионтервалов R-R) представлялись визуально на дисплее персонального компьютера в виде гистограммы и таблицы результатов.

Распределение длительностей кардиоинтервалов (гистограмма) описывалось 4-мя параметрами - мода (Mo) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R (в секундах); амплитуда моды (АМо) отношение количества мод к общему количеству зарегистрированных кардиоинтервалов (объему выборки N) (в %); вариационный размах (ДХ) -разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалом R-R (в секундах); индекс напряжения (ИН) - расчетная величина (выражается в условных единицах); рассчитывался по формуле:

АМо

ИН=-

2 -Mo АХ

Это наиболее важный показатель, отражающий регуляторную активность вегетативной нервной системы.

Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического t-критерия Стыодента для несвязанных выборок, при несоответствии - с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Межгрупповые различия показателей считались

достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. минимальный уровень статистической значимости различий р < 0,05). В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (ТМ) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® ХР Professional Service Pack 3 версия 5.1. с прикладным программным обеспечением Statsoft Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При анализе результатов проведенного исследования было установлено, что при стентировании коронарных артерий в течение интраоперационного периода объективно существуют четыре эпизода, критических по развитию двух ключевых факторов интраоперационного стресса (рис. 2.).

100

90

80

ю о

70

60

50

40

30

20

10

о Д-е-

4S&-

-s--т~

V I -0-¿-б—

4 [45 1 i 45

10

-Д-е-

15

-Д-е-

20

25

15

А о А1 а

30

35

40

-До 45

интраоперационным период, мин

- -Ér - контрольная (п = 100 чел.)

основная (п = 100 чел.)

Рис. 2. Динамика частоты развития интраоперационного болевого синдрома (> 3 баллов по ВАШ и ЦРШ) при стентировании коронарных артерий в условиях использования традиционной и оптимизированной методик анестезиологического обеспечения

Этими эпизодами являются последовательные этапы пункции бедренной артерии, баллонной дилатации коронарной артерии, стентирования коронарной артерии и момент времени, чреватый развитием реперфузионного синдрома. Как правило, эти эпизоды приходятся на 5-ю, 15-ю, 20-ю и 30-ю минуты интраоперационного периода. Указанными факторами, в свою очередь, являются интраоперационный болевой синдром и дезадаптивная активация вегетативной нервной системы по типу гиперсимпатикотонии. При этом следует предположить, что оба индуцированных вмешательством стрессогенных фактора имеют тесную функциональную взаимосвязь между собой.

т &

?

х о >х о

в ф

с

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 О

/ к4,7 \ , / (4,3 И.5

1 - 1 \ \ / 1 \

1 1 1 1 \ *

1 1 X 1 1 1 V \ V ь1.3

1 ^л 1 у' ¿¿ъ- и8 * —^ / \ 1 — и^.7 \ \\ / / Л-- \ N И>г1 \ ■■0-.- 1 гв-А

10

15 20 25 30 35 интраоперационный период, мин

40

45

— -А— контрольная (п = 100 чел.) —Л— основная (л = 100 чел.)

-пороговый уровень (3 балла)

-недопустимый уровень (4 балла)

Рис. 3. Динамика интенсивности интраоперационного болевого синдрома при стентировании коронарных артерий в условиях использования традиционной и

оптимизированной методик анестезиологического обеспечения

Результаты исследования экспрессии интраоперационного болевого синдрома показали, что в условиях применения традиционной методики анестезиологического обеспечения (см. рис. 2-3, таб. 1.):

• все пациенты не менее 2 раз (точнее — от 2 до 4 раза) в течение интраоперационного периода испытывают выраженный болевой синдром (рис. 2.);

• все представители изученного контингента больных (100%) отмечают болевой синдром на этапе пункции бедренной артерии, практически Уг контингента (точнее - 45%) испытывает ишемический болевой синдром на этапах дилатации и стентирования коронарных артерий и не менее 15% контингента (что тоже является статистически значимым) описывают негативные ощущения, связанные с реперфузионным синдромом (рис. 2.);

• интенсивность болевого синдрома при этом достигает 4-7 баллов, что следует признать, безусловно, недопустимым (рис. 3., таб. 1.).

Статистический анализ выявил высокий уровень статистической значимости межгрупповых различий показателя «интенсивность болевого синдрома» на всех выявленных этапах интраоперационного периода, критических по развитию болевого синдрома (V-критерий Манна-Уитни, р < 0,01 во всех случаях, что соответствует практически 100%-ному уровню значимости различий) (таб. 1.).

В свою очередь, в условиях применения разработанной методики анестезиологического обеспечения (см. рис. 2-3., таб. 1.):

• все пациенты практически не испытывают болевой синдром в течение всего интраоперационного периода, включая выявленные «критические» эпизоды (рис. 2.);

• интенсивность болевого синдрома составляет 0-2 балла, что можно трактовать, как его фактическое отсутствие (рис. 3, таб. 1.).

Таблица 1.

Детализация результатов статистического анализа интенсивности интраоперационного болевого синдрома в исследуемых группах при стентировании коронарных артерий

группа п, чел min max m ±s (СКО) Me LQ UQ P

этап «5 минут (пункция бедренной артерии)»

контр. 100 4 5 4,6 0,25 4,7 4 5 0,000113

осн. 100 0 2 0,9 0,21 0,8 1 2

этап «15 минут (дилатация коронарной артерии)»

контр. 100 1 7 4,1 0,37 4,3 5 7 0,000147

осн. 100 0 2 0,7 0,09 0,6 0 2

этап «20 минут (стентирование коронарной а ртерии)»

коетр. 100 1 7 4,4 1,01 4,5 5 7 0,000663

осн. 100 0 2 0,8 0,07 0,7 0 2

этап <60 минут (реперфузионный синдром)»

контр. 100 0 5 1Д 0,43 1,3 3 5 0,000454

осн. 100 0 1 0,01 0,001 0,0 0 0,2

Результаты исследования интраоперационного пейровегетативного статуса показали, что в условиях применения традиционной методики анестезиологического обеспечения (рис. 4., таб. 2.):

• во время «критических» эпизодов интраоперационного периода уровень стресс-индуцированного напряжения вегетативной нервной системы превышает допустимый предел (равный 150 у.е.) на 350-650% (!) (т.е. в 4,57,5 раз);

• «фоновый» уровень стрессорного напряжения вегетативной нервной системы при этом также превышает верхнюю границу нормы на 100-200%;

• при реперфузии миокарда в статистически значимом проценте случаев имеют место выраженные нейровегетативные «сдвиги» (имеющие ЭКГ-маркеры), а также сопряженная с ними «негативная переносимость» пациентами реперфузионного синдрома.

Таблица 2.

Результаты математического анализа ритма сердца в интраоперационном периоде при стентировании коронарных артерий в исследуемых группах

показатели исходное значение параметров критические эпизоды по развитию болевого синдрома

* 5 мин * 15 мин * 20 мин * 30 мин

контрольная группа (п = 100 чел.)

Мо, с 0,535±0,02 0,542±0,03 0,580±0,037 0,600±0,041 0,630±0,036

АМо, % 47,05±1,75 46,05±1,74 34,87±4,49 32,87±4,40 31,67±3,39

АХ, с 0,050±0,002 0,040±0,002 0,064±0,001 0,06б±0,001 0,094±0,001

основная группа (п = 100 чел.)

Мо, с 0,552±0,01 0,742 ±0,032 0,729±0,049 0,741±0,043 0,723±0,049

АМо, % 46,07±1,78 26,3±8,3 28,3±7,1 29,1±8,2 26,3±7,3

ДХ, с 0,042±0,002 0,171+0,03 0,153±0,03 0,156±0,02 0,157±0,03

* уровень статистической значимости межгрупповых различий р на данном этапе составляет < 0,05

Примечание: среднефизиолопгческая норма: Мо: 0,724 ± 0,048 с;

АМо: 27,3 ± 8,1 %;

ДХ: 0,153 ±0,03 с;

Жирным шрифтом выделены значения с отклонением от среднефизиологической

нормы.

Наиболее информативные данные представляет анализ интегрального показателя вариационной кардиоинтервалографии по P.M. Баевскому - индекса напряжения (ИН) (см. рис. 4.).

Статистический анализ выявил высокий уровень статистической значимости межгрупповых различий показателя «индекс напряжения вегетативной нервной системы» на всех выявленных этапах интраоперационного периода, критических по развитию болевого синдрома (U-критерий Манна-Уитни, р < 0,01 во всех случаях, что соответствует практически 100%-ному уровню значимости различий) (рис. 4.).

О 800 О к х

X

£ 600

о 400

200

✓ / : кия я7 ч 1120,81 % \

/ 1 1 1 ' \ \ \ \ V / V 877,98 \

/ »679,94 N \ 1 1 1 1 1 \ \ \ ] / / / г-670,41 \ \ V V

/ / / / / \ \ X V \ 1 1 / 1 / \ \ X

^302,73"' Г 350,28 V V I Г 340,67 .—' \ г-^7,11 ч 290,11 Ч -----,

\ г-ЮЗг^в-1 1 100,76 -1 П5017 г-ГМ,7

исходное инфузия

10 15 20 25

период исследования, мин

30

40

45

- контрольная (п = 100 чел.)

-основная (п = 100 чел.)

Рис. 4. Динамика напряжения нейровегетативного статуса в исследуемых группах

В свою очередь, в условиях применения разработанной методики анестезиологического обеспечения:

• в течение «критических» эпизодов интраоперационного периода уровень стресс-индуцированного напряжения вегетативной нервной системы превышает допустимый предел только на 30-50% (т.е. менее, чем в 1,5 раза),

• «фоновый» уровень стрессорного напряжения всегда находится в пределах физиологических значений;

• при реперфузии миокарда во всех случаях отмечается безболезненная переносимость реперфузионного синдрома, несмотря на наличие его ЭКГ-маркеров;

• межгрупповая разность по уровню стресса составляет 280-460% с негативным «перевесом» в сторону традиционной методики.

Необходимо отметить, что все представленные и интерпретированные результаты имеют высокий уровень статистической значимости. Таким образом, учитывая эмпирически полученную доказательную базу данных, можно констатировать, что:

• при использовании традиционной методики анестезиологического обеспечения имеют место недопустимый уровень болевого синдрома, выраженное стресс-индуцированное напряжение нейровегетативного статуса на уровне суб- и декомпенсации и обусловленное этим «осложненное» течение интраоперационного периода;

• при использовании разработанной методики анестезиологического обеспечения имеют место фактическое отсутствие болевого синдрома, минимизация стресс-индуцированного напряжения нейровегетативного статуса до уровня компенсации и субкомпенсации и, соответственно, «гладкое» течение интраоперационного периода;

• по сравнению с традиционной методикой уровень эффективности разработанной методики по анальгезии приближается к 100% во всех случаях, уровень эффективности по нейровегетативной стабилизации составляет 48-100% в зависимости от этапа интраоперационного периода.

В заключение необходимо отметить, что при комплексном анализе полученных данных в виде снижения частоты развития и интенсивности болевого синдрома, а также достижения стабилизации нейровегетативного статуса с высокими уровнями статистической значимости следует заключить, что разработанная методика анестезиологического обеспечения отличается высокой эффективностью анальгезии и комплексной антистрессовой защиты организма при операциях стентирования коронарных артерий. Настоящую методику целесообразно положить в основу анестезиологического обеспечения операционных вмешательств данного типа.

Выводы

1. Разработанная оптимизированная методика антистрессового анестезиологического обеспечения эффективна в отношении профилактики развития интраоперационного болевого синдрома при стентировании коронарных артерий.

2. Анальгетическая эффективность разработанной методики антистрессового анестезиологического обеспечения превышает таковую при традиционном способе интраперационного обезболивания при выполнении стентирования коронарных артерий.

3. Разработанная методика анестезиологического обеспечения относительно традиционной является оптимальным компонентом периоперационной антистрессовой защиты организма при стентировании коронарных артерий вследствие превентивного лимитирующего влияния на нейровегетативные маркеры операционного стресса.

Практические рекомендации

1. С целью статистически значимого повышения качества анестезиологического пособия при проведении рентгенхирургических вмешательств по поводу ишемической болезни сердца рекомендуется интраоперационное болюсное введение кеторолака в суммарной дозе 1-2 мл (30-60 мг) и пропофола в стартовой дозе 1,5 мг /кг (среднестатистически

100 мг активного вещества, т.е. 10 мл официнального раствора) внутривенно.

2. С целью профилактики интраоперационного болевого синдрома при операциях стентирования коронарных артерий рекомендуется следующая программа антистрессового анестезиологического обеспечения:

• внутривенное болюсное введение: кеторолак по 1 мл (30 мг) в начале и конце операции, пропофол 1,5 мг /кг в начале операции;

• поддерживающие дозы пропофола составляют 0,375 мг / кг (среднестатистически - 25 мг активного вещества, т.е. 5 мл официнального раствора) и добавляются по мере необходимости в зависимости от достигнутого уровня седации и анальгезии (критерии: отсутствие тревожности, уровень сознания — умеренное оглушение, уровень болевого синдрома при сохраненном сознании - не более 4 баллов по визуальной аналоговой шкале);

• болюсное введение поддерживающих доз пропофола по 25 мг может быть заменено на контролируемую инфузию (из расчета 0,375 мг / кг / ч);

• внутривенное введение кеторолака рекомендуется в разведении на 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия; внутривенное введение пропофола возможно как без разведения, так и в разведении на изотоническим растворе хлорида натрия в различных соотношениях;

• местная инфильтрационная анестезия растворами местных анестетиков производится непосредственно перед выполнением катетерного вмешательства и исключительно после внутривенного введения кеторолака и пропофола (через 1-2 минуты);

3. Для оценки антистрессовой эффективности действия применяемых программ анестезиологического обеспечения может быть использована методика вариационной кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца (данная рекомендация применима в практическом здравоохранении, однако, в большей степени адаптирована для научных исследований).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ястребов В.В. Нейрофункциональный анализ стресс-индуцированной активизации ноцицептивной системы при операциях стентирования коронарных артерий / В.В. Ястребов, Ю.В. Струк // «Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет»: сб. науч. тр. Воронеж, 2012. - С. 265-267.

2. Ястребов В.В. Клинико-статистическая оценка интраоперационного болевого синдрома при стентировании коронарных артерий / В.В. Ястребов, Ю.В. Струк // «Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет»: сб. науч. тр. - Воронеж, 2012. - С. 267-269.

3. Ястребов В.В. Обоснование совершенствования анестезиологического пособия при операциях стентирования коронарных артерий / В.В. Ястребов, Ю.В. Струк // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию профессора В.И. Булынина. - Воронеж, 2012. - С. 97-99.

4. Ястребов В.В. Функциональная оценка стресс-лимитирующей эффективности анестезиологического пособия при операциях стентирования коронарных артерий / В.В. Ястребов, Ю.В. Струк // «Морфологические основы безопасности жизнедеятельности»: сб. науч. тр. - Воронеж, 2013. -С. 249-252.

5. Научное обоснование оптимизации анестезиологического обеспечения при операциях стентирования коронарных артерий / В.В. Ястребов,

Ю.В. Струк, Н.Б. Карахалис, В.М. Усков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т 12. - № 2. - С. 581584.

6. Оценка эффективности применения оптимизированной программы анестезиологического обеспечения при операциях стентирования коронарных артерий / В.В. Ястребов, Ю.В. Струк, Н.Б. Карахалис, В.М. Усков. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2013. - Т 12. - №1. - С. 256-261.

7. Ястребов В.В. Реализация стресс-лимитирующей анальгезии при стентировании коронарных артерий с сопутствующим коронарным синдромом / Н.Б. Карахалис, В.В. Ястребов, Ю.В. Струк. // Новости анестезиологии и реаниматологии. - Москва, 2013. -№3 - С. 17-18.

8. Ястребов В.В. Реализация стресс-лимитирующей анальгезии при стентировании коронарных артерий без сопутствующего коронарного синдрома / В.В. Ястребов, Н.Б. Карахалис, Ю.В. Струк. // Новости анестезиологии и реаниматологии. - Москва, 2013. - №3 - С. 82.

9. Оптимизация технологии мультимодальной анальгезии в основе совершенствования анестезиологического обеспечения операций стентирования коронарных артерий при стабильной стенокардии / В.В. Ястребов, Н.Б. Карахалис, Р.Ю. Затямин, Ю.В. Струк // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т 12. - № 4. -С. 942-946.

Ю.Рационализация мультимодальной анальгезии при операциях стентирования коронарных артерий / В.В. Ястребов, Н.Б. Карахалис, Р.Ю. Затямин, Ю.В. Струк // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. 7. - № 1. - С. 54-59.

11.Оптимизация технологии мультимодальной анальгезии в основе совершенствования анестезиологического обеспечения операций стентирования коронарных артерий при нестабильной стенокардии (остром коронарном синдроме) / Н.Б. Карахалис, В.В. Ястребов, Р.Ю. Затямин, Ю.В. Струк // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т 13. - № 1. - С. 102-106.

12.Оптимизация технологии мультимодальной анальгезии в основе совершенствования анестезиологического обеспечения коронарной ангиографии / Р.Ю. Затямин, В.В. Ястребов, Н.Б. Карахалис, Ю.В.

Струк // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2014. - Т 13. - № 1. - С. 207-210.

Патент на изобретение

1. Пат. Российская Федерация, МПК А 61 М 19/00, А 61 М 21/02. Способ предупреждения болевых и психоэмоциональных реакций при эндоваскулярных рентгенхирургических вмешательствах / Ястребов В.В., Струк Ю.В., Карахалис Н.Б., Мищерин В.А., Затямин Р.Ю.; заявители и патентообладатели Ястребов В.В., Мищерин В.А. - № 2013135350 / 14 (053021); заявл. 26.07.2013.

Ястребов Виталий Витальевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Подписано в печать 12.12.2014 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60 х 84 / 16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1083. Издательство ГБОУ ВПО «ВГМА имени H.H. Бурденко» МЗ РФ. 394 036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.