Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Социальные оценки оказания психотерапевтической помощи населению

На правах рукописи

ГОРБУНОВ АЛЕКСАНДР АРНОЛЬДОВИЧ

СОЦИАЛЬНЫЕ ОЦЕНКИ ОКАЗАНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЦАСЕЛЕНИЮ

14.02.05 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 идр 2072

Волгоград - 2012

005020651

005020651

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доктор социологических наук, профессор ДЕЛАРЮ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

СЛИВИНА ЛЮДМИЛА ПЕТРОВНА

БАРЫЛЬНИК ЮЛИЯ БОРИСОВНА

доктор медицинских наук ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии

Б А СОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИ Ч кандидат социологических наук, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, преподаватель кафедры философии, биоэтики и права с курсом социологии медицины

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится 14 апреля 2012 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 407.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " " марта 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Официальные оппоненты:

Фирсовай.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В Отчете о Европейской конференции ВОЗ на уровне министров «Охрана психического здоровья: проблемы и пути их решения» отмечается, что психическое здоровье в настоящее время относится к числу наиболее серьезных проблем, стоящих перед всеми европейскими странами. Современное состояние психического здоровья населения России отражает общемировые тенденции и, вместе с тем, отличается некоторыми особенностями, в основном, неблагоприятными. Противоречивые 1990-е годы и трудный, недостаточно последовательный выход из них с низким уровнем жизни значительной части населения в первом десятилетии XXI века способствовали широкой распространенности пограничных психических нарушений у россиян - их имеют более 30% населения; от 30 до 50% лиц, обращающихся за помощью в общесоматические поликлиники и стационары, страдают не соматическими, а пограничными психическими расстройствами; скрытая же заболеваемость еще выше. При этом наиболее эффективным видом помощи при данных нарушениях является психотерапия (Ю.А.Александровский, 2006; М.Е. Бурно, 2006; А.Б.Смулевич, 2007; Б.ДКарвасарский, 2008; М.В.Коркина с соавт., 2008; Н.М.Жариков, Ю.Г.Тюльпин, 2009; Н.Н.Иванец с соавт., 2009; Ф.И. Белялов, 2011; В.В. Соложенкин, 2011; А.А.Чуркин, НА Творогова, 2011; Э.Г. Эйде-миллер, 2011 и др.).

Однако перспективы дальнейшего развития психотерапии и более широкого внедрения её в практику здравоохранения зависят не только от потребности в данном виде медицинской помощи, экономических возможностей общества, организационно-методических принципов медицинского обслуживания населения, но и от позиции специалистов первичного звена здравоохранения (прежде всего участковых терапевтов и неврологов), врачей-психотерапевтов, а также самих потребителей психотерапевтических услуг.

Вышеизложенное и определяет актуальность комплексного изучения социальных оценок оказания психотерапевтической помощи населению.

, Цель настоящей работы: на основании экспликации социальных оценок оказания психотерапевтической помощи населению крупного промышленного города предложить мероприятия по оптимизации данной социальной практики.

Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных научных задач:

1. Изучить отношение к психотерапии и психотерапевтической помощи жителей Волгограда.

2. Выяснить, как относятся к психотерапевтической помощи её потребители.

3. Охарактеризовать позицию специалистов первичного звена здравоохранения относительно оказания психотерапевтической помощи пациентам общемедицинской практики.

4. Рассмотреть мнения врачей-психотерапевтов о проблемах психотерапии.

5. Определить место психотерапии в системе профессиональных предпочтений студентов медицинского вуза.

6. Предложить мероприятия по оптимизации оказания психотерапевтической помощи населению.

Объект исследования: психотерапевтическая помощь населению. Предмет исследования: отношение к психотерапевтической помощи в обществе.

Гипотеза исследования. Как и во всем мире, рост заболеваемости психическими расстройствами в РФ происходит преимущественно за счет непсихотических расстройств, в патогенезе которых ведущую роль играют психогенные факторы (психотравмирующие обстоятельства, внутри- и межличностные конфликты, неблагоприятные социальные условия), т.е. те факторы, патогенное влияние которых наиболее эффективно корректируется оказанием психотерапевтической помощи. Но если зарубежная психотерапия прошла длительный и успешный путь, то в РФ до конца 1980-х гг. психотерапия применялась ограничено и использовались преимущественно не очень эффективные гипносугге-стивные техники. Соответственно, недостаточно длительный опыт развития психотерапии в РФ, как и специфика самой специальности, ставит много вопросов, которые можно эффективнее всего исследовать в категориальном поле социологии медицины. В частности, для оценки перспектив институционализа-ция психотерапевтической практике в стране (и полноценной коррекции психических, в первую очередь, пограничных расстройств) представляется необходимым изучение отношения к психотерапии в обществе.

Научная новизна исследования: впервые проведено комплексное изучение социальных оценок оказания психотерапевтической помощи населению крупного промышленного города с диспозиций интеракций социальных субъектов и объектов, задействованных в её реализации.

Исследование отношения к психотерапии и психотерапевтической помощи жителей крупного промышленного города с компаративным анализом мнений потребителей психотерапевтической помощи и лиц, её не получавших, выявило искаженные представления, характерные для массового сознания населения.

Представлена социологическая интерпретация диспозиций специалистов первичного звена здравоохранения относительно проблематики оказания психотерапевтической помощи пациентам общемедицинской практики.

Дана характеристика рефлексии врачами-психотерапевтами проблем психотерапии; изучены их установки на интериоризацию своей профессиональной деятельности с экспликацией институциональных характеристик её реализации данными специалистами и дефиницией дисфункционально влияющих факторов.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1. Информированность населения относительно психотерапии и деятельности врачей-психотерапевтов явно недостаточная, значительная части горожан не готова обращаться за психотерапевтической помощью, в том числе и вследствие не готовности платить за неё даже вполне доступные им суммы.

2. О своём позитивном отношении к данному виду лечения высказались 71,7% потребителей психотерапевтической помощи. При этом почти у 40% лиц, получавших психотерапевтическую помощь, имеются относительно неё искаженные представления, характерные для массового сознания населения (в том числе непонимание, в чем заключается деятельность врача-психотерапевта; отождествление понятий «психотерапия» и «психиатрия; негативное отношение к получению психотерапевтической помощи, даже при наличии потребности в ней). Это, в частности, способствует тому, что две трети лиц, обратившихся за психотерапевтической помощью, не полностью проходят назначенный курс лечения, что, в свою очередь, снижает результа-

тивность проводимой терапии и приводит к негативным оценкам её эффективности.

3. Специалисты первичного звена здравоохранения (терапевты и неврологи) отмечают, что при значительной востребованности пациентов общемедицинской практики в психотерапии, она оказывается явно в недостаточном объёме, чему способствуют многочисленные причины организационно-экономического и ментального характера (причем последнее относится не только к пациентам, но и к организаторам / руководителям здравоохранения). При этом сами врачи-интернисты не проявляют должной активности в организации психотерапевтического лечения своих пациентов.

4. Врачи-психотерапевты разделяют представления своих коллег-интернистов о неоправданно ограниченном характере оказания психотерапевтической помощи и подчеркивают как недостаточную ответственность пациентов за состояние своего здоровья (в первую очередь, нервно-психического), так и те же самые многочисленные нерешенные проблемы психотерапии организационно-правового и ментального порадка Наряду с этим отмечается недостаточная подготовка по специальности врачей-психотерапевтов, хотя у них и имеется высокий уровень внутренней мотивации к своей профессиональной деятельности.

5. Врачами-психотерапевтами высказывают желание работать почти 10% студентов-старшекурсников медицинского вуза, что свидетельствует о достаточной популярности данной специальности у будущих врачей.

Методология исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины; методологической базой исследования выступили: концептуальные исследования в области социологии медицины Ю.П.Лисицына, В.И.Петрова, А.В.Решетникова, Н.Н.Седовой, О.ШЦепина, Б.Г.Юдина; посвященные медико-социальным проблемам отечественной психотерапии фундаментальные работы М.Е.Бурно, БДКарвасарского, Р.К Назырова, А.М. Свядо-ща, В В.Соложенкина, ЭГ.Эйдемиллера; представления о душевном здоровье/нездоровье Э.Дюркгейма и Т.ГГарсонса; теория несостоятельности применительно к ментальному нездоровью в интерпретации Дж.Мулвани; подход к психотерапии и моделированию поведения как одной из форм ресоциглизации (А.Бандура, А.Бек, Н.Смелзер, А.Эллис).

В работе использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно - функционального анализа), конкретные методы медицинской статистики и социологии медицины (анкетирование, контент-анализ, включенное наблюдение).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Предложены мероприятия, способствующие более широкому внедрению психотерапии в практику отечественного здравоохранения и повышению эффективности оказания данного вида помощи населению; разработан алгоритм мониторинга доступности данной социальной практики для потребителей и их удовлетворённости её качеством.

Материалы исследования целесообразно учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах как на до-, так и на постдипломном этапах; они могут быть использованы организаторами здравоохранения, врачами общесоматических учреждений (в первую очередь, терапевтами и неврологами), а также работающими в учреждениях разных форм собственности врачами-психотерапевтами и клиническими психологами, участвующими в оказании психотерапевтической помощи.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Волгоградская областная клиническая психиатрическая больница № 2», Волгоградского центра психотерапии и саморегуляции «Салюс».

Апробация работы. Результаты диссертации представлялись и обсуждались на международных, всероссийских и региональных конгрессах и конференциях (Москва, 2009; Волгоград, 2009-2011; Нижний Новгород, 2010; Санкт-Петербург, 2011; Ярославль, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», состоящей из пяти параграфов главы «Собственные результаты и обсуждение», заключения, списка ис-

пользованной литературы, содержащего 182 отечественных и 20 зарубежных источников. Диссертация содержит 33 таблицы и 2 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В главе 1 ("ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ") обосновывается актуальность темы исследования и определяются нерешенные вопросы. § 1.1. "Психические расстройства как актуальная проблема отечественного здравоохранения"

посвящен эпидемиологии психических расстройств с акцентом на непсихотические (пограничные) нарушения за счет которых происходит постоянный рост психических расстройств и связанных с ними социальных проблем. При этом в патогенезе пограничных расстройств ведущую или существенную роль играют психогенные факторы, патогенное влияние которых наиболее эффективно корректируется оказанием психотерапевтической помощи.

В § 1.2. "Становление, современное состояние а проблемы отечественной психотерапия" диссертант даёт дефиницию медицинским, психологическим, философским и социологическим концепциям психотерапии и аргументирует актуальность изучения компаративных оценок представлений о ней и (её проблемах) врачей-психотерапевтов, специалистов первичного звена здравоохранения (прежде всего участковых терапевтов и неврологов), а также населения и самих потребителей психотерапевтических услуг.

В главе 2 ("МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ") описывается дизайн исследования, выполненного на кафедре общей и клинической психологии Волгоградского государственного медицинского университета.

С помощью специально разработанных анкет в г.Волгограде было проведено анкетирование: • В феврале-марте 2009г. 1061 человек старше 18 лет (выборка была репрезентативной по поло-возрастным показателям генеральной совокупности). В возрасте до 40 лет было 647 человек (61%), 40 лет и старше - 414 (39%); мужчин было 389 (36,7%), женщин - 672 (63,3%); среднее образование имели 452 (42,6%), высшее - 609 (57,3%); хронические заболевания имели 491 (46,2%), не имели -570 (53,7%). 106 человек (10,0%) ранее получали психотерапевтическую помощь, они составили группу потребителей психотерапевтической помощи; остальные 954 человека психотерапевтическую помощи ранее никогда не получа-

ЛИ.

• В феврале-марте 2009г. 242 терапевтов и неврологов (гнездовые выборки). Со стажем работы до 10-ти лет было 76 специалистов (31,4%), 10 лет и более -166 (68,7%); в поликлиниках работали 180 врачей (74,4%), в стационарах - 62 (25,6%); терапевтов было 191 человек (78,9%), неврологов - 51 (21,1%).

• В апреле-июне 2009г. 37 врачей-психотерапевтов (метод основного массива). Со стажем работы в психотерапии до 10-ти лет было -19 чел (51,4%), 10 лет и больше - 18 чел (48,6%). В данную анкету были также включены утверждения для оценки внутренней мотивации из методики К.Замфир.

• В сентябре-октябре 2009г. 142-х студентов 1-го курса и в феврале-марте 2010г. - 173-х студентов 5-го курса лечебного факультета Волгоградского государственного медицинского университета (методы основного массива).

Результаты исследований обрабатывались с использованием программных пакетов анализа статистических функций "Microsoft Excel" и статистического программного пакета"STATISTICA 5.0". Для оценки достоверности полученных результатов вычислялся критерий достоверности t по Стьюденту.

В работе были также использованы методы системного, структурно-функционального, исторического и компаративного анализа, включенное наблюдение, контент-анализ.

В главе 3 ("СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ") анализируются результаты выполненных КСИ.

В § 3.1. "Отношение к психотерапии и психотерапевтической помощи жителей Волгограда" представлены результаты анкетирования населения.

Всего 5,7% респондентов считали, что психотерапевтическая помощь оказывается в настоящее время населению в должном объёме; об её недостаточном оказании высказались 37,5%; что она практически не оказывается -31,6% (25,2% затруднилась ответить). Подобное распределение ответов однозначно свидетельствует о явно недостаточном объёме, по мнению респондентов, оказания психотерапевтической помощи. При этом большинство опрошенных ещё и недооценивало потребность в ней населения, т.к. лишь 34,2% правильно ответили, что психотерапевтическая помощь показана 10-15%, поскольку как минимум такое количество людей имеет пограничные психические на-

рушения (остальные 65,8% значительно ниже оценили потребность в ней или же затруднились ответить).

22,9% опрошенных ответили, что хорошо представляют себе, в чем заключается деятельность врача-психотерапевта; 63,4% лишь частично представляли это, а 13,7% - вообще не представляли.

Своё несогласие с утверждением, что «психотерапевт- это тот же психиатр», высказали 42,3% респондентов; 28,8% были с ним скорее не согласны, чем согласны. Полностью согласились с данным утверждением 12,3% респондентов; 16,6% были скорее согласны, чем не согласны (т.е. для 28,9% респондентов «психотерапевт- это тот же психиатр»), К психиатрии же и психиатрам в российском обществе недоверчиво-настороженное отношение, что способствует избеганию обращений нуждающихся в данном виде медицинской помощи к специалистам. Примечательно, что одинаково часто отождествляли психиатра и Психотерапевта лица как не имеющие, так и имеющие хронические заболевания, а последние составляют группу риска по пограничным нервно - психическим расстройствам и с более высокой вероятностью нуждаются в психотерапевтической помощи.

Всего 27% респондентов знали, где конкретно можно получить психотерапевтическую помощь, 34,2% сомневались в этом и остальные 38,8% отметили незнание этого. При этом возрастной, образовательный, тендерный факторы и даже наличие/отсутствие соматической патологии не влияли на информированность респондентов относительно того, где можно получить психотерапевтическую помощь.

Если бы участковый врач рекомендовал обратиться к психотерапевту, то 30,6% последовали бы этому совету; еще 37,4% «скорее всего» обратились бы (чаще всего возможность обращения за психотерапевтической помощи отмечали женщины - 78,8%, против 49,6% мужчин; р<0,001). С другой стороны, 12,3% опрошенных горожан не обратились бы к психотерапевту, еще 19,7% «скорее всего» не обратились бы. В целом, о своём позитивном отношении к обращению к психотерапевту заявили 68,0% респондентов; но с учетом ответов на другие вопросы, диссертант показывает, что при наличии оснований для психотерапии, к психотерапевту обратится значительно меньшее количество человек (менее 10%).

Что касается «частных» предпочтений респондентов в случае их реального или потенциального обращения к психотерапевту, то 15,0% предпочли, чтобы психотерапевтом был мужчина; 24,3% - женщина и для 60,7% пол психотерапевта не имел бы значения (однако, за исключением отдельных заболеваний, пол психотерапевта принципиального значения для эффективности лечения не имеет). 64,8% предпочли бы индивидуальные занятия; 8,2% - в группе и для 27,0% это не имело бы значения, но в большинстве видов, направлений и методик психотерапии групповые формы занятий более эффективны по сравнению с индивидуальными.

Также следует иметь в виду, что в настоящее время психотерапевтическая помощь для подавляющего большинства населения носит платный характер и её надо оплачивать в полном объёме. Согласно же результатам анкетирования, только 10,7% респондентов согласились бы потратить на этот ввд лечения более 3500 руб (т.е. при эмпирически сложившейся в городе средней цены одного сеанса в 500-750 руб пройти курс терапии хотя бы из 4-5 сеансов). Влияния возрастного, образовательного, тендерного факторов и даже наличия (отсутствия) хронической соматической патологии на готовность оплачивать психотерапевтическую помощь (при наличии показаний к её проведению) не было выявлено. 41,3% респондентов были готовы потратить на неё менее 3500 руб (что минимизирует возможность получения сколько-нибудь эффективных и стойких результатов); 8,6% вообще считало, что тратить деньги на данный вид лечения не стоит, а 39,2% затруднились ответить и они, скорее всего, также придерживаются мнения о нецелесообразности расходования средств на психотерапию.

Проведённое анкетирование показало как явно недостаточную информированность населения относительно психотерапии и деятельности врачей-психотерапевтов, так и неготовность значительной части населения обращаться за психотерапевтической помощью. Поскольку анкетировались жители крупного города с населением 1,04 млн. человек, которые характеризуются более высоким экономическим потенциалом, лучшей информированностью, активнее заботятся о своём здоровье и имеют больше возможностей для осуществления этого по сравнению с проживающими в сельской местности и небольших городках, то при аналогичном обследовании последних, ло мнению диссертанта, правомерно ожидать ещё более пессимистических результатов.

В § 3.2. "Мнения о психотерапевтической помощи её потребителей"

представлены результата анкетирования пациентов врачей-психотерапевтов.

Вполне понятно и объяснимо, что потребители психотерапевтической помощи выше оценивали потребность в ней населения, имели несколько более четкие по сравнению с не обращавшимися к психотерапевтам лицам представления о том, в чем заключается деятельность врача-психотерапевта и лучше знали, где работает врач-психотерапевт (есть психотерапевтический кабинет).

В то же время распределение мнений относительно согласия/несогласия с утверждением, что «психотерапевт - это тот же психиатр» было практически одинаковым как среди лиц, обращавшихся, так и не обращавшихся за психотерапевтической помощью: среди потребителей психотерапевтической помощи согласились с данным утверждением 14,2%; были скорее согласны, чем не согласны - 13,2%; скорее не согласны, чем согласны - 23,6%; не согласны - 49,0%. Таким образом, даже среди получавших психотерапевтическую помощь и имеющих личный опыт общения с психотерапевтом значительное число лиц (27,4%), в целом, разделяют точку зрения о том, что «психотерапевт - это тот же психиатр», что, по меньшей мере, свидетельствует о недостаточно эффективной коммуникации в системе «психотерапевт-пациент».

Относительно предпочтений потребителей психотерапевтической помощи, то 25,5% предпочли, чтобы психотерапевтом была женщина, 32,1% - мужчина; для 42,5% это не имело значения; групповые занятия предпочли всего 18,9%, 67,0% - индивидуальные и для 14,1% это не имело значения.

Всего 17,9% потребителей психотерапевтической помощи были готовы заплатить за полный курс лечения (т..е. более 3500 руб). Заплатить 1750-3500 рубл были готовы 18,9%; до 1750 руб - 25,5%; 5,7% считали, что тратить деньги на данный вид лечения не стоит; 32,0% затруднились ответить. Т.о. можно говорить о стремлении ограничивать количество сеансов по материальным соображениям, что, естественно, снижает эффективность лечения.

Отмеченная закономерность - стремление ограничить лечение - получила подтверждение и при ответах на вопрос о том, прошли ли они назначенный курс лечения полностью или не полностью, частично. Всего 31,1% ответили, что они полностью прошли назначенный курс лечения; 65,1% - что прошли не полностью, частично и 3,8% не смогли ответить на этот вопрос.

Среди причин, почему назначенный курс психотерапии был не полностью пройден, были названы следующие (их могло быть несколько): не было времени, появились другие дела и т.п. (44,9%); этот метод лечения не очень эффективен и без него вполне можно обойтись (33,3%); опасения относительно того, что о лечении у психотерапевта узнают окружающие (20,3%); отсутствие контакта с психотерапевтом (7,2%); другие причины (13,0%).

Удовлетворены полученной психотерапевтической помощью были 29,2% респондентов; 42,5% были скорее удовлетворены, чем не удовлетворены; 18,9% были скорее не удовлетворены, чем удовлетворены; 9,4% - не удовлетворены.

Таким образом, у значительной части лиц, получавших психотерапевтическую помощь, имеются относительно неё искаженные представления, характерные для массового сознания населения. Это, в частности, способствует тому, что две трети лиц, обратившихся за психотерапевтической помощью, не полностью проходят назначенный курс лечения, что, в свою очередь, снижает результативность проводимой терапии и способствует отрицательным оценкам её эффективности.

В § 3.3. "Психотерапевтическая помощь пациентам общемедицнн-скон практики: позиция специалистов первичного звена здравоохранения"

рассматривается реализация современного подхода к перемещению больных с пограничными психическими расстройствами из сферы психиатрической службы в общую медицину, предполагающего введение психотерапевтического сервиса в систему общесоматической медицинской помощи.

Представления врачей относительно объёма оказываемой в настоящее время пациентам общемедицинской практики психотерапевтической помощи были достаточно пессимистическими: только отдельные врачи (3,3%) считали, что она оказывается в должном объёме; 28,5% - что объём её оказания недостаточен и 66,1% решили, что она практически вообще не оказывается (2,1% затруднились ответить на данный вопрос).

В то же время, по мнению 48% опрошенных терапевтов и неврологов, как минимум четверти их больных показана психотерапевтическая помощь, но, при этом другая половина специалистов первичного звена здравоохранения недооценивает потребность в ней пациентов общесоматической сети, считая, что она показана только отдельным лицам. Соответственно, такая интериоризация

ситуации предполагает и недостаточную активность в организации психотерапевтического лечения пациентов.

В частности, всего 8,2% врачей ответили, что они достаточно часто рекомендуют своим пациентам обратиться к психотерапевту; 67,8% заявили, что они дают такие рекомендации периодические, иногда и остальные 24,0% ответили, что они практически никогда или крайне редко рекомендуют своим пациентам обратиться за психотерапевтической помощью.

Опрошенные терапевты и неврологи назвали следующие мешающие развитою психотерапии причины (их можно было назвать несколько): руководители/организаторы здравоохранения недооценивают значимость психотерапии (55,3% врачей); рекомендацию обратиться к психотерапевту определенная часть населения воспринимает как оскорбление (52,5%); значительная часть людей отождествляет понятия «психотерапия» и «психиатрия» (50,8% респондентов); ограниченное количество психотерапевтов (34,5%); ограниченное количество психотерапевтических кабинетов в государственных/муниципальных учреждениях здравоохранения (33,5%); значительная часть людей не верит в психотерапию, воспринимает её «несерьёзно» (29,7%); психотерапия развивается преимущественно в системе психиатрии и наркологии (29,3%); значительная часть людей не знает о том, что им показана психотерапия (21,9%); невысокая эффективность психотерапии (18,6%); психотерапия проводится практически исключительно на платной основе и это ограничивает её доступность (18,2%); другие причины (10%), Обращает на себя внимание то, что всего 2 врача (0,8%) считали, что нет причин, мешающих развитию психотерапии.

Таким образом, специалисты первичного звена здравоохранения отмечают, что при значительной восстребованности пациентов общемедицинской практики в психотерапии, она оказывается явно в недостаточном объёме, чему способствуют многочисленные причины организационно-экономического и ментального характера (причем последнее относится не только к пациентам, но и к организаторам/руководителям здравоохранения, а также к самим врачам общемедицинской практики).

В § 3.4. "Врачи-психотерааевты о психотерапии и о себе" приводится мнения врачей-психотерапевтов относительно проблем психотерапии.

Относительно объёма оказываемой в настоящее время психотерапевтической помощи населению мнения врачей разделились практически поровну и были достаточно неутешительными; 43,2% считали, что она оказывается в недостаточном объёме, а 48,6% - что вообще не оказывается. Соответственно, только отдельные специалисты (5,4%) ответили, что психотерапевтическая помощь оказывается в должном объёме и еще 2,8% затруднился ответить.

Согласно мнения 62,2% психотерапевтов, в настоящее время психотерапевтическая помощь преимущественно оказывается в психиатрической практике; то, что она оказывается преимущественно в общемедицинской практике считали всего 5,4%; что примерно одинаково в психиатрической и общемедицинской практике («пятьдесят на пятьдесят») - 18,9% и 13,5% затруднились ответить. Но преимущественное оказание психотерапевтической помощи в психиатрических учреждениях следует рассматривать как негативный факт, поскольку подавляющее большинство реальных (и, в значительно большем количестве, потенциальных) потребителей данной помощи обращаются в общесоматические, а не в психиатрические (психоневрологические) учреждения.

59,5% психотерапевтов проводят психотерапевтические сеансы без помощи психолога (с помощью психолога - 40,5%); у 56,8% психотерапевтические сеансы, как правило, носят индивидуальный характер, у 35,1% - индивидуальные и групповые сеансы сочетаются (примерно «пятьдесят на пятьдесят») и всего 8,1% психотерапевтов проводит преимущественно групповые сеансы.

43,2% психотерапевтов считали, что обращающиеся к ним пациенты чаще всего полностью проходят назначенный курс лечения; такое же количество (43,2%) выбрало ответ, что «не полностью, получают где-то около половины сеансов» и остальные 13,6% считали, что обращающиеся к ним пациенты едва начав лечиться, перестают ходить (после одного-двух сеансов). Основной причиной, по которой пациенты чаще всего не заканчивают полностью рекомендуемый курс психотерапевтического лечения, 70,3% врачей назвали недостаточно ответственное отношение пациентов к назначенному лечению, а ссылки последних на отсутствие времени, важные дела и тому подобное - это просто отговорки (в то же время именно этой причиной сами потребители психотера-

певтической помощи чаще всего объясняли, почему они досрочно прервали назначенный курс лечения); 8,1% врачей сослались на какие-то экстремальные ситуации у пациентов, препятствующие полноценному лечению; 8,1% ответили, что от пациентов требуются слишком большие материальные затраты на полноценный курс лечения (на другие причины, препятствующие завершению рекомендуемого курса лечения, указали 27,0% врачей).

В настоящее время в отечественном здравоохранении принят подход, согласно которому врачи-психотерапевты должны быть подготовлены, в первую очередь, из врачей-психиатров, но только 37,9% психотерапевтов согласился с этим; 24,3% сомневался в этом и 35,1% не согласился с этим (всего один специалист - 2,7% - затруднился ответить).

Среди недостатков подготовки врачей-психотерапевтов из психиатров называлось то, что психиатры ориентированы на «выраженные» нарушения, а негрубой пограничной патологии часто не уделяют должного внимания, даже когда они становятся психотерапевтами - на это указали 43,2% респондентов; что врачи, работавшие ранее психиатрами и ставшие психотерапевтами, преимущественно ориентированы на работу с больными психиатрической, а не общемедицинской практики (37,8%); что подобный подход ограничивает возможности врачей других специальностей стать психотерапевтом (естественно, после соответствующей специализации) и это встречается достаточно часто (18,9%). 21,6% респондентов указали на другие недостатки, а 24,3% опрошенных психотерапевтов не видели каких-либо недостатков в подготовке врачей - психотерапевтов из психиатров.

На взгляд всего 8,1% психотерапевтов психотерапевтическая помощь должна быть бесплатной для пациента, еще 2,7% затруднились конкретизировать своё мнение, а остальные 89,2% считали, что психотерапевтические сеансы / консультации должны оплачиваться. При этом единичными были мнения, что стоимость одного сеанса/консультации у врача-психотерапевта должна составлять до 350 или более 1750 руб (за это высказались по 2,7%). Основная масса респондентов - 78,4% - считала оправданной стоимость одного сеанса в пределах 350-1750 руб (350-700 руб - 37,8%; 700-1750 руб - 40,6%).

Среди причин, мешаюших развитою психотерапии, респонденты отметили, что руководители/организаторы здравоохранения недооценивают значи-

мость психотерапии и что значительная часть людей отождествляет понятия «психотерапия» и «психиатрия» (данные причины указали по 64,9% опрошенных специалистов); что значительная часть людей не знает о том, что им показано психотерапевтическое лечение (56,8%); что нередко психотерапевтическую помощь оказывают лица, не имеющие медицинского образования, что дискредитирует саму психотерапию (40,5%); что рекомендацию обратиться к психотерапевту определенная часть населения воспринимает как оскорбление (37,8%); ограниченное количество психотерапевтических кабинетов (отделений) в муниципальных учреждениях здравоохранения (35,1%); платный характер психотерапевтической помощи, что делает её недоступной для значительной части населения (32,4%); излишне формально-бюрократические требования к подготовке врачей-психотерапевтов и ограниченное количество соответствующих специалистов (по 29,7%); что значительная часть людей не верит в психотерапию (27,0%); что психотерапевтическая помощь оказывается практически исключительно на платной основе, а многие люди в принципе не готова платить, хотя и имеет такую возможность (24,3%); ограниченное количество частных психотерапевтических кабинетов (16,2%); другие причины (16,2%).

Примечательно, что никто из респондентов не выбрал ответ «нет причин, мешающих развитию психотерапевтической помощи населению», зато каждый психотерапевт выделял достаточно много причин, мешающих развитию психотерапии (в среднем - 4,8), что свидетельствует о многочисленности дисфункционально действующих факторов, препятствующих реализации данной социальной практики и, соответственно, делающих маловероятной институционали-зацию психотерапии в ближайшие годы.

Представления же психотерапевтов о перспективах дальнейшего развития психотерапии были следующими: 27,0% считали, что в ближайшие 3-5 лет психотерапия получит дальнейшее развитие; 70,3% - что всё останется как есть и 2,7% затруднились ответить.

Диссертантом был составлен социальный портрет врача-психотерапевта: Решение стать психотерапевтом в 56,8% принимается после окончания вуза, реже - на старших курсах института (в 27,0%) и еще реже - на младших курсах института (16,2%).

В клинической ординатуре, а, тем более в аспирантуре, по психотерапии он не обучался.

Если это специалист со стажем до 10-ти лет, то в большинстве случаев (63,2%) работает в государственном/муниципальном учреждении здравоохранения, реже - в частном (негосударственном) учреждении (31,6%) и, в единичных случаях, совмещает работу психотерапевта в государственных и негосударственных структурах (5,2%). Если это врач со стажем в психотерапии 10 и более лет, то совмещает работу психотерапевта в государственных и негосударственных структурах (38,9%) или работает в государственном / муниципальном учреждении (33,3%), хотя может работать и исключительно в частном учреждении (27,8%).

В подавляющем большинстве случаев (83,8%) врачебной категории по психотерапии у него нет.

Наличие первичной специализации по психотерапии есть только у 52,6% психотерапевтов со стажем до 10-ти лет и у 38,9% со стажем 10 и более лет. Сертификат специалиста по психотерапии есть в половине случаев (у 56,8%). Курсы повышения квалификации по психотерапии за последние 5 лет проходились также только в половине случаев (56,8%).

За последние 3 года в каких-либо научных конференциях по психотерапии скорее всего не участвовал (59,5%); если и участвовал, то не выступал с каким-либо сообщением.

Преимуществами своей работы считает её интересный, творческий характер (86,5%); значительно реже - другое (относительно спокойный характер работы -24,3%; престижность специальности и близкое расположение места работы от дома - по 16,2%; хорошие заработки -13,5%).

Профессиональная деятельность определяется достаточно высоким уровнем внутренней мотиваций(4,29+0,17 баллов по методике К.Замфир), хотя при этом понимание общественной полезности работы выше удовлетворения от её выполнения (4,55±0,18 и 4,03±0,22 баллов соответственно).

Полученный социальный портрет психотерапевта крупного промышленного города носит неоднозначный характер. С одной стороны, обращает на себя внимание недостаточная подготовка по специальности, но, с другой стороны, имеется высокий уровень внутренней мотивации, а качественное выполнение

любой творческой деятельности, включая и психотерапевтическую, в значительной мере определяется именно внутренней мотивацией (К.Замфир, 1983). Естественно, что для дальнейшего развития психотерапии необходимо улучшение постдипломной подготовки по данной специальности.

В § 3.5. "Психотерапия в системе профессиональных предпочтений студентов медицинского вуза" рассматривается отношение студентов к психотерапии как возможной будущей специальности.

Студенты 1-го курса чаще всего в качестве своих возможных будущих специальностей называли хирургию (61,3%), кардиологию (35,9%), гинекологию (21,8%), терапию (20,4%), реаниматологию (19,0%), онкологию (17,6%), нейрохирургию (17,6%), офтальмологию (15,5%); на 5-м курсе - хирургию (28,9%), дерматовенерологию (25,4%), офтальмологию (25,4%), гинекологию (24,8%), неврологию (17,9%), онкологию (16,2%), терапию (15,0%), кардиоло-. гию (13,3%)'.

По психотерапии хотели бы работать 4,9% студентов 1-го курса и 8,9% -5-го курса. В целом, такое количество желающих приобрести данную специальность представляется вполне достаточным, поскольку количество терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов, неврологов и представителей ряда других медицинских специальностей должно превышать количество психотерапевтов. Также стоит отметить и увеличение почти в 2 раза за время обучения в вузе числа студентов, желающих стать психотерапевтами (кроме психотерапии увеличение за время обучения количества студентов, желающих работать по определённой специальности, отмечалось только относительно дерматовенерологии, неврологии и офтальмологии).

Касательно причин выбора психотерапии студентами 5-го курса, то: > наиболее частыми привлекательными факторами были «реальная возможность помогать людям» и психотерапия «очень интересна, в ней много необъяснимого» - на это указали по 60,0% респондентов, желающих работать по данной специальности;

46,7% студентов считали, что в настоящее время психотерапия не получила должного развития в нашей стране (относительно всех других специальностей

' Можнэ бшо выбрать не более 3-х специальностей и не более 5-ти причин объясняющих выбор той или иной специальности.

данная точка зрения высказывалась реже).

• 33,3% отметили, что в этой специальности больше места для творчества (относительно всех других специальностей данная точка зрения также высказывалась реже).

• 33,3% считали, что психотерапия соответствует их личностным, индивидуальным особенностям.

В Заключении подводятся итоги проведенного исследования, формулируются выводы, намечаются перспективы дальнейших теоретических разработок и реализации конкретных мероприятий по решению обозначенной в диссертации проблематики (институционализации психотерапии).

ВЫВОДЫ

1. Только 22,9% жителей Волгограда хорошо представляют, в чем заключается деятельность врача-психотерапевта, 27,0% знают, где работает данный специалист, а 28,9% отождествляют понятия «психиатр» и «психотерапевт», что свидетельствует о явно недостаточной информированности населения относительно психотерапии и деятельности врачей-психотерапевтов. В результате значительная части горожан не готова обращаться за психотерапевтической помощью, в том числе и вследствие не готовности платить за неё даже вполне доступные им суммы. При этом возрастной, образовательный, тендерный факторы и даже наличие / отсутствие соматической патологии не влияли на информированность и отношение к психотерапевтической помощи.

2. 71,7% лиц, получавших психотерапевтическую помощь, позитивно оценили её. Но при этом почти у 40% потребителей имеются относительно неё искаженные представления, характерные для массового сознания населения. Это, в частности, способствует тому, что 68,9% лиц, обратившихся за психотерапевтической помощью, не полностью проходят назначенный курс лечения, что, в свою очередь, снижает эффективность проводимой терапии.

3. Более 90% специалистов первичного звена здравоохранения (терапевтов и неврологов) отмечают, что при значительной восстребованности пациентов общемедицинской практики в психотерапии, она оказывается явно в недостаточном объёме, чему способствуют многочисленные причины организационно-экономического и ментального характера. Среди наиболее частых причин

55,3% врачей назвали то, что руководители/организаторы здравоохранения недооценивают значимость психотерапии; 52,5% - что рекомендацию обратиться к психотерапевту значительная часть населения воспринимает как оскорбление, отождествляя понятия «психотерапия» и «психиатрия»; 34,5% - что ограничено количество психотерапевтов; 29,7% - что значительная часть людей не верит в психотерапию; 29,3% врачей указали на то, что психотерапия функционирует преимущественно в системе психиатрии и наркологии. При этом сами врачи-интернисты не проявляют должной активности в организации психотерапевтического лечения своих пациентов.

4. Врачи-психотерапевты согласны с мнением своих коллег-интернистов как об имеющихся многочисленных нерешенных проблемах в психотерапии, среди которых чаще всего они тоже называли недооценку значимости психотерапии руководителями/организаторами здравоохранения и отождествление значительной частью людей понятий «психотерапия» и «психиатрия» (на это указали по 64,9%), так и с тем, что оказание психотерапевтической помощи населению носит неоправданно ограниченный характер (только 5,4% считали, что психотерапевтическая помощь оказывается в должном объёме). Кроме этого, более 80% специалистов подчеркивают недостаточную ответственность пациентов за состояние своего нервно-психического здоровья. У врачей-психотерапевтов имеется высокий уровень внутренней мотивации к эффективному выполнению своей профессиональной деятельности, но в тоже время отмечается недостаточная подготовка по специальности.

5. Врачами-психотерапевтами высказывают желание работать 8,7% студентов-старшекурсников медицинского вуза, что свидетельствует о достаточной популярности данной специальности у будущих врачей и наличии кадрового потенциала. Наиболее частыми причинами выбора психотерапии в качестве возможной будущей специальности выступают такие мотивы, как реальная возможность помогать людям (на это указали 60,0% студентов 5-го курса); что она очень интересна (60,0%); в ней много места для творчества (33,3%) и соответствие личностным, индивидуальным особенностям (33,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Провести региональные коллегии Комитетов по здравоохранению, посвященные состоянию психотерапевтической помощи и её оказания населению, где, в

частности, рассмотреть вопросы о функционировании (создании) областных (региональных) психотерапевтических центров и инициировании создания психотерапевтических отделений и кабинетов в районных центрах

2. Для организаторов здравоохранения и врачей общесомагичееких учреждений крупных промышленных центров организовать постоянно действующий семинар, посвященный оказанию психотерапевтической помощи при наиболее распространённых соматических заболеваниях (1 раз в год).

3. В лечебно-профилактических учреждениях общесоматического профиля при анализе качества оказания медицинской помощи населению учитывать объём реализации психотерапевтической (психокоррекционной) помощи нуждающимся в ней пациентам.

4. Осуществлять постоянный социологический мониторинг оказания психотерапевтической помощи в муниципальных общесоматических учреждениях и удовлетворённости населения её доступностью и качеством.

5. Для устранения несовершенства правового регулирования отечественной психотерапии секции Правления Российского общества психиатров «Психотерапия и медицинская психология» рассмотреть вопрос о создании рабочей группы (рабочих групп) для:

• подготовки и представления в Министерство здравоохранения и социального развития РФ проекта нового приказа «О психотерапевтической помощи населению»;

• разработки национальных рекомендаций, а в дальнейшем и стандартов психотерапевтической помощи населению.

РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Горбунов, АЛ. Врачи о правовом обеспечении разработок и внедрений отечественных объектов патентного права в здравоохранение /

A.ФЛпухтин, Н.В.Деларю, АЛ.Горбунов // Медицинский альманах. -2011. -М4 (17). - 0,3п.л

2. Горбунов, АЛ. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?/ В.В.Деларю, АЛ.Горбунов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. ВЖБехтерева. - 2011. - М 3. - 0,4 п.л.

3. Горбунов, АЛ. Специалисты первичного звена здравоохране/шя и население о психотерапии (по данным социологического исследования) /

B.В. Деларю, А.А.Горбунов, В.Н.Егоров // Психические расстройства в общей медицине. -2019.- М 3.-0,2 и. л.

4. Gorbunov, A.A. Attitude of citizens in Russia to psychotherapy / V.V.Delaru,

A.A.Gorbunov // European Society or European Societies: a View from Russia / Ed. by V.A.Mansurov. - M.-Lisbon: Maska, 2009. - 0,1 п.л.

5. Горбунов, A.A. Отношение к психотерапии в российском обществе (по результатам анкетирования специалистов первичного звена здравоохранения и населения) [Электронный ресурс] / А.А.Горбунов,

B.В.Деларю // Медицинская психология в России: электронный научный журнал. - 2009. -№ 1. - URL: http://medpsy.ru. .0,2 п.л.

6. Горбунов, A.A. Профессиональные предпочтения студентов I курса медицинского вуза / А.А.Горбунов // Инновационные технологии в образовании: Материалы межвузовской научно-практической конференции. - Волгоград, 2009,- 0,15 п.л.

7. Горбунов, A.A. Проблематика институционализации психотерапии (по результатам анкетирования специалистов первичного звена здравоохранения и населения) / В.В.Деларю, А.А.Горбунов, В.ДЦыбенко // Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области: Сборник научных трудов. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2009. -0,2 п.л.

8. Горбунов, A.A. Отношение к психическому здоровью населения врачей общемедицинской практики / А.А.Горбунов // Здоровье как ресурс. -Н.Новгород: Издательство НИСОЦ, 2010.-0,15 п.л.

9. Горбунов, A.A. Динамика профессиональных предпочтений студентов медицинского вуза / В.В.Деларю, А.А.Горбунов // Роль науки и образования в современном информационном обществе: Межвузовский сборник научных трудов. - Ч.З. Информационное общество: вопросы образования. -Волгоград, 2010. - 0,2 п.л

Ю.Горбунов, A.A. Социальный портрет психотерапевта крупного промышленного города / А.А.Горбунов // Социология медицины - реформе здравоохранения: Научные труды Ш Всероссийской научно-практической конференции. - Волгоград, 2010. - 0,25 п.л.

П.Горбунов, A.A. Психотерапевты о психотерапии и о себе [Электронный ресурс] / В.В.Деларю, А.А.Горбунов // Медицинская психология в России: электронный научный журнал. - 2010. - № 4 (5). - URL: http:// medpsy.ru. 0,5 п.л.

12. Горбунов, A.A. Социально-психологическая характеристика психотерапевтов крупного промышленного города / В.В.Деларю, А.А.Горбунов И Актуальные проблемы теоретической и прикладной психологии: традиции и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ярославль, 2011. - 4.1. - 0,15 п.л.

13.Горбунов, A.A. Стандартизация терапии психических расстройств: как быть с психотерапией? / В.В.Деларю, А.АХорбунов // Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб, 2011. - 0,1 п.л.

ГОРБУНОВ АЛЕКСАНДР АРНОЛЬДОВИЧ

СОЦИАЛЬНЫЕ ОЦЕНКИ ОКАЗАНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЦАСЕЛЕНИЮ

Автореферат .диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.03.2012 Формат 60х84х 1/16. Бум. офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Закач 2930.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г.Волгеград, ул.Дзержинского, 45

Отпечатано ООО «Бланк» Лиц. №3550 г. Волгоград, ул. Скосырева, 2а, тел. 32-17-69