Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Социальные детерминанты профессиональной роли врача-онколога

На правах рукописи

АНТОНОВА Татьяна Анатольевна

СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РОЛИ ВРАЧА-ОНКОЛОГА

14.02.05 - Социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОКТ 2013

Волгоград - 2013

005535097

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент

ДЕВЯТЧЕНКО Татьяна Федоровна

Научныйконсультант: _ . , ,

' Доктор философских наук, профессор

ПЕТРОВ Андрей Владимирович

Официальные оппоиепты:

Доктор медицинских наук, профессор ХВАСТУНОВРоман Александрович, Заведующий торакоабдоминальным отделением,

ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1», г.Волгоград

Кандидат социологических наук Кагитина Ирина Викторовна,

начальник Учебного управления,

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный

медицинский университет» Минздрава России,

г.Волгоград

Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. ГЕРЦЕНА» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Москва

Защита состоится 9 ноября 2013 г в 10 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-10.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « А ^2,2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор ^ И.В.Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы исследования. Онкология — это динамично развивающаяся и совершенствующаяся комплексом науки и практики область знаний при максимальном сближении фундаментальных исследований и клинической медицины. Структура помощи онкологическим больным должна соответствовать уровню мировых стандартов, предоставляя возможность решать проблемы пациентов в сфере персональной медицины, а также на этапе социальной реабилитации. Одним из ключевых моментов является оптимизация медицинской помощи при таких тяжелых заболеваниях как онкологические. Она требует от врачей - онкологов сокращение сроков постановки и верификации диагноза, разработки и реализации комплекса мер, направленных на обеспечение доступности и высокого качества медицинских услуг (Кривонос О.В., Чиссов В.И., Старинский В.В., Александрова Л.М., Скачкова Е.И.:ФГБУ «МНИОИ им.П.А.Герцена»Минздрава России.-М.,2011).

Отсутствие в современном российском здравоохранении системы персонального стимулирования и мотивации трудовой деятельности врачей — онкологов может оказать негативное влияние на формирование кадрового резерва, поэтому создание оптимальных механизмов материального и морального стимулирования, обеспечение социальной защиты и социальных гарантий, а также правовой защиты врачей — онкологов послужат предпосылками для эффективности их работы и росту качества медицинских услуг.

Представленные положения диктуют необходимость проведения комплексных медико - социологических исследований, предметом которых должен являться анализ социальных детерминант в деятельности врачей -онкологов. Эта задача тем более актуальна, что нельзя ориентироваться на представление о работе врача — онколога как исполнителя строго определенной профессиональной роли. Необходимо учитывать также: психологические, социально — бытовые, организационно - управленческие, экономические, юридические и технологически — инновационные составляющие, присущие данной области медицины, а главное — ситуацию

пациента и ее влияние на выполнение врачом-онкологом своей профессиональной роли.

Отсутствие в доступной отечественной литературе подобных исследований послужило мотивом выполнения настоящего исследования.

Цель исследования - комплексная оценка социальных детерминант в деятельности врачей — онкологов и разработка рекомендаций по созданию оптимальных условий их профессиональной деятельности.

Достижение данной цели реализуется решением следующих задач исследования

• проанализировать доступную литературу по теме исследования, разработать исследовательский инструментарий;

• охарактеризовать онкологию как институализированную отрасль медицины и дать дескриптивный анализ рисков в реализации профессиональной роли врача — онколога;

• эксплицировать особенности психологического фона, социально — бытовых условий, социально — правового статуса и профиля конфликтности врачей — онкологов;

• изучить мотивационные факторы профессионального выбора среди врачей — онкологов;

• выяснить отношение пациентов к выполнению врачами-онкологами своей профессиональной роли и степень их удовлетворенности оказываемыми медицинскими услугами;

• выявить уровень социальной защищенности врачей - онкологов и обосновать необходимость страхования профессиональных рисков в данной отрасли медицины.

Объект исследования — профессиональная группа врачей - онкологов.

Предмет исследования - социальные детерминанты

профессиональной роли врача - онколога.

Гипотеза исследования. Повышение эффективности и качества

медицинского обслуживания населения является одной из центральных

проблем, обсуждаемой в обществе. Существующие принципы и условия

труда, остаточный принцип финансирования, система подготовки и

4

переподготовки специалистов - все это в настоящий момент не соответствует современным требованиям к уровню развития медицины, а также потребностям общества в квалифицированном медицинском обслуживании.

Наиболее восприимчива к влиянию социальных факторов различного порядка онкологическая служба, от которой зависит качество работы специалистов - онкологов, востребованность профессии и ее имидж в глазах окружающих. Специфика деятельности врачей - онкологов обусловливает характер взаимодействия врача и пациента, а также реализацию врачом своего профессионального мастерства в различных, в том числе, и стрессовых условиях, поэтому изучение психологических и личностных особенностей врача определяют во многом успешный результат работы. Оптимальным для стабильного успеха в медицине считается феномен каузального атрибутирования, когда успех в деятельности врача приписывается «себе», неуспех - «окружающим обстоятельствам», вовлеченным в лечебный процесс. Отмечается, что в качестве условий, способствующих оптимизации трудового процесса в онкологии являются такие, которые обеспечивают активность, возможность свободного выбора в принятии решений, получение врачом адекватной результатам деятельности обратной связи с ощущением контролируемости ситуации, а также способности к самоактуализации личности в выбранной профессии. Кроме того, психосоматическое здоровье врачей - онкологов напрямую зависит от осознания наличия эффективного механизма социально - правовой защиты медицинских работников, как фактора противостояния вероятному негативному воздействию извне.

Общеизвестно, что успешность и результативность работы врача складывается из внешних условий, в которых протекает деятельность. Они включают в себя: характер общественно - политических, экономических отношений, характер взглядов общества на ценность здоровья и жизни человека, на его место в процессе общественного производства и, несомненно, условия и организацию профессиональной деятельности специалиста. Кроме того, внутренние психологические свойства или психологическая предрасположенность являются важным индикатором

качества выполняемых врачом задач. Пока недостаточно изучены риски коммуникации врача-онколога и пациента, причины падения престижа профессии в современном российском обществе, влияние на профессиональный статус оттока пациентов в зарубежные клиники и многое другое.

Приведенные выше соображения заставляют признать необходимость исследований, посвященных комплексной оценке социальных детерминант в деятельности врачей — онкологов с целью разработки рекомендаций о социальной защищенности и государственной поддержке данной группы специалистов.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен медико - социологический анализ профессии врача - онколога по критерию наличия в ней ролевых рисков, эксплицированы социальные детерминанты данной роли и разработаны рекомендации по оптимизации условий профессиональной деятельности в онкологии.

Диссертантом раскрыто значение онкологии как субинститута медицины, который включает в себя специализированные учреждения ( онкологические диспансеры, НИИ онкологии, онкологическая ассоциация и общества онкологов), специально подготовленных медицинских работников (врачи — онкологи, средний медицинский персонал, научные работники -исследователи в области онкологии), систему знаний по дисциплине ( онкология как наука, научные издания), материально - техническую базу ( оборудование, новейшие технологии), стандарты оказания онкологической помощи, источники финансирования ( бюджетное финансирование, доходы от платных услуг), систему подготовки специалистов - онкологов (интернатура, ординатура) с перспективой трудоустройства.

Диссертантом впервые выполнено исследование удовлетворенности пациентов с онкологическими заболеваниями качеством оказываемых им медицинских услуг. На основании полученных результатов социологического исследования в группе врачей — онкологов проведено сопоставление оценки профессиональной деятельности и факторов риска, присущих онкологии, с мнением пациентов, непосредственно вовлеченных в лечебный процесс.

6

Диссертант показал эвристичность методов социологии медицины (анкетирование, контент-анализ, фокус-группа, кейс-стади) в изучении и объяснении социальных детерминант профессиональной роли врача-онколога с целью совершенствования онкологической помощи населению.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Традиционно онкологическая патология относится к сфере одной из наиболее психотравмирующих. Как правило, инициатором первой встречи с врачом-онкологом становится участковый терапевт или другой узкий специалист, который направляет на консультацию в онкодиспансер для верификации диагноза. Врачи-онкологи, как правило, не склонны предоставлять пациенту максимально полную объективную информацию о заболевании и возможных исходах и стараются избегать напрямую обсуждения наихудших вариантов течения болезни.

2. Установление позитивного контакта с врачом-онкологом, который является главным агентом информации для пациента, - важная составляющая в системе стабилизации личности, обеспечивающая возможность адаптации к стрессу в данной кризисной ситуации. Отношения в онкодиспансере строятся на коллегиальной модели, согласно которой врач-онколог моделирует потребности пациента и проявляет опеку с целью формирования обратной связи в виде доверия к нему. Врачи-онкологи в общении с пациентами апеллируют к зрелым структурам личности, на которых основаны субъектность и личная ответственность за выздоровление, а также стремление к партнерским отношениям.

3. Большинство пациентов проявляют согласованность и сотрудничество во взаимоотношениях с компетентным специалистом. Оценка качества работы врачей-онкологов и среднего медицинского персонала пациентами включает следующие представления:

• деятельность врачей сопряжена с нервно-психическими, эмоциональными и физическими перегрузками, вредными условиями труда,

• онкологическое заболевание, как предмет деятельности, актуализирует у врача его собственные проблемы.

4. Большинство пациентов отдают предпочтение врачу-онкологу средних лет с опытом работы, не делая акцент на тендерное предпочтение. Для онкологических больных нет принципиальной разницы в том, кто будет их лечить - мужчина или женщина, важны лишь эффективность и результативность проведенного лечения. Улучшить работу онкодиспансеров, по мнению пациентов, можно, повысив оплату труда медицинским работникам, сократив очереди в поликлинике, расширив коечный фонд, расширив список лекарственных препаратов, имеющихся в диспансере, повысив их доступность и качество, улучшив питание больных.

5. Врачи-онкологи, по их собственному мнению, нуждаются в дополнительных мерах социальной защиты. В этой связи ими предлагается: повысить уровень компетентности работников ТФОМС для снижения трудозатрат бюрократического характера в онкологической практике; повысить заработную плату медицинским работникам, занятым в онкологической службе; повысить уровень лекарственного обеспечения; завершить работу по формированию Стандартов оказания медицинской помощи онкологическим пациентам; законодательно закрепить статус врача-онколога, как выполняющего хирургические операции, либо ввести аналогичные доплаты (как врачам-хирургам); медицинским организациям страховать профессиональную ответственность врачей онкологов-хирургов; при проведении реформ в здравоохранении включать в них всю онкологическую службу, а не отдельные ее подразделения, как это было при реализации Программы модернизации.

6. Сами врачи-онкологи не рассматривают свою работу как отличающуюся большим нервно-психическим напряжением и стрессогенностью, по сравнению с другими областями медицины. Но это связано с тем, что в онкологию идут только профессионально-ориентированные специалисты, можно утверждать, что профессиональный контингент в онкологии формируется путем самоотбора, что обеспечивает устойчивость профессиональных коллективов в данной отрасли медицины.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку данное исследование

имеет междисциплинарный характер и для его полноценного изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических данных. Такой подход позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социально-экономических факторов, определяющих характер и специфику распределения профессиональных ролей в онкологии.

Использовались основные принципы социологии медицины, разработанные академиком РАМН А.В.Решетниковым. Основными социологическими методами исследования были контент-анализ, анкетирование, фокус группа, кейс-стади, применялись методы медицинской статистики.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в получении новых данных о динамике профессиональной роли врачей-онкологов, выявлении социальных детерминант в их деятельности и связи этих параметров с оценками качества профессиональной деятельности этих специалистов потребителями их услуг.

Выводы диссертации подтверждают наличие многопланового влияния изменений социально-экономических условий в нашей стране на характеристики социальной роли врача-онколога, что требует пересмотра некоторых нормативных документов, касающихся данной подотрасли здравоохранения, делает актуальным вопрос о дифференцированной социальной поддержке врачей - онкологов .

Исследование предоставляет материал органам здравоохранения, членам онкологических организаций и ассоциаций, федеральным и региональным законодательным органам для модификации существующих социальных нормативов онкологической практики. Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе в системе повышения квалификации врачей-онкологов, клинических психологов, организаторов здравоохранения и социологов медицины.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на международных, всероссийских и региональных научных форумах (Волгоград, 2007, 2010, 2013; Москва, 2013, Ростов-на Дону, 2013; Уфа, 2012

9

и др.). Программа социологического исследования прошла экспертизу в Лаборатории социологии медицины ВМНЦ и Региональном независимом этическом комитете Волгоградской области. Диссертантом разработаны методические пособия по теме диссертации для слушателей ФУВ, которые используются в учебном процессе в ВолгГМУ и закреплены авторскими свидетельствами: «Врач-онколог глазами пациента (методика проведения социологических опросов пациентов онкологической практики)» (Волгоград, 2012) и «Синдром эмоционального выгорания у врачей-онкологов и его профилактика» (Волгоград, 2010).

По материалам исследования опубликовано девять научных работ, их них 4 - в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (215 источников) и двух Приложений. Объем работы — 152стр.

ОСНОВНОЕ СОЖЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обоснованаактуальность темы исследования,

сформулирована новизна, практическая и теоретическая значимость работы, определена ее цель и основные научные задачи.

ГЛАВА 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит 2 параграфа. В §1.1 «Онкология как отрасль медицины» дан институциональный анализ онкологической службы. Обоснование актуальности темы исследования и выяснение степени разработанности проблемы строилось на контент -анализе, результаты которого обсуждены в данном параграфе (218 источников, ключевые слова «онкология», «врач-онколог», «пациент онкологической практики», «профессиональная роль врача» - в русскоязычном и англоязычном варианте).

В §1.2 «Изучение профессиональных факторов риска в онкологической практике как часть предметной области социологии медицины» дана характеристика социологических и психологических подходов к изучению медицинских профессий в целом, поскольку, как

показал анализ литературы, специального внимания онкологическим специальностям в социологии медицины до сих пор не уделялось, за исключением диссертационных работ Набережной И.Б., 2006, Рындиной В.В., 2008 и Слувко Н.П., 2012. Факторы риска в онкологических специальностях характеризуются на основе данных медицинских и клинико-психологических источников. Выделены те факторы риска, которые требуют социальных мер профилактики и, таким образом, определено предметное поле исследования.

В Главе II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» приводится характеристика исследовательского поля, дается обзор базы статистических данных, которые позволили сформировать программу социологического исследования. Исследование проводилось в 4 этапа:

1 этап — контент анализ, статистический анализ (результаты представлены в гл I и11);

2 этап -анкетирование пациентов онкологического стационара. Проведение социологического опроса среди таких пациентов было связано с соблюдением определенных этических норм: в выборке были только пациенты с I- II стадией заболевания; опрос проводился только с разрешения лечащего врача и при добровольном согласии пациента участвовать в анкетировании; организация вопросов анкеты была ориентирована таким образом, чтобы не вызывать у пациентов негативных ассоциаций.

3 этап - фокус - группа. Выяснить отношение врачей-онкологов к своей профессии можно было разными методами, был выбран метод фокус-группы, потому он дает возможность выяснить именно экспертное мнение по данному вопросу, рассмотреть детали и сформулировать какой-то коллективный вывод. Фокус группа проводилась 18.04.2013 г. на базе Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Медицинского Научного Центра. Монитор прошел подготовку по социологии медицины в Волгоградском Социально-Гуманитарном центре. Раздаточный материал - данные анкетирования пациентов, интернет-материалы, данные о кадровом составе онкологической службы г. Волгограда. Материал был отобран на базе одного областного

11

Онкологического Центра для того, чтобы сделать сравнительные процедуры очевидными для участников.

4 этап — кейс-стади. Изучение особенностей взаимоотношений врача-онколога и пациента проводилось на материале кейс-стади, отобранных в соответствии с типологией конфликтов в медицине (М.Е.Волчанский, 2007).

Глава III «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» содержит три параграфа, в которых отражены, соответственно 2, 3 и 4 этапы исследования.

В §3.1 «Отношение пациентов к врачам-онкологам (по материалам анкетирования)» дана интерпретация результатов анкетирования пациентов. Генеральная совокупность составила 2470 - 201(детские отделения из генеральной совокупности исключены) = 2269 человек. Выборочная совокупность: 312 человек, N=12,6. Количество проанализированных анкет: 300. Среди них жители г.Волгограда - 50%, жители Волгоградской области- 30%, жители села- 20%; возраст (18-24) -14%, возраст (25-40) -37%, возраст (41-55) -23%, возраст (старше 55) -26%. В выборке преобладали мужчины (2/3 всех респондентов), что соответствовало тендерному распределению в генеральной совокупности. Вопросы анкеты -полуоткрытые. Содержание анкеты представлено в тексте данного параграфа.

По результатам анкетирования было выяснено, что по личной инициативе или по совету родственников и/или друзей в онкодиспансер обратились всего 7% мужчин и 3% женщин. Больших различий между мужчинами и женщинами в плане инициации первого визита к онкологу нет, хотя вообще в медицине мужчины-пациенты гораздо менее активны, чем женщины в плане первого визита к врачу. Кроме того, женщины меньше удовлетворены информацией, полученной от врача-онколога, чем мужчины (73% по сравнению с 91%). Они более критично настроены, склонны к перепроверке и пополнению своих знаний о болезни. Среди женщин присутствуют разные виды коммуникационной активности по поводу болезни, причем, в равной пропорции. Они, либо советуются с близкими, либо с врачом диспансера, либо ни с кем. При этом степень доверия врачу-

онкологу не превышает степени доверия родственникам или самой себе (по 30%). У мужчин доверие лечащему врачу почти в 2 раза выше — 55%. Кроме того, мужчины-пациенты выделяют в качестве доверенных лиц медицинских сестер (9%), чего женщины не делают. Они менее устойчивы психологически, о чем говорит нежелание обсуждать свою болезнь лишь у 9% пациентов-мужчин (по сравнению с 30% у женщин).

Соблюдение рекомендаций врача является основополагающим фактором и залогом успешного лечения, по мнению 80% пациентов. А вот в 17% случаев пациенты считают, что следует соблюдать большинство рекомендаций, облегчающих их состояние. При этом мужчины-пациенты в 85% ответов утверждают важность соблюдения рекомендаций, как неотъемлемую составляющую их обязанностей перед врачом с его авторитетом. Женщины-пациенты менее дисциплинированны в соблюдении рекомендаций врача-онколога (70%) и критично подходят к назначенному лечению в силу особенностей психики.

Удовлетворенность пациентов работой врачей-онкологов составляет 60%, что указывает на профессионально важные качества, присущие специалистам: большая ответственность и компетентность, сопереживание, соучастие в решении возникшей проблемы, коммуникативность (табл.1).

Таблица 1. Распределение ответов на вопрос: «Удовлетворены ли Вы работой врачей диспансера?».__

Варианты ответов %

да 60

скорее да 35

нет 0

скорее нет 0

затрудняюсь ответить 5

ИТОГО 100

Показатель 35% ответов отражает сомнение пациентов в качестве предоставляемых медицинских услуг из-за неверия в высокую результативность лечебного процесса при данной патологии.

В числе пожеланий улучшения качества работы онкодиспансера пациенты высказывают мнение о необходимости повышения оплаты труда медицинским работникам, как фактору мотивации их трудовой деятельности

13

(21%). Загруженность по количеству поступающих на консультацию и госпитализацию пациентов негативно сказывается на их психологическом фоне и в 20% случаев обратившиеся за помощью хотели бы сократить очереди для первичного визита к врачу-онкологу. Зачастую пациенты, приезжая из отдаленных районов проживания не могут быть в срочном порядке госпитализированы из-за дефицита свободных коек и для 18% опрошенных желательно расширение коечного фонда с целью ускорения процесса лечения. Обращает на себя внимание желание пациентов получать систематически доступные высокого качества препараты без серьезных материальных затрат семьи (17%). Актуальной остается проблема рационального питания в стационаре, учитывая отдаленность пациентов от места проживания (12%).

Пациенты понимают специфику работы врачей-онкологов с признанием тяжести их профессиональной деятельности, обусловленной нервно-психическими (30%), эмоциональными (26%), физическими (13%) перегрузками, сопряженными с вредными условиями труда. Следует отметить, что 18% пациентов не дифференцируют профессиональную группу врачей-онкологов от врачей других специальностей без осмысления особенностей их деятельности. Интересно, что 13% пациентов не считают деятельность врача-онколога специфической, для которой были бы характерны перегрузки в работе, как нервно-психического, так и физического плана. Наибольшее предпочтение пациенты отдают врачу-онкологу средних лет с опытом работы, с умением использовать современные достижения в области медицины с новейшими технологиями (63%). Следует отметить, что 17% ответов с безразличием в выборе врача соответствует пациентам, находящимся на грани отчаяния. Отношение пациентов к молодым специалистам с энтузиазмом пришедшими в профессию, а также пожилым, умудренным опытом и уверенно чувствующими себя в профессии равнозначно (10%). 90% опрошенных пациентов относятся одинаково к лечащему врачу независимо от пола, 10% пациентов хотели бы лечиться у женщины-врача, только у врача-мужчины - никто.

§3.2 «Отношение врачей-онкологов к своей профессии (на материале фокус-группы)» представляет обобщение мнения экспертов -врачей-онкологов - по проблеме социальных детерминант их профессиональной роли.Участники: монитор (зав.отделом этической и правовой экспертизы в медицине); ответственный секретарь РНЭК; доцент кафедры онкологии ФУВ, декан ФУВ; юрист; онколог гинекологического отделения одной из больниц города; старшая медсестра гинекологического отделения ГБУЗ ВОКОД; врач - клинический ординатор (онколог) первого года обучения; врач-клинический ординатор второго года обучения; врач анестезиолог- реаниматолог ГБУЗ ВОКОД. В результате анализа протокола фокус-группы были получены ответы на следующие вопросы:

1. Каковы причины выбора профессии врача-онколога?Возможность помочь людям, которые без врачебного вмешательства обречены, вера в то, что рак излечим, творческий характер профессии.

2. Существует ли «текучка кадров» в онкологии?Нет, не существует. Коллективы врачей-онкологов более устойчивы, чем другие медицинские коллективы. То же относится и к среднему медицинскому персоналу. Неудовлетворенность работой испытывают врачи-онкологи ЦРБ, поскольку их возможности в помощи пациентам ограничены (в основном, терапевтическая поддержка и маршрутизация в онкоцентр). Дефицита кадров в крупных онкологических центрах нет, чего нельзя сказать о районных больницах.

3. Удовлетворены ли врачи-онкологи размером заработной платы?Нет, не удовлетворены. Начинающий врач получает чуть больше 6 тыс. руб/мес. И вынужден использовать любую возможность для подработки, что может отрицательно сказаться на результатах его деятельности. Материальное положение среднего медицинского персонала еще хуже.

4. Удовлетворены ли врачи-онкологи условиями труда?Ъ последние годы медицинское оборудование стало лучше, но лекарственное обеспечение остается на очень низком уровне. «Больной» проблемой является поставка в лечебные учреждения малоэффективных препаратов, в то время как в мире уже широко используются высокоэффективные. Экономия на лекарствах на

самом деле ведет к экономическим же потерям: увеличиваются трудозатраты медицинских работников, пролонгируются курсы лечения больных, что ведет к потерям человеческих ресурсов в разных сферах занятости. Врачи-онкологи считают, что неэффективные препараты просто продлевают мучения пациентов.

5. Что больше всего радует врачей-онкологов в их профессии?Успешная операция и ремиссия у пациента в течении 5 лет.

6. Что больше всего беспокоит в организагцш онкологической службы?

• Невнимание к ней со стороны властей всех уровней. Причину врачи-онкологи видят в том, что люди, распределяющие финансы для здравоохранения и планирующие его развитие, сами едут лечиться за границу. Тем самым они а) не заинтересованы лично в развитии отечественного здравоохранения и б) способствуют снижению престижа отечественной онкологии в глазах населения. Врачи считают уровень онкологической помощи в нашей стране соответствующим мировым стандартам.

• Необоснованные жалобы пациентов. Но врачи-онкологи отмечают этот факт как одно из неудобств профессии, а не как вину пациентов, поскольку данные проявления считают следствием психосоматогении, ярко выраженной при раковых заболеваниях.

7. Как относятся врачи-онкологи к Стандартам оказания медицинской помои{и?ТЬюхо. Эксперты считают, что стандарты полезны в клиническом отношении, но пока в этом виде они для онкологической практики не разработаны. Но со стандартами связано резкое усиление бюрократизации процесса лечения. В переводе на человеко-дни оформление документации стало занимать больше времени, чем врачебные манипуляции, любая оплошность при заполнении бумаг связана с более серьезными санкциями, чем некоторые врачебные ошибки.

8. Нуждаются ли врачи-онкологи в дополнительных мерах социальной защиты? Др, нуждаются, и не в дополнительных мерах, а просто в социальной защите, которой у них сейчас нет. В этой связи предлагается:

16

• Повысить уровень компетентности работников ТФОМС для снижения трудозатрат бюрократического характера в онкологической практике.

• Повысить заработную плату медицинским работникам, занятым в онкологической службе.

• Повысить уровень лекарственного обеспечения.

• Завершить работу по формированию Стандартов оказания медицинской помощи онкологическим пациентам.

• Законодательно закрепить статус врача-онколога как выполняющего хирургические операции, либо ввести аналогичные доплаты (как врачам-хирургам).

• Медицинским организациям страховать профессиональную ответственность врачей онкологов-хирургов.

• При проведении реформ в здравоохранении включать в них всю онкологическую службу, а не отдельные ее подразделения, как это было при реализации Программы модернизации.

В §3.3 «Отношения врача и пациента в онкологической практике (по материалам кейс-стади)» проанализированы случаи из практики диссертанта, а также представленные редакцией журнала «Биоэтика» (архив). Анализируемые случаи типологизированы следующим образом:

1. Проблема информированного согласия и врачебной тайны в практике врача — онколога.

2. Проблема врачебных ошибок в онкологии.

3. Взаимоотношения в системе «врач —родственники пациента».

4. Взаимоотношения в системе «врач — коллеги».

В качестве примера приводим рассмотрение случая из третьей категории.

Случай. Пациентка Н., 73 лет, находилась на лечение в

онкологической клинике в связи со злокачественной опухолью левой

молочной железы. На момент начала лечения имел место рак с наличием

метастазов в регионарные подмышечные лимфатические узлы. Пациентка

была обследована, признаков наличия отдаленных метастазов не было

выявлено. Имелись показания для выполнения радиоизотопного

исследования костей скелета, но в связи с отсутствием необходимого

17

препарата на дооперационном этапе выполнить это исследование не удалось. Была выполнена операция в объеме радикальной мастэктомии. Через несколько дней после операции больная стала предъявлять жалобы на боли в позвоночнике, что первоначально расценивалось как проявления остеохондроза. Были назначены обычные в таком случае нестероидные противовоспалительные средства. В беседах пациентки с лечащим врачом, а также врача с дочерью больной вопрос о неадекватности обезболивания не поднимался. В назначениях лечащий врач ориентировался на субъективные ощущения своей пациентки и ее жалобы. Радиоизотопное исследование костей скелета было выполнено за несколько дней до выписки. Обнаружены множественные метастазы в тела позвонков, ребра, кости таза. Аналгезия была скорректирована в сторону назначения наркотических средств. Врачебная комиссия рекомендовала больной паллиативную химиогормонотерапию. Из хирургического отделения больная была выписана на перерыв в лечении. Спустя два с половиной месяцев в адрес Комитета по здравоохранению региона поступило письмо от дочери пациентки, которая скончалась за две недели до его написания. В жалобе лечащий врач обвинялся в неоказании помощи на должном уровне, в отказе проводить адекватное обезболивание, в издевательствах над больной. В красках были описаны страдания пациентки и хамское поведение «палача в белом халате». Для разбора и принятия мер, жалоба была передана в администрацию онкологической клиники. Достоверного подтверждения изложенных в жалобе фактов выявлено не было. Врачу был объявлен выговор с формальной формулировкой «небрежное оформление медицинской документации».

Комментарий. А в данном случае мы сталкиваемся не просто с горем дочери, которая потеряла мать и подсознательно ищет виновного. Налицо неполная информированность родственников пациента, связанная с несвоевременным уточнением диагноза. Действительно, если дочь информировали о причинах боли как проявлении остеохондроза, а потом резко перешли к паллиативному лечению, это трудно понять и принять. Своевременно проведенное радиоизотопное исследование костей скелета

пациентки (до назначения нестероидных противовоспалительных средств) помогло бы правильно сориентироваться не только врачам, но и родственникам больной. Поэтому формулировка выговора врачу должна была бы звучать иначе: за несвоевременно проведенное обследование и недостаточное информирование пациентки и ее родственников.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ отмечается, что проведенное исследование подтвердило выдвинутую гипотезу о снижении статуса врача-онколога в обществе и тех социальных рисках, которые связаны с данной профессией и позволило сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

Выводы по результатам анкетирования

1. Участковые терапевты и врачи-специалисты имеют, примерно, равное влияние на пациентов в плане направления их к врачу-онкологу (по 40% пациентов-женщин, 45% и 40%, соответственно, пациентов-мужчин). Установление контакта с врачом-онкологом делает его главным агентом информации для пациента (94%), что говорит о доверии врачам диспансера. Врач диспансера становится главной фигурой для пациентов, проходящих лечение в онкодиспансере (47%), что позволяет предположить высокую комплаентность пациентов онкологической практики. При этом женщины менее удовлетворены информацией, полученной от врача-онколога, чем мужчины (73% по сравнению с 91%). В онкологической практике пациенты-мужчины доверяют врачам и среднему медперсоналу в два раза чаще, чем пациенты-женщины.

2. Удовлетворенность пациентов работой врачей-онкологов составляет 60%, удовлетворенность работой среднего медицинского персонала - 64%. Пациенты высказывают мнение о необходимости повышения оплаты труда медицинским работникам, как фактору мотивации их трудовой деятельности (21%), в 20% случаев обратившиеся за помощью хотели бы сократить очереди для первичного визита к врачу-онкологу, для 18% опрошенных желательно расширение коечного фонда, получать систематически

доступные высокого качества препараты без серьезных материальных затрат семьи хотели бы 17% пациентов, проблема рационального питания в стационаре беспокоит 12%. Лишь незначительное число считает необходимым повышении внимания врача(5%) и среднего медицинского персонала (3%) к больному.

3. Пациенты отмечают особенности профессиональной деятельности врачей-онкологов: нервно-психические перегрузки (30%), эмоциональное напряжение (26%), физические нагрузки (13%). 18% пациентов не дифференцируют профессиональную группу врачей-онкологов от врачей других специальностей, 13% пациентов не считают перегрузки в работе отличительными чертами профессиональной роли врача-онколога. 90% респондентов относятся безразлично к тендерной принадлежности врача, а 10% хотели бы лечиться только у женщины-врача, рассчитывая на большее внимание, доброту и сострадание.

Выводы по результатам фокус-группы

4. Эксперты считают основной причиной выбора профессии врача-онкологавозможность помочь людям, которые без врачебного вмешательства обречены, вера в то, что рак излечим, творческий характер профессии. В профессии остаются только те, кто относится к ней бескорыстно, поэтому коллективы врачей-онкологов более устойчивы, чем другие медицинские коллективы. По мнению экспертов, уровень онкологической помощи в нашей стране соответствует мировым стандартам. Наибольшее удовлетворение от выполнения своей профессиональной роли они получают в случае а) успешной операции и б) ремиссии у пациента в течении 5 лет.

5. Эксперты считают основными трудностями своей профессии:

• низкую заработную плату

• низкий уровень лекарственного обеспечения, выражающийся в поставке малоэффективных препаратов

• невнимание к профессии со стороны властей всех уровней

• необоснованные жалобы пациентов.

6. Эксперты расценивают внедрение Стандартов оказания медицинской помощи как полезное в клиническом отношении, но пока в этом виде они для

20

онкологической практики не разработаны. В то же время, с внедрением стандартов они связывают резкое усиление бюрократизации процесса лечения.

Выводы по результатам кейс-стади

7. Специфика отношений между врачом и пациентом в онкологической практике требует привлечения представителей других специальностей:

• клинических психологов (они есть, но их не хватает),

• социальных работников (их роль сейчас столь же низка, как и их зарплата),

• этических консультантов (у нас сейчас нет образовательных структур для подготовки таких кадров),

• юристов (специальность «Медицинское право» в настоящее время не включена в перечень специальностей додипломного и/или постдипломного медицинского образования).

Предпочтительным является выбор лечащего врача для каждого конкретного пациента на основе рекомендаций клинического психолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В онкологической практике чаще, чем в других областях медицины неуспех лечения пациенты и их родственники склонны объяснять врачебной ошибкой. Это происходит потому, что в данной области таких неблагоприятных исходов больше, чем в остальных. Необоснованные жалобы пациентов повышают стрессогенность в работе врача-онколога. Решением проблемы могло бы стать страхование профессиональной ответственности врачей медицинской организацией. В области онкологии такое страхование должно быть обязательным пунктом трудового договора врача и медицинской организации.

2. Больше всего проблемных ситуаций возникает из-за некорректной процедуры подписания информированного согласия. Врачи не знакомы со стандартами компетентности пациентов и не умеют их определять, поэтому опираются в процессе информирования на собственный опыт и интуицию. Необходима разработка единой форма ИС для онкологической практики, которая предусматривала бы все формы

21

вмешательства, а также содержала пункт об обязанностях пациента, что помогло бы в ситуациях некомтаентности больного поддерживать должный статус лечебных мероприятий.

3. Отношения между врачом-онкологом и родственниками пациента могли бы осуществляться через посредника — социального работника, как это делается, например, в США. Но поскольку в отечественной системе здравоохранения такая модель не применяется, врач вынужден брать на себя коммуникативные функции, выходящие за рамки его профессии. Следовательно, необходимо в программе последипломного образования, а также в системе повышения квалификации врачей-онкологов ввести тренинги общения с родственниками.

По материалам исследования опубликованы следующие научныеработы:

1. Антонова Т.А. Информированность городского населения об онкологических рисках и способах их профилактики /Д.А.Кураков, Т.А.Антонова//Социология города. - 2013. - №2. — 0,4 пл.

2. Антонова Т.А. Компаративный анализ услуг медицинского туризма в России и Западных странах на материале онкологических заболеваний / Г.Ю.Щекин, Т.А.Антонова // Гуманитарные и социально-экономические науки.-2013.-№3-0,3 п.л.

3. Антонова Т.А. Межличностный конфликт в онкологии Т.А.Антонова, А.Ю.Ненаркомов, А.Ю.Барковская // Биоэтика.-2012.-М1 (9)- 0,3 пл.

4. Антонова Т.А. Ответственность врача и безответственность пациента / Т.А.Антонова, Д.С. Лопастейский //Биоэтика.- 2011,-№2 (8)- 0,2 пл.

5. Антонова Т.А. Проблемы социальной незащищенности в онкологии (по материалам фокус группы)// Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2013.- 0,3 п.л.

6. Антонова Т.А. Врач-онколог глазами пациента (методика проведения социологических опросов пациентов онкологической практики). Волгоград. 2012. - 1,2 п.л.

7. Антонова Т.А. Необходимость социологической экспертизы в сфере медицинского права/ Г.Ю.Бударин, Т.А.Антонова, Е.В.Приз // Социология и общество: глобальные вызовы и региональное развитие [Электронный ресурс]: Материалы IV Очередного Всероссийского социологического конгресса / РОС, ИС РАН, АН РБ, ИСППИ. — М.: РОС, 2012. — 1 CD ROM. С. .с. 3821 - 3827 - 0,3 п.л.

8. Антонова Т.А. Мотивы выбора профессии «онколог» у студентов медицинских вузов// Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010. - 0,3 п.л.

9. Антонова Т.А. Синдром эмоционального выгорания у врачей-онкологов и его профилактика. Волгоград. 2010.-1,1 п.л