Состояние сердечно-сосудистой системы и факторы атерогенного риска у детей с различными формами низкорослости

Копытина, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы и факторы атерогенного риска у детей с различными формами низкорослости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Копытина, Елена Владимировна Саратов 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние сердечно-сосудистой системы и факторы атерогенного риска у детей с различными формами низкорослости

1Э046161зо

Коиытина Елена Владимировна

Состояние сердечно-сосудистой системы и факторы атерогенного риска у детей с различными формами низкорослости

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2010

- О ДЕК 2010

004616153

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию» и государственном учреждении здравоохранения «Областная детская больница», г. Липецк.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малиевский Олег Артурович;

доктор медицинских наук Свинарев Михаил Юрьевич.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение

«Эндокринологический научный центр».

/ час

Защита диссертации состоится 8 декабря 2010 г. в / часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул.Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Задержка роста является актуальной медицинской проблемой, так как нарушает социальную адаптацию больших групп детей. Низкорослые дети сталкиваются в своей жизни с множеством психосоциальных и медицинских проблем. Особое внимание привлекают пациенты с соматотропной недостаточностью, у которых дефицит гормона роста вызывает целый комплекс метаболических нарушений. Типичными являются избыток жира, преимущественно абдоминальной локализации и мышечной массы, снижение минеральной плотности кости, физической толерантности, повышение уровня холестерина и частоты преждевременного атеросклероза. Известно, что заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при гипопитуитаризме и, следовательно, дефиците гормона роста в 2-3 раза превышает популяционные показатели (Ви1ош В., 2000; Со1ао А., 1999; 2001). Один из наиболее важных предикторов сердечно-сосудистой патологии -нарушение липидного обмена. Несмотря на то что проблеме профилактики сердечно-сосудистой патологии уделяется много внимания, изучение факторов риска ИБС у детей с низким физическим развитием в настоящее время не проводилось. Интерес представляет исследование особенностей сердечнососудистой системы у детей с различными формами низкорослости, а также выявление способов их коррекции с помощью терапии препаратами гормона роста. Научные разработки в области применения препаратов соматотропина способствуют значительному прогрессу в лечении детей и взрослых с дефицитом гормона роста, а его применение у детей с конституциональной низкорослостыо представляет существенный интерес. У взрослых пациентов опыт лечения препаратами гормона роста показал четкое снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, улучшение качества жизни и самочувствия, а также нормализацию телосложения и минеральной плотности костной ткани. Кроме того, существуют теоретические предпосылки для терапии гормоном роста при низкорослости в отсутствие соматотропной недостаточности с целью купирования метаболических расстройств, улучшения показателей сердечной деятельности и антиатерогенного действия.

Цель исследования

Оптимизировать тактику лечения детей с различными формами низкорослости на основании изучения особенностей сердечно-сосудистой системы и показателей липидного спектра.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-антропометрическое исследование детей с различными формами низкорослости.

2. Оценить особенности изменений сердечно-сосудистой системы у детей с задержкой роста.

3. Изучить показатели липидного спектра у детей с различными формами низкорослости.

4. Обосновать применение препаратов гормона роста для коррекции метаболических (липидных) нарушений у детей с различными формами низкорослости.

Научная новизна

Изучено состояние сердечно-сосудистой системы у детей с задержкой роста в сочетании с оценкой особенностей липидного спектра.

Доказан метаболический эффект препаратов гормона роста в коррекции нарушений липидного спектра для профилактики сердечнососудистой патологии у детей.

Показана эффективность применения гормона роста у пациентов с конституциональной задержкой физического развития на основании изучения состояния сердечно- сосудистой системы и липидного спектра.

Практическая значимость

Полученные в работе данные позволяют расширить представления о метаболических нарушениях, сопровождающих низкорослость любого генеза. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования показано, что пациенты с низкорослостью входят в группу риска по развитию раннего атеросклероза.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости внедрения в клиническую практику постоянного мониторинга у детей с различными формами низкорослости показателей липидного спектра. Результаты исследования эффективности терапии гормоном роста позволяют рекомендовать лечение пациентов с конституциональной задержкой роста рекомбинантным гормоном роста с целью улучшения ростового прогноза и коррекции метаболических нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Различия в показателях физического развития у детей с отдельными вариантами низкорослости обусловлены как гормональными и генетическими механизмами, так и различными компенсаторными реакциями центрального и периферического генеза.

2. Нарушения сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами низкорослости проявляются в виде обменно-дистрофических и электролитных изменений в миокарде в сочетании с дисплазией соединительной ткани, дисбалансом и напряжением механизмов адаптации вегетативной нервной системы. На фоне значительных генетических поломок выраженность данных изменений наблюдается достоверно чаще.

3. При конституциональной задержке роста, трактуемой в большинстве случаев как функциональное отклонение в состоянии здоровья, не требующее специфического лечения, у детей формируются прогностически значимые изменения в липидном спектре, способствующие развитию таких патологических состояний, как атеросклероз и его осложнения.

4. Терапия препаратами гормона у детей с низкорослостью позволяет эффективно восполнять энергетический дефицит миокардиоцитов, способствуя нормализации диастолической функции левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики, что обусловливает необходимость лечения гормоном роста не только детей с соматотропной недостаточностью, но и детей с конституциональной низкорослостью.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Липецкой, Саратовской и Тверской областей и программу профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».

Личный вклад автора

Автор лично обследовал детей с различными вариантами низкорослости в условиях стационара, проводил мониторинг изучаемых параметров сердечно-сосудистой системы и липидного спектра. Провел анализ полученных результатов и математическую обработку полученных данных. Внедрил данный алгоритм диагностики и динамического наблюдения за низкорослыми детьми в практику стационара ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка. Автор сформулировал перечень практических рекомендаций для обследования и наблюдения за детьми с патологией роста.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на всероссийских конференциях и конгрессах: IV конгрессе эндокринологов России (Москва, 2005); межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения» (Липецк, 2006, 2007, 2009); V конгрессе кардиологов России (Иваново, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в реферируемых ВАК журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования; 3 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Содержит 38 таблиц и 23 рисунка. Библиография включает 157 литературных источников (74 отечественных и 83 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили на базе кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава» (заведующая кафедрой - д-р мед. наук,

проф. Н.В.Болотова) и кардиоревматологического отделения Государственного учреждения здравоохранения «Областная детская больница» г.Липецка (главный врач - О.Ю.Колягин).

В работе представлены результаты обследования 70 детей с различными формами низкорослости. Из них 32 девочки и 38 мальчиков (возраст пациентов - от 3 до 17 лет).

Дети были распределены на 3 группы.

1-ю группу составили пациенты с генетическими синдромами, сопровождающимися низкорослостыо (синдром Шерешевского-Тернера, Нунан, Сильвера-Рассела), у которых в результате двух стимуляционных проб исключена соматотропная недостаточность (СТГ - дефицит) - 14,3% (10 чел.).

2-я группа - 30 пациентов (42,9%) - с подтвержденным дефицитом гормона роста (как изолированным, так и множественным дефицитом гормонов гипофиза).

3-я группа - 30 человек (42,9%) с конституциональной задержкой роста (стимуляционные пробы подтвердили удовлетворительный выброс гормона роста).

После первичного обследования все дети 1-й и 2-й групп, а также 5 детей, случайно отобранных из 3-й группы (выделены нами в За-группу), в течение 12 месяцев получали лечение рекомбинантным человеческим препаратом гормона роста (соматотропином) в рекомендуемых на территории Российской Федерации стандартных дозах. Дети с синдромальной патологией (1-я группа) - в дозе 0,05 мг/кг/в сутки, дети с СТГ-дефицитом (2-я группа) - в дозе 0,033 мг/кг/ в сутки и конституциональной низкорослостыо (За-группа) - в дозе 0,033мг/кг/ в сутки. Соматотропин вводили всем пациентам в соответствии с инструкцией по применению подкожно, 1 раз в сутки, в вечерние часы перед сном.

Контрольную группу составили 30 детей с нормальными показателями физического развития и отсутствием сопутствующей хронической соматической патологии.

Методы исследования включали в себя подробный анализ анамнеза жизни с изучением наследственной отягощенности по низкорослости, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.

Оценку физического развития всех детей проводили с определением массы тела, роста в (см) и скорости роста (см/год). Показатели роста сравнивали с данными перцентильных таблиц для детей европейской расы, разработанных J.M.Tanner и R.H.Whitehouse (1976). Данные трансформировались в показатели стандартного отклонения от средней величины - SDS (standard deviation score) роста (так называемый «коэффициент стандартного отклонения»), характеризующие степень отклонения роста и скорости роста ребенка от среднего роста в популяции для данного хронологического возраста и пола. Степень полового созревания детей оценивали по классификации J.M.Tanner (1968).

Алгоритм первичного обследования был одинаков у детей всех групп. Определение степени дифференцировки скелета проводилось по данным рентгенографии кистей рук с лучезапястными суставами с определением костного возраста (KB) по нормам, разработанным W.W.Greliuch, S.I.Pyle (1959). С целью визуализации гипоталамо-гипофизарной области проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ).

Уровень секреции гормона роста определялся по результатам стимуляционных пробы с клофелином и инсулином.

Для исключения генетических синдромов и хромосомных аномалий проведены исследование кариотипа и биохимический селективный скрининг мочи для исключения наследственных болезней обмена.

Состояние вегетативной нервной системы исследовали методом кардиоинтервалографии (КИГ) с определением исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, а также с помощью клиноортостатической пробы (КОП).

Для диагностики морфо-функционального состояния сердечнососудистой системы использованы ЭКГ и ЭХО-КГ. При проведении эхокардиографии на аппарате «Siemens» Sonoline G 60S с цветным допплером определяли следующие показатели: диаметр правого предсердия, диаметр левого предсердия, размеры аорты, диаметр аортального клапана, конечный диастолический размер правого и левого желудочков, толщина задней стенки, межжелудочковой перегородки, фракция выброса левого желудочка.

Исследование липидного спектра выполняли с помощью биохимического анализатора AIRON: определялись уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Далее мы рассчитывали коэффициент атерогенности (по А.Н.Климову) как отношение разности ОХС и ЛПВП к ЛПВП.

Статистический анализ результатов

Статистическую обработку результатов проводили методами вариационной статистики в операционной системе Windows ХР с использованием статистических программ пакета «XL STATS 2003».

При нормальном распределении признака статистический анализ проводили в виде М±о (средняя арифметическая, стандартное отклонение). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана.

Для определения достоверности различий двух групп с «нормальным распределением» признака использовали критерий t Стьюдеита, для групп с асимметричным распределением данных - критерий Манна-Уитни.

Для выявления достоверности различий между группами проводили однофакторный дисперсионный анализ данных с использованием параметрического и непараметрического критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении клинического обследования выявлены особенности антропометрических данных у детей обследованных групп при рождении. Установлено, что 3 из 10 детей с генетически обусловленной низкорослостью родились с ростом ниже 48 см, что является нижней границей нормы. Среди дегей с гипофизарным нанизмом таких было значительно больше - 15 из 30 (50%). Это свидетельствует о том, что проявления недостаточности выработки гормона роста существенно влияют на линейные размеры тела во все периоды жизни, начиная с внутриутробного развития. Однако нами установлено, что и среди детей с конституциональной задержкой роста 9 из 30 (30%) также имели малую длину тела при рождении. С учетом того факта, что только у 3 детей из контрольной группы рост при рождении был ниже 48 см, можно заключить, что при конституциональной низкорослости тенденция к ретардации длины тела также имеет место во все периоды жизни, равно как и у пациентов с истинным СТГ-дефицитом. Существующие на сегодняшний день многочисленные данные о патофизиологических механизмах формирования у новорожденных синдрома низкорослости для соответствующего срока гестации и эффективность применения терапии гормоном роста у таких детей подтверждают правильность установленных нами закономерностей.

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о существовании определенных различий в показателях физического развития у детей с отдельными вариантами низкорослости, возникновение которых обусловлено как гормональными и генетическими механизмами, так и различными компенсаторными реакциями центрального и периферического генеза.

При изучении антропометрических параметров у обследованных детей установлено следующее. Для детей с СТГ-дефицитом было характерно значительное отставание в росте (от 82,5 до 144 см, в среднем 112,3±16,28 см); стандартное отклонение показателей которого в группе составило от -5,08 до -2,00 (в среднем -2,8 ± 0,73). При этом все дети имели существенное отставание костного возраста - от 1,0 до 7,2 года, в среднем 4,6 ± 3,3 года. 26 пациентов этой группы имели врожденное нарушение синтеза СТГ в гипофизе, причем в 50% случаев обусловленное органическими изменениями центральной нервной системы (гипоплазия или аплазия гипофиза, мезоэктодермальная дисплазия).

У детей с низкорослостью, обусловленной генетическими синдромами, показатели физического развития были сходными. Рост составил от 104 до 133 см, ББЗ роста от -5,8 до -2,56 (в среднем -3,87±1,71). При этом отставание костного возраста было еще более выраженным и составило, в среднем 7,5±3,17 года.

Показатели физического развития у детей 3-й группы также были снижены и отличались от контрольной группы. Рост в среднем составил 123,0 ± 7,02 см , БОБ -2,65 ± 0,75 (диапазон значений от -3,84 до -2,04), костный возраст 11,5 ± 3,5 года. Необходимо отметить, что у детей этой группы

отсутствовали симптомы каких-либо генетических синдромов, а уровень стимулированной выработки гормона роста свидетельствовал о его нормальной секреции и подтверждал наличие у них конституциональной задержки роста. При сравнении показателей физического развития таких детей с показателями пациентов 1-й и 2-й групп сделан важный вывод о том, что при аналогичном отставании в росте у детей с изначально нормальной выработкой соматотропина степень созревания скелета отстает в значительно меньшей степени. Это служит одним из дифференциально-диагностических критериев конституциональной низкорослости.

В родословной у ряда пациентов имелось указание на заболевания системы кровообращения у родственников первой линии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца). При этом частота случаев кардиалыюй патологии у родственников обследованных нами детей практически не отличалась по группам и соответствовала показателям группы контроля и, следовательно, не являлась основополагающим фактором в оценке состояния сердечно-сосудистой системы у детей с низкорослостыо.

В то же время у детей с низкорослостыо, обусловленной генетическими синдромами, достоверно чаще (р<0,001) выявлялись врожденные аномалии сердца и более выражена тенденция к гипотонии. Существенных отличий клинической симптоматики изменений сердечнососудистой системы у детей с СТГ-дефицитом и конституциональной низкорослостью не зарегистрировано (р>0,05).

По результатам стандартной электрокардиографии, многочисленные изменения метаболического характера выявлены у 87,1% детей всех обследуемых групп. При анализе показателей ЭКГ отмечается преобладание симпатического влияния на регуляцию деятельности сердца, больше выраженное у детей с СТГ-дефицитом, проявляющееся в склонности к синусовой тахикардии, хотя и без достоверно значимых различий. У детей с синдромальной и конституциональной низкорослостью чаще регистрируется синусовая аритмия (р<0,05). В изучаемых группах также превалировали дистрофические изменения в проводящей системе сердца.

Таким образом, по результатам электрокардиографического исследования можно сделать вывод, что у детей с задержкой роста, вне зависимости от генеза заболевания, значительно чаще, по сравнен™ с детьми, имеющими нормальное физическое развитие, регистрируются метаболические изменения в сердечно-сосудистой системе, возникающие вследствие нарушения энергетического обмена в кардиоцитах при относительном или абсолютном дефиците в организме гормона роста и других ростстимулирующих факторов.

Показатели кардиоинтервалографии были сходными у детей изученных групп и не были специфичными, поэтому основное внимание было уделено нами оценке функциональных резервов сердечно-сосудистой системы на основании результатов клиноортостатической пробы (КОП). Наиболее часто зарегистрированным вариантом КОП среди всех пациентов был

гипердиастол ический вариант, встречавшийся с частотой 16,6-26,6%. Это свидетельствовало о скрытых гипертензивных реакциях, которые часто обнаруживаются у детей с наследственной отягощенностью по г ипертонической и ишемической болезням.

Сравнивая результаты эхографического исследования, мы установили, что у детей контрольной группы средние диаметры правого предсердия и аортального клапана, а также конечный диастолический размер левого желудочка несколько больше, чем у детей основных групп, сопоставимых по возрасту и полу.

Достаточно высокой оказалась частота малых аномалий развития сердца у детей с низкорослостью - 44,3% среди всех обследованных. При этом у всех детей с генетическими синдромами имелись малые аномалии развития сердца, причем у троих - множественные. С другой стороны, пациенты с гипофизарным нанизмом имели пролабирование клапанов сердца в 46,6%, в то время как при конституциональной низкорослости - в 16,6%, а дети в контрольной группе - только в 6,7% случаев.

Представленные данные свидетельствуют о том, что при тех или иных вариантах низкорослости вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона роста у детей формируются различные морфофункциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, снижающие адаптационные возможности и резервный потенциал организма.

Проявления дислипидемии у пациентов с СТГ-дефицигом были наиболее значимы. Средний уровень холестерина у этих детей составил 4,70±1,51 ммоль/л при диапазоне значений от 2,43 до 8,77 ммоль/л. Обращало на себя внимание, что у 12 пациентов (40,0%) показатели холестерина в крови превышали норму (5,2 ммоль/л). При этом уровень ЛПНП (2,46±1,04 ммоль/л) был выше, чем ЛПВП (2,16±0,57 ммоль/л). Соответственно, коэффициент атерогенности составил 1,29±0,92, а у 4 пациентов (13,3%) превышал целевое значение в 2,5, трактуемое как критическое для детей по риску развития атеросклероза.

У детей с синдромальной низкорослостью показатели липидного спектра были близки к показателям контрольной группы — только 1 ребенок имел гиперхолестеринемию. Средний уровень холестерина составил 4,30±0,93 ммоль/л (3,40-6,42 ммоль/л). Уровень ЛПВП составил в среднем 1,72±0,29 ммоль/л (1,40-2,40 ммоль/л, р>0,05), однако отличия от контрольной группы были статистически недостоверны. При этом содержание триглицеридов было в среднем 1,01±0,81 ммоль/л (диапазон значений от 0,38 до 3,28 ммоль/л), ЛПНП - 1,2-3,39 ммоль/л (1,79±0,80 ммоль/, р>0,05), а коэффициент атерогенности - 1,54±0,54 (диапазон значений 0,65-2,57). Лишь один пациент имел патологически высокий показатель данного коэффициента.

Выраженный характер дислипидемии обнаружен у детей с конституциональной низкорослостью. Она проявлялась она в достоверном повышении концентрации в крови как липопротеидов высокой плотности -1,96±0,56 ммоль/л (1,20-2,98 ммоль/л, р=0,010), так и в повышении уровня 10

липопротеидов низкой плотности 2,1-3,13 ммоль/л (2,64±0,39 ммоль/л. р<0,001). Показатели общего холестерина у детей с конституциональной низкорослостью в наименьшей степени отличались от группы контроля (3,91±0,64 ммоль/л, диапазон 2,80-5,60 ммоль/л); коэффициент атерогенности составил 1,14±0,6б (0,31-2,62), в контрольной группе - 1,48±0,5 (0,56-2,19).

Таким образом, можно заключить, что дислипидемии сопровождают синдром низкорослости различного генеза и свидетельствуют о значительных метаболических сдвигах у таких детей вне зависимости от генеза заболевания.

Хотя в большинстве случаев конституциональная задержка физического развития расценивается как функциональное отклонение в состоянии здоровья, не требующее специфического лечения, мы показали, что при конституциональной задержке роста у детей формируются прогностически значимые изменения в липидном спектре, способные привести с большой долей вероятности к развитию таких патологических состояний, как атеросклероз и его осложнения.

Далее нами была поставлена задача оценить эффективность лечения различных форм низкорослости; результаты оценивали через 1 год терапии соматотропином (таблица 1).

Таблица 1

Эффективность применения соматотропина у детей с различными формами низкорослости

Динамика роста, М ± ш

1-я группа, п = 10 2-я группа, п = 30 3-я группа, п = 25 За группа, п = 5 Контроль, п = 30 Достоверность различий с контролем

5,9±1,13 см 12,8±1,5 см 4,7±1,35 см 10,9±0,48 см 7,5±1,9 см Рк-1 >0,05 Р к-2 > 0,05 Р к-3 > 0,05 Р к-3а<0,05

Максимальный ростовой эффект отмечен у детей с СТГ-дефицитом. Прибавка в росте на фоне адекватной заместительной терапии составила от 8 до 16 см, в среднем - 12,04±1,51 см за 12 месяцев лечения, что значительно превышает средневозрастную скорость роста для соответствующего возраста и пола (в среднем на 6 см в год). Средний показатель БОБ скорости роста за год терапии стал положительным и составил +2,1±0,32. На 0,5-1,5 года произошло «созревание» скелета.

У детей с низкорослостью, обусловленной генетическими синдромами, ростовой эффект был менее выраженным. Показатели среднегодовой прибавки в росте составили 5,9±1,19 см за год терапии (от 5 до 8 см у отдельных пациентов). Положительной стало и среднее БОБ скорости роста (+1,3±0,24). Отмечено ускорение костного возраста у всех пациентов данной группы на 0,51,0 года.

В группе пациентов с конституциональной задержкой физического развития, получавших ростстимулирующую терапию соматотропином (За-г руппа), ростовой эффект составил в среднем 9,3±0,54 см (от 8,5 до 10,1 см у отдельных пациентов), а БОБ скорости роста возросла +1,9+0,37. «Созревание» костного возраста произошло у пациентов на 0,5-1,0 года.

У детей с конституциональной низкорослостыо, которые не получали лечение, спонтанное увеличение линейных размеров тела было существенно меньше. Прибавка в росте за один год наблюдения составила от 3,5 до 5,5 см (в среднем, 4,7±1,35 см), что практически не изменило у них БОБ роста (от -3,8 до -2,5, в среднем, -2,55±0,45). Костный возраст увеличился у всех пациентов на 0,5-1,0 года.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что использование препаратов гормона роста у детей с конституциональной низкорослостыо дает выраженный ростовой эффект. Данный эффект сопоставим таковому при истинном СТГ-дефиците, в том числе, и по показателю скорости роста (+2,0±0,44). Следовательно, применение

соматотропина у детей с конституциональной низкорослостью позволяет получить ростовой эффект, в 2 раза превышающий спонтанный рост таких пациентов, что имеет достоверно значимые различия (1=3,879, р=0,002).

Дети в группе контроля за год выросли в среднем на 7,5±1,99 см (диапазон от 5,5 до 10,6 см). БОБ роста осталось неизменным у всех детей в пределах нормы (от -0,4 до +0,9, в среднем, +0,3 ± 0,39), а увеличение костного возраста составило 0,5-1,0 года. Средний рост в контрольной группе через 1 год наблюдения составил 148,6+20,82 см.

Дети из контрольной группы, как и в начале исследования, имели более высокие показатели роста по сравнению с пациентами, имеющими конституциональную задержку физического развития. Различия имеют статистическую достоверность, которая через 1 год наблюдения даже возросла (р-0,024).

Наименьшая прибавка в росте была у детей с конституциональной низкорослостью, не получавших терапии. Это свидетельствует о том, что дети, имеющие задержку роста, в динамике демонстрируют снижение темпов роста, что приводит к еще большему отставанию в абсолютных показателях в течение нескольких лет, что достаточно заметно уже при годичном периоде наблюдения. Следовательно, такие дети нуждаются в специфической терапии гормоном роста, что и было показано нами при лечении в течение 12 месяцев детей с конституциональной низкорослостью За-группы.

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у детей с низкорослостью на фоне терапии препаратами гормона роста отмечалась положительная динамика: у четверти пациентов из всех групп уменьшилась частота кардиальных жалоб. Однако при проведении контрольной электрокардиографии установлено, что у детей с синдромальной низкорослостью не произошло существенного изменения в показателях сердечной деятельности (таблица 2). 12

Таблица 2

Изменения на ЭКГ у пациентов с синдромальнон ннзкорослостью на фоне лечения соматотропином

Изменения на ЭКГ До лечения После лечения Статистические различия

1.Изменения функции автоматизма, в том числе: 60% 50% Р>0,05

-синусовая тахикардия 20% 10% Р>0,05

-синусовая брадикардия 10% 10% Р>0,05

-синусовая аритмия 20% 10% Р>0,05

-миграция водителя ритма по предсердиям 10% 10% Р>0,05

-желудочковая экстрасистолия 10% 0% Р>0,05

-суправентрикулярная экстрасистолия 10% 10% Р>0,05

¿.Изменение функции возбудимости, в том числе: 60% 50% Р>0,05

-изменения зубца Т в виде уплощения и снижения вольтажа 50% 30% Р>0,05

-синдром ранней реполяризации желудочков 20% 10% Р>0,05

-синдром преждевременного возбуждения желудочков 20% 10% Р>0,05

3.Нарушение функции проводимости, в том числе: 30% 20% Р>0,05

-неполная блокада правой н. пучка Гиса 20% 10% Р>0,05

-неполная блокада левой н. пучка Гиса 10% 10% Р>0,05

Анализ данных ЭКГ у детей с СТГ-дефицитом на фоне применения заместительной терапии гормоном роста показал, что через 1 год наблюдалась значительная положительная динамика параметров. Произошло достоверное уменьшение частоты случаев синусовой тахи- и брадикардии (в 2 раза). Применение соматотропина у данной категории пациентов способствовало улучшению, в первую очередь, метаболических процессов в сердечной мышце и функции автоматизма, а их ЭКГ стала сопоставимой по показателям ЭКГ у здоровых детей (таблица 3).

При анализе данных ЭКГ у детей с конституциональной низкорослостыо на терапии гормоном роста отмечены увеличение вольтажа зубца Т, восстановление частоты сердечного ритма после имевшейся брадикардии, исчезновение неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

У детей с конституциональной ннзкорослостью, не получавших лечение, динамика по ЭКГ была незначительной. По частоте брадикардии и снижению вольтажа зубца Т у части детей отмечена отрицательная динамика, хотя различия были статистически недостоверны (таблица 4).

Таблица 3

Изменения на ЭКГ у пациентов с СТГ-дефицитом на фоне лечения

соматотропином

Изменения на ЭКГ До лечения После лечения Статистические различия

1.Изменения функции автоматизма, в том числе: 56,7% 30,0% 1=2,084 Р=0,041

-синусовая тахикардия 26,7% 13,3% Р>0,05

-синусовая брадикардия 13,3% 6,7% Р>0,05

-синусовая аритмия 6,7% 3.3% Р>0,05

-миграция водителя ритма по предсердиям 6,7% 6,7% Р>0,05

-желудочковая экстрасистолия 16,7% 13,3% Р>0,05

-суиравентрикулярная экстрасистолия 3,3% 3,3% Р>0,05

2.Изменение функции возбудимости, в том числе: 53,3% 36,7% Р>0,05

-изменения зубца 'Г в виде уплощения и снижения вольтажа 53,3% 26,7% 1=2,108 Р=0,039

-синдром ранней реполяризации желудочков 16,7% 10% Р>0,05

-синдром преждевременного возбуждения желудочков 23,3% 23,3% Р>0,05

3.Нарушение функции проводимости, в том числе: 23,3% 20% Р>0,05

-неполная блокада правой н. пучка Гиса 16,7% 13,3% Р>0,05

-неполная блокада левой н. пучка Гиса 13,3% 10% Р>0,05

У группы контроля через 1 год наблюдения частота изменений параметров ЭКГ или спонтанно несколько уменьшилась, или оставалась прежней. При сопоставлении параметров ЭКГ у детей 1-й и 2-й групп на фоне лечения соматотропином с данными За-группы и контролем мы установили следующее: через 1 год лечения частота изменения функций автоматизма, возбудимости и проводимости сердца стала равна таковой у здоровых детей.

В остальных группах или не достигнуто аналогичного эффекта (при синдромальной низкорослости), или же частота изменений параметров ЭКГ оставалась прежней, значительно выше, чем в контрольной группе. Статистические отличия между 1-й труппой, 3-й группой и контролем оставались достоверными.

Динамика показателей клиноортостатической пробы свидетельствовала о том, что на фоне терапии гормоном роста частота патологических типов реакций вегетативной нервной системы у детей уменьшилась на треть: с 60% до 40% при синдромальной низкорослости и с 36,6% до 23,3% при СТГ-дефиците.

Таблица 4.

Показатели ЭКГ у пациентов с конституциональной ннзкорослостью, не получавших лечения соматотропином, через 1 год наблюдения (п=25)

Изменения на ЭКГ Первичное обследование Через 1 год Стат. различия

1.11зменения функции автоматизма, в том числе: 56,0% 60,0% Р>0,05

-синусовая тахикардия 24,0% 20,0% Р>0,05

-синусовая брадикардия 8,0% 20,0% Р>0,05

-синусовая аритмия 16,0% 12,0% Р>0,05

-миграция водителя ритма по предсердиям 8,0% 8,0% Р>0,05

-желудочковая экстрасистолия 16,0% 12,0% Р>0,05

-суправентрикулярная экстрасистолия 4,0% 4,0% Р>0,05

2.Измеиеиие функции возбудимости, в том числе: 52,0% 56,0% Р>0,05

-изменения зубца Т в виде уплощения и снижения вольтажа 48,0% 56,0% Р>0,05

-синдром ранней реполяризации желудочков 12.0% 12,0% Р>0,05

-синдром преждевременного возбуждения желудочков 12,0% 12,0% Р>0,05

З.Иарушение функции проводимости, в том числе: 16,0% 16,0% Р>0,05

-неполная блокада правой и. пучка Гиса 12,0% 12,0% Р>0,05

-неполная блокада левой н. пучка Гиса 16,0% 16,0% Р>0,05

В отличие от первых двух групп, без лечения у детей с конституциональной низкорослостью частота патологических реакций при проведении КОП спонтанно уменьшилась на 1/10 (с 33,3 до 30,0%) и практически не изменилась в группе контроля (рисунок 1). Сопоставление полученных данных свидетельствовало о том, что у 38,6% обследованных всех групп имелись патологические варианты реакции сердечно-сосудистой системы и организма в целом на физическую нагрузку. В то же время среди детей с низкорослостью, обусловленной генетическими синдромами, патологическая реакция сердечно-сосудистой системы при КОП встречалась значительно чаще - в 60%, а при других вариантах задержки роста - в 33,336,6%.

При проведении эхокардиографического исследования в динамике у детей изучаемых групп установлено следующее: на фоне терапии соматотропином у детей с синдромальной низкорослостью произошло умеренное увеличение концентрических размеров предсердий и желудочков (в

большей степени - диаметров правого предсердия и размеров аортального

клапана), а также фракции выброса левого желудочка с 59,3% до 64,9%. %

Достоверность различий:

40,0

1-я группа

Р 1-2 < 0,05 Р 1-3 > 0,05 Р 2-3 > 0,05

-13%

23,3

Р к-1 < 0,05 Р к-2 > 0,05 Р к-3 < 0,05

-3%

30,0

16,7

2-я группа

3-я группа

Контроль

Рисунок I. Частота патологических реакций при проведении клиноортостатических проб у детей с различными вариантами низкорослости через 1 год лечения гормоном роста

У детей с СТГ-дефицитом через год после лечения произошло умеренное увеличение концентрических размеров предсердий и желудочков (в большей степени - диаметров аорты, конечного диастолического размера левого и правого желудочков), а также, в меньшей степени, фракции выброса левого желудочка с 61,7% до 63,7%.

У детей с конституциональной низкорослостыо, получавших лечение соматотропином, увеличение концентрических размеров предсердий и желудочков было значительным по всем параметрам, в том числе по фракции выброса левого желудочка с 64% до 70%.

У детей с конституциональной низкорослостью, не получавших лечение, увеличение размеров предсердий и желудочков было минимальным. Фракция выброса левого желудочка изменилась незначительно - с 63,3% до 64,7%. Можно заключить, что изменение размеров сердца у детей этой группы пропорционально увеличилось с возрастом детей, причем с учетом того факта, что прибавка в росте у них была меньше, чем у здоровых сверстников.

В группе контроля у детей увеличение концентрических размеров предсердий и желудочков также было пропорционально годовой прибавке в росте, в частности, фракция выброса левого желудочка была на момент обследования максимальной (68,5%), соответствующей возрасту, а затем незначительно увеличилась до 69%. 16

Таким образом, терапия препаратами гормона позволяет эффективно восполнять энергетический дефицит миокардиоцитов, способствуя нормализации диастолической функции левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики. У пациентов 1-й, 2-й и За групп заместительная терапия гормоном роста способствовала увеличению толщины стенки левого желудочка, повышению фракции выброса, что позволяет ожидать увеличение массы левого желудочка и повышение ударного объема сердца.

1-я группа

2-я группа

ммоль/л

6 т

1=12,58 р<0,001

До лечения Через 12 месяцев лечения

ммоль/л 6

4 -

2 -

1=3,338 р=0,003

До лечения

Через 12 месяцев лечения

3-я группа

ммоль/л

6 т 1=0,492

р>0,05

*—i

ммоль/л 6

4 -

За-групла

1=2,636 р=0,029

Первичное Через 12 обслед-е месяцев

До лечения

Через 12 месяцев лечения

Рисунок 2. Содержание общего холестерина в крови у детей на фоне терапии соматотропином

Динамика показателей липидного спектра на фоне терапии соматотропином была следующей. Как показано на рисунке 2, в группе с низкорослостью синдромального генеза уровень общего холестерина через 12 месяцев лечения снизился с 4,3 ммоль/л до 3,8 ммоль/л (1=12,58; р<0,001). Показатель холестерина в группе с СТГ-дефицитом уменьшился с 4,6 ммоль/л

до 4,1 ммоль/л (1=3,38; р=0,003). При оценке данного параметра в За-группе (пациенты с конституциональной низкорослостью, получавшие терапию соматотропином) выявлены аналогичные изменения: уровень холестерина с 4,46 ммоль/л снизился до 3,88 ммоль/л (1=2,636; р=0,039). Динамика уровня общего холестерина плазмы крови в группе детей с конституциональной низкорослостью, не получавших терапию соматотропином, через 1 год наблюдения была незначительна, и статистической разницы выявлено не было - с 3,9 ммоль/л до 3,86 ммоль/л. (1=0,49; р<0,05). В контрольной группе через 1 год наблюдения уровень холестерина в плазме крови практически остался неизменным (3,8 ммоль/л в начале исследования и 3,74 ммоль/л через 1 год).

Уровень липопротеидов низкой плотности в плазме крови у детей 1 группы имел тенденцию к незначительному понижению с 1,79 ммоль/л до 1,5 ммоль/л, но имелись статистические различия (1=4,67; р<0,001). У пациентов с СТГ-дефицитом на фоне заместительной терапии отмечалась более выраженная динамика данного параметра липидограммы: с 2,5 ммоль/л до 2,1 ммоль/л (1=5,96; р<0,001). Достоверные различия выявлены в показателях липопротеидов низкой плотности через I год у пациентов с конституциональной задержкой роста, получавших терапию соматотропином. Уровень ЛПНП с 2,8 ммоль/л снизился до 2,2 ммоль/л (1=4,29; р=0,012).

Важным параметром в оценке выраженности дислипидемий является уровень липопротеидов высокой плотности. Они обладают несколькими механизмами защиты от атеросклероза. У пациентов 1-й группы через 1 год лечения уровень ЛПВП незначительно изменился - с 1,7 ммоль/л до 1,65 ммоль/л и статистической разницы выявлено не было (рисунок 3). Данный показатель достоверно изменился в группе пациентов с СТГ-дефицитом: увеличился с 2,15 ммоль/л до 2,3 ммоль/л (1=2,050; р=0,04). Аналогичная тенденция к повышению ЛПВП была выявлена через год терапии соматотропином у пациентов с конституциональной низкорослостью - с 1,6 ммоль/л до 2,3 ммоль/л (1=2,77; р=0,038). У пациентов с конституциональной задержкой физического развития без терапии через 1 год, наоборот, выявлено снижение ЛПВП с 2,03 ммоль/л до 1,9 ммоль/л. В контрольной же группе через 1 год наблюдения данный показатель липидного спектра практически не изменился (1,58 ммоль/л в начале исследования и 1,5 ммоль/л через 1 год).

Показатель триглицеридов у пациентов с низкорослостью на фоне генетических синдромов за 1 год терапии соматотропином снизился с 1,01 ммоль/л до 0,84 ммоль/л. При анализе уровня триглицеридов плазмы крови у детей с СТГ-дефицитом и конституциональной низкорослостью на фоне лечения гормоном роста выявлена незначительная динамика - с 1,4 ммоль./л до 1,33 ммоль/л и с 1,08 ммоль/л до 0,98 ммоль/л соответственно. Достоверных различий ни в одной из групп выявлено не было. Данный показатель в группе контроля в течение года изменился с 1,18 ммоль/л до 1,03 ммоль/л без клинической значимости.

Во всех группах, где дети получали терапию соматотропином, имеется тенденция к снижению уровня коэффициента атерогенности (рисунок 4). 18

1-я группа

2-я группа

ммоль/л

6 т

4 -

2 -

1=1,634 р>0,05

*-*

До лечения

Через 12 месяцев лечения

ммоль/л 6

4 2

1=2,059 р=0,041

*-*

До лечения

Через 12 месяцев лечения

ммоль/л

6 -I

4 -

2 ■

3-я группа

1=1,604 р>0,05

*-*

За-группа

Первичное Через 12 обслед-е месяцев

ммоль/л 6 -,

2 -

1=2,776 р=0,039

До лечения

Через 12 месяцев лечения

Рисунок 3. Содержание липопротеидов высокой плотности в крови у детей с различными вариантами низкорослости

Так, у пациентов в группе с синдромальной низкорослостью произошло изменение КА с 1,53 до 1,35 (1=3,033; р=0,013). Значительное улучшение показателя отмечено в группе детей с СТГ-дефицитом и с конституциональной низкорослостью, получавших терапию гормоном роста в течение года.

В группе пациентов с СТГ-дефицитом уровень КА снизился с 1,2 до 0,8 (1=3,951; р<0,001). Пациенты с конституциональной низкорослостью (рисунок 5), получавшие терапию гормоном роста, улучшили показатель коэффициента атерогенности с 1,8 до 0,67 (1=3,157; р=0,03). Все изменения имели статистические различия. При анализе коэффициента атерогенности у детей контрольной группы и группы детей с конституциональной низкорослостью выявлена тенденция к повышению этого коэффициента через 1 год наблюдения, хотя достоверных различий выявлено не было.

1-я группа

2-я группа

ммоль/п 6 т

2 -I

1=3,033 р=0,013

*—*

До лечения Через 12 месяцев лечения

м моль/л 6

1=3,951 р<0,001

До лечения Через 12 месяцев лечения

Рисунок 4. Показатель коэффициента атерогенности у детей на фоне терапии соматотропином

ммоль/л 6

2 -

3-я группа

1=0,219 р>0,05

Первичное обслед-е

Через 12 месяцев

'ммоль/л 6 •

4 •

2 -

За-группа

1=3,157 р=0,034

До лечения

Через 12 месяцев лечения

Рисунок 5. Показатель коэффициента атерогенности у детей с конституциональной низкорослостью

Таким образом, в показателях липидного спектра на фоне приема соматотропина произошло статистически значимое снижение уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности, коэффициента атерогенности; содержание триглицеридов не изменилось, а липопротеидов высокой плотности повысилось. У детей, не получавших соматотропин, не было отмечено сколько-нибудь значимых изменений в показателях жирового обмена.

Эти данные свидетельствуют о необходимости лечения гормоном роста не только пациентов с соматотропной недостаточностью, но и детей с конституциональной низкорослостью.

выводы

1. Антропометрические параметры у детей с низкорослостыо существенно отличаются в зависимости от генеза заболевания. Наибольшее отставание в росте и сроках созревания костной ткани имеется у детей с СТГ-дефицитом (БОБ роста -2,8±0,73) и при низкорослости, обусловленной генетическими синдромами (БОБ роста -3,87±1,71). При низкорослости конституционального генеза показатели роста (БОБ роста -2,65±0,75) также значительно отстают от популяционных нормативов, но нет выраженной задержки дифференцировки скелета. 30% деТсй с конституциональной низкорослостью имели низкий рост уже при рождении - достоверно чаще, чей среди детей контрольной группы (р=0,007).

2. У детей с задержкой роста вне зависимости от генеза заболевания значительно чаще, чем в группе контроля (р<0,05), регистрируются метаболические изменения в сердечно-сосудистой системе, по данным 'Ж Г (87,1%), патологический тип вегетативной реактивности, по ла иным клиноортостатической пробы (38,6%), малые аномалии развития сердца (44,3%).

3. Для пациентов с СТГ-дефицитом характерна дислшшдемия с повышением в сыворотке крови уровней общего холестерина (4,711,51 ммоль/л), липопротеидов высокой плотности (2,16^0,57 ммоль/л), липопротеидов низкой плотности (2,46±1,04 ммоль/л). У 13,3% детей с гипофизарным нанизмом коэффициент атерогенности превышает пороговый уровень.

4. При конституциональной низкорослости выявлены изменения липидного спектра в виде повышения в сыворотке крови уровней липопротеидов высокой плотности (1,96±0,56 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (2,64±0,39 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой (1,57±0,23 ммоль/л и 1,85±0,47 ммоль/л, соответственно).

5. Использование соматотропила у детей с конституциональной низкорослостью дает выраженный ростовой эффект, соответствующий таковому при истинном СТГ-дефиците (прибавка в росте за 12 месяцев терапии 9,3±0,54 см, ЗОБ скорости роста +2,0±0,44). Ростовой эффект к 2 раза превышает спонтанный рост таких пациентов, что имеет достоверно значимые различия (р=0,002).

6. Терапия соматотропином приводит к увеличению размеров сердца (на 5-9%) на фоне сохранения нормальной геометрии полостей, увеличению фракции сердечного выброса (на 3-9%) и сопровождается улучшением функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы при всех вариантах низкорослости.

7. У детей с СТГ-дефицитом на фоне лечения соматотропином происходит достоверное снижение уровней общего холестерина (до 4,1 ±1,28 ммоль/л, р=0,003), липопротеидов низкой плотности (до 2,1±0,77 ммоль/л, р<0,001) и коэффициента атерогенности (до 0,8±0,32, р<0,001). Аналогично

происходит улучшение показателей липидного спектра при лечении соматотропином детей с конституциональной низкорослостью: снижение общего холестерина до 3,88±0,13 ммоль/л (р=0,039), липопротеидов низкой плотности до 2,2±0,31 ммоль/л (р=0,012) и коэффициента атерогенности до 0,67±0,06 (р=0,030).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования детей с низкорослостью следует включать исследование состояния сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, ЭХО-КГ, измерение АД.

2. При обследовании детей с патологией роста целесообразно проводить оценку липидного спектра: исследование уровней общего холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП; расчет коэффициента атерогенности.

3. На фоне проводимой терапии соматотропином необходимо мониторировать состояние сердечно-сосудистой системы и давать оценку липидного спектра.

4. Пациентам с конституциональной задержкой физического развития показана терапия соматотропином, оказывающая позитивное влияние на показатели липидного спектра.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Копытина, Е.В. Опыт применения «Нордитропин Симплекс» для лечения больных с различными формами низкорослости в Липецкой области /

B.В.Копытина // Достижения многопрофильной областной больницы за 50 лет и перспективы развития: Сб. науч. тр. - Липецк, 2005.-С.16-18.

2. Копытина, Е.В. Применение рекомбинантного гормона роста в педиатрической эндокринологии / Е.В.Копытина // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения: Сб. науч. тр. - Липецк, 2005. -

C. 172-175.

3. Копытина, Е.В. Гормон роста в педиатрической эндокринологии / В.В.Копытина // Медико-социальные вопросы детской инвалидности: Материалы совещания Министерства здравоохранения и социального развития РФ для специалистов по детской реабилитологии. - Липецк, 2005. -С.101-105.

4. Копытина, Е.В. Гормон роста в педиатрической практике / Е.В.Копытина // Тезисы докладов IV конгресса эндокринологов России. - М., 2005.-С. 502.

5. Копытина, Е.В. Эффективность применения рекомбинантного гормона роста у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера / Е.В.Копытина // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения: Материалы XIX межрегиональной конференции. - Липецк, 2007. - С. 145-146.

6. Копытина, Е.В. Оценка кардиологического статуса детей с конституциональной задержкой роста / Т.Н.Мячина, Е.В.Копытина,

Л.С.Кузьмина // Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии. Материалы XXI межрегиональной конференции - Липецк, 2008. - С.232-233.

7. Копытина, Е.В. / Анализ патологии желудочно-кишечного тракта у детей с эндокринной патологией в отделении / Е.В.Копытина. О.Н.Пучнина // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии: Материалы XXI межрегиональной конференции. - Липецк, 2008. - С.233-235.

8. Копытина, Е.В. Синдромальная патология у детей с различными формами низкорослости // Л.Г.Стамова, О.Н.Пучнина. Е.В.Копытина Н Медико-социальные проблемы современной России: Сб. науч. тр. - М.. 2009. -С.61-67.

9. Копытина, Е.В. Клинические характеристики синдрома Шерешевского-Тернера у детей Липецкой области / Е.В.Копытина // Материалы XXII межрегиональной научно7,9,1 практической конференции. -Липецк, 2009. -С.142-144.

10. Копытина, Е.В. Особенности липидного спектра у детей с низкорослостью / Е.В.Копытина // Саратовский научный медицинский журнал. - 2010. -№3. - С.

11. Состояние сердечно-сосудистой системы и клеточного энергообмена и его коррекция у детей с конституциональной задержкой роста // Н.В.Болотова, М.Г.Петрова, Е.В.Копытина и др. // Педиатрия. - 2010. - №5. -С.46-50.

Список принятых сокращений

АД - артериальное давление

ИФР - инсулиноподобный фактор роста

ИФРСБ - инсулиноподобного фактора роста связывающий белок

KB - костный возраст

КИГ - кардиоинтервалография

КОП - клиноортостатическая проба

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП- липопротеиды низкой плотности

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОХС - общий холестерин

СТГ - соматотропный гормон

ТГ - триглицериды

ХВ - хронологический возраст

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

SD - standard deviation, стандартное отклонение

SDS - standard deviation score, коэффициент стандартного отклонения

SGA - small gestation age, «маленький к сроку гестации»

Подписано в печать 2.11.2010. Объем 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ № 294 / 11.

Отпечатано в типографии по адресу: ООО «РЭМ-Дизайн», 410028. г.Саратов, ул.Мичурина 98/102.

Оглавление диссертации Копытина, Елена Владимировна :: 2010 :: Саратов

страницы

Введение.

Глава 1. Современный взгляд на проблему низкорослости у детей обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Сравнительная характеристика показателей физического развития у детей с различными вариантами низкорослости.

Глава 4. Особенности сердечно-сосудистой системы и липидного спектра у детей с низкорослостью.

4.1. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами низкорослости.

4.2. Особенности липидного спектра у детей с различными формами низкорослости.

Глава 5. Эффективность лечения различных форм низкорослости соматропином.

5.1. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами низкорослости на фоне лечения.

5.2. Состояние липидного спектра у детей с различными формами низкорослости на фоне лечения.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Копытина, Елена Владимировна, автореферат

Задержка роста является актуальной медицинской проблемой, нарушающей социальную адаптацию большой группы детей. Низкорослые дети сталкиваются в своей жизни с множеством психосоциальных и медицинских проблем. В настоящее время установлено, что дефицит гормона роста ассоциирован с множеством нарушений. Типичными являются избыток жира, преимущественно абдоминальной локализации, снижение мышечной массы, снижение минеральной плотности кости, физической толерантности, повышение уровня холестерина и частоты преждевременного атеросклероза. Известно, что заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при гипопитуитаризме в 2-3 раза превышает популяционные показатели (Bulow В. 2000; Colao А. 1999; 2001). Болезни сердечно-сосудистой системы в структуре смертности взрослого населения занимают первое место, что определяет их социальную значимость.

Помимо низкорослости, недостаточность гормона роста сопровождается целым рядом метаболических нарушений: гиперхолестеринемией, снижением мышечной массы и толерантности к физическим нагрузкам, остеопенией, нарушением углеводного обмена, изменением иммунного статуса (Salomon et al. 1989, Gilbney et al. 1999, Kann et al. 1998). Эти метаболические нарушения ведут к повышению заболеваемости, ранней инвалидизации и смертности взрослых пациентов с соматотропной недостаточностью. Однако изменения в обменных процессах вследствие дефицита гормона роста начинают формироваться уже в детском возрасте (Saggese et al.1996, Boot et al. 2002). Поэтому их изучение, анализ динамики указанных параметров под влиянием заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста приобретают особую актуальность.

В то время как у взрослых пациентов с дефицитом гормона роста исследования жирового обмена давно уже носят широкомасштабный характер, работ, посвященных изучению липидного статуса у детей, сравнительно немного. Своевременная коррекция его нарушений в детском возрасте позволяет существенно улучшить отдаленный прогноз и качество жизни этих больных.

Ведущая роль сердечно-сосудистых заболеваний как одной из главных причин смертности больных с дефицитом гормона роста диктует необходимость всестороннего изучения состояния сердечно-сосудистой системы на всех возрастных этапах пациентов с низкорослостью и, в частности, детей.

У взрослых пациентов с гипопитуитаризмом опыт лечения препаратами гормона роста показал четкое снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, улучшение качества жизни и самочувствия, а также нормализацию телосложения и минеральной плотности кости. В последнее время все более пристальное внимание исследователей во всем мире направлено на изучение возможности применения рекомбинантного гормона роста при других формах низкорослости, не связанных с первичным дефицитом гормона роста -хромосомных аномалиях, ревматических болезнях, хронической почечной недостаточности и др. (КоБег^еШ е1 а1., 1998, СгегшсЬолу et а!., 1998). Поэтому даже отдельные наблюдения и исследования на небольших выборках больных представляют научно - практический интерес и могут служить основой для разработки новых показаний к применению препаратов рекомбинантного гормона роста.

Исследования в области применения препаратов гормона роста способствуют значительному прогрессу в лечении детей и взрослых с дефицитом гормона роста, но представляет интерес его применение у детей с конституциональной низкорослостью.

Цель работы

Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-антропометрическое исследование детей с различными формами низкорослости.

2. Оценить особенности изменений сердечно-сосудистой системы у детей с задержкой роста.

3. Изучить показатели липидного спектра у детей с различными формами низкорослости.

Научная новизна

Изучено состояние сердечно—сосудистой системы у детей с задержкой роста в сочетании с оценкой особенностей липидного спектра.

Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют о необходимости внедрения в клиническую практику постоянного мониторинга у детей с различными формами низкорослости показателей липидного спектра. Результаты исследования об эффективности терапии гормоном роста позволяют рекомендовать лечение пациентов с конституциональной задержкой роста рекомбинантным гормоном роста с целью улучшения ростового прогноза и коррекции метаболических нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Нарушения сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами низкорослости проявляются в виде обменно-дистрофических и электролитных изменений в миокарде в сочетании с дисплазией соединительной ткани, дисбалансом и напряжением механизмов адаптации вегетативной нервной системы. На фоне значительных генетических поломок выраженность данных изменений встречается достоверно чаще.

Личный вклад автора

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийских конференциях и конгрессах: IV конгрессе эндокринологов России (Москва, 2005); Межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения» (Липецк, 2006, 2007, 2009); V конгрессе кардиологов России (Иваново, 2010).

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние сердечно-сосудистой системы и факторы атерогенного риска у детей с различными формами низкорослости"

Выводы

1. Антропометрические параметры у детей с низкорослостью существенно отличаются в зависимости от генеза заболевания. Наибольшее отставание в росте и сроках созревания костной ткани имеется у детей с СТГ-дефицитом (ББЗ роста -2,8±0,73) и при низкорослости, обусловленной генетическими синдромами (ЭВБ роста -3,87±1,71). При низкорослости конституционального генеза показатели роста (ЭОБ роста -2,65±0,75) также значительно отстают от популяционных нормативов, но нет выраженной задержки дифференцировки скелета. 30% детей с конституциональной низкорослостью имели низкий рост уже при рождении - достоверно чаще, чем среди детей контрольной группы (р=0,007).

2. У детей с задержкой роста вне зависимости от генеза заболевания значительно чаще, чем в группе контроля (р<0,05), регистрируются метаболические изменения в сердечно-сосудистой системе, по данным ЭКГ (87,1%), патологический тип вегетативной реактивности, по данным клиноортостатической пробы (38,6%), малые аномалии развития сердца (44,3%).

3. Для пациентов с СТГ-дефицитом характерна дислипидемия с повышением в сыворотке крови уровней общего холестерина (4,7±1,51 ммоль/л), липопротеидов высокой плотности (2,16±0,57 ммоль/л), липопротеидов низкой плотности (2,46±1,04 ммоль/л). У 13,3% детей с гипофизарным нанизмом коэффициент атерогенности превышает пороговый уровень.

5. Использование соматропина у детей с конституциональной низкорослостыо дает выраженный ростовой эффект, соответствующий таковому при истинном СТГ-дефиците (прибавка в росте за 12 месяцев терапии 9,3±0,54 см, БОБ скорости роста +2,0±0,44). Ростовой эффект в 2 раза превышает спонтанный рост таких пациентов, что имеет достоверно значимые различия (р=0,002).

6. Терапия соматропином приводит к увеличению размеров сердца (на 5-9%) на фоне сохранения нормальной геометрии полостей, увеличению фракции сердечного выброса (на 3-9%) и сопровождается улучшением функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы при всех вариантах низкорослости.

7. У детей с СТГ-дефицитом на фоне лечения соматропином происходит достоверное снижение уровней общего холестерина (до 4,1±1,28 ммоль/л, р=0,003), липопротеидов низкой плотности (до 2,1±0,77 ммоль/л, р<0,001) и коэффициента атерогенности (до 0,8±0,32, р<0,001). Аналогично происходит улучшение показателей липидного спектра при лечении соматропином детей с конституциональной низкорослостью: снижение общего холестерина до 3,88±0,13 ммоль/л (р=0,039), липопротеидов низкой плотности до 2,2±0,31 ммоль/л (р=0,012) и коэффициента атерогенности до 0,67±0,06 (р=0,030).

Практические рекомендации

3. На фоне проводимой терапии соматропином необходимо мониторировать состояние сердечно-сосудистой системы и давать оценку липидного спектра.

4. Пациентам с конституциональной задержкой физического развития показана терапия соматропином, оказывающая позитивное влияние на показатели липидного спектра.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Копытина, Елена Владимировна

1. Акмаев И.Г. Нейроэндокринология гипоталамуса / И.Г. Акмаев, В.В. Гриневич. Москва, Медицина, 2003. — 225с.

2. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы / Под ред. И.И. Дедова Москва, Медицина, 1995. - 250 с.

3. Бабарина М.Б. Синдром «пустого» турецкого седла // Проблемы эндокринологии. 1999 - №3 - с.42-47.

4. Балаболкин М.И. Эндокринология / Москва, Универсум паблишинг, 1998.- с.134-142.

5. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний // Москва, Медицина -2002.-е. 729-731.

6. Баранов A.A., Щеплягина Л.А./ Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы), Москва, Медицина, 2006. Т.2.- 46с.

7. Безлепкина О.Б. Синдром гипофизарной карликовости у взрослых: диагностика, клиника, медико-социальная реабилитация: автореферат дисс. д-ра мед. наук / О. Б. Безлепкина. Москва, 2004. - 40 с.

8. Белова, H.A. Клинические проявления, принципы дифференциальной диагностики и лечения наследственных заболеваний, сопровождающихся задержкой роста у детей: автореферат дисс. . д-ра мед. наук / H.A. Белова. Москва, 2000.- 46с.

9. Бочков Н.П./Клиническая генетика Москва, Медицина, 1997.-288с.

10. Брюс Д. Вайнтрауб / Молекулярная эндокринология. Фундаментальные исследования и их отражение в клинике.- Москва, Медицина, 2003.- с. 179-191, 459-477.

11. Викторов А.П., Корпачев В.В., Щербак A.B./ Лекарственные пробы в эндокринологии Киев, РИА Триумф, 2000.- 53с.

12. Витебская A.B. Антропометрические, гормональные, рентгенологические и молекулярно-генетические проявления идиопатической низкорослости у детей: автореферат дисс. . канд. мед. наук / A.B. Витебская.- Москва, 2003,- 19 с.

13. Вихерт A.M. Атеросклероз //Руководство по кардиологии Под ред. Е.И. Чазова. Москва, Медицина, 1992.-T.1.-C.417-443.

14. Волеводз H.H. Системные и метаболические эффекты гормона роста у детей с различными вариантами низкорослости: автореферат дисс. . д-ра мед. наук/ H.H. Волеводз- Москва, 2005.- 43с.

15. Волеводз H.H. Состояние соматотропной функции гипофиза у детей с гипофизарным нанизмом и идиопатической низкорослостью: автореферат дисс. . канд. мед. наук/ H.H. Волеводз Москва, 1996.-с.24.

16. Воронцов A.B. МРТ в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной области// Материалы 4 Всероссийского Конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии»- Санкт-Петербург, 2001. с.441-442.

17. Воронцов A.B. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии гипоталамо- гипофизарной системы и надпочечников / дисс. . докт. мед. наук. Москва, 2001. - 291 с.

18. Дедов И.И. Новые технологии в диагностике и лечении синдрома низкорослости у детей / И.И. Дедов, В.А. Петеркова // Рос. мед. вести. 2004.№ З.-с. 70-72.

19. Дедов И.И. под ред. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы/Москва, 1995. с. 179-191.

20. Дедов И.И., Вакс В.В., Марова Е.И. Диагностика и лечение приобретенной недостаточности гормона роста у взрослых// Методическое пособие для врачей.- Москва, 2001.- 57с.

21. Дедов И.И., Петеркова В.А. Решенные и нерешенные вопросы соматотропной недостаточности у детей и взрослых // Современные концепции клинической эндокринологии: материалы 2-го Московского съезда эндокринологов Москва, 2000. - с. 166-167.

22. Дедов И.И., Петеркова В.А., Волеводз H.H., Семичева Т.В./ Синдром Шерешевского-Тернера (патогенез, клиника, диагностика, лечение): методические рекомендации М., 2002. - 48 с.

23. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А./ Соматотропная недостаточность- Москва, ИндексПринт, 1998.- с.303.

24. Дедов И.И., Фофанова О.В., Воронцов A.B., Владимирова В.П., Петеркова В.А.// Триада (гипоплазия аденогипофиза и гипофизарной ножки, эктопия нейрогипофиза) в МР-томографической диагностике. Проблемы эндокринологии,- 2001.№5-с.13-17.

25. Дедов, И.И./ Руководство по детской эндокринологии Дедов И.И., Петеркова В.А.- Москва, Универсум Паблишинг.- 2006.- 600 с.

26. Диагностика и лечение соматотропной недостаточности у детей.// Консенсус Российской акад. мед. наук, Министерство здравоохранения развития РФ, Российская ассоциация эндокринологов.- Москва.- 2005.- 5с.

27. Диагностика и лечение соматотропной недостаточности у детей// Методические рекомендации под ред. И.И. Дедова.-Эндокринологический научный центр РАМН.- Москва, РАМН.- 1995.-32с.

28. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков// Справочник под ред. Н.П. Шабалова.- Москва, Мед -Прессинформ, 2003.- 544 с.

29. Доборджиганидзе JI.M., Нечаев A.C., Грацианский H.A./ Некоторые показатели липидного и углеводного обмена и гемостаза у мальчиков6.15 лет с семейным анамнезом преждевременной ишемической болезни сердца//Кардиология.-1996.-№2.- с. 17-24.

30. Доценко В.А./ Болезни избыточного и недостаточного питания: учебное пособие В.А. Доценко, JI.B. Мосийчук.- СПб., Фолиант. 2004.- 111с.

31. Жуковский М.А./ Детская эндокринология. Москва, «Медицина», 1995г.-354с.

32. Касаткина Э.П. Секреция гормона роста у детей с семейной низкорослостью/ Э.П. Касаткина, Г.В. Ибрагимова, Э.М. Солтаханов // Проблемы эндокринологии.- 1996.№ 3.-с. 19-21.

33. Касаткина Э.П./ Задержка роста у детей дифференциальная диагностика и лечение Э.П. Касаткина. М., 1995. 24 с.

34. Каширская, Н. Ю. Методы исследований физического статуса в педиатрии/ Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов // Российский педиатрический журнал.- 2002.№ 6.- 26-3Ос.

35. Климов А.Н., Никульчева Н.Г./ Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Санкт-Петербург, Питер-1999.- с.49-70.

36. Климов А.Н., Перова Н.В., Трюфанов В.Ф. и др. Липиды и липопротеиды плазмы крови в популяциях мужчин и женщин в возрастном аспекте //Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца Под ред. А.Н. Климова Ленинград, 1989.-С.36-57.

37. Клиорин А.И./ Атеросклероз в детском возрасте.- Ленинград, 1981.-65с.

38. Кобозева Н. А. Перинатальная эндокринология / Н. А. Кобозева, О. А. Гуркин. Москва, 1986. - 312 с.

39. Коледова Е.Б. Соматотропная функция гипофиза у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера. // Дисс. канд. мед. наук. -Москва, 1995. с.87-98.

40. Кортикостероидная терапия и задержка роста у детей с системными заболеваниями соединительной ткани.- Г.А. Лыскина и др.// Российский педиатрический журнал 2000,№6 с 14-19.

41. Курляндская Р. М., Романцова Т. И. Роль гормона роста в регуляции жирового и углеводного обмена. //Лечащий врач.- 2002, №5-с.15-18.

42. Лавин Н./ Эндокринология. Москва, Практика 1999.- с. 151-160.

43. Леонтьева И.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда как педиатрические проблемы //Российский вестник перинатологии и педиатрии, приложение: Лекция №29.-Москва, 1997-13с.

44. Логачев, М.Ф. Задержка внутриутробного развития и постнатальная низкорослость у детей (этиология, патогенез, клиническая картина, диагноз): автореф. дисс. . д-ра мед. наук/ М.Ф. Логачев.- Москва, 2000.- 44с.

45. Лыскина, Г.А. Рост ребенка и дифференциальная диагностика. низкорослости/ Г.А. Лыскина, A.A. Шарова // Мед. помощь.- 2001,№ 6-с.16-19.

46. Мазеркина H.A. Соматотропная функция гипофиза и периферические ростовые факторы у детей с краниофарингеомой: дисс. . канд. мед. наук Москва, 1996. - 100 с.

47. МРТ в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников/ И.И. Дедов и др. Москва, Медицина,- 1997.- 159 с.

48. Нагаева Е. В. Новые показания к применению гормона роста Текст. / Е. В. Нагаева // Гормон роста в лечении низкорослости детей: сборник материалов — Москва, 2003. с.31-37.

49. Осколкова М.К., Куприянова О.О./ Электрокардиография у детей -Москва, Медпресс, 2001. 350с.

50. Основные эхометрические показатели сердца здоровых детей 3-15 лет. //Методические рекомендации. Министерство здравоохранения РСФСР. Москва, 1988. - 23 с.

51. Петеркова В.А., Безлепкипа О.Б., Семичева Т.В., Коледова Е.Б./ Синдром Шерешевского-Тернера у детей (клиника, диагностика, лечение) Москва, 1998.- 153с.

52. Петеркова В.А., Гончаров Н.П., Семичева Т.В., Тюльпаков А.Н., Панкова С, Коледова Е.Б. Соматотропная функция гипофиза у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера.//Проблемы эндокринологии.-1997, №1,с. 14-18.

53. Ранке М., Гуилбауд О./ Уровень гормона роста на фоне проведения стимуляционных проб и эффективность лечения ГР у детей с недостаточностью ГР и идиопатической низкорослостыо. //Проблемы эндокринологии.- 1993, № 5,с.82-85.

54. Рост и развитие ребенка./ Краткий справочник// В.В. Юрьев и др. 3-е изд. СПб., Питер.- 2003.- 272 с.

55. Сандер Дж. Робине / Коррекция липидных нарушений Москва, Медицина, 2001.- 125с.

56. Соболева А. Соматотропная недостаточность у детей с различными клиническими формами низкорослости: автореферат дисс. . канд. мед. наук /А. Соболева.- Оренбург, 2006.- 22 с.

57. Соболева А. Характеристика детей с различными клиническими формами низкорослости/ А.Соболева, И.И. Саломатина, Е.П. Кулагина //Российский педиатрический журнал.- 2003,№ 2.-е. 36-38.

58. Солтаханов Э.М. Семейная низкорослость: патогенез, оптимизация методов диагностики: автореферат дисс. .канд. мед. наук /Э.М. Солтаханов.- Москва, 2002.- 26с.

59. Соматотропная недостаточность и другие формы нарушения роста у детей//Атлас И.И. Дедов и др.- Москва, Евразия, 1997.- 60с.

60. Старкова Н.Т./ Клиническая эндокринология: руководство для врачей. СПб, «Питер».- 2002.- с.478-482.

61. Суханова, H.H. Физическое развитие школьников к концу XX века: анализ и прогноз/ H.H. Суханова //Российский педиатрический журнал 1999, №2.- с.36-41.

62. Тюльпаков А.Н. Гипоталамо-гипофизарная система и периферические ростовые факторы при различных вариантах СТГ недостаточности у детей: дисс. .докт. мед. наук - Москва, 1998.- с.22-62.

63. Уварова Е. В. Качество жизни при дисгенезии гонад // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 2000. № 3.-C.78 82.

64. Урманова Ю.М., Туракулов Я.Х. Эффективность препарата гормона роста человека «Нордитропин» в лечении СТГ недостаточности у детей. // Проблемы эндокринологии- 2002,№ 2.-е. 50-51.

65. Фофанова О.В. Клинический полиморфизм и молекулярно-генетическая гетерогенность соматотропной недостаточности у детей: автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 1999. - 48 с.

66. Фофанова О.В. Роль магнитно-резонансной томографии в изучении СТГ недостаточности у детей// Проблемы эндокринологии - 2002,№ 2 - с.38-42.

67. Хижняк A.B. Адаптационные нарушения у детей с конституциональными вариантами задержки роста/ A.B. Хижняк, В.И. Горемыкин //Российский педиатрический журнал — 2007, № З-с.18-21.

68. Хижняк A.B. Психовегетативные изменения как проявление адаптационных нарушений у детей с задержкой роста/А.В. Хижняк, В.И. Горемыкин, И.А. Егорова.// Актуальные проблемы педиатрии материалы XI конгресса педиатров России.- Москва, 2007.-c.710.

69. Черных Л.Г. Клинико-гормональная характеристика вариантов задержки роста и оптимизации терапии соматотропнойнедостаточности у детей и подростков: автореферат дисс. . .канд. мед. наук /Л.Г. Черных. -Екатеринбург, 2005.- 24 с.

70. Чимаров, В.М. Роль вегетативной регуляции и мембраносвязанных факторов в формировании здоровья и в патогенезе задержки роста у детей: автореферат дисс. .д-ра мед. наук/ В.М. Чимаров.-Новосибирск, 2001. 38 с.

71. Шабалов Н.П./Лабораторная диагностика и функциональные пробы в детской, эндокринологии.- Санкт-Петербург, Специальная литература.- 1996. 136 с.

72. Шарова А.А. Нарушение роста у детей с системными заболеваниями соединительной ткани на фоне глюкокортикостероидной терапии: автореф. дисс. . канд. мед. наук Москва, 2001. -35 с.

73. Шеренкова Е.Н. Реабилитация детей и подростков, страдающих различными клиническими вариантами низкорослости: автореферат дисс. . .канд. мед. наук/ Е.Н. Шеренкова Томск, 2002.- 22 с.

74. Щербакова М.Ю. Группы риска детей по атеросклерозу (выявление, профилактика, лечение): дисс. .докт. мед. наук.-Москва,1999.- 325с.

75. Alba М., Schally A.V., Salvatori R. Parcial reversibility of growth hormone (GH) deficiency in the GH-releasing hormone (GHRH) knockout mouse by postnatal treatment with a GHRH analog./ Endocrinology 2005, №146.-c.1506-1513.

76. Al-Mutair A, Bahabri S., Al-Mayouf S., Al-Ashwal A. Efficacy of recombinant human growth hormone in children with juvenile rheumatoid arthritis and growth failure //J. Pediatr. Endocrinol. Metab.-2000. v.13. -n.7. - p. 899-905.

77. Angelico F., Hurtova M., Liuti A. et al. Cholesterol levels in Italian school children: results of an opportunistic survey In Process Citation. //Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis.- 2000, №10. P.24-27.

78. Angelico F., Hurtova M., Liuti A. et al. Cholesterol levels in Italian school children: results of an opportunistic survey In Process Citation.// Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis.-2000,№l.-p.24-27.

79. Ari M., Bakalov V.K., Hill S., Bondy C.A. The Effects of Growth Hormone Treatment on Bone Mineral Density and Body Composition in Girls with Turner Syndrome. II J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006 - Vol. 91(11).-P. 4302-4305.

80. Attie K.M. Genetic studies in idiopathic short stature// Curr. Opin. Pediatr. 2000,№12(4)- p.400-404.

81. Attie KM. The importance of growth hormone replacement therapy for bone mass in young adults with growth hormone deficiency // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2000; 13 Suppl. 2. -p. 1011-1021.

82. Baena N., De Vigan C, Cariati E., Clementi M., Stoll C, Caballin M.R., Guitart M.Turner syndrome: evaluation of prenatal diagnosis in 19 European registries. // Am. J. Med. Genet. 2004 - Vol. 129. - P. 16-20.

83. Bakalov V., Chen M., Baron J., Hanton L., Reynolds J., Stratakis C, Axelrod L., Bondy C. Bone mineral density and fractures in Turner syndrome. // Am. J. Med. 2003 - Vol. 115 - P. 257-262.

84. Bakalov V.K., Cooley M.M., Quon M.J., Luo MX., Yanovski J.A., Nelson L.M., Sullivan G., Bondy C. Impaired insulin secretion in the Turner metabolic syndrome. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004 - Vol. 89. - P. 3516-3520.

85. Bakalov V.K., Van P.L., Baron J., Reynolds J.C, Bondy C. Growth hormone therapy and bone mineral density in Turner syndrome. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004 - Vol. 89. - P.4886 - 889.

86. Barkan A.L. The "quality of life-assessment of growth hormone deficiency in adults" questionnaire: can it be used to assess quality of life in hypopituitarism? //J. Clin. Endocrinol. Metab. -2001, 86(5)-p 1905-1907.

87. Bemasconi S., Arrigo T., Wasniewsk M., Ghizzoni L., Ruggeri C, Di Pasquale G., Vottero A., De Luca F. Long-term results with growth hormone therapy in idiopathic hypopituitarism// Horm. Res.- 2000, 53 Suppl, p.55-59.

88. Bendy C.A. Care of girls and women with Turner syndrome: A guideline of the The Turner Syndrome Consensus Study Group. // J. Clin. Endocrin. Metab.-2006-Vol. 10.-P. 1310-1374.

89. Bendy C.A., Van P.L., Bakalov V.K., Ho V.B. Growth hormone treatment and aortic dimensions in Turner syndrome, // J. CH n. En docrinol. Metab.-2006-Vol. 9 1 . p. 1785-1788.

90. Bengtsson BA, Eden S, Lonn L, Kvist H, Stokland A, Lindstedt G, Bosaeus I, Tolli J, Sjostrom L & Isaksson OG. Treatment of adults with growth hormone (GH) deficiency with recombinant human GH//J. Clin. Endocrin. and Metab.- 1993,№ 76- p. 309-317.

91. Blethen SL, Baptista J, Kuntze J, Foley T, La Franchi S & Johanson A. Adult height in growth hormone (GH)-deficient children treated with biosynthetic GH. The Genentech Growth Study Group.// J. Clin. Endocrin. Metab.- 1997,№ 82.-p. 418-420

92. Bramswig J.H. Long-term results of growth hormone therapy in Turner syndrome. //Endocrine.- 2001;15(l).-p.5-13.

93. Bulow B, Erfurth E, Hagmar L. Is vascular mortality increased in hypopituitarism? // Pituitary.-2000, №3(2).-p.77-81.

94. Carrel A.L., Allen D.B. Effects of growth hormone on adipose tissue.// J. Pediatr. Endocrinol. Metab.- 2000,№13 Suppl 2.-p.l003-1009.

95. Carrel AL, Allen DB. Effects of growth hormone on body composition and bone metabolism.// Endocrine.-2000, № 12 (2)-p. 163-172.

96. Children born small for gestational age: do they catch up? A.C.S. HokkenKoelega et al. // Pediatr. Res.- 1995,Vol. 38(2).- P. 267-271.

97. Clayton PE. Is final height the only target of paediatric human growth hormone treatment?//Int. J. Clin. Pract. Suppl.- 2002,№126.-p. 3-7.

98. Colao A, Di Somma C, Salerno M, Spinelli L, Orio F, Lombardi G. The cardiovascular risk of GH-deficient adolescents.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2002,87(8).-p.3650-3655.

99. Colao A, Vitale G, Pivonello R, Ciccarelli A, Di Somma C, Lombardi G. The heart: an end-organ of GH action.// Eur. J. Endocrinol.- 2004,№151 Suppl 1.-p.93-101.

100. Colao A. Cardiovascular effects of growth hormone treatment: potential risks and benefits.//Horm. Res.-2004;62 Suppl 3.-p.42-50.

101. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society.// J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2000,vol 85№ll.-p. 39903

102. Considine RV & Caro IF. Leptin: genes, concepts and clinical perspective.// Hormone Research.- 1996, №46.- p.249-256.

103. Cooley M.) Bakalov V., Bondy C.A. Lipid profiles in women with 45,X vs 46,XX primary ovarian failure. // JAMA 2003 - Vol. 290. - P. 2127-2128.

104. Davidson M.B. Effect of growth hormone on carbohydrate and lipid metabolism.//Endocr. Rev.- 1987,№ 8.-p. 115-131.

105. Douglas D. Cholesterol levels tied to pubertal height increase //Int. J. Epidemiol.- 2003,№32-p.l 105-1110.

106. Eliman A, Lindgren AC, Norgren S, Kamel A, Skwirut C, Bang P & Marcus C. Growth hormone treatment downregulates serum leptin levels in children independent of changes in body mass index.// Hormone Research.-1999,№52.-p.66-72.

107. Eliman A, Norgren S & Marcus C. Effects of growth hormone treatment on the leptin system and body composition in obese prepubertal boys.// Acta Paediatrica.- 2001,№ 90.-p. 520-525.

108. Engstrom BE, Burman P, Holdstock C & Karlsson FA. Effect of growth hormone (GH) on ghrelin, leptin and adiponectin in GH deficient patients. // J. Clin. Endocrin. Metab.- 2003, №88.-p. 5193-5198.

109. Frederich RC, Hamann A, Anderson S, Lollmann B, Lowell BB & Flier JS. Leptin levels reflect body lipid content in mice: evidence for diet-induced resistance to leptin action.//Nature Medicine.- 1995, № l.-p. 1311-1314.

110. Frindik J.P., Kemp S.F., Hunold J.J. Near adult heights after growth hormone treatment in patients with idiopathic short stature or idiopathicgrowth hormone deficiency. //J. Pediatr. Endocrinol. Metab.- 2003, 16 Suppl 3.-p.607-612.

111. Growth Hormone Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society.// J. Clin. Endocrin. Metabol.- 2000,№ 85.-p. 3990-3993.

112. Heptulla RA, Boulware SD, Caprio S, Silver D, Sherwin RS & Tamborlane WV. Decreased insulin sensitivity and compensatory hyperinsulinemia after hormone treatment in children with short stature.// J. Clin. Endocrin Metabol.- 1997,№ 82.-p. 3234-3238.

113. Hertel N.T., Muller J. Anthropometry in skeletal dysplasia.// J. Pediatr. Endocrinol.- 1994,№7.-p. 155-161.

114. Hintz RL. Growth hormone: uses and abuses.// BMJ.- 2004№17.-p.907-908.

115. Johannsson JO, Landin K, Tengborn L, Rosen T & Bengtsson BA. High fibrinogen and plasminogen activator inhibitor activity in growth hormone-deficient adults.// Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.-1994,№ 14 .-p .434-437.

116. Jorgensen JO, Pedersen SA, Thuesen L, Jorgensen J, Ingermann-Hansen T, Skakkebaek NE & Christiansen JS. Beneficial effect of growth hormone treatment in GH-deficient adults.//Lancet.- 1989,№l.-p. 1221-1225

117. Katzmarzyk Peter, Srinivasan, Chen Wei.,Body Mass Index, Waist Circumference, and Clustering of Cardiovascular Desease Risk Factors in a Biracial Sample of Children and Adolescents// Pediatrics- 2004,№3.-p.235-237.

118. Kavey R.E. Hypercholesterolemia in children editorial; comment.// Am. Fam. Physician.- 2000, vol. 61,№ 3.-p.675-682; 685-686.

119. Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM. American heart association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease bedinning in childhood.// J. Pediatr.- 2003, №107.-p.l562-1566.

120. Kelnar C.J., Albertsson-Wikland K., Hintz R.L., Ranke M.B., Rosenfeld R.G. Should we treat children with idiopathic short stature?// Horm. Res. -1999,№52(3).-p. 150-157.

121. Lanes R, Gunczler P, Lopez E, Esaa S, Villaroel O & Revel-Chion R. Cardiac mass and function, carotid artery intima-media thickness, and lipoprotein levels in growth hormone-deficient adolescents.// J. Clin. Endocrin. Metabol.- 2001,№86.-p.l061-1065.

122. Lanes R, Paoli M, Carrillo E, Villaroel O & Palacios A. Cardiovascular risk of young growth-hormone-deficient-adolescents. Differences in growth-hormone-treated and untreated patients.// Hormone Research- 2003,№60-p.291-296.

123. Leo Dunkel. Management of children with idiopathic short stature // European Journal of Endocrinology. 2005, Vol. 155, suppl.l-p.35-38.

124. Mauras N., George D., Evans J., Milov D., Abrams S., Rini A., Welch S., Haymond M.W. Growth hormone has anabolic effects in glucocorticosteroid-dependent children with inflammatory bowel disease: a pilot study. //Metabolism.- 2002,№51(l).-p.l27-135.

125. Mehta A., Hindmarsh P.C. The use of somatropin (recombinant "growth hormone) in children of short stature.// Paediatr. Drugs.- 2002,№4(l).-p.37-47.

126. Noonan syndrome: relationships between genotype, growth and growth factors J.M. Limal et al.// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006, Vol. 91.-p.300-306.

127. Packard C Nunn A., Hobbs R. High density lipoprotein: guardian of the vascular system?//Int. J. Clin. Pract.- 2002,Vol.56,№10.-p.761-771.

128. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Increased maternal cardiovascular mortality associated with pregnancy in women with Turner syndrome. // Fertility and Sterility.- 2005,№83-p.l074-1075.

129. Ranke M.B. The KIGS Aetiology Classification. System In: Progress in growth hormone therapy 5 years of KIGS. Ranke M.B., Gunnarsson R. (eds). - 1994.-J&J Verlag. - Mannheim. - p.51-62.

130. Ranke MB. 1990. An introduction to Turners syndrome. Oxford Clinical Communications.

131. Rao E., Weiss B., Fucami M. et al. Pseudoautosomal deletions encompassing a novel homeobox gene cause growth failure in idiopathic short stature and Turner syndrome.// Nature Genetics.- 1997,№16.-p.54-63.

132. Ravnskov U. Prevention of atherosclerosis in children letter; comment. //Lancet.- 2000.№3 55 .-p.9197-9179.

133. Root A.W., Kemp S.F., Rundle A.C., Dana K., Attie K.M. Effect of long-term recombinant growth hormone therapy in children the National Cooperative Growth Study, USA, 1985-1994.// J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 1998,№1 l(3).-p.403-412.

134. Rosenfeld R., Allen D.B., MacGillivray M.H., Alter C , Saenger P., Anhalt H., Hintz R., Katz H.P. Growth hormone use in pediatric growth hormone deficiency and other pediatric growth disorders.// Am. J. Manag. Care.-2000, 6(15 Suppl).-p.805-816.

135. Saenger P. Metabolic consequences of growth hormone treatment in paediatric practice.//Horm. Res.- 2000,vol.53, Suppl.l.-p.60-69.

136. Salomon F, Cuneo RC, Hesp R & Sonksen PH. The effects of treatment with recombinant human growth hormone on body composition and metabolism in adults with growth hormone deficiency.//New England Journal of Medicine-1989,№321 .-p. 1797-1803

137. Schrander-Stumpel CT., Curfs L.M., Sastrowijoto P., Cassidy S.B., Schrander J.J., Fryns J.P. Prader-Willi syndrome: causes of death in an international series of 27 cases.// Am. J. Med. Genet.- 2004, Febl;124A(4).-p.333-338.

138. Simon D, Fernando C, Czernichow P, Prieur AM. Linear growth and final height in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis treated with longterm glucocorticoids // J. Rheumatol 2002. -v.29.-n.6.-p.l296-1300.

139. Talmud P.J, Hawe E., Miller G.et al. Are plasma triglycerides a good predictor of CHD risk ?// International Congress Series.- 2004.-p.207-210

140. Tanner JM, Whitehouse RH, Cameron N, Marshall WA, Healy MJR & Goldstein H. Assessment of Skeletal Maturity and Prediction of Adult Height. 2nd edn. London: Academic Press, 1983.

141. Tanner JM, Whitehouse RH, Takaislii M. Standards from birth to maturity for height, height velocity and weight velocity: British children, 1965. Part II. // Arch. Dis. Child. 1966,№41,-p.613 - 635.

142. Tanner JM, Whitehouse RH. Clinical longitudinal standard for height, weight, height velocity, weight velocity and stages of puberty. // Arch. Dis. Child. 1976,№51.-p. 170-171.

143. Van den Broeck J., Arends N., Hokken-Koelega A. Growth response to recombinant human growth hormone (GH) in children with idiopathic growth retardation by level of maximum GH peak during GH stimulation tests.//Horm. Res.- 2000,№53(6).-p.267-273.

144. Wang S.J., Yang Y.H., Lin Y.T., Yang CM., Chiang B.L. Attained adult height in juvenile rheumatoid arthritis with or without corticosteroid treatment // Clin. Rheumatol. 2002. - v.21. - n.5. -p.363-368.

145. Wit J.M. Growth hormone therapy.// Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. -2002,№ 16(3).-p.483-503.

146. Список принятых сокращений

147. АД артериальное давление АМо - амплитуда моды ГР - гормон роста

148. ДАД — диастолическое артериальное давление

149. ДГР — дефицит гормона роста1. ИН индекс напряжения

150. ИФР — инсулиноподобный фактор роста

151. ИФРСБ инсулиноподобного фактора роста связывающий белок1. KB костный возраст1. КИГ кардиоинтервалография

152. КОП клиноортостатическая проба

153. ЛПВП липопротеиды высокой плотности

154. ЛПНП липопротеиды низкой плотности

155. ЛПОНП — дипопротеиды очень низкой плотности1. Мо мода

156. МРТ магнитно-резонансная томография1. ОХС общий холестерин

157. САД — систолическое артериальное давление

158. СГТТ стандартный глюкозотолерантный тест

159. СМАД суточный мониторинг артериального давления

160. СТГ — соматотропный гормон1. ТГ триглицериды

161. ХВ хронологический возраст1. ХС холестерин1. ЭКГ электрокардиография1. ЭХО-КГ эхокардиография

162. SD standard deviation, стандартное отклонение

163. SDS — standard deviation score, коэффициент стандартного отклонения SGA small gestation age, «маленький к сроку гестации»

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние сердечно-сосудистой системы и факторы атерогенного риска у детей с различными формами низкорослости

Оглавление диссертации Копытина, Елена Владимировна :: 2010 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Копытина, Елена Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние сердечно-сосудистой системы и факторы атерогенного риска у детей с различными формами низкорослости"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Копытина, Елена Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций