Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние репродуктивного здоровья девушек -подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан

ДИССЕРТАЦИЯ
Состояние репродуктивного здоровья девушек -подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Состояние репродуктивного здоровья девушек -подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан - тема автореферата по медицине
Громова, Алина Валерьевна Москва 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние репродуктивного здоровья девушек -подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан

УДК: 61

Громова Алина Валерьевна

Состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан

14.01.01- «Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 3 02В 2911

Москва-2011

4853824

Работа выполнена в ГУ «Дагестанский Научный Центр» РАМН (г. Махачкала).

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор Омаров Наби Султан -Мурадович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Доктор медицинских наук Ляшко Елена Сергеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится № 2011_года в /3 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава». Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема инфекционных заболеваний в современном обществе не утрачивает своего исключительного значения и многопланового характера. При этом все большую актуальность, медико-социальную и экономическую значимость приобретает проблема вирусных гепатитов. На XI- конгрессе по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, который состоялся в Австралии (г. Сидней), были представлены новые данные о широте распространения гепатита В и С. По мнению Ф. Андре (2003) сейчас в мире: около 4 миллиардов человек имели контакт с вирусом гепатита В (ВГВ); 400 миллионов являются бессимптомными носителями ВГВ, что почти в два раза превосходит их число, зарегистрированное в 1984 году (216 миллионов); число вновь регистрируемых случаев - 4-5 миллионов; количество смертей, связанных с инфицированием ВГВ, ежегодно составляет 1-2 миллиона. Столь же широкое распространение имеет и гепатит С (J.F. Perz et al., 2003). От 120 до 180 миллионов человек инфицировано вирусом гепатита С (ВГС). По различным данным, в России насчитывается более 5 миллионов вирусоносителей гепатита, при этом 80% приходится на возрастную группу от 15-30 лет (Фарбер H.A., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л., 2001г). В России показатель заболеваемости ВГ в последние годы составляет 30-56,5 на 100 тыс. Имеются территории с очень высоким уровнем заболеваемости (Республика Тува, Дагестан, Еврейская Автономная область, Агинский Бурятский автономный округ, Курганская область, Приморский край). Показатель заболеваемости по Дагестану 39 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость детей ВГ постоянно превышает таковую у взрослого населения (Покровский В.И. и соавт., 2003; Лобзин Ю.В., и соавт., 2003). По данным различных авторов, у 60-90% инфицированных вирусными гепатитами при естественном течении заболевания развиваются хронические заболевания печени. Высокая степень хронизации, преимущественно молодой возраст инфицированных вирусными гепатитами обусловливают серьезную социальную значимость вирусными инфекциями. Анализ эпидемиологических данных распространенности вирусных гепатитов в

России и в республике Дагестан позволил сделать вывод, что эпидемиологическая ситуация по гепатитам как в Российской Федерации, так и в Республике Дагестан не имеет существенной тенденции к улучшению и продолжает оставаться напряженной. По данным Управления Роспотребнадзора по РД заболеваемость вирусными гепатитами А, В, С за январь-сентябрь 2009 года увеличилась на 60,4%; 64,5%; 40,9 % соответственно по сравнению с январем-сентябрем 2008 года. Прогрессивное нарастание заболеваемости вирусными гепатитами в регионе обследования обуславливает необходимость более детального изучения данной патологии, в том числе и влияние её на процессы роста и развития. Известна роль печени в метаболизме половых стероидов, синтезе транспортных белков и холестерина. Согласно данным В.Б. Розена и соавт. (1999), S. Sherlock (2002) функциональная активность печени повышается в пубертатном периоде и достигает максимума после полового созревания. Перенесенный в этот период гепатит в значительной степени влияет на участие печени в процессах метаболизма, может негативно отразиться на процессах физического и полового развития. В связи с этим актуальным представляется изучение влияния последствий перенесенного на различных этапах пубертата вирусных гепатитов на становление репродуктивной функций девушек-подростков. Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической инфекцией, определяет актуальность проблемы вирусного гепатита в акушерстве, гинекологии и педиатрии. В связи с этим особое значение приобретают вопросы выборов методов рациональной терапевтической тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний влияния вирусных гепатитов на состояние репродуктивного здоровья.

Цель исследования:

Изучить состояние репродуктивной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан и разработать комплекс лечебно-профилактических мер их коррекции.

Задачи исследования.

1. Оценить особенности физического и полового развития девушек-подростков с вирусными гепатитами.

2. Изучить гинекологическую заболеваемость и её структуру у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

3. Выявить особенности функционирования системы гипоталамус-гипофиз-яичники у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

4. Определить пути снижения гинекологической заболеваемости у девушек - подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан, и способы восстановления их репродуктивной функции.

Научная новизна исследования -Впервые определен репродуктивный потенциал девушек-подростков Дагестана, страдающих вирусными гепатитами.

-Впервые выявлены особенности и темпы физического и полового развития девушек-подростков 8-18 лет с вирусными гепатитами.

-Впервые исследована гинекологическая и соматическая патология (ее частота и структура) у девушек - подростков Республики Дагестан, страдающих вирусными гепатитами.

-Изучены общие закономерности гормональной функции системы гипоталамус- гипофиз- яичники у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

-Предложен алгоритм оказания профилактических и лечебных мероприятий для восстановления репродуктивной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами.

Практическая значимость работы

Изучен репродуктивный потенциал девушек - подростков Республики Дагестан с вирусными гепатитами и разработаны меры профилактики нарушений репродуктивного здоровья.

Предложен алгоритм обследования и оказания помощи девушкам-подросткам с вирусными гепатитами и подготовка их репродуктивной функции на заключительном этапе полового созревания.

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений будущей гестации при гепатитах вирусной этиологии.

Разработанный алгоритм обследования и лечения девушек-подростков с вирусными гепатитами может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях и может быть применен в повседневной практике. Основные положения, выносимые на защиту:

-В динамике полового созревания у девушек - подростков наблюдается рост гинекологической и соматической патологии, что приводит к снижению репродуктивного потенциала.

-Параметры и темпы физического и полового развития девушек с вирусны и гепатитами отстают от показателей здоровых сверстниц.

-Особенности течения пубертатного периода у девушек с вирусными гепатитами обусловлены нарушением цикличности функционирования системы гипоталамус - гипофиз - яичники: имеются нарушения в секреции гормонов гипофиза (ЛГ,ФСГ, пролактина, ТТГ), надпочечников ( кортизола), что говорит о комплексном характере нарушений со стороны эндокринной системы.

-Выявленные нарушения у девушек с вирусными гепатитами позволяют выделить их в группу риска нарушения репродуктивного здоровья.

-Девушки-подростки с вирусными гепатитами подлежат регулярному обследованию и проведению системы превентивной терапии в соответствии с предложенным алгоритмом ведения данного контингента больных. Все девушки из группы риска должны находиться на диспансерном учете не только у гинеколога, но и у эндокринолога и педиатра. Апробация диссертации

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории

«перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 25 октября 2010 года.

Внедрение результатов исследования в практику.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Репродуктивное здоровье подростков Дагестана» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН.

Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций, подростковых кабинетов, гинекологических отделений.

Полученные данные использованы при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, в разработке медицинских регистрационных карт для обследования пациенток, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. В процессе выполнения настоящей работы автором лично проведено: подбор больных основной (300 больных) и контрольной групп (100 больных); ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикации основных результатов исследований.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных пациенток, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими

рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 12 рисунков. Указатель литературы включает 214 источников, 122 - на русском и 92 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Республиканского центра охраны здоровья подростков и студенческой молодежи (РЦОЗП и СМ), кабинета детской гинекологии и медицинского центра «Гепар».

С учетом поставленных целей и задач в исследование были включены 400 девушек в возрасте 8-18 лет. В соответствии с имеющейся у них патологией, они были распределены на три основные группы: I - (100) с вирусным гепатитом А, II - (100) с вирусным гепатитом В и III - (100) с вирусным гепатитом С. Основная группа была распределена и на возрастные подгруппы 8-13 лет и 14-18 лет. Группу контроля, по возрастному составу идентичную основной, составили 100 здоровых девушек-подростков. Из исследования были исключены:

-девушки-подростки с наличием тяжелой экстрагенитальной патологии, -девушки с сочетанием вирусных гепатитов.

Обследование проводилось с использованием антропометрических, функциональных, клинических, биохимических и гормональных методов. Индекс массы тела (ИМТ) вычислялся по формуле Брея, предложенной в 1978г. ИМГ=(масса тела, кг) / (длина тела, м)2. Для трактовки результатов антропометрических исследований использовали сетку для построения морфограммы, разработанную Л.Д.Заяц (1968). Оценку степени полового развития проводили по J.M. Tanner (1969).

Электроэнцефалографические исследования (ЭЭГ) проводили на 16-канальном чернилопишущем энцефалографе «Биоскрипт» фирмы «NICHON KOHDEN» венгерского производства в спокойном состоянии и на фоне функциональных нагрузок (световое и звуковое раздражение с помощью фотостимуляторной приставки, дозированная гиперстимуляция). Оценку ЭЭГ

проводили по данным визуального анализа с помощью графического изображения электрических биопотенциалов коры головного мозга.

Для получения биометрических показателей гениталий (длины, толщины, ширины матки, толщины М-эхо, объемов яичников) на 12-15 день менструального цикла проводилось ультразвуковое исследование по методике В. И. Кулакова и соавт.,(1994'). Эхографическое исследование матки, яичников и печени проводили на аппарате экспертного класса А1ока БББ -650, - 280 с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,5 и 7,5МГц в режиме сканирования двумерной серой шкалы (В-тос1е), цветового допплеровского картирования (С-шоёе) и импульсного спектрального допплеровского режима ф-тоёе).

О функциональном состоянии различных уровней репродуктивной системы судили на основании определения концентрации в сыворотке крови следующих гормонов: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин, тиреотропный (ТТГ'), эстрадиол, прогестерон, кортизол методом ИФА с использованием реактивов фирмы «Вектор - Бест», Новосибирск.

Всем девушкам-подросткам основной группы проводили определение наличия гуморальных маркеров вирусов гепатитов методом ИФА с реактивами фирмы «Вектор - Бест», Новосибирск. Так же проводили генотипирование полуколичественным методом РНК вируса гепатита С, ДНК вирусов гепатитов А, В.

Проводились общеклинические анализы крови, мочи, бактериологическое исследование выделений из влагалища путем микроскопии, биохимическое исследование крови: общий белок по методу Лоури, определение билирубина по методу Йендрашика. Антитоксическую функцию печени определяли по экскреции глюкуроновой кислоты в моче с использованием карбазолового метода. Ферментативную функцию активности сывороточной холинэстеразы - по Хестрику в модификации Хуэрго, активность аминотрансфераз колориметрическим методом по Райтману-Френкелю. Общий белок сыворотки крови определяли биуретовым методом Олла и Маккарда, холестерин - методом

Илька, основанном на реакции Либермана-Бурхарда, щелочную фосфатазу определяли по методу Боданского.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием редактора электронных таблиц Microsoft Exel 2000 и пакета программ «STATISTICA 5.0». Рассчитывали среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней (т), среднее квадратичное отклонение (а), коэффициент вариации (V).Оценку разности между относительными и абсолютными показателями проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Степень зависимости между переменными определялась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана. За статистически значимые принимались различия при величине достоверности р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Все обследованные подростки являлись уроженками республики. Из обследованных девочек большинство (61%) рождено от первой беременности, 39% - от последующих. Течение беременности, от которой родился обследованный ребенок, было не осложненным у 60% женщин основной группы, осложненным - у 40%. Среди осложнений в том и другом случае преобладали гестоз (ранний и поздний), анемии, угроза ранних самопроизвольных выкидышей, угроза преждевременных родов. Угроза прерывания беременности в ранних сроках сопровождала беременность у 80% женщин, а угрожающие преждевременные роды встретились в 45% случаев. Большинство детей основной группы родились самостоятельно через естественные родовые пути (58%), а 42 % девочек - путем операции кесарева сечения. В контрольной группе большинство (88 %) родились через естественные родовые пути и только 12% - путем оперативного родоразрешения. Основными показаниями к кесареву сечению явились сочетание таких факторов, как гестоз - 63,2 %, возраст беременной старше 30 лет и предполагаемый крупный вес плода -10 %, преждевременное излитие околоплодных вод - 4 %, острая внутриутробная гипоксия плода — 4 %. 61 % девушек основной группы родились зрелыми и доношенными, 39% - от преждевременных родов с признаками незрелости и недоношенности. Среди

детей контрольной группы лишь 10% девушек , т.е. почти в 4 раза меньше, чем в основной группе, были при рождении с признаками незрелости. Большинство доношенных детей (70,5 %) родились с массой тела от 3000 до 4000г. Крупных новорожденных девочек с массой тела свыше 4000г оказалось 10 %.

Наиболее часто встречающейся патологией среди девушек явилась дисфункция щитовидной железы (72 %), в том числе на фоне эутиреоидного зоба. На втором месте по встречаемости были отмечены заболевания позвоночника. У девушек из основной группы достоверно чаще по сравнению с группой контроля в анамнезе имелись указания на воспалительные заболевания различной локализации, в том числе органов дыхания (в 2 раза), мочевыделительной системы (в 4 раза) и органов пищеварения (в 1,8 раз). Функциональные изменения ЦНС, аллергозы и дерматиты, заболевания органов дыхания достоверно чаще встретились среди девушек с гепатитами. Патология сердечно-сосудистой системы встречалась редко как в основной (2 %), так и в контрольной (2 %) группах. Обращает на себя внимание частота анемии среди обследованных девушек - 27 % в основной группе и 11 % - контрольной. Оказалось, что в группу абсолютно здоровых детей мы смогли включить только 16,9 % девушек-подростков.

Все девушки, начиная с 8 лет и включая девочек, достигших половой зрелости (18 лет), были обследованы по параметрам их физического и полового развития. Активность роста обследованных подростков постепенно и умеренно увеличивается до 10 лет. Представляет собой особый интерес скачок роста у девочек в 11-12 летнем возрасте, накануне менархе, когда прибавка длины тела составила у большинства девушек 8-11см (с колебаниями длины тела от 140 до 167см).

В течение всего препубертатного периода жизни масса тела увеличивается постепенно и умеренно. В среднем прирост массы тела в эти годы составляет 3- 4 кг в год. Наши исследования обнаружили наличие пика активного прироста массы тела в 2-х возрастных точках пубертатного возраста. Первый скачок прироста массы тела соответствует времени появления менархе-11-12 лет. Второй относится к 14-летнему возрасту, что совпадает с достижением регулярных

менструаций у девушек этого возраста и активным переходом от ановуляторных к овуляторным циклам. В 17-18 лет вновь наблюдается резкая прибавка массы тела на 3,5 - 4кг (с колебаниями от 47кг до 65кг).

Необходимо отметить, что среди девушек -подростков с гепатитом С скачок роста и вес стабилизировались на более низком уровне по сравнению с девушками с гепатитом А и В. При вычислении перцентильных показателей отмечено, что только 53,0% девушек основной группы с гепатитом С находились в оптимальной зоне значений роста, 31,0% - в допустимой, а 16,0% - имели отклонения от нормальных процессов роста, в группе с гепатитом В 75% подростков (в 1,4 раза больше, чем в III группе) находились в оптимальной зоне значений роста, 14% -в допустимой зоне значений роста, 11% имели отклонения от нормальных процессов роста. Таким образом, основные показатели физического развития у девушек-подростков с гепатитами ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц. Наихудшие показатели отмечены в группе девушек-подростков с гепатитом С. В группе девушек-подростков с гепатитом А показатели физического развития подростков выше, чем в группе с гепатитом В, но все же остаются ниже, чем в группе здоровых девушек- подростков.

Развитие вторичных половых признаков у обследованных девушек оценивали по Дж. М. Таннеру. Достижение определенной стадии полового развития девушек группы контроля происходило постепенно и соответствовало общепопуляционным нормам. Прирост роста девушек основной группы характеризуются отставанием на стадиях PI и Р2 пубертатного развития, в то время как на стадиях Р2 и РЗ отмечается скачок роста, но величина его ниже по сравнению с контрольной группой. На следующих стадиях отмечается снижение прироста длины тела в большей степени среди девушек, перенесших вирусный гепатит С, что отражается на конечном росте. Разница носила достоверный характер (р < 0,001).

Средние значения веса тела на стадии Р5 составили в группе с гепатитом С 52,7 +0,3кг, 54,5±0,6 кг в группе с гепатитом В и 56,8± 1,4кг в группе с гепатитом А. Значение ростового скачка на стадиях Р2 - РЗ составило 9,3±0,5см в группе с

гепатитом А, 7,1±0,2 см в группе с гепатитом В и 6,2 ±0,1 см в группе с гепатитом С (р<0,05).

Увеличение окружности грудной клетки (ОГ) среди девушек- подростков происходило до 17-летнего возраста, при этом наибольший прирост в группах I и

11 отмечен в возрасте 10-14 лет, что соответствовало переходу Р2-РЗ и РЗ-Р4. В III группе наибольший прирост ОГ происходил позже - до 15-летнего возраста, что соответствует стадии Р4. На стадиях Р4 и Р5 величина ОГ в группах с гепатитом А и В достоверно превышала значение ОГ в группе с гепатитом С.

Анализ появления вторичных половых признаков у подростков контрольной группы показал, что в большинстве случаев начало пубертатного развития проявлялось развитием молочных желез до стадии Mal, в то время как у 27% девушек основной группы половое созревания начиналось с появления полового оволосения, а затем начиналось развитие молочных желез. Подобное начало периода полового созревания среди девушек основной группы отмечено в 6,5% случаев. Такое развитие вторичных половых признаков предложено в литературе называть "извращенным" или нетрадиционным. На стадии Р5 происходило дальнейшее развитие вторичных половых признаков.

Необходимо отметить, что у 2/3 девушек основной группы менархе отмечено на стадии Р5, в то время как у 70% здоровых девочек менархе отмечено уже на стадии Р4. На стадии Р5 у большинства обследованных здоровых подростков (61%) менструальный цикл был овуляторным. Среди девушек основной группы овуляторный менструальный цикл отмечен только в 41% случаев в группе с гепатитом А, в 33 % - в группе с гепатитом В и в 26 % - в группе с гепатитом С. Нарушения менструального цикла длительностью более 6 и

12 месяцев от момента появления менархе у обследованных девушек основной группы отмечены чаще по сравнению со здоровыми девушками.

У подростков основной группы младшей возрастной категории общий БРП был ниже, чем в контрольной группе (7,98±0,83). При этом наименьший БПР отмечен у девушек-подростков с гепатитом С 6,10±0,65; у девушек с гепатитом А БПР несколько выше, чем с гепатитом В 7,30±0,87 против 6,53±0,42.

Во всех основных группах отмечается нарушение становления менструальной функции: 2,31+0,26 в I основной группе, 1,96±0,21 во II основной группе и 1,78+0,13 в III основной группе.

В старшей возрастной группировке общий балл полового развития у девушек-подростков с гепатитом С также был наименьшим -9,16±0,55. Наивысший показатель отмечен в группе контроля - 11,09+1,28. БПР был несколько выше у девушек с гепатитом А (10,54±1,14) в сравнении с подростками, страдающими гепатитом В -10,08+1,35. Показатели степени развития молочных желез, лобкового и подмышечного оволосения во II основной группе были ниже, чем в I основной группе, а в III основной группе еще ниже, чем во II (различия недостоверны). Степень развития молочных желез отражает насыщенность организма эстрогенами. Низкий показатель Ма во всех основных группах говорит о нарушении гормональной активности яичников у девушек-подростков с вирусными гепатитами. Отсутствие наблюдения и специфического лечения отмечается усугубление нарушения функции яичников.

Средний возраст менархе девушек-подростков с вирусными гепатитами в III основной группе составил 15,3±0,27 лет. Несколько раньше менархе наступил у девушек-подростков во II основной группе - 13,9+0,41 года. Возраст менархе девушек в I основной группе приближается к показателям здоровых подростков (13,1±0,26 года и 12,5±0,3 года). Длительность установления регулярного менструального цикла в течение первого года от менархе в группе здоровых девушек-подростков отмечена в 76% наблюдений, что достоверно больше, чем в основных группах (в данное исследование были включены только девушки-подростки с гинекологическим возрастом 2 года и больше). В I основной группе в течение I года менструации установились у 60 % девушек, во II основной группе - у 30 % ив III - у 10 % подростков. Достоверно выше в основных группах доля девушек-подростков, у которых менструальный цикл установился только через год: 53,3 % в III основной группе, 46,7% - во II основной группе, 20 % - в I основной группе, тогда как в контрольной группе -

16,5 %. У 13,2 % девушек-подростков с гепатитом С менструации к моменту обследования не установились. В контрольной группе подростки с неустановившимся циклом выявлены в 3,3 % наблюдений, тогда как в I основной группе - в 5 %, во II основной группе -6,7 %. Продолжительность менструального цикла свыше 30 дней отмечена в группе девушек-подростков III группы в 93,4% наблюдений, в том числе свыше 35 дней - в 29,7% случаев. Далее по частоте следуют девушки с гепатитом В - 72,6% и девушки- подростки с гепатитом А - 60%. Средняя продолжительность менструального цикла отмечена у 35% девушек-подростков с гепатитом А, у 23,1% девушек с гепатитом В, у 6,6% подростков с гепатитом Сиу 72,6% здоровых девушек.

Менструации у 56,1% девушек-подростков III группы были длительными. Во II группе длительность менструации более 7 дней отмечена в 36,3% наблюдений, т.е. в 2 раза реже, чем в III группе, а в I группе - в 10% наблюдений, т.е. почти в 6 раз реже, чем в III группе. В контрольной группе полименорея отмечена только у 3,3% девушек-подростков, т.е. в 3 раза реже, чем в I группе, в 11 раз реже, чем во II группе и в 17 раз реже, чем в III группе. В то же время в группе девушек с гепатитом С также был выше процент и скудных менструаций.

Выявлены достоверные различия и в количестве теряемой крови во время менструации в обследованных группах. Так, у девушек с гепатитом С умеренные менструации встречались реже, чем в других основных группах (30% против 57,5% во II группе и 40% в I группе) и более чем в 3 раза реже, чем в контроле. Гиперменорея отмечена в 33,3% наблюдений, т.е. в 3,3 раза чаще, чем в контроле ив 1,5 раза чаще, чем в группах девушек с гепатитами А и В. Скудные менструации в III основной группе встречались в 1,5 раза чаще, чем в I группе и в 5 раз чаще, чем в контрольной группе.

У обследованных девушек -подростков на ЭЭГ отмечались характерные признаки влияния патологического процесса на диэнцефальные структуры мозга: наличие синхронных групп, медленной активности и пароксизмов различного характера преимущественно в передних отделах мозга. Если в контрольной группе изменения на ЭЭГ выявлены лишь у 18,7% подростков, то в группе с

гепатитом А - у 52,7% (31), а в группе с гепатитом В - у 61,1% (36), в группе с гепатитом С - у 98,6% (58).

Таким образом, проведенные нами исследования указывают на то, что у девушек-подростков с вирусными гепатитами имеют место нарушения процессов полового и физического развития. Нарушения физического развития проявляются в замедлении процессов роста тела в длину и увеличения массы тела, большей частотой отклонений от оптимальных величин физического развития. Половое развитие девушек характеризуется отставанием в сроках появления менархе и вторичных половых признаков. При этом среди девушек основной группы имеет место повышенная частота нетрадиционного появления вторичных половых признаков. Среди подростков с гепатитом С отмечена наиболее высокая частота нарушений менструальной функции в период полового созревания. Гормональные исследования проведены у 140 девочек основной группы и 30 девочек контрольной группы в возрасте 12-18 лет с гинекологическим возрастом 2 и более лет. Изучение гормонального статуса выявило снижение уровня содержания эстрадиола в сыворотке крови у девушек-подростков с гепатитом С в сравнении со здоровыми сверстницами (457,4±0,26 пмоль/л). Так, в I группе уровень эстрадиола составил 229,3±0,58 пмоль/л. Во II группе девушек-подростков уровень эстрадиола еще ниже -181,7±0,31 пмоль/л, а в III группе уровень эстрадиола достигает минимальных значений - 119,8±1,05 пмоль/л. Такая же тенденция отмечена и в уровне прогестерона - минимальные значения его отмечены в III группе - 9,4±0,16 нмоль/л против 12,26±0,11 нмоль/л в I группе, 10,73±0,29 нмоль/л во II группе и 21,43±1,33 нмоль/л в контроле.

Так как снижение экскреции прогестерона, как правило, является результатом однофазных менструальных циклов и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы, то полученные результаты коррелируют с данными о нарушении овуляторной функции яичников у девушек с вирусными гепатитами и, особенно с гепатитом С.

Некоторое повышение уровня тестостерона отмечено в группе с гепатитом С: 0,15±0,18 нмоль/л (р>0,05). Уровень тестостерона в группах с гепатитами А, В

и в контрольной группе существенно не различается (0,12±0,36 нмоль/л в I группе, 0,11±0,27 нмоль/л во II группе и 0,12±0,62 нмоль/л в контроле). Экскреция кортизола у девушек основной группы превышала аналогичный показатель в группе сравнения. Наибольшее значение уровня гормона отмечено в III группе - 352,4±0,57 нмоль/л, против 331,4±0,21 нмоль/л в контроле. Во II группе уровень кортизола несколько выше, чем в I группе: 346,4±0,82 нмоль/л против 338,9±0,67 нмоль/л. У здоровых девушек секреция ПРЛ колебалась от очень низких показателей до верхней границы нормы.В I группе уровень ПРЛ снизился до 278,3±15,8 мМЕ/л, во II группе до 229,6±13,4 мМЕ/л, а в III группе -до 193,3±15,6 мМЕ/л против 484,7±11,8 мМЕ/л в контроле. Уровни ЛГ в группах с гепатитами А и В достоверно не различаются: 5,63±0,27 МЕ/л в I группе и 5,31±0,25 МЕ/л во II группе. В III группе отмечены наименьшие значения этого гормона - 3,26±0,11 МЕ/л. Аналогичная ситуация отмечена с уровнем ФСГ - в III группе значения ФСГ максимальны - 1,0 3±0,18 МЕ/л, против 2,84±0,61 МЕ/л в I группе, 1,69±0,12 МЕ/л во II группе и 3,47+0,24 в контрольной группе.

Итак, полученные нами данные говорят об угнетении гормонопродуцирующей функции гипоталамо-гипофизарной системы, запуск системы гипоталамус-яичники-надпочечники происходит у этих подростков позже, чем в группе сравнения. Это предположение подтверждается также более высоким уровнем тестостерона в крови в стадии Р1 пубертатного развития и коррелирует с более ранним адренархе. Анализ секреции ЛГ показал, что имеется тенденция к ее повышению на завершающих стадиях пубертатного развития. Концентрация эстрадиола и прогестерона достоверно снижены на стадиях Р4-Р5 у девушек основной группы, что свидетельствует о нарушении овуляторной функции яичников и превалировании однофазных менструальных циклов и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы у девочек с вирусными гепатитами, и особенно, с гепатитом С.

При анализе структуры гинекологической заболеваемости девушек-подростков 12-14 и 15-18 лет выявлено, что наибольший удельный вес в обеих группах занимают нарушения менструальной функции.

У девушек основной группы отмечаются нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипопротеинемией и диспротеинемией за счет снижения уровня альбуминов в крови и увеличения глобулиновой фракции. Альбумины являются основными транспортёрами микроэлементов, в свою очередь дисбаланс микроэлементов влияет на синтез и обмен белка. Указанные изменения носили более выраженный характер в группе с гепатитом С. Средний уровень билирубина в крови девушек с гепатитом В составил 12,4±0,1 ммоль/л, что соответствовало увеличению в среднем в 2 раза по сравнению с подростками контрольной группы. У девушек-подростков, страдающих гепатитом С, уровень билирубина составил 14,2±0,1 ммоль/л и превышал показатель контрольной группы в 2,2 раза. При гепатите А уровень билирубина составил 9,82±0,4 ммоль/л, что в 1,5 раза выше показателей контрольной группы.

Активность щелочной фосфатазы в основной группе была значительно выше верхней границы нормы (298,5±0,4 нмоль/л в I группе и 252,4±0,1 нмоль/л во II группе), что свидетельствует о напряженности синтетической и ферментативной функции печени. Уровень холинестеразы выше в группе с гепатитом С в сравнении с гепатитом В (376,0±4,9 ммоль /г. л и 330,6±8,5 ммоль /г. л), в группе с гепатитом Айв контрольной группе достоверных различий не выявлено(294,2±8,5 ммоль /г. л и 282,0 ±11,4 ммоль /г. л). Уровень тимоловой пробы у девушек с гепатитами был выше контрольного показателя (6,3±0,1; 7,1±0,3; 8,8±1,0 и 5,6±0,4 ед соответственно группам исследования). Также обнаружена тенденция к гипогликемии в группе девушек, страдающих гепатитом - содержание глюкозы составило в среднем 3,7 ±0,3 ммоль/л в группе с гепатитом С, 4,5±0,1 ммоль/л в группе с гепатитом В, 5,2±0,4 ммоль/л в группе с гепатитом А, 5,5±0,8 ммоль/л в контроле. Было выявлено достоверное уменьшение уровня глюкуроновой кислоты в моче. Так, уровень экскреции глюкуроновой кислоты с мочой у девушек- подростков с гепатитом А составила 21,7±1,3 мкг/100мл, с гепатитом В -20,5±1,2 мкг/ЮОмл, с гепатитом С - 16,3±1,4 мкг/ЮОмл, в контрольной группе -23,8±1,6 мкг/ЮОмл, это свидетельствует о достоверном снижении у них антитоксической функции печени.

Ультразвуковое сканирование выявило, что у девушек контрольной группы структура паренхимы печени в 91% случаев однородная, эхогснность паренхимы печени обычная в 83%, наблюдений, умеренно повышенная- в 17%. В группе с вирусным гепатитом А у 26% девушек структура паренхимы печени была неоднородная, у 29% - эхогенность паренхимы печени повышена; в группе с гепатитом В эти показатели составили 27% и 31% соответственно, в группе с гепатитом С отмечены наиболее неблагоприятные показатели- 35% и 44%. Отмечено некоторое превышение размеров правой и левой долей печени в группе с гепатитом С в сравнении с гепатитами А и В.

Разработанный комплекс лечебно-профилактических мер для коррекции нарушений репродуктивной функции.

С гепатопротекторной целью назначали Хофитол по 2 таблетки 3 раза в день в течение 6 месяцев. Для регуляции менструального цикла применяли микродозный, содержащий 20 мкг этинил-эстрадиола, комбинированный оральный контрацептив линдинет-20 по 1 таблетке 1раз в сутки в течение 21 дня с1-го дня цикла с 7- дневным перерывом между циклами приема препарата в течение 6 месяцев. При повышенной раздражительности, эмоциональной лабильности с целью улучшения состояния ЦНС использовали фезам по 1 капсуле 2 раза в день 2 курсами по 2 месяца с интервалом 2 месяца.

Выявлены достоверные изменения в уровне гормонов гипофизарно-яичниковой системы на фоне лечения. Уровни тропных гормонов гипофиза повысились: ФСГ - в 2 раза, ЛГ- в 2 раза, пролактина - в 1,3 раза. В тоже время повысились и уровни периферических гормонов: эстрадиола - в 1,7 раз, прогестерона - в 1,6 раз, тестостерона - в 2 раза . Уровень кортизола существенно не изменился.

Общий БПР увеличился с 10,54+1,2 до 12,54±2,05. Улучшение БПР произошло в основном за счет показателя степени развития молочных желез (Ма возрос с 3,68±0,19 до 4,1±0,82) и нормализации менструальной функции (Ме возрос с 4,34±0,37 до 5,06±0,34). В группе подростков с гепатитом С БПР увеличился с 9,16±0,55 по 10,56±2,49.

Таблица 1

Влияние лечения на бальную оценку полового развития девушек-подростков

с вирусными гепатитами

Показа Тель I группа, п=40 II группа, п =30 III группа, п=30

До лечения После До лечения После До лечения После

Ма 3,68±0,19 4,1±0,82* 3,41±0,26 3,85±0,61 3,19±0,21 3,67±0,52

Р 0,95±0,22 1,06±0,23 0,89+0,18 0,96±0,02 0,80+0,02 0,91±0,36

Ах 1,27±0,38 1,32±0,71 1,18±0,23 1,26±1,07 1,01+0,13 1,35±0,7

Ме 4,34+0,37 5,06±0,34* 4,60+0,42 4,9±0,14 4,1610,28 4,63±0,91

БПР 10,54+1,2 12,54±2,05* 10,08±1,5 11,14±1,84 9,16±0,64 10,56±2,9

*р>0,05

Достоверно увеличилось число девушек, у которых на фоне проводимой терапии менструальный цикл установился в течение первого года от менархе. Так, в группе девушек с гепатитом А этот показатель увеличился в 2 раза. Почти в 3 раза уменьшилось число подростков, у которых менструальный цикл установился через год и более или вообще не установился после менархе ( 7,5% против 20% до лечения). В группе девушек с гепатитом В регулярный цикл в течение первого года от менархе установился в 83,2% наблюдений, что в 1,3 раза больше, чем до лечения, с гепатитом С у 76 % девушек- подростков, что в 1,2 раза больше, чем до лечения. На фоне проводимой коррекции изменилась продолжительность менструального цикла девушек-подростков с вирусными гепатитами. До начала лечения у 60,0% девушек с гепатитом А продолжительность менструального цикла была более 30 дней, через 6 месяцев коррекции этот показатель уменьшился в 2 раза, а у 62,5% подростков длительность менструального цикла составила уже 21-29 дней. В группе с гепатитом В в 2 раза увеличилось число девушек с нормопонирующим циклом (56,7% против 33,3%), а в группе с гепатитом С - только в 1,5 раза ( 9,9% против 6,6%), зато в 2 раза уменьшилось число девушек с постпонирующим циклом (29,7% против 13,2%). В 3 раза уменьшилось число девушек с продолжительностью менструации 1-2 дня и более 7 дней в I группе, почти в 2 раза уменьшилось количество подростков во II

группе. В III группе число девушек- подростков с продолжительностью менструации 3-7 дней увеличилось после лечения в 1,5 раза. Достоверно уменьшилось число таких нарушений менструального цикла, как олигоменорея -в 2 раза, гипоменорея - в 2 раза, полименорея - в 1,6 раз. Число девушек-подростков с нормальной продолжительностью и интенсивностью менструаций увеличилось в 1,3- 1,5 раза.

Таблица 2

Показатели биохимического состава крови у обследованных девушек-

Биохимические показатели I основная группа II основная группа III основная группа

Общий белок, г/л, до лечения после лечения 59,6±0,9 67,3±0,3 57,4±0,3 63,1±0,2 53,2±0,7 60,2±0,1

альбумины,г\л, до лечения после лечения 31,4±0,3 44,2±0,1 29,5±0,4 38,5±0,2 26,7±0,4* 36,7±0,6

Глобулины, г/л, до лечения после лечения 25,1±0,2 24,0±0,4 27,0±0Д 25,9±0,1 29,2±0,4 26,4±03

альфа глобулины, до лечения % после лечения 24,8±0,6 21,7±0,9 25,5±0,4 24,1 ±0,9 27,7±0,1* 26,3±0,9

бетта глобулины, до лечения % после лечения 14,1±0,1 10,3±07 15,3±0,4 12,8±0,9 16,4±0,2* 13,2±0,6

гаммаглобулины, до лечения % после лечения 21,1±0,5 20,0±0,1 23,5±0,4 21,7±0,2 24,9±0,2* 22,5±0,1

глюкоза, до лечения ммоль/л после лечения 5,2±0,4 5,5±0,1 4,5±0,1 5,1 ±0,02 3,7±0,3* 4,6±1,1

билирубин, до лечения ммоль/л после лечения 9,82±0,4 6,28±0,1 12,4±0,1* 10,9±0,6 14,2±0,1* 12,8±0,4

AJIT, до лечения мкмоль/мл*ч после лечения 0,33±0,04 0,28±0,02 0,53±0,04 0,36±0,01 0,67±0,03 0,54±0,09

ACT, до лечения мкмоль/мл*ч после лечения 0,41±0,02 0,34±0,03 0,46±0,01 0,39±0,07 0,52±0,06 0,42±0,04

Холестерин, до лечения ммоль/л после лечения 3,7±0,2* 3,4±0Д 4,2±0,4 3,8±0,9 4,5±0,4 4,0±0,3

Холинэстераза, до лечения ммоль /г. л, после лечения 294,2±8,5 287,6 ±6,4 330,6±8,4* 310,3±2,7 376,0±4,9* 328,4±8,6

ЩФ,нмоль/л до лечения после лечения 220,4±24,1* 204,2±2б,2 252,4±18,1 231,7±22,5 298,5±16,4 261,5±11,9

тимоловая проба, до лечения ед, после лечения 6,3±0,1 4,6±0,3 7,1±0,3 5,2±0,4 8,8±1,0 6,9±0,6

глюкуроновая кислота до лечения мкг/100мл после лечения 21,7±1,3 23,7±0,9 20,5±1,2 22,8±1,5 16,3±1,4* 20,1 ±1,3

*р<0,001

Повысился уровень общего белка во всех группах исследования, ликвидировалась диспротеинемия за счет увеличения уровня альбуминов и снижения глобулиновой фракции в крови, понизились уровни АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и тимоловой пробы в сыворотке крови. Повысилась экскреция глюкуроновой кислоты с мочой, активность сывороточной холинестеразы. Все эти данные указывают на нормализацию антитоксической, белковосинтезирующей, ферментативной функций печени под влиянием проводимой терапии.

У девушек -подростков обследованных групп через 6 месяцев лечения при ЭЭГ отмечалось достоверное уменьшение признаков дисфункции гипоталамо-диенцефальных структур.

Таблица 3

Результаты электроэнцефалографии в обследованных группах на

фоне лечения

Показатель I основная группа п=100 II основная группа п=100 III основная группа п=100

До после до после до после

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Дезорганизация корковых ритмов 13-22,1 5- 8,5 * 15-25,5 8-13,5* 18 -30,6 13- 22,1 *

Уменьшение индекса альфа-ритма 11-18,7 4 - 6,8* 13-22,1 6-10,2* 21 -35,7 16-27,2

Бетта-активность 7- 11,9 3-5,1* 8- 13,5 3- 5,1 * 19 -32,3 11-18,7*

Медленно-волновая дельта-активность 5- 8,5 2 -3,4* 7-11,9 3- 5,1* 12- 20,4 5 - 8,5*

Вспышки 5- 8,5 1-1,7* 12 -20,4 6-10,2* 13- 22,1 7-11,9*

Ирритация различных отделов 10- 17 5- 8,5 * 12 -20,4 7-11,9* 16-27,2 10-17*

Дисфункция гипоталамо диэнцефальных структур 9-15,3 4- 6,8* 14-23,8 8-13,5* 18-30,6 12- 20,4*

*р>0,05

Результаты проведенных нами клинических исследований выявили неблагоприятное воздействие перенесенного вирусного гепатита в пубертатном периоде на становление физического и полового развития организма девушек,

функциональную активность печени и гипоталамо-диенцефальных структур головного мозга, что позволяет нам рекомендовать данный комплекс в качестве лечения и профилактики нарушений становления репродуктивной функции у девушек -подростков с вирусными гепатитами. Своевременное взятие девушек-подростков с вирусными гепатитами на учет и проведение среди них комплексного лечения приводит к нормализации функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результате чего физическое и половое развитие девушек-подростков становится более гармоничным.

ВЫВОДЫ

1. Основные показатели физического развития (рост, масса тела, массо - ростовой коэффициент, окружность грудной клетки и размеры таза) девушек-подростков с вирусными гепатитами ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц.

2.У девушек-подростков с вирусными гепатитами отмечены нарушения процессов полового развития, характеризующиеся отставанием в сроках появления менархе и вторичных половых признаков, высокой частотой нарушений менструальной функции.

3.При наличии вирусного гепатита на ЭЭГ отмечены характерные признаки влияния патологического процесса на диэнцефальные структуры мозга.

4.Результаты гормональных исследований свидетельствуют о значительных нарушениях в становлении гормональной регуляции репродуктивной системы у девушек с вирусными гепатитами, есть основания полагать, что запуск системы гипоталамус-яичники-надпочечники происходит у этих девушек позже, чем у здоровых сверстниц. Нарушается овуляторная функция яичников. Превалируют однофазные менструальные циклы, и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы.

5.У девушек основной группы отмечаются нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипопротеинемией и диспротеинемией, снижаются антитоксическая, синтетическая и ферментативная функции печени.

6.Применение препаратов гепатотропного, антиоксидантного, ноотропного действия в сочетании с микродозным комбинированным оральным

контрацептивом приводит к нормализации антитоксической, белковосинтезирующей и ферментативной функции печени, уменьшению признаков дисфункции гипоталамо-диенцефальных структур, что положительно влияет на параметры полового развития девушек-подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 .Девушек, перенесших вирусный гепатит, необходимо включать в группу риска по развитию патологии пубертатного периода. В комплекс диспансерных мероприятий целесообразно внести оценку параметров физического развития и осмотра у детского гинеколога для оценки степени выраженности вторичных половых признаков. Необходимо совместное ведение таких девушек- подростков акушером-гинекологом, терапевтом и инфекционистом.

2.При обследовании девушек - подростков с нарушениями менструального цикла, перенесших вирусный гепатит, в комплекс обследования необходимо включать оценку показателей белковообразовательной, ферментативной, дезинтоксикационной функций печени, углубленное гормональное обследование с определением в крови уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона.

3. Девушки - подростки с вирусными гепатитами с выявленными нарушениями физического и полового развития нуждаются в проведении активных профилактических мероприятий в целях предупреждения прогрессирования имеющихся нарушений.

4. Включение в комплексную терапию нарушений менструального цикла у девушек- подростков с вирусными гепатитами гепатотропных, антиоксидантных препаратов и значительно повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

5.Поскольку и в последнее время отмечается рост заболеваемости вирусными гепатитами в республике, в регионе необходимо более активно проводить санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов. Важным звеном профилактики заболевания вирусными гепатитами и их последствий для организма девушек - подростков является

создание условий для повышения уровня информированности населения о влиянии вирусных гепатитов на репродуктивную систему женщины, в том числе через школьные программы и средства массовой информации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Громова A.B., Нурмагомедова С.С, Тупалиева З.М. Особенности полового

развития и становления менструальной функции девочек-подростков с вирусными гепатитами. //Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика-новые горизонты».Сборник тезисов.Москва-2010-С.86-87.

2. Громова A.B., Нурмагомедова С.С., Черкесова А.У. Особенности физического развития девочек-подростков с вирусными гепатитами.// Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва- 2010-С.350-351.

3. Громова A.B., Нурмагомедова С.С., Абдурахманова P.A. Особенности эндокринного статуса девочек-подростков с вирусными гепатитами.// Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва- 2010-С.351-352.

4. Громова A.B., Омаров Н.С.-М. Особенности физического развития девочек-подростков с вирусными гепатитами.// «Медицина. Наука и практика». Тематический выпуск. Махачкала-2010- №2-С.40-47.

5. Громова A.B., Омаров Н.С.-М. Состояние здоровья девушек-подростков с вирусными гепатитами Республики Дагестан. Монография. Махачкала: ГУП «Типография ДНЦ РАН»,2010.-134 с.

6. Громова A.B., Омаров Н.С.-М., Нурмагомедова С.С. Состояние здоровья девочек-подростков с вирусными гепатитами Республики Дагестан. // «Вестник новых медицинских технологий»-Тула-2010-Т-ХУН, № 4-С.126-128.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 283. Тираж 100 экз.

 
 

Оглавление диссертации Громова, Алина Валерьевна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Состояние репродуктивного здоровья молодежи на современном этапе.

1.2. Функциональное состояние печени.

1.3. Вирусные гепатиты. Проблемы изучения.

1.4. Половое и физическое развитие подростков.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ^

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕВУШЕК - ПОДРОСТКОВ. ^

3.1. Общая характеристика обследованных групп.

3.2 Функциональное состояние печени обследованных девушек подростков.

ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ.

4.1 Особенности физического развития девушек-подростков с вирусными гепатитами.

4.2. Особенности полового развития и становления менструальной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами

4.3. Особенности эндокринного статуса девушек-подростков с вирусными гепатитами.

4.4. Структура и частота гинекологической патологии у девушекподростков с вирусными гепатитами.

4.5. Оценка функционального состояния печени девушекподростков с вирусными гепатитами.

4.6. Оценка эффективности лечения вирусных гепатитов у девушек-подростков.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Громова, Алина Валерьевна, автореферат

Проблема инфекционных заболеваний в современном обществе не утрачивает своего исключительного значения и многопланового характера. При этом все большую актуальность, медико-социальную и экономическую значимость приобретает проблема вирусных гепатитов. На XI- конгрессе по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, который состоялся в Австралии (г. Сидней), были представлены новые данные о широте распространения гепатита В и С. По мнению Ф. Андре (2003) сейчас в мире: около 4 миллиардов человек имели контакт с вирусом гепатита В (ВГВ); 400 миллионов являются бессимптомными носителями ВГВ, что почти в два раза превосходит их число, зарегистрированное в 1984 году (216 миллионов); число вновь регистрируемых случаев — 4-5 миллионов; количество смертей, связанных с инфицированием ВГВ, ежегодно составляет 1-2 миллиона. Столь же широкое распространение имеет и гепатит С (J.F. Perz et al., 2003). От 120 до 180 миллионов человек инфицировано вирусом гепатита С (ВГС). Показатель заболеваемости по Дагестану 39 случаев на 100 тыс. населения. По данным различных авторов, у 60-90% инфицированных вирусными гепатитами при естественном течении заболевания развиваются хронические заболевания печени. Высокая степень хронизации, преимущественно молодой возраст инфицированных вирусными гепатитами обусловливают серьезную социальную значимость вирусных инфекций. Анализ эпидемиологических данных распространенности вирусных гепатитов в России и в республике Дагестан позволил сделать вывод, что, эпидемиологическая ситуация по гепатитам как в Российской Федерации, так и в Республике Дагестан не имеет существенной тенденции к улучшению и продолжает оставаться напряженной. По данным Управления Роспотребнадзора по РД заболеваемость вирусными гепатитами А, В, С за январь-сентябрь 2009 года увеличилась на 60,4%; 64,5%; 40,9 % соответственно по сравнению с январем-сентябрем 2008 года. Прогрессивное нарастание заболеваемости вирусными гепатитами в регионе обследования обуславливает необходимость более детального изучения данной патологии, в том числе и влияние её на процессы роста и развития. Известна роль печени в метаболизме половых стероидов, синтезе транспортных белков и холестерина. Согласно данным В.Б. Розена и соавт. (1999), S. Sherlock (2002) функциональная активность печени повышается в пубертатном периоде и достигает максимума после полового созревания. Перенесенный в этот период гепатит в значительной степени влияет на участие печени в процессах метаболизма, может негативно отразиться на процессах физического и полового развития. В связи с этим актуальным представляется изучение влияния последствий перенесенного на различных этапах пубертата вирусных гепатитов на становление репродуктивной функций девушек-подростков.

Цель исследования: Изучить состояние репродуктивной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан и разработать комплекс лечебно-профилактических мер их коррекции.

Задачи исследования.

1. Оценить особенности физического и полового развития девушек-подростков с вирусными гепатитами.

2. Изучить гинекологическую заболеваемость и её структуру у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

3. Выявить особенности функционирования системы гипоталамус-гипофиз- яичники у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

4. Определить пути снижения гинекологической заболеваемости у девушек - подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан, и способы восстановления их репродуктивной функции.

Научная новизна исследования.

Впервые определен репродуктивный потенциал девушек-подростков Дагестана, страдающих вирусными гепатитами.

Впервые выявлены особенности и темпы физического и полового развития девушек-подростков 8-18 лет с вирусными гепатитами.

Впервые исследована гинекологическая и соматическая патология (ее частота и структура) у девушек - подростков Республики Дагестан, страдающих вирусными гепатитами.

Изучены общие закономерности гормональной функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники у девушек-подростков с вирусными гепатитами. Предложен алгоритм оказания помощи девушкам-подросткам с гепатитами.

Практическая значимость работы.

Изучен репродуктивный потенциал девушек — подростков Республики Дагестан с вирусными гепатитами и разработаны меры профилактики нарушений репродуктивного здоровья.

Предложен алгоритм обследования и оказания помощи девушкам-подросткам с вирусными гепатитами и подготовка их репродуктивной функции на заключительном этапе полового созревания.

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений будущей гестации при гепатитах вирусной этиологии.

Разработанный алгоритм обследования и лечения девушек-подростков с вирусными гепатитами может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях и может быть применен в повседневной практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .В динамике полового созревания у девушек — подростков наблюдается рост гинекологической и соматической патологии, что приводит к снижению репродуктивного потенциала.

2.По параметрам и темпам физическое и половое развитие девушек с вирусными гепатитами отстает от показателей здоровых сверстниц.

3.Особенности течения пубертатного периода у девушек с вирусными гепатитами обусловлены нарушением цикличности функционирования системы гипоталамус — гипофиз — яичники: имеются нарушения в секреции гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактина), надпочечников , что говорит о комплексном характере нарушений со стороны эндокринной системы.

4.Выявленные нарушения у девушек с вирусными гепатитами позволяют выделить их в группу риска нарушения репродуктивного здоровья.

5.Подростки с вирусными гепатитами подлежат регулярному обследованию и проведению системы превентивной терапии в соответствии с предложенным алгоритмом ведения данного контингента больных. Все девушки из группы риска должны находиться на диспансерном учете не только у гинеколога, но и у эндокринолога и педиатра.

Внедрение результатов работы в практику.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Репродуктивное здоровье подростков Дагестана» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН.

Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций, подростковых кабинетов, гинекологических отделений, Республиканского центра планирования семьи и репродукции.

Полученные данные использованы при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА.

Апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 25 октября 2010 года. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных пациенток, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние репродуктивного здоровья девушек -подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан"

выводы

1 .Основные показатели физического развития (рост, масса тела, массо - ростовой коэффициент, окружность грудной клетки и размеры таза) девушек-подростков с вирусными гепатитами ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц.

2.У девушек-подростков с вирусными гепатитами отмечены нарушения процессов полового развития, характеризующиеся отставанием в сроках появления менархе и вторичных половых признаков, высокой частотой нарушений менструальной функции.

3.При наличии вирусного гепатита на ЭЭГ отмечены характерные признаки влияния патологического процесса на диэнцефальные структуры мозга.

4.Результаты гормональных исследований свидетельствуют о значительных нарушениях в становлении гормональной регуляции репродуктивной системы у девушек с вирусными гепатитами, есть основания полагать, что запуск системы гипоталамус-яичники-надпочечники происходит у этих девушек позже, чем у здоровых сверстниц. Нарушается овуляторная функция яичников. Превалируют однофазные менструальные циклы, и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы.

5.У девушек основной группы отмечаются нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипопротеинемией и диспротеинемией, снижаются антитоксическая, синтетическая и ферментативная функции печени.

6.Применение препаратов гепатотропного, антиоксидантного, ноотропного действия в сочетании с микродозным комбинированным оральным контрацептивом приводит к нормализации антитоксической, белковосинтезирующей и ферментативной функции печени, уменьшению признаков дисфункции гипоталамо-диенцефальных структур, что положительно влияет на параметры полового развития девушек-подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Девушек, перенесших вирусный гепатит, необходимо включать в группу риска по развитию патологии пубертатного периода. В комплекс диспансерных мероприятий целесообразно внести оценку параметров физического развития и осмотра у детского гинеколога для оценки степени выраженности вторичных половых признаков. Необходимо совместное ведение таких подростков акушером-гинекологом, терапевтом и инфекционистом.

2. При обследовании девушек - подростков с нарушениями менструального цикла, перенесших вирусный гепатит, в комплекс обследования необходимо включать оценку показателей белковообразовательной, ферментативной, дезинтоксикационной функций печени, углубленное гормональное обследование с определением в крови уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона.

3. Девушки - подростки с вирусными гепатитами с выявленными нарушениями физического и полового развития нуждаются в проведении активных профилактических мероприятий в целях предупреждения 1 прогрессирования имеющихся нарушений.

4. Включение в комплексную терапию нарушений менструального цикла у девушек- подростков с вирусными гепатитами гепатотропных, антиокси-дантных препаратов и значительно повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

5. Поскольку и в последнее время отмечается рост заболеваемости вирусными гепатитами в республике, в регионе небходимо более активно проводить санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов. Важным звеном профилактики заболевания вирусными гепатитами и их последствий для организма девушек - подростков является создание условий для повышения уровня информированности населения о влиянии вирусных гепатитов на репродуктивную систему женщины, в том числе через школьные программы и средства массовой информации.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Громова, Алина Валерьевна

1. Абдурахманов М. К., Каспарова А. Э., Абдурахманов Ф. М. Влияние профессионального контакта с пестицидами на функцию фето-плацентарной системы. //Акуш, и гин. 1993г., №1 с. 46-49.

2. Абрамченко В.В., Костюшов Е.В., Щербина JI.A. Антиоксиданты и антигипоксиданты в акушерстве. — CaHKT-neTep6ypr:Logos, 1995.

3. Айламязан Э,К. Беляева Т.В. Репродуктивное здоровье женщин как критерий биологической оценки окружающей среды // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин.- 1997.- №3.- С.72-78.

4. Айламязан Э.К. Беляева Т.В. Влияние экологической обстановки на репродуктивное здоровье женщины // Вестник РАМН. 1996. - № 2. -С. 11-14.

5. Акимкин В.Г., Лыцарь Б.Н., Скворцов СВ. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. М., 1998г. - №4 с. 21-24.

6. Акимкин В.Г., Скворцов СВ., Самаходская JI.H. и др. там же, №6,- С.28-21.

7. Акунц К,Б., Саркисян Р. Г., Аваюш Г. С. Состояние некоторых звеньев нейроэндокринной взаимосвязи при ювенильных маточных кровотечениях. // Проблемы эндокринологии —1990, Т. 36. №1. - С. 40-44.

8. Акушерство / Под редакцией Г М, Савельевой.- М., Медицина,-2000- С. 388-400.

9. Антонова Л.В. Методы исследования молочной железы // Вестник РААГ 1996 -№3. - С. 98-102.

10. Антопенко Т.Н., Друздь P.A., Руфф СВ. Гигиеническая оценка загрязнения окружающей среды»: В кн.: Воздействие на организм человека ОВЭФ. -М., -1997,- С. 12-23.

11. Апроссина З.Г., Игнатова Г.М., Шехтман М.М. Хронический активный гепатит и беременность // Терапевтический архив. — 1997. — №8.—С. 76-83.

12. Арипова Ф.С. Ультразвуковой скрининг органов малого таза удевочек и девушек при массовых профосмотрах // Тез. докл. 1У съезда акушеров гинекологов Узбекистана. - Ташкент, 1995. - С. 58-59.

13. Арифджанова Д.Ф. Журнал «Педиатрия» 2001 год, №3, с:33-35

14. Арутюнян А. В., Степанов М. Г., Кореневский А. В. Влияние экологически неблагоприятных факторов на репродуктивную систему женщины. // Вестник Российской II Ассоциации акушеров -гинекологов, 1997г., №4, с. 28-31.

15. Арчаков А.И. Оксигеназы биологических мембран. — М.: Наука, 1983,—53 с.

16. Асратян A.A. Современная эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов А и В: дис. д.м.н. М., 1997.

17. Атаниязова О. JI. Репродуктивная функция женщин в регионе аральского экологического кризиса: Автореф. дис. докт. мед. наук, М., 1996.-43 с.

18. Ахмедов A.A., Одинаев Ш,Ф. Санитарно гигиеническая характеристика региона техногенного влияния ТадАЗа // Сборник трудов НИИ проф. мед. МЗРТ,. - Душанбе,- 1998,- С. 64-65.

19. Ахмедов A.A., Одинаев Ш.Ф. К вопросу о состоянии здоровья детского населения в зоне влияния техногенных факторов ТадАЗа // Матер. 1-й конф. Центральной Азии «Здоровье, болезни и экология», Худжанд,-1996,- С. 81.

20. Бабичев В.Н. Нейроэндокринная регуляция репродуктивной системы. //Пущино: ОНТИПНЦРАН,- 1995. 226с.

21. Багромян Э.Р„ Бурдина Л.М., Волобуев А.И. Гормоны и маммогенез.//Акуш. и гин. -М.,- 1996, №12,- С.3-6.

22. Бакшеева И.Б; Влияние магнитотерапии на продукцию андрогенов у подростков с поликистозом яичников. // Тезисы докладов Второй

23. Всесоюзн. конф. по гинекологии детей и подростков. М.,- 1990. С.9.

24. Баласанян В.Г. Медико-социальные и этические проблемы лечебно-профилактической помощи девочкам с патологией репродуктивной системы: Дисс. докт. мед. наук.-СПб., 1998.-264 с.

25. Белобородова Э.И., Шаловай A.A., Рачковский М.И. Эффективность растительных гепатопротекторов при хронических вирусных гепатитах. Тезисы докладов 3-й научно-практической конференции с международным участием, 22-24 июня 1999 г.; 18 с.

26. Беляев E.H. Региональные проблемы здоровья населения России. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1993. —с. 21-27.

27. Березов П.Т., Коровин Б.Ф. Биологическая химия. — М.: Медицина,1983.—750 с.

28. Бижанова Д. А., Коколина В. Ф., Корабельникова И. Н. и др. Диагностическая и операционная лапароскопия при гинекологических заболеваниях у детей и подростков. // Проблемы репродуктивного здоровья девочек и девушек. М, 1995. -С. 17.

29. Блюгер А.Ф. Вирусный гепатит.// Рига, 1978.

30. Блюгер А.Ф., Карташова О.Я. Моделирование патологических процессов в печени // Экспериментальная патология печени. — Рига: Зинате, 1983. —С. 7-16.

31. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. — Рига,1984.-0.26-42,353-363.

32. Богданова Е, А„ Кузнецова М. Н., Фролова О. Г Охрана здоровья девочек и девушек основа репродуктивного здоровья женщин. // Акуш. и гинек. - 1992. - №2. - С. 46-48.

33. Богданова Е. А. Клиника, диагностика и патогенез аменореи у подростков: //Автореф Дисс. докт. мед. наук. -М. 1982. 4 1 с.

34. Богданова Е. А., Варламова.Т. М. Состояние щитовидной железы у девушек пубертатного возраста.// Акуш. и гин. 1996г., №6, с. 21-23.

35. Богданова Е, А., Глухова К. М. Гиперандрогения у подростков. //

36. Тезисы докладов Первой Всесоюзной научно практической конференции детских и подростковых гинекологов "Современные проблемы детской и подростковой гинекологии". - Спб., 1993. - С. 42-43.

37. Богданова Е. А., Долженко И. С. Гинекологические заболевания детей и подростков фактор нарушения репродуктивного здоровья женщин. // Охрана репродуктивного здоровья населения. Материалы Второй Национальной Ассамблеи. - М., 1997. - С. 30-31.

38. Богданова Е. А., Киселева И. А., Уварова Е. В. Показания к проведению плановой лапароскопии в практике гинекологов детского и подросткового возраста. // Проблемы репродуктивного, здоровья девочек и девушек.-М., 1995 С. 16.

39. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков М, МИА, 2000 -332 с.

40. Богданова Е.А., Афонина Л.И., Варламова Т.М., Гасан Джаралова С.А. Дифенин в терапии конституциональной высокорослости у девушек // Тезисы докладов Второй Всесоюзной конференции по гинекологии детей и подростков. - М.,1990. - С.70.

41. Бочков Н, П„ Кирилова Е. А. Генетические основы репродукции человека. // Охрана репродуктивного здоровья населения. Материалы Второй Национальной Ассамблеи, М., 1997. - С. 83-86.

42. Бронштейн А .Я., Хашимова П.Р., Ярашева Д.М. Признаки репликации вируса гепатита В у детей с хроническими поражениями печени в Таджикистане. Здр. Таджикистана, 1991,2, с. 36-38.

43. Брюхин Г.В. Влияние хронического поражения гепатобиллиарной системы матери на развитие, реактивность и резистентность потомства // Медицинский журнал. — Челябинск, 1994. — С. 33.

44. Бур дина Л. М., Туленц A.B., Уварова Е. В. Клинико эхограф ическая характеристика молочных желез при физиологически протекающем пубертатном периоде жизни. // Маммалогия, 1995г., №3, с. 46-49.

45. Бышевский А.Ж., Терсенев O.A. Биохимия для врача. — Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. — С. 196-205, 252-260.

46. Варламова Т.М. Тиреопатии в генезе нарушений периода полового созревания у девушек. //Тезисы докладов Второй Всесоюзной конф. Гинекология детей и подростков, М., 1990.-С.73.

47. Виноградова E.H. Вирусные гепатиты В и С (проблемы диагностики и терапии). Дис. .д-ра мед. наук. СПб, 1997.

48. Внедрения второго поколения эпидемиологического контроля за ВИЧ- инфекцией в Таджикистане Душанбе - 2004г. с. 158.

49. Гладышев Ю.В. Морфофункциональная организация печени и внезародышевых образований при введении ксенобиотиков в различные периоды онкогенеза // Тез. докл. 3-й межобл. конф. — Иркутск, 1998.—С. 43.

50. Глушкова М.Ю, // Сестринское дело 1999г. - №1 с. 30-31.

51. Гонарев И.Н., Смоленский B.C. Внутренние болезни, — М., 1995. — Т. 3.304 с.

52. Горбаков В.В. Хронические вирусные гепатиты // Медицинский журнал. 1996.—№5-6.—С. 24-27.

53. Григорьев П.Я., 51ковченко В.А. Руководство по гастроэнтерологии. — М. МИА, 1997. — 478 с.

54. Гуркин Ю.А. Здоровье девочек подростков России. // Охрана репродуктивного здоровья населения. Материалы Второй Национальной Ассамблеи. - М., 1997. — С. 28-29.

55. Гуркин Ю.А. Ювенильная гинекология.//Сб., 1994. 47с.

56. Гурский А.И. Клиника и реабилитация нарушений сомато-полового развития у детей и подростков зобно-эндемического района / Автореф. дис.канд.мед.наук., Киев, 1998. 23 с.

57. Деггярь Н.Р., Силенко Ю.И., Расин М.С, Избыток фторидов как дополнительный экологический фактор развития железо -дефицитной анемии у женщин детородного возраста // Мат, науч. практ. конф. «Фтор. Проблемы экологии». Медицина, Полтава -1993.-С.30-32.

58. Достижения в лечении хронических заболеваний печени с применением эссенциальных фосфолипидов: Материалы симпозиума12 апреля 1997 г./Под общ. ред. В.Т.Ивашкина. 1997; 10 с.

59. Достижения цели развития тысячелетия, Таджикистан - 2003г, Отчет представительства ООН в Таджикистане.

60. Елгина СИ., Ильина Р.И., Кондаурова В.Я. Соматическое и репродуктивное здоровье восьмиклассниц //Тез.1 Всеросс. науч.-практ. конференции детских и подростковых гииекологов.-СПб., 1993.-С.9-10 10.

61. Жерновая H.A. Половое развитие девочек, родившихся доношенными с малой массой тела: Дисс. канд.мед.наук.- Ставрополь, 1990,- 22 с.

62. Здоровье населения и здравоохранение в республике Таджикистан в 2003-2004гг, Центр медицинской статистики и информации. С. 17.

63. Ивашкин В.Т., Ходаков А,И. К новой классификации хронического гепатита//Русский медицинский журнал. — 1995. — Т. 1. — С. 7-12.

64. Игнатова Т.М. Вирусные хронические заболевания печени и беременность // Акушерство и гинекология. 1993. — № 2. — С. 20-23.

65. Ильина Э.М, Чернуха Г.Е. Особенности функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с олигоменореей с менархе. // Тезисы докладов Второй Всесоюзной конференции по гинекологии детей и подростков, М., 1990. - С. 83.

66. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е Оптимизация диагностики и лечения тиреоиднои патологии у детей и подростков, проживающих в очаге йодной недостаточности, загрязненных радионуклидами //Вестник РААГ 1996.-№3.- С 93-96.

67. Касохов А.Б. Нарушение иммунобиологической реактивности в условиях загрязнения окружающей среды тяжёлыми металлами. // Росс, вестник перинат. и педиатрии, 1999г., №5, с. 37-41.

68. Кирбасова Н.П., Пономарева Л.П., Лопатина Т.В. Репродуктивное экологического кризиса. //Вестник Российс. ассоц. акуш-пш. 1996. -№2.-С. 69-71.

69. Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. Гинекологические заболевания детей и подростков: Руководство для врачей. -2-е издание, испр. и дои, // Л,. Медицина, 1988. С. 105-196.

70. Ковальский Г., Китаев Э.М, Рыжавский Б.Я., Мельников JI.M. Структурные основы генеративной и эндокринной функции яичников в норме и патологии. // Спб., 1996. 146 с.

71. Кожевников Г.М., Ющук Н.Д. Лечащий врач 1998, 4 с. 52-53.

72. Кожин A.A. Профилактика нарушений генеративной функции в условиях хронического неблагополучного воздействия. // Тез. докл. Межд. конф." Медико экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих." - М., 1998. - С. 66.

73. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. //М.: Информатик 1999г. с. 288.

74. Коколина В.Ф. Преждевременное половое развитие девочек// Мед. Помощь.-1993 .-№3 .-С.21 -23.

75. Коколина В.Ф. Репродуктивная система у девочек в норме и при ювенильных маточных кровотечениях. // Автореф. дисс. докт. мед. наук., М., 1989.-42 с.

76. Коколина В.Ф. Эхографические параметры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии у пациенток с ювенильными маточными кровотечениями в динамике заболевания. // Вестник Росс. Асе. акуш гин, 1998г., №4, с. 73-76.

77. Коколина В.Ф. Ювенильные маточные кровотечения // М.: Информатик 1997г. с. 177.

78. Комаров Е.К., Свечникова Ф.А. Нарушение регуляции гонадотропной функции гипофиза при надпочечниковой гиперандрогении у женщин.

79. Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. Материалы II съезда Российской Ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М., 1997. - С 49-50.

80. Котова ЕА. //Эпидемиология и инфекционные болезни -1996, №1, стр. 20-22.

81. Кошелева, М. Г. Степанов, О. Н. Савченко В. И. и др. Патогенез осложнений беременности, влияние их на фетоплацентарный комплекс новорожденных у работниц химической промышленности. // Вестник Российс. ассоц. акуш.-гин, 1997. - №3. - С. 23-26.

82. Кротин П.Н. Научное обоснование службы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков: Автореф.дисс. .докт.мед.наук.-СПб., 1998.-39 с.

83. Кузнецов Н.И., Романова Е.С. Беталейкин в лечении вирусныхгепатитов В и С. Тезисы докладов 3-й научно-практической конференции с международным участием, 22-24 июня 1999 г.; 120 с.

84. Кузнецова И.В., Стрижаков А.Н. Роль гипоталамического синдрома периода полового созревания в патогенезе поликистозных яичников. //Акуш. и гин., 1996г., №2, с. 7-9.

85. Кузнецова М.Н. Патология репродуктивной системы в периоде ее становления: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред Е.М. Вихляева М. МИА, 2000 - 332с.

86. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста М., Медицина, 1995.

87. Лугшев В.И., Шахмардонов М.З. Реабилитация в медицине и спорта -Мат.1 Всеросийский науч.-прак.конф. М ., 1998г., с.69-70.

88. Лутфуллоева Г.Н. Широта распространения маркеров гепатита В и С среди здорового населения и отдельных «групп риска» в РТ -Автореферат д.м.н., с. — 104.

89. Львов Д.К. //Вопросы вирусологии 1998, №2, стр. 54-58.

90. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита (пер.с нем.) Изд во «Медицина», М. - 1999г. с. 158-159.

91. Мамина Г.И. Комплексный подход к прогнозу репродуктивного здоровья девочек-подростков //Современные проблемы детской и подростковой гинекологии :Тез.докл.1 Всерос.науч.-практ.конф.-СПб., 1993.-С. 18-19

92. Мартыш Н.С., Киселева И.А. Корреляция данных эхографического обследования внутренних органов с физическим и половым развитием здоровых детей. //Нарушение репродуктивной системы в периоде детстве и полового созревания.-М.,1986.-С.40-51.

93. Михайлов М.И. Шахгильдян И.В., Лозовскоя И.Л. // Журнал американской мед. Ассоциации. 1999г. Т-2, №6 с. 11-14.

94. Обзор национального центра по вирусным гепатитам национального центра по вирусным гепатитам за 1980-1981гг, М . 1982г. с. 30.

95. Онищенко Г.Г. // Вопросы вирусологии, 2001г. №4 с. 4-7.

96. Онищенко Г.Г. //Эпидемиология и инфекционные болезни 1997, №3, стр. 4-10.

97. Отчет региональной конференции по употреблению наркотиков в Центральной Азии.ЦЖЮС. Ташкент - 2002г.

98. Письмо патологоанатома из Виржинии. — http // www aapsonline. Org. -2001г.

99. Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия // Акушерство и гинекол 2000.-№3.- с.5-8.

100. Подымова С.Д., Бусворов А.О. Гепатит С: СовремегпАые подходы к диагностике и лечению // Русский медицинский журнал. — 1994. —1. Т. 3,№1.—С.4-8.

101. Половая дифференцировка функции печени / В.Б. Розек, Г.Д. Матарадзе, О.В. Смирнова, А.Н. Смирнов.-М.: Медицина, 1991.-336 с.

102. Прилепская В.Н., Межевитина Е.И, Дисменорея // Акушерство и гинекология, 1999, № 3.- С. 51-55.

103. Профилактика внутрибольничных инфекций (под ред. Е.П.Ковалевой, H.A. Семиной) М., 1993.

104. Расширенная программа иммунизации. Гепатит В -ВОЗ/ЕЛИ/общ./88.5.

105. Репродуктивная эндокринрлогия: Пер с англ. Под ред. Йен С.К., Джаффе Р. Б.//М.: Медицина, 1998. -Т. 1. -С. 422-530.

106. Реутова H.H. Комплексная реабилитация в санаторно-курортных условиях девочек подростков с нарушениями становления репродуктивной системы //Автореф. канд. дисс. Барнаул, 1996, 26 с.

107. Ромавенко В.В., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И, "Возможности снижения заболеваемости гепатитом В вакцинацией подростков"// Тезисы докладов симпозиума "Вакцинопрофилатика гепатитов А и В", Москва, 1998, стр. 13-14.

108. Руководство по эндокринной гинекологии под редакцией Е. М. Вихлявой//МИА,М., 1998г., с. 756.

109. Савельева Г.М., Коколина В.Ф. Диагностика и лечение ювенильных маточных кровотечений//Акушерство и гинекология. 1991.-№ 10.-С.31.-34.

110. Саидова P.A. Нарушение менструального цикла в период полового созревания//РМЖ., Т.9, №10,-2000, С. 127-138.

111. Самохвалова Т.Н. Клиника и терапия задержки полового развития у девочек//Автореф. канд. дисс, Москва, 1990.-22 с.

112. Серов В.Н., Прилепская В. П., Пшеничникова Т., Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. // М.Русфармед, 1995 .-426с.

113. Сметник В.П., Карелина С.Н., Самойлова Т.Е. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов альтернатива заместительной гормонотерапии//Акушерство и гинекол. 2001, № 3, с. 10-12

114. Спиричев В.Б., Коденцова В.М., Вржесинская O.A. Методы оценки витаминной обеспеченности населения, // уч.-мет. по-собие, ГУ НИИ питания РАМН МЗ РФ, М., 2001, 68 с.

115. Строкова Т.В. Автореф. дис. канд. мед. наук. Динамика проявлений хронических гепатитов у детей при комплексном лечении с Использованием альфа-2 интерферона и ридостина. 2000 г.

116. Тищенко Л.Д. Витамины и коферменты. Часть 1. Москва, 2002, 146 с.

117. Травина Н.М. Жданов Ю.Э., Сивухина Н.И. Юнкиева Н.К. // Особенности течения вирусного гепатита В у лиц, потребляющих наркотики // В кн.: Гепатит С,В,Д проблемы изучения, диагностики лечения и профилактики -М., 1995,с. 135.

118. Уварова В.В., Гайнова И.Г. Клиника, диагностика и лечение дисменореи у девушек//РМЖ, 2002, - Т.1, №18, - С. 5-10.

119. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. «Вирусные гепатиты от А до TTV у детей» Москва из-во «Новая волна» 2003 г., с431.

120. Харпунова И.А. Заболеваемость медицинских работников Москвы гепатитом В: итоги иммунизации. Эпидемиология инфекционные болезни-М., 2003г., 3 с. 25-27

121. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике.-СПб., 1996.-220 с.

122. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека. -М., изд-во «Медицинская газета». 1997,с. 184-185.

123. Шахгильдян И.В. Вирусные гепатиты. // В кн.: Региональные проблемы здоровья населения в России (под ред. В.Д. Биякова.) М.: 1993г. с.267-278.

124. Шерлок Ш., Дули Дж. «Заболевания печени и желчных путей» перевод с английского. Из-во «геотар-мед» Москва 2002г. С. 859

125. Advances in pediatric and adolescent gynecology // I Ed. Y.Creatsas Athens, 1991.-P.-163

126. Agarwal S. K., Judd H. L., Magoffin D. A. A mechanism for the suppression of estrogen production in polycystic ovary syndrome //J.Clin.Endocrinol.Metab.-1996.-V.81, N 10. -P.3683-3691.

127. Alvero R., Kimsey L, Sebring N. et al. Effects of fasting on neuroendocrine function and follicle development in lean women. // J.Endocrin. metab.- 1998. V. 83, N. l.-P. 76-78.

128. Almarri A. HLA and hepatitis В infection / A. Almarri, J. R. Batchelor // Lancet. 1994. - Vol. 344. - P. 1194-1195.

129. Arroyo A., Laughlin G.A., Morales A.J., Yen S.S.C. Inappropriate gonadotropin secretion in polycystic ovary syndrome: influence of adiposity. // J. Clin. Endocriiiol. Metab, 1997, - V.82, N, ll.-P. 3728- 3733.

130. Baumann R. The influence of acute psychic stresses situation on biochemical and vegetative parameters of essential hypertensives the disease. //Psychoter. Psychosom.- 1996. V. 22. - № 5. - P. 131 - 140.

131. Bicher H. I., Bruley D. F., Reneau D. D. Autoregulation of oxygensupply to microareas of brain tissue under hypoxic and hyperbaric conditions. // Bubl. Anat-1993.- V. II.-P. 526-531.

132. Bierich Y.R. Diagnosis and therapy of precocious puberty in girls // Gynecol. 1983.-Vol. 16, N1.-P.61-71.

133. Brenner P. F. Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - V. 175.(3 Pt 2). - P. 766-769.

134. Bridges N. A., Cooke A., Healy M. G. A. et al. Standards for ovarian volume in childhood and puberty. // Fertii. Steril. 1993. - V. 60 - P. 456460.

135. Cannina E., Wong L., Chang L. ct al. Endocrine abnormalities in ovulatory women with polycystic ovaries on ultrasound // Hum.Reprod. 1997.-V. 12,N.5.-P.905-909.

136. Chan S.T., Brook F., Ahuja A. Alteration of thyroid blood flow during the normal menstrual cycle in healthy China women // Ultrasound Med. Biol. 1998 -Vol 24 24-NI-P. -15-20.

137. Chuong C J., Brenner P.P. Management of abnormal uterine bleeding. // Am. J Obstet. Gynecol. 1996. - V. 175 (3 Pt 2). - P. 787-792.

138. Chisari F. V. Hepatitis B Virus Immunopathogenesis // Ann. Rev. of Immunol. 1995.

139. CihiarT., Chen M.S. Incorporation of selected nucleoside phosphonates and anti-human immunodeficiency virus nucleotide analogues into DNA by human DNA polymerases // Antiviral Chem Chemother 1997. -N8. P. 187-195.

140. Clark P.A., Rogol A. D. Growth hormones and sex steroids interactions at puberty.// Endocrinol. Metab. Clin. North Am 1996 - V. 25, N. 3.-P. 665-681.

141. Clinical Approach to Pediatrics and Adolescent gynecology .// Ed. V. Dramusic, S, S. Ratnam. Singapore Oxford university Press, 1998., -pp.340.

142. Benaissa A, O. Ibn Salah, O. El Kohen et al. A follow up study of asymptomatic HCV carries with normal aminotransferases levels in Morocco Gut. 1999. Vol. 45. P. 154.

143. Billiana M. Hepatitis A / M. Billiana // J. bud. 1987. - Vol. 8. - P. 131-140.

144. Borrow P. Mechanisms of viral clearance and persistence // J. Viral. Hepat. -1156.

145. Daniels T. L., Berga S. L. Resistance of gonadotropin releasing hormone drive to sex steroid induced suppression in hyperandrogenic anovulation.// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - V. 82, N. 12. - P. 4179-4183.

146. Dealy M, F. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. // Nurse Pract. -1998.:-V.23,N.5. 5.-P. -12-13.

147. Dominguez C.E., Laughlin G.A., Nelson J.C. Altered binding of serum thyroid hormone to thyroxin-binding globulin in women with functional hypothalamic amenorrhea//Fertil. Steril. 1997 - Vol.68 - N6 ; -P.992-996.

148. Dulfos Cohade C, Amandruz M., Thibaud E. Pubertal metrorrhagia. // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol.- 1996. - V. 9, N. I. - P. 16- 20.

149. Dusheiko G.M. Treatment and prevention of chronic viral hepatitis. // Pharmacol Ther. 1995.-N. 65. P.47-73.

150. Emans S., Laufer M. Goldstein D. Pediatric and adolescent gynecology // fourth edition sofitbound. 1997r. pp. 768.

151. Ericsson U.S., Erfurth E.M., Schutz A. Serum selenium concentrations in patients with autoimmune thyroiditis and non-toxic nodular goiter // Thyroidolog 1993 - Vol. 5 - N 1 - P. 21 -247.

152. Ewam Bnon D., Lamier P., Blanco G.M. Studies in constitutionally adolescents effects of bromocriptine on growth hormone secretion and aduit height prediction // J. Endocrinol. 1984. -vol. 56., N 6. - P. 10221026.

153. Falk S. A thyroid disease. Second edition. // Lippincott Raven, New- York, 1997,-pp. -364.

154. Fishman I. Fatness, puberty, and ovulation. //N. Engl. J. Med. 1980, - V. 303.-P. 42-43.

155. Fogel C L. Endocrine causes of amenorrhea. // Lippincotts Prim. Care act-1997,-V. 1, N. 5. P. 507-518.

156. Forest M.G , Betuel H., David M. Traitment antenatal de hyperplasie congenitale des surmal par deficite en 21-hydroxylase: etude multicentrique // Ann. Endocrinol. 1987 - Vol. 48 - N1 - P.31- 34.

157. Foster Cm., Rescovitz O.K., Comité F. Testolactone treatment ofprecocious puberty in McCune-Albright syndrome // Acta Endocrinol. 1984-Vol. 109-N2 -P.254-257.

158. Franco E. // International Symposium on viral Hepatitti sand Liv 52 diseases: Abstracts. — Houston, 1990. — P. 156.

159. Ganem D., Varmus H.E. The molecular biology of the hepatitis B viruses. // Ann Rev Biochem/ 1987. - vol.56. - P.651-693.

160. Garrel D.R., Welsch C. Relationship of the menstrual cycle and thyroid hormones to whole-body protein turnover in women // Hum.Nutr.Clin.1985-Vol.39-Nl-P.29-37.

161. Gembik M., Stozarnov A.N., Arinchin A.N., Moschik K.V Iodine deficiency in Belarussian children as a possible factor stimulating the thyroid gland during the Chernobyl catastrophe .// Envir.Health.Persp.

162. Gilling Smith C, Story H., Rogers V., Franks S. Evidence for a primary abnormality of thecal cell steroidogenesis in the polycystic ovary syndrome.// Clin. Endocrinol (OxQ, 1997. V. 47, N, 1 • - P- 93-99.

163. Goilav C, Zuckerman J, Lafrenz M et al J Med Virol 1995 Vo! 46 -P 287-292

164. Gonzalez M., Reyes H., Arrese M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies J. Hepatol. 1989. Vol. 19. P. 84-90.

165. Ghendon Y. Perinatal transmission of hepatitis B virus in high-incidence countries. //J. Virol.Methods. 1987. v. 17.- p.69-79.

166. Hegedus L. Karstrup N., Rasmussen N. Thiroid size detemiined by ultrasound. Influence of physiological factors and non-thyroidal disease// Dan. Med. Bull. 1990 - Vol.37 - N3 - P.249-263.

167. Herter L. D., Ivlagalhaes J. A., Spritzen P. M. Relevance of T -determination of ovarian volume in adolescent girl with menstrual disorders.// J.Glm. Ultrasound. 1996. - V. 24, N. 5 - P. 243-248.

168. Ibanez L., Potau N., Zampolly M. et. al. Hyperinsulinemia in postpubertal girl with history of premature pubarche and function ovarian hyperandrogenism. // J, Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - V. 81, N, 3. -P.1237-1243.

169. Ingle M.B., Martin B.W. Precocious puberty in Puerto Rico // J.Pediatr. -1986 Vol 109-N l-P.390-391.precocious puberty in McCune-Albright syndrome // Acta Endocrinol. 1984-Vol. 109-N2 -P.254-257.

170. Franco E. // International Symposium on viral Hepatitti sand Liv 52 diseases: Abstracts. — Houston, 1990.—P. 156.

171. Ganem D., Varmus H.E. The molecular biology of the hepatitis B viruses. //AnnRevBiochem/- 1987. vol.56. - P.651-693.

172. Garrel D.R., Welsch C. Relationship of the menstrual cycle and thyroid hormones to whole-body protein turnover in women // Hum.Nutr.Clin.1985-VoI.39-Nl-P.29-3 7.

173. Gembik M., Stozarnov A.N., Arinchin A.N., Moschik K.V Iodine deficiency in Belarussian children as a possible factor stimulating the thyroid gland during the Chernobyl catastrophe .// Envir.Health.Persp.

174. Gilling Smith C, Story H., Rogers V., Franks S. Evidence for a primary abnormality of thecal cell steroidogenesis in the polycystic ovary syndrome.// Clin. Endocrinol (Oxf), 1997. - V. 47, N, 1 • - P- 93-99.

175. Goilav C, Zuckerman J, Lafrenz M et al J Med Virol 1995 Vo! 46 -P 287-292

176. Gonzalez M., Reyes H., Arrese M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies J. Hepatol. 1989. Vol. 19. P. 84-90.

177. Ghendon Y. Perinatal transmission of hepatitis B virus in high-incidence countries. //J. Virol.Methods. 1987. v. 17.- p.69-79.

178. Hegedus L. Karstrup N., RasmussenN. Thiroid size detemiined by ultrasound. Influence of physiological factors and non-thyroidal disease// Dan. Med. Bull. 1990 - Vol.37 - N3 - P.249-263.

179. Herter L. D., Ivlagalhaes J. A., Spritzen P. M. Relevance of T -determination of ovarian volume in adolescent girl with menstrual disorders.// J.Glm. Ultrasound. 1996; - V. 24, N. 5 - P. 243-248.

180. Ibanez L., Potau N., Zampolly M. et. al. Hyperinsulinemia in postpubertal girl with history of premature pubarche and function ovarian hyperandrogenism. // J, Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - V. 81, N, 3. -P. 1237-1243.

181. Ingle M.B., Martin B.W. Precocious puberty in Puerto Rico // J.Pediatr.1986-Vol 109-N l-P.390-391.

182. Kaplan S.L., Grumbach M.M. Pathophysiology and treatment of sexual precocity // J. Clin. Endocrinol.Met. 1990 - Vol 75 - P.785.

183. Kelch R.P. Sexual precocity and retardation // Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism/ Lippincott, 1999. 1240 p.

184. Korzekewa-MI, Lament J.A., Steiner M. Late luteal phase dysphoric disorder and the thyroid axis revisited// J.Clin.End.Metabol, -1996.-V.81.N6.-P.2280-2284.

185. Kostal M-j Tpsner J. The influence of latent hyperprolactinemia on the levels of LH, FSH, E2 and T in the midfollicular phase of the cycle.//Arch. Gyncol. Obstet. 1997. - V. 259, N. 2. - P. 65-68.

186. Longombe A.O. Iodine deficiency disorders and infertility in northeast Zaire //Nutrition- 1997. Apr. V.13.- N 4.- P.342-343.

187. Kulin H. Precocious puberty // Clin. Obstetr.Gynecol. 1987 - vol.30, N 3 . -P. 714-734.

188. Lee P. A. Disorders of puberty // Pediatric Endocrinology: Clinical Guide, N-Y., 1990 P. 456-460.

189. Litting Antti, Heinonen Tuula, Vainio Harri. Glutathione depletion in isolated rat hepatocytes caused by stykone and the thermal degradation product of polystyrene // Chem. Biol. Interach. — 1980. — N. 3. — P. 313-318.

190. Longombe A.O. Iodine deficiency disorders and infertility in northeast Zaire //Nutrition 1997. Apr. - V.13.- N 4.- P.342-343.

191. Loucks A.B., Laughblin G.A., Mortola J.F., Girton D. Hypothalamic -pituitary-thyroidal function in eumenorrheric and amenorrheal athletes // J. Clin. Endocrinol. 1992 - Vol.75 - N2 - P. 514-518.

192. Magiakou M. A„ Mastorakos G„ Webster E., Chrousos G. P. The hypothalamic pituitary - signal axis and the female reproductive system.//Am. N .Y. Acad. Sci. -1997. - V. 816. - P. 42-56.

193. Mazur T., Clopper R.R. Pubertal disorders // Endocrinol.Metab.Clin, North Amer. 1991 - N20 - P.559.

194. McDonald J., Lavoce J., Cote R. Chemical exposures at work in early pregnency and congenital defect a case referent study. // Brit. J. industr.

195. Med. -1987. Vol. 44, >fe8. - P. 527-533.

196. Medrios-Neto. Endemic goiter and endemic cretinism // Endocrynology // 1989-Vol.l -P. 746-757.

197. Menstrual irregularities and lactation failure may precede thyroid dysfunction or goiter // J. Postgrad.Med. 1993.-Vol.816. - P.99-115.

198. Montague-Brown K/ Precocious thelarhe in Puerto Rico // Amer.J. Child Dis. 1987.-Vol. 141,N12.-P. 1250-1251.

199. Myant N.B. Lipid metabolism // Scientific Foundations of obstetrics and gynecology. — London< 1971. —P. 354-370.

200. Reyes H. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy Gastroenterology. 1992. Vol. 21. P. 905-921

201. Riely C.A. Liver disease in pregnant patient. Am.J.Gastroenterol. 1999. v.94. -p. 1728-1732.

202. Rioseco A., Ivankovic H., Manzur A., Hamed F., Kato S., Parer J. Intrahepatic of pregnancy. A retrospective case control study of perinatal outcome Obstet. Gynecol. 1994. -Vol. 170. P 890-895.

203. RoncagliaT., TrioD:, RoffiL. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: incidence, clinical course, complications Ann. Obstet. Gynecol. Med. Perinat.-1991.-Vol. 112.-P. 146-151.

204. Ruiz-Moreno M., Leal-Orozco A. and Millan A. Hepatitis C virus infection in children. J.Hepatol. 1999. v.31 (Suppl.l). p. 124-129

205. Sheen I.S., Liaw Y.F., Chu C.V., Pao C.C. Role of hepatitis C virus infection in spontaneous Hepatitis B surface antigen clearance during chronic hepatitis B virus infections J. Infect. Dis. 1992. Vol. 165. P. 831-834

206. Sheila Sherlock and James Dooley. Diseases of the lives and Biliary System.- 2002.

207. Seidl S., Koenig B., Reinhardt G et al. Higher detection rat of hepatitis G and C virus RNA in liver tissue than in serum of deceased injection drug users Int. J. Legal. Med. -1999. Vol. 112, 1. P. 35-38.

208. Shustov A., Mishin V., Kisselev N. et al. The prevalence, subtype distribution and molecular variability of hepatitis C virus (HCV) in the territory of Western Sideria. Xith Intern Congress of Virology, 1

209. Silverman A.L., Piquette D.L., Filipiak C.L. et al. Alphainterferon therapy hepatitis C RNA related patients with normal level ALT Amer. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 92. P. 1793-1

210. Virus-Infected Patients With Cryoglobulinemic Membranoproliferative Glomerulonephritis Hepatology.

211. Simmonds P. Variability of hepatitis C virus Ibit. Vol. 21, 2. P. 570583.

212. Smith D.B., Simmonds P. Review: molecular epidemiology of hepatitis C virus J. Gastroenterol. Hepatol., 1997. Vol. 12, 7. P. 522-527.

213. Stanley A.J., Haydon G.H., Pins J. et al. Study of histological structure of hepar in patients with hepatitis C and normal level of transamynases Eur. J.Gastroenterol. Hepatol. 1996. Vol. 8. P. 869-872.

214. Stati T., Margini A., Montagnese F. et al. Liver histology in HCV-RNA carriers with persistently normal or abnormal serum Alt levels J. Hepatol. 1997. Vol. 26 (suppl. 1), COI/177. P. 122.

215. Sugano M., Hayashi J., Joon S. et al. Quantification of hepatitis C viral RNA in liver and serum samples using competitive polymerase chain reaction J. CUn. Pathol. 1995. Vol. 48, 8. P. 820-825.

216. Wathen P.S. Hendersson M.C., Witz C A. Abnormal uterine bleeding.// Med. Clin. Norm Am-1995. -V.79, N.2. -P.329-344.

217. Wheeler M.D., Styne D.M. Diagnostics and management of precocious puberty // Pediatr.Clin. North Amer. 1990 - Vol.37 - P . 1225.

218. Willson R. Extrahepatic manifestation of chronic viral hepatitis Am. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 92. P. 4-17.

219. Xiao E., Ferin M. Stress related disturbances of menstrual cvcle. //Ann.Med. -1997. - V. 29, N. 3. - P. 215-219. 253.

220. Yanaihara T. Endocrinological development in girls during puberty. // Acta Obstetr GynaecoL Jap. -1989. - V. 1, N. 8. - P. 1033-U038.

221. Zajac Y., Ciesielska K., Bozanski A. Idipathic precocious puberty // Pediatr. Pol. 1984 - Vol.59 -N12 - P. 1007-1012.

222. Zarate A., Hernandez M., Fonseca M. G., Ochoa R. Use, of metformin inthe management of adolescent with polycystic ovary svndrome.//Gynecol. Obstet. Méx. 1997. - V. 65. - P. 504-507.