Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние гормональной регуляции (РААС, АКП, АДГ) одно-электролитного обмена у детей с хроническим гликорулонефритом

vi 6 OR да» «ю

россмаш ШВШЯ ШШШ наук

ордена дакжм и огдаял груловою ярусного аштш итт-жсхлтгвшьашй институт тмиепт

На правах рукописи

эстт «if m эоирож

СОСТОЯНИЕ ГОРИОииЬЙОЙ гатзяшш СРААС. АНП. АДГ)

всщьахЕктшшого оезкгиА ? дктвй с хроежвсюм

rJS0KPyJK3ES?îrrCM 14.00. ОЭ-Веджвдкя

Двзгорофереег

Яххсргакхн ва сожказж ученой стыквы кааяняяга исяяжгскпх ваук .

иосасва 1993

Работа выполнена в ордена Левша и ордена Трудового Красного Знамени Баучно-ксмедовательсгаш институте педиатрии Российской ДОН.

й а у V я в е р у т о в о л и г е л в:

доктор неднцшяшх ааук, профессор £.11 доктор шдшшскш внук, профзесор £¿1

сфтяжше шздаватг

доктор медащшсюзс наук. профессор НА Йзрзства. дога»? «едшошских наук, профессор Л. Г. Гейшгга

Веддаа организация - Шй педиатрии и детской хирургии 13 Росскл.

Защета диссертации состоится ".к.." . ......1893 г.

в "____" чаеоз на заседании спецвгсззироЕанЕого совета

К 001.24.01 в Шй подиатрш Российской АШ по адресу: 117563, ГСП-Х, г; Кэсква. ЛЬмоносовсквй проспект. 2/62.

"С диссертацией шано озвакшгаьсз в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослаз ." ....... 1993 г.

УчедиЗ сидазад* «авиеиаг кгжеткпэуя йЛ. «сакхг.

Актуальность проблемы Иаряду с иммунопатологическими изменениями, при гломерулонефрите (ГШ наблюдаются нарушения гормональной регуляции водно-электролитного оОмева, основнш проявлением которых является нефротический и гипертензионпый синдромы. Патогенез синдромов ГН сложен и недостаточно изучен.

Высокая биологическая активность ренин-ашчютекзин-алъ-достероновой системы (РААС), антидиуретического горюна (АДГ) и недавно открытого атриального натрийурэтического пептида (АНП), их тесное взаимодействие и связь с другими гормональными системами почек (нинин-калликреиновой, простагландивовой), обеспэчивавдими основные почечные функции, свидетельствуют о возможном участии регуляторов водно-электролитного гомеостаза в формировании ведущих синдромов первичного гложрудонефрита £Э.Б. Муыладзе.1978, й.А Дйюба.1984. IE Кутыряна. 1988. А.Н Цыгин, 1989, Н. Brass. 1976, F.C. Reubl.1979. К. (boyara, 1982, А. S. Yamakado, 1984, Н. Kiraagai,1985, й Peterson, 198SJ.

Однако, до настоящего времени недостаточно изучена степень участия комплекса биорегуляторов почечных функций в развитии отёчного синдрома и становлении артериальной гияертензии при различных кдинико-корфологических формах заболевания, что представляется ешньм с точки зоения патогенеза, клзшики и эффективности лечения ГН. Кроме того крайне немногочисленны дан-нвз о взаимосвязи гормональной регуляции водао-сшевого обмена и морфологических изменений в ночках (состоянием якетагдомеру-лягрного аппарата почек (¡СТА), индексом склероза клубочков и интерстщия и.др.) при хронических болезнях почек СМ.Я Рат-нер.1970, IL А. Краснова, 1978. ЮНО. {Сотовой, 1978. ЕЕ Серов,1981, А.М. Margo, 1982, Y. Р. Swainson, 19893.

Решение указанных вопросов представляет не только теоретический, но и практический интерес в связи с внедрением в лечение бальных ГН, резистентных к традиционным методам терапии, пдаздафереза, гемосорбции и водной ишарсии СВ. К КухарчукД98£ А. И. Куденко. 1987, Л. А. Ковач.1988. М.Н. Epsteln.1974, С.М. Barlyn, 1281].

В многосторонней действии этих процедур остаётся неясным их влклкне на горшаадьные системы, ответственные за обеспечение волко-солеЕого гошостаза

Лзль saaraasßü paSom - установить роль нарушения секреции атркального натрийурегического пептида (АВТО и его взаимосвязь с ренин-ангштензин-альдостероновой системой (РААС) в патогенезе первичного гломерудонефрита у детей, а тагае уточнить жханизш влияния пяазыафереза. гемосорбции и водной за треки на состоанка РААС, АЛР и водно-солевого обмена у згкх больных.

Лая реализации работы были поставлены следующие задачи:

1) Определять концентрацию АШ в плазме крови и установить его взаимосвязь с АРЕ. альдостероном крови и экскрециэй злегегрешггов с ючой при отдельных клинлко-юрфзлогкчесгая формах ГН у детей.

2) Изучить ВЕшше пламафереза, гешеорбщш и водной ик-мерсии на состояние РААС и некоторые показатели водно-электролитного обмена у детей с 'ГН, резистентных к симптоматической и патогенетической терапии.

3) Установить связь ыззду показателями РААС и состоянием ПГА почек у детей с отаезьншм кхййглта-шрфологачесюши формами глоыерулонефрита

Иаучвая BOBisssa.

У детей с хронически!® заболеваниями почек впервые осу-

ществлена комплексная оценка гормональной регуляции водно-солевого обмена с определением плазменного уровня АНП. активности ренина плазмы, содержания альдостерона, антидиуретического гормона в крови и экскреции электролитов с кочой в условиях гклонатриевой диеты, а ггаюке при применении плазмафе-реза, гешсорбцки и водной . иммерсии, используемых в комплексном лечении глокерулонефрита

Новыми являются данные об особенностях нарушения секреции вышеуказанных горшнов в зависимости от клинической и морфологической Форш ГН, активности заболевания в его функционально-компенсированной стадии и при болезнях почек в стадии хронической почечной недостаточности.

В зависимости от клинических проявлений первичного гло-мерулонефрита в активной стадии установлены з варианта нарушений в системе гормональной регуляции водно-солевого обмена: 1. Умеренное ловызэние активности ренина плазмы я содержания альдостерона крови на фоне значительного снижения. продукции АНП и выраженной ретенции натрия в организме. Этот вид нарушения характерен дли больных с нефротической а сметанной формам! гло~ мерулонефрйча. проявхяюаишся нефротаческии синдромом и гематурией'без артериальной гипертензш. 2. Значительное увеличение активности ренина плазмы, концентрации альдостерона з крови при умеренном енияении продукции етриального нагрийурети-ческого пептида, сопровоздаодеся .усидакным ьатрийурезом, выявленные у больных со смешанной формой гдомерулонефрита, про-являкюейся невротическим синдромом и артериальной. гипертенэи-ей. а Нормальные показатели АНП, РААС и яатрийуреза, встречающееся у больных с гематурической (бег нефритического и гипер-текзионного синдромов) и нефротичесгеой формами гломерулонефри-та в стадии частичной и полной кливико- лабораторной ремиссии заболевания.

- б -

Существенным дополнением к полученным сведениям является установленная связь мевду гиперфункцией ИГА и активностью ренина плазмы у больных гломерулонефритом, проявляющимся нефро-тическим синдромом, гематурией и гипертензией, а также мелзду склерозам ЮГА и АРП у детей с фокально-сегментарным гдомеру-лоскдерозом (ФСГС). Установлено снитение активности РААС, АДГ и осмолярноста шчи под влиянием плаз кафе реза и водной иммер-' сии.

Практическая зваишюсть.

1. У детей с гломерулонефритом результаты исследования АРП и РМС югуг быть дополнительным критерием в определении характера морфологических изменений в почках при отсутствии возможности использования нефробиопсии.

2. Установленное снижение концентрации атригльного нат-рийуретического пептида в кров;; является основанием для применения его синтетических аналогов у детей с нефротической и смекалкой фордаш глоыерулонефрита, резистентных к традиционной диуретической терапии

3. У детей с невротическим и гипертензионнш синдромами гломерулонефрвга показана прямая связь между исходной выраженностью гипововмии, с гипотензивным,-натрий- и диуретическим . эффектом пдазшфереза и водной иммерсии, применение их сопровождается снижением активности РААС, АДГ и осмолярности мочи.

Результаты работы используются в комплексном исследования больных ГН неврологического отделения НИИ педиатрии РАМН.

Основные содохения диссертации обсуждены на конференции молодых ученых КИИ педиатрии РАШ (1992, 1993гг.), и нефро-логичесшй секции Московского общества детских врачей (1992г.).

Представляется перспеютшнш дальнсйаее исследование и практическое кпользование показателей ренин-анготензин-аль-достероновой системы, атриадького нзтрийуретичэского пептида,

антидиуретического горюна и состояния ЮРА почек в специализированных нефрологических центрах и стационарах.

(Хп£ч я структура дцссергагсм.

Диссертация излояена на страницах мзшноописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций» уг.азателя литературы, вхлючахвдего отечественных и иностранны:: источников, иллюстрирована Ъ таблицами и 9 рисун -ками.

¡штит и ¿отода

Работа выполнена в нефродогипеегом отделении (руководитель-доктор медицинских наук, профессор Ь И. Ваушвз), лаборатории патофизиологии (руководитель-доктор медицинских наук, профессор ХМ. Каркав) и пгтсксрфологии (руководитель-доктор медицинских наук, крэфессор И. Г Алексеевеких) НИИ педиатрии рлга

При выполнении работы обследовано 120 детей з возрасте от 4 до 16 лет с хроническими болезнями почек. У 109 детей диагностирован хронический ГЕ з фуккционально-кпмпексгшовакной стадии, у остальных 11 детей выявлена I степень тотальной ХПН, развившейся у 5 вследствие глокзруло2г&йта и у 5 - в результате тубулоиитерсткциальных болезней почек.

Группа больных с игфротическоЯ формой ГВ представлена 45 детьш, 26 из которых обследованы в активной етадич, 9 из них в частичной, а остальные (10)- в стадии полной швшико-лабораторной ремиссии.

йз 47 детей со смешанной формой ГН, у 26 заболевания проявлялось сочетанием нефротического синдрома с гематурией, у 16 - яефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипер-тензией.

У 17 детей с гематурической формой отсутствовали отёки и

гипертензш, отмечайся изолированный мочевой синдром. В свази с отсутствием изменений РААС и АНП, эти больные составили грул пу сравнения (или референтную) к двум предыдущим. Контрольная групаа представлена 15-п практически здоровыми детьки тог же возраста. ■ .

Все исследовании проводились в условиях стандартной диеты N 7 с ограничением вагрия до 18-20 кзкв/сут и белка до 1,5 г/кг касса тела. Лобые виды терапии исключались не позднее, че за 7-10 дней до исследования.

Суточная ггоча собиралась посредством произвольного мочеиспускания и хранилась во время сбора при температуре +4°С. Взятие крови из периферической вены проводилось утром, натощак после ярэбшшшя ребенка в вертикальном положении не менее 1 часа.

Активности решна плазмы, содержание альдостерона, ачти-диуретяческого гормона и атриального натрийуретического пептида в крови определяли радиоишунш методом, используя коммерческие наборы фирм франции, Швейцарии, Англии. Осмолярность мочи и краги исследовали с помощью полушкроосмометра фирмы "Knaher" ST. ОЕК и (ВД определяли с использованием в/в введе ■ ния синего авакса. Количественный анализ содержания электролитов (натри и калия) в суточной ыоче и плазмы проводили ьгто-дом пламенной фотометрии.

Мэр&зазтрическое исследование ЮГА проводилось на полутонких срезах, окрашенных по Мзссону и нейтральной краской по Bowle. Качественная и количественнная оценка гранул в ЮГА (максимальная активность ЮГА) производилась методом предлоягн-иым А. Ф. Уякаловш (1976). Кодекс склероза юуСочков и к:гтер-стиция определялся по наличию смораэнных клубочков, сеп.®нтар-ного склероза и гмадиноза. атрофии канальцев и склероза мезаа-гиального ыагрикез. Каждый кз признаков оценивали по шкале от

1 до 3 баллов. Сукма этих признаков i по баллам) показал, что у отдельных больных индекс склероза клубочков колебался от 2 до Э, а индекс склероза интерстиция от 1 до 5 баллов.

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с вычислением средних арифметических (Ю. средних квадратичных отклонений (ь), средних квадратичных ошибок ün). Достоверность различий показателей определяли с оомощыо критерия Фшера-Стьвдента (t). Статистическую обраОотку данных, вкдичая выполнение корреляционного анализа, проводили на персональном компьютере "Labtam" (CUJA) по прикладным программам.

результату нсс.тежд!за

Как свидетельствует результаты проведенных исследований у детей в аэтквной стадии функционально-компенсированного хронического гломерулонефрита с вырчяеяными отёками, отмечено увеличение активности ренина плазмы (4,53 ¿0.65 нг/мл/час, в 76.5 Z) и концентрации альдостерона крови (784 + 46,0 пкг /мл, в 85%), значительное уменьшение (ва 60 %) экскреции натрия с мочой (3,9 ± 0,8 шшь/сут). У этих же детей выявлено значительное сшоенке плазменной концентрации атриаяьного нат-рийуретического пептида (7,5 + 0.73 фмоль/мя) и небольшая гшго-калиемия (в 38%), а содержание натрия б крови оставалось в пределах нормы. Тесная корреляция (г-0,97, Р<0.05) между показателями мочевой экскреции натрия и содержания АНП в плазме позволяет рассматривать сниженную продукцию атриальвого натрийуре-тического пептида, равно как активацию ренин-ангкзтензин-аль-достероновой системы одним из патогенетических механизмов развития отёков при гломерулонефрите.

Обратная динамика изученных показателей в стадии польной клинике-лабораторной ремиссии- увеличение плазменного АНП до

контрольных величин (70+ 4,5 фыодьЛш), нормализация секрета ренина (2,45+ 0,45 кг/мл/час) и альдостерона (342 + 31,0 пкг/ы сопровождавшиеся возрастанием до нормы выделения натрия (22,0 1,47 ммоль/сут), а такте наличие сильной отрицательной корреля: меяду плазменным АШ и уровнем в крови альдостерона (г—0,8, Р 0,05) указывает на тесную взаимосвязь изученных систем в регул яции водно-солевого гомеостаза и патогенезе нефротического син дроыа.

У Сольных со смешанной формой гломзрулонефрита без артериальной гилертеязж!, иыевдих с нижние на 28 Z концентрации кали в крови, как и у детей с невротической формой заболевания активация, рекин-авгиотензин-аньдостероновой системы солровоада-лась значительна сшоявкием уровня агркалького нагрийурети-ческого пептида (9,25 ¿0,89 фьсодь/мд). Следствием выявленных изшкений и явиаась, ло-виддаому, установленная в этой группе борных задержка натрия (на 65Z) в организме. Усиленная секреция ренина (4,13 + 0,33 нг/мл/час) и, как следствие этого, ги-перпродукцзя альдостерона (671 + 42,3 пкг/ш:), язляются по-видимому, ответа« на свойственную нефротичэскому синдрому гипово-лемию.

Дяя больных в активной ставки с нефротической и смеши-ной форма*® ГН беа отёков характерными бши соответствуют норые АРП на фоне повшения содержания альдостерона в крови, что сопровождалось достоверным снижением выделения из организма натрия. Однако степень этих изменений била менее выраженной. чем у больных с огёчньш синдромом ( таблица 1). Очевиднс зто связано с шезначительной ггагаволемкей у больных без видимых отёков в условиях небольшой протеинурин.

Анализ уровня антидиуретическога гормона в крови в зависимости от объёма циркулирующей крови показал, что у больных с выраженной гишволемией имело вместо увеличение уровня

~ Ü " latMH J.

Cnmruiiiiiü (Hl, WD, мыюстерм • «ром * исцсм WII|Wi>IIN С КРАЙ Ярш MfM4MM ГЯОМ^<Я01||||М|( J «ШЯ

« « I) «кяь/м

нг/м/чк

«МСТ9Т1 I *

+ 1Н»

i мг/т.

•ЫСТОРИ » *

;3мск|)«т* с *очо4

«ияь/сут мтрм« мят

I1UII la > Т.Ч.

с егём» к шиши M

(n crif«oe ■

41

25

17

а

и 12

46

26 »

5, а*«, и (71"

г4*'

7,5 » 0,73 №)

7,5» 0,73 16)

70 + 4,5

<6Í

аз,!» 5,6 161

te«T)»MKn

¡mi

4,13 + 0,33 4,5 » 0,44

3,35 * 0,49 «

H

5,61« 0,6*

»

H

t,£S * 0.74 3,» i 0,72

3.* i 0,36 «

4,OS * 0,63 «

4,53 + 0,65

3.73 » 0,55 3,73+6,50

tt

2,45 + 0,45

г,а

2.74 i 0,72

гл

(SI

23,5 (i)

£3 И)

£в (17)

76,5 113)

SO (4)

12,5 (2)

',7 (1>

33,3 (1)

Ц,г (¿i

»7,5 IUI

2,3

иг)

66,7 (2)

so, г

(3)

7,»

(2)

S

It)

16,6 11)

гг,г (2)

гз,о

(61

го

(4)

зз (2)

гг,г (2)

»

53,2 (18)

75 (15)

55,4 (3)

36,6 (5)

671 « «,3 »

756 * «,6 »

да » 4i,г «

639 »50,4 *

•4

»5 »53,6 *

«5 » 31,0

га » 52,0 »

*«

7*1 »35,1 »

fr»

784 » 46,0 «

*t

501 » 51, г (t

«7 »52,0 3« » 31,0 373 »53,6

355 * 21,«

33,2

a

31,5

ei

5,8 II)

fe*

£5 14)

IM

<2)

S'

50,2

16,6 (J)

33,3] (3)

23,5 (4)

»v

€5)

IS (3)

(33,2 (2)

|33,3 (3)

64,8

ut)

ff

61,с (U)

6Í.5 (19)

s»,г tibi

Л,5

uL

75 (12)

«, 6 (11)

а

16,6 л

77

Ш

(17)

50,2 13)

334 Ю

'S

10,2+1,4 «

7,7» M

«4

ÎS|6 »3,7; +#

33,0*4,7

t +»

35,1+5,4 »

«

га,6» 3,6

M

20,9*5,4

4 **

12,0*0,» '#

f*

5,9 » о,а

4

«

16,0*0,53 «

«

16,4 »1,8 22,0*1,47 22,1*5, г

21,0+1,5

57,, 5+3,0 Я,5»3,в

53,3*4,4 «

«

Ю,7»5,5

4

M

90,7*7,1 «

«4

73,6»«, 9 67,1*5,2

57,9*2,4 58,6*2,9 35,5*3,4 58,1+1,7

56,9*3,1

69,4»l,3j

62,7*4,3

il

(МуИ

С

О

О

о

о

6

9

15

»- Рипта* с «впрмы«о* гртвэ* ютмерш <С(0, «- (1.1:1.2, U.llli.í, 11.1:11.3, PI 0,05)

горюна в крови {12,0 + 1.2 пкг/мл) по сравнению с детьми кон: рольной группы (6,57 + 0,7 пкг/ил) и больными с умеренной гипс во .те шей (8,2 + 1,7 пкг/мл). Этот факт можзт свидетельствовать о включении АДГ в систему механизмов, направленных на нормализацию СОД, уменьшение или полное исчезновение отёков.

При смешанной форме гломерулонефрита, проявляющейся неф-ротическим синдромом и артериальной гипертензией активность ренинаплазыы и содержание адьдостерона в крови также были значительно выше по сравнению с контролем. При этом на фоне разной степени выраженности гшеральдостеронизма наиболее высокая АРП (6,25 + 0,74 нг/мл/час) отмечалась при сочетании чефротического и гипертензионного синдромов, что указывает на ренин-зависимый характер гипергензии. Обнаруженное при згом значительное увеличение мочевой экскреции натрия (39,1 + 5,4 мшлъ/сут) пожег рассматриваться как проявление феномена " ускользания " почек от нагрийзадерживающего действия минералокор-тикоидов.

У больнык этой группы наш обнаружений четырехкратное увеличение плазменной концентрации АНП (40,0 + 6,0 фмоль/мл) но сравнению с детьми без артериальной гипертензии (9,25 + 0.8S фмоль/мл). И хотя уровень АНН не достигал значений группы сравнения (83,1 +9,6 фмоль/мл), нельзя по-видимому исключить определенную роль повышения его секреции в механизмах развития усиленного натрийуреза Безусловно, следует принимать во вникшие возможность воздействия других факторов, таких как кал-ликреин-кининовая и простатландиновая системы почек, а такав выраженные морфологические изменения в почках.

Подобного рода изменения", но более глубокие, выявлена наш у больных с 1 ст. тотальной ХШ вслегстЕие гломерулонефрита. У этих больных имело место значительная активация ренина плазмы и гиперпродуюш альдостерола, что скорее всего, связа-

но с сочетанием нефротического и гипертензионнсгс синдромов. У этих же больных установлен выраженный натрий -и калийурез по сравнению с детьми контрольной группой и больныыв с ХПН в результате тубулоинтерсгициальных болезней почек (рве. 1). Несомненный интерес представляет выявленная нами у детей с ХПН вследствие ГН положительная корреляция (г=+0,б5, Р<0,05) между уровнем АЛ и ватрийурезои. Вполне возможно, что этот "прессор-ный натрий -и диурез" в ответ на повышение АЛ способствует избыточному выведению натрия с мочой, приводя тем самым к снижению внутрисосудистого объёма, что в ещё большей степени способствует активации РААС и усугублению гипертевзии С С. Веге-Ьа-Р^со!) ,1976, ,1.Н. ЬагагЬ, 19803. Степень изменения показателей РААС и водно-электролитного обмена у больных с 1 ст. ХПН вследствие туСулоинтерстмшальных болезней почек Вили менее выражены несмотря на наличие у 3 из них артериальной гипертензии.

Таким образом, представленные дзнные. свидетельствует об участие РАС, АНП и АДГ в патогенезе нефротического и гипертен-зионного синдромов ГН в функционально-компенсированной и начальной стада ХПН.

Как известно, ИГА почек является местом образования ренина, а другие отделы почек- точкой приложения действия исследованных гормонов. В связи с этим несомненный интерес представляло изучение состояние РААС и водно-электролитного обмена в зависимости от морфологических изменений почек (морфологического типа ГН, состояния ЙГА по количеству гранул, индекса склероза клубочков и интерстишя в баллах, состояния канальцев) .

У 7 из 8 детей с мезангиокапиллярным ГН (ШПЗ) заболевание клинически проявлялось смешанной формой ГН (Ж+гематурия и артериальная гипертензия). У этих больных активашш РААС характеризовалась значительным повышением АРП (6,3 + 0,61 нг/-

Ряс .1.

шишхть решал тизии, сощршж лщарсгшш в mm эисятщ эшггашсв при лш у детей.

ЛРП (Ег/ияЛвс)

Альдосгерсн (псг/ш)

10 •■

3 ■■ 6

4 2 +

i

1000 •• 800 •• 600 400 200 4-

А Б В

iâtïpaâs»sea (tasuz/cyi)

Baxx^ypea (нъю:я/су~)

100 •

80 • I*

60 ■ П г ^

40 • « 7 гЬ с

20 • ñ

100 ■• 80 ■■ 60 -40 20

А - ДШ «лвеялтиге №. Б - хш тг^мгглк гуоявхея&реавхвахшх

- бавекяй киек. -В - КОЕгГрйЗЗМкЗВ Гр^ШИ.

* - рагзяаа с ustsposssa ГЩЕЕЗЙ дгжгазщка.

мл/час) и концентрации альдостерона в крови (787 + 71 пкг/мл). При этом имелось достоверное увеличение экскреции натрия (49.2 + 6,6 ммоль/сут), калия (31,0 ± 6,1 толь/сут). Высокий индекс склероза клубочков (от 5 до 9 баллов, среднем (6,3 + 0,6) и ин-терстиция (4-6 бал, 4,85 + 0,36) сочетался с выраженной активностью ЮРА (58,4 + 6,4). У этих больных юкстагломерулярные клетки клетки Г-11 ст. по Hartroft составили 12 Z, а III-IV ст. -88 Т.. У 4 больных с МКГН при световой микроскопии обнаружены . клетки, густо заполненные гранулами, которые сливаясь друг с другом образуют "сплошное пятно". Только у 1 ребенка данной группы ( с гематурической формой Г® отмечались наименьшие изменения в СТА, активность АРП и концетрация альдостерона в крови были нормальными.

У 13 детей с МПГН максимальная активность ЮГА равнялась (27,1 + 4,6), а индекс склероза клубочков (3,87 + 0,35 бал) и ин-терстиция (2,83 + 0,3 бал) были сниженными. Увеличение активности ренина плазмы (4,0 + 0,39 нг/мл/час) и содержание альдостерона крови (558 + 43,2 пкг/мл) сопровождалось ретенцией натрия (13,1 + 1,9 ммоль/сут) •

Обнаруженное наш снижение активности ренина плазмы (1,87 + 0,2 нг/мл/час) и экскреции натрия с мочой (13,1 +1.3 толь/ сут) на фоне гиперальдостеронизма (541 + 53,2 пкг/мл) у больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), проявляющимся нефротической и смешанной формой ГН (без гипертензии) связаны скорее всего, с диффузным склерозом ЮГА и уменызением продукции ренина Особый интерес представляет тот факт, что при фиброп-ластическом ГН (ФГСГН), несмотря на диффузный склероз ЮГА, активность ренета плазмы остаётся доеольно высокой (9,2 + 2,6 нг/мл-/час). Вероятно, это связано с принятием секреторной функции КГа мезангиальными клетками клубочков CV. Bcnomini,1972]. Индекс склероза клубочков и иктерстиция были почтя одинаков с таковым

у детей с ШГЕ Для больных с мембранозным ГН была характерна умеренная активация ЮГА в РААС.

Установлена зависимость показателей РААС и морфологических изменений почек от артериального давления.

Как показано выше, артериальная гипертензия у больных с ГН является ренинзависимой. Количественный анализ гранулированных клеток в ЮГА показал, что по мере нарастания степени их гранулированностк (Ш-1У ст) повышается активность ренина плазмы. Выявление гранулярных клеток в виде "сплошного пятна", свидетельствующего о значительной активности КГА, вай задалось у детей с высоким АД длительностью от 2,5 до 6 лет с вепрырыв-но активной стадией ГН, имеющего преимущественно морфологическую картину ШГН и ШЗГН. У детей с длительностью артериальной гипертензия менее 2 лет" сплошного пятна" не обнаружено, У этих больных активация РААС проявлялась значительным» повышением АРП ( 6,0 + 0,63 нг/мд/час) и концентрации альдостерона в крови (681 + 55,7 пкг/мя). Цри этом имело место достоверное увеличение (в 1,7 раз) мочевой экскреции натрия.

У детей с нормальным АД содержание альдостерона в крови было достоверно выше, а суточная экскреция натрия с мочой значительно ниже таковой у здоровых детей (14,0 + 1,74 ммоль/сут). Активность ренина плазмы ( 3,24 + 0,29 кг/мл/час) достоверно- не отличалась от таковой у здоровых детей, максимальная активность ЮГА составляла 13,4 + 1,0.

Яндекс склероза клубочков и интеретиция у больных с высоким АД были достоверно выше (в среднем 6,4 + 0,46 и 4,2 + 0,28 балла) по сравнению с таковым у детей с нормальным АД.

Выявлена зависимость РААС, состояния ЮГА и натрийвыдели-тельной функции пачек от наличия и распространённости тубулоин-терстициальнсго компонента (рис.2). При гломерулонефрите, сопровождающемся тубулоинтерстициальным компонентом увеличение АРП

Зависимость РААС, НАНЯТА, НО м аясяргцкя адгктралигая

ряс. 2.

от ТИК при парвтхюи ТН у детей

шшь

60 40 20 10 0

гЕл

А В' А Р П (нг/ма/час)

8 8

г о

еоо-600-400 200-0

индекс склероза

клубочков *

{-

О

Альдостерон

(пкг/мл) ^ йп

индексе склероза интермедия

80 80 40 20 О

ГН

О

Экскреция с мочой (мыоль/сут). *

натрия *

гН

гН

сЬ

Б

каши

гН

I

А - больные с ТИК В - без ТИК

* - различия между группами достоверны (Р<0,05)

и содержания альдостерона в крови сочеталось с выраженным натрий -и калийурезом (50,0 + 7,5 и 80,2 + 4,1 ммоль/сут). У 10 из 14 детей данной группы, наряду с выраженной атрофией эпителия канальцев, обнаружен гиадиноз и склероз сосудов (тубуло-интерсти-циально-сосудистый компонент).

При отсутствии ТКК максимальная активность ЮГА бьша равна 15,4 + 1,6. Увеличение содержания альдостерона (572 + 40,6 якг/мл) сопровождалось снижением экскреции натрия с мочой (11,0 + 1,6 ммоль/сут) при АРП, соответствующей здоровым детям.

Таким образом, при первичном ГЦ у детей наблюдается тесная связь ыедду активностью ренина плазмы и состоянием ИГА почек. Увеличение АРП и как следствие этого гиперпродукция альдостерона у больных с высоким АД указывает на важное значение гиперфункции ЮГА в регуляции транспорта электролитов и сосудистого тонуса. Нзряду с этим в генезе этих нарушений немаловажное значение имеют морфологические изменения в клубочках, интерстиции и канальцах.

Возможность удаления при помощи плазмафереза и гемосорб-цми ряда факторов, способствующих развитию отеков и повышению артериального давления привлекает всё большее внимание исследователей. Однако влияние этих процедур на состояние РААС и водно-электролитного обмена изучено недостаточно.

После плазмафереза активность ренина плазмы и содержание альдостерона в крови уменьшились на 50 - 52,5 %, натрийурез и диурез увеличились в 1,5 - 1,7 раза. Лалийурез уменьшился на 28,2 I по сравнению с исходным. У больных ГН с артериальной гипертензией уровень АД после процедуры снизался на 21,52. Лиць у 3 детей с нефротическим синдромом и гематурией наблюдалось повышение активности ренина плазмы и альдостерона крови в 1,5 раза. Однако натрий- и диурез-не уменьшались (табл.2).

Таблица г.

Показатели ДД, дя[*рсза, АРЛ, алвдостерзяа, экскреция алекгроштп до- я после пхяшаф1рега у детей с Ш

Показатель число больных До плзгмафереза \ Пэсле плазмафереза

АД (ым. рт. ст) 7 130-150/80-90 110-120/70-80

АРП(нг/мл/час) 12 • 5,22 + 0,64 2,67 + 0,41

Алэдостероя (ют/мл) Штрийурез (1йШЬ/Суг) Кашйурзз (мшль/сут) 12 12 12 6,25 + 32,9 15,2 1 2,5 53,8 £ 3,4 288 + 57,3 А 37,7 + 4,5 * 49,6 + 3,5

Диурез (мл) 12 516 + 23,4 1175 + 99, о"

* - Различия иезду показателями до- и после плазмагререза достоверны (Р<0,05).

Менее выраженный эффект по сравнению с ПА наблюдался у больных ГН после гемосорбции. Хотя у этих больных натрий- и диурез после процедуры увеличились в 1,5 раза по сравнению с исходным, АРП наоборот имела тенденцию к повышению, а содержание аль-достерона оставалось на верхней границе нормы. Снижэние уровня АД после ГС на 13 7. от исходного носило кратковременный характер. По-видимому ото связано с достаточным удалением алиосте-рона углеродными сорбентами, которые не лягают на АРП.

Использование водной иммерсии (ВЮ с диуретической целью в комплексном лечении больных ГН приводило к подавлению РААС, продукции АДГ, осшлярности мочи, к увеличению натрий-и диуреза. ЧТО 332КСЭЛ0 от степени пыраякикостк у больиьк гкяссолс- •

|«<»Д

У детей с сир-г^я.'ноа гиповолекдая вк визивала лг-удкрат-

ное снижение активности ренина плазмы и содержания альдостеро-на, уменьшение до контрольного уровня АДГ в крови, что сопровождалось выраженным натрий- и диурезом в иммерсионом периоде и в течение последующа суток. Из 960 г потерянной массы тела 687 г пригодилось на мочу, выделение которой за период иммерсии увеличивалось в 5 раз. У этих больных внепочечные потери жидкости (с потом и дыханием) оказались незначительными и составили в среднем 240 + 28 мл. Осмоляркость ючи снизилась втрое, что свидетельствует о водном диурезе (рис 3).

Больные с умеренной гиловолемией отличались меньшим (2,5 раза) натрий- и диурезом в иммерсионном периоде, меньшей потерей в весе (552 + 62,0 г) и большая! потерями с потом и дыханием (348 + 8,4 ш). У детей обеих групп калийурез возрастал в одинаковой степени (в среднем в 1,5 -1,8 раза).

В литературе нам не встретились сведения о продолжительности действия ВИ после ее проведения, и восстановлении чувствительности к ранее неэффективным диуретическим препаратам. У наша больных 50 2 суточного диуреза и 40 % натрийуреза приходятся »а постиымерсионный период, что указывает на достаточно продолжительный эффект Вй. Снижение АЛ у больных ГН с артериальной ггаертензией после ВИ является, по-видимому результатом наступающей гилерволемии, снижения активности РААС, продукции АДГ и увеличения плазменной концентрации АШ, приводящих к выведению из организма избыточного количества- натрия и воды.

Проведение Е>1 у ранее резистентных к диуретикам больных значительно увеличивало чувствительность к этим препаратам, назначение которых в конце процедуры приводило к увеличению диуреза вдвое и натрийуреза е 2,5'раза в течение суток. Мы предполагаем, что восстановление чувствительности к ранее неэффективным диуретикам связано с уменьшением отека слизистой

- г\-

Рйс я

влияние водкой шжрсш на соскшив рдас, АДГ В ККШ, НАТРИИ - И ДИУРЕЗ У БОЛЬНЫХ глсааруджввуихш в зАвшаясга от оця

АРЯ (нг/ыи/чзс) 8ч б'

42-ей

гЬ гЪ

*

1 Й 1

АЛЗДОСГЕРОИ (пкг/мш) 8001 _

600400200-О-

Ё

АДГ (штг/кл)

16 12 8 4 О

гЬ

гЬ* 1

и На (кета/сут)

30100

гЬ

* * т

Й 2 0 2

ДИУРЕЗ (мл) 1600! Д 1200 800 400 О -

гЬ

а

и ссм (мгемаль/мл)

1200т

9006003000 •

гЬ гЬ

л

1 й 1

1 - до Ш А - Сальные с внраяенпой готгаволеиией

2 - гослэ Ш Б - больныэ с умеренной галоволемией * - различил между группами достоверны (Р<0,05)

Б

желудочно-кишечного тракта и улучшением всасываемости этих лекарств, с деблокированием рецепторов к диуретику.

Итак, диуретический и салуретич&сккй эффект Вй, наблюдающийся у больных с гиловолемией. связан, очевидно,, с созданием центральной гиперволемии за счет разницы гидростатического давления ка нижних конечностях и шее, получаемой во время процедуры.

выводы

1. У детей с первичным гломерулснэфритом (ГН) в функционально-компенсированной стедии изменения активности ренин-ан-гиотензии-альдостероновой системы (РААС), содержания агреального натрийуретического пептида (АЯП) в крови зависят от кли-нико-морфологическсй формы, стадии заболевания, его активности и методов лечения, а также от этиологии хронической почечной недостаточности.

2. В активной стадии первичного гломерулонефркса е зависимости от его клинических проявлений установлены 3 варианта нарушений в системе гормональной регуляции водно-солевого обмена: 1) умеренное повышение АРП и содержания альдостерона крови в сочетании со значительным снижением уровня АШ, выраженной задержкой натрия характерные для иефротнческой и смешанной формы ГН, проявляющиеся нефротичесгаш синдромом и гематурией, 2) значительное увеличение АРП и концентрации альдостерона, умеренное сюжение уровня АНП и выраженный кагрийурез -свойственные больным со смешанной формой, проявляющейся нефро-тическим синдромом и гипертензией, 3) нормальные показатели РААС, АНП и натрийуреза, характерные для детей с гематури-ческой формой заболевания. В период полной ремиссии нефроти-

- 23 -

ческой формы ГН нормализуются указанные показатели.

3. В функционально компенсированной стадии нефротической и смешанной форм хронического ГН без артериальной гилертензии наблюдается умеренное повышение активности ренина плазмы и значительное увеличение содержания альдостерона в крови, что сопровождается выраженной ретенцией натрия на фоне сниженного образования атриального натрийурегического пептида. Степень этих изменений зависят от выраженности отёков.

4. фи хроническом ГВ, сопровождахжемся нефротичееким синдромом, гематурией и артериальной гипертензкей (смешанная форма) отмечается значительное повышение АРП и содержания альдостерона в крови и четырёхкратное увеличение плазменного. АНП, а также выраженная экскреция натрия и калия с мочой.

5. У'больных с 1 степенью тотальной хронической почечной недостаточности вследствие гломерулонефрита на фоне гипераль-достеронизма отмечается наиболее высокая активность ренина плазмы и значительный натрий- и калийурез. Однотипные, но менее выраженные изменения этих показателей характерны для детей с хронической почечной недостаточностью в результате тубу-ло-интерстициальных болезней почек.

6. Установлена зависимость РААС и натрийвыделительной функции почек от характера морфологических изменений почечной ткани. Выраиенная гиперплазия ЮРА и активация РААС у больных с мезангиокапиллярным ГН сочетаются с высоким индексом склероза клубочков. У 907. из них губулоинтерстициальный компонент и высокое ЛД сочетается со значительной мочевой экскрецией натрия. Небольшая активность ИГА и ренина плазмы в сочетании с ретенцией натрия и наименьшим индексом склероза клубочков и интерстиция были характерны для детей с мезангиопролифератив-ным ГН без тубуло-интерстициального компонента, с нормальным артериальным давлением. Для больных с фокально-сегментарным

гломарулосклерозом характерны ретенция натрия на фоне гипе-радьдостеронизма и нормальной активности ренина плазмы.

7. После плазмафереза, использованного в комплексном лечении гломерулонефрита, отмечается снижение* активности ренина плазмы и содержания адьдостерона в крови на 50-52,5 X, увеличение нэтрий- и диуреза в 1,5-1,7 раза и снижение артериального давления на 21,5 X. Этот эффект менее выражен после ге-мосорбции.

8. Увеличение натрий- и диуреза, снижение осиолярности мочи после водной иммерсии являются, следствием подавления активности РААС и продукции АДГ. После водной иммерсии отмечается восстановление чувствительности к ранее неэффзкгивным диуретическим препаратам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. фи отсутствии возыажности проведения кефробиопсии, показатели акгазности РААС и натрийуреза хошо использовать для прогнозирования характера морфологических измэненЯй в почках при гломерулонефрите.

2. 15эи нефротической и смешанной формах ГН, резистентных к традиционной диуретической терапии, целесообразно применение синтетических аналогов АБГ1

3. Брженение плазмафереза и водной иммерсии целесооб- -разно детям с нефроткческой и смешанной формами "хронического ГН, резистентным к диуретическим .и иммуносупресивныл: средствам.

СПИСОИ РАБОТ. ОПУБЛтВАШШ ПО ТВ1:а ДИССЕРТАЦИИ:

1. Содержание натрийуретического гормона в крови у детей с нефротической формой первичного гломерулонефрита . //VI Пленум союзной проблемной комиссии "Болезни почек у детей" Са-марканд-1931 г. стр. 20 / в соавт. к. Г. Кучеренко, Е И. Нау-моза /.

2. Диуретический эффект водной иммерсии у детей с нефротической формой гломерулонефрита . // Актуальные вопросы уроан-дрологии. стр. 210-214. Алма-Ата -1992 г. / в соавт. 3. К. Орман-таева, К И. Наумова, А. Г. Кучеренко. /.

а Атриальный натрийуретичесхий пептид и почки. ,12 стр. Депонировано в ВИНИТИ 8.10.92г. N Д-22814.

4. Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при первичном гломерулонефрите у детей., 8 стр. Депонировано в ЕЙЮГГИ 8.10.92г. N 22815. / в соавт. А. Г. Кучеренко, Ё. И. Наумова, Х.Ы. Марков /.