Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Содружественное косоглазие и гетерофория у детей

На правах рукописи

Кислов Станислав Олегович

Содружественное косоглазие и гетерофория у детей (диагностика, лечение)

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена на кафедре офтальмологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск)

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лариса Николаевна Тарасова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коновалова Наталья Александровна кандидат медицинских наук Ободов Виктор Александрович

Ведущая организация: МНТК «Микрохирургия глаза» г. Оренбург

Защита диссертации состоится 15 декабря 2004 г. в 14.00. на заседании диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ (454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан [_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.И. Кузин

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Косоглазие - патология глазодвигательного аппарата, при которой отклоняется один глаз от общей точки фиксации, в результате нарушения бинокулярного зрения (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П. 1993)

Проблема косоглазия у детей всегда привлекала внимание офтальмологов в связи с высокой частотой заболевания - 1,5 - 3,8 %; развитием дисбинокулярной амблиопии; снижением остроты зрения; косметическим дефектом с раннего детского возраста; отрицательным влиянием косоглазия на физическое и умственное развитие ребенка; ограничением выбора профессии во взрослом состоянии. (Ковалевский Е.И. 1979; Макаров П.Г. 1986; Клюка И.В. 1987; Егорова Т.С. 1997). В экологически неблагоприятных зонах частота косоглазия у детей увеличивается до 7% (Ковалевский Е. И. 1979). По данным (Кащенко Т.П. 1983) косоглазие имеет врожденный, чаще приобретенный характер.

Изучению косоглазия посвящено большое количество фундаментальных исследований, монографий (Аветисов Э.С. 1977; Пильман Н.И. 1979; Сердюченко В.И. 1979 Сомов Е.Е. 1993; Поспелов В.И. 2003), в которых представлены различные типы классификаций косоглазия у детей. Рассмотрены два основных вида явного косоглазия: - содружественное и паралитическое, а также скрытое косоглазие - гетерофория как самостоятельная форма заболевания. В последние десятилетия в классификации содружественного косоглазия выделены аккомодационная и неаккомодационная формы (Сомов Е.Е. 1993; Волков В.В. 1999;).

В литературе широко представлены различные теории развития содружественного косоглазия: аккомодационная - несоответствие аккомодации и конвергенции;- фузионная;- функциональная;- мышечная, а также теория нарушения условно-рефлекторной координации глаз. (Graefe; Donders;Worth; Parinoud цит. Пильман 1979).

Авторами разработан и внедрен принцип этапного плеоптического; ортоптического и диплоптического консервативного лечения косоглазия и гетерофории у детей. (Аветисов Э.С, Кащенко Т.П. 1983; Егорова Т.С. 1997). В хирургическом лечении содружественного косоглазия широко используются различные типы операций ослабляющего и усиливающего действия прямых горизонтальных мышц (Вургафт М.Б., Смирнов В.А. 1972; Иванов В.В. 1991; Noel L.P., Bloom J.N., Clarke W.N., 1997; Пеец С .А. 2003; Розанова О.И., Малышев В.В. 2003). Однако эффективность лечения содружественного косоглазия в восстановлении правильного положения глаза и в развитии бинокулярного зрения составляет лишь 21 - 28% (Поспелов В.И. 2003).Относительно низкая эффективность лечения косоглазия у детей, возможно, объд£дя£хся—ноэдпей- ¡ диагностикой

заболевания, отсутствием дифферен! inföftaftiiW^J^^öfll к лечению

Тмп

аккомодационной и неаккомодационной формы косоглазия, его осложнений, отсутствием четких показаний к использованию современных методов хирургического лечения содружественного косоглазия. Кроме того, вопрос о хирургическом лечении гетерофории остается дискуссионным. Изучение этих вопросов сохраняют свою высокую актуальность и в настоящее время. В связи с этим целью настоящей работы явилось - оптимизация ранней диагностики и комплексного лечения содружественного косоглазия и гетерофории у детей.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту заболеваемости содружественным косоглазием и гетерофорией у детей; его удельный вес в структуре общей патологии органа зрения; его долю в патологии рефракции.

2. Исследовать функциональные особенности состояния органа зрения при аккомодационной и неаккомодационной форме содружественного косоглазия и гетерофории.

3. Обосновать дифференцированный подход к консервативному плеопто-ортоптодиплоптическому лечению аккомодационной и неаккомодационной формы содружественного косоглазия и гетерофории.

4. На основании экспериментальных и клинических исследований определить критерии выбора метода хирургического лечения содружественного косоглазия и гетерофории; установить показания к его использованию в клинике и изучить его эффективность.

Научная новизна

Представлена частота заболеваемости косоглазием на 1000 детского населения (3,02); удельный вес в структуре общей патологии органа зрения (11,8% ± 0,1); и доля содружественного косоглазия (6,8% ± 0,1) среди патологии рефракции у детей.

Установлены особенности, функционального состояния органа зрения при аккомодационной и неаккомодационной форме содружественного косоглазия. Обоснован дифференцированный подход к консервативному лечению данных форм заболевания. Доказана его эффективность при аккомодационной форме 75,5%; при неаккомодационной форме 48,1%

Впервые установлена возможность осложненного течения гетерофории на фоне неустойчивой фузии с развитием содружественного косоглазия, амблиопии и необходимость адекватного лечения.

В эксперименте на собаках доказана наименьшая травматичность операции частичной срединной миотомии (ЧСМТ) в сравнении с традиционно выполняемыми операциями - резекцией (рецессией), теносклеропластикой. Клиническая эффективность ЧСМТ составила 61,5% при аккомодационной форме, 81,8% при неаккомодационной форме содружественного косоглазия В послеоперационном периоде

восстановление бинокулярного зрения у 62,5% при аккомодационной форме и у 32,7% при неаккомодационной форме содружественного косоглазия. Разработаны показания к применению ЧСМТ в хирургическом лечении косоглазия.

Практическая значимость

Представленные в работе материалы о частоте заболеваемости содружественным косоглазием и гетерофорией могут быть использованы в организации работы кабинетов охраны зрения детей: при проведении профилактических осмотров детей, для определения потребности в кадрах, работающих в детских поликлиниках, офтальмологических кабинетах.

Функциональные особенности аккомодационной и неаккомодационной формы содружественного косоглазия позволяют дифференцированно подходить к консервативному этапному плеопто-ортоптодиплоптическому лечению.

Разработана таблица дозирования объема хирургического вмешательства по величине угла косоглазия, состояния конвергенции и состояния ригидности мышцы Таблица дозирования может быть успешно использована офтальмологами в расчетах объема операции при косоглазии у детей.

Разработанные показания к операции частичной срединной миотомии (ЧСМТ), могут быть использованы офтальмологами в хирургическом лечении аккомодационной и неаккомодационной формы содружественного косоглазия.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику центра охраны зрения детей, глазного отделения городской больницы №3 г. Магнитогорска. В ГКБ №3 г. Челябинска (клиническая база кафедры офтальмологии УГМАДО). Материалы диссертации используются при чтении лекций в учебном процессе, практических и семинарских занятий на кафедре офтальмологии ГОУДПО УГМАДО.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Некоторые эпидемиологические аспекты содружественного косоглазия и гетерофории: - частота заболеваемости на 1000 детского населения; удельный вес к общей патологии органа зрения и доля косоглазия в структуре патологии рефракции у детей.

2. Особенности функционального состояния органа зрения при аккомодационной и неаккомодационной форме косоглазия, обоснование дифференцированного подхода к консервативному лечению этих форм заболевания у детей.

3. В эксперименте установлена наименьшая травматичность операции частичной срединной миотомии (ЧСМТ), в сравнении с традиционно выполняемыми операциями резекцией (рецессией), теносклеропластикой и доказана ее эффективность. Определены показания к ее применению в хирургическом лечении содружественного косоглазия.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Четвертой Уральской Научно-практической Конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2002), Пятой Уральской Научно-практической Конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2003). Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании 11 ноября 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из разделов введения, обзора литературы, материал и методы исследования; четырех глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; библиографического указателя используемой литературы. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками.

Библиографический указатель содержит работ, из которых 126 -отечественных авторов, 70 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

За период 1994 - 2003 гг. были проанализированы отчеты о работе всех детских офтальмологических кабинетов всех поликлиник (1; 2; 3; 6; 7; 8) города Магнитогорска. На основании данных отчетов: исследована частота заболеваемости косоглазием на 1000 детского населения. Его удельный вес в структуре общей патологии органа зрения; доля заболевания среди патологии рефракции.

За период 2000 - 2003 год под нашим наблюдением находилось 359 детей - 233 с содружественным косоглазием; -126 с гетерофорией. Диагноз основывался на данных офтальмологического и функционального состояния органа зрения. Дополнительно изучался анамнез при этом особое внимание обращали на характер течения беременности, родов и на перенесенные заболевания во время внутриутробного или в постнатального периода.

Офтальмологическое обследование включало в себя традиционные методы: -визометрию; - биомикроскопию; офтальмоскопию, а также скиаскопию; рефрактометрию; исследование объема абсолютной аккомодации (ОАА),состояния конвергенции и их соотношения АКА. Обследование проводилось с помощью аппаратов: страбизмоскоп Autofok Heine (Германия); офтальмоскопом Autofok Heine (Германия); АОС 900

ЕК(Япония); символьные ЛЕА - тесты: - картиноки реальных предметов, БАСТ - тесты (фирмы Precision Vision США); «Малыш» (Россия); аккомодометр - астроптометр АКА - 01 (Россия). Для определения фузии, рефлекса бификсации, а так же в определении угла косоглазия и гетерофории использовали призмы. На основании полученных данных в результате обследования, диагностировано содружественное косоглазие и гетерофория у детей в раннем возрасте. У детей старше 4 лет использовались традиционные методы обследования функционального состояния органа зрения, что позволило диагностировать содружественное косоглазие и гетерофорию в разных возрастных группах.

Среди методов консервативного лечения содружественного косоглазия и гетерофории применяли: - плеоптическое для повышения остроты зрения косящего глаза; - ортоптическое для восстановления рефлекса бификсации и развития бинокулярного зрения; - диплоптическое для устранения угла косоглазия и восстановления правильного положения глаз.

В эксперименте была изучена травматичность трех операций, наиболее часто используемых в настоящее время в хирургии косоглазия: ТСП, резекция (рецессия), ЧСМТ. Эксперимент проводился на 9 собаках, выполнено 36 операций, с помощью гистологического и денситометрического исследования изучалось состояние мышечно-склерального фрагмента в разные сроки: 7 днейД месяц,3 месяца.

Гистологическое исследование проводилось: - в световом (Биолам ЛОМО); - поляризационном микроскопе (Reichert-Polyvar-2); морфометрическое и денситометрическое исследование - на микроскопе (Leica TrDmRx); с системой анализа изображений (Quantimet 500) и спектрометрической системе (MPV-SP).

Результаты исследования

Установлена равная частота заболеваемости содружественным косоглазием у мальчиков 1.54 и девочек 1.49 на 1000 детского населения.

Динамика заболеваемости косоглазием представлена в диаграмме 1; удельный вес косоглазия и гетерофории среди общей патологии органа зрения показана на диаграмме 2; доля косоглазия в патологии рефракции -диаграмма 3.

Диаграмма 1.

Динамика заболеваемости содружественным косоглазием на 1000 детского населения за период 1994-2003 гг.

По кабинету охраны зрения детей изучена частота заболеваемости гетерофорией, которая составила - 2,27 на 1000 детского населения за период 2000-2003 гг.и удельный вес гетерофории -3.5% в структуре общей патологии органа зрения. Представленные данные частоты заболеваемости и удельного веса косоглазия и гетерофории могут быть использованы организаторами здравоохранения для определения потребности в кадрах, при планировании работы в кабинетах охраны зрения детей и проведении профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста.

С целью диагностики содружественного косоглазия и гетерофории у детей 6 мес. - 3 года, нами разработан протокол обследования функционального состояния глаз, который включал определение остроты зрения с помощью современных методов на аппарате «Малыш» а также путем использования ЛЕА и БАСТ - тестов; для исследования бинокулярного зрения у детей в этом возрасте, использовали призмы, которые позволяют диагностировать состояние рефлекса бификсации,

наличие фузии, количественно определить величину угла косоглазия, гетерофории.

Клиника и диагностика содружественного косоглазия и гетерофории

В кабинете охраны зрения детей за период 2000 - 2003 г. обследовано 3650 детей, из которых у 233 (6,4%) выявлено содружественное косоглазие, у 126 (3,5%) гетерофория. Следует отметить, что у детей в возрасте от 6 мес.до 3 лет содружественное косоглазие было диагностировано у 144 (3,9%) и у 27 (0,7%) детей гетерофория. Высокий процент содружественного косоглазия в данной возрастной группе объяснялся использованием углубленного обследования функционального состояния глаз у детей.

Клиника содружественного косоглазия и гетерофории в динамике изучалась соответственно у 233 и у 126 детей.

При содружественном косоглазии нами установлено: - сходящееся (84,9%); - расходящееся (15,1%). По величине угла: до 15°- (70%); до 25° -(24,5%); до 35° и больше (5,6 %). По виду рефракции: - гиперметропия (81,5%); миопия - (8,7%); эмметропия - (9,9%). По снижению остроты зрения 0,2 и ниже (44,6%); до 0,4 (36,5%); до 0,7 (13,7%); 0,8 и выше (5,2%). Анизометропия диагностирована у 81,5 Нарушение бинокулярного зрения встречается часто и в равной степени происходит у больных со сходящимся и расходящимся косоглазием. Бинокулярное зрение: - отсутствует у 69,5%; неустойчивое - 4,7%; сохранено - 25,8%. Напряжение аккомодации и нарушение соотношения аккомодации к конвергенции А > К установлено при сходящимся косоглазии в 60,3%. Отсутствие напряжения аккомодации у 39,7%, способствовало превалированию конвергенции К > А и развитию расходящегося косоглазия.

При гетерофории нами выделены: - инфория (36,5%); -экзофория (63,5%); по величине угла до 3°- (29,4%); до 5° - (50,0%); до10° - (20,6%). По остроте зрения 0,2 и ниже (2,4%); до 0,4 (21,4%); до 0,7 - (42,1%); 0,8 и выше - (36,5%). По виду рефракции: - гиперметропия (26,2%); миопия (48,4%); эмметропия (25,4%). Анизометропия у 70,7%. Фузия сохранена у 50,0%; неустойчивая - 42,9%; отсутствует у 7,1% детей.

Нами диагностированы 2 патогенетические формы содружественного косоглазия.

■ аккомодационная форма □ неаккомодационная форма

----

При аккомодационной форме в 95% выявлялось функциональное неравенство глаз на фоне некорригированной аметропии, анизометропии, нарушение бинокулярного зрения в 61,8%, и нарушение соотношения аккомодации и конвергенции

При неаккомодационной форме констатированы: - нарушение бификсации у 86,3%; слабая фузия у 96,2%; мышечный дисбаланс у 90,1%; нарушение 64,1% или отсутствие конвергенции у 34,4% детей. Из анамнеза установлены: родовые травмы, перенесенные внутриутробные заболевания, общие и инфекционные заболевания в постнатальном периоде, наличие длительно сохраняющегося гипертензионного синдрома у 33%, все дети с сопутствующей патологией консультированы и наблюдались у невролога и педиатра.

При гетерофории у 31,7% была аккомодационная форма гетерофории и неаккомодационная форма диагностирована в 68,3% детей, у которых в 83,7% были сопутствующие заболевания в анамнезе.

Динамическое наблюдение за функциональным состоянием глаз, позволило установить развитие осложнений: - при аккомодационной форме содружественного косоглазия скотома торможения -29,6%, амблиопия с правильной фиксацией 54,9%; - при неаккомодационной форме содружественного косоглазия амблиопия с неправильной фиксацией 12,4%; -развитие анормальной корреспонденции сетчатки в 3,0%.

На основании особенностей функционального состояния органа зрения, при аккомодационной и неаккомодационной форме содружественного косоглазия, мы разработали дифференцированный подход к лечению этих форм заболевания у детей.

Схема 1.

Особенности функционального состояния органа зрения при аккомодационной и неаккомодационной формах содружественного

косоглазия у детей

На основании функциональных различий мы разработали дифференцированный подход к лечению этих форм заболевания.

Дифференцированное консервативное лечение

Принцип лечения аккомодационной формы содружественного косоглазия:

• Полная очковая коррекция аметропии (сфероцилиндрическая)

• Восстановление бинокулярного зрения

• Разобщение аккомодации и конвергенции

Использовались методы лечения: пенализация; окклюзия; засветы; тренировка аккомодации.

Принцип лечения неаккомодационной формы содружественного косоглазия:

• Коррекция аметропии (сферопризматическая)

• Развитие рефлекса бификсации и восстановления фузии.

• Электростимуляция мышц

• Тренировка конвергенции

Использовались методы лечения: обратная окклюзия; засветы; аппаратное лечение (макулотестер, локализатор-корректор, конвергенцтренер).

Консервативное лечение содружественного косоглазия

Лечение аккомодационной формы содружественного косоглазия начинали с полной коррекции аметропии астигматизма и анизометропии сфероцилиндрическими стеклами, что позволило повысить остроту зрения до 0,4 и выше в разных возрастных группах: - 6 мес. - 1 год (25%); - 3 лет -(65%); - 5 лет - (50%); 7 лет - (36%); При гетерофории эффективность очковой коррекции (62,5%). Эффективность других методов консервативного лечения представлена в диаграмме 4.

Диаграмма 4.

Эффективность лечения аккомодационной формы содружественного косоглазия

Лечение неаккомодационной формы начинали также с полной коррекции аметропии, чаще использовали сферопризматические стекла у 104 детей, что позволяло повысить остроту зрения и уменьшить угол косоглазия. При неаккомодационной форме получен эффект устранения угла косоглазия у 31 ребенка (79,5%),Эффект не получен у 8 детей (20,5%). При гетерофории эффективность очковой сфероцилиндрической коррекции (73,8%).

Диаграмма 5.

Эффективность лечения неаккомодационной формы содружественного косоглазия

В лечении осложнений амблиопии с неправильной фиксацией использовали засвет с феноменом последовательного образа, с последующим лечением в зависимости от фиксации на приборах. При внутримакулярной фиксации использовали прибор макулотестер эффективность - 52,9%. При внемакулярной фиксации использовали прибор локализатор - корректор эффективность (66,7% - 50%). При лечении анормальной корреспонденции сетчаток использовался засвет с тренировкой на макулотестере эффективность -28,6%.

Эффективность консервативного лечения при аккомодационной форме косоглазия составила 77 (75,5%) из 102 детей; при неаккомодационной форме содружественного косоглазия 63 (48,1%) из 131 ребенка. Общая эффективность консервативного лечения составила 60,1%

Показаниями для хирургического лечения было: - неэффективность консервативного лечения; - больные с углом девиации больше 25°; -гетерофория при слабом и неустойчивом фузионном рефлексе в динамике с развитием косоглазия и с прогрессированием амблиопии.

При использовании традиционных консервативных методов лечения и призм, у Пдетей с гетерофорией, эффект был нестойким или отсутствовал. Всем детям поставлено показание к хирургическому лечению.

Оперативное лечение содружественного косоглазия.

В хирургическом лечении наиболее часто используются различные виды операций: - резекция (рецессия); - теносклеропластика; - частичная срединная миотомия. Мы изучили травматичность данных операций, с этой целью у 9 собак на прямых горизонтальных мышцах были выполнены 36 операций трех видов, в разные сроки послеоперационного периода 7 дней, 1 месяц, 3 месяца, были взяты мышечно-склеральные фрагменты диаметром 5 — 7 мм. Препарат после фиксации в формалине, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 3 микрона на роторном микротоме LEICA RM 2125 (RT). Срез окрашивался гематоксилин эозином и Ван-Гизон.

Гистологическое исследование через 3 месяца после операции

рис 1 Резекция мышцы рис. 2 ТСП, рис. 3 ЧСМТ,

окраска ГЭ, увеличесние Х40 окраска ГЭ, увеличесние Х40 окраска ГЭ, увеличесние Х40

При резекции прямой мышцы установлено: деструкция волокон мышц с участками фиброза, деструкция склеры в зоне пришивания мышцы.

При теносклеропластики - мышца не изменена, мышечные волокна сохранены. В склере грубые участки фиброзной ткани.

При частичной срединной миотомии - структура мышцы не нарушена, единичные мелкие участки фиброза. Склера не изменена.

При морфометрическом и денситометрическом исследовании определена площадь и степень фиброза через 3 месяца при каждом виде операции. Нами установлено, что наименее выраженные гистологические повреждения мышцы отмечены при ЧСМТ более выраженные изменения в мышце, склере диагностированы при резекции прямых мышц. При ТСП -выявлены выраженные изменения в склере и наименьшие изменения в мышце.

Денситометрическое исследование через 3 месяца после операций представлены в диаграммах 6,7.

Диаграмма 6. Площадь фиброза

Диаграмма 7. Степень плотности фиброза

■ Рецессия ■Теносклеропластика ШСрединная миотомия □Контроль

Морфометрическим способом определена площадь Фиброза в мышце и склере, которая при различных операциях в сравнении с контролем составила: - при ЧСМТ (в мышце 9,54%; в склере 8,69%); - при резекции (в мышце 12,65%; в склере 23,67%); - при ТСП (в мышце 7,38%; в склере 38,35%). Степень фиброза определяли денситометрическим методом, с системой анализа по серому изображению (по среднему накоплению серого вещества). При резекции степень плотности фиброза выражена в мышце и склере, при ТСП плотность фиброза выражена в склере и незначительна в мышце, при ЧСМТ показатели степени фиброза в склере почти в два раза ниже показателей при ТСП. Следовательно, гистологическим и объективным методом денситометрии доказано, что операция ЧСМТ является менее травматичной в сравнении с другими часто выполняемыми операциями при хирургическом лечении содружественного косоглазия. При аккомодационной и неаккомодационной форме содружественного косоглазия, мы изучили в клинике, эффективность применения операции ЧСМТ. Эффективность ЧСМТ при аккомодационной форме с учетом конвергенции до 15°составила -83,3%. При неаккомодационной форме косоглазия эффективность хирургического лечения была - 89,5. Мы успешно применяли операцию ЧСМТ в комбинировании с теносклеропластикой и рецессией мышц у больных с содружественным косоглазием с углом больше 25°,а так же при повторных операциях на мышцах при гипо и гипер эффектах. При осложненном течении гетерофории, использование двусторонней операции ЧСМТ, эффективно в 72,7%.

Диаграмма 8.

Эффективность ЧСМТ при аккомодационной и неаккомодационной формах косоглазия изолированно и в комбинации с другими операциями

Диаграмма 9.

Эффективность восстановления бинокулярного зрения в послеоперационном

периоде

На основании проведенных экспериментальных и клинических исследований определены показания для применения операции ЧСМТ в хирургическом лечении содружественного косоглазия и гетерофории.

Разработана таблица дозирования хирургического вмешательства с учетом трех параметров: - величины угла девиации, состояния конвергенции, ригидности прямых мышц. Последний показатель использовался нами дополнительно во время операции. Расчет предоперационного дозирования объема операции по предложенной таблице оказался более эффективным в сравнении (75% и 66.1%) со стандартной таблицей расчетов объема операции при содружественном косоглазии.

Выводы

1. Установлена стабильно высокая частота заболевания содружественного косоглазия от 2,73 - 3,59 со средним показателем заболеваемости 3,02 на 1000 детского населения за период 1994-2003 г.г.; высокий удельный вес содружественного косоглазия от 9,3-14,7% со средним показателем 11,8% ± 0,1 к общей патологии органа зрения и его доля в патологии рефракции 6,8% ± 0,1. Установлена частота заболевания на 1000 детского населения в разных возрастных группах.

2. Гетерофория (скрытое косоглазие) встречается у детей любого возраста, характеризуется высокой остротой зрения, наличием бинокулярного зрения. Течение гетерофории при неустойчивой фузии может осложняться развитием явного косоглазия и амблиопии, показано этапаное консервативное и хирургическое лечение.

3. Выявлены особенности функционального состояния органа зрения при 2 патогенетических формах содружественного косоглазия у детей. Аккомодационная форма косоглазия характеризуется аметропией, функциональным неравенством глаз, нарушением бинокулярного зрения и соотношения аккомодации к конвергенции, нарушением фузии и дисбаланса мышц. Течение обоих форм осложняется развитием амблиопии с правильной фиксацией при аккомодационной форме и неправильной фиксации при неаккомодационной форме косоглазия.

4. Обоснован дифференцированный подход к консервативному лечению аккомодационной и неаккомодационной форм содружественного косоглазия. Включающий раннюю коррекцию аметропии; этапное плеопто-ортоптодиплоптическое лечение.

5. В эксперименте на собаках с помощью гистологического, морофометрического и денситометрического метода доказано: наименьшая травматичность операции частичной срединной миотомии (ЧСМТ) в сравнении с часто используемыми операциями резекцией (рецессией) ТСП в хирургическом лечении косоглазия.

6. На основании результатов клинических исследований доказана эффективность частичной срединной миотомии (ЧСМТ) при аккомодационной форме косоглазия 61,5%, при неаккомодационной форме 81,8% при малых углах косоглазия. Эффективность ЧСМТ в комбинации с другими операциями с большим углом косоглазия составила - 71,4%. Разработаны показания к использованию операции ЧСМТ в хирургическом лечении содружественного косоглазия и гетерофории.

Практические рекомендации

1. Высокая частота заболеваемости содружественным косоглазием и гетерофорией может быть использована офтальмологами для определения

потребности в кадрах офтальмологов, работающих в кабинете охраны зрения детей; при проведении профилактических осмотров.

2. Разработанный дифференцированный подход к плеопто-ортоптическому лечению аккомодационной и неаккомодационной форм содружественного косоглазия может быть использован офтальмологами в повседневной практической работе.

3. Разработана таблица дозирования хирургического вмешательства на основании 3-х показателей: угла косоглазия; состояния конвергенции; ригидности мышц. Таблица является наиболее эффективной в определении объема хирургического вмешательства и может быть использована в хирургическом лечении косоглазия.

4. Разработанные показания для использования частичной срединной миотомии в хирургическом лечении косоглазия и гетерофории могут быть широко использованы при клинически разных формах заболевания - аккомодационной и неаккомодационной, а также в комбинировании с другими операциями при повторном оперативном вмешательстве у больных с гипо- и гиперэффектом в послеоперационном периоде.

Список научных трудов по теме диссертации.

1. Использование ЛЕА - символьных тестов для определения остроты зрения вдаль у детей в возрасте с 1,5 до 6 лет.// Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» 4 Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции»,-Самара. -Сам ГМУ.-2002.-483-484.

2. Методы определения остроты зрения у детей. //Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. Сб. мат. 4 Уральской науч.- прак.-конф.-Челябинск,-2002.-с.Ю7 -108.

3. Частота нарушений бинокулярного зрения у детей. //Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. Сб. мат. 4 Уральской науч.- прак.-конф.-Челябинск,-2002.-с.Ю7 -108.

4. Хирургическое лечение сходящегося неаккомодационного содружественного косоглазия с учетом угла косоглазия и состояния конвергенции.// Сб. мат.Х1 науч.- практ.- конф. Екатеринбургского центра «Микрохирургия глаза».Екатеринбург -2003.-с.40 -41.

5. Морфологические исследования глазодвигательных мышц при различных типах операций в эксперименте.//Воспалительные заболевания органа зрения .СБ.- мат. Межрегиональной науч.- практ. -конф.-офтальмллогов, Челябинск - 2004- с.228 -231 (Соавт. О.Т. Ефремов; И .Б. Короткое)

6. Сравнительная эффективность методов лечения амблиопии у детей. .//Воспалительные заболевания органа зрения .СБ.- мат. Межрегиональной науч.- практ. -конф.-офтальмллогов, Челябинск - 2004- с. 188-190

7. Комплексное лечение рефракционной и анизометропической амблиопии у детей дошкольников. .//Воспалительные заболевания органа зрения .СБ.- мат. Межрегиональной науч.- практ. -конф.-офтальмллогов, Челябинск - 2004- с. 191-193.

8. Некоторые аспекты эпидемиологии косоглазия у детей. .// Новые технологии микрохирургии глаза. Сб. мат.Х1 науч.- практ.- конф. Оренбургского центра «Микрохирургия глаза».Оренбург -2004.-С.86-89.

Список использованных а автореферате сокращений.

ЧСМТ - частичная срединная миотомия.

ТСП - теносклеропластика.

АКС - анормальная корреспонденция сетчаток.

ГЭ - гематоксилин эозин.

послед. - последовательных.

комбинир. - комбинированный.

компл. - комплексное.

фикс. - фиксация.

амбл. - амблиопия.

ЛЕА - тест (символьные картинки).

БАСТ - тест (картинки реальных объектов).

А - аккомодация.

К - конвергенция.

На правах рукописи

Кислов Станислав Олегович

Содружественное косоглазие и гетерофория у детей (диагностика, лечение)

14 00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Р24 3 34