Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Системы поликлинической и санаторной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета

На правах-рукописи

Яковлева Ольга Викторовна

Системы поликлинической и санаторной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне иисулиннезависимого сахарного диабета.

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

I 5 АПРт

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сочи -2013

005057868

Работа выполнена в рамках плановой НИР в клиническом отделе изучения влияния физических природных и преформированных лечебных курортных факторов на организм человека ФГБУ «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации» (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Куртаев Онисе Шалвович -

ведущий научный сотрудник федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства (г. Сочи).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Никитин Михаил Владимирович-

заместитель директора по санаторно-курортному комплексу ФГБУ « Российский научный Центр медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ» (г.Москва);

кандидат медицинских наук Паначевная Наталья Григорьевна -

заведующая кабинетом функциональной диагностики муниципального учреждения «Городская больница №2» (г.Сочи). Ведущая организация: Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Защита состоится «27» апреля 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно - исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г. Сочи), а с текстом автореферата на официальном сайте ВАК Минобрнауки РФ.

Автореферат разослан «22» марта 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность поднятой проблемы определяется сопряженностью этиопатогене-тических механизмов развития нарушении липидного профиля плазмы, поскольку (как для бессимптомной ишемии миокарда, так и инсулиннезависимого сахарного диабета типа II) характерна гиперлипопротеидемия с повышением уровня общего холестерина, триглицеридов и лииопротеидов низкой плотности (в т.ч. в результате их юиитивации с белком опо-а, гомологичным плазм иногену). По свидетельству известных российских и зарубежных кардиологов, эндокринологов и патофизиологов (Т.Е. Чазова, Ю.Б. Хатхурия. 2001; Б.А. Сидоренко. Ю.А. Суворов, 2005; Ю.Н. Беленков и соавт., 2008: М.Н. Мамедов, 2010: И.И. Дедов и соавт., 2012; М. Paul, D. Ganten, 2002: D.Evequoz, P. Erne. 2008; M. Iriarte, R. Caso. N. Mugra et al.. 2012) поражение крупных кровеносных сосудов, т.е. макроангиопатия, и нарушения периферического кровообращения одинаково часто встречаются в качестве ведущего клинического симптома у 79-85% больных с длительно просекающим инсулиннезависимым сахарным диабетом (Е 11 по МКБ-Х). сопряженным с бессимптомной ишемией миокарда (1 25.6 по МЬСБ-Х). Более того, R. Secree, J. Shaw, P. Zimmet (2011) указывают на тот факт, что дислипогтротеи-демии выступают одновременно в виде фактора риска развития атеросклероза и сахарного диабета, a R.W. Nestro (2011) указывает на общий синдром артериальной гипер-тензии при названных заболеваниях, что (по его мнению) «обусловлено единым этио-патогенетическим механизмом развития гиперосмолярности плазмы, что возникает вследствие резкого уменьшения объема внеклеточной жидкости при дефиците натрия у этих пациентов». В этой связи актуализируется проблема клеточной и внеклеточной дегидратации, что украинские курортолог и E.H. Марциник, JT.H. Пастарус, И.В. Тищенко (2008) предлагают восполнять различными питьевыми режимами природных гидрокарбонатных натриево-кальциевых минеральньгх вод. Определяя актуальность избранной тематики научного исследования, надлежит указать, что ведущие отечественные школы кардиологов (Е.И. Чазов, И.В. Мартынов, B.C. Гасилин, P.C. Карпов, Ю.П. Белоусов и др.) считают «удовлетворение повышенной потребности миокарда в кислороде одним из ведущих факторов профилактики коронарного спазма и спонтанного образования микроагрегатов тромбоцитов при купировании эпизодов безболевой ишемии миокарда». Одновременно, по данным европейских исследователей (К. Swed-berg, J. Cleland, H. Dargie et al, 2005) подобная кислородзависимая безболевая ишемия миокарда выявляется у 23-25% больных инсулиннезависимым сахарным диабетом типа П. Отечественные курортологи, работающие в сфере профилактики и лечения на курортах сердечно-сосудистых заболеваний, сопряженных с метаболическими нарушениями, расцениваемыми в качестве последствий системного развития инсулиннезависимого сахарного диабета (Н.И. Полушина, 2006; Г.Н. Пономаренко, В.П. Тихонов, 2009; О.Ш. Куртаев, В.П. Утехина, 2011; и др.), отмечают низкую востребованность врачами муниципальных учреждений здравоохранения прогрессивных форм талассо-процедур и бальнеолечения при санаторной реабилитации названного контингента больных. Более того, наш собственный анализ существующих научных представлений о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем ком-

пенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных клинических проявлений сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда не позволил в рамках настоящего исследования получить достаточные подтверждения о наличии (за прошедший пятилетний период) программных научных работ но системному задействованию питьевой бальнеотерапии и талассопроцедур на курорте Сочи как методологического инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетало страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда. По нашему мнению, указанный пробел в подобных научных обобщениях связан с достаточно распространенной в медицинских кругах точкой зрения, гласящей (В.Г. Журавель, В.Н. Макаров, 2003; MB. Дзюба, 2008; и др.), что именно та-лассолечение, в т.ч. гелиопроцедуры являются абсолютным противопоказанием (как факторы, резко повышающие показатели свертываемости крови) для их назначения пациентам, страдающим различными нозологическими формами ишемической болезни сердца, сопряженными с сахарным диабетом. Доказательное теоретико-эксперимегггалыюе опровержение подобной ошибочной (на наш взгляд) точки зрения на методологию врачебных назначений природных кларантов, т.е. «естественных гасителей» клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности, в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у названных пациентов, потребовало проведения собственных исследований по избранной теме.

Степень разработанности проблемы. Открытые отечественные и зарубежные статистические данные о распространенности полигениых форм инсулиннезависимого сахарною диабета (в сопряженности с бессимптомной ишемией миокарда) позволяют констатировать наличие живой научной дискуссии по избранной тематике на страницах отечественных и зарубежных профильных изданий. В частности, высказываются диаметрально противоположные гипотезы, объясняющие востребованность научного поиска инновационных путей немедикаментозного купирования инсулиннезависимого сахарного диабета и (на его преддекомпенсированной стадии) прогрессирующего атеросклероза крупных и средних сосудов, в т.ч. головного мозга и нижних конечностей. Первая группа исследователей (G.VV. Orecchia, M.C.Belvetere, M.J.Martinetti et al., 2009) стоит на следующей научной платформе: провокацией инсулиннезависимого сахарного диабета выступают не генетические факторы, а неблагоприятные условия внешней среды или нарушение здорового образа жизни, что частично угнетает функцию (5-клеток. но не настолько, чтобы больной постоянно нуждался в инсулинотерапии. Солидарные с подобной точкой зрения зарубежные эксперты ВОЗ (R.J. O'Konnor, F.B.Sarbaugh, 2008) указывают на тот факт, что у 80% больных бессимптомной ишемией миокарда отмечается ожирение III на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета, причем макроангиопатия развивается медленно и постепенно (первоначально не вызывая особого беспокойства у пациента). Одновременно, отечественные курортологи (Ю.Г. Фетисова, 2007; В.В. Барташевич, 2009; М.И. Нагучев, 2011) пишут, что своевременное назначение сероводородной бальнеотерапии (в виде общих или IV-x камерных ванн при t=36-38°C и продолжительности каждой ванны 6-8-10-12-15-20 мин. по нарастающей при концентрации H2S 100-150 мг/л) профилактирует быстрые сроки на-

ступления сосудистой недостаточности нижних конечностей даже через 5-7 лет сочетавших) существования у конкретного пациента сахарного диабета на фоне бессимптомной ишемии миокарда. Другая группа экспертов (D.L.Atherton, 2007; K.D. Kaufman, 2008: М.К.. Spraker, 2009) считает, что повышенное содержание глюкозы в крови у больных бессимптомной ишемией миокарда в 80% случаев носит спонтанный характер. вызванный без непосредственного воздействия извне вследствие того, что классический инсулиннезависимый диабет типа II выступает как генетически» дефект, обусловленный «не только наследственными мутациями, но и снижением степени экспрессии генов, определяющих уровень секреции инсулина». Последнее послужило одним из факторов введения в МКБ-Х отдельных рубрик R 73.0 (отклонения результатов от нормы теста на толерантность к глюкозе), а также R 73.9 (гипергликемия меуточ-ненная). Однако, на наш взгляд, эти рубрики не опровергают, а скорее подтверждают тог факт, что обозначенные состояния в равной степени могут относиться к двум и более болезням, и тактика санаторной реабилитации этих больных должна предусматривать комплекс лечебно-профилактических мер, концентрирующих в себе саногенетн-ческий потенциал природных (физических) факторов рекреационных зон России.

Цель исследования: научное моделирование к внедрение инновационных схем поликлинической и санаторной реабилитации (с индивидуальными режимами дозирования талассопроцедур и галогенсодержащих природных минеральных вод) больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарног о диабета.

Предмет исследования: современные научные представления о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных клинических проявлений инсулиннезависимого сахарного диабета типа II (Е 11 по МКБ-Х) и бессимптомной ишемии миокарда (I 25.6 по МКБ-Х).

Объект исследования: алгоритм врачебной практики, направленной на регуляцию (в рамках новых схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санагорий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда.

Гипотеза исследования: представленные теоретические разработки преемственной реабилитации па этапе «поликлиника - санаторий» больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета типа II обеспечивают высокий научно-прикладной эффект комплексного лечения пациентов с названной со-четанной патологией, если врачами муниципальных учреждений здравоохранения и медперсоналом здравниц активно внедряются: 1) питьевая бальнеотерапия (с особыми режимами назначения галогенсодержащих природных минеральных вод курорта Сочи) как методологический инструментарий регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда; 2) ландшафтотерапия (со щадящим дозированием по авторской схеме) при реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатней, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами больными сахарным диабетом; 3) индивидуальные схемы

талассолечсния, основанные на авторских (ранее не представленных в открытых тематических источниках) методиках аэро-, гелиотерапии и сочетающихся с ними режимах активного назначения морских процедур в акваториях лечебных пляжей здравниц.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- обобщить современные научные представления о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах со-четанных клинических проявлений сахарного диабета типа II и бессимптомной ишемии миокарда, противопоставив традиционным воззрениям авторскую систематизацию понятийных характеристик научного термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистснтности», в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у названных пациентов;

- представить сущностные отличия авторской методологии (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости) климатобальнеолечения от традиционной врачебной тактики восстановления репродуктивной функции у молодых больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета;

- научно обосновать авторские режимы питьевой галогенсодержащей (с преимущественным содержанием ионов фтора, брома и йода) бальнеотерапии как инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетало страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда:

- определить терапевтическую роль ландшафтотерапии в реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатиеи, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами этими пациентами;

- оценить глубину регуляции (в ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда;

- доказать коррелятивную связь между эникризными (при выписке из баз исследования) и кагамнестическими (спустя год) результатами поликлинической или санаторной реабилитации больных с сочетанной патологией Е 11 и 1 25.6 по МКБ-Х.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским Научным Центром медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ, Томским НИИ курортологии и физиотерапии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии), для научного анализа эффективности этапов поликлинической и санаторно-курортной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета у них. Использовались научные подходы, сформированные в этом ключе трудами (2000-2012 гг.) российских специалистов по курортологии и восстановительной медицине, в т.ч. И.А. Балабановой, И.П. Бобровницким, В.,VI. Боголюбовым, Г.Д. Ибадовой, Г.В. Кабаком, О.Ш. Куртаевым, С.Н. Мамишевым, М.В. Никитиным, В.Д. Остапишиным, Е.И. Сорокиной, В.П. Утехиной, Ю.Г. Фетисовой.

Информационной базой исследования служили: законодательные и нормативные акты, регулирующие деятельность муниципальных учреждений здравоохранения и санаториев, данные МЗ РФ, Росстата и региональных органов медицинской статистики. При написании работы использовались (в объеме, не превышающем рекомендации ВАК Мииобрнауки РФ) ссылки на научно-практические публикации и экспертные заключения її периодических профильных медицинских изданиях и в сети Интернет.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты. полученные лично автором за период эксперимента (2008-2012 годы):

1. Представлена оригинальная система оценки глубины регуляции (в рамках авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных и лабораторных характеристик сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда.

2. Впервые научно обоснованы терапевтические приоритеты авторских режимов питьевой галоп»(содержащей (с преимущественным содержанием ионов фтора, брома и йода) бальнеотерапии на курорте Сочи как методологического инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсу-линнезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда.

3. Впервые определена научно обоснованная содержательность и позитивная роль авторской методики ландшафтотерапии в реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопатией, в т.ч. развивающейся при манкировании лечебными процедурами больными сахарным диабетом.

Полученные в рамках исследования результаты объективно характеризуют существенность отличий авторской методологии (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости) назначения климатобальнеопроцедур от традиционной врачебной тактики восстановления репродуктивной функции у молодых больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета.

Теоретическая значимость представленного исследования для специальное™ 14.03.11 заключается во впервые представленной автором систематизации понятийных характеристик научного термина «природные клараигы (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности», в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у пациентов с сочетано протекающим сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимості, научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученных за период с 2008 по 2012 годы достоверных (р<0,05) значениях глубины регуляции (в ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛГІУ-санаторий») изначальных аномалий уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик к лабораторньк признаков сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда. Это полно-

стью соответствует пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2008-2012 голов: в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г. Сочи. ул. Просвещения, д. 139; акт внедрения № 42 стг 24.01.2013): в Сочинском Центральном военном санатории (354008, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, 98; акт внедрения № 146 от 18.01.2013); в муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения г. Сочи «Городская поликлиника № 1» (354000, Россия, г. Сочи, ул. Конституции, д. 24; акт внедрения № 08 от 22.01.2013). Кроме этого, результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки медицинских специалистов при ФГБУ «НИЦ курортологии и реабилитации» ФМБА России (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14; акт внедрения Лга 210 от 24.01.2013).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 50 зарубежных источников). Основной текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 34 иллюстрации (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора ведущих источников дано собственное обобщение современных научных представлений о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочстанных клинических проявлений сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Талассопронедуры и режимы назначения галогенсодержащих природных минеральных вод курорта Сочи при реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета» излагаются: а) авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсу-линорезисгентности», в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у пациентов с сочетано протекающим сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда; б) сущностные отличия авторской методологии (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости) назначения климатобальнеопроцедур от традиционной врачебной тактики восстановления репродуктивной функции у молодых больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета; в) авторские режимы питьевой галогенсо-держащей (с преимущественным содержанием ионов фтора, брома и йода) бальнеоте-

рапии как инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннсзависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда: г) обновленные технологии ландшафтотерапии в реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической аншопатней, н т.ч. развивающейся при манкировании лечебным« процедурами этими пациентами. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения оценена глубина регуляции (в ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-еанаторий») изначальных аномалий уровня липопротендов низкой и высокой плотности, содержания глюкозы в моче и крови, иных клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсу-линнезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда. В пятой главе приводятся доказательства коррелятивной связи между эпикризными (при выписке из баз исследования) и катамнестическими (спустя год) результатами поликлинической или санаторной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулипнезависимого сахарного диабета у них. В заключении представлены идеи и выводы диссертации, рекомендации, список литературных источников.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как аспирант клинического отдела изучения влияния физических природных и преформированных лечебных курортных факторов на организм человека при ФГБУ «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации» Федерального медико-биологического Агентства) личио участвовала в процессе целевого отбора на восстановительное лечение в поликлиники и здравницы Сочинской рекреационной зоны больных, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда, а также лично проводила научное обоснование различий в алгоритме врачебной практики на поликлиническом и санаторном этапах коррекции названной сочетанной патологии. Личным вкладом является и авторская систематизация понятий пых характеристик научного термина «природные кларапты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности», в т.ч. изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у пациентов с сочетано протекающим сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда. Г1о материалам исследования автор лично проводила составление графиков, схем, простых и сложных таблиц, диаграмм, представленных в тексте диссертации и автореферате.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 работ, в т.ч. 1 монография (5,7 п.л.) и 3 статьи в рецензируемых журналах, определенных в Перечне ВАК Минобр-науки РФ («Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»).

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на: III традиционной научной конференции «Природные и преформированнме физические лечебные факторы Кубани» (курорт Архипо-Осиновка, 2009); XIII ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» (Сочи, 2010) по тематике «Проблемы курортной терапии»; VI региональной научно-практической конференции Ассоциации медиков городов-курортов Юга России «Инновации в бальнеотерапии»

(Туапсе, 2011). Работа апробирована на заседании клинического отдела ФГБУ «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации» (Сочи, январь 2013).

Достоверность научных результатов обеспечивается: адекватностью методологического клинико-медицинского и научного инструментария, его соответствием цели, гипотезе и задачам исследования; инновациоиностыо предложенного алгоритма управления дозированием немедикаментозных процедур на этане санаторного и поликлинического лечения: репрезентативностью объема выборки единиц наблюдения.

Материалы и методы исследования.

Организация, базы и этапы представленной научной работы осуществлялись следующим образом: эмпирическая база исследования строилась на динамике клинических проявлений инсулиннезависимого сахарного диабета типа II и бессимптомной ишемии миокарда под влиянием избранных методов лечения fia поликлиническом и санаторном этапах диспансеризации. При этом, единицами наблюдения являлись сформированные методом непреднамеренного отбора 2 рандомизированные (но возрасту, полу, профессиональной принадлежности и основным клиническим проявлениям) группы больных с вышеобозначенной сочетанной патологией. Основной группой единиц наблюдения были (п=279, р<0,05) пациенты в возрасте 30-40 лет (в т.ч. мужчин 135 чел.или 48,4%; женщин -144 чел.или 51,6%), у которых в патогенезе заболевания отслеживались наследственные факторы, что инициировало деструкцию функции р-клеток и на фойе лабораторно подтвержденных нарушений образования инсулина. Это клинически проявлялось жаждой, поли- и ииктурией, утомляемостью, а и 88,5% случаев - ожирением и другими признаками СД типа II. Пациентам этой же группы наблюдения (на основании УЗИ сердца,проводимого на аппарате «Toshiba SSH-60A», оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5 и 3,75 МГц по методике Н.П. Никитина и др.. 2001) был поставлен диагноз бессимптомной ишемии миокарда, протекающий сочетано с СД типа II. Для объективизации деятельности сердечно-сосудистой системы этим больным в М-режиме УЗИ сердца определялись следующие параметры: индекс конечного диастолического и систолического объема (КДО и КСО, мл/см2) левого желудочка; индекс массы миокарда (в г/см2); фракция выброса левого желудочка (в %); индекс относительной толщины стенки (2H/D) левого желудочка. В ходе исследования проводили суточное мониторирование ЭКГ с использованием системы «Кар-диотехника-400» («Инкарт», С.-Петербург), с интерпретацией результатов по методике А. Дабровски, 2002. Выделяли эпизоды появления безболевой ишемии миокарда, расчет параметров которых производили раздельно. При этом, в каждом конкретном случае отмечали частоту сердечных сокращений (ЧСС) в момент появления ишемии - порог ишемии и рассчитывали его вариабельность (d4CC) как разницу максимальной и минимальной ЧСС в момент регистрации депрессии сегмента ST на ЭКГ. Активность антиоксидашных ферментов (Си, Zn-СОД), глутатионнероксидазы (ГПО), а также содержание rSH, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли по методике Б.В. Калининой( 2001) при поступлении на базы исследования ,т.е. до назначения процедур реабилитации и через 21 день после начала этого курса восстановительного лечения. ВЭМ-проба проводилась со ступенчато воз-

раставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониторированием ЭКГ в отведениях по Нэбу. Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин. Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии ST более 2 мм косонасходяшего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца. Анализ реологических свойств кропи осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 2002) на фоне систематизации изменений плазменно - коагуляционной фазы гомеостаза. что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцифнкации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Для объективизации результатов исследования использовался пероральный глюкозотолерантный тест (особенно при отборе на санаторное лечение тех пациентов, где типичная клиника диабета была выражена слабо или отсутствовала совсем). Нарушением толерантности к глюкозе считалось содержание глюкозы в венозной и капиллярной крови (натощак) выше 7 ммоль/л; через 1 час (в венозной крови) - выше 10 ммоль/л, а через 2 часа - между 7 и 10 ммоль/л. В капиллярной крови нарушенная толерантность к глюкозе признавалась при значениях выше 11 ммоль/л и через 2 часа - между 8 и 11 ммоль/л). Пациентами контрольной группы наблюдения (п=279, р<0.05) являлись больные с уже названной сочетанной патологией (Е 11 и I 25.6 но МКБ-Х). Они были идентичны (по возрасту, полу, срокам и клинике течения болезни) с составом больных основной группы наблюдения, но лечение им проводилось на поликлиническом этапе (без назначения авторских схем талассолечения) при задействовании современных медикаментозных схем лечения, направленных на ключевые звенья патогенеза СД типа II и бессимптомной ишемии миокарда, т.е. на коррекцию нарушений инсулинорезистентности и функции Р-клеток,а также на компенсацию гиперхолестеринемии (ГХС), гипертриглицеридемии (ГТГ). Качество жизни оценивали с помощью опросника «Nottingham Healthe Profile» (NHP), который в наибольшей степени отражает влияние симптоматики заболевания на качество жизни пациентов (S.M. liant, 2001). Методика опроса состояла из двух частей. В первой (NHP I) изучались 6 основных параметров качества жизни изучаемых больных сахарным диабетом. Определяемая сумма количественных показателей каждого параметра исходно принималась за 100 баллов, что соответствовало наиболее низкому качеству жизни по данному параметру. Вторая часть методики (NHP II) служила для оценки влияния состояния здоровья на основные виды повседневной активности пациента. В рамках исследования также проводилась диагностика мужского бесплодия, поскольку ( по мнению С.Ю. Калиииченко и Г.И. Козлова,2004) именно эта патология в 31,6% случаев ассоциируется с сахарным диабетом и сопряженной с ним безболевой ишемией мио-карда).Диагностическими методами являлись: MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (положительный тест - более 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами), и ИФА - титр (количест во) анти-спермальных антител в сыворотке крови пациента и его половой партнерши (методика А. Грегуара и Д. Прайора. 2000).Для обработки полученных данных использовали про-

граммное обеспечение CellQuest и WinMDI, v. 2.8 для обработки файлов данных стандарта FCS 2.0. Статистическую обработку данных выполняли при помощи компьютерного пакета программ STATISTICA 5.0 for WINDOWS 2007 (StatSoft Inc. USA). Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента. В качестве баз исследования в рамках исследования задействовались: а) муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения г. Сочи «Городская поликлиника № 1»: б) Адлерский санаторно-курортный комплекс «Знание»; в) Сочинский Центральный военный санаторий; клинический отдел ФГБУ «НИЦ курортологии и реабилитации» ФМБА России.

Методы лечения.

Системное задействование физических природных лечебных факторов курортов черноморского побережья Кубани выступало в рамках настоящей научной работы как реальное условие немедикаментозной коррекции объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне ин-сулиннезависимого сахарного диабет типа II. Инноваииоиность методики проведения лечебных мероприятий для пациентов основной группы наблюдення базировалась на авторском научном толковании термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности», что включало немедикаментозную коррекцию в здравницах изначальных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у больных с изучаемой сочетанной патологией. При этом, сам принцип дозирования талассопроцедур индивидуально моделировался для каждого пациента санатория с учетом пятиступенчатого алгоритма (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости талассолечения) немедикаментозной кларации гипергликемии, полиурии и иных проявлений сахарного диабета на фоне редукции времени рекальцификации плазмы, а также показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. При этом,инновационная роль отводилась (после установочного периода в здравницах) индифферентным воздушным ваннам при ЭЭТ=21-22° с учетом того, что по критерию относительной влажности подобные ванны должны были быть умеренно сухими (56-70%). С другой стороны, у больных этой же группы с клиническими проявлениями повышенной утомляемости, ожирением рекомендовались теплые воздушные ванны при ЭЭТ от 23° и выше в виде среднединамичных процедур. Для обеих вышеназванных категорий пациентов (как отличие авторской методологии от существующих технологий назначения климатолечения) воздушные ванны рекомендовалось резко начинать не с 10, а с 20 минут, прибавляя ежедневно (при хорошей переносимости) по 20 минут, т.е. достигая продолжительности подобных аэропроцедур суммарно до 4-х часов в день. Различия существовали и в методике назначения солнечных ванн,'когда пациентам с диагнозом СД типа II и эпизодами безболевой ишемии миокарда, не регистрировавшимися на ЭКГ в течение ближайших 6-ти месяцев, гелио-процедуры назначались с 1 биодозы ( в первой десятидневке санаторного лечения), а к концу пребывания в здравнице доводились до 3-х биодоз (при постепенном наращивании продолжительности этих процедур в ежедневном объеме в 0,25 биодозы). У больных, в анамнезе которых эпизоды безболевой ишемии миокарда регистрировались в

течение ближайших 2-3 месяцев, гслиопроцедуры рекомендовались по щадящему режиму (суммарно не более 1,5 биодозы в день) на фоне того, что режимы аэролечения, описанные выше, не сокращались по продолжительности. Больным основной группы рекомендовалось в течение 1-3 дней (в теплое время года) комбинирование обтираний и обливаний морской водой t°=20-22°C при ежедневном объеме обливаний в 20 л. Последующие 2-3 дня рекомендовали обливания комбинировать с окунаниями в морскую воду при 1° не менее 20°С, а затем переходить к процедурам дозированного плавания: по I режиму - до 1 мин. в течение 3 дней; до 1,5 мин. в теч. последующих 3 дней и далее суммарно до 5 мин.; по II режиму первые 3 дня - до 1,5 мин. при t°=21-22°C, а посл.дни - до 4-5 мин., по IIIрежиму, свободное плавание при t°23"C и выше от 5 до 10 мин. суммарно с размеренностью гребков не чаше 20 в мин. Гиполипидемический, диуретический и системотропный инсулинпродуцентный эффект обеспечивался процедурами бальнеотерапии, где обязательными являлись 2 этапа: 1) прием общих сероводородных ванн (50-100 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-14 мин. по нарастающей, ч/день. N 10 процедур) с использованием природных HjS минеральных вод (скв. №1-РЭ Мацестин-ского месторождения курорта Сочи); 2) питьевые пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов на протяжении 20 дней) гидро-карбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (курорт Сочи). Терренкуры больным из основной группы наблюдения назначались по методике Ю.Г. Фетисовой (20()2).В ней учитываются энергозатраты при пешеходной нагрузке: R = Rl х Э х НхТх А, где: R - оптимальный выбор радиуса пешеходной доступности (до 4 градусов уклона); R1 - радиус пешеходной доступности (в зависимости от величины уклона); Т - индекс комфортности биоклиматических показателей пешеходной зоны; Э - соответствующий эквивалент энергозатрат пациента на преодоление пешеходной тропы определенного радиуса доступности; Н -соотношение наибольшей скорости отдельных порывов ветра (м/сек) и частоты повторения этих порывов (час/год) в данной местности; А - угол наклона пешеходной тропы. Для больных из контрольной группы наблюдения на поликлиническом этапе рекомендуемые медикаменты были определены действующим Стандартом лечения.

ОСНОВНЫЕ ИДЕИ И ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Обобщение (в рамках собственного обзора ведущих тематических источников) современных научных представлений о терапевтическом потенциале лекарственных или немедикаментозных схем компенсации сочетанных клинических проявлений сахарного диабета типа II и бессимптомной ишемии миокарда, позволило установить, что в 70% случаев диспансерного наблюдения( на уровне муниципальных учреждений здравоохранения ) лица с сочетанной патологией Е 11 и 1 25.6 по МКБ-Х не проходят предписанного действующим Стандартом МЗ РФ этапа санаторно-курортной реабилитации.В ответ нами была разработала система научного сопровождения механизма немедикаментозной компенсации изначальных сочетанных нарушений у лиц из основной (п=279, р<0,05) группы наблюдения.

Табл. 1. Современные научные представления о терапевтическом потенциале лекарственных

или немедикаментозных схем компенсации в поликлиниках и здравницах сочетанных ____________клинических проявлений сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда.

! Методология и инструментарий реализации ] авторских и ранее распространенных теорий: \ Научное сопровождение механизма компенсации изначальных сочетанных нарушений:

| 1. Принципы: использование (при низкой то-| лерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности бе зболевой ишемии более 10 мин/сут) препаратов основных антиангинальных групп, т.е. нитратов, антагонистов кальция, b-адреноблокаторов, которые позволяют прервать цепь «ишемического каскада», ведущую к появлению «немой» ишемии у больных бессимптомной ишемией миокарда (авторы теории - J.A.Cairns. М. Gent, F.Singer, et al.. 2003; J.M. Cruickshank, 2004). 2. Инструментарий регенерации: 2.1) нарушенной толерантности к глюкозе у больных, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II; 2.2) инсулинорезистентно-етн и изначально нарушенной функции Ь-кле-ток; 2.3) нормального уровня синтеза ингибитора активатора плазминогена 1 (РА1-1); 2.4) уровня экспрессии поли- и мононуклеарных генов-переносчиков глюкозы (и т.ч. GLUT—4). а) высокая эффективность нитратов объясняется их способностью снижать тонус коронарных артерий, коронарное сопротивление и потребность миокарда в кислороде; б) эффективность а-Ь-адренергических блокаторов (типа лабеталола), снижающих продолжительность эпизодов безболевой депрессии сегмента ST на 70-75%; в) прием пролонгированного антагониста кальция из группы дигидропири-дннов 1П поколения (типа лацндипшш, снимающего спазм мелких коронарных артерий): г) оценка риска развития сахарного диабета II типа с помощью препаратов группы гиазолн-диндионов (глитазонов, инсулиносенситайзе-ров), действие которых направлено на снижение инсулинорезистентности периферических тканей (в большей степени на уровне мышечной и жировой, чем на уровне печени); д) регуляция синтеза белков, участвующих в ранее нарушенном углеводном и липидном обмене.

Авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности», я т.ч. изначаньных нарушений липидного профиля плазмы и толерантности к глюкозе у пациентов с сочетано протекающим сахарным диабетом типа И и бессимптомной ишемией миокарда.

3. Авторская методология. Исключение факторов проишемической направленности путем задействования климатобальнеофакторов черноморскою побережья Кубани, связанных с регуляцией существующего дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде н коронарным псрфузионнмм давлением у больных сочетано страдающих бессимптомной ишемией миокарда и инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II, т.е. с профилактикой формирования «синдрома обкрадывания» на фоне избыточной вазодилатации и диере гулянии ЛПНП. Сочетанное обеспечение шполинидемнческо-10 ц системотропного инеулинпродуцентного эффекта процедурами бальнеотерапии, где обязательными являлись 2 этапа: 1) прием общих сероводородных ванн с использованием природных Н28 минеральных вод (скв. №1-РЭ Мацестннского месторождения); 2) питьевые пролонгированные методики гидрокарбонат-но-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения.

Анализ схем лечения подобных больных представлен в таблице 1. Обсуждая данные этой таблицы, следует подчеркнуть, что инструментарий реализации ранее распространенных теорий включал в себя следующие принципы: Использование (при низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности безболевой ишемии более 10 мин/сут) препаратов основных антиангинальных групп, т.е. нитратов, антагонистов кальция, Ь-адреноблокаторов, которые позволяют прервать цепь «ише-мического каскада», ведущую к появлению «немой» ишемии у больных бессимптомной ишемией миокарда. Одновременно, авторская методология исключения факторов проишемической направленности (путем использования климатобальнеофакторов чер-

номорского побережья Кубани) была связана с регуляцией существующего дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и коронарным перфузионным давлением у больных, страдающих сочетано бессимптомной ишемией миокарда и инеулнннезави-симым сахарным диабетом типа II, что являлось профилактикой т.н. «синдрома кислородного обкрадывания» на фоне избыточной вазодилатации и диерегуляции Л1ШП. Это формировало новые научные подходы к климатобальнеолеченшо наблюдаемых пациентов, что изложено во втором Положении диссертации, выносимом на защиту.

2. Представленные сущностные отличия авторской методологии климато-бальнеолечения от традиционной врачебной тактики восстановления репродуктивной функции у молодых больных бессимптомной ишемией миокарда (на фоне инеул и »независимо го сахарного диабета) базировались на ранее не встречавшихся в публикациях инновационных режимах периодичности, кратности, последовательности, сезонности и совместимости талассопроцедур, что описано в таблице 2. Комментируя данные этой таблицы, следует подчеркнуть, что разработанная автором кратность курсовой (наружной) бальнеотерапии при немедикаментозной профилактике эпизодов безболевой ишемии миокарда обеспечивалась (в отличие от общепринятых методик) регуляцией общего числа (от 12 до 14 процедур^ продолжительности (от 6 до 16 мин. с прибавлением ежедневно не более 2 мин.) и концентрации сероводорода

Тиб. 2. Сущностные оптичия авторской методологии назначения климатобалънеопро-цедур от традиционной врачебной тактики восстановления качества жиши, в т.ч. репродуктивной функции у больных с сочетано протекающими болезнями ЕII и 125.6 но МКБ-Х.

Научно-прикладные критерии: Методологические отличия авторского талассолечения:

X. Периодичность использования обновленного автором комплекса процедур талассолечения на черноморском побережье Краснодарского края, в т.ч. Сочи и Туапсе. 1.1. Активация механизмов компенсации гинерхолестери-немии, гинертриглицеридемии. иных нарушений лигхидно-го обмена, а также профилактика дальнейшей деструкции функции Р-клеток при повторении пятилетнего санаторного лечения (с периодичностью через 7-8 месяцев ежегодн.)

2. Кратность курсовой (наружной) бальнеотерапии при немедикаментозной профилактике эпизодов безболевон ишемии миокарда. 2.1. Регуляция числа, продолжительности и концентрации сероводорода мацестииских ватт в зависимости от УЗИ-мониторпига диастолического и систолического объема (КДО и КСО, мл/м") левого желудочка и индекса массы миокарда.

3. Последовательность назначения (в целях рекреации) питьевых режимов галогенсодержащих природных минеральных вод. 3.1. Последовательный перевод наблюдаемых пациентов с ранее применявшегося режима 3-х кратного лечебного питья на инновационный 6-ти кратный прием по 150 мл на протяжении 20 дней фтористой минеральной воды «Лазаревская».

4. Сезонность лечебного моделирования режимов морских процедур для оптимизации уровня гемоглобина, активности глу-татионредуктазы в эритроцитах. 4.1. Обливания комбинировать с окунаниями в морскую воду при t° 20°С, а затем - процедурами дозированного плавания: по I режиму - суммарно до 5 мни.; по II режиму - 3 дня - до 1,5 мин. при t°=2l-22 "С, а посл.днн - до 4-5 мин., по III ре.жыму. свободное плавание при t->=23 "С - 5-10 мин.

5. Совместимость рекомендованных видов аэро-, гелиопро-цедур с инновациями в ландша-фтотерапии при немедикаментозной регуляции плазменно-ко-агуляционной фазы гомеостаза. 5.1. Оригинальная авторская оценка уровня энергозатрат при выборе радиуса пешеходной доступности терренкура в зависимости от угла наклона местности, скорости порывов ветра в сочетании с воздушными и солнечными ванными. способствующими редукции времени рекальцифи-кации плазмы, толерантности крови пациентов к гепарину.

(первые 2 общие ванны H:S по 50 мг/л, последующие 6 ванн по 100 мг/л и до завершения общего курса по 150 мг/л при индивидуальной переносимости) мацестинских ванн. Последнее регулировалось результатами УЗИ-мониторинга (при условии стабилизации показателей диастолического и систолического объема левого желудочка и индекса массы миокарда). Рекомендуемая совместимость авторских режимов назначения аэро-, гелиопроцедур с инновациями в ландшафтотерапии позитивно сказывалась на немедикаментозной регуляции плазменио-коагуляционной фазы гомеостаза больных бессимптомной ишемией миокарда, сочетано страдающих инсулиннезависнмым диабетом типа II. Это базировалось на оригинальной авторской оценке уровня энергозатрат при выборе радиуса пешеходной доступности терренкура в зависимости от угла наклона местности, скорости порывов ветра в сочетании с воздушными и солнечными ванными, способствующими редукции времени рекальцификации плазмы и толерантности крови пациентов к гепарину. Алгоритм врачебных назначений лечебного минерального питья представлен в третьем Положении диссергации, выносимом на защиту.

3. Научно обоснованные авторские режимы питьевой галогенсодержащей бальнеотерапии выступали в качестве инновационного инструментария регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у наблюдаемых больных, что представлено в таблице 3. Развивая тему терапевтической состоятельности природных кла-рантов, т.е. гасителей клинических проявлений синдрома инсулинорезистентности, следует объективизировать саногенетическую способность природной минеральной воды «Лазаревская» обеспечивать системотропный иисулинпродуцентный эффекг, включающий в себя гиполииидемическую и диуретическую составляющие. Последнее базируется на полученных в рамках исследования статистически достоверных данных компенсации изначально имевших место (при поступлении на базы исследования) в

Табл. 3. Питьевая бальнеотерапия на курорте Сочи как методологический инструментарий регенерации нарушенной толерантности к глюкозе у больных, сочетано страдающих инсулиннезавиашым сахарным диабетом тина II и бессимптомной ишемией миокарда.

показатель (р<0,05) Основная группа (п=279) Контролт.ная гр. (п=279)

до лечения 1 после до лечения 1 после

1. Глнжозотолерантный тсст (в ммоль/л):

1.1. Венозная кровь: - натощак (N<7) -через 1 час (N<10) - через 2 часа (N<7) 9,3±0,4 11,6±0,2 8,5±0,3 6,8±0,3 8,1+0,1 6.7±0,2 9,2±0,1 П,0±0,3 8,8±0,4 8,2±0,1 10,4±0,1 7,5±0,2

1.2. Капиллярная кровь: - нагошак (N<7) -через 1 час (N<11) - через 2 часа (N<8) 9,2±0,5 12,7±0,6 9,6±0,3 6,9±0,2 9,8±0,1 7,7±0,2 9,3±0,2 12,6±0,5 9,7±0,4 7,6±0.2 11.4±0,1 8.3±0.1

2. Глгосозюшрованный гемоглобин НЬА1 (N=4,5-6.1%) 7,14±0,11 5,45±0,06 7,08±0,09 6,59±0,03

3. Компенсация изначальных симптомов жажды, поли- и никтурин, утомляемости, прогрессирующего ожирения и т.д адекватный результат адекватный результат

1,8% (п=5). 98,6% (п=275) 1,4% (п=4) 72,4% (п=202)

4. Компенсация гиперхолестеринемии, птертригдицерилемни; регенерация уровня ЛПНП и Л ПВП плазмы крови 1,07% (п-3) 69,17% (п=193) 0,71% (п=2) 49,82% (п=139)

клинике поли- и ннктурии и прогрессирующего ожирения, поскольку по завершению санаторной реабилитации у 98,6% (п=275, р<0,05) наблюдаемых больных отмечался адекватный результат на фоне стабилизации показателя гликозилированного гемоглобина (п.п. 2-3 табл. 3). Кроме этого, использованный нами стандартный глюкозотоле-рантнмй тест (изначально повышенный у обследуемых пациентов) выявил уменьшение уровня содержания глюкозы у больных основной группы: а) натощак с 9,3±0,4 до 6,8±0.3 ммоль/л в венозной крови и с 9,2±0,5 до 6,9±0,2 ммоль/л в капиллярной крови: б) через час (при N<10-11) - с П,6±0,2 до 8,1 ±0,1 ммоль/л и с 12.7±0/> до 9,8±0,1 ммоль/л соответственно; через два часа (при N<7-8) - с 8,5±0,3 до 6,7±0,2 ммоль/л и с 9,6±0,3 до 7.7±0.2 ммоль/л соответственно. В контрольной группе подобные значения были в 1,1-1,2 раза хуже. Позитивная роль еще одного природного лечебного физического фактора (ландшафтотерапии) в реабилитации больных с изучаемой сочетанной патологией выделена в четвертом Положении диссертации, выносимом на защиту.

4, Определенная в рамках исследования позитивная терапевтическая роль ландшафтотерапии конкретизировалась в общей системе реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда и диабетической периферической ангиопати-ей, как клинико-психологический фактор, не позволяющий этим пациентам манкировать лечебными процедурами, назначаемыми курортологом. Последнее убедительно иллюстрируется данными таблицы 4, поскольку по завершенню авторского курса дозированной ландшафтотерапии объем выполняемой работы при ВЭМ-пробах возрос у больных из санаторной группы наблюдения в 2 раза, а в контрольной группе (где назначалась только медикаментозная терапия) аналогичный показатель вырос лишь в 1,6 раза. Кроме этого, характер проведенных ВЭМ-проб у больных из основной группы наблюдения свидетельствует об улучшении названного критерия у 42,7% лиц, Таблица 4. Взаимосвязь авторских методик ландшафтотерапии с результатами УЗИ

сердца и ВЭМ-пробами у изучаемых больных (на фоне периферической ангиопатии).

Критерии ВЭМ-проб р<0,05 Основная тугата (п=279) Контрольная гр. (п=279)

до лечения после до лечения после

1.Кол-во больных, достигших намеченной частоты сердечн. сокращений 49,1% (137) 84,2% (235) 49,5% (138) 63,8% (178)

2. Продолжительность- проб, мин. 5,24±0,11 9,4б±0,14 5,36±0,12 6,77±0,10

3. Объем выполнен, работы, кгм/мии. 3108±104 6439±115 3113+103 5003±122

4. Характер проведенных ВЭМ-проб: 4.1. «отрицательные» 4.2. «положительные» 4.3. «неполные» 32,6% (91) 53.8% (150) 13,6% (38) 75,3% (210) 17,6% (49) 7,1% (20) 33,0% (92) 54,1% (151) 12,9% (36) 57,3% (160) 34,4% (96) 8,3% (23)

Параметры УЗИ сердца, проводимого в М-режим с на аппарате «Toshiba SSH-бОЛ»:

а) индекс конечного диастолнческого объема(КДО)левого желудочка,мл/см2 91,42±1,09 71,63±0,36 91,15±1,06 87,94±0,18

б) индекс конечного систолическою объема (КСО) ЛЖ, мл/см2 40,35±1,01 29,42±0,21 40,26±1,08 38,75±0,16

в) нормали], фракция выброса ЛЖ, % 41,2% (115) 53,4% (149) 41,5 (116) 46,6% (130)

г) индекс массы миокарда, г/см' 100,58±0,81 91,04±0,23 100,69±0,58 98,71±0,27

д) индекс относительной толщины стенки (2Н/0) левого желудочка 0,28±0,02 0,30±0.01 0.28±0,01 0,29±0,01

добросовестно выполнивших предписания курортологов по оптимальному выбору радиуса, биоклиматических характеристик пешеходной зоны и эквивалента энергозатрат пациента на конкретных отрезках терренкура. Последнее находилось в прямой корреляционной связи с полученными результатами ультразвукового исследования сердца, которые свидетельст вовали о следующем: а) индекс конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка, изначально увеличенный до 91,15-91.42 мл/см2 у больных из обеих групп наблюдения, существенно снизился у пациентов из основной группы (достигнув параметров 71.63±0,36 мл/см2), чего нельзя было констатировать в контрольной группе, где данный показатель остался на уровне 87,94±0,18 мл/см2 (при N=70-72 мл/см"). Аналогичные тенденции отмечались нами в ходе УЗИ-мониторинга конечного систолического объема фракции выброса крови из левого желудочка, что не преминуло позитивно отразиться на индексе массы миокарда у больных из основной группы наблюдения, поскольку именно у этих пациентов названная характеристика УЗИ сердца (на фоне инновационных режимов ландшафтотерапии) снизилась до уровня 91,04±0,23 г/см2 (при N=90-92 г/см2 для лиц изучаемой возрастной категории 30-40 лет). Кроме этого, авторские методики санаторной реабилитации позволяли регулировать изначальные аномалии липидного профиля плазмы и данных вискозиметрии крови, что представлено в пятом Положении диссертации, выносимом на защиту.

5. В ходе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий» произведена эксклюзивная оценка глубины регуляции изначальных аномалий клинико-функциональных характеристик и лабораторных признаков сочетано текущих инсулиннезпвисимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда, что представлено в таблице 5. Комментируя данные этой таблицы, надлежит указать на восстановление активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах наблюдаемых больных, что подтверждается следующими фактами: а) уровень глутатионпероксидазы (ГПО), изначально сниженный в обеих группах наблюдения до пределов 16-17 мкмоль/мин-гНЬ, восстановился только в здравницах (24,19±0,51 мкмоль/мин-гНЬ), тогда как на этапе ЛПУ аналогичный показатель остался

Таблица 5. Системная регуляция (входе использования авторских схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») изначальных аномалий клинико-функциональ-пых и лабораторных характеристик у наблюдаемого контингента пациентов (р<0,05).

Активность антиоксидантных ферментов Основная фупиа (п=279) Контрольная 1р. (п=279)

до лечения после до лечения после

ГПО, мкмолъ/мин■ гНЬ (N=23-25) 16,08±1,43 24,19±0,51 17,0±1,25 21,30±0,22

ГР. мкмоль/мин• гНЬ (N=2,2-2,4) 1,73±0,06 2,32+0,04 1,75±0,02 1,98±0,02

Си, 7Л1-СОД, Ед/гНЬ (N=242-248) 189±4 245±3 190±6 208±5

Изменения плазменно - коагу.пяционной фазы гомеостаза в рамках авторских инноваций:

Время рекальцификашш плазмы (N=80-110 сек.). 49±8 92±7 49±6 60±2

Толерантность крови к гепарину (N=40-50 сек.). 76±5 46±2 75±3 60±1

Активированное парциальное тром-бопластиновое время (N=48-55 сек.). 35±4 51±3 36±4 41±2

Относительная вязкость крови (N=10-12 сП). 13,9±0,2 11,4±0,1 14,0±0,2 13,1±0,1

на уровне 21,30±0,22 мкмоль/мин-гНЬ; б) показатели глутатионредуктазы (ГР) и ан-тиоксидантных ферментов Си, Zn-СОД в эритроцитах нормализовались только у пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной эти же лабораторные характеристики имели лишь тенденцию к оптимизации. Одновременно уровни таких магистральных составляющих плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, как время рекальцификации плазмы и толерантность крови к гепарину,изначально отличавшихся от нормы в 1,6-1,8 раза, достигли соответственно (по завершению авторских схем восстановительной терапии на -этапе «санаторий») значений 92±7 (при N=80-110 сек.)и 46±2 при N= 40-50 сек. Итоговая зависимость эпикризных и катамнестических показателей отражена в шестом Положении диссертации, выносимом на защиту.

6. Доказана прямая коррелятивная связь между эпикризными (при выписке из баз исследования) и катамнестическимн (спустя год) результатами поликлинической или санаторной реабилитации больных с сочетанной патологией Е 11 и I 25.6 по МКБ-Х, поскольку через 1 год после выписки объективные показатели состояния здоровья больных как из основной, так и из контрольной групп наблюдений, практически не изменились, а число пациентов, субъективно ощущающих значительное улучшение самочувствия, продолжало быть в 2 раза больше среди лиц, прошедших санаторный этап реабилитации. Это подтверждалось ростом уровня качества жизни (по опроснику «Nottingham Healthe Profile») у наблюдаемых пациентов, когда энергичность, трудоспособность, нормальная физическая активность, стремление к активному

Табл. 6. Коррелятивная связь между эпикризными (при выписке) и катамнестическими ■ (спустя год) результатами поликлинической или санаторной реабилитации больных бес-

Рандомизированные (по возрасту, полу, длительности заболевания, проф. принадлежности) группы больных: выписаны из баз исследования в 2008-2012 годах:

со значительным улучшением с улучшением без улучшения

Основная группа (п=279, р<0,05) в т.ч.катамнез (1 год после выписки) 9,68% (п=27) 8,24% (п=23) 89,25% (п=249) 90,69% (п=253) 1,07% (п=3) 1,07% (п=3)

Контрольная группа (п=279, р<0,05) в т.ч.катамнез (1 год после выписки) 4,31% (п=12) 3,22% (п=9) 85,65% (п=239) 86,74% (п=242) 10,04% (п=28) 10,04% (п=28)

Уровень качества жизни наблюдаемых пациентов по опроснику «Nottingham Healthe Profile»:

а) качество жизни по МІГР (часть 1) больных с изучаемой патологией: - энергичность - болевые ощущения - отрицательные эмоциональные реакции - снижение соцкоммуникабельностн - нормальная физическая активность б) качество жизни по ЫНР (часть И): - нормальная трудоспособность - участие в ведении домашн. хозяйства - активное участие в жизни общества - хорошие межличностные отношения - половая жизнь, включая: МАЯ-тест и ИФА - титр (методика А. Грегуара и др.) - стремление к активному отдыху Основная группа* Контрольная группа*

до лечения после до лечения после

41,9% (117) 68,4% (191) 98,5% (275) 86,7% (242) 29,0% (81) 38,3% (107) 30,8% (86) 27,2% (76) 31,8% (89) 15,7% (44) 12,9% (36) 21,8% (61) 79,2% (221) 3,5% (10) 32,9% (92) 23,3% (65) 74,5% (208) 78,4% (219) 70,9% (198) 53,0% (148) 60,9% (170) 59,1% (165) 60,5% (169) 51,2% (143) 43,3% (121) 67,4% (188) 97.5% (272) 86,0% (240) 29,7% (83) 39,1% (109) 32,2% (90) 27,6% (77) 31,5% (88) 16,1% (45) 13,2% (37) 22,2% (62) 60,2% (168) 10,4% (29) 41,2% (115) 31,1% (87) 62,3% (174) 59,1% (165) 56,9% (159) 47,6% (133) 46,2% (129) 37,6?4 (105) 44,0% (123) 48,3% (135)

"Примечание у каждого больного выбор числа значений ЫНР (часть 1 и [1) не ограничивался.

отдыху и участию в жизни общества возрастали у больных из основной группы наблюдения в 1,8-2,5 раза, тогда как аналогичные показатели в контрольной группе оказывались ниже на 18-25%. У больных из основной группы наблюдения практически исчезали (за исключением 3,5% от общего числа наблюдений) болевые ощущения, снижались отрицательные эмоциональные реакции и устанавл и вались хорошие межличностные отношения с окружающими. В контрольной группе наблюдения (под влиянием лишь медикаментозной терапии) уровень аналогичных показателей качества жизни (анализируемых по опроснику «Nottingham Healthe Profile») был в 3 раза ниже.

Выводы.

1. Обобщенный анализ профильных источников, представляемых в отечественной и зарубежной литературе по проблеме сравнительного терапевтического потенциала лекарственных и немедикаментозных схем компенсации клинических проявлений со-четанного течения бессимптомной ишемии миокарда и инсулиннезависимого сахарного диабета типа II, позволил выявить авторские приоритеты научного толкования термина «природные кларангы (гасители) клинических проявлений синдрома инсулиноре-зисгентиости». Это толкование базировалось на (впервые выявленном автором) сочетанием обеспечении гиполииидемического и системотропного инсулинпродуцентного эффекта у изучаемого контингента пациентов процедурами бальнеотерапии, где обязательными являлись 2 ■зтл.тг.первый шап- прием общих сероводородных ванн с использованием природных H2S минеральных вод (скв. №1-РЭ Мацестинского месторожде-нш):второй э/яя«-питьевые пролонгированные методики гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения.

2. Научно-прикладная сущность отличий авторской методологии назначения та-лассопроцедур (как противопоставления традиционным воззрениям на тактику восстановления качества жизни, в т.ч. репродуктивной функции у больных с сочетано протекающими болезнями Е 11 и I 25.6 по МКБ-Х) выражалась в немедикаментозной активации механизмов снижения изначальной гиперхолестеринемии, гипертриглицериде-мии, а также профилактикой дальнейшей деструкции функции р-клеток при повторении пятилетнего санаторного лечения (с периодичностью 7-8 месяцев ежегодно).

3. Обоснованные нами инновационные питьевые режимы использования природных галогенсодержащих (с высоким содержанием фтора, брома и йода) минеральных вод Кубани обеспечивают адекватные результаты компенсации изначальных симптомов сочетано протекающих инсулиннезависимого сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда на фоне стабилизации (до нормальных значений) гликозилирован-ного гемоглобина, регенерации уровня ЛПНП и ЛПВП плазмы крови, компенсации показателей поли- и ииктурии, утомляемости, прогрессирующего ожирения, резко выраженных до проведения санаторно-курортного лечения по авторским методикам.

4. Определенный нами терапевтический эффект ландшафт«терапии как реабилитационного инструментария в общей системе восстановления показателей здоровья наблюдаемых больных (сочетано страдающих бессимптомной ишемией миокарда и

диабетической периферической ангиопатией, т.е. одного из ведущих симптомов длительно текущего инсулиннезависимого диабета типа II), состоял в прямой корреляционной связи с полученными результатами УЗИ сердца. При этом,те пациенты санаторной группы, которые не манкировали, т.е. не пренебрегали назначенными нагрузками на терренкурах, смогли добиться оптимизации таких сложно поддающихся медикаментозному лечению показателей, как индекс конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка, индекс массы миокарда, индекс конечного систолического объема (КСО) Л Ж. индекс относительной толщины стенки (2Н/0) левого желудочка.

5. Основными параметрами оценки глубины регуляции изначальных аномалий клннико-функциональных или лабораторных характеристик сочетано текущих инсулиннезависимого сахарного диабета типа II и бессимптомной ишемии миокарда (в рамках использования вышеописанных автором инновационных схем восстановительной терапии на этапе «ЛПУ-санаторий») выступала впервые представленная нами редукция активности антиоксидантных ферментов (в т.ч. глутатионпероксидазы, Си. Ziг-COД и др.) в эритроцитах изучаемых больных, а также позитивные изменения плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, включая оптимизацию: 1) времени ре-кальцификации плазмы;2) толерантности крови к гепарину;3) активированного парциального тромбопластинового времени и показателя относительной вязкости крови.

6. Доказательством статистически достоверной (р<0,05) корреляции между эпи-кризными и катамнестическими результатами восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда в сочетании с инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II служит тот факт, что пациенты, проходившие ежегодную санаторно-курортную реабилитацию на курортах Кубани, продолжали ощущать (даже спустя год после выписки из санатория) значительное улучшение субъективного самочувствия. Это подтверждалось позитивными лабораторными и клинико-статистическими характеристиками (в т.ч. характером проведенных ВЭМ-проб,повышением социальной коммуникабельности), а число подобных физических лиц продолжало превышать в 1.9-2,1 раза количество пациентов, ощутивших себя практически здоровыми после медикаментозного поликлинического лечения по поводу этой же сочетанной патологии.

Рекомендации.

Научно-прикладным обоснованием рекомендации повсеместного внедрения авторских схем восстановительной терапии (на этапе «поликлиника - санаторий») являются 4 основных компонента единого методологического подхода к реабилитации больных, сочетано страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом типа И и бессимптомной ишемией миокарда. Медико-социальный аспект клинической значимости обозначенной проблемы подтверждается тем фактом, что до 25% (как достоверно выявлено в рамках авторских исследований) больных инсулиннезависимым сахарным диабетом типа II страдают кислородзависимой безболевой ишемией миокарда. Рекомендации расширенного использования авторских схем талассолсчения научно обосновываются тем, что именно этот эксклюзивный алгоритм врачебной тактики назначения подобных процедур (воздушных и солнечных ванн в сочетании с оптимальным

выбором радиуса пешеходной доступности и биоклиматической комфортности терренкуров) выступал в качестве ведущего фактора компенсации повышенной потребности миокарда в кислороде при профилактике коронарного спазма и спонтанного образования микроагрегатов тромбоцитов. Рекомендуемые в рамках исследования инновационные режимы назначения природных минеральных вод Кубани обеспечивали (при условии соблюдения авторской методики периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости талассолечения) сочетанный гиполипидемический и сис-тсмотропный инсулинпродуцентный эффект у изучаемого контингента пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Яковлева О. В. Современные научные представления о терапевтическом потенциале лекарственных и немедикаментозных схем компенсации сочетанных клинических проявлений сахарного диабета и бессимптомной ишемии миокарда. [Текст] /О.В. Яков-лева//Природные и преформированные физические лечебные факторы Кубани: Материалы III традиц. научп. коиф.- Архипо-Осиповка, 2009.- С.72-73 (0,1 п.л.).

2. Яковлева О.В. Систематизация понятийных характеристик научного термина «природные кларанты (гасители) клинических проявлений синдрома инсулинорезистент-ности» у пациентов с сочетано протекающим сахарным диабетом типа II и бессимптомной ишемией миокарда. [Текст] /О.В. Яковлева/'/ Проблемы курортной терапии: Материалы XIII ежегодн. научн.-практ. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы»,- Сочи, 2010,- С. 45-46 (0,1 п.л.).

3. Яковлева О.В. Сочетанное обеспечение гинолипидемического и системотропного инсулинпродуцентного эффекта процедурами бальнеотерапии, назначаемых больным сахарным диабетом с сопутствующей бессимптомной ишемией миокарда [Текст] /О.В. Яковлева//Инновацни в бальнеотерапии: Материалы IV регион, научн. конф. Ассоциации медиков городов-курортов Юга России,- Туапсе, 2011,- С. 58-59 (0,1 ал).

4. Яковлева О.В. Питьевая бальнеотерапия на поликлиническом и санаторном этапе восстановительного лечения бессимптомной ишемии миокарда у больных сахарным диабетом. /О.В. Яковлева// Гуманизация образования.- рецензир. научн. - практ. журн., утв. в Перечне ВАК.-2012.-№5.-С. 33-37 (0,3 пл.).

5. Яковлева О.В. Талассопроцедуры и режимы назначения галогенсодержащих природных минеральных вод курорта Сочи при реабилитации больных сахарным диабетом с бессимптомной ишемией миокарда./'/Вестник новых медицинских

технологий(алестронный).Тула^12.-№4.Н^

6. Яковлева О.В. Ландшафтотерапия в системе реабилитации больных сахарным диабетом с бессимптомной ишемией миокарда и поражением кровеносных сосудов голеней./О.ВЛковлева//Гуманизация образования.-рецензир.научн,-практ. журн.,утв. в Перечне ВЛК.-2012.-№6.-С.61-65 (0,2 пл.).

7. Яковлева О.В. Сущностные отличия авторской методологии (периодичности, кратности, последовательности, сезонности, совместимости) назначения климатобальнео-процедур от традиционной врачебной тактики восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета Монография.- Сочи: НИЦ курортол. и реабил.ФМБА России, 2012.-102с.(5,7 п.л.).

Яковлева Ольга Викторовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Подписано в печать 18.03.2013. Формат 60x84x16. Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз. Типография РТП «Ритм» (заказ № 3671/03-к) 354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Несебрская, д.2, офис 37