Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Системный подход к оптимизации контроля над течением бронхиальной астмы на ранних этапах ее развития

Вахно Ольга Владимировна

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОПТИМИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ НАД ТЕЧЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА РАННИХ ЭТАПАХ ЕЕ РАЗВИТИЯ

14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 ЯНВ 2013

Самара 2013

005048750

005048750

Вахно Ольга Владимировна

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОПТИМИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ НАД ТЕЧЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА РАННИХ ЭТАПАХ ЕЕ РАЗВИТИЯ

14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждена высшего профессионального образования «Самарский государственный меди цинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент

Кунаев Виталий Иванович

Официальные оппоненты: Кочетков Сергей Георгиевич,

доктор медицинских наук, профессор; государст венное бюджетное образовательное учрежден» высшего профессионального образования «Самар с кий государственный медицинский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра внутренних болезней, профессор

Бельтюков Евгений Кронидович, доктор медицинских наук, профессор; государственно! бюджетное образовательное учреждение высшей профессионального образования «Уральская госу дарственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедр; внутренних болезней и эндокринологии, профессор

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное уч

реждение высшего профессионального образова ния «Казанский государственный медицински? университет» Министерства здравоохранения Рос сийской Федерации

Защита состоится 13 февраля 2013 г. в II004 на заседании диссертационноп совета Д 208.085.03 на базе государственного бюджетного образовательной учреждения высшего профессионального образования «Самарский государст венный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российско? Федерации по адресу: 443079, г. Самара, ул. К. Маркса, 165«Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "СамГМУ" Мин здрава России по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская,171

Автореферат разослан « // » января 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Кельцев

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) является одной из наиболее распространенных болезней в мире, в частности и в России. Заболеваемость БА с каждым годом непрерывно растет, из-за чего государство несет весомое социальное и экономическое бремя. По оценкам ВОЗ, ежегодно от БА умирает около 250 ООО чел., многие из которых могли бы быть спасены при адекватном лечении и уровне образованности (Bate man E.D. et al., 2004; GINA, 2006-2011). Тем не менее, благодаря инициативе ВОЗ в разработке глобальной стратегии по борьбе с БА (GINA, 19952011), а также внедрению собственных национальных рекомендаций, в РФ улучшилось качество диагностики этой болезни. Вместе с тем, эпидемиологические исследования, проведенные в России и ряде других стран, где выполнялось клиническое обследование, показывают широко распространенную гиподиагностику БА врачами общей практики (Кондюрина Е.Г. и др., 1988; Чучалин А.Г. и др., 1999). Так, в Самарской области, по данным отдельных скрининговых исследований (методологически построенных на рекомендациях Европейского респираторного общества), показатель распространенности текущей БА был равен 5,2- 5,6% (Косарев В.В., 2002; Купаев В.И. и др., 2004), хотя по официальным данным министерства 30 Самарской области, среднее значение показателя составило 1,182% (Мищенко О.В., 2005). При этом в структуре тяжести диагностированной БА при эпидемиологическом исследовании преобладает БА легкого течения, а тяжелые формы заболевания встречаются только в 6-7% (Чучалин А.Г. и др., 1999; Емельянов A.B. и др., 2002).

В последние годы в России успешная реализация национального проекта и внедрение центров здоровья демонстрируют полноту охвата диспансеризацией населения. По предварительным итогам, одну из самых многочисленных диспансерных групп составляют пациенты с бронхиальной астмой, причем неконтролируемое течение заболевания наблюдается у 90% больных, легкие формы заболевания встречаются примерно в половине случаев. Динамическое наблюдение этой когорты является проблемным из-за трудового режима и относительно хорошего самочувствия больных. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в последнее время в терапии бронхиальной астмы, уровень контроля заболевания остается достаточно низким. Соответственно, осложняется течение заболевания, формируя более тяжелые формы патологии и увеличивая социально-экономический ущерб. В настоящее время мало исследованы факторы, определяющие контроль и кооперацию между пациентом и врачом, а также подходы к оптимизации данных факторов у паци-

ентов с бронхиальной астмой на ранних этапах ее развития и при легких формах заболевания.

Цель исследования - разработка и внедрение приемлемой для медицинских учреждений первичного звена здравоохранения системы мер, позволяющих оптимизировать уровень контроля и комплаенса при легких формах бронхиальной астмы.

Задачи исследования состоят в следующем.

1. Изучить эпидемиологию легкой бронхиальной астмы и провести анализ когорты больных, состоящих на учете в первичном звене здравоохранения: оценить качество жизни, уровень комплаенса и контроля над течением бронхиальной астмы у пациентов с легкой формой заболевания в зависимости от лечебной стратегии.

2. Оценить эффективность и безопасность применения низкодозо-вого комбинированного ингалятора на основе будесонида в оптимизации контроля над течением легкой формы бронхиальной астмы.

3. Исследовать взаимосвязь между уровнем воспаления (уровни общего ^ Е, цитокинов ГЬ-4, 1ЕЫу, эозинофилии) и применяемой пациентом лечебной стратегии.

4. Разработать для первичного звена здравоохранения и внедрить: модель дистанционного сопровождения больных бронхиальной астмой -электронный медико-социальный паспорт больного бронхиальной астмой, представляющий собой базу данных, в которой систематизированы социальные и медицинские параметры пациента; обучающую программу -сайт. Оценить эффективность данной модели.

Научная новизна работы заключается в следующем.

Впервые проведен детальный анализ БА легкого течения в популяции типового района промышленного центра России, было исследовано влияние медико-социальных факторов на комплаенс и уровень контроля пациентов с легкими формами БА. Была выделена промежуточная когорта больных с легким течением бронхиальной астмы, заслуживающих особого внимания в силу особенностей комплаентности и контроля.

Впервые были в сравнении ретроспективно проанализированы наиболее распространенные режимы приема базисной медикаментозной терапии при легкой бронхиальной астме: терапия фиксированными дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и терапия ими при ухудшении самочувствия. Была обоснована эффективность лечения легкой БА с помощью комбинированного ингалятора на основе будесонида 100 мкг/сальбутамола 200 мкг в условиях применения различных режимов базисной терапии.

Впервые оценена эффективность дистанционного сопровождения (обучения) больных.

Впервые показано, что системный подход позволяет достигнуть эффекта в ведении пациентов с легкими формами бронхиальной астмы.

Практическая значимость диссертационной работы состоит в том, что в ней обоснована необходимость активного выявления и наблюдения пациентов с БА на ранних этапах ее развития. Выделена оптимальная группа больных с легким течением заболевания, лечение которых наиболее целесообразно с помощью комбинированного низкодо-зового ингалятора на основе будесонида 100 мкг/сальбутамола 200 мкг.

Нами разработана наглядная модель электронного регистра (базы данных) пациентов с бронхиальной астмой, ориентированная на использование в условиях первичного звена здравоохранения и научными работниками, продемонстрировавшая наглядность и удобство в применении. Разработан и внедрен информационный ресурс для дистанционного сопровождения больных легкой бронхиальной астмой - обучающая программа (сайт). Показана целесообразность использования этого инструмента на амбулаторном этапе для усиления контроля над течением легкой БА и для повышения уровня комплаенса.

Выработан дифференциальный подход к лечебной тактике пациентов с легким течением БА, составлен алгоритм ведения таких больных на этапе поликлинического звена.

Положения, выносимые iia защиту:

1. Больные бронхиальной астмой на ранних этапах ее развития составляют группу, неоднородную по контролю, индексу кооперации, уровню воспаления.

2. Для определенной группы больных с легким течением бронхиальной астмы допустима демонстрирующая эффективность лечения терапия единым ингалятором, в котором содержатся ИГКС и р 2-агонист короткого действия.

3. Эффективной составляющей системного подхода к оптимизации контроля над БА легкого течения является дистанционное обучение больных бронхиальной астмой, способствующее повышению уровней кооперации пациента с врачом и соответствующего контроля.

4. Принцип системного подхода в ведении пациентов с БА на ранних этапах ее развития, построенный на детальном анализе данной когорты больных, взаимосвязей уровня контроля над течением заболевания, кооперации пациента с врачом и режимов терапии, способствует оптимизации контроля за состоянием здоровья пациентов.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются в лечебной работе ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина, ММУ МСЧ № 14, ММБУ ГП№ 6, ММУ ГКП№ 15, включены в материалы

лекционных курсов и используются в педагогическом процессе для студентов, клинических ординаторов, интернов и слушателей на кафедре семейной медицины. Материалы проведенных исследований были использованы при написании методических рекомендаций для ЛПУ по менеджменту бронхиальной астмы на современном этапе развития здравоохранения.

Модель дистанционного сопровождения больных с бронхиальной астмой поддержана в г. Самаре губернским грантом в области науки и техники в 2009 г. Система дистанционного сопровождения внедрена и широко применяется в действующей системе организации медицинской помощи в Самарской области. Электронный социально-психологический и медицинский паспорт больного с БА внедрен в ЛПУ г. Самары. На данный электронный социально-психологический и медицинский паспорт больного с БА получено свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса № 00151 от 30.07.2009 г.

Апробация исследования. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 1-ми 4-м заседаниях Клуба молодых ученых (Суздаль, 2010; Москва, 2011), XX и XXII национальных конгрессах по болезням органов дыхания в Москве (2010, 2012), конгрессах Европейского респираторного общества (2006, 2007, 2008, 2010, 2011, 2012), также на областных и городских научно- практических конференциях врачей (2007 - 2012), на заседаниях Самарского общества пульмонологов и на областных днях пульмонолога.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и организации исследования, в анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, диссертантом лично проведены аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в его непосредственном участии на всех этапах исследования - от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации, обсуждения результатов в научных публикациях и докладах до внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формулам специальности 14.01.25 - «Пульмонология», а полученные результаты - области исследования по данной специальности.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования , результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст диссертации

содержит 155 страниц машинописного текста, включая в себя 33 таблицы и 25 рисунка. Библиографический список охватывает 80 отечественных и 195 зарубежных источников.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, определенных ВАК.

Материалы и методы исследования. Исследовательская работа проводилась на кафедре семейной медицины института последипломного образования СамГМУ с 2006 по 2011 г. и выполнялась на базе амбулаторного астма-центра ММБУ ГКП № 15, ММУ МСЧ № 14, ММБУ ГП № 6 г. Самары и ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина.

Эпидемиологические исследования проводились во время диспансеризации населения в ходе Национального проекта «Здоровье» в 20062008 гг. среди 270 чел. на базе ММУ ГП№ 15 Промышленного района г. Самары. Осуществлялся анкетный скрининг двух уровней: поисковый для верификации диагноза БА и оценивающий степень ее тяжести.

Далее была проведена рандомизированная выборка 210 пациентов среди 1800 больных бронхиальной астмой легкого течения, находившихся на диспансерном учете в муниципальных ЛПУ.

Объектами клинического исследования стали больные бронхиальной астмой интермиттирующего и персистирующего течения, установленной согласно критериям США, имеющие стаж заболевания более 3 лет, в возрасте старше 18 лет, в последний раз посетившие пульмонолога год и более назад.

Критериями невключения пациентов в обследование были: наличие бронхиальной астмы тяжелого и среднетяжелого течения; возраст моложе 18 лет; впервые установленная бронхиальная астма с тяжелой сопутствующей патологией.

После получения информированного согласия пациентов на участие в исследовании было отобрано 186 чел., отвечающих всем избранным критериям, и 20 некурящих лиц без заболеваний органов дыхания, составивших контрольную группу.

Все пациенты с БА были разделены на следующие когорты:

1-я когорта - пациенты с легкой персистирующей БА (125 чел.);

2-я когорта - пациенты с легкой интермиттирующей Б А (61 чел.);

3-я когорта - 20 некурящих лиц без заболеваний органов дыхания.

Из когорт согласно задачам работы путем проведения мультифакто-

риального кластерного анализа методом к-средних сформировались группы больных. Статистический анализ электронных карт выявил некоторые особенности в приеме ИГКС участниками различных когорт, в связи с чем пациенты были разделены на следующие группы:

I группа - пациенты с легкой персистирующей БА, принимающие базисную терапию постоянно, относящиеся к кластеру 1 (п = 29);

П группа - пациенты с легкой персистирующей БА, принимающие базисную терапию при ухудшении самочувствия совместно с бронхоли-тиком короткого действия, относящиеся к кластеру 2 (п = 33);

Ш группа - пациенты, страдающие легкой интермитгирующей бронхиальной астмой, принимающие ИГКС только при обострениях, относящиеся к кластеру 3 (п = 34).

Кроме того, пациенты только 1-й когорты были включены как в исследование эффективности комбинированного препарата на основе бу-десонида 100 мкг/сальбутамола 200 мкг, так и в исследование оценки эффективности системы дистанционного сопровождения больных БА.

В контрольную группу (п = 20), набранную для сравнения исходных показателей качества жизни (КЖ), были включены некурящие больные без патологии органов дыхания, имеющие сердечно-сосудистые заболевания, встречающиеся с той же частотой, что и у пациентов с БА. Больные контрольной группы были сопоставимы с пациентами с БА по полу и возрасту.

Исходя из задач исследования для пациентов была разработана программа обследования и ведения.

В рамках исследования был разработан и внедрен электронный медико-социальный и психологический паспорт больного БА, предназначенный для учета данных социального и физикального статуса пациента (частота симптомов, параметры, функции внешнего дыхания (ФВД) и др.), психологического портрета, уровней качества жизни и контроля, возможности кооперации пациента с врачом.

Оценка состояния органов дыхания, динамики параметров функции внешнего дыхания (FEVi) исходно и на контрольных визитах проводилась с помощью спирометров «Microlab» (Micro Medical, Англия). С целью определения качества жизни применялась русифицированная версия опросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey ("SF-36"), содержащая 36 вопросов (Новик A.A., 2004; СенкевичН.Ю. и др., 1997; Ware J., 1992). Результаты вносились в электронный паспорт больного. Изучение контроля над БА проводилось исходно пациентам анализируемых групп и подгрупп, а также на последующих визитах. В качестве инструментов для объективной и быстрой оценки контроля применялись критерии GINA (GINA, 2006) и АСТ™-тест (Nathan R.A. et al., 2004). Для объективной оценки комплаенса применялся разработанный в НИИ пульмонологии МЗ РФ вопросник «Индекс кооперации БА-50» (Сенкевич Н.Ю., 2000). На базе текстовой версии указанного опросника

был создан его электронный аналог с применением программного обеспечения "Delphi 2007".

Иммунологические методы исследования проводились на первом визите пациентов и включали в себя определение уровня общего Ig Е, интер-лейкинов крови человека JL-4 и IFNy с помощью сэндвичевого иммуно-ферментного метода наборами CYTELICA™ (Cytimmune Sciences INC, США) и набора реактивов «ИФА-IFN-gamma» (<<Цитокин>>, Россия).

Электронная систематизация данных проводилась с помощью разработанного в ходе исследования электронного медико-социального паспорта больного БА. На его базе были созданы и применялись электронные версии опросников: АСТ™-тест, опросников "SF-36" и "ИК БА-50". Программа написана в среде программирования "CODE GEAR Delphi Studio 2007". В качестве базы данных использована открытая система управления базами данных FireBird.

Обработка полученных данных проводилась в системе Statistica 6,0 фирмы StatSoft (США) Microsoft Excel. Применялись математические методы параметрической статистики: метод t-критерия Стьюдента для независимых выборок, метод Пирсона (г). Для выявления взаимосвязей между непараметрическими показателями рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Для выявления системных закономерностей, обусловленных воздействием множества факторов, нами был произведен многофакторный анализ с помощью кластерного анализа с использованием метода к-средних.

Результаты исследования и их обсуждение. Из обследованных 270 чел., проходивших диспансеризацию в ходе Национального проекта «Здоровье» на базе ММБУ ГКП№ 15, с помощью анкетного скрининга по методологии международного вопросника ECRHS, бронхиальная астма выявлялась в 5,2% случаев (п = 14). При этом в 28,6 % (п = 4) случаев БА была интермиттирующей, в 42,8% (п = 6) - легкой персистирую-щей, в 21,4% (п = 3) - средней степени тяжести ив 7,1% (n = 1) - тяжелой. Проведенное исследование демонстрирует фактическое преобладание легких форм заболевания, составляющих 71,4% в структуре патологии. Сравнительный анализ полученных результатов с данными официальной статистики за аналогичный период продемонстрировал, что выявленный нами показатель в 6,9 раза выше зарегистирированных случаев бронхиальной астмы в общей лечебной сети (0,75%). Таким образом, реальное число больных с БА больше результатов, предоставляемых официальной статистикой.

После проведения рандомизированной выборки 210 пациентов среди 1800 больных бронхиальной астмой легкого течения и после форми-

рования исследуемых когорт из электронной базы данных пациентов с легкой БА (п = 186 чел.) были выделены наиболее значимые факторы, определяющие контроль над заболеванием. Установлено, что женский пол встречался в подавляющем большинстве случаев (63,5%) и был ассоциирован с адекватным и выше уровнем контроля над астмой. Подавляющее число исследованных пациентов (58,3%) имело адекватный контроль над БА. Кроме того, 38,5% больных на момент осмотра были обучены в традиционной групповой астма-школе . Также были выявлены следующие закономерности: отрицательная корреляция с возрастом пациента (г= - 0,19, р=0,013), положительная с уровнем комплаентности (г=0,38, р<0,05) и исходным уровнем информированности по бронхиальной астме (1=0,42, р<0,05).

Анализ электронных карт с помощью мультифакториального кластерного анализа методом к-средних позволил сформировать 3 кластера пациентов (рисунок 1), на базе которых были сформированы группы. Проведенный анализ позволил выявить особенности в приеме ИГКС пациентами различных групп. Так, на момент осмотра пациенты I группы, относящиеся к кластеру 1, принимали ИГКС в средней суточной дозе 392 мкг/сут. Во П группе, относящейся к кластеру 2, принимали ИГКС 61% больных в средней дозе 332 мкг/сут.

Рисунок 1. Графическое представление результатов кластерного анализа электронных карт больных бронхиальной астмой

В данной связи отметим, что в стадии в обострения находились 37,5% пациентов первой и 43,6% второй групп. Вместе с тем, проведение сравнительного анализа применяемых доз ИГКС за последний месяц в пересчете на

10

1 день выявило следующие различия. Так, в I группе дозирование ИГКС в пересчете на 1 день текущего месяца составило: ± 269,6 ± 136,99 мкг в день; во П группе -108,9 ± 119,5 мкг в день (р=0,0000), в Ш группе (пациенты относящиеся к кластеру 3) - 43,4+119,9 мкг в день (р=0,0000) (таблица 1).

Таблица 1

Средние суточные дозы приема ИГКС по группам больных бронхиальной астмой

Среднее стати- Доверительный Ошибка Среднее квад-

Группа п стическое значе- интервал, % среднего ратичное

ние -95 +95 значения отклонение

(М) (т) (о)

I 29 269,63 225,81 313,44 21,66 136,99

П 33 108,88 76,57 141,18 16,11 119,51

Ш 34 43,44 12,74 74,15 15,35 119,89

Анамнестически усгановлено, что больные легкой персистирующей астмой, принимающие базисную терапию по требованию, имели более высокую толерантность к симптомам (без приема короткодействующих Рг-адреномиметиков) почти в 2,5 раза чаще относительно I группы. Оценка контроля над заболеванием с помощью ACT -теста в I и во П группах была на уровне «недостаточного контроля» и составила, соответственно, 19,2 и 19,1 балла, причем достоверные различия между группами отсутствовали (р=0,86). В Ш группе уровень контроля был «хороший» (22 балла), различия с I и П группами были достоверными (р<0,05). Оценивая уровень комплаенса с помощью вопросника "ИК БА - 50", мы провели исследование параметров, составляющих индекс кооперации.

Результаты исследования демонстрируют низкий уровень информированности во всех группах. Вместе с тем, пациенты с интермиттирую-щим течением заболевания, согласно результатам опроса, имеют достоверно низкое осознание опасности (35,4% уровень в Ш группе против 59,58% в I группе) и вместе с тем более высокую потребность в безопасности (75,7% против 55,2% в I группе) (р>0,05). Не наблюдалось достоверных различий между группами по параметрам исходной и текущей кооперации врача и пациента, а также удовлетворенностью ею. В целом был отмечен закономерно высокий уровень индекса кооперации в I группе больных, где медиана составила 61,44%. Однако во П группе индекс достоверно был ниже и составил, 51,64%. Не было выявлено достоверных различий в данном критерии между I и Ш группами, в последней медиана имела значение 54,50%.

При исследовании результатов качества жизни с помощью опросника "SF-36" по группам были выявлены определенные закономерно-

сти. В частности, по сравнению сданными, полученными при анализе контрольной группы, у пациентов II группы были снижены многие параметры качества жизни, в том числе физического здоровья, социальной и ментальной составляющих (р<0,05). В группе пациентов, принимающих фиксированную терапию, достоверные различия с контрольной группой не были обнаружены только в случае оценки сравнительного самочувствия. Все остальные параметры качества жизни имели значительно более низкие значения (р<0,05). Сравнительный анализ результатов оценки уровня КЖ больных выявил достоверные отличия (р<0,05) между двумя группами больных легкой персистирующей астмой по шкалам BP (телесная боль), RE (роль эмоциональных проблем). Так, пациенты, принимающие терапию при ухудшении самочувствия, демонстрировали значительно более низкое восприятие телесной боли и эмоциональных проблем.

Исходя из результатов оценки качества жизни, пациенты с интер-митгирующим течением БА обладали несколько завышенными показателями восприятия состояния своего общего здоровья, физической активности и низким восприятием боли в сравнении с контрольной группой. Пациенты П группы по показателям роли физических и эмоциональных проблем приближались к средним популяционным значениям, в то время как пациенты I группы были к ним близки только при оценке сравнительного самочувствия, а все остальные показатели были значимо низкими. Результаты ACT -теста свидетельствуют о слабой зависимости уровня контроля от режима лечения. Кроме того, средняя доза ИГКС, применяемая пациентами при ухудшении состояния, ниже дозы, чем при лечении в фиксированном режиме с длительным стабильным дозированием.

В нашем исследовании изучалась эффективность различных режимов дозирования комбинированного низкодозового ингалятора на основе будесонида в когорте больных с легким персистирующим течением БА (п = 29 чел.). Среди пациентов женщины составляли подавляющее большинство - 75,9% (п = 22), работающее население - 79,3% (п = 23). Более половины всех больных, принявших участие в исследовании, имели на момент осмотра обострение - 58,6%, (п = 17), в то же время только 20,7 % (п = 6) определяли свой контроль над астмой как неудовлетворительный. Препаратами выбора в качестве базисной терапии в большинстве случаев был будесонид - 41,4% (п = 12) в противовес беклометазону - 20,7 % (п = 6). Вместе с тем, пациенты предпочитали применять ИГКС-препараты только при ухудшении состояния в во время обострения, что встретилось у 58,6% (п = 17) больных. Прием препаратов в фиксирован-

ном режиме, согласно международным и национальным рекомендациям принимались на момент первичного осмотра в 3,4% случаев (п = 1). Кроме того, у 11 пациентов не применялось никакой базисной терапии на момент включения в их исследование.

Части пациентов в ходе исследования изменялся режим приема препарата, что определялось физикальными параметрами и уровнем контроля над заболеванием на контрольном визите. В рамках данного исследования было установлено 3 рекомендованных режима приема препаратов и 3 контрольных визита. Все пациенты начинали терапию в фиксированном режиме. Во время первого контрольного визита на 2-м месяце 44,9% (п = 13) пациентов были переведены на режим гибкого дозирования. Данный режим заключается в ежедневном однократном фиксированном применении одной дозы препарата, при этом по потребности применяются последующие дозы. Больные по итогам исследования были на последнем визите распределены по следующим режимам приема препарата: режим лечения при ухудшении состояния назначался 51,7% (п = 15) пациентов с полным контролем над заболеванием, которые перешли на интермиттирующую ступень заболевания; режим гибкого дозирования использовали 44,9% (п = 13) пациентов с хорошим уровнем контроля; фиксированный режим приема препарата применили на момент окончания исследования 3,4% (п = 1) больных легкой астмой. Эффективность проведенной терапии подтверждается также приобретенным хорошим контролем над течением заболевания по завершении исследования в сравнении с исходными данными, оцененным с помощью АСТ™-теста, параметров функции внешнего дыхании (ОФВ 1), а также благодаря собственной оценке контроля пациентами (таблица 2).

Таким образом, пациенты с легким персистирующим течением БА в рамках нашего исследования на фоне терапии комбинированным препаратом в 51,7% (п = 15) случаев перешли на интермиттирующую ступень течения заболевания. Кроме того, использование комбинированного ингалятора позволило повысить комплаенгаость пациентов и, как следствие этого, добиться более высокого уровня контроля над бронхиальной астмой.

Таблица 2

Изменения в параметрах контроля, ФВД в динамике.

Параметр Средние статистические значения (М)

исходные финальные ^критерий Р

АСТ™-тест 18,1 22,4 -4,4 0,00

ОФВ1 95,6% 96,3% -0,17 0,86

Пиковая скорость выхода 90,3% 95,6% -1,2 0,23

Собственная оценка контроля 3,5 6 4,3 6 -3,2 0,00

Для исследования взаимосвязи между лечебной стратегией и уровнем воспаления, косвенно оцененным с помощью уровней общего 1% Е, эозинофилией крови, 1Ь-4 и 1Шу, мы сформировали 3 группы, отличающиеся характером текущей терапии, и контрольную группу.

Анализ результатов по группам демонстрирует наиболее высокий уровень общего Е (329,4 МЕ/мл) в группе контролируемой ИГКС пер-систирующей бронхиальной астмы (I группа), что статистически значимо отличалось (р<0,05) от аналогичного показателя в группе пациентов с интермиттирующей бронхиальной астмой и в контрольной группе.

Наибольшие соотношения между уровнями ШЮ и 1Ь-4 были зафиксированы в группе больных, принимающих ИГКС по потребности (П группа), в группе с интермиттирующей БА (Ш группа) и в группе здоровых лиц (IV группа). В то же время в I группе это соотношение было значительно меньше показателей трех предыдущих групп (р< 0,05).

Таким образом, пациенты с легким течением заболевания в зависимости от лечебного режима имели разные проявления интенсивности воспаления. Анализ результатов продемонстрировал наиболее высокий уровень ^ Е (329,4 МЕ/мл) и низкое значение соотношения ШТу/1Ь-4 (8,7) у пациентов I группы, что статистически значимо отличалось (р<0,001) от аналогичных показателей пациентов П группы (139,7 МЕ/мл, 63,8), у пациентов с интермиттирующей БА (58,8 МЕ/мл, 89,9) и у здоровых добровольцев (34,4 МЕ/мл, 89,7). По-видимому, пациенты из П группы стоят ближе по степени тяжести к пациентам с интермиттирующей БА, чем больные из первой группы. Данное предположение доказывает оценка уровня аллергического воспаления по маркерам ^ Е, 1№у/1Ь-4.

Для решения задачи оценки эффективности системы дистанционного сопровождения больных бронхиальной астмой проводилось изучение группы пациентов с легким течением заболевания (98 чел.). Были сформированы следующие подгруппы: 1-я подгруппа (22 чел.) - пациенты, обученные в классической астма-школе, наблюдались врачом; 2-я подгруппа (36 чел.) -пациенты, применительно к которым была использована система дистанционного сопровождения, наблюдались врачом; 3-я подгруппа (40 чел.) - пациенты, которые не приняли участие ни в каком виде обучения, только наблюдались врачом. Все пациенты были трудоспособного возрастай имели социальный статус работающего гражданина: в 1-й подгруппе -59,1% (13 чел.), во 2-й подгруппе - 61,1% (23 чел.) и в 3-й подгруппе - 65% (27 чел.). Все пациенты 2-й подгруппы прошли обучение в полном объеме.

В подгруппах пациентов, получавших обучение в традиционной астма-школе и с помощью дистанционной системы, спустя 3 месяца исследования отмечен достоверный прирост: уровня контроля на 3,3 и 4,8 балла,

соответственно, по подгруппам; собственной оценки контроля на 0,5 балла и 1 балл; уровня кооперации на 17,4 и 21%; уровня знаний о своем заболевании на 1,6 и 1,3 балла (р<0,05). В подгруппах мы наблюдали уменьшение удельного веса курящих, увеличение числа пациентов, применяющих для мониторирования своего состояния пикфлоуметрию. Также отмечалось увеличение средней дозы ИГКС, применяемой в сутки, при этом достоверные различия наблюдали только во 2-й подгруппе (со 176,4 мкг до 326,4 мкг/сут, р<0,05), что свидетельствует об увеличении приверженности пациентов к назначенному базисному лечению (таблица 3). У пациентов 3-й подгруппы к концу исследования мы получили увеличение лишь немногих показателей. Кроме того, корреляционный анализ, проведенный между показателями в 3-й подгруппе, не выявил значимых зависимостей между результатами ACT -теста, индексом комплаентности (гфил= 0,22%, р>0,05), результатами теста контроля знаний (гфин= 0,39, р<0,05).

Таблица 3

Сравнительная характеристика параметров пациентов в результате их обучения в астма-школах

Параметр Подгруппы

1-я (п=22) 2-я (n=36 3-я (n=40)

До После Р До После P После P

ACT -тест, баллы 18,6 21,9 СО,Of 16,4 21,2 <0,0f 18,4 20,4 >o,o;

Собственная оценка контроля, баллы 3,8 4,3 с0,Of зд 4,1 <0,0f 3,5 4,3 <0,0f

Индекс кооперации пациента с врачом, % 52,7 70,1 <0,0f 45,7 66,7 <0,0f 49,6 54,6 >0,0f

Доза ИГКС, мкг/сут. 238,6 318,2 >0,0f 176/ 326,4 <0?0f 213,2 236,8 >0,0f

Потребность в бронхолитиках, дозы в неделю 3,3 1,2 <0,0f 5,9 1,7 <0,0f 3,4 2 <0,0f

Курящие, % 22,7 4,5 >0,05 27,7 13,9 <0,05 17,5 10 >0,0f

Наличие пикфлоуметра, % 13,6 27,2 <0,05 11,7 27,7 <0,05 2,5 7,5 >0,0f

Уровень знаний, баллы 1,5 зд <0,05 1,5 2,8 <0,05 1,5 1,8 >0,0f

Пациенты всех подгрупп в завершение 3-месячного периода наблюдения приобрели значительно более высокий уровень контроля над БА

согласно результатам АСТ™-теста. При проведении сравнительного анализа эффективности подходов к ведению пациентов между 1-й и 2-й подгруппами не было выявлено достоверных различий, что подтверждает эффективность дистанционного обучения, сопоставимую с классическим обучением в астма-школе. Вместе с тем, между 2-й и 3-й подгруппами были выявлены достоверные различия в уровнях кооперации, уровнях обретенных знаний, в наличии пикфлоуметров, в дозе базисной ИГКС-терапии (р<0,05), что отражено в таблице 4.

В ходе исследования оценивалась стоимость вмешательств в 1руп-пах обученных пациентов. Учитывая, что оклад врача-терапевта, проводившего астма-школу, составляет 6000 руб. в месяц, мы рассчитали затраты на обучение одного пациента в 1-й подгруппе. Стоимость обучения в классической астма-школе - 818,2 руб./месяц/пациент. Было выявлено, что стоимость обучения во 2-й подгруппе включала в себя расходы на техническую поддержку сайта и обновление информации - 2000 руб. в год. Стоимость обучения по системе дистанционного сопровождения -13,9 руб./месяц/пациент в пересчете на одного представителя 2-й подгруппы (р<0,05). Вместе с тем, дистанционная система обучения доступна в разы большему количеству пациентов и членов их семей.

Таблица 4

Финальная сравнительная характеристика 2-й и 3-й подгрупп больных бронхиальной астмой

Параметр Подгруппы

2-я (н=36) 3-я (п=40) Р

АСТ™-тест 21,2 22,4 _| 0,085826

Собственная оценка контроля над БА 4,1 4,4 0,122924

Оценка комплаенса, % 66,7 54,5 0,000008

Текущая доза ИГКС по беклометазону дипропионату, мкг/сут 326,4 231,5 0,002585

Уровень знаний, оцененный контрольным тестом, баллы 2,8 1,8 0,041509

Потребность в бронхолитике, дозы в неделю 1,7 2,0 0,538497

Наличие н использование пикфлоуметра, % пациентов 27,8 10 0,048300

Проведенное исследование показало, что когорта пациентов с легкой астмой представляет собой неоднородную группу не только по клиниче-

ским характеристикам (с интермитгарующим или персистирующим тече-ішем), но и по уровням кооперации с врачом и контроля над заболеванием.

Системный подход к оптимизации контроля над течением БА имел целью учет различных параметров больного легкой формой заболевания, затрагивающих взаимосвязи контроля над БА, с одной стороны, и социальные, физикальные особенности пациента, состояние его гуморального иммунитета, эффективность инновационных образовательных инициатив -с другой. Комплекс этих взаимосвязей представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Комплекс взаимосвязей факторов оптимизации контроля над течением бронхиальной астмы на ранних этапах ее развития

В свете разработанного системного подхода к оптимизации контроля над БА алгоритм ведения пациентов представлен на рисунке 3.

Таким образом, системный подход к оптимизации контроля над течением бронхиальной астмы на ранних этапах ее развития включает в себя комплексное изучение, разработку и применение мер, приводящих к стабилизации и улучшению течения и прогноза заболевания.

17

На приеме у пульмонолога или врача общей практики проводится экспертиза диагноза БА легкого течения

НЕТ

Частота приступов БА или их эквивалента более 1 в неделю

ДА

Интермитгирующее течение БА

X Обучение пациента в групповой и/или дистанционной астма-школе. X Прием бронхолитиков короткого действия ситуационно

Персисгирующее течение БА

Ежедневный

прием фиксирован

ных доз препаратов

Текущий режим приема базисных препаратов

т

Прием базисных препаратов при ухудшении состояния

X Ведение пациента согласно рекомендациям СТКА для 2-й ступени терапии Оценка индекса кооперации -1-1—

Высокий и адекватный уровень <- I Низкий уровень 1-—I-

х Обучение пациента в групповой и/или дистанционной астма-школе. X Прием базисных ИГКС-препаратов в фиксированном режиме х Оценка контроля через 1 месяц лечения

Не достигнут Достигнут

адекватный адекватный

уровень уровень контроля:

контроля: продолжить терапию в прежнем режиме и объеме на 3 месяца продолжить терапию в прежнем режиме и объеме с возможным переходом на гибкое дозирование через 1 месяц (будесонид 200 или 80/сальбутамол 200/формотерол 4,5)

х Обучение пациента в дистанционной астма-школе, х Прием базисных ИГКС-препаратов в фиксированном режиме с переходом через 14 дней на режим гибкого дозирования (будесонид 200 или 80/сальбутамол 200/формотерол 4,5) X Оценка контроля через 1 месяц лечения

Не достигнут Достигнут

адекватный уровень адекватный

контроля: уровень контроля:

продолжить терапию в прежнем режиме и объеме с усиленным врачебным контролем в виде активного наблюдения 2 раза в месяц продолжить терапию в прежнем режиме и объеме с врачебным наблюдением 1 раз в месяц

Рисунок 3. Алгоритм ведения пациентов с легким течением бронхиальной астмы 18

Врач должен представлять, что среди больных с легким течением БА есть субпопуляция пациентов, которые занимают промежуточное положение между интермитгирующим и персистирующим течением заболевания. Такие пациенты должны получать как лечение по стандартам вША только в период ухудшения течения бронхиальной астмы комбинированными ингаляционными препаратами ИГКС и бронхолитика на основе будесонида и сальбутамола или будесонида и формотерола, так и обучение с помощью системы электронного дистанционного сопровождения течения болезни.

Выводы

1. Диспансерные осмотры населения позволяют выявить в 5,2% случав бронхиальную астму, при этом легкие формы заболевания составляют до 1,4% выявленных случаев данного заболевания. Пациенты с легкой перси-тирующей БА, непостоянно принимающие базисную терапию ИГКС, характеризуются различными уровнями своей кооперации с врачом и контро-[я над течением заболевания, параметрами качества жизни, уровнями им-1унологических маркеров воспаления, что требует индивидуализированно-о подхода в терапии и способах обучения в астма-школе.

2. Комбинированный базисный препарат в терапии легкой перси-тирующей БА на основе будесонида (100 мкг)/сальбутамола (200 мкг) юзволяет повысить контроль над течением заболевания на 17,2 %, а акже приверженность пациентов к лечению.

3. Объективные критерии аллергического воспаления демонстри-|уют более выраженные его проявления у пациентов с легкой персисти-|ующей БА, постоянно принимающих базисную ИГКС-терапию, в срав-[ениис пациентами, пользующимися препаратами нерегулярно. Это юдтверждается повышением уровня ^Ев 2,4 раза, снижением уровня №у/1Ь-4 в 7,3 раза у пациентов с регулярной терапией.

4. Система электронного дистанционного сопровождения пациентов с >А - электронный интернет-ресурс для пациентов и электронная база дан-ых - имеет преимущества по сравнению с обычным диспансерным наблю-[ением, поскольку является малобюджетной в сравнении с традиционной стма-школой (р<0,05), не требует усилий в организации очного обучения, [оступна для большей части населения трудоспособного возраста.

Практические рекомендации

1. Предупреждение прогрессирования течения бронхиальной астмы озможно на стадиях заболевания с неярко выраженной симптоматикой [ достигается путем своевременной диагностики и активного наблюде-[ия таких пациентов врачом-пульмонологом.

2. Врач должен представлять, что среди больных с легким течении БА есть субпопуляция пациентов с промежуточным между интермитта рующим и персистирующим течением заболевания, не готовых приме нять базисную терапию постоянно.

3. Выбор врача относительно тактики ведения пациента с бронх* альной астмой легкого течения должен быть максимально индивидуал* зировани исходить из четких представлений врача о способности ег пациента к кооперации и о текущем уровне контроля над заболеванием.

4. Повышение контроля над течением заболевания достигается с помощью выбора в лечении комбинированного базисного препарата н основе будесонида (100 мкг)/сальбутамола (200 мкг), что приводит к пс вышению кооперации больного с врачом благодаря возможным маниггу ляциям с режимами дозирования лекарств.

5. В Самарской области для оптимизации контроля пациентов с лег ким течением бронхиальной астмы необходимо активно внедрять систе му их электронного дистанционного сопровождения.

Основные публикации автора по теме диссертации В изданиях, определенных ВАК

1. Вахно, О.В. Анализ эффективности дистанционного подхода в проф* лактике бронхиальной астмы легкого течения [Текст] / О.В. Вахно // Аспиран' вестн. Поволжья. - Самара, 2010. - № 7-8. - С. 46-51. - 6,0 печ. л.

2. Вахно, О.В. Особенности бронхиальной астмы легкого течения на сс временном этапе / [Текст] / О.В. Вахно, В.И. Купаев// Практическая медицина. Казанб, 2011. - № 3. - С.143-147. - 5,0/2,5 печ. л.

3. Вахно, О.В. Особенности ведения пациентов с легкой бронхиальной аст мой на этапе первичного звена здравоохранения [Текст] / В.И. Купаев [и др.] Справочник врача общей практики. - 2012. - № 6. - С. 34-39. - 6,0/1,5 печ. л.

В других изданиях

4. Вахно, О.В. Клинико-эпидемиологический анализ легкой степени броь хиальной астмы Промышленного района г. Самары [Текст] / О.В. Вахно Сборник тезисов докладов 74-й итоговой конференции СНО САМГМУ. - Самг ра, 2006. - С. 53. 1,0 печ. л.

5. Вахно, О.В. Легкая бронхиальная астма. В чем интрига проблемы? [Текст] В.И. Купаев [и др.] // Современные медицинские технологии практическому здр; воохранению: сб. науч. работ СамГМУ. - Самара, 2006. - С. 65 - 68. - 3,0/0,7 печ. л.

6. Vakhno, О. V. Mild asthma. Is constant therapy by inhaled steroids necessary [Text] / O.B. Vakhno [et al.] // European Respiratory Journal. Abstracts 16 ERS Ai nual Congress. - 2006. - 500 s. - P2888. - 1,0/0,25.

7. Вахно, О.В. Легкая астма и беременность. В чем интрига проблемы? [Текст] В.И Купаев, А.А Игнатьева, О.В. Вахно // Материалы 16-го Национального koi гресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2006. - С. 2. - 1,01/0,3 печ. л.

8. Вахно, О.В. Легкая персистирующая бронхиальная астма. Необходима и постоянная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами [Текст] / 1.И. Купаев [и др.] // Материалы 16-го Национального конгресса по болезням рганов дыхания. - СПб., 2006. - С. 19. - 1,0/0,25.

9. Вахно, О.В. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы при терапии репаратами отечественного производства [Текст] / Л.А. Щелкунова [и др.] // Грофилактика и прогнозирование развития заболеваний сердечно-сосудистой истемы у детей с отягощенным семейным анамнезом : сб. тр. - Самара, 2007. -

161 -162. - 2,0/0,5 печ. л.

10. Вахно, О.В. Проблема оптимизации уровня контроля у больных легкой ронхиальной астмой [Текст] / И.Л Давыдкин [и др.] // Материалы 17-го Националь-:ого конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 26. -1,0/0,25 печ. л.

11. Vakhno, О. Mild asthma. The problems of conlrol [Text] / V. Kupaev, O. Vakhno // European Respiratory Journal. Abstracts 17 ERS Annual Congress. - 2007. - V. 30, luppl. 51. - 71 s. P. 572. - 1.0/05 печ. л.

12. Вахно, О.В. Контроль и комплаенс у пациентов с легкой астмой [Текст] / ).В. Вахно [и др.] // Национальный проект «Здоровье» в развитии института рача общей практики : сб. науч. тр. науч.-практ. конф. - Самара, 2008. - С. 402. - 3,0/0,6 печ. л.

13. Вахно, О.В. АСТ-тест в практике семейного врача [Текст] / О.В. Вахно [и р.] // Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практи-и: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. - Самара, 2008 - С. 38 - 39. - 3,0/0,7 печ. л.

14. Vakhno, О. Novel combination inhaler for mild asthma treatment [Text] / ). Vakhno, V. Kupaev, I. Davydkin. // European Respiratory Journal. Abstracts 21 •RS Annual Congress. - 2008 - V. 32, Suppl. 52. - 488 s. - E2792. - 1,0/ 0,3 печ. л.

15. Vakhno, О. Compliance index among patients with mild asthma [Text] / J. Kupaev [et al.] // European Respiratory Journal Abstracts 21 ERS Annual Confess. - 2008. -V. 32, Suppl. 52. - 64 s. - P495. - 1,0/0,25 печ. л.

16. Вахно, О.В. Индекс комплаентности среди пациентов с легкой астмой Текст] / О.В. Вахно, В.И. Купаев // Материалы 18-го Национального конгресса го болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С. 27. - 1,0/0,25 печ. л.

17. Вахно, О.В. Проблема контроля бронхиальной астмы легкого течения га амбулаторном этапе [Текст] / В.И. Купаев, О.В. Вахно, И.Л. Давыдкин // /'правление качеством медицинской помощи. - Самара, 2009. - № 1. - С. 62 - 66. -1,0/0,25 печ.л. - 5,0/1,6 печ. л.

18. Вахно, О.В. Перспективные инструменты повышения контроля над бронхи-льной астмой легкого течения [Текст] / О.В. Вахно, В.И. Купаев, Ю.В. Богданова // (X Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. - М., 2010. - С. 191. -1,0/0,25 печ. л. -1,0/0,3 печ. л.

\9.Вахно, О.В. Дистанционный способ менеджмента бронхиальной астмы [Текст] / О.В. Вахно, В.И. Купаев, Ю.В. Богданова // XX Национальный кон-ресс по болезням органов дыхания: сб. тр. - М., 2010. - С. 192. - 1,01/0,3 печ. л.

20. Вахно, О.В. Некоторые особенности цитокинового статуса больных бронхиальной астмой легкого течения [Текст] / В.И. Купаев, О.В. Вахно // Непрерывное профессиональное развитие - основа качества медицинской помощи :

Ill Межрегион, конф. «Непрерывное профессиональное развитие - основа кач< ства медицинской помощи». - Самара, 2010. - С. 45-46. - 2,0/1,0 печ. л.

21. Вахно, О.В. Профилактическая школа как важнейший элемент укрешк пия здоровья населения (на примере анализа работы астма-школы в ММУ МС № 14 за 2007-2009 гг.) [Текст] / В.И. Купаев [и др.] // Экран муниципальног здравоохранения. - Самара, 2010. - № 19. - С. 75-77. - 3,0/0,7 печ. л.

22. Vakhno, О. New instrument of mild asthma management [Text] / O. Vakhn [et al.] // European Respiratory Journal. Abstracts 20 ERS Annual Congress. - 2010. V. 36. Suppl. 54. - 284 s. - PI547. -1,0/0,25 печ. л.

23. Vakhno, О. The way to improve mild asthma control [Text] / O. Vakhni V. Kupaev, I. Davidkin // European Respiratory Journal. Abstracts 20 ERS Annu; Congress. - 2010. - V. 36, Suppl. 54. - 283 s. - P1546. - 1,0/0,3 печ. л.

24. Вахно, O.B. Новый подход в менеджменте бронхиальной астмы легког течения [Текст] / О.В. Вахно // Аспирантские чтения-2010 : сб. тез. / СамГМУ. Самара, 2010. - С. 147-150. - 4,0 печ. л.

25. Vakhno, О. V. Is mild asthma outside the guidelines? [Text] / O. Vakhn< V. Kupaev, J. Bogdanova // European Respiratory Journal. Abstracts 21 ERS Annu; Congress. - 2011. - V. 38. Suppl. 55. -151s.- P886. - 1,0/0,3 печ. л.

26. Вахно, O.B. Электронный социально-медицинский паспорт больного 6poi хиальной астмой в работе практикующего врача [Текст] / В.И. Купаев, О.В. Вахно XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. - Уфа, 2011. С. 39. -1,0/0,5 печ. л.

27. Вахно, О.В. Особенности менеджмента бронхиальной астмы легкого перс: стирующего течения [Текст] / О.В. Вахно, В.И Купаев Ю.В. Богданова// XXI Наци< нальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. - Уфа, 2011. - С. 58-59. 2,0/0,6 печ. л.

28. Vakhno, О. Tele-education in asthma management. What are the benefits? [Text] O. Vakhno, V. Kupaev, D. Nagatkin // European Respiratory Journal. Abstracts 22 ER Annual Congress. - 2012. - V. 40. Suppl. 56. - 137-238 s. - P1286. -1,0/0,3 печ. л.

29. Vakhno, О. The directions of mild asthma evolution [Text] / V. Kupaev [et al.] European Respiratory Journal. Abstracts 22 ERS Annual Congress. - 2012. - V. 4l Suppl. 56. - 616 s. - P3424. - 1,0/0,25 печ. л.

30. Вахно, O.B. Актуальные вопросы базисной терапии бронхиальной ас. мы легкого течения [Текст] / О.В. Вахно [и др.] // Актуальные проблемы фтиз! атрии и пульмонологии : сб. науч. тр. - Самара, 2012. - С. 64-72. - 8,0/1,01 печ. х

31. Электронный социально-психологический и медицинский паспор больного бронхиальной астмой [Текст] : свидетельство об отраслевой регистр! ции электронного ресурса № 00151 / Вахно О.В., Купаев В.И., Давыдкин И.Л Проскуряков А.В. Зарегистрировано 30.07.2009 г.

Подписано в печать 28.12.2012 г. Формат 60x84/16. Объем 1,5 усл. п. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 12/12 Отпечатано в типографии ГБОУ СПО "СГИПТ" г. Самара, ул. Молодогвардейская,5 9.

Актуальность

Бронхиальная астма является одной из наиболее распространенных болезней в мире и в России, заболеваемость которой с каждым годом непрерывно растет. По результатам эпидемиологических исследований, проведённых в США и Европе, в последние 20 лет произошло примерно 2-х кратное увеличение распространённости бронхиальной астмы (Nystad W. et al., 1997; Sears M., 1997; Woolcock A.J., Peat J.K., 1997; Bateman E.D. et al., 2004). Эти тенденции сохраняются и связаны с ухудшением экологии, изменением образа и уровня жизни в развивающихся странах в сторону западного (Martinez F., Genes D., 2007; GINA, 2007). Распространенность БА в мире по данным официальной статистики колеблется от 1% до 18%. Болезнь несет весомое социальное и экономическое бремя. По оценкам ВОЗ, ежегодно от БА умирает 250000 человек, многие из которых могли бы быть спасены при адекватном лечении и образовании пациентов (Bateman E.D. et al., 2004; GINA, 2006-2011). Тем не менее, благодаря инициативе ВОЗ в разработке.глобальной стратегии по борьбе с БА (GINA, 1995-2011), а также внедрению собственных национальных рекомендаций улучшилось качество диагностики этой болезни. Вместе с тем, эпидемиологические исследования, проведенные в России и ряде других стран, где выполнялось клиническое обследование, показывают широко распространенную гиподиагностику БА врачами общей практики (Кондюрина Е.Г. и др., 1988; Чучалин А.Г. и др., 1999). Так в Самарской области, по данным отдельных скрининговых исследований (методологически построенных на рекомендациях Европейского Респираторного общества) показатель распространенности текущей Б А был равен 5,2- 5,6%

Косарев В.В., 2002; Купаев В.И. и др., 2004), хотя по официальным данным министерства ЗО Самарской области среднее значение показателя составило 1,182% (Мищенко О.В., 2005). Причем в структуре тяжести диагностированной БА при эпидемиологическом исследовании преобладает БА легкого течения, а тяжелые формы заболевания встречаются только в 6-7% (Чучалин А.Г. и др., 1999; Емельянов А.В.и др., 2002).

Последние годы успешная реализация национального проекта и внедрение центров Здоровья демонстрируют полноту охвата диспансеризацией населения. По предварительным итогам, одну из самых многочисленных диспансерных групп составляют пациенты с бронхиальной астмой (БА), при этом неконтролируемое течение заболевания наблюдается у 90% больных, легкие формы заболевания встречаются примерно в половине случаев. Динамическое наблюдение и лечение пациентов этой когорты представляется проблемным. Как правило, это пациенты, имеющие социальный статус работающего гражданина, в связи с чем, их большинство не имеет возможность посетить своего врача не только в случае ежегодной диспансеризации, но порой и при необходимости. Таким образом, подобный неадекватный врачебный контроль создаёт предпосылки для формирования низкого контроля над -заболеванием и низкого уровня комплаенса в этой когорте больных. Соответственно усугубляется течение заболевания, формируя более тяжелые формы патологии и увеличивая социально-экономическое бремя от бронхиальной астмы. Поэтому важным остаётся выявление "упущенных" пациентов с бронхиальной астмой. В связи с этим необходимым является разработка и внедрение приемлемых для медицинских учреждений первичного звена здравоохранения подходов, позволяющих, на основе мало затратных технологий, оптимизировать уровень контроля, комплаенса и кооперации у пациентов с бронхиальной астмой на ранних этапах её развития и при легких формах заболевания. Подобных исследований, посвященных данной когорте больных в мире проведено крайне мало. Таким образом, скудность сведений по обозначенной проблеме, отсутствие системного подхода к изучению и ведению пациентов с легкими формами бронхиальной астмы позволили нам выбрать данное научное направление как актуальное и востребованное в практическом здравоохранении, особенно на этапе его первичного звена.

Перед собой мы поставили цель - разработка и внедрение доступных для медицинских учреждений первичного звена здравоохранения систему мер, позволяющих оптимизировать уровень контроля и комплаенса при легких формах бронхиальной астмы.

Задачи исследования состоят в следующем.

Изучить эпидемиологию легкой бронхиальной астмы и провести анализ когорты больных, состоящих на учете в первичном звене здравоохранения: оценить качество жизни, уровень комплаенса и контроля над течением бронхиальной астмы у пациентов с легкой формой заболевания в зависимости от лечебной стратегии.

2. Оценить эффективность и безопасность применения низкодозового комбинированного ингалятора на основе будесонида в оптимизации контроля над течением-легкой формы бронхиальной "астмы.

3.Исследовать взаимосвязь между уровнями аллергического воспаления (уровни цитокинов 1Ь-4, №N7, эозинофилии крови), сенсибилизации (общий

Е) и применяемой пациентом лечебной стратегии.

4. Разработать для первичного звена здравоохранения и внедрить модель дистанционного сопровождения больных бронхиальной астмой, влючающей: электронный медико-социальный паспорт больного бронхиальной астмой, представляющий собой базу данных, в которой систематизированы социальные и медицинские параметры пациента; обучающую программу -сайт. Оценить эффективность данной модели.

Научная новизна работы заключается в следующем.

Впервые проведен детальный анализ бронхиальной астмы легкого течения в популяции типового района промышленного центра России, было исследовано влияния медико-социальных факторов на комплаенс и уровень контроля пациентов с легкими формами БА. Была выделена промежуточная когорта больных с легким течением бронхиальной астмы, заслуживающих особого внимания в силу особенностей комплаентности и контроля.

Впервые были сравнительно ретроспективно проанализированы наиболее распространенные режимы приема базисной медикаментозной терапии при легкой бронхиальной астмы: терапия фиксированными дозами ИГКС и терапия ИГКС при ухудшении самочувствия (по требованию). Была обоснована эффективность лечения легкой БА с помощью комбинированного ингалятора на основе будесонида 100 мкг/сальбутамола 200 мкг в условиях применения различных режимов базисной терапии.

Впервые оценена эффективность дистанционного сопровождения (обучения) больных.

Впервые показано, что системный подход позволяет достигнуть эффекта в ведении пациентов с легкими формами бронхиальной астмы.

Практическая значимость диссертационной работы состоит в том, что в ней обоснована необходимость активного выявления и наблюдения пациентов с Б А на ранних этапах ее развития. Выделена оптимальная группа больных с легким течением заболевания, лечение которых наиболее целесообразно с помощью комбинированного низкодозового ингалятора на основе будесонида 100 мкг/сальбутамола 200 мкг.

Нами разработана наглядная модель электронного регистра (базы данных) пациентов с бронхиальной астмой, ориентированная на использование в условиях первичного звена здравоохранения и научными работниками, продемонстрировавшая наглядность и удобство в применении. Разработан и внедрен информационный ресурс для дистанционного сопровождения больных легкой бронхиальной астмой - обучающая программа (сайт). Показана целесообразность использования этого инструмента на амбулаторном этапе для усиления контроля над течением легкой БА и для повышения уровня комплаенса.

Выработан дифференциальный подход к лечебной тактике пациентов с легким течением БА, составлен алгоритм ведения таких больных на этапе поликлинического звена.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Больные бронхиальной астмой на ранних этапах ее развития составляют группу, неоднородную по контролю, индексу кооперации, уровню воспаления.

2.Для больных легкой персистирующей бронхиальной астмой допустима терапия единым ингалятором, в котором содержатся ИГКС и (32-агонист короткого действия.

3.Эффективной составляющей системного подхода к оптимизации контроля над БА легкого течения является дистанционное обучение больных бронхиальной астмой, способствующее повышению уровней кооперации пациента с врачом и соответствующего контроля.

4. Принцип системного подхода в ведении пациентов с Б А на ранних этапах ее развития, построенный на детальном анализе данной когорты больных, взаимосвязей уровня контроля над течением заболевания, кооперации пациента с врачом и режимов терапии, способствует оптимизации контроля за состоянием здоровья пациентов.

Внедрение результатов исследования.

1. Полученные результаты используются в лечебной работе ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина, ММУ МСЧ № 14, ММБУ ГП № 6, ММУ ГКП № 15, включены в материалы лекционных курсов и используются в педагогическом процессе для студентов, клиническихи ординаторов, интернов и слушателей на кафедре семейной медицины. Материалы проведенных исследований были использованы при написании методических рекомендаций для ЛПУ по менеджменту бронхиальной астмы на современном этапе развития здравоохранения.

2. Модель дистанционного сопровождения больных с бронхиальной астмой поддержана губернским грантом в области науки и техники в 2009 году. Система дистанционного сопровождения внедрена и широко применяется в действующей системе организации медицинской помощи в Самарской области.

3. Электронный социально-психологический и медицинский паспорт больного с бронхиальной астмой внедрен в ЛПУ г. Самары: ГБУЗ СОКБ им.М.И.Калинина, ММУ МСЧ №14, ММБУ ГП №6, ММУ ГКП № 15. На данный электронный социально-психологический и медицинский паспорт больного с БА получено свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса №00151 от 30.07.2009.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 1-ми 4-м заседании Клуба молодых ученых (Суздаль 2010, Москва 2011), XX и XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Москве (2010, 2012 гг), конгрессах Европейского респираторного общества в 2006, 2007, 2008, 2010, 2011, 2012 годах. А так же на областных и городских научно-практических конференциях врачей (с 2007 - 2012 г), заседаниях Самарского общества пульмонологов и областных днях пульмонолога. По материалам исследования опубликовано 30 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. Текст диссертации содержит 156 страницы машинописного текста, включая 33 таблицы, и иллюстрирован 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 80 отечественных и 195 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1 .Диспансерные осмотры населения позволяют выявить в 5,2% случаев бронхиальную астму, при этом легкие формы патологии составляют до 71,4% выявленных случаев данного заболевания. Пациенты с легкой персистирующей БА, непостоянно принимающие базисную терапию ИГКС, характеризуются различными уровнями своей кооперации с врачом и контроля над лечением заболевания, параметрами качества жизни, уровнями иммунологических маркеров воспаления, что требует индивидуализированного подхода в терапии и способах обучения в астма-школе.

2. Комбинированный базисный препарат в терапии легкой персистирую-щей Б А на основе будесонида (100 мкг)/сальбутамола (200 мкг) позволяет повысить контроль над течением заболевания на 17,2 %, а также приверженность пациентов к лечению.

3. В рамках проведенного исследования продемонстрировано, что объективные критерии аллергического воспаления дыхательных путей и уровня сенсибилизации более выражены у пациентов с легкой персистирующей формой БА, постоянно принимающих базисную ИГКС-терапию, в сравнении с пациентами, пользующимися препаратами нерегулярно. Это подтверждается снижением уровня Щру/1Ь-4 в 7,3 раза и повышением уровня ^Ев 2,4 раза у пациентов с регулярной терапией.

4.Система электронного дистанционного сопровождения пациентов с БА -электронный интернет-ресурс для пациентов и электронная база данных - имеет преимущества по сравнению с обычным диспансерным наблюдением, поскольку является малобюджетной в сравнении с традиционной астма-школой (р<0,05), не требует усилий в организации очного обучения, доступна для большей части населения трудоспособного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предупреждение прогрессирования течения бронхиальной астмы возможно на стадиях заболевания с неярко выраженной симптоматикой и достигается путем своевременной диагностики и активного наблюдения таких пациентов врачом-пульмонологом.

2. Для достижения лучшей кооперации с пациентом, врач должен представлять, что среди больных с легким течением БА есть субпопуляция пациентов, занимающих промежуточное положение между интермиттирующим и персистирующим течением заболевания, готовых применять базисную терапию не постоянно, а только при ухудшении самочувствия.

3.Выбор врача относительно тактики ведения пациента с бронхиальной астмой легкого течения должен быть максимально индивидуализирован и исходить из четких представлений врача о способности его пациента к кооперации и о текущем уровне контроля над заболеванием.

4.Повышение контроля над течением заболевания достигается с помощью выбора в лечении комбинированного базисного препарата на основе бу-десонида (100 мкг)/сальбутамола (200 мкг), что приводит к повышению кооперации больного с врачом благодаря возможным манипуляциям с режимами дозирования лекарств.

5.В Самарской области для оптимизации контроля пациентов с легким течением бронхиальной астмы необходимо активно внедрять систему их электронного дистанционного сопровождения.