Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Синдром раздражённого кишечника

На правах рукописи

АБДУРАХМОНОВ АБДУСАТТОР

СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА (НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

(14.00.47 - гастроэнтерология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2005

Работа выполнена в Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан и на базе Республиканской клинической больницы №3 им. A.M. Дьякова.

Научные руководители: - Доктор медицинских наук

Ведущее учреждение: Таджикский НИИ профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

сов на заседании диссертационного совета К 047.006.01 при Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (г. Душанбе, ул. Маяковского 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Инсппута гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан.

Дустов Абдусамад

Заслуженный работник РТ, доктор медицинских наук, профессор Расулов Усмои Расулович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук -Мансурова Фарцца Хамцдовна

доктор медицинских наук, профессор Асадуллаев Самад Хидоятович

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан по реестру

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р.И. Одинаев

30 нм ъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В соответствии с рекомендациями Международного рабочего совещания (Рим,1988) (т.н. "Римскими критериями") синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе, уменьшающиеся после дефекации, сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции: запорами, поносами или их чередованием. СРК является одним из наиболее распространенных заболеваний в структуре гастроэнтерологической патологии и встречается, по разным данным, в 40-70% от общего числа обращающихся за врачебной помощью [A.A. Шептулин, 1999; А.Р. Hungin et al., 2003; R.B. Birrer, 2003]. Существенно подчеркнуть, что этим заболеванием страдают преимущественно лица молодого и среднего возраста. Высокая частота заболевания и поражение им лиц наиболее трудоспособного возраста определяют особую клиническую и социальную значимость обсуждаемого синдрома. Проблема усугубляется тем, что на сегодняшний день отсутствует единое представление об этиологии и патогенезе СРК.

Механизмы возникновения расстройств у больных СРК связаны с нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника. В возникновении нарушений моторики кишечника у больных СРК ведущую роль играет изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника Тем не менее, в проблеме патогенеза СРК важным аспектом остается исследование серотониновых рецепторов (5-гидроокситрипаминовых-НТ), которые локализованы в центральной нервной системе и считаются болевыми рецепторами. Возможные причины этих нарушений многообразны: психосоматические расстройства, эндокринопатия (климакс, дисменорея, сахарный диабет), избыточная микробная обсемененность тонкой кишки и дисбактериоз толстой кишки [Д.Б. Колесников и другие 2000;

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА г Петербург

О.Н. Минушкин, 2000; D.A. Drossman, 1999; W.G. Thompson, 1999]. По мнению ряда авторов [C.J. Bijkerk et al, 2003], в патогенезе функциональных расстройств кишечника решающую роль играют, прежде всего, психоэмоциональные нарушения (у 12%), связанные с патологическим развитием личности по типу тревожно-фобического, ипохондрического, депрессивного или истерического синдромов. Неадекватная реакция этих людей на стрессы и другие взаимодействия часто приводит к расстройствам регуляции функции кишечника, так как она становится органом психической дезадаптации. Однако клинические проявления психических расстройств и их взаимосвязь с функциональными нарушениями кишечного тракта еще остаются неизученным [В.Т. Ивашкин, 1999; А.Р. Златкина, 2000; Д.Б. Колесников и др., 2000; S.S. Rao, 1998].

Исследования последних лет характеризуют СРК как заболевание, сопровождаемое изменениями микрофлоры толстой кишки. Способность кишечной микрофлоры вырабатывать ней-ротрансмиттеры, влияющие на энтериновую систему и изменяющие тем самым секрецию и моторику кишечника, а также порог висцеральной чувствительности, свидетельствует о важности дисбиотических изменений в патогенезе СРК [В.В. Василенко, 2000; R.C. Spiller, 2003]. Имеются единичные исследования, доказывающие роль микроорганизмов в развитии нарушения моторной функции кишечника при СРК [G. Vantrappen, 1998; S.D. Parry ,2003]. Положительный терапевтический эффект препаратов-пробиотиков при СРК также подтверждает подобную точку зрения. Высказываются и достаточно обоснованные предположения о развитии у части пациентов СРК осложнения в виде рецидивирующего бактериального сегментарного колита [В.К. Jackson, 1998; F. Fernandes-Banares et al, 1999]. Тем не менее, роль нарушений кишечной микрофлоры в механизме развития и прогрессирования СРК все еще не выяснена. Следовательно, разработка основных вопросов СРК остается крайне актуальной задачей и все они (начиная от этиологии, диагностики и заканчивая лечением) ждут решения.

Целью настоящего исследования явилось изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника.

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:

• изучить особенности клиники и диагностики синдрома раздраженного кишечника;

• изучить особенности психосоматических расстройств при СРК в аспекте психопатологии и клиники;

• уточнить роль нарушения микрофлоры кишечника в механизме развития синдрома раздраженного кишечника;

• изучить особенности иммунологических и морфологических сдвигов у больных СРК;

• исследование динамики клинических, лабораторных и эндоскопических проявлений под влиянием терапии и оценка эффективности различных видов терапии.

Научная новизна. Впервые показано, что при СРК психосоматическая патология занимает важное место. У 30% больных преобладают депрессивные расстройства, у 16,4% - тре-вожно-фобические и у 11,9% - личностные изменения ипохондрического характера. Установлена тесная взаимосвязь между функциональными нарушениями толстой кишки и психосоматическими расстройствами.

Впервые установлено, что у больных СРК с преобладанием запоров наблюдается снижение уровня серотонина в крови, а при преобладании диареи - напротив, его повышение по сравнению со здоровыми лицами.

У больных СРК с диареей имеет место заметное нарушение иммунной системы (уменьшение Т-лимфоцитов, активизация B-системы иммунитета, что проявляется увеличением их количества и повышением содержания IgG в крови).

Практическая значимость результатов исследования.

Полученные результаты способствуют совершенствованию решения сложных дифференциально-диагностических задач синдрома раздраженного кишечника, связанных с функциональными расстройствами толстой кишки и органическими ее поражениями. Результаты наших исследований позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на уменьшение болезненных проявле-

ний, способствуют повышению качества специализированной помощи больным СРК.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Установлены особенности клинических проявлений СРК в зависимости от психосоматических нарушений. У больных СРК депрессивные расстройства сопровождаются выраженными проявлениями гипомоторной дискинезии с развитием упорных запоров, а при тревожных состояниях, напротив, преобладают гиперкинетические процессы с проявлением диареи. У больных СРК с ипохондрическим развитием обнаруживается преимущественно болевой синдром с транзиторными нарушениями стула (сочетание диареи и запоров).

2. Визуально эндоскопическое исследование слизистой оболочки толстой кишки не всегда достоверно устанавливает воспалительные изменения со стороны кишечника. Воспалительные изменения слизистой кишечника эндоскопически обнаруживаются лишь у 27% пациентов, а при гистологическом исследовании слизистой толстой кишки обнаруживаются у 73% больных.

3. СРК с проявлением гипомоторной дискинезии с развитием упорных запоров сопровождается значительным снижением уровня серотонина, а при гиперкинетических процессах с диареей, напротив, отмечено достоверное повышение его концентрации в крови.

4. Установлено снижение активности клеточного звена иммунитета у больных СРК в зависимости от длительности и тяжести течения заболевания и возраста больных.

5. Обосновано использование диеты, обогащенной пищевыми волокнами, в сочетании с антидепрессантами и прокине-тиками у больных с депрессивным синдромом и гипомоторной дискинезией толстой кишки с развитием упорных запоров.

Внедрение в практику результатов исследования. Положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, Республиканской клинической больнице им. A.M. Дьякова. Материалы исследования включены в про-

грамму практических занятий по внутренним болезням для студентов Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, в программу практических и лекционных занятий Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Апробация работы и научные публикации. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию акад. Х.Х. Мансурова "Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения" (Душанбе, 2000), 8-ой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2002), на заседании учёного совета Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (Душанбе 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 40 таблицами и 2 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Перечень использованной литературы представлена 227 работами, из которых 129 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом для исследования служили результаты комплексного обследования и лечения 146 больных синдромом раздраженного кишечника. Все обследованные больные были разделены на три группы в зависимости от доминирующего симптома заболевания. Первая группа характеризовалась преобладанием запоров; вторая - диареи; третья - болей в животе и метеоризмом.

Отбор больных проводился в соответствии с Римскими диагностическими критериями и психопатологическими, личностными, невротическими непсихотическими аффективными расстройствами.

Средний возраст больных составил 43Д±3,6 года. Среди пациентов абсолютно преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2. Продолжительность заболевания колебалась от 3-х до 10 и более лет.

Диагноз у всех обследуемых больных устанавливался на основании анамнестических и клинико-лабораторных данных, результатов комплексного эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований.

Психологический статус больных оценивался с использованием "Опросника депрессивного состояния", который был разработан в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 1978 г. Кроме того, большинству больных проводилось микробиологическое исследование кала и содержимого тонкой кишки. Для оценки иммунного статуса обследованных использовался набор микрометодов, разработанный сотрудниками Института иммунологии МЗ РФ под руководством академика Р.В. Петрова.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В клинической картине больных I группы ведущими были жалобы на вздутие живота и урчание кишечника (95%); наиболее часто отмечали боли в нижней части живота (88,7%), в то время как боли в верхней части живота отмечались более чем в 4 раза реже (22,5%), у 96,2% обследованных больных этой группы отмечалось отсутствие дефекации в течение трех и более суток, у 77,5% отмечалось затруднение при акте дефекации. В большинстве случаев возникновение боли или уменьшение ее было связано с метеоризмом, уменьшающемся после дефекации. Так, возникновение боли по ходу толстой кишки у 31 пациента (38,7%) было связано с наличием запора или метеоризмом. После дефекации уменьшение болевых ощущений или их исчезновение отмечали 34 больных, что составило 42,5% от всех обследованных в группах. У 6 пациентов (7,5%) характер болей после дефекации не изменился (табл. 1).

Таблица 1 Частота клинических симптомов нарушения функции кишечника у больных СРК

№ п/п Симптом I группа п=80 II группа п=36 III группа п=18

1 Боли в верхней части живота 18 (22,5%) 28 (77,7%) 4 (22,2%)

2 Боли в нижней части живота 71 (88,7%) 19 (37,7%) 16 (88,8%)

3 Вздутие живота и урчание кишечника 76 (95,0%) 31 (86,1%) 17 (94,4%)

4 Стул реже 3 раз в неделю 77 (96,2%) - 3 (16,6%)

5 Стул чаще 3 раз в день - 33 (91,6%) 2(11,1%)

6 Затруднение при дефекации 62 (77,5%) 24 (66,0%) 14 (77,7%)

7 Жидкий стул - 35 (97,2%) 6 (33,3%)

8 Твердый стул 77 (96,2%) - И (61,1%)

9 Слизь в кале 63 (78,7%) 27 (75,0%) 2(11,1%)

10 Чувство неполного опорожнения кишечника 40 (50,0%) 31 (86,2%) 4 (22,2%)

В клинической картине у больных II группы ведущими были жалобы на частый жидкий стул (91,6%), наличие слизи в кале (77%), боли (65%), вздутие живота и урчание кишечника (65%), чувство неполного опорожнения кишечника (62%). Локализация болевых ощущений была различной.

Наиболее часто больные отмечали наличие болевых ощущений, причём в верхней части живота в 2 раза чаще (65%), чем в нижней (33%), что диаметральной противоположно данным показателям в I группе. При этом изолировано в подвздошных областях боли отмечались у 9 пациентов (18%), и несколько реже - у 6 (12%) боли отмечались только в области фланков толстой кишки. У 3 пациентов (8,3%) болевой синдром отсутствовал, но при этом наблюдались дискомфорт и метеоризм, уменьшающиеся после дефекации, нарушения стула, ощущения неполного опорожнения кишечника после дефекации. Болезненные позывы на дефекацию или появление и усиление боли во время дефекации отмечали 24 человека (66,0%).

У больных III группы в клинической картине ведущими были жалобы на вздутие живота и урчание кишечника (94,4%),

боли в нижней части живота (88,8%), однако они не носили приступообразный характер, а у 77,7% больных отмечалось затруднение при акте дефекации. Боли сопровождались метеоризмом, усилением перистальтики кишечника и диареей.

У больных СРК с преобладанием запоров депрессивные расстройства наблюдались у 31 обследованного (38,7%), в то же время в этой группе обследованных тревожно-фобические расстройства отмечены у 7 больных, что составило 8,7%, ипохондрическое развитие и истероипохондрические расстройства встречались соответственно 7,5% и 6,2% (табл. 2).

Табл ица 2

Частота психосоматических нарушений у больных СРК

№ п/п Психосоматические нарушения I группа п=80 II группа №=36 III группа п=18

1 Тревожно-фобические расстройства 7 (8,7%) 13 (36,1%) 2(11,1%)

2 Депрессивные расстройства 31 (38,7%) 5 (13,8%) 4 (22,2%)

3 Ипохондрическое развитие 6 (7,5%) 7 (19,4%) 3 (16,6%)

4 Истероипохондрические расстройства 5 (6,2%) 3 (8,3%) 2(11,1%)

В клинической картине больных СРК с преобладанием диареи тревожно-фобические расстройства наблюдались у 13 обследованных лиц (36%), в то же время в этой группе обследованных депрессивные расстройства отмечены у 5 больных, что составило 13,8%. Ипохондрическое развитие и истероипохондрические расстройства встречались соответственно у 19% и 8% больных.

У больных СРК III группы депрессивные расстройства наблюдались у 4 пациентов (22,2%), в то же время в этой группе обследованных тревожно-фобические расстройства наблюдались у 2 больных, что составило 11,1%. Ипохондрическое развитие и истероипохондрические расстройства встречались соответственно у 16,6% и 11,1% больных.

У больных СРК с депрессией преобладали явления гипо-моторной дискинезии толстой кишки с болями в нижней части живота. Одновременно с диспепсическими нарушениями преобладали запоры. Болевой синдром наблюдался преимущественно

в нижней части живота - у 19 больных (47,5%) и сопровождался позывами на дефекацию.

В клинической картине СРК у больных с тревожно-фобическими расстройствами преимущественно наблюдались спастические или режущие боли в верхней части живота, сопровождающиеся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике и повышенным газообразованием. Нарушение моторной функции толстого кишечника проявлялось преимущественно диареей (многократный жидкий стул с чувством неполного опорожнения кишечника).

Нами установлено, что комплексная подготовка больных СРК с преобладанием запоров при проведении колоноскопиче-ского исследования использование препарата Дицител было патологически обосновано, не сопровождалось отрицательной психоэмоциональной реакцией со стороны пациентов, в большинстве случаев приводило к купированию болевого синдрома, эффективно способствовало освобождению кишечника от содержимого, способствовало успешному и практически безболезненному проведению колоноскопии, а также эндоскопической дифференциальной диагностике спонтанного и ятрогенно-го воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Следовательно, препарат Дицител эффективно снимает спазм, купирует болевой синдром и нормализует тонус кишечной стенки, не вызывая при этом атонии толстой кишки. Это весьма существенно как при проведении колоноскопии, так и для восстановления полноценной эвакуаторной функции кишечника.

Результаты эндоскопического исследования больных СРК I группы показали, что у 46 больных (34%) состояние осмотренного участка кишки соответствовало норме. У 86 (65%) пациентов наблюдались различные сочетания таких изменений, как гиперемия слизистой оболочки, отек, изменения сосудистою рисунка, атрофия, наличие слизи в кишке.

75 больным СРК проводилось исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. В 23 случаях из 35 наблюдений (65,7%) выявлялись умеренно и резко выраженные признаки хро-низации воспалительного процесса.

При нормальной эндоскопической картине слизистой

оболочки прямой кишки 73% патоморфологически выявляются воспалительные изменения разной степени выраженности и только в 27% отмечается совпадение результатов. При эндоскопической картине проктосигмоидита совпадения отмечались чаще, но тоже только в 76% случаев. Самые ненадежные сведения эндоскопическое исследование дает в отношении атрофии слизистой оболочки. Верифицировать атрофию, выявленную при эндоскопическом исследовании, патоморфологически удалось лишь у каждого четвертого пациента.

Если принять во внимание, что атрофические изменения слизистой оболочки прямой кишки при гистологическом исследовании выявились у 28 больных, то есть в 2 раза чаще, чем при эндоскопии, а совпадение патоморфологического и эндоскопического диагнозов определялось только у 5 больных, расхождения получаются еще больше.

Выраженная диссоциация эндоскопических и патоморфо-логических признаков воспаления обосновывает целесообразность более широкого использования патоморфологического исследования слизистой оболочки толстой кишки при СРК.

Учитывая важную роль биоценоза кишечника при СРК, мы провели исследование степени выраженности дисбакгериоза кишечника у 98 больных СРК.

Нами было установлено, что у 18 из 48 обследованных больных СРК с преобладанием запоров имело место небольшое или умеренное снижение количества бифидобактерий и преобладание колибактериальной флоры. Лишь у 10 (20%) больных нарушения микроэкологического статуса кишечника носили выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококковой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры. Нормальная кишечная флора выявлена лишь у 20 обследованных больных (41%).

В то же время установлено, что у 25 из 32 больных СРК с преобладанием диареи нарушения микроэкологического статуса кишечника носило выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококко-

вой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры (78%). Примечательно, что у лишь 4 больных СРКII группы (12%) имело место слабое или умеренное снижение количества бифидобактерий с преобладанием колибактериальной флоры.

У 5 больных (27%) из 18 обследованных СРК III группы нарушения микроэкологического статуса кишечника носили выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококковой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры.

Нами выявлено, что у 68% больных СРК с дисбактерио-зом имел место избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. В связи с чем нами определена чувствительность микрофлоры тонкой и толстой кишки к различным антибиотикам во всех исследуемых группах.

Все штаммы микробной флоры тонкой кишки обладали высокой чувствительностью к тетрациклину и фуразолидону. Чувствительность к тетрациклину у больных СРК I, II и Ш групп составляла 90, 92 и 87% соответственно. Чувствительность к фуразолидону у больных СРК во всех группах составляла 81, 80 и 75% соответственно (табл. 3). Более 50% штаммов микробной флоры резистентны к амоксициллину и эритромицину, т.е. чувствительность к данным препаратам в среднем составила 52% и 44% соответственно (табл. 3).

Таблица 3 Чувствительность микробной флоры тонкой кишки

к различным антибиотикам

Группы больных Чувствительность к антибиотикам

Амок-сицил-лин Метро-нидазол Фуразол идон Тетрациклин Эритромицин

СРК I группа (п= 32) 18 (56%) 15 (46%) 26 (81%) 29 (90%) 17 (53%)

СРК II группа (п=26) 14 (46%) 12 (46%) 21 (80%) 24 (92%) 10 (38%)

СРК III группа (п=16) 9 (56%) 8 (50%) 12 (75%) 14 (87%) 7 (43%)

У 22 больных СРК на фоне антибактериальной терапии, развивалась диарея. Причиной ее явился дисбактериоз: снижение количества микробов, чувствительных к антибиотику, и появление резистентных штаммов. Причиной диареи, ассоциированной с антибиотиками, могут быть микробы, способные усиливать секрецию ионов и воды или повреждать стенку кишки.

Все штаммы микробной флоры толстой кишки обладали высокой чувствительностью к метронидазолу, которая у больных СРК I, П и III групп составляла 90, 93 и 87% соответственно. Более 50% штаммов микробной флоры резистентны к амок-сициллину и эритромицину, т.е. чувствительность к данным препаратам в среднем составила 40 и 56% соответственно.

Таким образом, у большинства больных СРК I группы имело место снижение количества бифидобактерий флоры. У больных СРК II группы нарушения микроэкологического статуса кишечника носили выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококковой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры. У больных этих групп такой этиологический фактор, как длительный прием антибиотиков играл значительную роль в нарушении микроэкологического статуса толстой кишки.

Исследование иммунной системы проведено у 69 больных СРК. У 35 больных установлен СРК с преобладанием запоров (I группа), у 19 - СРК с диареей (II группа) и у 15 - СРК с преобладанием болей в животе и метеоризмом (III группа).

У больных СРК с преобладанием запоров (I группа) наблюдаются выраженные изменения со стороны клеточного звена иммунитета - статистически достоверное снижение процентного содержания Т-розеток, (46,2±5,1% у больных; 65,0+4,5% у здоровых; Р<0,01) при одновременном нарушении их субпопуляционного состава за счет уменьшения количества теофиллинчувствительных Т-клеток, выполняющих супрессорную функцию. Изменения в В-системе у больных СРК характеризовались уменьшением числа В-клеток до 12,4±1,1% при норме 18,8±0,9%. Снижение количества В-лимфоцитов у обследованных больных указывает на сниже-

ние активности гуморального звена иммунитета. Одновременное снижение уровней Ig А, IgM, IgG выявлено у 18 больных (54%), повышение у 3 больных (8%). Уровень основных классов иммуноглобулинов находился в определенной зависимости от возраста больных и длительности болезни. У больных с возрастом и увеличением длительности болезни концентрация IgA снизилась и достигала до 170±9,0 мг% при норме 205+19 мг%.

У больных СРК с преобладанием диареи количество Т-клеток было меньше, чем у здоровых в среднем на 29%. Изменение в B-системе у больных СРК с диареей характеризовалось увеличением числа B-лимфоцитов на 30% по сравнению со здоровыми лицами (Р<0,01). Увеличение количества B-лимфоцитов у обследованных нами групп больных указывает на повышение активности гуморального звена иммунитета. У больных СРК III группы количество Т-клеток было ниже, чем у здоровых в среднем на 25%. Изменения в В-системе у больных СРК III группы характеризовались уменьшением числа B-клеток до 15,4±2,3%, однако статистически различия были недостоверными по сравнению со здоровыми лицами.

Учитывая важную роль серотонина в регуляции функции желудочно-кишечного тракта, мы провели исследование содержания его у 89 больных СРК.

Содержание серотонина в крови определено у 45 больных СРК с преобладанием запоров (I группа), у 30 - СРК с преобладанием диареи (II группа) и у 14 - СРК с преобладанием болей в животе и метеоризмом (III группа). Контрольную группу составили 25 практически здоровых человек.

Результаты наших исследований показали, что у больных СРК I группы концентрация серотонина в крови уменьшается в среднем на 43% (Р<0,01) по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4).

Таблица 4

Показатели концентрации серотонина в крови у больных

СРК

№ Группы обследованных Серотонин, р

п/п больных СРК мкг/мл

1 I группа(п=45) 3,20±0,19 Р<0,01

2 П группа(п=30) 7,89±0,2 Р<0,01

3 Ш группа(п=14) 5,90±0,2 Р>0,1

4 Контрольная группа (п=25) 5,62±0,25 -

Примечание:!! - число обследованных лиц; Р - дос-

товерность различий по сравнению со здоровыми.

Отчетливое снижение уровня серотонина в крови в среднем на 50% нами выявлено у 30 из 45 больных СРК с преобладанием запоров (I группа). У больных СРК с преобладанием диареи (П группа) выявлено повышение концентрации серотонина в среднем на 140% (Р<0,01) по сравнению с данными контрольной группы. В этой группе больных отчетливое повышение его уровня в крови в среднем на 53% отмечено у 16 больных по сравнению со здоровыми лицами. У больных СРК с преобладанием болей в животе и метеоризмом (III группа) (14 больных) в среднем концентрация серотонина в крови находилась в пределах нормальных величин. Нами было установлено, что уровень серотонина в крови четко коррелирован с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о важной роли биогенных аминов в патогенезе этого синдрома.

Нами изучено влияние комплексной терапии на динамику клинических, эндоскопических показателей и содержание серотонина в крови у 39 больных СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами.

В зависимости от характера проводимой терапии были выделены 2 группы: I группа - 23 больным СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами на фоне диеты, обогащенной пищевыми волокнами, назначались прокинетики (мотилиум 10 мг 3 раза в день) и психотропные средства (амит-риптилин 50-75 мг в день), которые в назначенных дозах хорошо переносились и не давали никаких побочных эффектов. В

комплексную терапию включались антибактериальные и противовоспалительные лекарства с учетом выявляемых патоморфо-логических воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Назначенную комплексную терапию больные получали в течение 3 недель. После 7-9-дневной антибактериальной терапии больным назначались бактериальные препараты (пребиотики или пробиотики). II группа - 16 больным СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами назначались прокинетики, спазмолитики и антибиотики, но в отличие от пациентов I группы они не получали препаратов, обладающих психотропной активностью.

Изучение клинических проявлений СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами на 21-25 день после назначенной комплексной терапии (I группа) выявило, что у 11 больных СРК болевой синдром исчез, у 14 больных СРК болевой синдром уменьшился и лишь у 3 больных он сохранялся. Примечательно, что после терапии у 8 больных вздутие живота и урчание кишечника исчезли, у 13 - уменьшились, и лишь у одного больного сохранялись. После комплексной терапии у 16 из 24 больных запором стул нормализовался, т.е. стал ежедневным, а у 8 больных отмечено улучшение.

После обычной терапии (II группа) выявлено, что лишь у 1 больного СРК болевой синдром исчез, у 5 больных СРК болевой синдром уменьшился, а у 10 больных сохранялся. Лишь у 3 из 15 больных запором стул нормализовался, т.е. стал ежедневным, а у 8 больных жалобы сохранялись, т.е. лечение было безуспешным. Следовательно, больным СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами целесообразно на фоне диеты, обогащенной пищевыми волокнами, назначение антиде-пресантов в сочетании прокинетиками.

У 38 больных СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами были изучены динамика изменении содержания в крови серотонина на фоне комплексной терапии.

Для больных СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами характерны более низкие содержания серотонина в крови по сравнению с показателями у здоровых людей.

У больных СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами в I группе после терапии (21-25 день) отме-

чено увеличение содержания в крови серотонина - в среднем на 1,32±0,06% (Р<0,01) по сравнению со здоровыми.

У этой группы больных после проведенной терапии с применением амитриптилина концентрация серотонина в крови составила 4,3±0,22 мкг/мл, а по сравнению с исходными данными до лечения 3,20±0,19 мкг/мл. Во II группе, где не применяли психотропные средства, положительная динамика почти не заметна.

Нами изучено влияние различных видов терапии на динамику клинических, эндоскопических и микробиологических проявлений у 28 больных СРК с диареей. У 26 больных выявлен дисбактериоз различной степени тяжести. В зависимости от характера проводимой терапии больные СРК были разделены на 2 группы.

Группа А - лечение СРК с преобладанием диареи дисбак-териозом было комплексным и включало следующее: а) устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки (антибактериальная терапия: тетрациклин (200 мг/сутки) или фуразолидон (0,1 х 3 раза в день) в течение 7-8 дней). При появлении в кале или кишечном соке грибов применялся нистатин или мекосит; б) восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки; применялись бактериальные препараты бифи-думбактерин, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол. Курс лечения продолжался 1-2 мес.; в) улучшение кишечного пищеварения и всасывания. Больным с нарушением полостного пищеварения панкреатогенного генеза назначали фестал, мезин-форте, креон, панцитрат.

Группа Б - лечение проводилось без применения препаратов, обладающих выраженной антибактериальной и противовоспалительной активностью. В эту группу были включены пациенты, получающие спазмолитики и энзимные препараты.

В группе А у И больных СРК болевой синдром исчез, у 10 больных СРК болевой синдром уменьшился и лишь у 3 больных сохранялся. Примечательно, что после терапии у 16 больных нормализовался стул, а у 8 больных стул был менее 3-х раз в день. У одного больного - без изменений, у 8 из 22 обследованных больных вздутие живота и урчание кишечника исчезли, у 13 - уменьшились, а у 1 сохранялись. При этом у 16 из 24 об-

следованных больных СРК после терапии исчезло чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, а у 8 больных оно уменьшилось.

В группе Б у 3 больных СРК болевой синдром исчез, у 5 больных болевой синдром уменьшился и у 15 больных сохранялся. После терапии у 9 больных нормализовался стул, а у 8 больных стул был менее 3-х раз в день, у 11 больных лечение оказалось не эффективным. У 3 из 20 обследованных больных вздутие живота и урчание кишечника исчезли, у 9 - уменьшились, а у 8 сохранялись. При этом у 4 из 17 обследованных больных СРК после терапии исчезло чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, у 6 - уменьшилось, а у 7 сохранялось. Следовательно, в большинстве случаев, при индивидуально подобранной комбинированной терапии (группа А) клинически отмечается отчетливый положительный эффект.

Изучение микробиологических проявлений СРК с диареей после назначенной терапии в группе А отмечено, что у 15 из 25 больных СРК дисбиотические изменения в толстой кишке исчезли, у 8 больных - уменьшились и лишь у 2 больных сохранялись. В группе Б выявлено, что дисбиотические изменения в толстой кишке уменьшились у 7 из 23 обследованных, лишь у 3-х исчезли и у 15 больных сохранились. Следовательно, у больных СРК с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке эффективно применение антибактериального препарата тетрациклина (в дозе 200 мг х 4 раза в день) или фуразолидона (0,1 х 3 раза в день).

выводы

В спектре психосоматической патологии больных СРК преобладают депрессивные расстройства (30%), на втором месте - личностные расстройства тревожно-фобического (16,4%) и ипохондрического характера (11,9%). Депрессивные расстройства сопровождаются выраженными проявлениями гипомоторной дискенезии с развитием упорных запоров, а при тревожных состояниях, напротив, преобладают гиперкинетические процессы с проявлением диареи. Тран-зиторные нарушения стула, протекающего иногда с запорами, а иногда с диареей больше характерны для лиц с выраженной ипохондрией.

При СРК визуальные эндоскопические характеристики слизистой оболочки толстой кишки значительно расходятся с результатами гистологического исследования. Воспалительные изменения со стороны кишечника эндоскопически обнаруживаются лишь у 27% пациентов, а при гистологическом исследовании биоптатов слизистой толстой кишки они обнаруживаются у 73% больных. У больных СРК с преобладанием запоров имеет место одновременное снижение Т-клеток и B-клеток на 24% и 34% (соответственно), что указывает на снижение активности клеточного звена иммунитета. При СРК, протекающем с упорной диареей, имеет место угнетение Т-системы иммунитета (уменьшение Т-х - 24%, Т-с - 27% и активизация В-системы иммунитета), что сопровождалось увеличением количества В-клеток (30%) и содержания IgG (46%) в крови. Степень выраженности этих изменений зависела от длительности и тяжести течения заболевания и возраста больных.

У больных СРК с преобладанием запоров дисбиотические изменения микрофлоры кишечника устанавливались в 20%, а при СРК с диареей отмечен выраженный дисбактериоз кишечника в 54% случаев, что было связано с длительным применением антибиотиков.

Для больных СРК с преобладанием запоров характерным оказалось снижение уровня серотонина в крови (в среднем на 43%), при доминировании диареи, напротив, повышение

концентрации серотонина в крови (в среднем на 53%) по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о важной роли биогенных аминов в патогенезе этого синдрома.

Терапевтическое воздействие при СРК зависит от характера клинических проявлений и особенностей психосоматических нарушений. При преобладании запоров и депрессии назначение диеты, обогащенной пищевыми волокнами, важно сочетать с антидепрессантами и прокинетиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Препарат Дицител эффективно снимает спазм, купирует болевой синдром и нормализует тонус кишечной стенки, не вызывая при этом атонии толстой кишки. Это весьма существенно как при проведении колоноскопии, так и для восстановления полноценной эвакуаторной функции кишечника. Установленные изменения в иммунном статусе больных СРК, играющие важную патогенетическую роль в развитии заболевания и его течения, диктуют необходимость использования иммунокорригирующих препаратов. У 68% больных СРК выявлен избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, при этом лечение антибиотиками значительно уменьшает симптоматику заболевания. При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке эффективно применение одного из следующих препаратов: тетрациклина гидрохлорид (200 мг х 4 раза в день) или фуразолидона (0,1 г х 3 раза в день).

Выбор терапевтического воздействия зависит от характера и тяжести клинических проявлений СРК и психосоматических нарушений. Больным СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами целесообразно назначение на фоне диеты, обогащенной пищевыми волокнами, анти-депресантов в сочетании с прокинетиками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Дисбактериоз при синдроме раздражённого кишечника //Материалы восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели.- Москва, 2002. №195. - С. 54. (соавт. Дустов А.). Клинико-иммунологическая характеристика синдрома раздражённого кишечника у подростков //Материалы восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва,

2002. №422. - С. 112. (соавт. Дустов А.).

Диагностика синдрома раздражённого кишечника //Здравоохранение Таджикистана, 2003. № 3.- С. 37-40. (соавт. Расулов У.Р., Дустов А.).

Психосоматические расстройства при синдроме раздражённого кишечника //Проблемы гастроэнтерологии, 2003. № 34. - С. 55-59. (соавт. Дустов А., Худжамуллоев Т.Х.). Синдром раздражённого кишечника //Вестник Авиценны,

2003. №1-2.- С. 41-49. (соавт. Дустов А., Расулов У.Р.). Оптимизация колоноскопии при синдроме раздражённого кишечника //Вестник Авиценны, 2004. № 1-2. - С. 56-62. (соавт. Дустов А., Расулов У.Р.).

Комплексная подготовка больных с синдромом раздражённого кишечника к колоноскопии //Росс, журнал гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол., 2003. №5.- №202. - С. 56 (соавт. Дустов А.).

г

Разрешено в печать 11.07.2005 г. Компьютерная верстка НТЦ ТГМУ 18.07.2005 г. Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60x84 1/16. Объем 1,2 усл. п.л. Тираж 100 экз.

V

г

« i

t

í

I

РНБ Русский фонд

2005-4 30443