Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Синдром поликистозных яичников: клинико-гормональные и молекулярно-генетические сопоставления

ДИССЕРТАЦИЯ
Синдром поликистозных яичников: клинико-гормональные и молекулярно-генетические сопоставления - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Синдром поликистозных яичников: клинико-гормональные и молекулярно-генетические сопоставления - тема автореферата по медицине
Веснина, Анна Федоровна Москва 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.03
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Синдром поликистозных яичников: клинико-гормональные и молекулярно-генетические сопоставления

На правах рукописи

Шиду <; о

ВЕСНИНА АННА ФЕДОРОВНА

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ: КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

14 00 03 - эндокринология

003445728

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008 г. к

16784192

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий (директор - академик РАН и РАМН Дедов И.И.)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук

Елена Николаевна Андреева

Доктор медицинских наук

Татьяна Валентиновна Семичева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вера Петровна Сметник Кандидат медицинских наук Екатерина Юрьевна Захарову

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Государственный Медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится ^^ештм^л 2008 г в 14 00 на заседании Диссертационного Совета Д 208 126 01 в ФГУ Эндокринологическом научном центре Росмедтехнологий по адресу 117036, Москва, ул Дм Ульянова, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологическом научном центре Росмедтехнологий Автореферат разослан^ > ¿¿^¿^^/¿Ц 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор Екатерина Анатольевна Трошина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) - распространенная эндокринная патология, поражающая до 10% женщин репродуктивного возраста Поскольку СПЯ приводит к нарушению фертильности, сопровождается психологическими проблемами и снижением качества жизни пациенток, связан с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и сахарного диабета, изучение причинных факторов и поиск эффективных путей профилактики является актуальной медико-социальной задачей

При СПЯ отмечается комплексное нарушение метаболизма у 40% больных старше 40 лет обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (СД), у 50% -инсулинорезистентность (ИР), у 44-60% имеются различные формы ожирения и дислипидемии (.Ehrmann DA, 2006, Reaven G, 2001, Сметник ВП, 2001, Kovacs G, 2000, Franks S,1995) При длительном течении СПЯ значительно увеличивается риск развития ССЗ (атеросклероз и острый ишемический инфаркт миокарда, OR~8, артериальная гипертония OR=6), а также онкологических заболеваний репродуктивных органов (карцинома эндометрия, OR=5,3) (KoustaE, Franks S, 2005, Пищулин A A , 2004, Talbott E, 2004, Legro R, 2003, Wild R, 2002)

Заболевание значительно чаще поражает родственников и передается в ряду поколений, часто в комплексе с другими эндокринопатиями (ожирение, ИР, СД 2 типа), что определило изучение СПЯ как наследственной патологии и поиска общих генетических детерминант Однако до настоящего момента генетическая этиология заболевания не определена Было показано, что СПЯ не имеет моногенного или сцепленного с полом типа наследования, а наиболее вероятно, носит характер многофакторного заболевания со значимым влиянием факторов внешней среды, основными из которых считаются малоподвижный образ жизни и образ питания с избытком легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, ожирение во время беременности у матери (Escobar-MorrealeНF, 2005, Kovacs G, 2000, Franks S, 1995)

Основная масса работ по изучению генетической этиологии основывается на исследовании генов, которые реализуют основные патогенетические механизмы заболевания Перспективными направлениями считаются изучение генов ферментов, вовлеченных в стероидогенез и определяющих чувствительность к андрогенам, генов, участвующих в продукции и метаболизме инсулина, а также генов медиаторов воспаления и факторов, регулирующих массу тела Уделяется большое внимание изучению генетической связи гиперандрогении, инсулинорезистентности, ожирения у больных СПЯ (Dunaif А, 2006, Escobar-Morreale Н F, 2005, Franks S, 2001, Witchel S, 2001, Legro R, 1999)

Большинство исследований по проблеме генетической этиологии и наследованию СПЯ выполнено в зарубежных странах, работ в России единицы, причем объектом изучения является проблема гиперандрогении в целом, а не конкретно СПЯ (Панфилова Е В, 2006)

Таким образом, изучение генетических аспектов наследования СПЯ и его метаболических компонентов является актуальной задачей, решение которой позволит прогнозировать возможное развитие заболевания у лиц определенных групп риска, и в первую очередь, имеющих отягощенный семейный анамнез

Цель работы

Изучение наследования СПЯ и роли полиморфных маркеров генов, кодирующих продукцию и чувствительность тканей к инсулину и глюкозе (1RS-1, IRS-2, INS VNTR, PPARy) и влияющих на активность стероидогенеза и чувствительность к андрогенам (CYP1JA, AR\ в развитии СПЯ и формировании клинико-гормональных особенностей заболевания

Задачи исследования

1 Оценить тип наследования СПЯ

2 Установить частоту наследования СПЯ, СД 2 типа и ожирения в семьях с СПЯ и влияние наследственной отягощенности по этим заболеваниям на особенности течения СПЯ у пробандов

3 Оценить роль (tttta)n STR полиморфизма в гене CYP11A в характере стероидной секреции и формировании клинических признаков гиперандрогении у больных СПЯ

4 Оценить роль (CAG)n VNTR полиморфизма в гене AR в формировании клинических признаков гиперандрогении у больных СПЯ

5 Оценить роль полиморфных маркеров генов 1RS-1, IRS-2, INS в развитии нарушений углеводного обмена и чувствительности к инсулину, в формировании клинических признаков СПЯ

6 Оценить роль полиморфизма ProllAla в гене PPARy в развитии нарушений углеводного и жирового обменов и формировании клинических признаков СПЯ

Научная новизна исследования

В представленной работе впервые проведено комплексное гормональное, метаболическое и молекулярно-генетическое исследование и проанализирована роль полиморфных маркеров генов IRS-1 (-513 и -972), IRS-2 (-1057), INS VNTR, PPARy (-12), STR CYP11A, VNTR AR в развитии заболевания и его признаков у больных СПЯ русской популяции Путем генеалогического анализа установлено, что наследование СПЯ в большинстве случаев не соответствует менделевским типам наследования Показана высокая частота встречаемости СПЯ и других дисметаболических эндокринопатий (ожирения, сахарного диабета 2 типа) в семьях больных СПЯ Проведено сопоставление клинических, гормональных и молекулярно-генетических признаков данного заболевания Определена частота носительства полиморфизма генов IRS-1 (-513 и -972), IRS-2 (-1057), INS VNTR, PPARy (-12), STR CYP11A, VNTR AR у больных СПЯ Показано отличие в частоте встречаемости полиморфных маркеров генов INS VNTR (III/III), STR CYPUA, VNTR AR при СПЯ от распределения у здоровых женщин Доказана взаимосвязь III/III варианта полиморфизма INS VNTR с развитием гиперинсулинемии и

инсулинорезистентности у больных СПЯ, ассоциация полиморфизма PPARy с ожирением и перераспределением жировой ткани у больных СПЯ, изменением чувствительности к инсулину

Положения, выносимые на защиту

1 Частота новых случаев СПЯ в семьях больных (семейных случаев) превышает популяционную, у родственников 1 ст родства составляет 61,2% Родственницы больных СПЯ (потомки) являются группой риска по развитию СПЯ Биохимические признаки гиперандрогении имеют большую выраженность у больных СПЯ с отягощенной наследственностью по данному заболеванию

2 Частота развития инсулинорезистентности у больных СПЯ, родители которых имеют СД 2 типа, в 3 раза превышает возникновение нарушений чувствительности к инсулину у больных без отягощенной наследственности по СД 2

3 Частота ИР у больных СПЯ, по данным показателей НОМА-IR и Саго, орального глюкозотолерантного теста, составляет 52,2% Полиморфный маркер INS VNTR (генотип III/III) ассоциирован с развитием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии при СПЯ

4 По данным биометрии в 24% случаев СПЯ сочетается с абдоминальной формой ожирения Полиморфизм Pro¡2Ala PPARy (генотип Pro/Ala) ассоциирован с развитием ожирения и перераспределением жировой ткани по абдоминальному типу у больных СПЯ

Практическая значимость

Полученные данные показали высокую частоту наследственной передачи СПЯ Это позволяет рекомендовать девочкам-подросткам и девушкам с отягощенным семейным анамнезом проведение медицинского контроля и профилактики факторов, способствующих развитию заболевания, таких как гиподинамия, избыточный вес, гиперкалорийная диета в пре-и пубертатный период

Для лиц с повышенным риском СПЯ представляется целесообразным проведение ранних профилактических мероприятий, индивидуализированных с учетом факторов риска, а в дальнейшем, возможно, и с учетом данных генотипирования по полиморфизму генов, предрасполагающих к нарушениям углеводного (INS VNTR) и жирового (PPARy) обменов

Реализация работы и ее апробация

Основные результаты исследования, изложенные в диссертации, были доложены на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 2005г, 2007г) Результаты работы были представлены на V-м съезде Российского общества медицинских генетиков (Уфа,

2005), V Всероссийском конгрессе эндокринологов и межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (16 ноября 2007года, Москва, РФ)

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 1 принята в печать

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками Работа состоит из следующих разделов оглавление, введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы Библиография содержит 21 отечественный источник и 177 зарубежных источника

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования

На первом этапе проводилось одномоментное обследование пациенток с СПЯ и членов их семей, а также здоровых девушек группы контроля с целью изучения частоты встречаемости семейных случаев СПЯ, изучения типа наследования синдрома и оценки влияния наследственных факторов на клинико-гормональные особенности течения СПЯ

Вторая часть работы включала изучение влияния носительства полиморфных маркеров генов-кандидатов на развитие и особенности течения СПЯ

1 Объект исследования и клинические методы исследований В ФГУ ЭНЦ РАМН за период с 2003 по 2005гг было обследовано 67 больных СПЯ, которые составили основную группу Критериями включения в основную группу являлось наличие СПЯ, диагностика которого основывалась на положениях, принятых на Всемирном консенсусе в Нидерландах (2003), согласно которым необходимо наличие 2 из 3 признаков

1 Олиго и/или ановуляции (овуляторная функция оценивалась по данным динамического ультразвукового исследования органов малого таза и данных функциональной диагностики),

2 Клинических и/или биохимических признаков гиперандрогении (оценивались показатели гирсутного числа по шкале Ферримана-Галвея, наличия и выраженности acne vulgaris, андрогенобусловленной алопеции, а также исследование гормонального профиля, см «Методы исследования») 3 Поликистозных изменений в яичниках (при помощи ультрасонографии органов малого таза, см «Методы исследования»)

Критериями исключения являлись 1 Наличие у больных АГС (неклассический вариант дефицита 21-гидроксилазы диагностировали на основании базальных и стимулированных «Синактеном-депо» уровней 17-ОНП Диагностика мутаций в гене CYP21 проводилась

методом аллель-специфической ПЦР), 2 Андроген-продуцирующие опухоли 3 Гилерпролактинемия 4 Синдром Кушинга

Всем больным на основе анамнестических данных проводилась оценка менструальной и репродуктивной функции, время появления первых симптомов и длительности течения гиперандрогении Всем больным выполнялся стандартный клинический осмотр, включавший в себя антропометрические показатели, ИМТ (методика по Брею), ОТ и ОТ/ОБ, определение выраженности гирсутизма (в баллах по шкале Ферримана-Галвея) и наличия и интенсивности acne vulgaris Овуляторная функция оценивалась по данным динамического ультразвукового исследования органов малого таза и данным функциональной диагностики

Критериями включения девушек в группу контроля были возраст от 15 до 35 лет, отсутствие соматических и гинекологических заболеваний Критериями исключения стали репродуктивные нарушения, наличие родственников, больных СПЯ 2. Функциональные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза всем пациенткам проводилось в отделе лучевой диагностики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (Зав - д м н Воронцов А В ) с помощью ультразвуковых приборов Hewlett Packard Image Point (США), Agilent Sonos 4500 (США) с использованием линейного трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика с частотой 5,0-7,0 МГц Эхография по общепринятой методике Производилось измерение размеров и объема органов по формуле V=tc/6x£1x£2x£3 (смЗ)

Биохимические исследования проводились в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологии (Зав - Ильин А В) Липиды и глюкоза в сыворотке крови определялись при помощи анализатора Hitachi 912 по стандартной методике Для исследования углеводного обмена и чувствительности к инсулину всем обследуемым выполнялся стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе с определением базапьных уровней глюкозы (Глк) и ИРИ в плазме венозной крови натощак и через 120 мин, после нагрузки 75 г сухой глюкозы, предварительно разведенной в 250 мл воды Кроме этого, оценка состояния углеводного обмена проводилась с помощью расчетных показателей

Индекс Саго = Глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/ ИРИ плазмы натощак (мкЕд/мл) Показатели < 0,33 указывают на наличие инсулинорезистентности

Модель гомеостаза (Homeostasis Model Assessment) HOMA-IR= Уровень ИРИ плазмы натощак (мкЕд/мл) х уровень глюкозы плазмы натощак (ммоль/л) / 22,5, в баллах Показатель >2,18 указывает на наличие инсулинорезистентности

Гормональные исследования проводились в лаборатории гормонального анализа ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологии (Зав - д м н , проф Гончаров Н П) Гормональные исследования проводились при первичном обследовании больных натощак в утренние часы (8-9ч ) в раннюю

фолликулярную фазу или на фоне опсоменореи/аменореи Содержание ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Т, Э2 в крови определялось методом усиленной люминесценции автоматизированной системой «Витрас», (ДжонсонЛжонсон), референсные значения для ЛГ 3,0-12,0 Ед/л, ФСГ 1,6-6,0 Ед/л, ПРЛ 90 - 540 мЕд/л, Т 0,1 - 2,8 нмоль/л, Э2 50 - 620 пмоль/л) Уровень 17-гидроксипрогестерона (17 - ОНП) определялся радиоиммунным методом с использованием коммерческих наборов фирмы «Immunotech», референсные значения 1,1-3,5 нмоль/л Секс-стероид связывающий глобулин (СССГ, 16 - 120 нмоль/л), дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С, 1000 - 5500 нмоль/л) и иммунореактивный инсулин (ИРИ, N 3,0 - 25,0 мкЕд/мл) определялись методом электрохемилюминесценции автоматизированной системой «Элексис», (Рош) Расчет содержания свободного тестостерона проводился по формуле Тестостерон/СССГ х 100%, (N<4,0%)

3 Молекулярно-генетический анализ.

Всем участникам исследования было проведено молекулярно-генетическое тестирование на наличие полиморфизмов в генах инсулина INS (VNTR), субстратов инсулинового рецептора 1- IRS-1 (Pro5I3Ala, Gly972Arg) и 2- IRS-2 (Glyl057Asp), рецептора фактора пролиферации пероксисом PPARy (Prol2Ala), фермента отщепления боковой цепи-P450scc (CYPI1A STR (tttta)n), гена рецептора андрогенов AR (VNTR (CAG)n)

Выявление полиморфизмов генов субстратов инсулинового рецептора 1- IRS-1 (Pro513Ala, Gly972Arg) и 2- IRS-2 (Glyl057Asp) проводили в лаборатории иммуногенетики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологии (Зав - к м н Прокофьев С А) Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови пациенток по модифицированной методике N J Gemmell и S Akiyama (высаливание хлористым литием)

Исследование полиморфизма генов субстратов инсулинового рецептора 1 -IRS-J (Pro513Ala, Gly972Arg) и 2- IRS-2 (Glyl057Asp) проводилось путем амплификации соответствующего участка ДНК при помощи ПЦР и эндонуклеазной ферментативной рестрикции с соответствующей эндонуклеазой/рестриктазой Полиморфизм длины фрагментов рестрикции выявлялся при анализе продуктов в агарозном геле Праймеры к полиморфизму IRS-1 Pro513Ala 5'GCGGTGAGGAGGAGCTAAGC 3' 1972, 3' GGGCAG GGTCAGGAGTCACCG 5' 2220, IRS-1 Gly972Arg 5' CTTCTGTCAGGT GTCCATCC 3' 3358, 3' CGATGCACCTGTGGAGCGGT 5' 3601 Праймеры IRS-2 Glyl057Asp 5' GGAGCTGTACCGCCTGCC 3' и 3' ACCAAAAGCCATCTCGGTGT5'

Молекулярно-генетические исследования полиморфизма INS (VNTR), PPARy (Prol2Ala), P450scc (CYPUA STR (tttta)n), AR (VNTR (CAG)n) проводились в ЗАО ЛАГИС (зав -О В Черный) Для получения ДНК использовали фенол-хлороформный метод выделения ДНК из крови (Grimberg, 1989) Для выявления полиморфизмов использовался метод ПЦР с

последующей рестрикцией (для генов PPARy и INS) или выявлением полиморфизмов длин повторов электрофорезом в агарозном геле (для генов AR и CYP/IA) В связи со значительной трудоемкостью стандартной методики определения полиморфизма INS VNTR пользовалась модифицированная методика выявления точечной замены в промоторной области гена инсулина, находящейся в неравновесном сцеплении с вариантом VNTR Использованы следующие праймеры Ins F 5'-ТСС AGG АСА GGC TGC АТС AG-3', R 5'-AGC ААТ GGG CGG TTG GCT СА-3' PPARy (Pro 12 Ala) - F 5'-CTG ATG TCT TGA CTC ATG GG-3' и R 5'-GGA AGA CAA ACT АСА AGA GC-3' AR (CAG)n)) F 5'-CTG AGC AAG AGA AGG GGA GGC-3' GGG GTA AGG GAA GTA GGT GGA-3' и R 5'-CGA CTG CGG CTG TGA AGG TTG-3' CTG TTC CTC АТС CAG-3' CYP1 la (tttta)n F 5'-GGT GAA ACT GTG CCA TTG C-3' и R 5'-GTT TGG GGG AAA TGA GGG GC-3'

4 Клинико-генеалогическое обследование.

Для проведения клинико-генеалогического метода всем больным были составлены родословные, для чего проводился опрос и анкетирование пациенток и их родственников, также проводилась оценка медицинской документации, предоставляемой родственниками 1 и 2 ст родства, оценивались данные о заболеваниях репродуктивной сферы, эндокринной системы, сердечно-сосудистых патологий Родственники 1 ст родства проходили физикальное обследование и определение гликемии натощак, уровня инсулина с расчетом показателей НОМА-IR и Саго Родственники 1 ст родства женского пола проходили гинекологическое исследование, при подозрении на СПЯ (при отсутствии медицинской документации о диагностике СПЯ ранее) проводилось УЗИ органов малого таза и гормональное обследование Анкетирование проводилось на основании специально разработанного опросника

5 Статистическая обработка и анализ полученных результатов

Математическую обработку результатов проводили с использованием пакета

прикладных статистических программ Statistica 6 О, SPSS 13,0, Biostat в среде Windows ХР Для статистического анализа использовались методы непараметрической статистики Результаты исследований, обработанные статистически, представлены в виде медианы параметра и интерквартильного отрезка для количественных признаков, и в виде процента и абсолютного значения - для качественных признаков Статистическую значимость распределений частот в зависимости от изучаемого параметра в исследуемой и контрольной выборках (обработка данных молекулярно-генетического тестирования) оценивали при построении шестипольных и четырехпольных таблиц с помощью критерия %2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность при малом количестве измерений Анализ данных включал определение соответствия распределения генных частот в контрольной выборке равновесию Харди-Вайнберга для определения валидности контрольной группы

Для оценки значимости различий количественных признаков при проведении сравнения трех и более выборок между собой применялся метод одномерного дисперсионного анализа Крускалла-Уоллиса, при парном сравнении выборок применялся метод Манна-Уитни (и-критерий) Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным или менее 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В группу больных СПЯ вошли 67 пациенток, в возрасте от 19,0 до 26,0 лет (Ме 22г) Группу контроля составили 50 здоровых девушек в возрасте от 23,0 до 30,0 лет (Ме 27л)

Как видно из таблицы 1, больные с СПЯ и пациентки контрольной группы не имели достоверных отличий по показателям ИМТ, хотя частота ожирения была выше в группе СПЯ 21 (31,3%) пациентка имела абдоминальное ожирение (ОТ>91 см), среди пациенток контроля перераспределения жировой клетчатки по абдоминальному типу не было выявлено

Большинство пациенток основной группы имели клинические симптомы гиперандрогении гирсутизм отмечен у 91% пациенток, 9% девушек имели признака гипертрихоза Пациентки контрольной группы в 80% случаев имели нормальное оволосение и в 20% гипертрихоз Нарушения менструального цикла, такие как олигоопсоменорея или менометроррагия имели 38 (56,7%) больных, аменорея -24( 35,8%) больных (из них первичная аменорея - 4 (6%), вторичная- 20(28,9%) В контрольной группе 100% пациенток имели регулярный менструальный цикл

Таблица 1 Клинические показатели пациенток основной и контрольной групп

~~~—-—-___ Основная группа, п 67 Контрольная группа, п 50 Р

Возраст 22,0 (19,0, 26,0) 27 (23,0, 30,0) 0,065*

ИМТ, кг/м2 25,0(21,0, 30,9) 22,0 (21,0, 25,8) 0,16*

ОТ/ОБ 0,8 (0,7, 1,0) 0,7 (0,7,0,75) 0,01*

Гирсутизм Гире ч <8 0 40(80%) /=75,1 р=0,0001**

8<Гирс ч <12 10(15,0%) 10(20%)

I степень 19 (28,3%) -

11 степень 27 (40,3%) -

III степень 11 (16,4%) -

Характер менструальной функции Регулярные menses 5 (7,5%) 50(100%) i -79, р=0,0001**

Олигоопсоменорея 38 (56,7%) -

Аменорея 24 (35,8%) -

Данные динамики УЗИ, Rt Нормоовуляция - 50 (100%) Х2=92, р=0,0001**

Гиполютеинизм 11 (16,4%) -

Олигоановуляция 56 (83,6 %) -

*- метод Манна-Уитни, **- метод % Пирсона

По результатам динамического УЗИ и данными функциональной диагностики, было отмечено, что пациентки основной группы в 100% случаев имели различную степень нарушения овуляторной функции Так, у 16,4% девушек основной группы выявлялся стойкий гиполютеинизм, 83,6% пациенток с СПЯ имели разную степень олигоановуляции Также по данным УЗИ малого таза у 93,6% больных имелось увеличение объема яичников в сочетании с наличием в них не менее 12 кист (2-7 мм) и отсутствием доминантного фолликула

При гормональном исследовании было выявлено, что пациентки основной группы значимо отличались от девушек контроля по показателям стероидных фракций в крови (уровням общего и свободного тестостерона, 17-ОНП), характеру гонадотропной секреции (ЛГ/ФСГ), СССГ, показателям углеводного обмена (Таб 2)

Таблица 2 Основные гормонально-метаболические диагностические показатели

".......... --—__ Основная группа, п 67 Контрольная группа, п 50 р*

ЛГ, Ед/л 9,3 (5,9, 14,5) 4,8 (3,3, 6,3) 0,01

ФСГ, Ед/л 5,4 (4,0, 6,5) 5,7 (4,5, 9,5) 0,5

ЛГ/ФСГ 2,1 (1,5,3,1) 0,7 (0,6, 0,9) 0,0001

Общий тестостерон, нмоль/л 2,0(1,8,3,5) 0,7(0,6, 1,9) " 0,0001

СССГ, нмоль/л 34,5 (22,0, 61,2) 59,7 (50,3, 70,6) 0,02

Свободный тестостерон, % 5,5 (3,6, 10,2) 1,2 (1,1, 1,6) 0,001

17-ОПН, нмоль/л 2,5 (2,4, 4,8) 2,0 (1,2, 2,2) 0,03

Глюкоза 0', ммоль/л 4,7 (4,4, 5,2) 4,0 (3,7, 4,8) 0,01

ИРИ 0', мкМЕд/мл 10,8 (6,4, 28,5) 5,7 (2,7, 7,5) 0,0001

НОМА-ГС, баллы 2,31 (1,2, 3,6) 1,2 (0,4, 1,3) 0,0001

Средний объем яичников, см3 14,8(10,7, 18,2) 7,4 (6,5, 7,9) 0,0001

*-метод Манна-Уитни

Тип наследования СПЯ и влияние наследственных факторов на течение СПЯ

При изучении родословных было выявлено, что отягощенный семейный анамнез по наличию СПЯ у родственников имело более половины больных -68,7% Из них у 78% пациенток в семьях имелось 2 случая заболевания, у 37% пациенток заболевание выявлено у матерей Таким образом, в семьях пациенток с СПЯ гораздо чаще, чем в общей популяции встречаются другие случаи СПЯ или клинические признаки гиперандрогении у родственников Такое значительное увеличение частоты встречаемости СПЯ в семьях свидетельствует о высокой доле генетических факторов в наследовании синдрома

Для установления возможного типа наследования проведен клинико-генеалогический анализ, при котором не было получено четких свидетельств менделевского способа

наследования заболевания Отмечено, что среди всех пациенток спорадическими случаями можно считать 21 из 67 больных СПЯ, те 31,3% Остальные 46 родословных были рассмотрены на соответствие 3 типам наследования Было показано, что с наибольшей вероятностью способ наследования заболевания приближался к либо к Х-сцепленному доминантному, либо к аутосомно-доминантному (при условии неполной пенетрантности гена у некоторых индивидов) способу наследования (Таб 3)

Таблица 3 Типы наследственной передачи у обследованных больных СПЯ

Тип ^""^наследования Спорадические случаи Х-сцеп-ленный дом Аутосомно-доминантный Аутосомно -рецессивный

Типичный Со сниженной пенетр

Кол-во, % от всех больных СПЯ 21 31,3% 16 23,9% 7 10,5% 11 16,4% 12 17,9%

18 26,9%

Достоверность Х2=3,4 р=0,4

Т о, при проведении кпинико-генеалогического исследования у больных с СПЯ была выявлена высокая частота распространения заболевания у родственников 1 и 2 ст родства, подтверждающая большой вклад наследственных факторов в развитие болезни Однако, так как однозначных и четких доказательств моногенного способа передачи наследуемого заболевания не было получено, а в то же время была обнаружена достаточно большая частота (1/3 выборки) спорадических случаев, все указанные факторы вкупе свидетельствуют, что СПЯ соответствует всем признакам олигогенного заболевания

Нами проведена оценка влияния различных отягощающих факторов (наличие СПЯ, ожирения и СД 2 типа у родственников) на течение СПЯ у пробандов

Из таб 4 видно, что пациентки, имевшие родственников 1 и 2 степени родства, больных СПЯ, характеризовались более ранним появлением первых симптомов заболевания, имели тенденцию к большей степени клинических проявлений гиперандрогении Пациентки без отягощенной наследственности имели более выраженные метаболические нарушения более высокий ИМТ, выше уровень инсулина и худшую чувствительность к инсулину

Больные с наследственной отягощ. по СПЯ Больные без наследственной отягощ. по СПЯ Р*

Возраст дебюта СПЯ, лет 14,7 (13,0; 16,0) 17(15,0; 18,0) 0,045

Интервал от менархе до СПЯ, лет 2,0(0,0;3,5) 3,0 (1,6; 6,5) 0,015

ИМТ, кг/м2 22,0 (20,5; 27,0) 26,0 (21,4; 31,0) 0,03

Гирсутное число, балл 20,0 (17,0; 26,0) 16,0(14,0; 23,0) 0,05

СССГ, нмоль/л 35,1 (23,0; 70,0) 34,5 (22,0; 50,2) н/д

Своб. Тест., % 5,0(2,3; 9,0) 6,6(4,0; 11,5) н/д

ИРИ 0 мкМЕ/мл 8,6(6,3; 12,0) 14,0 (5,5; 22,6) 0,06

НОМА-т, баллы 1,8 (1,2; 2,9) 3,6(1,0; 4,9) 0,055

"-метод Манна-Уитни

Было исследовано распространение ожирения в семьях обследуемых. На рисунке 1 показано, что в семьях больных СПЯ ожирение отмечается почти в 3 раза чаще, чем у лиц группы сравнения (х =15,7, р=0,001). Отмечено, что ожирение имелось у родственников 1 степени родства в 42 семьях - 62,7% : у матерей в 42%, у отцов в 34%, в 49% семей ожирение имели родственники 2 степени родства. В контрольной группе встречаемость ожирения у родственников была значительно меньше: в 12 семьях (24%) (х2 =15,7, р=0,001).

СПЯ Контроль

Рисунок 1. Наследственная отягощенность по ожирению в группах. Оценка клннико-гормональных корреляций у пациенток показала, что у больных без наследственной отягощенности по ожирению имеется тенденция к увеличению выраженности клинических и биохимических показателей гиперандрогении. Так, по сравнению с больными из семей с ожирением у родственников у них в 1,5 раза выше частота 11 и 111 степени тяжести андрогензависимой дермопатии (78% против 51%, р-0,065), и выше биохимические показатели ДГЭА-С и свободного Тестостерона, ниже - секстероидсвязывающего глобулина. (Таб.5)

Таблица 5. Отличия клинико-биохимических показателей у больных СПЯ при наследственной отягощенное™ по ожирению

Больные с Больные без

наследственной наследственной *

отягощенностью. отягощенности Р

Во ¡рас! дебюта СПЯ, лет 16,2(13,0; 17,1) 15 (14,2; 17,0) н/д

Интервал от менархе до СПЯ, лет 2,0 (0,5; 4,1) 2,5 (0,0; 4,3) н/д

ИМТ, кг/м2 26,3 (21,2; 31,0) 25,4 (21,4; 30,3) н/д

Гирсутное число, балл 18,0 (14,0; 25,0) 22,0 (17,0; 23,5) н/д

СССГ, нмоль/л 33,8 (23,0; 55,0) 17,1 (15,0; 19,2) 0,055

Своб. Тест., % 6,0 (3,0; 9,0) 14,0(12,4; 15,6) 0,06

ДГЭА-С, нмоль/л 3850 (2870; 5600) 8260 (4225; 9000) 0,012

ИРИ 0 ',мкМЕ/мл 11,2 (7,8; 21,0) 8,9 (5,1; 17,1) н/д

НОМА-Ш, баллы 2,4 (1,6; 3,6) 1,6 (0,8; 3,9) н/д

*-метод Манна-Уитни

Анализ семейного анамнеза показал трехкратное увеличение частоты встречаемости СД 2 типа у родственников больных СПЯ по сравнению с группой контроля. Всего СД 2 типа встречался в 32 ( 47,8%) семьях пробандов у родственников 2 и/или 1 степеней родства, тогда как в группе контроля случаи СД 2 типа имелись только в 8(16%) семьях (% =11,4 р=0,001) (рис.2)

СПЯ Контроль

Рисунок 2. Наследственная отягощенность по СД 2 в группах.

При этом, больные с наследственной отягощенностью по СД 2 типа характеризовались увеличением биохимических маркеров гиперандрогении (|Своб. Тест, и |17-ОП), большим уровнем глюкозы в крови натощак, а также имели тенденцию к развитию инсулинорезистентности. (Таб. 6)

Необходимо отметить, что наличие СД 2 типа у родственников 1 степени родства прямо коррелировало с наличием инсулинорезистентности у больных СПЯ. Среди 11 больных, имевших 1 или 2 родителей, больных СД 2 типа, у 9 человек (82%) установлена ИР, в то время как среди пациенток с СПЯ, чьи родители не имели СД 2 типа, инсулинорезистентность выявлена только у 46% больных, а 54% не имели нарушений чувствительности к инсулину (по критерию НОМА-Ш).

Таблица 6 Отличия клинико-биохимических показателей у больных СПЯ при наследственной отягощенности по СД 2 типа

— Больные с Больные без

—.......... наследственной наследственной п*

~—............ отягощ по СД 2 отягощ по СД 2 р

Возраст дебюта СПЯ, лет 16,0(13,5, 19,2) 15(14,5, 16,8) н/д

Интервал от менархе до СПЯ, лет 2,0(1,3,4,3) 2,0(0,1,4,0) н/д

ИМТ, кг/м2 29,5 (26,1,32,8) 23,3 (20,6, 28,9) н/д

Гирсутное число 26,0(18,0, 27,5) 18,0(14,0, 23,0) 0,05

ЛГ/ФСГ 2,1 (1,2, 2,6) 2,5(1,8,2,9) 0,05

СССГ, нмоль/л 28,7 (22,5, 47,6) 37,1 (22,0, 70,0) н/д

Своб Тест,% 8,1 (5,3, 13,1) 4,6 (2,3, 7,4) 0,045

17-ОНП, нмоль/л 4,4 (2,3, 6,5) 1,7(1,3,2,8) 0,004

ИРИ 0 \мкМЕ/мл 11,0 (7,0, 18,2) 9,6 (6,0, 14,1) 0,06

НОМА-ГО, баллы 2,36(1,52,3,6) 1,7(1,1,3,2) 0,055

*-метод Манна-Уитни

Таким образом, наследственная отягощенность по СПЯ, ожирению и СД 2 типа обусловливает особенности в клинических и биохимических проявлениях заболевания у пациенток с СПЯ и должна учитываться при оценке риска развития СПЯ

Влияние носительства полиморфных маркеров в основных генах-кандидатах на течение и особенности СПЯ

В настоящее время СПЯ рассматривается как полигенное либо олигогенное заболевание, предположительно развивающееся под влиянием факторов внешней среды при наличии предрасположенности к данному воздействию Предрасположенность может быть связана с наличием изменений в ключевых генах, кодирующих основные пути патогенеза СПЯ, к которым относится изменения стероидогенеза и чувствительности к андрогенам в тканях-мишенях, нарушение углеводного и жирового метаболизма, регуляции массы тела С учетом данного положения нами были исследованы полиморфные маркеры (полиморфизмы) в генах

- лимитирующих активность стероидогенеза - ген отщепления боковой цепи холестерина (CYPI1A),

- определяющих чувствительность к андрогенам в периферических тканях - ген рецептора андрогенов (AR)

- кодирующих продукцию инсулина - ген инсулина (INS VNTR)

- определяющих чувствительность тканей к инсулину и глюкозе - генов субстратов инсулинового рецептора 1 и 2 (IRS-I, IRS-2)

- влияющих как на чувствительность тканей к глюкозе и инсулину, так и регулирующих жировой обмен - гена рецептора, активируемого пролифератором пероксисом у (PPARy)

Исследование полиморфизма Л77? (Ша)п в гене СУРНА у больных СПЯ

Первоначальным моментом надпочечникового и яичникового стероидогенеза является превращение холестерина в прегненолон, которое катализируется ферментом отщепления боковой цепи холестерина (Р450зсс) Ген СУР11А, кодирующий фермент Р450зсс, рассматривается как ген кандидат функциональной гиперандрогении и СПЯ

Показано, что в гене СУРНА существует полиморфная область - тандемная последовательность из пентануклеотидов (иш)п, варьирующая по числу повторов п Экспериментально показано, что увеличение числа повторов последовательности может приводить к усилению транскрипции и активности фермента Р450зсс, косвенно стимулировать стероидогенез как в яичниках, так и в надпочечниках По литературным данным, аллели с числом повторов более 16 (п>16), могут рассматриваться как фактор, повышающий активность фермента и стимулирующий стероидогенез

Таблица 7 Частота распределения генотипов и аллелей СУРНА в исследованных выборках

Число индивидов 1 Частоты 1 аллелей,%

п<16/п<16 п<16/п>16 п>16/п>16 1 п<16 п>16

Контрольная группа, л 50 38 (76%) 4 (8%) 8 (16%) 80% 20%

Больные СПЯ, п 67 34 (50,7%) 23 (34,3%) 10(15%) 1 68% 32%

%2,Р Родственники 1 ст р , п 59 Х211,6 р 0,003 | х2 0,5 р 0,4 31(52,5%) | 21(35,6%) | 7(11,9%) | 70,3% | 29,7%

Для выявления влияния полиморфного маркера в гене СУР11А на развитие СПЯ, были сравнены частоты аллелей и генотипов в группе больных СПЯ и у здоровых женщин Как видно из таблицы 7, больные СПЯ достоверно отличались от группы контроля за счет уменьшения процента лиц, гомозиготных по аллелям с малым числом повторов (п<16/п<16), и увеличения гетерозиготного носительства, однако доля предрасполагающего генотипа (п>16/ л>16) в группах не отличалась

Для оценки возможного влияния полиморфизма на особенности клинических проявлений заболевания, данные генотипирования были сопоставлены с результатами клинико-гормональных исследований у пациенток с СПЯ Отмечено, что у пациенток, носителей разных гомозиготных генотипов, с числом повторов п<16 и с п>16, не было достоверных отличий в выраженности кожных проявлений ГА, также не было выявлено корреляций с какими-либо фенотипическими, метаболическими признаками СПЯ (Таб 8) Однако у носителей генотипа п>16/п>16 отмечалось достоверное увеличение уровня ДГЭА-С по сравнению с носителями генотипа п<1б/п<16, не превышающего, тем не менее, референсных значений, тогда как уровни других стероидных гормонов в подгруппах существенно не различались

Сравниваемые показатели Генотипы (пиа)п р*

п<1б/п<16 п<16/п>16 п>1б/п>16

Гирсутное число, баллы 19,0(16,0,24,0) 21,0(15,3 ,25,0) 18,0(12,0, 22,0) н/д

НОМА-Ж (баллы) 2,6(1,5 , 3,6) 1,9(1,2,3,8) 1,6(1,0, 2,2) н/д

ЛГ (Ед/л) 5,7(3,5, 11,4) 6,0(4,6 , 12,2) 8,5(7,6, 9,8) н/д

ЛГ/ФСГ 1,8(0,7, 2,3) 1,3(0,8, 2,7) 1,8(1,3,2,3) н/д

Тестостерон (нмоль/л) 2,1(1,6, 3,0) 2,2(1,6, 4,0) 1,8(1,5, 1,8) н/д

Индекс св тест,% 5,2(2,2,9,9) 7,6(5,2,10,3) 4,6(2,4,7,4) н/д

17-ОНП, (нмоль/л) 2,7(1,8, 4,4) 3,3(2,0, 5,8) 1,3(1,1, 2,4) н/д

Эстрадиол,(нмоль/л) 89,0(70,0, 126) 135(71, 163) 150(122, 158) н/д

ДГЭА-С, (нмоль/л) 2507(1841,5756) 3960 (3800,8260) 6100 (3770,4148) 0,02

*р - метод Манна- Уитни для двух групп пациенток с гомозиготными генотипами

Таким образом, при исследовании полиморфизма в гене СУРНА не было получено значимых отличий в распределении частот предрасполагающего генотипа полиморфизма СУР! IА у больных с СПЯ и пациенток группы контроля

Однако показано, что у носителей гомозиготного генотипа п>16/п>16 определяется определенное увеличение уровня ДГЭА-С, которое согласуется с полученной экспериментально ролью п>16 аллелей, приводящих к активированию стероидогенеза

Исследование полиморфизма КЛТК (САО)п в гене/)/? у больных СПЯ

Ген рецептора андрогенов (АК) содержит повторяющийся тринукяеотидный полиморфизм (САО)п в экзоне 1 (ШТЯ , БТВ. полиморфизм) Число С4С повторов в здоровой популяции варьирует от 11 до 31, наиболее часто встречается 20-22 повтора Число САО повторов может влиять на активность андрогеновго рецептора, экспериментально показано, что уменьшение повторов п (п<22) обратно пропорционально интенсивности переноса андрогенов в ядро клеток, определяющей чувствительность периферических тканей к андрогенам Показано, что аллели с п<22 приводят к усилению степени гирсутизма и андрогензависимой дермопатии, а также могут объяснить выраженный гирсутизм у пациенток с нормальным уровнем андрогенов в крови

При сравнении частот генотипов и аллелей было отмечено, что среди пациенток с СПЯ увеличивалась частота аллелей и генотипа, гомозиготного по аллелям с меньшим количеством повторов, по сравнению с контролем (Таб 9)

Таблица 9 Частоты распределения аллелей и генотипов АЯ в выборках

Сравниваемые показатели Частота генотипов, кол-во чел, % Частоты аллелей, %

п<22/п<22 п<22/п>22 п>22/п>22 п<22 п>22

Контроль, п 50 16(32%) 8(16%) 26 (52%) 40% 60%

Пациентки с СПЯ, п 67 36 (54%) 12(18%) 19 (28%) 62% 38%

Х2,Р %2 7,2, р 0,05 Х2 2,5, р 0,08

При сравнительном анализе выраженности кожных проявлений гиперандрогении, было отмечено, что пациентки с разными генотипами ЛЯ (Таб 10) имели достоверные межгрупповые отличия по их интенсивности, а именно у пациенток с генотипом п<22/п<22 андрогензависимая дермопатия и гирсутизм имели большую степень выраженности, чем у обладательниц генотипа п>22/п>22

Таблица 10 Кожные показатели ГА у больных СПЯ в зависимости от генотипа АЯ

Сравниваемые показатели AR р*

п<22/п<22 п>22/п>22

Нормальное оволосение 6(17%) 4(21%) 0,04

Гирсутизм I степень 7(19,5%) 6(32%)

II степень 16 (44%) 23 (63,5%) 9(47%) 9(47%)

III степень 7 (19,5%) 0(0%)

Нормальное состояние кожи 6(17%) 3(16%) 0,04

Acne vulgaris I степень 8 (22%) 7 (37%)

II степень 5 (14%) 22 (61%) 6(31%) 9(47%)

III степень 17 (47%) 3 (16%)

* метод х2 Пирсона

При сопоставлении биохимических данных было отмечено, что пациентки с генотипом (САС)п п<22/п<22 характеризовались достоверно более высокими показателями фракций андрогенов в крови, чем больные с другим гомозиготным вариантом гена (Таб 11), данные различия отмечены для общего Тест, своб Тест, 17-ОНП, кроме того, пациентки-носители разных гомозиготных вариантов генотипа АЯ отличались по уровню СССГ, который у больных с генотипом п>22/п>22 был достоверно выше, чем у носителей генотипа п<22/п<22

Таблица 11 Гормональные показатели у больных СПЯ с разными генотипами АЯ

-—^Генотип АЯ Показатели ' — п<22/п<22 36 больных п<22/п>22 12 больных п>22/п>22 19 больных р*

Тестостерон (нмоль/л) 2,1(1,8,3,2) 2,0(1,7,3,2) 1,8(1,3,2,1) 0,03

СССГ (нмоль/л) 24,4(20,3,37,1) 75,2(41,5,77,7) 46,5(25,9,75,1) 0,045

Свободный Тест, % 7,4(5,1,10,8) 2,8(2,3,5,8) 4,3(2,1,7,8) 0,05

17-ОНП (нмоль/л) 3,8(2,3,5,7) 2,1(1,2,6,7) 2,0(1,4,2,2) 0,045

ДГЭА-С (нмоль/л) 3800 (2410,6560) 4120 (2720,5600) 4360(2200,7851) н/д

Эстрадиол (нмоль/л) 118,5(88,7,166,3) 40,5(40,0,116,0) 77,5 (61,3,124,5) 0,06

* Сравнение носителей гомозиготных генотипов м Манна-Уитни,

Таким образом, при изучении полиморфизма Л/? VNTR (САС)п у больных с СПЯ, было выявлено, что пациентки с СПЯ имели тенденцию к отличию частоты распределения генотипов от девушек контрольной группы

У пациенток с гомозиготным вариантом AR VNTR (CAG)n п<22/п<22, клинические признаки гиперандрогении (т е гирсутизм, интенсивность андрогензависимой дермопатии) были более выражены, чем у носителей гомозиготного генотипа п>22/п>22 Однако отмечено, что пациентки с данным генотипом характеризовались более высокими показателями фракций андрогенов в крови В связи с чем мы не можем считать доказанным влияние полиморфного маркера в гене рецептора андрогенов на андрогензависимые признаки СПЯ

Исследование полиморфизма INS VNTR у больных с СПЯ

В промоторной области гена инсулина определен VNTR полиморфизм - участок с вариабельным количеством повторов участка ДНК (14-15 п н ACAGGGGTGTGGGG) Число повторов у разных индивидов варьирует от 30 до 160 В зависимости от числа повторов были выделены три класса аллелей I, II, III Экспериментально доказано, что число повторов VNTR может прямо пропорционально влиять на активность транскрипции гена инсулина, и аллели с большим числом повторов (III) ассоциированы с выработкой значительно большего количества инсулина, тогда как аллели I класса не изменяют активности гена В связи о чем предполагается, что гомозиготные носители аллелей III должны иметь гиперинсулинемию и с течением времени компенсаторно развивающуюся инсупинорезистентность

Среди больных СПЯ генотип Ш/Ш имели 11 (16,5%) больных, уровень гетерозиготности - 31,5%, генотип 1/1 выявлен у 52% пациенток В контрольной группе 80% человек имели генотип 1/1, генотип 111/111 был обнаружен только у 1 пациентки, что составило 2% случаев, уровень гетерозиготности - 18%, сравнение частот соответствовало распределению Харди-Вайнберга для здоровой популяции (Таб 12)

Т о, у пациенток с СПЯ отмечено достоверное увеличение доли генотипа III/III и аллелей III класса у здоровых девушек соотношение аллелей I и III INS VNTR было 9 1, у больных СПЯ аллели / класса и III класса встречались с частотой примерно равной 2 1

Таблица 12 Сравнение частот генотипов и аллелей INS VNTR в группах

Частота генотипов, кол-во, % Частоты аллелей,%

1/1 1/111 I11/III 1 III

Контроль, п 50 40 (80%) 9(18%) 1 (2%) 90% 10%

Пациентки с СПЯ, п 67 35 (52%) 21 (31,5%) 11 (16,5%) 68% 32%

Х2,Р Х2 11,2 р 0,004 %2 5,7, р 0,017

Родственники 1ст p, п 59 26 (44%) 25 (42%) 8 (14%) 65% 35%

При анализе влияния полиморфизма INS VNTR на углеводный обмен, синтез и метаболизм инсулина у больных СПЯ, нами были найдены достоверные отличия у носителей разных гомозиготных генотипов, а именно, больные с генотипом Ш/Ш в большинстве случаев имели гиперинсулинемию натощак, более высокие показатели инсулинемии и гликемии через два часа после нагрузки, в отличие от пациенток с генотипом 1/1. При этом у пациенток с генотипом III/III значительно чаще определялось нарушение толерантности к глюкозе после нагрузки по данным ОГТТ. Показатели инсулинорезистентности (НОМА-IR и Саго) у большинства больных с генотипом /// были в пределах нормы, тогда как 91% пациенток с СПЯ с генотипом Ш/Ш имел инсулинорезистентность (Рис 3).

Рисунок 3. Показатели углеводного обмена и чувствительности к инсулину у больных с СПЯ с разными гомозиготными генотипами INS VNTR

Таблица 13. Клинико-гормональные показатели у носителей разных генотипов INS VNTR

Генотипы Сравниваемые показателн"\_^ INS VNTR Р*

I/1,35 чел. Hill, 21 чел. III/III, 11 чел.

Возраст дебюта СПЯ (лет) 15 (13,5; 17) 15 (13; 16) 20 (18; 22,5) 0,001

Интервал от менархе до СПЯ, г 2 (0; 3) 2 (0,5;4) 7 (5; 10,5) 0,01

ИМТ (кг/м2) 25(21;29) 24,5 (21; 33) 25 (21; 32) н/д

Инсулин 0' (мкМЕ/л) 9,4(5,4; 15) 10,5 (7,0; 17,0) 23 (16; 31) 0,01

Глюкоза О'(ммоль/л) 4,7 (4,2 ; 5,2) 4,6(4,1; 5,0) 4,9 (4,7; 5,2) н/д

Инсулин 120'(мкМЕ/л) 49,4 (28; 76) 54(28; 103) 77 (51; 150) 0,02

Глюкоза 120' (ммоль/л) 5,2 (4,3; 6,5) 5,3 (5,0; 7,0) 6,9 (6,3; 7,1) 0,037

НОМА-1Я (баллы) 1,7 (1,1; 2,8) 2,2 (1,5; 3,6) 4,0 (3,6; 5,2) 0,01

Саго(баллы) 0,48 (0,33; 0,8) 0,46 (0,3; 0,68) 0,2 (0,19; 0,37) 0,012

* Метод Манна Уитни - для носителей гомозиготных генотипов INS VNTR между собой.

Т.о.. полученные результаты свидетельствуют о связи локуса INS VNTR с развитием СПЯ и нарушения чувствительности к инсулину у больных СПЯ.

Исследование полиморфизма IRS-1 Pro5l3Ala, Gly972Arg и полиморфного маркера IRS-2 GfyI057Asp у больных СПЯ

Нами была исследована возможная роль в развитии нарушений углеводного обмена у больных СПЯ носительства полиморфизма в генах, регулирующих внутриклеточный каскад действия инсулина IRS-I и IRS-2, учитывая, что полиморфизм в данных генах считается предрасполагающим к нарушениям углеводного обмена и развитию СД 2 типа

Исследование полиморфизма IRSJ Рго513А1а

В обследованной выборке больных СПЯ гомозиготный генотип Ala/Ala имели 60(90%) женщин, гетерозиготный генотип Ala/Pro 7(10%) больных, гомозиготного генотипа Pro/Pro, продукта полной нуклеотидной замены, у больных СПЯ обнаружено не было Сравнение частот аллелей и генотипов в каждой из групп показало отсутствие различий в их распределении (Таб 14)

Таблица 14 Частота распределения генотипов и аллелей IRSI А1а513Рго

Число индивидов, кол-во, % Частоты аллелей, %

Ala/Ala Ala/Pro Pro/Pro Ala Pro

Контрольная группа, п 50 46 (92%) 4 (8%) 0 (0%) 96% 4%

Больные СПЯ, п 67 60 (90%) 7(10%) 0 (0%) 95% 5%

f=0,P=l x2=o,t >=1

Родственники больных, п 59 53 (90%) 6(10%) 0 (0%) 95% 5%

При сравнительном анализе данных углеводного обмена и чувствительности к инсулину не было выявлено значимых отличий в зависимости от носительства различных генотипов Ш1 -513

Исследование полиморфизма ШБ-! &у972Агг

Сравнение частот аллелей и генотипов у больных СПЯ и группы контроля показало, что достоверной разницы в распределении и генотипов, и аллелей не было (Таб 15)

Таблица 15 Частота распределения генотипов и аллелей в1у-972А^

Частота генотипов кол-во человек, % Частота аллелей, %

Gly/Gly Gly/Arg Arg/Arg Gíy Arg

Контрольная группа, n 50 46 (92%) 4 (8%) 0 (0%) 96% 4%

Больные СПЯ, n 67 56 (83,5%) 10(15%) 1 (1,5%) 91% 9%

Родственники, n 59 X2 1,2, р 0,5 55 (90%) 1 6 (10%) | 0 (0%) X2 0,8 р 0,5 95% | 5%

При оценке метаболических показателей у пациенток, носителей полиморфных аллелей 972Arg, определяется снижение уровня инсулина натощак и лучшая чувствительность к инсулину по критериям НОМА-IR и Саго (у 100% больных-носителей полиморфизма Gly972Arg не было выявлено инсулинорезистентности) Тогда как все больные СПЯ с ИР имели генотип Gly/Gly (Таб 16)

Таблица 16 Метаболические показатели у носителей разных генотипов Gly972Arg

Сравниваемые показатели IRS-I (-972) р*

Gly/Gly, 56 чел Gly/Arg+Arg/Arg, 11 чел

Инсулин натощак (мкМЕ/л) 12,4(6,7,21) 7,7 (5,5 , 8,2) 0,003

Глюкоза натощак (ммоль/л) 4,8 (4,5 ,5,2) 4,7 (4,2, 4,9) н/д

Инсулин 120' (мкМЕ/л) 54 (30,120) 34 (14, 54) н/д

Глюкоза 120' (ммоль/л) 5,8 (5,0, 7,8) 5,1 (4,4,6,3) н/д

НОМА-Ш(баллы) 2,6(1,5,3,9) 1,2 (0,9, 1,7) 0,003

Саго (баллы) 0,35 (0,21, 0,6) 0,7 (0,6, 0,85) 0,01

* - метод Манна-Уитни

Таким образом, мы не получили доказательств повышенной частоты полиморфных аллелей гена IRS-1 у пациенток с СПЯ Не было получено данных о влиянии полиморфизма IRS-I -А!а513Рго на чувствительность к инсулину Однако, носительство полиморфизма IRS-1 аллелей Gly972 возможно, способствует инсулинорезистентности

Исследование полиморфизма IRS-2 Glv1057Asp

При исследовании распределения генотипов и аллелей IRS-2 Gly1057Asp, было выявлено, что и больные СПЯ, и их родственники не отличаются по частоте генотипов и аллелей от пациенток группы контроля (Таб 17)

При оценке данных углеводного обмена и метаболизма инсулина у пациенток, носителей разных генотипов IRS-2, выявлено, что у больных с генотипом Asp/Asp в сравнении с носителями нормального генотипа Gly/Gly, отмечена тенденция к увеличению уровня глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки (Таб 18)

Таблица 17 Распределение генотипов и аллелей IRS-2 Glyl057Asp в выборках

Частота генотипов кол-во человек, % 1 Частота аллелей, %

Gly/Gly Gly/Asp Asp/Asp Gly Asp

Контрольная группа, п 50 24 (48%) 20 (40%) 6 (12%) 68% 32%

Больные СПЯ, п 67 18 (27%) 37 (55%) 12(18%) 1 54% 46%

Родственники, п 59 X2 5,5 р 0,06 | х21.6 р 0,2 20 (34%) | 19(32%) | 20(34%) | 50% | 50%

Таблица 18 Клинико-гормональные корреляции с генотипами IRS-2 Glyl057Asp

Сравниваемые показатели Генотипы р*

Gly/Gly, п 18 Gly/Asp, п 37 Asp/Asp, п 12

Инсулин 0'(мкМЕ/л) 11,4 (6,4, 15,6) 10,5 (7,3, 17,4) 14,5(5,6, 24,2) н/д

Глюкоза 0' (ммолъ/л) 5,0(4,1,5,3) 4,7(4,5, 5,1) 4,7(4,7, 5,0) н/д

Инсулин 120' (мкМЕ/л) 54,0 (30,6,89,5) 49,4(29,7, 87,2) 43,7(19,3,138,7) н/д

Глюкоза 120' (ммоль/л) 5,1(4,1,6,4) 5,8(5,1,6,6) 6,5(6,2, 7,1) 0,06

НОМА (баллы) 2,57(1,15,3,53) 2,23(1,42, 3,6) 2,71(1,24, 5,15) н/д

Саго (баллы) 0,4(0,33, 0,7) 0,44(0,26, 0,64) 0,29(0,2, 0,93) н/д

* - метод Манна-Уитни

Нами не было получено свидетельств связи полиморфизма 01уЮ57Азр 1Я8-2 с развитием СПЯ и нарушением углеводного обмена и чувствительности к инсулину при СПЯ

Исследование полиморфизма РРАНу Рго12А1а у больных СПЯ.

Рецептор РРАЯу является одним из регуляторов дифференцировки адипоцитов, участвует в метаболизме липидов и глюкозы в жировой ткани, считается одним из универсальных ядерных рецепторов В настоящее время изучается роль полиморфизмов в гене РРАЛу в развитии ожирения, инсулинорезистентности и СД 2 типа

Сравнение частот аллелей и генотипов в основной и контрольной группах показало отсутствие значимых отличий в их распределении (Таб 19 )

Таблица 19 Распределение генотипов и аллелей PPARy Prol2A la

Частота генотипов кол-во человек, % Частота аллелей, %

Pro/Pro Pro/Ala Ala/Ala Pro Ala

Контрольная группа, п 50 38 (76%) 12 (24%) 0% 88 12

Больные СПЯ, п 67 45 (67%) 22 (33%) 0% 83,5 16,5

X2 5,5 р 0,4 X21,6 р 0,6

Родственники, п 59 52 (88%) 6(10%) 1(2%) I 93% 7%

Анализируя различия в клинической картине у больных-носительниц разных генотипов PPARy, было отмечено, что пациентки с полиморфизмом Prol2Ala PPARy характеризовались большей массой тела и показателем объема талии, ОТ (т е значимо чаще встречались больные с абдоминальным ожирением) Генотип Pro/Ala имело 56% больных с абдоминальной формой ожирения, тогда как среди больных с нормальной массой тела данный генотип встречался с частотой 19,3% Однако при этом у пациенток с полиморфным генотипом было отмечено снижение базальной концентрации инсулина в крови (Таб 20)

Таблица 20 Клинические показатели у носителей различных генотипов PPARy

Сравниваемые показатели Генотип PPARy

Pro/Pro, 45 больных Pro/Ala, 22 больных Р

ИМТ (кг/м2) 22(21,28) 27,5 (23, 34,5) 0,02

ОТ/ОБ 0,7 (0,7,0,8) 0,9(0,7, 1,0) 0,02

Инсулин 0' (мкМЕ/л) 12 (7, 22) 8,3 (4, 13) 0,04

Глюкоза 0' (ммоль/л) 4,7 (4,5 , 5,2) 4,7(4,4, 5,1) н/д

НОМА (баллы) 2,3 (1,4, 4,0) 2,0 (0,9, 3,2) н/д

Саго (баллы) 0,42 (0,2, 0,62) 0,51 (0,33, 1,0) н/д

*- метод Манна-Уитни

Учитывая, что многие метаболические показатели находятся в прямой зависимости от массы тела и количества жировой клетчатки, для оценки влияния полиморфизма гена PPARy нами было решено сравнить между собой пациенток с разными генотипами, имеющих и не имеющих ожирение (Таб 21)

Таблица 21 Сравнение метаболических показателей у больных СПЯ с разными генотипами РРАКу и типами жирового обмена

Сравниваемые показатели СПЯ Абдом ожирение СПЯ Норм масса тела р*

Pro/Pro, п 8 Pro/Ala, п 11 Pro/Pro, п 32 Pro/Ala, п 9

Инсулин 0' (мкМЕ/л) 24,7(17,4,47) 13,4(9,0,15) 10 (6,5 ,17,4) 5,4(3,9, 10,0) 0,01

Глюкоза 0' (ммоль/л) 5,0 (4,9 , 5,1) 4,9 (4,7, 5,6) 4,7 (4,2 , 5,2) 4,6 (4,1,4,7) 0,04

Инсулин 120' (мкМЕ/л) 170 (67,211) 70,5 (32, 91) 51 (26,68) 34 (28,5, 50) н/д

Глюкоза 120' (ммоль/л) 7,3 (6,7, 7,8) 6,3 (5,9, 7,0) 5,2 (4,9,6,5) 5,1 (4,4, 5,8) 0,04

НОМА (баллы) 5,2 (3,7, 12,3) 3,2(1,8,3,6) 1,9(1,3,3,6) 1,0 (0,8, 1,7) 0,02

Саго, баллы 0,2 (0,13, 0,3) 0,36(0,3, 0,55) 0,46 (0,3, 0,7) 0,83 (0,4,1,2) 0,03

р- м Крускалля-Уоллиса

Было выявлено, что при носительстве генотипа Pro/Pro наблюдалось ухудшение чувствительности к инсулину, нарастание концентрации инсулина в сыворотке крови по сравнению с носителями полиморфного генотипа Pro/Ala Данные изменения отмечены и у больных без нарушений жирового обмена, и у больных с абдоминальным ожирением, что, вероятно, свидетельствует о влиянии полиморфизма гена PPARy на развитие инсулинорезистентности при СПЯ

Таким образом, полиморфизм Pro¡2Ala в гене PPAR-y связан с увеличением ИМТ и абдоминальным перераспределением жировой ткани у пациенток с СПЯ, а также может модифицировать чувствительность к инсулину у больных СПЯ

ВЫВОДЫ

1 Частота наследования СПЯ у родственников 1-й степени родства составляет 61,2%, что значительно превышает среднюю частоту заболевания в популяции (5 -15%) СПЯ не является моногенно наследуемым заболеванием и не имеет четкого аутосомного или сцепленного с полом типом наследования У больных, имеющих отягощенную наследственность по СПЯ, клинические и гормональные показатели гиперандрогении более выражены, чем при спорадически развившемся заболевании

2 Частота ожирения у близких родственников больных СПЯ составила 62,7%, встречаясь значимо чаще, чем в семьях пациенток группы контроля (24%) Частота встречаемости СД 2 типа у родственников больных СПЯ составила 41,8% и была достоверно выше, чем в семьях пациенток контрольной группы (16%)

3 У больных СПЯ встречаемость генотипа III/III INS VNTR составила 17%, аллелей III класса - 32%, что было достоверно выше, чем в группе контроля, у которых генотип III/III был выявлен в 2%, аллели Ш класса - у 10% пациенток У пациенток с СПЯ и генотипом III/III

определялось значительное повышение базального и стимулированного уровней инсулина, увеличение показателей HOMA-IR и снижение показателей Саго

4 У больных СПЯ выявлено значимое повышение частоты предрасполагающего генотипа полиморфизма ЛЯ VNTR (CAG)n п<22/п<22 - (54%) в сравнении с группой контроля (32%) У пациенток с гомозиготным вариантом AR VNTR (CAG)n п<22/п<22 гирсутизм III был выявлен в 19,5% и андрогензависимой дермопатии III степени в 47% наблюдений, что значимо отличалось от частоты выявления аналогичных признаков в группе носителей гомозиготного генотипа п>22/п>22 (0% и 16% соответственно) Однако пациентки с п<22/п<22 генотипом характеризовались также более высокими показателями фракций андрогенов в крови, что не позволяет нам сделать вывод о влиянии полиморфизма AR VNTR (CAG)n п<22/п<22 на повышение чувствительности к андрогенам в исследуемой группе пациентов

5 Отличий в частоте встречаемости предрасполагающего гомозиготного генотипа п>16/п>16 полиморфизма (tttta)n гена CYP11A у больных СПЯ и здоровых женщин выявлено не было Однако имелось достоверное увеличение доли генотипа п<16/п<16 у пациенток группы контроля в сравнении с пациентками с СПЯ (76% и 50,7% соответственно) Отмечено достоверное увеличение уровня ДГЭА-С у носителей предрасполагающего генотипа п>16/п>16

6 Не выявлено различий в частоте встречаемости полиморфных маркеров в генах IRS-/, IRS-2, PPAR-y у пациенток с СПЯ и контрольной группы Однако носители полиморфизма генов IRSI Gly/Gly и PPARy Pro/Pro имели значимые повышения уровня ИРИ, показателей HOMA-IR и снижение показателей Саго

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Девочкам и девушкам из семей больных СПЯ показано проведение динамического наблюдения с целью раннего выявления функциональной гиперандрогении и СПЯ Периодическое обследование с оценкой функции яичников (динамическое УЗИ), проведением орального глюкозотолерантного теста (с определением уровня инсулина натощак, HOMA-IR и Саго) девушкам с нормальной массой тела желательно проводить не реже 1 раза в 3 года, при избытке массы или ожирении - 1 раз в 12 мес

2 У больных СПЯ с отягощенным семейным анамнезом по СД 2 типа необходимо динамическое исследование углеводного обмена (ОГТТ, определение уровня инсулина 0' и 120', HbAlc) с целью ранней диагностики и коррекции метаболических нарушений и профилактики факторов, способствующих развитию ИР Исследование желательно проводить не реже 1 раза в 3 года девушкам с нормальной массой тела, при избытке массы или ожирении - 1 раз в 12 мес

3 Девушкам, больным СПЯ, из семей с отягощенным семейным анамнезом по данному

заболеванию, с целью разработки индивидуального плана профилактики и лечения метаболических нарушений может быть рекомендовано проведение молекулярно-генетического тестирования для выявления полиморфного маркера INS VNTR Выявление генотипа III/III позволит экономически обосновать целесообразность частых контрольных исследований состояния углеводного обмена В дальнейшем наличие полиморфизма III/III или его отсутствие может быть использовано в оценке эффективности терапии сенситайзерами инсулина

Список опубликованных работ

1 Е Н Андреева, Е А Карпова, О О Шмелева, Т А Пономарева, А Ф Веснина Влияние инсулина на функцию яичников // Проблемы репродукции -2005 №4 - с 27-34

2 Андреева Е Н , Веснина А Ф Особенности использования вспомогательных репродуктивных технологий при синдроме поликистозных яичников // Трудный пациент-2005 №9 - с 40-47

3 Андреева Е Н , Веснина А Ф , Семичева Т В , Карпова Е А , Черный О В , Дедов И И Особенности клинических проявлений синдрома поликистозных яичников с учетом наличия у больных полиморфизма в гене инсулина INS VNTR II Проблемы репродукции - 2008 №1-с 49-55

4 А Ф Веснина, Е Н Андреева, Т В Семичева Особенности углеводного обмена и чувствительности к инсулину у больных СПЯ при генотипических отличиях по полиморфизму INS VNTRII Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» Москва -2008 с 460

5 Андреева Е Н, Веснина А Ф , Карпова Е А Изучение влияния полиморфизма гена инсулина (INS VNTR) на развитие синдрома поликистозных яичников // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов Москва 2006 г, с 356

6 Веснина А Ф , Андреева Е Н , Семичева Т В , Иванова О Н, Рябова Н Л , Прокофьев С А Полиморфизм гена IRS-1 при семейных формах синдрома поликистозных яичников// Материалы V-oro съезда Российского общества медицинских генетиков Уфа - 2005 -с 150

7 A F Vesnina, Е N Andreeva, Е A Karpova, S A Prokofjev Association of insulin gene VNTR polymorphism with polycystic ovary syndrome // Materials ot The XVIII FIGO World Congress of Gynecology & Obstetrics, Kuala Lumpur, Malaysia, 5-10 november 2006, P 280

Заказ № 82/07/08 Подписано в печать 18 02 2008 Тираж 100 экз Уел дл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 С^у, с/5* т, е-тай т/о@с/г ги

 
 

Оглавление диссертации Веснина, Анна Федоровна :: 2008 :: Москва

Список принятых сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1. Изучение наследования СПЯ.

1.1.Теория фенокопии.

1.2.Кариотип. Хромосомные (цитогенетические) исследования СПЯ.

1.3.Поиск генной патологии. Клинико-генетические исследования, определяющие тип наследования СПЯ.

1.3.1. Фенотип женщин. Фенотип мужчин.

1.3.2. Аутосомно-доминантный тип наследования.

1.3.3. Х-сцепленное наследование СПЯ Накопление комплекса эндокринопатий в семье. Опровержение моногенного типа наследования СПЯ.

1.3.4. Близнецовые исследования.

2. Поиск генов-кандидатов, формирующих патогенетические нарушения при СПЯ.

2.1.Изучение полиморфных маркеров генов, ответственных за синтез и действие стероидных гормонов при СПЯ.

2.1.1. Ген СУР 17.'.

2.1.2. Ген СУРНА.

2.1.3. Ген СУР21.

2.1.4. Ген ИБО! 7ВЗ.

2.1.5. Ген Р450агот (ароматазы).

2.1.6. ГеныН8с111В1 и гексозо-6-фосфатдегидрогеназы.

2.1.7. Ген 01 (рецептора глюкокортикоидов).

2.2. Изучение полиморфных маркеров генов, ответственных за синтез и регуляцию действия половых гормонов, гонадотропинов, их рецепторов при СПЯ.

2.2.1. Гены гонадотропинов и их рецепторов.

2.2.2. Ген рецептора допамина.\.

2.2.3. Ген сексстероидсвязывающего глобулина (SHBG).

2.2.4. Ген а-редуктазы (SRD5A).

2.2.5. Рецептор андрогенов (.AR).

2.2.6. Ген альдостеронсинтетазы.

2.3. Изучение полиморфных маркеров генов, ответственных за синтез и действие инсулина, регуляцию массы тела.

2.3.1. Ген рецептора инсулина (INSR).

2.3.2. Гены субстратов инсулинового рецептора (IRS-1, IRS-2).

2.3.3. Ген инсулина (INS).

2.3.4. Гены инсулиноподобных факторов роста и их рецепторов.

2.3.5. Ген гликогенсинтетазы.

2.3.6. Ген рецептора, активируемого пролифератором пероксисому.

2.3.7. Ген параоксоназы {PONI).

2.3.8. Ген лептина и его рецептора (LEP и LEPR).

2.3.9. Ген гомолога сорбина и домена, содержащего ген SORB.

2.3.10. Гены р2 - и Рз-адренорецепторов.

2.3.11. Ген калпаина-10.

2.4.Изучение полиморфных маркеров генов, ответственных за синтез и действие медиаторов воспаления, факторов свертывания крови, генов главного комплекса гистосовместимости.

2.4.1 Ген фактора некроза опухоли-а (TNF-a).

2.4.2 Ген интерлейкина -1 (IL-1A, IL-1B).

2.4.3 Гены интерлейкина -6 и его рецептора (IL-6, IL6R-a, IL6R-p).

2.4.4 Ген интерлейкина -18 (IL-18).

ГЛАВА 2. Материалы и методы

1. Объект исследования и клинические методы исследований.

2. Функциональные методы исследований.

2.1. Ультразвуковое исследование.

2.2. Биохимические исследования.

2.3. Гормональные исследования.

3. Молекулярно-генетический анализ.

4. Клинико-генеалогическое исследование.

5. Статистическая обработка и анализ полученных материалов.

ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение.

1. Клиническая характеристика участниц исследования.

2. Тип наследования СПЯ. Влияние наследственных факторов на течение СПЯ.

3. Влияние носительства полиморфных маркеров в основных генах-кандидатах на течение и особенности СПЯ.

3.1. Исследование полиморфизма (ttttajn в гене CYP11A у больных СПЯ.

3.2. Исследование полиморфизма (CAG)n в гене AR у больных СПЯ.

3.3. Исследование VNTR полиморфизма в гене INS у больных СПЯ.".

3.4. Исследование полиморфных маркеров в гене IRS-1 у больных СПЯ.

3.4.1, Полиморфизм А1а513Рго в гене IRS-1 у больных СПЯ.

3.4.2. Полиморфизм Gly972Arg в гене IRS-1 у больных СПЯ.

3.5. Исследование полиморфизма Glyl057Asp IRS-2 у больных СПЯ.

3.6. Исследование полиморфизма Рго12А1а в гене PPARy у больных СПЯ.

 
 

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Веснина, Анна Федоровна, автореферат

Актуальность темы исследования.

СПЯ - распространенная эндокрино-гинекологическая патология, полиморфная по клиническим характеристикам, поражающая до 10% женщин репродуктивного возраста, до 75% пациенток с эндокринным бесплодием. Поскольку СПЯ приводит к нарушению фертильности, сопровождается психологическими проблемами и снижением качества жизни пациенток, связан с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и сахарного диабета, изучение причинных факторов и поиск эффективных путей профилактики является актуальной медико-социальной задачей.

Согласно Всемирному консенсусу в Нидерландах (2003) под руководством Европейского Общества Репродукции Человека и Эмбриологии и Американского Общества Репродуктивной Медицины, основными признаками заболевания считаются хроническая олиго- ановуляция и гиперандрогения, т.е. характеристики, отражающие патологические изменения в репродуктивной сфере, в то время как СПЯ - это и комплексное нарушение метаболизма: у 40% больных старше 40 лет обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (СД), у 50% - инсулинорезистентность (ИР), у 44-60% имеются различные формы ожирения и дислипидемии {Ehrmann D.A., Azziz R., 2006; Reaven G.M. 2001; Сметник В. П., 2001; Kovacs G.,2000; Franks S,1995). При длительном течении СПЯ значительно увеличивается риск развития ССЗ (атеросклероз и острый ишемический инфаркт миокарда, OR-8, артериальная гипертония OR-6), а также онкологических заболеваний репродуктивных органов (карцинома эндометрия, OR=5,3) СKoustaE., 2005, TalbottE. 2004; Legro R, 2003; WildR. 2002).

СПЯ изучается более ста лет, за это время исследователями разных стран было отмечено, что заболевание значительно, чаще поражает родственников и передается в ряду поколений, зачастую в комплексе с другими эндокринопатиями (ожирение, ИР, СД 2 типа), что определило понятие СПЯ как наследственной патологии. Было уделено большое внимание изучению генетической этиологии синдрома, поиску общих генетических детерминант с другими дисметаболическими состояниями, но до настоящего момента генетическая этиология СПЯ не определена. Было показано, что СПЯ не имеет моногенного или сцепленного с полом типа наследования, а наиболее вероятно, носит характер многофакторного заболевания со значимым влиянием факторов внешней среды, основными из которых считаются малоподвижный образ жизни и избыток легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров в питании, ожирение во время беременности у матери {Sam S., 2006; Escobar-Morreale Н.,2005; Kovacs G.,2000). •

Основная масса работ по изучению генетической этиологии основывается на исследовании возможных генов-кандидатов, реализующих основные патогенетические' механизмы заболевания, что стало возможным благодаря завершению в 2000г. секвенированию генома человека. Наиболее перспективным направлением стало изучение полиморфных маркеров генов (полиморфизмов) -т.е. личностных особенностей, вариаций генов, которые встречаются- в здоровой популяции, однако при определенных условиях могут формировать предрасположенность, организма к действию внешних факторов, опосредуя развитие заболевания. Перспективными направлениями считаются изучение генов ферментов, вовлеченных в стероидогенез и определяющих чувствительность к андрогенам; генов, участвующих в продукции и метаболизме инсулина, а также генов медиаторов воспаления и факторов, регулирующих массу тела. (Dimaif А. 2006; Escobar-Morreale H.F.,2005; Franks S.200J; WitchelS., 2001; Legro R., J999).

В настоящее время уделяется большое внимание изучению генетической связи гиперандрогении, инсулинорезистентности, ожирения у больных СПЯ. ИР характерна для большого процента больных СПЯ, значительно увеличиваясь у пациенток с нарушениями жирового обмена, роль ее в развитии гиперандрогении и СПЯ находится на стадии изучения. Предполагается как и первичное влияние ИР и гиперинсулинемии на гиперплазию клеток theca interna и увеличение уровня' секреции андрогенных фракций в яичниках (учитывая данные об- общности рецепторов к инсулину и ИФР-1), так и существование единого патологического дефекта (серинового фосфорилирования) цитохрома Р450с17а и инсулинового рецептора, одномоментно приводящего к развитию и ИР, и гиперандрогении.

Dunaif А.2006; San Millan J.L.,2004; Azziz R, 2002; Ehrmann D, 2001; Franks S.2001; Witchel S., 2001; Nestler J.E., 1997)

Зарубежом генетическая этиология СПЯ исследуется пристально. В работах многих независимых исследователей резюмируется, что полиморфные маркеры в CYP17, AR, IGF-1, VNTR INS, PPARy, TNF, IL-6 ассоциированы с развитием СПЯ {Kousta Е., 2005; Escobar-Morreale Н.F.,2005; San Millan J.L.,2004; Xita N,2003; Azziz R, 2002; Ehrmann D, 2001; Franks S.2001; Witchel S, 2001), а гены ароматазы (CYP19), ß-субъединицы JIT (LHß), ß-ФСГ (FSHß), фоллистатина, гликогенсинтетазы, рецептора дофамина (DRD2), лептина (LEP), калпаина (CAPN10) не являются маркерами СПЯ (Escobar-Morreale Н.F.,2005; Kousta Е., 2005; Petry C.J. 2005; Rajkhowa M, 2005; Ehrmann D, 2002). Роль полиморфизмов генов Пагидроксилазы^СУ/3//), фактора некроза опухолей (TNF), субъединиц рецептора инсулина (IRS) и других в настоящий момент до сих пор остается предметом дискуссии. {Petry C.J., 2007; Escobar-Morreale H.F.,2005; Ehrmann D, 2002; Witchel S., 2001; Gharani N., 1996). Существующий подход изучения одного полиморфизма уступает место изучению геномных вариантов, сочетаний полиморфных маркеров.

Исследования по проблеме генетической этиологии и наследованию СПЯ, в основном, выполнены в зарубежных странах. Выполненных работ в России единицы, причем объектом изучения является проблема гиперандрогении в целом, а не конкретно СПЯ {Панфилова Е.В., 2006).

Таким образом, представляет большой интерес изучение генетических аспектов наследования СПЯ и его метаболических компонентов, что позволит прогнозировать возможное развитие заболевания у лиц, имеющих отягощенный семейный анамнез по СПЯ, а учитывая предполагаемые патологические изменения, согласно выявляемым особенностям в определенных генах, оптимизировать тактику ведения пациенток.

Цель работы: Изучение наследования СПЯ и роли полиморфных маркеров генов-кандидатов, кодирующих продукцию и чувствительность тканей к инсулину и глюкозе (IRS-1, IRS-2, INS VNTR, PPARy), и влияющих на активность стероидогенеза и метаболизм андрогенов (CYP11A] AR) в развитии СПЯ и формировании клинико-гормональных характеристик заболевания.

В задачи исследования входило:

1. Оценить тип наследования СПЯ.

2. Оценить частоту наследования СПЯ, СД 2 типа и ожирения в семьях с СПЯ и их влияние на особенности течения СПЯ у пробандов.

3. Оценить роль (tttta)n STR полиморфизма в гене CYPÍ1A в характере стероидной секреции и формировании клинических: признаков гиперандрогении у больных СПЯ:

4. Оценить роль (CAG)n VNTR полиморфизма в гене AR в формировании клинических признаков гиперандрогении у больных СПЯ^

5. Оценить, роль, полиморфных маркеров генов; /RS-1, IRS-2, INS в развитии нарушений углеводного обмена и чувствительности к инсулину, в формировании клинических признаков СПЯ.

6. Оценить, роль полиморфизма Pro 12Ala в гене PPARy в; развитии нарушений углеводного и жирового обменов и формировании клинических признаков СПЯ.

Научная новизна исследования. В представленной работе впервые проведено комплексное гормональное, метаболическое и- молекулярно-генетическое исследование и проанализирована роль полиморфных маркеров генов IRS-1 (snp -513 и -972), IRS-2 (snp -1057), INS- VNTR, PPARy (snp -12), STR CYP11Ä, VNTR AR в развитии заболевания и его признаков у больных СПЯ условно русской популяции. Путем генеалогического анализа установлено, что наследование СПЯ в большинстве случаев не соответствует менделевским типам наследования. Показана высокая частота встречаемости СПЯ и других дисметаболических эндокринопатий (ожирения, СД 2 типа) в семьях.больных СПЯ;

9 '

Проведено сопоставление клинических, гормональных и молекулярно-генетических признаков данного заболевания. Определена частота носительства полиморфизма генов 1RS-1 (snp -513 и -972), IRS-2 (snp -1057), INS VNTR, PPARy (snp -12), STR CYP11A, VNTR AR при СПЯ. Показано отличие в частоте встречаемости полиморфных маркеров генов INS VNTR (III/III), STR CYP11A, VNTR AR при СПЯ от распределения у здоровых женщин. Доказана взаимосвязь полиморфизма INS VNTR с развитием гиперинсулинемии и инсулинорезистентности у больных СПЯ, ассоциация полиморфизма PPARy с ожирением и перераспределением жировой ткани у больных СПЯ, изменением чувствительности к инсулину.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота новых случаев СПЯ в семьях больных (семейных случаев) превышает популяционную, у родственников 1 степени родства составляет 61,2%. Родственницы больных СПЯ (потомки) являются группой риска по развитию СПЯ. Биохимические признаки гиперандрогении имеют большую выраженность у больных СПЯ с отягощенной наследственностью по данному заболеванию.

2. Частота развития инсулинорезистентности у больных СПЯ, родители которых имеют СД 2 типа, в 3 раза превышает возникновение нарушений чувствительности к инсулину у больных без отягощенной наследственности по СД 2 типа (ОШ 5,4 [ДИ 95% 1,9-15,5]).

3. Частота ИР у больных СПЯ, по данным показателей НОМА-IR и Саго и орального глюкозотолерантного теста, составляет 52,2%. Полиморфный маркер INS VNTR (генотип III/III) ассоциирован с развитием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии при СПЯ.

4. По данным биометрии в 24% случаев СПЯ сочетается с абдоминальной формой ожирения. Полиморфизм Pro 12Ala PPARy (генотип Pro/Aid) ассоциирован с развитием ожирения и перераспределением жировой ткани по абдоминальному типу у больных СПЯ.

Практическая значимость. Полученные данные показали высокую частоту наследственной передачи СПЯ. Это позволяет рекомендовать девочкам-подросткам и девушкам с отягощенным семейным анамнезом проведение медицинского контроля и профилактики факторов, способствующих развитию заболевания, таких как гиподинамия, избыточный вес, гиперкалорийная диета в пре- и пубертатный период.

Для лиц с повышенным риском СПЯ представляется целесообразным проведение ранних профилактических мероприятий, индивидуализированных с учетом факторов риска, а в дальнейшем, возможно, и с учётом данных генотипирования по полиморфизму генов, предрасполагающих к нарушениям углеводного (/ЛФ ¥N111) и жирового (РРАЯу) обменов.

Реализация работы и ее апробация. Основные результаты исследования, изложенные в диссертации, были доложены на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 2005г, 2007г). Результаты работы были представлены на У-м съезде Российского общества медицинских генетиков (Уфа, 2005), V Всероссийском конгрессе эндокринологов и межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (16 ноября 2007года, Москва, РФ).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 1 принята в печать.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками. Работа состоит из следующих разделов: оглавление, введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография содержит 21 отечественный источник и 177 зарубежных источника.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Синдром поликистозных яичников: клинико-гормональные и молекулярно-генетические сопоставления"

выводы

1. Частота наследования СПЯ у родственников 1-й степени родства составляет 61,2%, что значительно превышает среднюю частоту заболевания в популяции (5 -15%). СПЯ не является моногенно наследуемым заболеванием и не имеет четкого аутосомного или сцепленного с полом типом наследования. У больных, имеющих отягощенную наследственность по СПЯ, клинические и гормональные показатели гиперандрогении более выражены, чем при спорадически развившемся заболевании.

2. Частота ожирения у близких родственников больных СПЯ составила 62,7%, встречаясь значимо чаще, чем в семьях пациенток группы контроля (24%)). Частота встречаемости СД 2 типа у родственников больных СПЯ составила 41,8%) и была достоверно выше, чем в семьях пациенток контрольной группы (16%).

3. У больных СПЯ встречаемость генотипа III/III INS VNTR составила 17%, аллелей III класса - 32%, что было достоверно выше, чем в группе контроля, у которых генотип III/III был выявлен в 2%>, аллели III класса - у 10% пациенток. У пациенток с СПЯ и генотипом III/III определялось значительное повышение базального и стимулированного уровней инсулина, увеличение показателей HOMA-IR и снижение показателей Саго.

4. У больных СПЯ выявлено значимое повышение частоты предрасполагающего генотипа полиморфизма AR VNTR (CAG)n п<22/п<22 - (54%) в сравнении с группой контроля (32%о). У пациенток с гомозиготным вариантом AR VNTR fCAGJn п<22/п<22 гирсутизм III был выявлен в 19,5% и андрогензависимой дермопатии III степени в 47%о наблюдений, что значимо отличалось от частоты выявления аналогичных признаков в группе носителей гомозиготного генотипа п>22/п>22 (0% и 16%) соответственно). Однако пациентки с п<22/п<22 генотипом характеризовались также более высокими показателями фракций андрогенов в крови, что не позволяет нам сделать вывод о влиянии полиморфизма AR VNTR fCAGJn п<22/п<22 на повышение чувствительности к андрогенам в исследуемой группе пациентов.

5. Отличий в частоте встречаемости предрасполагающего гомозиготного генотипа ri>16/ri>16 полиморфизма (tttta)n гена CYP11A у больных СПЯ и здоровых женщин выявлено не было. Однако имелось достоверное увеличение доли генотипа п<16/п<16 у пациенток группы контроля в сравнении с пациентками с СПЯ (76% и 50,7% соответственно). Отмечено достоверное увеличение уровня ДГЭА-С у носителей предрасполагающего генотипа п>16/п>16.

6. Не выявлено различий в частоте встречаемости полиморфных маркеров в генах IRS-1, IRS-2, PPAR-y у пациенток с СПЯ и контрольной группы. Однако носители полиморфизма генов IRS1 Gly/Gly и PPARy Pro/Pro имели значимые повышения уровня ИРИ, показателей HOMA-IR и снижение показателей Саго.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочкам и девушкам из семей больных СПЯ показано проведение динамического наблюдения с целью раннего выявления функциональной гиперандрогении и СПЯ. Периодическое обследование с оценкой функции яичников (динамическое УЗИ), проведением орального глюкозотолерантного теста (с определением уровня инсулина натощак, HOMA-IR и Саго) девушкам с нормальной массой тела желательно проводить не реже 1 раза в 3 года, при избытке массы или ожиреиии - 1 раз в 12 мес.

2. У больных СПЯ с отягощенным семейным анамнезом по СД 2 типа необходимо динамическое исследование углеводного обмена (ОГТТ, определение уровня инсулина 0' и 120', HbAlc) с целью ранней диагностики и коррекции метаболических нарушений и профилактики факторов, способствующих развитию ИР. Исследование желательно проводить не реже 1 раза в 3 года девушкам с нормальной массой тела, при избытке массы или ожирении - 1 раз в 12 мес.

3. Девушкам, больным СПЯ, из семей с отягощенным семейным анамнезом по данному заболеванию, с целью разработки индивидуального плана профилактики и лечения метаболических нарушений может быть рекомендовано проведение молекулярно-генетического тестирования для выявления полиморфного маркера INS VNTR. Выявление генотипа III/III позволит экономически обосновать целесообразность частых контрольных исследований состояния углеводного обмена. В дальнейшем наличие полиморфизма III/III или его отсутствие может быть использовано в оценке эффективности терапии сенситайзерами инсулина.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Веснина, Анна Федоровна

1. Андреева Е. Н., Карпова Е. А., Шмелёва О. О., А. Ф. Веснина. Влияние инсулина на функцию яичников.// Пробл. репродукции.-2005.-. №4 с. 27-34.

2. Бурлев В.А., Гаспаров A.C., Аванесян Н.С., Стыгар Д.А. Факторы роста и их роль в регуляции репродуктивной функции у больных с синдромом поликистозных яичников. // Пробл. репрод.-1998.-№3-с. 17-25

3. Балаболкин М.И. Диабетология.//М.: Медицина 2000.-672 с.

4. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Инсулинорезистентность и ее значение в патогенезе нарушений углеводного обмена и сахарного диабета типа 2.// Сахарный диабет-2002.-1.-е.28-36

5. Балаболкин М.И. Эндокринология.// М.:Универсум паблишинг, 1998 -416 с.

6. Балаболкин М.И., Дедов И.И. Генетические аспекты сахарного диабета // Сахарный диабет-2000.-№ 1.-е 12-28

7. Бочков Н.П. Асанов А.Ю. Медицинская генетика. Уч. для студ. мед. вузов / М: Академия, 2003, 192 стр.

8. Гринвальд Д. В. ИФР-1 в патогенезе СПЯ // Автореферат дис. . канд. мед. наук Санкт-Петербург, 2007.- 25с.

9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология Уч. для студ. мед. вузов.//М.: Медицина, 2000.- 432с.

10. Дедов И.И, Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология// М.: «Колор ит Студио», 2002. -232 с.

11. Йен C.C.K. Репродуктивная эндокринология.: Пер. с англ./ Йен С.С.К., Джаффе Р.Б.-М.: Медицина, 1998.-Т.2 -1136 с.

12. Карпова Е.А. Сравнительное изучение методов лечения нарушений репродуктивной функции женщин с овариальной гиперандрогенией.// Автореф. дис. . канд. мед. наук Москва, 2002- 24 с.

13. Кутлубаева Э.Р., Безменова В.И. Особенности метаболических нарушений у больных с СПЯ// Мат. конф. «Современные вопросы акушерства и гинекологии» Москва, 2007г, http://akig.pedfak.ru/Materials2007.pdf

14. Манухин И.Б. Геворкян М.А. Синдром поликистозных яичников.// М.: ООО "Медицинское информационное агентство".- 2004.- 192ст.

15. Овсянникова Т.В., Демидова И.Ю., Глазкова О.И. Гонадотропная функция инсулина. Гиперандрогения и гиперинсулинемия. // Проблемы репродукции, 1998.- 6.-е. 5-8.

16. Панфилова Е.В. Гормональные, метаболические и молекулярно-генетические аспекты синдрома пубертатной гиперандрогении у девочек//Автореферат дис. . канд. мед. наук-Москва, 2006.-24 с.

17. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза//Пробл. репродукции.-1999.-№3.-с.6-16

18. Пищулин А.А. Синдром поликистозных яичников: патогенез, диагностика, лечение.// Автореф дис. . докт. мед. наук — Москва, 2003

19. Пшеничникова Т. Я. Бесплодие в браке.- М.: Медицина, 1991.- 318 с.

20. Сметник В. П. Синдром поликистозных яичников // «Shering news».— 2001.-№ 1-е. 67

21. Чистяков Д.А., Дедов И.И. Локус генетической предрасположенности к диабету 1 типа IDDM2 // Сахарный диабет -1999.-№4-с.34-36

22. Шаргородская А. В., Пищулин А. А., Мельниченко Г. А. Синдром поликистозных яичников в возрастном аспекте (обзор литературы) // Пробл. репродукции.-2003.- № 1.- С. 28

23. The pathophysiologic roles of interleukin-6 in human disease (An edited summary of a Clinical Staff Conference held on 13 March 1996 at the National Institutes of Health, Bethesda, MD). // Ann. Intern. Med.-1998.-128.-p.127—37

24. The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group 2004 Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). //Hum Reprod -2004.-19.-p.41-47

25. Achard C., Thiers J. Le virilisme pilaire et son association a l'insuffisance glycolytigue (diabete das femmes a barb).//Bull. Acad. Nat. Med. -1921-86.-p. 51-64

26. Araki E., Lipes M.A., Patti M.E., et al. Alternative pathway of insulin signalling in mice with targeted disruption of the IRS-1 gene.// Nature.-1994 Nov 10;372(6502).-p. 186-90.

27. Araki E., Motoshima H., Shichiri M. Insulin receptor substrate-1 (IRS-1) gene// Nippon Rinsho. -1997.- Oct; 55 Suppl.-p.23-8.

28. Azziz R., Bradley E.J., Potter H.D., Boots L.R. 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency in hyperandrogenism.// Am. J. Obstet. Gynecol. -1993.-168.-p.889-895

29. Azziz R., Kashar-Miller M. Family history as a risk factor for the polycystic ovary syndrome.// J. Pediatr. Endocrinol. Metab.-2000.- 5.-p. 1303-1306

30. Babadjanova G., Allolio B., Beuschlein F., et al. Polymorphism of the glycogen synthase gene and non-insulin-dependent diabetes mellitus in the Russian population.//Metabolism.- 1997.- Feb;46(2).-p.l21-2.

31. Balen A. Polycystic ovary syndrome and cancer. // Hum. Reprod. Update.-2001.- No v-Dec;7(6).-p.522-5.

32. Barbieri R.L., Makris A., Randall R.W., et al. Insulin stimulates androgen accumulation in incubations of ovarian stroma obtained from women with hyperandrogenism.//J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1986.-p.904-910

33. Barker D.J., Bull A.R., Osmond C., Simmonds S.J. Fetal and placental size and risk of hypertension in adult life.// B.M.J. -1990.-301.-p.259-262

34. Barria A., Leyton V., Ojeda S.R., Lara H.E. Ovarian steroidal response to gonadotropins and beta-adrenergic stimulation is enhanced in polycystic ovary syndrome: role of sympathetic innervation.// Endocrinology.-1993.-Dec; 133(6).-p.2696-703.

35. Barroso I., Gurnell M., Crowley V.E., et al. Dominant negative mutations in human PPARi associated with severe insulin resistance, diabetes mellitus and hypertension.// Nature-1999.- 402.-p.880-883

36. Beamer B.A., Yen C-J., Andersen R.E., et al. Association of the Prol2Ala variant in the peroxisome proliferators-activated receptor-",-2 gene with obesity in two Caucasian populations.// Diabetes, -1998.-47.-p. 1806-1808

37. Bennett S.T, Lucassen A.M., Gough S.C., et al. Susceptibility to human type 1 diabetes at IDDM2 is determined by tandem repeat variation at the insulin gene minisatellite locus.//Nat. Genet.-1995.- 9.-p.284-292

38. Bennett S., Todd J., Waterworth D., et al. Association of insulin gene VNTR polymorphism with polycystic ovary syndrome.// Lancet.-1997.-349.-p. 1771-1772

39. Calvo RM, Asuncion M, Sancho J, et al. The role of the CAG repeat polymorphism in the androgen receptor gene and of skewed X-chromosome inactivation, in the pathogenesis of hirsutism.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2000.-85,-p.1735-1740

40. Carmina E., Koyama T., Chang L., et al. Does ethnicity influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary syndrome?//Am. J. Obstet. Gynecol.-1992.- 167.-p.l807-1812

41. Chamberlain N., Driver E., Miesfeld R. The length and location of CAG trinucleotide repeats in the androgen receptor N-terminal domain affect transactivation function.//Nucleic. Acids. Res.-1994.-22.-p.3181-3186

42. Colhoun H., McKeigue P., Davey Smith G. Problems of reporting genetic associations with complex outcomes.// Lancet.-2003.-361.-p.865-872

43. Colilla S., Cox N.J., Ehrmann D.A. Heritability of insulin secretion and insulin action in women with polycystic ovary syndrome and their first degree relatives.// J.Clin. Endocrinol. Metab.-2000.-86.-p.2027-2031

44. Cooper H.E., Spellacy W.N., Prem K.A., Cohen W.D. Hereditary factors in the Stein-Leventhal syndrome.//Am. J. Obstet. Gynecol.-1968.-100.-p.371-387

45. Cousin P., Calemard-Michel L., Lejeune H., et al. Influence of SHBG Gene Pentanucleotide TAAAA Repeat and D327N Polymorphism on Serum Sex Hormone-Binding Globulin Concentration in Hirsute Women// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2004.- Feb;89(2).-p.917-24.

46. Cousin P., Déchaud H., Grenot C., et al. Human variant sex hormone-binding globulin (SHBG) with an additional carbohydrate chain has a reduced clearance rate in rabbit.// J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1998.- 83.-p.235-240

47. Conway G.S., Avey C., Rumsby G. The tyrosine kinase domain of the insulin receptor gene is normal in women with hyperinsulinaemia and polycystic ovary syndrome.//Hum. Reprod.-1994.-9.-p.l681-1683

48. Cresswell J.L., Barker D.J., Osmond C. et al. Fetal growth, length of gestation, and polycystic ovaries in adult life.// Lancet. -1997.-35O.-p.l 131-1135

49. Deeb S., Fajas L., Nemoto M., et al. A Pro12Ala substitution in PPAR-12 associated with decreased receptor activity, lower body mass index and improved insulin sensitivity.//Nat. Genet.-1998.- 20.-p.284-287

50. Diamanti-Kandarakis E., Bartzis M.I., Bergiele A.T., et al. Microsatellite polymorphism (tttta) at -528 base pairs of gene CYPlla influences hyperandrogenemia in patients with polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril. 2004.-73.-p.735-741

51. Dilelc S., Ertunc D., Tok E.C., et al. Association of Gly972Arg variant of insulin receptor substrate-1 with metabolic features in women with polycystic ovary syndrome. //Fertil Steril. 2005 Aug;84(2):407-12

52. Dowsing A., Yong E., Clark Met al. Linkage between male infertility and trinucleotide repeat expansion in the androgen-receptor gene.// Lancet.-1999.-3 54.-p.640-643

53. Draper N., Walker E.A., Bujalska I.J., et al. Mutations in the genes encoding 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 and hexose-6-phosphate dehydrogenase interact to cause cortisone reductase deficiency.//Nat. Genet.-2003.- 34.-p.434-439

54. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. //Endocrin. Rev.- 1997.-12: 18(6).-p. 774-800.

55. Dunaif A. Insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril.-2006.- Jul;86 Suppl l.-p. 13-4.

56. Dunger D., Ong K., Huxtable S., et al. Association of the INS VNTR with size at birth. ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Nat Genet -1998.-19.-p.98-100

57. Dursun P., Demirta§ E., Bayrak A., Yarali H. Decreased serum paraoxonase 1 (PON1) activity: an additional risk factor for atherosclerotic heart disease in patients with PCOS?// Hum Reprod.- 2006- Jan;21(l).-p.l04-8.

58. Edozien L. Length of gestation and polycystic ovaries in adulthood.// Lancet. -1998.-35 l.-p.295-296

59. El Mlcadem S.A., Lautier C., Macari F., et al. Role of allelic variants Gly972Arg of IRS-1 and Glyl057Asp of IRS-2 in moderate-to-severe insulin resistance of women with polycystic ovary syndrome.// Diabetes.-2001.- Sep;50(9).-p.2164-8.

60. Elter K., Erel C.T., Cine N., et al. Role of the mutations Trp8 => Arg and lie 15 => Thr of the human luteinizing hormone betasubunit in women with polycystic ovary syndrome.// Fertil. Steril. 1999.-7l.-p.425-430

61. Ehrmann D.A., Tang X., Yoshiuchi I., et al. Relationship of insulin receptor substrate-1 and -2 genotypes to phenotypic features of polycystic ovary syndrome.// J Clin Endocrinol Metab.- 2002.- Sep;87(9).-p.4297-300.

62. Ek I., Arner P., Bergqvist A., et al. Impaired adipocyte lipolysis in nonobese women with the polycystic ovary syndrome: a possible link to insulin resistance?// J. Clin. Endocrinol. Metab.-1997- Apr;82(4).-p.l 147-53

63. Ertunc D., Tok E.C., Aktas A., et al. The importance of IRS-1 Gly972Arg polymorphism in evaluating the response to metformin treatment in polycystic ovary syndrome. // Hum Reprod.- 2005.-May;20(5).-p.l207-12.

64. Escobar-Morreale H.F., Calvo R.M., Villuendas G. Association of polymorphisms in the interleukin 6 receptor complex with obesity and hyperandrogenism. // Obes. Res. -2003.-11 .-p.987-996

65. Escobar-morreale H.F., Luque-ramirez M., San Millan J. The molecular-genetic basis of functional hyperandrogenism and the polycystic ovary syndrome.// Endocrine Reviews.- 2005.-Apr;26(2).-p.251-82.

66. Ferriman D., Purdie A. The inheritance of polycystic ovarian disease and a possible relationship to premature balding.// Clin. Endocrinol.-1979.-1 l.-p.291-300

67. Franks S. Polycystic ovary syndrome.// N.Engl. J. Med.-1995.-333.-p.853-61

68. Franks S. The 17 alpha-hydroxylase/17,20 lyase gene (CYP17) and polycysticovary syndrome.// Clin. Endocrinol. (Oxf.)-1997.- 46.-p. 135-136

69. Franks S., Gharani N., Waterworth D. et al. The genetic basis of polycystic ovary syndrome.// Hum. Reprod. -1997.- 12.-p.2641-2648

70. Gaasenbeek M., Powell B.L., Sovio U., et al. Large-scale analysis of the relationship between CYP11A promoter variation, polycystic ovarian syndrome, and serum testosterone.//J. Clin. Endocrinol. Metab.-2004.- 89.-p.2408-2413

71. Gambineri A., Pelusi C., Vicennati V., et al. Obesity and the polycystic ovary syndrome.//Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.-2002.-26.-p.883-896

72. Gharani N., Waterworth D.M., Batty S., et al. Association of the steroid synthesis gene CYPlla with polycystic ovary syndrome and hyperandrogenism.// Hum. Mol. Genet.- 1997,- 6.-p.397-402

73. Givens J.R. Familial polycystic ovarian disease.// Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. -1988.- 17.-p.771-783

74. Greenwald G., Roy SK. et al. Follicular Development and its control.// In: Knobil E, Neill JD (eds.), The Physiology of Reproduction, 2nd edition. New York: Raven Press; 1994.-p.629-724.

75. Haap M., Machicao F., Stefan N., et al. Genetic determinants of insulin action in polycystic ovary syndrome. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.- 2005.-May;l 13(5).-p.275-81)

76. Hague W.M., Adams J., Reeders S.T., et al. Familial polycystic ovaries: a genetic disease? // Clin. Endocrinol. (Oxf.)-1988.- 29.-p.593-605

77. Hague W.M., Adams J., Rodda C., et al. The prevalence of polycystic ovaries in patients with congenital adrenal hyperplasia and their close relatives.// Clin. Endocrinol. (Oxf.)- 1990.- 33.-p.501-510

78. Hansen S.K., Gjesing A.P., Rasmussen S.K., et al. Large-scale studies of the HphI insulin gene variable-number-of-tandem-repeats polymorphism in relation to type 2 diabetes mellitus and insulin release.// Diabetologia 2004.-47.-p. 1079-1087

79. Hara M., Alcoser S.Y., Qaadir A., et al. Insulin resistance is attenuated in• » • 1 "7women with polycystic ovary syndrome with the Pro "Ala polymorphism in the PPARi gene. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2002.- 87.-p.772-775

80. Hickey T., Chandy A., Norman R.J. The androgen receptor CAG repeat polymorphism and X-chromosome inactivation in Australian Caucasian women with infertility related to polycystic ovary syndrome.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2002.-87.-p.161-165

81. Hogeveen K.N., Cousin P., Pugeat M., et al. Human sex hormone-binding globulin variants associated with hyperandrogenism and ovarian dysfunction.// J. Clin. Invest.-2002.- Apr;109(7).-p.973-81

82. Hogeveen K.N., Talikka M., Hammond G.L. Human sex hormone-binding globulin promoter activity is influenced by a (TAAAA)n repeat element within an Alu sequence. //J. Biol. Chem.-2001.- Sep 28;276(39).-p.36383-90.

83. Holly J.M., Smith C.P., Dunger D., et al. Relationship between the pubertal fall in sex hormone binding globulin and insulin-like growth factor binding protein-I. // Clin. Endocrinol. (Oxf).- 1989,- Sep 31(3).-p.277-84.

84. Ibanez L., Vails C., Potau N., et al. Polycystic ovary syndrome after precocious pubarche: ontogeny of the low-birthweight effect.// Clin. Endocrinol. (0xf)-2001.- 55.-p.667-672

85. Ibanez L., Marcos M.V., Potau N., et al. Increased frequency of the G972R variant of the insulin receptor substrate-1 (IRS-1) gene among girls with a history of precocious pubarche.//Fertil. Steril.-2002.- 78.-p.l288-1293

86. Ibanez L., Ong K., Potau N., et al. Insulin gene variable number of tandem repeat genotype and the low birth weight, precocious pubarche, and hyperinsulinism sequence. //J. Clin. Endocrinol. Metab.-2001.- 86.-p.5788-5793

87. Jacob S., Stumvoll M., Becker R., et al. The PPAR-12 polymorphism Pro12Ala is associated with better insulin sensitivity' in the offspring of type 2 diabetic patients.// Horm. Metab. Res.-2000.- 32.-p.413-416

88. Jahanfar S.5 Eden J.A. Genetic and non-genetic theories on the etiology of polycystic ovary syndrome. // Gynecol. Endocrinol. -1996.- 10.-p.357-364

89. Jahanfar S., Eden J.A., Nguyen T., et al. A twin study of polycystic ovary syndrome and lipids.// Gynecol. Endocrinol. -1997.- 11.- p.l 11-117

90. Jaaskelainen J., Korhonen S., Voutilainen R., et al. Androgen receptor gene CAG length polymorphism in women with polycystic ovary syndrome.// Fertil Steril.-2005.-Jun;83(6).-p. 1724-8

91. Jeanmonod P., von Kanel R., Maly F.E. Elevated Plasma C-reactive protein in chronically distressed subjects who carry the A allele of the TNF-alpha -308 G/A polymorphism. // Psychosom. Med.-2004.- Jul-Aug;66(4).-p.501-6.

92. Jellema A., Zeegers M.P., Feskens E.J., et al. Gly972Arg variant in the insulin receptor substrate-1 gene and association with Type 2 diabetes: a metaanalysis of 27 studies.//Diabetologia. -2003.-46.-p. 990-995

93. Jin L., Huang H.F., Jin F., Qian Y.L. Polymorphism in insulin receptor gene exon 17 in women with polycystic ovary syndrome // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.-2005. -May;40(5).-p.323-6.

94. Kim J., Choung S., Choi Y., et al. Androgen receptor gene CAG repeat polymorphism in women with polycystic ovary syndrome.// Fertil. Steril.- 2008.- Jan 11.- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18191848

95. Kishimoto T., Akira S., Narazaki M., Taga T. Interleukin-6 family of cytokines and gpl30. // Blood.- 1995- 86: p 1243—54

96. Kolbus A., Walch K., Nagele F., et al. Interleukin-1 alpha but not interleukin-1 beta gene polymorphism is associated with polycystic ovary syndrome.// J. Reprod. Immunol.-2007 -Apr;73(2)-p. 188-93.

97. Kristensen V., A.Tsalenko, J. Geisler Multilocus analysis of SNP and metabolic data within a given pathway // BMC Genomics.- 2006- 7.- p.5.

98. Kulik G., Klippel A., Weber M.J. Antiapoptotic signalling by the insulin-like growth factor I receptor, phosphatidylinositol 3-kinase, and Akt // Mol. Cell Biol. -1997.-V. 17,-P. 1595- 1606.

99. Kurabayashi T., Yahata T., Quan J., Tanaka K. Association of polymorphisms in the beta2 and beta3 adrenoceptor gene with polycystic ovary syndrome.// J. Reprod. Med.-2006- May;51(5)- p.389-93.

100. Le Stunff C., Fallin D., Bougneres P. Paternal transmission of the very common class I INS VNTR alleles predisposes to childhood obesity. // Nat. Genet.-2001-29-p.96-99

101. Lee E., Oh B., Lee J.Y., et al. A novel single nucleotide polymorphism of INSR gene for polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril.-2008- May;89(5)- p. 1213-20

102. Legro R.S. Polycystic ovary syndrome. Phenotype to genotype.//Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.-1999- 28-p.379-396

103. Legro R. S. Hyperandrogenism and hyperinsulinemia. // In ed. by J.J.Sciarra 1997- 5: 29-p. 1-12

104. Legro R.S. Is there a male phenotype in polycystic ovary syndrome families?// J. Pediatr. Endocrinol. Metab. -2000 -13 Suppl -p. 1307-1309

105. Legro R.S., Kunselman A.R., Demers L., et al. Elevated dehydroepiandrosterone sulfate levels as the reproductive phenotype in the brothers of women with polycystic ovary syndrome.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2002-87- p. 2134-2138

106. Legro R.S., Muhleman D., Comings D.,et al. A dopamine D3 receptor genotype is associated with hyperandrogenic chronic anovulation and resistant to ovulation induction with clomiphene citrate in female Hispanics.// Fertil. Steril. -1995.-63-p.779-784

107. Liovic M., Prezelj J., Kocijancic A., et al. CYP17 gene analysis in hyperandrogenised women with and without exaggerated 17-hydroxyprogesterone response to ovarian stimulation.// J. Endocrinol. Invest.-1997- 20-p.l89-193

108. Lunde O., Magnus P., Sandvik L., Hoglo S. Familial clustering in the polycystic ovarian syndrome.// Gynecol. Obstet. Invest.-1989- 28-p.23-30

109. Mammes O., Aubert R., Betoulle D., et al. LEPR gene polymorphisms: associations with overweight, fat mass and response to diet in women.// Eur. J. Clin. Invest.-2001 May;31(5)-p.398-404

110. Manni L., Holmang A., Lundeberg T., et al. Ovarian expression of al- and p2-adrenoceptors and p75 neurotrophin receptors in rats with steroid-induced polycystic ovaries. // Auton. Neurosci.-2005 Mar 31-118(1 -2)-p.79-87.

111. McKeigue P., Wild S. Association of insulin gene VNTR polymorphism with polycystic ovary syndrome.// Lancet.-1997 -349(9067)-p.l771-2.

112. Michelmore K., Ong K., Mason S., et al. Clinical features in women with polycystic ovaries: relationships to insulin sensitivity, insulin gene VNTR and birth weight.// Clin. Endocrinol. (Oxf) -200l.-55-p.439-446

113. Mifsud A., Ramirez S., Yong E. Androgen receptor gene CAG trinucleotide repeats in anovulatory infertility and polycystic ovaries.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2000.- 85-p.3484-3488

114. Milner C., Craig J.E., Iiussey N. No association between the -308 polymorphism in the tumour necrosis factor alpha (TNFalpha) promoter region and polycystic ovaries.// Mol. Hum. Reprod.-1999 Jan;5(l)-p.5-9.

115. Mohlig M., Jiirgens A., Spranger J., et al. The androgen receptor CAG repeat modifies the impact of testosterone on insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome. // Eur. J. Endocrinol.- 2006- Jul; 155(l)-p. 127-30.

116. Mohlig M., Spranger J., Osterhoff M., et al. The polycystic ovary syndrome per se is not associated with increased chronic inflammation. //Eur. J. Endocrinol.-2004 Apr; 150(4)-p.525-32.

117. Motoyama K, Emoto M, Tahara H, et al. Association of muscle glycogen synthase polymorphism with insulin resistance in type 2 diabetic patients. // Metabolism.-2003 Jul;52(7)-p.895-9.

118. Mullis P.E., Yoshimura N., Kuhlmann B., et al. Aromatase deficiency in a female who is compound heterozygote for two new point mutations in the P450arom gene. //J. Clin. Endocrinol. Metab.-1997.-82- p. 1739-1745

119. Nelson V.L., Qin Kn., Rosenfield R.L., et al. The biochemical basis for increased testosterone production in theca cells propagated from patients with PCOS.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2001.- 86-p.5925-5933

120. Nestler J. Inositolphosphoglycans (IPGs) as mediators of insulin's steroidogenic actions.// J Basic Clin. Phys Pharmacol.-1998-9(2-4)p. 197-204.

121. Nestler J., Singh R., Matt D., et al. Suppression of serum insulin level by diazoxide does not alter serum testosterone or sex hormone-binding globulin levels in healthy, nonobese women.// Am. J. Obstet. Gynecol.-1990 -Oct; 163(4 Pt l)-p. 1243-6

122. Nilsson C., Pettersson K., Millar R.P., et al. Worldwide frequency of a common genetic variant of luteinizing hormone: an international collaborative research. International Collaborative Research Group. // Fértil. Steril.-l997,- 67-p.998-1004

123. Oksanen L., Tiitinen A., Kaprio J., et al. No evidence for mutations of the leptin or leptin receptor genes in women with polycystic ovary syndrome. // Mol. Hum. Reprod.-2000 -Oct;6(10)-p.873-6.

124. Ong K., Phillips D., Fall C., et al. The insulin gene VNTR, type 2 diabetes and birth weight.//Nat. Genet-1999.- 21-p.262-263

125. Orio F., Matarese G., Di Biase S., et al. Exon 6 and 2 peroxisome proliferator-activated receptor-gamma polymorphisms in polycystic ovary syndrome.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2003.- Dec;88(12)-p.5887-92.

126. Ovalle F., Azziz R. Insulin resistance, polycystic ovary syndrome, and type 2 didetes mellitus. // Fértil. Steril. 2002-77-p. 1095-1105

127. Patti M. Virkamaki A. Activation of the hexosamine pathway by glucosamine in vivo induces insulin resistance of early postreceptor insulin signaling events in skeletal muscle.// Diabetes.- 1999-Vol 48, 8-p. 1562-1571

128. Pang S., Lerner A.J., Stoner E., et al. Late-onset adrenal steroid 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency. A cause of hirsutism in pubertal and postpubertal women.// J. Clin. Endocrinol. Metab. -1985-60-p.428-439

129. Pérez-Bravo F., Echiburú B., Maliqueo M., et al. Tryptophan 64 --> arginine polymorphism of beta-3-adrenergic receptor in Chilean women with polycystic ovary syndrome.// Clin. Endocrinol. (0xf).-2005 Feb;62(2)-p. 126-31.

130. Petry C., Ong K.K., Wingate D., et al. Lack of association between common polymorphisms in the 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase type V gene (HSD17B5) and precocious pubarche.// J. Steroid. Biochem. Mol. Biol.-2007 Jun-Jul; 105(1 -5)-p. 176-80.

131. Petry C.J., Ong K.K., Michelmore K., et al. Association of aromatase (CYP 19) gene variation with features of hyperandrogenism in two populations of young women.// Hum. Reprod.- 2005 Jul;20(7)-p. 183 7-43.

132. Polderman K.H., Gooren L.J., Asscheman H., et al. Induction of insulin resistance by androgens and estrogens.//J Clin Endocrinol Metab.- 1994 -Jul;79(l)-p.265-71.

133. Puder J.J., Varga S., Kraenzlin M., et al. Central fat excess in polycystic ovary syndrome: relation to low-grade inflammation and insulin resistance. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2005-Nov;90(l l)-p.6014-21.

134. Rajkhowa M., Neary R.H., Kumpatla P., et al. Altered composition of high density lipoproteins in women with the polycystic ovary syndrome.//J. Clin. Endocrinol. Metab.-1997- Oct;82(10)-p.3389-94.

135. Rajkhowa M., Talbot J.A., Jones P.W., Clayton RN. Polymorphism of glycogen synthetase gene in polycystic ovary syndrome. // Clin. Endocrinol. (Oxf).-1996- Jan;44(l)-p.85-90.

136. Ramanujam L.N., Liao W.X., Roy A.C., et al. Association of molecular variants of luteinizing hormone with menstrual disorders. // Clin. Endocrinol. (Oxf)-1999.- 51-p.243-246

137. Reaven G.M., Laws A. Insulin Resistance. The Metabolic Syndrome X // Humana Press-1999.-p 373

138. Rodriguez S., Gaunt T.R., O'Dell S.D., et al. Haplotypic analyses of the IGF2-INS-TH gene cluster in relation to cardiovascular risk traits.// Hum. Mol. Genet -2004.-13-p.715-725

139. Rosenfield R.L. Ovarian and adrenal function in polycystic ovary syndrome.//Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.-1999-28-p.265-293.

140. Romero G., Larner J. Insulin mediators and the mechanism of insulin action.// Adv. Pharmacol. -1993.-24.-p.21-50.

141. Saltamavros A.D., Adonakis G., Kritikou S., et al. alpha(2beta) adrenoreceptor 301-303 deletion polymorphism in polycystic ovary syndrome. // Clin. Auton. Res.-2007.-Apr; 17(2).-p. 112-4.

142. San Millán J.L., Cortón M., Villuendas G., et al. Association of the polycystic ovary syndrome with genomic variants related to insulin resistance, type 2 diabetes mellitus, and obesity.// J. Clin. Endocrinol. Metab. -2004.- Jun;89(6).-p.2640-6.

143. San Millan J.L., Sancho J., Calvo R.M., et al. Role of the pentanucleotide (tttta)(n) polymorphism in the promoter of the CYPlla gene in the pathogenesis of hirsutism.//Fértil. Steril. -2001.-75.-p.797-802

144. Shah N.A., Antoine H.J., Pall M., et al. Association of androgen receptor CAG repeat polymorphism and polycystic ovary syndrome.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2008.- 93(5).-p. 1939-45

145. Schildkraut J.M., Schwingl P.J., Bastos E. et al. Epithelial ovarian cancer risk among women with polycystic ovary syndrome.// Obstet Gynecol.-1996.- Oct.-88(4 Pt 1).-p.554-9.

146. Siegel S.F., Finegold D.N., Lanes R., Lee P.A ACTH stimulation tests and plasma dehydroepiandrosterone sulfate levels in women with hirsutism.// N. Engl. J. Med.-1990.-323.-p.849-854

147. Siegel S., Futterweit W., Davies T.F., et al. A C/T single nucleotide polymorphism at the tyrosine kinase domain of the insulin receptor gene is associated with polycystic ovary syndrome.//Fértil. Steril.-2002.-78.-p.l240-1243

148. Sookoian S.C., González C, Piróla CJ. Meta-analysis on the G-308A tumor necrosis factor alpha gene variant and phenotypes associated with the metabolic syndrome.// Obes Res.- 2005.- Dec;13(12).-p.2122-31

149. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clinical gynecologic Endocrinology and Infertility // 5th ed., Baltimore, Williams & Wilkins.- 1994. 423 P.

150. Takakura K., Takebayashi K., Wang H.Q., et al. Follicle-stimulating hormone receptor gene mutations are rare in Japanese women with premature ovarian failure and polycystic ovary syndrome. // Fértil. Steril.-2001.- 75.-p.207- 209

151. Takayama K., Fukaya T., Sasano FI., et al. Immunohistochemical study of steroidogenesis and cell proliferation in polycystic ovarian syndrome.// Hum. Reprod. -1996-1 l.-p.l387-1392

152. Talbot J.A., Bicknell E.J., Rajkhowa M., et al. Molecular scanning of the insulin receptor gene in women with polycystic ovarian syndrome. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1996.- May;81(5).-p.l979-83

153. Tong Y., Liao W., Roy A., Ng S. Absence of mutations in the coding regions of follicle-stimulating hormone receptor gene in Singapore Chinese women with premature ovarian failure and polycystic ovary syndrome. // Horm. Metab. Res.-2001.-33.-p.221-226

154. Urbanek M., Legro R.S., Driscoll D.A. Thirty-seven candidate genes for polycystic ovary syndrome: strongest evidence for linkage is with follistatin. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1999.- 96.-p.8573-8578

155. Vaessen N., Heutink P., Janssen J.A., et al. A polymorphism in the gene for IGF-I: functional properties and risk for type 2 diabetes and myocardial infarction.// Diabetologia.- 2001.-Mar;50(3).-p.637-42.

156. Valve R., Sivenius K., Miettinen R., et al. Two polymorphisms in the PPAR-7 gene are associated with severe overweight among obese women.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-1999.- 84.-p.3708-3712

157. Vankova M., Vrbikova J., Hill M., et al. Association of insulin gene VNTR polymorphism with polycystic ovary syndrome.//Ann.Acad.Sci-2002-967 p.558—565

158. Vink J.M., Sadrzadeh S., Lambalk C.B., Boomsma D.I. Heritability of polycystic ovary syndrome in a Dutch twin-family study.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2006- Jun;91(6).-p.2100-4.

159. Vottero A., Stratakis C.A., Ghizzoni L., et al. Androgen receptor-mediated hypersensitivity to androgens in women with nonhyperandrogenic hirsutism: skewing of X-chromosome inactivation.//J. Clin. Endocrinol. Metab.-1997.-84.-p.l091-1095

160. Walch K., Grimm C., Zeillinger R., et al. A common interleukin-6 gene promoter polymorphism influences the clinical characteristics of women with polycystic ovary syndrome. //Fertil. Steril.-2004.-Jun;81(6).-p.1638-41.

161. Wang G., Li Q., Niu T., et al. Association of GYSI and beta(3)-AR gene with postprandial hyperglycemia and serum uric acid in type 2 diabetes mellitus.// Chin. Med. J. (Engl).-2002.-Sep;l 15(9).-p. 1308-11

162. Waterworth D.M., Bennett S.T., Gharani N., et al. Linkage and association of insulin gene VNTR regulatory polymorphism with polycystic ovary syndrome. // Lancet.-1997.- 349.-p.986-990

163. Widen E., Lehto M., Kanninen T., et al. Association of a polymorphism in the beta 3-adrenergic-receptor gene with features of the insulin resistance syndrome in Finns.//N. Engl. J. Med.-1995.-Aug 10.333(6).-p.348-51

164. Williamson K., Gunn A.J., Johnson N., et al. The impact of ethnicity on the presentation of polycystic ovarian syndrome.// Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol.-2001.-41.-p.202- 206

165. Withers D.J., Gutierrez J.S., Towery H., et al. Disruption of IRS-2 causes type 2 diabetes in mice.//Nature. -1998.- Feb 26.-391(6670).-p.900-4.

166. Witchel S., Aston C. The role of heterozygosity for CYP21 in the polycystic ovary syndrome.//J.Pediatr.Endocrinol. Metab.-2000-13 Suppl 5.-p.l315-1317

167. Witchel S.F., Lee P.A., Suda-Hartman M., et al. 17 alphahydroxylase/17,20-lyase dysregulation is not caused by mutations in the coding regions of CYP17. // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol.-l998.-1 l.-p.l33-137

168. Witchel S., Smith R., Tomboc M. Candidate gene analysis in premature pubarche and adolescent hyperandrogenism.// Fertil.Steril.-2001.-75.-p.724-730

169. Xita N., Georgiou I., Lazaros L., et al. The role of sex hormone-binding globulin and androgen receptor gene variants in the development of polycystic ovary syndrome // Hum. Reprod.-2008.-23(3).-p.693-8.

170. Xita N., Georgiou I., Tsatsoulis A. The genetic basis of polycystic ovary syndrome.// Eur. J. Endocrinol.-2002.- Dec; 147(6).-p.717-25

171. Xita N., Tsatsoulis A., Stavrou I., Georgiou I. Association of SHBG gene polymorphism with menarche. // Mol. Hum. Reprod.-2005.-Jun;l l(6).-p.459-62.

172. Yildiz B.O., Yarali H., Oguz H., et al. Glucose intolerance, insulin resistance, and hyperandrogenemia in first degree relatives of women with PCOS.// J. Clin. Endocrinol. Metab.-2003- 88.-p.2031-2036

173. Yilmaz M., Ergun M.A., Karakoc A., et al. Pro 12Ala polymorphism of the peroxisome proliferator-activated receptor-gamma gene in women with polycystic ovary syndrome.// Gynecol. Endocrinol.-2006.- Jun;22(6).-p.336-42.

174. Zhang L.H., Rodriguez H., Ohno S., Miller W.L. Serine phosphorylation of human P450cl7 increases 17,20-lyase activity: implications for adrenarche and the polycystic ovary syndrome.//Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-1995.- 92.-p.l0619-10623

175. Zhang Y.F., Yang Y.S., Hong J., et al. Elevated serum levels of interleukin-18 are associated with insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome. // Endocrine.- 2006.-Jun;29(3).-p.419-23.

176. Zhao S.P., Tang X.M., Shao D.H., et al. Association study between a polymorphism of aldosterone synthetase gene and the pathogenesis of polycystic ovary syndrome.// Zhonghua Fu Chan Ke -2003.-38.-p.94-97