Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Синдром эутиреоидной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе

ДИССЕРТАЦИЯ
Синдром эутиреоидной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Синдром эутиреоидной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе - тема автореферата по медицине
Иноземцева, Маргарита Петровна Астрахань 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Синдром эутиреоидной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе

На правах рукописи

ИНОЗЕМЦЕВА МАРГАРИТА ПЕТРОВНА

СИНДРОМ ЭУТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

(14.01.04-внутренние болезни)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 МАР 2013

Астрахань-2013

005050559

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Панова Тамара Николаевна

Официальные оппоненты:

Левитан Болеслав Наумович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования, заведующий кафедрой Бакумов Павел Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра профессиональных болезней с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) ФУВ, заведующий кафедрой Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » 2013 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России

Автореферат разослан

Учёный секретарь Заклякова

диссертационного совета Людмила Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Количество больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) в мире прогрессивно увеличивается [Бикбов Б. Т., 2011, Мухин Н. А., 2009, Gilbertson D.T., Liu J., 2005]. За последние 5 лет, число больных, находящихся на программном гемодиализе (ПГД), увеличилось более чем на 25% и на данный момент насчитывает более 2 миллионов человек [Шило В., Денисов А., 2005, Чупрасов В.Б., 2001].

Развитие хронической почечной недостаточности (ХПН), сопровождается различными нарушениями в эндокринной системе, которые не всегда устраняются применением ПГД, более того, применение ПГД может приводить к развитию и усугублению эндокринных нарушений [Кейттайл В.И., 2001, Chonchol М., Lippi G., 2008, Leb-kowska U., Malyszko J., 2003]. Компенсация же метаболических и гормональных нарушений при ХПН является одним из методов улучшения качества жизни таких пациентов [Beddhu S., Samore М.Н., 2003, Bonneux L., Reusser M., 2007, Mosconi P., Appolone G., 2008].

Изменения функции щитовидной железы (ЩЖ) у лиц с эути-реоидным статусом, страдающих тяжелыми нетиреоидными заболеваниями, получили название синдрома эутиреоидной патологии (СЭП) [Iacobellis G., 2005, Lechan R.M, 2008].

На сегодняшний день принята следующая классификация СЭП [Warner М.Н., 2010]: 1 тип - «синдром низкого трийодтиронина», характеризуется изолированным снижением трийодтиронина (ТЗ); 2 тип - «синдром низкого тироксина», сопровождается снижением общих и свободных фракций тироксина (Т4) и ТЗ; 3 тип - «синдром высокого Т4», сопровождается повышением общих и свободных фракций Т4 и/или ТЗ; 4 тип - «синдром низкого тиреотропного гормона», изолированное снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ); 5 тип -«синдром высокого ТТГ», изолированное повышение уровня ТТГ.

ХПН явилась одним из первых заболеваний, при которых был описан СЭП [Mebis L., Van den Berghe G., 2011, Niemczyk S., WoY-niacki L., 2005, Tognini S., Marchini F., 2011]. Основной причиной отклонений в содержании тиреоидных гормонов при ХПН считают периферические изменения их метаболизма и транспорта [Трошина Е.А., Г.Ф.Александрова, 2003, Warner М.Н., Beckett G.J., 2010, Zoccali С., Mallamaci F, 2006]. Однако сведения о клинико-патогенетическом и прогностическом значении СЭП при ХПН достаточно противоречивы,

в доступной нам литературе практически отсутствуют свидетельства взаимосвязи вариантов СЭП с качеством жизни больных ХПН. На сегодняшний день нет четких рекомендаций о необходимости коррекции отклонений уровня тиреоидных гормонов у больных ХПН, имеющих СЭП.

Цель исследования

Установить распространенность синдрома эутиреоидной патологии, его клиническое и прогностическое значение у больных с хронической почечной недостаточностью, в том числе, находящихся на программном гемодиализе.

Задачи исследования

1. Оценить объем и структуру щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью, в зависимости от стадии заболевания.

2. Изучить особенности тиреоидного статуса больных с различными стадиями хронической почечной недостаточности.

3. Найти возможную взаимосвязь между тиреоидным статусом и биохимическими параметрами, качеством жизни больных с хронической почечной недостаточностью, в зависимости от стадии заболевания.

4. На основе определения концентраций тиреотропного гормона, общих и свободных фракций тироксина и трийодтиронина выделить варианты синдрома эутиреоидной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью.

5. Выявить варианты синдрома эутиреоидной патологии, имеющие неблагоприятное влияние на клинические, инструментальные, лабораторные показатели и качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью.

Научная новизна

1. Впервые в сравнительном аспекте определена распространенность морфологических и функциональных нарушений щитовидной железы у больных хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе и на этапе программного гемодиализа.

2. Установлено, что у больных с хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе снижены общие фракции трийодтиронина

и тироксина, тогда как на программном гемодиализе дополнительно снижен свободный тироксин.

3. Выделены наиболее часто встречающиеся варианты синдрома эути-реоидной патологии у больных на программном гемодиализе:

• снижение общего и свободного Т4 у 20,3% больных;

• снижение общего и свободного Т4 и снижение общего ТЗ у 14,5% больных;

• снижение только свободного Т4 у 13% больных.

4. Впервые получены данные о прогностически неблагоприятных вариантах синдрома эутиреоидной патологии, при которых может потребоваться коррекция тиреоидного статуса.

Практическая значимость

Выявленная нами широкая распространенность морфо-функциональных изменений щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью, особенно в ее терминальной стадии, свидетельствует о необходимости включения в обследование каждого такого пациента на наличие тиреоидной дисфункции и зоба (необходимые лабораторные тесты и УЗИ). Данные больные должны обязательно находиться под систематическим наблюдением врача-эндокринолога.

Среди нарушений баланса тиреоидных гормонов выявлены наиболее часто встречающиеся варианты синдрома эутиреоидной патологии, имеющие неблагоприятное влияние на клинические, инструментальные, лабораторные показатели и качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью. Обосновано применение тиреоидных гормонов в случае выявления этих вариантов синдрома эутиреоидной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

У больных с хронической почечной недостаточностью высока распространенность морфологических изменений щитовидной железы, количество которых уменьшается в терминальной стадии почечной недостаточности, частота нарушений функции щитовидной железы напротив увеличивается у больных в терминальной стадии заболевания.

У больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности изменения в тиреоидном статусе носят адаптивный характер.

В терминальной стадии заболевания, по мере увеличения сроков диализного лечения, изменения в тиреоидном статусе отражают срыв адаптационных механизмов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ООО «Центр Диализа Астрахань», в лекционный материал кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (Астрахань, 2010); на Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); на VI национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 2011); на 10-м Юбилейном Конгрессе «Кардиостим-2012» (Санкт-Петербург, 2012). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч., 2 - в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 74 отечественных и 202 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 42 таблицами, 4 рисунками и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучены данные клинико-функционального и лабораторного исследования 335 больных с тХПН, получающих ПГД в НУЗ МСЧ отделении диализа, ООО «Центр Диализа Астрахань» за период с 1998 по 2008 гг. 70 пациентов с тХПН, получающих ПГД в 2009 г., составили основную группу (ОГ). 30 больных с додиализной стадией ХПН, находящихся на лечении в нефрологическом отделении ГУЗ АМОКБ г. Астрахани в 2009 г., составили группу сравнения (ГС). 200 здоровых лиц, проживающих в Астраханской области, с целью сравнения структуры ЩЖ, вошли в контрольную группу (КГ).

На момент начала ПГД у всех больных ОГ была диагностирована тХПН, критериями наступления которой являются:

• снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до уровня 10,5 мл/мин/1,73 м2 и менее;

• повышение уровня креашнина свыше 885,0 мкмоль/л;

• повышение концетрации мочевины в сыворотке крови свыше 30 ммоль/л;

• повышение уровня калия в сыворотке крови свыше 6,0 ммоль/л;

Критерии включения для ГС:

• СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев и более;

• повышение уровня мочевины более 11,0 ммоль/л;

• повышение уровня креатинина свыше 130,0 мкмоль/л;

• повышение уровня калия в сыворотке крови свыше 5,5 ммоль/л;

Критерии включения для КГ:

• отсутствие тяжелой острой или хронической соматической патологии.

Критерии исключения для всех сравниваемых групп:

• возраст старше 65 лет;

• декомпенсация сердечной деятельности с застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения;

• инфекционные заболевания любой локализации в активной фазе;

• онкологические заболевания;

• сахарный диабет в стадии декомпенсации;

• перенесенный инфаркт миокарда или стенокардия высоких функциональных классов;

• тяжелые нарушения сердечного риша;

• острые нарушения мозгового кровообращения;

• патология ЩЖ в анамнезе;

• пациенты, получавшие в последние 6 месяцев лекарственные препараты, способные повлиять на функциональную активность ЩЖ и метаболизм гормонов гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси (эстрогены, андрогены, глюкокортикоиды, салицилаты, йодсодержащие

препараты и др.).

Средний возраст больных ОГ 45,6±9,9 лет, ГС 41,8±8,9 лет, КГ 43,6±8,1. Женщин в ОГ было 61,5%, в ГС - 60%, в КГ - 51,5%. Мужчин в ОГ было 38,5%, в ГС- 40%, в КГ - 48,5%. Таким образом, ОГ, ГС, КГ сопоставимы по возрасту и полу.

Материалом исследования служила сыворотка крови. Всем больным ОГ и ГС проводился забор крови на общий анализ (определение уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ), биохимический анализ (креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, глобулин), иммуноферментный анализ (определение уровня свободного и общего ТЗ, Т4; ТТГ). У пациентов с тХПН, находящихся на лечении ПГД, дополнительно определялись: сывороточное железо, ферритин, трансферрин, ПТГ, общий кальций, фосфор. Осуществлялось проведение ЭКГ, УЗИ ЩЖ, проводилась оценка качества жизни по опроснику SF-36.

Взятие цельной венозной крови для общего и биохимического анализов проводилось утром, натощак и у пациентов ОГ до получения процедуры гемодиализа. Пробирки с кровью транспортировались в лабораторию KDL TEST (г. Москва). У додиализных больных (ГС), забор проводился в лаборатории на базе ГУЗ АМОКБ г. Астрахани.

Статистическая обработка проводилась средствами прикладной программной системы «STATISTICA 7.0», а также с помощью компьютерной программы «EXCEL-2000».

Так как большинство данных имело распределение, отличное от нормального, нами были использованы непараметрические методы статистического анализа, являющиеся универсальными как для нормального, так и отличного от нормального распределения. Данные представлены как медиана и интерквартильный размах (25 и 75 про-центили). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции г проводили по методу Спирмена.

Результаты исследования и обсуждение

Всем пациентам ОГ, ГС, КГ проводилось пальпаторное исследование, с использованием классификации зоба по ВОЗ, и сонографи-

ческое исследование ЩЖ аппаратом Toshiba Nemio XG с применением высокочастотного линейного датчика частотой 7,5 мГц.

Согласно полученным данным, увеличение объема ЩЖ было у 24,6% больных ОГ, 50,0% больных ГС, 29,2% исследуемых из КГ. Среди больных с увеличенной ЩЖ больший объем был у женщин в ГС 25,8 [23,5;27,5] мл против 21,3[19,6;23,0] мл в ОГ. В ОГ не было мужчин с увеличенной ЩЖ, в ГС объем ЩЖ у мужчин составил 27 0 [26,0;28,0] мл.

Таким образом, на додиализной стадии ХПН больные (как мужчины, так и женщины) чаще имели увеличение объема ЩЖ и оно было достоверно (р=0,04) больше, чем у пациентов с тХПН.

Результаты изучения структуры ЩЖ, показаны в таблице I.

Таблица I

Структура щитовидной железы у больных с ХПН, %

Структура ЩЖ Группы

ОГ ГС КГ

Норма 36,2 33,4 70,8

Узловой зоб 29,0 33,3 8,2

Многоузловой зоб 27,5 30,0 16,2

Диффузный зоб 1,5 3,3 2,2

Диффузно-узловой зоб 5,8 — 2,6

Как видно из таблицы I, 2/3 больных ХПН имели единичные или множественные узлы в ЩЖ, не зависимо от вида проводимого лечения.

Распределение больных на подгруппы по уровням ТТГ и ти-реоидных гормонов представлено на рисунках 1-3.

О Г ГС

Рис. I. Уровень тиреотропного гормона у больных с ХПН, %

9

Из рисунка 1 видно, что в ОГ большая часть больных имела ормальный уровень ТТГ (97,1%). В ГС нормальный уровень ТТГ со-гавил 100% случаев. Пониженный уровень ТТГ выявлен у 2 бопьных 12,9%) в ОГ.

Таким образом, большая часть больных с ХПН в обеих группах имели нормальный уровень ТТГ.

Далее были проанализированы уровни общего и свободного ТЗ, общего и свободного Т4 (рис. 2, рис. 3).

100 80 60 40 20 о

. 94,2

100

■ 2Б,1

1.4

40

3,3

1м)

те»'-:

\ 0

повышенный уровень

уровень

О пониженный уровень

оТЗ ОГ оТЗ Г'С сТЗ ОГ сТЗ ГС

Рис. 2. Уровень общего и свободного трийодтиронина у больных с ХПН

Исходя из рисунка 2, видно, что уровень общего ТЗ в ОГ и ГС ыл представлен в Зх вариантах: повышенном, нормальном и пониженном. Нормальные показатели определялись у 72,5% пациентов ОГ и у 56,7% пациентов ГС.

Повышенные значения в ОГ составили 1.4% случаев (1 больной), в ГС - 3,3% (1 больной). Остальная часть больных имела пониженный уровень общего ТЗ: 26,1% (18 больных) в ОГ, 40% в ГС (12 больных). Обращает на себя внимание, что большая часть больных в ОГ и ГС имели нормальный уровень свободного ТЗ (94,2% и 100% соответственно). И лишь 4 больных (5,8%) в ОГ имели повышенное значение свободного ТЗ.

80 60 40

20 0

оТ4 ОГ оТ4 ГС сТ4 ОГ сТ4 ГС

О нормальный уровень

Ш аоняженный | уровень

Рис. 3. Уровень общего и свободного тетрайодтиронина у больных

с ХПН

При анализе данных рисунка 3, обращает на себя внимание, что в ОГ практически равная часть больных имела нормальный (50,7% - 35 больных) и пониженный (49,3% - 34 больных) уровень общего Т4. В ГС 2/3 больных имели нормальные значения общего Т4 - 66,7% (20 больных), у 1/3 выявлен пониженный уровень - 33,3% (10 больных).

Нормальный уровень свободного Т4 в ОГ имели 47,8% (33 больных), пониженный - 52,2% (36 больных). В ГС нормальный уровень свободного Т4 имели 100% больных.

Таким образом, все больные ХПН, находящиеся на додиализ-ном этапе (ГС), имели нормальный уровень свободного ТЗ, Т4.

Далее мы попытались выяснить, существует ли корреляционная связь в ОГ и ГС между уровнем тиреоидных гормонов, ТТГ и гематологическими показателями, уровнем азотистых шлаков, белковыми фракциями и липидным спектром.

При изучении взаимосвязи между уровнем тиреоидных гормонов, ТТГ и количеством эритроцитов, гемоглобина, СОЭ статистически значимая связь была выявлена только в ГС: средней силы положительная корреляция между эритроцитами и уровнем общего ТЗ (г=0,64), ТТГ (г=0,67), между СОЭ и уровнем свободного ТЗ (г=0,62). Так же в ГС выявлена умеренной силы корреляционная связь, положительная - между гемоглобином и ТТГ (1=0,46), отрицательная - между лейкоцитами и уровнем общего ТЗ (г= -0,46), свободного ТЗ (г= -0,36), ТТГ (г= -0,36). В ОГ отмечалась более выраженная взаимосвязь между мочевиной и свободным ТЗ, креатинином и общим ТЗ, ТТГ; креатини-ном и свободным Т4. Сильная корреляция получена в ОГ, положительная - между альбумином и уровнем общего ТЗ (г= 0,72), отрица-

тельная - между глобулином и уровнем свободного Т4 (г= -0,76). Средней силы положительная корреляционная связь выявлена в ОГ между уровнем свободного ТЗ и глобулином (г= 0,62), общего Т4 и альбумином (г= 0,66), в ГС - между уровнем свободного Т4 и альбумином (г= 0,66). Отрицательная корреляция средней силы выявлена в ОГ между уровнем общего Т4 и глобулином (1= -0,51).

При анализе взаимосвязей между липидным спектром и уровнем тиреоидных гормонов в ОГ выявлена средней силы положительной корреляции между триглицеридами и уровнем общего Т4 (г= 0,51), свободного Т4 (г= 0,52); в ГС - отрицательная умеренная отрицательная корреляция между триглицеридами и уровнем свободного Т4 (г= -0,48).

Следующей задачей было выявить возможные корреляционные связи между длительностью нахождения больных на ПГД и функциональным состоянием ЩЖ, параметрами метаболизма железа, фос-форно-кальциевого обмена.

При изучении взаимосвязи между длительностью диализного лечения и уровнем тиреоидных гормонов, ТТГ, выявлено, что при увеличении сроков ПГД, происходит усиление положительной корреляционной связи между уровнем общего, свободного Т4 и ее уменьшение с ТТГ. Взаимосвязь между объемом железы и длительностью ПГД из положительной переходит в отрицательную. В то же время с увеличением сроков ПГД происходит усиление корреляционной связи: положительной - между сывороточным железом, ферритином, трансфер-рином и общим ТЗ, общим, свободным Т4, отрицательной - между трансферрином и ТТГ. Корреляционная связь между уровнем общего ТЗ, ТТГ и Р, Са, СахР и между общим ТЗ и ПТГ при увеличении сроков ПГД из положительной переходит в отрицательную. Интересно отметить влияние кальций-фосфорного обмена на объем ЩЖ: при увеличении длительности ПГД корреляционная связь между уровнем Са, Р, СахР и объемом ЩЖ из положительной переходит в отрицательную.

Резюмируя все вышесказанное, можно отметить, что менее 1/3 (29%) больных ОГ и менее половины (46,7%) больных ГС имели нормальные значения тиреоидного статуса. В общей сложности 16% больных ОГ и 50% больных ГС имели снижение общего ТЗ и Т4 или одного из этих показателей. Наиболее интересные результаты встречались у больных ОГ. Так, у 20,3% больных этой группы были снижены как общий, так и свободный Т4, еще у 14,5% дополнительно был снижен общий ТЗ (СЭП 2), у 13% больных был снижен только свободный Т4. Еще у 7,2% больных ОГ встречались варианты:

• со снижением общего и свободного Т4, общего ТЗ и ТТГ (СЭП 4) у 1 больного,

• со снижением общего и свободного Т4 и повышением свободного ТЗ - у 2-х больных,

• со снижением общего и свободного Т4 и повышением общего и свободного ТЗ у 1 больного,

• со снижением общего ТЗ и Т4 и повышением свободного ТЗ у 1 больного.

Таким образом, снижение общего ТЗ и/илй Т4, свободного Т4 встречалось у 63,8% больных с тХПН, в то время как у 50% больных с додиализной стадией ХПН, имевших снижение общего ТЗ и Т4 или одного из этих показателей, изменений свободного Т4 не отмечено.

3 больных в ОГ и 1 больной в ГС с разнонаправленными изменениями общих и свободных ТЗ и Т4 были исключены из дальнейшего анализа. В итоге, в ОГ осталось 65 больных, в ГС - 29 больных. 29% больных тХПН и 46,7% больных с додиализной стадией ХПН имели нормальные значения тиреоидного статуса. Остальные больные с ХПН имели 2 варианта СЭП:

• вариант 1 со снижением общих фракций ТЗ, Т4 (17,4% больных с тХПН и 50% больных с додиализной стадией ХПН);

• вариант 2 со снижением общих ТЗ, Т4 и свободного Т4 при нормальном ТТГ выявлен только у больных с тХПН (47,1%).

В дальнейшем для удобства СЭП вариант 1 будет обозначен как СЭП-1, вариант 2 - СЭП-2.

С целью уточнения клинического значения снижения тирео-идных гормонов при ХПН и изучения взаимосвязи этого снижения с проведением ПГД, мы проанализировали некоторые лабораторные показатели и качество жизни больных ОГ и ГС при нормальном и сниженном уровне тиреоидных гормонов (таб. 2-5).

Мы изучили структуру ЩЖ в зависимости от вариантов СЭП. Чаще всех нормальный объем ЩЖ имели пациенты из ГС с СЭП-1. Однако больные ОГ с аналогичными изменениями в тиреоидном статусе имели наибольшее количество узловых образований в ЩЖ. В ОГ объем ЩЖ был достоверно выше (р=0,03) у женщин при нормальном тиреоидном статусе, чем при СЭП-1.

Анализ гематологических в зависимости от вариантов СЭП показал, что у всех больных ХПН на фоне ренальной анемии лучшие показатели эритроцитов были при нормальном тиреоидном статусе, В ГС при СЭП-1 был самый высокий уровень гемоглобина и СОЭ в пределах нормальных значений. Самый низкий уровень эритроцитов имели пациенты ОГ при СЭП-1, гемоглобина - при СЭП-2 (таб. 2).

Таблица 2

Показатели ОАК у больных с ХПН в зависимости от вариантов СЭП

Гематологические показатели Нормальный тиреоидный статус (ОГ+ГС), п=34 ОГ ГС

СЭП-1, п=12 СЭП-2, п=33 СЭП-1, п=15

Эритроциты х1012/л 3,6 РАЗ,9] ЗД [2,9;3,21 3,3 Г2,9;3,81 3,3 [2,9;3,7]

Гемоглобин, г/л 110,0 [97,0; 120,0] 108,0 [104,5; 112,01 105,0 [95,0; 118,0] 115,0 [107,0; 120,0]

СОЭ, мм/ч 20,0 [15,0;27,0] 20,0 [18,0;22,5] 25,0 [18,0;32,0] 12,0 [8,0;21,0]

Примечание: достоверности различий не найдено.

Таблица 3

Уровень сывороточного железа, ферритина, трансферрина у больных с тХПН в зависимости от вариантов СЭП

Гематологические показатели Нормальный тиреоидный статус п=20 СЭП-1, п=12 СЭП-2, п=33

Сывороточное железо, мкмоль/л, м 12,9* [9,9; 14,81 14,1 [11,6;16,61 12,3 [10,0;14,81

Сывороточное железо, мкмоль/л, ж 20,6 Г15,1;26,01 14,9 [7,8;20,6] 13,5 [И,7;20,4]

Ферритин, мкг/л, м 166,5 Г70,0;428,01 499,0 [28,0,970,01 221,0 [70,0;733,01

Ферритин, мкг/л, ж 329,5 [66,0;964,0] 474,0 Г20,0;848,01 259,0 [57,5;504,01

Трансферрин, г/л 20,0 [15,0;27,0] 20,0 [18,0;22,51 25,0 [18,0;32,0]

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) по уровню сывороточного железа между мужчинами и женщинами у лиц с нормальным тиреоидным статусом.

Таблица 3 показывает, что независимо от пола и уровня ти-реоидных гормонов у всех больных тХПН был нормальный уровень

сывороточного железа и повышенный уровень ферритина, трансфер-рина. Такие показатели обусловлены применением стемуляторов ге-мопоэза - человеческого рекомбинантного эритропоэтина (рекормон) и венофер. Уровень сывороточного железа у женщин был достоверно выше (р=0,04), чем у мужчин.

Таблица 4

Показатели фосфорно-кальциевого обмена у больных с тХПН в зависимости от вариантов СЭП

Показатели фосфорно-кальциевого обмена Нормальный тиреоидный статус п=20 СЭП-1, п=12 СЭП-2, п=33

ПТГ, пг/мл 40,0 25,4* 74,7

[20,0;81,8] Г16,7;44,71 Г31,0;106,8]

Са, ммоль/л 2,4 2,3 2,3

[2,2;2,7] [2,2;2,4] Г2,2;2,5]

Р, ммоль/л 1,7 1,8 1,9

Г 1,6; 1,91 [1,4;2,01 Г1,6;2,21

СахР, ммоль2/л2 4,3 3,9 4,3

[3,5;5,11 [3,3;4,31 Г3,5;5,01

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) по уровню ПТГ между СЭП-1 и СЭП-2

Из представленной таблицы видно, что ПТГ и фосфор крови были повышены независимо от уровня тиреоидных гормонов. При СЭП-2 уровень ПТГ был достоверно выше (р=0,02), чем при СЭП-1. Так как пациенты с тХПН получают фосфор-биндеры (карбонат кальция, альмагель), регуляторы фосфорно-кальциевого обмена (рокальт-рол), общий кальций и произведение СахР были равны нормальным значениям.

Таблица 5

Показатели белкового обмена у больных с ХПН в зависимости от уровня тиреоидных гормонов

Гематологические показатели Нормальный тиреоидный статус (ОГ+ ГС), п=34 ОГ ГС

СЭП-1, п=12 СЭП-2, п=33 СЭП-1, п=15

Общий белок, г/л 66,0* Гб0,7;71,2] 67,2** [64,7;72,6] 68,0*** Г64,2;72,51 62,0 [60,0;64,0]

Альбумин, г/л 40,0 [38,0;44,01 40,0 [38,5;41,01 41,0-Г39,0;45,01 40,0 Г37,0;42,01

Глобулин, г/л 24,6 Г20,7;31,1] 27,8» [26,2;30,1] 26,0 Г22,2;30,91 23,0 Г18,0;26,0]

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) по уровню общего белка между пациентами с нормальным тиреоидным статусом и СЭП-1 (ГС);

** - достоверность различий (р<0,01) по уровню общего белка между пациентами ОГ и ГС, имеющих СЭП-1;

*** - достоверность различий (р<0,01) по уровню общего белка между пациентами с СЭП-2 (ОГ) и СЭП-1 (ГС);

■ - достоверность различий (р<0,05)по уровню альбумина между пациентами с СЭП-2 (ОГ) и СЭП-1 (ГС);

■■ - достоверность различий (р<0,05) по уровню глобулина между пациентами ОГ и ГС, имеющих СЭП-1.

Нами было выявлено, что независимо от уровня тиреоидных гормонов, общий белок, альбумин и глобулин находились на нижней границе нормы. Однако уровень общего белка, альбумина, глобулина у больных ГС с СЭП-1 был достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов при нормальном тиреоидном статусе и у больных ОГ.

При изучении липидного спектра у больных с ХПН в зависимости от вариантов СЭП выявлено, что все больные ОГ и ГС имели повышенный уровень холестерина и триглицеридов. Причем, у больных ОГ, имеющих СЭП-1, уровень холестерина был достоверно выше (р=0,04), чем у больных ГС.

Учитывая, что самой частой причиной летальности больных с ХПН являются сердечно-сосудистые осложнения вследствие развития кардиоренального синдрома, нами были проанализированы ЭКГ-изменения у данной категории больных. Нормальный тиреоидный ста-

туе был ассоциирован с нарушениями проводимости, а у больных с ХПН, имеющих СЭП-1 и СЭП-2, основное место в ЭКГ-изменениях занимала ГЛЖ, причем, максимальное количество больных с ГЛЖ было выявлено у диализных пациентов с СЭП-2.

При оценке качества жизни у больных с ХПН, имеющих нормальный тиреоидный статус, были достоверно выше, по сравнению с пациентами, имеющими СЭП-1 (ОГ): психическое здоровье (р=0,05); СЭП-2: физическое функционирование (р=0,01), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (р=0,05), психическое здоровье (р=0,00); с СЭП-1 (ГС): социальное функционирование (р=0,00). При сравнении больных ОГ и ГС, имеющих СЭП-1 уровень жизненной активности был достоверно выше (р=0,03) у додиа-лизных больных, а уровень социального функционирования был достоверно выше (р=0,01) у пациентов с тХПН. Аналогично при сравнении пациентов ОГ, имеющих СЭП-2, и пациентов из ГС с СЭП-1, был достоверно ниже уровень ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (р=0,03), достоверно выше уровень социального функционирования (р=0,01).

Таким образом, неблагоприятными оказались изменения ти-реоидного статуса (СЭП-1, СЭП-2) у больных с тХПН, находящихся на гемодиализном лечении (ОГ)- СЭП-1 в ОГ характеризовался: максимальным количеством узловых образований в ЩЖ, самым низким количеством эритроцитов, высоким уровнем мочевины. Пациенты с СЭП-2 имели самый низкий гемоглобин, высокий уровень ПТГ, креа-тинина, холестерина, низкие параметры КЖ.

Исходя из вышеизложенного, нами был разработан алгоритм наблюдения и ведения больных с ХПН в зависимости от состояния тиреоидного статуса.

Больные ХПН

.....си

Подозрение на гипотиреоз ! Подозрение на тиреотоксикоз ! Подозрений на нарушение тиреоидного статуса нет

т

Определить уровень свободного ТЗ, свободного Т4, ТТТ

I

1

Определить уровень общего ТЗ, общего Т4, ТТГ

: 1 ' I--

! с'ГЦ. сТ4|, ТГГТ сТЗ*, сТ4Т, ТТГ і оТЗн, оТ4н, ТТГн і 6ТЗІ» оТ4|, ТТГн

Гипотиреоз [ ......:.................1.................. Нормальный тиреоидный статус | Определить уровень свободного Т4

Лечение гипотиреоза | Лечение тиреотоксикоза

1 7 і

Повторить обследование оТЗХ, оТ4|, сТ4н, ТТГн : оТЗ|, оТ4|, сТ44_, ТТГн

через 6 мес.

Г

г

СЭП вариант 1

СЭП вариант 2

1

Повторить обследование через 6 мес. (при додиализной стадии)

Решить вопрос о заместительной гормональной терапии (при тХПН)

Рис. 4. Алгоритм наблюдения и ведения больных с ХПН в зависимое™ от состояния тиреоидного статуса

выводы

1. Установлено влияние хронической почечной недостаточностью на развитие морфологических изменений в щитовидной железе. На до-диализной стадии хронической почечной недостаточности диффузные и узловые изменения в щитовидной железе встречаются чаще, чем у здоровых лиц. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности по мере увеличения сроков программного гемодиализа, количество морфологических изменений достоверно уменьшается.

2. На додиализной стадии хронической почечной недостаточности у 40,0% больных снижен общий трийодтиронин, у 33,3% - общий тироксин. У больных, находящихся на программном гемодиализе, в 26,2% случаев снижен общий трийодтиронин, в 49,3% - общий тироксин, а также более чем у половины больных (у 52,2%) снижен свободный тироксин. Практически у всех больных с хронической почечной недостаточностью, независимо от стадии заболевания, зарегистрирован нормальный уровень тиреотропного гормона.

3. У больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности существуют достоверные положительные и отрицательные корреляционные связи между тиреотропным гормоном, тиреоидными гормонами и клиническими особенностями заболевания, свидетельствующие об адаптивном характере изменений тиреоидного статуса. В терминальной стадии заболевания, по мере увеличения сроков диализного лечения, ряд существующих корреляционных связей меняет свою направленность, отражая срыв адаптационных механизмов.

4. Нормальный уровень тиреотропного гормона и сниженные уровни тиреоидных гормонов у ряда больных с хронической почечной недостаточностью свидетельствовали о наличии у них синдрома эутиреоид-ной патологии, который наиболее часто был представлен:

- вариантами со снижением общих фракций тироксина и трийодтиро-нина (17,4% больных с терминальной почечной недостаточностью и 50% больных с додиализной стадией заболевания);

- вариантами со снижением общих фракций трийодтиронина и/или тироксина и свободного тироксина (47,8% диализных больных), из них:

- снижение общего и свободного тироксина (20,3% больных);

- снижение общего и свободного тироксина и снижение общего трийодтиронина (14,5% больных);

- снижение только свободного тироксина (13% больных).

5. У больных с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих лечение программным гемодиализом, наиболее тяжелые

клинические проявления заболевания зарегистрированы при 2-х наиболее часто встречающихся вариантах синдрома эутиреоидной патологии:

- вариант со снижением общих фракций трийодтиронина, тироксина ассоциирован с максимальным количеством узловых образований в щитовидной железе, самым низким количеством эритроцитов, высоким уровнем мочевины;

- вариант со снижением общих фракций трийодтиронина, тироксина и свободного тироксина ассоциирован с самым низким гемоглобином, высоким уровнем паратиреоидного гормона, креатинина, холестерина, самыми низкими параметрами качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность структурных и функциональных изменений в щитовидной железе у больных с хронической почечной недостаточностью, рекомендуется 1 раз в 6 мес. проводить УЗИ щитовидной железы, у больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности определять уровень тиреотропного гормона, общих фракций трийодтиронина, тироксина, у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности - уровень тиреотропного гормона, общих фракций трийодтиронина, тироксина и свободного тироксина.

2. При выявлении изменений тиреоидного статуса рекомендуется отбирать пациентов с такими вариантами синдрома эутиреоидной патологии, как вариант со снижением общего и свободного тироксина, вариант со снижением общего трийодтиронина, тироксина и свободного тироксина; вариант со снижением только свободного тироксина, для решения вопроса о необходимости медикаментозной коррекции имеющихся нарушений Ь-тироксином.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структура терминальной хронической почечной недостаточности у больных на гемодиализе / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В. // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Актуальные вопросы современной медицины. - 2010. - Т. № 41 (ЬХУ). - С. 111

2. Клиническое наблюдение больной с 1ирш-нефритом на многолетнем программном гемодиализе / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В. - 2010. - Т 5. - №3. - Астраханский медицинский журнал. - С. 129-132

3. Взаимосвязь между анемией, степенью артериальной гипертонии и гипертрофией левого желудочка у больных с тХПН на программном гемодиализе / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В., Панова Т.Н. // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии). — Астрахань, 2010. - С. 144-150

4.Факторы, влияющие на продолжительность жизни больных с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В., Панова Т.Н. // Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - 2010. - С. 86

5. Особенности структуры щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В., Панова Т.Н. // Материалы VI национального конгресса терапевтов.-2011.-с. 93

6. Артериальная гипертензия у больных с хронической почечной недостаточностью. / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В., Панова Т.Н. // Материалы VI национального конгресса терапевтов. - 2011. - с. 93

7.Факторы риска поражения сердечно-сосудистой системы у больных с терминальной стадией почечной недостаточности / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В., Демидов А.А. // Материалы 10-го Юбилейного Конгресса «Кардиостим-2012». -2012.-е. 113

8. Качество жизни у больных с хронической почечной недостаточностью / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В. // Актуальные вопросы кар-дионеврологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, Астрахань . -2012. — с. 96-99

9. Влияние ренальной анемии на тиреоидный статус у больных с хронической почечной недостаточностью / Иноземцева М.П., Иноземцев

П.В., Панова Т.Н. // Современные проблемы науки и образования. -2013.-№ 1. — URL: www.science-education.ru/107-8222. 10. Щитовидная железа при хронической почечной недостаточности / Иноземцева М.П., Панова Т.Н., Романова П.В., Семенова Е.В. // Методические рекомендации. - Астрахань, 2013. - 44 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГС - группа сравнения

КГ - контрольная группа

ОГ - основная группа

ПГД - программный гемодиализа

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СЭП - синдром эутиреоидной патологии

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности ХПН - хроническая почечная недостаточность ЩЖ - щитовидная железа

ИНОЗЕМЦЕВА МАРГАРИТА ПЕТРОВНА

СИНДРОМ ЭУТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.01.04 «Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.02.2013. Тираж 100 экз. Заказ № 3402

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Иноземцева, Маргарита Петровна

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

На правах рукописи

ИНОЗЕМЦЕВА МАРГАРИТА ПЕТРОВНА

СИНДРОМ ЭУТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.01.04 - внутренние болезни

Диссертация

ф) на соискание учёной степени

00

кандидата медицинских наук

О о

10 Научный руководитель

12 см

» доктор медицинских наук,

О

профессор Панова Т.Н.

АСТРАХАНЬ 2013

//

£

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.........................................................................................4

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................6

ГЛАВА 1.....................................................................................................................11

1.1. Актуальные вопросы хронической почечной недостаточности..............11

1.1.1. Программный гемодиализ как основной метод лечения терминальной стадии почечной недостаточности..........................................................................16

1.1.2. Качество жизни у больных с хронической почечной недостаточностью 18

1.2. Особенности гормонального статуса у больных с хронической почечной недостаточностью......................................................................................................19

1.2.1. Изменение уровня гормона роста у больных с хронической почечной недостаточностью......................................................................................................19

1.2.2. Влияние хронической почечной недостаточности на уровень половых гормонов.....................................................................................................................20

1.2.3. Состояние функции надпочечников у больных с хронической почечной недостаточностью......................................................................................................21

1.2.4. Инсулинорезистентность у больных с хронической почечной недостаточностью......................................................................................................21

1.2.5. Состояние паращитовидных желез при хронической почечной недостаточности........................................................................................................22

1.2.6. Состояние тиреоидной функции у больных с хронической почечной недостаточностью......................................................................................................23

1.3. Синдром эутиреоидной патологии.............................................................26

ГЛАВА 2.....................................................................................................................35

2.1. Объект, объем и материалы исследования................................................35

2.2. Методы исследования..................................................................................38

2.2.1. Определение уровня тиреоидных гормонов..............................................38

2.2.2. Ультразвуковая диагностика щитовидной железы...................................40

2.2.3. Оценка качества жизни с помощью опросника ББ-Зб..............................42

2.2.4. Методика программного гемодиализа в ООО «Центр Диализа

Астрахань».................................................................................................................44

2.2.5. Статистическая обработка данных..............................................................44

ГЛАВА 3.....................................................................................................................46

3.1. Клиническая характеристика обследованных больных...........................46

3.1.1. Сравнительный анализ больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в зависимости от сроков лечения программным гемодиализом.............................................................................................................54

3.2.1. Особенности структуры щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью....................................................................................61

3.2.2. Уровень тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона у больных с хронической почечной недостаточностью.............................................................63

3.2.3. Состояние тиреоидного статуса у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в зависимости от сроков программного гемодиализа. 70

3.2.4. Взаимосвязь между клинико-лабораторными характеристиками и функциональным состоянием щитовидной железы у больных с терминальной

стадией хронической почечной недостаточности.................................................72

3.3. Варианты синдрома эутиреоидной патологии у больных с хронической

почечной недостаточностью....................................................................................77

ГЛАВА 4.....................................................................................................................87

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................................................99

ВЫВОДЫ.................................................................................................................100

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................................................102

СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ....................................................103

ПРИЛОЖЕНИЕ.......................................................................................................133

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса ВГПТ - вторичный гиперпаратиреоз ВЖП - внутрижелудочковая проводимость ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ГН - гломерулонефрит ГС - группа сравнения КГ - контрольная группа КЖ - качество жизни

НВЖП - нарушение внутрижелудочковой проводимости

ОГ - основная группа

ПГД - программный гемодиализ

ПЗ - поликистоз

ПН - пиелонефрит

ПТГ - паратиреоидный гормон

рчЭПО - рекомбинантный человеческий эритропоэтин

СБ - синусовая брадикардия

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СТ - синусовая тахикардия

СЭП - синдром эутиреоидной патологии

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ХПН - хроническая почечная недостаточность ЩЖ - щитовидная железа ЭКГ - электрокардиограмма ЭН - электролитные нарушения ЭС - экстрасистолия

BP - интенсивность боли (Bodily pain)

GH - общее состояние здоровья (General Health)

МН - психическое здоровье (Mental Health)

PF - физическое функционирование (Physical Functioning)

RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

(Role-Emotional)

RP - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning)

SF - социальное функционирование (Social Functioning) VT - жизненная активность (Vitality)

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Количество больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) в мире прогрессивно увеличивается [5, 139, 173, 184, 209]. Так, за последние 5 лет, число больных, находящихся на программном гемодиализе (ПГД), увеличилось более, чем на 25% и на данный момент насчитывает более 2 миллионов человек [45, 53,54, 61, 69, 70, 72]. При этом наибольшее количество больных, получающих ПГД, отмечено в Японии - 2230 пациентов на 1 млн. жителей и в США - 1650 больных на 1 млн. жителей. В то же время наибольший рост числа пациентов, находящихся на ПГД, зафиксирован в России - свыше 50% за последние 5 лет [6, 7, 53, 61, 174, 184, 247].

В течение последнего времени наблюдается значительное улучшение техники проведения ПГД, что привело к заметному увеличению продолжительности жизни больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Вследствие этого встает вопрос о необходимости улучшения качества жизни данной категории больных [12, 20, 33, 43, 53, 59, 69].

Развитие ХПН, как правило, сопровождается различными нарушениями в эндокринной системе, которые не всегда устраняются применением ПГД, более того, применение ПГД может приводить к развитию и усугублению эндокринных нарушений [27, 39, 40, 60, 63, 107, 114, 122, 174, 180, 188, 198, 234, 261]. Компенсация же метаболических и гормональных нарушений при ХПН является одним из методов улучшения качества жизни данных пациентов [86, 94, 141, 216, 271,273].

Изменения функции щитовидной железы (ЩЖ) у лиц с эутиреоид-ным статусом, страдающих тяжелыми нетиреоидными заболеваниями, получили название синдрома эутиреоидной патологии (СЭП) [48, 58, 60, 64, 108, 157, 190, 205]. ХПН явилась одним из первых заболеваний, при которых был описан

СЭП [64, 207, 229, 254, 258] . Основной причиной отклонений в содержании тиреоидных гормонов при ХПН считают периферические изменения их метаболизма и транспорта [22, 64, 65, 248, 268, 270, 275, 276]. Однако сведения о клинико-патогенетическом и прогностическом значении СЭП при ХПН достаточно противоречивы, в доступной нам литературе практически отсутствуют свидетельства взаимосвязи вариантов СЭП с качеством жизни больных. На сегодняшний день нет четких рекомендаций о необходимости коррекции отклонений уровня тиреоидных гормонов у больных ХПН, имеющих СЭП.

Наряду с этими сведениями сообщается о неизменяемости уровней общего и свободного тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) у данной категории больных, и только при очень длительном стаже заболевания наблюдается тенденция к снижению уровня Т4 [30, 81, 107, 114, 122, 146, 158, 198, 234, 251, 270].

Все вышеизложенное послужило обоснованием цели нашего исследования.

Цель исследования

Установить распространенность синдрома эутиреоидной патологии, его клиническое и прогностическое значение у больных с хронической почечной недостаточностью, в том числе, находящихся на программном гемодиализе.

Задачи исследования

1. Оценить структуру щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью

2. Сопоставить особенности тиреоидного статуса больных с различными стадиями хронической почечной недостаточности

3. Выделить варианты синдрома эутиреоидной патологии на основе определения концентраций ТТГ, общих и свободных фракций тироксина и три-йодтиронина

4. Изучить возможную взаимосвязь между наиболее распространенными вариантами синдрома эутиреоидной патологии, клиническими особенностями и качеством жизни больных с хронической почечной недостаточностью

5. Выявить варианты синдрома эутиреоидной патологии, имеющие неблагоприятное влияние на клинические, инструментальные, лабораторные показатели и качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью.

Научная новизна

1. Впервые в сравнительном аспекте определена распространенность морфологических и функциональных нарушений щитовидной железы у больных хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе и на этапе программного гемодиализа

2. Установлено, что у больных ХПН на додиализном этапе снижены общие

фракции трийодтиронина и тироксина, тогда как на программном гемодиализе снижен также свободный тироксин

3. Выделены наиболее часто встречающиеся варианты синдрома эутиреоидной

патологии у больных на программном гемодиализе:

• снижение общего и свободного тироксина у 20,3% больных;

• снижение общего и свободного тироксина и снижение общего трийодтиронина (СЭП 2 типа) у 14,5% больных;

• снижение только свободного тироксина у 13% больных.

4. Впервые получены данные о прогностически неблагоприятных вариантах синдрома эутиреоидной патологии, при которых может потребоваться коррекция тиреоидного статуса.

Практическая значимость

Выявленная нами широкая распространенность морфо-функциональных изменений щитовидной железы у больных с хронической почечной недоста-

точностью, особенно в ее терминальной стадии, свидетельствует о необходимости включения в обследование таких пациентов на наличие тиреоидной дисфункции и зоба (необходимые лабораторные тесты и сонографическое исследование щитовидной железы). Данные больные должны обязательно находиться под систематическим наблюдением врача-эндокринолога.

Среди нарушений баланса тиреоидных гормонов выявлены наиболее часто встречающиеся варианты синдрома эутиреоидной патологии, имеющие неблагоприятное влияние на клинические, инструментальные, лабораторные показатели и качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью. Обосновано применение тиреоидных гормонов в случае выявления этих вариантов синдрома эутиреоидной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных с хронической почечной недостаточностью, особенно в ее терминальной стадии, высока распространенность морфо-функциональных изменений щитовидной железы

У больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности изменения в тиреоидном статусе носят адаптивный характер

В терминальной стадии заболевания, по мере увеличения сроков диализного лечения, изменения в тиреоидном статусе отражают срыв адаптационных механизмов.

Внедрение результатов исследования

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику работы ООО «Центр Диализа Астрахань». Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.

Апробация работы и публикации:

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России и врачей ООО «Центр Диализа Астрахань». По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в журнале ВАК РФ.

Материалы диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (Астрахань, 2010); на Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); на VI национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 2011); на 10-м Юбилейном Конгрессе «Кардио-стим-2012», (Санкт-Петербург, 2012).

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 4 рисунка, 3 клинических примера. Состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, характеристику материала и методов, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиография включает 74 отечественных и 202 иностранных литературных источников.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Актуальные вопросы хронической почечной недостаточности

ХПН - симптомокомплекс, обусловленный прогрессирующим склерозированием почечной паренхимы с гибелью нефронов, вследствие первичного или вторичного хронического заболевания почек [70]. В структуре общей заболеваемости она составляет 5-6%. ХПН возникает у 200-500 из одного миллиона человек [54, 69, 70, 112]. В настоящее время количество больных ХПН увеличивается ежегодно на 10-12% [45].

В 2002 году группа экспертов Национального почечного фонда США предложила ввести новый термин - «хроническая болезнь почек», под которой подразумевается повреждение почек продолжительностью более 3 месяцев, независимо от его характера и природы, и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек [220].

Согласно классификации, представленной в K/DOQI (2002 г.) [220], хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ:

I стадия. Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (СКФ>90 мл/мин/1,73 м2)

II стадия. Повреждение почек с легким снижением СКФ (СКФ = 60-89 мл/мин/1,73 м2)

III стадия. Умеренное снижение СКФ (СКФ=30-59 мл/мин/1,73 м2)

IV стадия. Выраженное снижение СКФ (СКФ=15-29 мл/мин/1,73 м2)

V стадия. Почечная недостаточность (СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2)

Таким образом, ХПН может быть обозначена как хроническая болезнь почек III, IV, V стадии.

Следует отметить, что в последние годы все большее значение в структуре заболеваний почек, приводящих к ХПН, занимает сахарный диабет и наблюдается увеличение числа больных пожилого возраста [45].

Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках при выраженной ХПН однотипны и сводятся к преобладанию фибробластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся (ремнантных) нефронов и утратой морфологического своеобразия исходного процесса. Повышенная нагрузка на функционирующие нефроны усугубляет их структурные изменения и является, по современным представлениям, основным неиммунологическим механизмом прогрессирования ХПН [45, 53, 54, 69, 70, 72]. Токсическое действие почечной недостаточности происходит при накоплении в организме «уремических токсинов». К ним относятся: низкомолекулярные вещества (мочевина, креатинин, гуанидины, фенолы, гиппураты, бензоаты, аммоний, бромин, ок-салаты, мочевая кислота), среднемолекулярные вещества (полипептиды, Ь2-микроглобулин, индолы, «средние молекулы», алкалоиды, циклический АМФ, аминокислоты, миоинозитол, глюкоронаты, гликоли, лизоцим), гормоны (пара-тгормон, натрийуретический фактор, глюкагон, гормон роста, гастрин, пролак-тин) [69].

Снижение массы действующих нефронов и накопление потенциальных «уремических токсинов» приводит к возникновению ряда патологических состояний у больных с ХПН: артериальной гипертензии (АГ), уремической кар-диомиопатии, нефрогенной анемии, электролитных нарушений, синдрому хронического воспаления, нарушению фосфорно-кальциевого обмена, нутритивно-го статуса, дислипидемии [28, 34, 35, 45, 52, 53, 54, 61, 67, 71, 134, 138, 156, 177, 182,221].

АГ появляется достаточно рано при паренхиматозных заболеваниях почек. Важную патогенетическую роль в становлении и прогрессировании нефрогенной АГ играют водно-электролитный дисбаланс, �