Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Секвенциальное коронарное шунтирование при прямой реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

Семченко Андрей Николаевич

СЕКВЕНЦИАЛЬНОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

= 6 1'ЛР 2014

005545690

Москва-2014

005545690

Работа выполнена в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (руководитель - д.м.н. профессор, академик РАН и РАМН Акчурин P.C.) и в кардиохирургическом отделении №1 ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» МЗ РФ (г. Хабаровск) (главный врач - д.м.н. В.Ю. Бондарь).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор, академик РАН и РАМН Акчурин Ренат Сулейманович

Официальные оппоненты:

Белов Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор академик РАМН, директор университетской клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского Университета имени И.М. Сеченова.

Алшибая Михаил Дурмишханович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Ведущая организация: ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 4 апреля 2014 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ по адресу 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, Д.15А. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Автореферат разослан « » февраля 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.073.03 кандидат медицинских наук

Галяутдинов Д.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения, занимая одно из ведущих мест в причинах заболеваемости и смертности во всем мире и в России в частности (Чазов Е.И. 2009; Бокерия Л.А., 2012).

Одним из наиболее эффективных и распространенных методов хирургического лечения ИБС является коронарное шунтирование (КШ). «Золотым стандартом» коронарной хирургии на сегодняшний день является применение левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), поскольку ее проходимость по результатам 10-летнего периода наблюдений достигает 95— 99% (Шабалкин Б.В., 1984; Акчурин P.C., 2010; Lytle B.W., 1985). Однако, несмотря на популяризацию в связи с этим принципов аутоартериальной реваскуляризации миокарда, основу ежедневной практики коронарной хирургии по-прежнему составляет применение аутовенозных трансплантатов.

По данным ряда авторов, через 10 лет после операции продолжают удовлетворительно функционировать около 50% из всех сформированных аутовенозных шунтов. При этом наиболее критичным в отношении окклюзий аутовенозных трансплантатов является первый год после КШ, в течение которого их частота достигает 15-25%. В последующие 6-7 лет прирост частоты окклюзий составляет не более 1-2% в год (Шабалкин Б.В., 1984; Campeau L., 1984; Fitzgibbon, G.M., 1996).

Собранный многолетний опыт зарубежных исследователей свидетельствует о том, что длительность функционирования сосудистых трансплантатов может до некоторой степени контролироваться дизайном шунтирования (Rittgers S.E., 1978; Pietrabissa R., 1996). Установлено, что выраженность таких патологических процессов, как гиперплазия интимы и развитие атероматоза коронарных шунтов, влияющих на их проходимость, зависит от состояния кровотока по ним (Faulkner S.L., 1975; Motwani J.G., 1998). Исследования последних лет показали, что условия для высокого

объемного кровотока в сосудистых трансплантатах всех типов при хороших отдаленных ангиографических показателях их проходимости создаются при секвенциальном КШ (O'Neil M.J., 1981; Nordgaard Н., 2009; Kim HJ., 2011). Такой вариант реваскуляризации миокарда предполагает восстановление кровотока в двух и более коронарных артериях (КА) одним шунтом путем формирования промежуточных анастомозов по типу «бок в бок».

В мировой литературе широко представлен опыт подобных вмешательств, но результаты их достаточно противоречивы, а данные отечественных многоцентровых рандомизированных исследований, касающихся рутинного использования секвенциального шунтирования, отсутствуют (Kieser Т.М., 1986; Christenson J.T., 1998; Dion R., 2001; Vural K.M., 2001; Farsak В., 2003; Schwann T.A., 2009; Silva R.R., 2009; Kim H.J., 2011). В настоящее время сформировалась точка зрения, что секвенциальное шунтирование является процедурой вынужденной, а иногда даже сомнительной, во многом из-за высокого риска коронарных событий в случае полной окклюзии шунтов этого типа (Sewell W.H., 1978; Kieser Т. М.,1986; Christenson J.T., 1996). Именно поэтому на практике секвенциальное шунтирование применяется не так часто, как того может требовать ситуация.

Учитывая вышеуказанные обстоятельства, анализ эффективности операций прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ в сравнении с классическими операциями КШ, а также выявление причин их неудовлетворительных результатов представляются весьма актуальными.

Цель исследования - оценка эффективности операций прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ у пациентов с ИБС.

Задачи исследования

1. Изучить непосредственные клинические результаты и динамику клинического состояния, а также качество жизни пациентов через один год после операций прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ в сравнении с результатами стандартных операций КШ.

2. Провести анализ проходимости аутовенозных и маммарокоронарных секвенциальных коронарных шунтов в течение первого года после операции по результатам ангиографического исследования.

3. Изучить особенности кровотока по секвенциальным маммарокоронарным шунтам в сравнении с линейными маммарокоронарными шунтами.

4. Определить факторы и выявить причины дисфункции аутовенозных и маммарокоронарных секвенциальных шунтов в течение первого года после прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС.

Научная новизна результатов исследования В ходе выполнения работы впервые проведена оценка эффективности операций прямой реваскуляризации миокарда, выполненных с применением метода секвенциального КШ по таким параметрам, как свобода от стенокардии напряжения и сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, ОНМК, рецидив стенокардии, повторные реваскуляризации) в раннем послеоперационном периоде и через один год после операции. Впервые в отечественной литературе изучено качество жизни пациентов, перенесших операцию прямой реваскуляризации с применением секвенциального КШ через один год после нее. Проведен анализ проходимости секвенциальных коронарных шунтов, подготовленных из различных по биологическим свойствам сосудистых трансплантатов на основе данных шунтографии в течение первого года после операции. Проанализированы показатели кровотока по секвенциальным маммарокоронарным шунтам (МКШ), и установлена способность к увеличению объемного кровотока по шунтам этого типа в ответ на рост периферического коронарного сопротивления. Доказано влияние величины стеноза целевых КА на раннюю и годичную проходимость секвенциальных аутовенозных и маммарокоронарных шунтов.

Практическая значимость Результаты данного исследования могут учитываться при разработке тактики прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального

КШ у пациентов с многососудистым поражением КА при недостатке сосудистых трансплантатов, выраженном атеросклеротическом поражении аорты для достижения полной реваскуляризации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с множественным поражением коронарного русла, оперированных с применением секвенциального КШ, показатели полноты достигнутой реваскуляризации (р=0,03) и свободы от стенокардии напряжения через год после операции (р=0,01) достоверно выше, чем у пациентов с менее тяжелым поражением КА, оперированных по стандартной схеме.

2. Результаты прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ характеризуются высокой частотой свободы от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем послеоперационном периоде (свобода от летального исхода - 100%, ОНМК - 100%, ИМ - 100%, рецидива стенокардии - 98,2%, повторных реваскуляризаций - 98,2%) и через один год после операции (свобода от летального исхода - 97,9%, ОНМК -95,8%, ИМ - 91,7%, рецидива стенокардии - 89,6%, повторных реваскуляризаций - 91,7%).

3. Через год после операции общая кумулятивная проходимость аутовенозных и маммарокоронарных секвенциальных шунтов достигает 72,7% и 95,2% соответственно, являясь сопоставимой с показателями проходимости стандартных аутовенозных (87,8% - 89,3%) и маммарокоронарных линейных шунтов (87,1% - 89,5%) в те же сроки (р>0,05).

4. Секвенциальные МКШ в сравнении с линейными МКШ характеризуются большими резервными возможностями кровотока, заключающимися в его адаптации в виде увеличения объёмного кровотока в ответ на рост коронарного сопротивления.

5. Стеноз менее 75% по крайней мере одной из целевых КА является предиктором окклюзии секвенциальных аутовенозных шунтов в сроки до одного года после операции и причиной дисфункции секвенциальных МКШ в ранние сроки после операции.

Реализация и внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику кардиохирургического отделения №1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск).

Личный вклад автора Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, принимал участие в оперативных вмешательствах и самостоятельно выполнил часть из них; вел медицинскую документацию; координировал обследование больных в контрольные сроки после операции; производил сбор, статистический анализ и научную интерпретацию полученных результатов; опубликовал положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Достоверность выводов и рекомендаций Большое число клинических наблюдений, научный анализ результатов с применением современных методов статистики свидетельствуют о достаточной достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Апробация

Основные положения диссертационной работы были доложены на IV региональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы диагностики, лечения, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний» (г.Хабаровск, 2011); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2011); XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Проблемы развития кардиохирургии в Дальневосточном федеральном округе: пути решения» (г. Хабаровск, 2012); XVII Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н. Бакулева (г.Москва, 2013); XIX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 2013).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Хабаровск 12.12.13г.; межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, г. Москва 17.12.13г.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в журналах перечня ВАК.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 30 отечественных и 130 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 41 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1 октября 2010 года по 31 декабря 2012 года с применением прямой реваскуляризации миокарда было прооперировано 1006 пациентов с ИБС, находившиеся на лечении в Кардиохирургическом отделении №1 ФГБУ ФЦССХ Минздрава РФ (г. Хабаровск). С учетом критериев отбора из их числа для участия в настоящем исследовании была отобрана совокупность больных (п—466).

Из отобранной совокупности больных в основную группу (группа I) были включены все пациенты, которым при выполнении прямой реваскуляризации миокарда применялось секвенциальное шунтирование (п=55). Методом случайной выборки из не вошедших в основную группу больных были

отобраны пациенты (п=55), оперированные стандартно с применением только линейных шунтов, которые составили контрольную группу (группа II). Схема

дизайна исследования представлена на рисунке 1.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Рисунок 1 - Схема дизайна исследования.

Для решения поставленных задач в ходе исследования использованы следующие методы: анамнестический, анкетирование (БР-Зб), ЭКГ в 12-ти

отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенографическое исследование, эхокардиография, селективная рентгенконтрастная коронарография, рентгенконтрастная шунтография, МСКТ-шунтография с контрастированием, трансторакальная ультразвуковая допплерография маммарокоронарных шунтов.

Для определения проходимости шунтов, наряду с обычной рентгенконтрастной коронарографией, применяли МСКТ, известную как неинвазивный и информативный метод диагностики, обладающий 100% чувствительностью и 98-100% специфичностью при определении окклюзий шунтов (Терновой С.К., 2006).

Для статистической обработки результатов использовали пакет программ БТАТКТЮА 10.0. В условиях нормального распределения анализируемого признака статистическую значимость различий определяли в ходе дисперсионного анализа или с помощью ^критерия Стъюдента. В случае отклонения распределения выборок от нормального использовались непараметрические критерии (критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона). При сравнении величин, характеризующих частоту явления, статистическую значимость различий определяли с помощью %2-критерия Пирсона с поправкой Йетса; при ожидаемых значениях частот менее 5 применяли двусторонний точный критерий Фишера. Для выявления корреляционной связи между признаками рассчитывали коэффициент корреляции Спирмэна (II). Анализ отдаленной выживаемости проводили по методу Каплан-Мэера. Зависимости между факторами определяли в логистическом регрессионном анализе. Различия считались статистически значимыми при значении р<0,05.

Исследуемые группы были сопоставимы по большинству основных показателей, однако пациенты основной группы чаще имели указания на перенесенный ИМ в прошлом, заболевание варикозной болезнью вен нижних конечностей и атеросклеротическое поражение аорты (р<0,05). Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

и

Таблица 1 - Клиническая характеристика пациентов исследуемых групп

Показатели Группа I п =55 Группа II п=55 Р

Мужской пол (%) 72(74,2%) 52 (81,3%) 0,35

Средний возраст, лет (M±SD) (Me, 25-75%о) 62,1±6,9 (60; 57-67) 61,6±8 (61; 56-67) 0,74

Возраст >70 лет 8 (14,6%) 9 (16,4%) 0,79

Стенокардия, (CCS) 1 ФК(°4 2 ФК (%) 3 ФК (%) 4 ФК (%) 2 (3,6%) 11 (20%) 39 (70,9%) 1 (1,8%) 14 (25,5%) 37 (67,3%) 2 (3,6%) 0,5 0,6 0,84 1,0

Безболевая ишемия миокарда (%) 2 (3,6%) 2 (3,6%) 1,0

Атеросклероз аорты (%) 38 (69,1%) 26 (47,3%) 0,03

Сахарный диабет II типа (%) 9 (16,4%) 12 (21,8%) 0,63

ОНМК в анамнезе (%) 6 (10,9%) 6 (10,9%) 0,76

Артериальная гипертензия (%) 51 (92,7%) 49 (89,1%) 0,74

Хронические неспецифические заболевания легких (%) 7 (12,7%) 5 (9,1%) 0,76

Курящие (%) 38 (69,1%) 37 (67,3%) 1,0

Заболевания желудочно-кишечного тракта (%) 21 (38,2%) 19 (34,6%) 0,84

Заболевания почек (с нарушением функции) (%) 15(27,3%) 8 (14,6%) 0,16

Заболевания периферических артерий (%) 27(49,1%) 31 (56,4%) 0,57

Мультифокальный атеросклероз (%) 15 (27,3%) 13 (23,6%) 0,83

Варикозное расширение вен нижних конечностей (%) 9 (16,4%) 1(1,8%) 0,02

Наличие ИМ в анамнезе (%) 49 (89,1%) 37 (67,3%) 0,01

ЧКВ в анамнезе (%) 1 (1,8%) 2 (3,6%) 1,0

Флебэктомия в анамнезе (%) 5 (9,1%) 0 0,06

Посттромбофлебитический синдром вен нижних конечностей (%) 1 (1,8%) 1 (1,8%) 1,0

Избыточная масса тела (%) 48 (87,3%) 40 (72,7%) 0,15

XCH(NYHA) 1ФК (%) ПФК(%) ШФК£%) IV ФК (%) 41 (74,5%) 14 (25,5%) 2 (3,6%) 37 (67,3%) 16 (30%) 0,5 0,53 0,83

Примечание - ИМ - инфаркт миокарда; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ФК - функциональный класс; ХСН - хроническая сердечная

недостаточность; ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства.

По данным коронарографии у пациентов основной группы, не имеющих

стеноза ствола левой КА, достоверно чаще отмечалось множественное,

многоуровневое поражение КА (таблица 2).

Таблица 2 - Поражение коронарного русла по данным рентгенконтрастной коронарографии в группах исследования

Вид поражения коронарного русла Группа I (п=55) Группа II (п=55) Р

Поражение коронарного русла без вовлечения ствола левой КА: 43 (78,2%) 38 (69,1%) 0,39

Двухсосудистое 2 (3,6%) 6(10,9%) 0,27

Трехсосудистое 16(29,1%) 20 (36,4%) 0,54

Многососудистое 25 (45,5%) 12(21,8%) 0,02

Поражение коронарного русла с вовлечением

ствола левой КА: 12(21,8%) 17 (30,9%) 0,39

Изолированное поражение ствола левой КА 1 (1,8%) - 1,0

Двух-, трехсосудистое 5 (9,1%) 13 (23,6%) 0,07

Многососудистое 6(10,9%) 4 (7,3%) 0,74

Общая методика проведения оперативного вмешательства

Операцию начинали по стандартной методике со срединной стернотомии с одномоментным забором сосудистых трансплантатов для КШ (Тоуа1ого И.., 1967; Князев М.Д., 1970). В качестве кондуитов использовали аутовену и внутреннюю грудную артерию.

В подавляющем большинстве случаев операции выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК). У части пациентов КШ выполнено на работающем сердце без ИК или в условиях параллельного ИК (таблица 3).

Таблица 3- Обеспечение операций коронарного шунтирования

Обеспечение операции Группа 1(п=55) Группа П(п=55) Р

Искусственное кровообращение (%) 52 (94,5%) 47 (85,5%) 0,2

На работающем сердце (%) 1 (1,8%) 7 (12,7%) 0,06

На работающем сердце в условиях параллельного ИК (%) 2 (3,6%) 1 (1,8%) 1,0

Основные этапы операций, выполняемых как в условиях ИК, так и на работающем сердце, проводились по общепринятой методике.

В основной группе (п=55) показаниями к использованию секвенциального КШ являлись: недостаток кондуитов у 11 (20%) пациентов (варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром вен нижних конечностей, флебэктомия), выраженный атеросклероз восходящего отдела аорты, затрудняющий манипуляции на ней у 34 (62%) пациентов, сочетание

указанных причин у 4 (7%) пациентов (флебэктомия в анамнезе и атеросклероз аорты), изменение операционного плана у 6 (11%) пациентов.

Технические особенности секвенциального шунтирования

Секвенциальное КШ выполняли под оптическим увеличением 3,5-4,5 крат (бинокулярные лупы). При секвенциальном аутовенозном шунтировании непрерывным обвивным швом двухигольной полипропиленовой нитью 7/0 или 8/0 последовательно накладывали дистальные анастомозы - сначала «конец в бок», затем «бок в бок». При формировании анастомоза «бок в бок» разрез стенки КА и шунта выполняли в продольном направлении. Конфигурация анастомоза «бок в бок» определялась углом взаимного пересечения осей КА и шунта, зависящим от топографии шунтируемых секвенциально целевых КА: формировали продольные, косые, а также ромбовидные анастомозы (diamond shape).

Основным отличием секвенциального МКШ передней нисходящей артерии (ПНА) и диагональной артерии (ДА) с помощью ЛВГА от секвенциального шунтирования аутовеной был порядок формирования дистальных анастомозов: сначала накладывали анастомоз «бок в бок» с ДА, затем «конец в бок» с ПНА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели ключевых моментов операций пациентов обеих ipynn, оперированных в условиях кардиоплегии, представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Показатели оперативных вмешательств в условиях кардиоплегии

Показатель Группа I (п=52) Группа II (п=47) t-критерий Р

Время пережатия аорты, мин 54,4±18,7 45,5±14,6 2,6 0,01

Длительность ИК, мин 82,7±28,1 72,4±23,1 1,98 0,05

Сравнительная характеристика некоторых объективных показателей, связанных с операцией в исследуемых группах приведена в таблице 5.

Таблица 5 - Некоторые объективные показатели, связанные с операцией

Показатель Группа I (п=55) Группа II (п=55) Р

Длительность операции, мин (Ме, 25-75%о) 195; 150230 180; 155220 0,37

Индекс реваскуляризации (Ме, 25-75%о) 4; 3-4 3; 3-4 0,6

Число шунтов (Ме, 25-75%о) 3; 2-3 3; 3-4 0,19

Эндартерэктомия из КА 3 (5,4%) 0 0,24

Полнота реваскуляризации, % 89,1 70,9 0,03

Инотропная поддержка 11 (20%) 9(16,4%) 0,8

Временная ЭКС 4 (7,3%) 0 0,12

ВАБК 0 1 (1,8%) 1,0

Длительность ИВЛ, часы (Ме, 25-75%о) 5; 3-9 5; 2-9 0,34

Пребывание в реанимации, дни (Ме, 25-75%о) 2; 1-2 1; 1-2 0,1

Длительность госпитализации, дни 11±2,1 11,6±2,6 0,24

В основной группе в сравнении с пациентами контрольной группы достоверно чаще достигалась полная реваскуляризация, у оперированных в условиях кардиоплегии дольше осуществлялось «поперечное пережатие»

аорты.

В общей сложности в основной группе было сформировано 147 шунтов различных типов. Их сводная характеристика представлена в таблице 6. Таблица 6 - Характеристика коронарных шунтов, использованных для р'еваскуляризации у пациентов основной группы по их типу и виду кондуита

Кондуит Секвенциальный шунт Линейный шунт Итого

Аутоартериальный 22 (14,9%) 32(21,8%) 54 (36,7%)

Аутовенозный 39 (26,5%) 54 (36,8%) 93 (63,3%)

Всего 61 (41,5%) 86 (58,5%) 147 (100%)

В контрольной группе в качестве сосудистых трансплантатов для

формирования коронарных шунтов были использованы аутовена и аутоартерия (ЛВГА in situ) - у 55 (100%) и 53 (96,4%) пациентов соответственно. Всего было сформировано 176 линейных шунтов, их которых 53 (30,1%) являлись аутоартериальными.

Общая свобода пациентов от любых сердечно-сосудистых событий (смерть, рецидив стенокардии, ИМ, повторные реваскуляризации, ОНМК) в основной и контрольной группах на госпитальном этапе составила 96,4% и

89,3% соответственно (р>0,05). Не выявлено межгрупповых различий по частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и неспецифических осложнений на госпитальном этапе (таблице 7). Свобода от летального исхода в основной группе составила 100%, рецидива стенокардии-98,2%, ИМ - 100%, ОНМК - 100%, повторных реваскуляризаций - 98,2%.

Таблица 7 - Послеоперационные сердечно-сосудистые события и

неспецифические осложнения на госпитальном этапе

Показатель Группа I (п=55) Группа II (п=55) Р

Летальность 0 0 >0,05

Рецидив стенокардии 1 (1,8%) 2 (3,6%) >0,05

Инфаркт миокарда 0 2 (3,6%) >0,05

ОНМК 0 2 (3,6%) >0,05

Повторные реваскуляризации (ЧКВ) 1 (1,8%) 0 >0,05

Острая сердечная недостаточность 3 (5,5%) 4 (7,3%) >0,05

Кровотечение (рестернотомия) 1 (1,8%) 2 (3,6%) >0,05

Пролонгированная ИВЛ (>24 ч) 1 (1,8%) 2 (3,6%) >0,05

Пневмоторакс 2 (3,6%) 3 (5,4%) >0,05

Экссудативный плеврит 3 (5,4%) 4 (7,3%) >0,05

Поверхностная раневая инфекция 0 1 (1,8%) >0,05

По данным ЭХО-КГ в основной группе улучшение кинеза в исходно асинергичных сегментах ЛЖ после операции отмечено у 21 (67,7%) из 31 пациента, имевших до операции нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ. В контрольной группе на госпитальном этапе у 21 (75%) из 28 пациентов, имевших до операции нарушение локальной сократимости ЛЖ, выявлено улучшение кинеза миокарда этих сегментов. По указанному признаку группы оказались сопоставимы (р=0,74).

. Несмотря на достоверное снижение ФВ ЛЖ, КДО ЛЖ, КДР ЛЖ и УО ЛЖ у пациентов основной группы после операции, эти показатели находились в пределах нормальных значений. У пациентов контрольной группы к моменту выписки из стационара не выявлено достоверных изменений ФВ ЛЖ, средних линейных размеров ЛЖ, а также КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. В тоже время у пациентов этой группы отмечено достоверное уменьшение УО ЛЖ с 73,3±15,7 до 67±15 мл (таблица 8).

Таблица 8 - Динамика показателей сократительной функции миокарда ЛЖ

после операции по данным трансторакальной ЭХО-КГ

Показатель Группа I (п=55) Группа II (п=55)

До операции После операции До операции После операции

КДР ЛЖ, мм 52,3 ±4,7 49,4 ±5,1* 51,1±4,6 49±8,4

КСР ЛЖ, мм 35,4±5,1 35,1±5,9 35,3±5,2 35±7,4

КДО ЛЖ, мл 131,4±28,8 120±26,3* 126,7±26,7 120,7±26,7

КСО ЛЖ, мл 55,9±19,1 53,5±17,7 53,8±19,6 53,1±16,5

УОЛЖ, мл 75,5±16,7 66,5±13,1* 73,3±15,7 67±15*

ФВ ЛЖ,% 58,1±8,1 56±7,8* 58,2±8,5 56,3±6,8

Примечание - * р<0.05, (достоверность отличий относительно исходного значения (до операции)).

В анализ результатов прямой реваскуляризации миокарда в группах исследования через один год после операции включены сведения о клиническом состоянии 48 (87,3%) пациентов основной группы и 33 (60%) пациентов контрольной группы.

Через один год после операции в основной группе свобода от стенокардии напряжения была достоверно выше, чем в контрольной группе, составив 64,6% и 36,4% соответственно (р=0,02).

Через один год после операции не выявлено межгрупповых различий по частоте возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (таблица 9). Свобода от летального исхода в основной группе составила 97,9%, рецидива стенокардии - 89,6%, ИМ - 91,7%, ОНМК - 95,8%, повторных реваскуляризаций — 91,7%.

Таблица 9 - Сердечно-сосудистые события в группах исследования через один

год после операции

Показатель Группа I (п=48) Группа II (п=33) Р

Летальность 1(2,1%) 0 >0,05

Возврат стенокардии 5 (10,4%) 7(21,2%) >0,05

Инфаркт миокарда 4 (8,3%) 1 (3,0%) >0,05

ОНМК 2 (4,2%) 2 (6,0%) >0,05

Повторные реваскуляризации (ЧКВ) 4 (8,3%) 5 (15,1%) >0,05

К концу наблюдения общая свобода пациентов от любых сердечнососудистых событий, включая смерть, возврат стенокардии, ИМ, повторные реваскуляризации и ОНМК, в основной и контрольной группах составила 67,3% и 63,6% соответственно (р=0,28).

Через один год после операции не выявлено значимых межгрупповых различий ФВ ЛЖ, средних линейных размеров ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ и УО ЛЖ (таблица 10).

Таблица 10- Сравнительная характеристика показателей сократительной функции миокарда ЛЖ через один год после операции по данным трансторакальной ЭХО-КГ

Показатель Группа I (п=48) Группа II (п=33) Р

КДР ЛЖ, мм 51,2 ±5,6 52,7±4,6 >0,05

КСР ЛЖ, мм 35,1±6,4 37,7±7,8 >0,05

КДО ЛЖ, мл 135±34 132,3±22,7 >0,05

КСО ЛЖ, мл 61,6±26,5 59,2±26,6 >0,05

УОЛЖ, мл 72,7±14,6 72,7±12,6 >0,05

ФВ ЛЖ,% 54,9±9,7 57,4±12,3 >0,05

Примечание - достоверных отличий относительно исходного значения не получено.

При оценке качества жизни проанализированы результаты анкетирования 39 (70,1%) пациентов основной группы и 37 (67,3%) пациентов контрольной группы. Через один год после операции отмечено улучшение всех показателей качества жизни по анкете 8Р-36 у пациентов основной группы. У пациентов контрольной группы при схожей динамике изменений, не отмечено достоверного прироста показателя МЫ «психическое здоровье» (р=0,13). Значимые межгрупповые различия показателей качества жизни пациентов основной и контрольной групп отсутствовали (таблица 11).

В субанализ оценки проходимости коронарных шунтов в раннем послеоперационном периоде и через один год после операции включены результаты шунтографий 54 (98,2%) пациентов основной группы и 40 (72,7%) пациентов контрольной группы. Проходимость коронарных шунтов исследовалась непосредственно после операции и через один год: через 9±2,6 дней (1-я точка) и 447; 281-617дней (2-я точка) после вмешательства

соответственно. Оценку проходимости проводили отдельно для аутовенозных и аутоартериальных шунтов.

Таблица 11 - Сравнительная характеристика динамики показателей качества жизни по опроснику БР-Зб до операции и через один год после нее

Показатель (Ме, 25-75%о) До операции Через один год после операции

Группа I (п=39) Группа II (п=37) Группа I (п=39) ** Группа II (п=37) **

PF 35; 25-45 40; 15-55' 75; 55-90 0,0006 75; 65-90* 0,0005

RP 0; 0-0 0; 0-0* 50; 0-100 0,003 25; 0-50* 0,04

ВР 41; 22-62 32; 12-41* 74; 52-84 0,0002 52; 41-84* 0,0007

GH 35; 20-50 25; 15-45* 57; 50-67 0,0002 52; 40-67* 0,003

VT 35; 30-45 45; 20-55* 60; 50-75 0,0001 65; 35-70' 0,03

SF 50; 37,550 50; 12,562,5* 75; 62,587,5 0,001 75; 62,587,5* 0,003

RE 0; 0-33 0; 0-33,3* 66,7; 0-100 0,002 34; 33,3100* 0,003

МН 44; 36-52 52; 32-68* 68; 64-80 0,0005 64; 52-76* 0,13

Примечание - РБ - физическая активность; ИР - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; ВР - физическая боль; ОН - общее восприятие здоровья; VI--жизнеспособность; ББ - социальная активность; КЕ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; МН - психическое здоровье; р>0.05, (отсутствие достоверности, отличий между группами до операции или в отдаленном периоде), внутригрупповой р-критерий для показателей до операции и в отдаленном периодах.

По результатам шунтографии проходимость аутовенозных секвенциальных шунтов, линейных шунтов пациентов основной группы и линейных шунтов пациентов контрольной группы в 1-й точке составила 95,8%, 89,5% и 94,1% соответственного,7).

Для указанных групп шунтов проходимость во 2-й точке составила 72,7%, 89,3% и 87,8% соответственно (р=0,13). При этом через один год после операции отмечено достоверное снижение показателя проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов до 72,7% (р=0,03).

При оценке проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов пациентов основной группы и общей совокупности линейных аутовенозных шунтов пациентов основной и контрольной групп по методу Каплан-Мэера достоверных различий получено не было (р=0,064) (рисунок 2).

• Окклюзия 4 Проходимость не нарушена

ч

100 200 300 400 500 600 700 В00 900 1000

Время, дни

—секвенциальные аутовеноэные шунты - - линейные аутовеноэные шунты

Рисунок 2 - Кумулятивные кривые проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов и линейных аутовенозных шунтов (р=0,0б4).

По данным шунтографии проходимость дистальных анастомозов секвенциальных аутовенозных шунтов по типу «бок в бок» через один год после операции была сопоставима с проходимостью анастомозов «конец в бок» секвенциальных и линейных аутовенозных шунтов пациентов основной группы и линейных аутовенозных шунтов пациентов контрольной группы, составив 85,3%, 75,8%, 89,3% и 87,8% соответственно (р= 0,43).

По результатам шунтографии в 1-й точке проходимость секвенциальных МКШ, линейных МКШ пациентов основной группы и линейных МКШ пациентов контрольной группы составила 92,9%, 100% и 100% соответственно (р=0,27). В отдаленном периоде (2-я точка) у обследованных пациентов проходимость МКШ трех указанных групп составила 95,2%, 87,1% и 89,5% соответственно (р=0,11).

По результатам трансторакальной ультразвуковой допплерографии при оценке влияния коронарного сосудистого сопротивления на величину объемного кровотока по МКШ при линейном дизайне шунтирования отмечена умеренная (г = - 0,4046) и значимая (р=0,04) обратная корреляция его величины со значением индекса резистентности (рисунок ЗА). При секвенциальном МКШ отмечено обратное явление в виде прямой умеренной корреляции (г = 0,4972) между величиной объемного кровотока по шунту и показателем коронарного сопротивления (р = 0,042) (рисунок 3 Б).

Рисунок 3 - Корреляция между величиной индекса резистентности (Ш) и объемным кровотоком в линейных (А) и секвенциальных (Б) маммарокоронарных шунтах.

При логистическом регрессионном анализе проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов в зависимости от различных факторов (мужской пол, возраст старше 65 лет, наличие сахарного диабета, стенозы целевых КА менее 75%, ромбовидный тип анастомоза «бок в бок», локальные нарушения кинеза миокарда в зоне секвенциального шунтирования, секвенциальное шунтирование КА системы ГЖА, ЛКА или межсистемное секвенциальное КШ ветвей ПКА и ЛКА) определено значение величины стеноза целевых КА менее 75%, как предиктора окклюзии шунтов этого типа ((Ж=9,6; р=0,01). При анализе по методу Каплан-Мэера кумулятивная проходимость секвенциальных аутовенозных шунтов так же была достоверно ниже при стенозах любой из целевых КА менее 75%, чем при более значимых стенозах (р=0,01), а также у лиц старше 65 лет (р=0,01) (рисунок 4 А, Б)._

Окклюзия + Проходимость не нарушена

р-критерий Кокса: р=0,01

I

Время, дни .

-Стенозы целёвыхКА > 75% ■ - Стейозы целевых КА < 75%

Окклюзия + Проходимость не нару иена

Р-критерий Кокса: р=0,01

4---1—I— ■

1Ю 200 300 400 .900

■ Время, дни ■ Пациенты моложе 65 лет' Возраст пациентов прее ышет 65 лет

Рисунок 4 - Кривые проходимости аутовенозных секвенциальных шунтов в зависимости от величины стенозов целевых КА (А) и возраста пациентов (Б).

Неудовлетворительные результаты применения секвенциального МКШ отмечены у двух пациентов и были связаны с явлениями конкурентного кровотока в целевой КА (ПНА) на фоне ее стеноза «пограничной значимости» (60%). В одном случае отмечалась сегментарная окклюзия секвенциального МКШ, в другом - стойкий спазм проходимого секвенциального МКШ.

Таким образом, прямая реваскуляризация миокарда с применением секвенциального КШ является эффективной процедурой, сопоставимой по частоте наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий со стандартными операциями КШ, и позволяющей значительно уменьшить клинические проявления ИБС в течение первого года после операции. Повышению эффективности секвенциального КШ способствует достижение долгосрочной проходимости шунтов, что возможно, прежде всего, при адекватной оценке гемодинамической значимости стенозов целевых КА и обоснованном выборе мишеней для наложения дистальных анастомозов.

ВЫВОДЫ

1. Прямая реваскуляризация миокарда с применением секвенциального КШ является эффективным методом хирургического лечения ИБС. У пациентов с множественным поражением коронарного русла, оперированных с применением секвенциального КШ, показатели полноты реваскуляризации (р=0,03) и свободы от стенокардии напряжения через год после операции (р=0,01) достоверно выше, чем у пациентов с менее тяжелым поражением КА, оперированных по стандартной схеме.

2. Результаты прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ характеризуются высокой частотой свободы от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем послеоперационном периоде (свобода от летального исхода - 100%, ОНМК - 100%, ИМ - 100%, рецидива стенокардии - 98,2%, повторных реваскуляризаций - 98,2%) и через один год после операции (свобода от летального исхода - 97,9%, ОНМК -95,8%, ИМ - 91,7%, рецидива стенокардии - 89,6%, повторных реваскуляризаций - 91,7%).

3. У пациентов, оперированных с применением секвенциального Kill, отмечается достоверный прирост всех показателей качества жизни по опроснику SF-36 через один год после операции.

4. Проходимость аутовенозных и маммарокоронарных секвенциальных шунтов через один год после операции составляет 72,7%. и 95,2% соответственно, являясь сопоставимой с показателями проходимости стандартных аутовенозных (87,8% - 89,3%) и маммарокоронарных линейных шунтов (87,1% - 89,5%) в те же сроки (р>0,05).

5. Секвенциальные МКШ характеризуются способностью к увеличению объемного кровотока в ответ на рост периферического коронарного сопротивления (г=0,4941,р=0,042), что свидетельствует о значимых резервных возможностях шунтов этого типа и их способности к адаптации кровотока в сравнении с линейными МКШ.

6. К факторам риска окклюзии секвенциальных аутовенозных шунтов в течение первого года после операции относятся стеноз любой из целевых КА менее 75%, возраст пациентов старше 65 лет, а также сочетание указанных предикторов. Причиной дисфункции секвенциальных МКШ в течение первого года после операции является конкурентный кровоток на фоне стенозов целевых КА «пограничной значимости» (около 60%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью достижения полной реваскуляризации миокарда у хирургической группы больных ИБС с недостатком кондуитов удовлетворительного качества, атеросклерозом восходящего отдела аорты целесообразно применять секвенциальное КШ.

2. В качестве альтернативного метода реваскуляризации переднебоковой области миокарда при гемодинамически значимом поражении ПНА и ДА оправдано применение секвенциального маммарокоронарного шунтирования.

3. При планировании операции с применением секвенциального КШ следует учитывать риск существования конкурентного кровотока при некритичных стенозах целевых КА и применять в подобных случаях их изолированное шунтирование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непосредственные результаты прямой реваскуляризации миокарда с применением метода секвенциального шунтирования при многососудистом поражении коронарных артерий / В.Ю. Бондарь, Д.Б, Андреев, А.Н. Семченко [и др.] // Материалы IV регион, науч. - практ. конф. «Проблемы и перспективы диагностики, лечения, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний». -Хабаровск. - 2011. - С. 14-16.

2. Секвенциальное коронарное шунтирование - результаты неинвазивной МСКТ-шунтографии в раннем послеоперационном периоде / А.Н. Семченко [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2011. - Т. 12. - №6. - Прил. - С.55.

3. Композитное и секвенциальное коронарное шунтирование при атеросклерозе восходящей аорты: непосредственные результаты / А.Н. Семченко [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2011. - Т. 12. - №6. - Прил. - С. 137.

4. Секвенциальное маммарокоронарное шунтирование системы передней нисходящей артерии при прямой реваскуляризации миокарда: клинические, функциональные и ангиографические результаты / Д.Б. Андреев, А.Н. Семченко, П.И. Шандаков [и др.] // Материалы науч. - практ. конф. с междунар. участием «Проблемы развития кардиохирургии в Дальневосточном федеральном округе: пути решения». - Хабаровск. - 2012. - С. 13-15.

5. Непосредственные результаты секвенциального маммарокоронарного шунтирования и изолированного коронарного шунтирования передней нисходящей и диагональной артерий / А.Н. Семченко [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — 2012. - Т. 13. - №6. - Прил. - С.66.

6. Семченко, А. Н. Секвенциальное шунтирование в коронарной хирургии (обзор литературы) / А.Н. Семченко, Д.М. Галяутдинов, В.П. Васильев, В.Ю. Бондарь // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2012. - №4. - С. 13-19.

7. Анастомоз «бок в бок» при коронарном шунтировании аутовеной -результаты МСКТ-шунтографии в раннем послеоперационном периоде / А.Н. Семченко [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2013. - Т. 14. - № 3. - Прил. - С.31.

8. Семченко, А. Н. Аутовенозное секвенциальное шунтирование при прямой реваскуляризации миокарда: непосредственные результаты / А.Н. Семченко, В.Ю. Бондарь, Д.Б. Андреев [и др.] // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). -2013. - №3. - С. 48-51.

9. Отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального шунтирования аутовеной / А.Н. Семченко [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2013. - Т. 14. - № 6. - Прил. - С.70.

10. Семченко, А. Н. Качество жизни после прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального коронарного шунтирования / А.Н. Семченко, В.Ю. Бондарь, Е.А. Сироцинская, В.А. Вяткин // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 4. - С. 28-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДА диагональная артерия ИБС ишемическая болезнь сердца ИК искусственное кровообращение ИМ инфаркт миокарда КА коронарные артерии

КДР (О) ЛЖ конечно-диастолический размер (отношение) левого желудочка КСР (О) ЛЖ конечно-систолический размер (отношение) левого желудочка КШ коронарное шунтирование ЛВГА левая внутренняя грудная артерия ЛЖ левый желудочек

МКШ маммарокоронарное шунтирование; маммарокоронарный шунт

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПНА передняя нисходящая артерия

ФВ фракция выброса левого желудочка

ФК функциональный класс

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ чрескожные коронарные вмешательства

ЭКГ электрокардиография

ЭХО КГ эхокардиография

Подписано в печать 28.01.14. Формат 60x84 1/16. Бумага писчая. Гарнитура «Тайме». Печать цифровая. __Усл. печ. л. 1,4.Тираж 120 экз. Заказ 4._

Отдел оперативной полиграфии издательства Тихоокеанского государственного университета. 680035, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 136.