Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль вегетативной нервной системы и факторов агрессии и защиты в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии у детей в начале пубертатного периода

/ :< . ■

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи ДУДНИКОВА Элеонора Васильевна

РОЛЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ФАКТОРОВ АГРЕССИИ И ЗАЩИТЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ В НАЧАЛЕ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991 6/

У

Работа выполнена на кафедре детских болезней & 4 ФУВ (зав. - проф. Г.В.Хорунжий) Ростовского-на-Дону ордена Дружбы народов медицинского института (ректор - В.Н.Чернышов).

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Г.В.Хорунжий.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.М.Запруднов.

Доктор медицинских наук, профессор Д.Т.Теблоева.

Доктор медицинских наук Г.В.Римарчук.

Ведущее учреждение: Институт педиатрии и детской хирурги* ШЗ РСФСР.

Защита диссертации соогоитоя " " 199

в час, на заседании специализированного Совета (шифр

Д.084.14,02) Росоийокого государственного медицинского универс тега (117437, Москва, ул. Оотровитянова, I).

Автореферат разослан " " 199 г,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российско1 государственного медицинского университета.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медициноких наук, лрофеосор

М.А.Фадеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОШ

Актуальность темы. Патология органов пищеварения занимает ведущее место в структуре заболеваемости детского населения. Обращает на себя внимание растущая хронизация вышеуказанных заболеваний (Савельева Л.А., 3988; Филимонов P.M., 1990; Запруднов A.M.,1988; Федоровский А.Ф. и др., 1988). Средний возраст больных к моменту диагностики заболеваний гастродуоденальной системы составляет ГО лет, а клинические признаки поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у некоторых детей появляются уясэ в 7-8-летнем возрасте ( Федоровский А,Ф. и др., 1988). Таким образом, заболевания чаще всего диагностируются в возрасте 8-13 лет, что совпадает не только с началом полового созревания, ио и с его апогеем. Однако нам не удалось встретить работ, посвященных изучению хронического гастрита (ХГ), эрозивного гастрита (ЭГ), язвенной болезни двенадцатиперстной кипки (ЯБДЮ в пик выявляеыости данной патологии.

Частые обострения хронической гастродуоденальной патологии у детей и подростков на фоне проводимой терапии, обусловлены недостаточным знанием патогенетических механизмов, ответственных за формирование и хронизацию патологии. В то же время изучение механизмов участвующих в хронизации гастродуоденальной патологии в пори од полового созревания, будет содействовать организации клинически обоснованного лечения этих больных. Для выбора эффективных методов терапии представляется необходимым выяснение влияния ряда патогенетических факторов на возникновение и течение гастродуоденальной патологии и в первую очередь: а) роли типологических особенностей ВНС; б) степени интенсивности воздействия агрессивных и защитных факторов слизистой оболочки желудка (COS); в) состояния эндокринной системы детей в период полового созревания, с которым связан пик заболеваемости.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению хронической гастродуоденальной патологии, нам не удалось встретить работ, посвященных изучению данной патологии с учетом индивидуальных особенностей в период пика заболеваемости - полового созревания.

Цель работы; изучить взаимодействие "агрессивных" свойств желудочного сока и "защитных" способностей COI в начале пубертата -1-Ш стадии полового развития (OTP) - как у здоровых детей, так и больных с ХГ, ЭГ, ЯВДН в зависимости от типа ВНС и с учетом уров-

ня комплекса гормонов, участвующих в регуляции функциональной деятельности ЖГГ. На основании полученных данных представить концепцию роли ВНС в патогенезе ХГ, ЭГ и ЯЕДК у детей в начале и апогее пубертатного периода, а также разработать оптимальные варианты лечения и диспансеризации больных с ХГ, ЭГ, ЯБДК с учетом типологических изменений ВНС и взаимодействия факторов агрессии и защиты.

Задачи исследования:

1. Изучить в зависимости от типологических особенность}* ВНС и СПР у здоровых детей кислото-, секретообразущую функции яелуд-ка, величины рН и протеолитичесной активности желудочного сока, а также гликопротеиды растворимой и нерастворимой фракций желудочной слизи, содержание в сыворотке крови гормонов, принимающих участие в регуляции функций желудка (гасорин, глюкагон, инсулин, кортизол, СТГ, тестостерон, эстрадиол).

2. Выделить группы риска по гасгродуоденальной патологии среди здоровых детей в период полового созревания.

3. Охарактеризовать биологические факторы, предрасполагающие к хронической гастродуоденальной патологии, а также проанализировать особенности течения ХГ,' ЭГ, ЯДЦК у детей в период полового созревания в зависимости от типологических особенностей ВНС, СПР.

4. Изучить секрето-, кислотообразующую функцию желудка, рН и протеолитическую активность желудочного сока, состояние защитного слизистого барьера (гликопротеиды растворимой и нерастворимой желудочной слизи, трансмукозную разность потенциалов желудка и двенадцатиперстной кишки), скорость регенерации эпителия желудка. Определить в сыворотке крови уровень гормонов, принимающие участие в регуляции функций желудка (гастрин, глюкагон, инсулин, кортизол, СТГ, тестостерон и эстрадиол) в зависимости от типологических особенностей ВНС и СПР.

5. С помощью методов математического анализа изучить коррелятивную зависимость между агрессивными и защитными факторами желудка в зависимости от типа ВНС и СПР.

6. Разработать схемы лечения в период обострения и ремиссии ХГ, ЭГ, ЯЕДК с учетом типа ВНС, а также нарушений взаимоотношения факторов агрессии и защиты барьерной функции желудка.

7. Оценить эффективность разработанной комплексной терапии и диспансерного наблюдения по данным клиники и биохимических исследований, проведенных под контролем ФГС и морфологического исследо

вания COI.

Научная новизна. Проведенное комплексное исследование (клиническое, соматоиетрическое, биохимическое) позволило оцонить роль ВНС в становлении физического и полового развития здоровых детей в динамике цубортатного периода от I СПР к Ш СПР и ее влияние на функциональную деятельность НКТ. Полученные данные позволили индивидуализировать и расширить понятие "возрастная норма", подходя к его оценке с учетом СПР и типа ВНС. Впервые в педиатрии ввделены группы высокого риска по возможности возникновения гастродуоде-нальной патологии среди здоровых детей, упитывающие СПР и типологические особенности ВНС. Доказано, что к этой группе относятся дети с парасимпатической направленностью вегетативного статуса, а также дети, находящиеся во П СПР.

Получены данные, что в период полового созревания клиника ХГ, ЭГ, ЯДЦК не ииеет типичной характеристики, позволяющей клинически решить вопрос о диагнозе. Нередко скудная клиническая симптоматика отмечается при наличии язв, в то ¡se время выраженный болевой сивдром иолег отмечаться при отсутствии изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке. Показано, что на первый план в клинике выступают проявления астено-вегетативного синдрома, наиболее ярко проявляющегося у ваготоников во П СПР.

Установлено, что у больных ХГ встречаются три типологические особенности ВНС: ваготония, симпатикотония и эйтония, у больных ЭГ - ваготония и симпатикотония и у больных ЯЕДК - только ваготония. Показано, что на фоне обострения хронической гастродуоденаль-ной патологии отмечается "лабильность" ВНС. К ноиэнту наступления ремиссии у сиыпатикотоников и эйтоников наступает "стабилизация" ВНС, а у ваготоников сохраняется лабильность ВНС.

Доказано, что патогенетическую основу ХГ, ЭГ, ЯЕДК составляет нарушение соотношения агрессивных и защитных факторов 001, наиболее ярко проявляющихся при ЯЦЩ и ЭГ, преимущественно у ваготоников. Во время ремиссии у эйтоников и сиыпатикотоников еоотноие-ние агрессивных и защитных факторов СОЖ достигает физиологической нормы, а у ваготоников это взаимодействие не восстанавливается: защитный слизистый барьер остается нарушенным на фоне повышенных показателей кислотообразования и протеолитической активности же-

дудочного сока. Это нарушение соотношения факторов агрессии и защиты у ваготоников сохраняется в течение 2,5 лет после наступления ремиссии.

Доказана взаимосвязь гормонов, приникающих участие в регуляции функциональной деятельности 00Ж и состояния ВНС, преимущественно у детей с парасимпатической направленностью нервной системы.

Изученсзэ механизмы нарушения барьерной функции гастродуоде-няльной систаш и их взаимосвязь с агрессивными факторами желудочного сока позволили впервые разработать методы терапии и диспансерного наблюдения за больньии ХГ, ЭГ, ЯВДК с учетом типологических особенностей ВНС.

Научно-практическая значимость. Разработаны нормативы сек-рето-, кислотообразования, протеолитической активности и рН желудочного сока, а таете гликопротеидов (N-ацетилнейрашновой кислоты, гексозаминов, галактозы, фукозы) растворимой и нерастворимой слизи, уровня гормонов сыворотки крови (гастрина, инсулина, глнжагона, кортизола, С1Г, тестостерона, эстрадиола) в зависимост от типа ВНС и СПР ребенка. Ейделены группы риска по гастродуоде-нальной патологии в зависимости от СПР, типа ВНС.

Изучены особенности клиники ХГ, ЭГ, ЯВДК в зависимости от ти пологических особенностей ВНС.

Установлено, что при ХГ, ЭГ, ЯБДК нарушается соотношение агрессивных и защитных факторов СОЖ, преимущественно у ваготоников. Предложен комплекс клинико-лабораторных исследований указанных факторов для практического здравоохранения, включающий: тип ВНС, СПР, кислото-, секретообразование, рН и протеолитическая активность желудочного сока, трансмукоэная разность потенциалов желудка и двенадцатиперстной кипцш, гликопротеиды желудочной слизи. С учетом указанных параметров показана целесообразность определения соотношения факторов агрессии и защиты в зависимости от которых проводить терапию и диспансеризацию. Для клинической практики раз работаны схеш лечения и диспансеризации больных ХГ, ЭГ.ЯЦЦК в зависимости от типологических особенностей ВНС.

Внедрение результатов работы в практику. Установленные нормативы физического и полового развития детей с учетом СПР и типа ВНС внедрены в детские лечебно-профилактические учреядения г.Ростова-на-Дону.

Разработанные принципы терапии ХГ, ЭГ и ЯДДК внедрены во всех стационарах и поликлиниках г.Ростова-на-Доцу, областной клинической больнице, в бассейновой больнице Волго-Донского пароходства, в Носковеком областном научно-исследовательском клиническом институте (ШНИНИ), а токае в учебном процессе на кафедре педиатрии ФУВ г.Ростова-на-Дону, на кафедре педиатрии ШНИКИ, на кафедре педиатрии 1? I Ростовского медицинского института, кафедре терапии подросткового возраста Украинского института усовершенствования врачей V.Харькова.

По результатам работы составлены методические рекомендации: "Лечение и профилактика язвенной болезни двенадцатиперстной кишш и эрозивного гастрита у детей в период полового созревания (1990г.).

В процессе работы над диссертацией подготовлена заявка на изобретение "Способ лечения,язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивного гастрита у детей", получена приорететная справка I? 4852903/14/081866.

Основные положения работы обсуздены на заседании бюро Всесоюзной проблекной кошеекк "Болезни органов пищеварения у детей" Научного совета по педиатрии АНН СССР 6 апреля 1989 года в г.Шся-ео, на заседаниях Ростовского филиала Всероссийского общества детских врачей (1989, 1990 г.), на УП билатеральном симпозиуме в г. Ужгороде "Экзо- и эндокринология желудочно-кишечного тракта", 1989 г.; на Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" в г.Горьком в 1990 г., на ХУ Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" в г.Краснодаре в 1990 г., на четвертой Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в 1990 г. в г.Ленинграде, на 1У Всесоюзной конференции "Физиология развития человека" в г.Нэскве в 1990 г., на Сбилейной конференции, посвященной 60-летию Ростовского ордена Друабы народов медицинского института в 1990 г.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и приложения. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами и 26,рисунками. Указатель литературы содержит 402 источника, из них 216 отечественных и 186 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Обследование проводилось у 217 детей с хронической патологией органов пищеварения. Контрольную групцу составили 90 практически здоровых детей. Обследованы дети в возрасте 8-13 лет с учетом степени биологической зрелости. Стадии полового развития определяли по гаипег J.M. (1962). У всех обследованных детей учитывали тип ВНС, в соответствии с клиническими признаками исходного вегетативного тонуса у детей ( Белоконь H.A., Кубер-гер Ы.Б., 1987), а таете с помощью кардиоинтервалографии ( Баев-ский P.M., 197Э), что позволило сгруппировать здоровых детей следующим образом:

I СПР - 32 ребенка: ваготоники II (д - 7, м - 4)

эйтоники 10 (д - 5, м - 5)

еимпатикото-ники II (д - б, ы - 5)

П СПР - 32 ребенка: ваготоники II (д - б, м - 5)

эйтоники 8 (д - 4, м - 4)

симпатикото-ники 13 (д - 4, м - 4)

Ш СПР - 26 детей: ваготоники 10 (д - 6, м - 4)

эйтоники 7 ( д • - 3,м - 4)

симпатикото-ники 9 (д - 4, и - 5).

Больные дети были представлены следующим образом:

XT: I СИР - 35 детей: ваготоники 16 (д - 10, м ■ - 6)

эйтонини Ю (д - 6, м - 4)

симпатикото-ники 9 (д - 5, и - 4)

П СПР - 40 детей: ваготоники 21 (д - 15, м • - 6)

эйтоники 9 (д - 7, и - 2)

сиилатикото-ники Ю <д- 6, м - 4)

Ш СПР - 32 ребенка: ваготоники 12 Сд - 8, м - 4)

эйтоники Ю (д - 6, м - 4)

симпатикото-ники Ю (д - 5, м - 5)

ЭГД: 1 СП? - 25 детей: ваготоники 16 (д - II,и - 5)

симпатикото-ники эйтоники - 9 (д -нет 5, м - 4)

П СПР - 32 ребенка : ваготоники 24 (д - 14,и - Ю)

симпатико-гоники 8 (д - 4, ц - 4)

эйтоники - нет

Ш СПР - 29 детей: ваготоники 20 (д - 13,и - 7)

сиыпатикотоники 9 (д - 5, и - 4)

эйтоники - нет

ЯЦЦК: I СПР - не было больных

П СПР - 14 детей, все мальчики, вагогоники Ш СПР - 10 детей, все мальчики, вагогоники.

Диспансерное наблюдение проводилось в течение 3 лет с регулярным обследованием весной и осенью.

Поскольку последние годы клинике ХГ, ЭГ, ЯЕДК у детей посвящено много работ (Запруднов A.M., 1986; Савельева Л.А., 1988; Федоровский А.Ф. и др., 1988; Филимонов P.M., 1990), ш клинические аспекты рассматривали только с учетом.влияния ВНС на особенности течения хронической гастродуоденальной патологии.

Диагноз ХГ,ЭГ,ЯДЦК ставился на основании изучения жалоб больного, анамнеза, объективных данных(Подтвержденных комплексом параклинических и инструментальных исследований.

Для изучения секреторной функции желудка был использован мето; фракционного зондирования при непрерывном отсасывании желудочного сока. В базальном и стимулированном секретах определяли: I) часовой объем секреции в мл; 2) общая кислотность и свободная HCl в титрационных единицах; 3) дебит-час свободной HCl в мэкв/час.

Определение pH желудочного сока проводили с помощью рН-метра в тощаковой (порция А), базальной (порция В) и последовой (стимулированной - порция С) фракции желудочного сока.

Во время ФГС, выполненной с помощью эндоскопа GIFP3 фирмы " Olympus " измеряли трансмукозную разность потенциалов (ТРП) гаст родуоденальной зоны (методика А.А.Фишер и др., 1983).

Для изучения содержания гликопротеидов в растворимой и нераст воримой слизи применяли прямой кислотный гидролиз (Кривова H.A., 1988), где проводили изучение гексозашнов (метод Blex G., 1948), галактозы и н-ацетилнейраминовой кислоты (метод Handel D.U., Kittlek V.,1964), фукозы (метод tünche z., Shettles L.B., 1952, в модификации Кривовой Н.И., 1988). Определение пр'отеолитической активности желудочного сока проводили методом Сабсай Б.И., 1966.

Содержание горыонов: гастрина, инсулина, глюкагона, кортизола, соматотропного гормона (СТГ), тестостерона, эстрадиола в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов КИТ отечественного и импортного производства.

Регенерации 'слизистой оболочки желудка изучали гистоавтогра-фическим исследованием с применением меченного тимидина.

Полученные данные обработаны статистически на ЭВМ "Искра--1030". Основой для проведения статистических вычислений и построения графиков послужил пакет прикладных программ " Statgraf ".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Здоровые дети

Полученные данные в контрольной группе обследованных позволили установить, что у здоровых детей секретообразование, кислотооб-разование и протеолитическая активность желудочного сока зависит от типа ВНС и СПР. Несмотря на то, что указанные параметры находились в пределах физиологической нормы, наиболее высокие показатели были у ваготоников, самые низкие - у симпатикотоников. При всех типах ВНС наиболее высокие показатели кислотообразования и протеолитической активности имели место во П СПР (Р<0,001;

Р.^0,05). Указанную закономерность следует объяснить тем, что секреция слизи и выработка кислоты н пепсинов регулируется блуждающими нервами. Симпатические нервы оказывают тормозящее действие на железы желудка, снижая объем секреции (Коротько Г.Ф., 1987).

Уровень рН желудочного сока зависел от типа ВНС: находясь в пределах нормы, он, однако у ваготоников достоверно выше, чем у эйтоников и симпатикотоников (р<0,001; р<0,05). Показатели у последних не отличались друг от друга (р>0,05). Особенно высокими были»показатели у ваготоников во П СПР, что по-видимому, можно рассматривать как компенсаторное усиление ощелачивающей активности желудка, оказывающей защитную функцию против факторов агрессии в период манифестации пубертата.

Проведенные исследования по определению содержания гликопротеидов желудочной слизи в контрольной группе выявило наиболее высокое содержание их у ваготоников относительно симпатикотоников и эйтоников, особенно во П СПР (р<0,001; р<0,05). Именно у этой группы здоровых детей отмечено значительное компенсаторное увеличение гликопротеидов особенно во фракциях нерастворимой слизи в ответ на напряжение секреторного аппарата. Тем не менее, усиление действия агрессивных факторов (кислотообразование, протеолитичес-кая активность желудочного сока) во П СПР особенно у ваготоников, несмотря на компенсаторное увеличение продукции гликопротеидов, создает угрозу возникновения гастродуоденальной патологии. Последнее привело к выделению детей в группу высокого риска по гастродуоденальной патологии.

На пути изучения возможной роли гастроинтестинальных гормонов, а также гормонов-регуляторов адаптационно-метаболического гомеоста-эа в патогенетических механизмах возникновения гастродуоденальной патологии, нами исследована роль гастроинтестинальных гормонов (гастрин, глюкагон, инсулин), а таюхе кортизола, СГГ и половых стероидов: тестостерона и эстрадиола в приложении к ВКТ в 1-Ш СПР с учетом типа ВНС.

Несмотря на то, что уровень гастрина, глюкагона, инсулина находился в пределах физиологической нормы, нами установлены однонаправленные изменения их содержания в сыворотке крови в зависимости от типа ВНС: наиболее высокие показатели отмечались у ваготоников, саше низкие - у симпатикотоников, что несомненно связано с регулирующим влиянием на секрецию данных гормонов импульсами блувдающего нерва (Коротько Г. В.,1987). В то же время самые высо-

кие показатели изучаемых параметров имели место во П СПР при всех типах ВНС (р<0,001; р<0,05). При этом проявляемые ими биологические эффекты тесно связаны с динамикой полового развития подростков и имеют несомненное значение в формировании' типологически? особенностей ВНС.

Содержание СТГ находилось в пределах возрастной нормы, но наиболее высокий уровень гормона отмечался у ваготоников относительно симпатикотоников и эйтоников (р<0,001). Показатели возрастали при всех типах ВНС от I СПР и Ш СПР.

Указанные изменения уровня гормона роста также как и черты сходства в его динамике,определяются широким спектром действия гормона, который является регулятором метаболизма основных биоорганических источников превращения материи и энергии в организме.

Содержание кортизола, как и описанных выше гормонов, находилось в пределах возрастной нормы, но у ваготоников он был выше, чем у симпатикотоников и зйгоников (р<0,001). При всех типах ВНС отмечался подъем изучаемого показателя во П СПР, причем в отличие от гастроинтестинальных гормонов, уровень его в III СПР не снижался Такая динамика кортизола у детей, находящихся и разных СПР, по--видиыоаду связана с тем, что катаболический эффект гормона в соче тании с анаболическим действием инсулина, тестостерона и СТГ создает тот уровень интенсивности метаболических процессов, который обеспечивает пубертатное развитие детей в этот уникальный возраст ной период. В то же время, высшая граница нормы кортизола, отмеченная в прогрессе пубертата, является настораживающим фактором в связи с известным ульцерогенным эффектом гормона.

Отмечено, что в I СПР.содержание тестостерона у девочек достоверно выше, чем у мальчиков. Анаболический эффект тестостерона у девочек имел, по-видимоцу, отсроченное действие во П СПР и особенно в Ш СПР. Но несмотря на положительную динамику гор:.!она в крови у девочек уже во П СПР и особенно в 111 СПР показатели ниже, чем у мальчиков (р<0,05; р<0,001). Наиболее высокий уровень тес тоетерона отмечался в Ш СПР, когда он уже сопоставим с содержание гормона в крови молодых женщин. При этом необходимо учесть, что андрогены способны нарушать нормальную трофику СОЖ, понижая ее ус тойчивость к язвообразованию (Липовский С.И., 1972, Аопо гл., 1972

Специфическую роль в интенсификации процессов пубертатного развития у детей, в первую очередь девочек, играет эстрадиол. У девочек в I—Ш СПР уровень эстрадиола повышался, достигая макси

шьных значений в III СПР. В крови у мальчиков обнаружены следовые )личества эстрадиола, имеющие тенденцию к повышению от I СПР к СПР. Однако данные о динамике гормона в зависимости от СПР и ти-i ВНС имеют несомненное значение в связи с тем, что этот гормон, ¡ладающий выраженным анаболическим эффектом, оказывает существен->е влияние на обменные процессы и трофику тканей, в том числе и >Я (Виноградова М.А., 1962,1963; Климова H.A., 1971,1972).

Данные, полученные при обследовании здоровых детей, открыва-1 дальнейшие перспективы разработки объективных критериев для (енки физического и полового статуса детей и подростков, позволя-1 индивидуализировать и расширить понятие "возрастная норма",под-дя к их оценке с учетом типа ВНС, СПР. Подобный подход позволя-определить возрастные пределы колебаний изучаемых показателей их место в регуляции физического развития ребенка.

Результаты исследований больных с хроническим гастритом,

эрозивным гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной

кишки.

Клиническое наблюдение за детьми с ХГ, ЭГ, НБДК в период по-вого созревания позволило сделать вывод о том, что клиника не еет типичной картины, позволяющей на основании клинической харак-ристики решить вопрос о диагнозе. Нередко выраженный болевой ядром наблюдался не только при поверхностных изъязвлениях, но и учаях их отсутствия в луковице двенадцатиперстной кишки. В то же эмя скудная клиническая симптоматика отмечена при наличии язв, гда на первый план выступали проявления астено-вегетативного здрома.

Следует отметить, что манифестация пубертата отмечена во П ?. В этот период требуется мобилизация резервов для адаптации и эьбы с болезнью. Указанные обстоятельства свидетельствовали о нее жестких проявлениях болезни во П СПР, особенно у детей ваго-шков. Это нашло свое выражение в изменении всех исследованных ^химических, гормональных, морфологических параметров по сравнению изиологической нормой во всех группах больных, особенно у ваго-шков во П СПР. В результате проводимой патогенетической терапии эез 3 4 недели от ее начала при ХГ и ЭГ наступала клинико-морфо-мческая ремиссия. У больных симпатикотоников и эйтоников отме-юсь полное исчезновение клинических симптомов, сопровождающе-

еся "стабилизацией" ВНС. У больных ваготоников сохранялись астено вегетативные жалобы, сопровождающиеся "лабильностью" ВНС. Тем не менее, ремиссия при всех типах ВНС подтверждалась фиброгастроско-пией и морфологическим исследованием биоптатов СОН, взятых во вре мя ФГС. фи ЯВДК, заболевание которой отмечено только у ваготоников, ремиссия наступала через 6-8 недель от начала проводимой тера пии с сохраняющимися астено-вегетативными жалобами на фоне "лабил ной" ВНС. Однако ремиссия подтверждалась с помощью ФГС, где выявлялась эпигелизация язв двенадцатиперстной кишки и гистоморфологи ческого исследования биоптата СОК, с наличием ремиссии в течение ХГ и ХГД.

Диспансерное наблюдение за всеми грушами больных, проводилось в течение 3 лет. У симпатикотоников и эйтоников на фоне проводимой терапии обострений не было. У 18% ваготоников отмечались кратковременные обострения ХГ, ЭГ, причем у мальчиков чаще осеньк у девочек - весной. При переходе из одной СПР в другую, ребенок переводился в соответствующую возрастную группу.

На фоне проводимой терапии у симпатикотоников и эйтоников от мечалась "стабилизация" ВНС, а у ваготоников с ХГ, ЭГ, ЯЦЩ£ в 40? случаев по прежнему сохранялась лабильность ВНС с множеством жалоб астено-вегетативного характера.

Броведенные исследования слизеобразования в период обострения ХГ, ЭГ, ЯДЦК выявили однонаправленные изменения, характеризуг щиеся повышением слизеобразования у детей с хронической гастроду! денальной патологией (р<0,001; р<0,05).

Несмотря на то, что в группу ХГ взяты больные с атрофическю гастритом (5<Ш показатели слизеобразования у них выше, чем при ЭГ и ЯБДК, что связано с очаговым характером атрофического проце са и комплексной гиперфункцией фувдальных желез неповрежденных о' делов СОЖ, что способствует усилению секреторной функции желудка

Наиболее высокие показатели секретообразования отмечены у в готоников с ХГ, ЭГ, ЯБДК, наиболее низкие - у симпатикотоников, что свидетельствует о том, что секреция желудочного сока обеспеч вается действием на железы желудка нервных, и гуморальных факторо Симпатические нервы оказывают тормозящее действие на железы желу ка, снижают объем секреции.

Во время ремиссии ХГ, ЭГ, ЯВДК показатели секретообразовани по прежнему имели различия в зависимости от типа ВНС: наибольшие - у ваготоников, наименьшие - у симпатикотоников. У симпатикотон

ков и эйтоников с ХГ и ЭГ уровень секретообразования приближался к норме (р>0,05), а у ваготоников с ЭГ и НВДК показатели не достигали нормативов (р<0,05). Эти изменения объясняются влиянием парасимпатической нервной системы на секретообразование.

Диспансерное наблюдение в течение 3 лет свидетельствует о том, что у эйтоников с ХГ и симпагикотоников с ХГ и ЭГ данные секретообразования не отличались от соответствующих показателей у здоровых детей (р>0,05), у ваготоников с ХГ в I—III СПР оставались выяе (р < 0,05), чем у здоровых детей в течение 2 лет диспансерного наблюдения, а затем достигали физиологической нормы. У ваготоников с ЭГ и НЕДК секретообразование через 3 года достигало уровня, характерного для здоровых детей, что связано с влиянием парасимпатической нервной системы на секреторную функцию желудка.

Показатели кислотообразования и протеолитической активности характеризовались однонаправленными изменениями и имели свои особенности: при обострении ХГ, ЭГ, ЯЦЦК обнаружено усиление кислото-образо'вания и протеолитической активности относительно физиологической нормы при всех типах ВНС с наиболее высокими показателями у ваготоников, особенно во П СПР (р<0,001; р<0,05). Причем, при НЕДК и ЭГ изучаемые параметры достоверно выше, чем при ХГ (р<0,001; р<0,05). Во время ремиссии ХГ, ЭГ, ЯДЦК при всех типах ВНС в 1-Ш СПР показатели кислотообразования и протеолитической активности достоверно снижались (р<0,001; р<0,05), достигая физиологической термы у эйтоников и симлатикотоников (р>0,05), но у ваготоников оставались выше показателей у здоровых детей (р<0,05). Кислотооб-разование у ваготоников с ХГ и ЭГ оставалось выше нормы в ВС (р< 3,05; 0,001), а у больных НЦЩ как в БС, так и в СС (р<0,05; э<0,001). У больных с ХГ и ЭГ кислотообразование приближалось к физиологическим нормативам в течение 2,5 лет диспансеризации, у 5ольных ЯЕДК - в течение 3 лет. Выявленные изменения кислотообразования у ваготоников объясняются тем, что ДБС отражает влияние 5луждающего нерва на интенсивность кислотообразования, а ДСС имеет прямую линейную зависимость от массы обкладичных клеток (Григорьев П.Я. и др., 1990).

Таким образом, механизм секреторной активности желудочных же-юз при-ХГ, ЭГ, ЯДДК остается дискутабельным. Здесь имеют значение сак нарушения нервной и гормональной регуляции - гиперваготония и чтергастринемия, так и структурные изменения СОЖ, связанные с ги-ерплазией и повышением реактивности желудочных желез. Высокие по-

казатели секреторной функции желудка связаны также с воспалительными изменениями СОШ и двенадцатиперстной кишки, нарушающими физиологический механизм торможения секреции (Успенский В.М., 1982)

Полученные данные об уровне рН у больных с ХГ, ЭГ, ЯБДК соот ветствуют физиологической норме, но с наиболее высокими цифрами у ваготоников, особенно во П СПР. Причину этого мы видим в том, что с помощью рН-ыетрии удается выявить истинную аноцидность, компенсаторные возможности СО в плане ощелачивания кислотного содержимо го; последнее в определенной степени связано с забрасыванием в же лудок щелочного дуоденального содержимого, которое было выявлено 70$ больных ваготоников с ХГ и у больных симпатикотоников с X а также у 80$ больных с ЯЦЦК при обострении заболевали^.

Во время ремиссии у больных эйтоников с ХГ и симпатикотонико с ХГ и ЭГ показатели рН снижались, достигая нормы (р>0,05). У ва готоников с ХГ уровень рН снижался, но оставался бышз, чем у здоровых детей (р<0,05), что по-видимоту, связано с сохранением дуо деногастрального рефлюкса у данной группы больных.

У ваготоников с ЭГ и ЯЦЦК показатели снижались, достигая уровня его у здоровых детей (р>0,05).

Во время диспансерного наблюдения за детьми обнаружено, что показатели рН при всех изучаемых гастродуоденальных заболеваниях находились в пределах установленных нормативов, хотя значения носили вариабельный характер. Нормальные величины рН на фоне повыше ного кислотообразования у больных ваготоников с ХГ, ЭГ, ЯЦЦК, вероятно, объясняются с одной стороны сохраняющимся дуоденогастраль ным рефлюксом, с другой - компенсаторным усилением ощелачивагащей функции желудка в ответ на повышенное кислотообразование.

Исследования гликопротеидов желудочной слизи, проведенные вс фракциях растворимой и нерастворимой слизи при обострении ХГ, ЭГ, ЯЦЦК позволили выявить наиболее существенные изменения во фракциях нерастворимой слизи. Нами установлено, что при обострении ХГ, ЭГ, ЯЦЦК имело место достоверное снижение содержания гликопротеидов желудочной слизи относительно аналогичных показателей у здорс вых детей (р<0,001; р<0,05). Это свидетельствует о снижении защитного слизистого барьера при хронической гастродуоденальной патологии с самыми низкими цифрами при ЯВДК (р<0,001; р<0,05). Наиболее существенное снижение выявлено у ваготоников, что подтверждает мнение Коротько Г.В. (1987) о том, что регуляция секреции и удаление с поверхности слизи осуществляется блуждающими и

чревными нервами.

Во П СПР при ХГ, ЭГ, ЯБДК уровень гликопротеидов был выше,чем в I и Ш СПР (р<0,05; р<0,001), что свидетельствовало о повыкении защитного слизистого барьера в ответ на усиление действующих агрессивных факторов желудочного-сока именно в этот период пубертатного развития детей, когда в регуляцию защитных способностей организма активно включается гормональный фактор системы нейрогуморальной регуляции всех жизненно важных органов и функций организма.

Подтверждением нарушенного "защитного" слизистого барьера у больных с ХГ, ЭГ, ЯБДК явилось снижение трансмукозной разности потенциала желудка при гастродуоденальной патологии, которое наиболее интенсивно выражено у ваготоников при ЭГ ц ЯБДК (р <0,001; р< 0,05).

Эти изменения сочетались со снижением скорости регенерации С0Ж у ваготоников при ХГ, ЭГ, ЯБДК (р<0,05; р<0,001).

Указанные обстоятельства делают целесообразным у эйтоников с КГ и сиыпатикотоников с ХГ и ЭГ включение в терапию препаратов, повышающих защитные свойства слизистой оболочки, а у ваготоников с КГ, ЭГ, ЯЕДК - препаратов, повышающих защитные свойства СО, а так-ке препаратов, стимулирующих процессы регенерации (репаранты).

Во время ремиссии, несмотря на проводимую терапию, у вагото-шков с ХГ, ЭГ, ЯБДК уровень гликопротеидов желудочной слизи хотя I повышался, но оставался ниже нор;.ш, (р<0,05) (рис.1,2,3). Это совпадало с увеличением трансмукозной разности потенциалов во всех зтделах гастродуоденальной области относительно данных, полученных 1ри обострении ХГ, ЭГ, ЯБДК, однако показатели не достигали нормативов (р<0,05). .Этот факт свидетельствовал о сохраняющемся пов-эеждении защитного барьера СО, что делало целесообразным продолже-ше терапии препаратами, поЕцгетгрвгя защитные свойства СО, а 'также ¡тимуляторами процессов регенерации.

У сиыпатикотоников и эйтоников гликопротеиды во время ремис-:ии ХГ и ЭГ восстанавливались до показателей, полученных у здоро-¡ых детей (р;>0,05), что совпадало с повышением трансмукозной раз-юсти потенциалов желудка и двенадцатиперстной кишки до аналогич-ых параметров в груше здоровых и соответствовало восстановлению ащитного барьера С01 (р>0,05) (рис.4,5).

Динамическое изучение в течение 3 лет после обострения ХГ, ЭГ, "ДК содержания гликопротеидов растворимой и"нерастворимой желудоч-

ш-

здоровые дети

обострение

ремиссия

I

I

I

I

I

В

О»

I СПР п СПР

Рис. I. Содержание галактозы в желудочной слизи у ваготоников с ХГ

Ш СПР

I

I

Ш2

I

I

I

ши

в

в

I СПР ТсПР~ ш СПР

Рис. 2. Содержание галактозы в желудочной слизи у ваготоников с ЭГ

В

ш

1

1

¿Ш.

в

в

ж

П СПР

Ш СПР ■

1

ш

- здоровые дети

обострение

- ремиссия

I

I

I

I

1

В

В

I СПР П СПР Ш СИР

Рис. 4. Содержание галактозы в желудочной слизи у эйтоников с ХГ

I

й

I СПР

В

йГспр"

П СПР

Рис.5. Содержание галактозы в желудочной слизи у эйтоников с ХГ

ной слизи, позволило обнаружить следующие закономерности: при ХГ уровень гликопротеидов у симпатикотоников и эйтоников в 1-П СПР с ответствовал данным, полученным у здоровых сверстников (р>0,05), а у ваготоников в 1-1Д СПР содержание гликопротеидов было достовер но ниже показателей у здоровых детей (р<0,05; р<0,001). Нормали зация указанных показателей происходила к концу 3 года диспансерного наблюдения за детьми (р>0,05).

У эйтоников с ХГ в Ш СПР уровень гликопротеидов был выше нор мы, восстановление указанных параметров происходило к концу перво го года диспансерного наблюдения (р>0,05). У симпатикотоников ур вень И-ацетилнейраминовой кислоты и гексозаминов был выше нормы восстанавливался к концу первого года диспансерного наблюдения. Уровень галактозы и фукозы находился в пределах физиологической нормы (р>0,05).

У симпатикотоников с ЭГ в 1-Ш СПР, полученные показатели был выше нормы (р<0,05), но через I год диспансеризации достигали ан логичного уровня у здоровых детей (р>0,05). Повышение гликопроте идов желудочной слизи у симпатикотоников и эйтоников после обостр ния ХГ и ЭГ, по-видимому, связано с компенсаторным усилением защит ного слизистого барьера после его повреждения у данной группы бол ных.

У ваготоников с ЭГ и ЯВДК содержание гликопротеидов было зна чительно ниже нормы. При непрерывно проводимой терапии показатели гликопротеидов повышались, приближаясь к нормативным через 3 года после обострения, что вероятно, создает угрозу повторного обостре ния заболевания без противорецидивного лечения.

• Длительное диспансерное наблюдение за больными позволило выя вить определенные корреляционные зависимости, которые наиболее су щественны у ваготоников с ХГ, ЭГ и особенно ЯВДК (табл.1,2). Это выражалось в наличии обратной корреляции между гликопротеидами и кислотообразованием, гликопротеидами и секретообразованием, а так же гликопротеидами и рН желудочного сока. Это свидетельствовало о высокой активности агрессивных факторов желудочного сока на фоне резко сниженных защитных возможностей желудочной слизи. Наиболее высокие обратные корреляции отмечались у больных ЯБДК, что по-видимоку, является одной из ведущих причин возникновения ЯБДК,

Исследования гормональных нарушений, имеющих место в патогенезе гастродуоденальной патологии, позволили выявить определенные закономерности, фи обострении хронической гастродуоденальной па

тологии уровень гастрина в крови повышался при всех типах ВНС и СПР. Наиболее высокие показатели обнаружены у ваготоников, особенно во П СПР (р<0,001; р<0,05). Это мошо объяснить тем, что регуляция высвобождения гастрина осуществляется блуждающими нервами и после ваготомии их секреторные эффекты понижаются.

При сопоставлении содержания гастрина в крови у больных с ХГ, ЭГ и ЯБДК установлено, что самые высокие показатели обнаружены при НБДК (р<0,'001). В повышении содержания гормона в крови при ХГ, ЭГ, НБДК, по-видимому, находит отражение его способность с одной стороны стимулировать желудочную секрецию, с другой стороны - усиливать трофическое действие на СОЖ. Патологическое состояние СОЖ,вызванное рядом патогенетических факторов, способствует повышению секреции гастрина, что в свою очередь усугубляет заболевание, создавая таким обоазом замкнутый порочный круг.

Во время ремиссии отмечено снижение уровня гастрина при всех гастродуоденальных заболеваниях. У эйгоников с ХГ, симпатикотони-ков с ХГ и ЭГ содержание гастрина достигало нормы (р>0,05). Однако у ваготоников с ЯБДК, ЭГ показатели были ниже нормы (р<0,05), что, по-видимому, связано со снижением адаптационно-метаболических возможностей организма в указанных группах больных.

В период обострения ХГ, ЭГ, ЯВДК отмечено значительное повышение глюкагона в крови при всех типах ВНС и СПР (р<0,05; р<0,00Ц Максимальные показатели глюкагона имели место у ваготоников во П СПР (р<0,001).

Наиболее высокие показатели изучаемого гормона выявлены у больных ХГ: они были достоверно выше, чем у больных НБДК и ЭГ (р< 0,05; р<0,001). Это, по-видимому, связано с разбалансировкой адаптационно-метаболических процессов, а также ингибируюгцим влиянием глюкагона на секреторную функцию желудка, столь высокую у данной группы больных, а также с последующим возможным торможением центров блузвдающего нерва ( stacher й. е± а1., 1976).

Содержание глюкагона во время ремиссии ХГ снижалось относительно данных, полученных при обострении заболевания в 1-Ш СПР при всех типах ВНС (р<0,05). У эйтоников и симпатикотоников уровень глюкагона не отличался от показателей у здоровых детей (р>0,05), а у ваготоников содержание гормона не достигало величин, характерных для их здоровых сверстников (р<0,05). У больных с ЯБДК во время ремиссии глюкагон снижался и был ниже ношы.

Нормализация .уровня глюкагона в крови при ХГ и ЭГ, а также тенденция к таковой при ЯВДК, по-видимому, связаны с резким снижением продукции HCl на фоне проводимой терапии.

Исследование содержания инсулина в крови у больных с обострением ХГ, ЭГ и ЯВДК показало достоверное повышение его у больных ваготоников по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05; р<'0,001), в го время как у симпагикотоников и эйтоников данные не отличались от показателей здоровых детей (р>0,05). Сохранялась закономерность : наиболее высокие показатели имели место у ваготоников во П СПР (р<0,001; р<0,05). Уровень инсулина у ваготоников с ХГ не отличался от данных, полученных у ваготоников с ЭГ и ЯЕДК (р_>0,05).

Инсулин, по данным Greenberg G.R. (1989) регулируется парасимпатической нервной системой: раздражение блуждающего нерва стимулирует высвобождение инсулина, что по данным Климова А.К. (1976) сопровождается усилением секреции желудочного сока. Это, вероятно, объясняет отсутствие изменений инсулина у больных эйтоников с ХГ и симпатикотоников с ХГ и ЭГ.

Уровень инсулина, превышающий физиологическую норму, приводит по мнению Радбиль О.С., Вайнштейн С.Г. (1973) к морфологическим нарушениям СОЖ, проявляющимся воспалительными изменениями: подэпи-телиальный отек, лейкоцитарная инфильтрация, что, по-видимому, имеет место у ваготоников при хронической гастродуоденальной патологии, особенно при ЯВДК и ЭГ.

Во время ремиссии показатели инсулина у эйтоников и симпатикотоников не отличались от данных, полученных у здоровых детей (р>0,05), а у ваготоников с ХГ, ЭГ, ЯВДК несмотря на снижение,оставались выше нормы (р<0,05; р<0,001). Самые высокие показатели отмечены при ЯВДК, что сочетается с сохраняющимся воспалительными изменениями в СОЖ.

Исследование кортизола в крови показало, что при обострении ХГ, ЭГ, ЯВДК отмечено повышение его уровня при всех типах ВНС (р<0,05; р<0,001), но преимущественно у ваготоников и особенно во П СПР (р<0,05; р<0,001). Наиболее высокие показатели кортизола имели место при ЯДЦК, что, по-видимо1цу, свидетельствует о достаточно высокой интенсивности катаболических процессов, имеющих место при хронической гастродуоденальной патологии и особенно при НЕДК, которые также находятся под регулирующим влиянием парасимпатической нервной системы.

Во время ремиссии .уровень коргизола снижался при всех типах BHG, СПР. У эйтоников с ХГ и симпатикотоников с ХГ и ЭГ показатели кортизола достигали уровня гормона у здоровых детей (р^>0,05), а у ваготоников с ХГ, ЭГ, НБДК оставались выше нормы особенно во П СПР (р<0,05; р<0,001). По-видимому, это определялось разбалан-сированностью адаптационно-метаболических процессов с одной стороны и обусловливало угнетающее влияние гормона на слизеобразо-вание у больных ваготоников - с другой.

При гастродуоденальных заболеваниях у детей со всеми типами ВНС и при всех СПР нами обнаружено повышение содержания СТГ в крови у больных (р<0,001; р<0,05). Однако наиболее высокие показатели выявлены у ваготоников, особенно с ЯЕДК. Уровень гормона роста повышался от I СПР к Ш СПР.

Повышение СТГ при хронической гастродуоденальной патологии, по-видимому, следует рассматривать как тенденцию к активации компенсаторных возможностей организма и необходимостью стимуляции синтеза белка, что так необходимо для усиления регенерации СОЖ при ХГ и особенно при ЭГ и НБДК. Определенную роль в повышении уровня СТГ играют, по-видимому, корреляции между биологическим эффектом гастрина, СТГ и инсулина на пути регуляции метаболических процессов в пубертате, о чем свидетельствует повышение интенсивности со-матогенеза в этот период. Так, значительное повышение СТГ у ваготоников с ХГ, ЭГ, НБДК совпадало с показателями среднего и выше среднего физического развития у обследованных больных, а у симпатикотоников более низкие показатели СТГ относительно ваготоников совпадали с данными о среднем и ниже среднего физическом развитии больных. У эйтоников при хронической гастродуоденальной патологии преобладали больные со средним физическим развитием.

Продукция СТГ у больных с ХГ, ЭГ, ЯБДК во время ремиссии при всех типах ВНС и СПР значительно снижалась, достигая нормы у эйтоников с ХГ, симпатикотоников с ХГ и ЭГ (р>0,05), оставаясь выше физиологических параметров у ваготоников с ХГ, ЭГ, ЯБДК (р<0,05; р<0,001). Высокие цифры СТГ у последних, по-видимому, обусловлены потребностью организма в использовании анаболического эффекта гормона для улучшения регенерации СОЖ.

Содержание тестостерона у мальчиков с ХГ, ЭГ, ЯБДК в I и П СПР ниже, чем у здоровых сверстников (р<0,05; р<0,001), а в Ш СПР выше нормы (р <10,05). У девочек показатели тестостерона достоверно выше нормы (р<^0,05; р<0,001), что согласно исследованиям Липовс-

кого С.М. (1972), Кот/а1в,иак1 I. et а1. (1970) указывает на то, что тестостерон нарушает нормальную трофику СОЖ, понижая ее устойчивость и способствует развитию хронической гастродуоденальной патологии. Этим можно объяснить более частую заболеваемость ХГ у девочек в I и II СПР (63,555) и у мальчиков в Ш СПР - до 62^.

У девочек при ЭГ показатели тестостерона выше нормы (р<0,001; р<0,05), что также совпадало с повышенной заболеваемостью ЭГ у девочек (60,5%) и увеличением числа больных мальчиков в Ш СПР -- 5956.

Во время ремиссии уровень тестостерона у мальчиков с ХГ и ЭГ отличался значительной вариабельностью. В I и П СПР он повышался, не достигая нормы (р <0,05), а в Ш СПР снижался, оставаясь выше нормы (р<0,05). При ЭГ уровень тестостерона ниже, чем при ХГ (р< 0,05). У больных ЯЕДК во П СПР тестостерон снижался хотя и не достигал уровня гормона у здоровых детей (р<Г0,05), а в Ш СПР значительно снижаясь (р<0,001), оставался однако, выше нормы. У девочек же во время ремиссии ХГ, ЭГ во всех СПР уровень тестостерона понажался относительно данных, полученных при обострении указанных заболеваний, но оставался выше нормы (р<0,05; р<0,001). Таким образом, при ремиссии патогенетическая угроза агрессии со стороны тестостерона сохранялась и у мальчиков, и у девочек.

Показатели эстрадиола у больных ХГ и ЭГ во время обострения не имели достоверных различий. Уровень эстрадиола у мальчиков с ХГ, ЭГ, ЯБДК ниже нормы (р<0,05; р<0,001), а у девочек в I СПР выше нормативов, во П и Ш СПР - ниже нормы (р<0,05; р<0,001), что совпадало со значительным увеличением заболеваемости ХГ и ЭГ во П СПР и в III СПР. Учитывая, что эстрогены способствуют процессам пролиферации, недостаточность эстрадиола, таким образом, является фактором снижающим защитный потенциал СОЖ.

Уровень эстрадиола у мальчиков во время ремиссии ХГ, ЭГ, ЯЕДК претеррел однонаправленные изменения: достоверно повышался во всех СПР (р<0,05; р<0,001), но не достигал уровня гормона здоровых мальчиков. Это, возможно, в определенной степени обусловливает снижение трофики СОЖ у данной группы больных. Достоверных различий в показателях эстрадиола при ХГ, ЭГ, ЯЕДК выявлено не было (р>0,05).

У девочек во время ремиссии ХГ и ЭГ эстраднол снижался в I СПР, достигая уровня у здоровых детей (£>0,05), а во П и Ш СПР значительно повышался (р<0,001), но не"достигал величин, характерных для физиологической нормы. При ЭГ эстрадиол во П СПР значительно

выяе, чем у больных с ХГ (р<0,001), что свидетельствует, вероятно, об усилении регенеративных процессов у больных с ЭГ в этот период.

Отмеченные колебания содержания эстрадиола и тестостерона, вероятно, отражают не только состояние больных, но и возрастные особенности и индивидуальные отличия становления андрогенной и эст-рогенной функции гонад у детей и подростков в исследованный период пубертата, который следует рассматривать как критический с позиций возможности возникновения и проявления гастродуоденальной патологии

Таким образом, у больных с ХГ, ЭГ, ЯЕДК отмечены однонаправленные изменения секреции гормонов, принимающих участие в регуляции функциональной деятельности СОК. Они характеризовались повысе-нием гастрина, глкжагона, инсулина, кортизола, (ЛГ во время обострения и снижением их во время ремиссии. В результате этого у сим-патикотоников и эйтоников уровень указанных гормонов достигал величин, характерных для здоровых детей. У ваготоников секреция гормонов нормы не достигала.

При изучаешх заболеваниях выявлено нарушение нормального соотношения секреции половых стероидов, сопровождающееся у мальчиков значительным повышением уровня тестостерона по сравнению с нормой в Ш СПР на фоне снижения эстрадиола, что, по-видимому, способствовало замедлению регенераши СОЙ, особенно в Ш СПР.

У девочек во время обострения ХГ, ЭГ значительное снижение эстрадиола во П-Ш СПР на фоне повышения уровня тестостерона совпадало с увеличением заболеваемости ХГ и ЭГ во П и 111 СПР, так как низкий уровень эстрадиола снижает защитный потенциал СОШ. Во время ремиссии сохранялось нарушение нормальной продукции половых стероидов: более высокое чем в норме содержание эстрадиола и тестостерона. Повышенную продукцию эстрадиола во время ремиссии следует рассматривать как положительный фактор, так как эстрогены, как указано ранее, обладая трофическим эффектом, по-видимому, способствуют регенерации СОЖ дате на фоне повышения содержания тестостерона, замедляющего регенерацию. Указанные обстоятельства, по-видимому, играют немаловажную роль в системе биологической защиты ЖТ девочек от действия агрессивных факторов, которые приводят к ЯЕДК. Это подтверздено данными клинического наблюдения, свидетельствующими о том, что ЯЕДК у девочек встречалась достоверно реже, чем у мальчиков.

Нами установлено, что у больных с ХГ, ЭГ, ЯБДК между гастри-ном, глюкагоном, инсулином, кортизолом, СТГ и гликопротеидами (га-

Таблица I

Коэффициенты корреляции (сравнение с галактозой) при ХГ

! -....... i Тип вне j j рН-метрия I Кислотообра-; зование j Секретообразование

i ! А i в С j две | ДСС i А ! в ! с

I СПР Ваготоники Эйтоники Симпатикотоники -0,847 0,836 0,587 0,394 0,746 0,486 0,328 0,514 -0,160 -0,823 0,338 -0,755 0,302 0,156 -0,897 -0,964 0,607 0,342 -0,981 -0,675 -0,380 -0,876 0,171 0,448

П СПР Ваготоники Эйтоники Симпатикотоники -0,949 -0,842 -0,054 -0,422 0,673 -0,244 -0,594 0,862 0,552 -0,588 0,679 0,423 -0,854 0,543 0,773 -0,942 -0,442 -0,127 -0,602 -0,730 0,215 -0,699 -0,680 -0,020

Ш СПР Ваготоники Эйтоники Симпатикотоники -0,721 -0,616 -0,098 -0,861 -0,350 -0,375 -0,495 0,090 0,118 -0,945 -0,285 0,019 -0,976 0,305 0,072 -0,857' -0,918 -0,743 -0,968 -0,853 -0,197 -0,917 0,241 -0,371

Достоверность корреляции

в каждом ряду +0,240 +0,335 +0,320 +0,320 +0,280 +0,215 +0,230 +0,290

хаолица г

Коэффициенты корреляции при ЭГ и ЯЦЦК (сравнение с галактозой)

Тип ВНС

рН-метрия

Кислотообра- { Секретообразование

зование

1 ! А в 1 о | две | Дсс ! А ! в ! о

I СПР Ваготоники Симпатикотоники 0,092 -0,265 0,278 0,012 0,263 -0,063 -0,871 -0,322 -0,578 -0,288 -0,839 0,363 -0,932 0,340 -0,846 0,226

П СПР Р-. о Ваготоники Симпатикотоники -0,596 0,309 -0,872 0,096 0,263 -0,063 -0,947 0,281 -0,981 0,517 0,343 0,506 -0,980 0,163 -0,938 0,188

Ш СПР Ваготоники Симпатикотоники -0,558 0,678 -0,617 -0,232 -0,760 0,046 -0,732 -0,689 -0,831 -0,596 0,322 0,473 -0,926 -0,813 -0,879 -0,479

^Достоверность корреляции +0,35 ±0,26 +0,32 +0,21 +0,25 +0,32 40,16 +0,24

I СПР Ваготоники -0,639 -0,788 -0,627 -0,867 -0,829 0,374 -0,400 -0,827

^Достоверность корреляции ¿0,314 +0,252 +0,318 +0,203 +0,229 +0,379 +0,374 +0,230

Ш СПР Ваготоники -0,442 -0,582 -0,744 -0,884 -0,935 0,206 -0,810 -0,806

® ^Достоверность корреляции +0,336 +0,331 +0,273 +0,191 +0,144 +0,399 +0,240 Л,242

Средняя достоверность корреляции для ЯБДК +0,325 +0,297 +0,295 +0,197 +0,174 +0,389 +0,307 +0,236

^Достоверность корреляции представлена для каидого ряда чисел.

лактозой) имелась отрицательная коррелятивная зависимость с наиболее высокой достоверностью у ваготоников во П и 111 СПР. Это свидетельствовало о нарушении регуляции биологических процессов, протекающих в СОН и совпадало с вегетативными нарушениями, проявляющимися астено-вегетативным сивдромом в указанных группах больных.

Мевду гормонами (гастрином, глюкагоном, инсулином, кортизолом. СТГ) и секретообразованием, кислотообразованием, рН желудочного сока при ХГ, ЭГ, ЯБДК выявлены однонаправленные изменениях, указывающие на наличие прямой коррелятивной зависимости, которую возможно, следует рассматривать как свидетельство участия группы гормонов катаболического (кортизол, глюкагон) и анаболического (инсулин, СТГ) эффекта, в регуляции обменных процессов, протекающих в СОЖ.

Таким образом, при ХГ, ЭГ, ЯБДД как при обострении, так и при ремиссии отмечается однонаправленная динамика, характеризующаяся более грубыми изменениями при ЭГ и особенно при ЯБДК. Последнее позволяет сделать вывод о том, что возможно гастрит, "открывает дорогу" язве, так как уменьшает сопротивляемость СО к воздействию агрессивных факторов.

Нами выявлены однонаправленные изменения ряда биохимических параметров, которые можно трактовать как усиление действия агрессивных факторов желудочного сока на фоне снижения защитного слизистого барьера. Эти изменения самым тесным образом связаны с типом ВНС, особенно ярко проявляющиеся у ваготоников. У них же отмечено замедление скорости регенерации эпителия.

Обнаруженные изменения дали основание и возможность разработки патогенетических схем лечения ХГ, ЭГ, ЯВДК в зависимости от вегетативной диерегуляции.

Е.езюмируя изложенное выше, следует подчеркнуть, что в результате проведенных исследований оказалось возможным значительно расширить представления о влиянии типологических особенностей ВНС в период полового созревания на физиологические параметры кислою-, секретообразования, протеолитической активности и рН желудочного сока, а также уровень ряда гормонов в сыворотке крови (гастрин, инсулин, глюкагон, кортизол, СТГ, половые стероиды- тестостерон и эстрадиол), имеющих важное значение в формировании соотношения факторов агрессии и защиты как одного из ведущих звеньев в патогенезе гастродуоденальной патологии.

Полученные материалы легли в основу разработки физиологических нормативов содержания гликопротеидов растворимой и нерастворимой фракций желудочной слизи с учетом состояния ВНС в период полового созревания.от I СПР к Ш СПР. Выделение группы риска по возможности возникновения хронической гастродуоденальной патологии с учетом типа ВНС и СПР. Изучены некоторые аспекты патогенетических механизмов воздействия агрессивных и защитных факторов с учетом биологической роли гормонов, типологических особенностей ВНС, а также СПР на формирование' ХГ, ЭГ, ЯБДК, что способствовало разработке новых подходов к терапии и диспансеризации детей с хронической гастродуоденальной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Получены данные, позволяющие индивидуализировать и расширить понятие "возрастная норма" у детей пре- и пубертатного периода с использованием в их оценке типа вегетативной нервной системы (ВНС) в сочетании со стадиями полового развития (СПР) и клини-ко-лабораторными данными состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У больных хроническим гастритом (ХГ) встречаются три типологические особенности ВНС: ваготония, сжггатикотония и эйтония;

у больных эрозивным гастритом (ЭГ)встречается ваготония и симпати-котония, у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) встречается преимущественно ваготония.

2. Взаимодействие агрессивных и защитных факторов желудка, а также гормональной системы, принимающей участие в регуляции функциональной деятельности слизистой оболочки желудка (СОЖ) находится под контролем ВНС как в норме, так и при патологии.

3. У здоровых детей 8-13 лет наиболее высокие показатели кислото- и ферментообразования желудочного сока и на этом фоне более высокая продукция гликопротеидов растворимой и нерастворимой фракций желудочной слизи, уровень гастроинтестинальных гормонов, коргизола и соматотропного гормона (СТГ) отмечены во П СПР при всех типах ВНС с максимальными величинами у детей с парасимпатической направленностью ВНС. Это делает целесообразным выделить П СПР, особенно ваготоников, в группу высокого риска по возможности возникновения гастродуоденальной патологии.

4. У детей в период полового созревания клиника ХГ, ЭГ, ЯЕДК не имеет типичной характеристики, позволяющей клинически решить

вопрос о диагнозе. На первый план в клинике ХГ, ЭГ, ЯЕДК в этот период выступают проявления астено-вегетативного синдрома, наиболее ярко проявляющегося у ваготоников во П СПР.

5. На фоне обострения ХГ, ЭГ, ЯДДК отмечается "лабильность" ВНС, что требует проведения терапии, направленной на "стабилизаци вегетативного статуса. При наступлении ремиссии у симпатикогонико и эйтоников происходит стабилизация ВНС, а у ваготоников сохраняе ся "лабильность" ВНС, что делает целесообразным проведение дальне шей терами, направленной на "стабилизацию" ВНС.

6. При обострении ХГ, ЭГ, ЯЕДК обнаружено усиление кислотооб разования и протеолитической активности желудочного сока относительно физиологической нормы при всех типах ВНС с наиболее высокими показателями у ваготоников, особенно во П СПР. При ЯЕДК и ЭГ показатели выше, чем при ХГ. Во время ремиссии у эйтоников и симп тикотоников указанные показатели достигают физиологической нормы; у ваготоников остаются выше нормы. Восстановление кислотообразова ния и протеолитической активности происходит у ваготоников через 2,5 года после наступления ремиссии. Уровень рН желудочного сока при ХГ, ЭГ, ЯДДК соответствует физиологической норме, но с наиболее высокими показателями у ваготоников во П СПР.

7. Наиболее высокие показатели секретообразования у здоровых детей отмечаются у ваготоников, наиболее низкие - у симпатикотони ков. Во время обострения ХГ, ЭГ, ЯДДК наиболее высокие показатех отмечаются у больных с ХГ, саше низкие - у больных с ЯДДК. У сиь патикотоников и эйтоников во время ремиссии секретообразование достигает физиологической нормы, а у ваготоников с ХГ, ЭГ, ЯВДК показатели приходят к норме через 2 года после наступления ремиссии.

8. При обострении ХГ, ЭГ, ЯДДК отмечается достоверное снижение гликопротеидов желудочной слизи цри всех типах ВНС с наиболее низкими показателями у ваготоников, особенно при ЯЕДК. Снижение гликопротеидов желудочной слизи сочетается со снижением трансмукс ной разности потенциалов желудка и двенадцатиперстной кишки при хронической гастродуоденальной патологии с наиболее низкими покаг теляыи у ваготоников .с ЭГ и ЯЕДК. В связи с тем, что оно сочетав1] ся со снижением скорости регенерации СОЖ у ваготоников при ХГ, Э1 НБДК необходимо при всех типах ВНС в период обострения ХГ, ЭГ,ЯД1 назначение препаратов,-повышающих защитные свойства СО, а вагото-никаы с ХГ, ЭГ, ЯЕДК -.препаратов, стимулирующих процессы регене

)ации.

9. Во время ремиссии отмечается повышение гликопротеидов же-гудочной слизи при всех хронических гастродуоденальных заболева-шях. Оно достигает физиологической нормы у симпатикотоников и эй-тоников, что сочетается с восстановлением трансмукозной разности ютенциалов. У ваготоников, несмотря на повышение указанных пара-ютров, они остаются достоверно ниже нормы. Восстановление глико-гротеидов до физиологических нормативов происходит через 3 года . юсле обострения, что делает целесообразным во время ремиссии ва-'отоникам с ХГ, ЭГ, ЯБДК продолжить терапию препаратами, повышага-(ими защитные свойства СО.

10. У больных ХГ, ЭГ, ЯБДК отмечаются однонаправленные изме-1ения секреции гормонов, принимающих участие в регуляции функцио-тльной деятельности СОЖ. Они характеризуются повышением гастрина, 'люкагона, инсулина, кортизола, СТГ во время обострения и снижением их во время ремиссии у симпатикотоников и эйтоников до величин, сарактерных для здоровых детей. У ваготоников содержание гормонов зо время ремиссии снижается, но остается вьше нормы.

11. При ХГ, ЭГ, ЯБДК выявлено нарушение нормального соотноше-тя продукции половых стероидов. У мальчиков во время обострения >тмечается значительное повышение уровня тестостерона в Ш СПР на зоне снижения эстрадиола, что способствует замедлению регенерации ЮШ особенно в Ш СПР. У девочек во время обострения ХГ, ЭГ отме-¡ается значительное снижение эстрадиола во П и Ш СПР на фоне повы-зения уровня тестостерона. Низкий уровень эстрадиола снижает защитный потенциал СОЖ, что совпадает с увеличением заболеваемости СГ и ЭГ у девочек во П и Ш СПР. Во нремя ремиссии сохраняется на-зушение продукции половых стероидов: более высокий чем в норме вровень обоих гормонов в крови.

12. При ХГ, ЭГ, ЯЕДК во время обострения и ремиссии отмечают-:я однонаправленные изменения как агрессивных, так и защитных факторов. Наиболее грубые изменения имеют мвсто при ЭГ и особенно

1ри ЯЕДК по сравнению с показателями, полученными при ХГ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНЕДРЕНИЮ В ПРАКТИКУ

1. Необходимо определение типов ВНС при хронической гастро-^уоденальной патологии.

2. Для определения соотношения факторов агрессии и защиты не-бходимо определение: кислото- и секретообразования, рН и протео-

литической активности желудочного сока, трансмукозной разности пс тенциалов желудка и двенадцатиперстной кишки, содержания гликопрс теидов в желудочной слизи.

3. Показано оцределение гормонов (гастрина, глюкагона, инсу. на, кортизола, соматотропного гормона, дополнительно в период пубертата - тестостерона и эстрадиола).

4. Необходимо выделение в группу высокого риска детей со П СПР, особенно с парасимпатической направленностью ВНС.

5. Лечение:

Детям с парасимпатической направленностью ВНС необходимо:

- жесткая диета,

- избегать приема пищи в ночные часы, не употреблять продукты, в; зывающие обострение, соблюдать режим питания. Основная идея диет! терапии состоит в том, что специфические изменения в питании мог; ускорять заживление язв и эрозий путем торможения моторики и пре> дохранения слизистой оболочки от действия повреждающих агентов. Эти цели достигаются цутем изменения ритма питания, количества съедаемой пищи и ее консистенции. Прием пищи должен быть 4-5-раз вым с интервалом 3-3,5 часа. При этом ребенок не должен переедат. и есть насильно, если ко времени приема пищи у него нет аппетита Тем не менее больным необходимо для нейтрализации'НС1:

1) не есть меядау приемами пищи;

2) не быть голодными.

В состав противоязвенных диет обычно не входят продукты, ок зывающие стимулирующее действие (мясные, рыбные бульоны, крепкие овощные и особенно грибные отвары; острые блюда, закуски, консер копченые колбасы; сырые, непротертые овощи; кислые фрукты и ягод соленые овощи). Следует отметить, что молоко, часто рекомендуемо при язвенной болезни, является сильным стимулятором секреции кис ты,, и не оказывает достаточного нейтрализующего действия, поэтому при регулярном употреблении молока кислотность желудочного сока фактически повышается. Поэтому больному с ЯБДК и ЭГ целесообразн назначать щадящую пищу в объеме стола № I по Певзнеру только на период обострения заболевания.

В связи с "лабильностью" парасимпатической ВНС, а также выс кой желудочной секрецией и моторикой желудка и двенадцатиперстно кишки целесообразно назначать периферические М-холиноблокаторы (холинолитики): атропин, препараты красавки, метацин, платифилли про-бантин, перитол, гастроцепин. Для торможения возбуждения Щ

означаются седативные препараты (шалфей, боярышник, валериана, 1устырник, зверобой). При отсутствии эффекта от седативных препаратов назначаются нейролептики "мягкого действия" (френолон, со-1апс, терален).

При отсутствии эффекта от холинолитиков, седативных препаратов и нейролептиков целесообразно назначать препараты, действующе на центральную нервную систему (эглонин и гастробамат). Пос-1едний обладает ганглиоблокирующим, холинолитическим и седативным 1ействием.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии с целью угнете-шя желудочной секреции, стимуляции выработки желудочной слизи це-1есообразно назначение антагонистов Но-рецепторов гистамина (циме-^идин, тагомет, цинамет, беломет, циметин; ранитидин).

При сохраняющемся повышении кислотности в период обострения 5огут быть применены антацидные препараты.

При выраженном болевом синдроме в сочетании с холинолитиками югут быть назначены спазмолитики миотропного ряда (церукал, гали-дер, но-шпа).

В связи со значительным снижением гликопротеидов желудочной :лизи у детей с парасимпатической направленностью ВНС, назначают-:я препараты, повышающиеся защитные свойства слизистой оболочки карбеноксолон натрия, биогастрон, дуогастрон, вентроксол, ликви-зитон, алантон, сукральфаг, де-нол, гардрин (энпростил), солкосе->ил).

В связи со значительным снижением скорости регенерации эпите-шя у данной группы больных, целесообразно назначение стимуляторов процессов регенерации (джефарнил, гастрофарм, метилурацил,три-:опол, витамины В-]- и В£, витамин А и др. препараты).

Больные с симпатикотонией и эйтонией в период обострения в :вязи с внутренней напряженностью должны получать транквилизаторы 'седуксен, тазепам, элениум).

Так как в период обострения у симпатикотоников и эфтоников >тмечается снижение гликопротеидов желудочной слизи целесообразно 1азначение препаратов, повышающих защитные свойства СО.

Профилактика обострений ЯБДК, ЭГ, ХГ:

Детям с парасимпатической направленностью ВНС в связи с сохраняющимся снижением гликопротеидов желудочной слизи целесообраз-о:

1. Продолжить терапию препаратами, повышающими защитные своР ства СО (средствами, влияющими на образование слизи) в половинной дозе в течение I года, а затем весной и осенью по I месяцу в той же (половинной дозе) в течение 2-х лет.

2. Стимуляторы процессов регенерации I раз в год в течение I месяца (мальчикам - осенью, девочкам - весной).

В период ремиссии показано применение минеральных вод как в санаториях гастроэнтерологического профиля (Ессентуки, Пятигорск, Боржоми, Моршин, Друскининкай, Дкермук, Ростов-на-Дону и др.), тек и в условиях поликлиники. В санатории перемена обстановки, ле чебная физкультура, водные процедуры благотворно влияют на психик имеют большое значение в профилактике прогрессирования ЯДЦК, ЭГ, ХГ.

3. В связи с лабильностью ВНС дети должны получать седагив-ную терапию (шалфей, боярышник, валериану, пустырник, зверобой) весной и осенью по 2 месяца.

Детям с симпатикотонией, страдающим ХГ, ЭГ и эйтонией, страдающим ХГ в период ремиссии целесообразно для профилактики обострений применять:

1. Транквилизаторы до 6-12 месяцев после обострения.

2. С целью профилактики нарушений защитных свойств СОН необходимо применять препараты, повышающие защитные свойства СО в течение 1-2 месяцев в осенне-весенний период в половинной дозе. Такую терапию необходимо проводить в течение 3-х лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние вегетативного статуса и пола на развитие сезонныз обострений при хронической гастродуоденальной патологии у детей (Хорунжий Г.В.) //Современные аспекты теоретической и прикладной гастроэнтерологии: экзо-т, эндоэкология и желудочно-кишечный трака Тезисы научно-методических рекомендаций УП билиарного .симпозиума. Ужгород, 1989. - С.60.

2. Метод кадиоинтервалографии в характеристике состояния вегетативной нервной системы и ее влиянии на слизеобразующую функцию желудка у детей с эрозивным гастродуоденитоы и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы кардиологии детского возраста. Ростов ц/Д, 1989. - С.11-13.

3. Метод карциоинтервалографии в характеристике вегетативной нервной системы у здоровых детей и у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями органов пищеварения в I-Ш стадии полового развития (Хорушшй Г.В., Афонина Т.А.) //Актуальные проблемы кардиологии детского возраста. Ростов ц/Д, 1989. - С. 14-15.

4. Влияние вегетативной дисрегуляции на состояние слизеобра-зующей функции желудка у детей с эрозивным гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Хорунжий Г.В.) //Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда 17-20 о~кт.

1990 г., тем.I. - И.-Л., 1990. - С.262-263.

5. Вегетативная диерегуляция у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями органов пищеварения (Хорунжий Г.В.) //Всесоюзная научно-практическая конференция. "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии. Тезисы докладов 3-4 апреля 1990 г. г.Горький.-Горький, 1990. - С.259-260.

6. Влияние вегетативного статуса на слизеобразующую функцию желудка у здоровых детей (Хорунжий Г.В., Попова E.H., Степнина Е.Г.) /ДУ Всесоюзная конференция "Физиология пищеварения и всасывания". Тезисы докладов 27-29 сентября 1990 г. г.Краснодар. -Краснодар, 1990. - С.97-98.

7. Влияние вегетативного статуса на продукцию гастрина у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и эрозившм гастритом (Хорунжий Г.В., Гройсберг Ф.Я., Нестеренко Э.Н.) //Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ростовского- ордена Дружбы народов медицинского института. Ростов н/Д, 1990. - С.97-99.

8. Компоненты видимой желудочной слизи и их содержание у здоровых детей (Хорунжий Г.В., Попова H.H., Чередников С.Ю.) //Ростов-Дон, 1990. - 7 с. - Дзп. з ВИНИТИ Я 3792-В-90 от 9.07.90.

9. Влияние вегетативного статуса на продукцию гастрина у здо-роеых детей (Хорунжнй Г.З., Гройсберг Ф.Я., Нестеренко Э.В.)

//ХУ Всесоюзная конференция "Физиология пищеварения и всасывания". Гезисы докладов 27-29 сентября 1930 г. г.Краснодар. - Краснодар, 1990. - С.96-97.

10. Состояние слизеобразущзй функции желудка у детей с эрозивным гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной киши (Попова E.H., Кирой Р.И.) //Всесоюзная научно-практическая конференция " Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии". Тезисы докл.

-4 апреля 1990, р.Горький. - Горький, 1990. - С.176-177.

11. Слизеобразующая функция желудка у детей 8-12 лег с хрони ческой гасгродуоденальной патологией //Международный симпозиум по детской гастроэнтерологии 24-26 сентября 1990 г. м., 1990. - С. 46

12. Слизеобразующая функция желудка у здоровых детей с 1-Ш стадией полового развития (Хорунжий.Г.В., Попова E.H.) //Возрастные особенности физиологических систем детей и подростков. Тезисы 1У Всесоюзной конференции "Физиология развития человека". М., 1990. - С.93-94.

13. Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивного гастрита у детей (Хорунжий Г.В.) . - Ростов-на-Дону,1991. -8 с. Деп. во ВНШМИ № 20968 от 15.02.91.

14. Новые подходы в лечении и профилактике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивного гастрита у детей в период полового созревания (Хорунжий Г.В.). - Ростов-на-Доцу, 1991. -

- 19 с. Деп. во ВНШМИ № 21377 от 20.05.91.

15. Регенерация слизистой оболочки желудка у детей с гастро-дуоденальной патологией (Хорунжий Г.В., Афонина Т.А.) //Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов 16-18 октября 1991 г. Материалы съезда. Ростов ц/Д, 1991. - С.217-218.

16. Влияние вегетативной нервной системы на продукцию гастро интестинальных гормонов у детей в период полового созревания с яз венной болезнью двенадцатиперстной кишки и эрозивным гастритом //Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов 16-16 октября 1991 г. Материалы съезда. Ростов ц/Д, 1991. - C.2I8-2I9.

По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации:

Лечение и профилактика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивного гастрита у детей в период полового созревания //Методические рекомендации для врачей-педиатров факультете усовершенствования по блоку: "Болезни органов пищеварения". Ростов н/Д, 1990. - 24 с.