Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль ультразвуковых методов диагностики при решении вопроса о целесообразности применения мануальной терапии на шейном отделе у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью

На правахрукописи УДК 616.831-005 1-07:534.292

ТЕТЕРИНДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Роль ультразвуковых методов диагностики при решении вопроса о целесообразности применения мануальной терапии на шейном отделе у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью

14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (ГОУ ВПО МГМСУМЗ РФ)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженый врач РФ Стулин Игорь Дмитриевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Нарайрович. доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич.

Ведущее учреждение - Российская Медицинская Академия Последипломного Образования.

Защита диссертации состоится « уУ / » VI/г!/Г2004 года в У часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при Московском медико-стоматологическом университете МЗ РФ.

Адрес: 127473 г. Москва ул. Делегатская дом 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (г. Москва, ул. Вучетича дом 10 А)

Ученый секретарь Диссертационного совета К.М.Н., доцент

Т.Ю. Хохлова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В проблеме патогенеза ВБН можно условно выделить две крайние позиции. Первая. - это утверждение, что ВБН - это только или преимущественно сосудистая патология, т.е. имеет место стеноз, гипоплазия, аплазия. В последние годы к этому списку добавилась извитость прецеребральных сегментов сонных и позвоночных артерий с минимальным влиянием экстравазальных или вертеброгенных факторов.

Вторая позиция, или взгляд на проблему, заключается в том, что в 50% случаев вертеброгенная патология - это расплата за прямохождение, травмы и подвывихи шейного отдела позвоночника • при прохождении родовых путей, нефизиологическое положение во время сна. В споре; как известно, рождается истина. На наш взгляд, сейчас происходит взаимопроникновение и срастание этих двух позиций. Вероятно, что «золотая середина» - это учет всего комплекса внутри- и внесосудистых проблем. Несмотря • на то, что успехи мануальной терапии в лечении поясничных болей и сосудисто-компрессионных синдромов в настоящее время доказаны и не нуждаются в комментариях, не следует забывать, насколько сложен и опасен, а порой и непредсказуем «шейный» уровень и какие ответственные участки мозга кровоснабжаются из ВББ. Цельисследования

Уточнить показания и противопоказания к применению мануальной терапии на шейном отделе позвоночника, сопоставляя данные клинико-рентгенологического обследования с результатами ультразвуковых методов исследования кровотока по магистральным артериям. Задачи исследования

1. Провести скрининг-опрос на тему "Проводилось ли, Вам лечение

отразилось на Вашем самочувствии"

мануальной терапией на шейном отделе позвоночника и как* это

2. Выявить среди опрошенных пациентов тех, у кого отмечалось субъективное ухудшение самочувствия после манипуляций.

3. Осуществить всестороннее клинико-инструментальное обследование; указанных пациентов, применив весь современный арсенал клинических ультразвуковых и визуализирующих методов обследования.

4. Оценить степень- информативности ультразвуковых методов обследования, уделив* особое внимание тем пациентам,, у которых ультразвуковое обследование проводилось - до проведения мануальной терапии.

Научная новизна

Впервые осуществлено тщательное сопоставление клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности и результатов лечения больных с помощью мануальной терапии на основе изменений субъективного самочувствия, неврологической; симптоматики, а также динамики кровотока по. артериям и венам < прецеребрального уровня и внутримозговой перфузии при. учете степени выраженности экстравазальных проявлений- шейного остеохондроза. В результате планируется отработка алгоритма показаний и; противопоказаний, к данному виду лечения вертебрально-базилярной недостаточности..

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковая допплерография сосудов является облигатным методом обследования • пациентов перед проведением манипуляции на шейном отделе позвоночника.

2. В подавляющем большинстве случаев, для решения вопроса об отсутствии явных противопоказаний к манипуляции на шейном отделе позвоночника, кроме анамнеза и клинического осмотра, достаточно квалифицированного ультразвукового допплерографического обследования или транскраниальной допплерографии.

3. При нали.чии.вьгоаленных или неясных изменений при ультразвуковом и рентгенологияеском исследовании показано уточнение данных при

помощи дуплексного сканирования или магнитно-резонансной томографии.

4. Выявленная гипоплазия или аплазия. одной из позвоночных артерий и/или выраженная асимметрии кровотока по позвоночным артериям является противопоказанием к мануальной терапии на шейном отделе позвоночника.

5. Мануальная терапия на шейном отделе позвоночника противопоказана также всем пациентам с окклюзионными поражениями.магистральных артерий головы..

6. Относительным противопоказанием к мануальной терапии является выявление ультразвуковыми методами извитости позвоночных артерий.

Апробация диссертационного материала

Материалы работы доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета МГСМУ 11 февраля 2004.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит, из введения, четырех глав, в которых содержаться: обзор литературы, материалы и методы исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 131 странице, содержит 27 диаграмм. Библиография включает 204 литературных источника из них 149 отечественных и 55 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на базе Центра мануальной терапии- М3; РФ; расположенного по адресу: Москва, проспект Вернадского 121, в период с января 1999 г. по октябрь 2003 г. Исследование состояло из следующих этапов.

1. Проведение скрининг-опроса и анализ полученных данных.

2. Отбор пациентов в исследуемую и контрольную группы.

3. Дополнительное обследование пациентов исследуемой и контрольной групп.

4. Анализ и сопоставление результатов дополнительных исследований в исследуемой и контрольной группах.

В скрининг-опросе приняли участие 1535 пациентов из числа обратившихся в Центр мануальной терапии МЗ РФ с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, головные боли, которые были направлены на консультацию врачами районных поликлиник или обратились за медицинской помощью самостоятельно. При первичном обращении всем был выставлен предварительный диагноз ВБН.

В ходе скрининг-опроса респонденты на добровольной* основе ответили на поставленные вопросы в форме анкеты • на самозаполнение. Анкетирование проводилось анонимно:

Возрастная группа до 40 лет является наиболее многочисленной -она составила 50% от всех респондентов. Возрастные группы 40-50 лет и более 50 лет достаточно близки по численности и составили соответственно 25 и 26% от всех респондентов скрининг-опроса.

В ходе скрининг-опроса осуществлялся сбор информации относительно протяженности заболевания от его дебюта до обращения за помощью в ЦМТ. Анализ полученных результатов приводится на диаграмме №1.

Диаграмма №1. Распределение респондентов по протяженности заболевания-

Скрининг-опрос предусматривал анализ характера жалоб, предъявляемых пациентами ЦМТ. Для ответа на данный вопрос пациентам был предложен перечень наиболее распространенных жалоб при данном заболевании: головная боль, шум в ухе (ушах), боли в шее, диплопия, головокружение, а также «другое». В. приведенном перечне пациенты отмечали все имеющиеся в них жалобы. В среднем респондентами было отмечено 2,3 жалобы на анкету. Распределение респондентов по наиболее распространенным жалобам приводится на диаграмме №2. Диаграмма №2. Распределение респондентов по характеру жалоб

Распределение респондентов (1535 чел.) по -протяженности заболевания

О

менее3 от3до6 от6до 12 от 12до24 более24 месяцев месяцев месяцев месяцев месяцев

Распределение респондентов по характеру жалоб (респонденты отмечали все имеющиеся жалобы)

Головная боль • " '■ ^ .»-•■л'я,-» .. »;;.

О 200 400 600 600

-¿1-/

1000 1200

человек■

Скрининг-опрос подтвердил, что приведенные з перечне жалобы являются наиболее типичными для пациентов ЦМТ: число пациентов, отметивших перечисленные жалобы, заметно превышает число ответов «Другое». Так, только 15% респондентов отметили «другие» жалобы, в то время как наиболее распространенная жалоба - головная боль, отмечена 67% опрошенных. Далее следуют боли в шее, которые отметили 55% респондентов, диплопия - 36%, шум в ухе и головокружение, характерные соответственно для 28 и 25% пациентов.

Для анализа субъективной оценки: пациентами выраженности болевого синдрома в скрининг-опроса респондентам было предложено оценить боль по 10 балльной шкале. Распределение респондентов по субъективной оценке боли в соответствии с описанной шкалой приводится на диаграмме № 3.

Диаграмма №3. Распределение респондентов по субъективной оценки боли по шкале

Ведущими задачами данного исследования являются выявление среди опрошенных пациентов тех, у кого отмечалось субъективное ухудшение самочувствия после манипуляций на шейном < отделе позвоночника, и их всестороннее клинико-инструментальное обследование

с применением всего современного арсенала клинических ультразвуковых и визуализирующих методов обследования.

Критериями улучшения или ухудшения самочувствия после мануальной терапии ШОП при ВБН помимо субъективной оценки самочувствия мы считали:

1) данные субъективного анамнеза;

2) динамика головокружения: увеличилось или стало меньше;

3) шаткость походки;

4) фотопсии;

5) шум, звон, заложенность, пшераккузия, гипоаккузия в одном ухе или в двух ушах;

6) динамика головных болей;

7) динамика болей в шейном отделе позвоночника;

8) усиление указанной симптоматики при повороте головы в сторону.

По результатам скрининг-опроса, 94,5% респондентов отметили улучшение самочувствия в результате проведенной МТ, а 5,5% ответивших сообщили об ухудшении самочувствия после лечения и стали предметом дальнейшего исследования.

Часть потенциальных респондентов от проведения детального всестороннего клинико-инструментального обследования отказались. В результате была получена основная исследуемая группа пациентов, состоящая из 50 человек в возрасте старше 40 лет отметивших ухудшение самочувствия после МТ. На базе анализа половозрастного состава исследуемой группы из 1450 респондентов, отметивших улучшение самочувствия после МТ, была отобрана контрольная группа из 50 человек.

Описанный алгоритм отбора пациентов в исследуемую и контрольную группы графически проиллюстрирован на схеме № 1.

Схема № 1. Алгоритм отбора пациентов в исследуемую и контрольную группы

Дополнительное клинико-инструменталыюе обследование пациентов исследуемой и контрольной групп

Указанным пациентам, вошедшим в исследуемую и контрольную группы, было проведено • рентгенологическое обследование на приборе «РАКУРС» (Россия Санкт-Петербург). Особое внимание при анализе рентгенологических данных уделялось перечисленным далее явлениям:

- шейный остеохондроз,

- врожденные аномалии шейного отдела позвоночника:

- аномалия Киммерли,

- шейное ребро различной степени,

- приобретенные аномалии шейного отдела позвоночника:

- грыжи межпозвонкового диска;

- выраженные функциональные блокады межпозвонковых суставов,

- остеофиты,

- аномалии развития атланто-окципитального сочленения.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое, допплеровское исследование брахиоцефальных артерий и вен на. приборе- фирмы «БИОСС» Россия.

При возникновении подозрений на аномалии развития сосудов вертебрально-базилярной системы или извитости позвоночных артерий пациентам проводилось дуплексное сканирование артерий и вен шеи на приборе ЛШЕЛ 600 Япония.

При подтверждении наличия аномалий сосудов шейного отдела (в основном позвоночной артерии) пациентам проводилось МРТ исследование с контрастированием сосудов для верификации диагноза..

После включения пациента в одну из групп всем пациентам проводилось повторное тщательное неврологическое обследование..

При неврологическом осмотре особое внимание обращалось на наличие следующих признаков: нистагм, устойчивость в позе Ромберга, глазодвигательные расстройства, болезненность, при пальпации паравертебральных точек шейного отдела, снижение глоточного рефлекса.

При диагностике синдромов остеохондроза позвоночника обращалось внимание на вертебральный синдром, который является обязательным для всех неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Вертебральный синдром характеризуется следующим: боли в отделе позвоночника; утомляемость позвоночника! и мышц региона; зависимость состояния от движений в отделе позвоночника и его иммобилизации; характерные вынужденные позы; ограничение подвижности В: пораженном отделе; щадящие приемы при ходьбе и перемене положения тела;, миодистонические и: миодистрофические изменения в паравертебральных мышцах; гипералгические и.триггерпые зоны в паравертебральных тканях; характерные симптомы мышечного натяжения,*, выявление динамики клинических проявлений.

Результаты клинико-инструментального исследования Результаты клинико-инструментального * исследования • пациентов группы 1

(Группа пациентов: с выраженным положительным эффектом от мануальной терапии).

У 32 пациентов в указанной группе ВБН протекала по типу хронической дисциркуляторной энцефалопатии с почти; постоянной головной болью с локализацией в основном в затылочной области (боль носила давящий, распирающий характер, усиление боли пациенты связывали со сменой погоды), шумом в ушах, ощущением выраженного несистемного головокружения,, лабильным тонусом, сосудов, что выражалось, в оживлении г вегетативных, реакций, изменчивой ЧСС, дистальным гипергидрозом и холодностью ладоней и стоп, у некоторых отмечались ортостатические приступы, при смене положения тела. У 11 из 32 пациентов отмечались признаки венозной дисциркуляции с утренними головными болями, пастозностью лица. У 6 из 11 пациентов эти признаки сочетались с другими венозными дистониями - варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

У остальных 18 из 50 пожилых пациентов этой группы ВБН протекала по типу нечастых транзиторных ишемических атак в, виде недлительных вестибуло-кохлеарно-атактических приступов. При этом часто пациенты выглядели старше своих лет, у них отмечались мелкие морщины в углах глаз, холеазмы век, arcus senilis вокруг зрачка, при пальпации сонных артерий выявлялись уплотнения по ходу артерии, систолический шум на уровне бифуркации сонных артерий выслушивался у 9 пациентов, из 50. Гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления была выявлена у 17 из 50 пациентов группы 1.

Признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника; были выявлены у всех 50 пациентов. У 32 из 50 были выявлены грыжи МПД шейного отдела позвоночника различной локализации. Они проявлялись в

следующем виде: уплощение лордоза, изменение унковертебральных суставов, изменение атланто-окципитального сочленения, аномалии шейно-грудного перехода, наличие шейного ребра 1 и более степени, ротация позвонков шейного отдела, протрузии межпозвонковых дисков, снижение подвижности в нижнешейных двигательных сегментах, латерофлексия вправо или влево.

Обобщение рентгенологической симптоматики группы 1 приводится на диаграмме № 4.

Диаграмма № 4. Рентгенологическая симптоматика группы 1

Ренуенологическая симптоматика Группы 1 (50 чел)

0 5 10 15 20 25 30 ' 35 40 46 50

Комплексное исследование включало в себя проведение рентгена шейного отдела позвоночника с функциональными пробами в положении сидя, УЗ обследование с функциональными пробами, ТКД и дуплексное сканирование сосудов шеи.

В результате стеноз более 50% в истоке ПА был выявлен у 7 из 50. По данным направляющей поликлиники, сужение ПА было выявлено только у 2 из указанных 7 пациентов. При этом одновременное атеросклеротическое поражение сонной артерии в„ виде умеренного сужения просвета каротиды атеросклеротической бляшкой было выявлено у 4 из 7 человек.

Важно, что у 6 из 7 человек с сужением ПА клинически ВБН протекала по типу кратковременных стволовых ТИА с выраженным головокружением, шаткостью или неустойчивостью походки, а у двух человек был отмечен шум в ухе на стороне гомолатеральной стенозу ПА. Если.принимать в расчет, что у 5 из них на рентгенограмме шейного отдела позвоночника были выявлены дополнительное шейное ребро 1 и 2 степени и грыжи МПД на уровне суъсш, и зачастую ТИА провоцировалась резким изменением положения головы или ее запрокидыванием, то вполне резонно полагать сочетанный генез ВБН интра- и экстравазальных факторов.

У остальных 43 пациентов группы 1 ТКД и ДС не выявили выраженного сужения,: ПА, однако еще у 15 пациентов- на стороне снижения ЛСК по ПА определялись признаки гипоплазии чаще всего в сегменте У2. ДС выявило сужение диаметра до 1,5-2 мм. При проведении ДС у 4 пациентов группы 1 был выявлен непрямолинейный ход сонных артерий, у одного пациента была выявлена извитость ПА в У сегменте.

Таким образом, у большинства больных с ВБН в группе 1, которые чувствовали, субъективное улучшение самочувствия после проведения мануальной терапии, контрольное УЗ обследование подтвердило, а в ряде случаев уточнило и углубило представление о наличии нестенозирующих поражений ПА сочетанных с проявлениями шейного остеохондроза. Особенно выразительными при этом оказались наблюдения с сочетанными интра- и экстравазальными1 компрессиями в У! сегменте. Обобщение дополнительной симптоматики группы 1 приводится на диаграмме № 6.

Необходимо отметить, что гораздо чаще, чем это звучало в первичных заключениях. УЗДГ, при обследовании были выявлены признаки венозной дисциркуляции от асимметричного усиления шума от венозного сплетения до ретроградного кровотока по глазничной вене. Поскольку только у 10 из 12 больных с указанными ранее клиническими проявлениями флебопатий после проведения курса лечения мануальной

терапией параллельно с регрессом основных симптомов заболевания отмечено значительное снижение УЗ признаков венозных дисгемий, следует полагать этот вид немедикаментозного лечения • весьма эффективным при нарушении венозного оттока из полости черепа.

Результаты клинико-икструментального исследования пациентов группы 2

(больных, плохо перенесших лечение мануальной терапией). Данная группа составила 50 человек.

У 32 больных заболевание преимущественно протекало по типу преходящих нарушений мозгового кровообращения в стволе мозга, с пароксизмальными эпизодами- системного головокружения, которые, иногда сопровождались рвотой, выраженным шумом в ушах или гипераккузией, выраженными головными болями по типу гемикраний, чувством пелены или мушек перед глазами, снижением зрения. Из указанных 32 пациентов 15 испытывали диплопию при взгляде вниз, еще двое испытывали диплопию при взгляде в сторону. Дисфагия и поперхивание были выявлены у трех человек. У остальных 18 из 50 пациентов ВБН протекала по типу хронической энцефалопатии с. клинической картиной, описанной у пациентов группы 1.

Клинические признаки атеросклероза магистральных артерий у пациентов группы 2 были гораздо более выраженными, особенно бросались в глаза атеромы век, старческие дуги вокруг зрачка, снижение зрения. При пальпации отмечалось выраженное уплотнение сонных артерий и грубые систолические шумы при проведении аскультации над зоной бифуркации.

Указанные изменения были выявлены у 31 из 50 пациентов группы 2. Гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления 180/190-90/110 мм.рт.ст. была выявлена у 28 из 50 пациентов.

Рентгенологические признаки шейного остеохондроза 1 степени были выявлены у всех пациентов группы 2.

Признаки выраженного остеохондроза шейного отдела позвоночника были выявлены у 31 из 50. Они проявлялись в следующем виде:

1. Выраженное уплощение или усиление шейного лордоза.

2. Выраженное изменение унковертебральных суставов в более чем одном двигательном сегменте.

3. Выраженное изменение атланто-окципитального сочленения и сильное обызвествление выйной связки.

4. Выраженные аномалии шейно-грудного перехода.

5. Наличие шейного ребра 2-й и более степени.

6. Ротация позвонков шейного отдела.

7. Множественные протрузии межпозвонковых дисков.

8. Выраженное снижение подвижности в нижнешейных двигательных сегментах.

9. Выраженная латерофлексии вправо или влево.

Обобщение рентгенологической симптоматики группы 2 приводится на диаграмме № 5.

Диаграмма № 5. Рентгенологическая симптоматика группы 2

Рентгенологическая симптоматика группы 2 (50 чел)

Грыжи МГЩ ШОП

50

ПиоюшАОС

АномапмиЛ! .

,<ч

Ш■

—I-

0 5 10

И 20 23 30 35 40 45 50

Клиническое обследование пациентов группы 2 включало УЗДГ, ТКД, ДС с функциональными пробами. В 22 случаях было проведено МРТ исследование с сосудистой программой.

В частности, стено-окклюзирующие поражения- магистральных артерий были выявлены не только у всех И пациентов, поступивших на обследование, но и еще у 20 пациентов группы 2. Таким образом, у 31 пациента группы 2 были выявлены гемодинамически значимые стенозы в бассейне ПА, которые сочетались со стенозами в системе ОСА или с противоположной ПА..

Не менее важной представляется выявленная в ходе обследования у 22 из 50 пациентов извитость одной или нескольких сонных и/или. позвоночной артерии. Большинство из этих 22 пациентов давно страдали артериальной гипертонией.

У 3 из 31 с подтвержденными УЗ ангиографией и МРТ сочетанными вертебро-каротидными стенозами удалось выявить стеноз истока подключичной: артерии с клиническими признаками синдрома обкрадывания. У всех трех пациентов, наблюдалось выраженное ухудшение субъективного самочувствия; после проведения. мануальной терапии с воздействием на шейно-грудной переход и с применением латерофлексии при манипуляции в сегменте VI.

У 10 из 22 пациентов с извитостью магистральных артерий ухудшение субъективного самочувствия после проведения мануальной терапии проявлялось в виде отоневрологических эпизодов, как известно, характерных для данного вида патологии.

Стоит отметить, что мануальная терапия всем больным,группы 2 проводилась в "холодный период", т.е. вне обострения ВБН. У всех пациентов неблагоприятные последствия мануальной терапии выражались в виде учащения и/или углубления симптомов преходящих стволовых атак. Важно отметить, что у 19 из 50 пациентов ТИА провоцировались резким

поворотом и/или запрокидыванием головы. У 9 из 19 пациентов на рентгенограммах были выявлены выраженные аномалии ШОП. 1. Аномалия Киммерли; 2. Высота стояния зуба Си над линией Чемберлена-Мак-Грегора более чем на 2 мм.; 3. Наличие двух и более протрузий МПД.; 4. Уплощение шейного лордоза; 5. Латерофлексия вправо или влево.

Таким образом, можно заключить, что и здесь имело место воздействие как и интра- так и экстравазальных факторов. Результаты исследования и их обсуждение

Как уже говорилось выше, в проблеме патогенеза ВБН можно условно выделить две крайние позиции. Первая - это утверждение, что ВБН - это только или преимущественно сосудистая патология, т.е. имеет место стеноз, гипоплазия, аплазия. В последние годы к этому списку добавилась извитость прецеребральных сегментов сонных и позвоночных артерий с минимальным влиянием экстравазальных или вертеброгенных факторов.

Вторая позиция, или взгляд на проблему, заключается в том, что в 50% случаев вертеброгенная патология - это расплата за прямохождение, травмы и подвывихи шейного отдела позвоночника при прохождении родовых путей, нефизиологическое положение во время сна. В споре, как известно, рождается истина. На наш взгляд, сейчас происходит взаимопроникновение1 и срастание этих двух позиций. Вероятно, что «золотая середина» - это учет всего комплекса внутри- и внесосудистых проблем. Несмотря на то, что успехи мануальной терапии в лечении поясничных болей и сосудисто-компрессионных синдромов в настоящее время доказаны и не нуждаются в комментариях, не следует забывать, насколько сложен и опасен, а порой и непредсказуем «шейный» уровень и какие ответственные участки мозга кровоснабжаются из ВББ.

Поэтому в лечении должны присутствовать осторожность и разумный риск, в совокупности с визуализацией морфологии (УЗДС),

физиологии (УЗДГ, ТКД) сосудов шеи и рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника.

При проведении обследования в специализированном учреждении возможно решение целого ряда более сложных и тонких проблем (не только выявление асимметрии кровотока по ПА, это возможно ив условиях поликлиники).. Это и состояния сосудистой стенки, величина просвета сосуда, состояние коллатерального и компенсаторного кровотока во всех экстра- и интракраниальных сегментах ПА иВСА.

При > выборе тактики проведения мануальной; терапии на шейном отделе позвоночника предпочтение лучше отдавать мягкотканной, щадящей методике воздействия..Но даже искушенным мастерам следует крайне осторожно применять или вовсе избегать примения мануальной терапии при гипоплазии или выраженном стенозе ПА.

Если совсем отказаться от применения мануальной терапии не представляется возможным, то уместно рекомендовать снижение амплитуды движения, изменения частоты проведения манипуляций и в обязательном порядке жестко оценивать неврологический статус перед проведением манипуляции и после нее. Ни в коем случае не настаивать на продолжении лечения мануальной терапией, если после проведения манипуляции пациенту не стало лучше или он отмечает субъективное ухудшение самочувствия.

В завершение нам бы хотелось привести пример алгоритма работы врача - мануального терапевта, который, на наш взгляд, способен значительно снизить риск возникновения осложений при проведении курса лечения и значительно снизить риск травматизации МАГ при проведении манипуляции.

Алгоритм работы врача - мануального терапевта

Рекомендуемый алгоритм работы врача - мануального терапевта проиллюстрирован на схеме № 2.

Схема № 2. Алгоритм работы врача - мануального терапевта

(Номера пунктов соответствуют номерам стрелок на схеме).

1. Отказ в лечении мануальной терапией ввиду направления на лечение пациентов, не страдающих болезнью опорно-двигательного аппарата (несоответствие заболевания и диагноза).: Отказ в лечении МТ из-за преклонного возраста пациента, и наличия тяжелой соматической патологии, что может привести к негативным последствиям при лечении мануальной терапией, или наличием абсолютных противопоказаний:к лечению мануальной терапией.

2. В процессе осмотра и консультации проблемы не выявлены, и пациент в ОБЯЗАТЕЛЬНОМ- порядке направляется, на рентгенологическое обследование, результатом» которого может быть выявление рентгенологических противопоказаний к лечению МТ, что ведет к отказу от лечения МТ (3) или к необходимости использования дополнительных методов визуализации, таких как МРТ или КТ (4).

5. После рентгендиагностики не выявлено противопоказаний к. лечению МТ. Это дает возможность врачу назачить проведение УЗДГ БЦАиВ или ДС БЦАиВ (7).

6. При выявлении аномалий: в шейном. отделе позвоночника или при рентгенологической картине, когда возможна травматизация одной из позвоночных артерий, НЕОБХОДИМЫМ исследованием является УЗДГ БЦАиВ, так как при: данном- исследовании, достаточно, часто можно обнаружить асимметрию кровотока по одной из позвоночных артерий: При обнаружении. асимметрии кровотока по одной из позвоночных артерий и/или обнаружении вертеброгенной зависимости кровотока по позвоночным артериям нами рекомендуется проведение пробного сеанса, мануальной терапии с последующим контролем УЗДГ БЦАиВ, который должен быть произведен не позднее 30 мин. после манипуляции на шейном отделе позвоночника. Это необходимо для визуализации результатов манипуляции.

7 .При выявлении выраженной асимметрии кровотока, по ПА или невозможности лоцировать одну из ПА необходимо проведение ДС БЦАиВ или отказ от лечения МТ на шейном отделе позвоночника.

8. При обнаружении в процессе ДС БЦАиВ атеросклероза МАГ или иных противопоказаний к проведению мануальной терапии (расслоение стенок артерии, атеросклеротическая бляшка на ножке, флотирующий тромб и др.) пациент должен быть направлен для консультации и лечения в другие специализированные учреждения.

9. При выявлении гипоплазии одной из позвоночных артерий или других аномалий развития МАГ пациента необходимо направить на дополнительные методы визуализации, такие как КТ или МРТ с сосудистой программой для уточнения характера процесса и постановки диагноза. После проведения КТ, МРТ или других специальных методов визуализизации и выявления противопоказаний к МТ пациент должен быть направлен в специализированные клиники для лечения основного заболевания.

10. При невыявлении противопоказаний пациент направляется к мануальному терапевту для прохождения курса лечения.

11. При выявлении противопоказаний для лечения МТ после консультации в специализированных клиниках в лечении МТ должно быть отказано и пациент должен быть направлен для лечения в.специализированные или профильные учреждения для лечения основного заболеваниям

ВЫВОДЫ

1. УЗ методы, особенно при комплексном их примении УЗДГ+ТКД+ДС отражают реальный патологический процесс и, взаимодополняя'Друг друга, абсолютно необходимы для решения, вопроса о целесообразности и безопасности проведения мануальной терапии на шейном отделе позвоночника у больных с ВБН.

2. Влияние аномалий развития ШОП должно непременно учитываться при выработке показаний и методик проведения мануальной терапии.

3. Применение ультразвуковой допплерографии в оценке сосудистого статуса при заболеваниях позвоночника позволяет уточнить вклад изменений кровообращения, обусловленных дегенеративными процессами в позвоночнике.

4. Проведение динамических исследований методом ультразвуковой допплерографии позволяет оценивать объем, частоту и способы МТ при лечении тех или иных стадий ВБН и прогнозировать результаты лечения.

5. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить зависимость, выраженность и частоту возникновения< вторичных,, венозных церебральных дисгемий при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности в зависимости от выраженности, длительности и генеза заболевания.

6. Мануальная: терапия противопоказана при стенозах ПА >60% в особенности в сочетании со стенозами ОСА.

7. Следует существенно, ограничить, показания к проведению: мануальной терапии при извитости магистральных артерий, причем в равной степени как сонных, так и позвоночных артерий. Если и проводить лечение мануальной терапией, то это необходимо делать в специализированном, учреждении и только после проведения тщательного ДС сосудов.

8. При гипоплазии г одной из ПА мануальная терапия возможна при условии, что вторая ПА достаточно крупная и кровоток по ней достаточен для поддержания мозговой перфузии, и при условии, что отсутствуют стенозы >40% в системе ОСА.

9. Риск возможных осложнений после проведения мануальной терапии на шейном отделе позвоночника увеличивается, если ВБН протекает по типу ТИА и/или обмороков. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение допплерографии в практике врача невролога -мануального- терапевта позволяет избежать ошибок и осложнений, ускоряет постановку диагноза и делает его более, точным. Знание практическим неврологом- и мануальным терапевтом свойств и возможностей допплерографии значительно ускоряет разделение пациентов на тех. кому показана и кому не показана и даже противопоказана мануальная терапия.

Простота, неинвазивность, абсолютная безвредность ультразвуковой допплерографии, отсутствие необходимости в какой-либо предварительной подготовке пациента, возможность сколь угодно частого повторения исследований делает её методом выбора в клинике мануальной терапии.

Дальнейшее расширение- сети кабинетов мануальной терапии государственных и частных лечебно-профилактических- учреждений требует простого и доступного алгоритма применения неинвазивных и высокоинформативных методов обследования для больных, направляемых к мануальному терапевту.

Разработанные нами усовершенствования стандартных методов исследования: ротационные пробы для оценки спондилогенной гипоциркуляции по позвоночным артериям с целью уточнения стадии вертебрально-базилярной болезни (недостаточности) и венам позвоночного сплетения, - все эти методики не требуют специального переоборудования имеющихся приборов и систем и могут быть внедрены повсеместно, без переподготовки медицинского персонала.

Разработанный нами алгоритм исследования, оригинальной частью которого является контрольное допплерографическое исследование после

диагностических манипуляций, позволяет с большей точностью ставить диагноз, определяя необходимое количество сеансов мануальной терапии и избежать осложнений, точно указывая мануальному терапевту запрещенные направления. и манипуляции. Этот алгоритм должен быть использован, повсеместно, где практикуют мануальные терапевты и неврологи, владеющие этими методами лечения. Список работ опубликованных по теме диссертации;

1. Стулин И.Д., Ситель А.Б., Тетерин Д.А. «Ультразвуковые методы исследования брахиоцефальных сосудов при применении мануальной терапии у больных с. патологией шейного отдела позвоночника» «Материалы- 8-ой Международной- конференции Ангиодоп - 2001. Росиия, Сочи 2001 с. 52-53.

2. Тетерин Д.А. «Алгоритм работы врача мануального терапевта при цервико-краниалгиях». Журнал Мануальная терапия №1(5) 2002 с. 56-60.

3. Тетерина Е.Б., Ситель А.Б., Тетерин ДА, «Влияние рентгенологически диагностируемых анамалий шейного отдела позвоночника на кровоток по артериям вертебрально-базилярного бассейна» Журнал Мануальная терапия №1(15) 2004 с. 24-38.

Список сокращений, используемых в тексте. АГ - ангиография

АОС - атланто-окципитальное сочленение

БА - базилярная артерия-

БЦА и В - брахиоцефальные артерии и вены

ВБН - вертебрально-базилярная недостаточность

ВСА - внутренняя сонная артерия

КТ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

МПД - межпозвонковый диск

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСА - наружняя сонная артерия

ОП - остеохондроз позвоночника

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ДДС - позвоночный двигательный сегмент

РЭГ - рэоэнцефалография

СПА - синдром позвоночной артерии*

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКД - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС (ДС) - ультразвуковое д)Т1лексное сканирование

ФБ - функциональная блокада

ЦАГ - церебральная ангиография

ЧСС - частота сердечных сокращений -

ШОП - шейный отдел позвоночника

Заказ №492. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92*06

Актуальность исследования

По мере того, как в процессе исследования и накопления фундаментальных знаний повышается уровень сведения о конкретных болезнях, создаются новые способы лечения заболеваний нервной системы и методы их предупреждения», - так определил академик РАМН Гусев Е.И. процесс интеграции науки и практики в медицине и, в частности, в неврологии (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., Неврология и нейрохирургия, 2000). Среди первых причин ишемической болезни головного мозга (ИБГМ) - морфологические изменения экстракраниальных и интракраниальных артерий: стеноз, окклюзия, деформация и аномалии артерий, недостаточность коллатерального кровообращения. Сочетание различных по природе заболеваний, дополненное остеохондрозом шейного отдела позвоночника, существенно усугубляет вертебрально-базилярпую недостаточность. Особое значение имеет изучение ранних клинических форм церебральной патологии, к которым относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию 1-й стадии. Важную роль в выявлении этих состояний играет использование ультразвуковой ангиографии, которое, по данным многочисленных исследований, позволяет выявлять у 16% больных морфологические изменения, в различных экстра- и интракраниальных артериях в виде извитости, деформации, гипоплазии позвоночных артерий, множественных стенозов, ухудшающих объемные и скоростные характеристики кровотока. Наиболее часто проявления болезни со стороны психики и эмоций на этой стадии заболевания наблюдаются как астенический, ипохондрический и тревожно-депрессивный синдромы. К указанной группе тесно примыкают лица с бессимптомными формами сосудистых заболеваний, составляющие, по нашим данным, 31,2 % среди практически здоровых лиц организованной популяции. Можно выделить 4 категории признаков, характеризующих эту группу пациентов:

1) отсутствие субъективных симптомов поражения головного мозга;

2) потенциальные признаки развития церебро-васкулярной патологии в будущем, или факторы риска;

3) объективные симптомы (астенические, вегетативно-сосудистые);

4) нарушения показателей рэоэнцефалограммы.

Это тем самым подчеркивает значимость функциональных методов исследования в диагностике. С течением заболевания у таких больных нарастает частота и выраженность астенического, кардиологического, вестибулярного, амнестического, дискоординантного синдромов, происходит ухудшение показателей мозговой гемодинамики. Иными словами, прогрессирование сосудистой недостаточности преобладает в вертебрально-базилярной системе. В предисловии к новому руководству для врачей А.Б. Сителя «Мануальная терапия» [96] отмечено, что за 5 лет, прошедшие после выпуска первого руководства, изменились многие положения теоретической и практической мануальной терапии, показания и противопоказания, подходы к дифференцированному лечению разных категорий больных. За последнее время исследованиями в области анатомии выявлены новые данные о сис1еме поддержания в артериях упорядоченного вращения крови (акад. Куприянов В.В., 1983, Асфандияров Р.И. с соавт 1990) и регуляции потока крови в области артериальных бифуркаций (Глотов В.А., 1990). I

Таким образом, имеются популярные и . эффективные .методы немедикаментозного лечения, определены приоритеты и методики проведения научно-практических исследований механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения.

Значимость нашего исследования состоит в том, что на основании последних воззрений в области гидродинамики крови, используя хорошо зарекомендовавшие себя на практике методики ультразвуковой допплеровской диагностки и руководствуясь достижениями классической неврологии, мы разработали систему клинико-диагностического поиска и динамической оценки механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Значимость наших исследований возрастает с учетом того, что по мере исследования эти разработки были успешно использованы не только у больных с локализацией дегенеративно-дистрофического процесса на уровне шейного отдела позвоночника, но и у пациентов при развитии нейрососудистых осложнений. Полученные результаты исследований ни в коей мере не отрицают необходимости проведения рентгенографии и\или методик нейровизуализации (КТ, МРТ), но, наоборот, удачно сочетаются с ними, нивелируя некоторые их технические или методологические недостатки и многократно превосходя их по низкой себестоимости, безвредности и возможности многократного применения. Так, например, пациенту с сильными болями (а именно такими больными и занимаются мануальные терапевты) сложно долгое время неподвижно лежать на столе томографа. Получить данные о сосудах малого и среднего калибра, например, о Г1А, сложно, так как на КТ и МРТ сосуды видны только прц условии их естественного (кальциноз) или искусственного контрастирования. При МРТ реконструктивных методиках (МРТ ангиография) изображение получается усреднением и суммацией данных в течение нескольких минут. Изменения же в сосудах, по нашим данным, происходят в течение 1-2 мин., а время переходных процессов восстановления кровотока измеряется лишь десятками секунд.

Особенностью методик, применяемых мануальными терапевтами, является необходимость пусть кратковременного, но обязательно неоднократного воздействия на больного, что связано с необходимостью разрушения патологического двигательного стереотипа (Ситель А.Б., 1995). Следовательно, мануальный терапевт должен иметь возможность повторять эти исследования многократно, без какой-либо специальной подготовки больного. Сами же методики исследования должны быть способны мониторировать какую-либо функцию организма, улавливая даже небольшие отклонения в работе органов и систем, возникающие в процессе лечения, что позволяло бы использовать результаты исследования в качестве обратной связи для коррекции лечебного процесса. Проведение исследования никак не должно влиять на течение заболевания, хотя психотерапевтический эффект (положительный или отрицательный), оказываемый самим фактом проведения дополнительного исследования и его результатами, исключить практически невозможно. По данным Я.Ю. Попелянского [110] вертебро-неврологические поражения — самые распространенные хронические заболевания человека, и первые по дням нетрудоспособности, и поэтому дополнительные методы должны быть просты и доступны для проведения исследования уже на уровне районных поликлиник.

Асимметрия кровотока, постоянно выявляемая при доиилерографии у больных с проявлениями шейного остеохондроза, является предметом особого внимания неврологов. С учетом данных академика Н.В. Верещагина [15] применение мануальной терапии под контролем допплерографии — это еще один доступный, немедикаментозный и действительно эффективный метод лечения вертебрально-базилярной недостаточности и профилактики мозгового инсульта.

Академик Н.В. Верещагин в своей работе «Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения» (1980) приводит примеры «тяжелейших осложнений при манипуляциях на шейном отделе позвоночника после так называемых сеансов хиропрактики, или упражнений по системе йогов» (Homer, Harter, 1977) — цитируется по Н.В. Верещагину [15]. Трудно что-либо противопоставить этим данным, однако необходимо отметить, во-первых, что хиропрактики — это не врачи, а часто и вовсе люди без медицинского образования, во-вторых, с учетом риска возможных осложнений тщательное обследование больного перед проведением лечения с обязательным клинико-рентгенологическим исследованием и оценкой сосудистого статуса допплеровскими методиками — залог того, что риск осложнений будет сведен к минимуму.

Методикой, отвечающей всем вышеперечисленным требованиям, а именно безопасности, возможности неограниченной частоты повторения исследований, а так же малой стоимости, доступности и высокой информативности, является спектральная ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ), широко и с успехом проводимая в ЦМТ, с использованием Российского оборудования, ставшая базисной методикой в нашем исследовании. Таким образом, большое количество больных трудоспособного возраста с проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника, рост числа врачей, применяющих в повседневной практике методы мануальной терапии, отсутствие четкого, безвредного, оперативного и объективного контроля за ходом лечения, отсутствие объективизации результатов лечения, недостаточная методическая и методологическая разработанность применения ультразвуковой допплерографии в практике невропатологов, использующих методики мануальной терапии, появление новых концептуальных подходов в оценке кровотока в норме и патологии, необходимость широкого применения немедикаментозных методов лечения, как средства первичной профилактики инсульта - все вышеперечисленное делает актуальным и для научной, и для практической медицины исследование механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с шейным остеохондрозом и оценки этой недостаточности неинвазивными методиками.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнить показания и противопоказания к применению мануальной терапии на шейном отделе позвоночника, сопоставляя данные клинико-рентгенологического обследования с результатами ультразвуковых методов исследования кровотока по магистральным артериям. ЗАДАЧИ

1. Провести скрининг-опрос на тему "Проводилось ли Вам лечение мануальной терапией на шейном отделе позвоночника и как это отразилось на Вашем самочувствии".

2. Выявить среди опрошенных пациентов тех, у кого отмечалось субъективное ухудшение самочувствия после манипуляций.

3. Осуществить всестороннее клинико-инструментальное обследование указанных пациентов, применив весь современный арсенал клинических ультразвуковых и визуализирующих методов обследования.

4. Оценить степень информативности ультразвуковых методов обследования, уделив особое внимание тем пациентам, у которых ультразвуковое обследование проводилось до проведения мануальной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые будет осуществлено тщательное сопоставление клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности и результатов лечения больных с помощью мануальной терапии на основе изменений субъективного самочувствия, неврологической симптоматики, а также динамики кровотока по артериям и венам прецеребралыюго уровня и I внутримозговой перфузии при учете степени выраженности экстравазальных проявлений шейного остеохондроза. В результате планируется отработка алгоритма показаний и противопоказаний к данному виду лечения вертебрально-базилярной недостаточности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ультразвуковая допплерография сосудов является облигатным методом обследования пациентов перед проведением манипуляции на шейном отделе позвоночника.

2. В подавляющем большинстве случаев, для решения вопроса об отсутствии явных I противопоказаний к манипуляции на шейном отделе позвоночника, кроме анамнеза и клинического осмотра, достаточно квалифицированного ультразвукового допплерографического обследования или транскраниальной допплерографии.

3. При наличии выражейных или неясных изменений при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании показано уточнение данных при помощи дуплексного сканирования или магнитно-резонансной томографии.

4. Выявленная гипоплазия или аплазия одной из позвоночных артерий и/или выраженная асимметрии кровотока по позвоночным артериям является противопоказанием к мануальной терапии на шейном отделе позвоночника.

5. Мануальная терапия на шейном отделе позвоночника противопоказана также всем пациентам с окклюзионными поражениями магистральных артерий головы.

6. Относительным противопоказанием к мануальной терапии является выявление ультразвуковыми методами извитости позвоночных артерий.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

В то время, как при корешковых болевых синдромах, цервикалгиях, дорсопатиях, синдроме позвоночной артерии позиции мануальной терапии из года в год укрепляются, ее применение при лечении вертебрально-базилярной недостаточности еще обсуждается.

Как показали исследсузания последних лет, причиной ишемических инсультов почти в половине случаев является патология экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы.

Расстройство кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы встречается примерно в 15-20% всех нарушений мозгового кровообращения (Максудов Г.А.,1959; Зусин Р.Я., Кончакова М.И.,1960 и др.). При этом, как свидетельствуют данные проведенного в США исследования, посвященного диагностике и лечению сосудистых заболеваний мозга, 65% стволовых нарушений развивается на основе стено-окклюзирующих поражений внечерепных отделов позвоночных артерий.

В 1956 г. вышла клинико-морфологическая работа Hutchinson и Yates о поражении экстракраниального отдела позвоночной артерии. В ней авторы рассматривают различные виды патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий, сопоставляют их с изменениями в головном мозгу, дают оценку роли коллатерального кровообращения и приходят к выводу о необходимости исследования позвоночных артерий на всем их протяжении. Работа Hutchinson и Yates положила начало систематическому обследованию сонных и позвоночных артерий и изучению роли поражения их различных отделов в патогенезе нарушений мозгового кровообращения.

В отечественной литературе имеется небольшое количество работ, посвященных проблеме патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий. Самое полное и систематизированное изложение этого вопроса мы находим в ряде стаiей (1961-1965) и кандидатской диссертации Н.В.Верещагина (1965). Автором было проведено тщательное анатомическое исследование головного мозга и позвоночных артерий на всем их протяжении у 100 трупов лиц с различными формами нарушения мозгового кровообращения. По данным Н.В.Верещагина, преобладающей формой патологии является атеросклероз, который особенно часто поражает экстракрапиальные отделы позвоночных артерий. Атеросклеротическое сужение в большинстве случаев (70,4%) локализуется у места отхождения позвоночной артерии от подключичной, что подтверждает данные других исследователей (Poll, Zucha, 1940; Hutchinson, Yates 1956, 1960; Kunerb, 1957, 1961; Martin с соавторами, 1960; Gurdjian с соавторами, 1960; Crawford, 1961; Bostroai, Greitz, 1966).

Другими видами поражения экстракраниального отдела позвоночных артерий, которые наблюдал автор, были тромбоз, смещение и сдавление артерий остеофитами, патологическая извитость и перегибы, аномалии развития. Перечисленные формы встречались обычно в различных комбинациях и часто сочетались с патологией экстракраниальных отделов сонных артерий. Проведенное исследование показало, что в 90% случаев у лиц с очагами ишемических размягчений в стволе и затылочных долях мозга определяется поражение экстракраниальных отделов позвоночных артерий. Это позволило

Н.В. Верещагину сделать вывод о том, что различные формы патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий могут быть причиной расстройства кровообращения в мозгу.

Поскольку задачей настоящего исследования является выяснение роли патологии шейного отдела позвоночника в патогенезе нарушений кровообращения в системе позвоночных артерий, остановимся подробнее на анализе публикаций, посвященных данной проблеме.

Оег1асЬ в 1884 г. впервые провел исследование влияния движений в атланто-окципитальном суставе на кровоток в позвоночных артериях. Нго опыты на трупах сводились к регистрации давления жидкости, протекающей по позвоночным артериям.

Полученные данные позволили веНасЬ сделать вывод о том, что при движениях головы позвоночная артерия подвергается компрессии в области атланто-окципитального сочленения (в эикие а. уейеЬгаНз) в результате чего при повороте головы направо уменьшается приток крови по левой позвоночной артерии, а по правой увеличивается и, соответственно, при повороте головы налево - наоборот. Разгибание шеи, даже незначительное, приводит к уменьшению кровотока в обеих позвоночных арюриях. Измерение давления жидкости в основной артерии показало, что колебания его в обеих позвоночных артериях взаимно уравновешиваются, в результате чего давление в а.ЬазПапэ при поворотах головы не изменяется.

Отсюда автор делает второй вывод о существовании приспособительных механизмов, благодаря которым в норме осуществляется постоянное и полноценное кровоснабжение задних отделов мозга. веНасЬ, уже тогда придавал большое значение разнице в диаметре правой и левой позвоночных артерий, которая может проявиться в недостаточности кровоснабжения мозга при поворотах головы.

Год спустя СедепЬаиег (1885) в своем учебнике писал, что при поворотах головы в сторону в физиологических условиях происходит сдавливание одной, контралатеральной, позвоночной артерии на уровне боковых масс атланта, в то время как с другой стороны гомолатеральная позвоночная артерия попадает в более благоприятные условия. Вследствие того, что при поворотах головы артерии взаимно компенсируют друг друга, в результате общая масса крови, поступающая в основную артерию, не меняется.

Naegeli (1899) в монографии о лечении нервных страданий ручными приемами описывает манипуляцию, при которой форсированный поворот головы в сторону приводит к почти полному пережатию соответствующей - коитралатеральной позвоночной артерии. В экспериментальной работе (на 25 трупах) De Kleyn и • Versteegh (1933) также показали возникновение нарушений циркуляции крови в позвоночных артериях при поворотах головы. Определяя количество жидкости, протекающей по позвоночным артериям при различных положениях головы, они пришли к следующим выводам.

При запрокидывании головы с одновременным поворотом в сторону выраженные расстройства циркуляции крови возникают в коитралатеральной позвоночной артерии. Эти явления авторы объясняют компрессией сосуда между затылочной костью и атлантом и, в отличие от Gerlach'a и Gegenbauer'a подчеркивают значение максимальных поворотов и максимальных разгибаний шеи для возникновения циркуляторных нарушений.

В дальнейшем Primbs и Weber (1956) в опытах с перфузией жидкости через позвоночные артерии на невыделенных препаратах шеи подтвердили результаты исследований, проводившихся ранее.

Tatlow и Bammer (1957) считают, что анатомическим местом, где происходит пережатие позвоночной артерии в норме, является уровень атланто-окципиталыюго сочленения. Свою точку зрения авторы подтверждают ангиограммами посмертных наливок позвоночных артерий контрастным веществом, на которых определяется четкое сужение позвоночных артерий на уровне сочленения Q-Сц позвонков на стороне, противоположной повороту головы.

В своей работе, посвященной вопросу кинематики атлашо-окципитального сочленения, Corner показал, что при поворотах головы в норме возникает асимметричное эксцентричное вращение атланта по отношению к Си позвонку. При форсированном крайнем повороте шеи на асимметричное вращение накладывается симметричное, в результате чего позвоночная артерия, прилегающая к латеральным отделам атланто-окцииитального сочленения, подвергается компрессии.

В I960 г. Toole и Tucker определили количество жидкости, вытекающей в единицу времени из дистальных, внутричерепных концов позвоночных артерий при различных поворотах и наклонах головы, сгибании и разгибании шеи. Их исследование (на 20 трупах) показало, что повороты головы в стороны, особенно в сочетании с разгибанием или сгибанием шеи, приводят к уменьшению тока жидкости'в обеих позвоночных артериях, в большей степени в артерии на стороне, противоположной повороту головы.

Chrast и Korbicka (1962) на основании проведенных опытов установили, что наклон головы в сторону приводит к уменьшению тока жидкости в гомолатеральной позвоночной артерии и увеличению (на 40%) в коптралатеральной. Ротация головы вызывает уменьшение тока жидкости в контралатералыюй артерии на 90%. Сочетание ротации головы с наклоном ее в противоположную сторону, а также ротации головы с разгибанием шеи создает наиболее неблагоприятные условия для кровотока в позвоночных артериях.

В своей монографии Kunert (1961) рассказывает о двух случаях посмертной ангиографии позвоночных артерий. В одном из них отмечалась неравномерность калибров артерий: левая позвоночная артерия была значительно сужена. При повороте головы влево происходило сдавление полноценной правой артерии. Проследить компенсаторное расширение гомолатеральной артерии при поворотах головы (как в опытах Gerlach'a) на ангиограммах не удалось.

Накопленные в течение многих лет клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что 'повороты и запрокидывание головы могут явиться причиной возникновения преходящих, а в ряде случаев стойких стволовых симптомов.

Так, еще De Kleyn и Nieuwenhyse (1927) и De Kleyn и Veresteegh (1933) обратили внимание на то, что у ряда пациентов приступы головокружения и нистагм возникали после запрокидывания головы или'при резких поворотах её в стороны.

Появление этой симптоматики авторы связывают с нарушением циркуляции крови в позвоночных артериях, что особенно сказывается в тех случаях, когда внутренняя слуховая артерия отходит непосредственно от позвоночной или наблюдается значительная разница в диаметре правой и левой позвоночных артерий.

В дальнейшем повороты головы в сторону или разгибание шеи вошли в клиническую практику как пробы, с помощью которых выявляется скрытая недостаточность позвоночных артерий. Появление или, усиление головокружения и нистагма при поворотах и запрокидывании головы получило название симптома Де Клейна.

Наблюдения Biemond'a (1951) также позволили ему придти к выводу, что преходящие нарушения мозгового кровообращения в стволе мозга с появлением нистагма, легкой дизартрии и патологических рефлексов могут возникать при резких поворотах и запрокидывании головы.

В клинической работе Tatlow и Dramer (1957) приводится описание больных в возрасте старше 60 лет, которым проводилось специальное обследование на качающейся («stryker») кровати. Головокружение, нистагм, дурнота, слабость или кратковременная потеря сознания возникали у них каждый раз при повороте головы влево (два случая) или переразгибании шеи (один случай).

Ford и Clark (1958) сообщают о случаях появления атаксии и головокружения у больных после того, как они смотрели вверх, например, на электрическую лампочку. Г.А. Максудов (1959), U.K. Боголепов и А.А. Растворова (1960), Н.В. Верещагин (1965), Bickerstoff (1958), Masson, Gambler (1962) также отмечали появление стволовых симптомов при перемене положения головы.

Основываясь на этом, Bajer и Kamenik (1958) при электроэнцефалографическом обследовании больных, страдающих церебральным атеросклерозом, использовали в качестве функциональной нагрузки повороты головы в стороны и разгибание шеи. В 70% случаев при этом отмечался положительный симптом Де Клейна, а в 40% наблюдались изменения на ЭЭГ.

Bauer, Wechsler и Meyer (1961), обследовавшие больных с нарушениями кровообращения в стволе мозга, также применяли повороты головы как функциональные пробы для выявления или усугубления на ЭЭГ признаков недостаточное! и кровообращения в системе позвоночных артерий.

Анализ указанных работ показал, что расстройство кровообращения в стволовых структурах мозга в связи с изменениями положения головы наступает обычно лишь тогда, когда мозговое кровообращение у больных уже находится на критическом уровне.

Причинами этого могут быть выраженные атеросклеротические поражения сосудистой системы, стенозы, тромбозы или аномалии развития позвоночных артерий. В этих случаях присоединение физиологического сужения артерии было достаточным для того, чтобы вызвать срыв неустойчивой компенсации мозгового кровообращения.

Таким образом, основываясь на многочисленных экспериментальных и клинических данных разных исследователей, можно сделать следующие выводы:

1) повороты головы в стороны обязательно вызывают сдавление контралатеральной позвоночной артерии;

2) это сдавление происходит на уровне атланто-аксиального или атланто-окципитального сочленений;

3) при одинаковом калибре позвоночных артерий поворот головы в норме не вызывает уменьшения кровотока по a.basilaris, благодаря компенсации за счет позвоночной артерии другой стороны;

4) сдавление позвоночной артерии может привести к проявлению неврологической симптоматики в случаях неодинакового калибра позвоночных артерий или иной патологии одной из позвоночных артерий;

5) изменения положения головы могут использоваться как функциональные пробы для выявления недостаточности вертебрально-базилярной сосудистой системы.

Из приведенных нами сведений о расположении экстракраниальных отделов позвоночных артерий в непосредственной близости к позвонкам со всей очевидностью следует, что различные патологические изменения в шейном отделе позвоночника могут явиться причиной сдавления позвоночных артерий и нарушения кровотока в них. Вопросу вертеброгенных нарушений кровообращения в системе позвоночных - основной артерий посвящены ряд работ. Иа возможность компрессии сосудисто-нервного пучка, расположенного в сапаНэ уейеЬгаПз? указывали многие авторы. Но только Кп^с1аЫ и То^егееп в 1940 г. впервые доказали влияние патологических изменений шейного отдела позвоночника на позвоночную артерию.

Они провели специальное рентгеноанатомическое исследование латеральных отделов шейных позвонков и дисков, которое доказало, что реактивные экзостозы (при шейном остеохондрозе), имеющие дорзолатеральное направление роста, могут вызвать компрессию позвоночной артерии и позвоночного нерва. Авторы пришли к выводу, что решить вопрос о том, достигают ли экзостозы унковертебральной области позвоночной артерии или нет, можно лишь на основании рентгеновских снимков шейного отдела позвоночника, произведенных в прямой проекции.

Патологоанатомические данные Кгс^с1аЫ и То^егееп привлекли внимание исследователей к унковертебральной области шейных позвонков. Относительная недостаточность пространства в канале позвоночной артерии и в межпозвонковых отверстиях, которая возникает вследствие унковертебралъных разрастаний (КиЫепёаЫ, Кипей 1954,1956), может явшься причиной того, что костные экзостозы, находящиеся в непосредственной близости "к позвоночной артерии и позвоночному нерву, сдавливают их, вызывая появление соответствующей неврологической симптоматики.

Исследователи последующих лет (Lindblom и Bror-Rexed, 1948; Gutzeit, 1951; Kuhlendahl, 1953; Pallis, Jones и Spillane, 1954; Hutchinson Yates, 1956; Jackson, 1958; Virtamo и KívaIo,1957; Hadley,1958; Friedenberg 1959; Unterharascheidt, 1959 и др.) с несомненностью показали, что патологические изменения в области унковертебральных соединений приводят к смещению и сдавлШию позвоночных артерий и развитию неврологических симптомов. Большой интерес в этом отношении представляет работа Sheehan'a, Bauer'a и Меуег'а (1960), обследовавших группу больных с шейным спондилозом. В анамнезе этих больных отмечались частые преходящие приступы головокружений, атаксии, нарушений зрения и слуха, парезы конечностей, которые появлялись при резких поворотах головы или переразгибании шеи. Ангиографическое исследование 46 человек с помощью специально разработанной методики выявило в 26 случаях, т.е. более чем в половине, смещение и сдавление позвоночных артерий остеофитами, растущими из унковертебральной области позвонков. Повороты головы в сторону, производившиеся во время ангиографического исследования, вызывали усиление стеноза или полную непроходимость сосуда на стороне поворота и сопровождались в ряде случаев развитием у больных приступов головокружения, ухудшением зрения, спутанностью сознания.

Отсюда авторы делают следующий вывод: появление или усиление неврологической симптоматики при данной рентгенологической картине и исчезновение клинической симптоматики после оперативного удаления остеофитов является лучшим доказательством их патологического воздействия на позвоночную артерию, приводящего к нарушению мозгового кровообращения.

Раздражение позвоночной артерии и ее нервного сплетения, которое может возникать в связи с патологией шейного отдела позвоночника и приводить к появлению неврологической симптоматики, давно привлекало внимание врачей.

Впервые Barre в 1925 г. в докладе на объединенном съезде отоневрологов в Страсбурге сообщил о своеобразном заболевании, которое складывалось из следующих симптомов: головная боль, гйловокружение, слуховые нарушения, зрительные нарушения.

Автор связывал возникновение этих симптомов с изменениями шейного отдела позвоночника, считая, что причиной заболевания является раздражение "заднего шейкою симпатического узла" вследствие деформирующего спондилоза.

Три года спустя Lieou (1928) опубликовал диссертацию о заднем шейном симпатическом синдроме, где дал более детальный клинический анализ заболевания и показал его связь не только с деформирующим спондилозом, но также и с шейным спондилоартритом, шейными ребрами, шейным спинальным арахноидитом. Как Barre, так и Lieou при обследовании больных не обнаруживали выраженных органических неврологических симптомов. Заболевание это получило название заднего шейного симпатического синдрома или синдрома Барре-Льеу.

Э.Д. Тыкочинская в 1935 г. описала вегетативные нарушения при патологии шейного отдела позвоночника, вызванной сирингомиелией. Выявленную симптоматику автор связывает с компрессией нервного симпатического ствола в костном канале.

В 1949 г. вышла в свет известная монография Bartschi-Rochaix "Шейная мигрень»

Migraine cervicale") На основании длительных наблюдений за больными, перенесшими травму шейного отдела позвоночника, автор дает подробную рентгенологическую и клиническую картину заболевания. У всех 33 больных отмечались посттравматические деформирующие изменения шейного отдела позвоночника в виде унковертебральных разрастаний. Эти изменения позвоночника, по мнению автора, приводят к раздражению симпатического сплетения позвоночной артерии и нарушению васкуляризации в бассейне этой артерии.

Bartschi-Rochaix подробно описывает заболевание, для которого характерны приступы головных болей, охватывающих обычно половину головы и зависящих от положения шеи, I наличия выраженного радикулярного синдрома и сопутствующих симптомов в виде головокружения, нарушения зрения и слуха. Этому заболеванию автор дает название "шейной мигрени" и дальнейшем в литературе появляются многочисленные аналогичные работы Gutzeit (1951), Pichler (1952), Buetti-Bauml (1954), Reischauer (1955), Jackson (1958), Heyck (1959), А.Ю. Ратне^ (1962-1965) и другие. Однако во всех этих исследованиях основную причину разнообразной неврологической симптоматики авторы усматривают в раздражении обширного симпатического сплетения позвоночной артерии (тесно связанного с симпатическим сплетением сонной артерии, пещеристым сплетением, сплетением виллизиева круга и спинальными нервами) в результате воздействия механических (остеофиты), инфекционных, токсических и других агентов.

Таким образом, никто из исследователей не высказался с определенностью о зависимости возникновения стволовых симптомов от нарушения кровообращения в системе травмируемой позвоночной артерии. Лишь Kaeser (1966) указывал, что не существует четкой грани между шейной мигренью и синдромом позвоночной артерии с проявлением симптомокомплекса Валленберга-Захарченко.

В последние годы однако появились работы, в которых ряд симптомов, наблюдаемых при шейном остеохондрозе, объясняется ишемией стволовых образований мозга.

Так Я.Ю. Попелянский в своей докторской диссертации, посвященной проблеме шейного остеохондроза, пишет о синдроме позвоночной артерии, рассматривая артерию и ее симпатическое сплетение в их анатомическом и функциональном единстве. Среди обширной неврологической симптоматики, наблюдаемой при шейном остеохондрозе, он выделяет синдромы с черепно-мозговыми нарушениями, которые выявились в 31% случаев среди его наблюдений, и связывает их с компрессией позвоночной артерии.

П.Я. Лукачер и М.А. Крымов (1965) также считают, что нельзя отождествлять симпаталгический синдром позвоночного нерва с преходящими расстройствами кровообращения в бассейне позвоночных артерий при шейном остеохондрозе.

Р.И. Шмидт (1967), продолжая дальнейшее изучение синдрома позвоночной артерии при шейном остеохондрозе, разделяет его на две формы: вазомоторную (функциональную), которая проявляется цефалгиями, кохлео-вестибулярными, зрительными, вегетативными нарушениями, и ишемическую (органическую), при которой наблюдаются различные варианты синдрома Валленберга-Захарченко, симптомы поражения черепно-мозговых нервов.

Однако основное внимание в своей работе автор уделяет изучению вазомоторной (функциональной) формы синдрома позвоночной артерии, мало останавливаясь на церебральных, ишемических осложнениях шейного остеохондроза.

Таким образом, если сравнить клинику синдрома раздражения заднего шейного симпатического сплетения и синдрома вертебралыю-базилярной сосудистой недостаточности спондилогенного происхождения, можно обнаружить некоторое их сходство. Это дает нам снование полагать, что в основе ряда разнообразных симптомокомплексов, описываемых иод названием "задний шейный симпатический синдром" (Barre, 1926; Lieou», 1928); "шейная мигрень" (Bartschi-Rochaix, 1949; Pichler, 1952; Jackson, 1958; Heyck, 1959; Ратнер А.Ю.,1965); "неврит симпатического сплетения позвоночного нерва" (Боголепов Н.К.,1956); "синдром позвоночного нерва" (Егоров О.З., 1953; Динабург А.Д. и Трещинская А.И., 1955; Пинчук В.К., 1961); "синдром позвоночной артерии" (Unterharnscheidt, • 1959; Попелянский Я.Ю., 1963; Шмидт И.Р.,1967), лежит недостаточность кровообращения в системе позвоночных артерий.

Развитие этой недостаточности обусловлено либо спазмом позвоночной артерии вследствие раздражения её периартериального нервного сплетения, либо механическим сдавлением сосуда патологически изменеными шейными позвонками, хотя вряд ли можно исключить сочетание обоих вышеозначенных факторов.

С конца 40-х гг. стали появляться работы, в которых описывались нарушения кровообращения в мозжечке и стволе мозга, возникавшие после хиропрактических манипуляций на шее у больных с симптомами шейного радикулита. Так, Pratt-Thomaa и Berger, (1947) рассказывают о трех случаях тромбоза основной артерий у пациентов 31, 32 и 35 лет. Смерть больных наступила в результате тяжелого поражения стволовых структур мозга и мозжечка, развившихся во время хироирактических сеансов.

Ford u Clark (1958) приводят описание двух аналогичных случаев, 1де расстройства мозгового кровообращения возникли вслед за форсированными поворотами головы при хиропрактических манипуляциях. Один из пациентов после каждого сеанса жаловался па общую оглушенность, тошноту, головокружение, падение зрения на правый глаз и шум в правом ухе. У него отмечалась неловкость в правой руке и нарушение статики. На аутопсии были обнаружены два тромба в основной артерии и тромб в нижней задней мозжечковой артерии. Авторы считают, что тромбоз основной артерии с последующим развитием очагов размягчения в стволе мозга и мозжечке наступил вследствие травматического повреждения позвоночной артерии на уровне атланто-аксиального сочленения вследствие резкой ротации головы.

Boudin и Barbizet (1958) на основании шести наблюдений описывают острый стволовый синдром, который развивался после "вправления" шейных позвонков. Трое из пациентов в возрасте 28-41 года погибли от тромбоза основной артерии и ее ветвей. У всех умерших отмечались головокружения, обморочные состояния, нистагм, дизартрия; позднее появились параличи и бульбарные симптомы. О подобных же случаях рассказывают Carpenter (1961). Masson и Gambler (1962), наблюдавшие острое развитие синдрома Валленберга-Захарченко у молодой женщины после манипуляций на шейных позвонках (резкая ротация головы, находившейся в положении гиперэкстензии), также считают, что нарушение мозгового кровообращения произошло вследствие тромбоза позвоночной артерии травматической этиологии. Таким образом, в местах давления на позвоночную артерию .патологически измененных шейных позвонков, а также в аксис-атланто-окципитальной области при резких поворотах головы происходит компрессия, растяжение и перерастяжение позвоночной артерии, приводящие к разрыву интимы и тромбозу сосуда (Perry, Alien, 1943).

В обзорной работе, посвященной вопросу недостаточности кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы, Masson и Gambler (1962) среди других причин указывают и на спондилогенный механизм нарушений кровообращения в позвоночных артериях. Однако они считают, что смещение или даже компрессия одной позвоночной артерии редко приводит к ишемии мозгового ствола. К такому же выводу приходили и другие исследователи. Так, Bakay и Sweet (1953), изучавшие кровяное давление в позвоночных артериях у человека при операциях на задней черепной ямке, выявили отсутствие значительных перепадов давления в позвоночной или церебеллярной артериях дистальнее стеноза позвоночной артерии на уровне атланта. Ишемические очаги в задних отделах мозга вследствие компрессии одной позвоночной артерии встречаются обычно при функциональной неполноценности второй позвоночной артерии.

По данным многих авторов, часто наблюдается врожденная гипоплазия позвоночных артерий. Так, одна из позвоночных артерий не выявлялась при ангиографическом исследовании, проведенном Bauer с соавторами (1962), у 6,7%, Gurdjian (1964) у 9% больных. Paris с соавторами (1963), изучавшие сосуды шеи у здоровых мужчин, отметили патологию левой позвоночной артерии в 12%, правая позвоночная артерия была неполноценной в 38% случаев. Только у 16 из 90 пациентов, наблюдаемых Ostrowski с соавторами (1961), обе позвоночные артерии были достаточных размеров.

Сужение, закупорка или отсутствие одной позвоночной артерии были выявлены у 17 из 46 больных (Meyer с соавт., 1960). В ряде наблюдений эта патология ничем себя не проявляла и обнаруживалась'как случайная находка при ангиографическом исследовании.

Из всего вышесказанного следует, что ишемия ствола мозга вследствие компрессии одной позвоночной артерии остеофитом наблюдается обычно при функциональной неполноценности второй позвоночной артерии (аномалии развития, стеноз, извитость и т.д.).

Дополнительными факторами, определяющими возможность нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе, являются разница в диаметре двух позвоночных артерий и влияние движений головы на проходимость позвоночных артерий. Повороты головы в стороны приводят при остеофитах в унковертебральной области к увеличению компрессии гомрлатеральной позвоночной артерии и уменьшению кровотока по контралатеральной позвоночной артерии вследствие сдавления ее на уровне Ci-Cu позвонков. В случае функциональной неполноценности контралатеральной артерии это может привести к критическому уменьшению уже недостаточного кровотока по позвоночным артериям и срыву неустойчивой компенсации.

Данный нами литературный обзор показывает, что интерес к патологии экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы не является случайным. Работы отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют о большой частоте расстройств мозгового кровообращения, связанных с поражением экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий. Среди разнообразных форм экстракраниальной патологии позвоночных артерий определенное место занимают так называемые спондилогенные поражения.

Работы II.В. Верещагина (1961-1999), Я.Ю. Попелянского (1965-2001) и др. внесли существенный вклад в изучение вопроса о роли патологии шейного отдела позвоночника в нарушениях кровообращения в позвоночных артериях.

Работы Hardin с соавторами (I960, 1965), Bakay и Leslie (1965), А.И. Осна (1966) но хирургическому лечению 'стенозов позвоночных артерий, вызванных воздействием остеофитов, явились бесспорным подтверждением важной роли патологии шейного отдела позвоночника в патогенезе нарушений мозгового кровообращения.

Тем не менее до настоящего времени не дано обоснованной оценки разнообразных форм патологии шейного отдела позвоночника, характера и степени их воздействия на позвоночную артерию, не определено их значение в комплексе других причин, вызывающих нарушение кровотока по позвоночным артериям. Не уточнен также ряд вопросов, касающихся особенностей клиники вертеброгенных нарушений кровообращения, диагностической ценности некоторых симптомов и патогенетических механизмов этого страдания.

В настоящее время исследование кровотока по магистральным артериям шеи и позвоночным артериям проводят в основном неинвазивными и агравматичными методами, что дает возможность применения этих методик не только в стационарных или лабораторных условиях, но и в условиях амбулатории, а также проведения скрининг -исследований для возможно более полного охвата населения и выявления тех, кому показана медицинская помощь.

Стулин И.Д. в своей докторской диссертации прямо указывает на необходимость неинвазивной комплексной оценки сосудистого статуса, как на приоритетное направление исследований (Стулин И.Д., 1991).

Все более насущной становится потребность в таких неинвазивных, быстро осуществимых, мобильных й экономичных методах, которые в возможно более короткие сроки смогли бы дать предварительную картину ангиостатуса, особенно в условиях скрининга ( Студии И.Д., Карлов В.А., Джикия A.A., Нефедов А.Ю., 1989).

Таким "панангоскопическим" приемом мы считаем методы УЗДГ и ДС, дающие возможность экспресс-анализа состояния артериальной и венозной циркуляции по магистральным артериям.

Методом, непосредственно позволяющим обнаружить и изучить степень стенозирования артерии, является ультразвуковая допплерография.

Физические основы' метода заложены австрийским физиком и астрономом Христианом Допплером (1803-1853). Эффект Допплера заключается в разности частот между излученной и отраженной ультразвуковой волной при условии, что предмет или излучатель движется. Разность этих частот пропорциональна скорости движения предмета или излучателя (Енохович Л.С., 1976).

При озвучивании неподвижным датчиком движущегося потока крови (а также плазмы и форменных элементов) можно получить сигнал, соответствующий изменениям линейной скорости кровотока в артерии или вене. Методика с использованием огибающей позволяет определять, что находится под датчиком: артерия или вена, и какая артерия (например, ОСА, ВСА или НСА), и по линейной скорости позволяет косвенно судить о наличии стеноза и его степени (Barnes R.,1978).

При нарастании степрни стеноза и уменьшении объема крови, проходящей через него, возможности метода снижаются. При выраженном атеросклеротическом поражении сосуда огибающие от ВСА и ПСА становятся почти идентичными и дифференциация артерий становится крайне трудной (Brockenbrough Е., 1978).

Абсолютная J1CK менее значима, чем процентное соотношение ее симметрии в одинаковых участках левых и правых магистральных артерий (Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н., 1986, Никитин Ю.М., 1978). Так, вариабельность линейной скорости кровотока по внутренней сонной артерии составляет от 15 до 80 см/с и зависит от очень большого количества различных параметров: возраста, положения головы, артериального давления, психологического состояния (Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н., 1986).

Анатомические особенности играют важную роль в генезе асимметрий: позвоночные артерии в норме разнятся на величину, превосходящую 30% (диаметр, ИСК), а разница J1CK по сонным и глазничным артериям (по сторонам) до 20% считается допустимой (Верещагин Н.В., 1962).

Известна оценка асимметрии JICK: до 50% - сомнительная, от 50 до 60% -умеренная, от 60 до 75% - выраженная, более 75% - грубая (нельзя определить J1CK в одноименной артерии с одной CTOportbi при наличии таковой- в контрлатеральной артерии) (E.Brockenbrough,1978). Асимметрия на артериях конечностей обычно не превышает 20% при равномерном поражении атеросклерозом или при здоровых сосудах, наличие же стенозов резко увеличивает эту разницу (Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н. 1986, Никитин Ю.М., 1978). I

Отсутствие сигнала позволяет предположить закупорку того или иного сосуда. Также возможно предположение наличия стеноза артерии и его степень. Для определения гемодинамической значимости стеноза или для выяснения способа поддержания компенсации церебрального кровотока при выраженном стенозе или окклюзии необходимо, по возможности, знать, как циркулирует кровь на уровне виллизиева круга, насколько состоятельны анастомозы, каким путем осуществлена компенсация. Это особенно важно определить перед проведением манипуляции на шейном отделе позвоночника. Для решения этих вопросов используют различные компрессионные пробы с пережатием артерий.

Пережатия сонных артерий часто нежелательны, так как, особенно при сочетанном поражении нескольких магистральных артерий, они могут сорвать имеющуюся церебральную компенсацию (Карлов В.А.,Стулин И.Д., Богин Ю.Н., 1986). Однако компрессионные пробы на артериях головы и шеи позволяют значительно повысить объем и точность получаемой информации о сосдистом статусе (Стулин И.Д. с соавт., 1986,1987, Кунцевич Г.И., 1991, Гусев Е.И., 1992).

Стенотические процессы в артериях человека независимо от интра- или экстравазальной природы пдражают практически все крупные и средние артерии, при этом показано комплексное УЗДГ исследование сосудов (Gosling, R.G., King, D.M.,1979). Те же авторы указывают, что, в отличие от БЦА при стенозах IIA лоцировать непосредственно место стеноза сложно.

Использование допплерографии без спектрального анализатора для исследования БЦА и ПА ограничивается выявлением асимметрий и наличия стенозов в доступных для локации местах.

Таким образом, доиилерографическое исследование без применения спектрального анализа позволяет выявить грубую патологию и значительно сузить круг больных, нуждающихся в дальнейшем в более детальном обследовании (Стулин И.Д., Светайло Л.Ю., 1989).

УЗДГ со спектральным анализом дает оригинальные, свойственные в норме только I этой артерии спектральные рисунки. Артерии со сходными функциями имеют сходные спектры. Спектральный анализатор позволяет отображать не только чисто физические параметры: проходимость сосуда, артерия это или вена, направление кровотока, наличие стеноза или подозрение на него, но и топкие физиологические параметры и особенности. Спектры ВСА и ПА, имеющие мощную диастолу, и не имеющие впадин «инцизур», достигающих нулевой отметки, свидетельствуют о том, что эти четыре артерии обеспечивают перфузию мозга, при которой нет ни остановки, ни, тем более, обратного кровотока.

Периферические артерии, к которым относят и наружную сонную артерию, функционируют так, что ЛСК может доходить до нуля и даже иметь отрицательное значение, что видно на спектрах артерий конечностей. Даные о направлении ЛСК даст и обычная УЗДГ с огибающей. Но спектральный анализ позволяет увидеть не только направление, но и однородность потока. Диастола у артерий, несущих кровь к мозгу, очень высока, "окно", определяемое в спектре в систоле, в диастоле не отмечается. Таким образом, имеющиеся анатомические особенности ВСА (луковица, сифон, отхождение от трифуркации сосудов под прямым углом) позволяют поддерживать кровоток соответственно необходимой перфузии мозга, напротив, в артериях, отходящих под острым углом, реакция сужения сосудов на резкие подъемы артериального давления более выражена (Ганнушкина И.В. с соавт., 1973, 1987).

Только УЗДГ со спектральным анализатором позволяет получить достоверные признаки стеноза в виде крайне высокой по сравнению с нормой для данной артерии скорости кровотока, выявляемой на коротком участке сосуда, вертикального восходящего фронта систолической составляющей, "рваной" вершины (Jonston К., Taraschuk I., 1976).

Спектральный анализ четко разграничивает спастические, внутрисосудистые и впесосудистые препятствия кровотоку при исследовании позвоночных артерий. При локации спектры J1CK ПА могут отличаться более чем на 50%. При высокой скорости, более 4KHz для датчика 4MHz, скорее всего предположить стеноз более 50% (Woodcock

J.Р., 1980). При обрывочном спектре в виде только систолической составляющей, сопровождающимся "стучащим" звуком, нужно думать скорее всего о сдавлении сосуда извне, с присоединившимся локальным спазмом. Причина сдавлсния - часто задний или боковой остеофит позвонка, или подвывих Люшка (Григорян С.С. с соавт., 1978).

Если же спектры точно повторяют по форме друг друга и/или спектр сонных артерий, то речь идет о спазме всей артерии, гипоплазии или стенозе в устье позвоночной артерии (Никитин Ю.М., 1989).

Использование УЗДГ со спектральным анализатором позволяет получить гораздо больше информации о состоянии кровотока и сосудов, однако, построить точную модель кровотока сложно, так как наличие виллизиева круга позволяет предположить большое количество вариантов модели церебрального кровотока.

Попытки исследования интрацеребральных артерий всегда наталкивались на неимоверные трудности. Наиболее информативный метод - церебральная ангиография -имеет множество противопоказаний, чреват осложнениями и сложен в трактовке получаемых данных. Необходим был неинвазивиый метод исследования интрацеребральных артерий. Он был предложен Aslid с соавторами в 1982 г. и назван транскраниальной допплерографией.

Самым сложным является не само проведение исследования, а интерпретация его результатов. Так, например, самая показательная, казалось бы, характеристика для стеноза - максимальная J1CK - может значительно варьироваться в зависимости не от степени стеноза, а от состояния самой крови. При анемии JICK значительно возрастает даже в нормальных сосудах (Brass L.M., Pavlakis S.G., Mohr J.P., 1988).

Важно положение головы при проведении ТКД (запрокидывание и ротация). При исследовании пациентов старше 45 лет, с учетом возможных значительных изменений в шейном отделе позвоночника, повороты головы и сгибание-разгибание можно считать компрессионными пробами на позвоночных артериях (Shimisu Т., Waga Sh., Kojima Т., Niwa Sh., 1988, Sakai F.,Ishii K., 1988).

ТКД - методика, в большей мере отражающая функциональное состояние артерий большого мозга», зачастую позволяет уточнить состояние потока по внутримозговым ветвям сонной артерии, давая информацию о наиболее дальних сегментах сонной артерии, в частности о ее сифоне.

ТКД с компрессионными пробами позволяет не только идентифицировать сосуды, но и определить перетоки по ним, что в ряде наблюдений уточняет показания к проведению ангиографии или заменяет ее.

Известно, что в большом диапазоне колебания показателей системной гемодинамики не сказываются на церебральном кровотоке. Механизмы компенсации мозгового кровообращения достаточны надежны. Но диапазон возможностей такой компенсации снижается при уменьшении сердечного выброса, при компрессии звездчатого ганглия, когда выполняющий эту компенсацию нейронный аппарат подвергается непосредственному воздействию (Москаленко Ю.Е., Бекетов А. И, Орлов P.C., 1986, Лауфер М.Я., 1972, Бадалян Л.О., 1975).

Широкие возможности сочетания УЗДГ, ТКД и компрессионных проб позволяют получить представление о патологических перетоках, наличии стенозов или окклюзии артерий.

Дуплексное сканирбвание позволяет судить . о локализации, степени и распространенности стеноза магистральных артерий и ПА. Можно исследовать морфологию сосудистой стенки и особенности гемодинамики в зоне стеноза (Щербакова Е.Г., 1989, Кунцевич Г.И., 1992, Strandness, 1990).

ДС позволяет оценить степень стеноза не косвенно, не только по характеру спектра и патологическим перетокам, а непосредственно. Данные же ангиографии не всегда позволяют ответить на эти вопросы. По сравнению с АГ, при распознавании стеноокллюзирующего поражения МАГ ДС обладает чувствительностью от 78 до 100%, специфичностью 89-92%, точностью 80-96%. Огромным преимуществом ДС перед АГ является то, что данный метод исследования неинвазивен и безболезнен. ДС может повторяться как угодно часто без последствий для пациента. Более того, ДС явно превосходит rio информативности АГ в наблюдении дебютных стадий атеросклероза МАГ. Поэтому ДС является ведущим методом при исследовании магистральных артерий и ПА (Clare W.M и др., 1981, Fridrich J.M. и др., 1981, Zwibel W. J и др , 1983).

Таким образом, ДС при патологии артерий шеи и ПА является неоценимо информативным и значительно увеличивающим возможности комплексной оценки сосудистого статуса методом.

Церебральная контрастная рентгеновская ангиография .состоит, как известно, в том, что в сосудистое русло вводится малопроницаемое для рентгеновских лучей контрастное вещество. Благодаря этому на серии рентгеновских снимков, произведенных во время введения контрастного вещества и вскоре после него, получается изображение артериальных (артериограмма) и венозных (венограмма) сосудов мозга (Гальперин М Д., 1962). Однако ЦАГ как миниоперация может привести к ятрогенному эмболическому эпизоду в ПА или окклюзии или вызвать расслоение и гематому сосудистой стенки. Для проведения этой операции желательны стационарные условия и специально подготовленный персонал. Это существенно ограничивает возможности проведения ЦАГ в неспециализированных клиниках.

С нашей точки зрения, наиболее полным и информативным методом обследования, хотя и наиболее дорогостоящим, является МРТ исследование головного мозга и шейного отдела позвоночника с сосудистой программой. При данной методике мы получаем ответы на большинство поставленных вопросов. Можно оценить костные структуры, их взаимосвязь с артериями, состояние артериального и венозного кровотока и состоятельность всех анастомозов.

Таким образом, анализ приведенных литературных данных позволяет утверждать, что комплекс неинвазивных, безболезненных ультразвуковых методов, некоторыми авторами называемых церебральной ангиографией, значительно расширяет диагностические возможности ангиодопплерологии, и в частности, при обследовании больных с интра- и экстравазальной патологией ПА. Учет этих данных позволяет гораздо более аргументированно обосновывать показания и противопоказания как к медикаментозной терапии, так и к возможности проведения манипуляции на шейном отделе позвоночника.