Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Роль трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией в диагностике и стадировании рака предстательной железы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.40
Автореферат диссертации по медицине на тему Роль трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией в диагностике и стадировании рака предстательной железы
0034ао А'*«
На правде' ру£опЛси
Соловьев Владимир Викторович
РОЛЬ ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИИ С МУЛЬТИПЛАНАРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ИЗОБРАЖЕНИЯ И УЗ - АНГИОГРАФИЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ И СТАДИРОВАНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
14.00.40-урология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
9 2 Г'"-!'.
Москва - 2008
003458146
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители: Член - корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук,
профессор Вероника Евгеньевна Гажонова
Евсей Борисович Мазо
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова.
доктор медицинских наук, профессор ОНЦ РАМН им. H.H. Блохина
Винаров Андрей Зиновьевич
Шолохов Владимир Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ДПО РМАПО Росздрава
Защита состоится «¿/Л> ^ 200 года в _14_ часов на
заседании диссертационного совета/ Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: Москва, ул. Островитянова 1.
Автореферат разослан 2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Хашукоева А. 3.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Проблема РПЖ приобрела на сегодняшний день особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности.
Ежегодно в мире выявляется до 396 тысяч случаев РПЖ, что в структуре онкологической заболеваемости у мужчин составляет 9,2% (14,3% в развитых странах и 4,3% в развивающихся) (Матвеев Б.П. 2003).
К сожалению, несмотря на применение современных методов диагностики, не всегда удается достоверно определить стадию злокачественного процесса, следовательно, снижение процента ошибок стадирования имеет принципиальное значение, так как является определяющим в выборе метода лечения, а соответственно влияет на его результаты и прогноз.
Сегодня принятыми методами визуализации при диагностике и стадировании рака простаты являются трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Благодаря совершенствованию медицинских технологий и оборудования в последние годы появилась возможность использования трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ -ангиографией.
Высокая чувствительность и специфичность данного метода, сравнимая с методом МРТ, несомненно, представляет огромный интерес в проблемах диагностики и стадирования рака предстательной железы. В то же время, немногочисленные сообщения о применении данного метода в этой области и противоречивые выводы о его диагностической ценности побудили нас провести собственное исследование.
Цель работы: улучшение результатов диагностики и стадирования РПЖ, путем включения в алгоритм скрининга методики трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и 3D-эхоангиографии.
Задачи исследования:
1. Оценить критерии диагностических возможностей (точность, чувствительность, специфичность) трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией предстательной железы в диагностике и стадировании рака предстательной железы на основании сопоставления УЗ - данных с данными патоморфологического исследованияу больных после радикальной простатэктомии.
2. Провести сравнительную оценку диагностической ценности трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией, в стадировании рака предстательной железы с таковой при МРТ.
3. Определить ценность трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией в планировании пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на рак предстательной железы.
4. Определить роль трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографии в комплексной диагностике и стадировании рака предстательной железы.
5. Разработать алгоритм УЗ исследования с использованием методики трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографией при стадировании рака предстательной железы.
Научная значимость полученных результатов
1. Разработан алгоритм проведения трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией при исследовании предстательной железы.
2. Проведена сравнительная оценка диагностических возможностей 3D-ТРУЗИ и МРТ в диагностике и стадировании РПЖ.
3. Определены критерии диагностической ценности ЗБ-ТРУЗИ, продемонстрировавшие преимущество этого метода в стадировании РПЖ.
4. Проведен мультифакторный анализ показателей влияющих на достоверность стадирования РПЖ.
5. Оценена клиническая эффективность включения ЗБ-ТРУЗИ в комплекс обследования у больных с подозрением на РПЖ при планировании пункционной биопсии предстательной железы
Практическая значимость.
1. Проведено клиническое исследование применения трехмерной эхографии при раке предстательной железы с использованием мультипланарной реконструкции изображения и УЗ-ангиографией, продемонстрировавшее высокую клиническую эффективность этого метода.
2. Предложена методика применения трехмерной эхографии с УЗ-ангиографией обладающая высокими показателями чувствительности и специфичности в стадировании РПЖ.
3. Разработаны дифференциально-дианогостические эхографические критерии, позволяющие повысить диагностическую эффективность ультразвукового метода в диагностике и стадировании рака предстательной железы.
4. Даны конкретные рекомендации по алгоритму применения методики трехмерной эхографии с УЗ-ангиорафией при стадировании рака предстательной железы.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в практику урологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова и клинической больницы ГКБ №12 (МСЧ№1 AMO «ЗИЛ») г. Москвы, ФГУ « Объединенной больницы с поликлиникой» УД Президента РФ. Апробация работы.
Результаты работы были доложены на научно-практических и международных конференциях.
1. Ежегодный радиологический конгресс Северной Америки RSNA, Чикаго, 2005.
2. Европейский конгресс радиологов, Вена, 2008. Публикации.
Материалы диссертации изложены в 5 опубликованных научных работах.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 21 рисунком. Библиография включает 46 отечественных и 109 зарубежных источников. Основные положения, выносимые на защиту.
1. ЗО-ТРУЗИ является методом, позволяющим осуществлять «достоверное» локальное стадирование РПЖ с высокой точностью.
2. Возможности ЗО-ТРУЗИ позволяют проводить послойный анализ ПЖ при раке и получать срезы сопоставимые по информативности с таковыми при МРТ.
3. Выявляемое при ЗО-ТРУЗИ ангиографии усиление подкапсульной ваекуляризации ПЖ в сочетании с деформацией капсулы или распространением сосудов на парапростатическую клетчатку, даже при сохраненной целостности капсулы, является важным прогностическим критерием стадии ТЗа у больных РПЖ.
4. Использование ЗО-ТРУЗИ при планировании пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ значительно повышает результативность биопсии.
В .основу настоящей работы были положены результаты исследований проведённых на кафедре урологии РГМУ на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №12 (МСЧ AMO ЗИЛ), ФГУ «Объедененной больницы с поликлиникой» УД Президента РФ в период с 2003 по 2007 год. В исследование были включены данные обследования и лечения 124 больных.
Для обследования больных были использованы современные методы клинического, лабораторного, инструментального и морфологического исследований. Оценка результатов обследования больных была проведена с применением методов статистического анализа.
Итак, для объективной оценки и сравнительного анализа результатов диагностики стадии первичного очага РПЖ в исследование были отобраны 21 больной, которым было проведено комплексное обследование, включавшее МРТ малого таза и 3D-TPY3M с ЗБ-эхоангиографией, после чего выполнена радикальная позадилонная простатектомия. Результаты патологоанатомического исследования операционного материала с установлением окончательной (патологоанатомической) стадии РПЖ мы приняли за эталон сравнения и провели сравнительный анализ достоверности результатов МРТ малого таза и ЗБ-ТРУЗИ.
Средний возраст больных составил 66,6±6,04 года (от 56 до 79 лет). Средние показатели уровня концентрации общего ПСА крови составили 14,03±7,93 нг/мл (от 1,46 до 27 нг/мл), отношение свободный/общий ПСА -10,7±8,81% (от 5 до 23%).
Для проведения ТРУЗИ использовали специальный полостной трехмерный датчик аппарата SONOLINE Antares (Siemens) со встроенным контролем трехмерного пространства. ТРУЗИ у всех больных было распределено на ряд этапов:
- оценка эхоструктуры в режиме серой шкалы: двухмерный и трехмерный В-режим;
- анализ васкуляризации с помощью различных методик УЗ-ангиографии: энергетическое картирование (ЭК); трехмерная реконструкция сосудистого рисунка (ЗО-ангио).
Для удобства сбора и анализа получаемых данных был разработан протокол исследования, состоящий из 3 частей, описывающих состояние предстательной железы в целом, выявленных в режиме серой шкалы
объемных образований, параметры сосудистого рисунка предстательной железы, оцениваемые при УЗ-ангиографии.
Для последующего анализа, получаемые данные также фиксировались в специальном протоколе. По аналогии с протоколом ТРУЗИ, в данном протоколе описывали MP-признаки, оцениваемые при рутинном МР-исследовании, касающиеся предстательной железы и окружающих ее тканей, а таюке MP-признаки фокальной зоны измененной структуры или интенсивности сигнала.
Объем предстательной железы в среднем составил: по данным МРТ -41,3±17,66 см3 (13 - 89 см3), по данным ЗБ-ТРУЗИ - 36,7±18,98 см3 (20 - 88 cmj), разница оказалась статистически недостоверной (р=0,3). Рисунок 1,2. Распределение стадий РПЖ (Т) по данным
19,0%
28,6%
19,0%
33,3% 28,6%
23,8%
14,3%
9,5%
23,8%
ЗТ2а ЯТ2Ь ПТ2с ШТЗа
¡Т2а
□ Т2с ЕЗТЗа ИТО
ЗЭ-ТРУЗИ
МРТ
Из рис. 1 и 2 демонстрирующей распределение стадий РПЖ (Т) диагностированных при МРТ и ЗБ-ТРУЗИ видно, что у 7 больных при 3D-ТРУЗИ (33,3%) и у 5 больных при МРТ (23,8%) была выявлена стадия ТЗа, тем не менее, больным была выполнена радикальная простатэктомия, что позволило нам таюке оценить возможности исследуемых методов в оценке распространенности опухоли за пределы капсулы предстательной железы.
У 13 больных (61,9%) при предоперационном обследовании были выявлены признаки ДГПЖ сопутствующей РПЖ.
Патологоанатомическое исследование операционного материала показало, что у 11 из 21 больного (52,4%), в результате патологоанатомического исследования был выявлен
местнораспространённый РПЖ (ТЗа-ТЗЬ). Средний суммарный балл дифференцировки аденокарциномы составил 5,6±1,46 (от 2 до 8 баллов). Рисунок 3 демонстрирует распределение стадий рТ уточненных при патологоанатомическом исследовании.
14,3% 14,3%
Э рТ2а 0рТ2Ь ПрТ2с ШрТЗа НрТЗЬ
Рисунок 3. Стадии рака предстательной железы, установленные при патологоанатомическом исследовании операционного материала
Полное совпадение стадии РПЖ выявленной при ЗБ-ТРУЗИ и при патологоанатомическом исследовании отмечено у 13 из 21 больного (61,9%), при МРТ - у 5 из 21 больного (23,8%). Следует отметить, что у 2 больных при МРТ не удалось выявить подозрительных на РПЖ структурных изменений.
У 6 из 7 больных (85,7%) с несовпадающими по данным ЗБ-ТРУЗИ стадиями и у 14 из 16 больных (87,5%) - по данным МРТ отмечено повышение стадии РПЖ. Только у одного больного с установленной на основании ЗБ-ТРУЗИ стадией ТЗа патологоанатомическое исследование не выявило поражения капсулы и семенных пузырьков. У 2 больных с отсутствием признаков подозрительных на рак при МРТ при патологоанатомическом исследовании выявлены стадии Т2а и ТЗа.
В большинстве наблюдений, ошибки стадирования РПЖ при ЗБ-
ТРУЗИ, были связана с вариантами стадии Т2. Среди больных с
9
предоперационной стадией Т2а, у 3 из 6 (50%) патологоанатомическое исследование диагностировало стадии рТ2а-2с, из 4 больных с предоперационной стадией Т2Ь - у 3 (75%) также были установлены стадии рТ2Ь-2с, а из 4 больных со стадией Т2с, патологоанатомическое исследование операционного материала позволило установить стадии Т2с у 3 больных (75%). Таким образом, правильная диагностика ограниченного РПЖ при ЗЭ-ТРУЗИ составила 90% (у 9 из 10 больных со стадиями рТ2а-2с). В тоже время, из 11 больных со стадиями рТЗа-b, установленными при патологоанатомическом исследовании, ЗО-ТРУЗИ позволило правильно выявить экстрапростатическое распространение у 6 (54,5%).
Большая частота некорректного стадирования РПЖ при МРТ, также была связана с вариабельностью в стадии Т2, в большинстве случаев изменения стадии происходило в группе ограниченного РПЖ. Среди больных с установленной при МРТ стадией Т2а, у 3 из 6 (50%) патологоанатомическое исследование диагностировало стадии рТ2а-2с, из 5 больных с предоперационной стадией Т2Ь - у 3 (60%) также были установлены стадии рТ2Ь-2с, а из 3 больных со стадией Т2с, патологоанатомическое исследование операционного материала позволило установить стадии Т2Ь-2с у 2 больных (66,7%). Таким образом, правильная диагностика ограниченного РПЖ при МРТ составила 80% (у 8 из 10 больных со стадиями рТ2а-2с). В тоже время, из 11 больных со стадиями рТЗа-Ь, установленными при патологоанатомическом исследовании, только у 4 (36,4%) при МРТ имели место признаки экстрапростатического распространения опухоли, что позволило установить стадию ТЗа.
Полученные данные позволили рассчитать показатели, характеризующие прогностическую ценность ЗО-ТРУЗИ и МРТ. Показатели чувствительности ЗО-ТРУЗИ и МРТ в отношении выявления стадий РПЖ продемонстрировали заметное преимущество ЗО-ТРУЗИ.
Таблица 1. Чувствительность ЗЭ-ТРУЗИ и МРТ
Стадии РПЖ Чувствительность
ЗБ-ТРУЗИ МРТ
Т2а 66,7% 33,3%
Т2Ь 100% 33,3%
Т2с 75% 25%
ТЗа 62,5% 25%
Данные представленные в таблице 1 демонстрируют значительно большую чувствительность ЗБ-ТРУЗИ по сравнению с МРТ в отношении всех рассматриваемых стадий РПЖ (р<0,01) и особенно в отношении стадий Т2Ь-2с: при стадии Т2Ь 100% и 33,3% для ЗБ-ТРУЗИ и МРТ соответственно, при стадии Т2с - 75% и 25% соответственно. Отличия в специфичности ЗБ-ТРУЗИ и МРТ были менее выраженными чем в чувствительности, и оказались статистически значимыми только в отношении стадии РПЖ - Т2Ь (94,4% и 77,8% соответственно) (р<0,05) (таб 2).
Таблица 2. Специфичность ЗБ-ТРУЗИ и МРТ
Стадии РПЖ Специфичность
ЗБ-ТРУЗИ МРТ
Т2а 77,8% 72,2%
Т2Ь 94,4% 77,8%
Т2с 94,1% 88,9%
ТЗа 84,6% 76,9%
Следующим, оцениваемым параметром была точность исследования, которая была выше при использовании ЗВ-ТРУЗИ выявлена в отношении диагностики всех стадий РПЖ, и особенно для стадий Т2Ь и ТЗа (95,2 и 71,4% для стадии Т2Ь и 76,2 и 57,1% для стадии ТЗа при использовании ЗБ-ТРУЗИ и МРТ соответственно) (р<0,05) (таб. .3).
Таблица 3. Точность ЗБ-ТРУЗИ и МРТ в определении стадий рака предстательной железы
Стадии РПЖ Точность
ЗО-ТРУЗИ МРТ
Т2а 76,2% 66,7%
Т2Ь 95,2% 71,4%
Т2с 90,5% 76,1%
ТЗа 76,2% 57,1%
Показатели предсказуемости положительного и отрицательного теста (ППТ и ПОТ) также свидетельствуют о преимуществе ЗБ-ТРУЗИ. Наиболее проблематичным оказалось исключение с помощью МРТ стадий Т2а-2с (таб. 4).
Таблица 4. Предсказуемость положительного теста (ППТ) и предсказуемость отрицательного теста (ПОТ) в определении стадий рака предстательной железы
Стадии РПЖ ЗО-ТРУЗИ МРТ
ППТ ПОТ ППТ ПОТ
Т2а 33,3% 93,3% 16,7% 86,7%
Т2Ь 75% 100% 20% 87,5%
Т2с 75% 94,1% 33,3% 83,3%
ТЗа 71,4% 78,6% 40% 62,5%
Поскольку одной из основных задач оцениваемых методов является определение распространенности РПЖ относительно капсулы простаты, мы также оценили показатели чувствительности и специфичности ЗО-ТРУЗИ и МРТ в отношении выявления ограниченного и местнораспространенного РПЖ. Как уже было отмечено, частота правильного выявления ограниченного РПЖ с помощью ЗО-ТРУЗИ и МРТ отличалась незначительно (90 и 80% соответственно), однако нам удалось показать значимое отличие в частоте правильной диагностики
12
местнораспространенного РПЖ - 54,5 и 36,4% соответственно (р<0,05). Таким образом, если чувствительность выявления стадий Т2а-2с с помощью ЗБ-ТРУЗИ и МРТ значимо не отличалась и составила 90 и 88,9% соответственно, то чувствительность выявления местнораспространенного РПЖ отличалась существенно: 85,7% для ЗБ-ТРУЗИ и 40% для МРТ (р<0,01). Результаты оценки специфичности дали несколько иные результаты. Специфичность выявления ограниченного РПЖ оказалась достаточно низкой как для 3D-TPY3H, так и для МРТ (54,5 и 40% соответственно), в то время как специфичность выявления местнораспространенного РПЖ была высокой как при использовании 3D-ТРУЗИ, так и МРТ (90 и 88,9%) соответственно и достоверно не отличались. Низкая специфичность МРТ и ЗБ-ТРУЗИ в отношении выявления ограниченного РПЖ обусловлена большим числом ложноположительных результатов (6 из 14 больных при МРТ и 5 из 14 больных при ЗБ-ТРУЗИ).
Точность дифференцировки ограниченного и
местнораспространенного РПЖ составила для ЗБ-ТРУЗИ 83,4% и 63,1% для МРТ (р<0,05). Различия этого показателя также были обусловлены значительно большим числом ложноположительных и ложноотрицательных результатов МРТ.
Анализ результатов сочетанного применения ЗБ-ТРУЗИ И МРТ показал, что особенно заметное улучшение удавалось достичь в диагностике стадии ТЗа, когда данные, полученные при МРТ, корректировались результатами ЗБ-ТРУЗИ.
ЗБ-ТРУЗИ позволило правильно скорректировать ограниченные стадии РПЖ в 30% наблюдений (3 из 10 случаев), а местнораспространенные - в 54,5% наблюдений (6 из 11). Что касается МРТ, то скорректировать данные ЗБ-ТРУЗИ удалось только в одном наблюдении когда удалось выявить стадию ТЗа, подтвержденную при патологоанатомическом исследовании, в то время как ЗБ-ТРУЗИ показало наличие стадии Т2а.
Недостатки достоверности данных получаемых при ЗВ-ТРУЗИ и МРТ неудивительны и исходят из того, что при оценке, получаемой во время исследования информации, были использованы уже известные критерии. По-видимому, выявление различий характеристик ткани РПЖ и неизмененной предстательной железы с помощью МРТ и ультразвукового исследования не дают достоверных преимуществ этим методам. В то время как использование дополнительных возможностей, повышающих эффективность рассматриваемых методов (ЗВ-эхоангиография и МРТ с контрастным усилением), возможно, оказалось решающим в достоверности окончательного заключения. По нашему мнению, нарушение ангиоархитектоники в злокачественной опухоли, определяемое при 3D-ультразвуковой ангиографии, является более специфическим признаком, поскольку развитие патологической васкуляризации (особенно с появлением аномального ветвления сосудов) не характерно для сопутствующих патологических изменений ткани предстательной железы воспалительного или травматического характера, а также при ДГПЖ.
Вышеизложенное позволяет сделать заключение о том, что ЗВ-ТРУЗИ демонстрируют значительно лучшие показатели чувствительности, специфичности и точности диагностики как отдельных стадий, так и, что особенно важно, ограниченных и местнораспространенных форм РПЖ. Анализ комбинированного использования исследуемых методов диагностики показал значительное повышение качества диагностики при дополнении стандартного МРТ исследованием в объеме ЗБ-ТРУЗИ и ангиографии, в то время как МРТ значимо не влиял на повышение эффективности диагностики при ЗВ-ТРУЗИ.
Однако нельзя не принимать в расчет весьма существенную частоту несовпадения патологоанатомического стадирования с данными ЗВ-ТРУЗИ, которая составила 33,3%, причем в большинстве случаев (85,7%) имело место повышение стадии. Поэтому мы посчитали необходимым провести анализ факторов, которые могли бы повлиять на корректное стадирование
РПЖ при ЗЭ-ТРУЗИ. Мы оценили уровень концентрации ПСА крови, дифференцировку опухоли, определенную при биопсии предстательной железы, а также объем подозрительных на РПЖ образований. Представленные данные указывают на наличие сильной положительной корреляции стадии РПЖ по данным ЗИ-ТРУЗИ с объемом опухоли (коэффициент корреляции 0,94) и уровнем концентрации ПСА крови (коэффициент корреляции 0,95), в то время как дифференцировка опухоли не коррелировала с распространенностью опухоли (коэффициент корреляции -0,22). Похожие данные были получены и при сравнении стадий установленных при патологоанатомическом исследовании: выраженная положительная корреляция стадии заболевания с уровнем концентрации ПСА крови - коэффициент корреляции 0,81, еще более четкую в отношении объема опухоли - коэффициент корреляции 0,93, в то время как корреляция стадии заболевания со степенью дифференцировки опухоли оказалась низкой - коэффициент корреляции 0,49).
Поскольку была подтверждена связь стадии РПЖ с данных исследования уровня концентрации ПСА крови и объема опухоли в данной группе больных, мы предприняли попытку оценить возможность использования этих показателей для повышения достоверности предоперационного обследования в отношении стадирования РПЖ. При сравнении средних показателей уровня концентрации ПСА крови, объема опухоли и степени дифференцировки РПЖ в группах больных с разными стадиями, диагностированными с помощью ЗБ-ТРУЗИ в случаях патологоанатомического подтверждения или расхождения диагнозов нами было установлено, что, несмотря на значительную разницу в показателях средних уровней концентрации ПСА у больных с правильно и ошибочно диагностированными стадиями РПЖ, значительный разброс показателей не позволил нам выделить показатель ПСА как критерий повышающий точность диагностики. Тоже справедливо и для объема опухоли, а также для степени дифференцировки РПЖ. В случаях неправильного стадирования
имела место более низкая степень дифференцировки опухоли, однако разброс значений суммарного балла Gleason, как и в случае других показателей, не позволил выделить морфологические особенности как критерий повышения точности диагностики. По нашему мнению, структурные особенности ткани опухоли могут влиять на характер выявляемых при ЗБ-ТРУЗИ и МРТ находок и, возможно, снижение степени дифференцировки опухоли сопровождалось ростом трудностей для корректной диагностики исследуемыми методами.
При анализе эхографической семиотики РПЖ, наши наблюдения показали, что в 11 случаях опухоль была представлена преимущественно гипоэхогенными очагами (52,4%), изоэхогенные образования имели место у 7 больных (33,3%) и у 3 больных (14,3%), опухоль была представлена преимущественно гиперэхогенными структурами. Оценка данных патологоанатомического исследования показала существенные различия в эхографических проявлениях разных стадий РПЖ. Наиболее достоверными оказывались заключения ЗБ-ТРУЗИ при выявлении гипоэхогенных очагов -81,8% (9 из 11 наблюдений), при выявлении изоэхогенных образований частота совпадения клинической и патологоанатомической стадии составила 42,9% (3 из 7 наблюдений), и только в 33,3% наблюдений с гиперэхогенными образованиями удалось добиться точного стадирования РПЖ.
Представленные выше данные можно объяснить тем, что опухоли представленные тканью дающей гипоэхогенное отображение при УЗИ, позволяют четче дифференцировать опухоль от окружающей, неизмененной ткани простаты и распространение за пределы капсулы. Из 10 больных со стадиями рТ2а-2с у 7 (70%) опухоль была представлена гипоэхогенными очагами, из которых в 6 случаях (85,7%) была точно установлена стадия РПЖ. Недостаточную точность диагностики опухолей представленных изоэхогенными образованиями можно объяснить трудностями в определении границы опухоли и неизмененной ткани простаты, и размеры опухоли чаще
оценивали по косвенным признакам, в частности по размерам области патологической васкуляризации изоэхогенного очага.
Патологическая васкуляризация была отмечена в 16 из 21 случаев (76,1%) выявления опухолей при ЗО-ТРУЗИ, причем в гипоэхогенных очагах в 8 из И наблюдений (72,7%), во всех случаях изоэхогенных опухолей (100%) и в 1 из 3 наблюдений (33,3%) с гиперхогенными образованиями. Лишь в одном наблюдении было отмечено выраженное локальное обеднение сосудистого рисунка в множественных гипоэхогенных очагах (Т2с). При анализе эхографической картины полученной в случае совпадения данных ЗБ-ТРУЗИ и патологоанатомического стадирования или расхождения диагнозов, оказалось, что в 10 из 13 случаев (76,9%) полного совпадения диагнозов было отмечено наличие патологической васкуляризации при УЗ-ангиографии. В 5 из 8 наблюдений (62,5%) ошибочного стадирования при ЗО-ТРУЗИ также удалось выявить патологическую васкуляризацию, однако следует отметить, что в 4 из них (80%) это был единственный признак опухолевого роста, поскольку выявленные опухоли оказались изоэхогенными, что существенно затрудняло оценку локальной распространенности процесса. Кроме того, наши наблюдения показали, что в случаях полного соответствия данных ЗБ-ТРУЗИ и патологоанатомического стадирования патологическая васкуляризация гипоэхогенных очагов имела место у 7 из 8 больных (87,5%) с сочетанием подобных свойств, а при ошибочно диагностированной стадии - у 1 из 2 больных (50%). Таким образом, наиболее достоверными признаками позволяющими точно оценить локальное распространение РПЖ являются сочетание гипоэхогенности ткани простаты с наличием патологической васкуляризации пораженной области. На наш взгляд это не удивительно, поскольку два независимых признака, безусловно определяемыми морфологическими особенностями РПЖ должны обеспечить более точную визуализацию границ новообразования, компенсируя возможные недостатки друг друга. Например, отсутствие заметных эхографических отличий периферических областей опухоли и
окружающей ее ткани предстательной железы при сканировании в режиме серой шкалы, нередко компенсировалось выявлением границ патологической васкуляризации, существенно выходящих за пределы гипоэхогенных очагов.
Что касается расположения опухолей, то поскольку этот показатель не имеет цифрового выражения, и поэтому невозможно отразить средние значения этого показателя, поиск связи с результатами диагностики был особенно затруднен. Подробное описание расположения опухолей в объеме предстательной железы привело к тому, что практически каждый случай был индивидуален и не повторялся. Следует отметить, что во всех наблюдениях была поражена периферическая зона, опухоль, распространяющаяся на переходную зону была выявлена в 5 наблюдениях (23,8%), в тоже время патологоанатомическое исследование показало распространение РПЖ на переходную зону у 8 больных (38,1%). Наличие признаков опухоли в базальных отделах периферической зоны было выявлено у 4 больных (19,1%), причем у двоих опухоль распространялась на средние отделы периферической зоны, у 10 больных (47,6%) опухоль удалось выявить средних отделах периферической зоны, распространение на соседние области имело место у 6 больных, и у 7 больных (33,3%) опухоль распространялась в каудальных отделах предстательной железы, прорастая в средние отделы у 4 больных. Поскольку у большинства больных (12 из 21) опухоль распространялась на разные отделы периферической зоны, нам не удалось показать зависимость локализации и точности диагностики.
Анализ полученных результатов сделал возможным предложить алгоритм стадирования РПЖ с применением эхографии с мультипланарной реконструкции изображения и ЗБ-эхоангиографии представленном на рисунке 4, согласно которому, стадирование РПЖ по данным эхографии с мультипланарной реконструкции изображения в В-режиме во всех случаях нуждается в уточнении с помощью ЗБ-эхоангиографии, которая позволяет достовернее оценить объем поражения, как в пределах предстательной железы, так и распространение опухоли за пределы капсулы.
Алгоритм применения трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗЭ-ангиографией при стадировании рака предстательной
железы
Что касается возможностей ЗБ-ТРУЗИ в повышении эффективности пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ, то выявление подозрительных очагов с точным их картированием и выполнением прицельных пункций значимо повышает результативность биопсии. Для выяснения возможностей ЗБ-ТРУЗИ в планировании пункционной биопсии были сформированы 2 подгруппы больных: первую составили 42 больных с подозрением на РПЖ, которым была выполнена первичная биопсия, вторую группу составили 36 больных, перенесших повторную биопсию предстательной железы. Согласно полученным нами данным частота выявления РПЖ в биоптатах, полученных из областей стандартной пункции составила 5,2% у больных, перенесших первичную биопсию (22 из 420 биоптаов) и 4,7% у больных, перенесших повторные биопсии (17 из 360 биоптатов). В то время как в биоптатах полученных путем прицельных пункций частоты положительных биоптатов составила 50,7% и 45,6% у больных с первичной и повторной биопсиями соответственно. Столь существенная разница в результативности пункций выполненных рандомизированно и прицельно, на наш взгляд, объясняют изложенные выше результаты оценки точности диагностики РПЖ с помощью ЗБ-ТРУЗИ и ЗБ-эхоангиографии. Результаты выполнения биопсии вытекают из особенностей выявления положительных биоптатов. В подгруппе больных, перенесших первичную биопсию частота выявления РПЖ составила 45,2%, причем у больных с отсутствием подозрительных на РПЖ данных ТРУЗИ и ЗБ-ТРУЗИ - 30,8%, а у больных с наличием подозрительных областей, подвергнутых прицельной пункции - 51,7%. Во второй подгруппе частота выявления РПЖ составила 63,9%: у больных с отсутствием подозрительных на РПЖ данных ТРУЗИ и ЗБ-ТРУЗИ - 37,5%, у больных с наличием подозрительных областей, подвергнутых прицельной пункции - 71,4%.
Несмотря на высокую результативность прицельных пункций, у больных с выявленными при ТРУЗИ и ЗБ-ТРУЗИ подозрительными на РПЖ
изменениями в паренхиме предстательной железы, наши данные указывают на необходимость выполнения и рандомизированных пункций, поскольку у значительного числа больных (8 из 20 больных (40%) с подтвержденным РПЖ в первой подгруппе и 5 из 15 (33,3%) больных во второй подгруппе) положительные биоптаты были получены из областей стандартной пункции. Причем в 10% наблюдений (у 2 из 20 больных) в группе больных, перенесших повторные биопсии, РПЖ удалось выявить только благодаря пункции стандартных зон, тогда как в прицельно полученных биоптатах признаков злокачественной опухоли выявлено не было.
ВЫВОДЫ.
1. Трехмерная эхография с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиография предстательной железы является высокоэффективным методом диагностики и стадирования РПЖ, чувствительность, специфичность и точность которого для стадии Т2 составляет 90%, 54,5%, 95,2%, для стадии ТЗ - 85,7%, 90% и 76,2% соответственно.
2. Сравнение достоверности стадирования с помощью 3D-эхоангиографии и МРТ не выявило преимущество МРТ, в диагностике, как отдельных стадий, так и в дифференциальной диагностике ограниченных и местнораспространненых форм РПЖ по всем параметрам сравнения: чувствительность, спецефичность и точность.
3. Использование трехмерной эхографии с УЗ-ангиографией для планирования прицельной пункционной биопсии предстательной железы позволяет значительно повысить результативность последней по сравнению с рандомизированной пункцией на 45,5 % при первичной и на 39,9 % при повторной биопсии.
4. Экстракапсулярное распространение опухоли сопровождается патологической васкуляризацией в 84,6% наблюдений, что делает необходимым обязательное включение ЗБ-эхоангиографии в комплексную диагностику и стадирование РПЖ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для получения максимальной диагностической информации о состоянии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ целесообразно проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием трехмерной эхографии и УЗ-ангиографии, особенно при поиске изоэхогенных и смешанной эхогенности опухолей.
2. Дифференциальную диагностику ограниченных и местнораспространенных форм РПЖ следует проводить при прицельном УЗ исследовании с использованием методик трехмерной эхографии и УЗ-ангиографии. В диагностике стадии ведущее значение имеют следующие объективные критерии: локализация опухолевого участка и его отношение к капсуле предстательной железы, деформация или дефрагментация последней, а так же наличие и распространенность патологической васкуляризации.
3. Больным с подозрением на РПЖ при планировании пункционной биопсии простаты следует использовать методику ЗБ-эхоангиографии с целью определения подозрительных на РПЖ областей и осуществления дополнительных прицельных пункций из зон повышенного интереса.
4. Трехмерная эхография с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографией предстательной железы может быть рекомендована к использованию, как при обследовании, так и при последующем мониторинге лечения больных РПЖ.
5. При стадировании РПЖ наряду с ЗБ-эхоангиографией показано использование МРТ для определения состояния регионарных лимфоузлов, а так же в случае распространения процесса на окружающие органы и ткани.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. E.Mazo, V.Gajonova, V.Soloviev. Comparative assessment of magnetic resonance imaging and 3D-ultrasonography in diagnosis and predicting of prostate cancer treatment outcomes. Progress and Controversies in Oncological Urology which will be held in the World Trade Center. Rotterdam, 2004.
2. B.B. Соловьев. Сравнительная оценка магнитно-резонансной томографии и трехмерной ультразвуковой эхографии в диагностике и прогнозировании лечения рака предстательной железы. Конференция молодых ученых «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии». Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва, 28 сентября 2007 г.
3. Е.Б. Мазо, В.Е. Гажонова, В.В. Соловьев. Диагностическая ценность трехмерной ультразвуковой эхографии в стадировании РПЖ. Материалы 2 -ой всероссийской конференции Мужское здоровье 19-21 октября 2005 Москва.
4. Е.Б. Мазо, В.Е. Гажонова, В.В. Соловьев Сравнительная оценка диагностической ценности трехмерного ультразвукового сканирования и МРТ в диагностике и стадировании РПЖ. Актуальные вопросы урологии. Здравоохранение Башкортостана №3 ,2005, стр. - 220 - 221.
5. Е.Б. Мазо, В.Е. Гажонова, В.В. Соловьев Трехмерная эхография в диагностике и прогнозировании лечения рака предстательной железы. Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН, том 19, №1, 2008, стр. 7-16
Список сокращений
ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ИО - истинно отрицательные результаты (количество);
ИП - истинно положительные результаты (количество)
ИД - импульсная доплерография;
КТ - компьютерная томография;
JIO - ложноотрицательные результаты (количество);
ЛИ - ложноположительные результаты (количество);
МРТ - магнитно-резонансная томография;
ПОТ - предсказуемость отрицательного теста;
ППТ - предсказуемость положительного теста;
ПСА - простатический специфический антиген;
ПЖ - предстательная железа;
РПЖ - рак предстательной железы;
ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование;
TNI - тканевая (нативная) гармоника
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЭД - энергетическая доплерография
Подписано в печать27 .11. 08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.
_Тираж 100 экз. Заказ № 83 8_
Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОЩ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24
Оглавление диссертации Соловьев, Владимир Викторович :: 2009 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Цель исследования
Задачи исследования
Научная значимость
Практическая значимость
Основные положения, выносимые на защиту
Связь с планом клинических исследований
Внедрение в клиническую практику
Апробация работы
ГЛАВА
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
§ 1.1 Эпидимиология рака предстательной железы
§1.2 Обзор лучевых методов диагностики рака предастательной железы
§1.3 Новые ультразвуковые технологии, применяемые при диагностике рака предстательной железы
ГЛАВА 2.
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙИ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
§2.1 Общая характеристика исследуемых больных
§2.2 Общая характеристика применяемых методов обследования
§2.2.1 Трансректальное ультразвуковое исследование
§2.2.2 Магнитно-резонансная томография
§2.2.3 Пункционная биопсия
ГЛАВА 3.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИИ С МУЛЬТИПЛАНАРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ИЗОБРАЖЕНИЯ И АНГИОГРАФИЕЙ И МРТ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНУЮ
ПРОСТАТЭКТОМИЮ.
3.1 Алгоритм применения трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографией при стадировании рака предстательной железы
ГЛАВА 4.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
ЗБ - ТРУЗИ С АНГИОГРАФИЕЙ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ПУНКЦИОННОЙ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ' ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ
НА РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Введение диссертации по теме "Урология", Соловьев, Владимир Викторович, автореферат
Актуальность проблемы
Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин [1,44].
Проблема РПЖ приобрела на сегодняшний день особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности.
Ежегодно в мире выявляется до 396 тысяч случаев РПЖ, что в структуре онкологической заболеваемости у мужчин составляет 9,2% (14,3% в развитых странах и 4,3% в развивающихся) [36].
Изучение динамики заболеваемости РПЖ на протяжении 25 лет показывает неуклонный рост ее практически во всех странах мира. Вместе с тем смертность от РПЖ среди прочих онкологических заболеваний занимает 2-ое место после рака легкого [3,32,48].
За последние годы благодаря внедрению в повседневную урологическую практику новых методов исследования (ПСА, УЗИ, КТ, МРТ), значительно чаще стали выявлять заболевания на более ранних стадиях развития, что в свою очередь привело к расширению возможности выбора метода лечения.
Так справедливо отмечено, что результаты лечения и прогноз у больных РПЖ зависят от степени инвазии опухоли, поражения лимфатических узлов, наличия отдаленных метастазов, и гистологического типа опухоли. Это является неоспоримым доказательством необходимости не только хорошей диагностики, но и детального стадирования данного заболевания, поскольку определяет характер и объем лечения [101].
Однако, несмотря на применение всех современных методов диагностики, не всегда возможно точно определить стадию злокачественного процесса, его распространенность и взаимоотношения с другими органами. Даже при тщательном дооперационном обследовании у 20% больных с дооперационной стадией Т1а при гистологическом исследовании обнаруживают опухоль более о
1см ; у 26% больных с дооперационным стадированием Tib, выявляют пенетрацию капсулы, у 10% - инвазию семенных пузырьков; у 37% больных с дооперационной стадией Tic находят распространенный рак (пенетрация капсулы), опухоль по краю резекции или инвазия семенных пузырьков, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы [33,36,154]. Следовательно, снижение процента ошибок в стадировании рака предстательной железы имеет принципиальное значение.
Сегодня принятыми методами визуализации при диагностике рака простаты являются трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Современные трансректальные датчики, работающие на частоте 7,5 МГц и выше, обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты и окружающих ее тканей. ТРУЗИ играет определенную роль в определении стадии РПЖ, а также оказывает существенную помощь в наблюдении за результатами лечения этого заболевания. Чувствительность и специфичность ТРУЗИ, колеблется от 32% до 97,8%. Такой разброс показателей говорит о неоднозначности подхода к ультразвуковому исследованию предстательной железы. Так же, как и при МРТ, эхографическая картина при УЗИ оказывается многовариантной, следствием чего является отсутствие четких ультразвуковых критериев, которые бы позволяли проводить дифференциальную диагностику РПЖ с другими заболеваниями предстательной железы.
Абсолютных признаков РПЖ при МРТ, как и при ультразвуковом исследовании, не'г. Хотя уровни выявления РПЖ по данным некоторых авторов, достигают 95%, результаты больших мультицентровых исследований оказались разочаровывающими, так как при МРТ удалось выявить только 60% новообразований размерами более 5 мм [115]. Поначалу многообещающие данные эндоректальной МРТ не оправдали себя, так как интерпретация данных значительно варьирует у разных специалистов [50,111]. В результате ряда исследований оказалось, что чувствительность МРТ выше по сравнению с ТРУЗИ для исследования капсулы простаты, но специфичность ТРУЗИ была выше в плане определения инвазии капсулы и семенных пузырьков. Таким образом, по мнению этих исследователей, эндоректальная МРТ дает переоценку стадии, в то время как ТРУЗИ наоборот недооценку [150,151]. Тем не менее, неинвазивность, простота и быстрота применения диагностической процедуры, возможность многократного повторения, высокая информативность метода, а так же возможность выполнения различных диагностических и лечебных мероприятий (пункция, биопсия) обеспечили несомненный приоритет ТРУЗИ среди других методов визуализации.
В последние годы для этих целей стали использовать трехмерную эхографию с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ — ангиографией. По данным литературы, этот метод позволяет улучшить точность эхографической диагностики РПЖ, провести оценку характера нарушения кровоснабжения предстательной железы, что может повысить диагностическую ценность пункционной биопсии, а также имеет большое значение в диагностике инвазии опухоли [14.95,112].
Однако, имеющиеся сообщения о результатах применения данного метода в диагностике РПЖ не многочисленны, а выводы о его диагностической ценности в диагностике и стадировании данного заболевания носят противоречивый характер.
В связи с очевидной актуальностью проблемы диагностики и прогнозирования лечения РПЖ, противоречивыми оценками специалистов данного метода диагностики, небольшим числом работ содержащих объективный анализ результатов трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией при РПЖ, мы сочли возможным и целесообразным провести собственные исследования по данной проблеме, целью которого явилось улучшение результатов диагностики и стадирования РПЖ, путем включения в алгоритм скрининга методики трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и 31>-эхоангиографии.
Задачи исследования:
1. Оценить критерии диагностических возможностей (точность, чувствительность, специфичность) трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией предстательной железы в диагностике и стадировании рака предстательной железы на основании сопоставления УЗ - данных с данными патоморфологического исследованияу больных после радикальной простатэктомии.
2. Провести сравнительную оценку диагностической ценности трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией, в стадировании рака предстательной железы с таковой при МРТ.
3. Определить ценность трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией в планировании пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на рак предстательной железы.
4. Определить роль трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографии в комплексной диагностике и стадировании рака предстательной железы.
5. Разработать алгоритм УЗ исследования с использованием методики трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографией при стадировании рака предстательной железы.
Научная значимость полученных результатов
1. Разработан алгоритм проведения трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией при следовании предстательной железы.
2. Проведена сравнительная оценка диагностических возможностей ЗБ-ТРУЗИ и МРТ в диагностике РПЖ.
3. Определены критерии диагностической ценности ЗБ-ТРУЗИ, продемонстрировавшие преимущество этого метода в стадировании РПЖ.
4. Проведен мультифакторный анализ показателей влияющих на достоверность стадирования РПЖ.
5. Оценена клиническая эффективность включения ЗБ-ТРУЗИ в комплекс обследования у больных с подозрением на РПЖ при планировании пункционной биопсии предстательной железы
Практическая значимость.
1. Проведено клиническое исследование применения трехмерной эхографии при раке предстательной железы с использованием мультипланарной реконструкции изображения и УЗ-ангиографией, продемонстрировавшее высокую клиническую эффективность этого метода.
2. Предложена методика применения трехмерной эхографии с УЗ-ангиографией обладающая высокими показателями чувствительности и специфичности в стадировании РПЖ.
3. Разработаны дифференциально-дианогостические эхографические критерии, позволяющие повысить диагностическую эффективность ультразвукового метода в диагностике и стадировании рака предстательной железы.
4. Даны конкретные рекомендации по алгоритму применения методики трехмерной эхографии с УЗ-ангиорафией при стадировании рака предстательной железы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. ЗБ-ТРУЗИ является методом, позволяющим осуществлять «достоверное» локальное стадирование РПЖ с высокой точностью.
2. Возможности ЗБ-ТРУЗИ позволяют проводить послойный анализ ПЖ при раке и получать срезы сопоставимые по информативности с таковыми при МРТ.
3. Выявляемое при ЗБ-ТРУЗИ ангиографии усиление подкапсульной васкуляризации ПЖ в сочетании с деформацией капсулы или распространением сосудов на парапростатическую клетчатку, даже при сохраненной целостности капсулы, является важным прогностическим критерием стадии ТЗа у больных РПЖ.
4. Использование ЗБ-ТРУЗИ при планировании пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ значительно повышает результативность биопсии.
Связь с планом научных исследований.
Работа выполнена в соответствие с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ, № государственной регистрации 0120.0404493.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в практику урологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова и клинической больницы ГКБ №12 (МСЧ№1 AMO «ЗИЛ») г. Москвы, ФГУ « Объединенной больницы с поликлиникой» УД Президента РФ.
Апробация работы.
Результаты работы были доложены на научно-практических и международных конференциях.
1. Ежегодный радиологический конгресс Северной Америки RSNA,
Чикаго, 2005.
2. Европейский конгресс радиологов, Вена, 2008.
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией в диагностике и стадировании рака предстательной железы"
выводы.
1. Трехмерная эхография с мультипланарной реконструкцией изображения и 3 D-ангиография предстательной железы является высокоэффективным методом диагностики и стадирования РПЖ, чувствительность, специфичность и точность которого для стадии Т2 составляет 90%, 54,5%, 95,2%, для стадии ТЗ - 85,7%, 90% и 76,2% соответственно.
2. Сравнение достоверности стадирования с помощью 3D-эхоангиографии и МРТ не выявило преимущество МРТ, в диагностике, как отдельных стадий, так и в дифференциальной диагностике ограниченных и местнораспространненых форм РПЖ по всем параметрам сравнения: чувствительность, спецефичность и точность.
3. Использование трехмерной эхографии с УЗ-ангиографией для планирования прицельной пункционной биопсии предстательной железы позволяет значительно повысить результативность последней по сравнению с рандомизированной пункцией на 45,5 % при первичной и на 39,9 % при повторной биопсии.
4. Экстракапсулярное распространение опухоли сопровождается патологической васкуляризацией в 84,6% наблюдений, что делает необходимым обязательное включение ЗБ-эхоангиографии в комплексную диагностику и стадирование РПЖ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для получения максимальной диагностической информации о состоянии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ целесообразно проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием трехмерной эхографии и УЗ-ангиографии, особенно при поиске изоэхогенных и смешанной эхогенности опухолей.
2. Дифференциальную диагностику ограниченных и местнораспространенных форм РПЖ следует проводить при прицельном УЗ исследовании с использованием методик трехмерной эхографии и УЗ-ангиографии. В диагностике стадии ведущее значение имеют следующие объективные критерии: локализация опухолевого участка и его отношение к капсуле предстательной железы, деформация или дефрагментация последней, а так же наличие и распространенность патологической васкуляризации.
3. Больным с подозрением на РПЖ при планировании пункционной биопсии простаты следует использовать методику ЗБ-эхоангиографии с целью определения подозрительных на РПЖ областей и осуществления дополнительных прицельных пункций из зон повышенного интереса.
4. Трехмерная эхография с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографией предстательной железы может быть рекомендована к использованию, как при обследовании, так и при последующем мониторинге лечения больных РПЖ.
5. При стадировании РПЖ наряду с ЗБ-эхоангиографией показано использование МРТ для определения состояния регионарных лимфоузлов, а так же в случае распространения процесса на окружающие органы и ткани.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Соловьев, Владимир Викторович
1. Аксель Е.М., Матвеев Б.П. Состояние онкоурологической помощи больным в России, 1997.//Клин.Онкология, 1999;Т.1,№ 1, с. 35-41.
2. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Синицин В.Е., Григорьев H.A., Безруков Е.А., Мазаев A.A. Место магнитно-резонансной томографии при обследовании больных раком простаты. Москва 2002г. стр. 4-6.
3. Бухаркин Б.В. Рак предстательной железы.// Клин. Онкология, 1999, Т.1 ,№ 1, с. 10-13.
4. Б.В. Бухаркин «Современные методы лечения местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы». Автореф. Дисс, Док.мед.наук-М., 1995
5. Виленчук Г.И. Диагностика рака предстательной железы. // Урология, 1995 № 19, с. 67-71.
6. Гажонова В.Е. // Ультразвуковая цветовая ангиография предстательной железы. // Дис. канд. мед. наук., М., 1998.
7. Гажонова В.Е. // Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике простатита. // Эхография, 2000, Т.1, № 1, с. 104-109
8. Гажонова В.Е. «Значение ТРУЗИ с УЗ-ангиографией в дифференциальной диагностике гипоэхогенных участков предстательной железы» Медицинская визуализация 2000, 4, с. 28-34.
9. Эхография, 2001, т.2,№2, с. 163-175.Гажонова В.Е. // Ультразвуковая диагностика и мониторинг лечения острого простатита.// Эхография, 2002, т.З, №1, с.
10. Гажонова В.Е., Зубарев A.B. // Возможности трехмерной УЗ-ангиографии в мониторинге изменений при раке предстательной железы. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Ультразвук, электрофизиология. -М.: Аир-Арт, 2000. с.229-232.
11. Гажонова В.Е., Зубарев A.B. // Комплексная ультразвуковая диагностика рака предстательной железы. // Эхография, 2000, Т.1, № 2, с.223.232.
12. Гажонова В.Е., Кислякова М.В., A.B. Зубарев "Использование ТРУЗИ с УЗ-ангиографией в динамическом контроле лечения простатитов». Сборник тезисов Радиология 2000 «Лучевая диагностика на пороге третьего тысячелетия», Москва 2000, с. 140-141.
13. Гажонова В.Е., Кислякова М.В. «Значение ТРУЗИ с УЗ-ангиографией в дифференциальной диагностике гипоэхогенных участков предстательной железы» Материалы съезда Диагностических центров, с.35.
14. Гажонова В.Е., Е.В.Сокольская, A.B. Зубарев «Роль трехмерной эхографии в диагностике состояния полости матки после различных внутриматочных вмешательств» Эхография 2000, т.1, 3, с. 248-251.
15. Громов А.И. // Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике заболеваний предстательной железы. // Дис. Док. Мед. Наук. -М, 1997.
16. Громов А.И. Ультразвуковое исследование предстательной железы. -М., 1999, 131с.
17. Громов А.И., Муравьев В.Б., Маканин М.А. // Варианты эхографической картины рака предстательной железы. // Ультразвуковая диагностика, 1997, № 1, с. 35-40.
18. Громов А.И., Юршин В.В., Муравьев В.Б. и др.// Характеристика эхографических проявлений хронического простатита. // Ультразвуковая диагностика, 1996, № 4, с. 37-41.
19. Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова H.H., Ушакова Т.Н. // Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. Рак предстательной железы. //В монографии. МЦ УД
20. Президента РФ.,- М., 1997, с. 122-134.
21. Диагностический ультразвук. // Под редакцией A.B. Зубарев, -М.: Реальное время, 1999. с. 115.
22. Злокачественные новообразования в России в 1997 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Чиссова В.И., -М., 1999. 288 с.
23. Заридзе Д.Г. // Эпидемиология рака простаты. // В материалах Европейской школы онкологов. Рак простаты,- М., 1997.
24. Зубарев A.B. // Неинвазивная или малоинвазивная ультразвуковая ангиография.// Кремл. Мед.клин.вест., 1998, № 4, с.68-71.
25. Зубарев A.B. // Новые ультразвуковые методики и эхоконтрастные препараты". //Эхография, 2000, Т. 1, №1, с. 41-44
26. Зубарев A.B. // Современная лучевая диагностика рака предстательной железы. // Кремлевская медицина. Клинический вестник, 1997, № 3,с. 55-57.
27. Зубарев A.B., Гажонова В JE.// Метод Ультразвуковая цветовая ангиография: Предстательная железа.// Медицинская визуализация, 1997, №2, с.53-56.
28. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Кислякова М.В.// Контрастная эхография.// Медицинская визуализация 1998, № 1, с.5-31.
29. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Матякин Г.Г., Чуприк-Малиновская1. Т.П.,
30. Малофиевская Е.В.// Современные возможности ультразвукового метода в диагностике рака предстательной железы// Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2000, № 4, с. 75-78.
31. A.B. Зубарев, B.E. Гажонова, В.П. Козлов «Что стоит заизмененным участком в предстательной железе при ТРУЗИ», Эхография 2001, 2, №1, с21-34.
32. Каприн А.Д., Ананьев А.П., Амосов Ф.Р. и др. // Диагностика рака предстательной железы.// Вопросы онкологии, 1999, Т.45, № 1, с.20-25.
33. Лопагкин H.A. «Руководство по урологии», Москва 1998, т.З, с.503-520.
34. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В. Рак предстательной железы. М.,1999,153с.
35. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Комарова JI.E. и др. // Анализ предварительных результатов скрининга рака предстательной железы. // Урология и нефрология, 1998, № , с.30-34.
36. Матвеев Б.П., Соколов A.B., Бухаркин Б.В. и др.// Клиническое использование простатического специфического антигена у больных раком предстательной железы. // Урология и нефрология, 1991, № 4, с. 8-12.
37. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М., 2003,с.435-439;459-468.
38. Пеганов И.Ю. Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы. // Дисс. канд. мед. наук, 1995, с. 85
39. Переверзев A.C., Коган М.И. Рак простаты. М: Харьков «Факт»2004.
40. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия М: МЕДпресс-информ,2002.
41. Пушкарь Д-Ю. Простат-специфичуский антиген и биопсия предстательной железы М: МЕДпресс-информ,2003.
42. Седова Т.Н., Мазанов Г.П., Шубина С.Н., Алексеева В.Е. Диагностика поздних стадий рака предстательной железы, Клинический вестник, 1995; 424-26.
43. Трапезников H.H. // Основные итоги работы онкологической службы Медицинского центра Управления делами президента Российской Федерации.//Кремлевская медицина. Клинический вестник,!999,№ 1, с.7-10.
44. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными образованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 году.// М.:РОНЦ им. Блохина РАМН.,2000, с.270.
45. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1998 году.// М.:РОНЦ им. Блохина РАМН., 1999, с.192.
46. Шолохов В.Н., Вишняков А.А. РМЖ. Клиническая Онкология, 1999,Т.1,№ 1.,с.5-8.
47. Янаков Р.В., Куликов В.П. // Триплексное трансректальное сканирование в диагностике заболеваний предстательной железы. //Визуализация в клинике, 1995,с.36-39.
48. Ajzen S.A., Goldenberg S.L., Allen G.L. Palpabal prostatic nodulus: Comparsion of ultrasound and digital guidance for fine needle biopsi. // Radiology, 1989; 1568-1579.
49. Alexander F.E., Boyle P.Rise of prostate cancer. Myth or reality? In: "The epidemiology of prostate diseases" // M.J. Garrawed, Churchill Livingstone, Edinburg, 1995.
50. Balen FG, Allen CM, Gardner JE, et al. Three-dimensional imaging of blood flow in benign and malignant conditions of the prostate. BJR Proceedings of the 51st Congress 1993; 66:91.
51. Bartolozzi C, Menchi I, Lencioni R, et al. Local staging of prostate carcinoma with endorectal coil magnetic resonance imaging: correlation with whole mount radical prostatectomy specimens. European Radiology 1996; 6:339-345.
52. Bigler S.A., Deering R.E., Brawer M.K. A quantative morphometric analysis of the microcirculation in prostate cancer. // Hum. Pathol., 1993; 24: 220-226.
53. Bogers H.A., Sedelaar J.P.M. Beerlage H.P. , et al. Contrast-enhanced three dimensional power doppler angiography of the human prostate: correlation with biopsy outcome. //Urology, 1999; Vol. 54 : 1: 97-104.
54. Bostwick D.B., Cooner W.H., Denis L., et al. Association of benign prostatehyperplasia and cancer of the prostate. // Cancer,1992; 70(Suppi.): 129-138.
55. Brawer M.K., Deering R.E., Brown M., et al. Predictors of pathologic stage in prostatic carcinoma. The role of neovascularity.// Cancer, 1994;Vol.73:3: 678-687.
56. Campani R., Bottinelli O., Calliada F., et al. The latest in ultrasound: three-dimensional imaging. //EurJ. Radio!., 1998; 27 (Suppl): 183-187.
57. Carter H.B., Hamper U.M. Evaluation of transrectal ultrasound in the early detection of prostate cancer.//J.UroL, 1989; 142: 1008-1010.
58. Chevalier S. Commentary on prostatic neovascularization and vascularer.dothelial growth factor. // J.Urol., 1997; 157: 2040-2041.
59. Clements R. Has ultrasonography a role in screening for prostate cancer Eur. Radiol., 1997; 7:217-223.
60. Clements R, Thomas KG, Griffiths GJ, Peeling WB Transrectal ultrasound appearances of granulomatous prostatitis. Clin Radiol 1993 Mar; 47(3): 174-6.
61. Coffield K.S., Sreights V.O., Brawn P.N., et al. Ultrasound detection of prostate cancer in postmortem specimen with histological correlation.J.Uroi.,1992; 147:822-826.
62. Cooner W.H., Early diagnosis of prostate cancer.// Eds. Walsh P.S., Retik A.B., Stamey T.A.-Philadelphia, 1993; 1-10.
63. Cox JD, Stoffel TJ. The significance of needle biopsy after irradiation for stage C adenocarcinoma of the prostate. Cancer 1977; 40:156-60.
64. Dahnert W.F., Hamper U.M., Egglestone J.C., et al. Prostatic evaluation by transrectal sonography with histopathologic correlation: the echopenic appearance of early carcinoma. // Radiology, 1986; 158: 97-102.
65. Daniels G.F., McNeal J.E., Stamey T.A. Predictive value of contralateral biopsies in unilaterally palpable prostate cancer. // J.Urol., 1992; Vol 147: 870-874.
66. Downey D.B., Fenster A. Three-dimensional power Doppler detection of prostatic cancer. //AJR, 1995; 165: 741.
67. Elliot T.L., Downey D.B., Tong S., et al. Accuracy of prostate volume measurements in vitro using three-dimensional ultrasound. // Acad. Radiol., 1996;3:401-406.
68. Ellis W.J., Drawer M.K. The significance of isoechoic prostate carcinoma. //J. Urol., 1994; 152:2304-2307.
69. Fenster A., Lee D., Sherebrin S., et al. Three-dimensional ultrasound imaging of the vasculature. //Ultrasonics, 1998; 36 (1-5): 629-633.
70. Folkman J. Clinical applications of research on angiogenesis. // N. Engl. J.Med., 1995; Vol. 333:26: 1757-1186.
71. Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. // N. Engl. J.Med., 1971; Vol. 285:21: 1182-1186.
72. Folkman J., Klagsbrun M. Angiogenic factors. // Science, 1987; 235: 442447.
73. Folkman J., Watson K., Ingber D., et al. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. // Nature, 1989; 339: 58-61.
74. Fredfeit K.E., Holm H.H., Pedersen J.F. Three dimensional ultrasonicscanning. // Acta Radiol. Diagn., 1984; 25: 237-241.
75. Furusato M., Wakui S., Sasaki H., et al. Tumor angiogenesis in latent prostatic carcinoma. //Bt. J. Cancer, 1994; 70: 1244 -1246.75. F. May et. al. 2002.
76. Gajonova V., Zoubarev A., Chupric-Malinovskaya T., Nasnikova 1.3D Power Doppler Contrast enhanced sonography with Levovist in the assesrnent of tumor neovascularity in prostate cancer.//Eur.Rad.,1999, (suppl.l),Vol. 9, p. 164
77. Gajonova V., Zoubarev A„ Chuprik-Malinovskaya T., Matyakin G.3-D Transrectal Contrast enhanced Power Doppler sonography in the follow up study during radiotherapy in prostate cancer. European Radiology 2000, 10,2 (suppl.l):168.
78. Gasparini G. Angiogenesis in preneoplastic and neoplastic lesions. //
79. J.Cancer, 1995; Vol. 8: 6: 356-358.
80. Goldberg B.B. Textbook of Abdominal Ultrasound. // Williams & Wilkins, 1993:418-451.
81. Greenlee R.T., Murray T„Bolden S. et aL Cancer statistics, 2000. // Ca-A. Cancer Journal for Clinicians, 2000; 50: 1: 7-33.
82. Guercini F. Solivetti P.M., Dimitri M. et al. Color Doppler in the diagnosis of malignant prostatic neoplasia. Preliminary results. // Arch. Ital. Urol. Nefrol. AndroL, 1991; 63 (Suppl. 2): 29-33.
83. Haese A., Graefen M., Noldus J., et al. Prostatic volume and ratio of free-tototal prostate specific antigen in patients with prostatic cancer or benign proastatic hyperplasia.//J. Urol., 1997; 158:2188-2192.
84. Halpern E.J., Verkh L., Forsberg F., et al. Initial experience with contrast-enhanced sonography of the prostate. //AJR, 2000; 174: 1575-1580.
85. Hamper U.M., Sneith S., Walsh P.C., et al. Carcinoma of the prostate: value of transrectal sonography in detecting extension into neurovascular bundle. // AJR, 1990; 155:1015.
86. Hamper U.M., Trapanotto V„ DeJong M.R., et al. Three-dimensional US of the prostate: early experience. //Radiology, 1999; 212: 719-723.
87. Hardt N., Li K., Kaude J., et al. Histologic "mapping" of sonographoc rir.cings in normal prostate gland (abstract). // Am. J. Clin. Pathol., 1988; 89: 427.
88. Hirsch W., Bell D.S., Crawford D.C., et al. Color Doppler image analysis for tissue vascularity and perfusion: a preliminary clinical evaluation. // Ultrasound Med. Biol, 1994; 21: 1107.
89. Jager G.J., Barentz J.O., Ruijter E.T.G., et al. Primary staging of prostate cancer. // Eur. Radiol., 1996; 6: 134-139.
90. J.Kurhanewicz et al., 1996, J.Schieder et al., 1999.
91. J.L.Urbain, 1999., C.C. Ling et. al., 2000.
92. Kay P.A., Robb R.A., Bostwick D.G. Prostate cancer microvessels: a novel method for three-dimensional reconstruction and analysis. // Prostate, 1998; 37:270-277.
93. Kaye K.W., Richter L. Ultrasonograhic anatomy of normal prostate gland: reconstruction by computer graphics.//UroL, 1990; Vol. XXXY: 1:12- 17.
94. Kibri R.S., Christmas T.J., Brawer M.K. Prostate Cancer 2001, Mosby 2ed.
95. Kimura A., Kurooka Y., Hirasawa K., et al. Accuracy of pro static volume calculation in transrectal ultrasonography. // Int.J.UroL, 1995; 2: 252-256.
96. Kislyakova M., Gajonova V., Zoubarev. 3D Power Doppler Contrast enhanced sonography with Levovist In the assesment of tumor neovascularity in prostate cancer.//Eur. Rad., 2000, (suppll),Vol., p.456.
97. Kisliakova M., Gajonova V. Zoubarev A.«3D Power Doppler TRUS in the rflow-up study of acute prostatitis» Ultrasound in Medicine and Biology 2000, V 26 (Suppl.2)
98. Kislyakova M., Gaj onova V. Zoubarev A.«3D Power Doppler TRUS in the follow-up of acute prostatitis» European Radiology 2001, (suppl.l),Vol.1 1, 2. p.286
99. Kurjak A., Kupesic S. Clinical application of 3D sonography.// The Parthenon Publishing Group, 2000: 1-6, 203-208.
100. Landis S.H., Murray T., Bolden S., et al. Cancer statistics, 1999. // C.A. Cancer J. Clin., 1999; 49; 8-31.
101. Lavoipierre A.M., Snow R.M., Frydenberg M. Prostatic Cancer: role of color Doppler imaging in transrectal sonography. //AJR, 1998; 171: 205-210.
102. Lee F., Gray J.M., McLeary R.D., et al. Prostatic evaluation by transrectal sonography: criteria for diagnosis of early carcinoma. //Radiology, 1986; 158: 9195.
103. Lee F., Gray J.M., McLeary- R.D., et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: location, echogenicity, histopathology and staging. // Prostate, 1985; 7: 117-129.
104. Lee F., Torp-Pedersen S., Littrup P. J., et al. Hypoechoic lesions of the prostare: clinical relevance of tumor size, digital rectal examination, and prostate specific antigen.//Radiology, 1989; 170: 29-32.
105. McNeal J.E. Normal anatomy of the prostate and changes in benign prostatic hypertrophy and carcinoma. // Semin. Ultrasound CT MR, 1988; 9: 329-334.
106. McNeal J.E. Origin and development of carcinoma in the prostate.// Cancer. 1969; 23: 24-34.
107. McNeal J.E., Kindrachuk R.A., Freiha F.S., et al. Patterns of progression in prostate cancer. //Lancet, 1986; 1: 60-63.
108. McNeal J.E., Villers A., Redwine E., et al. Capsular penetration in prostate cancer: significance for natural history and treatment. // Am. J.Surg. PathoL, 1990; 14:240-247.
109. Melchior W., Brawer M.K. Role of transrectal ultrasound and prostate biopsy. // J.Clin. Ultrasound, 1996; 24: 463-471.
110. Montie I.E. Current prognostic factors for prostate carcinoma. // Cancer, 1996; 78: 341-344.
111. Naik K.S. Carey B.M. The transrectal ultrasound and MRI appearance of r:ir-ulomatous rostatitis and differentiation from carcinoma. //Clin.Radiol.,1999;
112. Namimoto T., Morishita S., Saitoh R., et ai. The value of dynamic MR imaging for hypointensity lesions of the peripheral zone of the prostate.// Comput. Med. Imaging Graph, 1998; 22:3: 239-245.
113. Nelson T.R., Downey D.B., Pretorius D.H., et al. Three-dimensional ultrasound.//Lippiincott Williams & Wilkins, 1999; 11-69, 137-149.
114. Neumaier C.E., Martinoli C., Derchi L.E., et al. Normal prostate gland: examination with color DopplerUS. //Radiology, 1995; 196: 453-457.
115. Newman J.S., Bree R.L., Rubin J.M. Prostate cancer: diagnosis with color Doppler sonography with histologic correlation of each side. // Radiology, 1995; 195: 86-90.
116. Ohori M., Egava S., Shinohara K., et al. Detection of microscopic extracapsular extension prior to radical prostatectomy for clinically localized prostate camcer. //Brit J.Urol., 1994;74:72.
117. Ohori M., Wheeler T.M., Scardino P.T. The new American Joint Commitee on Cancer and International Union against Cancer TNM classification of prostate cancer. Clinicopatholigic correlations. // Cancer, 1994; 73: 104 -114.
118. Olson M.C., Posniak H.V., Fisher C.G., et al. Directed and random biopsies of the prostate: indications based on combined results of transrectal sonography and prostate-specific antigen density determinations.//AJR, 1994; 163:1407-1411.
119. Oyen R.H., Van Poppel H.P., Ameye F.E., et al. Lymph node staging of localized prostatic carcinoma with CT and CT-guided fine-needle aspirarion biopsy: prospective study of 285 patients. // Radiology, 1994; 190:315-322.
120. Oyen R.H., Van Poppel H.P.,Van de Voord, et al. The significance of focal hypoechoic lesions in the peripheral zone of the prostate.//J.Belg.Rad.,1995;78:356.
121. Palken M, Cobb O.E., Warren B.H., et al. Prostate cancer: correlation of digital rectal examination, transrectal ultrasound and prostate specific antigen levels with tumor volumes in radical prostatectomy specimens. // J.Urol., 1990; 143:1155-1162.
122. Parfer S.L., long T., Bolden S., et al. Cancer statistics 1997.//CA Cancer J.Clin, 1997; 47: 5-27.
123. Parkin D.M, Muir C.S., Whelen S.L., et al. Cancer incidence in five continents. //IARC Scientific Publication, 1992; 6:1.
124. Platt J.F., Bree R.L., Schwab R.E. The accuracy of CT in the staging of carcinoma of the prostate.//AJR, 1987; 149:315.
125. Rankin R.N., Fenster A., Downey D.B., et al. Three-dimensional sonographic reconstruction: techniques and diagnostic applications. // AJR,1993; 151:695-702.
126. Richard W.D., Grimmel C.K., Bedigian F., et al. A method for three -dimensional prostate imaging using transrectal ultrasound. // Comput. Med.Imaging Graph, 1993; 17: 73-79.
127. Rickards D. Color Doppler ultrasound of the prostate gland. // Prospectives, 1993; 3: 1-4.
128. Rifkin M.D., Alexander A.A., Helinek T.G. Color Doppler as an adjunct to prostate ultrasound. // Scand. J. Urol. NephroL, 1991; 137 (suppl.): 85-89.203
129. Rifkin M.D., Dahnert W., Kurtz A.B. State of the art: endorectal sonography of the prostate gland. // AJR, 1990; 154:691-700.
130. Rorvik J., Halvorsen O.J., Servoli E., et al. Transrectal ultrasonography to issess local extent of prostatic cancer before radical prostatectomy. // BritJ.Urol.,1994:73:65.
131. Rubin J.M. Bude R.O., Carson P.L., et al. Power Doppler US: a potentially useful alternative to mean frequency-based color Doppler US. II Radiology, 1994; 190: 853-856.
132. Sauvain J.L., Bourscheid D., Bloqueau P. et al. // Val of Power Doppler and 3D Vascular Sonography as a Method for Diagnosis and Staging of Prostate Cancer. European Urology 44 (2003) 21-31.
133. Schroder F.H. Prostate cancer: to screen or not to screen. // Br. Med. J.,1993; 306: 407-408.
134. Sesterhenn I.A., Mostofi F.K., Mattrey R.R., et al. Preliminary results of three-dimensional reconstruction of previously imaged prostates.// Prostate(Suppl.),1992; 4: 33-41.
135. Siegal J.A., Enyou A.B., Brawer M.K. Topography of neovascularity in human prostate carcinoma. // Cancer, 1995; 75: 2545-2551.
136. Silverberg E., Boring C.C., Sqires T.S. Cancer statistic,//Cancer,1990; 40:926.
137. Smith J.A. Transrectal ultrasonography for the detection and staging of carcinoma of the prostate.//J. Clin. Ultrasound, 1996; 24: 455-461.
138. Sneith S., Hamper U.M Stage A adenocarcinoma of the prostate: transrectal US and pathologic correlation. //Radiology, 1991; 179: 35-39.
139. Spirnack J.P., Resnick M.I. Transrectal ultrasonography. // UroL, 1984; Vol. XXIII: 5: 461-467.
140. Stamey T.A. Diagnosis of prostate cancer: a personal view. // J.UroL,1992; 147: 830-832.
141. Stilmant M.M., Kuligovska E. Transrectal ultrasound screening for prostatic adenocarcinoma with histopathologic correlation.//Cancer, 1993;Vol. 71: 6: 20412047.
142. Teh W. Power Doppler bolsters breast tumor evaluation. // Diagnostic1.aging Europe, 1998, Dec. (Suppl.): 47-49.
143. Terris M.K., McNeal I.E., Freiha F.S., et al. Efficacy of transrectal ultrasound-guided seminal vesicle biopsies in the detection of seminal vesicle invasion by prostate cancer. // J.Urol.,1993; 149: 1035-1039.
144. Terris M.K., McNeal I.E.,Stamey T.A. Invasion of the seminal vesicles by prostatic cancer: detection with transrectal sonography.//AJR,1990;155:811-815.
145. Terris M.K., McNeal I.E., Stamey T.A.Transrectal ultrasound imaging and ultrasound guided prostate biopsies in the detection of residual carcinoma in clinical stage A carcinoma of the prostate. // J.Urol.,1992; 147: 864-869.
146. Tong S., Downey D.B., Cardinal H.N., et al. A three-dimensional ultrasound prostate imaging system. //Ultrasound Med. Biol., 1996; 22: 735-746.
147. Torp-Pedersen ST., Lee F., Littrup PJ. et al. Transrectal biopsy of the prostate guided with transrectal US: longitudinal and multiplanar scanning.// Radiology, 1989; 170:23-27.
148. Vespasiani G, Bitelli M, Mele GO. Color Doppler echography in the diagnosis of nonspecific granulomatous prostatis: personal experience. Arch Ital Urol Androl 1996 Dec;68 (5 Suppl):57-60.
149. Villers A.A., McNeal J.E., Redwine E.A., et al. Pathogenesis and biological significance of seminal vesicle invasion in prostatic adenocarcinoma. // J.Urol.,1990; 143: 1183-1187.
150. Wakui S., Furusato M, itoh T., et al. Tumor angiogenesis in prostatic carcinoma with and without bone marrow metastasis: a morphometric study. // J. of PathoL 1992; Vol. 168: 1: 257-262.
151. Watanabe H., Date S., Ohe H., et al. A survey of 3,000 examinations by osrectal ultrasonography.//Prostate, 1980; 1:271-278.
152. Waterhouse R.L., Resnick ML The use of transrectal prostatic ultrasonography in the evaluation of patients with prostatic carcinoma. // J.UroL, 1989; 141:233-239.
153. Weidner N., Carroll P., Flax J., et al. Tumor angiogenesis correlates with metastasis in invasive prostate carcinoma. // Am. J. of Pathol., 1993; Vol. 143:2:401-409.
154. Weidner N., Semple J.P., Welch W.R., et al. Tumor angiogenesis and metastasis correlation in invasive breast carcinoma. // N. Engl. J. Med., 1991; Vol.324: 1: 1-8.
155. Zincke H., Oesterling J.E., Blute M.L. et al. Longterm (15 years) resuits after radical prostatectomy for clinically localized (stage T 2c or lower) prostate cancer. J Urol 1994; 152: 1850-57.
156. Zoubarev A., Gajonova V., Matyakin G., Chuprik-Malinovskaya T., Kislyakova M. Maloflevskaya E. 3-D Transrectal Power Doppler sonography in the follow up study of prostate cancer. // RSNA 2000.