Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Роль терапевтического обучения пациентов на помповой инсулинотерапии

На правах рукописи

ВАЛИТОВ КУЛАТ ИСКАНДАРОВИЧ

Роль терапевтического обучения пациентов на помповой инсулинотерапии

14.01.02 — эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НАР 2013

Москва-2013 005051120

005051120

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

Бирюкова Елена Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России;профессор кафедры. Дэпюи Татьяна Игоревна, доктор медицинских . наук, ООО «Клиника эндокринного здоровья», главный врач.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова».

Защита состоится « 21 » марта 2013 года на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская,

19.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

Низовцева Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

СД является серьезной медико-социальной проблемой для многих стран и народов современного мира. Неуклонный рост заболеваемости, высокая частота развития острых и поздних осложнений СД, инвалидизации и смертности пациентов, ухудшение качества их жизни, большие экономические затраты обуславливают необходимость создания системы эффективного и долгосрочного управления этим заболеванием.

Основная цель лечения СД — это достижение показателей углеводного обмена, максимально приближенных к целевым значениям. Однако без активного участия самого пациента в лечебном процессе эффективный и безопасный контроль СД представляется крайне сложной задачей, даже при наличии самых последних лечебно-диагностических возможностей. В связи с этим возникает необходимость регулярного (пожизненного) обучения больных принципам управления своим заболеванием, принятию самостоятельных терапевтических решений, оценке и повышению эффективности проводимого лечения.

Всемирная Организация Здравоохранения в 1998 году назвала терапевтическое обучение важнейшим элементом лечения СД. Большинство клинических, исследований показали, что структурированное терапевтическое обучение у пациентов с СД улучшает компенсацию углеводного обмена [Agurs-Collins Т., 1997; Brown S., 1999; Fernando D., 1993], психологическое состояние больных [Glasgow R., 1992; Scott R., 1984], повышает качество их жизни [Kaplan R., 1987], уровень знаний и представлений о сахарном диабете [Jones Р., 1990; Kendall Р., 1990; Anderson R., 1995], экономическую эффективность проводимого лечения [Дедов И.И., 1998].

Однако,; несмотря на широкую распространенность, сложившуюся организационную систему и достаточную методологическую оснащенность, структурированное терапевтическое обучение больных СД имеет ограниченную эффективность [Мельникова О.Г., 2002; de Weerdt I., 1989;

Campbell E., 1996] - не обеспечивает индивидуализации рекомендаций и целей терапии, поддержания необходимого уровня мотивации, «гармонизации» медикаментозных воздействий и образа жизни пациента, не позволяет добиться оптимального гликемического контроля на долгосрочной основе.

Следовательно, в настоящее время мы нуждаемся не только в расширении лечебно-диагностических возможностей, но также разработке и внедрении в клиническую практику новых форм, структуры и содержания в области терапевтического обучения больных СД и повышении качества амбулаторной диабетологической помощи.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности изучаемой темы, что и предопределило проведение настоящего исследования.

В этой связи, целью исследования явилось: повышение клинической эффективности системы управления СД 1 типа у пациентов на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

Задачи исследования:

1. Оценить исходную клинико-метаболическую компенсацию у пациентов с СД 1 типа (HbAlc, результаты суточного непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ), частота острых и степень развития поздних осложнений СД) на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

2. Разработать и внедрить структурированные программы обучения для пациентов с СД 1 типа, планирующих переход или находящихся на помповой инсулинотерапии.

3. Разработать и внедрить содержание, форму и алгоритмы осуществления новой формы обучения и амбулаторного мониторинга -дистанционной поддержки - больных с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

4. Оценить в динамике клиническую эффективность традиционного структурированного терапевтического обучения и последующего амбулаторного наблюдения у пациентов с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

5. Оценить в динамике клиническую эффективность традиционного структурированного терапевтического обучения и последующего применения практики дистанционной поддержки у пациентов с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

6. Провести сравнительный анализ полученных результатов.

Научная новизна.

• В рамках представленной работы впервые была разработана и внедрена в клиническую практику новая форма дистанционного обучения и амбулаторного мониторинга у пациентов с сахарным диабетом 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии — дистанционная поддержка больных. Такая модель управления СД - это первая в отечественной медицинской практике динамически функционирующая в режиме реального времени система с двусторонней обратной связью.

• Впервые было показано, что применение таких новых подходов в лечении СД как практика дистанционной поддержки имеет более высокую клиническую эффективность и безопасность, чем традиционная форма обучения и ведения пациентов с СД 1 типа.

• Впервые продемонстрировано, что безопасное достижение терапевтических целей на долгосрочной основе у пациентов с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии зависит в первую очередь от непрерывного обучения больных и эффективного амбулаторного контроля, а не от способа «доставки» инсулина в организм.

Практическая значимость.

В представленной работе показано, что модели управления СД, подобно использованной в ходе данного исследования, способны значительно оптимизировать систему амбулаторного мониторинга и наблюдения за больными и повысить клиническую эффективность и безопасность проводимого лечения. Применявшаяся дистанционная поддержка больных является наглядным примером внедрения в клиническую практику «индивидуализированного подхода» и концепции «пожизненного обучения»

пациентов с СД, что позволило добиться безопасного достижения терапевтических целей на долгосрочной основе у пациентов основных групп. В целом полученные результаты могут служить основой для дальнейших разработок и исследований в области создания новых и совершенствования существующих подходов в лечении многих хронических состояний, среди которых СД, бесспорно, занимает первое место.

Положения, выносимые на защиту:

1. Традиционное структурированное терапевтическое обучение больных СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии имеет ограниченную эффективность.

2. Система традиционного амбулаторного ведения пациентов с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии не может обеспечить стойкого и долгосрочного достижения терапевтических целей.

3. Внедрение в рутинную практику новой формы дистанционного обучения и амбулаторного мониторинга повышает клиническую эффективность и безопасность проводимого лечения на долгосрочной основе у больных СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения ФБУ «ЦКБ гражданской авиации». Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 4.06.2012 г. на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и врачей эндокринологических отделений НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 143 машинописных страницах, содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 25 отечественных и 157 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 17 таблицами и 33 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика больных.

Исследование проводилось на базе кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России с 2008 по 2011 годы. Период наблюдения за больными составил 12 месяцев.

В исследование были включены 69 пациентов с СД 1 типа, из которых 50,7% составили женщины (п=35) и 49,3% - мужчины (п=34). Средний возраст больных был 38,4 ±15,2 лег, стаж СД 11,4 ± 6,4 лет, вес 66,0 ± 13,3 кг, ИМТ 23,0 ± 2,0 кг/м2 (табл. 1):

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных на момент включения в

исследование.

Показатель М ± SD

Количество больных, п 69

Возраст, годы 38,4 ± 15,2

- Пол:

женщины 50,7 % (п=35)

мужчины 49,3 % (п=34)

Стаж СД, годы 11,4 ±6,4

... . Вес, кг 66,0± 13,3

ИМТ, кг/м' 23,0± 2,0

На момент включения в исследование 7 пациентов уже находились на помповой инсулинотерапйи, у 20 она была инициирована впервые. Остальные 42 пациента получали базис-болюсную инсулинотерапию.

После включения в исследование для всех пациентов был проведен курс традиционного терапевтического обучения. Для пациентов, применявших дозаторы, проводилось дополнительное обучение техническим возможностям

7

помп, функциям и режимам введения инсулина; выявлению и устранению неполадок в их работе. Темы и план занятий составлялись, исходя из рекомендаций Европейской ассоциации по изучению диабета и программой разработанной, Эндокринологическим научным центром РАМН в соответствии с рекомендациями, выдвинутыми ВОЗ.

После обследования и прохождения курса терапевтического обучения все больные были разделены на 4 группы.

В группу 1 вошли больные (п=20) с СД 1 типа на базис-болюсной инсулинотерапии, из которых 40% (п=8) составили женщины и 60% (п=12) -мужчины. Средний возраст больных в этой группе был 39,5±12,5 лет, вес 64,8±17,7 кг, ИМТ 23,3±2,6 кг/м2, стаж СД 10,11±7,0 лет.

В группу 2 вошли больные (п=10) с СД 1 типа на помповой инсулинотерапии, из которых 50% (п=5) составили женщины и 50% (п=5) -мужчины. Средний возраст больных был 37,2±15,21 лет, вес 65,0± 12,94 кг, ИМТ 21,6±2,07 кг/м2, стаж СД 14,3±7,7 лет.

После курса традиционного обучения за пациентами групп 1 и 2 было продолжено традиционное амбулаторное наблюдение с ежемесячными контрольными визитами к врачу.

Группа 3 состояла из больных (п=22) с СД 1.типа, получавших инсулин в виде многократных инъекций. 54,5% (п=12) пациентов этой группы составили женщины и 45,5% (п=10) - мужчины. Средний возраст больных был 37,27±13,35 лет, вес 66,09±11,86 кг, ИМТ 22,73±3,38 кг/м2, стаж СД 6,86±5,71 лет. . .

В группу 4 вошли 17 пациентов с СД 1 типа на помповой инсулинотерапии, из которых 47,06% (п=8) были женщины, а 52,94% (п=9) -мужчины. Средний возраст больных составил 39,29±14,56 лет, вес 67,76±11,75 кг, ИМТ 23,76±2,17 кг/м2, стаж СД 17,06±7,38 лет.

После курса терапевтического обучения в отношении пациентов 3 и 4 групп применялась специально разработанная и внедренная система обучения и амбулаторного мониторинга - дистанционная поддержка больных. Данная

практика являлась дополнением к традиционным структурированным обучающим программам и осуществлялась уже вне стен клиники -дистанционно. Суть данного подхода заключалась в обучении пациентов в условиях реальной жизни с учетом их общего соматического статуса, количества и степени развития поздних осложнений, психологических и интеллектуальных 'особенностей, а также бытовых, профессиональных, социальных и других условий. Целями дистанционной поддержки являлись: достижение оптимального гликемического контроля на долгосрочной основе и повышение клинической эффективности структурированных обучающих программ и системы амбулаторного наблюдения за больными на помповой и базис-болюсной инсулйнотерапии.

Методы исследования.

В рамках данного исследования были разработаны и внедрены алгоритмы дистанционной поддержки больных.

При дистанционном обучении больных учитывались их индивидуальные психологические, интеллектуальные и волевые качества, а также уровень дисциплины и самоорганизации. Для этого все больные из групп 3 и 4 были дополнительно разделены на 4 типа.

После завершения курса традиционного терапевтического обучения пациенты из 3 и 4 групп должны были на протяжении двух недель ежедневно связываться с врачом посредством любых доступных средств коммуникации (телефона, электронной почты, факса, скайпа) для обсуждения последних данных самоконтроля, плана питания, терапевтических решений и действий пациента в разных ситуациях, коррекции доз инсулина, индивидуализации терапии и рекомендаций. На протяжении этого времени врачом отслеживались определенные параметры, каждый из которых оценивался по принципу «зачёт-незачёт»:

- наличие дневника самоконтроля

- регулярность заполнения «дневника самоконтроля»

- правильность заполнения дневника самоконтроля

- регулярность контактов с врачом

- регулярность проведения самоконтроля.

- действия пациента в зависимости от сложившейся ситуации.

После анализа всех данных за двухнедельный период больные из 3 и 4 групп относились к одному из 4 типов:

• Тип 1 - пациенты, не способные в полной мере усвоить (а, следовательно, и применить) знания и навыки, полученные в процессе обучения, но демонстрирующие при этом высокий уровень мотивации к выполнению рекомендаций и предписаний врача. Роль дистанционной поддержки в отношении таких пациентов сводилась к максимальной «стандартизации» и упрощению их образа жизни, плана питания, режима физических нагрузок, разработке готовых алгоритмов и шаблонов действий в разных ситуациях и оценке их эффективности. В тех случаях, когда у больного удавалось добиться стойкой компенсации углеводного обмена, за пациентом устанавливалось традиционное амбулаторное наблюдение с периодическими визитами в клинику. Однако при этом пациент по-прежнему имел возможность связываться с врачом в сложных для него ситуациях.

• Тип 2 - пациенты с недостаточным уровнем самоорганизации, самодисциплины и силы воли, показавшие при этом высокий уровень знаний и представлений о сахарном диабете, способные самостоятельно принимать грамотные терапевтические решения. Основной направленностью в ведении таких больных были: контроль за выполнением и применением полученных знаний и рекомендаций, поддержание высокого уровня мотивации и «дисциплины» больного посредством частых регулярных контактов (телефонных, через электронную почту, скайп) врача с пациентом (причем нередко инициируемые врачом, а не больным). В данном случае дистанционная поддержка пациента выполняла как обучающую, так и дисциплинирующую функции. Даже при достижении терапевтических целей у таких больных с ними сохранялись регулярные еженедельные контакты для

поддержания должной мотивации и коплаентности, контроля выполнения рекомендаций.

• Тип 3 - пациенты, сочетающие особенности больных из первых двух типов. В данном случае применялся комбинированный подход -«стандартизация» образа жизни и последующий контроль за выполнением рекомендаций и предписаний врача.

• Тип 4 - пациенты, показавшие высокий процент усвоения материала в процессе терапевтического обучения и способные и готовые аккуратно и исполнительно следовать получаемым рекомендациям. Основной задачей дистанционной поддержки таких больных являлась помощь в овладении и применении знаний и навыков (а точнее, их индивидуализация и «персонализация»), необходимых для самостоятельного эффективного долгосрочного управления СД. При достижении пациентами терапевтических целей (с учетом их индивидуальных обстоятельств жизни), таким больным назначались периодические визиты в клинику для контроля клинико-метаболических показателей (в первую очередь гликированного гемоглобина), между которыми у больных сохранялась возможность вновь инициировать контакт с врачом в случае необходимости.

После выявления типа пациента определялась окончательная тактика его ведения и дистанционная поддержка осуществлялась с учетом персональных психологических, волевых и интеллектуальных особенностей данного больного. '

Таким образом, разработанная дистанционная поддержка больных — это динамически функционирующая система с двусторонней «обратной связью», призванная повысить эффективность традиционных структурированных обучающих программ и системы амбулаторного наблюдения за пациентом, обеспечить долгосрочное достижение индивидуализированных терапевтических 1 целей с учетом персональных психологических, интеллектуальных и волевых качеств больного; особенностей и обстоятельств его образа жизни в условиях реального времени.

Оценка углеводного обмена.

Для оценки углеводного обмена у всех пациентов, включенных в исследование, определялся уровень гликированного гемоглобина (HbAIc): исходно, через 3, 6, 9 и 12 месяцев.

Кроме того, для более углубленного изучения углеводного обмена использовалось непрерывное мониторирование глюкозы (НМГ) в интерстициальной жидкости - исходно и через 12 месяцев наблюдения. Данное исследование проводилось с помощью портативной системы постоянного мониторирования глюкозы (CGMS - Continuous Glucose Monitoring System) фирмы Medtronic Minimed (США). При расшифровке результатов непрерывного мониторирования глюкозы оценивались: вариабельность гликемии - минимальные и максимальные значения уровня глюкозы, ее средний уровень, продолжительность эпизодов гипо-, гипер- и нормогликемии, стандартное отклонение глюкозы. Нормогликемией считался уровень глюкозы в пределах 3,9-10,0 ммоль/л, гипергликемий - значения глюкозы, превышающие 10,0 ммоль/л, гипогликемии - любая глюкозы ниже 3,9 ммоль/л, рекомендованные в литературе [Bode B.W., 2005; Shichiri М., 2000].

Оценка частоты острых осложнений сахарного диабета.

С целью оценки безопасности используемых подходов во всех 4 группах определялась частота острых осложнений сахарного диабета -тяжелых гипогликемических состояний, кетоацидозов и кетоацидотических ком.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc. США, версия 6.0). Применялись непараметрические методы Манна-Уитни (для сравнения групп между собой) и метод Вилкоксона (для сравнения исследуемых параметров внутри групп). Статистически значимыми считали

различия при р<0,05. Результаты исследований представлены в виде абсолютных чисел, процентов и стандартных отклонений.

Результаты и их обсуждение.

Для оценки углеводного обмена использовался гликированный гемоглобин как «золотой стандарт» оценки долгосрочной компенсации сахарного диабета. Все 4 группы были однородны по его среднему исходному уровню и имели декомпенсацию углеводного обмена. Динамика этого показателя за весь период наблюдения представлена на рисунке 1, из которого видно, что во всех 4 группах отмечалась тенденция к снижению уровня гликированного гемоглобина относительно исходных данных. Однако к концу периода наблюдения наибольшее снижение этого параметра наблюдалось у больных, у которых применялась дистанционная поддержка больных. Так, в группе 3 НЬА1с через 12 месяцев наблюдения составил 7,44±1,53% (р<0,05), а в группе 4 - 6,74±0,97% (р<0,05). Те же показатели в группах 1 и 2 равнялись 8,27±1,58% (р<0,05) и 7,84±2,04% (р<0,05) соответственно. При сравнительном анализе данных групп 3 и 4 более выраженная и стойкая динамика снижения НЬА1с отмечалась в группе 4, то есть пациенты на помповой инсулинотерапии имели лучшие показатели в сравнении с больными, получавшими инсулин в режиме многократных инъекций. Те же тенденции прослеживались в группах 1 и 2. Эти результаты могут быть объяснены более физиологичным способом «доставки» препарата, в организм, большим числом режимов его введения и функциональных возможностей современных дозаторов инсулина.

Анализ данных исходного НМГ также показал неудовлетворительную компенсацию углеводного обмена во всех 4 группах больных (табл. 2).

6,5

■^Группа 1 -Ш-Группа 2 -^Группа 3 -№-Группа 4

Рисунок 1. Динамика уровня гликированного гемоглобина за весь период

наблюдения.

Таблица 2.

Результаты непрерывного мониторирования глюкозы исследуемых групп

до включения в исследование.

Параметр Группа 1, п=10, М±ЭО Группа 2, п=5, \faSU Группа 3, п=14, \1±8П Группа 4, п=9, \TtSD

Средняя гликемия, ммоль/л 9.49±3.06 11.34±4.54 9.04+2.13 8.43+2.63

Минимальная гликемия, ммоль/л 4.06±2.35 5.44±3.04 3.31±1.51 3.12±0.86

Максимальная гликемия, ммоль/л 17.13±5.03 16.5±5.54 16.68+3.64 14.62+4.74

Стандартное отклонение, ммоль/л 2.95±1.36 2.64+1,06 2.78+1.18 2.58±1.34

Эпизоды гипергликемии, % 42.3±32.43 51—41.27 38x27.48 32.67±31.75

Эпизоды нормогликемии, % 51.2±31.76 48.4+40.91 ' 60=28.26 60.78+30.82

Эпизоды гипогликемии, % 6.5+10.92 0,6±1.34 2.92±4.37 6.56±8.08

Анализ результатов повторного (через 12 месяцев наблюдения) НМГ также свидетельствовал об улучшении гликемического контроля в исследуемых группах больных: у большинства пациентов уменьшилась вариабельность гликемии (получена положительная динамика средних, максимальных и минимальных значений уровня глюкозы, стандартного отклонения), снизилось количество эпизодов гипер- и гипогликемии при увеличении длительности периодов нормогликемии. Однако степень полученных изменений была различной в зависимости от группы. У пациентов, получавших дистанционную поддержку, отмечалась более выраженная тенденция «"улучшению изучаемых параметров в сравнении с теми же показателями в группах стандартного

контроля. Так, уровень средней гликемии по данным повторного СОМ-исследования в группах 3 и 4 составил 7,89±1,78 (р<0,05) и 7,74±1,01 (р<0,05) ммоль/л, максимальной гликемии - 14,01±4,55 (р<0,05) и 13,57±3,93 (р<0,05) ммоль/л, минимальной гликемии - 3,91±1,05 (р<0,05) и 3,71±0,93 (р<0,05) ммоль/л соответственно. В группах 1 и 2 через 12 месяцев наблюдения по данным СНМГ средняя гликемия равнялась 9,25±3,29 (р>0,05) и 10,18±3,43 (р<0,05) ммоль/л, максимальная гликемия - 15,03±5,82 (р<0,05) и 16,8±4,26 (р>0,05) ммоль/л, минимальная гликемия - 3,8±1,28 (р>0,05) и 5,25±1,87 (р>0,05) ммоль/л соответственно (рис. 2, А, Б, В).

А.

Средняя гликемия

■ Исходно

■ Через 12 месяцев наблюдення

Группа 3 Группа 4

Максимальная гликемия

Исходно

Группа 1 Группа 1 Группа 3

Группа 4

Через 12 месяцев наблюдения

*р<0,05

Рисунок 2, А, Б, В. Результаты НМГ (динамика средней, максимальной и минимальной гликемии) в группах 1-4: исходно и через 12

месяцев наблюдения.

Кроме того, практически во всех исследуемых группах было получено увеличение процентного соотношения периодов нормогликемии при уменьшении продолжительности эпизодов гипер- и гипогликемии. После статистической обработки этих параметров также выявлялись межгрупповые различия в их динамике.

В группах 3 и 4 изменения были более заметны (рис. 3). В группе 3 длительность периодов нормогликемии увеличилась до 76,93±23,75% (р<0,05) от общего времени исследования, а эпизодов гипергликемии уменьшились до 18,57±20,5% (р<0,05). Однако при этом было отмечено увеличение частоты эпизодов гипогликемии до 4,5±10,97% (р>0,05), оказавшееся статистически недостоверным. В группе 4 отмечалась еще более выраженная положительная динамика тех же параметров: длительность эпизодов нормогликемии через 12 месяцев наблюдения составила 83,33±14,49% (р<0,05), периодов гипергликемии - 14± 12,46% (р<0,05), а гипогликемии - 2,67±4,3% (р<0,05).

В группах традиционного амбулаторного наблюдения (1 и 2) также

была получена положительная динамика этих параметров (рис. 3), хотя и

выраженная в меньшей степени. Продолжительность периодов нормогликемии

16

в группе 1 увеличилась до 67,8±33,48% (р<0,05), а количество эпизодов гипер-и гипогликемии снизилось до 31,3±33,71% (р<0,05) и 1,7±3,2 (р<0,05) соответственно. Схожие результаты показали пациенты из группы 2: длительность периодов нормогликемии по данным СОМ-мониторирования к концу исследования составила 60,75±37,32% (р<0,05), эпизодов гипергликемии - 39±37,48% (р<0,05) и гипогликемии - 0,25±0,50% (р<0,05). Однако в целом пациенты из группы 1 имели лучшие статистические показатели повторного СНМГ по отношению к больным из группы 2, несмотря на более низкие средние значения уровня гликированного гемоглобина в последней. Причиной тому может служить малая выборка пациентов в группе 2, у которых проводилось СНМГ.

А.

Длительность эпизодов гнперглнкемии

■ Исходно

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

■ Через 12 месяцев наблюдения

Б.

Длительность периодов нормогликемии

* Исходно

■ Через 12 месяцев наблюдения

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Длительность эпизодов гипогликемии

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

* Исходно

ИаЬдад > <•

Через 12 месяцев наблюдения

* р<0,05

Рисунок: 3, А, Б, В. Результаты СНМГ (длительность периодов нормо-, гипер- и гипогликемии) в группах 1-4: исходно и через 12 месяцев

наблюдения.

Анализ частоты острых осложнений сахарного диабета - кетоацидозов, кетоацидотических ком, тяжелых гипогликемических состояний — показал следующее. В группах 3 и 4, получавших дистанционную поддержку, развития острых осложнений за весь период наблюдения зафиксировано не было. В группах 1 и 2, находившихся на традиционном амбулаторном наблюдении, за 12 месяцев исследования в сумме было отмечено 7 случаев кетоацидоза, одна кетоацидотическая кома, 2 случая тяжелой гипогликемии и одна гипогликемическая кома, один летальный исход вследствие ишемического стволового инсульта.

Определенный интерес представляет также влияние различных способов «доставки» инсулина на динамику изучаемых показателей углеводного обмена. При рассмотрении результатов групп 3 и 4 более выраженная и стойкая динамика снижения НЬА1с отмечалась в группе больных, находившихся на помповой инсулинотерапии. На протяжении всего периода исследования в группе 4 наблюдалось большее снижение уровня гликированного гемоглобина, а к концу исследования эта разница составила 0,7% (средний уровень НЬА1с в группе 4 составил 6,74±0,97%, а в группе 3 -

18

7,44±1,53%). При сравнении данных НМГ незначительное «преимущество» также имели пациенты, использовавшие дозаторы инсулина. У них отмечались меньшие вариабельность гликемии и средние ее значения, длительность эпизодов гипо- и гипергликемии, стандартное отклонение, большая продолжительность периодов нормогликемии.

Сравнение показателей углеводного обмена в группах 1 и 2 (больные, за которыми было продолжено традиционное амбулаторное наблюдение) дало неоднозначные результаты. Средний уровень гликогемоглобина в группе 1 к концу исследования составил 8,27±1,58%, а в группе 2 - 7,84±2,04%. Однако анализ результатов исходного и повторного НМГ показал более выраженную положительную динамику в группе 1. Данный факт может быть объяснен недостаточной выборкой больных в группе 2, у которых проводилось СОМ-мониторирование.

Сравнительный анализ динамики показателей углеводного обмена в группах 1 и 3 (пациенты, использовавшие режим многократных инъекций инсулина) свидетельствует об их более выраженной положительной динамике у пациентов, получавших дистанционную поддержку (группа 3). Тот же тренд прослеживается и при сравнении данных в группах 2 и 4 (больные на помповой инсулинотерапии).

Обращает на себя внимание также и то, что применение дистанционной поддержки больных после курса традиционного обучения в группе 3 (пациенты на базис-болюсной инсулинотерапии) позволило добиться более оптимального гликемического контроля по большинству из исследованных параметров углеводного обмена, чем в группах 2 и 1.

Комплексная и детальная оценка углеводного обмена во всех четырех изучаемых группах позволяет говорить о клинической эффективности как традиционных структурированных обучающих программ, так и нового разработанного и внедренного метода дистанционного обучения и амбулаторного мониторинга - дистанционной поддержки больных. Важно заметить, однако, что больные из групп 3 и 4, у которых курс

структурированного терапевтического обучения ;был" дополнен практикой дистанционной поддержки, продемонстрировали более выраженную положительную динамику основных показателей' углеводного обмена — гликированного гемоглобина, вариабельности "гликемии, процентного распределения между периодами нормо-, гипер- й гипогликемии и полное отсутствие острых осложнений на протяжении всего периода исследования. Эти результаты могут быть объяснены индивидуализацией знаний и навыков, получаемых пациентом в процессе курса традиционного обучения; выбором тактики ведения больного с учетом его психологических, интеллектуальных, эмоционально-волевых, бытовых, профессиональных й других особенностей образа жизни.

При сравнительном анализе данных всех 4 исследованных групп наиболее стойкая и выраженная динамика всех изученных показателей углеводного обмена была получена в группе 4 — у пациентов на помповой инсулинотерапии, у которых применялась методика дистанционной поддержки.

Таким образом, использование новых подходов в управлении СД, включающих помповую инсулинотерапию и дистанционную поддержку больных, может обеспечивать стойкое и безопасное достижение терапевтических целей на долгосрочной основе, значительно повышать клинико-экономическую эффективность проводимого лечения и качество жизни пациентов. ......

Резюмируя выше изложенное, можно ' заключить следующее. Структурированное терапевтическое обучение больных СД 1 типа имеет ограниченную эффективность, не обеспечивая стойкой и долгосрочной компенсации углеводного обмена, даже при наличии современных препаратов инсулина и средств их введения. Применение и внедрение в клиническую практику алгоритмов дистанционной поддержки больных могут являться удачным дополнением ныне существующих обучающих программ для пациентов с СД 1 типа, как на базис-болюсной инсулинотерапии, так и режиме

НПИИ. Применение подобных практик позволит значительно повысить эффективность и безопасность структурированного терапевтического обучения и качество амбулаторного ведения пациентов с СД 1 типа. Разработка и интеграция таких моделей управления СД требуют развития новых технических средств самоконтроля и связи, обучения врачей и пациентов, привлечения большого числа специалистов из разных областей, грамотной кадровой, организационной и финансовой политики. Несомненным остается факт, что подобные разработки должны явиться дополнением к традиционной форме оказания медицинской помощи. Структурированные программы обучения в рамках «школ СД», периодические визиты к врачу, регулярные лабораторно-инструментальные обследования должны и впредь оставаться обязательными компонентами комплексного и многофакторного управления СД.

ВЫВОДЫ.

1. Структурированное терапевтическое обучение и система традиционного амбулаторного наблюдения за больными СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии имеют недостаточную клиническую эффективность, не обеспечивая стойкого снижения гликированного гемоглобина и достижения его целевых значений. Средний уровень НЬА1с в группах 1 и 2 через 12 месяцев наблюдения равнялся 8,27±1,58% (р<0,05) и 7,84±2,04% (р<0,05) соответственно.

2. По данным повторного НМГ в группах традиционного контроля через 12 месяцев наблюдения сохранялся низкий % периодов нормогликемии, высокий % периодов гипергликемии, высокий уровень средней и максимальной гликемии. Однако было отмечено значительное уменьшение процентного отношения гипогликемических эпизодов.

3. Разработанные и внедренные алгоритмы по осуществлению дистанционной поддержки больных показали свою высокую клиническую эффективность у пациентов с СД 1 типа как на помповой, так и на базис-

болюсной инсулинотерапии. Средний уровень НЬА1с в группах 3 и 4 через 12 месяцев наблюдения составил 7,44% (р<0,05) и 6,74% (р<0,05) соответственно.

4. Результаты повторного НМГ продемонстрировали улучшение гликемического контроля в группах больных, получавших дистанционную поддержку. Так, в группах 3 и 4 получено повышение продолжительности периодов нормогликемии до 76,93±23,75% (р<0,05) и 83,33±14,49% (р<0,05), снижение эпизодов гипергликемии до 18,57±20,5% (р<0,05) и 14±12,46% (р<0,05), средней гликемии до 7,89±1,78 (р<0,05) и 7,74±1,01 (р<0,05) ммоль/л, соответственно, снижение количества гипогликемических реакций до 2,67±4,3% (р<0,05) в группе 4. Однако при этом в группе 3 отмечено увеличение частоты эпизодов гипогликемии до 4,5±10,97% (р>0,05), оказавшееся статистически недостоверным.

5. Применение дистанционной поддержки больных в сравнении с традиционным амбулаторным наблюдением обеспечило большую безопасность проводимой терапии. В группах 3 и 4 за весь период наблюдения развития острых осложнений зафиксировано не было. В группах 1 и 2 за 12 месяцев исследования отмечено 7 случаев кетоацидоза, одна кетоацидотическая кома, 2 случая тяжелой гипогликемии и одна гипогликемическая кома, один летальный исход вследствие ишемического стволового инсульта.

6. Применение алгоритмов дистанционной поддержки в сочетании с помповой инсулинотерапией у пациентов с СД 1-типа позволило добиться наиболее оптимального контроля углеводного обмена по всем изученным параметрам (уровень гликированного гемоглобина, % больных, достигших его целевых показателей; вариабельность гликемии, продолжительность периодов гипо-, гипер- и нормогликемии; максимальные и минимальные значения гликемии, частота развития острых осложнений).

Практические рекомендации.

1. Оценка клинической эффективности проводимого лечения у пациентов с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии должна включать комплексное исследование показателей углеводного обмена

(гликированного гемоглобина, данных СНМГ, самоконтроля), а также частоты развития острых осложнений.

2. Интеграция структурированного терапевтического обучения больных в алгоритмы лечения СД является обязательным и необходимым условием для эффективного и безопасного управления этим заболеванием.

3. Дистанционное обучение пациентов в режиме реального времени с учетом особенностей их образа жизни; интеллектуальных, психологических, волевых качеств; а также бытовых, профессиональных, социальных и других условий значительно повышает клиническую эффективность и безопасность проводимой терапии.

4. Применение принципов «гибкой» инсулинотерапии способствует оптимизации гликемического контроля и улучшению основных показателей углеводного обмена у пациентов с СД 1 типа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Черникова H.A., Валитов Б.И., Одуд Е.А. Правила интенсивной инсулинотерапии // Диабет. Образ жизни -2007 - №2 - С. 10-12.

2. Валитов Б.И. Инсулиновая помпа: новые технологии в реальной жизни // Диабет. Образ жизни - 2011 - №2 - С. 32-33.

3. Валитов Б.И. Инсулиновая помпа: высокие технологии в реальной жизни // Диабет. Образ жизни - 2011 - №3 - С. 50-51.

4. Валитов Б.И. Помповая инсулинотерапия: в чем основные преимущества // Диабет. Образ жизни - 2011 - №4 - С. 10-11.

5. Валитов Б.И., Аметов A.C. Оценка клинической эффективности

терапевтического обучения больных на помповой инсулинотерапии. // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса 2012; С.52.

6. Аметов A.C., Валитов Б.И., Черникова H.A. Терапевтическое обучение больных: прошлое, настоящее, будущее // Сахарный диабет -2012 - №1 - С. 71-77.

7. Аметов A.C., Валитов Б.И., Черникова H.A., Анциферов М.Б. Роль терапевтического обучения пациентов на помповой инсулинотерапии // Фарматека - 2012 - № 10 (243) - С. 87-91.

8. A.C. Аметов, Б.И. Валитов, H.A. Черникова, М.Б. Анциферов Помповая инсулинотерапия: новые технологии в современной клинической практике // - 2012г - №16 С. 16-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СД - Сахарный диабет

НМГ — непрерывное мониторирование глюкозы НПИИ - непрерывная инфузия инсулина CGMS - Continious Glucose Monitoring Sistem HbAlc- Гликированный гемоглобин РФ - Российская Федерация ВАК- Высшая Аттестационная Комисси

Подписано в печать: 20.02.2013 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 853 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1 (495) 623-93-06; www.reglet.ru

Актуальность темы.

Всемирной Организацией Здравоохранения сахарный диабет (СД) назван первой неинфекционной эпидемией 21 века. На данный момент в мире насчитывается около 285 млн. больных сахарным диабетом, однако с учетом эпидемического роста распространенности этого заболевания эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение их числа к 2030 году до 435 млн. человек [13]. В настоящее время СД представляет собой серьезную медико-социальную проблему для всех стран и народов мира в связи с неуклонным ростом заболеваемости, частотой развития поздних осложнений и связанными с ними высокой степенью инвалидизации и смертности пациентов, ухудшением качества их жизни, большими экономическими затратами [1, 3]. Однако за последние десятилетия в результате совершенствования методов диагностики, лечения и самоконтроля в арсенале врачей-эндокринологов и их пациентов появляется все большее количество «инструментов» для эффективного и безопасного управления СД.

Основная цель лечения СД - это долгосрочное достижение показателей углеводного обмена, максимально приближенных к целевым значениям. Результаты большинства крупных клинических исследований убедительно показали, что интенсивный контроль и многофакторный подход в управлении СД способны значительно снизить количество и степень прогрессирования поздних осложнений, повысить качество жизни пациентов, уменьшить экономические затраты на лечение [166, 169].

Однако достижение терапевтических целей и стойкая компенсация клинико-метаболических показателей практически невозможны без активного, компетентного и долгосрочного участия самого пациента в лечебном процессе. В связи с этим возникает необходимость обучения больных принципам управления своим заболеванием, принятию самостоятельных терапевтических решений, оценке и повышению эффективности проводимого лечения. Именно поэтому в современной диабетологии «терапевтическое обучение» больных признано одним из важнейших компонентов многофакторного и комплексного управления СД, который должен быть интегрирован в алгоритмы лечения этого заболевания.

Однако, несмотря на широкую распространенность, сложившуюся организационную систему и достаточную методологическую оснащенность, в области обучения больных СД существует ряд нерешённых проблем [21]. По данным разных исследователей до 50% больных уже в течение нескольких месяцев после прохождения курса обучения перестают следовать полученным в «школе диабета» рекомендациям. Возможными причинами могут быть недостаточное понимание материала, отсутствие у пациента необходимого уровня мотивации, самодисциплины и самоорганизации; трудности применения конкретным больным общих для всех рекомендаций; механизмы психологической защиты и другие. Целью обучения является не только передача суммы знаний и представлений о СД, а формирование у пациента новых привычек, мотивации к соблюдению рекомендаций по изменению образа жизни, выполнению ряда ежедневных обязательных процедур и манипуляций и т.д. Однако, практическое освоение новых поведенческих стереотипов, включение в ежедневный график ряда новых обязательных действий, необходимый уровень дисциплины для многих пациентов оказываются той «высотой», которую они самостоятельно взять не могут. Эти факты подтверждают необходимость долгосрочного (а может и пожизненного) терапевтического обучения пациентов с СД.

В настоящее время все больше данных появляется о разработке и внедрении в клиническую практику новых форм обучения пациентов с нарушениями углеводного обмена. Среди них особый интерес представляют обучение посредством современных телекоммуникационных систем (интернет, мобильные телефоны), электронные дневники самоконтроля, различные «симуляторы», калькуляторы доз инсулина, интерактивные и игровые программы. Рядом авторов показано, что внедрение новых подходов в обучении пациентов с СД способствует улучшению как клиникометаболических показателей, так и повышению экономической эффективности лечения.

Однако для успешного управления СД активного участия пациента в терапевтическом процессе не всегда достаточно. Выбор эффективной и безопасной схемы сахароснижающей терапии также является одним из ключевых моментов в процессе компенсации углеводного обмена.

В настоящее время поиск оптимальных способов инсулинотерапии до сих пор остается открытым [2, 4, 5, 6, 8, 9, 17, 24], несмотря на стремительное развитие Фарминдустрии и научно-технического прогресса. Наиболее физиологичным режимом введения инсулина на сегодняшний день является помповая инсулинотерапия. Многочисленными исследованиями доказано, что в сравнении с режимом многократных инъекций инсулина применение дозаторов (помп, насосов) улучшает компенсацию углеводного обмена, снижая вариабельность гликемии, число легких и тяжелых гипогликемических состояний, уровень гликированного гемоглобин, а, следовательно, и риск развития поздних осложнений; повышает качество жизни пациентов.

Вместе с тем, внедрение в массовую клиническую практику данного вида лечения в нашей стране сталкивается с определенными трудностями. Нередко недостаточная информированность и отсутствие специальных знаний и навыков у пациентов, а также низкое качество амбулаторной помощи становятся причинами неудовлетворенности проводимой терапией и не всегда позволяют добиться целевого уровня компенсации углеводного обмена.

В настоящее время структурированные обучающие программы современных «школ сахарного диабета» практически не включают в свой курс необходимую информацию для пациентов, планирующих переход или уже применяющих помповую инсулинотерапию. Однако разработка программ обучения для пользователей инсулиновых насосов не должна сводиться только лишь к дополнению существующего базового курса инструкциями по использованию тех или иных функций прибора. Мы полагаем, что обучающий курс в традиционной «школе диабета» должен быть дополнен специальной практикой дистанционной поддержки больных. Основная цель такого дополнительного к школам СД подхода - это долгосрочное (пожизненное) обучение пациента безопасному и эффективному управлению своим заболеванием в условиях реальной жизни с учетом особенностей его течения, наличия и степени развития хронических осложнений; бытовых, семейных, профессиональных, психологических и других условий- Дистанционная поддержка больного должна подразумевать регулярный контакт доктора и пациента (телефонный, по электронной почте, факсу и т.д.), разбор и анализ данных самоконтроля, рекомендации по индивидуальному плану питания, выводы и определение дальнейшей тактики поведения больного между контрольными визитами к врачу. Такая динамическая система с двусторонней обратной связью в режиме реального времени должна помочь «гармонизировать» терапевтические воздействия с индивидуальными обстоятельствами жизни пациента, поддерживать необходимый уровень мотивации, знаний и навыков, минимизировать риск острых и поздних осложнений СД, повышать качество жизни пациентов, уровень амбулаторной помощи и экономической выгоды лечения.

Следовательно, для успешного внедрения и применения дозаторов инсулина в широкой массовой практике необходима разработка новых форм и содержания структурированных обучающих программ и обеспечение необходимого долгосрочного амбулаторного наблюдения для больных на помповой инсулинотерапии.

Цель исследования: повышение клинической эффективности системы управления СД 1 типа у пациентов на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

Задачи исследования:

1. Оценить исходную клинико-метаболическую компенсацию у пациентов с СД 1 типа (НЬА1с, результаты суточного непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ), частота острых и степень развития поздних осложнений СД) на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии. 8

2. Разработать и внедрить структурированные программы обучения для пациентов с СД 1 типа, планирующих переход или находящихся на помповой инсулинотерапии.

3. Разработать и внедрить содержание, форму и алгоритмы осуществления новой формы обучения и амбулаторного мониторинга -дистанционной поддержки — больных с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

4. Оценить в динамике клиническую эффективность традиционного структурированного терапевтического обучения и последующего амбулаторного наблюдения у пациентов с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

5. Оценить в динамике клиническую эффективность традиционного структурированного терапевтического обучения и последующего применения практики дистанционной поддержки у пациентов с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

6. Провести сравнительный анализ полученных результатов.

Научная новизна.

• В рамках представленной работы впервые была разработана и внедрена в клиническую практику новая форма дистанционного обучения и амбулаторного мониторинга у пациентов с сахарным диабетом 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии - дистанционная поддержка больных. Такая модель управления СД - это первая в отечественной медицинской практике динамически функционирующая в режиме реального времени система с двусторонней обратной связью.

• Впервые было показано, что применение таких новых подходов в лечении СД как практика дистанционной поддержки имеет более высокую клиническую эффективность и безопасность, чем традиционная форма обучения и ведения пациентов с СД 1 типа.

• Впервые продемонстрировано, что безопасное достижение терапевтических целей на долгосрочной основе у пациентов с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии зависит в первую очередь от непрерывного обучения больных и эффективного амбулаторного контроля, а не от способа «доставки» инсулина в организм.

Практическая значимость.

В представленной работе показано, что модели управления СД, подобно использованной в ходе данного исследования, способны значительно оптимизировать систему амбулаторного мониторинга и наблюдения за больными и повысить клиническую эффективность и безопасность проводимого лечения. Применявшаяся дистанционная поддержка больных является наглядным примером внедрения в клиническую практику «индивидуализированного подхода» и концепции «пожизненного обучения» пациентов с СД, что позволило добиться безопасного достижения терапевтических целей на долгосрочной основе у пациентов основных групп. В целом полученные результаты могут служить основой для дальнейших разработок и исследований в области создания новых и совершенствования существующих подходов в лечении многих хронических состояний, среди которых СД, бесспорно, занимает первое место.

Положения, выносимые на защиту:

1. Традиционное структурированное терапевтическое обучение больных СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии имеет ограниченную эффективность.

2. Система традиционного амбулаторного ведения пациентов с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии не может обеспечить стойкого и долгосрочного достижения терапевтических целей.

3. Внедрение в рутинную практику новой формы дистанционного обучения и амбулаторного мониторинга повышает клиническую эффективность и безопасность проводимого лечения на долгосрочной основе у больных СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК. ю

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения ФБУ «ЦКБ гражданской авиации». Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Структура диссертации и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 машинописных страницах, содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 25 отечественных и 157 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 17 таблицами и 33 рисунками.

выводы.

1. Структурированное терапевтическое обучение и система традиционного амбулаторного наблюдения за больными СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии имеют недостаточную клиническую эффективность, не обеспечивая стойкого снижения гликированного гемоглобина и достижения его целевых значений. Средний уровень НЬА1с в группах 1 и 2 через 12 месяцев наблюдения равнялся 8,27±1,58% (р<0,05) и 7,84±2,04% (р<0,05) соответственно.

2. По данным повторного НМГ в группах традиционного контроля через 12 месяцев наблюдения сохранялся низкий % периодов нормогликемии, высокий % периодов гипергликемии, высокий уровень средней и максимальной гликемии. Однако было отмечено значительное уменьшение процентного отношения гипогликемических эпизодов.

3. Разработанные и внедренные алгоритмы по осуществлению дистанционной поддержки больных показали свою высокую клиническую эффективность у пациентов с СД 1 типа как на помповой, так и на базис-болюсной инсулинотерапии. Средний уровень НЬА1с в группах 3 и 4 через 12 месяцев наблюдения составил 7,44% (р<0,05) и 6,74% (р<0,05) соответственно.

4. Результаты повторного НМГ продемонстрировали улучшение гликемического контроля в группах больных, получавших дистанционную поддержку. Так, в группах 3 и 4 получено повышение продолжительности периодов нормогликемии до 76,93±23,75% (р<0,05) и 83,33±14,49% (р<0,05), снижение эпизодов гипергликемии до 18,57±20,5% (р<0,05) и 14±12,46% (р<0,05), средней гликемии до 7,89±1,78 (р<0,05) и 7,74±1,01 (р<0,05) ммоль/л, соответственно, снижение количества гипогликемических реакций до 2,67±4,3% (р<0,05) в группе 4. Однако при этом в группе 3 отмечено увеличение частоты эпизодов гипогликемии до 4,5±10,97% (р>0,05), оказавшееся статистически недостоверным.

5. Применение дистанционной поддержки больных в сравнении с традиционным амбулаторным наблюдением обеспечило большую

114 безопасность проводимой терапии. В группах 3 и 4 за весь период наблюдения развития острых осложнений зафиксировано не было. В группах 1 и 2 за 12 месяцев исследования отмечено 7 случаев кетоацидоза, одна кетоацидотическая кома, 2 случая тяжелой гипогликемии и одна гипогликемическая кома, один летальный исход вследствие ишемического стволового инсульта.

6. Применение алгоритмов дистанционной поддержки в сочетании с помповой инсулинотерапией у пациентов с СД 1 типа позволило добиться наиболее оптимального контроля углеводного обмена по всем изученным параметрам (уровень гликированного гемоглобина, % больных, достигших его целевых показателей; вариабельность гликемии, продолжительность периодов гипо-, гипер- и нормогликемии; максимальные и минимальные значения гликемии, частота развития острых осложнений).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценка клинической эффективности проводимого лечения у пациентов с СД 1 типа на помповой и базис-болюсной инсулинотерапии должна включать комплексное исследование показателей углеводного обмена (гликированного гемоглобина, данных СНМГ, самоконтроля), а также частоты развития острых осложнений.

2. Интеграция структурированного терапевтического обучения больных в алгоритмы лечения СД является обязательным и необходимым условием для эффективного и безопасного управления этим заболеванием.

3. Дистанционное обучение пациентов в режиме реального времени с учетом особенностей их образа жизни; интеллектуальных, психологических, волевых качеств; а также бытовых, профессиональных, социальных и других условий значительно повышает клиническую эффективность и безопасность проводимой терапии.

4. Применение принципов «гибкой» инсулинотерапии способствует оптимизации гликемического контроля и улучшению основных показателей углеводного обмена у пациентов с СД 1 типа.

115