Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:РОЛЬ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ МОНИТОРИНГА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ
РОЛЬ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ МОНИТОРИНГА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
РОЛЬ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ МОНИТОРИНГА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ - тема автореферата по медицине
Куевда, Елена Вячеславовна Краснодар 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.17
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему РОЛЬ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ МОНИТОРИНГА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ

На правах рукописи

Куевда Елена Вячеславовна

РОЛЬ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ МОНИТОРИНГА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005051588

11 АПР ¿013

Краснодар-2013

005051588

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Савченко Юрий Павлович.

Официальные оппоненты:

Чернов Виктор Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России), кафедра общей хирургии; заведующий кафедрой;

Гуменюк Сергей Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра хирургии педиатрического и стоматологического факультетов; заведующий кафедрой.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

А» 02

Защита состоится 25 апреля 2013 года в час. на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан » /Лх£Цим^О 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Шейх-Заде Юрий Решадович

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Несмотря на существующие достижения в области хирургии, анестезиологии и реаниматологии, результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом остаются неудовлетворительными, т.к. почти каждый шестой пациент с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости поступает в лечебные учреждения с явлениями перитонита (Савельев B.C., 2006; Галкин P.A., Лещенко И.Г., 2008; Берген И.Г., Дамбаев Г.Ц., 2009; Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В. и соавт., 2010). В то же время летальность при распространенном перитоните остается чрезвычайно высокой и достигает 20-39% (Галкин P.A., Лещенко И.Г., 2008; Берген И.Г., Дамбаев Г.Ц., 2009). Особенно высокий уровень летальности наблюдается при развитии септического шока и может достигать 80-90% (Шуркалин Б.К., 2007; Савельев B.C., 2008). В последние десятилетия большое значение придается регистрации внутрибрюшного давления при гнойной патологии брюшной полости. Установлено, что внутрибрюшная гипертензия возникает у каждого третьего больного с острой хирургической патологией (Ertel W., 2000) и негативно влияет на работу всех органов и систем организма (Гинзбург Л.Б., 2009; Doty J.M. et al„ 2000; Wittmann D. H„ 2000; Manu L.N.G., 2005). Патологические сдвиги, возникающие при остром и чрезмерном повышении внутрибрюшного давления (ВБД) являются проявлениями абдоминального компартмент-синдрома (АКС) с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы; нарушениями мочевыделения, расстройствами перфузии внутренних органов и развитием ишемии кишечника, способствующей бактериальной транслокации и эндогенному инфицированию (Абакумов М.М., Смоляр А.Н., 2003; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2005; Зубрицкий В.Ф. с соавт., 2007; Дюжева Т.Г., 2009; Doty J.M.

et al„ 2000; Forsythe R. M„ Deitch E.A., 2002; Schein M., 2002). Ишемические нарушения кровотока спланхнической зоны чреваты развитием бактериальной транслокации и развитием синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности (ПОН).

Коррекция ВБД позволит разработать методы профилактики паралитического илеуса, внести коррективы в лечебную тактику при перитоните. Это послужило основанием для планирования исследований, где в комплексное обследование больных с данной патологией будет включен мониторинг ВБД и разработаны показания к плановым санациям брюшной полости с учетом полученных данных.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных распространенным гнойным перитонитом путем совершенствования методов санаций брюшной полости.

Задачи исследования

1. Определить причины и частоту подъема внутрибрюшного давления у больных распространенным гнойным перитонитом.

2. Оценить корреляцию внутрибрюшного давления с развитием полиорганной недостаточности путем использования мониторинга внутрибрюшного давления, использования шкал балльной оценки состояния больных, клинических и лабораторных методов исследования.

3. Выделить группы больных распространенным гнойным перитонитом, находящихся в зоне повышенного риска развития синдрома внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома, определить верхнюю границу переносимости внутрибрюшной гипертензии.

4. Определить тактику лечебных мероприятий в зависимости от данных, полученных при измерении внутрибрюшного давления у пациентов с распространенным гнойным перитонитом.

5. Оценить результаты применения мониторинга внутрибрюшного давления в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом.

Научная новизна исследования Определена тактика лечебных мероприятий при распространенном гнойном перитоните в зависимости от значений внутрибрюшного давления.

Впервые проведено изучение динамики измерения внутрибрюшного давления у больных при различных стадиях распространенного гнойного перитонита и установлена диагностическая ценность данного показателя при сопоставлении со стандартными методами клинико-лабораторной диагностики данной патологии. Изучена корреляция показателей внутрибрюшного давления с развитием полиорганной недостаточности, выраженностью клинических проявлений, количеством послеоперационных осложнений, уровнем летальности. Выделены группы риска по развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и абдоминального компартмент-синдрома. Определена тактика лечебных мероприятий при распространенном гнойном перитоните в зависимости от значений внутрибрюшного давления.

Теоретическая значимость исследования Проведенные исследования расширили представления о клинических проявлениях распространенного гнойного перитонита и последствиях длительного повышения внутрибрюшного давления, выборе тактики лечения больных распространенным гнойным перитонитом в зависимости от стадии внутрибрюшной гипертензии. Данные этих исследований позволили по-новому взглянуть на информативность показателей внутрибрюшного давления при лечении больных с распространенной гнойной патологией брюшины.

Практическая значимость исследования

Внедрение в клиническую практику измерения ВБД у больных распространенным гнойным перитонитом позволяет улучшить результаты лечения, избрать оптимальную тактику ведения больных распространенным гнойным перитонитом. Полученные результаты позволили разработать практические рекомендации по использованию предложенного способа в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 2 глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 279 источников, в том числе 180 - на русском языке.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

С учетом цели и задач исследования обобщен опыт клинического обследования и лечения 88 пациентов отделения гнойной хирургии Краевой клинической больницы № 1 им. C.B. Очаповского в период с 2006 по 2011 гг.

Среди пациентов преобладали больные с повреждениями тонкой и ободочной кишки - 14 (16%), панкреонекрозом - 26 (30%) и острым аппендицитом - 16 (18%). Этиологические факторы, приведшие к развитию распространенного гнойного перитонита, представлены в таблице 1.

Сопутствующие заболевания имели 62 пациента (70,5%). По шкале APACHE II тяжесть состояния больных варьировала в изучаемых группах и составляла широкий интервал от 7 до 27 баллов. По шкале SOFA определяли степень органной дисфункции в динамике.

Таблица 1

Этиологические факторы, вызвавшие развитие распространенного _гнойного перитонита_

Количество пациентов

первая вторая контрольная группа (п=30)

основная основная

Основное заболевание группа (п=36) группа (п=22)

абс. % абс. % абс. %

Острый аппендицит 6 16,7 4 18,2 6 20,0

Панкреонекроз 10 27,7 6 27,3 8 26,7

Острая кишечная непроходимость 3 8,3 1 4,5 2 6,7

Ущемленная грыжа 2 5,6 1 4,5 3 10,0

Перфорация полых органов 6 16,7 5 22,8 6 20,0

Травмы органов живота 2 5,6 1 4,5 1 3,3

Острый холецистит 2 5,6 1 4,5 1 3,3

Перитонит,

развившиися после операций на органах брюшной полости 5 13,8 3 13,7 3 10,0

ВСЕГО: 36 100 22 100 30 100

В основную группу наблюдаемых больных вошли 58 пациентов, из них для изучения влияния параметров ВБД на течение распространенного гнойного перитонита при использовании различных способов завершения первичной операции выделены 1 основная (п=36) и 2 основная (п=22) группы. Контрольную группу составили 30 пациентов. Ведение больных первой основной группы предусматривало программированные санации живота с интервалом 18-96 часов с интубацией ЖКТ. Санации проводились от 2 до 6 раз. Показания к очередной санации выставлялись на предыдущей операции по клинической картине в брюшной полости и

подтверждались в последующем с помощью трансвезикального измерения внутрибрюшного давления катетером Фолея по методу Krön или стандартной системы UNOMETR. Между санациями живота лапаротомная рана ушивалась кожными широкозахватными швами мононитью. Второй основной группе (п=22) больных брюшную полость закрывали временно путем наложения лапаростомы, ЖКТ интубировали с введением в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 мл 0,25% раствора новокаина, в послеоперационном периоде использовали перидуральную блокаду. Лапаростома накладывалась при наличии большого количества экссудата с гнилостным запахом, массивных фибринозных напластований на париетальной брюшине и петлях кишечника, вероятности формирования межкишечных абсцессов и гнойном процессе в стенках лапаротомной раны.

Величину внутрибрюшного давления оценивали, руководствуясь рекомендациями Всемирного общества по абдоминальному компартмент-синдрому (WSACS). Измерение внутрибрюшного давления проводили с помощью системы UNOMETR фирмы Unomedical и стандартным методом I. Krön через катетер Фолея в мочевом пузыре (Krön I.L.et al.,1984). Измерение ВБД проводили в течение четырнадцати суток: перед проведением оперативного лечения, далее — при поступлении из операционной, непосредственно сразу после завершения оперативного вмешательства, а также в динамике на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оперативное вмешательство при распространенном перитоните осуществлялось путем срединной тотальной лапаротомии или релапаротомии при повторных санациях в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких и предусматривало по возможности радикальное устранение источника перитонита (в тех случаях, когда это не было сделано до поступления

пациентов в отделение гнойно-септической хирургии ККБ№1), санацию и дренирование брюшной полости, назоинтестинальное дренирование кишечника и выбор дальнейшей тактики ведения больного. Перед окончательным ушиванием лапаротомной раны оценивались клинические данные и значения ВБД, полученные перед наложением кожных швов непосредственно в операционной. Показанием к завершению лапаростомии и окончательному ушиванию лапаротомной раны считали отсутствие выпота и фибрина в брюшной полости, гладкий серозный покров, хорошую перистальтическую активность тонкой кишки, стабильные, приближенные к физиологической норме значения ВБД вне угрозы развития синдрома внутрибрюшной гипертензии. Сроки лапаростомии составили от 3 до 6 суток. После завершения режима этапного лечения и заключительной хирургической обработки целостность брюшной стенки восстанавливалась послойно (узловые швы апоневроза и редкие кожные швы по Донатти).

Статистическая обработка результатов. Материал диссертации анализировался с помощью прикладного пакета «Statistica plus» (версия 2009) и пакета прикладных программ «Microsoft Office Excel 2003», «Microsoft Office Excel 2010» на компьютере серии IBM на базе Intel Pentium IV с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±т) и показателя достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов лечения больных основных групп показал, что в первой основной группе летальность составила 25,0% (9 пациентов), во второй основной - 18,2% (4 больных). Причины, способствующие летальному исходу больных первой основной группы, распределились следующим образом: прогрессирование перитонита с развитием полиорганной недостаточности - у 3 (8,3%) пациентов, острая сердечнососудистая недостаточность - у 2 (5,6%), пневмония - у 2 (5,6%), острая

почечная недостаточность - у 1 (10,0%), тромбоэмболия легочной артерии - у 1 (10,0%). Летальность пациентов второй основной группы таюке обусловлена прогрессированием воспалительного процесса с развитием перитонеального сепсиса, осложнения которого проявились у 2 (9,1%) больных развитием сердечной недостаточности, у 1 (4,5%) — пневмонией, у 1 (4,5%) пациента - острой почечной недостаточностью.

В контрольной группе летальность составила 33,3% (10 пациентов). Непосредственной причиной летального исхода у 5 (50,0%) человек послужило прогрессирование перитонита с развитием ПОН, острой сердечно-сосудистой недостаточности — у 3 (30%), сепсиса - у 1 (10%), пневмонии - у 1(10%) пациентов. Гнойно-септические осложнения у пациентов первой основной группы в виде прогрессирования распространенного перитонита наблюдались у 3 (8,3%) больных, в виде одиночных абсцессов - у 3 (8,3%) больных, в виде множественных - у 1 (2,8%), что способствовало рецидивам распространенного гнойного перитонита. У пациентов второй основной группы гнойно-септических осложнений не было, за исключением развития одиночных абсцессов брюшной полости у 2 (9,1%) больных. В контрольной группе прогрессирование перитонита отмечено у 8 (26,7%) больных. Гнойно-септические осложнения в виде одиночных абсцессов наблюдались у 4 (13,3%) больных, в виде множественных - у 3 (10,0%).

Показатели ВБД коррелируют с тяжестью течения перитонита: увеличение показателей ВБД совпадает с ухудшением состояния пациентов по шкале APACHE II, увеличением степени органной дисфункции по шкале SOFA, прогрессированием перитонита и развитием ПОН. Развитие ВБГ отмечалось у 29 (80,6%) больных первой основной группы, из них у 5 (13,9%) развился АКС. У больных второй основной группы регистрировалась ВБГ 1 и 2 стадии, у троих пациентов развился АКС.

Предоперационная оценка тяжести состояния пациентов контрольной группы с учетом показателей ВБД и эндотоксикоза представлена в табл. 2.

Таблица 2

Зависимость между уровнем ВБД и тяжестью состояния пациентов в __предоперационном периоде_

Градации ВБГ Число пациентов APACHE II, баллы М±т Количество лейкоцитов, х109/л М±т ЛИИ, усл. ед. М±т

абс. %

менее 12 мм рт. ст. 2 6,6 11,0±1,0 17,1±0,3 3,15±0,05

1 стадия (12-15 ммрт. ст.) 3 10,0 15,0±0,6 р>0,05 15,7±1,2 р>0,1 5,20±0,20 р<0,005

2 стадия (16-20 мм рт. ст.) 20 66,8 15,6±0,4 р>0,1 17,2±0,5 р>0,1 8,20±0,10 р<0,001

3 стадия (21-25 ммрт. ст.) 2 6,6 21,0±1,0 р<0,001 19,7±0,5 р<0,005 9,20±0,10 р<0,001

4 стадия (> 25 мм рт. ст.) 3 10,0 25,3±0,9 р<0,05 19,6±0,9 р>0,1 10,20±0,20 р<0,05

Примечание: р - достоверность различий между группами по отношению к значениям показателей в предшествующей группе.

В предоперационном периоде у пациентов обеих основных групп фиксировались наихудшие показатели для комплексной оценки по шкалам APACHE II и SOFA (различие между дооперационными показателями пациентов первой и второй основной группы недостоверно: 16,7±1,0 и 18,6±1,1 баллов соответственно, р>0,1).

Динамика уровня средне молекулярных пептидов (СМП) у больных первой и второй основных групп по сравнению с показателями СМП контрольной группы представлена на рисунке 1.

900 800 700 600 500 400 300 200 100

0

до опер. 1 сутки 3 сутки 5 сутки 9 сутки О 1 основная И 2 основная □ контрольная

Рис. 1. Динамика СМП у больных распространенным гнойным перитонитом.

По оси ординат - содержание СМП в условных единицах, по оси абсцисс - время наблюдения за больными.

В первые сутки после лапаротомии у пациентов основных групп отмечено снижение ВБД, рост абдоминального перфузионного давления, увеличение АД и ударного объема сердца. Динамика показателей ВБД представлена на графике (рис. 2).

зо

25

20

15

ю

5

о

до 1 23456789 опер.

|~ ♦ -1 основная —л—2 основная]

Рис. 2. Динамика внутрибрюшного давления у больных основных групп.

По оси ординат - значения ВБД в мм рт.ст., по оси абсцисс - время наблюдения, сутки.

>% - і М^і

У пациентов контрольной группы на протяжении первых суток послеоперационного периода отмечалось наличие ВБГ 2 стадии с постепенным прогрессированием, и к пятым - шестым суткам послеоперационного периода уровень ВБД составил 20,8±1,0 мм.рт.ст. Уровень абдоминального перфузионного давления оставался низким, достигая минимальных значений также к пятым - шестым суткам (67,7±1,0 мм.рт.ст.). Фильтрационный градиент (ФГ) к пятым суткам достигает значений 62,3±1,9 (р<0,001), являясь показателем ухудшения абдоминальной перфузии и прогрессирования синдрома ВБГ. У 5 (13,89%) больных первой основной группы нарастание внутрибрюшного давления привело к развитию синдрома ВБГ, проявляющегося полиорганной недостаточностью. ФГ к девятым суткам достигает значений 96,1±2,1 мм.рт.ст. Во второй основной группе к третьим суткам послеоперационного периода значения ФГ достигают 98,7±1,4 мм.рт.ст. (р<0,001). Взаимосвязь уровня ВБД и развития осложнений у больных первой, второй основных и контрольной групп представлена в табл. 3.

У 8 (26,7%) больных контрольной группы нарастание клинического ухудшения состояния потребовало проведения декомпрессивной релапаротомии. Однако, следует уточнить, что хирургическая декомпрессия больным контрольной группы не всегда проводилась в первые сутки после развития ВБГ, что приводило к прогрессированию процесса и развитию АКС. Это связано с существованием различных взглядов на проблему синдрома ВБГ и способов его коррекции, а также с недостаточной информированностью о роли ВБГ в развитии ПОН при распространенном гнойном перитоните на момент начала исследования.

Только на фоне выраженных клинических проявлений выполнялась релапаротомия «по требованию» с целью поиска и устранения источника перитонита. При выборе хирургической тактики показания ВБД не использовались в качестве информативного симптома, помогающего при

лечении больных распространенным гнойным перитонитом. Очевидно, высокая летальность среди больных с развившимся АКС (33% пациентов) в контрольной группе связана именно с поздним проведением декомпрессии: из 8 (26,7%) пациентов, которым потребовалась декомпрессивная релапаротомия, умерло 8 (100,0%), еще 2 больных погибли от выраженных проявлений ПОН до проведения им хирургической декомпрессии.

Таблица 3

Частота клинических проявлений ПОН при нарастании ВБД у больных распространенным гнойным перитонитом (абсолютное количество/%)

Проявления Частота встречаемости в процессе лечения

контрольная первая основная вторая основная

группа (п=30) группа (п=36) группа (п=22)

Стадии ВБГ

1-2 3 4 1-2 3 4 1-2 3 4

Дыхательная 6/ 5/ 5/ 3/ 8/ 5/ 2/ 4/ 4/

недостаточность 33 71 100 16 67 100 20 57 80

Сердечно - 4/ 4/ 5/ 2/ 5/ 4/ 2/ 3/ 2/

сосудистая 22 57 100 11 42 80 20 43 40

недостаточность

Острая почечная - 3/ 3/ - 3/ 3/ - 1/ 1/

недостаточность 43 60 25 60 14 20

Энцефалопатия - - 3/ - - 3/ - - 1/

60 60 20

Геморраги- - 2/ 2/ - 2/ 1/ - 1/ 1/

ческии синдром 28 40 17 20 14 20

Прогрессирова- 4/ 6/ 4/ 1/ 2/ 4/ - 2/ 2/

ние явлении 22 86 80 5 17 80 29 40

пареза

кишечника

Больным первой основной группы лапаротомная рана ушивалась с использованием только кожных швов, поэтому при нарастании ВБГ простое снятие швов в условиях операционной позволяло добиться снижения ВБД. Больным второй основной группы дополнительных

мероприятий по снижению внутрибрюшного давления не потребовалось. Несмотря на проводимую комплексную терапию, снижение ВБД у погибших пациентов всех групп происходит значительно медленнее, чем у выживших пациентов: имеется плато стабильно высокого внутрибрюшного давления, соответствующего ВБГ 2-3 стадии. Кроме того, у этих пациентов имеются проявления значительного клинического и лабораторного ухудшения состояния. Летальность среди больных основных групп при развитии АКС: 9 (25,0%) пациентов в первой основной группе и 4 (18,2%) пациента во второй основной группе -обусловлена выраженными проявлениями ПОН и прогрессированием явлений пареза кишечника и перитонита. В результате лечения распространенного гнойного перитонита с использованием метода лапаростомии летальность снизилась в 2,5 раза.

Таким образом, использование временных, декомпрессивных методов закрытия брюшной полости при этапном лечении распространенного перитонита является оптимальным способом профилактики развития внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Постоянный контроль внутрибрюшного давления и учет полученных показателей в выборе тактики лечения распространенного перитонита позволяет уменьшить прогрессирование полиорганной недостаточности, улучшить состояние мезентериального и спланхнического кровотока, уменьшить ишемию кишечной стенки и способствовать скорейшему разрешению послеоперационного пареза кишечника. Это создает оптимальные условия для прогнозируемого течения воспалительного процесса, профилактики вторичных послеоперационных гнойно-септических осложнений и способствует скорейшему выздоровлению больного.

выводы

1. Причиной нарастания внутрибрюшного давления у больных распространенным перитонитом является прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости. Выбор способа завершения первичной операции: сведение краев лапаротомной раны с натяжением кожных лоскутов либо ушивание брюшной стенки наглухо приводит к развитию внутрибрюшной гипертензии в послеоперационном периоде.

2. Шкалы объективизации состояния больных (APACHE II, SOFA) служат косвенным критерием выбора тактики ведения пациентов с распространенным перитонитом. При дооперационной оценке тяжести состояния больного свыше 15 баллов по интегральной шкале APACHE II не рекомендуется завершать первичную операцию ушиванием брюшной стенки наглухо, предпочтительнее использовать метод лапаростомии с обязательным мониторингом внутрибрюшного давления каждые 6-8 часов.

3. Пациенты старших возрастных групп и пациенты с тяжелой сопутствующей патологией со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем (с риском развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности) находятся в зоне повышенного риска развития синдрома внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Нарастание внутрибрюшного давления свыше 15 мм.рт.ст. угрожает риском развития полиорганной недостаточности даже у больных средней возрастной группы.

4. При развитии внутрибрюшной гипертензии 1 стадии (12-15 мм. рт.ст.) без клинических проявлений абдоминального компартмент-синдрома достаточно проведения консервативной терапии с контролем внутрибрюшного давления каждые 8 часов. При повышении внутрибрюшного давления до 16-20 мм.рт.ст. без выраженного ухудшения клинических и лабораторных показателей допускается

проведение консервативной терапии с мониторингом внутрибрюшного давления каждые 4 часа, при дальнейшем увеличении показателей ВБД показана хирургическая декомпрессия. При развитии внутрибрюшной гипертензии 3 стадии (21-25 мм.рт.ст.) рекомендуется проводить оперативную декомпрессию с использованием способа временного закрытия брюшной полости вплоть до стабилизации параметров внутрибрюшного давления.

5. При использовании мониторинга внутрибрюшного давления в лечении больных распространенным перитонитом методом программированных санаций брюшной полости частота гнойно-септических осложнений снижается в 2,1 раза. При использовании мониторинга внутрибрюшного давления в лечении больных распространенным перитонитом методом лапаростомии частота гнойно-септических осложнений снижается в 2,5 раза, а летальность - в 7,5 раз.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куевда, Е.В. Прогностическое значение повышения внутрибрюшного давления при абдоминальной патологии / Е.В.Куевда // Материалы 68 конференции студенческого научного общества им. профессора Н.П. Пятницкого «Современные проблемы науки и образования». - Краснодар, 2007. - С. 119 -120.

2. Савченко, Ю.П. Лечение распространенного перитонита с применением дренирующих технологий полипозиционным методом / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины: сборник работ. — Тверь, 2009. - С. 130.

3. Савченко, Ю.П. Результаты комплексного лечения распространенного перитонита с применением аппарата «Экосвет 1» / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 125 - 126.

4. Савченко, Ю.П. Активное дренирование при разлитых перитонитах / ЮЛ.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Межобластная научно-практическая конференция хирургов «Актуальные вопросы хирургии. Проблемы и пути решения». - Оренбург, 2008. - С. 283 - 284. *5. Голиков, И.В. Дренирующие методики в лечении деструктивного панкреатита и распространенного перитонита / И.В.Голиков, Ю.П.Савченко, Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Кубанский научный медицинский вестник. -2009. - № 1 (106). - С. 26-28.

6. Савченко, Ю.П. Лечение распространенного перитонита с применением различных дренирующих методик / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков,

Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Материалы российской научно -практической конференции с международным участием «Перитонит». -Анапа, 2009. - С. 113 - 114.

*7. Савченко, Ю.П. Лечение деструктивного панкреатита при развитии гнойных осложнений / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, В.Г.Славинский // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — №9 (123).-С. 58-60.

*8. Куевда, Е.В. Лечение распространенного перитонита с учетом показателей внутрибрюшного давления / Е.В. Куевда И Врач - аспирант. -2010. - № 6.3(43). - С. 360-365.

*9. Савченко, Ю.П. Синдром внутрибрюшной гипертензии в выборе тактики хирургического лечения острого распространенного перитонита / Ю.П.Савченко, Е.В.Куевда, И.В.Голиков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4,№ 1. - С. 148-151. *10. Куевда, Е.В. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита / Е.В. Куевда // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - № 1. - С. 359 - 360.

11. Савченко, Ю.П. Применение лапаротомии в лечении распространенного перитонита / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, И.И.Замятин // Сборник статей конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки». - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 67-68.

12. Савченко, Ю.П. Лечение деструктивного панкреатита в фазе гнойных осложнений с применением различных дренирующих методик / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, И.И.Замятин, А.М.Махмудова // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации с международным участием. - Волгоград, 2011. - С. 511.

13. Голиков, И.В. Лечение распространенного перитонита под контролем внутрибрюшного давления / И.В.Голиков, Е.В.Куевда, Ю.П.Савченко,

B.Г.Славинский, К.В.Триандафилов // Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно -практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - Пятигорск, 2011. - С. 176 -177.

14. Куевда, Е.В. Тактика лечения больных распространенным перитонитом с учетом влияния внутрибртошной гипертензии / Е.В.Куевда //Сборник материалов конференции «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени - поиск инноваций». - Москва, 2012. -

C. 97-99.

15. Куевда, Е.В. Мониторинг и коррекция синдрома внутрибрюшной гипертензии у больных распространенным перитонитом / Е.В.Куевда // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Красноярск, 2012. - С. 386-390.

16. Куевда, Е.В. Проблема профилактики и лечения внутрибрюшной гипертензии у больных распространенным перитонитом и деструктивным панкреатитом / Е.В.Куевда // Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с международным участием «Аспирантские и докторантские чтения»,- Саратов, 2012. - С. 64-65.

* - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Сдано в набор 19.03.2013г. Подписана в печать 19.03.2013г. Формат 60*84 1/16. Усл. пл. 1,0. Бумага офсетная. Гарпитура Times New Roman.

Тираж 100 экз. Сверстано и отпечатано : типография «Нонпарель», 350000, г.Краснодар, ул. Красноармейская, 64, лит.В

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Куевда, Елена Вячеславовна

На правах рукописи

04201357275

Куевда Елена Вячеславовна

РОЛЬ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ МОНИТОРИНГА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.01.17- хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................5

Глава 1. ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ ЭФФЕКТОВ ПОВЫШЕНИЯ

ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ (обзор литературы)..............13

1.1. Современная классификация перитонита. Основные этиологические и патогенетические

аспекты.........................................................................13

1.2. Эффекты внутрибрюшной гипертензии и развитие абдоминального компартмент - синдрома при распространенном гнойном перитоните................................22

1.3. Выбор способа завершения оперативного вмешательства

при распространенном гнойном перитоните: использование традиционных методик и методик, учитывающих показатели внутрибрюшного давления................................................38

1.4. Резюме.....................................................................44

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА,

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.........................45

2.1. Резюме....................................................................60

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ..........................................................................62

3.1. Общие положения......................................................62

3.2. Методики лечения, характер осложнений, летальность........62

3.3. Резюме....................................................................77

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ ОСНОВНЫХ ГРУПП.............................................................................78

4.1. Общие положения......................................................78

4.2. Методики лечения, характер осложнений, летальность........79

4.3. Резюме...................................................................108

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................110

ВЫВОДЫ................................................................................117

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.........................................119

ЛИТЕРАТУРА..............................................................................121

ПРИЛОЖЕНИЕ...........................................................................151

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКС - абдоминальный компартмент - синдром

АПД - абдоминальное перфузионное давление

БП - брюшная полость

БС - брюшная стенка

ВБД - внутрибрюшное давление

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ДН - дыхательная недостаточность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПОН - полиорганная недостаточность

САД - систолическое артериальное давление

СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии

СВ - сердечный выброс

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧМТ - черепно - мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

ФГ - фильтрационный градиент

ЭКГ - электрокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Несмотря на существующие достижения в области хирургии, анестезиологии и реаниматологии, результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом остаются неудовлетворительными (Савельев B.C., 2006; Галкин P.A., Лещенко И.Г., 2008; Берген И.Г., Дамбаев Г.Ц., 2009; Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В. и соавт.,2010). Перитонит остается, по словам H.A. Зубарева, «нестареющей проблемой хирургии»: почти каждый шестой пациент с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости поступает в лечебные учреждения с явлениями перитонита (Савельев В.С.,2008). В то же время летальность при распространенном перитоните остается чрезвычайно высокой и достигает 20-39% (Берген И.Г., Дамбаев Г.Ц., 2009). Особенно высокий уровень летальности наблюдается при развитии септического шока: может достигать 80-90% (Шуркалин Б.К., 2007; Савельев B.C., 2008). Если учесть, что в большинстве случаев причиной смерти больных является прогрессирующее течение воспалительного процесса в брюшной полости и развитие полиорганной недостаточности, то становится очевидным, что проблема лечения распространенного перитонита далека от полного разрешения.

Принципиальные положения комплексного лечения больных распространенным перитонитом давно разработаны и постоянно корректируются с учетом развития современной абдоминальной хирургии. Продолжается дискуссия об определении показаний к дренированию брюшной полости, методах дренирования и введения дренажей. (Шуркалин Б.К., 2002 г.; Костюченко К.В., Рыбачков В.В., 2005 г.). В настоящее время считается, что в лечении распространенного перитонита однократное хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию источника, мероприятие недостаточное, не способное полностью купировать деструктивный процесс. В таком случае многократные и порой

пролонгированные обработки брюшной полости санирующими растворами являются не только рекомендуемыми, но и крайне необходимыми действиями (Савельев B.C., Филимонов М.И.,2008; Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В.,2010).

Дело в том, что после устранения основного очага при распространенном гнойном перитоните, инфекция продолжает персистировать в париетальной и висцеральной брюшине, сохраняется парез кишечника, ликвидировать который при однократной санации и традиционном лечении не представляется возможным. Неэффективность однократной интраоперационной санации брюшной полости может быть обусловлена и неадекватностью устранения интестинального источника эндотоксикоза (Филимонов М.И.,1997; Губайдуллин P.P., 2003; Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н. и соавт.,2005; Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В.,2010; Tiwari A, Myint F, Hamilton G.,2006). Открытое ведение больных с распространенным перитонитом (лапаростомия), кроме контроля за состоянием брюшины, обеспечивает декомпрессию брюшной полости при перитоните. Компрессионный эффект обуславливается отеком тканей вследствие воспаления брюшины, паралитической кишечной непроходимости, инфузионной терапии (Моше Шайн, 2003; Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В.,2010). Лапаростомия с этапными санациями при правильном понимании преимуществ и недостатков в настоящее время стала фактически методом выбора при лечении тяжелых форм гнойного перитонита (Моше Шайн, 2003). Однако, учитывая вероятность возникновения перфораций тонкой кишки и развития тонкокишечных свищей при лапаростомии в связи с отсутствием сопротивления внутрикишечному давлению при лапаростомии (D.Wittmann и соавт.,1990), нельзя полностью отказываться от проведения программированных релапаротомий, не приводящих к подобным осложнениям.

В последние десятилетия большое значение придается регистрации внутрибрюшного давления (ВБД) при гнойной патологии брюшной полости. Проведенные на животных экспериментальные исследования показали, что развивающаяся при распространенном перитоните ранняя полиорганная недостаточность является следствием внутрибрюшной гипертензии (Гельфанд Б.Р., 2005; Гинзбург Л.Б., 2009; Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В. и соавт.,2010; Malbrain M.L. et al., 1997; Doty J.M. et al., 2000; Manu LNG., 2005). Установлено, что внутрибрюшная гипертензия возникает у каждого третьего больного с острой хирургической патологией (Ertel W., 2000) и негативно влияет на работу всех органов и систем организма (Гинзбург Л.Б., 2009; Doty J.M. et al., 2000; Wittmann D. H., 2000; Manu LNG., 2005). В многочисленных исследованиях, посвященных проблемам лечения перитонита, показаны морфологические изменения в печени (Мишнев О.Д., 1998; Ашрафов P.A., 2005), в головном мозге (Филатов В.В., 2004), почках (Савельев B.C., 1986), сосудах кишечника (Ерюхин И.А., 1999; Сапин М.Р., Милюков В.Е., 2005; Гинзбург Л.Б., 2009).

Патологические сдвиги, возникающие при остром и чрезмерном повышении ВБД являются проявлениями абдоминального компартмент -синдрома (АКС) с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы: сдавление нижней полой вены и брыжеечных вен, снижение притока крови по венам к сердцу и сердечного выброса; нарушениями дыхания: сдавливание лимфатических сосудов и увеличение интерстициальной жидкости в легких, снижение альвеолярной вентиляции и повышение давления вдоха; нарушениями мочевыделения, расстройствами перфузии внутренних органов и развитием ишемии кишечника, способствующей бактериальной транслокации и эндогенному инфицированию (Дюжева Т.Г.,2009; Абакумов М.М., Смоляр А.Н., 2003; Шайн М., 2003; Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., 2005; Зубрицкий В.Ф. с соавт., 2007; Malbrain M.L. et al., 1997; Doty J.M. et al., 2000; Forsythe R. M., Deitch E.A.,

2002; Schein M., 2002; Manu LNG., 2005). Ишемические нарушения кровотока спланхнической зоны чреваты усугублением воспалительной реакции, повышением проницаемости сосудов кишечника, бактериальной транслокацией, что может играть роль в развитии синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Распространенный гнойный перитонит практически всегда сопровождается повышением ВБД за счет динамической кишечной непроходимости, отека брюшины и органов, рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки (Чадаев А.П., Хрипун А.И.,2003).

Коррекция ВБД позволит разработать методы профилактики паралитического илеуса, внести коррективы в лечебную тактику при перитоните. Это послужило основанием для планирования исследований, где в комплексное обследование больных с данной патологией будет включен мониторинг ВБД и разработаны показания к плановым санациям брюшной полости с учетом полученных данных.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных распространенным гнойным перитонитом путем совершенствования методов санаций брюшной полости.

Задачи исследования

1. Определить причины и частоту подъема внутрибрюшного давления у больных распространенным гнойным перитонитом.

2. Оценить корреляцию внутрибрюшного давления с развитием полиорганной недостаточности путем использования мониторинга внутрибрюшного давления, использования шкал балльной оценки состояния больных, клинических и лабораторных методов исследования.

3. Выделить группы больных распространенным гнойным перитонитом, находящихся в зоне повышенного риска развития синдрома внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома, определить верхнюю границу переносимости внутрибрюшной гипертензии.

4. Определить тактику лечебных мероприятий в зависимости от данных, полученных при измерении внутрибрюшного давления у пациентов с распространенным гнойным перитонитом.

5. Оценить результаты применения мониторинга внутрибрюшного давления в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом.

Новизна результатов исследования:

В данной работе впервые:

1. проведено изучение динамики измерения внутрибрюшного давления у больных при различных стадиях распространенного гнойного перитонита и установление диагностической ценности данного показателя при сопоставлении со стандартными методами клинико -лабораторной диагностики данной патологии;

2. изучена корреляция показателей внутрибрюшного давления с развитием полиорганной недостаточности, тяжестью перитонита, выраженностью клинических проявлений, количеством послеоперационных осложнений, уровнем летальности;

3. выделены группы риска по развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент - синдрома.

4. определена тактика лечебных мероприятий при распространенном гнойном перитоните в зависимости от значений внутрибрюшного давления.

Практическая значимость работы. Внедрение в клиническую практику измерения ВБД у больных распространенным гнойным перитонитом позволяет улучшить результаты лечения, избрать оптимальную тактику ведения больных с распространенным гнойным перитонитом. Использованный в работе способ измерения ВБД в мочевом пузыре через катетер Фолея технически прост, не требует дополнительного оборудования, доступен практически у всего контингента больных, не имеет противопоказаний и практически не вызывает осложнений.

Полученные результаты позволили разработать практические рекомендации по использованию предложенного способа в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышение внутрибрюшного давления является одним из информативных и значимых показателей при выборе тактики хирургического лечения распространенного гнойного перитонита.

2. Нарастание внутрибрюшного давления свыше 15 мм.рт.ст. угрожает риском развития полиорганной недостаточности и утяжелением клинических проявлений перитонита, особенно у лиц старшей возрастной группы.

3. Увеличение внутрибрюшного давления до 3-4 стадии по шкале Всемирного общества по абдоминальному компартмент - синдрому (Х^АСБ) сопровождается развитием синдрома внутрибрюшной гипертензии и служит сигналом для проведения декомпрессионных вмешательств.

4. Повышение внутрибрюшного давления у пациентов с распространенным гнойным перитонитом сопровождается выраженными клиническими изменениями в состоянии пациента, нарастанием эндотоксикоза и является результирующей составляющей развивающегося перитонита.

5. Мониторинг внутрибрюшного давления позволяет своевременно выявлять развитие полиорганной недостаточности при распространенном гнойном перитоните и выбирать адекватные методы коррекции данного состояния. Снижение внутрибрюшного давления, наряду с клиническими данными, служит основанием для прекращения санационных вмешательств.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика проведения мониторинга ВБД в сочетании с санациями брюшной полости при распространенном гнойном перитоните внедрена в клиническую практику отделения гнойной хирургии ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. C.B. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167).

Научные положения используются в преподавании слушателям циклов СЦ и ПП при кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, включены в соответствующий раздел программы преподавания студентам кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации издано 16 научных публикаций, из них 4 - в журналах, включенных в перечень ведущих и рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для опубликования основных научных результатов диссертационного исследования.

Основные положения диссертации доложены на краевом научно-практическом обществе хирургов, на совместном заседании кафедры общей хирургии, кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры госпитальной хирургии и кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, на заседании выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно - практической конференции (г. Пятигорск, 2011).

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2012 г. на совместном заседании кафедры общей хирургии, кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры госпитальной хирургии и

кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора в исследование. Автор принимала непосредственное участие в процессе лечения 88 больных распространенным гнойным перитонитом. Отработана методика измерения ВБД стандартным методом Krön через катетер Фоллея в мочевом пузыре, а также техника измерения ВБД с помощью системы UNOMETR фирмы Unomedical. Произведен анализ клинического материала и его статистическая обработка, написание текста статей и тезисов, опубликованных по материалам исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, документирована 18 таблицами и 31 рисунком. Работа состоит из ведения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов исследования (глава II), изложения результатов собственных исследований (главы III и IV), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 279 источников, в том числе 180 отечественных и 99 зарубежных авторов.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук, профессору Юрию Павловичу Савченко за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, врачей отделения гнойной хирургии Краевой клинической больницы №1 им. С.В.Очаповского за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

13

Глава 1

ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ ЭФФЕКТОВ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТР