Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль нарушений регионарной лимфо-гемоциркуляции в патогенезе тонкокишечных анастомозов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ РОСТОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГ6 од

1 с - . •

1 На правах рукописи

Джатдоев Медалиф Исмаилович ^ рп

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФО-ГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ТОНКОКИШЕЧНЫХ АНАСТ0М03ИТ0В

14.00.16 — Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону — 1994 г.

Ал ¿А

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор

Официальные- оппоненты — доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ярсчиенко И. Ф.

Быков А. В.

Овсянников В. Г. Миннебаев М. М.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. М. И. Сеченова

Защита состоится За года в часов на заседании

специализированного совета К 084:53.03 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте. /344700, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахиче-ванский, 29/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института.

Автореферат разослан 1994 года

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Бирщсв П. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

В настоящее время операции на органах пищеварения в хирургической практике занимают первое место среди всех оперативных вмешательств, при этом в 85—90 проц. случаев операции на органах брюшной полости сопровождаются наложением кишечных анастомозов (Кузин М. И. с соавт. 1990; Шотт А. В . с соавт., 1990; РоПоск J., 19з9; Serfling Н. J., 1990).

Одно из первых мест в структуре послеоперационных осложнений и летальности занимает несостоятельность кишечного анастомоза (Постолов М. П., Постолов П. М., 1988; Kiene S., 1991 и др.). В этой связи поиск улучшения результатов хирургических вмешательств на органах пищеварительного тракта имеет важное значение (Чибис О. А., Голдин В. А., 1988; Груб-ник В. В. с соавт., 1991; Kiene S., 1991). Однако, несмотря на го, что к последнему времени разработано более 480 методов и усовершенствований кишечных швов, проблема неблагоприятных исходов операций на органах желудочнокишечного тракта остается не до конца разрешенной.

Исследованиями ряда авторов (Кирпатовский И. Д. с соавт., 1980; Быков А. В., 1990; Комарова О. А., 1990) установлено, что повреждение лимфатических и кровеносных сосудов в процессе операции на кишечнике приводит к лимф о-стазу и, впоследствии, к несостоятельности анастомоза.

Важная роль дренажной функции лимфатических сосудов цля нормальной жизнедеятельности тканей установлена в работах Р. Т. Панченкова (1982, 1986), М. Р. Camraa (1982), Ю. М. Левина (1986), М. М. Миннебаева (1975—1991). Однако, помимо дренажной функции, лимфатические сосуды кишечника выполняют важную роль в транспорте активаторов тлазминогена (Голышенков С. П., 1981; Ярошенко И. Ф., 1986, L990), липидов (Косухин А. Б. с соавт., 1985; PolonsKi J., 1989 i др.) и других биологически активных соединений (Потапов Я. А., 1981; Undena J., 1988 и др.).

Лимфостаз, естественно, приводит к нарушению поступле-шя указанных веществ в кровоток, что будет отражаться на троцессах лизиса тромбов, восстановления тканей после по-феждения.

В доступной литературе мы не встретили данных о состоя-1ии свертывания, фибринолиза, липидного состава крови при )азных формах нарушения брыжеечной лимфо-гемоциркуля-;ии на фоне оперативного вмешательства на кишечнике.

Изучение состояния гемокоагуляции и липидного спектра срови при операции на кишечнике на фоне разных вариантов

з

нарушений лимфо-гемоциркуляции, сопоставление их с процессом заживления кишечной раны позволит установить роль некоторых патогенетических факторов, являющихся следствием лимфостаза, для исхода заживления кишечной раны.

Цель работы: установить роль некоторых патогенетических факторов, формирующихся при разных вариантах нарушения лимфо-гемоциркуляции в брыжейке (локального и тотального лимфостаза, нарушения венозного оттока), влияющих на процесс заживления кишечного анастомоза.

Задачи исследования

1. Изучить макро-микроскопическую картину в зонах наложения концевых тонкокишечных анастомозов (КТКА) на тощей и подвздошной кишках в условиях сохранения брыжеечной лимфо-гемоциркуляции и при разных вариантах ее нарушения.

2. Изучить состояние дренажной функции лимфатических сосудов кишечной стенки в зонах наложения КТКА в области тощей и подвздошной кишок в условиях сохранения лим-фо-гемоциркуляции и при разных вариантах ее нарушения.

3. Изучить состояние свертывания и фибринолиза крови при наложении КТКА в области тощей и подвздошной кишок в условиях сохранения лимфо-гемоциркуляции и при разных вариантах ее нарушения.

4. Изучить липидный состав крови при наложении КТКА в области тощей и подвздошной кишок в условиях сохранения лимфо-гемоциркуляции в брыжейке и при разных вариантах ее нарушения.

5. Произвести сопоставление тяжести и длительности лечения воспалительного процесса в области кишечных анастомозов с дренажной функцией лимфатических сосудов кишечной стенки, состоянием свертывания и фибринолиза, процессами тромбообразования, липидным составом крови для определения их роли в процессах заживления кишечной раны.

Научная новизна.

В работе впервые изучена макро-микроскопическая картина в зонах КТКА в условиях нарушения лимфо-гемоциркуляции, определена дренажная функция лимфатических сосудов в стенке кишки, состояние свертывания и фибринолиза крови , липидный состав крови при операции наложения КТКА на фоне разных вариантов нарушения лимфо-гемоциркуляции в брыжейке кишечника (локального и тотального лимфостаза, нарушения венозного оттока) в брыжейке. Предложен спо-

соб оценки тяжести воспалительного процесса в кишечнике гго степени депрессии фибринолиза периферической крови (рац. предложение ВгМИ № 1—93 от 13.04.93).

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на:

1. Итоговых научных конференциях Волгоградского медицинского института (1991—1993).

2. Конференциях молодых ученых Волгоградского медицинского института (1990—1992).

3. 58-й конференции студентов и молодых ученых Азербайджанского медицинского университета (Баку, 1991).

Публикации и рационализаторские предложения.

По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 в центральной печати. Подано 2 рационализаторских предложения.

Реализация результатов исследований.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс Вол гоградского медицинского института.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения и выводов. Указатель литературы содержит 248 источников (150 отечественных и 88 зарубежных). Работа иллюстрирована 30 рисунками, цифровой материал представлен в 13 таблицах.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нарушение брыжеечной лимфо-гемоциркуляциц при наложении КТКА приводит к замедлению восстановительных процессов в зоне анастомоза, что выражается при макро-мпк-роскопическом исследовании в удлинении периода гипергндро-гации и клеточной инфильтрации с переходом воспалительного процесса в хроническую форму.

2. Нарушения лимфо-гемоцнркуляции в брыжейке при наложении КТКА сопровождаются уменьшением поступления от кишечника активаторов фибринолиза, что неблагоприятно

отражается на фибринолитической активности периферической крови, способствует гиперкоагуляции и тромбообразованию.

3. Перевязка лимфатических сосудов кишечника приводит к уменьшению поступления от органа энергетических и пластических липидов: ТГ, ФЛ, что приводит к нарушению ли-пидного состава периферической крови.

4. Морфологические изменения в зоне КТКА отчетливо коррелируют с нарушением фибринолитической активности и липидного состава периферической крови, что дает основания считать депрессию фибринолиза и дефицит пластических липидов важными моментами патогенеза воспалительного процесса в зоне КТКА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперименты проводились на 258 белых крысах 9—10 мес. возраста массой 180—200 г. Животным применяли нембута-ловый наркоз из расчета 40 мг/кг массы.

Контрольной группе животных (1 серия экспериментов) накладывали концевой тонкокишечный анастомоз (КТКА) на тощей и подвздошной кишках в условиях сохранения мезен-тераильной лимфо-гемоциркуляции. Во И серии экспериментов подобную операцию проводили в условиях перевязки ме-зентериальных лимфатических сосудов в зонах анастомозов (локальный мезентериальный лимфостаз). В III серии экспериментов такие же операции на кишечнике дополняли перевязкой кишечного лимфатического ствола (тотальный мезентериальный лимфостаз). В IV серии экспериментов КТКА на тощей и подвздошной кишках накладывали в условиях перевязки краниальной брыжеечной вены (мезентериальный вено-стаз). Наложение анастомоза всем животным проводили с использованием микрохирургической техники серозно-мышечно-подслизистыми швами по Пирогову-Матешуку.

Идентификации? мезентериальных лимфатических сосудов осуществляли после кормления животных по Б. В. Огневу (1971). Забор материала для морфологического исследования, определение свертывания, фибринолиза и липидного состава крови ¡проводили в 1, 3, 7, 15 и 21 сут. после операции.

Морфо-функциональную оценку зоны анастомоза проводили по следующим признакам: моторике кишечника, степени спаечного процесса в зоне операционной травмы, степени отека слизистой, смыкаемости ее краев, адаптации слоев стенки кишки, выраженности тканевого валика, степени сужения просвета кишки. Микроскопически оценивали степень выраженности воспалительной инфильтрации, цитологическую и сосудистую реакции.

Для оценки микроциркуляции в тканях зоны анастмозов применяли метод определения площади субсерозного распространения метиленового синего (Филонов А. В., 1977; Жеш-чевский Р. А., 1984; Кочнев О. С.. 1987 (в нашей подифика-цПи) рац. продложение ВгМИ № 21 — 92 от 27 марта 1992 г.).

Для исследования липидного состава кровь у крыс забирали из яремной вены, смешивали с ОД М раствором оксалата натрия в соотношении 1:5 и центрифугировали при 600 в течение 7 мин. для получения плазмы. Концентрацию общих лиипдов (OJI) в биологических жидкостях определяли фос-форнованилиновым методом с использованием наборов «Lacherna» пооизводство ЧСФР/СФ 532 им, стандарт — 8 г/л триолеина). Для распределения на классы лициды подвергали тонкослойной хромотографии на пластинках «Силуфол» (Шаршунова М. с соавт., 1980 в модификации В. В. Новочадо-ва с соавт. (1989). Для этого экстрагированные хлороформ-этанольной смесью (1:1) липиды наносили на пластинки размером 12 на 100 мм, предварительно импрегнировав их 10 проц. раствором фосфорномолибденовой кислоты. Разделение проводили в микрокамерах в системе растворителей пет-ролейный эфир- диэтиловый эфир-уксусная кислота (80:20:1) двукратно до фронта 50 и 70 мм. После проявления и денси-тометрии на пластинках определялись пики фосфолиппдов (ФЛ), холестерина (ХС), триглицертов (ТГ), диглицерндов (ДГ), неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и эфиров холестерина. Пик ДГ был непостоянен.

Для исследования свертывающей способности крови применяли пробирочные и аппаратные тесты. Пробирочные тесты выполняли в соответстви и с описанием в руководстве В, П. Балуды (1980). Для оценки общей коагуляционной способности крови определяли время рекальцификации и стандартизированный тест — частично активированное тромбопла-стиновое время — каолин-кефалиновое время (ККВ). Для оценки суммарной активности II, V, YII факторов определяли протромбиновое время (Quíck, 1951), тромбиновое время (Szirmai, 1980). Концентрацию фибриногена определяли микрометодом (Lazar, '1964). Для исследования фибринолиза использовали метод стандартных фибриновых пластин (Astrup, 1952) с расчетом фибринолитической, плазминовой активно-стии активаторов плазминогена. Граф^ескую регистрацию свертывания и функциональных свойств сгустков проводили на тромбоэластографе АГКМ2-01 с обработкой по Г. А. Якунину (1973). Статистическую обработку результатов проводили по готовым программам с использованием микрокалькулятора типа Б3-34 (Иванов Ю. И. Погарелюк О. И., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

При наложении КТКА в условиях сохранения мезентери-альной лимфо-гемоциркуляции определение характера микроциркуляции в зонах анастомозов по площади субсерозного распространения метиленового синего показало, что усиление дренажной функции лимфатических сосудов и, очевидно, венозная реабсоробция достоверно увеличивались с 3 сут. и достигали максимума на 21 сут. после операции.

В области анастомозов тощей и подвздошной кишок на первые сутки после операции наблюдалось отсутствие перистальтики, развивался воспалительный процесс со слабовыраженным отеком и очаговой периваскулярной инфильтрацией нейтрофиль-ными лейкоцитами. На 3 сутки отек тканей сохранялся, уменьшались полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЛ), нейтро-фильная фаза сменялась на пролиферативную. На 7 сутки после операции данные макро- и микроскопии свидетельствовали об восстановлении перистальтики кишечника, адаптации слизистой и преобладании явлений пролиферации. На 15 сутки было видно образование молодой грануляционной ткани. На 21 сутки после операции воспалительный процесс в зоне КТКА, е основном, заканчивался образованием тонкого рубца, сформировался функционально полноценный анастомоз.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об остром течении воспалительного процесса.

Липидный состав периферической крови в данной серии экспериментов изменялся. На 1—3 сутки после операции концентрация ОЛ резко уменьшалась, составляя 30 проц. от исходного уровня, что было связано с уменьшением ФЛ, ТГ, ХС. На 3 сутки увеличивалась концентрация НЭЖК, на 7—15 сутки концентрация ОЛ и ХС увеличивалась до исходного уровня. На 15 сутки резко увеличивалось содержание ДГ и НЭЖК. На 21 сутки содержание ОЛ и фракций липидов достигало исходных величин за исключением НЭЖК, концентрация которых снижалась по сравнению с предыдущим сроком от начала операции, но оставалась достоверно выше исходного уровня. Уменьшение ОЛ и отдельних фракций липидов (ФЛ, ТГ, ХС) в первые 3 суток от начала операции, очевидно, было связано как с понижением резорбции, так и с уменьшением алиментарного их поступления. Кроме того, возможно повышенное потребление липидов в связи с операционным стрессом. Уменьшение холестеринового пула, возможно, связано с тем, что в кровоток не поступает из кишечника не только алиментарный, но и секретируемый печенью ХС. Увеличение концент-

Таблица 1

Свертывающая и фибринолнтическая активность крови крыс при наложении КТКА на фоне сохранения лим-фо-гемоциркуляции п брыжейке (М + т, 11 = 8)

Показатели Исход 1 сутки 3 сутки 7 сутки 15 сутки 21 сутки

Время рскальцпфнкации, с 83,2 + 3,7 81,2 + 4,9 60,1+3,3° 51,8+ 1,8° * 62,3+1,2° 72,6+1,1°*'

ККВ, с 45,4 + 2,2 39,0+1,2° 36,1 + 1,8° 39,2 + 0,9°^ 47,0+1,0 41,8+1,8

Протромбниовое время, с 15,2 + 0,7 14,4 + 0,3 12,8 + 0,5° 12,1 + 0,4°^ 14,4 + 0,4 16,1+0,5

Тромбнновое время, с 18,3 + 1,0 16,2 + 0,9 14,7+0,6° 13,0 + 0,6° / 15,4 + 0,3° 16,5 + 0,5

Фибриноген, г/л 3,94 + 0,24 4,00 + 0,30 5,47 + 0,28° 0,12 + 0,43"' 5,33 + 0,47° 3.22 + 0,29

Фибринолнтическая акт., мм" 52,1+2,7 55,6 + 3,0 59,4+3,7 05,3+3,5° 64,5+7,0 58,8 + 2,6

Плалмпновая активность, мм" 6,0+1,1 8,4 + 0,7 в.э+оз^ 9,0 + 0,8° 8,7+1,1 7,4 + 0,7

Активаторы, мм" 40,1+2,3 47,2 + 3,4 50,5+3,5° 55,4 + 2,9° 55,6^5,6 51,4^2,4

г> с 92 + 3 72 + 3° 66 + 2 70 + 3° { 86 + 3 91+5

К, с 101+4 91+3° 76+3 ' 71+2° 78 + 3° 78 + 4°

Ат, мм 44,0 + 2,1 44,7 + 2,9 38,6+2,0° 31,4+1,0° 37,0+1,3° 38,6 + 0,8

Альфа, град 34,0 + 2,0 38,3+1,1 42,3±1,7° 40,9 + 0,6° 33,0 + 4,6 35,6+1,0

Т, с 772 + 36 077 + 41° 632 + 20° 684 + 37° 762 + 38 800 + 25

Примечание:звездочкой обозначена достоверность различий по сравнению с исходным состоянием, х - р<0,05

Свертывающая и фибринолитическая активность зентериального лимфостаза (М+т, п=8)

Показатели Исход

Время рекальцификации, с 83,2+3,7

ККВ, с 45,4+2,2

Протромбиновое время, с 15,2 + 0,7

Тромбиновое время, с 18,3+1,0

Фибриноген, г/л 3,94 + 0,24

Фибринолитическая акт., мм" 52,1+2,7

Плазмииовая активность, мм" 6,0+1,1

Активаторы, мм" 46,1+2,3

г, с 92+3

К, с 101_+4

Аш, мм 44,0+2,1

Альфа, град 34,0+2,0

Т, с 772+36

крови крыс

при наложении КТКА в

Таблица 2 условиях локального ме-

1 сутки 3 сутки 7 сутки 15 сутки 21 сутки

89,9 + 3,5 57,0+1,8° 58,4+2,0°* 58,5+2,1° 75,0+4,1°

33,8 + 1,0°* 31,8 + 1,4°* 32,6+0,9°* 39,8 + 1,7°* 30,0+1,5°*

11,8+0,7°* 10,7+0,6° 11,4+0,3° 11,3+0,5°* 14,1+0,6*

12,2+0,6*° 12,5+0,6° 13,4+0,5° 14,4 + 0,3° 16,0+0,8

4,17+0,25 6,67+0,44°* 6,67+0,51° 6,37+0,32°* 4,13+0,32*

40,5+4,1°* 39,4+3,8°* 51,3+2,6* 45,9 + 4,9 * 52,1+3,4

5,8+1,1* 6,0+1,4* 5,3+1,5* 6,7+1,5 7,4+0,7

34,8+4,5°* 33,1+3,5°* 46,0+1,8 * 39,2+3,8 * 52,1 + 3,4

58+3°* 66+3° 73+2° 83 + 2° 87+3

90+4° 76,+3° 69+2° 76+2° 75+2°

41,7+1,5 40,4+1,1 35,6+1,9°* 41,6+2,2° 39,9+1,5°

37,7+0,6 43,0+0,9° 38,8+1,5 40,6+1,4°* 35,9+1,1

723+28 * 648+23° 731+21 * 752+14 775+13

Таблица 3

Свертывающая н фибринолитическая активность крови крыс при наложении КТКА на фоне тотального мезен-териального лимфостаза (М-^-т, п=8)

Показатели Исход «г 1 сутки 3 сутки 7 сутки » 15 сутки 21 сутки

Время рекальцификащш, с 83,2 + 3,7 74,0+3,9°* 46,4+1,8°* 45,2+12,°* 48,6+1,3°* 44,1 ±1,2°*

ККВ, с 45,4+2,2 27,9+0,8°* 24,9+1,1°* 25,5+1,2°* 29,2+1,1°* 30,2 ±1,0°*

Протромбиновое время, с 15,2 + 0,7 11,1+0,8°* 10,2 + 0,5°* 9,1+0,3°* 10,2+0,4°* 14,6+0,3 *

Тромбиновое время, с 18,3+1,0 13,0+0,6°* 13,3+0,5°* 11,6+0,4° 13,2+0,5°* 14,6+0,3°*

Фибриноген, г/л 3,94+0,24 5,60+0,37°* 8,82 + 0,46°* 7,78+0,46° 7,37+0,49*° 5,68 + 0,23°*

Фибринолитическая акт., мм" 52,1+2,7 22,5+2,6°* 21,9+2,8°* 20,9+1,9°* 24,0+3,4°* 39,0+4,3°*

Плазминовая активность, мм" 6,0+1,1 7,0+1,3 5,8+1,2* 4,9+1,1 * 4,3+1,0* 6,2+1,2*

Активаторы, мм" 46,1+2,3 14,5+1,5°* 15,7+2,2°* 16,3+1,1°* 19,1 + 2,3°* 30,6+3,4°*

г, с ?2_+3 67+3° л' 66+3° 64+2°* 65 + 2" 78+3°*

К, с 101+4 89 + 4° * 72+3° 53+3°* 59 + 2°* 66+2°*

Агп, мм 44,0 + 2,1 44,4 + 2,9 46,0+1,1 55,3+1,2°* 48,8 + 2,0* 45,0+1,2*

Альфа, град 34,0 + 2,0 35,0 + 2,2 51,8+1,4°* 54,1 + 1,1°* 44,6+1,8°* 42,0+1,1°*

Т, г 772 + 36 665+38 571 + 23° 686+23° 713 + 27 812+29

Свертывающая и фибринолитическая активность крови крыс ного веностаза (ЛА + т, п = 8)

Показатели Исход 1 сутки

Время рекальцификацин, с 83,2 + 3,7 87,8+9,2

ККВ, с 45,4 + 2,2 29,2+1,2°*

Протромбнповое время, с 15,2 + 0,7 11,4 + 0,8°*

Тромбиновос время, с 18,3+1,0 15,0+1,2°

Фибриноген, г/л 3.94 + 0,24 5,02 + 0,44°

Фибринолитическая акт., мм" 52,1+2.7 40,2 + 4,0°*

Плазминокан активность, мм" 6,0+1,1 6,0+1,3

Активаторы, мм" 40,1+2,3 34,2 + 3,0°

г, с 92 + 3 94 + 3*

К, с 101+4 76 + 4°*

Аш, мм 44,0 + 2,1 41,9+1,3

Альфа, град 34,0 + 2,0 33,8+1,0 *

Т, с 772 + 30 832 + 23 *

Таблица 4

при наложении КТКА в условиях мезентериально--

3 сутки 7 сутки 15 сутки 21 сутки

47,8 + 2,4°* 49,0+1,6° 54,1 + 1,8°* 54,6 ±2,9°

24,7+1,0°* 30,8+1,9°* 40,1 + 1,5 * 41,3 + 0,7

9,8 + 0,4°* 10,7+0,5°* 15,9+0,3 14,6 + 0,4

12,2 + 0,5°* 12,9 + 0,4° 14,3+0,3° 14,0 + 0,9°*

7,67+0,48°* 5,70 + 0,34° 6,31 + 0,23°* 3,98 + 0,31

39,2 + 3,4°* 36,1 + 1,9°* 40,3 + 4,0°* 51,1+2,7

в,1 + 1,3* 6,3+1,2 * 7,4+1,2° 6,6 + 0,9

33,1+2,7°* 29,9 + 1,1°* 32,9 + 3,0°* 44,3+2,7

60 + 3° 68 + 3° 73 + 2° 80 + 3°

58 + 3° 68+2° 70,+ 3 72 + 2°

47,3+1,6 * 52,0+1,7°* 43,6+1,1 * 38,9 + 0,4°

53,6+1,7°* 42,2+3,7 39,8+1,6 36,6+1,1

460 + 25°* 729 + 29 819+12 780 + 27

рации НЭЖК в этот период, очевидно, связано с развитием компенсаторных реакций в липидном метаболизме. Увеличение содержания ОЛ и фракций липидов на 7 сутки, по видимому, связано с нормализацией процессов реабсорбцин липидов из кишечника.

Данные о состоянии свертывания и фибринолиза периферической крови при операции наложения КТКА в условиях сохранения мезентериальной лимфо-гемоциркуляции представлена в табл.1.

Анализ полученных данных показали, что активация свертывания, начинающаяся на 1 сутки после операции, сопровождалась увеличением содержания факторов протромбиново-го комплекса, усилением фибринолиза, зависящим от усиления плазминовой активности и содержания активаторов плаз-миногена. Определяемые нарушения свертывания крови наиболее выражены на 7—15 сутки после операции и идентифицируются как 1 стадия ДВС синдрома (Мачабели М. С., 1988; Зу-баиров Д. М., 1978; Кузник В. И. с соавт., 1985; Раби К., 1974 и др.). Полученные данные подтверждались тромбоэласто-графией.

При наложении КТКА в условиях локального мезентери-ального лимфостаза определение состояния микроциркуляцтш в зонах анастомозов показало, что происходило при этом существенное нарушение фукции лимфатических сосудов н. возможно, реабсорбции экссудата из зон анастомозов на 1 —15 сутки после операции, и лишь на 21 сутки микроцирку л ятшл в области анастомозов восстанавливалась.

Макро- микроскопическая картина зон КТКА г. данной гя-рии экспериментов показалс!, что в 1 сутки после операции наблюдалось угнетение перистальтики. В зоне анастомозов отмечалось умеренное полнокровие, капнлляростазы, наблюдался значительный отек слизистой и краевой некроз ее, умеренная инфильтрация ПМЛ, скопление лимфоцитов. На 3 сутки после операции отмечалось венозное полнокровие, отек, плазмарра-гии, сохранялась воспалительная инфильтрация ПМЛ, лимфоцитами, макрофагами. На 7 сутки перистальтика кишечника была активной, микроскопически сохранялся диффузный оток всех слоев, сохранялась нейтрофилъная Лаза воспаления. К 15 суткам отечность тканей в области швов еще сохранялась, ка-пилляростаз был слабо выражен, наблюдалось разрастание молодой грануляционной ткани. Были выражены явления пролиферации, увеличивалось количество бокаловидных клеток в эпителии слизистой оболочки. На 21 сутки микроскопически область анастомоза выполнялась волокнистой соединительной тканью, в которую прорастали сосуды из припаявшегося саль-

ника. Слизистая оболочка линии анастомоза регенировала за исключением немногочисленных участков ткани, по краям которых происходило наползание однорядного эпителия.

Таким образом, в условиях локального мезентериалыюгс лимфостаза при наложении КТКА воспалительный процесс затягивался, при этом нейтрофильная фаза воспаления сохранялась до 7 суток, капилляростазы — до 15 суток. На !21 сутки микроскопически отмечались явления хронического воспаления.

Локальный мезентериальный лимфостаз, уменьшая транспорт от кишечника липидов, существенно изменял и липид-ный состав перифиреческой крови. На 1—3 сутки после операции содержание ОЛ уменьшалось почти на 50 проц., три этом на 1 сутки достоверно снижалась концентрация ФЛ, ТГ, ХС. На 3 сутки концентрация ФЛ и ТГ по сравнению с 1 сутками, существенно увеличивалась, но оставалась меньше исхода. Начиная с 7 суток, концентрация ОЛ стала возрастать. На 15 сутки увеличивалось содержание ТГ, ФЛ, НЭЖК. На 21 сутки липидный состав крови существенно не изменялся за исключением ФЛ, .концентрация которых почти в 2 раза унижалась л была ниже уровня в исходном состоянии, и ХС, содержание которого приближалось к исходному уровню.

Данные о состоянии свертывания и фибринолизма при операции наложения КТКА в условиях локального мезентериаль-ного лимфостаза представлены в табл. 2.

Из таблицы видно, что на 1—3 сутки после операции регистрировалась 1 фаза ДВС синдрома, характеризовавшаяся активацией свертывания крови, увеличением факторов протром-бинового комплекса, уменьшением тромбинового времени, фиб-ринолитической активности и активаторов плазминогена. На 7 и 15 сутки сохранялась 1 фаза ДВС синдрома, в то же время фибринолитическая активность и содержание активаторов плазминогена несколько увеличивались, не достигая, однако, исходного уровня. На 21 сутки отмечалась некоторая нормализация свертывания крови, в .то же время каолин-кефалиновое время оставалось еще укороченным. Данные тромбоэластогра-фии подтверждали пробирочные тесты.

Таким образом, локальный мезентериальный лимфостаз при наложении КТКА приводит к более тяжелым нарушениям свертывания крови сравнительно с контрольной серией экспериментов.

При наложении КТКА в условиях тотального мезентериаль-ного лимфостаза определение состояния микроциркуляции в зонах анастомозов показало, что лимфатический дренаж и венозная. реабсорбция экссудата отсутствовали с 1 по 15 сутки и увеличение происходило лишь на 21 сутки после операции.

На 1 сутки после операции в зонах анастомозов тощей й юдвздошной кишок перистальтика не наблюдалась. В условиях тотального мезентериального лимфостаза отек и гиперемия всех слоев зоны КТКА были значительно выражены, чем,, в контрольной группе и в серии экспериментов с локальным мезентеральным лимфостазом. Наблюдалось более обильное отложение фибрина в зоне анастомоза, отек распространялся за пределы анастомоза, клеточная инфильтрация носила нейтро-фильный характер. По линии анастомоза слизистая была не-кротнзирована, отмечались капнлляростазы, тромбозы. На 3 сутки на фоне отека в зоне КТКА нарастала нейтрофильная инфильтрация тканей, увеличивались капнлляростазы и тромбозы, отложение фибрина приводило к мощному спайкообразо-ванию. Воспалительный процесс отчетливо приобретал гнойно-некротический характер. К 7 суткам после операции воспалительный процесс в зоне КТКА был по-прежнему значительно выражен. Наблюдалась отечно-экссудативная реакция тканей, клеточная инфильтрация, в то же время начиналась пролифе-ративная стадия воспаления. К 15 суткам после операции переход воспалительного процесса в зоне КТКА в стадию пролиферации. На 21 сутки сохранялась воспалительная инфильтрация, нарушения микроциркуляции. В зоне КТКА отмечались признаки атрофии и десквамации эпителия, характерные для перехода в хроническое воспаление. Наблюдаемая динамика морфологических изменений в зоне КТКА неопровержимо свидетельствует о том, что при тотальном мезентериальном лимфостазе создаются условия для неполной репарации кишечной раны с переходом воспаления в хрошгческую форму.

Тотальный мезентериальный лимфостаз сопровождался нарушением лицидного состава крови. На 1—7 сутки после операции наблюдалось уменьшение содержания ОЛ, ФЛ, ТГ, концентрация ДГ и НЭЖК в периферической крови увеличивалось наполовину. Через 15 суток после операции концентрация ОЛ и ФЛ достигала исходного уровня, в то время как концентрация НЭЖК оставалась наполовину выше исходного (Р<0,01). На 21 сутки после операции содержание ОЛ и ФЛ в крови оставалось на прежнем уровне, за исключением ХС, содержание которого продолжало быстро возрастать. Уменьшение концентрации ОЛ, ФЛ, ТГ при тотальном мезентериальном лимфостазе, очевидно, обусловлено прекращением транспорта липидов лимфой из кишечника. Увеличение ДГ и НЭЖК в крови с 1 по 21 сутки, вероятно, обусловлено их способностью резорби-ровать в портальную систему (Миронова В. Н. с соавт., 1984; Шайкемелева У. С., 1989; МесЫшцэ Л. В., 1988). С другой стороны возможно их выбрасывание из печени в ответ на сниже-

ние ТГ, как факторов, необходимых для поставки энергии из жирового депо (Алиев А. А., 1988; Уавеопве^ К., 1989).

Данные о состоянии свертывания и фибринолиза в периферической крови при операции наложения КТКА в условиях тотального мезентериального лимфостаза представлены в табл. 3.

Как видно из табл. нарушения свертывания на 1—21 сутки экспериментов характеризовались развитием 1 стадии ДВС синдрома, сопровождались резкой депрессией фибринолиза и снижением активаторов плазминогена (особенно в 1—15 сутки).

При операции наложения КТКА в условиях мезентериального веностаза определение состояния микроциркуляции в зонах анастомозов показало, что увеличение дренажной функции лимфатических сосудов и реабсорбции экссудата в венозные капилляры наступало лишь на 21 сутки.

Морфологическая картина на 1 сутки соответствовала нейт-рофильной фазе воспаления с выраженными явлениями венозного застоя в виде отека, стаза, клеточной инфильтрации. На 3 сутки воспалительный процесс в зоне КТКА значительно прогрессировал: сохранялась нейтрофильная инфильтрация, ярче становились последствия веностаза — капилляротромбозы, инфильтрация форменными элементами. На 7 сутки воспалительный процесс сохранял, преимущественно нейтрофильный характер. На 21 сутки после операции сохранялся умеренный отек слизистой, полной эпителизации не наступало. Наблюдалось увеличение числа бокаловидных клеток в структуре эпителия слизистой оболочки. Процесс репарации кишечного анастомоза задерживался, наблюдалась хронизация воспалительной реакции.

На фоне мезентериального веностаза при операции наложения КТКА наблюдалось изменение липидного состава периферической крови. На 1—15 сутки отмечалось снижение концентрации ОЛ и ТГ в периферической крови, ФЛ снижались до 7 суток. Конецнтрация НЭЖК увеличивалась с 1 по 21 сутки после операции. ОЛ, ТГ, ХС в периферической крови достигали исходной концентрации. Таким образом, наложение КТКА в условиях мезентериального веностаза сопровождалось уменьшением концентрации ОЛ, ФЛ, ТГ, ХС в 1—7 сутки, очевидно, обусловлено резким ухудшением резорбтивной способности кишечника. Высокое содержание в периферической крови ДГ и НЭЖК можно объяснить, как и в III серии экспериментов, как компенсаторную реакцию организма на снижение липи-дов в периферической крови.

Данные о состоянии свертывания и фибринолиза перифери-

ческой крови при операции наложения КТКА в условиях ме-зентериального веностаза представлены в табл. 4.

Анализ полученных данных позволил диагностировать у животных в 1—15 сутки после операции 1 стадию ДВС синдрома, протекающего с активацией свертывания крови, увеличением концентрации прокоагулянтов и депрессией фибринолиза.

Таким образом, во всех сериях экспериментов развивалась 1 стадия ДВС синдрома, но наибольшая тяжесть его наблюдалась в III серии экспериментов, в меньшей степени во II и 1.V сериях и легче всего — в контрольной серии. Развитие ДВС синдрома, несомненно, связано с операционной травмой и активацией свертывания по внешней и внутренней линии (Мача-бели М. С., 1988; Раби К., 1974).

Депрессия фибринолиза была связана с уменьшением в крови активаторов плазминогена. Источником активатора плазмн-ногена в кишечнике могут быть компоненты кишечной стенки, желчные кислоты, вазоактивный интестинальный полипептид и дигестивные протеазы (Веремеенко Г. Ф., 1988; Polonsid J., 1989; Nillson A. et. а!., 1990). Имеются данные, что основная активность принадлежит белку, ассоциированному с XC (Haqi-ware М., 1990).

Показано, что фибринолитическая активность крови и активатор плазминогена коррелируют с общими липидами, ХС а увеличение ТГ приводит к депрессии фибринолиза (Новоча-дов В. В., 1992; Yan Der Poll., 1990). С другой стороны, у кормленных животных фибринолитическая активность кишечной лимфы практически равна нулю (Ярошенко И. Ф., 1986). Следовательно, увеличение содержания хиломикронов в лимфе не вызывает активации фибринолиза. При нарушении транспортной функции лимфатических сосудов активатор плазминогена, в какой бы форме он не был, должен фиксироваться в очаге воспаления и оказывать местное фнбринолитическое действие, однако этого не происходит. Следовательно, ни трипсин, ни микробный активатор из кишечника, ни желчь не оказывают местного фибринолитического действия.

Имеются данные, что при повреждении тканей освобождаются активаторы плазминогена, при этом в циркулирующей крови не обнаруживается высокой фибринолитической активности (Скипетров В. П., 1989; Маянский Д. Н., 1991; Shleef R.R. et al., 1988). Однако, наличие тромбов во II—IV сериях экспериментов в зоне раневого процесса свидетельствует о неэффективности данного механизма. В наших экспериментах имеется четкая корреляция между наличием тромбов и депрессией фибринолиза в разных сериях экспериментов. В 1 серии экспери-' ментов депрессия фибринолиза не наблюдается, и тромбы рас-

сасываются к 3—7 суткам. Во II серии экспериментов депрессия фибринолиза в 1—3 сутки приводит к задержке рассасывания тромбов (задерживается до 7 суток). При тотальном мезен-териальном лимфостазе депрессия фибринолиза и задержка лизиса тромбов наблюдается вплоть до 21 суток.

Таким образом, чем ниже фибринолиз, тем дольше сохраняются тромбы в сосудах в месте повреждения кишечника. Последнее поддерживает воспалительный процесс и препятствует регенерации.

Исходя из важной роли нарушений липидного состава крови и процессов гемокоагуляции, очевидно, для профилактики вероятных нарушений репаративного процесса при операции наложения тонкокишечных анастомозов необходимо предусмотреть следудщие лечебно-профилактические мероприятия: 1) максимальное сохранение лимфатических сосудов брыжейки с визуализацией их в процессе операции на кишечнике; 2) клинико-лабораторный контроль в послеоперационном периоде свертывающей, фибринолитической активности, липидного состава крови и коррекцию их нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Операция наложения анастомозов в тощей и подвздошной кишках, проведенная в разных условиях лймфо-гемоцир-куляции брыжейки, приводит через 21 сутки к различным результатам заживления раны: при сохранении лимфо-гемоцир-куялции — заживлению первичным натяжением: при локальном лимфостазе — хроническому воспалительному процессу; при тотальном лимфостазе — продолжению гнойно-некротического процесса с капилляростазами и тромбозами; при вено-стазе — к переходу в хроническое воспаление.

2. Дренажная функция лимфатических сосудов, определяемая по площади метиленового синего при операции наложения анастомозов в тощей и подвздошной кишках при сохранении лимфо-гемоциркуляции усиливается с 3-х суток эксперимента и достигает максимума на 21 сутки; при локальном и тотальном лимфостазе брыжейки — увеличивается лишь на 21 сутки.

3. При операции наложения анастомозов в тощей и подвздошной кишках развивается ДВС синдром (1 стадия), особенности течения которого зависят от состояния лимфо-гемоциркуляции в брыжейке; при сохранении ее ДВС синдром длится с 1 по 15 сутки и сопровождается активацией фибринолиза, при локальном лимфостазе — с по 15 сутки, но с депрессией фибринолиза; при тотальном лимфостазе в брыжейке — с 1 по 21

сутки, но депрессией фибринолиза; при нарушении венозного оттока в брыжейке — с 1 по 21 сутки, с депрессией фибринолиза лишь на 1 — 15 сутки.

4. Нарушение липидного состава крови при наложении анастомозов в тощей п подвздошной кишках зависят от условий лимфо-гемоциркуляции в брыжейке: при ее сохранении снижение концентрации ОЛ происходит на 1—3 сутки, ФЛ, ТГ, ХС— с 1 по 21 сутки, увеличение ДГ и НЭЖК — на 3—21 сутки; при локальном лимфостазе в брыжейке — ОЛ, ФЛ, ХС, ТГ уменьшаются с 1 по 7 сутки, ДГ и НЭЖК увеличиваются на 1 — 7 сутки; при тотальном мезентериальном лимфостазе — ТГ уменьшаются на 1 — 21 сутки, ХС — 3 — 15 сутки, а ДГ и НЭЖК увеличиваются с 1 по 21 сутки; при нарушении венозного оттока в брыжейке ОЛ, ФЛ уменьшаются на 1 — 15 сутки, ТГ — на 1 — 21 сутки.

5. Нарушения гемохсоагуляцин типа ДВС синдрома с депрессией фибринолиза, сдвиги в липидном обмене, имеющие место при наложении анастомозов на тещей и подвздешной кишках в условиях нарушения лимфо-гемоциркуляции в брыжейке, приводят к длительному сохранению капиллкростазов, тромбозов, вызывают ухудшение репаративных процессов и являются одним из патогенетических факторов в развитии хронического воспаления при заживлении кишечной раны.

6. Нарушения гемокоагуляции, депрессия фибринолиза, сдвиги в липидном состазе крови, возникающие при операциях на кишечнике в условиях нарушения лимфоциркуляции в брыжейке и существенно влияющие на процесс заживления кишечной раны, требуют проведения профилактических и лечебных мероприятий направленных: 1) на максимальное сохранение лимфатических сосудов с визуализацией их в процессе оперативного вмешательства; 2) клинико-лабораторкый контроль свертывающей и фибрииолитической систем, липиднего состава и коррекцию их нарушений.

Публикации по теме диссертации.

1. Нарушения лимфодинамики в зоне тонкокишечного анастомоза при ннтраоперационных нарушениях лимфо-гемоциркуляции в брыжейке / / Актуальные проблемы медицинской науки и практики. Тезисы IX конференции молодых ученых ВгМИ — Волгоград, 1990 — с. 552. Нарушение свертывающей и фибрииолитической активности крови при перевязке кишечного лимфатического ствола у крыс (Ярошенко И. Ф.) / /' Тезисы 46 научной конференции Волгоградского медицинского института — Волгоград, 1991. — с. б.

3. Макро-микроскопическая характеристика зоны тонкокишечного анастомоза при различных уровнях мезентериального лпмфо-веностаза / / Тезисы 58 итоговой конференции СНО и молодых ученых АМУ—Баку, 1991. — с- 61.

4. Изменения липидного состава крови у крыс при наложении тонкокишечных анастомозов в различных условиях брыжеечной лимфоциркуляции (В. В. Новочадов, Р. И. Кибальникова) / / Крово-, лимфообращение — иммунокомпетентные органы. СБ. научных статей. — Волгоград — 1992. — с. 27—29.

5. Макро-микроскопическая картина зоны КТКА при ин-траоперационных нарушениях брыжеечной лимфоциркуляции (Г. И. Пупышева) / / Крово-, лимфообращение и иммунокомпетентные органы. Сб. научных статей. — Волгоград — 1992. — с. 7 — 9.

1994 г. А/О «Полиграфист», 357100, г. Черкесск, ул. Первомайская, 47. Заказ № 1580. Тираж 100 экз.