Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль энтеровирусной инфекции в течении острого периода ишемической болезни сердца

ДИССЕРТАЦИЯ
Роль энтеровирусной инфекции в течении острого периода ишемической болезни сердца - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Роль энтеровирусной инфекции в течении острого периода ишемической болезни сердца - тема автореферата по медицине
Зарипова, Зульфия Абдулловна 0 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль энтеровирусной инфекции в течении острого периода ишемической болезни сердца

11а правах рукописи

003063462

ЗАРИПОВА ЗУЛЬФИЯ АБДУЛЛОВНА

РОЛЬ ЭНТЕРОВИРУСНОИ ИНФЕКЦИИ В ТЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14 00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 2РР7

Санкт - Петербург 2007

003063462

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Пе1ербур1скии I осударст-венный университет" Федерального агентства по образованию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки Украины, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Плоткин Владимир Яковлевич

Трофимов Василии Иванович Горелов Александр Игоревич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « 2007г в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208 086 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (195067, г Санкт-Петербург, Пискаревский пр , д 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессиональною образования "Саша-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова" Рос-здрава

Автореферат разослан «_ -/У» 2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Команденко М С

Л к I j .(лыюе гь il роблсмы

Miioihc серопшы зшеровирусов (ЭВ) pacupociранены повсеместно и патогенны для человека (Pallansch M А и соавт , 1998) ЭВ способны поражать сердце, эндотелии сосудов, центральную нервную систему и друше ткани, и органы (Ла-зикова Г Ф и соавг, 2006) Характерными изменениями в тканях при энтерови-русном поражении являются очаговые некрозы и внутрисосудистая коагуляция, которые более выражены в сердце, но обнаруживаются также в головном и спинном мозге, печени, почках и надпочечниках (Лазикова Г Ф и соавт , 2006) Ряд авторов указывает, что антитела к ЭВ в небольшом титре можно обнаружить в 1680% популяции (Кипшидзе II H и соавт , 1988, Eggeis H J и соавт , 1987) В то же время высокие гитры антител или их увеличение, свидетельствующие о недавно перенесенной или текущей инфекции, встречается значительно реже (Кипшидзе H H и соавт , ! 988, Лазикова Г Ф и соавг , 2006)

Энгеровируимя инфекция может играть существенную роль в развшии атеросклероз и инфаркта миокарда (ИМ) (Sohal R S и соавт , 1968, Iiback N G и соавг , 1990, Guetta С , и соавт , 1997, Rotvainen M , и соавт , 1998, Calabrese F и соавт , 2003) Антитела к энтеровирусам (Коксаки В) были обнаружены у ряда больных ИМ (Woods J D и соавт , 1975, Nicholls А С и соавт , 1977, Nikoskelainen J и соавт, 1983) При этом одни авторы указывали на причинно-следственную связь между энтеровирусом и развитием острого коронарного эпизода (Nikoskelainen J и соавт, 1983), в то время как другие не подтверждали ее (Wood S F и соавт , 1978, Griffiths Р D и соавт , 1980, O'Neill D и соавт , 1983, Hannmgton G и соавг, 1986, Gupta HL и соавт, 1995, Ни W L и соавт, 1998) Проведенный большой ретроспективный анализ показал, что присутствие высоких тигров антител к энтеровирусам в крови пациентов мужского пола в возрасте от 25 до 49 лет достоверно коррелирует с повышенным риском ИМ (Roivainen M , и соавт , 1998) Кипшидзе НИ и соавт при изучении частоты выявления вирусной инфекции у 203 больных ИМ и ее влияния на течение и прогноз заболевания с помощью определения уровня титра антител к вирусам Коксаки В показали, что высокие титры антител (1 128) или четырехкратное их увеличение, были обнаружены достоверно чаще у больных ИМ (16,7% случаев), чем у здоровых лиц (4,1% случаев, Кипшидзе H H и соавт , 1988)

В экспериментальных условиях дисфункция эндотелия в присутствии вирусов приводит к ухудшению процессов расслабления, ангиоспазму и тромбозу в коронарном русле (Петрищев H H и соавт , 2003, Clioy J С и соавт , 2004) Однако работ по изучению эндотелиалыюй дисфункции у больных в остром периоде ИМ на фоне энтеровирусной инфекции (ЭВИ) в доступной нам литературе мы не нашли

В последнее время определенный интерес вызывают нарушения вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных ИМ (Миронова Т Ф и соавг , 2006), вместе с тем, исследование показателей ВРС в остром периоде инфаркта миокарда при наличии энтеровирусов в периферической крови не проводилось

Большое значение в развитии осложнений ИМ придается нарушению синтеза и деградации коллагена (Wlntlakei Р и соавт , 1991) При этом особое внимание

уделяется исследованию уровня матриксных мегаллопрогеиназ (ММП), в частности ММП - 3, которая играет существенную роль в обновлении внеклеточного матрикса, участвует в деградации коллагенов, протеогликанов, фибронектина, а также включается в активацию других ММП (проММП - 1, - 8, - 9, - 13) и обладает способностью к аутоактивации (Weber К Т и соавг , 1994) Так было показано, что полиморфизм гена ММП — 3 влияет на концентрацию ММП в сыворотке крови у больных ИМ (Samnegaid А и соавт , 2005) В то же время мало известно о полиморфизме генов ММП у больных ИМ при выделении энтеровирусных антигенов

Таким образом, наличие косвенных, а в ряде случаев противоречивых данных о роли энтеровирусной инфекции в развитии инфаркта миокарда и его осложнений, а также недостаточно изученные вопросы нарушений эндогелиальной функции и вариабельной!и ритма сердца у инфицированных больных в осiром периоде инфаркта миокарда послужило основанием для проведения настоящею исследования

Цель исследования

Проведение комплексной оценки роли энтеровирусной инфекции в остром периоде инфаркта миокарда для определения показаний к обследованию пациентов на антигены энтеровирусов и для прогнозирования развития осложнений

Основные задачи исследования

1 Определить частоту выявления и интенсивность энтеровирусной инфекции в периферической крови больных в остром периоде инфаркта миокарда в зависимости от тяжести течения заболевания, а также в ткани миокарда больных, умерших от кардиогенного шока и/или разрыва миокарда

2 Изучить функцию эндотелия у больных в остром периоде инфаркта миокарда на фоне энтеровирусной инфекции

3 Оценить вариабельность ритма сердца у пациентов при инфаркте миокарда при наличии энтеровирусных антигенов в периферической крови

4 Выявить частоту генотипов и аллелей полиморфизма - 1612 гена металло-гтротеиназы — 3 при инфаркте миокарда в присутствии энтеровирусной инфекции

5 Оптимизировать комплексное обследование пациентов в остром периоде инфаркта миокарда

Личный вклад авюра

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы Автор выполнила комплексное клиническое обследование пациентов, включенных в исследование Провела анализ вариабельности ритма сердца, и усовершенствовала методику оценки функции эндотелия у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда Производила забор материала Произвела статистическую обработку результатов, и проанализировала полученные данные

Плечная попита

Впервые определено от постельное количество вируса в периферической крови больных в ос Iром периоде пнфарма миокарча В псами сердечной мышцы пациенюв, умерших oi кардногениот шока и разрыва миокарда, показано наличие этеровируса, и определено е> о отосительное количеств

Выявлено, что в зонах некро$а миокарда относительное количество вируса значимо превышает относительное количество вируса в неповрежденных участках сердца

Впервые представлено нарушение функции зндослия и вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда на фоне энтеровирусной инфекции

Положении, иыпоспмые lia lauuuy

1 Антигены эшеровирусов обнаруживаются в периферической крови пациентов как при осложненном, гак и при неосложненном течении острого периода инфаркта миокарда, однако относительное количество вируса возрастает при развитии кардиогенного шока и разрыва миокарда

2 В ткани сердечной мышцы больных инфаркюм миокарда, умерших от кар-дшиенною шока и разрыва миокарда, антшены эшеровирусов обнаружены в половине случаев, при этом относительное количество вируса в зонах некроза значимо превышает относительное количество вируса в неповрежденном миокарде

3 Инфицирование энтеровирусами приводит к усилению эндотелиальной дисфункции у больных инфарктом миокарда вне зависимости от тяжести течения заболевания, однако при наличии сердечной недостаточности энтеровирусная инфекция изменяет функцию эндотелия значимо в большей степени, чем у пациентов с инфарктом миокарда, протекающим без осложнений

4 Энтеровирусная инфекция приводит к снижению показателей вариабельности ритма сердца как у пациентов без ишемической болезни, так и у больных с инфарктом миокарда Показатели вариабельности ритма сердца при неосложненном течении инфаркта миокарда на фоне эшеровирусиой инфекции снижаются в той же степени, что и при наличии сердечной недостаточности

5 У больных инфарктом миокарда отмечается достоверно повышение гетерозиготных генотипов 6А/5А и гомозиготных генотипов 6А/6А - 1612 полиморфизма гена металлопротеиназы - 3 и значимое снижение гомозиготных генотипов 5 А/5А - 1612 полиморфизма гена металлопротеиназы - 3, по сравнению со здоровой популяцией

Практическая значпмосп, работы

Показана необходимость скринингового определения относительного количества энтеровирусов в периферической крови у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда для выявления группы риска по развитию фатальных осложнений

Доказана эффективность использования анализа амплитуды пульсовой волны по фотоплетизмограмме, полученной с помощью пульсоксиметра прикроватного

кардиомонитора, у больных п остром периоде пнфармл миокарда для определения выраженносш эндогелиальиои дисфункции

Предложен дифференцированный подход к оценке изменений временных показателей вариабельноеш ршма сердца у нацистов с неосложнеппым 1ечением инфаркт миокарда, когда чрезмерное их снижение можем указывать на наличие знгеровнруспой инфекции, чю служи i показанном для определения лиеровиру-сов в этой группе больных

Апробация работ i.i

Основные положения диссертации доложены на Первом Российско-Баварской конференции по биомедицинскнм технолотям (Мюнхен, 2005), на Российском национальном конгрессе кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям" (Москва, 2006), на Всероссийском конференции "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге - 2006" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции, посвященной десятилетию кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета (Санкт-Петербург, 2007), на X Всероссийской медико-биологической Конференции молодых исследователей "Фундаментальная наука и клиническая медицина" (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 - в центральной печати

Внедрение результатов исследования

Резульгаш исследования включены в план юмдгических заняши со студентами кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

Оценка функции эндотелия и вариабельности ритма сердца используются в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля ГУЗ "Санкт-Петербур!екая городская больница Святого Великомученика Георгия"

По результатам исследования разработаны методические рекомендации "Метод оценки функции эндотелия в остром периоде инфаркта миокарда", утвержденные методической комиссией медицинского факультета СПбГУ 16 04 2007г

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, клинико-лаборагорной характеристики больных, результанте собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы в объеме 123 страниц Иллюстрирована 4 рисунками и 39 таблицами Библиографический указа1ель включает 218 источников, из них 55 отечественных и 163 иностранных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование включено 110 пациентов в возрасте от 30 до 83 лет, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для больных кардиологического профиля больницы Святого Великомученика Георгия г Санкт-Петербурга с диагнозом острого инфаркта миокарда (ОИМ) Средний возраст обследованных 68,6+11,4 лс]

Обследование пациентов с ОИМ проводилось в первые трое суток пребывания в ОРИТ (табл 1) Диапюз ОИМ устанавливался на основании данных анамнеза, жалоб, клинических проявлений, изменений на электрокардиограмме, повышения кардиоспецифичных ферментов в периферической крови (креатин-фосфокиназм — фракции МВ, гропопипа I)

1аблица 1

Обследование пациешов с острым инфарктом миокарда

Ml 1 оды исследования Число иссчс-доваиии

1 Клинический 110

2 Вирусотогические

исследование периферической крови на наличие энтеровирусных антигенов с помощью стандартных диагностических антител к сероти-нам эигсровирусов Коксаки В 1-6, ECHO 1-6, ECHO 7-13 ECHO 14-24, ECHO 25-32, Энтсро 68-71 (но патентованному методу модифицированном реакции связывания комплемента -м-РСК)* 105

исследование ткани миокарда на наличие энтеровирусных антигенов с помощью стандартных диагностических антител к серотипам эн-теровир>сов Коксаки В 1-6, ECHO 1-6 ECHO 7-13, ECHO 14-24, ECHO 25-32 Этеро 68-71 (по патентованному методу модифицированной реакции связывания комплемента-м-РСК)* 35

3 Определение функции эндотелия (ФО) но оценке амплитуды пульсовой волны по фотоплетизмограмме, полученной с помощью пульсок-снмсчра ирикровашою кардиомотшюра «Kenz Cardioscope 2016, Su7u-кеп» (Япония) 46

4 Изучение временных показателен вариабельности ритма сердца при помощи электрокардиографа "Aulocardiner FCP - 2155", разработанного FUKUDA DENSH1 (Япония), в котором заложена программа оценки R-R тренда 110

5 Генетический обнар>жеинс полиморфизмов гена МММ -3 74

*Мурина Е А , «Способ иммунологическом экспресс диагностики энтеровирусных инфекции», патент №2034025 1995г

У 93 пациентов с ИМ в первые дни пребывания в реанимационном отделении прижизненно проводилось исследование периферической крови на антшены эн-теровирусов Все больные были разделены на 5 групп в зависимости от осложнений острого периода инфаркта миокарда (табл 2)

В случае летального исхода в образцах ткани сердца определяли уровень вирусных антш енов в двух зонах ИМ интактной, инфаркта и/или разрыва

Для идентификации различных серотипов энтеровирусов (Коксаки В 1 - 6, ECHO 1 - 32, Энтеро 68 - 71) была использована модифицированная реакция связывания комплемента (Мурина Е Л , «Способ иммунолснической экстфесс диагностики энгеровнрусных инфекций», naieiiT № 2034025, 1995г), позволяющая с помощью стандартных диагностических антител к различным серотипам энтеровирусов количественно определять содержание вируса в исследуемых биологических материалах or больных ИМ Величину выявляемого ашшена выражали в опюсигельныч единицах, представляющих собой oiholihcjii.iioc количеспто ви-pscoB (ОКВ) в образцлч крови или ткани по опюшснию к кон (рольным пробам, не содержащим исследуемою материала Диа! ностическими считались тшры антигенов более 0,25 отн ед

Таблица 2

Распределение больных ИМ по [руппам для выявления этеровирусов в периферической крови

Пациенты Число бочьиых

п %

ИМ неосложненныи 33 35 5

ИМ осложненный 60 64 5

отеком JieiKiix 16 17,2

кардиогенным шоком 14 15,0

разрывом миокарла 21 22,6

аршмиями 9 9 7

fkeio 93 100

В исследование эндотелиальной функции были включены 46 пациентов с ОИМ Среди них женщин - 25 человек (54,3%), мужчин - 21 (45,7%) Средний возраст 66,7+1,5 лет Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия и отсутствия сердечной недостаточности (СН II - III по Killip), затем на 2 группы в зависимости от присутствия энтеровирусных антигенов Для разграничения роли вируса и сердечной недостаточности в дальнейшем все обследуемые пациенты были разделены на 4 группы

Для оценки функции эндотелия проведены пробы с реактивной гипереми-еп после окклюзии плечевой аргерии Манжету накладывали на уровне верхней треги плеча, и в ней создавали давление выше систолического как минимум на 50 мм рт ст (в среднем 250 мм рт ст ) Давление сохранялось в течение 3 минут и затем быстро стравливалось

Амплитуду пульсовой волны (АПВ) оценивали по фотоплетизмограмме после прекращения 3-минутной окклюзии через различные промежутки времени через 20 секунд, через 1 минуту, через 2, 3, 4, 5 и 10 минут Максимальный прирост амплитуды наблюдали на I минуте, в связи с этим в дальнейшем оценку ряда показателей (максимальная амплитуда - МА и резерв капиллярного кровотока -РКК) проводили именно на 1 минуте после прекращения окклюзии Нормальными считали следующие значения максимальная амплитуда должна не менее чем на 20 - 25% превышать исходную, РКК в норме должен составлять 200 - 300%

Оценку покашеля функции эндотелия (ЛФЭ) проводили на 3-ей минуте после прекращения окклюзии, как но было предложено ранее другими исследователями (Лебедев II А и соавт , 2004)

За время, которое требовалось для восстановления кровотока, была принята 5-я минута после прекращения окклюзии Па 5-и минуте оценивали функцию сохранения релаксации (ФСР) по АПВ ФСР считали хорошей при сохранении АПВ выше исходных ца 10 - 15%, а при возвращении к исходным значениям -удовлетворительной Если же по истечении 5 минут АПВ становилась ниже исходной, то есть появлялся эффект вазоконстрикции, то ФСР считали недостаточной

Для оценки вариабельное m ршма сердца в исследование включено 110 пациентов с инфаркшм миокарда В контрольную труппу вошло 22 добровольца без ншемическои болезни сердца

Среди обследованных было 79 (59,8%) женщин и 53 (40,2%) мужчины Средний возраст в группе составил 62,1 + 1,4 лег В группе инфаркта миокарда 74 (67,3%) паштета не имели сердечной недостаточности (СИ 1 по Killip), в то время как у 36 (32,7%) присутствовала СИ II - III по Killip

В контрольной группе у 11 человек было доказанное носигельство энтерови-русов (специально подобранная группа), тогда как остальные 11 добровольцев были вирус - негативными (обследованы до включения в исследование)

На наличие зтиеровирусных антигенов было обследовано 68 человек из группы инфаркта миокарда Среди них женщин - 35 (51%), мужчин 33 (49%) Средний возраст пациентов составил 66,7+1,4 лет Вирусы не были обнаружены у 40 человек (59%), из которых 24 женщины (60%) и 16 мужчин (40%) Вирус - позитивными оказались 28 больных (41%), при этом женщин было 1 I (39%), а мужчин 17 (61%) На основании определения антигенов эитеровирусов в периферической крови все обследованные пациенты с ОИМ дополнительно были разделены на две группы — вирус — негативные и вирус — позитивные, без учета тяжести состояния

R-R тренды регистрировали в течение 1 - 3 мин (50 - 300 кардиоциклов) в положении больного лежа на спинс в состоянии бодрствования натощак или через 1,5 — 2 ч после еды, в утренние и дневные часы (с 9 до 16 ч) в первые сутки инфаркта миокарда (в основных труппах), в состоянии покоя в стандартных условиях (в контрольных группах) Дыхание больных было произвольным Перед каждой записью R-R трендов у всех пациентов фиксировали обычную электрокардиограмму для исключения наличия множественных экстрасистол и артефактов Параллельно с регистрацией трендов проводили визуальную оценку ритма по прикроватным мониторам для повышения точности и чистоты метода путем исключения нарушений ритма (пароксизмов мерцательной аритмии, частых экстра-сисгол) В группах изучали только временные показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) Индекс напряжения ретуляторпых систем по Баевскому Р M рассчитывал и по формуле (табл 3)

Таблица 3

Изучаемые показатели вариабельности ритма сердца

I 1ока Mi ель Определение

IIR уд/мин Часкна сердечных сокращении

RRNN сек С редияя ;ы1иелмюс1ь ишервалов R-R (NN) NN — означает ряд нормальных интервалов "normal to normal" с исключением чкеiрасист ол

АХ сек Вариапмониыи ра!мач - разнос!ь между длп1елыюс[ыо наибольше! о и наименьше! о R-R шпервалов Огражае! сiепепь вариативности значении кардиоингервалов в исследуемом динамическом ряду

RRma\/RRmin % Соотношение максимального и минимального интервалов R-R Отражает преобладание тою или иною огдетов вегетативной нервном системы

SDNN, сек Суммарный показатель вариабельносш величин шпервалов R-R за весь рассматриваемый период Стандартное отклонение интервалов R-R инте!ральныи показа!сль вариабельноеш рнгмасерлна в не юм

CV,% Коэффициент вариации, представляет собой нормированную оценку SDNN CV=SDNN / RRNN^lOO

Mo сек Мода-наиболее часто всфечаюшееся значение R-R — пи lepnajia cooibc icinyci максимуму i иски paMMi.i

АМо % Амплитуда моды - число кардиоишервалов соответсшующсе значению моды выраженное в процентах по онюшешно к выборке

ИН, у е (по Баевскому) Индекс напряжения регуляторных систем — отражает степень цен1рализации управления сердечным ритмом ИН^АМо/г'Мо'ДХ

Критериями включения были согласие пациента и наличие острого инфаркта миокарда, критериями исключения служили отказ пациента, нарушения синоа-урикулярной или агриовентрикулярной проводимости, отсутствие устойчивого синусового ритма (суправентрикулярные тахиаритмии, узловой ритм, частая экст-расистолия — по типу аллоритмии или количество экстрасистол, превышающее

20% от общего числа желудочковых комплексов), гипертермия (температура тела выше 38,0°С), наличие заболеваний, существенно влияющих на прогноз и/или изменяющих ВРС (хронический алкоголизм, нарушения функции щитовидной железы, анемия, тяжелая дыхательная и печеиочпо-почечная недостаточность, злокачественные новообразования, последствия недавно перенесенною нарушения мозгового кровообращения)

Генетическое исследование проведено в лаборатории пренатальной диагностики НИИ АГ им Oria РАМН ДНК выделяли с использованием стандартных методик из лейкоцитов периферической крови Методом ПЦР/ПДРФ анализа исследован полиморфизм - 1612 промоторной зоны гена ММП - 3 у пациентов с ОИМ

Для статистической обработки использовались критерии Шапиро-Уилка, критерий Фридмана, коэффициент конкордантности Кендалла, коэффициент корреляции Спирмена, критерий Манна-Уитни и парный критерий Вилкоксона, оценки медианы Ходжеса-Лемаиа и ее доверительных интервалов (программы StatXact - 4 - версия 4 0 1, Cytel Software Coiporation, Inc , США, GraphPad InStat - версия 3 06, GraphPad Soltwaie Inc , США), процедура попарных множественных сравнений Коновера (программа StatsDirect - версия 2,4,5, StatsDuect Ltd , США), для нахождения реальных значений при Р < 10"4 использовали электронные таблицы ST АТТАВ (версия 2 0)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Энтеровирусные антигены прижизненно выявлены (табл 4) в крови у 44 (47,3%) из 93 пациентов инфарктом миокарда, что превышает колебания частоты обнаружения антител к энтеровирусам (от 9 до 26%) в крови больных с ИМ, полученные другими исследователями (Nikoskelamerv J и соавт , 1983, Eggers Н J и соавт, 1987, Кипшидзе НН и соавт, 1988, Roivatnen М, и соавт, 1998 ) При разделении больных в зависимости от тяжести течения ИМ частота выявления антигенов энтеровируса составляла 12,9% у пациентов с неосложненным ИМ и 34,4% у больных с осложненным ИМ Однако наша группа больных не была случайной выборкой, в ней было увеличено число пациентов с фатальными осложнениями ИМ, частота которых среди больных ИМ не так велика С нашей точки зрения для более точной сравнительной оценки данных следовало определять частоту выявления ангшенов нперовируса не в целом, а внутри каждой i руины больных ИМ с различным течением заболевания С этой целью все больные были разделены на пять трупп (табл 2 и 4) Оказалось, что по сравнению с данными больных неосложненным ИМ частота антигенемии была выше у больных с такими осложнениями ИМ, как кардиогенный шок (64,3%), разрыв (52,4%) и нарушения ритма и проводимости (66,7%) При этом различия эти были статистически незначимыми (р>0 05)

Среди различных серотипов, исследованных нами антигенов энтеровирусов, наиболее часто выделялись вирусы Коксаки группы В5 (61,4%), ECHO (6,11,30) -

31,8%, и Энтеро (68,69) - в 6,8% случаев, что ссмласуекя с данными литературы (Яо1Уашеп М , и соавт , 1998)

При количественном определении антигенов энтеровирусов в периферической крови относительное количество вирусов (ОКВ) в среднем по всей группе больных ИМ составляло 0,38+0,13 отн ед (табл 4) ОКВ у больных инфарктом миокарда, осложненным кардио: снпым током, не оишчалось от данных у боль-пых ИМ, осложненным разрывом сердца (р>0,05) по значимо превышало ОКВ у больных с неосложпенным ИМ (р<0,01) При объединении групп больных ИМ, осложненным кард;.01енным шоком и рлрывом миокарда оказалось, что ОКВ в крови больных ИМ объединенной группы было достоверно выше, чем у пациен-юв других г рупп (р<0,05)

Таблица 4

Частота выявления и относительное количество энтеровирусов в крови больных инфарктом миокарда

1 р\ППЫ боЧЕ.ПМХ С инфаркюм MMOhtlp'UI Число серопозпишмых ОКВ* о шел

пациентов

Неосложненным 12(36,4%) 0 32+0 10

Осчожпенпым 32 (53 3%) 0,41 ±0,13

отеком ле1 ки\ 6(37 5%) 0,3 3±0 07

кардио1еимым шоком 9 (64 3%) 0,52±0,11

разрывом миокарда 11 (52 4%) 0 42±0 13

Kjpanoi енным шоком и рафывоч 20 (57 !%) 0 46J.0 ! 3

аршмиямн 6 (66 7%) 0,29+0 12

1 Вссч о 44 (47,3%) 0,38+0 13

Примечание *ОКВ - огпосшелмюе кочичесгво л1тсровир>сов ошел -ошосшельные единицы

На основании этих данных можно было предположить, что у больных ИМ при наличии вирусемни увеличение ОКВ выше определенного предела способствует значительному повреждению ткани миокарда, что может привести к кардио-генному шоку или разрыву В определенной степени это предположение подтвердилось исследованием ОКВ в ткани миокарда (табл 5), где антигены энтеровиру-сов были обнаружены у 20 из 35 умерших пациентов (57,1% случаев) Оказалось, что ОКВ достоверно выше в зонах некроза по сравнению с интактными зонами миокарда (р<0,01)

Таблица 5

Распределение относительною количества этеровирусов (в от ед ) по зонами миокарде пациентов с ИМ, умерших от кардиогенного шока и/или разрыва

миокарда (М+БО)

Зоны ммокарча Кардпогеппыи шок п-9 Ратрын MiioKjp та n=l I Р

Некроза 0,65+0,13 0 52+0 14 р>0 05

Мнтакшая 0 44+0 08 0 30+0 10 р<0 01

Р р<0()1 р<0 01

При исследовании функции эндотелия (ФЭ) в объединенной группе ИМ (без учет тяжести состояния и вирусоносительства) были получены противоречивые данные При сохранении адекватною прироста амплитуды пульсовой волны па 1 минуте (+53,6%) и удовлетворительной функции сохранения релаксации к 5 мин} ic ( 14 4%) наблюдалось умеренное снижение ре терна капиллярного крово-юка (153,6% при норме 200 - 300%) и значимое снижение показателя функции эндотелия (-0,13% при норме этого показателя для здоровых людей выше 20%) О дисфункции эндотелия свидетельствует ПФЭ менее 10 % По мере прогрессировать атеросклероза показатель функции эндотелия становится отрицательным ПФЭ более (-10 %), свидетельствует о патологической вазоконстрикции, что говорит о выраженной дисфункции эндотелия (Власова С П , 2003)

Для более точной сравнительной оценки ФЭ возникла необходимость выделения отдельных групп неосложненного и осложненного ИМ (сердечная недостаточность II - III по Killip)

По сравнению с данными у больных с неосложненным ИМ в группе осложненного течения выявлено уменьшение амплитуды пульсовой волны (АПВ) на 1 минуте после прекращения окклюзии (+36,2% против +60,5%, р<0,01), что показывает недостаточный ответ на артериальную гиперемию при наличии сердечной недостаточности При этом и резерв капиллярного кровотока (РКК) в этой lpynne составил только 136,2%, что ниже аналогичного показателя при отсутствии осложнений (160,5%) и значимо ниже нормальных значений (200 - 300%, р<0,05), что указывает на изменение сосудистой компоненты в присутствии осложнений инфаркта миокарда Г1о прошествии 5 минут в труппе неосложненного ИМ АПВ на 17% превышала исходную, что характеризует функцию сохранения релаксации (ФСР), как хорошую, тогда как во второй исследуемой когорте ФСР составляла -10,14%, то есть была недостаточной, проявляя эффект вазоконстрикции К тому же сердечная недостаточность приводила к снижению показателя функции эндотелия (ПФЭ), оцененною на 3 минуте, до -8,42% относительно 3,14% при неосложнеппом ИМ (р<0,05), также свидетельствуя о патологической вазоконстрикции в этой труппе (рис 1)

Таким образом, был сделан вывод, что и при неосложненном течении инфаркта миокарда и при наличии осложнений функция эндотелия снижена, однако в присутствии сердечной недостаточности эндотелиальная дисфункция более выражена с преимущественным нарушением процессов расслабления

— 8,42%

Рис 1 Сравнение показателя функции эндотелия (ПФЭ), оцененного на 3-ей минуте исследования, при неосложненном (п=33) и при осложненном (п=13) течении инфаркта миокарда (ИМ)

Для выяснения вопроса влияет ли вирусная инфекция на ондотелиальную функцию, все обследуемые были разделены на другие 2 группы по принципу выявления антигенов энтеровирусов — на вирус - негативных и вирус - позитивных

Были получены интересные результаты Несмотря на то, что исходная АПВ в группе вирус — позитивных пациентов превышала таковой показатель первой группы (16,3мм и 11,0мм, р=0,006), прирост АПВ на 1 минуте в этой группе был значимо ниже, чем в первой (+18,73% против +76,03%, р=0,0003), что показывает недостаточный ответ на артериальную гиперемию при наличии вирусной инфекции ПФЭ (рис 2) также был ниже в группе вирус - позитивных пациентов -9,81%, относительно 7,06% в группе вирус - негативных пациентов (р=0,02)

По истечении 5 минут АПВ еще не возвращалась к исходным значениям в группе вирус - негативных пациентов (+20,6%), тогда как в группе вирус — позитивных АПВ становилась ниже исходной (-8,2%, р=0,02), что свидетельствует о патологической вазоконстрикции, сопоставимой с таковой при осложненном ИМ (р>0,05)

в оо% - -6,00% - -А 00% -

7,Ов%

2 00%

О 00% -2,00% -л оо%

негативн ыо

-«,оо% -а оо%

-ю,оо% -12,00"/«

9,81%

Рис 2 Сравнение показателя функции эндотелия (ПФЭ), оцененного на 3-ей минуте исследования, при инфаркте миокарда в вирус - негативной (п=28) и вирус - позитивной (п=18) группах

Для разграничения роли вируса и сердечной недостаточности были выделены 4 подгруппы: 1) пациенты с ИМ без осложнений и без вирусов, 2) без осложнений и с вирусами, 3) вирус - негативные больные с осложнениями и 4) вирус - позитивные пациенты с осложненным течением ИМ. Выявлены следующие особенности: в I подгруппе (неосложненного ИМ без вирусов) отмечен наибольший прирост амплитуды пульсовой волны на I минуте (+85,81%) относительно прочих групп (р<0,01; рис. 3). Только в этой группе к 5 минуте исследования сохранялась достаточная релаксация (ФСР=+31,12%), тогда как в остальных группах наблюдался эффект вазоконстрикции, то есть АПВ иа 5 м и нуте становилась ниже исходных значений.

В присутствии вируса как при неосложпенном, так и при осложненном течении ИМ, прирост АПВ на 1 минуте, также как и ФСР, были недостаточными, по сравнению с вирус - негативными подгруппами.

Во всех обследуемых группах было снижение ПФЭ ниже нормальных значений (рис. 4), однако при наличии вирусной инфекции (2 и 4 подгруппы) I №Э снижен в большей степени (-4,38% и -23,93%, соответственно), чем в отсутствие вируса (I п 3 подгруппы: +9,37% и +1,28%, соответственно). Особого внимания требует тот факт, что результаты сравнений между подгруппами 2 и 3 не показали статистически значимых отличий по ПФЭ (р=0,58).

Рис. 3. Сравнение прироста амплитуды пульсовой волны (АПВ) и функции сохранения релаксации (ФСР) при инфаркте миокарда в зависимости от наличия осложнений и присутствия энтеровирусов

При осложненном ИМ в присутствии антигенов энтеровирусов был наименьший прирост АПВ на 1 минуте (+11,55%), наименьший показатель функции эндотелия на 3 минуте (-23,93%) и наихудшая способность сохранять релаксацию (АПВ на 5 минуте = -17,25%), Это указывает на выраженную эндотелпальную дисфункцию при наличии двух таких факторов, как сердечная недостаточность и энтеровирусная инфекция.

15 00%

10 00%

5,00% 0 00%

-5 00%

-10 00%

-15 00%

-20,00% -25 00%

- 23,93%

-30 00%

Рис 4 Сравнение показателя функции эндотелия (ПФЭ) при инфаркте миокарда в зависимости от наличия осложнений и присутствия энтеровирусов

Таким образом, само по себе присутствие вируса даже при неосложнен-ном течении ИМ в такой же степени ухудшает функцию эндотелия, как и сердечная недостаточность без вируса, что выражается в нарушении адекватного расширения сосудов (в том числе и коронарных) в ответ на кратковременную окклюзию (артериальную гиперемию), недостаточной релаксации, а также в проявлении патологического эффекта вазоконстрикции Также можно говорить об однонаправленном и суммирующем патологическом воздействии вирусной инфекции и сердечной недостаточности на релаксирующие функции эндотелия

При изучении вариабельности ритма сердца (ВРС) основные результаты получены при анализе интегрального показателя вариабельности ритма в целом -стандартное отклонение интервалов R-R (standard deviation "normal to normal" intervals — SDNN), поскольку изменения SDNN коррелировали с другими временными показателями ВРС К тому же по данным литературы SDNN ниже 32 миллисекунд в остром периоде ИМ является предиктором смертности и развития фатальных аритмий в течение года (Миронова Т Ф и соавт , 2006)

В контрольных группах пациентов без ишемической болезни сердца (ИБС) выявлено достоверное снижение SDNN в вирус — позитивной группе до 0,030+0,003 сек, относительно 0,047+0,004 сек при отсутствии вируса, р=0,004 Эти данные указывают на то, что энтеровирусная инфекция способна вызывать снижение показателей ВРС даже в отсутствие ИБС

При сравнении SDNN в группах неосложненного (0,033+0,003 сек) и осложненного (0,018+0,002) ИМ показано значимое уменьшение этого показателя в присутствии сердечной недостаточности (р<0,001), что подтверждает данные литературы (Миронова Т Ф и соавт , 2006)

Новым явилось наблюдение, что между группой инфицированных пациентов без ИБС (0,030+0,003 сек) и группой неосложненного ИМ (0,033+0,003 сек) по SDNN нет разницы (р>0,05) Из этого можно сделать вывод, что присутствие вируса снижает ВРС в такой же степени, как и наличие неосложненного инфаркта миокарда

Однако СН II - III по Killip в большей степени влияет на изменения ВРС, чем только вирусная инфекция, и, несмотря на то, что действие сердечной недостаточности и энтеровирусов на ВРС однонаправлено, роль вируса при этом нивелируется

При исследовании популяции (п=385) в целом распределение ММП - 3 -/612 5А/6А генотипа было 26,3% (6А/6А), 44,9% (6А/5А) и 28,8% (5А/5А), соог-негс1веиио У больных ИМ (п=88) распределение ММП - 3 - 1612 leiioniiion было 37,5% (6А/6А), 52 3% (6А/5А) и 10,2% (5А/5А), cooibcmciвенно При ciain-сшческой of,работке оказалось, чю nacioia lenonnia 5А/5А у больных ИМ дооо-верно ниже, по сравнению с общей популяцией (х2= 13,81, df2, Р=0,0010) Эти данные могут указывав на роль полиморфизма - 1612 1ена ММП - 3 при инфаркте миокарда, чю гребуег дальнейшего изучения

ВЫВОДЫ

1 У 47,3% пациентов с острым инфарктом миокарда б периферической крови выявлены антигены энтеровирусов При наличии осложнений процент выявления вирусных антигенов недостоверно выше (36,4%), чем при неосложненном течении инфаркта миокарда (12,9%, р>0,05) Однако относительное количество энте-ровируса в периферической крови больных, впоследствии умерших от кардиоген-ного шока и разрыва миокарда (0,46+0,13 отн ед ), достоверно превышает относительное количество вируса больных с неосложненным течением инфаркта миокарда (0,32+0,10 от ед , р<0,01) и больных с иефагальными осложнениями (р<0,01) Увеличение относительного количества энтеровируса в периферической крови выше значений 0,46+0,13 отн ед может сочетаться с такими осложнениями инфаркта миокарда, как кардиогенный шок и разрыв

2 В ткани сердечной мышцы больных, умерших от кардиогенного шока и разрыва миокарда, антигены энтеровирусов обнаружены в 57,1% случаев, при этом относительное количество вируса в зонах некроза значимо превышает относительное количество энтеровируса в интактном миокарде (р<0,01)

3 У пациентов с элтеровирусной инфекцией выявлено усиление эндотели-альной дисфункции, по сравнению с вирус - негативными обследованными (р<0,01), что выражается в снижении прироста амплитуды пульсовой волны и недостаточной релаксации, а также в появлении патологической вазоконстрикции в пробе с реактивной гиперемией Наличие сердечной недостаточности 11 — Ш по Killip приводит к усугублению дисфункции эндотелия, относительно группы с неосложненным течением инфаркта миокарда (р<0,01), что указывает на однонаправленное и суммирующее патолог ическое воздействие вируса и сердечной недостаточности

4 Интегральный показатель вариабельности ритма сердца (стандартное квадратичное отклонение интервалов R-R) досюверно ниже у пациентов без ишеми-ческой болезни сердца при наличии энтеровирусной инфекции (р<0,05) Присутствие вируса снижает показатели вариабельности в такой же степени, как и наличие неосложненного инфаркта миокарда (р>0,05) Стандартное квадратичное отклонение интервалов R-R на фоне энтеровирусной инфекции при неосложненном

течении инфаркта миокарда не отличается от аналогичною показателя больных с сердечной недостаточностью 11 - 111 но Killip (р>0,05) Сердечная недостаточность изменяет вариабельность ритма сердца настолько, что роль вируса нивелируется 5 У больных инфарктом миокарда, по сравнению со здоровой популяцией, ге-терозиготы 6А/5А и гомозиготы 6А/6А полиморфизма - ¡612 гена металлоиро-теиназы - 3 достоверно повышаются (р=0,001), а юмолпош 5А/5Л полиморфизма - 1612 гена металлопротениазы - 3 досюверно снижаются (р-0,001 ), что указывает на наличие генетических изменении при инфаркте миокарда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных в остром периоде инфаркта миокарда для определения выраженности эндотелиалыюй дисфункции рекомендуется использован, простой метод оценки амплитуды пульсовой волны по фотоплетизмот рамме, полученной с помощью пульсоксиметра гтрикроватнот о кардиомонитора

2 Снижение показателей вариабельности ритма сердца и появление патологической вазоконсфикцни при проведении пробы с реактивной шперемисй у больных неосложненным инфарктом миокарда указывает на наличие энтеровирусной инфекции, и служит показанием для определения энтеровирусов у этих пациентов

3 Обнаружение энгеровирусной инфекции в периферическои крови у трети больных с осложненным течением инфаркта миокарда и в 1кани миокарда у половины больных инфарктом миокарда, умерших от кардио!енттото шока и разрыва миокарда, требует включения определения относительного количества энтеровирусов в периферической крови в обязательное исследование у больных с остож-ненным течением инфаркта миокарда Значение относительною количества вируса, равное или превышающее 0,46+0,13 отн ед , свидетельствует о вероятном развитии кардиогенного шока или разрыва миокарда

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Zaripova ZA Enterovirus TNTcx, and p53 gene polymoiphisms m patients with acute myocardial infarction / V Y Plotkin, T E Ivaschenko, V L Voionel, ZA Zaripova, SR Minkin, EA Jerhzina, VF Paviovski // 1st Russian-Bavanan Conference on Bio-Medical Engineering Abstr - Mönchen 2005 - P 2

2 Зарипова 3 А Разрыв миокарда в структуре летальности при остром инфаркте миокарда /ЗА Зарипова // Конференция молодых исследователей, посвященная 10-летию медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета Сборник тезисов - Санкт-Петербург, 2005 -С 30-31

3 Зарипова ЗА Оценка вариабельное!и ритма сердца в остром периоде инфаркта миокарда /ЗА Зарипова // Конференция молодых исследователей, посвященная 10-летию медицинского факультета Санкт-Петербургского то-

сударе tbchiioi о университета Сборник тезисов - Саикг-11етербург, 20Ü5 -С 32-33

4 Зарипова 3 А Энтеровирус и оценка вариабельности ритма сердца в остром периоде инфаркта миокарда / ВФ Павловский, В Я Плопсин, В Л Воро-нель, 3 А Зарипова // Современная многопрофильная клиническая больница 135 лег больницы Святого Георгия Сборник наунгых трудов - Сапкь Петербург, 2005 -С 126

5 Зарипова ЗА Роль энтеровирусной инфекции в ос i ром периоде инфаркта миокарда / Bel) Павловский, В Я Плоткии, А А Домашенко, В JI Воро-нель, 3 А Зарипова, С В Азанчевская, M IO Майская, О А Аксенов, В А Мурина // Современная mhoiопрофильная клиническая больница 135 лет больницы Святого Георт ия Сборник научных трудов - Санкт-Петербург,

2005 - С 127

6 Зарипова 3 А 11олиморфтпм аллелей генов тумор - некротнзирующего фактора альфа (ТЫГи) , Сечка р53 и коллагена I (Collai) у больных в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) / В Я Плошгн, 1Э Иващенко, В JI Во-ронель, С Р Мштктш, 3 А Зарипова, Е А Жерлицпна // Современная мно-Iопрофильная клиническая больница 135 лег больницы Святого Георгия Сборник научных трудов - Сапкг-Петербурт, 2005 - С 128

7 Зарипова 3 А Энтеровирус и оценка вариабельности ритма сердца в остром периоде инфаркта миокарда / 3 А Зарипова, В Я Плоткии, В Ф Павловский // Кардиостим - 2006 Сборник тезисов VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца //Вестник аритмологни (Приложение А) - Санкт-Петербург, 2006 -С 162

8 Зарипова 3 А Полиморфизм генов INFa и Р53 в остром периоде инфаркта миокарда / В Я Плоткии, I Э Иващенко, В JI Воронель, 3 А Зарипова // Медицинская иммунопот ия - 2006 - Том 8 -№2-3 - С 403

9 Зарипова 3 А Энтеровирус и ИБС Дискуссионные вопросы / В Я Плоткии, ВФ Павловский I А Мурина, 1Э Иватцспко, В Л Воронель, С Р Мип-кин, 3 А Зарипова // Российский национальный конгресс кардиологов От диспансеризации к высоким технологиям Материалы конгресса - Москва,

2006 - С 289-290

10 Зарипова ЗА Энтеровирус и оценка вариабельности сердечного ритма в остром периоде инфаркта миокарда Сообщение 1 / В Я Плоткии, ВФ Павловский, LA Мурина, ЗА Зарипова // Вестник Санкг-Петербургскою университета - Санкт-Петербург, 2006 - Серия 11 -Выпуск 2 —С 42^48

11 Зарипова 3 А Энтеровирусы и острый период инфаркта миокарда Сообщение 2 / В Л Воронель, В Я Плоткин, В Ф Павловский, Е А Мурина, 3 А Зарипова // Вестник Санкт-Петербургского университета — Санкт-Петербург, 2006 - Серия 11 - Выпуск 4 - С 48-54

12 Зарипова ЗА Роль энтеровируса и полиморфизм аллелей генов воспаления, апоптоза, синтеза и разрушения коллагена в остром периоде инфаркта миокарда / В Я Плоткин, ВФ Павловский, Е А Мурина, ТЭ Иващенко, В Л Воронель, 3 А Зарипова, С Р Минкин, Е А Жерлицпна // Медицинский академический журнал -2006 -Том 7 -№1 (приложение) -С 75

13 Зарипова 3 А Роль энтеровирусной инфекции в формировании разрыва миокарда в острый период инфаркта / В Ф Павловский, В Л Воронель, В Я Плоткин, Е А Мурина, Л Б Салтыкова, 3 А Зарипова // Медицинские науки -2006 -№6 -С 88-95

14 Зарипова 3 А Изменение функции эндотелия у больных с острым инфарктом миокарда при наличии энтеровирусной инфекции /ЗА Зарипова, В Я Плоткин, Е А Мурина // Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины Материалы научно-практическои конференции, посвященной десятилетию кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета - Санкт-Петербург, 2007 - С 26-27

15 Зарипова ЗА Энтеровирус и роль полиморфизма аллелей (енов в остром периоде инфаркта миокарда / В Я Плоткин, В Л Воронель, 1Э Иващенко, В Ф Павловский, Е А Мурина, 3 А Зарипова // Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины Материалы научно-практической конференции, посвященной десятилетию кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета - Санкт-Петербург, 200"7 - С 63-64

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПВ - амплитуда пульсовой волны

АЭ — антигены энтеровирусов

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЭ - дисфункция эндотелия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

МА - максимальная амплитуда

ММП - матриксные металлопротеиназы

м - РСК - модифицированная реакция связывания комплемента

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКВ — относительное количество вируса

ПФЭ - показатель функции эндотелия

РКК - резерв капиллярного кровотока

СН - сердечная недостаточность

ФСР - функция сохранения релаксации

ФЭ — функция эндотелия

ЭВ - энтеровирусы

ЭВИ — энтеровирусная инфекция

Подписано в печать 10 05 2007 Формат 60\84/16 Бумага офсетная Печать офсегная Уел печ л 1,16 Тираж 100 экз Заказ № 30

Типография Издательства СПбГУ 199061, С -Петербург, Средний пр , 41

 
 

Оглавление диссертации Зарипова, Зульфия Абдулловна :: 0 ::

Введение.

Глава 1. Энтеровирусные инфекции. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология, органный тропизм, поражение миокарда.

1.2. Выявление энтеровирусной инфекции при инфаркте миокарда.

1.3. Металлопротеиназы при инфаркте миокарда.

1.4. Энтеровирусы и эндотелий сосудов.

1.5. Вариабельность ритма сердца при инфаркте миокарда.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Общая характеристика групп.

2.2. Методы и ход проведения исследования.

2.2.1. Исследование на вирусы.

2.2.2. Исследования по генетике.

2.2.3. Оценка функции эндотелия.

2.2.4. Изучение вариабельности ритма сердца.

2.3. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Собственные данные.

3.1. Выявление энтеровирусной инфекции при инфаркте миокарда.

3.2. Определение полиморфизма -1612 гена металлопротеиназы

3.3. Функция эндотелия в остром периоде инфаркта миокарда.

3.4. Оценка вариабельности ритма сердца.

Обсуждение.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Зарипова, Зульфия Абдулловна, автореферат

Многие серотипы энтеровирусов (ЭВ) распространены повсеместно и патогенны для человека (Pallansch М.А. и соавт., 1998). ЭВ способны поражать сердце, эндотелий сосудов, центральную нервную систему и другие ткани, и органы (Лазикова Г.Ф. и соавт., 2006). Характерными изменениями в тканях при энтеровирусном поражении являются очаговые некрозы и внут-рисосудистая коагуляция, которые более выражены в сердце, но обнаруживаются также в головном и спинном мозге, печени, почках и надпочечниках (Лазикова Г.Ф. и соавт., 2006). Ряд авторов указывает, что антитела к ЭВ в небольшом титре можно обнаружить в 16 — 80% популяции (Кипшидзе Н.Н. и соавт., 1988; Eggers H.J. и соавт., 1987). В то же время высокие титры антител или их увеличение, свидетельствующие о недавно перенесенной или текущей инфекции, встречается значительно реже (Кипшидзе Н.Н. и соавт., 1988; Лазикова Г.Ф. и соавт., 2006).

Энтеровирусная инфекция может играть существенную роль в развитии атеросклероза и инфаркта миокарда (ИМ) (Sohal R.S. и соавт., 1968; Iiback N.G. и соавт., 1990; Guetta Е., и соавт., 1997; Roivainen М., и соавт., 1998; Calabrese F. и соавт., 2003). Антитела к энтеровирусам (Коксаки В) были обнаружены у ряда больных ИМ (Woods J.D. и соавт., 1975; Nicholls А.С. и соавт., 1977; Nikoskelainen J. и соавт., 1983). При этом одни авторы указывали на причинно-следственную связь между энтеровирусом и развитием острого коронарного эпизода (Nikoskelainen J. и соавт., 1983), в то время как другие не подтверждали ее (Wood S.F. и соавт., 1978; Griffiths P.D. и соавт., 1980; O'Neill D. и соавт., 1983; Hannington G. и соавт., 1986; Gupta I1.L. и соавт., 1995; Ни W.L. и соавт., 1998). Проведенный большой ретроспективный анализ показал, что присутствие высоких титров антител к энтеровирусам в крови пациентов мужского пола в возрасте от 25 до 49 лет достоверно коррелирует с повышенным риском ИМ (Roivainen М., и соавт., 1998). Кипшидзе Н.Н. и соавт. при изучении частоты выявления вирусной инфекции у 203 больных ИМ и ее влияния на течение и прогноз заболевания с помощью определения уровня титра антител к вирусам Коксаки В показали, что высокие титры антител (1:128) или четырехкратное их увеличение, были обнаружены достоверно чаще у больных ИМ (16,7% случаев), чем у здоровых лиц (4,1% случаев; Кипшидзе Н.Н. и соавт., 1988).

В экспериментальных условиях дисфункция эндотелия в присутствии вирусов приводит к ухудшению процессов расслабления, ангиоспазму и тромбозу в коронарном русле (Петрищев Н.Н. и соавт., 2003; Choy J.С. и соавт., 2004). Однако работ по изучению эндотелиальной дисфункции у больных в остром периоде ИМ на фоне энтеровирусной инфекции (ЭВИ) в доступной нам литературе мы не нашли.

В последнее время определенный интерес вызывают нарушения вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных ИМ (Миронова Т.Ф. и соавт., 2006), вместе с тем, исследование показателей ВРС в остром периоде инфаркта миокарда при наличии энтеровирусов в периферической крови не проводилось.

Большое значение в развитии осложнений ИМ придается нарушению синтеза и деградации коллагена (Whittaker Р. и соавт., 1991). При этом особое внимание уделяется исследованию уровня матриксных металлопротеиназ (ММП), в частности ММП — 3, которая играет существенную роль в обновлении внеклеточного матрикса, участвует в деградации коллагенов, протеог-ликанов, фибронектина, а также включается в активацию других ММП (проММП - 1, - 8, - 9, - 13) и обладает способностью к аутоактивации (Weber К.Т. и соавт., 1994). Так было показано, что полиморфизм гена ММП - 3 влияет на концентрацию ММП в сыворотке крови у больных ИМ (Samnegard А. и соавт., 2005). В то же время мало известно о полиморфизме генов ММП у больных ИМ при выделении энтеровирусных антигенов.

Таким образом, наличие косвенных, а в ряде случаев противоречивых данных о роли энтеровирусной инфекции в развитии инфаркта миокарда и его осложнений, а также недостаточно изученные вопросы нарушений эндо-телиальной функции и вариабельности ритма сердца у инфицированных больных в остром периоде инфаркта миокарда послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение комплексной оценки роли энтеровирусной инфекции в остром периоде инфаркта миокарда для определения показаний к обследованию пациентов на антигены энтеровирусов и для прогнозирования развития осложнений.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту выявления и интенсивность энтеровирусной ин- -фекции в периферической крови больных в остром периоде инфаркта миокарда в зависимости от тяжести течения заболевания, а также в ткани миокарда больных, умерших от кардиогенного шока и/или разрыва миокарда.

2. Изучить функцию эндотелия у больных в остром периоде инфаркта миокарда на фоне энтеровирусной инфекции.

3. Оценить вариабельность ритма сердца у пациентов при инфаркте миокарда при наличии энтеровирусных антигенов в периферической крови.

4. Выявить частоту генотипов и аллелей полиморфизма - 1612 гена ме-таллопротеиназы - 3 при инфаркте миокарда в присутствии энтеровирусной инфекции.

5. Оптимизировать комплексное обследование пациентов в остром периоде инфаркта миокарда.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автор выполнила комплексное клиническое обследование пациентов, включенных в исследование. Провела анализ вариабельности ритма сердца, и усовершенствовала методику оценки функции эндотелия у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда. Производила забор материала. Произвела статистическую обработку результатов, и проанализировала полученные данные.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определено относительное количество вируса в периферической крови больных в остром периоде инфаркта миокарда. В ткани сердечной мышцы пациентов, умерших от кардиогенного шока и разрыва миокарда, показано наличие энтеровируса, и определено его относительное количество. ■

Выявлено, что в зонах некроза миокарда относительное количество вируса значимо превышает относительное количество вируса в неповрежденных участках сердца.

Впервые представлено нарушение функции эндотелия и вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда на фоне энтеровирусной инфекции.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Антигены энтеровирусов обнаруживаются в периферической крови пациентов как при осложненном, так и при неосложненном течении острого периода инфаркта миокарда, однако относительное количество вируса возрастает при развитии кардиогенного шока и разрыва миокарда.

2. В ткани сердечной мышцы больных инфарктом миокарда, умерших от кардиогенного шока и разрыва миокарда, антигены энтеровирусов обнаружены в половине случаев, при этом относительное количество вируса в зонах некроза значимо превышает относительное количество вируса в неповрежденном миокарде.

3. Инфицирование энтеровирусами приводит к усилению эндотелиаль-ной дисфункции у больных инфарктом миокарда вне зависимости от тяжести течения заболевания, однако при наличии сердечной недостаточности энте-ровирусная инфекция изменяет функцию эндотелия значимо в большей степени, чем у пациентов с инфарктом миокарда, протекающим без осложнений.

4. Энтеровирусная инфекция приводит к снижению показателей вариабельности ритма сердца как у пациентов без ишемической болезни, так и у больных с инфарктом миокарда. Показатели вариабельности ритма сердца при неосложненном течении инфаркта миокарда на фоне энтеровирусной инфекции снижаются в такой же степени, как и при наличии сердечной недостаточности.

5. У больных инфарктом миокарда отмечается достоверное повышение гетерозиготных генотипов 6А/5А и гомозиготных генотипов 6А/6А - 1612* полиморфизма гена металлопротеиназы — 3 и значимое снижение гомозиготных генотипов 5 А/5 А - 1612 полиморфизма гена металлопротеиназы - 3, по сравнению со здоровой популяцией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Показана необходимость скринингового определения относительного количества энтеровирусов в периферической крови у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда, для выявления группы риска по развитию фатальных осложнений.

Доказана эффективность использования анализа амплитуды пульсовой волны по фотоплетизмограмме, полученной с помощью пульсоксиметра прикроватного кардиомонитора, у больных в остром периоде инфаркта миокарда для определения выраженности эндотелиальной дисфункции.

Предложен дифференцированный подход к оценке изменений временных показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с неосложненным течением инфаркта миокарда, когда чрезмерное их снижение может указывать на наличие энтеровирусной инфекции, что служит показанием для определения энтеровирусов в этой группе больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Первой Российско-Баварской конференции по биомедицинским технологиям (Мюнхен, 2005), на Российском национальном конгрессе кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям" (Москва, 2006), на Всероссийской конференции "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге — 2006" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции, посвященной десятилетию кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета (Санкт-Петербург, 2007), на X Всероссийской медико-биологической Конференции молодых исследователей "Фундаментальная наука и клиническая медицина" (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 - в центральной печати.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования включены в план тематических занятий со студентами кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Оценка функции эндотелия и вариабельности ритма сердца используются в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля ГУЗ "Санкт-Петербургская городская больница Святого Великомученика Георгия".

По результатам исследования разработаны методические рекомендации "Метод оценки функции эндотелия в остром периоде инфаркта миокарда", утвержденные методической комиссией медицинского факультета СПб ГУ 16.04.2007г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, клинико-лабораторной характеристики больных, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы в объеме 123 страниц. Иллюстрирована 4 рисунками и 39 таблицами. Библиографический указатель включает 218 источников, из них 55 отечественных и 163 иностранных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль энтеровирусной инфекции в течении острого периода ишемической болезни сердца"

ВЫВОДЫ

1. У 47,3% пациентов с острым инфарктом миокарда в периферической крови выявлены антигены энтеровирусов. При наличии осложнений процент выявления вирусных антигенов недостоверно выше (36,4%>), чем при неосложненном течении инфаркта миокарда (12,9%; р>0,05). Однако относительное количество энтеровируса в периферической крови больных, впоследствии умерших от кардиогенного шока и разрыва миокарда (0,46+0,13 отн.ед.) достоверно превышает относительное количество вируса больных с неосложненным течением инфаркта миокарда (0,32+0,10 отн. ед.; р<0,01) и больных с нефатальными осложнениями (р<0,01). Увеличение относительное количество энтеровируса в периферической крови выше значений 0,46+0,13 отн. ед. может сочетаться с такими осложнениями инфаркта миокарда, как кардиогенный шок и разрыв.

2. В ткани сердечной мышцы больных, умерших от кардиогенного шока и разрыва миокарда, антигены энтеровирусов обнаружены в 57,1%) случаев, при этом относительное количество вируса в зонах некроза значимо превышает относительное количество энтеровируса в интактном миокарде (р<0,01).

3. У пациентов с энтеровирусной инфекцией выявлено усиление эндоте-лиальной дисфункции, по сравнению с вирус - негативными обследованными (р<0,01), что выражается в снижении прироста амплитуды пульсовой волны и недостаточной релаксации, а также в появлении патологической вазоконстрикции в пробе с реактивной гиперемией. Наличие сердечной недостаточности II - III по Killip приводит к усугублению дисфункции эндотелия, относительно группы с неосложненным течением инфаркта миокарда (р<0,01), что указывает на однонаправленное и суммирующее патологическое воздействие вируса и сердечной недостаточности.

4. Интегральный показатель вариабельности ритма сердца (стандартное квадратичное отклонение интервалов R-R) достоверно ниже у пациентов без ишемической болезни сердца при наличии энтеровирусной инфекции (р<0,05). Присутствие вируса снижает показатели вариабельности в такой же степени, как и наличие неосложненного инфаркта миокарда (р>0,05). Стандартное квадратичное отклонение интервалов R-R на фоне энтеровирусной инфекции при неосложненном течении инфаркта миокарда не отличается от аналогичного показателя больных с сердечной недостаточностью II - III по Killip (р>0,05). Сердечная недостаточность изменяет вариабельность ритма сердца настолько, что роль вируса нивелируется.

5. У больных инфарктом миокарда, по сравнению со здоровой популяцией, гетерозиготы 6А/5А и гомозиготы 6А/6А полиморфизма - 1612 гена ме-таллопротеиназы - 3 достоверно повышаются, а гомозиготы 5А/5А полиморфизма - 1612 гена металлопротеиназы - 3 достоверно снижаются (р=0,001), что указывает на наличие генетических изменений при инфаркте миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных в остром периоде инфаркта миокарда для определения выраженности эндотелиальной дисфункции рекомендуется использовать простой метод оценки амплитуды пульсовой волны по фотоплетизмограмме, полученной с помощью пульсоксиметра прикроватного кардиомонитора.

2. Снижение показателей вариабельности ритма сердца и появление патологической вазоконстрикции при проведении пробы с реактивной гиперемией у больных неосложненным инфарктом миокарда указывает на наличие энтеровирусной инфекции, и служит показанием для определения энтеровирусов у этих пациентов.

3. Обнаружение энтеровирусной инфекции в периферической крови у трети больных с осложненным течением инфаркта миокарда и в ткани миокарда у половины больных инфарктом миокарда, умерших от кардиогенного шока и разрыва миокарда, требует включения определения относительного количества энтеровирусов в периферической крови в обязательное исследование у больных с осложненным течением инфаркта миокарда. Значение относительного количества вируса, равное или превышающее 0,46+0,13 отн. ед., свидетельствует о вероятном развитии кардиогенного шока или разрыва миокарда.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Зарипова, Зульфия Абдулловна

1. Антонов П.В., Цинзерлинг В.А. Современное состояние проблемы хронических и медленных нейроинфекций // Архив патологии. - 2001. - Т.63. -№1. - С.47-51.

2. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая функциональная диагностика.- 2001. -№3. С. 108-127.

3. Баевский P.M. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Методические рекомендации //Вестникаритмологии. — 2001. —№24. С.66-85.

4. Балаболкин М. И. Эндокринология. -М.: Медицина. 1989. -416с.

5. Беленков Ю.Н, Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологическое исследование сердечной недостаточности: состояние вопроса // Сердечная Недостаточность. 2002. - Т. 3 - №2. - С. 5 7-5 8

6. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М.: Медицина, 1987. - 448с.

7. Вихерт A.M., Розинова В.11. Морфология ранних стадий атеросклероза // Архив патологии. 1983. - №6. - С.З.

8. Воронель В.Л., Плоткин В.Я., Павловский В.Ф., Мурина Е.А., Зарипова З.А. Энтеровирусы и острый период инфаркта миокарда. Сообщение 2 // Вестник Санкт-Петербургского университета. Санкт-Петербург, 2006. - Cep.l 1. - Вып.4.-С. 48-54.

9. Грацианский Н.А., Малевская Е.Г. Спазм органически измененных сосудов//Терап. арх. 1985. - №4. - С. 86.

10. Гращенков Н.И., Снежневский А.В. Справочник невропатолога и психиатра. — М.: Медицина, 1965. 584с.

11. Жданов B.C. Гиперплазия интимы коронарных артерий у людей молодого возраста как фактор риска ишемической болезни сердца // Кардиология. 1998. - №6. - С. 25.

12. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция и развитие осложнений ИБС // Физиология человека. 1989. - Т. 15. - № 2. - С. 3-13.

13. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология. 1998.-№ 9. - С.68-78.

14. Кипшидзе Н.Н., Чапидзе Г.Э., Лапидус М.И. Особенности течения инфаркта миокарда у больных, перенесших вирусную инфекцию // Врачебное дело. 1988. -№ 8. -С.31-33.

15. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца: Практическое руководство. К.: Морион, 2001. - 480с.

16. Котельников С.А., Ноздрачев А.Д., Одинак М.М., Шустов Е.Б., Коваленко И.Ю., Давыденко В.Ю. Вариабельность ритма сердца: представления о механизмах // Физиология человека. 2002. - Т. 28. - № 1. - С. 130-143.

17. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. Генераторные механизмы нейропатологического синдрома. -М.: Медицина, 1980. 48с.

18. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы // Патол. физиол. иэкспер. терап.- 1991.-№5.-С. 12-15.

19. Лебедев П.А., Калакутский Л.И., Власова С.П., Горлов А.П. Диагностика функции сосудистого эндотелия у больных с сердечнососудистыми заболеваниями: Метод, указания. Самара, 2004. - 18с.

20. Лорина Л. Энцефалиты // Мед. газета. 2002. - № 85. - С. 15-18.

21. Лукашев А.Н. Роль рекомбинации в эволюции энтеровирусов // Вопросы вирусологии. 2005. —№3. - С. 10—11.

22. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Бранько В.В., Самойленко В.В. и др. Микроциркуляция в кардиологии. Москва, 2004. - 136с.

23. Меерсон Ф.З. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца // Кардиология. 1990. - №3. - С. 6.

24. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. Челябинск: Рекпол, 2006. - 136с.

25. Павловский В.Ф., Воронель B.JL, Плоткин В.Я., Мурина Е.А., Салтыкова Л.Б., Зарипова З.А. Роль энтеровирусной инфекции в формировании разрыва миокарда в острый период инфаркта // Медицинские науки. 2006. - №6. - С. 88-95.

26. Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. Физиология и патофизиология эндотелия. СПб, 2003.- 184с.

27. Плоткин В.Я., Иващенко Т.Э., Воронель В.Л., Зарипова З.А. Полиморфизм генов TNFa и Р53 в остром периоде инфаркта миокарда // Медицинская иммунология. — 2006. Том 8. - № 2-3. - С. 403.

28. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность сердечного ритма. Москва: СтарКо, 1998.-196с.

29. Старченко А.А., Комарец С.А. Сепсис с точки зрения психонейроим-мунологии // Перитонит, сепсис, антибиотики в интенсивной терапии: Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Москва, 2003. - С. 14.

30. Сыркин A.JL Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 1991. - 304с.

31. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Мареев B.IO. и др. Влияние генов актина и дистрофина на развитие СН у больных инфарктом миокарда и ДКМП // Сердечная недостаточность. 2000. -№1(1). - С. 18-20.

32. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. СПб.: СпецЛит, 2006. - 590с.

33. Трофимов Г.А., Андрашев В.Н. Разрыв сердца в остром периоде инфаркта миокарда, прогнозирование и пути профилактики // Клиническая медицина. 1994. - № 6. - С. 22-25

34. Усков В.М. Антикоагулянтная терапия в лечении больных трансму-ральным инфарктом миокарда при угрозе разрыва сердечной мышцы. // Специализированная медицинская помощь: Сборник научно-практических работ. Воронеж, 1999. - Вып.2. - С. 37-38.

35. Филдс Б., Найп Д. Вирусология. М: Мир, 1989. - Т.2. - 500с.

36. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. СПб., 1993. - 50с.

37. Чазов Е.И. Современные инфекции // Тер.архив. 2000. - № 9. - С. 5-9.

38. Щербакова М.Ю., Самсыгина Г.А., Мурашко Е.В., Чульчина Т.Н., Башлыков В.М.,Малиновская В.В. Вирусная инфекция и атерогенез // Лечащий Врач. 1999. - № 9. - С.46.

39. Archard L.C., Bowles N.E., Behan P.O., Bell E.J., Doyle D. Postviral fatigue syndrome: persistence of enterovirus RNA in muscle and elevated creatine kinase // Journal of the Royal Society of Medicine. 1988. - Vol. 81. - Iss.6. - P. 326-329.

40. Asher D.R., Cerny A.M., Weiler S.R., Horner J.W., Keeler M.L., Neptune M.A., Jones S.N., Bronson R.T., DePinho R.A., Finberg R.W. Coxsackievirus and adenovirus receptor is essential for cardiomyocyte development // Genesis. 2005. - №42. - P. 77-85.

41. Asmar R., Rudnichi A. et all. Pulse pressure and aortic pulse wave velocity are markers of cardiovascular risk in hypertensive populations // Am. J. Hy-pertens.-2001.-Vol.14.-P. 91-97.

42. Badorff C., Berkely N., Mehrotra S. et al. Enteroviral protease 2A directly cleaves dystrophin and is inhibited by a dystrophin-based substrate analogue // J. Biol. Chem. 2000. - Vol.275. - № 15. - P. 11191-11197.

43. Badorff C., Knowlton K. Role of CVB protease 2A in dystrophin destruction // Nat Med. 1999. - №5. - P. 320-326.

44. Badorff С., Lee G., Lamphear B. et al. Enteroviral protease 2A cleaves dystrophin: evidence of cyroskeletal disruption in an acquired cardiomyopathy // Nature Medicine. 1999. - Vol.5. - №3. p. 320-326.

45. Bergelson J. M., Krithivas A., Celi L., Droguett G., Horwitz M. S., Wick-ham Т., Crowell R. L., Finberg R. W. The Murine CAR Homolog Is a Receptor for Coxsackie В Viruses and Adenoviruses // J Virol. 1998. - Vol. 72.-No.l.-P. 415-419.

46. Billstrom S. M., Worthen G. S. Viral regulation of RANTES expression during human cytomegalovirus infection of endothelial cells // J. Virol. -2002. -№75. P. 3383-3390. '

47. Black R.A. Tumor necrosis factor alpha converting enzyme // Int. J. Bio-chem.-2002.-№1. —P. 1-5.

48. Bourlet Т., Moukassa D., Rey L. et al. Enteroviruses can persist with or without active viral replication in cardiac tissue of patients with end-stage ischemic or dilated cardiomyopathy // J. Infect. Diseases. 2000. - Vol. 182.-P. 1222-1227.

49. Brilla C.G., Maisch В., Zhou G., Weber K.T. Hormonal regulation of cardiac fibroblast function // Eur Heart J. 1995. - №16 (suppl. C). - P. 45-50.

50. Brown D.C., Vogel K.G. Characteristics of the in vitro interaction of a small proteoglycan (PG II) of bovine tendon with type I collagen // Matrix. -1989. №9. - P. 468-478.

51. Bulkley B.H., Roberts W.C. Steroid therapy during acute myocardial infarction: a cause of delayed healing and of ventricular aneurysm // Am J Med. -1974.-№56.-P. 244-250.

52. Burch G.E., Harb J.M., Hiramoto Y. Viral infection of the aorta of men associated with early atherosclerotic changes // Am Heart J. 1973. - V.86. -P. 523.

53. Burch G. E. Virus and atherosclerosis // Am Heart J. 1974. - V.87. - P. 407.

54. Busse W.W. et al. Role and contribution of viral respiratory infections to asthma//J. Allergy Clin Immunol. 1993. - V.92. - P. 57.

55. Calabrese F., Basso C., Valente M., Thiene G. Coronary thrombosis and sudden death after an enteroviral infection: Case report // APMIS. 2003. -№111. - P. 315-318.

56. Carmeliet P. et al. Urokinase-generated plasmin activates matrix metalloproteinases during aneurysm formation // Nat. Genet. — 1997. №17. — P. 439-444.

57. Casolo G.C., Stroder P., Signorini C., et al. Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction // Circulation. 1992. - Vol.85. - P. 2073-2079.

58. Choy J.C., Lui A.H., Moien-Afshari F., Wei K., Yanagawa В., McManus B.M., Laher I. Coxsackievirus B3 infection compromises endothelial-dependent vasodilation of coronary resistance arteries // Cardiovasc Pharmacol. 2004.-№ 43(1). - P. 39-47.

59. Christensen D.J., Ford M., Reading J., Castle C.H. Effect of hypertension on myocardial rupture after acute myocardial infarction // Chest. — 1977. -№72(5).-P. 618-622.

60. Cleutjens J.P., Kandala J.C., Guarda E., Guntaka R.V., Weber K.T. Regulation of collagen degradation in the rat myocardium after infarction // J Mol Cell Cardiol. 1995. - №27. - P. 1281-1292.

61. Cleutjens J.P., Verluyten M.J., Smiths J.F., Daemen M.J. Collagen remodeling after myocardial infarction in the rat heart // Am J Pathol. 1995. -№147.-P. 325-338.

62. Cohen C. J., Shieh J. Т. C., Pickles R. J., Okegavva Т., Hsieh J.-T., Bergel-son J. M. The coxsackievirus and adenovirus receptor is a transmembrane component of the tight junction // PNAS. 2001. - Vol.98. - №26. - P. 15191-15196.

63. Cohn J.N, Finkelstein S.M. Abnormalities of vascular compliance in hypertension, aging and heart failure // J Hypertens. 1992. - №10. — P. 61-64.

64. Cohn J.N., Finkelstein S., McVeigh G., Morgan D., LeMay L., Robinson J., Mock J. Noninvasive Pulse Wave Analysis for the Early Detection of Vascular Disease // Hypertension. 1995. - №26. - P. 503-508.

65. Colucci W.S. Molecular and cellular mechanisms of myocardial failure. // Am J Cardiol.- 1997.-№80.-P. 15-25.

66. Dellborg M., Held P., Swedberg K., Vedin A. Rupture of the myocardium. Occurrence and risk factors//Br Heart J. 1985.-Vol.54 (l).-P. 11-16.

67. Densem C. G., Hutchinson I. V., Yonan N., Brooks N. H. Tumour necrosis factor — a gene polymorphism: a predisposing factor to non-ischaemic myocardial dysfunction // Heart. 2002. Vol.87. - P. 153-155.

68. Dispersyn G. D., Borgers M. Apoptosis in the Heart: About Programmed Cell Death and Survival // News Physiol Sci. 2001. - №16. - P. 41-47.

69. Dunn J.J. Identification on the primary genomic determinants of cardioviru-lence for clinical coxsackievirus B3 isolates: Doctoral thesis // Nebraska, Omaha, 2000. P. 235.

70. Dzau VJ. The role of mechanical and humoral factors in growth regulation of vascular smooth muscle and cardiac myocytes // Curr Opin Nephrol Ily-pertens. 1993. - №2. - P. 27-32.

71. Eggers H.J., Mertens Т.Н. Viruses and myocardium: notes of a virologist // Eur Heart J.- 1987.- №8. -P. 129-133.

72. Evans D., Almond J. Cell receptors for picornaviruses as determinants of cell tropism and pathogenesis // Trends in Microbiology. 1998. - №6. - P. 198-202.

73. Feuer R., Pagarigan R. R., Harkins S., Liu F., Hunziker I. P., Whitton J. L. Coxsackievirus Targets Proliferating Neuronal Progenitor Cells in the Neonatal CNS // The Journal of Neuroscience. -2005. Vol. 25(9). - P. 24342444.

74. Figulla H.R., Stille-Siegener M., Mall G., et al. Myocardial enterovirus infection with left ventricular dysfunction: a benign disease compared with idiopathic dilated cardiomyopathy // J Am Coll Cardiol. 1995. - №25. - P. 1170-1175.

75. Fujinami R. S., von Herrath M. G., Christen U., Whitton J. L. Molecular Mimicry, Bystander Activation, or Viral Persistence: Infections and Autoimmune Disease // Clinical Microbiology Reviews. 2006. - Vol.19. -No.l.-P. 80-94.

76. Fujioka S, Kitaura Y. Coxsackie В virus infection in idiopathic dilated cardiomyopathy: clinical and pharmacological implications // BioDrugs. -2001.-Vol.15 (12).-P. 791-799.

77. Garel D., Wood C., Bader В., Dussaix E., Fournier E. Neonatal myocardial infarct associated with maternal-fetal infection due to Coxsackie B4 virus // Arch Fr Pediatr. 1986. - №43 (7). - P. 495-496.

78. Gatmaitan B.G., Chason J.L., Lerner A.M. Augmentation of the virulence of murine coxsackievirus B-3 myocardiopathy by exercise // J Exp Med. 1970. -№131. - P. 1121-1136.

79. Gerard C., Rollins B. J. Chemokines and disease // Nat. Immunol. -2001.-№2.-P. 108-115.

80. Grangeot-Keros L., Broyer M., Briand E., Gut J.P., Turkoglu S., Chretien P., Emilie D., Dussaix E., Lazizi Y., Dehan M. Enterovirus in suddenunexpected deaths in infants // Pediatr Infect Dis J. 1996. - Vol.15 (2). - P. 123-128.

81. Griffiths P.D., Hannington G., Booth J.C. Coxsackie В virus infections and myocardial infarction // Lancet. 1980. -№1. - P. 1387-1389.

82. Guarda E., Katwa L.C., Myers P.R., Tyagi S.C., Weber K.T. Effects of endothelins on collagen turnover in cardiac fibroblasts // Cardiovasc Res. 1993.-№27.-P. 2130-2134.

83. Hannington G., Booth J.C., Bowes R.J., Stern H. Coxsackie В virus-specific IgM antibody and myocardial infarction // J Med Microbiol. 1986. -№21 (4).-P. 287-291.

84. Harvala H., Kalimo H., Bergelson J., Stanway G., Hyypia T. Tissue tropism of recombinant coxsackieviruses in an adult mouse model // J Gen Virol. 2005. - №86. - P. 1897-1907.

85. Harkonen T. Cross-reactive immune responses between enteroviruses and islet cell autoantigens. Academic Dissertation. - 2002. - 120p.

86. Ilehlgans Т., Monnel D.N. The TNF TNF receptor system // Biol. Chem. - 2002. - №383. - P. 1581-1585.

87. Heim A., Zeuke S., Weiss S., Ruschewski W., Grumbach I. M. Transient induction of cytokine production in human myocardial fibroblasts by coxsackievirus B3 // Circ. Res. 2000. -№86. - P. 753-759.

88. Herlitz J., Samuelsson S.O., Richter A., Hjalmarson A. Prediction of rupture in acute myocardial infarction // Clin Cardiol. 1988. - Vol.11(2). -P. 63-69.

89. Herzum M., Ruppert V., Kuytz В., Jomaa II., Nakamura I., Maisch B. Coxsackievirus B3 infection leads to cell death of cardiac myocytes // J Mol Cell Cardiol. 1994.-№26 (7). - P. 907-913.

90. Henke A., Huber S., Stelzner A., Whitton J.L. The role of CD8+ T lymphocytes in coxsackievirus B3-induced myocarditis // J. Virol. 1995. -Vol.69. - No. 11P. 6720-6728.

91. Hovi Т., Stenvik M., Rosenlew M. Relative abundance of enterovirus serotypes in sewage differs from that in patients: clinical and epidemiological implications // Epidemiol Infect. 1996. -№116. - P. 91-97.

92. Hu W.L., Lu J.H., Meng C.C., Hwang B. Neonatal myocardial infarction: a case report // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1998. - № 61(2). -P. 110-115.

93. Huber A., Kupperman J., Newell M. K. Hormonal regulation of CD4(+) T-cell responses in coxsackievirus B3-induced myocarditis in mice // J. Virol. 1999. - Vol.73. - № 6. - P. 4689^695.

94. Hufnagel G., PankuweitS., Richter A., Schonian U., Maisch B. The european study of epidemiology and treatment of cardiac inflammatory diseases (ESETCID) // Herz. 2000. - Vol.25. - № 3. - P. 279-285.

95. Hyypia Т. Identification of human picornaviruses by nucleic acid probes // Mol Cell Probes. 1989. - № 3. - P. 329-343.

96. Iiback N.G., Mohammed A., Fohlman J., et al. Cardiovascular lipid accumulation with Coxsacki В virus infection in mice // Am J Pathol. -1990.-№136.-P. 159-167.

97. Jeffery K.J.M., Read S.J., Peto T.E.A., Mayon-White R.T., Bangham C.R.M. Diagnosis of viral infections of the central nervous system: clinical interpretation of PCR results // Lancet. 1997. - №349. - P. 313-317.

98. Joachims M., Harris K. S., Etchison D. Poliovirus protease 3C mediates cleavage of microtubule-associated protein 4 // Virology. 1995. — №211.-P. 451-461.

99. Jousilahti P., Vartiainen E., Tuomilehto J., Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease // Lancet. 1996. -Vol.31. -№348 (9027). - P. 567-572.

100. Jugdutt B.I. Left ventricular rupture threshold during the healing phase after myocardial infarction in the dog // Can J Physiol Pharmacol. — 1987. Vol.65 (3). - P. 307-316.

101. Jugdutt B.I., Khan M.I. Impact of increased infarct transmurality on remodeling and function during healing after anterior myocardial infarction in the dog // Can J Physiol Pharmacol. 1992. - Vol.70. - P. 949 -958.

102. Kanda Т., Ohshima S., Yuasa K., Watanabe Т., Suzuki Т., Murata K. Idiopathic myocarditis associated with T-cell subset changes and depressed natural killer activity // Jpn. Heart. J. 1990. - Vol.31. - №5. - P. 741-744.

103. Khalil M.E., Heller E.N., Boctor F., et al. Ventricular free wall rupture in acute myocardial infarction // J Cardiovasc Pharmacol Ther. — 2001. -№6.-P. 231-236.

104. Kivirikko K.I. Collagens and their abnormalities in a wide spectrum of diseases//Ann Med.- 1993.-№25 (2).-P. 113-126.

105. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction . Mul-ticenter Post-Infarction research Group // Am.J.Cardiol. 1987. - Vol.59. -P. 256-262.

106. Lane J.R., Neumann D.A., Lafond Walker A., et al. Interleukin 1 or tumour necrosis factor can promote coxsackie B3-induced myocarditis in resistant В10. A mice//J Exp Med. 1992.-№175.-P. 1123-1129.

107. Laurent G.J. Dynamic state of collagen: pathways of collagen degradation in vivo and their possible role in regulation of collagen mass // Am J Physiol. 1987. - №252. - P. 1 -9.

108. Lee G.-H., Badorff C., Knowlton K. U. Dissociation of Sarcoglycans and the Dystrophin Carboxyl Terminus From the Sarcolemma in Enteroviral Cardiomyopathy // Circulation Research. 2000. - №87. - P. 489.

109. Lenk R., Penman S. The cytoskeletal framework and poliovirus metabolism // Cell. 1979. - № 16. - P. 289-301.

110. Li Y.Y., McTiernan C.F., Feldman A.M. Proinflammatory cytokines regulate tissue inhibitors of metalloproteinases and disintegrin metallopro-teinase in cardiac cells // Cardiovasc Res. 1999. -№42. - P. 162-172.

111. Libby P., Hansson G.K. Involvement of the immune system in human atherogenesis: current knowledge and unanswered questions // Lab Invest. -2006.-№64.-P. 5-15.

112. Liu P. P., Mason J. W. Advancing in understanding myocarditis // Circulation.-2001.-№104. P. 1076-1082.

113. Liu P. P., Opavsky M. A. Viral Myocarditis. Receptors That Bridge the Cardiovascular With the Immune System // Circulation Research. -2000.-№86.-P. 253.

114. Liu P.Y., Tsai W.C., Lin L.J. Time domain heart rate variability as a predictor of long-term prognosis after acute myocardial infarction // J For-mos Med Assoc. 2003. - Vol. 102. - P. 474^79.

115. Majno G., Joris I. Apoptosis, oncosis, and necrosis. An overview of cell death // Am J Pathol. 1995. - №146. - P. 3-15.

116. Malik M., Camm A.J. Components of heart rate variability. What they really mean and what we really measure // Am J Cardiol. 1993. -№72.-P. 821-822.

117. Malik M., Farrell Т., Cripps Т., Camm A.J. Heart rate variability in relation to prognosis after myocardial infarction: selection of optimal processing techniques // Eur Heart J. 1989. -№10. - P. 1060-1074.

118. Malkie S., Factor S., Diamond B. Autoimmune myocarditis does not require В cell for antigen presentation // J. immunol. 1999. - Vol.163. -№10.-P. 5265-5268.

119. Malliani A., Pagani M., Lombardi F., Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain // Circulation. 1991. - №84. -P. 1482-1492.

120. Mann D.L., Spinale F.G. Activation of matrix metalloproteinases in the failing human heart: breaking the tie that binds // Circulation. 1998. -№98.-P. 1699-1702.

121. Maze S.S., Adolph R.J. Myocarditis: unresolved issues in diagnosis and treatment//Clin. Cardiol. 1990.-Vol.13.-№ 2. - P. 69-79.

122. McCormick R.J., Musch T.I., Bergman B.C., Thomas D.P. Regional differences in LV collagen accumulation and mature cross-linking after myocardial infarction in rats // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 1994. -№266.-P. 354-359.

123. Meldrum D. R. Tumor necrosis factor in the heart // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 1998. - Vol.274 (3). - P. 577-595.

124. Mena I., Perry С. M., Harkins S., Rodriguez F., Gebhard J., Whitton J. L. The Role of В Lymphocytes in Coxsackievirus B3 Infection // Am. J. Pathol. 1999.-№155. - P. 1205-1215.

125. Morens D.M., Pallansch M.A., Moore M. Polioviruses and other enteroviruses. Textbook of human virology. - St. Louis, Missouri: Mosby, 1991.-P. 427-497.

126. Morre S. A., Stooker W., Lagrand W.K., van den Brule A.J.C., Nies-sen H.W. M. Microorganisms in the aetiology of atherosclerosis // J Clin Pathol. 2000. - №53. - P. 647-654.

127. Muhlestein J.B. Bacterial infections and atherosclerosis 11 J Investig Med. 1998.-№46.-P. 396-402.

128. Nicholls A.C., Thomas M. Coxsackie virus infection in acute myocardial infarction // Lancet. 1977. - Vol. 23. - №1 (8017). - P. 883-884.

129. Nikoskelainen J., Kalliomaki J.L., Lapinleimu K., Stenvik M., Ha-lonen P.E. Coxsackie В virus antibodies in myocardial infarction // J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 1987.-№31 (3).-P. 251-257.

130. O'Neill D., McArthur J.D., Kennedy J.A., Clements G. Coxsackie В virus infection in coronary care unit patients // J Clin Pathol. 1983. - Vol. 36 (6).-P. 658-661.

131. Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog // Circ Res. 1986. - №59. - P. 178— 193.

132. Pallansch M.A., Anderson L.J. Coxsackievirus, echovirus, and other enteroviruses // Infectious Diseases. 1998. - №3. - P. 2164-2170.

133. Perdigao C., Andrade A, Ribeiro C. Cardiac rupture in acute myocardial infarction // Arch Mai Coeur Vaiss. 1987. - Vol. 80 (3). - P. 336344.

134. Pesonen E., Paakkari I., Rapola J. Infection-associated intimal thickening in the coronary arteries of children // Atherosclerosis. 1999. - №142.- P. 425^29.

135. Pfeffer M.A., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications // Circulation.- 1990.-№81.-P. 1161-1172.

136. Reunanen A., Roivainen M., Kleemola M., Saikku P., Leinonen M., Hovi Т., Knekt P., Leino A., Aromaa A. Enterovirus, mycoplasma and other infections as predictors for myocardial infarction // Journal of Intern Med. -2002. №252. - P. 421^29.

137. Roivainen M., Alfthan G., Jousilahti P., Kimpimaki M., Hovi Т., Tu-omilehto J. Enterovirus Infections as a Possible Risk Factor for Myocardial Infarction // Circulation. 1998. - №98. - P. 2534-2537.

138. Roivainen M., Viik-Kajander M., Palosuo Т., Toivanen P., Leinonen M., Saikku P., Tenkanen L., Manninen V., Hovi Т., Miinttari M. Infections, Inflammation, and the Risk of Coronary Heart Disease // Circulation. -2000.-№101.-P. 252.

139. Ross R. Atherosclerosis: a problem of the biology of arterial wall cells and their interactions with blood components // Arteriosclerosis. 1981. -№1. - P. 293-311.

140. Rotbart H. A. Diagnosis of enteroviral meningitis with the polymerase chain reaction // J Pediatr. 1990. - №117. - P. 85-89.

141. Rotbart H. A., Hayden F. G. Picornavirus Infections. A Primer for the Practitioner // Arch Fam Med. 2000. - №9. - P. 913-920.

142. Saraste A., Pulkki K., Kallajoki M., Henriksen K., Parvinen M., Voipio-Pulkki L.M. Apoptosis in human acute myocardial infarction // Circulation. 1997. - №95. - P. 320-323.

143. Schneider-Schaulies J. Cellular receptors for viruses: links to tropism and pathogenesis // Journal of General Virology. 2000. - №81. - P. 14131429.

144. Schwimmbeck P. L, Rohn G., Wrusch A., Schulze K. et al. Enterviral and immune mediated myocarditis in SCID mice // Herz. 2000. - Vol.25. -№3.- P. 240-244.

145. Shapira I., Isakov A., Burke M., Almog C. Cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction // Chest. 1987. - Vol.92 (2). - P. 219223.

146. Shieh J. Т. C., Bergelson J. M. Interaction with Decay-Accelerating Factor Facilitates Coxsackievirus В Infection of Polarized Epithelial Cells // Journal of Virology. 2002. - Vol. 76. - No. 18. - P. 9474-9480.

147. Siafakas N., Georgopoulou A., Markoulatos P., Spyrou N. Biology of enteroviruses: structure, function, pathogenesis and evolution. Part I // Hellenic Virology. 1999. - Vol.4 (1). - P. 7-24.

148. Siwik D. A., Chang D. L.-F., Colucci W. S. Interleukin-IB and Tumor Necrosis Factor Decrease Collagen Synthesis and Increase Matrix Metallo-proteinase Activity in Cardiac Fibroblasts In Vitro // Circulation Research. -2000.-№86.-P. 1259.

149. Smieja M., Chong S., Natarajan M., Petrich A., Rainen L., Mahony J. B. Circulating Nucleic Acids of Chlamydia pneumoniae and Cytomegalovirus in Patients Undergoing Coronary Angiography // J. Clin. Microbiol. -2006. Vol.39 (2). - P. 596-600.

150. Sohal R.S., Burch G.E., Chu K.C., Leiderman E., Colcolough ILL. Ultrastructural changes in cardiac capillaries of coxsackie virus b4-infected mice // Lab Invest. 1968. - №19. - P. 399-105.

151. Solomon S.D., Pfeffer M.A. Renin-Angiotensin System and Cardiac Rupture After Myocardial Infarction // Circulation. 2002. - №106. - P. 2167.

152. Stein P.K., Domitrovich P.P., Kleiger R.E. Clinical and demographic determinants of heart rate variability in patients post myocardial infarction: insights from the cardiac arrhythmia suppression trial (CAST) // Clin. Cardiol. 2000.-Vol.23.-Р.187-194.

153. Sun Y., Kiani M. F., Postlethwaite A. E., Weber К. T. Infarct scar as living tissue // Basic Res Cardiol. 2002. - №97. - P. 343 - 347.

154. Szopa Т. M., Ward Т., Dronfield D. M., Portwood N. D., Taylor K. W. Coxsackie B4 Viruses With the Potential to Damage Beta Cells of the Islets Are Present in Clinical Isolates // Diabetologia. 1990. - №33. - P. 25328.

155. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use // Circulation. 1996.-№93.-P. 1043-1065.

156. Thieszen S.L., Rosenquist Т.Н. Expression of collagens and decorin during aortic arch artery development: implications for matrix pattern formation//Matrix Biol.-2005.-№14. P. 573-582.

157. Tomko R.P., Xu R., Philipson L. HCAR and MCAR: The human and mouse cellular receptors for subgroup С adenoviruses and group В coxsackieviruses //Microbiology. 1997. - Vol.94. - P. 3352-3356.

158. Tracy S., Tu Z., Chapman N., Hufnagel G. Genetics of coxsackievirus B3 cardiovirulence // Eur Heart J. 1995. - №16 (Suppl O). - P. 15-17.

159. Tyagi S.C., Kumar S., Katwa L. Differential regulation of extracellular matrix metalloproteinase and tissue inhibitor by heparin and cholesterol in fibroblast cells // J Mol Cell Cardiol. 1997. -№29. - P. 391-404.

160. Vogel K.G., Paulsson M., Heinegard D. Specific inhibition of type I and type II collagen fibrillogenesis by the small proteoglycan of tendon // Biochem J. 1984. -№223. - P. 587-597.

161. Vogel K.G., Trotter J.A. The effect of proteoglycans on the morphology of collagen fibrils formed in vitro // Collagen Related Res. 1987. -№7.-P. 105-114.

162. Weber K.T., Sun Y., Tyagi S.C., Cleutjens J.P. Collagen network of the myocardium: function, structural remodeling and regulatory mechanisms // J Mol Cell Cardiol. 1994. - №26. - P. 279-292.

163. Weis S. M., Emery J. L., Becker K. D., McBride D. J. Jr, Omens J. H., McCulloc A. D. Myocardial Mechanics and Collagen Structure in the Osteogenesis Imperfecta Murine (oim) // Circulation Research. 2006. - №87. -P. 663.

164. Whittaker P., Boughner D.R., Kloner R.A. Role of collagen in acute myocardial infarct expansion // Circulation. 1991. - №84. - P. 2123-2134.

165. Why H.J., Meany B.T., Richardson P.J., et al. Clinical and prognostic significance of detection of enteroviral RNA in the myocardium of patientsf 123with myocarditis or dilated cardiomyopathy // Circulation. 1994. - №89. -P. 2582-2589.

166. Wick G., Schett G., Amberger A., Kleindienst R., Xu Q. Is atherosclerosis an immunologically mediated disease // Immunol Today. 1995. -Vol.16 (1).-P. 27-33.

167. Wilke A., Schonian U., Herzum M., Hengstenberg C., Hufnagel G., Brilla C.G., Maisch B. The extracellular matrix and cytoskeleton of the myocardium in cardiac inflammatory reaction // Herz. 1995. - Vol.20 (2). -P. 95-108.

168. Wolf M.M., Varigos G.A., Hunt D., Sloman J.G. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction // Med J Australia. 1978. - №2. - P. 52-53.

169. Wood S.F., Rogen A.S., Bell E.J., Grist N.R. Role of coxsackie В viruses in myocardial infarction // Br Heart J. 1978. - №40. - P. 523-525.

170. Woods J.D., Nimmo M.J., Mackay-Scollay E.M. Acute transmural myocardial infarction associated with active coxsackie virus В infection // Am Heart J. 1975. - Vol. 89. - P. 283-287.

171. Yaoita H., Ogawa K., Maehara K., Maruyama Y. Attenuation of ischemia/reperfusion injury in rats by a caspase inhibitor // Circulation. -2006. Vol. 97. - P. 276-281.

172. Yokoyama Т., Nakano M., Bednarczyk J.L., Mclntyre B.W., Entman M., Mann D.L. Tumor necrosis factor-provokes a hypertrophic growth response in adult cardiac myocytes // Circulation. 2006. - Vol. 95. - P. 1247-1252.

173. Zimmerman S. D., Thomas D. P., Velleman S. G., Li X., Hansen T. R., McCormick R. J. Time course of collagen and decorin changes in rat cardiac and skeletal muscle post-MI // Am J Physiol Heart Circ Physiol. -2001. Vol. 281. P. 1816-1822.