Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Роль эндотелиальной дисфункции и ремоделирования сосудов легких в формировании легочной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких и идиопатическим легочным фиброзом

На правах рукописи

00460

010

Неклюдова Галина Васильевна

РОЛЬ ЭНДОТЕЛИАЛЫГОЙ ДИСФУНКЦИИ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ В ФОРМИРОВАНИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ИДИОПАТИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ ФИБРОЗОМ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 АПРМ

Москва-2010

004601010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-бнологического агентства России

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Авдеев Сергей Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Болевич Сергей Бранкович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Порядин Геннадий Васильевич Малышев Игорь Юрьевич Шмелев Евгений Иванович

Ведущая организация:

Государственное учреждение научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.05 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Е.Кузнецова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Легочная гипертекзия (ЛГ) может быть как самостоятельным заболеванием - идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ), так и осложнением ряда патологических процессов. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) являются одними из наиболее частых причин вторичной легочной гипертеюии (ВЛГ)-При ХОЕЛ и ИЛФ ЛГ обнаруживается у 2540% больных (Kessler R., et al., 2001; Nathan S., etal., 2007). ХОЕЛ и ИЛФ представляют собой заболевания с различным характером патофизиологических изменений легких: обструктивные и рестриктивные нарушения.

Развитие ВЛГ у больных с ХОБЛ, ИЛФ уменьшает переносимость физической нагрузки, увеличивает выраженность одышки, частоту госпитализаций (Kessler R, et al., 1999), снижает выживаемость больных (Weitzenblum М. et al. 1981, Bishop JM., 1975, Semmens M., Reid L., 1974; MacNee W, 1994), что определяет актуальность ранней диагностики Л Г.

В основе ЛГ лежит повышение сопротивления кровотоку в легочных артериях, что приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек, с последующей его гипертрофией, дилатацией и, в конечном итоге, к развитию сердечной недостаточности (Rubin L etal. 1993).

Патогенез развития прекапиллярной легочной гипертеюии при хронических заболеваниях легких достаточно хорошо изучен (Замотаев И.П. 1978; Weitzenblum Е. et al., 1984; Ландышев И.В., 1980; Nakamura А. et al., 2000). В последние годы активно изучается роль дисфункции эндотелия легочных сосудов при Л Г различного генеза (Dinh-Xuan А.Т., et al., 1991). Эвдотелиальные клетки регулируют синтез вазоакгивных веществ, баланс которых определяет тонус сосудов, пролиферацию клеточных элементов, синтез межклеточного матрикса в сосудистой стенке. Остается не изученным актуальный вопрос о соотношении гипоксической вазоконстрикции при

респираторной патологии и повышения тонуса сосудов, обусловленного эндотелиальной дисфункцией.

Работы, посвященные изучению патологической анатомии сосудов при легочной гипертензии, носят преимущественно описательный характер. В имеющейся литературе описаны единичные исследования, в которых проведена количественная оценка ремоделирования легочных артерий и определена связь с изменениями кардиореспираторной системы при ВЛГ. Кроме того, недавно появились сообщения, противоречащие ранее признанным представлениям. Так, обсуждается вопрос ангиогенеза сосудов системы легочной микроциркуляции у взрослых здоровых лиц и при некоторых патологических состояниях (Hopkins N., McLoughlin Р., 2002). В свете недавно полученных данных, роль структурных изменений сосудистой стенки в развитии легочной гипертензии нуждается в уточнении и пересмотре. В связи с этим, комплексное исследование ВЛГ позволит объективизировать изменения сосудов системы легочной артерии и определить морфофункциональные взаимосвязи изменений кардиореспираторной системы.

Для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) используют кислород, антагонисты кальция, простациклины, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, антагонисты эндотелиновых рецепторов (Galie N. et ah, 2004), которые регулируют тонус и проницаемость сосудов, структуру сосудистой стенки (Ignarro L. et ah, 1989).

Оксид азота и аэрозольные формы простациклина обладают селективным воздействием на сосуды малого круга кровообращения. Однако имеется неоднозначный взгляд на соотношение эффективности и целесообразности применения вазоактивных препаратов (ингаляционный оксид азота и аэрозольная форма простациклина) для лечения ВЛГ при респираторной патологии. Остается до конца не уточненным вопрос о связи выраженности гемодинамического ответа на вазодилатирующее воздействие с морфологическими изменениями сосудов системы легочной артерии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить функциональные особенности кардиореспираторной системы и морфофункциональное состояние легочных сосудов при хронической обструктивной болезни легких и идиопатическом легочном фиброзе и уточнить отдельные звенья патогенеза вторичной легочной гипертензии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить особенности развития ВЛГ и в связи с этим оценить состояние кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИЛФ, используя показатели эхокардиографии и функциональные параметры внешнего дыхания.

2. Изучить возможность использования мозгового натрийуретического пептида (BNP), как раннего маркера диагностики ВЛГ у больных ХОБЛ и ИЛФ.

3. Сравнить вазореактивность системы легочной артерии при ВЛГ, обусловленной ХОБЛ и ИЛФ, и оценить гемодинамический ответ на ингаляционный оксид азота (iNO) и простациклин (илопрост).

4. Оценить взаимосвязь гистоморфометрических показателей ветвей легочной артерии (ЛА) и кардиореспираторной системы при ВЛГ.

5. Изучить иммуногистохимические особенности состояния сосудов легких у больных с ХОБЛ и ИЛФ при ВЛГ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. На формирование и прогрессирование ВЛГ при ХОБЛ наибольшее влияние оказывает не только гипоксия, но и гипервоздушность легких, деструкция легочной ткани и редукция легочных капилляров, при ИЛФ -рестриктивные изменения легочной ткани и редукция капиллярного русла.

2. Мозговой натрийуретический пептид отражает степень тяжести ЛГ при респираторной патологии и может быть рассмотрен как ранний маркер ЛГ.

3. В патогенезе ВЛГ при ХОБЛ и ИЛФ большое значение имеет однотипный xapaicrep изменений интимы и медии. Однако при ХОБЛ это связано с гипертрофией миоцитов мышечной оболочки, а при ИЛФ - с ее

миоэластофиброзом, что подтверждается иммуногистохимическими исследованиями и вазореактивностью ЛА.

4. Ингаляционный N0 и аэрозольная форма простациклина (илопрост) являются эффективными и безопасными вазодилатирующими препаратами у больных с ВЛГ при респираторной патологии, причем выраженность гемодинамического ответа зависит от исходного уровня ЛГ при ХОБЛ и ИЛФ. Использование этих препаратов в тесте на вазореактивность позволяет улучшить подбор терапии ЛГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

- представлена комплексная оценка кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИЛФ и определены факторы, оказывающие наибольшее влияние на формирование ЛГ у данных групп больных (при ХОБЛ -гипоксия, респираторный ацидоз, гипервоздушность и деструкция легочной ткани, сопровождаемая редукцией капиллярного русла; при ИЛФ -рестриктивные изменения легочной ткани и редукция капиллярного русла);

- доказано, что мозговой натрийуретический пептид является ранним маркером ВЛГ при ХОБЛ и ИЛФ;

- представлена детальная функциональная и морфометрическая оценка легочных артерий при ХОБЛ и ИЛФ. Умеренно выраженная ВЛГ при ХОБЛ и ИЛФ характеризуется значимыми изменениями в структуре сосудистой стенки мелких ветвей легочной артерии, сужением просвета сосуда, значительным утолщением интимы, гипертрофией мышечной оболочки;

- установлены взаимосвязи между функциональными параметрами кардиореспираторной системы и морфометрическими характеристиками мелких ветвей легочной артерии. Выявлены корреляционные зависимости между выраженностью ЛГ и изменениями морфометрических параметров сосудов при ХОБЛ и ИЛФ;

- проведено сравнение выраженности гемодинамического ответа при ингаляции оксид азота и аэрозольной формы простациклина (илопрост) при ХОБЛ и ИЛФ. Было выявлено, что, несмотря на однотипность 6

морфометрических изменений сосудистой стенки мелких ветвей JIA, обнаружен различный характер ответа на вазоактивное воздействие у больных ХОБЛ и ИЛФ. Это связано с изменениями стенок ветвей ЛА, выявленными при иммуногистохимических реакциях: преимущественная гипертрофия медии при ХОБЛ и миофибробластическая реакция интимы и медии при ИЛФ, что обуславливает разнонаправленный эффект действия вазоактивных препаратов за счет различий в патогенезе ВЛГ при двух видах патологии;

- обнаружено, что ингаляции оксид азота и аэрозольной формы простациклина (илопрост) являются эффективными при лечении ВЛГ, обусловленной ХОБЛ и ИЛФ, однако илопрост вызывает наибольший гемодинамический эффект;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для выявления ВЛГ при ХОБЛ и ИЛФ необходимо комплексное изучение эхокардиографических параметров и показателей функции внешнего дыхания, что существенно повышает уровень диагностики на разных этапах заболевания.

Высокая чувствительность и специфичность измерения концентрации BNP в плазме крови при ЛГ у больных ХОБЛ и ИЛФ определяет целесообразность ее использования для ранней диагностики.

Применение тестов на вазореактивность с использованием кислорода, ингаляционного оксид азота, аэрозольной формы простациклина позволяет оценить функциональное состояние сосудов системы ЛА, выбрать наиболее адекватный лекарственный препарат и повысить эффективность медикаментозной терапии ВЛГ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные и апробированные методы оценки вазореактивности у больных ХОБЛ и ИЛФ с использованием кислорода, оксид азота и илопроста и подбора терапии больных с легочной гипертензией внедрены в работу пульмонологического отделения ГКБ № 57 и ФГУ НИИ пульмонологии

ФМБА России. Результаты исследования включены учебные лекции курса повышения квалификации при ФУВ ГОУ ВПО РГМУ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

• 10-м, 11-м, 13-м, 14-м Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Флоренция, 2000; Берлин, 2001; Вена, 2003; Глазго, 2004);

• 11-м, 12-м, 13-м, 16-м, 18-м, 19-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001; Москва, 2002; Москва, 2003; Санкт-Петербург, 2006; Екатеринбург, 2008; Москва, 2009);

• Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002; Москва, 2003);

• 3-м Конгрессе ШАТЫЭ Европейского региона (Москва, 2004);

• Научных сессиях НИИ Пульмонологии (Москва, 2002, 2003, 2005, 2008, 2009);

• Научно-практической региональной конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде» (Москва, 2004);

• Научно-практической конференции, посвященной проблемам ХОБЛ (Самара, 2008).

• Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России, кафедры патофизиологии ФППО врачей ММА имени И.М. Сеченова, кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ,

" кафедры пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (07.10.2009). ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы в отечественных и зарубежных изданиях, из них 8 в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии включения в исследование

- Подтвержденный диагноз ХОБЛ (критерии GOLD, 2008) либо ИЛФ (критерии ERS/ATS, 2000; 2002);

- Способность больного выполнять необходимые процедуры, связанные с исследованием.

Критерии исключения

- Тяжелая сопутствующая патология (пороки сердца, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, острое нарушение мозгового кровообращения давностью не менее 6 месяцев, опухолевая патология, ТЭЛА, ХСН NYHA IV функциональный класс);

- Необходимость ИВЛ;

- Нестабильная гемодинамика (ЧСС менее 40 и более 150 ударов в минуту, АДс менее 80 мм рт.ст.);

- Угнетение сознания (кома, сопор);

- Невозможность выполнения эхокардиографии. Этапы исследования

1. Исследование кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ, ИЛФ (кагортное проспективное исследование);

2. Определение BNP у больных ХОБЛ и ИЛФ (кагортное проспективное исследование);

3. Оценка вазореактивности у больных ХОБЛ и ИЛФ (кагортное

проспективное исследование).

4. Исследование гистоморфометрии ветвей легочной артерии и установление взаимосвязей с функциональными изменениями кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ, ИЛФ (кагортное проспективное и ретроспективное сравнительное исследование).

Пациенты

В настоящее исследование были включены 178 больных: 99 больных ХОБЛ (8 женщин и 91 мужчин) и 79 больных ИЛФ (58 женщин и 21 мужчин).

Средний возраст больных ХОБЛ составил 57,2±9,8 лет, стаж курения -40,7±9,8 пачка/лет, индекс массы тела - 22,9±3,9 кг/м2. Все пациенты соответствовали критериям диагноза ХОБЛ (GOLD). Согласно стандартам GOLD (пересмотр 2008г) к 1 ст. заболевания были отнесены 7 больных, ко 2 ст. - 16 больной, к 3 ст. - 32 больных, к 4 ст. - 44 больных. Длительность заболевания в среднем составляла 11,2±4,4 лет.

Средний возраст больных ИЛФ равен 54,1±12,7 лет, индекс массы тела -27,0±4,3 кг/м2. Все пациенты соответствовали критериям диагноза ИЛФ (ERS/ATS, 2000; 2002). Длительность заболевания составляла 4,0±2,9 лет.

При функциональных исследованиях в группу сравнения были включены 12 добровольцев, не имевших патологию сердечно-легочной системы, средний возраст которых составил 53,9±9,2 лет.

Включенные в исследование больные были разделены на две группы: 1) больные без ЛГ, у которых СДЛА <35 мм рт.ст.; 2) больные с ЛГ, у которых СДЛА>35 мм рт.ст. (Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension, 2004).

Для оценки морфологических изменений ветвей ЛА были проанализированы гистологические препараты легких 9 больных ХОБЛ (1 женщина и 8 мужчин, средний возраст - 55,9±9,6 лет), полученные из удаленной легочной ткани во время хирургической редукции объема легких, а также аутопсийные наблюдения 10 умерших больных ХОБЛ (2 женщины и 10

8 мужчин, средний возраст - 60,6±9,4 лет) и 18 умерших больных ИЛФ (9 женщин и 9 мужчин, средний возраст - 58,1±8,2 лет). При морфологическом исследовании мелких ветвей ЛА группу сравнения составил аутопсийный материал, полученный от 12 умерших (10 мужчин и 2 женщин, средний возраст - 54,9±9,2 лет), погибших в результате несчастных случаев, не связанных с патологией сердечно-легочной системы. Причиной смерти во всех случаях явилась травма, несовместимая с жизнью (автотравма, ножевое ранение). Материал был предоставлен врачами бюро судебно-медицинской экспертизы (Танатологическое отделение №1 Департамента здравоохранения г. Москвы).

Методы проведения ингаляций NO (Germann Р. et al., 2005) (совместно с лабораторией интенсивной терапии и дыхательной недостаточности ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России (зав. лабораторией к.м.н. Царева H.A.)). Больные получали ингаляции комбинации N0 с Ог через носовые канюли в течение, как минимум, 15 минут. В обеих исследуемых группах доза ингаляционного N0 составила 20 ррш в сочетании с кислородом (поток, достаточный для поддержания SpOj более 90%). Доставка NO из специально обработанных баллонов, содержащих NO 1000 ppm в азотной среде (AGA Gas А/О, Москва), осуществлялась при помощи редуктора-флоуметра Regulator Medcontrol MC 4700 В (AGA, Lindle Gas, Швеция). Точное титрование дозы NO проводилось путем постоянного анализа вдыхаемой смеси в полости носа больных при помощи электрохимического анализатора N0/N02 Printer NOx (Micro Medical Ltd, Rochester, UK) (чувствительность 0,1 ppm, время ответа менее 30 с). Для контроля безопасности терапии NO с помощью NO/NO? Printer NOx проводилось постоянное мониторирование метаболита реакции взаимодействия NO и 0¡ - NO2, который во время всего периода исследования не превысил 0,5 ppm.

Методы проведения ингаляции илопроста (Siobal М., 2004) (совместно с лабораторией интенсивной терапии и дыхательной недостаточности ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России (зав.

11

лабораторией к.м.н. Царева H.A.)). С помощью mesh-небулайзера MicroAir NE-U 22 (Omron HealthCare, Япония) проводились ингаляции аэрозольного илопроста. Доза ингалируемого илопроста составила 20 мкг.

Методы проведения ингаляций О2 (Snider GL. et al., 1984; O'Driscoll BR. et al. Guideline for emergency oxygen use in adult patients, 2008) (совместно с лабораторией интенсивной терапии и дыхательной недостаточности ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России (зав. лабораторией к.м.н. Царева H.A.)). Ингаляции 02 осуществлялись больными через носовые канюли, поток составлял 2 л/мин из централизованной системы подачи кислорода.

Исследование функции внешнего дыхания включало в себя проведение:

- общей бодиплетизмографии (измерение функциональной остаточной емкости (FRC), определение жизненной емкости легких (VC), общей емкости легких (TLC), остаточного объема легких (RV)),

- спирометрии (FVC - форсированная жизненная емкость легких, FEV| -объем форсированного выдоха за 1 секунду).

- исследования диффузионной способности легких (DLCo) и ее отношения к альвеолярному объему (DLa/VA).

Исследование функции внешнего дыхания проводили на оборудовании MasterScreen Body ("Erich Jaeger", Германия). Исследования проводились в хорошо проветренном помещении в утренние часы (9-10 часов), натощак и в комфортной одежде. За 12 часов до исследования отменяли ингаляцию бронходилататоров. Измерения проводились в вертикальном положении больного сидя, с использованием носового зажима. Пациенты были тщательно проинструктированы о порядке проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров. Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формулам Европейского сообщества стали и угля, 1993 (Quanjer Ph.H. et al; Cotes J.E. et al).

Неинвазивпая оценка гемодинамики проводилась при помощи допплерэхокардпографнп на ультразвуковом анализаторе Vivid-7 (General

Electric, США) с помощью секторного фазированного датчика 2,5-5,0 МГц. Исследование проводилось с применением стандартных доступов: левого парастернального, апикального, субкостального.

Расчет объемов проводили по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson). С помощью импульсно-волнового допплеровского режима оценивали кровоток в выносящем тракте левого (ЛЖ) и правого (ПЖ), определяли как пиковые скорости, так и интеграл линейной скорости этих потоков (VTIA, VTIla). Для оценки глобальной функции рассчитывали индекс Tei как для правого, так и для левого желудочка. Индекс Tei определяли как сумму времени изоволюмического сокращения (1VCT) и времени изоволюмического расслабления (IVRT), деленную на время выброса (ET):

Tei=(IVCT+IVRT)/ET

Оценка диастолической функции желудочков проводилась на фоне синусового ритма с помощью импульсноволновой допплерографии. Контрольный объем устанавливали в полости желудочков на уровне концов створок митрального (МК) и трикуспидального (ТК) клапана. Измеряли скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения желудочков и отношение E/A.

Тканевая импульсноволновая допплерография использовалась также для оценки систолической и диастолической функции желудочков. Контрольный объем размером 6-8 мм располагали со стороны боковой стенки ПЖ и ЛЖ на уровне фиброзных колец, максимально параллельно ультразвуковому лучу. Определяли максимальную скорость систолической волны (Sm), максимальную скорость раннего (Em) и позднего (Am) диастолического движения фиброзного кольца ПЖ и ЛЖ и их соотношение (Em/Am).

Оценку среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) проводили с помощью импульсноволновой допплерографии по методу Kitabatake (Kitabatake et al., 1983).

Для анализа кровотока в выносящем тракте ПЖ и в легочной артерии использовались парастернальная позиция по короткой оси ЛЖ на уровне

13

концов створок аортального клапана н субкостальная позиция. Контрольный объем устанавливался в ПЖ под створками клапана легочной артерии.

Определение максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА) проводили с помощью непрерывноволновой допплерографии. Систолический градиент давления между ПЖ и правым предсердием (ПП) рассчитывался по уравнению Бернулли с использованием пиковой скорости потока трикуспидальной регургитации (Berger М. et al., 1985). Регистрация потока трикуспидальной регургитации производилась из апикального и/или субкосталыюго доступа. Сумма транстрикуспидалыюго градиента давления (PGtk) и давления в ПП (Рпп) принималась равной систолическому давлению в ЛА (при отсутствии стеноза клапана легочной артерии).

Давление в правом предсердии оценивали эмпирически, используя метод B.Kircher et al. (Kirshir В. et al., 1990). По максимальному СДЛА определяли следующие степени легочной гипертензии: умеренная степень -СДЛА от 35 до 50 мм рт.ст., значительная - 50-80 мм рт.ст., выраженная -более 80 мм рт.ст.

Расчет давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) производили по следующей формуле (Nagueh S.F. et al., 1997):

ДЗЛ А=1,9+1,24* Емк/Еш(ЛЖ)

Газовый анализ артериальной крови проводили экспресс-методом на автоматическом анализаторе ABL-500 ("Radiometer Copenhagen", Дания). Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии с помощью гепаринизированного шприца.

Тест с 6-минутной ходьбой проводился в соответствии со стандартным протоколом (Enright P.L., Sherrill D.L., 1998; Enright P.L., 2003). Пациенты были проинструктированы о целях теста. Исследуемым было предложено ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам было разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны были возобновить ходьбу, когда они сочтут это возможным. Пациенты 14

должны были прекратить ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах. До проведения теста и после него производилась оценка частоты дыхания, сердечных сокращений и сатурации кислорода.

Субъективный уровень диспноэ оценивали по визуальной аналоговой шкале MRC (Medical Research Council) (Mahler D. et al., 1984).

Содержание мозгового натрнйуретического пептида (BNP) в сыворотке крови определяли конкурентным иммуноферментным методом с помощью набора «BIOMEDICA MEDIZINPRODUKTE GmbH & Со KG, А-1210 Vienna». Анализ проводили на приборе Diciscan (ASYS/HITECH-Австрия).

Морфомстрнческое исследование петвеп легочной артерии

проведено совместно с лабораторией клинической морфологии УРАМН НИИ морфологии человека РАМН (зав. лабораторией - д.м.н., профессор, академик РАЕ Михалева JI.M.).

Гистологическая проводка кусочков ткани легкого осуществлялась по общепринятой методике. Кусочки ткани легкого заливали в парафин и приготавливали срезы толщиной 5-7 мкм. Полученные препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином и фукселином. Для морфометрического исследования отбирали ветви легочной артерии с наружным диаметром до 100 мкм, используя анализатор изображения с программой Leica Qwin, включающий бинокулярный микроскоп DLMB с видеоприставкой Leica (Германия).

Измерения основных параметров кровеносных сосудов проводили только на их поперечных срезах (Автандилов Г.Г., 1973). В гистологических срезах, окрашенных пикрофуксином и фукселином, измеряли наружний (Онаруж) и внутренний (Опросвет) диаметр легочных артерий, их площадь (S пару ж, Бпросвет), толщину и площадь всей стенки сосуда (Тст, Sct), толщину и площадь интимы (Тинт, Shht), медии (Тмед, Бмед) артерий, рассчитывали их долю в общей площади сосуда.

Иммуногнстохнмическое исследование проведено совместно с лабораторией патологической анатомии и иммунологии ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России (зав. лабораторией - д.м.н. Самсонова М.В.) на парафиновых срезах кусочков ткани легкого толщиной 4-5 мкм. На предметных стеклах, покрытых L-полилизином, парафиновые срезы сначала подвергались депарафинированию в ксилоле ( по 5 минут) и дегидратации в спирте по нисходящей концентрации (100%, 96%, 70%) по 5 минут в каждом. Блокирование эндогенной пероксидазы проводилось охлажденной трехпроцентной перекисью водорода в течение 20 минут. В дальнейшем срезы инкубировали в растворе 2М цитратного буфера (рН=6.0) в СВЧ-печи в течение 20 минут. Чтобы избежать неспецифической адсорбции первичных антител, далее проводилась инкубация с 20% говяжьей сывороткой в течение 20 минут. Затем наносилось по 50 мкм первичных моно- и поликлональных антител: к актину гладких мышц (a-SMA) (DAKO) и к десмину (DAKO) для характеристики гладкомышечных клеток; к виментину (DAKO), который присутствует во всех мезенхимальных клетках, использовался для обнаружения фибробластов. Контрольная реакция проводилась без использования первичных специфических антител (негативный контроль). В контрольных срезах первичные антитела заменялись 20% говяжьей сывороткой.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0. StatSoft, Inc.©». Соответствие распределения количественных данных нормальному закону определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. При статистической обработке результатов рассчитывали среднее значение показателей и среднеквадратичное отклонение (M±SD). Достоверность различий показателей между группами в случае параметрического распределения признаков оценивалась при помощи непарного t-критерия Стьюдента. В случае непараметрических данных достоверность различий показателей между группами определяли при помощи критерия Манна-Уитни U-test. Сравнение двух зависимых (связанных) групп проводилось с помощью 16

непараметрического критерия Вилкоксона. Корреляционную зависимость рассчитывали по методу Спирмана (при распределении количественных данных, отличных от нормального) и Пирсона (для нормально распределенных признаков). Различия считались статистически достоверными при р<0.05. Для анализа точности диагностического теста использовали ROC-анализ при помощи пакета прикладных программ «SPSS for Windows, Release 13».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние кардпореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИЛФ

Ведущим клиническим симптомом у всех больных была одышка. По шкале MRC выраженность одышки у больных ХОБЛ составила 3,7±0,5 балла, а у больных ИЛФ - 3,0±0,9 балла.

У больных обеих групп определялось снижение толерантности к физической нагрузке по сравнению с должными значениями (Enright P.L., 2003). Средняя дистанция во время пробы с 6-минутной ходьбой составила при ХОБЛ 335,0±64,4 м, при ИЛФ - 357,7±62,5 м.

В обеих исследуемых группах повышение давления в ЛА в среднем по группам носило умеренно выраженный характер. В ответ на перегрузку давлением развивалась гипертрофия правого желудочка. Толщина передней стенки ПЖ составила 6,0±0,8 мм у больных ХОБЛ и 5,9±0,7 мм у больных ИЛФ. В норме при эхокардиографии толщина стенки ПЖ в диастолу не превышает 5 мм. По данным Prakash R. et al. (Prakash R., Matsukubo H., 1983) у здоровых лиц эта величина составляет 3,3±0,6 мм. При ХОБЛ дилатация ПЖ выявлена у 39% больных, дилатация ПП - у 45% больных. При ИЛФ дилатация правых отделов сердца определялась в 34% случаев.

Фракция выброса (ФВ) и ударный объем (УО) ЛЖ не были изменены. Основные показатели легочной и центральной гемодинамики представлены в таблице 1. Обращает на себя внимание, что наряду с достоверным

повышением СДЛА и СрДЛА отмечается достоверное снижение интеграла линейной скорости (VTI) в выносящем тракте ПЖ. По данным Delorme G. et al. (1992) это показатель у здоровых добровольцев составляет 18±3 см, по данным нашего исследования -17,2±1,8 см. VTI представляет собой

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных.

Показатели легочной и центральной гемодинамики у больных

ХОБЛ и ИЛФ

Показатель Группа сравнения (п=24) ХОБЛ (п=99) ИЛФ (п=79)

КДО, мл 11б,4±18,2 100,5±24,8 110,1±25,5

УО, мл 72,6±12,7 65,7±15,9 68,8±18,2

ФВ, % 62,1±4,1 63,8±5,7 64,5±5,9

СДЛА, мм рт.ст. 25,1±2,6 42,8±11,1 * 41,8±12,6 *

СрДЛА, мм рт.ст. 17,2±2,4 27,2±8,4 * 26,9±7,9 *

VTIRVOT, см 17,2±1,8 12,3±1,9 * 12,6±2,7 *

E/A мк 1,04±0,21 0,92±0,25 0,91±0,33

Е/Атк 1,09±0,18 0,97±0,24 0,97±0,31

Sm (ЛЖ), см/с 11,2±1,9 10,8±3,0 10,3±2,8

Em/Am (ЛЖ) 1,12±0,19 0,62±0,18 * 0,65±0,16 *

Sm (ПЖ), см/с 15,3±],9 14,3±3,8 14,5±3,5

Em/Am (ПЖ) 1,10±0,10 0,56±0,15 * 0,60±0,16 *

Примечание. Значимость различий: с группой сравнения «*» - р<0.05;

КДО - конечно-диастолический объем ЛЖ, УО - ударный объем ЛЖ, ФВ - фракция выброса ЛЖ, СДЛА -систолическое давление в легочной артерии, СрДЛА - среднее давление в легочной артерии, УПцуот -интеграл линейной скорости в выносящем тракте ПЖ, Е - максимальная скорость раннего пика диасголического наполнения желудочка сердца, А - максимальная скорость кровотока на уровне АУ-клапана во время систолы предсердия, - максимальная систолическая скорость движения фиброзного кольца, Ет - максимальная ранняя диастолическая скорость движения фиброзного кольца, Аш -максимальная диастолическая скорость движения фиброзного кольца в фазу сокращения предсердия.

расстояние, которое кровь проходит за один сердечный цикл. УТ1 является ударным объемом, нормализованным по размерам тела (Шиллер Н., Осипов М. А., 2005). Таким образом, при умеренно выраженном повышении давления в ЛА у больных ХОБЛ и ИЛФ отмечается снижение нормализованного по

размерам тела ударного объема. Кроме того, показатели тканевой импульсной допплерографии указывают на то, что у больных обеих групп отмечается достоверное нарушение диастолической функции как ПЖ, так и ЛЖ.

При ХОБЛ миокардиальный индекс Те1 для ЛЖ составил 0,42±0,06, для ПЖ - 0,44±0,09. У больных ИЛФ этот показатель для ЛЖ равен 0,42±0,08, для ПЖ - 0,44±0,09. То есть, в среднем по группам этот показатель как для ПЖ, так и для ЛЖ значимо не отличался от нормальных значений (Те! С. е1 а1„ 1997).

ДЗЛА не было повышено, так, при ХОБЛ этот показатель составил 7,3±1,1 мм рт.ст., при ИЛФ - 7,5±0,9 мм рт.ст.

У больных ХОБЛ функциональные изменения внешнего дыхания в среднем по группе характеризовались обструктивными нарушениями тяжелой степени, функциональными признаки гипервоздушности легких, снижением диффузионной способности легких, снижением парциального напряжения кислорода в артериальной крови и увеличением парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (табл.2).

У больных ХОБЛ отмечалась перестройка структуры ОЕЛ за счет выраженного увеличения ООЛ и уменьшения ЖЕЛ. Возрастание ООЛ обусловлено увеличением «мертвого пространства». У обследованных больных ХОБЛ в среднем по группе выявлено увеличение ООЛ/ОЕЛ более 50%, что является патогномоничным для эмфиземы легких.

Функциональное исследование внешнего дыхания у больных ИЛФ выявило рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности легких, парциального напряжения кислорода в артериальной крови (табл.2). У больных ИЛФ отмечалась перестройка структуры ОЕЛ за счет уменьшения ЖЕЛ. Обращает на себя внимание, что среди параметров внешнего дыхания наибольшие изменения касались диффузионной способности легких. Снижение диффузионной способности легких может определяться на ранних стадиях интерстициальных заболеваний легких, когда показатели

спирометрии и бодиплетизмографии еще находятся в пределах нормальных значений (Epier G.R. et al., 1978).

Повышение СДЛА более 35 мм рт.ст. было выявлено у 48,5% больных ХОБЛ и у 43,0% больных ИЛФ.

Таблица 2.

Характеристика обследованных больных. Показатели функции внешнего дыхания и газового состава

артериальной крови

Показатель Группа сравнения ХОБЛ ИЛФ

(п=12) (п=99) (п=79)

ФЖЕЛ, % долж. 109,6±9,1 75,8±20,1 * 74,2±19,1 *

ОФВ|, % долж. 105,6±12,5 38,0±22,1 * 73,6±18,9 *#

ОФВ,/ФЖЕЛ 82,7±3,3 38,1±13,9* 83,8±6,1 #

ЖЕЛ, % долж. 108,7±10,7 76,8±23,8 * 73,7±14,2 *

ОЕЛ, % долж. 105,2±7,8 126,9±18,0 * 74,3±11,6 *#

ООЛ, % долж. 95,0±9,5 220,8±30,1 * 85,9±16,2 #

ООЛ/ОЕЛ 32,0±5,7 61,6±11,0* 39,8±9,6 Ч

ФОЕ, % долж. 93,3±8,5 188,2±26,5 * 81,7±19,8 #

DLco, % долж. 96,1 ±7,4 54,9±21,8 * 46,5±12,7 *

DLcx/Va, % долж. 90,2±7,5 60,6±19,4 * 57,3±15,5 *

рн - 7,401 ±0,076 7,410±0,078

Ра02, мм рт.ст. - 60,5±12,4 60,0±11,0

РаСОг, мм рт.ст. - 49,5±13,5 39,1 ±6,3 #

Примечание. Значимость различий: с группой сравнения «*» - р<0.05; группы больных ИЛФ с группой больных ХОБЛ «#» - р<0.05;

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду, ОЕЛ - общая емкость легких, ООЛ - остаточный объем легких, ЖЕЛ - жизненная емкость легких, ФОЕ -функциональная остаточная емкость легких, DL.cc - диффузионная способность легких, ОЬсоЛЧ - удельная диффузионная способность легких, РаОг - прациальное напряжение О2 в артериальной крови, РаСО; -парциальное напряжение С02 в артериальной крови.

Больные ХОБЛ с ЛГ достоверно отличались по длительности заболевания от больных без ЛГ. Так, длительность заболевания у больных с

СДЛА более 35 мм рт.ст. составила 12,4±4,7 лет, в то время как у больных с СДЛА менее 35 мм рт.ст. - 9,4±3,7 лет.

В обеих группах при развитии ЛГ отмечалось достоверное снижение толерантности к физической нагрузке (при ХОБЛ дистанция, пройденная во время пробы с 6-минутной ходьбой, у больных с ЛГ составила 197,1±51,2 м, без ЛГ - 450,6±61,8 м; при ИЛФ - 239,4±52,5 м и 449,1±62,9 м, соответственно), увеличение выраженности одышки (при ХОБЛ выраженность одышки по шкале МКС у больных с ЛГ составила 4,1±0,3 балла, без ЛГ - 3,3±0,6 балла; при ИЛФ - 3,4±0,7 балла и 2,4±0,8 балла, соответственно).

При сравнении показателей легочной и центральной гемодинамики у больных ХОБЛ в зависимости от развития ЛГ были выявлены достоверные отличия по следующим показателям (табл.3):

Таблица 3.

Показатели легочной и центральной гемодинамики у больных

ХОБЛ

Показатель ХОБЛ (п=51) (СДЛА<35мм рт.ст.) ХОБЛ+ЛГ (п=48) (СДЛА>35 мм рт.ст.)

СДЛА, мм рт.ст. 27,7±4,8 56,8±15,5 *

СрДЛА, мм рт.ст. 18,1±5,1 32,4±9,4 *

АТЖ, мс 116,0±16,4 90,0±16,1 *

VTIlvot, cm 1б,7±2,3 10,6±3,3 *

Em/Am (ПЖ) 0,71±0,16 0,44±0,07 *

Индекс Tei (ЛЖ) 0,38±0,04 0,48±0,05 *

Индекс Tei (ПЖ) 0,37±0,05 0,53±0,07 *

Примечание: «*» - р<0,05;

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии, СрДЛА - среднее давление в легочной артерии, АТ -время ускорения кровотока в выходном тракте ПЖ, - интеграл линейной скорости в выносящем

тракте ЛЖ, Ет - максимальная ранняя диасголическая скорость движения фиброзного кольца, Ат -максимальная диастоличсская скорость движения фиброзного кольца в фазу сокращения предсердия, Те1 -миокардиальный индекс желудочка сердца.

То есть, у больных ХОБЛ при развитии ЛГ достоверно изменяется глобальная систоло-диастолическая функция как ПЖ, так и ЛЖ, что может

вносить вклад в снижение толерантности больных к физической нагрузке, увеличение выраженности одышки.

У больных ХОБЛ с ЛГ определялось более выраженное нарушение бронхиальной проходимости, гипервоздушности, снижение жизненной емкости легких и форсированной жизненной емкости легких, диффузионной способности легких (табл.4).

Таблица 4.

Показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ

Показатель ХОБЛ (п=51) (СДЛА<35мм рт.ст.) ХОБЛ+ЛГ (п=48) (СДЛА>35 мм рт.ст.)

ФЖЕЛ, % долж. 84,3±20,4 63,5±18,5 *

ОФВь % долж. 44,7±22,5 28,3±17,8 *

ОФВ,/ФЖЕЛ 40,5±13,5 34,5±14,0

ФОЕ, % долж. 180,7±27,3 194,7±37,8

ЖЕЛ, % долж. 85,9±19,8 64,0±23,4 *

ОЕЛ, % долж. 126,2±14,1 127,8±22,6

ООЛ, % долж. 203,5±20,4 245,6±31,5 *

ООЛ/ОЕЛ 57,7±9,5 67,3±10,5 *

Евд, л 2,2±0,5 1,7±0,4 *

ОЬсо. мл/мин/мм рт.ст. 16,0±2,9 11,7±3,4 *

Примечание: «*» - р<0.05;

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 секунду, ФОЕ - функциональна« остаточная емкость, ОЕЛ - общая емкость легких, ООЛ - остаточный объем легких, ЖЕЛ - жизненная емкость легких, Е„ - инспираторная емкость легких, Р1<о - диффузионная способность легких.

То есть, по мере прогрессирования нарушения бронхиальной проходимости и эмфиземы вероятность развитие ЛГ у больных ХОБЛ возрастает. Выявлено достоверное снижение Ра02, (53,9±11,6 мм рт.ст. и 71,4±11,2 мм рт.ст., соответственно), увеличение РаСОг (56,0±12,4 мм рт.ст. и 38,9±10,8 мм рт.ст., соответственно), уменьшение рН (7,358±0,058 и 7,468±0,046, соответственно) по сравнению с больными ХОБЛ без ЛГ.

При сравнении показателей легочной и центральной гемодинамики у больных ИЛФ в зависимости от развития ЛГ были выявлены достоверные отличия по следующим показателям (табл.5):

Таблица 5.

Показатели легочной и центральной гемодинамики у больных ИЛФ

Показатель ИЛФ (п=45) (СДЛА<35мм рт.ст.) ИЛФ+ЛГ (п=34) (СДЛА>35 мм рт.ст.)

СДЛА, мм рт.ст. 27,4±5,3 53,8±17,7 *

СрДЛА, мм рт.ст. 17,9±5,3 32,0±9,3 *

АТЖ, мс 120,0±15,6 90,1±16,0 *

E/A мк 1,01 ±0,24 0,81±0,21 *

E/A тк 1,15±0,23 0,84±0,22 *

VTIlvot, см 16,8±2,7 10,2±3,8 *

Em/Am (ПЖ) 0,82±0,14 0,42±0,П *

Индекс Tei (ЛЖ) 0,39±0,07 0,50±0,08 *

Индекс Tei (ПЖ) 0,39±0,07 0,51 ±0,09*

Примечание: «*» - р<0.05;

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии, СрДЛА — среднее давление в легочной артерии, АТ -время ускорения кровотока в выходном тракте ПЖ, УПьуот - интеграл линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ, Е - максимальная скорость раннего пика диастолического наполнения желудочка сердца, А -максимальная скорость кровотока на уровне АУ-клапана во время систолы предсердия, Ет - максимальная ранняя днастолическая скорость движения фиброзного кольца, Ат - максимальная диастолическая скорость движения фиброзного кольца в фазу сокращения предсердия, Те1 - миокардиальный индекс.

Таким образом, у больных ИЛФ, также как и у больных ХОБЛ, при развитии ЛГ достоверно изменяется глобальная систоло-диастолическая функция как ПЖ, так и ЛЖ. То есть, несмотря на характер функциональных нарушений респираторной функции, ЛГ является независимым фактором нарушения глобальной функции ПЖ и ЛЖ.

У больных ИЛФ с ЛГ определяется достоверное уменьшение форсированной жизненной емкости легких, жизненной емкости легких и более выраженное достоверное снижение диффузионной способности легких и удельной диффузионной способности легких (табл.6).

Выявлено достоверное снижение РаОг у больных ИЛФ с ЛГ по сравнению с больными ИЛФ без ЛГ (56,8±9,0 мм рт.ст. и 75,6±9,2 мм рт.ст., соответственно).

У больных ХОБЛ корреляционный анализ выявил достоверные связи между величиной СДЛА и выраженностью диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ сердца, глобальной систоло-диастолической функцией ПЖ и ЛЖ, интегралом линейной скорости аортального потока (VTIlvot). Так, наблюдалась корреляционная связь СДЛА с E/A мк (г=-0,35, р<0.05), E/A тк (r=-0,40, р<0.05), Em/Am (ПЖ) (г=-0,64, р<0.05), индексом Tei ПЖ (г=0,67, р<0.05), индексом Tei ЛЖ (г=0,62, р<0.05) и с VTIlvot (г=-0.42, р<0.003). У больных ИЛФ обнаружены аналогичные корреляционные связи. Так, СДЛА достоверно коррелировало с E/A мк (г=-0,42, р<0.05), E/A тк (г=-0,41, р<0,05), Em/Am (ПЖ) (г=-0,65, р<0.05), индексом Tei ПЖ (г=0,54, р<0,05) и индексом Tei ЛЖ (i=0,48, р<0,05) и с VHLVOt (г=-0,45, р<0.005).

Таблица 6.

Показатели функции внешнего дыхания у больных ИЛФ

Показатель ИЛФ (п=45) (СДЛА<35мм рт.ст.) ИЛФ+ЛГ (п=34) (СДЛА>35 мм рт.ст.)

ФЖЕЛ, % долж. 81,4±20,4 59,0±18,8 *

ОФВ]/ФЖЕЛ 81,0±7,2 84,8±7,4

ЖЕЛ, % долж. 81,6±16,8 63,8±14,3 *

ОЕЛ, % долж. 77,2±15,1 69,4±14,2

DLCo, % долж. 55,7±13,0 33,8±13,8 *

DLco/Vа, % долж. 60,9±14,3 52,0±15,0 *

Примечание: «*» - р<0.05;

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ! - объем форсированного выдоха за 1 секунду, ОЕЛ - общая емкость легких, ЖЕЛ - жизненная емкость легких, О1*со - диффузионная способность легких, 01<сс/Га - удельная диффузионная способность легких.

При ХОБЛ СДЛА имело наиболее значимые корреляционные связи с показателями газового состава артериальной крови, а также с ООЛ/ОЕЛ, Шсо. У больных ИЛФ - с парциальным напряжением кислорода в артериальной крови, ФЖЕЛ, ЖЕЛ, БЬсо-

В обеих исследуемых группах выявлены достоверные корреляционные зависимости между дистанцией, пройденной во время пробы с 6-минутной ходьбой, и глобальной функцией ЛЖ (при ХОБЛ: г(индекс Tei ЛЖ) =-0,58, р<0.05, при ИЛФ: г(индекс Tei ЛЖ)=-0,57, р<0.05).

Таким образом, несмотря на умеренно выраженный характер повышения давления в ЛА у больных обеих групп, ЛГ способствует изменению систоло-диастолической функции не только ГОК, но и ЛЖ. Обнаружены достоверные корреляционные связи между изменениями функционального состояния внешнего дыхания и легочной гемодинамики. Изменение кардиореспираторной системы обуславливает изменение функционального статуса больных, увеличивает выраженность одышки, снижает толерантность к физической нагрузке. Ранняя диагностика ЛГ необходима для адекватной оценки клинического к функционального состояния больных, что является неотъемлемой частью для выработки тактики лечения и оценки прогноза.

Легочная гипертешия и мозговой иатрийуретический пептид (BNP)

при ХОБЛ п ИЛФ

В обеих исследуемых группах отмечалось увеличение BNP: при ХОБЛ концентрации BNP в плазме крови составила 263,1±102,8 пг/мл, при ИЛФ -217,1±100,6 пг/мл. У больных с ЛГ этот показатель был достоверно выше (при ХОБЛ с ЛГ: 346,2±68,7 пг/мл против 216,8±77,2 пг/мл, соответственно; при ИЛФ с ЛГ: 268,7±80,8 пг/мл против 141,0±65,1 пг/мл, соответственно), причем его повышение было пропорционально степени выраженности ЛГ. Корреляционный анализ позволил выявить достоверную значимую корреляционную связь СДЛА и концентрации BNP (при ХОБЛ: г=0.76, р<0,05; при ИЛФ: г=0.75, р<0,05) (рис.1 и 2).

Рисунок 1 и 2. Корреляционная зависимость между СДЛА и концентрацией BNP в плазме крови больных ХОБЛ и ИЛФ, соответственно.

Помимо этого, концентрация BNP с менее выраженной силой связи коррелировала с толщиной свободной стенки ПЖ, дилатацией ПЖ и ПП, с парадоксальным движением межжелудочковой перегородки сердца, а также с фракцией выброса ЛЖ (при ХОБЛ: г(ФВ)=-0.42, р<0.01; при ИЛФ: г(ФВ)=-0.40, р<0.01). То есть, СДЛА является одним из наиболее значимым фактором повышения BNP в плазме крови у больных с респираторной патологией.

ROC-анализ показал высокую диагностическую ценность данного биомаркера при диагностике ВЛГ. Так при ХОБЛ диагностическая чувствительность метода составила 0,909, диагностическая специфичность -0,840, прогностическая ценность положительного результата - 0,833, прогностическая ценность отрицательного результата - 0,912, пороговый уровень - 269,5 пг/мл, площадь под кривой ROC (ROC - receiver-operating characteristics curves) - 0,924. При ИЛФ чувствительность метода составила 0,875, диагностическая специфичность - 0,800, прогностическая ценность положительного результата - 0,933, прогностическая ценность отрицательного результата - 0,667, пороговый уровень - 190,0 пг/мл, площадь под кривой ROC - 0,889 (рис. 3 и 4).

l'SpwMdty O«0orwl hgi4iti tm poductd by dm.

1 - SpvdflcKy Cwgonal —gmitt» «г» prolucad Ьу м

Рисунок 3 и 4. Кривая ROC для BNP при прогнозировании легочной гипертензии у больных ХОБЛ и ИЛФ, соответственно.

Таким образом, концентрация BNP в плазме крови отражает степень выраженности повышения давления в ЛА. BNP обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике ЛГ и может быть использован, как ранний биомаркер ВЛГ. Наряду с традиционными методами оценки выраженности ЛГ, определение концентрации BNP в плазме крови может быть полезно при выборе эффективных терапевтических процедур и при оценке эффективности проводимой терапии.

Вазореактивиость при легочной гипертензии у больных ХОБЛ

(тест с ингаляционным оксидом азота н илопростом)

В исследование были включены 22 больных ХОБЛ с ЛГ, отобранные на 1 этапе. Систолическое давление в легочной артерии составляло 61,0±12,1 мм рт.ст.

Ингаляции N0 в сочетании с 02 приводили к значительному снижению СДЛА (в среднем на 13,0±4,9 мм рт.ст. или на 21,0±5,7% от исходных значений). При ингаляции Ог не отмечалось достоверных изменений СДЛА.

Показатели системной гемодинамики были стабильными на протяжении всего периода исследования, не было отмечено статистически значимых изменений со стороны показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений (р>0.05). На фоне ингаляционной терапии ударный

объем ЛЖ повышался и при ингаляции ¡N0+02 достоверно увеличивался до 69,2 ± 5,7 мл (р<0.05) (табл.7).

-л При ингаляции ¡N0+02 и 0> парциальное насыщение артериальной крови кислородом достоверно повышалось на 7,0 % и 7,6 %, соответственно.

Выявлена значимая прямая корреляционная связь между выраженностью снижения СДЛА при ингаляции ¡N0+02 и исходным уровнем СДЛА (ДСДЛА= -3,652 + 0,273 х СДЛАисх; г= 0,68; р< 0.05) (рис.5), а также уровнем рН артериальной крови: (ДСДЛА= 701,23 - 93,69 х рН; г= -0.65; р< 0.05).

Ингаляции N0 хорошо переносились всеми больными, на протяжении всего периода исследования не наблюдалось ни одного серьезного побочного эффекта. Ни у одного больного во время всего периода исследования уровень N02 не превысил 0,5 ррш.

Таблица 7.

Показатели гемодинамики и газообмена во время ингаляции

кислорода и N0 у больных ХОБЛ (п=22)

Параметр исходно о2 О2 + Ш20

СДЛА, мм рт.ст. 61,0±12,1 58,7±9,5 48,0±9,5 *#

ЧСС, ударов/мин 91,2±9,0 89,2±8,8 88,2±8,1

СрСАД, мм рт.ст. 81 ± 8 81 ±8 83 ±7

УО, мл 59,5 ±5,8 62,0 ± 7,6 69,2 ± 5,7 Ч

8р02, мм рт.ст. 85,9±7,0 93,5±7,1 * 92,9±6,2 *

Примечание: * р< 0.05 по сравнению с исходным значением; # р< 0.05 по сравнению со значением при ингаляции 02;

СДЛА - систолическое давление в ЛА, УО - ударный объем, СрСАД - среднее системное артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, БрОг- насыщение артериальной крови кислородом.

Ингаляции илопроста в сочетании с 02 (2 л/мин) также приводили к значительному снижению СДЛА (в среднем на 14,2±4,6 мм рт.ст. или на 23,0±5,2% от исходных значений). Не было отмечено статистически значимых изменений со стороны показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений (р>0.05). На фоне ингаляционной терапии

илопростом ударный объем ЛЖ достоверно увеличивался до 69,1±5,9 мл (р<0.05) (табл.8).

Таблица 8.

Показатели гемодинамики и газообмена во время ингаляции N0 и

илопроста в комбинации с кислородом у больных ХОБЛ (п=22)

Параметр исходно О2 + Ж)20 исходно 02 + илопрост

СДЛА, мм рт.ст. 61,0±12,1 48,0±9,5 * 61,7±11,3 46,8±9,1 *

ЧСС, ударов/мин 91,2±9,0 88,2±8,1 90,3±8,9 89,0±8,7

СрСАД, мм рт.ст. 81 ±8 83 ±7 81 ±9 82 ±9

УО, мл 59,5±5,8 69,2±5,7 * 59,9±6,0 69,1 ±5,9 *

8р02, мм рт.ст. 85,9±7,0 92,9±6,2 * 86,0±7,7 92,5±6,3 *

Примечание: * р< 0.05 по сравнению с исходным значением;

СДЛА - систолическое давление в ЛА, УО - ударный объем, СрСАД - среднее системное артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, БрОг- насыщение артериальной крови кислородом.

На фоне терапии илопростом в сочетании с 02 насыщение артериальной крови кислородом достоверно повышалось на 6,5%.

Таким образом, в соответствии с критериями гемодинамического ответа (Вас^сЬ Б.В. е1 а1., 2004) больные ХОБЛ отвечали на вазодилатирующее воздействие ингаляционного N0 и илопроста.

Рисунок 5 и 6. Корреляционная зависимость между выраженностью снижения СДЛА и исходным уровнем СДЛА при ингаляции N0 и илопроста в сочетании с О2.

Выявлена значимая прямая корреляционная связь между выраженностью снижения СДЛА ан фоне ингаляции илопроста и исходным уровнем СДЛА (ДСДЛА= -3,498 + 0,290 х СДЛАисх; г= 0,77; р< 0.05) (рис. 6).

Вазореактивность при легочной гапертензни у больных 11ЛФ

(тест с ингаляционным оксидом азота и илопростом)

В исследование были включены 23 больных ИЛФ с ЛГ, отобранные на 1 этапе. Систолическое давление в легочной артерии составляло 63,2±П,5 мм рт.ст.

Ингаляции N0 в сочетании с Ог (2 л/мин) приводили к значительному снижению СДЛА (в среднем на 12,0±4,8 мм рт.ст. или на 19,3±11,7% от исходных значений). При ингаляции Ог не отмечалось достоверного изменения СДЛА (табл.9). Частота сердечных сокращений оставалась неизменной на фоне терапии всеми используемыми видами газовых смесей. Ударный объем ЛЖ достоверно увеличивался до 73,5±7,6 мл при ингаляции комбинации ¡N0+02. Также статистически достоверно повышался уровень БрОг при ингаляции комбинации ¡N0+02 и Ог, по сравнению с исходным значением.

Таблица 9.

Показатели гемодинамики и газообмена во время ингаляции кислорода и N0 у больных ИЛФ (п=23)

Параметр исходно о2 О2 + Ш20

СДЛА, мм рт.ст. 63,2±11,5 61,4±10,2 51,0±9,9 *#

ЧСС, ударов в мин 90,3±8,8 86,5±8,9 85,9±8,4

СрСАД, мм рт.ст. 81 ±8 82 ±6 82 ±8

УО, мл 60,7±9,5 62,5±10,1 73,5±7,6 *#

БрОг, % 84,3±7,7 93,1±7,0 * 92,4±5,0 *

Примечание: * р< 0.05 по сравнению с исходным значением; # р< 0.05 по сравнению со значением при ингаляции 02;

СДЛА - систолическое давление в Л А. УО - ударный объем, СрСАД - среднее системное артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, БрОг - насыщение артериальной крови квглородом.

Выявлена значимая обратная корреляционная связь между выраженностью ответа, оцениваемого по СДЛА, и исходным уровнем СДЛА (ДС ДЛ А=21,351-0,145хСДЛАИСХ; г=-0,54; р< 0.01) (рис.7).

Побочных эффектов во время ингаляций N0 отмечено не было. Ни у одного больного во время исследования уровень N02 не превысил 0,5 ррш.

Ингаляции илопроста в сочетании с Ог (2 л/мин) также приводили к значительному снижению СДЛА (в среднем на 14,3±4,5 мм рт.ст. или на 24,8±11,3% от исходных значении). Не было отмечено статистически значимых изменений со стороны показателей артериального давления, частоты сердечных изменений (р>0.05). На фоне ингаляционной терапии илопростом ударный объем ЛЖ достоверно увеличивался до 73,1±7,7 мл (р<0.05) (табл.10).

На фоне терапии илопростом в сочетании с 02 насыщение артериальной крови кислородом достоверно повышалось на 7,3%.

То есть, в соответствии с критериями гемодинамического ответа (Вас1е5сЬ Б.В. е1 а1., 2004) больные ИЛФ отвечали на вазодилатирующее воздействие ингаляционного N0 и илопроста.

Таблица 10.

Показатели гемодинамики и газообмена во время ингаляции N0 и

илопроста в комбинации с кислородом у больных ИЛФ (п=23)

Параметр исходно 02 + N020 исходно Ог + илопрост

СДЛА, мм рт.ст. 63,2±11,5 51,0±9,9 * 63,7±10,8 49,7±9,8 *

ЧСС, ударов в мин 90,3±8,8 85,9±8,4 89,1±10,2 87,5 ± 9,5

СрСАД, мм рт.ст. 81 ± 8 82 ±8 81 ±9 82 ±9

УО, мл 60,7±9,5 73,5±7,6 * 60,1±9,3 73,1±7,7 *

БрОг, % 84,3±7,7 92,4±5,0 * 84,7±7,0 92,0±6,1*

Примечание: * р< 0.05 по сравнению с исходным значением;

СДЛА - систолическое давление в ЛА, УО - ударный объем, СрСАД - среднее системное артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, БрОг - насыщение артериальной крови кислородом.

8сМ№рЫ СДЛЛ «*. ОаСДПММСЧ (С*мн>м МО (ММап) ЗпПмрМ: СДЛА п. <МСДЛА<11| (С«Н»М "О I

4ЫСДЛА{НО)"21.361 ■ .1444 'СДЛА д«1СПЛА<Л • 24.314 • .153» 'СОЯА

СоагЫМмл г»-.5404 СолМКсш г* -¿350

Рисунок 7 и 8. Корреляционная зависимость между выраженностью снижения СДЛА и исходным уровнем СДЛА при ингаляции N0 и илопроста в сочетании с 02.

Выявлена значимая обратная корреляционная связь между выраженностью снижения СДЛА на фоне ингаляции илопроста и исходным уровнем СДЛА (ДСДЛА= 24,314 - 0,154 х СДЛАвсх; г= -0,64; р< 0.05) (рнс.8).

Таким образом, при ингаляции N0 и илопроста в сочетании с кислородом отмечается достоверное снижение СДЛА как при ХОБЛ, так и ИЛФ, причем снижения насыщения артериальной крови кислородом не выявлено, то есть в отличие от ингаляции 02 восполнение дефицита эндогенных вазодилатирующих эндотелиальных факторов позволила получить положительную реакцию легочных сосудов.

Получен различный гемодинамический эффект вазодилатирующей терапии у больных ХОБЛ и ИЛФ по мере прогрессирования ЛГ. При ХОБЛ по мере повышения СДЛА выраженность гемодинамического ответа увеличивается, в то время как при ИЛФ выраженность гемодинамического ответа снижается. Реакция сосудов на вазодилатирующие агенты, вероятно, обусловлена морфологическими изменениями сосудистой стенки ЛА.

Морфометрнческое и иммуногистохимическое исследование мелких

ветвей легочной артерии и бронхиальных артерий

Средний наружный диаметр исследуемых сосудов соответствовал диаметру легочных сосудов в группе сравнения. Выявлены достоверные

отличия морфометрических показателей мелких ветвей легочной артерии больных ХОБЛ и ИЛФ от группы сравнения. Так, диаметр просвета сосудов при ХОБЛ в 1,8 раза меньше, при ИЛФ в 1,4 раза меньше, а площадь - при ХОБЛ в 2,7 раза меньше, при ИЛФ в 1,7 раза меньше, по отношению к группе сравнения. Наибольшая доля в структуре сосудистой стенки приходилась на мышечный слой (при ХОБЛ: 50,2±9,3 %, при ИЛФ: 39,3±6,7 %), при ХОБЛ доля площади мышечного слоя в 2,8 раза больше, а при ИЛФ -в 2,2 раза больше, чем в группе сравнения. Наибольшие изменения касались интимы, так доля площади интимы при ХОБЛ в 5,8 раз больше, а при ИЛФ в 4,3 раз больше чем в группе сравнения (табл.11, рнс.9).

Таблица 11.

Морфомстричсская характеристика мелких ветвей легочной

артерии

Параметр Группа сравнения (п=12) ХОБЛ (п=19) ИЛФ (п=18)

Онаруж, мкм 65,5±3,1 61,2±9,9 63,1±7,8

Опросвет, мкм 57,5±2,5 31,7±9,8 * 41,1±7,0*#

Тст, мкм 7,7±0,5 35,9±8,3 * 22,0±7,6 Ч

Знаруж, усл.ед. 4886±336 4587±1893 5019±1088

SnpoceeT, усл.ед. 3846±340 1414±765* 2280±538 Ч

Sct, усл.ед. 1039±59 2772±970* 2657±838*

Shht, усл.ед. 172±48 873±396* 765±453 *

8мед, усл.ед. 867±41 2351±988 * 1974±534*

Опросвет/Онаруж 0,88±0,01 0,51±0,09 * 0,66±0,08 Ч

Доля просвета, % 78,6±1,8 30,7±9,9 * 45,5±8,0 Ч

Доля интимы, % 3,5±1,0 20,3±6,7 * 15,2±7,8 *

Доля медии, % 17,8±1,5 50,1±9,3 * 39,3±6,7 Ч

Примечание. Значимость различий: с группой сравнения «*» - р<0.05; группы больных ИЛФ с группой больных ХОБЛ «#» - р<0.05;

I) - диаметр, Т - толщина, 5 - площадь, ст - стенка, инт - интима, мед - медиальный слой.

По данным Santos S. et al. (2002) при умеренно выраженной ЛГ, обусловленной ХОБЛ, площадь просвета уменьшается на 35%, доля интимы

увеличивается почти в 2 раза, а медиальный слой легочных сосудов значимо не меняется. Важно отметить, что в исследование, проведенное Santos S. et al., были включены больные ХОБЛ с менее выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, диффузионной способности легких, гипервоздушностью и нормальным значение парциального напряжения кислорода в артериальной крови. То есть, можно предположить, что на начальных этапах формирования ХОБЛ происходит повреждение интимы сосудов, медиальный слой значимо не меняется.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Гр.сравнсния

ХОБЛ

ИЛФ

□ %медия □ %интима □ %просвет

Рисунок 9. Морфометрические показатели мелких ветвей легочной артерии

При ХОБЛ и ИЛФ выявлены обратные корреляционные связи между СДЛА и площадью поперечного сечения мелких ветвей легочной артерии (8просвет) (г=-0,74, р<0,05 и г=-0,69, р<0,05, соответственно). Однако при ХОБЛ величина СДЛА имела прямую корреляционную зависимость с Бмед/Зпросвет (1=0,77, р<0.05), в то время как при ИЛФ величина СДЛА имела прямую корреляционную зависимость с Тинт/Тст (г=0,61, р<0.05) и обратную корреляционную зависимость с Тмед/Тст (г=-0,56, р<0.05).

При ХОБЛ определялись корреляционные зависимости между 8просвет и показателями газового состава артериальной крови с (г Ра02 = 0,62, р<0,05; г

Расо2 = -0,64, р<0,05; г рц = 0,65, р<0,05). При ИЛФ Бпросвет имела прямую корреляционную связь с Ра02 (г = 0,77, р<0,05).

Показатели функции внешнего дыхания также имели корреляционные связи с морфометрическими характеристиками мелких ветвей легочной артерии. Так, при ХОБЛ определены прямые корреляционные зависимости между диффузионной способностью легких и площадью поперечного сечения сосуда (г=0,73, р<0.05). Кроме того, выявлены корреляционные зависимости между ОФВ|, ООЛ, DLCo и Змед/Бпросвет (г=-0,65, р<0.05; г=0,56, р<0.05; г=-0,68, р<0.05, соответственно), между ОЕЛ, ООЛ/ОЕЛ и долей интимы в структуре сосудистой стенки (г=0,65, р<0.05; г=0,58, р<0.05, соответственно). При ИЛФ выявлены корреляционные связи между DLCo и Бпросвет, Тинт, Тмед/Тст (г=0,60, р<0.05; г=-0,70, р<0.05; г=0,66, р<0.05, соответственно). То есть, изменение респираторной функции и газового состава артериальной крови вносит вклад в изменение структуры сосудистой стенки, что приводит к уменьшению площади поперечного сечения сосуда и, следовательно, к формированию Л Г.

Таким образом, несмотря на однотипный характер изменения структуры сосудистой стенки мелких ветвей ЛА, при ХОБЛ величина СДЛА прямо пропорционально зависит от выраженности медиального слоя, при ИЛФ - от выраженности утолщения интимы по отношению к общей толщине стенки сосуда.

Значимых и достоверных отличий морфометрических параметров бронхиальных артерий у больных ХОБЛ и ИЛФ по отношению к группе сравнения не выявлено.

При нммуногистохимическом исследовании в обеих группах в большинстве клеток интимы и медии наблюдали позитивную иммунную реакцию к актину гладких мышц (SMA). В обеих исследованных группах продукт реакции обнаруживался во всей стенке сосуда, однако при ИЛФ его распределение было неравномерным в виде очагов и узких полосок с темно-коричневыми и коричневыми гранулами (рнс.10 н 11).

Рисунок 10. Мужчина 55 лет. ХОБЛ. Аутопсийный материал. Экспрессия 8МА в стенке легочной артерии в виде темно-коричневых и светло-коричневых гранул. Иммуногистохимическая реакция, х 400.

Рисунок 11. Женщина 43 лет. ИЛФ. Аутопсийный материал. Экспрессия БМА в стенке легочной артерии в виде неравномерно распределенных темно-коричневых и светло-коричневых гранул. Иммуногистохимическая реакция, х 100.

При ХОБЛ экспрессия виментина, характеризующая присутствие фибробластов, наблюдалась в эндотелиальных клетках, адвентициальных фибробластах и в небольшом количестве клеток медии, в то время как при

ИЛФ экспрессия виментина наблюдалась в эндотелиальных клетках, адвентициальных фибробластах и в большинстве клеток медии. При ИЛФ продукт реакции определялся по всей стенке сосудов и распределялся неравномерно в виде очагов, окрашенных светло-коричневым и коричневым цветом. Эндотелиоциты окрашивались более интенсивно (рис.12 и 13).

Рисунок 12. Мужчина 55 лет. ХОБЛ. Аутопсийный материал. Экспрессия виментина преимущественно в эндотелиальных клетках в виде темно-коричневых и светло-коричневых гранул. Иммуногистохимическая реакция, * 400.

Рисунок 13. Женщина 43 лет. ИЛФ. Аутопсийный материал. Экспрессия виментина как в эндотелиальных клетках, так и в клетках медии в виде темно-коричневых и светло-коричневых гранул. Иммуногистохимическая реакция, х Ю0.

Выявленные различия в иммуногистохимических реакциях у больных обеих групп (преобладание БМА при ХОБЛ и виментина при меньшем объеме 8МА в стенке артериол при ИЛФ) свидетельствуют о том, что при ХОБЛ ведущая роль принадлежит гипертрофии мышечного слоя, в то время как при ИЛФ - пролиферации миофибробластов в интиме и медии.

Таким образом, выявленные особенности в структуре сосудистой стенки могут объяснять разный по выраженности гемодинамический ответ легочных сосудов на вазодилатирующее воздействие при ХОБЛ и ИЛФ по мере прогрессирования ЛГ.

Полученные результаты позволили предложить следующую схему формирования ВЛГ при ХОБЛ и ИЛФ (рис.14).

ХОБЛ ИЛФ

и диастолической функции ЛЖиПЖ

Рисунок 14. Патогенез формирования ВЛГ при ХОБЛ и ИЛФ

ВЫВОДЫ:

1. Формирование ВЛГ является многофакторным процессом. При ХОБЛ прогрессировать ВЛГ в большей степени ассоциировано с гипоксией, респираторным ацидозом, а также с гипервоздушностью и деструкцией легочной ткани, сопровождаемой редукцией капиллярного русла, о чем свидетельствуют корреляционные зависимости между выраженностью ЛГ и функциональными признаками гипервоздушности легких, нарушением диффузионной способности легких.

2. При ИЛФ прогрессировать ВЛГ обусловлено рестриктивными изменениями легочной ткани с вовлечением в патологический процесс капиллярного русла, о чем свидетельствуют корреляционные зависимости между выраженностью легочной гипертензии и снижением жизненной емкости легких, нарушением диффузионной способности легких.

3. В патогенезе развития легочной гипертензии при ХОБЛ и ИЛФ основное значение принадлежит эндотелиальной функции сосудов малого круга кровообращения. Дефицит эндогенного N0 и простациклина Ь в результате эндотелиальной дисфункции играет одну из ключевых ролей в формировании легочной гипертензии при респираторной патологии, что доказано достоверным снижением систолического давления в легочной артерии в ответ на ингаляцию N0 и илопроста.

4. У больных ХОБЛ и ИЛФ развитие ВЛГ связано с однотипным разной степени выраженности изменением структуры сосудистой стенки в виде пролиферации интимы и гипертрофии мышечного слоя мелких ветвей легочной артерии.

5. В патогенезе ВЛГ при ХОБЛ ведущую роль играет гипертрофия мышечного слоя, в то время как при ИЛФ - пролиферация миофибробластов в интиме и медии, о чем свидетельствует преобладание актина гладких мышц при ХОБЛ и виментина при меньшем объеме актина гладких мышц при ИЛФ в стенке артериол при нммуногистохимическом исследовании.

6. Различия в патогенезе ВЛГ при двух видах патологии легких доказано тем, что при ингаляции N0 и илопроста при ХОБЛ выраженность гемодинамического ответа возрастает по мере повышения систолического давления в легочной артерии, в то время как при ИЛФ выраженность гемодинамического ответа снижается по мере прогрессирования легочной гипертензии за счет более выраженных миофибробластических процессов в интиме и медии, что увеличивает ригидность стенки сосуда при ИЛФ.

7. Показано, что, несмотря на умеренно выраженный характер повышения давления в легочной артерии, ВЛГ вызывает нарушение глобальной систоло-диастолической функции обоих желудочков сердца.

8. Снижение толерантности к физической нагрузке при респираторной патологии обусловлено не только изменением легочной функции, но и наличием и выраженностью легочной гипертензии, изменением глобальной систоло-диастолической функции ЛЖ.

9. Концентрация BNP в плазме крови является маркером легочной гипертензии и отражает степень ее выраженности при ХОБЛ и ИЛФ, так как обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении легочной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапия ЛГ при ХОБЛ и ИЛФ необходима и целесообразна, поскольку формирование и прогрессирование ЛГ приводит к ухудшению функционального состояния больных (снижению толерантности к физической нагрузке, увеличению выраженности одышки), к нарушению глобальной систоло-диастолической функции ПЖ и ЛЖ.

2. У больных с ВЛГ, ассоциированной с ХОБЛ и ИЛФ, ингаляции как N0, так и илопроста в комбинации с кислородом позволяют значительно улучшить показатели легочной гемодинамики, не приводя к развитию системных эффектов и ухудшению газообмена.

3. Эффективность терапии ЛГ при ИЛФ выше на ранних стадиях формирования ЛГ.

4. Концентрация BNP в плазме крови отражает степень выраженности повышения давления в ЛА, обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике ЛГ и может быть использован как ранний маркер ВЛГ. Наряду с традиционными методами оценки выраженности ЛГ определение концентрации BNP в плазме крови больных может быть полезно в выборе эффективных терапевтических процедур и в оценке эффективности проводимой терапии.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неклюдова Г.В., Науменко Ж.К., Черняк A.B., Черняев А.Л., Авдеева O.E., Калмапова E.H. Связь систолического давления в легочной артерии и диффузионной способности легких у больных нптерстнциальнымн заболеваниями легких. В кн.: 9 Национальный конгресс но болезням органов дыхания. М; 1999, Х1Х.17. С.160.

2. Nckludova G., Naumenko J., Avdeeva О., Cherniaev A., Kalmanova E., Chuchalin A. Idiopatic pulmonary fibrosis: lung function parameters, pulmonary hypertension and histologic changes. In: 10"' ERS Annual Congress. Abstracts. ' Eur.Respir.J. 2000; 16

1 (suppl.31): P70Q 87s.

3. Авдеев C.H., Неклюдова Г.В., Черняк A.B., Науменко Ж.К., Черняев А.Л. Нарушение кардиореспираториой системы при ХОБЛ. В кн.: 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. M.; 2001. LI.56. С.305. ^

4. Авдеев С.Н., Чучалнн А.Г., Царева H.A., Неклюдова 1.1!., Науменко Ж.К., Черняев ' А.Л. Применений ингаляции оксида азота при легочной пшертензнн. Рус.Мед.Журнал. 2001; 9; 1 (120): 35-37. .

5. Avdcev S., Nckludova G., Cherniack A.V., Naumenko Zh„ Kalmanova E., Chuchalin A. Relationship between pulmonary hypertension (PH) and lung function in severe COPD patients. In: 1 llh ERS Atinual Congress. Abstracts. Eur.Respir.J. 2001 ; 18: P1720. 52s

6. Авдеев C.H., Неклюдова Г.Н., Шогеновз Л.В., Царева H.A., Чучалнн А.Г. Использование газовых смесей ç лечебной целью в пульмонологии. Пособие для врачей. М; 2002. 1-18.

7. Неклюдова Г.В., Царева H.A., Авдеев С.Н., Черняк A.B., Науменко Ж.К. Влияние ингаляционного оксида азота на параметры центральной гемодинамики при ХОБЛ. В кн.: 13 Национальный конгресс гю болезням органов дыхания. M.; 2003. LII.62, С.336.

8. Авдеев С.Н., Царева Н.А., Неклюдова Г.В., Чучалин А.Г. Ингаляционный оксид азота при легочной гипертензии у больных с обострением ХОБЛ. Сердечная недостаточность. 2003; 5 (21): 251-255.

9. Науменко Ж.К., Черняк А.В., Неклюдова Г.В., Авдеев С.Н., Перепечин В.И., Чучалин А.Г. Динамика функциональных показателей кардиореспираторной системы у больного ХОБЛ до и после редукции легких (клинический случай). В кн.: 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М.; 2003. LI1.61. С.336.

10. Чикина С.Ю., Неклюдова Г.В., Копылев И.Д., Пашкова Т.Л., Кореневская Т.А., Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Легочная гипертензия у ликвидаторов Чернобыльской аварии. Пульмонология. 2003; 6:37-41.

11. Nekludova G.,_Avdeev S., Naumenko J.( Tsareva N. The effect of inhaled nitric oxide on the cardiac performance in patients with hypoxic pulmonary hypertension. In: 13th ERS Annual Congress. Abstracts. Eur.Respir.J. 2003; 22 (suppl.45): P1755.269s.

12. Avdeev S., Tsareva N., Nekludova G., Chuchalin A. Inhaled nitric oxide (iNO) in patients with acute cor pulmonale due to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In: 13й1 ERS Annual Congress. Abstracts. Eur.RespirJ. 2003 ; 22 (suppl. 45): P1756.269s.

13. Chikina S.U., Kopylev I.D., Nekliudova G.V., Chernyaev A.L., Chuchalin A.G. Long-term monitoring of pulmonary artery pressure (PAP) in Chernobyl clean-up workers with chronic bronchitis (CB). In: 13th ERS Annual Congress. Abstracts. Eur.Respir.J. 2003; 22 (suppl. 45): P838.125s.

14. Авдеев C.H., Царева H.A., Неклюдова Г.В., Чучалин А.Г. Эффективность и безопасность ингаляционного оксида азота при острой легочной гипертензии у больных с обострением ХОБЛ. Пульмонология. 2004; 2: 89-96.

15. Чикина С.Ю., Копылев И.Д., Неклюдова Г.В., Пашкова Т.Л., Кореневская Т.А., Черняев АЛ., Чучалин А.Г. Роль легочной гипертензии в формировании одышки у ликвидаторов Чернобыльской аварии, страдающих хроническим бронхитом. В кн.: Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. М.; 2004.201-213.

16. Chikina S., Kopylev I., Necludova G., Pashkova Т., Chernyaev A., Chuchalin A. Factors contributing to dyspnoea in Chernobyl clean-up workers with chronic bronchitis. In: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lung diseases. Abstracts. Pulmonology. 2004; Suppl.; № 988, p258.

17. Naumenko J., Cherniak A., Avdeev S., Bazarov D., Nekludova G., Parshin V., Chuchalin A. Functional results after lung volume reduction surgery for severe emphysema. In: I41'1 ERS Annual Congress. Abstracts. Eur.Respir.J. 2004; 24 (suppl. 48): P2058. 324s.

18. Naumenko J., Chemiak A.V., Avdeev S.N., Basarov D.V., Nekludova G.V., Parshin V.D., Gudovskiy L.M., Chuchalin A.G. Dynamic function parameters of cardiorespiratory system in COPD patients before and after lung volume reduction surgery. In: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lung diseases. Abstracts. Pulmonology. 2004; Suppl. № 596, pl57.

19. Nekludova G., Avdeev S., Naumenko J., Chuchalin A. Inhaled nitric oxide in interstitial lung disease patients with pulmonary hypertension. In: 14th ERS Annual Congress. Abstracts. Eur.RespirJ. 2004; 24 (suppl. 48): P767. 110s.

20. Nekludova G., Avdeev S., Naumenko J., Chuchalin A. Inhaled nitric oxide in patients with pulmonary hypertension due to interstitial lung diseases. In: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lung diseases. Abstracts. Pulmonology. 2004; Suppl. № 1045, p273.

21. Chikina S.Yu., Pashkova T.L., Nekludova G.V., Chuchalin A.G. Five-year monitoring of lung function and pulmonary artery pressure in Chernobyl patients. In: 15th ERS Annual Congress. Abstracts. Eur. Respir. J. 2005; 26 (suppl. 49): P3837.601s.

22. Неклюдова Г.В., Черняев А.Л., Черняк A.B., Самсонова М.В., Тарасенко И.Ю., Быканова А.В., Науменко Ж.К. Морфо-функциональные изменения сосудов системы легочной артерии при вторичной легочной гипертензии, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2006; 4:21-25.

23. Неклюдова Г.В., Е.Н.Калманова. Роль эхокардиографии в диагностике легочной гипертензии. Болезни сердца и сосудов (актуальные и спорные вопросы). 2006; 2: 4250.

24. Неклюдова Г.В., Черняев АЛ., Черняк А.В., Самсонова М.В., Тарасенко И.Ю., Быканова А.В., Науменко Ж.К. Морфо-функциональные изменения сосудов системы легочной артерии при вторичной легочной гипертензии, обусловленной ХОБЛ. В кн.: 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 2-й конгресс Евроаз. Об. СПб.; 2006. № 836. С.229.

25. Неклюдова Г.В., Науменко Ж.К., Черняев А.Л., Черняк А.В., Самсонова М.В., Михалева Л.М., Быканова А.В., Тарасенко И.Ю. Легочная гипертензия при ХОБЛ: состояние сосудов системы легочной артерии. Респираторная медицина. 2007; 1: 3740.

26. Неклюдова Г.В., Черняев А.Л., Черняк A.B., Авдеев С.Н., Науменко Ж.К., Самсонова М.В., Мержоева З.М., Михалева Л.М., Быканова A.B., Тарасенко И.Ю. Легочная гипертензия, ассоциированная с идиопатическим легочным фиброзом: морфофункциональное состояние сосудов системы легочной артерии, взаимосвязь с функциональными изменениями кардиореспираторной системы. Пульмонология. 2007; 6:23-28.

27. Михалева Л.М., Черняев АЛ., Быканова A.B., Самсонова М.В., Неклюдова Г.В. Морфофункциональная характеристика легочных и бронхиальных артерий при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, идиопатическом фиброзирующем альвеолите. Арх. патологии. 2008; 1 (70): 35-37.

28. А.В.Аверьянов, А.Г.Чучалин, А.Э.Поливанова, Г.Э.Поливанов, А.В.Черняк, Г.В.Неклюдова, Ж.К.Науменко, В.П.Колосов. Роль эмфиземы в прогрессировании хронической обструктивной болезни легких. Уральский медицинский журнал. 2008; 3 (43): 89-95.

29. Черняев А.Л., Неклюдова Г.В., Михалева Л.М., Авдеев С.Н., Царева H.A., Быканова A.B. Идиопатическая и вторичная артериальная легочная гипертензия. Арх. патологии. 2008; 6 (70): 16-19.

30. Неклюдова Г.В., Черняев АЛ., Авдеев С.Н., Самсонова М.В., Мержоева З.М., Михалева Л.М., Быканова A.B., Тарасенко И.Ю. Легочная артериальная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и идиопатическом легочном фиброзе (ИЛФ): морфофункциональное состояние сосудов системы легочной артерии. Акт.вопр.совр.патол. Сб.научн.тр. Красноярск; 2008.291-293.

31. Неклюдова Г.В., Черняев А.Л., Авдеев С.Н. Легочная артериальная гипертензия: взаимосвязь морфометрических показателей с функциональным состоянием сосудов системы легочной артерии. Пробл.клин.медицины. 2008; 4 (16): 18-22.

32. Михалева Л.М., Черняев А.Л., Быканова A.B., Самсонова М.В., Неклюдова Г.В. Клинико-морфологический подход к изучению вторичной легочной гипертензии, обусловленной идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Акт. вопросы пат.анат. Мат. III съезда РОП. Самара; 2009; 2: 330-333.

33. Mikhaleva L., Nekludova G., Bykanova A., Cherniaev A., Samsonova M. Pathology of pulmonary arterioles in COPD and idiopathic lung fibrosis (IPF). Do the similarity and difference give the key to pathogenesis. In: Virchows Archiv. Abstracts. The European J.Path. 22 ECP. 2009: S.348, P.3.217.

Список использованных сокращении

ИЛ Г - вдиопатическая легочная гипертензня

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ИЛФ - идиопатический легочный фиброз

ВЛГ- вторичная легочная гипертензия

ЛАГ-легочная артериальная гипертензия

ЛА - легочная артерия

iNO - ингаляционный оксид азота

BNP - мозговой натрийуретический пептид

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

АДс - систолическое артериальное давление

СДЛА, СрДЛА - систолическое и среднее давление в легочной артерии ФОЕ - функциональная остаточная емкость легких

ЖЕЛ, ФЖЕЛ - жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких

ОЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - остаточный объем легких

ОФВ[ - объем форсированного выдоха за 1 секунду

Е,д - инспираторная емкость легких

DL«> - диффузионная способность легких

DLcc/Va - отношение диффузионной способности легких к альвеолярному объему

ЛЖ, ПЖ - левый и правый желудочек сердца

VTI - интеграл линейной скорости

Tei - миокардиальный индекс

IVCT - время изоволюмического сокращения

IVRT - время изоволюмического расслабления

ET - время выброса

AT - время ускорения кровотока в выходном тракте ПЖ

Е - скорость раннего диастолического наполнения желудочка

А - скорость позднего диастолического наполнения желудочка

Sm - максимальная скорость систолической волны движения фиброзного кольца

Ет - максимальную скорость раннего диастолического движения фиброзного кольца

Аш - максимальную скорость позднего диастолического движения фиброзного кольца

ПП - правое предсердие

Рпп - давления в ПП

PGtk - транстрикуспидальный градиент давления ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии

МК, ТК, ЛК - митральный клапан, трикуспидальный клапан, легочный клапан LVOT, RVOR - выносящий тракт ЛЖ и ПЖ ФВ - фракция выброса УО - ударный объем

РаО>, РаС02- парциальное напряжение Ог и СО2 в артериальной крови ЧСС - частота сердечных сокращений

КДО, КСО - конечно-диастолический и конечно-систолический объем ЛЖ

СрСАД- среднее системное артериальное давление

SpÛ2- насыщение артериальной крови кислородом

Онаруж, S пару ж - наружний диаметр и площадь легочных артерий

Бпросвет, SnpocBeT - внутренний диаметр и площадь легочных артерий

Тст, Sct - толщина и площадь стенки сосуда

Тинт, Бинт - толщина и площадь интимального слоя сосуда

Тмед, Бмед-толщина и площадь медиального слоя сосуда

a-SMA - антитела к актину гладких мышц

БЛАГОДАРНОСТЬ

Автор выражает искреннюю благодарность за помощь и поддержку при выполнении работы:

1. Александру Григорьевичу Чучалину

2. Андрею Львовичу Черняеву

3. Сергею Николаевичу Авдееву

4. Сергею Бранковичу Болевичу

5. Марии Викторовне Самсоновой

6. Александру В ладим ировичу Черняку

7. Жанне Константиновне Науменко

8. Наталье Анатольевне Царевой

9. Зыкову Кириллу Алексеевичу Ю.Елене Николаевне Калмановой

11.Люди иле Михайловне Михалевой

12. Анастасии Владимировне Быкановой

13.Коллективу ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

14.Коллективу пульмонологического отделения ГКБ№57

Бумага "ЯуеюСору". Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 22.01.10 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д. 72 Тел.(495)464-1774

Актуальность проблемы

Легочная гипертензия (ЛГ) может быть как самостоятельным заболеванием - идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ), так и осложнением ряда патологических процессов. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) являются одними из наиболее частых причин вторичной легочной гипертензии (ВЛГ). При ХОБЛ и ИЛФ ЛГ обнаруживается у 25-40% больных (Kessler R. et al., 1999; Nathan S. et al., 2007). ХОБЛ и ИЛФ представляют собой заболевания с различным характером патофизиологических изменений легких: обструктивные и рестриктивные нарушения.

Развитие ВЛГ у больных с ХОБЛ, ИЛФ уменьшает переносимость физической нагрузки, увеличивает выраженность одышки, частоту госпитализаций (Kessler R. et al., 1999), снижает выживаемость больных (Weitzenblum Е. et al., 1981; Bishop J.M., 1975; Semmens M., Reid L., 1974; MacNee W, 1994), что определяет актуальность ранней диагностики ЛГ.

В основе ЛГ лежит повышение сопротивления кровотоку в легочных артериях, что приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек, с последующей его гипертрофией, дилатацией и, в конечном итоге, к развитию сердечной недостаточности (Rubin L. et al. 1993).

Патогенез развития прекапиллярной легочной гипертензии при хронических заболеваниях легких достаточно хорошо изучен (Замотаев И.П.

1978; Weitzenblum Е. et al., 1984; Ландышева И.В., 1980; Nakamura А. et al.,

2000). В последние годы активно изучается роль дисфункции эндотелия легочных сосудов при ЛГ различного генеза (Dinh-Xuan А.Т. et al., 1991). Эндотелиальные клетки регулируют синтез вазоактивных веществ, баланс которых определяет тонус сосудов, пролиферацию клеточных элементов, синтез межклеточного матрикса в сосудистой стенке. Остается не изученным актуальный вопрос о соотношении гипоксической вазоконстрикции при респираторной патологии и повышения тонуса сосудов, обусловленного эндотелиальной дисфункцией.

Работы, посвященные изучению патологической анатомии сосудов при легочной гипертензии, носят преимущественно описательный характер. В имеющейся литературе описаны единичные исследования, в которых проведена количественная оценка ремоделирования легочных артерий и определена связь с изменениями кардиореспираторной системы при ВЛГ. Кроме того, недавно появились сообщения, противоречащие ранее признанным представлениям. Так, обсуждается вопрос ангиогенеза сосудов системы легочной микроциркуляции у взрослых здоровых лиц и при некоторых патологических состояниях (Hopkins N., McLoughlin Р., 2002). В свете недавно полученных данных, роль структурных изменений сосудистой стенки в развитии легочной гипертензии нуждается в уточнении и пересмотре. В связи с этим, комплексное исследование ВЛГ позволит объективизировать изменения сосудов системы легочной артерии и определить морфофункциональные взаимосвязи изменений кардиореспираторной системы.

Для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) используют кислород, антагонисты кальция, простациклины, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, антагонисты эндотелиновых рецепторов (ОаНе N. е! а1., 2004), которые регулируют тонус и проницаемость сосудов, структуру сосудистой стенки (^пагго Ь., 1989).

Оксид азота и аэрозольные формы простациклина обладают селективным воздействием на сосуды малого круга кровообращения. Однако имеется неоднозначный взгляд на соотношение эффективности и целесообразности применения вазоактивных препаратов (ингаляционный оксид азота и аэрозольная форма простациклина) для лечения ВЛГ при респираторной патологии. Остается до конца не уточненным вопрос о связи выраженности гемодинамического ответа на вазодилатирующее воздействие с морфологическими изменениями сосудов системы легочной артерии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить функциональные особенности кардиореспираторной системы и морфофункциональное состояние легочных сосудов при хронической обструктивной болезни легких и идиопатическом легочном фиброзе и уточнить отдельные звенья патогенеза вторичной легочной гипертензии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить особенности развития ВЛГ и в связи с этим оценить состояние кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИЛФ, используя показатели эхокардиографии и функциональные параметры внешнего дыхания.

2. Изучить возможность использования мозгового натрийуретического пептида (BNP), как раннего маркера диагностики ВЛГ у больных ХОБЛ и ИЛФ.

3. Сравнить вазореактивность системы легочной артерии при ВЛГ, обусловленной ХОБЛ и ИЛФ, и оценить гемодинамический ответ на ингаляционный оксид азота (iNO) и простациклин (илопрост).

4. Оценить взаимосвязь гистоморфометрических показателей ветвей легочной артерии (ЛА) и кардиореспираторной системы при ВЛГ.

5. Изучить иммуногистохимические особенности состояния сосудов легких у больных с ХОБЛ и ИЛФ при ВЛГ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. На формирование и прогрессировать ВЛГ при ХОБЛ наибольшее влияние оказывает не только гипоксия, но и гипервоздушность легких, деструкция легочной ткани и редукция легочных капилляров, при ИЛФ -рестриктивные изменения легочной ткани и редукция капиллярного русла.

2. Мозговой натрийуретический пептид отражает степень тяжести ЛГ при респираторной патологии и может быть рассмотрен как ранний маркер ЛГ.

3. В патогенезе ВЛГ при ХОБЛ и ИЛФ большое значение имеет однотипный характер изменений интимы и медии. Однако при ХОБЛ это

10 связано с гипертрофией миоцитов мышечной оболочки, а при ИЛФ - с ее миоэластофиброзом, что подтверждается иммуногистохимическими исследованиями и вазореактивностью ЛА.

4. Ингаляционный N0 и аэрозольная форма простациклина (илопрост) являются эффективными и безопасными вазодилатирующими препаратами у больных с ВЛГ при респираторной патологии, причем выраженность гемодинамического ответа зависит от исходного уровня ЛГ при ХОБЛ и ИЛФ. Использование этих препаратов в тесте на вазореактивность позволяет улучшить подбор терапии ЛГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

- представлена комплексная оценка кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИЛФ и определены факторы, оказывающие наибольшее влияние на формирование ЛГ у данных групп больных (при ХОБЛ - гипоксия, респираторный ацидоз, гипервоздушность и деструкция легочной ткани, сопровождаемая редукцией капиллярного русла; при ИЛФ - рестриктивные изменения легочной ткани и редукция капиллярного русла);

- доказано, что мозговой натрийуретический пептид является ранним маркером ВЛГ при ХОБЛ и ИЛФ;

- представлена детальная функциональная и морфометрическая оценка легочных артерий при ХОБЛ и ИЛФ. Умеренно выраженная ВЛГ при ХОБЛ и

ИЛФ характеризуется значимыми изменениями в структуре сосудистой стенки мелких ветвей легочной артерии, сужением просвета сосуда, значительным утолщением интимы, гипертрофией мышечной оболочки;

- установлены взаимосвязи между функциональными параметрами кардиореспираторной системы и морфометрическими характеристиками мелких ветвей легочной артерии. Выявлены корреляционные зависимости между выраженностью ЛГ и изменениями морфометрических параметров сосудов при ХОБЛ и ИЛФ;

- проведено сравнение выраженности гемодинамического ответа при ингаляции оксид азота и аэрозольной формы простациклина (илопрост) при ХОБЛ и ИЛФ. Было выявлено, что, несмотря на однотипность морфометрических изменений сосудистой стенки мелких ветвей ЛА, обнаружен различный характер ответа на вазоактивное воздействие у больных ХОБЛ и ИЛФ. Это связано с изменениями стенок ветвей ЛА, выявленными при иммуногистохимических реакциях: преимущественная гипертрофия медии при ХОБЛ и миофибробластическая реакция интимы и медии при ИЛФ, что обуславливает разнонаправленный эффект действия вазоактивных препаратов за счет различий в патогенезе ВЛГ при двух видах патологии;

- обнаружено, что ингаляции оксид азота и аэрозольной формы простациклина (илопрост) являются эффективными при лечении ВЛГ, обусловленной ХОБЛ и ИЛФ, однако илопрост вызывает наибольший гемодинамический эффект.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для выявления BJIT при ХОБЛ и ИЛФ необходимо комплексное изучение эхокардиографических параметров и показателей функции внешнего дыхания, что существенно повышает уровень диагностики на разных этапах заболевания.

Высокая чувствительность и специфичность измерения концентрации BNP в плазме крови при ЛГ у больных ХОБЛ и ИЛФ определяет целесообразность ее использования для ранней диагностики.

Применение тестов на вазореактивность с использованием кислорода, ингаляционного оксид азота, аэрозольной формы простациклина позволяет оцепить функциональное состояние сосудов системы ЛА, выбрать наиболее адекватный лекарственный препарат и повысить эффективность медикаментозной терапии ВЛГ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные и апробированные методы оценки вазореактивности у больных ХОБЛ и ИЛФ с использованием кислорода, оксид азота и илопроста и подбора терапии больных с легочной гипертензией внедрены в работу пульмонологического отделения ГКБ № 57 и ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России. Результаты исследования включены в учебные лекции курса повышения квалификации при ФУВ ГОУ ВПО РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

10-м, 11-м, 13-м, 14-м Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Флоренция, 2000; Берлин, 2001; Вена, 2003; Глазго, 2004);

11-м, 12-м, 13-м, 16-м, 18-м, 19-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001; Москва, 2002; Москва, 2003; Санкт-Петербург, 2006; Екатеринбург, 2008; Москва, 2009);

Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002; Москва, 2003);

3-м Конгрессе ШАТЬБ Европейского региона (Москва, 2004);

Научных сессиях НИИ Пульмонологии (Москва, 2002, 2003, 2005, 2008,

2009);

Научно-практической региональной конференции «Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде» (Москва, 2004);

Научно-практической конференции, посвященной проблемам ХОБЛ (Самара, 2008).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России, кафедры патофизиологии ФППО врачей ММА имени И.М. Сеченова, кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (07.10.2009).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы в отечественных и зарубежных изданиях, из них 8 в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

выводы

1. Формирование ВЛГ является многофакторным процессом. При ХОБЛ прогрессирование ВЛГ в большей степени ассоциировано с гипоксией, респираторным ацидозом, а также с гипервоздушностью и деструкцией легочной ткани, сопровождаемой редукцией капиллярного русла, о чем свидетельствуют корреляционные зависимости между выраженностью ЛГ и функциональными признаками гипервоздушности легких, нарушением диффузионной способности легких.

2. При ИЛФ прогрессирование ВЛГ обусловлено рестриктивными изменениями легочной ткани с вовлечением в патологический процесс капиллярного русла, о чем свидетельствуют корреляционные зависимости между выраженностью легочной гипертензии и снижением жизненной емкости легких, нарушением диффузионной способности легких.

3. В патогенезе развития легочной гипертензии при ХОБЛ и ИЛФ основное значение принадлежит эндотелиальной функции сосудов малого круга кровообращения. Дефицит эндогенного N0 и простациклина 12 в результате эндотелиальной дисфункции играет одну из ключевых ролей в формировании легочной гипертензии при респираторной патологии, что доказано достоверным снижением систолического давления в легочной артерии в ответ на ингаляцию N0 и илопроста.

4. У больных ХОБЛ и ИЛФ развитие ВЛГ связано с однотипным разной степени выраженности изменением структуры сосудистой стенки в виде пролиферации интимы и гипертрофии мышечного слоя мелких ветвей легочной артерии.

5. В патогенезе ВЛГ при ХОБЛ ведущую роль играет гипертрофия мышечного слоя, в то время как при ИЛФ — пролиферация миофибробластов в интиме и медии, о чем свидетельствует преобладание актина гладких мышц при ХОБЛ и виментина при меньшем объеме актина гладких мышц при ИЛФ в стенке артериол при иммуногистохимическом исследовании.

6. Различия в патогенезе ВЛГ при двух видах патологии легких доказано тем, что при ингаляции N0 и илопроста при ХОБЛ выраженность гемодинамического ответа возрастает по мере повышения систолического давления в легочной артерии, в то время как при ИЛФ выраженность гемодинамического ответа снижается по мере прогрессирования легочной гипертензии за счет более выраженных миофибробластических процессов в интиме и медии, что увеличивает ригидность стенки сосуда при ИЛФ.

7. Показано, что, несмотря на умеренно выраженный .характер повышения давления в легочной артерии, ВЛГ вызывает нарушение глобальной систоло-диастолической функции обоих желудочков сердца.

8. Снижение толерантности к физической нагрузке при респираторной патологии обусловлено не только изменением легочной функции, но и наличием и выраженностью легочной гипертензии, изменением глобальной систоло-диастолической функции ЛЖ.

9. Концентрация BNP в плазме крови является маркером легочной гипертензии и отражает степень ее выраженности при ХОБЛ и ИЛФ, так как обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении легочной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапия JIT при ХОБЛ и ИЛФ необходима и целесообразна, поскольку формирование и прогрессировать ЛГ приводит к ухудшению функционального состояния больных (снижению толерантности к физической нагрузке, увеличению выраженности одышки), к нарушению глобальной систоло-диастолической функции ПЖ и ЛЖ.

2. У больных с ВЛГ, ассоциированной с ХОБЛ и ИЛФ, ингаляции как N0, так и илопроста в комбинации с кислородом позволяют значительно улучшить показатели легочной гемодинамики, не приводя к развитию системных эффектов и ухудшению газообмена.

3. Эффективность терапии ЛГ при ИЛФ выше на ранних стадиях формирования ЛГ.

4. Концентрация BNP в плазме крови отражает степень выраженности повышения давления в ЛА, обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике ЛГ и может быть использован как ранний маркер ВЛГ. Наряду с традиционными методами оценки выраженности ЛГ определение концентрации BNP в плазме крови больных может быть полезно в выборе эффективных терапевтических процедур и в оценке эффективности проводимой терапии.