Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Результаты хирургического лечения рака легкого у больных пожилого возраста

АЧ

О

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

^ Інститут експериментальної патології, онкології

^ та радіобіології імені Р.Є. Кавецького

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Український НДІ онкології і радіології

На правах рукопису

СЕННІКОВ Ігор Анатолійович

РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ ЛЕГЕНЬ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ

14.01.07. - Онкологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1997

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Старіков Володимир Іванович

Науковий консультант - Заслужений діяч науки та техніки України, Лауреат Державної премії України,

доктор медичних наук, професор Лупальцев Володимир Іванович

Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор

Бердинських Ніна Костянтинівна кандидат медичних наук Дорфман Михайло Володимирович

Провідна установа - Київська медична академія після-

дипломної освіти МОЗ України

Захист відбудеться “____”_________ 1997 року о___

годині на засідані спеціалізованої вченої ради Д 01.83.02 в Інституті експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України за адресою: 252022, м. Київ вул. Васильківська 45.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України

Автореферат розісланий “____”____________ 1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат біологічних наук Ю.В. Яніш

ВСТУП

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ Рак легень вважається однією з найскладніших проблем сучасної онкології (Жарков В.В. із співавт., 1993). Як відомо, оперативне втручання у хворих на рак легені є вельми складним завданням, зважаючи на ту обставину, що більшість з них

- люди похилого віку із вираженою супутньою патологією, а застосовані операції - травматичні і пов’язуються із значною втратою легеневої тканини. Наслідком цього бувають порушення гомеостазу, які клінічно проявляються різноманітними ускладненнями. Останні трапляються у 20 - 59% спостережень (Друкін Е.Я.,1989; Курчін В.П.,1990;Кеа£у В.А. еі аі, 1985). Тому завдання поліпшення безпосередніх результатів хірургічного лікування раку легені у хворих похилого віку не втрачає свого значення (Ганул В.Л. із співавт., 1989; Коротке-вич Е.А. із співавт., 1993; вагша О.Р. 1987; БсІїоиепГеІсІ О., 19®.

У реалізації цього завдання, поряд з розробками раціональних методів профілактики та боротьби з ускладненнями, повинні зіграти роль методи прогнозування перебігу післяопераційного періоду та розвитку можливих ускладнень. На жаль, якісна оцінка у хірургічному лікуванні раку легені нерідко базується на суб’єктивних даних, не існує чітких об’єктивних прогностичних факторів (Багаудінов К.Г., 1985). Вживання математичних методів дозволило б запобігти або обмежити неминучість тяжких ускладнень (Кургузов О.П. із співавт., 1990).

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ: Поліпшення безпосередніх результатів хірургічного лікування раку легень у осіб похилого віку шляхом розробки прогностичних факторів та побудова на їх основі принципів профілактики післяопераційних ускладнень.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: Дослідити деякі показники метаболізму у хворих на рак легені похилого віку у перед- та післяопераційному періодах. Вивчити особливості хірургічних втручань та клінічного перебігу післяопераційного періоду при раку легені у геріатричних хворих. Визначити основні фактори ризику розвитку післяопераційних ускладнень у хворих на рак легені віком понад 60 років та розробити формули для індивідуального прогнозу перебігу післяопераційного періоду.

НАУКОВА НОВИЗНА: Вперше на великому клінічному матеріалі було вивчено особливості гомеостазу та безпосередни результати хірургічного лікування раку легені у хворих похилого віку. Визначени основні фактори прогнозу перебігу післяопераційного періоду.

ПРАКТИЧНА ЦІННІСТЬ: Розпочато комплексний клінічно-діагностичний підхід до рішення завдання поліпшення безпосередніх результатів хірургічних втручань при раці легені у хворих похилого віку. Розроблено алгоритми для індивідуального прогнозу кінця операції, що спрощує оптимізацію вибору методу лікування та обсягу хірургічних втручань. ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ЯКІ ВИНОСЯТЬСЯ НА]ЗАХИСТ

1. У хворих на рак легені похилого віку відмічено глибокі порушення гомеостазу, які проявляються у дисбалансі вільно-радикального окислення ліпідів, порушення ліпідного обміну та збільшення катаболізму білків. Хірургічне втручання призводить, як в момент виконання, так і у ранньому післяопераційному періоді, до посилення даних порушень. Розвиткові післяопераційних ускладнень передують різноспрямовані зміни раніше перелічених процесів.

2. Розроблено нові засоби профілактики бронхолегеневих

з

ускладнень такі, як введення у сухому вигляді в плевральну порожнину субмаксимальних доз антибіотиків.

3. Визначено основні фактори розвитку післяопераційних ускладнень та летальністі у хворих на рак легені похилого віку та створено на їх основі математичну систему прогнозування перебігу раннього післяопераційного періоду. АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на: Конференції молодих вчених ХІУЛ (м. Харків, 1993); II Національному конгресі геронтологів та геріатрів України (м.Київ, 1994); науково-практичній конференції онкологів України (м. Полтава, 1994), конференції хірургів України ’’Гнійно-септичні ускладнення у невідкладій хірургії” ( м.Харків, 1995 ), а також положення роботи, викладені на засіданні Харківського обласного товариства онкологів у 1995 р.

Дисертацію апробовано на спільному засіданні Харківського НДІ медичної радіології ім. С.П. Григор’єва, кафедрах хірургічних хвороб та онкології Харківського державного медичного університету, кафедрі онкології Харківського інституту удосконалення лікарів (ХІУЛ).

ПУБЛІКАЦІЇ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ По темі дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з них З статті у періодичних медичних виданнях. ВПРОВАДЖЕННЯ У ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ Результати досліджень впроваджено у клінічну практику Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру, Сумського обласного онкодиспансеру, вони також використовуються у педагогічній практиці на кафедрі онкології Харківського інституту удосконалення лікарів, кафедрах хірургічних

хвороб та онкології Харківського державного медичного університету. Видано методичні рекомендації ” Особливості діагностики та лікування раку легень у хворих похилого віку”. ДЕКЛАРАЦІЯ КОНРЕТНОГО ОСОБИСТОГО ВНЕСКУ АВТОРА У РОЗРОБКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ, ЩО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ Автор у співробітництві з працівниками клініки особисто взяв участь у кліничному обстеженні та оперативному лікуванні 150 хворих на рак легені похилого віку. Самостійно опрацював увесь наявний матеріал з даної проблеми, вивчив і проаналізував безпосередні результати лікування. СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ Дисертація викладена на 150 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 5 розділів, закінчення, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографічний показник включає 240 літературних джерел (137 з країн СНД та 103 зарубіжних). Робота ілюстрованна 27 таблицями та 6 рисунками. ЗМІСТ РОБОТИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ. МАТЕРІАЛИ ТА ЗАСОБИ ДОСЛІДЖЕННЯ До основи роботи покладено спостереження над 150 хворими на рак легень віком 60 років та старше, які лікувалися у торакальному відділенні Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру в період з 1991 до 1994 року.

З метою вивчання вікового фактору, обстежено 100 хворих на рак легень середнього віку.

При аналізі локалізації пухлин відзначено, що у 68 хворих (45,7%) мав місце периферичний рак легень, на долю раку легень з центральною локалізацією припадало 54,3%, ( спостерігався у 82 хворих). Використовували класифікацію злоякісних пухлин за стадіями та класифікацію Міжнародної про-

тиракової спілки 1989 року. Найчисленнішу групу склали хворі з III стадією раку легень - 76%, з них ІІІа стадія спостерігалася в 85 хворих або 56,7% від загального складу оперованих. З І та II стадіями було прооперовано лише 29 хворих, з І стадією

- 6 та з II - 23. По TNM найчастіше траплялися пухлини T3N, Мо - 33 (22%) та T3N2M0 - 33 (22%). Морфологічну структуру пухлини вказано за міжнародною гістологічною класифікацією ВОЗ 1974р. При морфологічному дослідженні гістологічні прояви раку легені дуже різноманітні. Переважна кількість хворих мала плоскоклітинний рак (54,11 %). Залозистий рак спостерігався у 15,33% хворих. Дрібноклітинний рак спостерігався у 14,65%. Багатофакторність вищезазначених особливостей локалізації, розповсюдженості та гістологічної структури бронхокарциноми легень зумовили велику варіабельність клінічних проявів.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

При вивченні спонтанної та індукованої хемілюмінесценції плазми крові дослідження проводили на хемілюмінометрі ХЛМц-01, використовуючи методику Я.І.Гонського (1983). Отримані результати передавали: інтенсивність спонтанної хемілюмінесценції (Сп), амплітуду швидкого спалаху індукованого перекису водню (А Н202) та двовалентним залізом хемілюмінесценції (A Fe2+) у імпульсах/сек/мл, світлосуми, індукованої перекисом водню (2 Н202) та двовалентним залізом хемілюмінесценції (£ Fe2+) у імпульсах /360 сек/мл.

Визначення вмісту дієнових кон’югатів (ДК) у плазмі крові проводили спектрофотометрично за методикою В.Б. Гаврилова (1988). Результати передавали у мікромоль/літрах. Вміст малонового діальдегіду (МДА) у плазмі крові визначали з

помогою 2-тіобарбітурової кислоті за методом І.Д. Стальної (1977) і приводимо у наномоль/літрах. Тригліцериди ( ГГ ) у плазмі крові визначали за методикою Gottfrid et Rosenberg за допомогою реактивів фірми “Лахема” (Словакія). Підсумки приводили у мілімоль/літрах. Визначення бета-ліпопротеїдів (ß-ЛП) у плазмі здійснювали, використовуючи методику Бурш-тейна та Самая. Результати визначали в одиницях екстинкції. Визначення вмісту середніх молекул (CM) проводили за методикою Н.І.Габріеляна та співавт. (1981) і їх рівень передавали в умовних одиницях. Під час досліджень оптичної щільності застосовували спектрофотометр СФ-26.

Показники наведені за міжнародною системою одиниць(СІ). Підсумки оброблено методом варіаційної статистики та представлено як М±ш. Кореляційний аналіз проводили на IBM сполученому комп’ютері, використовуючи програму STATGRAF. Вірогідність різниці оцінювали за допомогою парного критерію Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ БІОХІМІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Отримані дані дозволяють нам дати таке своє трактування. Кількість продуктів вільнорадикального окислення ліпідів, а також рівень надслабкого світіння, у тому числі й індукованого перекисом водню та двовалентним залізом плазми крові у хворих на рак легені, яким понад 60 років, помітно нижче ніж у контрольних групах. Це, очевидно, пов’язано із феноменом ’’перекачування” продуктів перекисного окислення у тканині пухлини.

Протягом раннього післяопераціного періоду вміст ДК (первинних продуктів) збільшувався на 3 добу після операції на

до 140%, у подальшому на 7 добу після операції їх кількість продовжувала збільшуватися, сягаючи рівня, який перевищує вихідний, удвічі, складаючи в середньому 10,9±1,1 ммоль/л при вихідному - 5,5±0,7 . На 14 добу їх вміст різко знижується до вихідного рівня. Зважаючи на рівень МДА, вміст вторинних продуктів вірогідно збільшувався на 1 добу (13,8±

0,5 нмоль/л і 8,8±0,9 відповідно(р<0,01)), потім знижувався до 7 доби післяопераційного періоду і в подальшому через 14 діб концентрація поверталася до передопераційного рівня.

Сумарна кількість гідроперекисів, якщо судити з А Ре2+ не змінювалася на першому тижні післяопераційного періоду, на 14 добу навіть знижувалася, складаючи в середньому 298±22при вихідному 401 ±39 імп/с/мл (р<0,05), що свідчить про зниженя останніх. На користь даного твердження побічно може свідчити динаміка показників £ Ре2+, котра, певне, відбиває не тільки кількість гідроперекисів жирних кислот, що утворюються, але й інтенсивність перетворень останніх, що протікають водночас. У нашому дослідженні цей показник знижувався на 1 (53,9±1,1 та 63,8±2,2 імп/ЗбОс/мл р<0,001) і З добу, на 7 добу після операції не відрізнявся від дооперацій-ного рівня, а на 14 добу навіть збільшувався. При аналізі стану антиоксидантної системи виявлено зниження показників А Н202плазми крові оперованих хворих на рак легені, котрим понад 60 років, на 1 і 3 ( 658±74 та 1194±67 імп/с/мл, р< 0,001 ) добу, котрі залишалися на цьому відносно низькому рівні до самої 14 доби. Е Н2Оабула вірогідно нижче від вихідного рівня на 7 добу - 269± 18 при вхідному 479± 52 імп/360 с/мл (р<0,001) і на 14 добу після операції. Це свідчить про виснаження антиоксидантної системи організму у відповідь на ріст пухлини й операційний стрес.

Виникненню ускладень передувало на З і 14 доби вірогідне збільшення інтенсивності Сп більше ніж у двічі. При вивченні надслабкого свічення в умовах індукування останнього перекисом водню і двовалентним залізом, відзначається вірогідне зниження А Н202на 1, 3 та 14 доби післяопераційного періоду й на 7 добу Б Н202. Можливо, це свідчить про зниження витрати вільних радикалів, внаслідок чого відбувається відносне збільшення структурних антиоксидантів.

При аналізі показників СМ плазми крові в цілому відзначено, що після хірургічного вилучення новоутворення на 1, 3, 7 добу післяопераційного періоду стає наявною статистично незначуща схильність до зниження, що переходить на 14 добу в достовірну й пов’язується, певне, з нормалізацією стану до цього етапу. Показовим є відмінності між вмістом СМ, залежно від розвитку післяопераційних ускладнень. Вже вихідний, передопераційний рівень у групі з післяопераційними ускладненнями, що розвинулися, був вищим (0,246±0,015 умовн.од. і 0,208±0,009 відповідно), та у післяопераційному періоді на 7 й 14 доби спостерігалося підвищення рівня СМ при розвиткові ускладнень із високою вірогідністю відмін (р<0,001,р<0,002).

При аналізі показників вмісту ТГ плазми крові в цілому відзначено, що у хворих на рак легені виявлено статистично значуще зменшення вихідних показників ТГ плазми крові (контроль - 2,27±0,21 ммоль/л, передопераційний рівень -1,07±0,09 ммоль/л(р<0,002), що, можливо, свідчить про “перекачування” ліпідів у тканині пухлини. На 3 добу після операції середній вміст ТГ у плазмі крові складав - 1,36±0,12 ммоль/л (р < 0,05), на 7 добу значення цього показника також було вірогідним, складаючи в середньому 1,5±0,09 ммоль/л

(р<0,002). Дану динаміку, мабуть, слід оцінювати як використання ТГ у метаболічних процесах організму у раньому післяопераційному періоді. Проаналізувавши показники вмісту ТГ плазми крові в групі хворих з післяопераційними ускладненя-ми, відзначаємо зниження їх вмісту, особливо виражені на 1 добу післяопераційного періоду ( 0,76±0,11 ммоль/л проти 1,09±0,13 у групі без ускладнень (р<0,005). Враховуючи великий катаболізм та великі енергетичні витрати в цей період, можна міркувати про напруженість гомеостазу, зокрема про високий рівень витрачання ТГ у хворих із ускладненнями.

Вивчаючи вихідні показники {3-ЛП плазми крові, ми відзначили, що є зменшення показників при бронхокарциномі (контроль - 42±3 од.екст., передопераційний рівень - 48,3 ± 1,0 од.екст. (р< 0,05). У динаміці післяопераційного періоду виражених змін не відзначено, відмічаємо лише зниження на 14 добу показників у хворих з ускладненим перебігом - 35,3 ±4,6 при вихідних 44,1 ±3,1 (р< 0,05), що трактується нами як можливий дисбаланс метаболізму в організмі за несприятливого перебігу післяопераційного періоду.

КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Аналіз клінічного матеріалу показав, що у хворих на рак легені, яким понад 60 років, клінічна картина характеризувалася великим різноманіттям, відрізнялася від такої у хворих на рак легені середнього віку. Однією з характерних рис була безсимптомність клінічної картини й незначна відміна від супутніх захворювань органів грудної клітки, які часто трапляються в такому віці, або превалюванні симптомів останніх при одночасному перебігові. Характерною для хворих, котрим за 60 років, була наявність супутніх захворювань та їх сполучу-

ваність. Найчастішими з них були хвороби серцево-судинної й дихальної системи.

Із збільшенням віку не відзначається зменшення обсягу операції. Наприклад, якщо в групі хворих, віком 60-64 роки, на розширені та комбіновані пневмонектомії випадало 29,26 %, то в хворих віком 65-69 років цей показник складав 22,04% від числа операцій. Відсоток загального числа пневмонектомій у другій віковій групі також був співвідносним з першою -50% і 40%. Сегментарних та клиноподібних резекцій проведено 7, що склало 4,66 % від загального числа радикальних операцій. Пробні торакотомії було виконано в 42 хворих (28 %).

Ускладнення, що виникають під час операції, а також технічні похибки під час її виконання часто призводили до ускладнень у післяопераційному періоді. Ускладнений перебіг останнього спостерігався в 33 хворих (22%). Це дещо менше ніж у хворих середнього віку (25%). 14 хворих (9,33 %) померли після операції. 19,4% усіх ускладнень були легеневими і виникли в 23 оперованих хворих. Найчастіші серед легеневих ускладнень: пневмонія - 5, а також гостра дихальна недостатність - 3 випадки. Частіше легеневі ускладнення виникали після пневмонектомії, останні мали місце в 3 хворих. З цього видно, що на розвиток легеневих ускладнень впливав обсяг операції. Наступними за частістю були ускладнення серцевого генезу (10,66 %), що проходили головним чином за типом порушень ритму серця - 9, серцево-судинна недостатність - у З випадках. Бронхоплевральні ускладнення розвинулися в 11 хворих (7,26 %), що склало 8,53 % від загального числа ускладнень. Залишкова порожнина мала місце у^хворих. Внут-рішньоплевральна кровотеча в першу добу після операцію забрала життя 2 з 6 хворих.

При аналізі летальності залежно від обсягу операції слід зауважити, що причинами смерті після пневмонектомії переважно були легеневі ускладнення. Після лобектомії причинами смерті ставали серцево-судинні ускладнення.

З метою зменшення кількості післяопераційних ускладнень, нарівні із загальноприйнятими схемами, ми використовуємо низку власних розробок. Зокрема, це застосування ручного способу обробки кукси бронха. Суть останнього полягає в тому, що після обробки судин виділяється бронх, на який накладаємо затискач Федорова й до перетину бронха, під затискачем, проводимо перший ряд швів, котрий накладається з

З—4 П-подібних швів. Потім бронх під затискачем перетинаєт-ся, легеня видаляється, після чего створюємо другий ряд поодиноких поперечних швів на край кукси бронха (рац. пропозиція № 194/94 від 08. 02. 94). Як на нас, то цьому способові треба віддати належне, бо таким чином менша кількість бронхіальних артерій потрапляє під лінію шва, а також менше травмуються хрящові кільця бронхів.

При операціях резекційного характеру при закритті дефектів легеневої тканини нами застосовувався двохповерховий шов. Методика полягає в тому, що на границі частини, яка резектується, на тканину легені накладається затискач Кохера й, не знімаючи затискача, під ним проводимо ряд П - подібних швів на атравматичній голці. Знімається затискач і накладається другий ряд заглибних швів, охоплюючих і лінію розрізу. Шви зв’язуються. Отже, перший ряд швів забезпечує гемостаз і герметичність, а другий - плевризацію, що створює оптимальні умови для загоювання легеневої рани (рац. пропоз. № 195/94 від 08. 02. 94).

Нами запропановано спосіб профілактики гнійних ускладнень. Даний спосіб включає вибір антибіотика шляхом дослідження патогенної мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків. На заключному етапі операції до плевральної порожнини вводяться дози антибіотиків у збільшеній концентрації. Найчастіше використовували натрієву сіль пеніциліну в дозі до 20 мільйонів одиниць дії. Від аналогічних способів даний відрізняється тим, що попередньо проводиться дослідження мікрофлори з вогнища ураження в легені, а введення антибіотика здійснюється у сухому вигляді шляхом рівномірного його напорошення на поверхню парієтальної плеври на заключному етапі операції ( Патент України на винахід № 10536А від 05.07.1993 ).

Завдяки застосуванню цих удосконалень в нашій практиці зменшилася кількість виникнення гнійних ускладнень до 7,26%. Втім, за даними інших авторів частота останніх сягає 16%.

ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ РАННЬОГО ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРИОДУ

При аналізі клінічного матеріалу кожне спостереження характеризувалося 46 чинниками, з котрих 31 склали загально-біологічні й клінічні, 15 - біохімічні. Прогностична цінність чинників визначалася через зіставлення трьох груп хворих. Останні, виділені залежно від того, як протікав післяопераційний період: 1) з гладким перебігом, 2) з розвитком ускладнень; і до З групи ввійшли хворі з летальним кінцем хірургічного лікування.

Отримані результати дозволяють дати таке трактування. Вік до 70 років має опосередковане значення, якщо вирішується питання про хірургічне лікування раку легені в осіб похилого

віку. Після 70 років відзначається вірогідний вплив віку на розвиток післяопераційних ускладнень (г=0,0441).

Серед клінічних чинників найбільш значущими виявилися наявність загального ослаблення, втрати ваги, кровохаркання й задишки у спокої. Цю групу факторів можна розцінювати як результат дії пухлини на організм і констатацію ступеня порушення функцій останнього.

У наступній групі чинників ми виділили супутні захворювання тих органів і систем, з боку яких можно очікувати ускладнень в післяопераційний період. З різним ступенем кореляції відзначається вплив даних чинників. Так, вірогідним є вплив легеневої патології (г=0,318б) на розвиток серцево-судинних і легеневих ускладнень.

В групі чинників, що характеризують пухлину, відмічено велику вагомість С3 (низький ступінь диференціювання пухлини) й 04 (недиференційовані пухлини) на розвиток легеневих і бронхоплевральних ускладнень. Цей зв’язок, можливо, відбиває не лише місцевий, але й загальний вплив пухлини на організм. Мабуть, це пов’язано з тим, що пухлини, котрі складаються з низькодиференційованих клітин, як правило, характеризуються великою розповсюдженістю. Це зумовлює збільшення обсягу операції, внаслідок чого збільшується операційна травма й тривалість операції.

Від самого початку розвитку торакальної хірургії головним критерієм відбору хворих на операцію були показники, які характеризують функцію зовнішнього дихання. Наш аналіз виявив наявність достовірної кореляції між зниженням життєвої ємкості легень (ЖЄЛ), проби Штанге й Сабразеса, індексу Тиффно та розвитком ускладнень й настанням летального кінця.

Особливо високу кореляцію було виявлено в хворих, котрі перенесли пневмонектомію.

При вивченні біохімічних факторів виявлено кореляцію між підвищенням показників коагулограми на розвиток серцево-судинних ускладнень. Наявність цього зв’язку навіть на тлі гіперкоагуляції, притаманної хворим на рак легені похилого віку, вельми показова.

Відзначено достовірну кореляцію між зниженням, нижче за норму коефіцієнту відношення альбумінів до глобулінів і розвитком серцево-судинних ускладнень. Знайдено також, з тенденцією до імовірності, зв’язок між показниками, складаючими величини вищі за середню, МДА. Відмічено аналогічний зв’язок для збільшеного вище за середній рівня Сп.

З числа чинників, що аналізуються, для подальшої розробки ми виділили 7 які найсильніше вплинули на розвиток післяопераційних ускладень і летальності. А саме: 1) немотивована загальна ослабленість; 2) зниження маси тіла не менш ніж на 10 %; 3)давність захворювання понад 12 місяців. 4)крово-харкання; 5) супутні захворювання з боку серцево-судинної та дихальної систем, порушення провідності на ЕКГ; 6) порушення функції зовнішнього дихання: ЖЕЛ менше ніж 2,5 літрів, індекс Тиффно менше ніж ЗО %, скорочення часу проб Сабра-зеса й Штанге; 7) величина пухлини понад 5 см (рентгенологічно).

У подальшому, використовуючи вищеозначені фактори ризику, ми проаналізували частоту їх у групах, котрі вивчалися. За критерій вважалася вірогідність зв’язку між кількістю чинників, що трапляються в конкретного хворого, й розвитку післяопераційних ускладннь чи летального кінця. Отримані дані наведені в таблиці.

Таблиця

Залежність перебігу післяопераційного періоду від факторів ризику (коефіцієнт кореляції)

Кількість факторів Перебіг гладкий Є ускладнення Вихід летальний

0 1.000 0.000 0.000

1 0.944 0.056 0.000

2 0.974 0.026 0.000

3 0.684 0.263 0.053

4 0.647 0.294 0.059

5 0.100 0.400 0.500

6 0.000 0.500 0.500

7 0.000 0.000 1.000

Вже при розгляді даних таблиці видно, що зі збільшенням числа вибраних чинників у одного хворого поширюється ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень і смерті. Найбільш вірогідно на прогноз впливає ситуація, коли трапляється понад 4 чинників. Серед 117 хворих з гладким післяопераційним перебігом 6 і 7 чинників не було. Для наступного математичного аналізу ми побудували графік залежності перебігу раннього післяопераційного періоду від збільшення числа пропонованих нами чинників. При апроксимації графіка методом найменших квадратів ми отримали формули імовірності перебігу раннього післяопераційного періоду.

1. Імовірність плавкого перебігу післяопераційного періоду

Р = 1.062- 0.091 ><N1 - 0.0115ХІМР

2. Імовірність розвитку післяопераційних ускладнень

Р = 0.0142 + 0.528х№ - 0.00581 хИР

3. Імовірність летального виходу хірургічного лікування

р = е(0,644 х N(-4,614) поріг р= 0.001,

де Р - імовірність; е - природний логарифм; № - число чинників у конкретного хворого.

Потім ми склали програму для мікрокалькулятора, що пев-ною мірою полегшило розрахунки й не вимагає проведення ряду складних досліджень. Екзамен ймовірності прогнозу на 100 хворих показав, що вірогідність складає 84%.

Таким чином, проведені дослідження дозволили встановити, що між окремими ранговими змінними й підсумками лікування існує пряма кореляція.

ВИСНОВКИ

1. При раку легені у хворих, яким понад 60 років, показане хірургічне втручання, бо післяопераційна летальність не вище ніж у хворих зрілого віку і складає 9,33%.

2. Для хворих на рак легені в віці 60 років і більше характерною є наявність декількох супутніх захворювань. Втім найбільше впливає на розвиток серцево-судинних та легеневих ускладнень обструктивний бронхіт і емфізема легень (г=0.32).

3. У ранньому післяопераційному періоді відзначається суттєве підвищення рівня продуктів переписного окислення ліпідів. При реєстрації хемілюмінесценції відзначається пригнічування антиоксидантної системи. Найпомітніші зміни процесів пере-кисного окислення ліпідів, концентрації у плазмі олігопелтидів як правило супроводжуються розвитком післяопераційних ускладнень. Виявлені зміни реєструються за 2-3 доби до розвитку серцевосудинних 'та легеневих ускладнень.

4. Багатофакторний аналіз, у складі якого 46 чинників, показав, що вірогідний вплив на розвиток ускладнень і смерть мають: втрата ваги понад 10% (г-0,46); кровохаркання (г=0,43); порушення ритму серця ( на ЕКГ) (г=0,38); задишка у спокої (г=0,38).

5. Проведення дослідження показали, що календарний вік не має абсолютного значення у прогнозі перебігу післяопераційного періоду, втім є вірогідна кореляція між віком 70—74 роки й розвитком ускладнень.

6. На підставі багатофакторного аналізу розроблено математичну систему прогнозу перебігу післяопераційного періоду. Створені формули об’єднують різноманітні|за своєю природою прогностичні чинники і дозволяють максимально наблизитися до вірного прогнозу безпосереднього'виходуоперативного лікування раку легені у хворих похилого віку.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворі, яким понад 60 років, потребують ретельного передопераційного обстеження, що включає до себе визначення як клінічних, так і біохімічних характеристик.

2. Із застосованих нами методик біохімічних досліджень можна рекомендувати для використання у практичній охороні здоров’я визначення концентрації ДК, МДА та СМ як маркерів розвитку післяопераційних ускладнень. Дані методики поєднують простоту виконання з великою діагностичною цінністю.

3. При операціях на легенях з метою попередження виникнення бронхолегеневих ускладнень радимо використовувати ручні способи ушивання кукси бронха й тканини легені. їх позитивні якості мала травматичність і нескладна виконуваність.

4. Будь-яку торакальну операцію доцільно завершувати введенням у сухому вигляді до плевральної порожнини субмакси-

малышх доз антибіотиків, з урахуванням антибіотикорезис-тентності. Даний спосіб дозволяє досягти більшої пролонгації дії препарату.

•5. У клінічній оцінці стану хворого й вирішенні питання про вибір тактики лікування, зокрема визначення ступеня операційного ризику для аргументації прийнятого рішення суттєвою підтримкою стане використання запропонованої нами математичної системи індивідуального прогнозу безпосереднього виходу хірургічного лікування раку легені у хворих похилого віку. Це дозволятиме об’єктивізувати відбір хворих до операції й виділити осіб, які потребують додаткової корекції та цілоспрямованої профілактики розвитку післяопераційних ускладнень.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лупальцев В.І., Стариков В.І., Мигрин Ю.І., Сенніков

I.A. Некоторые показатели гомеостаза как прогностические критерии развития послеоперационных осложнений при раке легкого у лиц пожилого возраста / / Клінічна хірургія. — 1996. —№.10. — С.23—24

2. Сенніков I.A. Прогнозирование течения раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении рака легкого у больных пожилого возраста// Вестник проблем биологии и медицины. — 1996. — № 11. — С. 101—105

3. Сенніков І.А.Факторьі операционного риска в хирургическом лечении рака легкого у больных пожилого возраста // Вестник проблем биологии и медицины. — 1996. — № 11- — С.106—110

4. Сенніков I.A. Уровень продуктов свободнорадикальных процессов до и после операции у больных раком легкого стар-

ше 60 лет // 36. наук. пр." Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии". — Харків, 1994. — Т.П. — С.68—69.

5. Лупальцев В.І., Стариков В.І., Сенніков I.A. Динамика некоторых показателей липидного обмена у гериатрических больных раком легкого в послеоперационном периоде// 36. наук. пр."Проблемы и перспективы развития клиники внутренних болезней”. — Харків, 1996. — С.18—20.

6. Стариков В.І., Сенніков І.А “Спосіб профілактики гнійних ускладнень при операціях на легенях“ Патент України на винахід № 10536А від 5.07.1993.

7. Стариков В.І., Сенніков I.A. Особливості перекисного окислення ліпідів у геріатричних хворих раком легень / / II Національний конгрес геронтологів та геріатрів України.

4—6. 10.1994. Тез. доп. ч.2. — Київ. — 1994. — С.590.

8. Сенніков I.A., Старенький В.П. Особенности течения послеоперационного периода у больных раком легкого пожилого возраста / / Конференція молодих вчених ХІУЛ Тез. доп.

— Харків, 1993. — C.50.

9. Стариков B.I.,Сенніков I.A. Прогностическое значение метаболических изменений у больных раком легкого / / Конференція молодих вчених ХІУЛ. Тез. доп. — Харків, 1993. — C.52

10. Стариков В.І., Сенніков I.A. Непосредственные осложнения в хирургическом лечении рака легкого у гериатрических больных и критерии их прогноза //Клинические вопросы хирургии. Тез. доп. — Харків, 1994. — С.99—100.

11. Стариков В.І. , Майборода К.Ю., Сенніков I.A. Пути улучшения диагностики рака легкого на догоспитальном этапе / / Науково—практична конференція онкологів України, Полтава, 9—10 червня 1994р. Тез. доп. — С.47—48

12. Стариков B.I., Сенніков I.A., Старенькій В.П. Оценка состояния переписного окисления липидов у гериатрических больных раком легкого методом хемилюминесценции / / Опухоли почек и мочевых путей. Тез. доп. — Харків, 1994. — С.207—208.

13. Сенніков I.A. “Молекулы средней массы” у больных раком легкого старше 60 лет до операции и в раннем послеоперационном периоде / / Науково—практична конференція ’’Новое в медицине: теория, практика.” Тез. доп. Харків, 1994.

— С.62—62.

14. Пилипенко М.І., Стариков В.І., Сенніков I.A. Особенности диагностики и лечения рака легкого у больных пожилого возраста. Методические указания/Харків. — ХДМУ, 1994. —21с.

15. Стариков В.І., Сенніков I.A. Способы профилактики и

лечения гнойных осложнений при хирургическом лечении рака легкого у гериатрических больных / / Науково—практична конференція хирургів України “Гнойно—септические осложнения в неотложной хирургии” Тез. доп. — Харків, 1995. — С. 377—379. -

16. Сенніков I.A. Возможности лечения больных раком легкого в пожилом возрасте / / Науково—практична конференція ’’Сучасні проблеми променевої діагностики, променевого лікування передрану та раку молочної залози, раку легень” 28—29. 05.1996, м.Кіровоград. — Тез. доп. — С.27—28.

А ЙОТАЦИЯ

Сенников И.А. Результаты хирургического лечения рака легкого у больных пожилого возраста (Рукопись)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07. - онкология. Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Э. Кавецького НАН Украины; Украинский НИИ онкологии и радиологии М3 Украины; Киев, 1997.

Защищается диссертационная работа, основные положения которой изложены в 16 научных публикациях. Установлено, что у больных раком легкого пожилого возраста до операции и в раннем послеоперационном периоде происходят существенные изменения процессов перекисного окисления липидов, концентрации в плазме крови олигопептидов, триглицеридов и Р-липопротеидов. Разработана математическая система прогнозирования течения раннего послеоперационного периода. На основании полученных результатов предложены новые методы профилактики послеоперационных осложнений у больных раком легкого.

RESUME

Sennikov I. A. The results of surgical treatment of the cancer of lung at the oldest age patients (Manuscript).

Thesis to obtain Scientific Degree of Candidate of Medical Scienses in speciality 14.01.07. - oncology, R.E. Kavetsky Insti-tuti of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology, National Academy of Sciences of Ukraine; Ukrainian Research Institute of Oncology and Radiology.

Defend the dessertational work, the fundamental positions of which was state in 16 scientific publicatons. It has been developed, that of oldest-age patients with cancer of lung has been before operation and after that at the process in lipid peroxidation, concentration in plasma of bloode of midle moleculs and trigliceride and р-lipoproteins fractions. The matematical sistem of prognosis of tendency after operation was exploited. On the base of receiveins resalts new profilactical methods of postoperational complications patients with cancer of lung was found.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: рак легень, похилий вік, фактори ризику.