Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Резидуальные психические расстройства и сознание болезни при опийных наркоманиях (клиника, диагностика, коррекция)

í

На правах рукописи

БОРИСОВ Сергей Александрович

РЕЗИДУАЛЬНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И СОЗНАНИЕ БОЛЕЗНИ ПРИ ОПИЙНЫХ НАРКОМАНИЯХ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, КОРРЕКЦИЯ)

14.00.45-«Наркология» 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ177300

Томск-2007

003177300

Работа выполнена в ГОУ ВПО Курском государственном медицинском университете Росздрава и П^НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Погосов Альберт Вазгенович доктор медицинских наук, профессор

Бохан Николай Александрович

Официальные оппоненты-доктор медицинских наук, профессор

Лопатин Андрей Анатольевич ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

доктор медицинских наук

Симуткин Герман Геннадьевич ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск).

Защита состоится 26 декабря 2007 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан ноября 2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Увеличение в последние годы в специальной литературе количества публикаций, посвященных различным аспектам заболеваний, обусловленных приемом психоактивных веществ (ПАВ), свидетельствует о большом интересе к этой проблеме (Семке В Я , 2005—2007, Сидоров П И , 2005, Иванец Н Н , 2006, Бо-хан Н А , 2006) К числу задач, стоящих перед современной наркологией и требующих эффективного решения, относят опийные наркомании, неуклонный рост которых фиксируется среди лиц особенно молодого возраста (Кошкина Е А, 2005, Энтин Г М и др, 2005, Сиволап Ю П , 2005, Рохлина М Л , Киткина Т А , 2006) Одним из важных клинических феноменов зависимости от ПАВ является нарушение сознания болезни, значимость которого связана с его влиянием на эффективность терапевтических мероприятий и качество ремиссий (Рыбакова Ю В и др, 2005, Погосов А В , 2007)

Различные стороны нарушений сознания болезни нашли отражение в значительном числе исследований, посвященных алкоголизму (Ва-лентик Ю В , Курышов В Н , 1992, Дупленко П Ю , 1995, Нужный В П и др , 1995, Дмитриева Т Н , 1998, Голубков О 3 , 2001) Сознание болезни при опийных наркоманиях практически не изучалось Литературные данные по этой проблеме отличаются противоречивостью Одни исследователи рассматривают сознание болезни в качестве психопатологического образования, развивающегося в рамках процессуального психического заболевания - зависимости от наркотиков В В Чирко, М В Демина (2005) интерпретируют феномен наркологической анозог-нозии в рамках психопатологического синдрома «селективной» деперсонализации или «синдрома отчуждения болезни», проявляющегося отчуждением симптомов заболевания, вреда болезни и лечения Другие видят в сознании болезни психологическое явление, выдвигая на первый план нарушения в организации сферы самосознания, самооценки и самоотношения (Братусь Б С , 1987) Третьи придерживаются компромиссной точки зрения, накладывая психопатологические проявления сознания болезни на психологическую канву внутренней картины бо-пезни, и описывают данный феномен как сложное клинико-психологическое образование В ряде работ (Плотников В В и др, 2001, Барбина Е М , 2002, Погосов А В , Евдокимова Е М , 2004) в результате комплексного исследования сознания болезни при опийных наркоманиях показано, что оно включает аффективный, когнитивный и мотивационно-поведенческий компоненты В зависимости от их соотношения и выраженности выделены отрицание болезни, частичное признание болезни и полное признание болезни Установлено влияние основных клинических синдромов опийных наркоманий (опьянения, абстинентного синдрома, синдрома патологического влечения) на динамику вариантов сознания болезни Продемонстрирована взаимосвязь между особенностями аффективных расстройств (тоскливая, тревожная, дисфорическая и апатическая депрессия) и сознания болезни

В ряде исследований нарушения сознания болезни при опийных наркоманиях рассматриваются в неразрывной связи с личностной патологией (Бохан Н А , Катков A J1, Россинский Ю А, 2005) И В Бело-крылов (2005), изучая преморбидные личностные особенности у больных с зависимостью от ПАВ, выявил у них нарушения самосознания Л А Саута и др (1991) придерживаются мнения, что изначальная критичность к заболеванию при опийных наркоманиях невозможна из-за наличия в преморбиде социальной незрелости, инфантильности, выраженных гедонистических тенденций А Н Ланда (1989) объяснял снижение или отсутствие критики к своему заболеванию у больных опийной наркоманией деформацией их личностной и когнитивной сфер Б А Асташкевич (1989) связывал усугубление критической оценки заболевания с нарастанием личностных изменений А М Селедцов (1994) обнаружил взаимосвязь нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях с органической неполноценностью головного мозга

В условиях психопатологической и психологической неопределенности понятийных рамок феномена сознания болезни вопросы, касающиеся взаимосвязи проявлений последнего с личностными особенностями больных опийной наркоманией, остаются малоизученными и нуждаются в научной разработке Анализ специальной литературы указывает на отсутствие единой точки зрения на происхождение личностных изменений при опийных наркоманиях Существуют две альтернативные концепции Первая рассматривает личностные изменения при опийных наркоманиях как проявление патохарактерологического развития по аддиктивному типу (Сиволап Ю П , 2003) Вторая объясняет их закономерным следствием нарастающего когнитивного дефицита, обусловленного органическими изменениями головного мозга (Селедцов А М , 1994) Обе концепции с достаточно серьезной доказательной базой отражают лишь этапы одного и того же динамического процесса (этапы функциональной и органической дефицитарности со стороны ЦНС) Обозначить весьма условную границу между ними в практике врача-нарколога не всегда возможно Поэтому личностные изменения при опийных наркоманиях корректнее рассматривать в рамках резидуаль-ных психических расстройств (РПР) при зависимости от ПАВ Указанное понятие стало использоваться после выделения в МКБ-10 (1994) диагностической категории «Резидуальное психическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом» (Fix 7) Оно (понятие) подразумевает расстройства, вызванные ПАВ, сохраняющиеся по истечении времени их непосредственного действия и включает в себя расстройства личности или поведения (Fix 71), резидуальное аффективное расстройство (Fix72), деменцию (Fix 73), стойкое когнитивное нарушение (Fix 74) и др Достоинством упомянутой диагностической категории является попытка достичь терминологическое единство в обозначении личностных изменений, возникающих в результате употребления ПАВ, систематизировать их

В специальной литературе отсутствует достаточная информация о влиянии РПР на сознание болезни при опийных наркоманиях Нечетко определено практическое значение его изучения Не обозначены диагностические и прогностические критерии нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях с учетом РПР, не предложены методы их коррекции Недостаточная разработанность этих вопросов не только затрудняет диагностику и прогностическую оценку опийных наркоманий, но и является препятствием для построения психофармакологических и психотерапевтических программ, направленных на повышение эффективности лечения этого заболевания

Цель исследования - изучение влияния резидуальных психических расстройств на формирование сознания болезни у больных опийной наркоманией с разработкой новых подходов к диагностике, прогностической оценке и терапии заболевания

Задачи исследования:

1 Описать клинику резидуальных психических расстройств у больных опийной наркоманией

2 Изучить влияние резидуальных психических расстройств личности и поведения на формирование сознания болезни при опийной наркомании

3 Проанализировать роль развития когнитивных нарушений в динамических преобразованиях сознания болезни у больных опийной наркоманией

4 Разработать указания по диагностике сознания болезни при опийных наркоманиях, рекомендации по дифференцированной психофармакологической и психотерапевтической коррекции его нарушений с учетом характера резидуальных психических расстройств

Основные положения, выносимые на защиту

1 Резидуальные психические расстройства личности и поведения при опийных наркоманиях включают неспецифические и специфические личностные черты Первые свидетельствуют о стеническом и астеническом личностных сдвигах Вторые представляют собой когнитивные, эмоциональные и поведенческие характеристики при определенных разновидностях личностных черт (гипертимной, паранойяльной, педантичной, демонстративной, тревожной, эмотивной, дистимной, циклоидной, возбудимой) и их сочетаний В зависимости от преимущественной обусловленности формирования личностных черт внешними или внутренними причинами выявляются темпераментальные, характерологические и смешанные личностные типы

2 Присоединение у больных опийной наркоманией к расстройствам личности и поведения когнитивных нарушений обуславливает значительное усугубление неспецифических личностных черт, видоизменение соотношения различных личностных типов (доминирование смешанного типа)

3 Существует взаимосвязь резидуальных психических расстройств личности и поведения и сознания болезни при опийных наркоманиях

Наиболее характерным вариантом сознания болезни является частичное признание болезни При темпераментальном типе личностных черт наблюдается его разновидность с преобладанием когнитивной недостаточности, при характерологическом типе - с преобладанием аффективной недостаточности, при смешанном типе - со смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточностью

4 Сочетание резидуальных психических расстройств личности и поведения и когнитивных нарушений усугубляет нарушения сознания болезни при опийных наркоманиях Особенности сознания болезни определяются проявлениями когнитивного дефицита и неспецифических личностных черт, оказывающих взаимовлияние

5 Терапевтические программы для больных опийной наркоманией должны включать мероприятия по дифференцированной психофармакологической и психотерапевтической коррекции нарушений сознания болезни с учетом резидуальных психических расстройств

Научная новизна. Впервые в результате комплексного клинико-психопатологического и психологического исследования установлена взаимосвязь РПР и сознания болезни при опийных наркоманиях Предложено в структуре РПР личности и поведения у больных опийной наркоманией выделять неспецифические и специфические личностные черты, а в зависимости от преимущественной обусловленности их формирования внешними или внутренними причинами обозначать тем-пераментальные, характерологические и смешанные личностные типы Показано, что наиболее характерным вариантом сознания болезни при РПР личности и поведения является частичное признание болезни, которое при темпераментальном типе личностных черт представлено разновидностью с преобладанием когнитивной недостаточности, при характерологическом типе - с преобладанием аффективной недостаточности, при смешанном типе - со смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточностью Установлено, что сочетание РПР личности и поведения и когнитивных нарушений при опийных наркоманиях усугубляет нарушения сознания болезни, особенности которого определяются проявлениями когнитивного дефицита и неспецифических личностных черт Впервые предложены диагностические и прогностические критерии нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях с учетом РПР Новизну исследования определяют дифференцированные рекомендации по психофармакологической и психотерапевтической коррекции нарушений сознания болезни у больных опийной наркоманией

Практическая значимость. Полученные результаты позволят восполнить существующий пробел знаний о проявлениях РПР и сознания болезни при опийных наркоманиях у врачей психиатров, психиатров-наркологов Установление характера влияния клинико-психопатологических особенностей РПР личности и поведения, когнитивных нарушений у больных опийной наркоманией на сознание болезни оптимизирует лечебные мероприятия Использование предложенных

диагностических признаков нарушений сознания болезни с учетом РПР на практике позволит своевременно выявлять неблагоприятную их динамику для прогнозирования возможного поведения больного в отделении и проведения превенции возобновления приема наркотиков Применение дифференцированной психофармакологической и психотерапевтической коррекции нарушений сознания болезни повысит эффективность лечения больных опийной наркоманией

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику Курской областной наркологической больницы, Курской психиатрической больницы, медотдела УИН Минюста России по Курской области и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского университета

Апробация. Основные положения диссертационного исследования доложены на межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2007), научной сессии Курского ГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2007), совместном заседании кафедры психиатрии и клинической психологии и кафедры неврологии Курского ГМУ (Курск, 2007), XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О В Кербикова (Томск, 2007), заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе методические рекомендации fi . *

Объем и структура работы. Диссертация изложена на«^™£страни-цах машинописного текста, включает 45 таблиц, 10 рисунков, 3 клинических наблюдения Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 319 источников (225 отечественных и 94 зарубежных)

Материал и методы. В 2003—2007 гг в наркологическом отделении Курской психиатрической больницы были подвергнуты комплексному обследованию 138 больных опийной наркоманией (метод случайной выборки) Из них 123 больных (89,13 %) употребляли наркотик, приготовленный кустарным способом, в том числе 38 (30,89 %) - из маковой соломки, 85 (69,11 %) - из маковых семян, 15 (10,87 %) - употребляли героин Кроме обследования больных, изучена их амбулаторная и архивная стационарная медицинская документация Все обследованные были городскими жителями мужского пола Распределение больных в соответствии с междисциплинарной периодизацией развития (Марцин-ковская Т Д , 2005) по возрасту выглядело следующим образом- 16—19 лет (ювенильный период) - 20,29 %, 20—25 лет (юношеский период) -45,65 %, 26—40 лет (ранняя зрелость) - 29,71 %, 40—60 лет (зрелый возраст) - 4,35 % Преобладали лица со среднеспециальным образованием (48,55 %), далее следовали среднее (30,43 %) и высшее (в том числе незаконченное высшее) (16,67 %) Наибольший удельный вес составили одинокие мужчины, не состоящие в официальном браке

(47,10 %) Доли семейных и разведенных были примерно одинаковыми (25,36 и 27,54 %) Временную работу или другие источники существования имели 69,57 %, постоянную работу - 18,12 %, безработных было 12,31 % Удельный вес больных, привлекавшихся к уголовной ответственности, составил 36,96 %, более чем в половине случаев из них она была неоднократной (52,94 %)

Основные методы клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, статистический

Результаты исследования заносились в разработанную нами (на основе аналогичных карт, используемых для стандартизации исследования) формализованную карту, в которой фиксировались социально-демографические показатели, данные субъективного и объективного анамнезов, соматического, неврологического и психического состояния больных В ней отдельно регистрировались (по данным стандартизированного интервью) преморбидные особенности личности и их изменения в связи с употреблением наркотиков, когнитивные, аффективные и мотивационно-поведенческие характеристики сознания болезни

Диагностика опийной наркомании и ее клинико-динамических параметров осуществлялась с использованием указаний МКБ-10 (Р11 2, Р11 3) и традиционных в отечественной наркологии подходов Первое употребление опиатов у 76,09 % обследованных зафиксировано в юве-нильном периоде (до 20 лет) Выделение стадий заболевания проводилось с учетом критериев, предложенных М Г Гулямовым, А В Погосо-вым (1991) В преобладающем числе наблюдений (88,41 %) диагностирована II стадия опийной наркомании По типу течения заболевания (Ураков И Г, 1981, 1982) больные распределились следующим образом малопрогредиентный - 7,97 %, умереннопрогредиентный -67,39 %, высокопрогредиентный - 24,64 % Давность заболевания до 1 года - 16,67 % случаев, от 1 года до 5 лет - 57,24 %, свыше 5 лет -26,09 % Доля впервые госпитализированных в наркологическое отделение составила 57,97 %, повторно - 42,03 %

При диагностике РПР личности и поведения и когнитивных нарушений мы руководствовались МКБ-10 (Р11 71, Р11 74) и классификацией К Леонгарда, подразделяющей личностные черты на темпераменталь-ные, характерологические, смешанные

Диагностика вариантов сознания болезни у обследованных проводилась с учетом критериев, разработанных В В Плотниковым и др (2002), Е М Барбиной (2002), А В Погосовым (2007) Качественная и количественная оценка различных компонентов сознания болезни осуществлялась с помощью модифицированной методики клинического интервью по шкале для оценки нарушений сознания наркологической болезни (Демина М В , 2004)

Использованные в ходе исследования психологические методики делились на три блока для определения особенностей сознания болезни, личности и состояния интеллектуально-мнестических функций Комплекс методик для определения сознания болезни включал в себя

1 ) методику для диагностики основных вариантов установки на лечение у больных наркоманиями и токсикоманиями (Полтавец В И и др, 1991), 2) модифицированный вариант теста цветовых отношений (ЦТО), 3) модифицированную методику для исследования самооценки Дембо-Рубинштейна Личностные особенности больных подтверждались с помощью методики «Мини-Мульт» Диагностика состояния интеллекту-ально-мнестической сферы осуществлялась с помощью стандартного набора патопсихологических методик последовательный отсчет, запоминание 10 слов, «Исключение лишнего», «Сравнение понятий», «Интерпретация пословиц и поговорок»

Обследование проводилось на 10—15-й день пребывания в стационаре после купирования соматовегетативных проявлений опийного абстинентного синдрома

Статистическая обработка результатов исследования предполагала определение достоверности разности средних и выборочных долей с их последующей интерпретацией по таблицам стандартных значений t-критерия Стьюдента Дополнительно применялись непараметрические критерии U - Манна-Уитни (сравнение двух выборок) и H - Краскала-Уоллеса (сравнение более двух выборок) Статистическая обработка проведена с помощью компьютерной программы «Stat Plus 2006» РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рассматривая личностные изменения при опийных наркоманиях как РПР, мы разделили обследованных больных на две группы В 1-ю вошли лица с расстройством личности и поведения - рубрика F11 71 по МКБ-10 (101 человек - 73,19 %) Во 2-й группе у больных, наряду с расстройством личности и поведения, наблюдались когнитивные нарушения-рубрики F11 71 и F11 74 по МКБ-10 (37 человек-26,81 %)

Характеристика РПР личности и поведения у больных опийной наркоманией. У всех обследованных больных личностные изменения соответствовали критериям РПР личности и поведения (F11 71) Они представляли собой устойчивые личностные и поведенческие характеристики, усиление или формирование которых было связано с началом употребления опиатов Их особенностью являлось сохранение проявлений после непосредственного действия ПАВ Результаты клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования свидетельствовали о неоднородности личностных изменений у обследованных больных опийными наркоманиями С определенной долей условности их можно было разделить на специфические и общие (неспецифические) личностные черты (рис 1)

Специфические личностные черты представляли собой конкретные характеристики эмоциональной, когнитивной и поведенческой сфер в рамках определенного типа личностных особенностей Общие (неспецифические) личностные черты были характерны для всех обследованных больных опийной наркоманией независимо от присущего им личностного типа Они выражались повышенной раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, нарушением произвольного контроля над

эмоциональными и поведенческими проявлениями, ослаблением интеллектуальных и трудовых интересов, морально-нравственных установок, лживостью, грубостью, беспринципностью, огрублением эмоциональных реакций, безразличием по отношению к родственникам и окружающим, эгоистичностью и эгоцентризмом, иждивенческими установками, снижением психической активности, ограничением способности к совершению целенаправленной деятельности, повышенной утомляемостью, снижением толерантности к психическим и физическим нагрузкам В зависимости от преобладания в структуре общих (неспецифических) личностных черт повышенной работоспособности, уверенности в себе, настойчивости в исполнении своих желаний относительно поиска и приобретения наркотиков или повышенной утомляемости, снижения продуктивности в работе, общего снижения психической активности (стойкое падение трудоспособности, продуктивности в работе, требующей приобретения новых знаний) их можно было квалифицировать как проявления соответствующих негативных синдромов стенического, астенического личностного сдвигов (Морозов Г В, 1988) Проявления астенического личностного сдвига по степени выраженности подразделялись на легкие (1-я группа больных), умеренные и выраженные (2-я фуппа больных) Специфические личностные черты были представлены широким спектром качеств характера - гипертимных, паранойяльных, эмотивных, педантичных, демонстративных, дистимных, тревожных, циклоидных, возбудимых и их различными сочетаниями

Рис. 1. Структура РПР личности и поведения у больных опийной наркоманией

Наиболее часто встречающимися специфическими личностными чертами у 138 обследованных больных опийными наркоманиями были демонстративные (50,72 %), возбудимые (44,92 %) и циклоидные (22,46%) черты Реже фиксировались паранойяльные и гипертимные черты (16,66 и 15,94 %) В качестве редко наблюдающихся у больных опийной наркоманией зафиксированы эмотивные, дистимные, тревожные и педантичные специфические личностные черты (5,07, 2,89, 0,72 и 0,72 %)

При дальнейшем анализе специфических личностных черт мы руководствовались классификацией К Леонгарда В зависимости от связи возникновения и доминирования личностной черты с основными психическими сферами (направленности и интересов, ассоциативной и интеллектуальной, чувств и воли) выделены темпераментальные, характерологические и смешанные типы личностных черт К первому отнесены гипертимные, дистимные, циклоидные, тревожные и эмотивные черты (связаны с характеристиками темперамента), ко второму - демонстративные, педантичные, паранойяльные и возбудимые черты (их формирование происходит в процессе социализации индивида) В случае сочетания темпераментальных и характерологических черт тип личностных черт обозначался смешанным

Клинико-психологическая характеристика РПР личности и поведения у больных опийной наркоманией 1-й группы. В 1-й группе больных опийными наркоманиями (расстройства личности и поведения - Р11 71) наибольший удельный вес (54,45 %) занимали лица со смешанным типом личностных черт (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных опийными наркоманиями 1-й группы (расстройства личности и поведения, п=101) в зависимости от типа личностных черт (по классификации К. Леонгарда)

Тип личностных черт абс %

Темпераментапьный 28 27,72

Характерологический 17 16,83

Смешанный 56 55,45

Всего 101 100,00

Среди темпераментальных личностных типов у больных опийной наркоманией 1-й группы преобладали лица с циклоидными (39,29 %), эмотивными (25,00 %) и гипертимными (17,86 %) чертами Циклоидные и эмотивные черты сопровождались проявлениями легкого астенического, а гипертимные - стенического личностного сдвига Из характерологических личностных типов среди обследованных больных опийной наркоманией 1-й группы доминировали демонстративные и возбудимые, которые были представлены в равных долях (по 41,18 %) Характерологический тип сочетался с симптомами, свидетельствующими о стеническом личностном сдвиге

При смешанном типе личностных черт наблюдалось сочетание характерологических, а также темпераментальных и характерологических типов Сочетания темпераментальных типов не зафиксировано (табл 2)

Среди смешанных личностных типов наибольший удельный вес приходился на темпераментально-характерологические разновидности циклоидно-возбудимую (37,50 %) и гипертимно-демонстративную (30,36 %) Они составили 67,86 % от всех больных со смешанным типом Клинико-психопатологический анализ смешанных личностных ти-

пов свидетельствует об их своеобразии Оно выражалось редукцией темпераментальной составляющей личностного типа, в то время как характерологическая составляющая в структуре личности выступала на первый план

Таблица 2

Распределение больных опийными наркоманиями 1-й группы в зависимости от разновидности смешанного типа личностных черт (п=56)

Разновидности смешанного типа личностных черт абс %

Темпераментапьно-характерологические

Гипертимно-демонстративные 17 30,36

Циклоидно-возбудимые 21 37,50

Характерологические

Демонстративно-возбудимые 10 17,86

Демонстративно-паранойяльные 8 14,28

Всего 56 100,00

Циклоидно-возбудимые личности характеризовались угрюмостью, взрывчатостью, агрессивностью, проявлениями «сенсорной жажды» (стремление к получению новых, сильных впечатлений), некоторой замедленностью психических реакций Гипертимная составляющая циклоидной разновидности личностных черт была значительно сглажена и на клиническом уровне не проявлялась Дистимная составляющая выражалась достаточно ярко, придавая реакциям больных брутальный характер При гипертимно-демонстративных личностных чертах больные характеризовались амбициозностью, «жаждой признания», позерством, театральностью, декларативностью суждений, лживостью, эгоизмом, скандальностью, неадекватно высокой самооценкой Гипертимная составляющая проявлялась в высокой поведенческой активности, склонности к мифотворчеству и не компенсировала демонстративных черт характерными для нее искренностью и открытостью по отношению к окружающим, непосредственностью, добротой и отзывчивостью

Ниже оказалось количество смешанных характерологических разновидностей (32,14 %) демонстративно-возбудимой (17,86 %) и демонстративно-паранойяльной (14,28 %) Сосуществование характерологических черт не сопровождалось сглаживанием какой-либо из них, а напротив, приводило к их утрированию и взаимоусилению В случаях сочетания демонстративных и возбудимых личностных черт, наряду с повышенными вспыльчивостью, агрессивностью, склонностью к насильственным действиям, отсутствием морально-этических принципов, наблюдались формальная значимость отдельных общественных ценностей (места работы, социального статуса), стремление представить себя в социально благоприятном свете Наличие демонстративных личностных черт усиливало лидерские тенденции, стремление к власти и доминированию Сочетание организаторских способностей демонстративной личности с криминальным мировоззрением возбудимой личности способствовало тому, что такие больные становились лидерами

асоциальных группировок, занимали достаточно высокое положение в системе криминальной иерархии При смешивании демонстративных и паранойяльных личностных черт высокое и болезненное самолюбие, повышенная потребность во внешнем внимании сочетались с проявлениями «застойной эффективности» в виде, обидчивости, злопамятности, завистливости, подозрительности Борьба за мнимую справедливость принимала изощренный и беспринципный характер, сопровождаясь многочисленными интригами, предоставлением подложных документов и откровенно вымышленных фактов Наиболее ярко это проявлялось в ситуациях, угрожающих уголовной ответственностью за употребление и хранение наркотиков Неспецифические личностные черты при всех смешанных характерологических и темпераментально-характерологических личностных типах соответствовали стеническому личностному сдвигу

Клинико-психологическая характеристика РПР личности и поведения, сочетающихся с когнитивными нарушениями, у больных опийной наркоманией 2-й группы Диагностическая рубрика «Легкие (умеренные) когнитивные нарушения» МКБ-10 используется для обозначения расстройств высших психических функций, выраженность которых не достигает степени деменции РПР личности и поведения, сочетающиеся с когнитивными нарушениями (F11 71 и F11 74), диагностированы у 37 больных (26,81 %) опийными наркоманиями (2-я группа) У 9 больных (24,32 %) расстройства личности и поведения были по характерологическому, у 28 (75,68 %) - по смешанному типу (табл 3)

Таблица 3

Распределение больных опийными наркоманиями 2-й группы (расстройства личности и поведения, сочетающиеся с когнитивными нарушениями, п=37) в зависимости от типа личностных черт (по классификации К. Леонгарда)

Типы личностных черт абс %

Характерологический 9 24,32

Смешанный 28 75,68

Всего 37 100,00

В отличие от 1-й группы (РПР личности и поведения), во 2-й группе больных (РПР личности и поведения сочеталось с когнитивными нарушениями) отсутствовал темпераментальный тип личностных черт как в изолированном виде, так и при смешанном типе личностных черт Это свидетельствовало о значительной редукции темпераментальной составляющей личности и сопровождалось появлением нарушений динамической организации психических процессов замедление и низкая продуктивность, повышенная утомляемость и истощаемость, нивелировка эмоционального реагирования на внешние стимулы, ослабление произвольного контроля над аффективными и поведенческими проявлениями В более выраженной форме у больных 2-й группы выступали признаки морально-этического снижения личности в виде грубости,

лживости, беспринципности, оскудения интеллектуальных интересов, игнорирования социальных норм поведения, культурного регресса, потребительского отношения к окружающим, расчетливости, примитивности мировоззрения Неспецифические личностные черты укладывались в рамки умеренного и выраженного астенического личностного сдвига

Среди смешанного типа личностных черт преобладали больные с демонстративно-возбудимой разновидностью (60,71 %) Как и в 1-й группе, на первый план выступали возбудимые черты Демонстративные черты у них проявлялись в виде нерезко выраженных фоновых компонентов, придавая расстройствам возбудимого круга определенное своеобразие Количество больных с демонстративно-паранойяльной разновидностью личностных черт во 2-й группе (39,29 %) было больше, по сравнению с 1-й (14,28 %) Несмотря на то что обе личностные черты (демонстративность и паранойяльность) предполагали наличие выраженного стенического радикала, больные отмечали резкую утомляемость, «отсутствие сил что-то изменить», «усталость от жизни», ограничение круга общения и интересов

Присоединение у больных 2-й группы к расстройствам личности и поведения когнитивных нарушений свидетельствовало о переходе на следующий этап формирования РПР в результате употребления опиатов В беседе больные жаловались на утомляемость, пассивность, вялость, отсутствие интереса к происходящим событиям в социальной и личной жизни, трудности при выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания, забывчивость, проявляющуюся в сложностях быстрой актуализации необходимой информации, эмоциональную неустойчивость, повышенную восприимчивость к внешним раздражителям При наблюдении за ними фиксировались замедленность и однообразие двигательных реакций, бедность мимического и жестикуляторного сопровождения беседы, ограничение диапазона эмоционального реагирования, снижение над ним произвольного контроля Объективная оценка состояния высших психических функций у обследованных больных, проведенная с помощью стандартного набора патопсихологических методик для исследования внимания, памяти, мышления и личности, выявляла когнитивные нарушения в виде изменений со стороны перцепторных и интеллектуально-мнестических функций При выполнении методик на внимание больные работали в неустойчивом темпе, допускали ошибки, доступные самостоятельной коррекции, нарастающие к концу выполнения задания В методиках для исследования памяти наблюдалась неустойчивая продуктивность мнестических процессов («истощающаяся» кривая запоминания 10 слов) при относительной сохранности объема слухоречевой памяти При исследовании мыслительных процессов регистрировались отдельные ошибки по типу ситуационно-функциональных обобщений, непоследовательных суждений Общая интеллектуальная продуктивность характеризовалась неустойчивостью за счет нарушения динамического компонента мышления,

затруднений в осмыслении ряда заданий, которые наиболее отчетливо выступали на конечных этапах исследования

Клинико-психологическая характеристика вариантов сознания болезни у больных с РПР личности и поведения при опийных наркоманиях. Сознание болезни при опийных наркоманиях рассматривалось нами как клинико-психологическое образование, включающее когнитивный, аффективный и мотивационно-поведенческий компоненты, соотношение и выраженность нарушений которых определяют варианты сознания болезни 1) отрицание болезни, 2)частичное признание болезни, 3) полное признание болезни Частичное признание болезни неоднородно по своей клинико-психологической структуре и представлено тремя разновидностями (с преобладанием когнитивной, аффективной недостаточности и со смешанной недостаточностью) (Плотников В В и др , 2002, Барбина Е М , 2002, Погосов А В , 2007)

У больных с РПР личности и поведения отмечались разнообразные варианты сознания болезни (табл 4) Наибольший удельный вес приходился на частичное признание болезни (83,17 %), предполагающее признание факта заболевания, сочетающееся с нарушениями той или иной степени выраженности когнитивного, аффективного и мотиваци-онно-поведенческого компонентов

Таблица 4

Распределение больных 1-й группы (п=101) в зависимости от вариантов сознания болезни

Варианты сознания болезни абс %

1 Полное признание болезни 5 4,95

¡2 Частичное признание болезни 84 83,17

2 1 - с преобладанием когнитивной недостаточности 31 36,90 (30,69)

22 - с преобладанием аффективной недостаточности 16 19,05 (15,84)

2 3 - со смешанной недостаточностью 37 44,05 (36,64)

3 Отрицание болезни 12 11,88

Всего 101 100,00

Среди больных с темпераментальным типом личностных черт (28 чел ) наибольший удельный вес занимало частичное признание болезни (82,14 %) при низких долях полного признания (10,72 %) и отрицания (7,14 %) болезни При частичном признании болезни доминировал вариант с преобладанием когнитивной недостаточности (65,22 %) (рис 2) Темпераментальный тип личностных черт у больных опийной наркоманией сопровождался опережающим формированием аффективного компонента сознания болезни, что обуславливало доминирование частичного признания болезни с преобладанием когнитивной недостаточности

У больных с характерологическим типом личностных черт (17 чел ) преобладало частичное признание болезни (76,48 %) при равных долях полного признания и отрицания болезни (по 11,76 %). В структуре частичного признания болезни в 76,92 % случаев преобладала аффектив-

ная недостаточность (рис 3) Личностные особенности характерологического типа (демонстративность, паранойяльность, возбудимость), формирование которых происходит с активным участием перцепторных и ассоциативных процессов, составляющих когнитивные функции, способствуют опережающему становлению когнитивного компонента сознания болезни и обуславливают доминирование у таких больных частичного признания болезни с преобладанием аффективной недостаточности

ЧАСТИЧНОЕ ПРИЗНАНИЕ ВОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНГИТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

КОГНИТИВНЫМ KOMI

íñOHI

IEHT

ПРИЗНАНИЕ БОЛЕЗНИ

ДЕФОРМАЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИИ О ПРОЯВЛЕНИЯХ И ПОСЛЕДСТВИЯХ БОЛЕЗНИ

АФФЕКТИВНЫМ КОМПОНЕНТ

АДЕКВАТНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ БОЛЕЗНИ

НЕГАТИВНОЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО ОПОСРЕДОВАННОЕ ОТНОШЕНИЕ К НАРКОТИКАМ

МОТИВАЦИОННО-ПОВЕДЕНЧЕСКИИ КОМПОНЕНТ

ФОРМАЛЬНО-ВЫНУЖДЕННЫЕ УСТАНОВКИ НА ЛЕЧЕНИЕ И ОТКАЗ ОТ НАРКОТИЗАЦИИ

НЕСТОЙКАЯ И УМЕРЕННАЯ ДИССИМУЛЯЦИЯ БОЛЕЗНИ

Рис 2 Кпинико-психологическая структура частичного признания болезни с преобладанием когнитивной недостаточности у больных опийной наркоманией

Рис. 3 Кпинико-психологическая структура частичного признания болезни с преобладанием аффективной недостаточности у больных опийной наркоманией

При РПР личности и поведения со смешанным типом личностных черт (56 чел) распространенным вариантом сознания болезни было частичное признание болезни (85,71 %) В остальных случаях зафиксировано отрицание болезни (14,29 %) В 56,25 % случаев частичное признание болезни представлено смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточностью (рис 4) На втором месте по удельному весу вариант с преобладанием когнитивной (33,33 %), на третьем - аффективной (10,42%) недостаточности Частичное признание болезни с изолированной недостаточностью компонентов (когнитивного или аффективного) встречалось при темпераментально-характерологических сочетаниях личностных черт, в то время как смешанная недостаточность фиксировалась при сочетании характерологических личностных черт Сочетание характерологических черт (демонстративно-возбудимый и демонстративно-паранойяльный типы) обуславливало усиление возбудимых и паранойяльных черт, коррелирующих с нарушениями когнитивного и аффективного компонентов сознания болезни В структуре частичного признания болезни со смешанной недостаточностью проявления когнитивной и аффективной недостаточности были представлены в равной мере и характеризовались неадекватностью когнитивного и аффективного компонентов при сохранении общего признания болезни

Рис 4 Клинико-психологическая структура частичного признания болезни со смешанной (когнитивно-аффективноц) недостаточностью у больных опийной наркоманией

Отрицание болезни в 1-й группе больных занимало второе место по удельному весу среди вариантов сознания болезни (11,88 %) В 14,29 % случаев оно встречалось при смешанном, в 11,76 и 7,14 % соответст-сенно при характерологическом и темпераментальном типах личностных черт Отрицание болезни характеризовалось несформированно-стью и неадекватностью когнитивного, аффективного и мотивационно-поведенческого компонентов Полное признание болезни при РПР личности и поведения у больных опийной наркоманией 1-й группы встреча-

17

лось редко (4,95 %) при темпераментальном (10,72 %) и характерологическом (11,76 %) типах личностных черт

Клинико-психологическая характеристика вариантов сознания болезни у больных с РПР личности и поведения, сочетающимися с когнитивными нарушениями, при опийных наркоманиях. Сочетание РПР личности и поведения с когнитивными нарушениями (2-я группа) сопровождалось усугублением параметров сознания болезни Уменьшился диапазон возможных вариантов за счет исчезновения полного признания болезни (табл 5) Преобладало частичное признание болезни, которое было только со смешанной недостаточностью при отсутствии других его вариантов Негативные тенденции в сознании болезни во 2-й группе проявлялись и увеличением, по сравнению с 1-й группой, удельного веса больных с отрицанием болезни

Таблица 5

Распределение больных опийными наркоманиями 2-й группы (п=37) в зависимости от вариантов сознания болезни

Варианты сознания болезни абс %

1 Полное признание болезни - -

2 Частичное признание болезни 30 81,08

21 - с преобладанием когнитивной недостаточности - -

22 - с преобладанием аффективной недостаточности - -

23 - со смешанной недостаточностью 30 100,00(81,08)

3 Отрицание болезни 7 18,92

Всего 37 100,00

У больных с характерологическим типом личностных черт зафиксировано преобладание частичного признания болезни со смешанной недостаточностью (77,78 %) Отрицание болезни (22,22 %) отмечалось у больных с возбудимыми чертами Среди больных со смешанным типом личностных черт также доминировало частичное признание болезни со смешанной недостаточностью (82,14 %) Отрицание болезни (17,86 %) отмечалось в 3 случаях (60,00 %) у больных с демонстративно-возбудимыми и -в 2 случаях с демонстративно-паранойяльными (40,00 %) чертами характера Отрицание болезни отличалось от частичного ее признания непризнанием болезненности своего состояния и наличия зависимости от наркотиков Это происходило за счет выраженной деформации структурных компонентов сознания болезни (когнитивного, аффективного и мотивационно-поведенческого)

Неспецифические личностные черты при сочетании расстройств личности и поведения с когнитивными нарушениями в одних случаях (при характерологических типах личностных черт) проявлялись в виде умеренного астенического личностного сдвига, в других (при смешанных типах личностных черт) - выраженного астенического личностного сдвига (стойкое падение трудоспособности, продуктивности в различных видах жизнедеятельности, регресс высших слоев личностной организации) В наибольшей степени они отражались в структуре мотива-

ционно-поведенческого компонента сознания болезни У больных отсутствовали попытки самостоятельного отказа от употребления наркотиков, они были безразличны к дальнейшему течению заболевания и его прогнозу Указанные проявления препятствовали формированию положительных установок на лечение и отказу от дальнейшей наркотизации

Дифференцированный подход к комплексной терапии нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях. Выявленные особенности сознания болезни и РПР при опийных наркоманиях требуют дифференцированного комплексного терапевтического воздействия Комплексный характер терапии определяется сочетанием психофармакологического, психотерапевтического и психокоррекционного подходов, соотношение которых должно различаться в зависимости от варианта сознания болезни и разновидности РПР (дифференцированность мероприятий) В одних случаях (1-я группа больных с изолированными расстройствами личности и поведения) акцент в лечебно-резбипитационном процессе следует делать на психотерапевтических и психокоррекционных методах, в других (2-я группа больных с сочетанием РПР личности и поведения и когнитивных нарушений) - на психофармакологических методах

Своеобразие РПР при опийных наркоманиях (взаимосвязанных с нарушениями сознания болезни) следует учитывать при выборе психофармакологических препаратов для их прямой коррекции и опосредованной коррекции сознания болезни (табл 6)

Таблица 6

Дифференцированная опосредованная психофармакологическая коррекция нарушений сознания болезни у больных опийными наркоманиями с учетом особенностей РПР

Варианты нарушений сознания бо-пезни Характерный личностный тип Группы психофармпрепаратов

Нейролептики Антидепрессанты Ноотропы, нейроме-таболики

1-я группа (изолированные РПР личности и поведения)

Частичное признание болезни с преобладанием аффективной недостаточности Характерологический (возбудимый, демонстративный, паранойяльный) ** *

Частичное признание болезни с преобладанием когнитивной недостаточности Темпераментальчый (циклоидный, гипертим-ный) **

Частичное признание болезни со смешанной недостаточностью Смешанный (темперамен-гально-характерологичес-кий, характерологический) ** *

Отрицание болезни Гемпераментальный, характерологический, смешанный ** * *

2-я группа (сочетание РПР личности и поведения с когнитивными нарушениями)

Частичное признание болезни со смешанной недостаточностью Характерологический, смешанный (характерологический) ** * **

Отрицание болезни Характерологический (возбудимый) ** # А*

Примечание Здесь и далее в таблице 7 приводятся обозначения ** — предпочтительная группа психофармакологических препаратов, * - назначение препаратов данной психофармакологической группы по необходимости, - не рекомендуется для опосредованной коррекции нарушений сознания болезни

У больных 1-й группы при характерологическом типе личностных черт (включая смешанные разновидности), проявляющимся недостаточностью и поверхностностью эмоциональной составляющей личности и сопровождающимся выраженными поведенческими нарушениями, более целесообразным является использование нейролептической терапии

При смешанных (темпераментально-характерологических и характерологических) личностных типах следует использовать препараты, обладающие антипсихотическим действием (лепонекс, тизерцин, трифта-зин), при чистом характерологическом личностном типе - нейролептики-седатики, в том числе мягкого действия (терален, неулептил, эглонил, сонапакс) У больных 1-й группы с темпераментальным типом личностных черт, характеризующимся излишней эмоциональностью и повышенным риском развития аффективных нарушений, целесообразно назначение антидепрессантов (амитриптилин, анафранил, лудиомил, тра-зодон, циталопрам, коаксил, леривон) У больных 2-й группы упомянутые выше препараты необходимо сочетать с ноотропными и нейроме-таболическими средствами (пирацетам, пикамилон, семакс, глицин, берлитион, церебролизин) С превентивной целью, независимо от особенностей РПР, в состоянии ремиссии следует использовать антагонисты опиатных рецепторов (налоксон и налтрексона гидрохлорид)

Проведение медикаментозного лечения необходимо комбинировать с психотерапевтическим воздействием Психотерапевтическими мишенями является комплекс взаимосвязанных стержневых психопатологических феноменов зависимости от ПАВ, включающий анозогнозию, разнообразные формы патологической психологической защиты, стереотипы наркоманического поведения, установку на лечение и полный отказ от приема ПАВ Выявленные особенности нарушений сознания болезни и РПР позволят сделать выбор психотерапевтических методов более направленным и обоснованным (табл 7)

Таблица 7

Дифференцированная психотерапевтическая коррекция нарушений сознания болезни у больных опийными наркоманиями с учетом особенностей РПР

Варианты нарушений сознания болезни Характерный личностный тип Нап равления и методы ПТ

1 2 3 4 5

1-я группа (изоли эованные РПР личности и повед ения)

Частичное признание болезни с преобладанием аффективной недостаточности Характерологический * ** ** **

Частичное признание болезни с преобладанием когнитивной недостаточности Гемпераменталь-ный ** * ** * **

Частичное признание болезни со смешанной недостаточностью Смешанный

Отрицание болезни Гемпераменталь-ный, характерологический, смешанный

2-я группа (сочетание РПР личности и поведения с когнитивными на рушениями)

Частичное признание болезни со смешанной недостаточностью Характерологический ** **

Отрицание болезни Характерологический — ** — — **

Примечание 1 - когнитивно-бихевиоральная, 2 - суггестивная, 3 - гуманистическая, 4 — психодинамическая, 5 - интегративная

В ходе психотерапевтических мероприятий особое внимание следует уделять коррекции защитных стратегий больного Она может проводиться в рамках различных направлений и форм психотерапии (нейро-лингвистическое программирование, трансактный анализ, психоаналитическая терапия, классическая и нейрорайхианская телесно-ориентировання психотерапия в бодрствующем и измененном состояниях сознания, ребефинг) Обязательными составляющими лечебно-реабилитационного процесса должны стать мероприятия, направленные на коррекцию межличностных отношений, формирование и развитие психологических навыков, повышающих адаптационные возможности больных опийной наркоманией Коррекция проводится с помощью традиционных семейной и групповой психотерапии, а также их модификаций Формирование и развитие психологических навыков осуществляется посредством тренингов, направленных на актуализацию личностных ресурсов больных опийной наркоманией, что сдерживает про-грессирование неспецифических личностных нарушений (негативной симптоматики)

выводы

1 У больных опийной наркоманией в рамках резидуальных психических расстройств (F11 7 в МКБ-10) диагностируются расстройства личности и поведения - рубрика F11 71 (101 чел - 73,19 %), расстройства личности и поведения, сочетающиеся с когнитивными нарушениями -рубрики F11.71 и F11 74(37 чел -26,81 %)

2 Резидуальные психические расстройства личности и поведения при опийных наркоманиях включают специфические и неспецифические личностные черты

2 1 Специфические личностные черты представляют собой когнитивные, эмоциональные и поведенческие характеристики при определенных разновидностях личностных черт (демонстративной, возбудимой, паранойяльной, педантичной, гипертимной, дистимной, циклоидной, эмотивной, тревожной) и их сочетаний В зависимости от преимущественной обусловленности формирования личностных черт внешними или внутренними причинами выявляются темпераментальные (ги-пертимные, дистимные, циклоидные, эмотивные, тревожные) - 27,72 %, характерологические (демонстративные, возбудимые, паранойяльные, педантичные) - 16,83 % и смешанные (характерологические и темпера-ментально-характерологические - демонстративно-возбудимые, демонстративно-паранойяльные, гипертимно-демонстративные, цикпоидно-возбудимые) - 55,45 % личностные типы

2 2 Неспецифические личностные черты свидетельствуют о формировании негативных синдромов в виде стенического и легкого астенического личностных сдвигов Характер неспецифических личностных черт зависит от личностного типа и разновидности специфических личностных черт У больных с характерологическим и смешанным личностным типом наблюдается стенический личностный сдвиг Циклоидные и эмотивные специфические личностные черты сопровождаются симптомами легкого астенического, гипертимные - стенического личностного сдвига

3 Присоединение у больных опийной наркоманией к расстройствам личности и поведения когнитивных нарушений способствует значительному усугублению неспецифических личностных черт, видоизменению соотношения различных личностных типов Сосуществование резидуальных психических расстройств личности и поведения с когнитивными нарушениями вызывает исчезновение темпераментальной составляющей личности, следствием чего являются нарушения динамической организации психических процессов в виде замедления и низкой продуктивности, нивелировки эмоционального реагирования на внешние стимулы, ослабления произвольного контроля над аффективными и поведенческими проявлениями Они сочетаются с более выраженными, по сравнению с таковыми у больных с расстройствами личности и поведения, признаками морально-этического снижения личности Среди больных с резидуальными психическими расстройствами личности и

поведения, сочетающимися с когнитивными нарушениями, доминирует смешанный тип (75,68 %) при небольшой доле характерологического типа (24,32 %) личностных черт

4 Установлена взаимосвязь резидуальных психических расстройств личности и поведения и сознания болезни при опийных наркоманиях

4 1 Темпераментальные личностные черты, способствующие интенсивной эмоциональной переработке и переживанию зависимости от наркотиков, определяют опережающее становление аффективного и запаздывающее формирование когнитивного компонента сознания болезни Наиболее характерным вариантом сознания болезни при темпера'читальном типе личностных черт является частичное признание болезни с преобладанием когнитивной недостаточности (53,57 %)

4 2 Утрированное развитие перцепторных (возбудимые и демонстративные личности) и ассоциативных (паранойяльные и педантичные личности) процессов при характерологическом типе личностных черт обеспечивает более быстрое и четкое восприятие и анализ интеро- и экстероцептивной информации, что способствует опережающему формированию у них когнитивного компонента сознания болезни Доминирующим вариантом сознания болезни здесь определяется частичное признание болезни с преобладанием аффективной недостаточности (58,83 %)

4 3 Вариант сознания болезни при смешанном типе личностных черт зависит от его разновидности При смешанном темпераментально-характерологическом типе наблюдается частичное признание болезни с изолированной недостаточностью компонентов (когнитивного или аффективного), при смешанном характерологическом типе - частичное признание болезни со смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточностью

5 Сочетание резидуальных психических расстройств личности и поведения с когнитивными нарушениями способствует усугублению нарушений сознания болезни при опийной наркомании Особенности сознания болезни в значительной степени определяются проявлениями когнитивного дефицита и негативной личностной симптоматики, оказывающими взаимное влияние

5 1 Симптомы умеренного астенического личностного сдвига (сопровождают характерологические типы личностных черт) отягощают когнитивные нарушения, препятствуют их компенсации и тем самым не этивно сказываются на уровне сознания болезни

5 2 Неспецифические личностные черты, свидетельствующие о выраженном астеническом личностном сдвиге (при смешанных типах личностных черт), в наибольшей степени отражаются на мотивационно-поведенческом компоненте сознания болезни, нарушая становление адаптивных поведенческих стратегий, формирование положительных установок на лечение и отказ от дальнейшей наркотизации

6 Особенности сознания болезни и резидуальных психических расстройств при опийных наркоманиях требуют комплексного дифференцированного терапевтического воздействия Комплексный характер терапии определяется сочетанием психофармакологического и психотерапевтического подходов, соотношение которых должно различаться в зависимости от варианта сознания болезни и разновидности резиду-апьного психического расстройства (дифференцированность мероприятий) В одних случаях (1-я группа больных с расстройствами личности и поведения), акцент в лечебно-реабилитационном процессе делают на психотерапевтических методах, в других (2-я группа больных с сочетанием резидуальных психических расстройств личности и поведения и когнитивных нарушений) - на психофармакологических методах

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1 Развитие взглядов на проблему коморбидных расстройств в психиатрии и наркологии (обзор литературы) II Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2006 — № 3 - С 103—109 (В соавт с А В Погосо-вым, И А Погосовой, А Ю Коваленко)

2 Особенности осознания болезни и личности у больных опийными наркоманиями // Профилактика наркомании в образовательных учреждениях Чувашкой Республики Сборник науч ст - В 2-х ч - Ч 1 - Чебоксары Чувашгоспедуниверситет им И Я Яковлева, 2006 - С 212— 215 (В соавт с А В Погосовым, Е М Евдокимовой)

3 Личностные особенности при опийных наркоманиях // Университетская наука Взгляд в будущее Сб тр 72-й науч конф КГМУ и сес Центрально-Чернозем Науч центра РАМН Рос симп «Закономерности интеграции физиолог функций в норме и их дезинтеграции в патологии» - В 3-х т - Курск КГМУ, 2007 - Т 1 - С 107—109 (В соавт с Е М Евдокимовой)

4 Осознание болезни при опийной наркомании у больных с различными личностными особенностями // Университетская наука Взгляд в будущее Сб тр 72-й науч конф КГМУ и сес Центрально-Чернозем Науч центра РАМН Рос симп «Закономерности интеграции физиолог функций в норме и их дезинтеграции в патологии» - В 3-х т - Курск КГМУ, 2007 -Т 1 -С 109—112 (Всоавт сЕ М Евдокимовой)

5 Проблема личностных расстройств в наркологии (обзор литературы) II Международний психиатричний психотерапевтичний та психоана-литичний журнал - 2007 - № 1 - С 68—76 (В соавт с А В Погосовым, Е М Евдокимовой)

6 Особенности осознания болезни и личности у больных опийными наркоманиями // Молодежная наука и современность материалы 72-й итог межвуз конф студентов и молодых ученых - В 2-х ч - Ч I -Курск КГМУ, 2007 - С 296—297 (В соавт с Т Н Шашковой, М А Стариковой)

7 Психологическая характеристика когнитивного компонента осознания болезни при опийных наркоманиях // Материалы I Всерос конф молодых ученых, организованной Воронеж ГМА им Н Н Бурденко и Курск ГМУ В 2-х т - Т I - Воронеж, 2007 - С 237—240 (В соавт сЕМ Евдокимовой, Т Н Шашковой)

8 Клинико-психологическая характеристика резидуальных психических расстройств при опийных наркоманиях // Акт вопр психиатрии и наркологии материалы XIII науч отчет сес ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвящ 100-летию со дня рождения акад О В Кербикова - Томск, 2007 - С 139—141 (В соавт с А В Погосовым, Н А Боханом)

9 Взаимосвязь резидуальных психических расстройств личности и поведения и сознания болезни при опийных наркоманиях II Акт вопр психиатрии и наркологии материалы XIII науч отчет сес ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвящ 100-летию со дня рождения акад О В Кербикова -Томск, 2007 - С 142—144 (В соавт с А В Погосовым, Н А Боханом, Е М Евдокимовой)

10 Опосредованная психофармакологическая коррекция сознания болезни при опийных наркоманиях методические рекомендации -Курск КГМУ, 2007 - 10 с (В соавт с А В Погосовым, Е М Евдокимовой, А Н Дядичко)

11 Взаимосвязь резидуальных психических расстройств и сознания болезни при опийных наркоманиях (клинико-диагностические аспекты) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 4 (47) -С 29—33 (В соавт с А В Погосовым, Н А Боханом)

Сдано в набор 16 11 2007 г Подписано к печати 15 11 2007 г Формат 60x84i/ie Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Arial» Тираж 100 экз Заказ № 1430

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru

Актуальность проблемы. Увеличение в последние годы в специальной литературе количества публикаций, посвященных различным аспектам заболеваний, обусловленных приемом психоактивных веществ (ПАВ), свидетельствует о большом интересе к этой проблеме (Семке В. Я., 2005—2007; Сидоров П. И., 2005; Иванец Н. Н., 2006; Бохан Н. А., 2006; Swadi Н., 1990; Gossop М. et al.,' 1993; Puschel К., 1993; Summanen et al., 1995; Tan A. U. Jr. et al., 1995; Ling W., 1996). К числу задач, стоящих перед современной наркологией и требующих эффективного решения, относят опийные наркомании, неуклонный рост которых фиксируется среди лиц особенно молодого возраста (Кошкина Е. А., 2005; Энтин Г. М. и др:, 2005; Сиволап Ю.' П., 2005; Рохлина М. Л., Киткина Т. А., 2006; McCown W., 1990; Daras М. et al., 1994). Одним из важных клинических феноменов зависимости от ПАВ является нарушение сознания болезни, значимость которого связана с его влиянием на эффективность терапевтических мероприятий и качество ремиссий (Рыбакова Ю: В', и др., 2005; Логосов А. В., 2007).

Различные стороны, нарушений сознания болезни* нашли отражение в значительном числе исследований, посвященных алкоголизму (Вален-тикЮ. В., Курышов В. Н., 1992; ДупленкоП. Ю.-, 1995; Нужный В. П. и др., 1995; Дмитриева Т. Н., 1998; Голубков О. 3.-, 2001). Сознание болезни при опийных наркоманиях практически не изучалось. Литературные данные по этой проблеме отличаются противоречивостью. Одни исследователи рассматривают сознание болезни в,качестве психопатологического образования, развивающегося1 в рамках процессуального психического заболевания - зависимости от наркотиков. В. В. Чирко, М. В. Демина (2005) интерпретируют феномен наркологической анозогнозии в рамках психопатологического синдрома «селективной» деперсонализации или «синдрома отчуждения болезни», проявляющегося отчуждением симптомов заболевания, вреда болезни и лечения. Другие видят в сознании болезни психологическое явление, выдвигая на первый план нарушения в организации сферы самосознания, самооценки и самоотношения (Братусь Б. С., 1987). Третьи придерживаются компромиссной точки зрения, накладывая психопатологические проявления сознания болезни на психологическую канву внутренней картины болезни, и описывают данный феномен как сложное клинико-психологическое образование. В ряде работ (Плотников В. В. и др., 2001; Барбина Е. М., 2002; Логосов А. В., Евдокимова Е. М., 2004) в результате комплексного исследования сознания болезни при опийных наркоманиях показано, что оно включает аффективный, когнитивный и мотивационно-поведенческий компоненты. В зависимости от их соотношения и выраженности выделены отрицание болезни, частичное признание болезни и полное признание болезни. Установлено I влияние основных клинических синдромов опийных наркоманий (опьянения, абстинентного синдрома, синдрома патологического влечения) на динамику вариантов сознания болезни. Продемонстрирована взаимосвязь между особенностями аффективных расстройств (тоскливая, тревожная, дисфорическая и апатическая депрессия) и сознания болезни.

В ряде исследований нарушения- сознания болезни при опийных наркоманиях рассматриваются в неразрывной связи с личностной патологией (Россинский Ю. А., Алтынбекова Г. И., 2005). И. В: Белокрылов (2005), изу-чая^ преморбидные личностные особенности у больных с зависимостью от ПАВ, выявил у них нарушения! самосознания. JL А. Саута и др. (1991) придерживаются мнения^ что изначальная критичность к заболеванию при опийных наркоманиях невозможна' из-за наличия* в, преморбиде социальной1 незрелости, инфантильности, выраженных гедонистических тенденций. А. Н. Ланда (1989)-объяснял снижение или отсутствие критики к своему заболеванию у больных опийной наркоманией деформацией их личностной и когнитивной сфер. Б. А. Асташкевич (1989) связывал усугубление, критической оценки заболевания с нарастанием личностных изменений. А. М. Селедцов! (1994) обнаружил взаимосвязь; нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях с органической неполноценностью головного мозга.

В условиях психопатологической и психологической неопределенности понятийных рамок феномена сознания болезни вопросы, касающиеся взаимосвязи проявлений последнего с личностными особенностями: больных опийной наркоманией; остаются малоизученными и нуждаются в? научной разработке. Анализ специальной литературы указывает на! отсутствие единой точки зрения на происхождение личностных изменений при опийных; наркоманиях. Существуют две альтернативные концепции. Первая* рассматривает личностные изменения при опийных наркоманиях как проявление патохарак-терологического развития по аддиктивному типу (Сиволап Ю./П., 2003). Вторая объясняет их закономерным следствием нарастающего' когнитивного дефицита, обусловленного органическими изменениями головного мозга (Селедцов А. М.,. 1994): Обе концепции с достаточно?серьезной; доказательной базой: отражают лишь этапы одного и того же динамического! процесса (этапы функциональной; и органической дефицитарности со стороны ЦНС). Обозначить, весьма условную границу между ними в практике врача-нарколога не всегда возможно. Поэтому личностные изменения ири опийных наркоманиях корректнее рассматривать в рамках резидуальных психических расстройств (РПР) при зависимости от ПАВ. Указанное понятие, стало; ис-нользрваться после выделения? в МКБ-10 (1994) диагностической? категории «Резидуальное психическое расстройство; с иоздним- (отставленным) дебютом» (Flx.7). Оно (понятие)? подразумевает, расстройства, вызванные ПАВ, сохраняющиеся по истечении: времени- их непосредственного' действия; и включает в себя расстройства личности или поведения; (Е1х.71), резидуальное аффективное расстройство (FTx.72), деменцию (Flx.73), стойкое когнитивное нарушение (F1 х.74) и др. Достоинством упомянутой диагностической категории является попытка достичь терминологическое единство в обозначении личностных изменений, возникающих в результате употребления ПАВ; систематизировать их.

В специальной литературе отсутствует достаточная информация о влиянии РПР на сознание болезни при опийных наркоманиях. Нечетко определено практическое значение его изучения. Не обозначены диагностические и прогностические критерии нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях с учетом РПР; не предложены методы- их коррекции. Недостаточная разработанность этих вопросов не только затрудняет диагностику и прогностическую оценку опийных наркоманий, но и является препятствием, для v построения психофармакологических и психотерапевтических программ, направленных на повышение эффективности лечения этого заболевания».

Цель исследования - изучение влияния резидуальных психических расстройств на формирование сознания болезни у больных опийной- наркоманией с разработкой новых подходов к диагностике, прогностической оценке и терапии заболевания.

Задачи исследования:

1. Описать .клинику резидуальных психических расстройству больных опийной наркоманией.

2. Изучить влияние резидуальных психических расстройств личности и поведения на формирование сознания болезни при опийной наркомании.

3. Проанализировать роль развития когнитивных нарушений в динамических преобразованиях сознания болезни у больных опийной наркоманией.

4'. Разработать указания по диагностике сознания, болезни' при* опийных наркоманиях, рекомендации по дифференцированной* психофармакологической и психотерапевтической коррекции его нарушений с учетом характера резидуальных психических расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Резидуальные психические расстройства личности и поведения при опийных наркоманиях включают неспецифические и специфические личностные черты. Первые свидетельствуют о стеническом и астеническом личностных сдвигах. Вторые представляют собой когнитивные, эмоциональные и поведенческие характеристики при определенных разновидностях личностных черт (гипертимной, паранойяльной, педантичной, демонстративной, тревожной, эмотивной, дистимной, циклоидной, возбудимой) и их сочетаний. В зависимости от преимущественной обусловленности формирования личностных черт внешними или внутренними причинами выявляются темпе-раментальные, характерологические и смешанные личностные1 типы.

2. Присоединение у больных опийной наркоманией к расстройствам личности и поведения когнитивных нарушений-обуславливает значительное усугубление неспецифических личностных черт, видоизменение соотношения различных личностных типов (доминирование смешанного типа).

3. Существует взаимосвязь резидуальных психических расстройств личности и поведения и, сознания болезни при опийных наркоманиях. Наиболее характерным вариантом сознания болезни является частичное признание болезни. При темпераментальном типе личностных черт наблюдается его разновидность с преобладанием когнитивной недостаточности, при характерологическом типе — с преобладанием аффективной недостаточности, при смешанном типе - со смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточностью.

4. Сочетание резидуальных психических расстройств личности, и поведения и когнитивных нарушений усугубляет нарушения сознания-* болезни при опийных наркоманиях. Особенности сознания болезни определяются* проявлениями когнитивного дефицита и неспецифических- личностных черт, оказывающих взаимовлияние.

5. Терапевтические программы для больных опийной наркоманией должны включать мероприятия по дифференцированной психофармакологической и психотерапевтической Коррекции нарушений сознания болезни с учетом резидуальных психических расстройств.

Научная новизна. Впервые в результате комплексного клинико-психопатологического и психологического исследования установлена взаимосвязь РПР и сознания болезни при опийных наркоманиях. Предложено в структуре РПР личности и поведения у больных опийной наркоманией выделять неспецифические и специфические личностные черты, а в зависимости от преимущественной обусловленности их формирования внешними или внутренними причинами обозначать темпераментальные, характерологические и смешанные личностные типы. Показано, что наиболее характерным вариантом сознания болезни при РПР личности и поведения является частичное признание болезни, которое при темпераментальном типе личностных черт представлено разновидностью с преобладанием когнитивной недостаточности, при характерологическом типе - с преобладанием аффективной недостаточности, при смешанном типе — со смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточностью. Установлено, что сочетание РПР'личности и поведения^ и когнитивных нарушений при опийных наркоманиях усугубляет нарушения сознания болезни, особенности которого определяются проявлениями когнитивного дефицита и неспецифических личностных черт. Впервые предложены диагностические и прогностические критерии нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях с учетом РПР. Новизну исследования' определяют дифференцированные рекомендации по психофармакологической и психотерапевтической-коррекции нарушений сознания.болезни у больных опийной наркоманией.

Практическая значимость. Полученные результаты, позволят восполнить существующий пробел знаний о проявлениях РПР и сознания'болезни при опийных наркоманиях у врачей психиатров, психиатров-наркологов. Установление характера влияния клинико-психопатологических особенностей РПР личности и поведения, когнитивных нарушений у больных опийной наркоманией на сознание болезни оптимизирует лечебные мероприятия. Использование предложенных диагностических признаков нарушений сознания болезни с учетом РПР'на практике позволит своевременно выявлять неблагоприятную их динамику для прогнозирования возможного поведения больного в отделении и проведения превенции возобновления приема наркоти ков. Применение дифференцированной психофармакологической и психотерапевтической коррекции нарушений сознания болезни повысит эффективность лечения больных опийной наркоманией.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику Курской областной наркологической больницы, Курской психиатрической больницы, медотдела УИН Минюста России по Курской области и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского университета.

Апробация. Основные положения диссертационного исследования доложены на межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2007), научной сессии Курского ГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН г

Курск, 2007), совместном заседании кафедры психиатрии и клинической психологии и кафедры неврологии Курского ГМУ (Курск, 2007), XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О. В. Кербикова- (Томск, 2007), заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО'РАМН (Томск, 2007).

Публикации. По материалам1 диссертации опубликовано* 1"1< печатных работ, в том числе методические рекомендации:

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, включает 45 таблиц, 10 рисунков, 3 клинических наблюдения. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 319 источников (225 отечественных и 94 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. У больных опийной наркоманией в рамках резидуальных психических расстройств (F11.7 в МКБ-10) диагностируются расстройства личности и поведения — рубрика F11.71 (101 чел. - 73,19 %), расстройства личности и поведения, сочетающиеся с когнитивными нарушениями - рубрики F 11.71 и F11.74 (37 чел.-26,81 %).

2. Резидуальные психические расстройства личности и поведения при опийных наркоманиях включают специфические и неспецифические личностные черты.

2.1. Специфические личностные черты представляют собой когнитивные, эмоциональные и поведенческие характеристики при определенных разновидностях личностных черт (демонстративной, возбудимой, паранойт яльной, педантичной, гипертимной, дистимной, циклоидной, эмотивной, тревожной) и их сочетаний. В зависимости от преимущественной обусловленности формирования личностных черт внешними или внутренними причинами выявляются темпераментальные (гипертимные, дистимные, циклоидные, эмотивные, тревожные) — 27,72 %, характерологические (демонстративные, возбудимые, паранойяльные, педантичные) - 16,83 % и смешанные (характерологические и темпераментально-характерологические — демонстративно-возбудимые, демонстративно-паранойяльные, гипертимно-демонстративные, циклоидно-возбудимые) — 55,45- % личностные типы.

2.2. Неспецифические личностные черты свидетельствуют о формировании; негативных синдромов в' виде стенического и легкого астенического личностных сдвигов. Характер неспецифических личностных черт зависит от личностного типа и разновидности специфических личностных черт. У больных с характерологическим и смешанным личностным типом- наблюдается стенический личностный сдвиг. Циклоидные и эмотивные специфические личностные черты сопровождаются симптомами легкого астенического, гипертимные — стенического личностного сдвига.

3. Присоединение у больных опийной наркоманией к расстройствам личности и поведения когнитивных нарушений способствует значительному усугублению неспецифических личностных черт, видоизменению соотношения различных личностных типов. Сосуществование резидуальных психических расстройств личности и поведения с когнитивными нарушениями вызывает исчезновение темпераментальной составляющей личности, следствием чего являются нарушения динамической организации психических процессов в виде замедления и низкой продуктивности, нивелировки эмоционального реагирования на внешние стимулы, ослабления произвольного контроля над аффективными и поведенческими проявлениями. Они сочетаются с более выраженными, по сравнению с таковыми у больных с расстройствами личности и поведения, признаками морально-этического снижения личности. Среди больных с резидуальными психическими расстройствами личности и поведения, сочетающимися с когнитивными нарушениями, доминирует смешанный тип (75,68 %) при! небольшой доле характерологического типа (24,32 %) личностных черт.

4. Установлена взаимосвязь резидуальных психических расстройств личности и поведения и сознания болезни при опийных наркоманиях.

4.1. Темпераментальные личностные черты, способствующие интенсивной эмоциональной переработке и переживанию зависимости от наркотиков, определяют опережающее становление аффективного и запаздывающее формирование когнитивного компонента сознания болезни. Наиболее характерным вариантом сознания болезни при темпераментальном типе личностных черт является частичное признание болезни с преобладанием когнитивной недостаточности (53,57 %).

4.2. Утрированное развитие перцепторных (возбудимые и демонстраi тивные личности) и ассоциативных (паранойяльные и педантичные личности) процессов при характерологическом типе личностных черт обеспечивает более быстрое и четкое восприятие и анализ интеро- и экстероцептивной информации, что способствует опережающему формированию у них когнитивного компонента сознания «болезни. Доминирующим вариантом сознания болезни здесь определяется- частичное признание болезни с преобладанием аффективной недостаточности (58,83 %).

4.3. Вариант сознания болезни при смешанном типе личностных: черт зависит от его разновидности. При смешанном; темпераментально-характерологическом типе наблюдается частичное: признание болезни с изолированной недостаточностью компонентов (когнитивного или аффективного), при смешанном характерологическом типе - частичное признание болезни со смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточностью.

5. Сочетание резидуальных психических расстройств личности' и поведения с когнитивными, нарушениями' способствует усугублению нарушений сознания болезни при опийной наркомании. Особенности сознания болезни, в» значительной степени определяются:проявлениями когнитивного дефицита и( негативной личностной симптоматики, оказывающими взаимное влияние:

5.1. Симптомы умеренного астенического личностного сдвига (сопровождают характерологические типы личностных черт) отягощают когнитивные нарушения, препятствуют их компенсации и тем самым негативно сказываются на уровне сознания болезни.

5.2. Неспецифические личностные черты, свидетельствующие о - выраженном, астеническом личностном сдвиге (при смешанных типах личностных черт), в, наибольшей степени отражаются на .мотивационно-поведенческом компоненте сознания-болезни».нарушая;становление адаптивных поведенческих стратегий;, формирование положительных установок на лечение и отказ от дальнейшей наркотизации.

6: Особенности сознания болезни и резидуальных психических расстройств при; опийных наркоманиях требуют комплексного дифференцированного терапевтического воздействия. Комплексный характер терапии определяется сочетанием психофармакологического и психотерапевтического подходов, соотношение которых должно различаться в зависимости от варианта сознания болезни и разновидности резидуального психического расстройства (дифференцированность мероприятий). В одних случаях (1-я группа больных с расстройствами личности и поведения), акцент в лечебно-реабилитационном процессе делают на психотерапевтических методах, в других (2-я группа больных с сочетанием резидуальных психических расстройств личности и поведения и когнитивных нарушений) - на психофармакологических методах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из важных клинических феноменов зависимости от психоактивных средств является нарушение сознания болезни, значимость которого связана с его влиянием на эффективность терапевтических мероприятий и качество ремиссий (Рыбакова Ю. В. и др., 2005; ПогосовА. В., 2007).

В специальной литературе отсутствует достаточная информация о влиянии резидуальных психических расстройств на сознание болезни при опийных наркоманиях. Нечетко определено практическое значение его изучения. Не обозначены диагностические и прогностические критерии нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях с учетом резидуальных психических расстройств, не предложены» методы их коррекции. Недостаточная разработанность этих вопросов не только затрудняет адекватную диагностику и прогностическую оценку опийных наркоманий, но и является препятствием для рационального построения психофармакологических и психотерапевтических программ, направленных на повышение эффективности лечения этого заболевания: Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Целью настоящего исследования являлось изучение влияния резидуальных психических расстройств на формирование сознания болезни'у больных опийной наркоманией с разработкой новых подходов к диагностике, прогностической оценке и терапии заболевания.

Работа основана5 на результатах комплексного клинико-психопатологического и клинико-психологического исследования 138 больных опийной наркоманией.

Рассматривая личностные изменения при опийных наркоманиях как резидуальное психическое расстройство, мы разделили обследованных больных на две группы. В 1-ю вошли лица с расстройством личности и поведения - рубрика F11.71 по МКБ-10 (101 человек - 73,19 %). Во 2-й группе у больных, наряду с расстройством личности и поведения, наблюдались когнитивные нарушения-рубрикиF 11.71 и F11.74 по МКБ-10 (37 человек-26,81 %).

У всех обследованных больных личностные изменения соответствовали критериям резидуального психического расстройства личности и поведения (F 11.71). Они представляли собой устойчивые личностные и поведенческие характеристики, усиление или формирование которых было связано с началом употребления опиатов. Их особенностью являлось сохранение проявлений после непосредственного' действия ПАВ. Результаты клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования свидетельствовали о неоднородности личностных изменений у обследованных больных опийными наркоманиями. С определенной долей условности их можно было разделить, на специфические и общие (неспецифические) личностные черты. Специфические личностные черты представляли собой* конкретные характеристики эмоциональной, когнитивной и поведенческой сфер в рамках определенного типа личностных особенностей. Общие (неспецифические) личностные черты были характерны для всех обследованных больных опийной, наркоманией независимо от присущего им личностного типа. В' зависимости от преобладания в структуре общих (неспецифических) личностных черт повышенной работоспособности, уверенности в себе, настойчивости в исполнении своих желаний относительно поиска и приобретения наркотиков или повышенной утомляемости, сниженияs продуктивности в par боте, общего снижения; психической активности-(стойкое падение трудоспособности, продуктивности в работе, требующей приобретения новых знаний) их можно было квалифицировать как проявления соответствующих негативных синдромов: стенического, астенического личностного сдвигов (Морозов Г. В., 1988). Проявления астенического личностного сдвига по степени выраженности- подразделялись на легкие (1-я группа больных), умеренные и выраженные (2-я группа больных). Специфические личностные черты были представлены широким спектром качеств характера — гипертимных, паранойяльных, эмотивных, педантичных, демонстративных, дистимных, тревожных, циклоидных, возбудимых, а также их различными сочетаниями.

Наиболее часто встречающимися специфическими личностными чертами у 138 обследованных больных опийными наркоманиями были демонстративные (50,72 %), возбудимые (44,92 %) и циклоидные (22,4 6%) черты. Реже фиксировались паранойяльные и гипертимные черты (16,66 и 15,94 %). Наконец, в качестве редко наблюдающихся у больных опийной наркоманией зафиксированы эмотивные, дистимные, тревожные и педантичные специфические личностные черты (соответственно 5,07, 2,89, 0,72 и 0,72 %).

При дальнейшем анализе специфических личностных черт мы руководствовались классификацией К. Леонгарда. В зависимости от связи возникновения и доминирования личностной черты с основными психическими сферами (направленности и интересов; ассоциативной и интеллектуальной; чувств и воли) выделены темпераментальные, характерологические и смешанные типы личностных черт. К первому отнесены гипертимные, дистимные, циклоидные, тревожные и эмотивные черты (тесно связанные с характеристиками темперамента), ко второму — демонстративные, педантичные, паранойяльные и возбудимые черты (их формирование происходит в процессе социализации индивида). В случае сочетания характерологических, а также темпераментальных и характерологических черт тип личностных черт обозначался смешанным.

В51-Й группе больных опийными наркоманиями* (расстройства личности и поведения*-F11.71) наиболыиий?удельный вес (54,45 %) занимали лица со смешанным типом личностных черт.

Среди темпераментальных личностных типов* у больных опийной наркоманией 1-й группы преобладали лица с циклоидными (39,29 %), эмотив-ными (25,00 %) и гипертимными (17,86 %) чертами. Циклоидные и эмотивные черты сопровождались проявлениями легкого астенического, а гипертимные — стенического личностного сдвига.

Из характерологических личностных типов среди обследованных больных опийной наркоманией 1-й группы доминировали демонстративные и возбудимые, которые были представлены в равных долях (по 41,18 %). Характерологический тип сочетался с симптомами, свидетельствующими о сте-ническом личностном сдвиге.

При смешанном типе личностных черт наблюдалось сочетание^ характерологических, а также темпераментальных и характерологических типов. Сочетания темпераментальных типов среди обследованных больных не. зафиксировано.

Среди смешанных личностных типов наибольший удельный вес приходился на темпераментально-характерологические разновидности: цйкло-идно-возбудимую (37,50 %). и гипертимно-демонстративную (30,36 %). ©ни.1 составили 67,86' % от всех больных со смешанным типом. Клинико-психопатологический анализ смешанных личностных типов свидетельствует об их своеобразии. Оно выражалось редукцией темпераментальной составляющей личностного типа, в то время как характерологическая составляющая в структуре личности выступала на первый план. Циклоидно-возбудимые личности характеризовались угрюмостью, взрывчатостью, агрессивностью, выраженными проявлениями «сенсорной жажды» (стремление к получению новых, сильных впечатлений), некоторой замедленностью пси

I 1 хических реакций. Гипертимная составляющая циклоидной разновидности» личностных черт была значительно, сглажена и! на. клиническом*, уровне'не проявлялась. Дистимная составляющая, здесь выражалась достаточно< ярко, придавая реакциям больных брутальный характер. При гипертимно-демонстративных личностных чертах больные характеризовались амбициозностью, повышенной «жаждой признания», позерством, театральностью, декларативностью суждений, лживостью, эгоизмом; скандальностью, неадекватно высокой самооценкой. Гипертимная составляющая проявлялась лишь в высокой поведенческой активности, повышенной склонности к мифотворчеству и не компенсировала демонстративных черт характерными для нее искренностью и открытостью по отношению к окружающим, непосредственностью, добротой и отзывчивостью.

Ниже оказалось количество смешанных характерологических разновидностей (32,14 %): демонстративно-возбудимой (17,86 %) и демонстративно-паранойяльной (14,28 %). Сосуществование характерологических черт не сопровождалось сглаживанием какой-либо из них, а, напротив, приводило к их некоторому утрированию и даже взаимоусилению. В случаях сочетания демонстративных и возбудимых личностных черт, наряду с повышенными вспыльчивостью, агрессивностью, склонностью к насильственным действиям, отсутствием морально-этических принципов, наблюдались формальная значимость отдельных общественных ценностей (места работы, социального статуса), стремление представить себя в социально благоприятном свете. Наличие демонстративных личностных черт усиливало лидерские тенденции, стремление к власти и доминированию. Сочетание организаторских способностей демонстративной личности с криминальным мировоззрением возбудимой личности способствовало тому, что такие больные становились лидерами асоциальных группировок, занимали достаточно высокое положение в системе криминальной иерархии. При смешивании демонстративных и паранойяльных личностных черт высокое и болезненное самолюбие, повышенная» потребность во внешнем внимании сочетались с проявлениями «застойной, эффективности» в«виде обидчивости, злопамятности, завистливости, подозрительности. Борьба за мнимую справедливость здесь принимала изощренный и беспринципный характер, сопровождаясь многочисленными интригами, предоставлением подложных документов и откровенно вымышленных фактов. Наиболее ярко это проявлялось в ситуациях, угрожающих уголовной ответственностью за употребление и хранение наркотиков. Неспецифические личностные черты при всех смешанных характерологических и темперамен-тально-характерологических личностных типах соответствовали стеническому личностному сдвигу.

Диагностическая рубрика легкие (умеренные) когнитивные нарушения МКБ-10 используется для обозначения расстройств высших психических функций, выраженность которых не достигает степени деменции.

Рези дуальные психические расстройства личности и поведения, сочетающиеся с когнитивными нарушениями (F 11.71 и F11. 74), диагностированы у 37 больных (26,81 %) опийными наркоманиями (2-я группа). У 9 больных (24,32 %) расстройства личности и поведения были по характерологическому, у 28 больных (75,68%) - по смешанному типу.

В отличие от 1 -й группы (резидуальное психическое расстройство личности и поведения), во 2-й группе больных (резидуальное психическое расстройство личности и поведения сочеталось с когнитивными нарушениями) отсутствовал темпераментальный тип личностных черт как в изолированном виде, так и при смешанном типе личностных черт. Это свидетельствовало о значительной^ редукции темпераментальной составляющей личности и сопровождалось появлением нарушений динамической организации психических процессов: замедление и низкая продуктивность, повышенная утомляемость и истощаемость, нивелировка эмоционального реагирования на внешние стимулы, ослабление произвольного контроля над аффективными и поведенческими проявлениями. В более выраженной форме у больных 2-й группы выступали признаки морально-этического снижения личности в виде грубости, лживости, беспринципности, оскудения интеллектуальных интересов; игнорирования социальных норм поведения, культурного регресса; потребительского отношения к окружающим, расчетливости, примитивности мировоззрения. Неспецифические личностные черты укладывались в рамки умеренного и выраженного астенического личностного сдвига.

Среди смешанного типа личностных черт преобладали больные с демонстративно-возбудимой разновидностью (60, 71%). Как и в 1-й группе, здесь на первый план выступали возбудимые черты. Демонстративные черты у них проявлялись в виде нерезко выраженных фоновых компонентов, придавая расстройствам возбудимого круга определенное своеобразие. Количество больных с демонстративно-паранойяльной разновидностью личностных черт во 2-й группе (39,29 %) было больше, по сравнению с 1-й (14,28 %). Несмотря на то что обе личностные черты (демонстративность и паранойяль-ность) предполагали наличие выраженного стенического радикала, больные отмечали резкую утомляемость, «отсутствие сил что-то изменить», «устаi лость от жизни», ограничение круга общения и интересов.

Присоединение у больных 2-й группы к расстройствам личности и поведения когнитивных нарушений свидетельствовало о следующем этапе формирования резидуальных психических расстройств в результате употребления опиатов. В беседе больные жаловались на утомляемость, пассивность, вялость, отсутствие интереса к происходящим событиям в социальной и личной жизни, трудности при выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания, забывчивость, проявляющуюся в сложностях быстрой актуализации необходимой информации, эмоциональную неустойчивость, повышенную восприимчивость к внешним раздражителям. При наблюдении за ними фиксировались замедленность и однообразие двигательных реакций, бедность мимического и жестикуляторного сопровождения беседы, ограничение диапазона эмоционального реагирования, снижение над ним произвольного контроля. Объективная оценка состояния* высших психических i функций у обследованных больных, проведенная* с помощью стандартного набора патопсихологических методик для исследования внимания; памяти, мышления и личности, выявляла когнитивные нарушения в виде изменений со стороны перцепторных и интеллектуально-мнестических функций.

При выполнении методик на внимание больные работали в неустойчивом темпе, допускали ошибки, доступные самостоятельной коррекции, нарастающие к концу выполнения задания. В методиках для исследования памяти наблюдалась неустойчивая продуктивность мнестических процессов истощающаяся» кривая запоминания 10 слов) при относительной сохранности объема слухоречевой памяти. При исследовании мыслительных процессов регистрировались отдельные ошибки по типу ситуационно-функциональных обобщений, непоследовательных суждений. Общая интеллектуальная продуктивность характеризовалась неустойчивостью за счет нарушения динамического компонента мышления, затруднений в осмыслении ряда заданий, которые наиболее отчетливо выступали на конечных этапах исследования.

Сознание болезни при опийных наркоманиях рассматривалось нами как сложное клинико-психологическое образование, включающее когнитивный, аффективный и мотивационно-поведенческий компоненты, соотношение и выраженность нарушений которых определяют различные варианты сознания болезни: 1) отрицание болезни; 2) частичное признание болезни; 3) полное признание болезни. Частичное признание болезни неоднородно по своей клинико-психологической структуре и представлено тремя разновидностями (с преобладанием когнитивной, аффективной недостаточности и со смешанной недостаточностью) (Плотников В. В. и др., 2002; Барбина Е. М., 2002; Погосов А. В., 2007).

У больных с резидуальными психическими расстройствами личности и поведения отмечались разнообразные варианты сознания болезни. Наибольший удельный вес приходился на* частичное признание болезни. (83,17 %), предполагающее признание факта заболевания, сочетающееся с нарушениями той или иной степени выраженности когнитивного, аффективного и» мо-тивационно-поведенческого компонентов.

Среди больных с темпераментальным типом личностных черт (28 человек) наибольший удельный вес занимало частичное признание болезни (82,14 %) при низких долях полного признания (10,72 %) и отрицания (7,14%) болезни. При частичном признании болезни доминировал вариант с преобладанием когнитивной недостаточности (65,22 %). Темпераментальный тип личностных черт у больных опийной наркоманией сопровождался опережающим формированием аффективного компонента сознания болезни, что обуславливало доминирование здесь частичного признания болезни с преобладанием когнитивной недостаточности.

У больных с характерологическим типом личностных черт (17 человек) преобладало частичное признание болезни (76,48 %) при равных долях полного признания и отрицания болезни (по 11,76 %). В, структуре частичного признания болезни в 76,92 % случаев доминировала аффективная недостаточность. Личностные особенности характерологического типа (демонстративность, паранойяльность, возбудимость), формирование которых происходит с активным участием перцепторных и ассоциативных процессов, составляющих когнитивные функции, способствуют опережающему становлению когнитивного компонента сознания болезни и обуславливают преобладание у таких больных частичного признания болезни с преобладанием аффективной? недостаточности.

При резидуальных психических расстройствах личности и поведения! со смешанным типом личностных черт (56 человек) наиболее распространенным вариантом сознания болезни было частичное признание болезни (85,71%). В остальных случаях было зафиксировано отрицание ' болезни (14,29 %). В'56,25% случаев частичное признание болезни представлено смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточностью. На втором, месте по удельному весу находился вариант с преобладанием, когнитивной (33,33%), на третьем — аффективной1 (10,42 %)* недостаточности. Частичное признание болезни с изолированной недостаточностью компонентов (когнитивного или аффективного) встречалось преимущественно при темперамен-тально-характерологических сочетаниях личностных черт, в то время как смешанная недостаточность фиксировалась при сочетании характерологических личностных черт. Сочетание характерологических черт (демонстративно-возбудимый и демонстративно-паранойяльный типы) обуславливало своеобразное усиление возбудимых и паранойяльных черт, коррелирующих с нарушениями когнитивного и аффективного компонентов сознания болезни. В структуре частичного признания болезни со смешанной недостаточностью проявления когнитивной и аффективной недостаточности были представлены в равной мере и характеризовались неадекватностью когнитивного и аффективного компонентов при сохранении общего признания болезни.

Отрицание болезни в 1-й группе больных занимало второе место по удельному весу среди вариантов сознания болезни (11,88 %). В 14,29 % случаев оно встречалось при смешанном (в 11,76 и 7,14 % соответственно при характерологическом и темпераментальном типах личностных черт). Отрицание болезни характеризовалось несформированностью и неадекватностью когнитивного, аффективного и мотивационно-поведенческого компонентов.

Полное признание болезни при резидуальных психических расстройствах личности и поведения у больных опийной наркоманией 1-й группы встречалось редко (4,95 %) при темпераментальном (10,72 %) и характерологическом (11,76 %) типах личностных черт.

Сочетание резидуальных психических расстройств личности и поведения с когнитивными нарушениями (2-я группа) сопровождалось усугублением параметров сознания болезни. Уменьшился диапазон возможных вариантов за счет исчезновения полного признания болезни. Преобладало частичное признание болезни, которое было только со смешанной недостаточностью при отсутствии других его вариантов. Негативные тенденции в сознании болезни во 2-й группе проявлялись и увеличением, по сравнению с 1-й группой, удельного веса больных с отрицанием болезни.

У больных с характерологическим типом личностных черт зафиксировано преобладание частичного признания болезни со смешанной недостаточностью (77,78 %). Отрицание болезни (22,22 %) отмечалось у больных с возбудимыми чертами. Среди больных со смешанным типом личностных черт также доминировало частичное признание болезни со смешанной недостаточностью (82,14 %). Отрицание болезни (17,86 %) отмечалось в 3 случаях (60,00 %) у больных с демонстративно-возбудимыми и в 2 случаях с демонстративно-паранойяльными (40,001 %) чертами характера. Отрицание болезни отличалось от частичного ее признания непризнанием болезненности своего состояния и наличия зависимости от наркотиков. Это происходило за счет выраженной деформации всех структурных компонентов сознания- болезни (когнитивного, аффективного и мотивационно-поведенческого).

Неспецифические личностные черты при сочетании расстройств личности и поведения с когнитивными нарушениями в одних случаях (при характерологических типах личностных черт) проявлялись в виде умеренного астенического личностного сдвига, в других (при смешанных типах личностных черт) - выраженного астенического личностного сдвига (стойкое падение трудоспособности, продуктивности в различных видах жизнедеятельности, регресс высших слоев личностной организации). В наибольшей степени они отражались в структуре мотивационно-поведенческого компонента сознания болезни. У больных отсутствовали попытки самостоятельного отказа от употребления наркотиков, они были безразличны к дальнейшему течению заболевания и его прогнозу. Указанные проявления препятствовал» формированию положительных установок на лечение и отказ от дальнейшей наркотизации.

Выявленные особенности сознания8 болезни и> резидуальных психических расстройств при* опийных наркоманиях требуют дифференцированного комплексного терапевтического воздействия. Комплексный характер терапии определяется сочетанием психофармакологического и психотерапевтического подходов, соотношение которых должно различаться в зависимости от варианта сознания болезни и разновидности резидуального психического расстройства (дифференцированность мероприятий). В одних случаях (1-я группа больных с изолированными расстройствами личности и поведения) акцент в лечебно-реабилитационном процессе следует делать на психотерапевтических методах, в других (2-я группа больных с сочетанием резидуальных психических расстройств личности и поведения и когнитивных нарушений) — на психофармакологических методах.

Своеобразие резидуальных психических расстройств при опийных наркоманиях (тесно взаимосвязанных с нарушениями сознания болезни) следует учитывать при выборе психофармакологических препаратов' для их прямой коррекции и опосредованной коррекции сознания болезни. У больных 1-й группы при характерологическом типе личностных черт (включая смешанные разновидности), проявляющимся недостаточностью и поверхностностью эмоциональной составляющей личности и сопровождающимся выраженными поведенческими нарушениями, более целесообразным-является использование нейролептической терапии. При смешанных (темперамен-тально-характерологических и характерологических) личностных типах следует использовать препараты, обладающие антипсихотическим действием (лепонекс, тизерцин, трифтазин), при чистом характерологическом личностном типе - нейролептики-седатики, в том' числе мягкого действия (неулеп-тил, эглонил, сонапакс). У больных 1-й группы с темпераментальным типом личностных черт, характеризующимся излишней эмоциональностью и повышенным риском развития аффективных нарушений, целесообразно назначение антидепрессантов .(амитриптилин, анафранил, лудиомил, тразодон, ци-талопрам, коаксил, леривон). У больных 2-й группы упомянутые выше препараты необходимо 1 сочетать с ноотропными и нейрометаболическими'средствами (пирацетам, пикамилон, семакс,' глицин, берлитион, церебролизин). С превентивной целью, независимо от особенностей резидуального психического расстройства, в состоянии ремиссии следует использовать антагонисты опиатных рецепторов (налоксон и налтрексона гидрохлорид).

Проведение медикаментозного лечения необходимо-комбинировать с психотерапевтическим воздействием. Психотерапевтическими мишенями здесь будет комплекс тесно взаимосвязанных стержневых психопатологических феноменов зависимости от ПАВ, включающий анозогнозию, разнообразные формы патологической психологической защиты, стереотипы нарко-манического поведения, установку на лечение и полный отказ от приема опиатов. Выявленные в ходе проведенного нами исследования особенности нарушений сознания болезни и резидуальных психических расстройств позволят сделать выбор психотерапевтических методов более направленным и обоснованным. При частичном признании болезни с преобладанием аффективной недостаточности и резидуальных психических расстройствах личности и поведения характерологического типа необходимо использование психотерапевтических методов, активирующих сенсорный и эмоциональный фундамент психической- деятельности (методы, принадлежащие к суггестивному, психодинамическому и интегративному направлениям психотерапии). При частичном признании болезни с преобладанием когнитивной недостаточности и резидуальных психических расстройствах личности и поведения по темпераментальному типу наиболее рациональным будет использование психотерапевтических методов, способствующих, адекватному осознанию жизненных проблем, их переосмыслению и пересмотру жизненных убеждений (когнитивно-бихевиоральные, экзистенциально-гуманистические и инте-гративные методы). При частичном признании болезни со смешанной недостаточностью и резидуальных психических расстройствах личности и поведения- смешанного типа, учитывая сочетанный характер нарушений сознания болезни- и наличие значительных личностных изменений, важное значение имеет комплексное воздействие на больного. Наряду с вышеописанными методиками, направленными на оптимизацию участия когнитивного и эмоционального компонентов в формировании личностных реакций и поведения (их необходимо подбирать с учетом клинико-психологической картины сознания болезни), следует рекомендовать проведение личностно-ориентированной (реконструктивной), континуальной и других психотерапевтических методов в рамках интегративного направления. Аналогичным будет подход к психотерапевтической коррекции нарушений сознания болезни при её отрицании у больных с резидуальными психическими расстройствами личности и поведения.

В ходе проведения психотерапевтических мероприятий особое внимание следует уделять коррекции защитных стратегий больного. Она может проводиться в рамках различных направлений и форм психотерапии (нейро-лингвистическое программирование, трансактный анализ, психоаналитическая терапия, классическая и нейрорайхианская телесно-ориентировання психотерапия в бодрствующем и измененном состояниях сознания, ребефинг).

Обязательными составляющими лечебно-реабилитационного процесса должны стать мероприятия, направленные на коррекцию межличностных отношений и формирование и развитие психологических навыков, повышающих адаптационные возможности больных опийной наркоманией. Коррекция проводится с помощью традиционных семейной и групповой психотерапии, а также их модификаций. Формирование и развитие психологических навыков осуществляется посредством тренингов, направленных на актуализацию личностных ресурсов' больных опийной наркоманией, что сдерживает про-грессирование неспецифических личностных нарушений (негативной симптоматики).

185