Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рецидивы лимфосаркомы у детей

Ь 0 <

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

УДК 616-006.444-053.2-036.65

ЦЕЛОУСОВА Ольга Михайловна

РЕШ1ДИВЫ ЛИМФОСАРКОМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа дополнена в отдзязиии детской гематологии /эаведухжий - проф.Л.А.Махомова/ НИИ детской онкологии /ди^ввтор-проф.Л.А.Дуриоо/ Онкологического научного центра /директор -академик РАИН К.Н.Траяезнихоо/.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Л.А.Нахоноеа

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

член-коррэспондент РАМН» профессор И.С.Кисляе, доктор медицинских наук .О. В. Пашков.

Ведупая организация - НИИ Педиатрии РАМН.

..-Д..

Задита состоится " 1X". ГгСглгг?^1^?. 1092г. на заседании специализированного совета К.001.17.01 при Онкологическом научном центре РА1;Ш /Москва, 115478, Казанское поссо, д.24/.

С диссертацией можно ознакомиться о библиотеке (ЯШ РАКИ.

Автореферат разослан ' .

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор В.С.Турусов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Лимфосаркома у детей составляет около 7-10% от числа всех

о

тухолевых заболевания у детей и в структура онкологических ¡аболеваний занимает 3 место, уступая по частоте острому лейкозу [ опухолям центральной: нервной системы.

Течение лимфосаркомы у детей характеризуется высокой степенью 1ЛОкачествс шости, в связ; с быстрой генерализацией опухолевого >оста, высокой частотой порааэкия костного мозга и центральной |ерэноЯ системы. 1

За последние годы отмечается улучшение результатов лечения [имфосаркомы у детей благодаря применению комбинированных методов ючения.в том числе интенсивной химиотерапии, являьгцейся основной lacTbi) общей программы лечения. Полная ремиссия достигается у 50-70% юльных /Гордина Г.А.,1903; Helm S.R.et al.,1985; Мое P.J., 1988/. [о данным Киселева A.B. с соавт.,1988; Кругловой Г.В. с соавт.,1991; [agrath I.T..19L7 наиболее эффективные схемы полихимиотерапии ;риводят л излечению почти всех больных с локализованной стадией олезни и 50-70% больных с развернутой картиной лимфосаркомы. однако, высокая частота рацидивоп /по данным разных авторов от Ю-60Х - Колыгин Б.А. с соавт.,1987; Capuccl M.A.et al.,1891; [eadows A.Т.et al.,1989/ снияает выживаемость детей с лимфосаркомой. [овторкый роет опухоли после достижения ремиссии наблюдается у :етей с лимфосаркомой, причем, нередко, непосредственно в период :роводения яоддерзвивагией полюдамиотерапии.

До нестоящего времени не достаточно изучены клинические юобенности рецидивов лимфосаркомы у детей, не определена тактика [вчения рецидивов, не доказана роль различных схем интенсивной юлихимиотерапии в хачестве "терапии спасения".

Несмотря на актуальность данной проблемы, в отечественной, а

также доступной иностранной литератур) сведений по детальному анализу факторов, влияющих на возникновение рецидивов, работ, касающихся клинических проявлений и соответственно изменение программ лечения в целях предупреждения и лечения рецидивов лимфосаркомы у детей не имеется.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

Цвльб настоящего исследования явилось изучить частоту и' сроки возникновения рецидивов лимсэсаркомы у детей, факторы риска и клинико-гематологинеские особенности.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить частоту и сроки развития рецидивов лимфосаркомы у детей.

2. Выяснить факторы риска к моменту первичной диагностики заболевания, способствующие развитие рецидивов.

3. Выявить закономерности метастаэироаания в зависимости от первичной локализации опухолевого роста.

4. Определить клинические и гематологические особенности рецидивов лимфосаркомы у детей.

5. Оценить выживаемость детей с рецидивами лимфосаркомы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проанализировано и проведено комплексное и всестороннее изучение клинических проявлений рецидивов лимфосаркомы у детей. Определены сроки, частота и пути распространения опухоли в зависимост! от первичной локализации лимфосаркомы. Выявленные факторы риска, способствующие возникновение рецидивов, обосновывает необходимость профилактики их развития и индивидуализации программ лечения в зависимости от локализации процесса. Проанализированы результаты лечения рецидивов лимфосаркомы у детей, сроки повторных ремиссий, ё

также показатели выживаемости бол! чых. Обоснована необходимость разработки программ лечения рецидивов.

Практическая ценность настоящего исследования состоит в том, что уточнение локализации, факторов риска и сроков возникновения рецидивов лиифосаркомы у детей, в зависимости от первичного поражения, позволит совершенствовать ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ, а -акже совершенствовать диагностические методы. Проведенное уточнение сроков и характера рецидивирования лимфосаркомы у детей обосновывает практическую необходимость динамического наблюдения за больными с проведением конкретных диагностических исследований. Результаты проведенных исследований могут быть использованы в онкогематологи-ческих клиниках для повышения эффективноеги лечения детей с лимфосаркомой.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений детской гематологии и всех подразделений НИИ детской онкологии, гематологии ОНЦ РАМН.

Материалы диссертации доложены на IV Всесоюзной конференции по детской онкологии, ноябрь, 1991г.

Диссертационная работа изложена на страницах макмнописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы.

Работа иллострирована ___ таблицами, ___ рисунками.

Библиографический указатель содержит 38 работ отечественных и 123 зарубежных авторов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

- б -содержание paeotl

материалы и метода исследования

Для решения поставленных зал"Ч исследовано 80 болькьк детей с рецидивами лимфосаркомы, что составило 30% из 265, у которых ¿за период с 1976 по 1989г. получена полная ремиссия, ио в дальнейшем отмечался рецидив заболевания. Все больные наблюдались в отделении детской гематологии /зав.отделением - профессор Л.А.Махонова/ НИИ детской онкологии /директор - профессор Л.А.Дурное/ 0Ш РАМН /директор - академик РАМН Н.Н.Трапезников/.

Диагноз лимфосаркомы у детей установлен на основании морфологического исследования опухолевого субстрата: у 47 детей проведено цитологическое исследование пунктата опухоли и/или костного мозга, у 33 - гистологическое исследование опухолевой ткани.

Согласно критериям классификации'ВОЗ у 77 /98,25%/ больных диагностирован лимфобластный вариант, у 2 /2,5%/ - иммунобластный, у 1 /1,25%/ - неуточненный вариант. При гистологическом исследовании опухолевого субстрата у 20 из 33 /60%/ детей картина представлена микролимфобластами, у 7 /22%/ детей гистологическая картина напоминала лимфому Беркита, у ' /10%/ - микролимфобластами, у 3 /8%/ - мезогенерацией лимФобластов. На'основании изучения лимфобластов по классификации FAB у 18 из 47 /38%/ детей выделен Л-2 тип клеток, у 13 /29%/ - Л-3, у 9 /20%/ - смешанная популяция клеток Л-1 и Л-2, у 5 /9%/ - Л-1, у 2 /2%/ - Л-2 со складчатым ядром Цитологические варианты при исследовании морфологического субстрата опухоли при постановке диагноза и в период рецидива соответствовали.

Иммунологическое фенотипирование опухолевых элементов при постановке диагноза проведено у 24 больных. В-клеточныЯ вариант опухоли диагностирован у 12 /50%/ детей. Т-клеточный - также у 12 /50%/ больных.

Табл.1

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ ЛИМФОСАРКОКЫ (1976-1989)

Общее число Воэр ют

Мальчики

Девочки

Соотноаение

I

XI III

IV

Стадии

89 иэ 265 (30*) от 2 до 14 средний возраст в лет 58 (71Х) 22 (29Х) 2,6; 1

1 (1.25Х) 11 (13,75») 28 (35Х) 40 (50Х)

ПЕРВИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Средостение

Периферические

лимфоузлы

Брганая полость

Носоглотка

Прочив

25 (31.25Х)

22 (27.5Х) 17 (21.25Х) 8 (10Х) d (10Х)

Среди больных /табл.1/ мальчиков было 58 /71Х/, девочек 22 /29%/, их соотношение соответствовало 2,6:1, возраст колебался от 2 до 14 лет, средний возраст составил 6 лет.

Распределение по стадиям произведено по классификации Мэрфи /1975г./. У 40 /50%/ больных диагностирована генерализованная стадия лимфосаркомы, у 28 /35%/ больных - III стадия, -> 11 /13,75?! больных - II стадия и лиаь у 1 /1,25%/ больного - I стадия.

В результата проведенного обследования при постановке диагноза у 25 /31,25%/ детей выявлено первичное поражение лимфатических узлов средостения, у 22 /27,5Х/ - периферических лимфатических узлов, у 17 /21,25%/ - в органах брошной полости /иэ них у 10 - в лимфатических узлах брыжейки, у 7 - в килечной трубке/, у 8 /10%/ -в области носоглотки, у 8 /10Х/ - в редких локализациях /иэ них у \ б больных опухоль локализовалась в мягких тканях головы, у 1 -в верхней челюсти, у 1 - в области мочки уха/.

- s -

Вовлечение костного мозга в опу -.олевый процесс при постановке диагноза было отмечено у 38 /47%/ детей /из них у 18 больных первичная локализация в средостении, у 14 - в периферических лимфатических узлах, у 3 - в органах брппной полости, у 2 - в области редких локализаций, у 1 - в носоглотке/. Вовлечение центральной нервной системы /ЦНС/ при постановке диагь -.за отмечено у 1 больного, при первичной локализации лимфосаркомы в органах брюшной полости.

Симптомы интоксикации /сниарчие массы тела на 10% и более в течении последних 6 месяцев, наличие лихорадки в течении не менее 3 дней или длительного субфебрилитета, проливные ночные поты/ отмечены у 56 /70%/ больных.

Симптомы биологической активности лимфосаркомы /содержание в сыворотке крови лактатдегидрогенаэы /ЛДГ/ свыше 450 К/л, церулоплазмина свыше 185 Е/л, гаптоглобина свшю 1,600 г/л, мочевой' кислоты свыше 470 мкмоль/л, обоего белка ниже 65 г/л, альбуминов ниже 37 г/л/ определялись у 54 /67,5%/ больных.

Развившиеся рецидивы имели различный характер: наряду с местным рецидивированием происходила генерализация опухолевого поражения, а также имело место только местное рецидивирование или только генерализация опухоли. Генерализованные рецидивы мы разделели на 3 группы: 1. изолированное поражение костного мозга; 2. изолированное поражение ЦНС; 3. генерализованный рецидив - поражение костного мозга и ЦНС; рецидив в очаге первичного поражения и костного мозга; в очаге первичного поражения, костного мозга и ЦНС.

Местный рецидив наблюдался у 25 /31%/ больных, изолированное поражение костного мозга - у 23 /29%/ больных, поражение ЦНС - у 17 /21%/ больных, генерализованный - у 15 /13%/ больных.

Для оценки результатов лечения лимфосаркомы у детей нами использованы рекомендации ВОЗ по стандартизации оценки результатов

лечения онкологических больных» принятые на совещании в Турине /июль, 1977г./.

0 Статистический анализ длительности ремиссии и выживаемости больных npoitiводился по методу "life table" /ВОЗ, 1979г./. Достоверность полученных данных оценивалась по критериям Hllcoxon, достоверными считались различия с вероятностью не менее 95Х /Р<0,05/. . РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Детальный анализ 80 детей, больных лимфосаркомой с рецидивом 1аболевакия, выявил факторы риска, способствующие развитию^ рецидивов заболевания.

Нами учитывались следующие критерии:

1.пол и возраст больных при постановке диагноза;

2.стадия распространения лимфосаркомы при постановке диагноза;

3.наличие больсой массы опухоли;

4.первичная локализация опухоли;

5.первично-генерализованное поражение брюшной полости; 8.симптомы интоксикации;

7.уровени ЛДГ, мочевой кислоты, общего белка, альбуминов в сыворотке крови;

8.гематологические показатели /уровень гемоглобина, чггло лейкоцитов, тромбоцитов/;

9.длительность преддиагностического периода;

10.особенности лечения детей в период индукции и консолидации

ремиссии; 11.перерыва в лечении.

Анализ всех изученных факторов для возможного развития рецидивов лимфосаркомы у детей дает нам право считать, что наиболее информативными, т.е. статистически доставерными /Р<0,05/, являются следующие критерии:

- 10 - .

1.Большинство больных - 68 /85%/ к началу лечения лимфосаркомы находились в III и IV стадиях опухолевого процесса, медиана продолжительности ремисии у больных с III стадией составила в месяцев, с IV -9 месяцев. У 12 /15%/ больных установлена I-II стадия заболевания, медиана продолжительности ремиссии составила 20 месяцев. Влияние показателя стадии распространения опухоли на прогноз лимфосаркомы не вызывает сомнения.

2.В нашем наблюдении у 52 /65%/детей с наличием большой массы опухоли отмечено развитие компрессионного синдрома, чаще всего это дети со средостенной и абдоминальной локализацией лимфосаркомы. Медиана продолжительности ремиссии у этих детей . составила 4 месяца. У 28 /35%/ больных, у которых отсутствовала большая масса опухоли, медиана ремиссии - 13 месяцев.

3.Первичная локализация лимфосаркомы у детей влияет иа длительность безрецидивного течения лимфосаркомы. Медиана продолжительности ремиссии с первичным поражением периферических лимфатических узлов составила 12 месяцев, средостения - 8 месяцев, бротшой полости -

4 месяца. Наиболее неблагоприятное течение наблюдалось у больных с первичным поражением бровной полости.

4.У 11 больных с генерализованным поражением брвтной полости медиана составила 7 месяцев, в то врс.чя как при локализованном поражении ока составила 10 месяцев.

5.При сравнении 55 /69%/ больных, имевших симптомы интоксикации, с 25 /31%/ больными без таковых симптомов к моменту постановки диагноза, медиана продолжительности ремиссии составила 6 и 13 месяцев.

8.Сроки возникновения рецидива зависели от уровней ЛИГ в сыворотке крови: при уровнях ЛДГ до 450 Е/л у 49 /61%/ больных медиана длительности ремиссии составила 13 месяцев, в то время как при уровнях ЛИГ более 451 Е/л у 28 /49%/ больных - 6 месяцев.

7.Выявлена зависимость медианы длительности ремиссии „ больных с 111-11/ стадиями лимфосаркомы от применения консолидирующей химиотерапии /комбинация цитозара и Ь-аспарагинаэы, повышенные дозы метотре :сата/. Так медиана ремиссии у 35 /&1Х/ больных,

кот >рым не проводилась консолидирующая химиотерапия, составила в месяцев, по сравнение с 12 месяцами у 33 /4ВХ/ больных при применении консолидируюгаей химиотерапии.

8.Перерывы в лечении наблюдались у 58 /72Х/ больных лимфосаркомой. *' 39 /49%/ детей они были связаны с присоединением интеркурентных заболеваний, у 12 /15%/ - с осложнениями от проводимой терапии,

V 7 /9%/ - без обьективной причин»'.

Из интеркурентных заболеваний 56Х составляет вирусный гепатит, 23% - острая респираторно-вирусная инфекция, 10% - Нагрев гоеЪег» 10% - другие вирусные и бактериальные заболевания.

Медиана продолжительности ремиссии у детей с лимфосаркомой без перерывов, которым осуществлялось лечение согласно программам составила 10 месяцев, в то время как удлинение интервалов между курсами химиотерапии /более 2 недель/ уменьшило медиану ремиссии до 5 месяцев.

Необходимо отметить, что только у в /7,5%/ больных была выполнена вся программа лечения, перерывов не отмечалось, дозы цитостатиков не уменьшались, а у 74 /92,5%/ детей-отмечались погрешности в осуществлении терапии лимфосаркомы.

Таким образом, анализируя все изученные факторы, способствующие развитию рецидивов лимфосаркомы у детей, можно считать, что наиболее ваэсньаш являются неадекватность лечения: удлинение интервалов между курсами химиотерапии, отсутствие • консолидирующей терапии у больных с стадиями

лимфосаркомы; характеристика опухолевого процесса, наличие генерализованной стадии, большой массы опухоли, первичная

локализация опухоли в брхетной полости, особенно при генерализованном поражении брюшной полости, симптомов интоксикации и высокого уровня ЛДГ сыворотки крови в момент диагностики заболевания.

В ходе исследования нами проведен анализ клинико-гематологических особенностей 60 рецидивов лимфосаркомы у детей.

Рецидивы оценивались по срокам возникновения и локализации /изолированное поражение костного мозга, поражение ЦНС, генерализованный и местный рецидив/.

Медиана ремиссии рецидива с поражением костного мозга составила 12 месяцев, рецидива с поражением ШС - 9 месяцев, генерализованного рецидива - 9 месяцев, местного - 4 месяца /рис.1/.

При оценке рецидивов с поражением костного мозга нами проанализировано 23 /29Х/ рецидива. . И-) них у в больных поражение костного мозга наблюдалось только в рецидиве.

Табл.2

Клиника рецидивов лимфосаркомы у детей соответственно первичному очагу опухолевого роста

Клиника рецидива /абс.ц./Х/

Первичная локализация

Число Костный больных мозг

' ДС Генерализованный

Местный

Средостение

Периферические л/узлы

Брюшная полость

Носоглотка

Прочие

Всего

25

22

17 8 8 80

10(40) 10(43) 1(6)

2(25) 23

5(20)

3(15)

5(29) 3(37) 1(13) 17

5(20) 3(15) 4(24)

3(37) 15

5(20)

6(27)

7(41) 5(63) 2(25) 25

3 7 11 15 19 23

РИС.1. СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

1 - КОСТНЫЙ мозг

2 - ЦНС

3 - ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ

4 - МЕСТНЫЙ

Поражение костного мозга в рецидиве заболевания наблюдалось наиболее часто у больных с первичной локализацией процесса в периферических лимфатических узлах /10 больных - 43Х/ и средостении /10 больных - 40Х/ /тпбл.2/.

Клинико-гематологические показатели /симптомы интоксикации, биологическая активность, уровень гемоглобина, тромбоцитов, количество лейкоцитов и бластньсс клеток в анализе периферической крови и костном мозге/ в рецидиве с поражением костного мозга соответствовали таковым в остром ¡ериоде заболевания.

Всего поражение ЦНС в рецидиве отмечалось у 24 /30%/ больных, из них изолированное поражение ЦНС наблюдалось у 17 детей, У 7 . поражение ЦНС сочеталось с вовлечением костного мозга /4 случая/ или рецидива в области первичного очага поражения /3 случая/.

Рецидив с изолированным поражением ЦНС наблюдался у 17 /21Х/ больных. Поражение ЦНС в рецидиве заболевания чаше отмечалось у больных с первичным поражением брюшной полости и носоглотки, соответственно 29* и 37* /Табл.2/.

У 11 из 17 детей с поражением ЦНС диагностика основывалась на наличии повышенного цитоэа в спиномозговой жидкости. У 10 детей наблюдалось сочетание повышения цитоза с неврологическими симптомами и у 3 выявлены только неврологические симптомы.

Генерализованный рецидив был отмечен у 15 /19Х/ больных, которые в 37Х случаев возникали при первичном очаге опухоли в мягких тканях и других редких локализациях, в 24Х - в органах брюшной полости /табл.2/.

У 8 больных в период генерализованного рецидива поражался костный мозг и очаг первичной локализации опухоли, у 4 - костный мозг и ЦНС, у 3 - наряду с местным рецидивом отмечалось поражение костного мозга и ЦНС.

В случаях сочетанного поражения костного мозга с ЦНС и очаговьм поражением клинико-гематологические симптомы рецидива заболевания обличались более выраженными симптомами интоксикации, биологической активностью, анемическим и геморрагическим синдромами, высоким гипирлейкоцитоэом и более высоким содержанием властных клеток а костном мозге. В то время как в остром периоде заболевания геморрагический синдром, гиперлейхоиитоз периферической крови и высокое содержание властных клеток в костном мозге не наблюдалось.

период генерализованного рецидива поражение ЦНС отмечалось у 7 больных. У в больных регистрировался только повышенный цитоэ в тикворе, у 1 - цитоэ сочетался с очаговыми неврологическими поражениями.

Местные рецидивы наблюдались у 25 /31%/ больных. Рецидивы в очаг« первичного поражения встречались у 20 больных, отдаленные локализованные рецидивы - у 5 /селезенка, яички, мягкие ткани/. Выявлена высокая частота рецидивов в очагах первичного поражения носоглс ки /63%/ и брюшной полости /41%/ /Табл.2/.

Состояние большинства детей /20/ в период рецидива, особенно при поражении брюшной полости, было тяжелым. Отмечались выраженные симптомы интоксикации, явления кахексии, признаки биологической активности.

Программа лечения рецидивов лимфосархомы у детей до настоящего времени не разработана, но основные принципы лечения включали в себя повторную индукцию и консолидацию ремиссии и поддерживающую терапию. В период рецидива применялись те же схемы лечения, что и до повторного роста опухоли. Лишь у 13 больных лечение в период рецидива /индукция или консолидация/ включало 1> цитостатики, ранее не применяемые : цитозар и Ь-аспарагиназа - у 8 больных, метотрексат 500-1000 мг/м* с последующим введение

<

лейковарина - у 4, адриамиции в схеме ЦОП - у 1 больного. Проводить лечение рецидива в полном объеме не позволяли выраженные проявления хронического гепатита у 27 /34%/ больных, осложнения от ранее проводимой полихимиотерапии - глубокая лейкопения с агранулоцитоэом вплоть до гипоплазии костного мозга у 17 /21,5%/ больных. Все эти проявления способствовали снижение доз цитостатиков и удлиненно перерывов между курсами полихимиотерапии.

Проведена оценка результатов лечения рецидивов у 79 детей: у 25 детей проведено лечение местного рецидива, у 22 - с изолированным поражением костного мозга, у 17* - с поражением ШС, , у 15 - генерализованного рецидива.

Анализ эффективности терапии проведен с учетом критериев ВОЗ /Турин, 1977г./.

Табл.3.

Результаты лечения рецидивов лимфосаркомы у детей в зависимости

от сроков возникновения рецидивов /абс.ц./Х/

Сроки появления Число Ремиссии

рецидивов /иве./ бол> чых Полная Частичная Не было

до 6 34(43) 8(23) 5(15) 21(62)

от 7 до 12 23(29) 9(40) 7(30) 7(30)

более 12 22(28) 10(72) • 3(14) ' 3(14)

Всего 79 33(42) 15(19) 31(39)

В результате лечения почти у половины детей /42Х/ /табл.3/ удалось добиться повторных полных ремиссий. У 19Х больных получены частичные регрессии опухоли, а у 39% больных лечение оказалось безуспешньм.

Возможность получения повторной ремиссии при рецидивах зависит от длительности первой ремиссии /табл.3/. При рецидивах

наступаю®?« поело достижения первсЛ ремиссии длительностью 12 месяцев повторная полная ремиссия получена у 72Х болышх, а при

ранних рецидивах, возникших до 6 месяцев - у 23Х больных.

о

Табл.4

Результаты лечения рецидивов соответственно клинике рецидива

Клиника Число Ремиссии /абс.ц./Х/

рецидива больных Полная Частичная Не было

Местный костный мозг ВДС

Генерализованный

25 22 17

15

10(40) 10(45) 9(53)

4(27)

8(24) 5(23) 4(23,5)

9(36) 7(32) 4(23*, 5)

11(73)

Всего 79 33(42) 15(19) 31(39)

При лечении местного рецидива у 10 /40Х/ больных получена вторая полная ремиссия, у 6 /24Х/ - частичное улучшение, у 9 /ЗбХ/ - ремиссии не получено /табл.4/. Лечение больных, у которых не была получеча ремиссия, не отличалось от первой группы больных.

Мед ана выживаемости при местном рецидиве составила 5 месяцев, а двухлетняя выживаемость - 10Х /рис.2/.

Лечение в период рецидива с изолированным поражением костного мозга получали 22 больных. Повторная ремиссия достигнута у 10 больных /45Х/, частичное улучшение - у 5 большее /23%/, эффекта не наблюдалось у 7 больных /32%/ /табл.4/.

Достижению полных ремиссий у 10 /45Х/ больных с изолированным поражением костного мозга в рецидиве способствовало применение комбинации химиопрепаратов и.;тозара и Ь-аспарагиназы в режиме 5+7 как в период индукции, так и в консолидацию ремиссии.

Медиана выживаемости по,еле рецидива с поражением костного мозга составила 4,5 месяца, двухлетняя выживаемость - ИХ /рис.2/.

5 9 13 17 21 25 3 7 11 15 19 23

1

-в-

2 -Аг-

3

-х-

МЕСЯШ

РИС.2. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИКИ РЕЦИДИВА

1 - КОСТНЫЙ МОЗГ

2 - ШС

3 - МЕСТНЫЙ

4 - генерализованный

17 больных получали лечение пг поводу рецидива с • сраженная ВДС. Повторная ремиссия получена у 53% /9 больных/, частичная -у ^¿3,5% /4 больных/, эффекта не получено у 23,5% /4 больных/ /табл.4/.

Лечение поражения ННС проводилось с помощью эндолсмбального введения цитостатикоз на фоне полихимиотерапии, с последующим краниальным рблучением черепа. При этом облучение головного мозга с лечебной цельо проведено 8 больным, которьв* не проводилась

/чевая профилактика поражения ЦНС. Эффективным охаэалось сочетанное эндолсибальное введение мвтотрексата в комбинации с питозаром.

Медиана продолжительности жизни для детей после рецидива с поражением ЦНС составила 10,5 месяцев, двухлетняя выживаемость -15% /рис.2/.

У'11 /73%/ больных из 15 с генерализованными рецидивами лечение эффекта не принесло, и только у 4 /27%/ больных подучена повторная ремиссия /табл.4/.

У 3 больных из 12, при поражении костного мозга с генерализованным рецидивом получена полная ремиссия, при проведении схемы цитозар и Ь-аспарагиназа а режиме 5+7.

Медиана продолжительности жизни у больных с генерализованным рецидивом - 2 месяца, двухлетняя выживаемость - 7% /рис.2/.

В результате проведенного лечения по поводу рецидива у 22 /2В%/ больных удалось увеличить продолжительность жизни поело рецидива до 2 лет и у 10 /13%/ больных - до 3 лет.

Полученные результаты лечения дают право считать, что рецидив лимфосаркомы у детей не является фатальным и указывает на достаточно высокую чувствительность этой опухоли.

- 20 -вывода

1. Рецидивы лимфосаркомы выявлены у 30% детей, из них в первые 6 месяцев от момента достижения полной ремиссии - у 42%, в течение второго полугодия - у 29%, на втором году заболевания

с*

у 29% больных.

2. Сроки возникновения рецидивов с поражением костного мозга составили 12 месяцев, ПНС - 9 месяцев, генерализованного -9 месяцев, местного - 4 месяца.

3. Факторы риска, способствуют-« развитию рецидивов лимфосаркомы у детей: изменение программы лечения /удлинение интервалов между курсами, отсутствие консолидирующих курсов у больных с . 1Х1-1У стадией/, наличие интоксикации, повышения уровня ЛДГ в сыворотке крови /более 451 Е/л/, генерализованной стадии заболевания, выраженной массы опухоли, генерализованной внутрибрвшной локализации процесса /Р<0,05/. 1

4. Клиника рецидивов лимфосаркомы у детей зависела от первичной локализации опухоли:

1.местный рецидив наблюдался при локализации процесса в носоглотке /у 63% больных/ и брюшной полости /у 41% больных/;

2.поражение костного мозга чаяет наблюдалось при первичной локализации процесса в периферических лимфатических узлах /у 43% больных/ и средостения /у 40%'больных/;

3.поражение ПНС - при локализации в носоглотке /у 37% больных/ и бровной полости /у 29% больных/;

4.генерализованный рецидив - при редких локализациях /у 37% больных/ и брюшной полости /у 24% больных/.

5. Частота повторных полных ремиссий лимфосаркомы у детей составила 42%, из них при поражении ЦНС ремиссия достигнута у 53% больных, костного мозга - у 45%, при местном рецидиве -

у 40%, при генерализованном рецидиве - у 27% больных. Частота

достижения полных повторных реммссий выше при реци^ тах, возникших через 12 месяцев констатации первой ремиссии /72Х/, по сравнению с рецидивами до в месяцев /23Я/.

о

6. Медиана Елсиваемости больных с рецидивами лимфосаркомы у детей ггаи поражении ШС составила 10,5 месяцев, местного - 5 месяцев, костного мозга - 4,5 месяцев, генерализованного - 2 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Возникновение рецидивов преимуиественно в течение первого года после достижения полной ремиссии указывает на необходимость совершенствовать программы лечения, особенно не этапе индукции и консолидации ремиссии.

Частота рецидивов у детей с лимфосаркомой связана с увеличением интервалов между курсами химиотерапии, обусловленных присоединением интеркурентных вирусных инфекций, и определяет необходимость усиления реяимов и пересмотра индивидуальных- доз дамунокорригируюсвих средств в сочетании с противовирусными трепаратами.

Особенности метастазирования лимфосаркомы у детей в >ависимости от первичной локализации процесса должны определять >бьем диагностического обследования в период ремиссии с учетом >ткх локализаций.

Частота местных рецидивов при локализации первичного очага в юсоглотке и брюяной полости делает необходимы* более детальное юследоааниа очага поражения с помощью современных методов [иагностики и изменения объема и режимов консолидирующей лучевой ерапии.

Выявленные факторы риска s развитии рецидивов должны ценитзаться как неблагоприятные факторы прогноза в моменту иагностики заболевания /III группа риска/.

Разработать программу лечения рецидивов с учетом их клинических проявления.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клиники и лечения рецидивов лимфосарномы у дет-зй.-Киселев A.B., Целоусова О.М.-Тез.докл. Всесоюзного симпозиума "Совершенствование диагностики и программ лечения онкогематологических заболеваний у детей", Москва, 1990,

с.104-106.

2. Химиотерапия рецидивов лимфосаркомы у детей.- Киселев A.B., Целоусова О.М.- Тез.докл.III Всесоюзной конференции по детской онкологии, Москва, 1991, с.111-113.

3. Клиника и лечение рецидивов лимфосаркомы у детей.-Целоусова О.М., Киселев A.B.- S.Педиатрия, 1991, НИ, с.87-90.

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬ НОЯ ТЕХНИКИ ВОНЦ 'АМН СССР

подл.- к печатиfy*' " заказ j^ д тираж j оджг.