Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Респираторная терапия дыхательной недостаточности у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций

ДИССЕРТАЦИЯ
Респираторная терапия дыхательной недостаточности у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Респираторная терапия дыхательной недостаточности у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций - тема автореферата по медицине
Кокарев, Евгений Анатольевич Новосибирск 2005 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.37
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Респираторная терапия дыхательной недостаточности у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КОКАРЕВ ЕВГЕНИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ ОНКОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2005

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Хабаровск)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Сухотин Станислав Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кохно Владимир Николаевич Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация: Северный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Архангельск)

Защита диссертации состоится «_»_ 2005 г. на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

Автореферат диссертации разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

гооМ 22Ш&0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Развитие современной абдоминальной хирургии привело к увеличению количества длительных, высокотравматичных оперативных вмешательств, увеличению доли больных пожилой и старческой возрастных групп. Чаще всего у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде осложнения разбиваются в дыхательной и сердечно-сосудистой системе (Merrit W.T. et al., 1993; Hurford W.E. et al 2002). По данным G. Heberer (1988), H. Bismuth (1989), W. E. Hurford (2002) частота послеоперационных осложнений при обширных хирургических вмешательствах по поводу онкологического процесса в органах верхнего этажа брюшной полости колеблется в пределах 34 - 61,1%, из них 28 - 47% приходится на дыхательные расстройства. Летальность составляет 1,9 - 9,5%. Адекватная реабилитация системы внешнего дыхания (СВД) с использованием методов респираторной терапии (РТ) может уменьшить частоту послеоперационных осложнений, а следовательно, улучшить результаты лечения. Основные причины развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у гериатрических пациентов можно разделить на две группы. Первая - наличие неблагоприятного сопутствующего фона: течение естественных инволютивных процессов и патология различных органов. С возрастом функциональное состояние основных систем организма ухудшается, что приводит к увеличению риска периоперационной смерти в три раза, а вероятности послеоперационных осложнений - в 5 - 10 раз (Hurford W.E. et al., 2002; Комаров И.Г. с соавт., 2005). Вторая группа причин связана с особенностями хирургического вмешательства, длительностью операции и интра- и послеоперациоными осложнениями. Длительность операции по-прежнему считается одним из основных факторов, запускающих механизмы декомпенсации системы внешнего дыхания. При продолжительности оперативного вмешательства свыше 1,5-2 часов в послеоперационном периоде, как правило, формируется дыхательная недостаточность различной степени выраженности (Козлов И.А. и соавт., 2005).

В мировой литературе продолжает дискутироваться вопрос о тактике проведения РТ в раннем послеоперационном периоде. Применение режимов контролируемой вентиляции легких (CMV) обеспечивает необходимый минутный объем дыхания, но имеет значительное количество неблагоприятных побочных эффектов: неадекватное перераспределение вентиляции, отрицательное влияние на гемодинамику в обоих кругах кровообращения, увеличение дополнительной работы дыхательной мускулатуры вследствие нарушения синхронизации аппарата с пациентом, возрастание риска осложнений искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (Зильбер А.П., 1997; Кассиль В.Л. с соавт., 1997; Кулен Р. с соавт., 2004). В то же время ранний перевод на самостоятельное дыхание таит в себе опасность усугубления гипоксии вследствие остаточного действия миорелаксантов и анестетиков, высокого уровня потребности организма в кислороде в раннем послеоперационном периоде (Bartlett R.. 1980: И.А. Козлов и соавт., 2005). По

IPOC. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

•3 ¡XftLfyt

24941

мнению ряда авторов (Putensen С. et al., 1994; Barnas G.M. et al., 1995; Кулен Р. с соавт., 2004), режимы вспомогательной вентиляции легких (BBJI) могут служить тем фактором, который улучшит качество перехода больного, особенно пожилой и старческой возрастной группы, с управляемого дыхания на самостоятельное. При этом отсутствуют четкие рекомендации по применению конкретных режимов.

Таким образом, в настоящее время нет единого подхода к проведению респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций у гериатрических больных. Не определены оптимальные режимы РТ для послеоперационной адаптации системы внешнего дыхания больных пожилой и старческой возрастных групп к самостоятельному дыханию.

Цель исследования. Оптимизировать респираторную терапию дыхательной недостаточности у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций для повышения качества интенсивной терапии.

Задачи исследования;

1. Определить изменения центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции, сурфактантной системы легких (CCJI) у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

2. Оценить эффективность консервативного метода респираторной терапии на центральную гемодинамику, кислородотранспортную функцию и CCJI у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

3. Определить изменения центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и CCJI при использовании респираторной терапии в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях с поддержкой давлением спонтанных вдохов (CPAP+PS) у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

4. Оценить эффективность респираторной терапии в режиме пропорциональной поддержки давлением с автоматической компенсацией эндотрахеальной трубки (PPS+ATC) на состояние центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и CCJI у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

5. Определить наиболее оптимальный режим респираторной поддержки у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

Научная новизна. Определены особенности состояния системы внешнего дыхания на основании анализа кислородотранспортной функции, центральной гемодинамики и сурфактантной системы легких у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

Выявлена неэффективность консервативного метода респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных. Впервые выявлены особенности режима СРАР+РБ, негативно влияющие на систему внешнего дыхания и кровообращения, что позволило расширить показания к его применению у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. Установлено, что РРБ+АТС является наиболее оптимальным режимом респираторной терапии у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций. Впервые проведен комплексный анализ современного режима вспомогательной вентиляции легких - РРБ+АТС, определены показания к его применению у данной категории больных.

Практическая значимость. Научно обоснована необходимость проведения у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций респираторной терапии, включающей постепенный перевод больного на спонтанное дыхание с использованием режима вспомогательной вентиляции РР8+АТС. Использование указанного подхода позволило к окончанию суток после операции у всех пациентов добиться адекватной реабилитации системы внешнего дыхания. У указанной категории больных отсутствовали случаи повторного возобновления ИВЛ, что отмечалось в 9,3% случаев у пациентов, получавших только консервативную респираторную терапию. Определены существенные недостатки использования консервативного метода респираторной терапии у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

Разработан и предложен к практическому применению «Способ комплексной оценки системы внешнего дыхания для определения показаний к переводу на спонтанное дыхание после проведения ИВЛ длительностью до 3 суток» (рацпредложение № 2412 от 16.06.2005 ДВГМУ Росздрава).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка состояния системы внешнего дыхания у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций выявила наличие острой дыхательной недостаточности II степени в раннем послеоперационном периоде.

2. При обширных онкоабдоминальных операциях у гериатрических больных необходимо использовать мероприятия респираторной терапии под контролем показателей центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и состояния сурфактантной системы легких.

3. Респираторная терапия с использованием вспомогательной вентиляции легких в режиме РРБ+АТС у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде является наиболее оптимальной.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1» ОАО РЖД. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ДВГМУ Росздрава.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на заседаниях общественной организации врачей анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края (Хабаровск, 2002, 2004); II Международном симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2003); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больницы на ст. Комсомольск «Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников на ДВЖД» (Комсомольске-на-Амуре, 2003); II краевом конкурсе молодых ученых (Хабаровске, 2004); Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004); II Международном конгрессе по респираторной терапии (Красноярск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 1 в центральной печати.

Личное участие автора. Автор принимал непосредственное участие в проведении респираторной терапии у всех больных. Материалы, представленные в диссертации, проанализированы и обработаны лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Изложена на 155 страницах. Работа иллюстрирована 7 диаграммами, цифровой материал представлен в 21 таблице, указатель литературы включает 78 работ отечественных и 125 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В основу работы положены результаты клинико-лабораторного исследования состояния системы внешнего дыхания и кровообращения у 109 больных пожилой и старческой возрастной группы со злокачественными новообразованиями органов верхнего этажа брюшной полости, которым были выполнены обширные хирургические вмешательства. Работа выполнена согласно плану НИР на кафедре анестезиологии и реаниматологии ДВГМУ Росздрава на базе отделения анестезиологии и реанимации НУЗ «Дорожная больница на ст. Хабаровск-1» ОАО РЖД. Лабораторные исследования (определение показателей перекисного окисления и состояния антиоксидантной системы) выполнялись на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ДВГМУ Росздрава.

В зависимости от использованного метода респираторной терапии больные были разделены на три группы. В первую группу вошло 32 пациента (консервативная РТ), во вторую - 43 человека (режим CPAP+PS), в третью - 34 пациента (режим PPS+ATC).

Критерии включения в исследование: возраст не моложе 60 лет, изменения спирограммы только в рамках возрастных инволютивных процессов, длительность операции на органах верхнего этажа брюшной полости (не менее 4 часов), обезболивание эндотрахеальным методом с ИВЛ в режиме CMV, отсутствие потребности в инотропных, препаратах на всех этапах,

использование в послеоперационном периоде аппарата ИВЛ с потоковым тригтерным механизмом (чувствительность 3 л/минуту).

Для определения репрезентативности групп была проведена сравнительная оценка по возрасту, полу, виду и длительности операции, оценки риска анестезиологического пособия по ASA, оценки риска сердечно-сосудистых осложнений по Detsky. Сравнительные данные представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Критерии I группа (п=32) II группа (п=43) III группа (п=34) Всего(п=109)

Возраст (М±ш), годы 64±3,1 62±1,4 65±3,2 64±2,6

ASA, II кл. 4 (12,5%) 4 (9,3%) 2 (5,9%) 10(9,2%)

ASA III кл. 28 (87,5%) 39 (90,7%) 32 (94,1%) 99 (90,8%)

Detsky I ст. 32(100%) 41 (95,3%) 32(94,1%) 105 (96,3%)

Detsky II ст. - 2 (4,7%) 2 (5,9%) 4 (3,7%)

Длительность операции (М±т), часы 5,6 ± 0,71 6,1 + 1,1 5,8 ± 0,8 5,9 ± 0,9

примечание: р>0,05 между группами.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств в исследуемых группах

Виды операций Количество больных (п=109)

I группа (п=32) II группа(п=43) II группа [ (п=34)

абс. % абс. % абс. %

Резекция желудка 11 34,4 14 32,5 7 20,6

Гастрэктомия 9 28,1 11 25,6 9 26,5

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) 7 21,9 7 16,3 8 23,5

Резекция печени 5 15,6 11 25,6 10 29,4

Всего 32 100 43 100 34 100

i Согласно представленным данным нами не было обнаружено

статистически достоверных различий между группами сравнения. Средний возраст составил 64 ± 2,6 года. В 2,1 - 2,8 раза в группах было больше мужчин.

Методы исследований

1. Центральную гемодинамику исследовали инвазивным методом с помощью катетеризации легочной артерии (катетер Сван-Ганса), измерение сердечного выброса методом термодилюции. Расчетные показатели с использованием программного обеспечения монитора «Hellige-Marquet Eagle 4000»(Германия).

2. Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови определяли с использованием газоанализатора «Radiometer ABL-740» (Дания), расчетные

показатели дополнительно определяли с использованием монитора «Hellige-Marquet Eagle 4000»(Германия).

3. Сурфактантную систему легких исследовали определением выраженности окислительных процессов в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) и сыворотке крови с использованием хемилюминесценции в люминесцентном спектрометре LS 50В «Perkin Е1тег»(США), анализ заборов проводили немедленно после забора проб.

Таблица 3

Объем проведенных исследований_

Методы I группа (п=32) II группа (п=43) Шгруппа (п=34) Всего (п=109)

Катетеризация легочной артерии с термодилюцией 32 43 34 109

Газовый состав крови 32 43 34 109

Хемилюминесценция сыворотки и БАЛ 22 26 24 72

Возрастные значения нормы исследованных показателей по Корячкину и соавт. (2004) и руководству «Manual of Uniform Laboratory Procedures» (1984).

В качестве анестезиологического пособия всем больным проводилось общее комбинированное обезболивание эндотрахеальным методом, в условиях миоплегии и ИВЛ в режиме CMV уровень кислорода во вдыхаемой смеси (FiOa) был не ниже 26%. Поддержание анестезии осуществлялось закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 и 2,5:1 и добавлением, при необходимости, в 28% случаев инфузии кетамина в дозе 0,035±0,01 мг/кгхмин"1. Анальгезия наркотическими анальгетиками (фентанил 2 - 150 мкг/кг). Миоплегия атракуриум бесилат в виде болюсных введений в дозе 0,15+0,05 мг/кг или методом постоянной инфузии в дозе 7+3 мкг/(кгхмин). Инфузионная терапия под контролем мониторинга гемодинамики в нормоволемическом режиме. Всем пациентам проводилась адекватная анальгезия, уровень боли не выше 4 баллов по ВАШ.

В первой группе экстубация осуществлялась или сразу после окончания операции и применения интраоперационного режима CMV, или в палате реанимации при необходимости, длительность послеоперационной ИВЛ была не более 2 часов (1,2±0,4 часа) в том же режиме. Послеоперационная респираторная терапия включала в себя: оксигенотерапию с использованием носовых канюль или лицевой маски, сеансы дыхания с положительным давлением в конце выдоха, вибрационный массаж.

Во второй группе в раннем послеоперационном периоде проводилась продленная ИВЛ, исходно в режиме BiPAP (BiLevel). Уровень высокого давления составлял 0,2 см Н20 на кг массы тела пациента, но не превышал 20 см Н2О, нижний уровень давления - 3 - 5 см НгО. После восстановления

самостоятельного дыхания больные переводились в режим CPAP+PS с поддержкой давлением 10 - 20 см Н20 и Fi02=30%. Экстубацию проводили при отсутствии тахипноэ свыше 25 в минуту и снижения Sa02 ниже 95% в условиях PS - 10см Н20 и Fi02 - 21%. РТ проводилась аппаратами ИВЛ: «NPB-840» (США) и «Draeger Еука-4»(Гермния). Длительность послеоперационной ИВЛ 7,4 ± 1,6 часа (F=418,9; р<0,05) по отношению к другим группам.

У пациентов третьей группы в раннем послеоперационном периоде ИВЛ исходно проводилась, также как во второй группе. После появления самостоятельных вдохов больные переводились в режим вспомогательной вентиляции (ВВЛ) PPS+ATC. Уровень АТС составлял 100% с учетом типа и размера трубки. Поддержку устанавливали с учетом измеренных показателей комплайнса и резистентности Fi02=30%. Экстубацию осуществляли на основании измерения P0>i и сохранения адекватного паттерна дыхания при проведения ВВЛ только в условиях АТС 100%. ИВЛ у данной категории больных проводилась аппаратом «Draeger Evita-4». Длительность послеоперационной ИВЛ 8,2 ± 0,6 часа (F=418,9; р<0,05) по отношению к другим группам.

Этапы исследования:

1. Исходные данные - измерение центральной гемодинамики, газового состава и ССЛ на операционном столе до введения седативных препаратов и наркотиков, в условиях дыхания воздухом.

2. После окончания оперативного вмешательства исследовали центральную гемодинамику, газовый состав крови и ССЛ при подаваемой газовой смеси с Fi02 = 21% в течение 20 минут.

3. На фоне установленного режима ВВЛ. После адаптации к одному из режимов вспомогательной вентиляции легких через 1 час. До начала измерений на 20 минут уменьшали фракцию кислорода во вдыхаемой смеси до 21%, после измерения восстанавливали прежний уровень Fi02.

4. Через сутки после окончания хирургического вмешательства в условиях дыхания воздухом исследовали центральную гемодинамику, газовый состав и ССЛ.

Методы статистической обработки материала

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием статистической компьютерной программы Statistic 6.0. Достоверность, при сравнении изменений внутри группы, определяли критерием Стьюдента. Для определения достоверности межгруппового изменения показателей использовался дисперсионный анализ, с определением F и на основании его значения определяли р. Определяли корреляционный коэффициент Пирсона (г) и достоверность (р). Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Предоперационное обследование больных не выявило признаков дыхательной недостаточности в исследованных группах больных, со стороны центральной гемодинамики отмечали гипердинамический тип таблица 4.

Таблица 4

Сравнение показателей кислородотранспортной функции и центральной

гемодинамики у пациентов пе] ред операцией (п=109>

Показатели Исследуемые больные (М±т) Возрастная норма

ра02, мм рт.ст. 84,1± 3,6 72-84

раС02, мм рт.ст. 43,2 ± 3,6 34-47

(A-a) DO2, мм рт.ст. 17,2 ±2,4 17-31

Pa02/Fi02 400,4+13,8 >350

Os/0., % 9,6+1,3 <10

Средние артериальное давление (САД), мм рт.ст. 102 ±20* 70-95

Сердечный индекс (СИ), л/(мин м2) 2,9 ± 0,3 2,5-4,2

Ударный объем (УО), мл. 68,4 ± 15,2 70-100

Индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), дин с/(см5 см2) 3032 ± 397* 1200-2200

Индекс легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС), дин с/(см5 см2) 169,2 ±20,3 120-240

* р<0,05 по отношению к норме.

tí 70 •

84,1 J Ш 69'7* 43.2

.17,2.

29,4*

ра02

□ Исходно

раС02

(A-a) D02

□п/о

Рис. 1. Динамика показателей газового состава артериальной крови и альвеолярно-артериального градиента по кислороду у гериатрических больных сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции (п=109). * р<0,05 по отношению к исходному уровню.

У пациентов пожилой и старческой возрастной группы непосредственно после окончания обширной онкоабдоминальной операции отмечали снижение ра02 на 17,1% (р<0,05) по сравнению с исходными данными. Гипоксемия сопровождалась снижением напряжения углекислого газа в артериальной крови на 29% (р<0,05) к исходному уровню и на 10% к нижней границе физиологической нормы (рис.1). Отмечали уменьшение площади газообмена, что выражалось увеличением альвеолярно-артериального градиента по кислороду на 71% (р<0,05) по отношению к исходным показателям (рис.1).

0,85 1,15 1,45

□ Исходно □ П/0

Рис. 2. Динамика вентиляционно-перфузионного отношения у гериатрических больных сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции (п=109). * р<0,05 по отношению к исходному уровню.

12- 9,6 15,6* # -1-

| I-

<м/ск, % В Исходно □ П/О

Рис. 3. Динамика уровня внутрилегочного шунта у гериатрических больных сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции (п=109).

* р<0,05 по отношению к исходным данным

# р<0,05 по отношению к максимальному уровню физиологической нормы.

Уровень внутрилегочного шунта вырос на 63%(р<0,05) от исходного и на 56% (р<0,05) от максимального уровня физиологической нормы (рис. 3). Вентиляционно-перфузионное отношение увеличилось на 9,3% (р<0,05) по отношению к исходному уровню (рис. 2). Респираторной индекс уменьшился на 17,1% (р<0,05), по отношению к исходному уровню.

С учетом полученных данных у гериатрических больных сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции развивалась дыхательная недостаточность 2 ст. по классификации Е.С. Золотокрылиной, В.Л. Кассиль (1997).

Анализ состояния сурфактантной системы легких, представленный в таблицах 5 и 6, показал, что сразу после операции уровень гидроперекисей липидов в БАЛ превышал исходные на 143% (р<0,05), в сыворотке повышение данного показателя было менее значительным на 129% (г=+0,354; р=0,49). На более выраженное повреждение ССЛ у данной категории больных указывала более высокая, чем в сыворотке скорость образования перекисных соединений на 202,6% (р<0,05) и на 150% (р<0,05) соответственно(г=+0,417; р=0,726). Потенциальная способность к перекисному окислению липидов возросла и в сыворотке крови и БАЛ на 94,6% (р<0,05) и 192% (р<0,05) соответственно. Уменьшение активности антиоксидантной системы в сыворотке на 105,2% (р<0,05) и на 186% (р<0,05) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Таблица 5

Показатели свечения (М ± ш) в БАЛ исходные и послеоперационные

данные 1 п=72)

Показатели Ббр. Н, в т<11 н2 впк! 2

Предопер. 0,016+0,002 0,035+0,0048 0,078+0,009 0,096+0,022 0,14+0,03

Послеопер. 0,047+0,005* 0,085+0,006* 0,236+0,032* 0,28+0,042* 0,4+0,04*

* р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таблица 6

Показатели хемилюминесценции сыворотки крови(М ± ш)

Показатели вер. н, Б т()1 н2 в Ш2

Предопер. 0,023+0,003 0,065+0,012 0,152+0,032 0,149+0,03 0,192+0,034

Послеопер 0,076+0,005* 0,149+0,012* 0,388+0,047* 0,293+0,033* 0,394+0,039*

* р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таким образом, острая дыхательная недостаточность у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций реализовывалась преимущественно за счет увеличения внутрилегочного шунтирования, гиповентиляции, на что указывало отсутствие корреляции между изменениями уровня внутрилегочного шунтирования и вентиляционно-перфузионного отношения (г=-0,634; р=0,18). Третий механизм - повреждение сурфактантной системы легких как самостоятельного процесса, не имевшего полной зависимости от системного окислительного стресса.

Ранний послеоперационный период у пациентов пожилой и старческой возрастной групп характеризовался достоверным снижением среднего артериального давления на 14,7% (р<0,05), но величина последнего является достаточным для обеспечения органной перфузии. Изменения показателей, характеризующих преднагрузку, не носили достоверный характер: давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) снизилось на 5,1%, центральное венозное давление (ЦВД) возросло на 11,8% (рис. 4).

Сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции у гериатрических больных определяли уменьшение СИ на 29% (р<0,05), при этом УО снизился на 21% (р<0,05) (рис. 5).

«в 87*

о/

8,5 9,5 13,7 13 -,-1 .........1 1-,-1-1-1-,

САД ЦВД ДЗЛА

□ Исходно □ п/о

Рис. 4 Изменения среднего артериального давления, центрального венозного давления и давления заклинивания легочной артерии у гериатрических больных сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции (п=109). * р<0,05 по отношению к исходному уровню.

Индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) составил 55,2% (р<0,05) по отношению к исходным данным.

Рис. 5. Динамика средней величины (М) показателей сердечной деятельности у пациентов пожилой и старческой возрастной группы сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции (п=109) * р<0,05 по отношению к исходным данным.

Индекс и показатель легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС, ЛСС) повысились на 75,7% и 78%(р<0,05) соответственно по сравнению с исходными данными. По отношению к исходному уровню индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) увеличился на 21,3% (р<0,05), был выше верхней границы физиологической нормы на 39,2% (р<0,05) (рис. 6). В раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций у пациентов пожилой и старческой возрастной группы развивался гипокинетический тип гемодинамики с преимущественным снижением сердечных показателей.

3481 *#

2800

1400

3032

169,2

297,2* #

ИОПСС У Исходно

ИЛСС

□ п/о

Рис. 6 Динамика средней величины (М) индексов сосудистого сопротивления обоих кругов кровообращения у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций (п= 109).

* р<0,05 по отношению к исходным данным.

# р<0,05 по отношению к максимальному уровню физиологической нормы.

Указанные изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой системе привели к снижению показателей доставки (002) и потребления кислорода (У02) (г=0,943, р<0,05). Данные показатели снизились на 34,3% (р<0,05) и 15,8% (р<0,05) соответственно по отношению к исходному уровню и на 46,3% (р<0,05) и 19% (р<0,05) соответственно по отношению к минимальному уровню возрастной физиологической нормы. На этом фоне увеличился коэффициент экстракции кислорода на 27% (р<0,05) по отношению к исходным данным и на 3,1% по сравнению с верхней границей физиологической нормы.

Ранний послеоперационный период обширной онкоабдоминальной операции у гериатрических больных характеризовался развитием гипоксии смешанного генеза (гипоксической, циркуляторной), на фоне повышения потребности периферических тканей в кислороде.

При использовании различных методов респираторной терапии через сутки получены были изменения центральной гемодинамики представленные в таблице 7. В первой и второй группах больных определили прогрессирование гипокинетического типа гемодинамики. У пациентов пожилой и старческой возрастной группы отмечали снижение МОК на 44% (р<0,05) и 36% (р<0,05) в сравнении с этапами исследования, а СИ соответственно на 35,2% (р<0,05) и 8,7%. По сравнению с исходными данными ИОПСС увеличился на 8%, но он значительно превышал верхнюю границу физиологической нормы на 30,9% (р<0,05). Отмечали увеличение ИЛСС по сравнению с физиологической нормой на 80% (р<0,05), он превышал исходный уровень на 154%, а по отношению к окончанию операции увеличился на 45,4%, изменения носили достоверный характер.

При использовании режима СРАР+РБ по сравнению с исходными данными отмечали снижение МОК на 31,4%, СИ на 36% и У О на 42,1% изменения статистически значимы. ИЛСС увеличился на 178% (р<0,05) и 58% (р<0,05) по отношению к исходным и п/о данным. ИОПСС соответственно вырос на 24,7% (р<0,05) и 8,6%. Использование режима РРБ+АТС привело к формированию нормокинетического типа гемодинамики. Показатели, характеризующие насосную функцию сердца, находились в пределах физиологических границ нормы, так же как ОПСС и ИОПСС. Но у исследованной категории больных, сохранялись признаки легочной гипертензии, что проявлялось высоким уровнем ЛСС и ИЛСС, соответственно на 45,8% (р<0,05) и 30,8% (р<0,05) по отношению к верхней границе физиологической нормы. К исходным данным ИЛСС был выше на 98% (р<0,05), а ЛСС на 102% (р<0,05).

Таблица 7

Динамика основных показателей центральной гемодинамики (М ± т)

через сутки после обширной онкоабдоминальной операции у гериатрических больных при использовании различных режимов

респирато рной терапии (п=109)

Параметры Исходно (п=109) Консер. (п=32) CPAP+PS (п=43) PPS+ATC (п=34)

МОК, л/мин 5,54+2,3 3,13+1,09* 3,8+0,62 * 4,75+0,87

ЧСС, мин"1 73+9 91,3+12,7 95,3+7,7 90,6+8,7

САД, мм.рт.ст. 102+20 82,3+17* 93,3+3,7 88,5+10,4

ЦВД, мм.рт.ст. 8,5+2,4 5+1,6 6+2 4,3+1,6 *

СДЛА, мм.рт.ст. 20,2+3,6 21,3+4,6 20,7+5,7 19,3+4,4 **

ДЗЛА, мм.рт.ст. 13,7+3,8 10,3+2,3 9,7+1,5 * 7+1,2 *

СИ, л/(мин м2) 2,9+0,3 1,88+0,3 * 1,87+0,25 * 2,6+0,4 *

УО, мл 68,4+15,2 42,4+10,1 * 39,6+9,1 * 52,1+4,5 *

ОПСС, дин с см'5 1620+239 1865+301 1983+446 * 1503+457

ИОПСС, дин с/(см5 см2) 3032+397 3273+212 3781+469 * 2790+489

ЛСС, дин с см'5 89,8+11,3 244,2+20,2 * 241,7+53 * 175+20*

ИЛСС, дин с/(см5 см2) 169,2+20,3 432+48,3 * 470,3+53,2 * 314+35*

ИУРЛЖ, гм/м2 59,2+9,8 23,78+7,5 * 22,57+1,9 * 30,4+7,3 *

ИУРПЖ, гм/м2 6+1,3 4,3 + 0,8* 3,87+1,01 * 6,1+1,3

* р<0,05 по сравнению с исходными данными.

Через сутки после окончания обширной онкоабдоминальной операции у гериатрических больных наилучшие показатели ра02 отмечены в группе с использованием вспомогательной вентиляции в режиме PPS+ATC, при консервативной терапии данный показатель был ниже на 21,7%, а при использовании CPAP+PS на 10,3%, изменения между группами носили статистически достоверный характер (F= 152,7; р<0,05). В первой группе ра02 оставалось ниже на 17% (р<0,05) от исходного уровня, по сравнению с послеоперационным периодом отмечали увеличение на 0,7% (р>0,05). (А-а) D02 к окончанию первых суток во второй и третьей группах находился в пределах исходных данных и был достоверно ниже послеоперационного уровня на 40,1% и 42,2% соответственно, а в первой на 15,6% (р<0,05) был выше. В первой группе отмечали увеличение на 9,7% (A-a) D02 по сравнению с максимальным физиологическим возрастным уровнем. Различия между группами носили статистически достоверный характер (F=229; р<0,05) (рис.7).

□ ра02 ВраС02 ■ (А-а) 002

Рис. 7. Изменения показателей газового состава артериальной крови и альвеолярно-артериального кислородного градиента при различных режимах респираторной терапии у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций.

* р<0,05 по отношению к исходному уровню.

# р<0,05 по отношению к послеоперационным данным.

При использовании РРБ+АТС (А-а)ООг был в 2 раза ниже, чем при консервативной РТ, а при использовании СРАР+РБ на 4%. Межгрупповые различия уровня внутрилегочного шунта носили статистически достоверный характер (Р=77; р<0,05). (З^С^ наибольшим был в первой группе и превосходил физиологический уровень возрастной нормы на 72%, показатели остальных групп соответственно на 149% и 186%. Уровень внутрилегочного шунтирования в группе с использованием СРАР+РБ был выше на 15%, чем при РР8+АТС, но при этом оставались в пределах возрастной физиологической нормы (рис. 8).

| - * - 05/01. % А У/о] 03/01,% 4 У/о] | - 9 - 05/01 % А у/о]

Рис. 8. Изменения вентиляционно-перфузионного отношения и внутрилегочного шунта у гериатрических больных через сутки после обширной онкоабдоминальной операции при различных режимах респираторной терапии.

* р<0,05 по отношению к исходным данным.

# р<0,05 по отношению к послеоперационным данным

Различия вентиляционно-перфузионного отношения между группами не носили статистически достоверный характер (Р=0,045; р>0,05) (рис.8). Напряжение углекислого газа в артериальной крови во всех группах находилась в пределах физиологической нормы. Различия данного показателя между группами носили статистически достоверный характер (Р=22,6, р<0,05). раС02 в третьей группе было выше на 17,3% и 3,2%, чем соответственно в первой и второй (рис. 7).

0,481*#

0,45

0,15

Исходно ПЮ I (п=22) II (п=26) III (п=24)

О Гидроперекиси О Скорость образования ■ Потребление антнокс

Рис. 9. Изменение основных показателей оксидантного повреждения ССЛ и антиоксидантной системы у гериатрических больных через сутки после обширной онкоабдоминальной операции.

* р<0,05 по отношению к исходным данным.

# р<0,05 по отношению к послеоперационным данным.

0,45 0,3 0,15 о

В Гидроперекиси О Скорость образования ■ Потребление антиокс

0,484*#

Исходно П/О I (п=22) II (п=26) III (п=24)

Рис. 10. Изменения основных показателей оксидантного и антиоксидатного процесса в сыворотке у гериатрических больных через сутки после окончания обширной онкоабдоминальной операции.

* р<0,05 по отношению к исходным данным.

# р<0,05 по отношению к послеоперационным данным.

Изменения в содержании гидроперекисей липидов в БАЛ в трех сравниваемых группах имели достоверный характер (Р=146; р<0,05) (рис. 9).

Обращает внимание, что количество гидроперекисей больше всего было у пациентов второй группы и в динамике увеличилось выше, чем после окончания операции. По отношению к первой группе в группе больных, получавших ВВЛ в режиме РРБ+АТС, данный показатель был достоверно ниже на 37%, а во второй был выше на 25,9%. При этом в первой группе системное количество гидроперекисей было достоверно выше на 17,6% по сравнению со второй и третьей (Р=25,8; р<0,05) (рис. 10). Течение процессов повреждения в ССЛ не имела жесткой связи с системным окислительным процессом (г=+0,91; р=0,26), что свидетельствует об эффективности респираторной терапии у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. По скорости образования перекисных радикалов в БАЛ между тремя группами получены достоверные различия (Р=148; р<0,05). При этом в первой группе по отношению к послеоперационному периоду данный показатель увеличился. По сравнению с группой, получавшей консервативную терапию, скорость образования перекисных радикалов во второй и третьей группах была ниже на 13,7% и 57,8% соответственно (рис. 9). В сыворотке крови также получены достоверные различия (Р=63; р<0,05), но не выявлено достоверных различий между первой и второй группами (0,25%) (рис. 10). Изменения антиоксидантной системы имели достоверные различия в жидкости бронхоальвелярного лаважа (Р=173,1; р<0,05) (рис. 9). В сыворотке крови изменения между группами носили достоверный характер, но в сравнении с БАЛ были менее выражены (Р=120,2; р<0,05) (г=+0,99; р<0,03) (рис. 10).

Использование режимов ВВЛ - СРАР+РБ и РРБ+АТС у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций приводило к восстановлению адекватного газового состава артериальной крови. По отношению к этапу окончания операции раОг увеличился на 28,1% (р<0,05) при использовании СРАР+РБ и на 22,5% (р<0,05) при РРБ+АТС, изменения указанного показателя между группами составляли 4,4%. Отмечали нормализацию раСОг, по отношению к п/о данным увеличение было на 9,6% и 14,2%(р<0,05) соответственно во второй и третьей группах.

РРБ+АТС (п=34)

-■а- ав/си, % —*— У/О

СРАР+РЭ (п=43)

5 I 9.6 I-1-1-1-0,5

12 3 4

- * - ав/си, % —•— у/о

Рис 11 Изменения показателей внутрилегочного шунтирования и вентиляционно-перфузионного отношения у гериатрических больных на фоне различных режимов ВВЛ.

* р<0,05 по отношению к исходным данным.

# р<0,05 по отношению к послеоперационным данным.

При использовании CPAP+PS отмечали снижение внутрилегочного шунта на 5,1% (р>0,05) и V/Q на 4,7% (р>0,05) к послеоперационным показателям, при этом не было обнаружено достоверной корреляции между признаками (г=0,54; р=0,46) (рис. 11). При PPS+ATC Qs/Q, снизился на 24,4% (р<0,05), a V/Q на 4,5% (р>0,05) к послеоперационному уровню, при этом не было достоверной корреляции (г=0,7; р=0,3). Уровень (A-a)D02 во второй группе к исходным данным был выше на 30,2% (р<0,05) и ниже на 23,8% (р<0,05), чем послеоперационный (п/о) показатель, в третьей группе был недостоверно выше на 7% от исходного уровня и ниже на 37,4% (р<0,05) п/о уровня. Между группами отмечен на 17,9% (р<0,05) ниже уровень в третьей. Таким образом, проведение ВВЛ в режиме CPAP+PS приводило к гипервентиляции хорошо вентилируемых альвеол. В обеих группах сохранялись признаки гипокинетического типа гемодинамики без достоверных изменений СИ и ИОПСС по отношению к п/о этапу.

ВЫВОДЫ

1. У гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций развивается острая дыхательная недостаточность II ст., о чем свидетельствует достоверно снижение ра02 (69,7+2,5 мм рт. ст.) и Pa02/Fi02 (332+12,3 мм рт. ст.) на 17,1% при достоверном увеличении (A-a)D02 (29,4+2,1 мм рт. ст.) на 71% и Qs/Qt на 63%, на фоне гипокинетического типа гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 29% и ударного объема на 21% при умеренном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления).

2. Острая дыхательная недостаточность реализовывалась за счет нескольких патогенетических механизмов: гиповентиляция (уменьшение ра02 на 17,1%, при увеличении на 71% (A-a) D02 и увеличении V/Q на 9,3%), усиление внутрилегочного шунтирования (достоверное увеличение внутрилегочного шунта на 63% и значительного повышения индекса и показателя легочного сосудистого сопротивления) и повреждение сурфактантной системы легких (увеличение гидроперекисей и скорости их образования в БАЛ на 143% и 202,6% и значительное снижение антиоксидантной защиты).

3. При использовании консервативной методики респираторной поддержки у гериатрических больных через сутки после окончания обширной онкоабдоминальной операции сохранялась дыхательная недостаточность (ра02 был ниже исходного уровня на 17%, Pa02/Fi02 на 16,5%; достоверное увеличение (A-a)D02 на 97%, значительное нарастание ИЛСС), гипокинетический тип гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 35,2% и ударного объема на 38%, при не значительном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления) и дальнейшее повреждение сурфактантной системы легких (достоверное увеличение гидроперекисей и скорости их образования в БАЛ на 131,4% и 255,1%, достоверное снижение антиоксидантной защиты).

4. Применение вспомогательной вентиляции в режиме СРАР+РБ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширной онкоабдоминальной операции при адекватной оксигенации артериальной крови (ра02 - 80,4±4,3 мм рт.ст.) не обеспечивает в полной мере восстановление вентиляции, что выражалось повреждением сурфактантной системы легких (достоверное увеличение гидроперекисей в БАЛ на 20%, не достоверное увеличения скорости их образования на 1,3% по отношению к окончанию операции) и сохранением гипокинетического типа гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 36% и ударного объема на 42,1%, при существенном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления).

5. Использование в раннем послеоперационном периоде ВВЛ в режиме РР8+АТС приводит к регрессу вентиляционных и циркуляторных нарушений, что подтверждено исследованиями кислородотранспортной функции (повышение ра02 на 22,5%, увеличение раС02 на 31,7%, снижение (А-а)В02 и на 37,4% и 24,4% соответственно), сурфактантной системы легких (уменьшение уровня гидроперекисей и скорости их образования на 39,8% и 50,4%, снижение потенциальной способности к перекисному окислению на 42,8% и значительное увеличение активности антиоксидантной системы) и центральной гемодинамики (СИ увеличился на 26,2%, ИОПСС уменьшился на 19,2%).

6. Доказано, что наиболее оптимальным методом РТ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций является режим пропорциональной поддержки давлением с автоматической компенсацией трубки, позволивший к окончанию суток у всех пациентов данной возрастной группы добиться адекватной реабилитации системы внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки состояния системы внешнего дыхания и готовности больных пожилой и старческой возрастных групп к переводу на самостоятельное дыхание после обширных онкоабдоминальных операций необходимо проводить мониторинг, включающий кислородотранспортную функцию, центральную гемодинамику и сурфактантную систему легких.

2. Готовность пациента к спонтанному дыханию без аппаратной поддержки целесообразно оценивать, измеряя окклюзионное давление в дыхательных путях в первые 100 миллисекунд вдоха. При наличии уровня давления выше 3 см водного столба можно начинать процедуру отключения от аппарата.

3. Для оценки эффективности спонтанного дыхания целесообразно использовать тест «электронной экстубации» в течение 2 часов, который заключается в проведении аппаратной поддержки самостоятельного дыхания в режиме 100% автоматической компенсации эндотрахеальной трубки.

4. При проведении продленной искусственной вентиляции легких у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных

вмешательств оправдан максимально ранний перевод на режимы BBJI, оптимальным является пропорциональная поддержка давлением с автоматической компенсацией эндотрахеальной трубки.

5. Использование консервативного метода респираторной терапии целесообразно только в качестве поддерживающей методики, после восстановления адекватной функции системы внешнего дыхания, у пациентов пожилой и старческой возрастной группы после обширных онкоабдоминальных операций.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКАВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кокарев Е.А. Оценка функции системы внешнего дыхания у больных в раннем послеоперационном периоде после общехирургических вмешательств //Материалы II Международного симпозиума, посвященного 65 -летию Хабаровского края. — Хабаровск, 2003. — с. 35 — 36.

2. Кокарев Е.А. Оценка кислородного статуса у больных в раннем послеоперационном периоде после общехирургических вмешательств //Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников на Дальневосточной железной дороге. - Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больницы на ст. Комсомольск. - Комсомольск-на-Амуре, 2003. - с.34 - 35.

3. Кокарев Е.А. Целесообразность проведения и выбор метода продленной ИВЛ у больных в раннем послеоперационном периоде //Дальневосточный медицинский журнал. - 2004.- №1,-с.17-21.

4. Кокарев Е.А., Сухотин С.К. Оценка показателей центральной гемодинамики у больных в раннем послеоперационном периоде //Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Материалы Международного конгресса. - Хабаровск, 2004. - с. 21 - 23.

5. Кокарев Е.А., Лебедько O.A., Ямполь Н.Б. Повреждение сурфактантной системы легких у больных пожилого возраста после длительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости //Материалы П-го Международного конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск, 2005.-С.46-48.

6. Кокарев Е.А., Сухотин С.К. Анализ различных режимов вспомогательной вентиляции легких у больных пожилого возраста в раннем послеоперационном периоде //Материалы 11-го Международного конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск, 2005. - с.48 - 50.

7. Кокарев Е.А., Сухотин С.К. Оценка состояния системы внешнего дыхания и кровообращения у больных пожилого возраста после оперативных вмешательств на органах брюшной полости //Материалы И-го Международного конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск, 2005. - с.50 - 52.

Соискатель Е.А- Кокарев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛСС - индекс легочного сосудистого сопротивления

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

СИ - сердечный индекс

ССЛ - сурфактантная система легких

УО - ударный объем

ХМЛ - хемилюминесценция

(A-a) D02 - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

ASA - шкала риска анестезии Американской ассоциации анестезиологов

АТС - автоматическая компенсация трубки (эндотрахеальной,

трахеостомической)

BiPAP - вентиляция легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях

CMV - контролируемая механическая вентиляция

CPAP+PS - постоянное положительное давление в дыхательных путях с

поддержкой давлением

раОг - напряжение кислорода в артериальной крови раОг/ТЮг - респираторный индекс

раСОг - напряжение углекислого газа в артериальной крови PPS - пропорциональная поддержка давлением Qs/Qt - уровень внутрилегочного шунтирования крови V/Q - вентиляционно-перфузионное отношение

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 68.

Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева- Амурского.З 5.

РНБ Русский фонд

2006-4 29941

 
 

Оглавление диссертации Кокарев, Евгений Анатольевич :: 2005 :: Новосибирск

Введение 7

Глава I. Современные представления о периоперационных факторах, влияющих на систему внешнего дыхания больных и методах респираторной терапии (обзор литературы)

1.1 Особенности периоперационного периода у лиц пожилого возраста13

1.2 Особенности хирургической техники при оперативных вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости, осложнения, влияние на систему внешнего дыхания17

1.3 Определение параметров кислородотранспортной функции системы внешнего дыхания для выбора метода респираторной поддержки в раннем послеоперационном периоде24

1А Характеристика основных методов респираторной терапии, использующихся в раннем послеоперационном периоде27

1.5 Состояние сурфактантной системы легких в условиях операционного стресса и искусственной вентиляции легких44

Глава И. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных47

2.2 Характеристика методов исследования53

2.3 Статистическая обработка данных57

2.4 Протокол оценки готовности больного к прекращению аппаратной поддержки

Глава III. Центральная гемодинамика при пользовании разных схем респираторной терапии

3.1 Влияние обширной онкоабдоминальной операции на состояние сердечнососудистой системы у гериатрических больных59

3.2 Влияние различных методик реабилитации системы внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде на состояние сердечно-сосудистой системы

3.2.1. Изменение показателей центральной гемодинамики при использовании консервативных методов респираторной терапии62

3.2.2. Изменения центральной гемодинамики при использовании вспомогательной вентиляции в режиме CPAP+PS64

3.2.3. Изменение показателей центральной гемодинамики при использовании вспомогательной вентиляции в режиме PPS+ATC68

3.3 Анализ полученных результатов73

Глава IV. Кислородтранспортная функция в раннем после операционном периоде у гериатрических больных, в зависимости от метода респираторной поддержки

4.1 Динамика показателей, отражающих состояние кислородтранспортной системы после окончания хирургического вмешательства81

4.2 Изменение показателей транспорта кислорода у гериатрических больных, при использовании консервативной методики респираторной терапии84

4.3 Динамика показателей транспорта кислорода у больных, при использовании вспомогательной вентиляции в режиме CPAP+PS в раннем послеоперационном периоде86

4.4 Характеристика кислородтранспортной системы крови в раннем послеоперационном периоде у больных, при использовании вспомогательной вентиляции в режиме PPS+ATC89

 
 

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Кокарев, Евгений Анатольевич, автореферат

Актуальность темы. Проблема адекватного ведения гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций остается весьма актуальной, что связано с расширением объема и увеличением агрессивности хирургических методик. По данным разных авторов, (Heberer G., 1988; Bismuth Н., 1989; Hurford W. Е., 2002) частота послеоперационных осложнений колеблется в пределах 34 — 61,1%, на долю - дыхательных расстройств приходится от 28 до 47%, летальность составляет 1,9 — 9,5%. Со стороны системы внешнего дыхания осложнения могут быть клинически значимыми непосредственно после операции, а могут служить неблагоприятным фоном для течения отдаленного послеоперационного периода (Комаров И.Г. с соавт., 2005). Длительность оперативного вмешательства, пожилой и старческий возраст больных, наличие сопутствующей легочной патологии, объем и характер кровопотери, характер и тактика ИВЛ во время операции, характер инфузионно-трансфузионной терапии и другие, могут быть причинами формирования повреждения системы внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде (Bartlett R. et al., 1980; Морган-мл Д.Э. с соавт., 2003). Длительность операции по-прежнему считается одним из основных факторов, запускающих механизмы декомпенсации системы внешнего дыхания. Исследования, проводимые в последние годы, четко доказали эту взаимосвязь. При длительной хирургической операции свыше 1,5-2 часов в послеоперационном периоде, как правило, формируется дыхательная недостаточность различной степени выраженности (Бурлаков Р.И., 1986; Stephen C.R, 1986; Бондаренко А.В. с соавт., 1995; Комаров И.Г. с соавт., 2005).

Ключевым патофизиологическим механизмом, формирования гипоксии у гериатрических больных, является развитие острой дыхательной недостаточности (Попова JI.M., 1993; Исаев Г.Г., 1994; Бондаренко А.В. с соавт., 1995; Комаров И.Г. с соавт., 2005). Поэтому необходимо проведение адекватной респираторной терапии и создание условий для перехода от управляемой вентиляции к спонтанному дыханию таким образом, чтобы не нарушить компенсаторные механизмы системы внешнего дыхания и кровообращения (Лескин Г.С., 1993; Зильбер А.П., 1989, 1997; Кассиль B.JI. с соавт., 1997; Черний В.И. с соавт., 2005).

Для объективизации оценки респираторных расстройств необходим комплексный подход, учитывающий состояние и характер газообмена в легких, тип гемодинамики и уровень легочной перфузии, состояние сурфактантной системы легких, дыхательной мускулатуры и центров регуляции (Зильбер А.П., 1994; Гриппи М.А., 1996; Кассиль B.J1. с соавт., 1997; Баутин А.Е. с соавт., 2003;).

Проведены многочисленные исследования, посвященные изучению клинической эффективности режимов BBJI, их преимуществу по сравнению с другими способами респираторной поддержки и респираторной терапии (Беспрозванный А.Б. с соавт., 1988; Cane R. et al., 1991; Лихванцева В.В. с соавт., 1993; Putensen С. et al., 1994; Barnas G.M. et al., 1995; Кулен P. с соавт., 2004). В тоже время, вопрос о целесообразности применения ВВЛ после различных хирургических операций остается открытым. В настоящее время нет четких критериев для применения того или иного метода респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

В мировой литературе продолжает дискутироваться вопрос о тактике проведения респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. Часть авторов считает достаточным проведение интенсивной респираторной терапии с использованием носовых катетеров, носовых канюль и масок. Рекомендуют быстрый перевод больных на самостоятельное дыхание и отлучение от респиратора (Иванов Г.Г., 1984; Balzamo Е. et al., 1995; Бунятян А.Л. с соавт., 1996; Каракозов М. Р., 1997).

Вместе с тем, существует другая крайность, заключающаяся в проведение слишком длительной ИВЛ в послеоперационном периоде на фоне чрезмерной седации из-за существовавшего мнения о физиологичности такого метода и его благоприятном влиянии на состояние гемодинамики и дыхательной системы (Николаенко Э.М. с соавт 1984; Тулешова Е. С. С соавт., 1988; Галстян И.М. с соавт., 2005;).

Таким образом, в настоящее время нет единого подхода к проведению респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций у гериатрических больных. В доступной нам литературе не определены оптимальные режимы респираторной терапии для послеоперационной адаптации системы внешнего дыхания больных пожилой и старческой возрастных групп к самостоятельному дыханию.

Цель исследования. Оптимизировать респираторную терапию дыхательной недостаточности у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций для повышения качества интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние центральной гемодинамики, кислоротранспортной функции, сурфактантной системы легких у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

2. Оценить влияние консервативного метода респираторной терапии на состояние центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и ССЛ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

3. Оценить влияние респираторной терапии в режиме CPAP+PS на состояние центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и ССЛ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

4. Оценить влияние респираторной терапии в режиме PPS+ATC на состояние центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и CCJI у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

5. С учетом полученных данных определить оптимальный режим респираторной поддержки у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка состояния системы внешнего дыхания на основании анализа кислородтранспортной функции, центральной гемодинамики и сурфактантной системы легких у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. На основании многофакторного анализа выявлена неэффективность консервативного метода респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде у гериатрических больных. Впервые выявлены особенности режима CPAP+PS, негативно влияющие на систему внешнего дыхания, что позволило обосновать ограничения его использования у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. Проведен сравнительный анализ трех методов респираторной терапии, на основании оценки кислородтранспортной функции, центральной гемодинамики и состояния CCJT, позволивший определить, что PPS+ATC - наиболее оптимальный режим респираторной терапии у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций. Впервые проведен комплексный анализ современного режима вспомогательной вентиляции легких — PPS+ATC, определены показания к его применению у исследуемой категории больных.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили научно обосновать необходимость проведения у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций методов респираторной терапии, которая включает в себя постепенный перевод больного на спонтанное дыхание с использованием режима вспомогательной вентиляции PPS+ATC. Использование указанного подхода позволило к окончанию суток после операции у 100% пациентов добиться адекватной реабилитации системы внешнего дыхания. У указанной категории больных отсутствовали случаи повторного возобновления ИВЛ, что отмечалось в 9,3% случаев у пациентов, получавших только консервативную респираторную терапию. Определены существенные недостатки использования консервативного метода респираторной терапии у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

Разработан и предложен к практическому применению "Способ комплексной оценки системы внешнего дыхания для определения показаний к переводу на спонтанное дыхание после проведения ИВЛ длительностью до 3 суток" (рацпредложение №2412 от 16.06.05 ДВГМУ).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка состояния системы внешнего дыхания у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций выявила наличие острой дыхательной недостаточности II степени в раннем послеоперационном периоде.

2. При обширных онкоабдоминальных операциях у гериатрических больных необходимо использовать мероприятия респираторной терапии под контролем показателей центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и состояния сурфактантной системы легких.

3. Респираторная терапия с использованием вспомогательной вентиляции легких в режиме PPS+ATC у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде является наиболее оптимальной.

Внедрение. Оптимальный вариант респираторной терапии у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных вмешательств с использованием вспомогательной вентиляции в режиме PPS+ATC внедрили в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.

Хабаровск — 1» ОАО «РЖД». Результаты исследований используются в подготовке студентов 5-6 курсов и курсантов ФПК и ППС ДВГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на заседаниях общественной организации врачей анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края (Хабаровск, 2002, 2004). II Международном симпозиуме "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" (Хабаровск, 2003), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больнице на ст. Комсомольск "Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников на ДВЖД" (Комсомольске на Амуре, 2003), II Краевом конкурсе молодых ученых (Хабаровске, 2004), Международном конгрессе "Доказательная медицина — основа современного здравоохранения" (Хабаровск, 2004), II Международном конгрессе по респираторной терапии (Красноярск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 1 в центральном издании.

Личное участие автора. Материалы, представленные в диссертации, проанализированы и обработаны лично автором. Автор принимал непосредственное участие в проведении респираторной терапии у всех больных.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст изложен на 155 страницах. Работа иллюстрирована 7 диаграммами, цифровой материал представлен 21 таблице, указатель литературы включает 78 отечественных и 125 иностранных источников.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Респираторная терапия дыхательной недостаточности у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций"

выводы

1. У гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций развивается острая дыхательная недостаточность II ст., о чем свидетельствует достоверно снижение ра02 (69,7+2,5 мм рт. ст.) и Pa02/Fi02 (332+12,3 мм рт. ст.) на 17,1 % при достоверном увеличении (A-a)D02 (29,4+2,1 мм рт. ст.) на 71% и Qs/Qt на 63%, на фоне гипокинетического типа гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 29% и ударного объема на 21% при умеренном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления).

2. Острая дыхательная недостаточность реализовывалась за счет нескольких патогенетических механизмов: гиповентиляция (уменьшение ра02 на 17,1%, при увеличении на 71% (А-а) D02 и увеличении V/Q на 9,3%>), усиление внутрилегочного шунтирования (достоверное увеличение внутрилегочного шунта на 63% и значительного повышения индекса и показателя легочного сосудистого сопротивления) и повреждение сурфактантной системы легких (увеличение гидроперекисей и скорости их образования в БАЛ на 143%) и 202,6% и значительное снижение антиоксидантной защиты).

3. При использовании консервативной методики респираторной поддержки у гериатрических больных через сутки после окончания обширной онкоабдоминальной операции сохранялась дыхательная недостаточность (ра02 был ниже исходного уровня на 11%, Pa02/Fi02 на 16,5%; достоверное увеличение (A-a)D02 на 91%, значительное нарастание ИЛСС), гипокинетический тип гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 35,2% и ударного объема на 38%), при не значительном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления) и дальнейшее повреждение еурфактантной системы легких (достоверное увеличение гидроперекисей и скорости их образования в БАЛ на 131,4% и 255,1%, достоверное снижение антиоксидантной защиты).

4. Применение вспомогательной вентиляции в режиме CPAP+PS у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширной онкоабдоминальной операции при адекватной оксигенации артериальной крови (ра02 — 80,4±4,3 мм рт.ст.) не обеспечивает в полной мере восстановление вентиляции, что выражалось повреждением еурфактантной системы легких (достоверное увеличение гидроперекисей в БАЛ на 20%, не достоверное увеличения скорости их образования на 1,3% по отношению к окончанию операции) и сохранением гипокинетического типа гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 36% и ударного объема на 42,1%, при существенном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления).

5. Использование в раннем послеоперационном периоде ВВЛ в режиме PPS+ATC приводит к регрессу вентиляционных и циркуляторных нарушений, что подтверждено исследованиями кислородотранспортной функции (повышение раСЬ на 22,5%, увеличение раССЬ на 31,7%, снижение (A-a)DCb и Qs/Qt па 37,4% и 24,4% соответственно), еурфактантной системы легких (уменьшение уровня гидроперекисей и скорости их образования на 39,8% и 50,4%, снижение потенциальной способности к перекисному окислению на 42,8% и значительное увеличение активности антиоксидантной системы) и центральной гемодинамики (СИ увеличился на 26,2%, ИОПСС уменьшился на 19,2%).

6. Доказано, что наиболее оптимальным методом РТ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций является режим пропорциональной поддержки давлением с автоматической компенсацией трубки, позволивший к окончанию суток у всех пациентов данной возрастной группы добиться адекватной реабилитации системы внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки состояния системы внешнего дыхания и готовности больных пожилой и старческой возрастных групп к переводу на самостоятельное дыхание после обширных онкоабдоминальных операций необходимо проводить мониторинг, включающий кислородтранспортную функция, центральную гемодинамику и сурфактантную систему легких.

2. Готовность пациента к спонтанному дыханию без аппаратной поддержки целесообразно оценивать, измеряя окклюзионное давление в дыхательных путях в первые 100 миллисекунд вдоха. При наличии уровня давления выше 3 см водного столба, можно начинать процедуру отключения от аппарата.

3. Для оценки эффективности спонтанного дыхания целесообразно использовать тест «электронной экстубации» в течение 2 часов, который заключается в проведении аппаратной поддержки самостоятельного дыхания в режиме 100% автоматической компенсации эндотрахеальной трубки.

4. При проведении продленной искусственной вентиляции легких у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных вмешательств оправдан максимально ранний перевод на режимы ВВЛ, оптимальным является пропорциональная поддержка давлением с автоматической компенсацией эндотрахеальной трубки.

5. Использование консервативного метода респираторной терапии целесообразно только в качестве поддерживающей методики, после восстановления адекватной функции системы внешнего дыхания, у пациентов пожилой и старческой возрастной группы после обширных онкоабдоминальных операций.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кокарев, Евгений Анатольевич

1. Авруцкий М.Я., Лейнов В.Я., Петров О.В. Связь изменений сурфактантной системы легких с послеоперационными легочными осложнениями //Анес-тез. и реаниматол.-—- 1987.— № 2.— с.42—44.

2. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций /под ред. Недашковского Э.В. Архангельск: АГМА, 2000. — 212 с.

3. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. — Томск: ТГМУ, 1997.- 380 с.

4. Багдатьев В.Е., Гологорский ВА., Лапшина И.Ю., Нистратов С.Л. Влияние искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха на содержание внесосудистой воды в легких //Анестез. и реаниматол.— 1988.— № 3. •—• с.55—57.

5. Беспрозванный А.Б., Радзевич А.А., Лескин Г.С., Смирнов В.К. Применение спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в комплексной терапии отека легких кардиогенного генеза //Анестез. и реаниматол.— 1988.—-№ 6.— 54—56 с.

6. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина, 1982. - 272 с.

7. Бондаренко А.В., Караваев Б.И., Тугарнинов С.А. Значение энергетической стоимости дыхания при оценке степени напряжения компенсаторных механизмов при дыхательной не достаточности //Анестез. и реаниматол.— 1995.— № 5.— с. 3—5.

8. Бреслав И.С. Особенности регуляции дыхания человека //Физиология дыхания.— СПб., 1994,— с.473—499.

9. Ю.Бунятян А.А., Выжигина М.А., Лукьянов М.В. Влияние традиционной и высокочастотной ИВЛ на легочную, системную гемодинамику и микроциркуляцию в легких (экспериментальное исследование) //Анестез. и реаниматол. — 1993. — № 5. — с. 16—22.

10. Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юревич В.М. Искусственная вентиляция легких. М.: Медицина, 1986.— 240 с.

11. Булынин В.И., Глухов А.А. Резекция печени: Применение новых технологий. — Воронеж: Издательство Воронежского университета, 1995. -108 с.

12. Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени. — Новосибирск: НГМИ, 1983. 185 с.

13. Вихров Е.В. Функциональные критерии прекращения искусственной вентиляции легких у больных с острой дыхательной недостаточностью//Анестез. и реаниматол. — 1986. — № 3. — С.36—38.

14. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З.: Операции на печени. Руководство для хирургов. Москва: Миклош, 2003.- 380с.

15. Вишневский В.А., Чжао А.В., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени //Анналы хирургической гепатологии. 1996. - т. 1. - с. 15 - 23.

16. Выжигина М.А., Лукьянов М.В., Титов В.А. Состояние сурфактантной системы легких в связи с операцией и анестезией //Анестез. и реаниматол.— 1995.— № 2.— с. 37—40.

17. Гальперин Э.И., Мочалов A.M. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени //Хирургия. — 1986. №7. - с.З — 9.

18. Гальперин Э.И., Карагюлян С.Р., Мочалов A.M. Опыт анатомических и атипичных резекций печени //Хирургия. — 1987. — №7. — с. 3 — 9.

19. Гальперин Ю.С. Классификация и терминология методов искусственной вентиляции легких //Анестезиол. и реаниматол. — 2005. — №3. — с.38 — 45.

20. Гальперин Ю.С., Кассиль B.JI. Особенности влияния различных форм кривых скорости вдувания газа во время ИВЛ //Анестез. и реаниматол.— 1996,—№ 1.— с. 39—42.

21. Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л. Режимы искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Классификация и определения //Вестн. Интенс. терапии.— 1996.— № 2—3.— с. 3—11.

22. Гиммельфарб Г.Н., Герасимов Н.М., Выжигина М.А., Назырова Л.А. Гуморальная регуляция внутрилегочного шунтирования во время анестезии при операциях на легких //Анестез. и реаниматол.— 1985.— №1.—с. 12—16.

23. Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. Изменение метаболических функций легких и содержание биологически активных веществ в крови больных респираторным дистресс-синдромом //Анестез. и реаниматол.— 1992.— № 1.— с.20—22.

24. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И., Лапшина И.Ю. Прекращение длительной искусственной вентиляции легких («отлучение от аппарата ИВЛ»), Функциональные критерии и методические принципы //Анестез. и реаниматол.— 1995.— № 6.— с.64—71.

25. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И., Лапшина И.Ю. Прекращение длительной ИВЛ и перевод на спонтанное дыхание хирургических больных //Анест. и реаниматол. — 1997. — №1. — с.4 — 10.

26. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И., Лапшина И.Ю. Критерии прекращения ИВЛ после плановых и экстренных хирургических вмешательств //Анест. и реаниматол. 1997. - №2. — с.4 — 10.

27. Готье С.В., Цирюльникова О.М., Филин А.В., Камалов Ю.Р., Семенов Д.Ю. Радикальные резекции при обширных очаговых поражениях печени //Вестник Российской Академии Медицинских наук. — 1997. — с.8 — 13.

28. Гриппи М.А. Патофизиология легких. — М.: Бином, 1997. — 337с.

29. Дворецкий Д.П. Вентиляция, кровообращение и газообмен в легких //Физиология дыхания.— СПб., 1994.— с. 197—257.

30. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М.: Медицина, 1975. 200 с.

31. Долина О.А., Добровольский В.И., Клименкова Е.В., Горелик С.Б. Изменение функций легких в послеоперационном периоде в условиях зондового питания //Анестез. и реаниматол.— 1990.— № 5.— с.23—28.

32. Еременко А. А., Новиков Г. А. Реакция кровообращения и его кислородтранспортной функции на прекращение продленной ИВЛ у кардиохирургических больных с неосложненным течением послеоперационного периода //Анестез. и реаниматол.— 1990.— № 6. — с. 29—32.

33. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. — Саратов: СГМИ, 1986. 214 с.

34. Зильбер А.П. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности. — Петрозаводск: Изд. ПТУ, 1984.—124 с.

35. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. — Петрозаводск: Изд. ПТУ, 1994.— 183 с.

36. Зильбер А.П. Современные принципы и методы респираторной поддержки при критических состояниях //Сб. Актуальные проблемы медицины критических состояний. — Петрозаводск. 1997. - с. 100-118.

37. Иванов Г.Г. Изменения гемодинамики при длительной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха у больных в терминальном состоянии //Анестез. и реаниматол.— 1984.— №2.— с.49—51.

38. Исаев Г.Г. Физиология дыхательных мышц //Физиология дыхания. — СПб., 1994.—с. 178—196.

39. Каракозов М.Р. Послеоперационное угнетение дыхания: физиологические механизмы и методы коррекции //Сб. Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск. — 1997. — с. 133 — 143.

40. Кассиль B.JI. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии.— М.: Медицина, 1987.— 255с.

41. Кассиль B.JI., Лескин Г.С. Современные методы искусственной и вспомогательной вентиляции легких //Анестез. и реаниматол.— 1994.—3.—с.3-6.

42. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. — М.: Медицина, 1997. 320 с.

43. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Бьертнес Л.Я., Недашковский Э.В. Мониторинг внесосудистой воды у больных с тяжелым сепсисом //Анестезиол. и реаниматол. 2003. — №4. — с.41 — 45.

44. Комаров И.Г., Шехонина Д.А., Кассиль В.Л., Волобуев А.В., Тимошенко В.В. Функциональное состояние систем дыхания и кровообращения у онкологических больных после торакоскопических операций //Вестник интенсивной терапии. 2005. — №2. — с.56 — 59.

45. Козлов И.А., Баландюк А.Е., Кричевский Л.А. Побудительная спирометрия как мера подготовки системы дыхания //Вестник интенсивной терапии. — 2005. — №2. — с.60 — 63.

46. Конюков Ю.А., Картавенко В.И. Вентиляция легких со вспомогательным давлением. Технические аспекты и особенности применения //Анестез. и реаниматол.— 1995.— № 4.— с.49—57.

47. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. Санкт-Петербургское медицинское издательство. - СПб., 2004. -304 с.

48. Кочетков С.Г., Крюков Н.Н., Углов М.В. Морфогенез поражений легких при респираторном ацидозе //IV Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. —М., 1994.— с. 996.

49. Кузнецова В.К., Любимов Г.А. Механика дыхания //Физиология дыхания.—СПб:, 1994.—с.54—104.

50. Кулен Р., Гутеманн П., Россент Р. Новые методы вспомогательной вентиляции легких. — М.: Медицина, 2004. с. 144.

51. Курдюмов В.А, Лескин Г.С., Румянцев В.Б., Невенгловский И.Е. Высокочастотная искусственная вентиляция в хирургии легких //Грудная хир,— 1987.— с. 53—55.

52. Лебедева Р.Н., Бондаренко А.В., Караваев Б.И. и др. Исследование функционального состояния легких в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии //Анестез. и реаниматол.— 1986.— № 4. — с. 20—23.

53. Лебедева Р.Н., Караваев Б.И., Бондаренко Ф.В. Методические подходы к исследованию функционального состояния легких в условиях интенсивной терапии //Анестез. и реаниматол.— 1994.— № 6 — с.22—24.

54. Левшанков А.И., Журавлев В.П., Теплов М.Ю. Вспомогательная вентиляция легких и перевод больных и раненых с ИВЛ на самостоятельное дыхание с использованием современных аппаратов //Вестн. интенс. терап.— 1992.— № 1.— с.23—27.

55. Лескин Г.С., Кассиль В.Л. Вспомогательная вентиляция легких как метод перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию //Анестез. и реаниматол,— 1995.—№ 1.— С.16—19.

56. Лихванцев В.В., Смирнова В.И. Применение вспомогательных режимов при «отучении» пациента от респиратора после длительнойискусственной вентиляции легких //Вестн. интенс. терап. — 1993.— №1.— с.47—49.

57. Марченков Ю.В., Символокова Д.В. Особенности вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях //Анестез. и реаниматол.— 2003.— № 6.— с.58—65.

58. Можаев Г.А., Носов В.В. Влияние искусственной вентиляции легких на му-коцилиарный аппарат и местный иммунитет дыхательной системы //Анестез. и реаниматол.— 1985.— № 4.— с.52—55.

59. Можаев Г.А., Тихоновский И.Ю. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в бронхолегочной системе при продленной ИВЛ //Анестез. и реаниматол.— 1992.— № 4.— с.47—51.

60. Морган-мл Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 3-я. -М.: БИНОМ, 2003. с.304.

61. Мустафин А.Х., Егошин В. Д., Какенова Т.И., Маканова Р.С. Сурфактантная система легких и механика дыхания у больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью //Анестез. и реаниматол.— 1990.— № 1.— с.50—51.

62. Попова Л.М. Апноэ и дыхательные дисритмии во сне при заболеваниях нервной системы //Вестн. интенс. терап.— 1993.— № 2—3.— с. 3—7.

63. Руководство по анестезиологии. /Под ред. А.А.Бунатяна. — М.: Медицина, 1994. —с. 352.

64. Северцев А.Н., Брехов Е.И., Миронов Н.П., Иванова Е.Н., Репин И.Г. Использование местных фармакологических средств для достиженияокончательного гемостаза при резекциях печени //Хирургия. — 2001. — №1.-с.86-90.

65. Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: пер. с англ.— М.: Мир, 1988.— 200 с.

66. Федоров В.Д., Вишневский В.А. Современные принципы хирургии очаговых поражений печени //Хирургия. — 1990. — №1. — с. 3 — 10.

67. Федосеев Г.Б. Проходимость бронхов и ее регуляция //Физиология дыхания.—СПб., 1994.—с.105—138.

68. Цховребов С.В., Герег В.В. Легочный газообмен и гемодинамика при перемежающейся принудительной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе //Анестез. и реаниматол.— 1987.— № 3.— с.28—30.

69. Черний В.И., Кузнецова И.В., Коваленко В.Л. Выбор оптимальной респираторной поддержки при паренхиматозной острой дыхательной недостаточности //Анестез. и реаниматол.— 2005.— № 3.— с.24—30.

70. Чеченин М.Г., Чурляев Ю.А. Новые подходы к применению мониторинга торакопульмональной растяжимости при респираторной поддержке //Вестник интенсивной терапии. 2005. - №1. — с. 16 - 19.

71. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. — Киев: Здравие, 1993. — 512 с.

72. Шик Л.Л. Основные черты управления дыханием //Физиология дыхания,—СПб:, 1994 —с.342—354.

73. Andersen, J. В. Changing ventilatory strategy may alter outcome in catastrophic lung disease Текст. / J. B. Andersen // Intensie Care Med. — 1986.—Vol. 12, №2. —P. 200-202.

74. Baigorri, F. TI: Hemodynamic responses to external counterbalancing of auto-positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease Текст. / F. Baigorri, A. de-Monte, L.

75. Blanch et al. // Critical Care Med. — 1994. — Vol. 2, № 11. — P. 1782— 1791.

76. Balzamo, E. Mechanical ventilation increases substance P concentracion in vagus, sympathyeic, and phrenic nerves Текст. / E. Balzamo, P. Joanny, J. G. Steinberg [et al.] // Amer.J.Respir.Critical Care Med. — 1995. — Vol. 153, №1. —P. 153 157.

77. Banner, M. J. Patient and ventilator work of breathing and ventilatory muscle loads at different levels of pressue support ventilation Текст. / M. J. Banner, R. R. Kirby, N. R. Maclntyre // Chest. — 1991. — Vol. 100, № 2. — P. 531 -533.

78. Barnas, G. M. Effects of PEEP on acinar gas transfer in healthy and lung-injuried dogs Текст. / G. M. Barnas, P. L. Donahue, C. S. Kong [et al.] // Amer.J.Respir.Critical Care Med. — 1995. — Vol. 152, № 6. — P. 1241-1247.

79. Bartlett, R. Pulmonary pathophysiology in surgical patient Текст. / R. Bartlett //Surg. Clin. North. Amer. — 1980.— Vol. 60, № 10. —P. 1323-1337.

80. Baum, M. Biphasic positive airway pressure (BIPAP) — eine neue Form der augmentierenden Beatmung Текст. / M. Baum, H. Benzer, Ch. Putensen [et al.] // Anaesthesist. — 1989. — Vol. 38, № 5. — P. 452-458.

81. Bennett, H. B. Positive-pressure ventilation: renal, hepatic, and gastrointestinal function Текст. / H. B. Bennett, J. S. Vender // Mechanical ventilatory support. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. - P. 67 - 77.

82. Bersten, A. D. Hyperdynamic sepsis modifies a PEEP-mediated redistribution in organ blood flows Текст. / A. D. Bersten, A. A. Gnidec, F. S. Rutledge // Am J Respir Crit Care Med.1990. -№> 141.-P. 1198-1208.

83. Berstein, A. D. Treatment of severe cardiogenic pulmonary adema with continuous positive airway pressure delivered by face mask Текст. / A. D. Berstein, A. W. Holt, A. E. Vedig [et al.] // N.Engl.J.Med. — 1991. — Vol. 325, № 11. —P. 1825-1830.

84. Bismuth, H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver Текст. / IT. Bismuth // World J. Surg. 1982. - Vol. 6. - P. 3-9.

85. Bismuth H., Castaing D., Dagarden O.G. Major hepatic resection under total vascular exclusion Текст. // Ann.Surg. 1989. - Vol.210. - P. 13 - 19.

86. Blumgart, L. H. Extended left hepatectomy: technical aspects of an evolving procedure Текст. / L. H. Blumgart, H. U. Baer, R. Czezniak [et al.] // Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80. - P. 903 - 906.

87. Bott, J. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventlatory failure due chronic obstructive airway disease Текст. / J. Bott, M. P. Carroll, A. Conway [et al.] // Lancet. — 1993. — Vol. 341.—P. 1555- 1557.

88. Brampton, W. Lung volume, pressure, flow, and density relationships during constant-flow ventilation in dogs Текст. /W. Brampton, J. D. Young// J.Appl. Physiol. — 1993. — Vol. 74, № 1. — P. 197-202.

89. Brochard, L. F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support Текст. / L. Brochard, F. Pluskwa, F. Lemaire // Am. Rev.Respir. Dis. — 1987. — Vol. 136, № 2.—P. 411 -415.

90. Brochard, L. Inspiratory Pressure Support Текст. / L. Brochard // European J. Anesthesiology. — 1994. — Vol. 11, № 1. — P. 29-36.

91. Burchardi, H. Artificial ventilation: some unresolved problems Текст. / H. Burchardi, M. Sydow // Eur.J.Anaesthesiol. — 1994. — Vol. 11, № 1. — P.53 -63.

92. Butler, В. D. Effects jf PEEP on the incidence of paradoxical air embolism in the absence of ASD in dogs Текст. / В. D. Butler, В. C. Leiman, S. Luehr [et al.] //Anesthesiology. — 1986. — Vol. 65, № ЗА. Suppl. — P. 81-83.

93. Cane, R. Airway pressure release ventilation in severe acute respiratory failure Текст. / R. Cane, W. T. Peruzzi, B. A. Shapiro // Chest. — 1991. — Vol. 100, № 5. — P. 460-463.

94. Carrey, Z. Ventilatoty muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation Текст. / Z. Carrey, S. B. Gottfried, R. D. Levy //Chest. —1990. —Vol. 97, № 1. —P. 150-158.

95. Cheng, I. W. Prognostic value of surfactant proteins A and D in patients with acute lung injury Текст. /1. W. Cheng, К. E. Greene, T. J. Nuckton [et al.] // Critical Care Medicine. 2003. - Vol 31, № 1. - P. 78 - 85.

96. Chu, E. K. Effects of cyclic opening and closing Текст. / E. K. Chu, T. Whitehead, A. S. Slutsky // Critical Care Medicine. 2004. - Vol 32, №1.-P. 90-95.

97. Cole, A. G. Inverse ratio ventilation compared with PEEP in adult respiratory failure Текст. / A. G. Cole, S. F. Wetter, M. K. Sykes // Crit.Care Med. — 1984. — Vol. 10, № 8. — P. 706-711.

98. Connor, N. Global effects of xanthine oxidase stress on alveolar type II cells Текст. / N. Connor, C. Williams, W. Ciesielski [et al.] //Pediatric Critical Care Medicine. 2002. - Vol 3, № 3. - P. 23 - 27.

99. Conway, J. H. Humidification for patients with chronic chest disease Текст. / J. H. Conway, S. T. Holgate // Probl.Respiratory Care. — 1991. — Vol. 4, №5. —P. 463-473.

100. Delafosse, В. Respiratory changes induced by parenteral nutrition in postoperative patients undergoing inspiratoty pressure support ventilation Текст. / В. Delafosse, G. Annat, J. Viale [et al.] // Anesthesiology. — 1986. — Vol. 65, №3. —P. 85.

101. Diemel, R. V. In vitro and in vivo intrapulmonary distribution of fluorescently labeled surfactant Текст. / R. V. Diemel, M. Walch, H. P. Haagsman [et al.] // Critical Care Medicine. 2002. - Vol 30, № 5. - P. 87 -93.

102. Dorinsky, P. M. Alterations in regional blood flow during positive end expiratory pressure ventilation Текст. / P. M. Dorinsky, R. L. Hamlin, J. E. Gadek//Crit Care Med 1987,- № 15.-P. 106-113.

103. Ely, E. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously Текст. / E. Ely, A. Baker, D. Dunadan [et al.] // New England J, of Med. 1996. - Vol. 19, 335. - P. 18641900.

104. Esteban, A. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals Текст. / A. Esteban, I. Alia, J. Ibanez [et al.] //Chest. —1994.—Vol. 106, №4. —P. 1188-1193.

105. Fassulaki, A. Cardiovascular, respiratory, and metabolic changes produced by pressure—supported ventilation in intensive care unit patients Текст. /А. Fassulaki, M. Eforakopoulou //Critical Care Med. — 1989. — Vol. 17, № 6. —P. 527-529.

106. Frank, S. M. Fleisher L.A., Breslow M.J. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. JAMA. 1997. -№227: 1127- 1137.

107. Fu, Z. High lung increases stress failure in pulmonary capillaries Текст. / Z. Fu, M. Costello, K. Tsukimoto [et al.] // J. Appl. Physiol. 1992. - № 73. -P. 123 - 133.

108. Gattinoni, L. Low frequency positive-pressure ventilation with extracorporeal C02 removal in severe acute respiratory failure Текст. / L. Gattinoni, A. Pesenti, M. Caspani // JAMA. — 1986. — Vol. 256, № 6. — P. 881 -886.

109. Gattinoni, L. Relationships between lung computed tomographic desity, gas exchange, and PEEP in acute respiratory failure Текст. / L. Gattinoni, A. Pesenti, M. Bambino // Anesthesiology. — 1988. — Vol.69, № 9. — P. 824 -832.

110. Gattinoni, L. The role of total static lung compliance in the management of severe ARDS unresponsive to conventional treatment Текст. / L. Gattinoni, A. Pesenti, M. Caspani // Intensive Care Med. —1984. — Vol. 10, № 2. — P. 121 126.

111. Genovese, J. Effect of CPAP on cardiac output in pigs with pasing-inndused congestive heart failure Текст. /J. Genovese, S. Huberfeld, A. Tarasiuk [et al.] //Amer.J.Resp.Critical Care Med. — 1995. — Vol. 152, № 6.1. P. 1847- 1853.

112. Giordano, A. J. Prolongation of the inspiratory phase in the treatment of unilateral lung disease Текст. / A. J. Giordano, W. R. C. Diaz //Anesth.Analg.1988. — Vol. 67, № 6. — P. 593 595.

113. Glauser, F. Worsening oxygenaton in the mechanicaly ventilated patient Текст. / F. Glauser, R. Polatty, C. Sessler // Amer.Rev.Resp.Dis. — 1988. — Vol. 138, № 5. —P. 458-465.

114. Grammon, R. B. Clinical risk factors for pulmonary barotrauma: a multivariante analysis Текст. / R. B. Grammon, M. S. Shin, R. H. Groves [et al.] //Amer.J.Respir. Critical Care Med. — 1995. — Vol. 152, № 6. — P. 18351840.

115. Groeger, J. C. Assist control vs intermittent mandatory ventilation during acute respiratory failure Текст. / J. С. Groeger, M. R. Levinson, G. C. Carlon // Crit.Care Med. — 1989. — Vol. 17, № 6. — P. 612 614.

116. Hanson, F. N. Usefulness of Apache II variables in predicting survival and death in CODP ptients in ISU Текст. / F. N. Hanson, A. A. Floreani, S. K. Pingleton [et al.] // Am.Rev.resp.Dis. — 1987. — Vol. 135 (Suppl). — P 144.

117. Heberer, G. Results of gastric resection for carcinoma of the stomach: the European experience Текст. / G. Heberer, R. Teichmann, H. Kramlin [et al.] // World J. Surg. 1988. - № 12 (3). - P. 374 - 381.

118. Hermann, Ch. Biphasic positive airway pressure (BIPAP) — a new mode of ventilatory support Текст. / Ch. Hermann, M. Baum, Ch. Putensen [et al.] //European J. Anaesthesiology. — 1994.— Vol.11, № 1, —P. 37-42.

119. Hurford, W. E. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts general hospital. Lippincott Текст. / W. E. Hurford, M. T. Bailin, J. K. Davison [et al.] // Williams & Wilkins. 2002. - P. 790.

120. Imanaka, H. Tracheal gas insufflation — pressure control versus volume control ventilation Текст. /Н. Imanaka, R. Kacmareck, R. Ritz [et al.] //Amer. J.Respir.Critical Care Med. — 1996. — Vol. 153, № 3. — P. 1019-1024.

121. Ip-Yam, P. C. Variation in the arterial to end-tidal РССЬ difference during one-lung thoracic anaesthesia Текст. / P. C. Ip-Yam, P. A. Innes, M. Jackson [et al.] //Brit.J.Anaesth. — 1994. — Vol. 72, № 1. — P. 21-24.

122. Launois, B. Modern Operative Techniques in Liver Surgery Текст. / В. Launois, G. Jamieson // Churchhill Livingstone. LWW, 1993. - 152 p.

123. Jaffe, R. A. Anesthesiologist's manual of surgical procedures Текст. /R. A. Jaffe, S. I. Samuels. Raven Press. - 1994. - P.950.

124. Kacmarek, R. M. Permissive hypercapnia Текст. / R. M. Kacmarek, K. G. Hickling // Respir.Care. — 1993. — Vol. 38, № 4. — P. 373-387.

125. Kahle, M. Effects of positive end-expiratory pressure (PEEP) ventilation on the exocrine pancreas in minipigs Текст. /М. Kahle, J. Lippert, S. Willemer [et al.] // Res.Exp.Med.Berl. 1991. - Vol. 191, № 5. — P. 309-325.

126. Karagianes, Т. O. Weaning from mechanical ventilation Текст. / Т. О. Karagianes // Yearbook of intensive care and emergency medicine. — Berlin; New York, 1994. — P. 261-275.

127. Kawayama, T. High Concentration of (1-* 3)-P-D-Glucan in BAL Fluid in Patients With Acute Eosinophilic Pneumonia Текст. / Т. Kawayama, R. Fujiki, J.Honda [et al.] //Chest. 2003. - Vol 123, №4. -P. 712-718.

128. Kesecioglu, J. Advantages and rationale for pressure controlled ventilation Текст. / J. Kesecioglu, D. Tibboel, B. Lachm.ann // Yearbook of intensive care and emergency medicine. — Berlin; New York, 1994. — P. 524533.

129. Knebel, A. R. Comparison of breathing comfort during weaning with two ventilatory modes Текст. / A. R. Knebel, J. D. Janson-Bjerklie, J. D. Malley // Am.J.Crit. Care Med. 1994. - Vol 149, № 101.-P. 14-18.

130. Kirby, R. R. Intermittent mandatory ventilation Текст. / R. R. Kirby // Mechanical ventilatory support. Baltimore, 1994. — P. 101-116.

131. Kleinpell, M. Factors influencing intensive care unit survival for critically ill patients Текст. / M. Kleinpell, С. E. Ferrans // Chicago, III. — 1988. Vol. 27, № 5. - P. 112 - 120.

132. Kokevling, F. Schwartz S.I., Liver surgery Текст. 2001,-GmbH.-P.232.

133. Kolobow, T. Intratracheal pulmonary ventilation (ITPV). A new technique Текст. / Т. Kolobow, E. Mutter, S. Mandava // Amer.Rev.resp.Dis. — 1991. — Vol. 143. — P. 602 (abstr.).

134. Kolobow, T. Pulmonary effects of mechanical ventilation Текст. / Т. Kolobow // Mechanical ventilatory support. Baltimore, 1994. — P. 41-49.

135. Krechel, S. W. Anesthesia and the geriatric patient Текст. / S. W. Krechel // Grune & Stratton/ 1984. - p. 345.

136. Kreit, J. W. Patient work of breathing during pressure support and volume-cycled mechanical ventilation Текст. / J. W. Kreit, M. W. Capper, W. L. Eschenbacher // Amer. J. resp. Critical Care Med. — 1994. — Vol. 149, №5. —P. 1085-1091.

137. Kurz, A. Sessier D.I., Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization Текст. /А. Kurz, D. I. Sessier//N. Engl. J. Med. 1996.-№ 334.-P. 1209-1215.

138. Lachmann, B. Open up the lung and keep the lung open Текст. / В. Lachmann // Intensive Care Med. — 1992. — Vol. 18, № 4. — P. 319-321.

139. Lakatta, E. G. Cardiovascular aging in health Текст. / E. G. Lakatta // Clin. Geriatr. Med. -2000.-№ 16.-P. 19-44.

140. Leithner, C. Magnetic resonance imaging of the heart during positive end-expiratory pressure ventilation in normal subjects Текст. / С. Leithner, A. Podolsky, S. G1 obits [et al.] // Critical Care Med. — 1994. — Vol. 22, №3.-P.- 426-432.

141. Lemaire, F. Acute left ventricular dysfunctionduring unsuccessful weaning from mechanical ventilation Текст. / F. Lemaire, J. L. Teboul, G. Giotto [et al.] // Anesthesiology. — 1988. — Vol. 69, № 2. — P. 171-179.

142. Longmire, W. P. Jr. Cancer of the pancreas: palliative operation, Whipple procedure, or total pancreatectomy Текст. / W. P. Longmire // World J. Surgery. 1984. - № 8 (6). - P. 872-879.

143. Maclntyre, N. R. Pressure support ventilation Текст. / N. R. Maclntyre // Mechanical ventilatory support. Baltimore, 1994. — P. 185 - 194.

144. Maclntyre, N. R. The Nagoya conference on Syte design and patient-ventilator interaction during pressure support ventilation Текст. / N. R. Maclntyre, M. Nishimura, Y. Usada [et al.] // Chest. — 1990. — Vol. 97, № 6. —P. 1463-1466.

145. Maclntyre, N. R. Ventilatory muscle and the frequency-tidal volume during inspiratory pressure-assisted (pressure-supported) ventilation Текст. / N. R. Maclntyre, N. E. Leatherman //Amer.Rev.resp.Dis. 1990. - Vol. 141, №2. —P. 327-331.

146. Maneta-Peyret, L. Autoantibodies to lipids in bronchoalveolar lavage fluid of patients with acute respiratory distress syndrome Текст. / L. Maneta-Peyret, E. Kitsiouli, M. Lekka [et al.] // Critical Care Medicine. 2001. - Vol 29.-№ 10.-P. 125-127.

147. Manual of Uniform Laboratory Procedures. LWW. - 1984 . - P. 150

148. Marini, J. J. The inspiratory work of breathing dring assisted mechanical ventilation Текст. / J. J. Marini // Chest. 1985. - Vol. 87, № 5. - P. 612-618.

149. Marini, J. J. The inspiratory work of breathing during assisted mechanics. Ventilation Текст. / J. J. Marini, R. M. Rodrigez, В. H. Culver// Critical Care Med. — 1985. —Vol. 13, №4. —P. 310-315.

150. Merrit W.T., Gelman S: Anesthesia for liver surgery. In principles and practice of anesthesiology.-Mosby Year Book, St. Louis. 1993. - 1991-2034.

151. Mitaka, C. Two-dimensional echocardiographic evaluation of inferior vena cava, right ventricle, and left ventricle during positive-pressure ventilation with varying levels of positive end-expiratory pressures Текст. / С. Mitaka, Т.

152. Nagura, N. Sakanishi et al. // Critical Care Med. — 1989. — Vol. 17, № 3.1. P. 205-210.

153. Montserrat, J. M. Time-course of stepwise CPAP titration behavior of respiratory and neurological variables Текст. / J. M. Montserrat, E. Ballester, H. Olivi [et al.] // Amer.J.resp. Critical Care Med. — 1995. — Vol. 152, № 6.1. P. 1854- 1859.

154. Moossa, A. R. The place of total and extended total pancreatectomy in pancreatic cancer Текст. / A. R. Moossa, M. H. Scott, M. Lavelle-Jones // World J. Surgery. 1984. - № 8 (6). - P. 895-899.

155. Munoz, J. Pressure controlled ventilation versus controlled mechanical ventilation with decelerating inspiratory flow Текст. / J. Munoz, J. E. Guerrero, J. E. Escalante // Critical Care Med. — 1993. — Vol. 21, № 8. — P. 1143- 1148.

156. Nahum, A. Tracheal gas insufflation during pressure controlled ventilation: effect of catheter position, diameter, and flow rate Текст. / A. Nahum, W. C. Burke, S. A. Ravenscraft // Amer.Rev.resp.Dis. — 1992. — Vol. 146, № 7. — P. 1411-1418.

157. Nahum, A. Tracheal gas insufflation as an adjunct to conventional ventilation Текст. / A. Nahum, J. J. Marini // Yearbook of intensive care and emergency medicine. —Berlin ; New York, 1994. — P. 511-523.

158. Nunn, J. E. Positive end-expiratory pressure Текст. / J. E. Nunn // Int.Anesth. Clin. — 1984. — Vol. 22, № 4. — P. 149-164.

159. Oczenski, W. Automatic tube compensation in patients after cardiac surgery: Effects on oxygen consumption and breathing pattern Текст. / W.

160. Oczenski, A. Kepka, H. Krenn et al. // Critical Care Medicine. 2002. - Vol 30, №7.-P. 201 -204.

161. Parker, J. C. Increased microvascular permeability in dogs lungs due to high peak airway pressure Текст. / J. С. Parker, M. J. Townsley, B. Rippe [et al.]//Appl.Physiol. — 1984. — Vol. 57, № 6. — P. 1809-1816.

162. Parker, J. C. Mechanisms of ventilator-induced lung ingury Текст. / J. C. Parker, L. A. Fernandez, K. J. Peeuy // Critical Care Med. — 1993. — Vol. 21, №2.— P. 131-143.

163. Pelosi, P. Use of heat and moisture exchanger in mechanically ventilated patients Текст. / P. Pelosi, M. Croci, M. Solca // Yearbook of intensive care and emergency medicine. — Berlin ; New York, 1994. P. 545 - 553.

164. Perel, A. Cardiovascular effects of mechanical ventilation Текст. / A. Perel, R. Pizov // Mechanical ventilatory support. Baltimore, 1994. — P. 51 -65.

165. Phelps, D. S. Increased Surfactant Protein-A Levels in Patients With Newly Diagnosed Idiopathic Pulmonary Fibrosis Текст. / D. S. Phelps, Т. M. Umstead, M.Mejia [etal.]//Chest. 2004. - Vol. 125, № 2. - P. 723 - 727.

166. Podrazik, P. M. Cardiovascular pharmacology of aging Текст. / P. M. Podrazik, J. B. Schwartz // Cardiol. Clin. 1999. -№ 17. - P. 17-34.

167. Putensen, C. Effect of interfacing between spontaneous breathing and mechanical cycles on the ventilation-perfusion distribution in canine lung injury Текст. / С. Putensen, J. Rasanen, F. A. Lopez // Anesthesiology. — 1994.—Vol. 81, № 4.— P. 921-930.

168. Rasanen, J. Monitoring during ventilatory support Текст. / J. Rasanen // Mechanical ventilatory support. Baltimore, 1994. — P. 31-40.

169. Ravenscraft, S. A. Tracheal gas insufflation augments CO2 clearance during mechanical ventilation Текст. / S. A. Ravenscraft, W. C. Burke, A. Nahum //Amer. Rev. resp. Dis. — 1993. — Vol. 148, № 3. — P. 345 351.

170. Reber, A. Position and shape of the diaphragm: implications for atelectasis formation Текст. / A. Reber, U. Nylund, G. Hedenstierna // Anesthesia. 1998.-№53.-P. 1054- 1061.

171. Rogers, M. C. Principles and practice of anesthesiology Текст. / M. C. Rogers, J. H. Tinker, B. G. Covino [et al.]. St. Louis : Mosby - Year Book Inc., 1993.-p. 1997.

172. Rossi, A. Aging and respiratory system Текст. / A. Rossi, A. Ganassini, C. Tantucci//Aging (Milano).- 1996. № 8. - p. 143-161.

173. Rossi, A. Effects of PEEP on VA/Q mismatching in ventilated patients with chronic airflow obstruction Текст. / A. Rossi, C. Santos, J. Roca [et al.] // Amer.J.resp.Critical Care Med. — 1994. — V .1.149, № 5. — p. 1077-1084.

174. Rotta, A. T. Comparison of lung protective ventilation strategies in a rabbit model of acute lung injury Текст. / A. T. Rotta, B. Gunnarsson, B. P. Fuhrman [etal.]//Critical Care Medicine. 2001. - Vol. 29, № 11. - p. 121— 127.

175. Sayeed M.M. Does burn injury affect pulmonary surfactant metabolism? Текст.//СгШса1 Care Medicine. 2001. - Vol. 29. - №7.

176. Scheele J. Segment orientated resection of the liver: rationale and technique Текст. // In: Lygidakis N.J., Tytgat G.N. J./eds/ Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. Thieme; New York. 1989. — p. 570.

177. Schuster S., Erbel R., Weilemann L.S. et al. Hemodynamics during PEEP ventilation in patients with severe left ventricular failure studied by transesophageal echocardiography Текст.// Chest.— 1990.— Vol.97.— № 5.— P.l 181 —1189.

178. Schwinger, I. Lung function during anesthesia and respiratory insufficiency in the postoperative period: phisiological and clinical implications Текст. / I. Schwinger, Z. Yamulin, P. Suter // Acta Anaesth. Scand. — 1989. — Vol. 33, № 7. — p. 527-534.

179. Scott, H. W. Jr. Surgery of the stomach, duodenum and small intestine Текст. / H. W. Jr. Scott, J. L. Sawyers. 2 edition. - Boston : Blackwell Scientific Publications, 1992.-p. 1230.

180. Shelly, M. P. Humidification and filtration Текст. / M. P. Shelly // Yearbook of intensive care and emergency medicine. — Berlin ; New York, 1994. —p. 534-544.

181. Slutsky, A. S. Barotrauma and alveolar recruitment Текст. /А. S. Slutsky // Intensive Care Med. — 1993. — Vol. 19, № 4. — p. 369-371.

182. Stephen CR, Assaf RAE: Geriatric anesthesia: principles and practice. Butterworths. 1986. - p. 720.

183. Stock, M. C. Airway pressure release ventilation Текст. / M. C. Stock, J. B. Downs, D. A. Frolicher // Critical. Care Med. — 1987. — Vol. 15, № 5.1. P. 462-466.

184. Surgery of the liver and biliary tract Текст. / Ed. by L. N. Blumgart. -London : LWW, 1994. Vol. I, II. - 780 p.

185. Tobin, M. J. Pathophysiology of failure to wean from mechanical ventilation Текст. / M. J. Tobin, A. Jubran, E. Hines // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1994. — Vol. 124, № 47. — P. 2139-2145.

186. Yalta, P. Mean airway pressure as an index of mean alveolar pressure: effect of expiratory flow limitation Текст. / P. Yalta, C. Corbeit, M. Chasseet al. // Amer. J. resp. Crical Care Med. — 1996. — Vol. 153, № 6. — p. 1825-1830.

187. Van de Graaff, W. B. Pressure support. Ganges in ventilatory patterns and components of the work of breathing Текст. / W. В. Van de Graaff, K. Gordey, S. E. Dornseif [et al.] // Chest. — 1991. — Vol. 100, № 4. p. 10821089.

188. Veddeng, O. J. Selective positive end-expiratory pressure and right ventricular function in dogs Текст. / О. J. Veddeng, C. Risoe, F. Riddervold [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1994. — Vol. 38, Ms 2. —p. 175-179.

189. Veldhuizen, R. A. W. Pulmonary surfactant is altered during mechanical ventilation of isolated rat lung Текст. / R. A. W. Veldhuizen, L. N. Tremblay, A. Govindarajan // Critical Care Medicine. 2000. - Vol 28, № 7. - p. 101 — 107.

190. Weiss, J. M. Role of surfactant in peripheral transport mechanics Текст. / J. M. Weiss, K. F. Gebhardt, H. Ziegler [et al.] // Eur. J. Resp. Dis. — 1987. — Vol. 71, Suppl. 153. — p. 205-208.

191. Zobel, G. Hemodynamic effects of different modes of mechanical ventilation in acute cardiac and pulmonary failure: an experimental study Текст. / G. Zobel, D. Dacar, S. Rodl // Critical. Care. Med. — 1994. — Vol. 22, № 10. —p. 1624-1630.