Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике глиальных опухолей головного мозга и контроле эффективности различных методов лечения

ДИССЕРТАЦИЯ
Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике глиальных опухолей головного мозга и контроле эффективности различных методов лечения - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике глиальных опухолей головного мозга и контроле эффективности различных методов лечения - тема автореферата по медицине
Дергунова, Нина Ивановна Санкт-Петербург 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.19
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике глиальных опухолей головного мозга и контроле эффективности различных методов лечения

На правах рукописи

ДЕРГУНОВА Нина Ивановна

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И КОНТРОЛЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович доктор медицинских наук профессор Холин Александр Васильевич

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ РФ

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 В Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится « 7 » апреля 2004 года в

Автореферат разослан « > марта 2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время наблюдается рост заболеваемости опухолями головного мозга, который в некоторой степени связан с улучшением выявляемости этой патологии (Соколов В.Н., Король А.П., Дорофеева Т.К., Кравченко НА, 1998; Боклаг О.Н., 2001; Kraus J.A., 2002). Частота нейроэпителиальных опухолей составляет, по данным различных авторов, 43-55% среди опухолей головного мозга (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Озерова В.И., Пронин И.Н., 2001; Nakatsu S., Kondo S., 1997; Pollack I.F. et ah, 2002). При этом доля злокачественных глиом супратенториальной локализации составляет 32-45% (Улитин АЛО., 1997; Бродская З.Л., 2001; Лалаянц И. Э., 2002; Mahaley M.S., 1990, Me Donald J.D., 1994).

Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов обследования, лучевая диагностика патологических образований головного мозга продолжает оставаться актуальной проблемой (Туркин A.M. с соавт., 1996; Трофимова Т.Н., 1996; Трофимова Т.Н., Хачатрян В.А., 1997; Sugiyama К. et el., 1994).

Внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии повысило возможности прижизненной диагностики заболеваний головного мозга, благодаря большой разрешающей способности метода, отсутствии суммационного эффекта и возможности прямого денситометрического анализа анатомических структур и патологических изменений головного мозга (Корниенко В.Н. 1993; Терновой С.К 1998).

Компьютерная томография, по мнению большинства авторов, позволяет достаточно точно и полно провести дифференциальную диагностику нейроэпителиальных опухолей, определить их локализацию и распространенность (Соколов В.Н., Король А.П., Дорофеева Т.К., Кравченко НА, 1998; Declerk Y.A., Shimada H., 1991; Gonzalez I., 1994).

Ещё более информативным методом в диагностике глиальных опухолей головного мозга язляется спиральная компьку

трёхмерной реформацией изображения в оптимальных плоскостях, что делает этот метод наглядным и демонстративным для рентгенолога и нейрохирурга (Труфанов Г.Е. и др. 1998; Савелло А.В., 2000).

Появление магнитно-резонансной томографии существенно улучшило диагностику первичных глиальных опухолей головного мозга. Основными преимуществами магнитно-резонансной томографии являются высокая контрастность структур головного мозга, отсутствие лучевой нагрузки и неинвазивность исследования (Беличенко О.И., 1998). Недостатком магнитно-резонансной томографии является высокая чувствительность к двигательным артефактам, особенно при обследовании пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Противопоказаниями для выполнения МРТ-исследований являются наличие у пациентов инородных парамагнитных металлических тел, кардиостимуляторов, а также беременность (Stark D. D.et al., 1999).

Сведения о возможностях КТ и МРТ в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей немногочисленны и противоречивы. Не определены преимущества каждого из этих методов в оценке радикальности хирургического удаления опухолей, характеристике послеоперационных реактивных изменений головного мозга в первые сутки после операции. Кроме того, нет научно обоснованных рекомендаций в отношении показаний к применению того или иного метода в разные периоды комбинированного лечения.

Особенно большие трудности в клинике • представляет диагностика продолженного роста или озлокачествления опухоли, что, в свою очередь, затрудняет своевременное применение целенаправленного комплексного лечения. По мнению большинства специалистов, полное излечение от опухоли хирургическим, лучевым или химиотерапевтическим методами, как правило, не удается, что ставит лечение этих опухолей в ряд наиболее сложных проблем современной нейрохирургии (Коновалов А.Н. с соавт., 1997 Медяник ИА с соавт.. 2002; Антонов А.В., 2002; Bouard S., 2002).

Т.Н. Трофимова с соавт. (1998), А.Н. Лебедев с соавт. (2000), в своих исследованиях показали данные об использовании КТ и МРТ после применения криодеструкции глиальных опухолей головного мозга. Авторы установили наличие очага пониженной плотности в зоне применения криодеструктора.

Вместе с тем в литературе недостаточно материала о результатах КТ и МРТ в различные сроки после после хирургического удаления опухоли криодеструктивного вмешательства и других видов терапии глиальных опухолей. Несмотря на достаточно большое количество публикаций по проблеме диагностики первичных глиальных опухолей, в том числе с применением КТ и МРТ, до настоящего времени нет единого мнения о методике и оценке результатов обследования. Это побуждает к поиску оптимальных вариантов методики исследования, обобщению КТ и МРТ-семиотики.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось совершенствование лучевой диагностики глиальных опухолей головного мозга с помощью КТ и МРТ до операции и в процессе комбинированного лечения.

В соответствии с целью исследования были определены основные

ЗАДАЧИ:

1. Уточнить КТ и МРТ-семиотику глиальных опухолей головного мозга разной степени злокачественности.

2. Определить чувствительность, специфичность и точность КТ и МРТ в диагностике глиальных опухолей головного мозга.

3. Обосновать выбор метода диагностики и сроков исследования больных после хирургического удаления глиальных опухолей с целью оценки радикальности операции, а также выявления ранних послеоперационных осложнений.

4. Изучить информативность КТ и МРТ в диагностике продолженного роста, рецидива опухоли после хирургического лечения.

5. Исследовать возможности КТ и МРТ в оценке результатов комбинированного лечения глиальных опухолей головного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Уточнена КТ и МРТ-семиотика состояния головного мозга после хирургического удаления глиальной опухоли. Впервые представлены КТ и МРТ-признаки осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургического удаления глиальной опухоли. Установлена ведущая роль КТ для выявления неудалённой части опухоли в первые сутки после операции. Впервые представлены дифференциально-диагностические КТ и МРТ-признаки, позволяющие отличить послеоперационные реактивные изменения и продолженный рост глиальной опухоли. Обобщены данные КТ и МРТ в динамическом наблюдении больных после удаления глиальной опухоли. Представлена ведущая роль МРТ с контрастным усилением для выявления признаков продолженного роста или рецидива глиальной опухоли. Впервые представлены данные по использованию лучевых методов исследования в контроле после применения различных видов лечения: лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения. Уточнён диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на внутримозговую опухоль головного мозга и установлены показания к проведению КТ и МРТ на различных этапах лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты, полученные при применении комплекса лучевых методов исследования, позволяют дифференцированно осуществлять выбор оптимального сочетания методик лучевой диагностики при обследовании больных с подозрением на внутримозговую опухоль головного мозга.

Представлена КТ и МРТ-семиотика различных видов глиальных опухолей головного мозга. В сопоставлении с данными других методов исследовании освещены важные для клинической практики вопросы

дифференциальной диагностики глиальных новообразований головного мозга.

Определена рациональная последовательность применения различных методов лучевой диагностики при обследовании больных с глиальными опухолями головного мозга перед, после хирургического удаления и применения других методов лечения.

Разработаны оптимальные, важные для практического использования параметры КТ и МРТ - исследований при глиальных опухолях головного мозга. Сформулированы показания к комплексному применению лучевых методов исследования.

Разработаны методические рекомендации для врачей нейрорентгенологов и нейрохирургов, занимающихся обследованием и лечением больных глиальными опухолями головного мозга, в которых обоснованы и представлены оптимальные методы лучевой диагностики в зависимости от вида опухоли, сроков и способов различных видов лечения, рецидивов опухолей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

3. МРТ - наиболее информативный метод в диагностике глиальных опухолей головного мозга. Денситометрические показатели при КТ позволяют получить дополнительные признаки для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.

3. В раннем послеоперационном периоде с помощью КТ возможно дифференцировать послеоперационные изменения и неудалённую часть опухоли.

3. РКТ и МРТ - методы контроля после применения различных видов лечения, позволяющие выявлять признаки продолженного роста опухолей, рецидива и осложнений комбинированного лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всеармейской научной конференции (1999), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (1999, 2000), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2003), на Невском радиологическом форуме (2003). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРАДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 105 отечественных и 102 иностранных авторов. Работа содержит 17 таблиц, 58 отпечатков с компьютерных и магнитно-резонансных томограмм.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в основу работы положены данные КТ и МРТ - исследований 118 пациентов с глиальными опухолями головного мозга. Все больные с подозрением на глиальные опухоли до проведения лучевых методов лечения' были осмотрены невропатологом и/или нейрохирургом с оценкой неврологического статуса. Все больные были оперированы в клинике нейрохирургии ВмедА.

Среди обследованных больных превалировали мужчины (72%). Лица в возрасте от 20 до 59 лет составили 85,8% от общего количества.

Таким образом, большинство обследованных больных были в наиболее трудоспособном и значимом в социальном плане возрасте.

Верификацию диагнозов осуществляли во время операции (включая стереотаксическую биопсию), с последующим гистологическим исследованием операционного материала.

С учетом установленных диагнозов, результатов хирургического удаления и данных гистологического исследования все больные были разделены на пять групп. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры опухолей представлено в таблице.

Таблица

Распределение больных по гистологической структуре новообразований головного мозга

Гистологическая структура Число больных

абс. %

Олигодендроглиома 12 10

Фибриллярная астроцитома 6 5

Протоплазматическая астроцитома 15 13

Анапластическая астроцитома 46 39

Глиобластома 39 33

Всего 118 100

Компьютерная томография была выполнена 73 (62%), магнитно-резонансная томография 45 (38%), комплексные исследования (КТ и МРТ) проведены 19 (16%) больным. Для выявления продолженного роста или рецидива опухоли после различных методов лечения было выполнено 395 КТ и МРТ- исследований: 188 КТ- исследований, 154 МРТ- исследований и 53 комплексных исследований (КТ и МРТ).

Таким образом, охват каждой из групп больных необходимыми лучевыми методами исследования был полноценным и достаточным для определения локализации, распространенности и установления морфо-топографических особенностей глиальных опухолей головного мозга.

С целью объективной характеристики возможностей КТ и МРТ в диагностике глиальных опухолей головного мозга и эффективности различных видов лечения использовали статистический анализ рабочих операционных кривых, так называемый ROC-анализ (Reciever Operating Characteristics). Данный метод статистического анализа позволил

осуществить измерение информационного содержания различных способов изображения на основе использования серии истинно--ложных и ложно-положительных диагнозов, полученных этими диагностическими методами, и оценить чувствительность, специфичность, точность каждого из них.

Следовательно, статистическая обработка материала позволила оценить информативные возможности каждого диагностического метода.

Компьютерно-томографические исследования проводили на аппаратах «Somatom 2», «Somatom Plus 4 А» и «Somatom Emotion Duo», «Somatom Volume Zoom», относящихся к третьему и четвертому поколениям компьютерных томографов.

При повторных обследованиях с целью определения динамики опухолевого процесса в ряде случаев выполняли исследование в условиях внутривенного контрастирования без повторения нативных срезов, что позволяло уменьшить лучевую нагрузку на больных.

Больным, находящимся в тяжёлом состоянии, проводили спиральную КТ в аксиальной плоскости с последующим построением реформации изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях (программа MPR). Практически во всех случаях КТ проводили с внутривенным усилением («Омнипак», «Ультравист», «Тразограф», «Визипак»).

Магнитно-резонансную томографию ВЫПОЛНЯЛИ на томографе «Magnetom Symphony» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. При проведении дифференциальной диагностики опухолей с внутримозговыми кровоизлияниями, отёка с постишемической ликворной кистой, а также для оценки выраженности отека использовали специальную импульсную последовательность: "TIRM" с коротким (15 мс) и длинным (35 мс) ТЕ, при TR= 400 мс, время сканирования - 2 мин 36 сек.

При обследовании пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, а также не сотрудничающих с исследователем (с высокой двигательной активностью) использовали сверхбыстрые протоколы. Для получения первой серии Т2 - ВИ в аксиальной плоскости применяли

импульсную последовательность HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot Turbo-spin Echo).

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

С учетом установленного гистологического диагноза 118 больных глиальными опухолями головного мозга были разделены на пять групп. Наибольшее число больных было в группе с анапластической астроцитомой -46 (39%), глиобластомы выявлены у 39 (33%), олигодендроглиома у 12 (10%), протоплазматическая астроцитома у 15 (13%), фибриллярная астроцитома у 6 (5%) пациентов.

В результате исследований было установлено, что у большинства больных (61%) основным КТ-признаком первичной глиальной опухоли головного мозга является наличие зон с изменением рентгеновской плотности (понижение, повышение) в веществе мозга. При отсутствии изменения рентгеновской плотности у 39% больных выявлялись косвенные признаки опухолей, к которым относятся деформация желудочковой системы, смещение срединных структур, что согласуется с данными Корниенко В. Н. с соавт. (1992, 1993) и Трофимовой Т.Н. (1998).

Основным МРТ-признаком первичной глиальной опухоли является изменение интенсивности МР-сигнала (понижение интенсивности МР-сигнала в Т1 ВИ, повышение интенсивности МР-сигнала в Т2 ВИ).

Доброкачественные астроцитомы, по нашим данным, на компьютерных томограммах в большинстве случаев (94%) характеризовались наличием изо-, гиподенсной зоны в веществе мозга, распространяющейся обычно на две смежные доли. При проведении МРТ -исследований отмечалось изменение интенсивности МР-сигнала от опухоли (понижение на Т1 ВИ, повышение на Т1 ВИ) с его относительно высокой гомогенностью. Доброкачественные астроцитомы не имели перифокального отёка, некрозов, кровоизлиянии, но обязательными признаками у 31 больного

(94%) были деформация желудочковой системы и смешение срединных структур.

На основании проведённых исследований было установлено, что чувствительность, специфичность и точность в диагностике доброкачественных астроцитом была выше при проведении МРТ, чем КТ и составила 98% и 95%; 89% и 79%; 96% и 81%, соответственно.

Для анапластических астроцитом было характерно наличие при КТ изо-, гипо- и гиперденсных зон в веществе мозга, распространяющихся на две или три смежные доли, и изменение интенсивности МР-сигнала от опухоли (понижение на Т1 ВИ, повышение на Т2 ВИ) с его гетерогенностью при МРТ - исследовании. Анапластические астроцитомы отличались наличием перифокального отёка разной степени выраженности, некрозов, деформацией желудочковой системы и смешением срединных структур. Улучшение визуализации после контрастного усиления было отличительным дифференциальным признаком анапластических астроцитом от доброкачественных астроцитом. Контрастное усиление изображения анапластических астроцитом при МРТ было выявлено в большем проценте случаев (93%), чем при КТ (87%). Оценивая результаты контрастного усиления по данным КТ и МРТ, следует отметить, что у 70% больных имело место очаговое контрастирование опухоли, которое лучше выявлялось при МРТ, улучшало визуализацию внутреннего строения и способствовало уточнению макроскопических границ новообразования. У 30% больных контрастное усиление заметно улучшало визуализацию распространенности патологического образования. По МРТ на Т1 ВИ точнее оценивали объем контрастирования патологической ткани, а при наличии крупных кист выявлялось контрастирование их стенок. При астроцитомах низкой степени злокачественности эффективность МРТ была выше в тех случаях, когда выявлялся мелкоочаговый тип накопления контрастного вещества; КТ с контрастированием не выявляла этих изменений. При МРТ чаще определяли мелкие кисты в строме опухоли, лучше визуализировали поражение

мозолистого тела, распространение опухоли в субтенториальные отделы и ствол мозга. На тяжело взвешенных изображениях имелось чёткое разграничение между отёчной опухолевой тканью и ликворной полостью, между солидной частью опухоли и перифокальным отёком. Т2 ВИ более информативны в определении границ опухоли, включая перифокальный отёк. Исключение составляло выявление петрификатов в строме опухоли, при котором чувствительность КТ была в два - три раза выше, чем МРТ.

При сравнении двух используемых методов визуализации в диагностике анапластических астроцитом было установлено, что чувствительность, специфичность и точность МРТ и КТ составила 98% и 96%; 87% и 75%; 93% и 79%, соответственно.

Глиобластомы при КТ и МРТ характеризовались гетерогенным строением. При проведении КТ было выявлено наличие изо-, гипо- и гиперденсных зон в веществе мозга. На МРТ отмечалось гетерогенное изменение интенсивности МР-сигнала от опухоли (изо - гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, изо-, гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ). В глиобластомах были выявлены множественные участки некрозов разных размеров, кровоизлияния, перифокальный отёк разной степени выраженности, деформация желудочковой системы и смешение срединных структур.

По нашим данным, типичным признаком глиобластомы было отсутствие границ между опухолью, зоной перифокального отёка и нормальным веществом мозга. Своеобразное усиление изображения после контрастирования было отличительным дифференциальным признаком глиобластом и анапластических астроцитом. Установлено, что при МРТ, особенно в режиме Т2, визуализировались гипертрофированные сосуды опухоли в виде извитых вытянутых участков с феноменом потери сигнала от движущейся крови. При МР-ангиографии эти сосудистые структуры были представлены артерио-венозными шунтами с дренированием дополнительных вен.

При анализе информативности КТ и МРТ в первичной диагностике глиобластом было установлено, что на КТ и МРТ одинаково точно выявлялось наличие «кольцевидного» типа контрастирования опухоли, но при МРТ более детально визуализировались его внутренние и наружные контуры. При КТ с контрастным усилением у всех больных было сложнее определять поражение мозолистого тела и корковых отделов мозгового вещества, а также патологическое очаговое накопление контрастного вещества.

На основании проведённых исследований установлено, что чувствительность КТ и МРТ в диагностике глиобластом одинакова (98%). Специфичность (91% и 79%) и точность (96% и 81%) значительно выше у МРТ благодаря получению высокой контрастности изображения.

Таким образом, КТ и МРТ позволяет выявить опухоли головного мозга, определить их размеры, локализацию и распространённость. При этом МРТ является наиболее информативным методом в первичной диагностике глиальных опухолей головного мозга, в определении доброкачественной или злокачественной природы глиальных опухолей. Применение контрастного усиления повышает специфичность КТ и, особенно, МРТ в распознавании злокачественных глиальных опухолей головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

По результатам обследования 118 больных глиальными опухолями головного мозга у 112 пациентов было выполнено хирургическое удаление опухоли, у 6 пациентов - стереотаксическая криодеструкция, что позволило верифицировать данные, полученные при лучевом обследовании. Из всех больных у 46 при гистологическом исследовании была выявлена анапластическая астроцитома, у 39 - глиобластома. Причём у 6 -

глиобластома имела двухстороннюю инвазию, у остальных больных глиальная опухоль имела доброкачественный характер роста.

При обследовании больных в послеоперационном периоде после удаления глиальных опухолей головного мозга с помощью КТ и МРТ можно чётко оценить состояние структур головного мозга после тотального удаления опухоли и визуализировать реактивные послеоперационные изменения в ответ на хирургическую агрессию. Характерными признаками являлись: отсутствие опухолевого узла в зоне послеоперационной полости; наличие отёчной мозговой ткани вокруг послеоперационной полости, не имеющей чётких границ; отсутствие дислокации и рубцовых изменений; уменьшение реактивных изменений после проведения дегидратационной терапии.

Послеоперационные рубцовые изменения на компьютерных томограммах визуализировались в виде участков слабо повышенной плотности, с втянутыми чёткими контурами на фоне послеоперационной полости, заполненной спинномозговой жидкостью. Плотность контуров после внутривенного введения контрастного вещества не повышалась. У этих больных не определялось объёмного воздействия на мозговое вещество, о чем свидетельствовало отсутствие смещения срединных структур, компрессии ликворосодержащих пространств, протрузии вещества мозга в трепанационный дефект.

Одной из основных задач КТ и МРТ в послеоперационном периоде являлось выявление неудалённой части опухоли для оценки прогноза и планирования дальнейшего лечения. У 48 больных с частичной или субтотальной резекцией опухоли выявили резидуальную опухолевую ткань. Из 34 случаев тотальной резекции резидуальная опухолевая ткань была обнаружена у 9 больных. У 20 больных резидуальная опухолевая ткань отсутствовала. У 5 больных окончательная оценка была затруднена из-за наличия послеоперационной гематомы.

Для улучшения визуализации оставшейся части опухоли выполняли КТ с контрастным усилением в первые 24 часа после операции. При МРТ в первые сутки после операции больных глиальными опухолями мозга в 50% обнаружено повышение МР-сигнала от продуктов распада гемоглобина, что затрудняло интерпретацию полученных данных с использованием контрастных веществ.

Для выявления ранних осложнений, наблюдаемых в первые трое суток (кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, послеоперационный отек, дислокация головного мозга, ишемические изменения, гидроцефалия, пневмоцефалия) предпочтительнее использовать КТ по ускоренным программам, поскольку длительные исследования при МРТ сопровождаются двигательными артефактами, которые затрудняют интерпретацию МРТ-данных.

Стереотаксическая локальная криотомия служила частью комбинированного лечения глиальных новообразований, расположенных в глубинных отделах и функционально значимых зонах головного мозга.

У 6 пациентов стереотаксическое наведение было осуществлено при помощи МРТ. У одного из них было выполнено три стсреотаксических вмешательства в связи с продолженным ростом новообразования, у остальных - по одному. Всего было проведено 9 стереотаксических криотомий. Объём криотомии составил от 1/6 до половины объёма опухоли. У одного больного криотомия была выполнена в полном объёме опухоли.

При расположении глиальной опухоли в глубинных отделах стереотаксическая биопсия является единственным методом верификации опухоли. Последующая криодеструкция служит паллиативным звеном в лечении глиальных опухолей не только низкой степени злокачественности, но и глиобластом.

При гистологическом исследовании опухолевой ткани, полученной методом стереотаксической биопсии верифицированы фибриллярные

астроцитомы (2), протоплазматические астроцитомы (2), глиобластомы глубинных отделов мозга (2).

По данным КТ и МРГ через 3-6 месяцев после стереотаксического вмешательства на месте очага деструкции формировалась ликворная киста.

Таким образом, лучевые методы исследования позволяют точно определить локализацию опухоли при проведении стереотаксической криодеструкции. В послеоперационном периоде КТ и МРТ являются методами визуализации очагов или зон некроза, а также осложнений в виде наличия участков кровоизлияний.

Лучевая терапия глиальных опухолей проводилась в виде послеоперационного облучения в плане комбинированного лечения, а также при рецидивах опухолей и являлась дополнительным воздействием на опухоль при нерадикальном её удалении или облучении ложа опухоли после радикальных операций для предупреждения рецидива.

Из 118 оперированных больных лучевая терапия была проведена у 101 пациента. Результаты лечения оценивали по данным КТ и МРТ, в качестве критериев эффективности лечения были изменение объема опухоли и уменьшение перифокальной реакции.

При облучении нормальных тканей, прилежащих к опухоли, не наблюдалось серьезных повреждений мозговой ткани при дозах 45-50 Гр, при увеличении дозы до 65-70 Гр у одной больной была выявлена зона пониженной плотности в лобной доле при локализации глиобластомы в теменной и затылочной долях.

В высокодифференцированных опухолях глиального ряда изменения были менее выражены, в малодифференцированных - превалировали некротические изменения, отмечался выраженный перифокальный отёк. При недифференцированных глиомах более выраженная регрессия опухоли наблюдалась у 2 больных при подведении дозы 34-40 Гр, возобновление роста отмечали на КТ и МРТ через 2-3 недели после завершения облучения. Выраженная регрессия высокодифференцированных опухолей наступила у 4

больных после применения дозы 54-60 Гр. а возобновление роста через 3-612 месяцев.

При проведении облучения в комбинации с полихимиотерапией после хирургического удаления выраженный регресс опухоли (более 70% от первичного объема новообразования) был выявлен у 48 больных. Умеренно выраженный регресс опухоли (70-40%) определялся у 19 пациентов. Слабо выраженная положительная динамика (регресс менее 40% от объема первичной опухоли) имела место у 31 пациента. При этом тактика лечения после проведения КТ или МРТ была изменена у 18 пациентов. Были переформированы - поля облучения с целью уменьшения воздействия на здоровые ткани. После субтотального удаления мультиформной глиобластомы и лучевой терапии КТ и МРТ - картина у 3 пациентов не изменилась. При высокой степени злокачественности глиальной опухоли лучевая терапия назначалась лишь с паллиативной целью.

Из 118 больных химиотерапия была проведена 107 пациентам. После проведения химиотерапии (от 1 до 4 курсов полихимиотерапии в сочетании с радикальной дозой облучения) по данным КТ и МРТ- исследований определяли степень регресса опухоли в ответ на проведенное лечение.

С целью оценки проведенного лечения, выявления продолженного роста и рецидива выполняли МРТ и КТ в различные сроки после оперативного вмешательства: через 1,5-2 мес; 5-6 мес; 8-9 мес; 12 мес.

Через 7-10 недель после окончания лучевой терапии, первого курса химиотерапии контрольная КТ выполнена 47 больным, МРТ - 36, у 24 КТ и МРТ, при этом у 5 больных наблюдали положительную динамику, у 39 -отмечали незначительное улучшение: уменьшался отёк и объёмное воздействие на структуры мозга. У 28 больных были выявлены нарушения структуры вещества мозга, увеличивался перифокальный отек, с дислокацией вещества мозга и компрессией ликворосодержащнх пространств. У 35 был выявлен продолженный рост, в основном анапластической астроцитомы и глиобластомы, 26 - из них были оперированы повторно, 9 больным

проводили повторный курс химиотерапии, так как опухоль распространялась на функционально значимые зоны головного мозга, вызывая ухудшение неврологической симптоматики.

После проведения от одного до четырех курсов химиотерапии у 77 больных при КТ и МРТ были выявлены признаки продолженного роста опухоли головного мозга. Из них у 12 больных был выявлен продолженный рост доброкачественной астроцитомы, у 32- анапластической астроцитомы, у 33 - глиобластомы, причем у 19 из них неудалённая часть опухоли располагались в глубинных отделах, а у 6 из них - с переходом на противоположное полушарие. У 3 больных были обнаружены метастазы в противоположном полушарии, субтенториально с распространением на верхние отделы спинного мозга. Повторно были оперированы 42 пациента, причём 16 из них - трижды. У 5 пациентов наблюдался мультифокальный рост опухоли в обоих полушариях.

В процессе контрольных КТ - исследований были определены ранние признаки продолженного роста опухоли: исчезновение чёткости границ Рубцовых изменений; увеличение послеоперационной полости, по сравнению с предыдущими КТ и МРТ - исследованиями; наличие опухолевого узла в послеоперационной полости с признаками дислокации.

Повторный курс химиотерапии проводили в разные сроки, в основном после повторной операции при ухудшении неврологической симптоматики в результате продолженного роста или рецидива, независимо от вида опухоли. Эффективность выполненного лечения оценивали по контрольным КТ и/или МРТ. Из 36 больных, которым был проведен повторный курс химиотерапии, продолженный рост опухоли был исключён лишь у 5 больных, что было подтверждено дальнейшими клиническими наблюдениями. У 31 больного была выявлена отрицательная динамика - рецидив опухоли, у 7 из них -продолженный рост опухоли сочетался с послеоперационным рубцовым процессом, что усложняло диагностик).

Таким образом, нами уточнена следующая КТ и МРТ-семиотика изменений головного мозга после оперативного удаления глиальных опухолей.

1. КТ и МРТ-признаки послеоперационных реактивных изменений:

- отсутствие чётких границ послеоперационной полости,

- опухолевый узел в просвете послеоперационной полости не визуализируется,

- отсутствие дислокации.

2. КТ и МРТ - признаки рубцово-атрофических изменений:

- отсутствие отёка, дислокации,

- деформация послеоперационной полости, контуры её втянуты и повышенной плотности,

- плотность контуров после контрастного усиления не повышается.

3. Ранние КТ и МРТ-признаки продолженного роста:

- исчезновение чёткости границ рубцовых изменений,

- увеличение послеоперационной полости,

- появление опухолевого узла в послеоперационной полости,

- появление признаков дислокации.

На основании наших исследований были составлены рекомендации для врачей в виде диагностического алгоритма (Рис.) при подозрении на наличие опухоли и для динамического наблюдения больных на этапах лечения.

1. МРТ и/или КТ - исследования после осмотра невропатолога или нейрохирурга.

2. КТ - исследования в первые 24 часа после хирургического удаления глиальной опухоли для выявления неудалённой части опухоли с определением показателей рентгеновской плотности в области оперативного вмешательства до и после введения контрастного вещества. Проведение МРТ в первые сутки было менее эффективно в оценке радикальности операции,

Осмотр невропатолога н нейро\нр\рга

МРТ и/или КТ с контрастным усилением

Глиальная опухоль

Операция

КТ

В первые 24 ч. для выявления остаточной опухоли

С

Поздние осложнения: гидроцефалия, менингит, энцефалит, ликиорея

Крнодеструкция

С

МРТ и/или КТ

До 2-3 суток для выявления ранних

осложнений: гематомы, отека. ОИМК

Продолже иным рост, рснидпв

Неудалённая опухоль

D>

Выявление очагов

кровоизлияний,

участков

крионекроза.

оценка

наведения

целевых точек

Комбинированное лечение

f " КТ и/или МРТ

чеоез 1.5-2 мес.. 5-6 мес.. R-9 мсс.. 12 мес,

Рис. Диагностический алгоритм обследования больных глиальнымн опухолями головного мозга.

так как повышение МР-сигнала от продуктов распада гемоглобина затрудняло интерпретацию полученных данных.

3. КТ - исследование в первые трое суток для выявления ранних осложнений (кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, послеоперационный отёк с дислокацией срединных структур, пневмоцефалия). Диагностическая ценность КТ в этом периоде связана с тем, что исследование можно провести по ускоренной программе, не усугубляя тяжелое состояние больных в раннем послеоперационном периоде и без двигательных артефактов, которых не избежать при МРТ.

4. В сроки до 10-12 суток выполнение КТ и/или МРТ при нарастании дислокационного синдрома, для оценки проходимости ликворных путей (наличие окклюзионной гидроцефалии, ликвореи).

5. МРТ в сроки от 10 до 20 суток после стихания реактивных изменений для оценки радикальности оперативного вмешательства и выявления постишемических изменений.

6. В сроки от 10 до 14 дней для оценки радикальности оперативного вмешательства проведение КТ при астроцитомах высокой степени злокачественности, а МРТ - при астроцитомах низкой степени злокачественности.

7. Через 7-10 недель выполнение контрольных КТ и/или МРТ для оценки эффективности лучевой и химиотерапии, выявления продолженного роста.

8. Каждые три месяца проведение контрольных КТ и/или МРТ для оценки эффективности лучевой и химиотерапии, выявления продолженного роста и рецидива опухоли.

ВЫВОДЫ

1. МРТ - высокоэффективный метод нейровизуализации, позволяющий выявить глиальную опухоль головного мозга, уточнить её структуру, локализацию, размеры и распространённость новообразования. КТ дополнительно позволяет оценить плотностные характеристики для

разных гистологических типов внутримозговых опухолей. Отличительными признаками глиальных опухолей, выявляемых при МРТ и КТ является гомогенность структуры при доброкачественных астроцитомах и гетерогенность - при анапластических астроцитомах и глиобластомах. При астроцитомах низкой степени злокачественности эффективность МРТ выше при выявлении мелкоочагового типа накопления контрастного вещества. Кроме того, при МРТ могут быть обнаружены артерио-венозные шунты, характерные для злокачественных опухолей. В зависимости от морфологической структуры глиальной опухоли чувствительность, специфичность и точность при КТ и МРТ составляет 94,2% и 97,1%; 75 и 82%; 93% и 95%, соответственно.

2. Лучевые методы исследования являются ведущими при обследовании больных после хирургического удаления глиальных опухолей головного мозга или криодеструктивном вмешательстве. КТ и МРТ -исследования с применением контрастного вещества позволяют оценить радикальность удаления опухоли, дифференцировать послеоперационные реактивные изменения и неудалённую часть новообразования. Чувствительнось при КТ составляет 97,4%, при МРТ- 89,9%.

3. Рентгеновская компьютерная томография после хирургического удаления глиальной опухоли позволяет своевременно выявить ранние послеоперационные осложнения: гематому в ложе удалённой опухоли, нарастание послеоперационного отёка, ишемические изменения, окклюзионную гидроцефалию, пневмоцефалию.

4. С помощью лучевых методов исследования можно диагностировать продолженный рост или рецидив глиальных опухолей головного мозга. МРТ с контрастным усилением является наиболее информативной при выявлении признаков продолженного роста, вследствие высокой контрастности и отчётливого повышения интенсивности МР-сигнала. Диагностическая эффективность приближается к 100%.

5. КТ и МРТ яаляются методами поэтапного контроля при проведении комбинированного лечения глиальных опухолей. Они позволяют после каждого курса лечения оценить состояние головного мозга, уточнить размеры и распространённость опухоли, зоны перифокального отёка, т.е высказать мнения о регрессе или прогрессе заболевания, выявить осложнения в виде лучевого некроза и дифференцировать послеоперационные, постлучевые изменения, рецидив или продолженный рост глиальной опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на патологическое образование головного мозга ведущими и оптимальными методами исследования являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Алгоритм обследования больных с подозрением на глиальную опухоль головного мозга должен предусматривать использование как стандартных импульсных последовательностей Т1, Т2 и томограмм взвешенных по протонной-плотности, а также Т2 - тяжело взвешенных изображений, так и выполнение Т1 ВИ после контрастного усиления, что позволяет более уверенно высказать предположение о вероятной морфологической структуре.

2. В раннем послеоперационном периоде методом выбора для диагностики ранних послеоперационных осложнений является рентгеновская компьютерная томография, особенно при усугублении неврологической симптоматики, вследствие кровоизлияний в ложе удалённой опухоли.

3. Для проведения дифференциальной диагностики между неудалённой частью опухоли и ранними реактивными изменениями следует выполнять рентгеновскую компьютерную томографию с контрастным усилением.

4. Для оценки состояния головного мозга после хирургического удаления глиальной опухоли и применения различных методов лечения (лучевая терапия, химиотерапия, комбинированное лечение), необходимо проводить рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную

томографию. По результатам данных исследований можно высказать мнение о регрессе или прогрессе заболевания, а также выявить осложнения (лучевой некроз).

5. В диагностике продолженного роста или рецидива глиальной опухоли наиболее информативным методом является магнитно-резонансная томография с контрастным усилением.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дергунова Н.И. Компьютерная томография в диагностике различных видов глиальных опухолей головного мозга / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, Б.В. Мартынов // Тез. докл. Всеармейской науч. конф. «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». - СПб., 1999. - С. 58-60.

2. Дергунова Н.И. Компьютерная томография в оценке перифокальной зоны при глиомах полушарий головного мозга различной степени злокачественности / Н.И. Дергунова, О.Ф. Позднякова, Г.Е Труфанов // Сб. ст. науч. сес. «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». - СПб: Нордмед-Издат., 2001. - С. 39-41.

3. Дергунова Н.И. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в диагностике продолженного роста глиальных опухолей головного мозга / Н.И. Дергунова // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб., 2003. - С 41-42.

4. Дергунова Н.И. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в оценке комбинированного лечения глиальных опухолей глубинных отделов головного мозга / Н.И. Дергунова, Г.Е Труфанов, Б.В. Мартынов // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб., 2003. - С. 42-43.

5. Дергунова Н.И. Компьютерно-томографическая диагностика посттравматической ликворен / Н.И. Дергунова, Г.Е Труфанов. В.В. Рязанов, М.И. Ироносова // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб., 2003. - С. 44-45.

Подписано в печать 3¿3 С* Формат 60x84 '/16.

Объем У <4 пл._Тираж <сс экз. _Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»2- 4 58 5

 
 

Оглавление диссертации Дергунова, Нина Ивановна :: 2004 :: Санкт-Петербург

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА, СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (обзор литературы).

1.1. Возможности лучевых методов исследования в дооперационной диагностике глиальных опухолей головного мозга.

1.2. Возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии после оперативного и комбинированного лечения глиальных опухолей головного мозга.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы обследования больных и статистическая обработка полученных данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО

МОЗГА.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.

4.1 Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография у больных после хирургического удаления глиальных опухолей. 115 4.2. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография у больных после проведения комбинированного лечения глиальных опухолей.

 
 

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Дергунова, Нина Ивановна, автореферат

Актуальность проблемы.

В настоящее время отмечается неуклонный рост частоты злокачественных опухолей головного мозга. Глиальные опухоли составляют 43-55% всех новообразований головного мозга, из них больших полушарий -85% (Самойлов В.И. 1985; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Озерова В.И.,

2001). Злокачественные глиальные опухоли супратенториальной локализации у взрослых являются самыми частыми первичными опухолями головного мозга. Если учесть, что по оценке разных авторов (Улитин А.Ю., 1997; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Озерова В.И., Пронин И.Н., 2001; Бродская З.Л., 2001; Лалаянц И. Э., 2002; McDonald J.D., 1994; Nakatsu S., Kondo S., 1997; Pollack I.F. et al., 2002) доля злокачественных глиом составляет 32-45%, то становится очевидной актуальность данной проблемы

Рост показателей заболеваемости связаннее только с улучшением выявляемое™ опухолей с помощью новых диагностических методов, но и с истинным возрастанием случаев опухолей головного мозга (Соколов В.Н., Король А.П., Дорофеева Т.К., 1998; Боклаг О.Н., 2001; Kraus J.A.,

2002). Увеличение числа больных по тем или иным причинам косвенно подтверждает динамика поступления больных в нейроонкологическое отделение Российского научно-исследовательского нейрохирургического института (РНХИ) им. проф. А.Л. Поленова. Так, за последние 25 лет (19772002 гг.) в институте лечилось столько же больных с опухолями головного мозга, сколько в предыдущие 50 лет и это, несмотря на развивающийся и все возрастающий объем нейроонкологической помощи во всех регионах России (Холин А. В. 1993; Холин А.В., Ананьева Н.И., Карпенко А.К., 1998).

В связи с трудностью диагностики, сложностью определения локализации новообразования, а в ряде случаев и характера процесса, не всегда бывают ясны предпочтительные методы лечения отдельных видов опухолей. Особенно большие диагностические трудности в клинике представляет установление момента прекращения цитостатического действия комбинированного лечения и факта продолженного роста или озлокачествления опухоли, что, в свою очередь, затрудняет своевременное применение целенаправленного комплексного лечения. По мнению большинства специалистов, полное излечение от опухоли хирургическим, лучевым, химиотера-певтическим или другими методами, как правило, не удается, что ставит лечение этих опухолей в ряд наиболее сложных проблем современной нейрохирургии (Коновалов А.Н. и др., 1997; Медяник И.А. и др., 2002; Антонов А.В., 2002; Bouard S., 2002).

Некоторые авторы описывают возможности КТ в раннем послеоперационном периоде после удаления глиальных опухолей головного мозга, отмечая признаки продолжения роста вышеуказанных опухолей (Коновалов А.Н. 2000; Пронин И.Н., 2001).

Т.Н. Трофимова с соавт. (1998), А.Н. Лебедев с соавт. (2000) в своих исследованиях показали данные об использовании КТ и МРТ после применения криодеструкции. В этих работах изложены результаты лучевых методов исследования после частично удаленных глиальных опухолей с наличием очага пониженной плотности в зоне применения криодеструктора.

Определение изменений в головном мозге при КТ и МРТ до оперативного удаления и после применения различных видов лечения глиальных опухолей, может позволить нейрохирургам и нейрорентгенологам судить об эффективности того или иного метода лечения и, в конечном итоге, разработать соответствующую тактику ведения этих больных.

Вместе с тем в литературе недостаточно сведений о результатах КТ и МРТ в различные сроки после хирургического удаления, криодеструкции и других видов лечения глиальных опухолей. Несмотря на достаточно большое количество публикаций по проблеме диагностики первичных глиальных опухолей, в том числе с применением КТ и МРТ, еще нет единого мнения о методике и оценке результатов обследования. Это побуждает к поиску оптимальных методов лучевого исследования, обобщению КТ- и МРТ-семиотики.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование лучевой диагностики глиальных опухолей головного мозга с помощью КТ и МРТ до операции и в процессе комбинированного лечения

В соответствии с целью исследования были определены основные задачи:

1. Уточнить КТ и МРТ-семиотику глиальных опухолей головного мозга разной степени злокачественности.

2. Определить чувствительность, специфичность и точность КТ и МРТ в диагностике глиальных опухолей головного мозга.

3. Обосновать выбор метода диагностики и сроков исследования больных после хирургического удаления глиальных опухолей с целью оценки радикальности операции, а также выявления ранних послеоперационных осложнений.

4. Изучить информативность КТ и МРТ в диагностике продолженного роста, рецидива опухоли после хирургического лечения.

5. Исследовать возможности КТ и МРТ в оценке результатов комбинированного лечения глиальных опухолей головного мозга.

Научная новизна работы:

1. Уточнена КТ и МРТ-семиотика состояния головного мозга после хирургического удаления глиальной опухоли.

2. Впервые представлены КТ и МРТ-признаки осложнений в раннем послеоперационном периоде после удаления глиальной опухоли. Установлена ведущая роль КТ для выявления неудалённой части опухоли в первые сутки после хирургического удаления опухоли. Впервые представлены дифференциально-диагностические признаки при проведении КТ и

MPT, позволяющие отличить послеоперационные реактивные изменения от продолженного роста глиальной опухоли.

3. Обобщены данные КТ и МРТ в динамическом наблюдении больных после удаления глиальной опухоли. Представлена ведущая роль МРТ с контрастным усилением для выявления признаков продолженного роста или рецидива глиальной опухоли.

4. Впервые представлены данные по использованию лучевых методов исследования в контроле после применения различных видов лечения: лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения.

5. Уточнён диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на внутримозговую опухоль головного мозга и установлены показания к проведению КТ и МРТ на различных этапах лечения.

Практическая значимость.

Результаты, полученные при применении комплекса лучевых методов исследования, позволяют дифференцированно осуществлять выбор оптимального сочетания методик лучевой диагностики при обследовании больных с подозрением на внутримозговую опухоль головного мозга.

Представлена КТ и МРТ-семиотика различных видов глиальных опухолей головного мозга. В сопоставлении с данными других методов исследований освещены важные для клинической практики вопросы дифференциальной диагностики глиальных новообразований головного мозга.

Определена рациональная последовательность применения различных методов лучевой диагностики при обследовании больных с глиальны-ми опухолями головного мозга перед, после хирургического удаления и применения других методов лечения.

Разработаны оптимальные, важные для практического использования параметры КТ и МРТ - исследований при глиальных опухолях головного мозга. Сформулированы показания к комплексному применению лучевых методов исследования.

Разработаны методические рекомендации для врачей - нейрорентге-нологов и нейрохирургов, занимающихся обследованием и лечением больных глиальными опухолями головного мозга, в которых обоснованы и представлены оптимальные методы лучевой диагностики в зависимости от вида опухоли, сроков и способов различных видов лечения, рецидивов опухолей.

Положения, выносимые на защиту:

1. МРТ - наиболее информативный метод в диагностике глиальных опухолей головного мозга. Денситометрические показатели при КТ позволяют получить дополнительные признаки для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.

2. В раннем послеоперационном периоде с помощью КТ возможно дифференцировать послеоперационные изменения и неудалённую часть опухоли.

3. РКТ и МРТ — методы контроля после применения различных видов лечения, позволяющие выявлять признаки продолженного роста опухолей, рецидива и осложнений комбинированного лечения.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всеармейской научной конференции (1999), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (1999, 2000), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2003), на Невском радиологическом форуме (2003). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 105 отечествен

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике глиальных опухолей головного мозга и контроле эффективности различных методов лечения"

ВЫВОДЫ

1. МРТ - высокоэффективный метод нейровизуализации, позволяющий выявить глиальную опухоль головного мозга, уточнить её структуру, локализацию, размеры и распространённость новообразования. КТ дополнительно позволяет оценить плотностные характеристики для разных гистологических типов внутримозговых опухолей. Отличительными признаками глиальных опухолей, выявляемых при МРТ и КТ является гомогенность структуры при доброкачественных астроцитомах и гетерогенность — при анапластических астроцитомах и глиобластомах. При астроцитомах низкой степени злокачественности эффективность МРТ выше при выявлении мелкоочагового типа накопления контрастного вещества. Кроме того, при МРТ могут быть обнаружены артерио-венозные шунты, характерные для злокачественных опухолей. В зависимости от морфологической структуры глиальной опухоли чувствительность, специфичность и точность при КТ и МРТ составляет 94,2% и 97,1%; 75 и 82%; 93% и 95%, соответственно.

2. Лучевые методы исследования являются ведущими при обследовании больных после хирургического удаления глиальных опухолей головного мозга или криодеструктивном вмешательстве. КТ и МРТ - исследования с применением контрастного вещества позволяют оценить радикальность удаления опухоли, дифференцировать послеоперационные реактивные изменения и неудалённую часть новообразования. Чувствитель-нось при КТ составляет 97,4%, при МРТ - 89,9%.

3. Рентгеновская компьютерная томография после хирургического удаления глиальной опухоли позволяет своевременно выявить ранние послеоперационные осложнения: гематому в ложе удалённой опухоли, нарастание послеоперационного отёка, ишемические изменения, окклюзион-ную гидроцефалию, пневмоцефалию.

4. С помощью лучевых методов исследования можно диагностировать продолженный рост или рецидив глиальных опухолей головного мозга. МРТ с контрастным усилением является наиболее информативной при выявлении признаков продолженного роста, вследствие высокой контрастности и отчётливого повышения интенсивности MP-сигнала. Диагностическая эффективность приближается к 100%.

5. КТ и МРТ являются методами поэтапного контроля при проведении комбинированного лечения глиальных опухолей. Они позволяют после каждого курса лечения оценить состояние головного мозга, уточнить размеры и распространённость опухоли, зоны перифокального отёка, т.е высказать мнения о регрессе или прогрессе заболевания, выявить осложнения в виде лучевого некроза и дифференцировать послеоперационные, постлучевые изменения, рецидив или продолженный рост глиальной опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на патологическое образование головного мозга ведущими и оптимальными методами исследования являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Алгоритм обследования больных с подозрением на глиальную опухоль головного мозга должен предусматривать использование как стандартных импульсных последовательностей Tl, Т2 и томограмм взвешенных по протонной плотности, а также Т2 - тяжело взвешенных изображений, так и выполнение Т1 ВИ после контрастного усиления, что позволяет более уверенно высказать предположение о вероятной морфологической структуре.

2. В раннем послеоперационном периоде методом выбора для диагностики ранних послеоперационных осложнений является рентгеновская компьютерная томография, особенно при усугублении неврологической симптоматики, вследствие кровоизлияний в ложе удалённой опухоли.

3. Для проведения дифференциальной диагностики между неудалённой частью опухоли и ранними реактивными изменениями следует выполнять рентгеновскую компьютерную томографию с контрастным усилением.

4. Для оценки состояния головного мозга после хирургического удаления глиальной опухоли и применения различных методов лечения (лучевая терапия, химиотерапия, комбинированное лечение), необходимо проводить рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию. По результатам данных исследований можно высказать мнение о регрессе или прогрессе заболевания, а также выявить осложнения (лучевой некроз).

5. В диагностике продолженного роста или рецидива глиальной опухоли наиболее информативным методом является магнитно-резонансная томография с контрастным усилением.

192

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Дергунова, Нина Ивановна

1. Аничков А.Д. Использование магнитно-резонансной томографии в стереотаксической нейрохирургии / А.Д. Аничков, Т.Н. Трофимова, Ю.З. Полонский и др. СПб.: МАПО, 1999. - 32 с.

2. Аннин Е.А. О целесообразности оперативного лечения злокачественных глиом и перспективности внутриартериальной химиотерапии / Е.А. Аннин, В.И. Щеглов, С.П. Осинский // Украинский журнал малоинвазив-ной и эндоскопической хирургии. 1998. - №2. - С. 50-53.

3. Антонов А.В. Прогнозирование злокачественной трансформации доброкачественных опухолей ЦНС / А.В. Антонов, С.А. Башкатов, Ш.М. Са-фин //Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. - С. 80-81.

4. Биктимиров Р.Т. Прогностические факторы при злокачественных глиомах больших полушарий головного мозга / Р.Т. Биктимиров, И.А. Качков, Л.А. Денисова // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Нижний Новгород., 1998. С. 106.

5. Бродская З.Л. Позитронно-эмиссионная томография в предоперационной дифференциальной диагностике церебральных астроцитом / З.Л. Бродская, Т.Ю. Скворцова, М.С. Рудас и др. // III съезд

6. Бродская, Т.Ю. Скворцова, М.С. Рудас и др. // III съезд нейрохирургов России. СПб., 2002. - С. 653-654.

7. Бурнин С.М. Динамическая послеоперационная компьютерная и магнитно-резонансная томография при опухолевых поражениях головного мозга / С.М. Бурнин, Е.В. Щипкова, Л.Б. Богданова и др. // III съезд нейрохирургов России. СПб., 2002. - С.654-655.

8. Верещагин Н.В. Компьютерная томография головного мозга / Н.В. Верещагин, Л.К. Брагина, С.Б. Вавилов, Г.Я. Левина-М., 1986.-251 с.

9. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов М.: Медицина, 1998. - 256 с.

10. Голанов А.В. Глиобластомы больших полушарий головного мозга: результаты комбинированного лечения и факторы, влияющие на прогноз: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Голанов А.В. М., 1999. - 44 с.

11. Голанов А.В. Дифференцированный подход к лечению глиом низкой степени злокачественности: Дисс. . канд. мед. наук / Голанов А.В. -Москва., 1992.-317 с.

12. Голанов А.В. Современные аспекты диагностики и лечения глиом больших полушарий головного мозга / А.В. Голанов, А.Г.Коршунов, В.А. Лошаков и др., // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Нижний Новгород., 1998. С. 107.

13. Дрожжин В.А. Предоперационная оценка состояния больных при удалении опухолей головного мозга и прогнозирование исхода операции / В.А. Дрожжин // Вопр. нейрохирургии. 1998. - № 4. - С. 39-42.

14. Жаринов Г.М. Регионарная внутриартериальная химиотерапия злокачественных образований / Г.М. Жаринов, П.Г. Таразов // Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. - № 1. - С.48-52.

15. Земская А.Г. Опухоли головного мозга астроцитарного ряда / А.Г. Земская, Б.И. Лещинский Л.: Медицина, 1985. - 213 с.

16. Качков И.А. Комбинированная терапия злокачественных глиальных опухолей / И.А. Качков // «Современные аспекты диагностики и лечения опухолей головного мозга»: Сб. тр. конф. М., 1994. - С. 86-91.

17. Качков И.А. Комбинированное лечение больных со злокачественными супратенториальными глиомами: Дисс. . д-ра мед. наук / Качков И.А.-М., 1988.-312 с.

18. Ким Вон Ги. Роль коррекции ликворообращения в комплексном лечении супратенториальных опухолей головного мозга: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Ким Вон Ги.- СПб., 1996. 23 с.

19. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением: Опыт использования парамагнитного средства "Магневист": Монография. / Авт.-сост. Ю.Н. Беленков, С.К. Терновой, О.И. Беличенко М.: Видар, 1996. - 111 с.

20. Кобяков Г.Л. Наблюдение непосредственной эффективности химиотерапии у больных с глиобластомами / Г.Л. Кобяков, В.А. Лошаков, М.Р. Личиницер // Вопр. нейрохирургии. 1996. - № 4. - С. 39-41.

21. Кобяков Г.JI. Химиотерапия в комплексном лечении злокачественных супратенториальных глиом головного мозга / Г.Л. Кобяков, В.А. Лошаков, А.В. Андронов // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Нижний Новгород., 1998. С. 107-108.

22. Коновалов А.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко. М.: Медицина, 1995. -293 с.

23. Коновалов А.Н. Компьютерная томография глиальных опухолей головного мозга / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, С.А. Лобанов // В кн.: 2-ой Всесоюзный симпозиум. «Специальные методы диагностики опухолей", Обнинск., 1981. - С. 13-14.

24. Коновалов А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин М.: Видар, 1997.- 472с.

25. Коновалов А.Н. Нейрорентгенология детского возраста / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, В.И. Озерова, И.Н Пронин М.: Антидор, 2001.-456 с.

26. Корниенко В. Н. Применение неионного контрастного препарата ультравист-300 при церебральной ангиографии и компьютерной томографии головного мозга / В. Н. Корниенко, В. А. Дрожжин // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1992. - № 1. - С. 57-58.

27. Корниенко В.Н. Детская нейрорентгенология / В.Н. Корниенко, В.И. Озерова М.: Медицина, 1993. - 448 с.

28. Коршунов А.Г. Иммуногистохимическое изучение экспрессии антигена ядер пролиферирующих клеток в астроцитарных глиомах больших полушарий головного мозга / А.Г. Коршунов, Р.В. Сычева // Архив патологии. 1996. - № 2. - С. 32-37.

29. Коршунов А.Г. Очерки по патологии нервной системы / А.Г. Коршунов, О.А. Гаджиева СПб., 1996. - С. 212-220.

30. Коршунов А.Г. Патологическая анатомия первичных нейроэпи-теальных опухолей моста и продолговатого мозга / А.Г. Коршунов, Т.М. Вихерт // Очерки по патологии нервной системы / Под ред. Ю.А. Медведева, Д.Е. Мацко. Л.: Медицина, 1996. - С. 192-204.

31. Коршунов А.Г. Прогностическое значение онкоассоциирован-ных белков и апоптоза в глиобластомах больших полушарий головного мозга / А.Г. Коршунов, А.В. Голанов, Р.В. Сычева, И.Н. Пронин // Журн. Вопр. нейрохирургии. 1999. - № 1. - С.З — 7.

32. Круминя Г.А. Оценка результатов лечения глиом методом компьютерной томографии. / Г.А. Круминя // Вопр. нейрохирургии. 1988. -№ 6. - С. 12-20.

33. Лалаянц И. Э. Локальная химиотерапия низкодифференциро-ванных глиом головного мозга с использованием депонированной формы цисплатина / И. Э. Лалаянц // Труды НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ, Минск., 2002. - С. 45-52.

34. Лошаков В. А. Отчет по проблеме «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» / В. А. Лошаков // Вопр. нейрохирургии. 1994.-№4.-С. 44-45.

35. Любивая М.А. Продолженный рост и рецидив супратенториаль-ных опухолей головного мозга (клиника, диагностика, хирургическое лечение, исходы): Дисс. канд. мед. наук / Любивая М.А. СПб, 1993. - 276 с.

36. Марченко С.В. Комплексное лечение злокачественных глиом больших полушарий головного мозга / С.В. Марченко // Вопр. онкологии. -1997. Т. 43, № 6. - С. 610-612.

37. Математико-статистические методы в клинической практике: Учебное пособие / Под ред. В.И. Кувакина. СПб., 1993. - 200 с.

38. Мацко Д.Е. Атлас опухолей центральной нервной системы / Д.Е. Мацко, А.Г. Коршунов СПб., 1998. - 180 с.

39. Мацко Д.Е. Современные гистологические классификации опухолей центральной нервной системы / Д.Е. Мацко // Актуальные проблемы онкоморфологии. СПб., 1996. - С. 81-91.

40. Медведев Н.П. Позитронная эмиссионная томография в диагностике объёмных образований головного мозга / Н.П. Медведев, Н.П. Бехтерева, Н.А. Костеников и др. // Вопр. нейрохирургии. 1996. - № 1. - С. 21-26.

41. Медяник И.А. Некоторые аспекты химио- и радиорезистентности злокачественных опухолей головного мозга / И.А. Медяник, А.П. Фра-ерман // Вопр. нейрохирургии. 2002. - № 1. - С. 30-32.

42. Меликян А.Г. Стереотаксическая резекция внутримозговых опухолей / А.Г. Меликян, А.В. Шток, А.В. Голанов и др. // Вопр. нейрохирургии.- 1995.-№ 5. С. 3-10.

43. Методы лучевой диагностики. Информационные технологии в клинической практике. Магнитно-резонансная томография: Учеб. Пособие / В. А. Иванов, А. С. Суворов, Ю. 3. Полонский, Т. Н. Трофимова — СПб.: МАПО, 2001.-39 с.

44. Можаев С.В. Методика криохирургического лечения опухолей головного мозга / С.В. Можаев, А.Е. Субботин, A.JI. Спирин // Материалы конференции, посвященной юбилею Сочинского нейрохирургического центра. Сочи., 2000. - С. 146-147

45. Можаев С.В. Применение криохирургического метода в лечении опухолей головного мозга. Ученые записки Санкт- Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / С.В. Можаев и др. Том VII. 2000. - С. 123-126.

46. Низковолос В.Б. Параметры стереотаксических криовоздействий / В.Б. Низковолос, А.Д. Аничков // V Международный симпозиум: «Повреждения мозга» 31 мая 4 июня 1999 г: Материалы симпозиума. — СПб., 1999. - С. 398-400.

47. Нуржиков С.Р. Краниоцеребральные гнойно-воспалительные осложнения у нейроонкологических больных в послеоперационном периоде / С.Р. Нуржиков, А.А. Потапов, У.Б. Махмудов и др. // Журн. Вопр. нейрохирургии. 1998.-№ 1.-С. 11-13.

48. Олейник Г.М. Методика прогнозирования индивидуальной чувствительности злокачественных опухолей головного мозга к антибласти-ческим препаратам: Информ. письмо / Г.М. Олейник, В.М. Семенова. -Киев, 1990.-2 с.

49. Основные методы статистического исследования: Методические указания для студентов, клинических ординаторов и аспирантов. -СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; ответст. ред. д.м.н. Н.И. Вишняков. -СПб., 1997.- 101 с.

50. Острейко О.В. Продолженный рост злокачественных глиом суп-ратенториальной локализации: повторные операции, катамнез и некоторые вопросы комбинированного лечения: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Острейко О.В. СПб., 2001. - 24 с.

51. Полонский Ю.З. Исследование точности диагонального стерео-таксического КТ локализатора / Ю.З. Полонский, А.В. Козаченко, С.С. Гвоздев, Ю.В. Назинкина // V Международный симпозиум: «Повреждения мозга». Материалы симпозиума. - СПб., 1999. - С. 402-405.

52. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН Б.В. Гайдара. СПб.: Гиппократ, 2002. - 648 с.

53. Пронин И.Н. КТ и МРТ диагностика супратенториальных астроцитом: Автореф. дисс. д-ра мед. наук / Пронин И.Н. М., 1998. - 32 с.

54. Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография с препаратом «Магневист» при опухолях головного и спинного мозга / И.Н. Пронин, В.Н. Корниенко // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1994. - № 2. - С. 17-22.

55. Пронин И.Н. MP томография в раннем послеоперационном периоде после удаления внутримозговых опухолей / И.Н. Пронин, А.В. Го-ланов, В.А. Лошаков // Тез. I Съезда нейрохирургов РФ. Екатеринбург., -1995.-С. 220.

56. Рамешвили Т.Е. Лучевая диагностика опухолей головного мозга: Учебное пособие / Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов, Ю.В. Дикарев и др. СПб.: ВМедА, 2002. 41 с.

57. Ромоданов С.А. Организация помощи больным со злокачественными глиомами головного мозга / С.А. Ромоданов // Первый съезд нейрохирургов Украины. Киев., 1993. С.5-8.

58. Рудас М.С. Дифференциальный диагноз глиом астроцитарного ряда: роль позитронно-эмиссионной томографии с 11 С-метионином / М.С.

59. Рудас, 3.JI. Бродская, Т.Ю. Скворцова, А.Ф. Гурчин // III съезд нейрохирургов России. СПб., 2002. - С. 669-670.

60. Савченко А.Ю. Оптимизация диагностики, комбинированного лечения и реабилитации при глиомах головного мозга: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Савченко А.Ю. СПб., 1995. - 22 с.

61. Самойлов В.И. Диагностика опухолей головного мозга / В.И. Самойлов М.: Медицина, - 1985. - 302 с.

62. Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография — современные тенденции развития магнитно-резонансной томографии / В.Е. Синицын // Новые информационные технологии в радиологии: Тез. докл. М., 1997.-С. 62.

63. Скворцова Т.Ю. Новые критерии в позитронно-эмиссионно-томографической диагностике глиом головного мозга с использованием С-метионина / Т.Ю. Скворцова, М.С. Рудас, И.А. Бродская, ЗЛ.Бродская // Вопр. нейрохирургии. 2001. - № 2. - С. 12-16.

64. Соколов В.Н. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике объемных образований головного мозга / В.Н. Соколов, А.П. Король, Т.К. Дорофеева // Материалы II съезда нейрохирургов Украины Одесса., 1998. - С. 140.

65. Тиглиев Г.С. О принципах хирургии экстрацеребеллярных опухолей / Г.С. Тиглиев // Хирургия внутричерепных экстрацеребеллярных опухолей. СПб.: РНХИ им. Проф. A.JI. Паленова, 1997. С. 10-16.

66. Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей / Под ред. Ю.Н. Шанина. СПб.: Северо-запад, 1999. - 665 с.

67. Терновой С.К. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии / С.К. Терновой, В.Е. Синицин, О.В. Стукалова // Русский медицинский журнал. 1996. - Т. 7, № 3. - С. 7-12.

68. Тиссен Т. П. Возможности спиральной компьютерной томографии в нейрохирургии / Т. П. Тиссен, И. Н. Пронин, Т. В. Белова // Нейрохирургия.-2001.-№ 1.-С. 14-18.

69. Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований и состояние онкологической помощи в государствах СНГ / Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, Ж.Н Абдрахманов // II съезда онкологов стран СНГ. 2000. Украина, Киев., - С. 10.

70. Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика очаговых поражений головного мозга: Дисс. д-ра мед. наук / Трофимова Т.Н. СПб., 1998. - 345 с.

71. Труфанов Г.Е. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в комплексной лучевой диагностике объёмных патологических образований задней черепной ямки и основания мозга: Дисс. . д-ра мед. наук / Труфанов Г.Е. СПб., 1999. - 462 с.

72. Туркин А. М. Диагностика опухолей головного мозга с помощью MP-томографии в поле сверхнизкой напряженности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Туркин А. М. — М., 1990. 24 с.

73. Туркин А.М. Магнитно-резонансная томография в диагностике объемных образований задней черепной ямки / О.В. Климчук, Д. А. Муха-меджанов, А.Г. Коршунов // Журн. Вопр. нейрохирургии. 1996. - № 1. - С. 12-16.

74. Тютин Л. А. Контрастные средства для магнитно-резонансной томографии: Обзор / Л. А. Тютин, В. А. Сержанина, В. А. Волчков // Мед. радиология. 1993. - №11. . С. 40-44.

75. Тютин Л.А. Диагностические возможности контрастной магнитно-резонансной томографии / Л.А. Тютин, Е.К. Яковлева // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1999. — № 4. С. 13-16.

76. Тютин Л.А. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) при исследовании головного мозга / Л.А. Тютин, Е.К. Яковлева, А.Ф. Панфиленко // Мат. науч. конф «Магнитно-резонансная томография в клинической практике». СПб., 1996. - С.72.

77. Тютин Л.А. Опухоли головного мозга в магнитно-резонансном изображении / Л.А. Тютин, А.Ф. Панфиленко, Н.В. Арзуманова // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1993. - № 5. - С. 10-13.

78. Тютин Л.А. Современное состояние и перспективы развития клинической магнитно-резонансной томографии / Л.А. Тютин // Новые информационные технологии в радиологии: Тез. докл. конф. М., 1997. -С. 10.

79. Тютин Л.А. Современное состояние и перспективы развития клинической магнитно-резонансной томографии / Л.А. Тютин // Магнитно-резонансная томография в клинической практике: Материалы научно-практической конференции. СПб., 1996. - С. 10-12.

80. Федотова И.Г. Магнитно-резонансная томография с использованием контрастного препарата магневист / И.Г. Федотова, С.М. Березин, Э.Н. Шелкопляс // Вестн. рентгенологии и радиологии. -1996. № 2. - С. 6-13.

81. Хачатрян В.А. Гидроцефалия. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение / В.А. Хачатрян, В.П. Берснев, Ш.М. Сафин СПб.: РНХИ им. Проф.А.Л. Поленова, 1998. - 234 с.

82. Холин А. В. Дифференциальная диагностика нейроэпителиаль-ных опухолей и менингиом головного мозга с помощью магнитной резонансной томографии (напряженность поля 0,04 Т) / А. В. Холин // Журн. невропатологии и психиатрии. 1993. -№ 1. - С. 67-70.

83. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы / А.В. Холин СПб.: Гиппократ, 1999. - 192 с.

84. Черемисин В.М. Магнитно-резонансная томография / В.М. Че-ремисин СПб.: ВМедА, 1994. - 25 с.

85. Шутка В Л. Сравнительная оценка хирургического и комбинированного (операция плюс химиотерапия) лечения анапластических глиом головного мозга: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Шутка В.Я. Киев., 1985.-25 с.

86. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях: Лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров / Под ред. В.И. Кува-кина. СПб.: Б.и., 2000. - 140 с.

87. Ярцев В.В. Классификация опухолей нервной системы / В.В. Ярцев, А.Г. Коршунов, В.П. Непомнящий // Журн. Вопр. Нейрохирургии. -1998. -№ 1.-С. 13-15.

88. Actor В. Comprehensive analysis of genomic alterations in gliosar-coma and its two tissue components / B. Actor, J.M. Cobbers, R. Buschges // Abteilung Molekulare Genetik, Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg. 2002. - Bd. 34.-S. 416-27.

89. Afra D. Histologicaly confirmed changes on CT of reoperated low-grade astrocytomas / D. Afra, E. Osztie // Neurosurgery. 1997. - Vol.39, № 7. -P. 804-810.

90. Afra D. Recurrent low-grade gliomas: dedifferentiation and prospects of reoperation Glioma / D. Afra, W. Muller // Principles and practice in neurooncology.- Berlin., 1991: - P. 189-204.

91. Atlas S.W. Adult supratentorial tumors / S.W. Atlas // Sem. Roentgenology. 1990. - Vol. 25, № 6. - P. 765-767.

92. Bacci A. Controlled neuroradiology precooked su una casistica di 132 tumori encefalici operative / A. Bacci, C. Barbara, L. Simonetti, et. al. // Riv. Neuroradiol. 1999. - Vol. 12, № 4. - P. 515-520.

93. Baethmann A. Brain edema factors: Current state with particular reference to plasma constituents and glutamate / A. Baethmann, W. Jettinger, W. Rothen Fulsser // Adv. Neurology. 1990. - Vol.28, № 2. - P. 171-180.

94. Baleriaux D. Clinical MRI: Brain / D. Baleriaux, P. David, Z. Putay // Clinical MRI. 1994. - P.l-4.

95. Bergquist B.J. Treatment of a brain tumor with BCG cell wall preparation./ B.J. Bergquist, M.S. Magaley, P. Steinbok // Surg. Neurology. -1998. Vol.13, № 3. - P. 343-347.

96. Blatt D.R. Delayed computed tomography contrast enhancement patterns in biopsy proven cases // D.R. Blatt, W.A. Friedmann, O.F. Agee // Neurosurgery. 1993. - Vol.32, № 4. - P. 560-569.

97. Воуко O.B. FDG-PET hypermetabolosm and Gd-DTPA enhancement dichotomy of a well differentiated astrocytic tumor / O.B. Воуко, M. Brown, J.M. Hoffman // Radiology. 1992. - Vol.185, № 3. - P. 298-300.

98. Brant-Zawadzki M. Magnetic Resonance Tomography of Central Nervous System. New York / M. Brant-Zawadzki, W. Kelly 1997. - P.l 51-185.

99. Brant-Zawadzki M. MRI of CNS, New York: Raven Press / M. Brant-Zawadzki, D. Norman 1997. - 404p.

100. Burger P.C. Glioblastoma multiforme and anaplastic astrocitoma: pathologic criteria and prognostic implications / P.C. Burger, F.S. Vogel, S. Green et al. //Cancer. 1995. - Vol. 56, № 7. - P. 1106-1 111.

101. Burger P.C. Patients age, histologic features, and length of survival in patients with glioblastoma multiforme / P.C. Burger, S. Green // Cancer. -1993.-Vol. 58, № 11.-P. 1817-1825.

102. Burger P.C. Surgical pathologic of the nervous system and its coverings. 3rd ed. NY.: Churchill Livingstone / P.C. Burger, B.W. Scheithauer, F.S. Vogel. 1991.-P. 193-405.

103. Caincross J. Postoperative contrast enhancement in patients with brain tumors / J. Caincross, J: Pexman, M. Rathbone et al. // Ann. Neurol. -1995. Vol.17, № 3. - P.570-572.

104. Carvalho P. A. Detection of recurrent gliomas with quantitative thal-ium-201-technetium 99 m HMPAO SPECT / P.A. Carvalho, R.B. Schwartz, E. J J Alexander//Neurosurgery. 1992. - Vol.77, № 4. - P. 565-570.

105. Castillo M. Radiologic-patologic correlation: intracranial astrocytomas / M. Castillo, J.H. Scatliff, T.W. Bouldin // AJNR. 1992. - Vol.13, № 7. -P. 1609-1616.

106. Davis W.K. 2-fluoro-2 dezoxiglucose PET correlation of gadolinium-enhanced MRI of central nervous system neoplasia / W.K. Davis, O.B. Boyko, J.M. Hoffman // AJNR. 1993. - Vol.14, № 3. - P. 515-523.

107. De Witte O. Prognostic value of positron emission tomography with 18F. fluoro-2-deoxi-d-glucose in lowgrade gliomas / O. De Witte, M. Liverier, P. Violon // Neurosurgery. 1996. - Vol.39, № 3. - P. 470-477.

108. Declerk Y.A. Tumoral invasion in the central nervous system / Y.A. Declerk, H. Shimada, I. Gonzalez, C. Raffel // J. Neurooncology. 1994. -Vol.18, №.2.-P. 111-121.

109. Di Chiro G. / Positron Emission Tomography of the Braun / G. Di Chiro, R.A. Brooks, L. Sokoloff et al. // Berlin., 1993. Vol 34, №.2. - P. 181-191.

110. Earnest F. Cerebral astrocytomas: histopathology correlation of MRI and CT contrast enhancement with stereotaxic biopsy / F. Earnest, P. Kelly, B. Scheithauer // Radiology. 1998. - Vol.166, № 4. - P. 823-827.

111. Felix R. Tissue characterization of intracranial tumors with MR imaging / R. Felix, J.C. Bock, B. Sander, J. Haustein // Radiology. 1993. -Vol.3, № l.-P. 101-107.

112. Franco Clelia Maria Ribeiro. Gliomas multiples / Franco Clelia Maria Ribeiro, Malheiros Susanna Maria Floury, et al. // Arg. Neuropsiguiat. -2000.-P. 150-156.

113. Friedman H.S. CNS Drugs / H.S. Friedman. 1999. - 244 p.

114. Graff P.A. Dissemination of supratentorial malignat gliomas via the cerebrospinal fluid in children / P.A. Graff, A.L. Albright, D. Pang // Neurosurgery. 1992. - Vol.30, № 1. -p. 64-71.

115. Greene G.M. Diagnostic gield in CT guided STB of gliomas / G.M. Greene, P.W. Hitchon, R.L. Schelper // .Neurosurgery. - 1998. - Vol.71, № 4. P.494-497.

116. Guthrie B.L. Jr.: Management of supratentorial low-grade gliomas. Glioma / B.L. Guthrie, E.R. Laws // New York. 1999. - P. 126-167.

117. Hart B.L. Fundamentals of neuroimaging / B.L. Hart, E.C. Bensel, C. Ford. Philadelphia. - 1997. - 853 p.

118. Henegar M.M. Eardy postoperative MRI following nonneoplastic cortical resection / M.M. Henegar, J.M. Christopher, D.L. Silbergeld // J. Neurosurgery. 1996. - Vol.84, № 2. - P. 174-179.

119. Heyboer R.J. MRI in patients after surgery of cerebral tumors / R.J. Heyboer, J.P. Westerhof, R.C. Van-de-Weert de Slegte // Eur.Congr. Radiology. 1993. - Vol.93, № 2. - P. 241-245.

120. Hudgins P.A. Gadopentetate dimeglumine enhanced MRI in children following surgery for brain tumor spectrum of meningeal findings / P.A. Hudgins, P.C. Davis, J. Hoffman // AJR. 1991. - Vol.156, № 7. p. 1237-1243.

121. Huk W.L. MRI of central nervous system diseases / W.L. Huk, G. Gademann, G. Friedman / Berlin; Heidelberg: Springer Verlag. 1990. - P. 307316.

122. Hylton P.D. Clinical manifestation of gliomas before CT appearance: The ilemma of a negative scan / P.D. Hylton, O.H. Reichmann // Neurosurgery. - 1987. - Vol.21, № 1. - P. 27-32.

123. Jack C.R. Angiographic features of gliosarcoma / C.R. Jack, D.T. Bhansali, J.L. Chason et al. //AJNR. 1988. - Vol.8, № 1. - P. 117-122.

124. Jeffris B. Contrast enhancement in the postoperative brain / P. Kishore, K. Singh et al. // Radiology, 1981. Vol. 139, № 4. P. 409-413.

125. Kallen K. Preoperative grading of glioma malignancy with thalium-201 SPECT: comparison with conventional CT / K. Kallen, M. Heiling, A.M. Anderson // AJNR. 1996. - Vol.17, № 5. - P. 925-932.

126. Kelly W.M. Advantages of magnetic resonance imaging (MRI) vs. computerized tomography (CT) for detection and characterization of intracranial tumors / W.M. Kelly, M. Brant-Zawadzski, D. Norman // Electromedica. 1997. - Vol.53, № 2. - P. 68-75.

127. Kendall B.E. Malignant brain tumours / B.E. Kendall, J.V Hunter -Berlin,-1995.-567 p.

128. Kim K.T. Thallium-201 SPECT imaging of brain tumors: methods and results / K.T. Kim, K.L. Black, D. Marciano // J. Nuc.Med. 1990. - Vol.31, № 5. - P. 965-969.

129. King W.A. Peritumoral edema with meningiomas / W.A. King, K.L. Black // Meningiomas and their surgical management / Ed. By Y.Y. Schmidek Philadelphia, 1997. - P. 43-58.

130. Kleihues P. The new WNO Classification of brain tumors / P. Klei-hues, P.C. Burger, B.M. Scheithauer // Brain Pathol. 1993. - Vol.3, № 2. - P. 255-268.

131. Kline J.L. SPECT in the evaluation of recurrent conventional radiation therapy / J.L. Kline, R.B. Noto, M. Glanz // AJNR. 1996. - Vol.17, № 2. -P. 1681-1686.

132. Koelfen W. Unusual symptoms in brain tumors in childhood / W. Koelfen, C. Schultze, V. Varnholt // Monatsscher Kinderheilkd. 1993. -Vol.141, №2.-P. 133-136.

133. Komiyama M. MR imaging: possibility of tissue characterization of brain tumors using T1 and T2 values / M. Komiyama // Am. J. Neuroradiol. -1997. Vol.8, №1.-P. 65.

134. Kowalczuk A. Quantitative imaging study of extent of surgical resection and prognosis of malignant astrocytomas / A. Kowalczuk, R.L. Mac-Donald, C. Amidei //Neurosurgery. 1997. - Vol.41, № 5. - P. 1028-1038.

135. Kurki T. Tissue characterization of intracranial tumors: the value of magnetization transfer and conventional MRI / T. Kurki, N. Lundbam, S. Valto-nen //Neuroradiology. 1995. - Vol.37, № 4. - P. 515-521.

136. Lafitte F. CT and MR features of multiple gliomas / F. Lafitte, S. Precetti, N. Martin-Duvernevil, et al. // Riv. Neuroradiol. 1998. - Vol.11, № 2. -P. 99-102.

137. Latchaw R.E. Primary intracranial tumors: neuroepitelial tumors, sarcomas, and lymphoma / R.E. Latchaw, D.W. Johnson, E. Kanal // MR and CT imaging of the Head, Neck and Spine / R. Latchaw. St. Louis: C.V. Mosby. -1995. P. 126-132.

138. Liau L.M. Treatment of intracranial gliomas with bone marrow-derived dendritic cells pulsed with tumor antigens / L.M. Liau, K.L. Black, M.S. Prins // J. Neurosurgery. 1999. - Vol.90, № 6. - P. 1115-1124.

139. Lilja A. Reliability of computed tomography in assessing hiatopa-thological features of malignant supratentorial gliomas / A. Lilja, K. Berstrom, B. Spanmore // J. Comput. Assist. Tomogr. 1991. - Vol.12, № 5. - P. 625-636.

140. Lufkin R. MR-guided ablition of the brain / R. Lufkin // Eur. Radiol.-1997. Vol. 31, №. 7.-P. 1157.

141. Maiuri F. Cerebral gliosarcomas: correlation of computed tomography findings, surgical aspects, pathological features, and prognosis / F. Maiuri, L. Stella, D. Benvenuti // Neurosurgery. 1990. - Vol.26, № 2. - P. 261-267.

142. Maria B.L. Value of thallium-201 SPECT imaging in childhood brain tumors / B.L. Maria, W.E. Drane, R.C. Quisling // Pediatric. Neurosurgery. 1994. - Vol.20, № 1. - P. 11-18.

143. Mc Cormack B.M. Treatment and survival of low grade astrocitoma in adults 1977-1988 / B.M. McCormack, D.C. Miller G.N. Budzilovich // Neurosurgery. 1992. - Vol.31, № 5. - P. 636-642.

144. Morantz E.A. Low grade astrocytoma. Brain Tumours / E.A. Morantz // Edinburgh. 1995. - P. 433-448

145. Mountz J.M. Thallium-201 tumor/cardiac ratio estimation of residual astrocytomas / J.M. Mountz, K. Stafford-Schuck, P.E. Mc Keever // J. Neurosurgery. 1998. - Vol.68, № 5. - P. 705-709.

146. Nazzaro J.M. The role of surgery in the management of supraten-torial intermediate and high-grade astrocytomas in adults (review article) / J.M. Nazzaro, E.A. Neuwelt // J. Neurosurgery. 1990. - Vol.73, № 2. - P. 331-334.

147. Nitta T. Prognostic implications of the extent of surgical resection in patients with intracranial malignant gliomas / T. Nitta, K. Sato // Cancer. -1995. Vol.75, № 12. - P. 2727-2731.

148. Oriuchi N. Clinical evaluation of thallium 201 SPECT in supraten-torial gliomas: relationship to histologic grade, prognosis and proliferative activities / N. Oriuchi, M. Tamura, T. Schibazaki // J. Nucl. Med. 1993. - Vol.34, № 10.-P. 2085-2089.

149. Osborn A. Diagnostic neuroradiology / A. Osborn St. Louis: Mosby-Year Book. 1994. - P. 936.

150. Oser A.B. Contrast enhanced MRI in Children within 24 hours of craniotomy for tumors / A.B. Oser, C.J. Moran, B.A. Kaufman // Abstract RSNA. 1998. - P. 1234-1235.

151. Packer R. Chemotherapy for pediatric brain tumors in Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery., Thyme Medical Publishers, Inc. / R. Packer // New-York. 1999. - P. 779-786.

152. Parney I.F. Glioma immunology and immunotherapy / I.F. Parney, Ch. Нао, K.C. Petruk // Neurosurgery. 2000. - Vol.46, № 4. . p. 778-792.

153. Pedrosa P. MR-imaging of cerebral tumors: state of the art and work in progress / P. Pedrosa, H.P. Higher, M. Schuth If Neurosurgery Rev. -1999. Vol.12, № 1. - P. 91-106.

154. Phillippon J.H. Supratentorial low-grade astrocytomas in adults / J.H. Phillippon, S.H. Clemenceau, F.H. Fauchon // Neurosurgery. 1993. -Vol.32. - P. 554-559.

155. Piermeier J.M. Observations in the current treatment of low-grade astrocytic tumors of cerebral hemispheris / J.M. Piermeier // J. Neurosurgery. -1987. Vol.67, № 1. - P. 177-181.

156. Rasheed A. Molecular markers of prognosis in astrocytic tumors / A. Rasheed, J.E. Herndon, T.T. Stenzel // Department of Pathology, Duke University Medical Center, USA. 2002. - Vol.15, № 12. - P. 2688-2697.

157. Robinson D.A. The MR contribution after CT demonstration of supratentorial mass effect without additional localizing features / D.A. Robinson, R.E. Steiner I.R Young // J. Comput. Assisted Tomogr. 1998. - Vol.12, № 2. -P. 275-279.

158. Rozental J.M. Eardy changes in tumor metabolism after treatment: The effects of stereotactic radiotherapy / J.M. Rozental, R.L. Levine, M.P Metha // Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991. - Vol.20, № 6. - P. 1053-1060.

159. Russell D.S. Pathology of tumors of the nervous system / D.S. Russell, L.S. Rubinstein // Baltimore: Williams and Wilkins. 1989. - P. 470.

160. Sage M.R. The blood-Brain Barrier: an important concept in neuro-imaging / M.R. Sage, A.J. Wilson // AJNR. 1994. - Vol.15, № 4. - P. 601-622.

161. Salamon G. Astrocytic tumors / G. Salamon, P. Martini, D. Man-gain//J. Neuroradiol. 1991. - Vol.18, № l.-P. 141-152.

162. Salvan C.V. Glioblastoma multiforme / C.V. Salvan, E. Farakas, G.O. Stroe // European Congress of radiology, Vienna. 2001. - P. 427.

163. Scotti G. Tumors of the brain / G. Scotti // Abstr. 10 Th. European. Congress of Radiology, Vienna, Austria, March 2-7. 1997. - P. 118.

164. Shapiro W.H. Therapy of adult malignant brain tumors: what have the clinical trials faught us / W.H. Shapiro // Semin. Oncol. 1986. - Vol.1, № 1. -P. 38-45.

165. Shoshan Y. Control of vasogenic edema in a brain tumor model: comparision between dexamethasone and superoxide dismutase / Y. Shoshan, T. Siegal // Neurosurgery. 1996. - Vol.39, № 6. - P. 1206-1214.

166. Silbergeld D.L. Isolation and characterization of human malignant glioma cells from histologicaly normal brain / D.L. Silbergeld, M.R. Chicoine // J. Neurosurgery. 1997. - Vol.86, № 4. - P. 525-531.

167. Sjoholm H. SPECT imaging of gliomas with thalium-201 and technetium 99 m HMPAO / H. Sjoholm, D. Elmquist // Acta Neurol. Scand. -1995. Vol.91, № 1. - P. 66-70.

168. Snipes G.J. Gliofibroma / G.J. Snipes, G.K. Steinberg, B. Cane // J. Neurosurgery. 1990. Vol.25, № 5. . p. 642-646.

169. Soffietti R. Prognostic factors n well differentiated cerebral astrocytomas in the adults/ R. Soffietti, A. Chio, M.T Giordana // Neurosurgery. 1989. -Vol.24, №5.-P. 686-692

170. Takakura K. Effects of ACNU and radiotherapy on malignant glioma / K. Takakura, H. Abe, R. Tanaka // J. Neurosurgery. 1996. - Vol.64, № l.-P. 53-57.

171. Tartraro A. MR characteristics and the value of contrast agents in the detection and differentiation of glioma / A. Tartaro, N. Mayer, J.Yang // Abstr. 3rd scientific meeting Society of MR. 1995. - Vol.2, № 6. - P. 1251.

172. Tervonen O. Diffuse "fibrillary" astrocytomas: correlation of MRI features with histopathology parameters and tumor grade / O. Tervonen, G. Forbes, B.W. Scheithauer // Neuroradiol. 1992. - Vol.34, № 1. - P. 173-178.

173. Tonami N. Editorial: thallium 201 SPECT in evolution of gliomas / N. Tonami, K. Hisada // J. Nucl. Med. 1993. - Vol.34, № 9. - P. 2089-2090.

174. Tovi M. MR imaging in cerebral gliomas analysis of tumor tissue components / M. Tovi // Acta Radiol. Suppl. 1993. - Vol.384, № 1. - P. 1-24.

175. Ueda T. Time sequential SPECT studies in brain tumor using thal-lium-201 / T. Ueda, Y. Kaji, S. Wakisaka // EurJ.Nucl.Med. 1993. - Vol.20, № l.-P. 138-145.

176. Wahl M. Mediators of blood/brain barrier dysfunction and formation of vasogenic brain edema / M. Wahl, A. Unterberg, A. Baethmann // J. Cereb. Blood flow metab. 1998. - Vol.8, № 4. - P. 621-634.

177. Watanade M. Magnetic resonance imaging and histopathology of cerebral gliomas / M. Watanade, R. Tanaka, N. Takeda // Neuroradiol. 1992. -Vol.35, №3.-P. 463-469.

178. Yamaki T. Cerebellar infarcts that require differentiation from tumors: diagnosis with MRI / T. Yamaki, S. Tanabe, Y. Takamura // No Shinkei Geka. 1994. - Vol.22, № 3. - P. 349-352.

179. Yoshii Y. Cerebral radiation necrosis with accumulation of thallium 201 on SPECT / Y. Yoshii, T. Moritaka, K. Suzuki // AJNR. 1996. - Vol.17, № 8.-P. 1773-1776.

180. Zee C.S. Imaging features of benign gliomas: Benign cerebral gliomas. Vol. II. Neurosurgical Topics / C.S. Zee, P. Conti, S. Distain // ASNR. -1995. Vol. 22, № 2. - P. 247-274.