Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Реконструктивно-пластическая хирургия околоносовых пазух с применением полимерных и плазмонапыленных металлокерамических материалов

PFS ОД

1 ч СЕН 1S99 Направшцтюписи

НИКОЛАЕВ 7

Руслан Михайлович

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЮЛИМЕРНЫХ И ПЛАЗМОНАПЫЛЕННЫХ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

14.00.04 — болезни уха, горла и noca

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1999

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Академик МАИ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Антонив НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

академик РАЕН, доктор технических наук И.К.Батрак

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Крюков доктор медицинских наук, профессор М.Е.Загорянская

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «. Л..л.П.........1999 г.

в часов на заседании диссертационного совета К 074.11.01 при Научном центр аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения РФ по адрес) 117513 г.Москва, ул. Ак.Бакулева, д.18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра аудиологт и слухопротезирования.

Автореферат разослан «3.12.».

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Л.Н.Колесов

, - I ■ ' > /" -Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние годы отмечается рост как числа хронических заболеваний, 1С и травматических повреждений околоносовых пазух, при этом проблема рургического лечения заболеваний и травматических повреждений около-совых пазух сохраняет свою актуальность из-за значительного количества удовлетворяющих как хирурга, так и больного результатов. Классические рургические методы лечения нередко оказываются несостоятельными, ибо зникающие в послеоперационном периоде патологические симптомо-мплексы приводят к функционально-косметическим нарушениям с после-ющим развитием ряда отрицательных субъективных и объективных прояв-ний, которые сохраняются длительное время.

Одной из причин неудовлетворительного исхода хирургического лечения ляется костный дефект в оперированных стенках пазух (В.Д. Меланьин, 76; В.И. Родин, В. П. Нечипоренко, 1978; Bosleu, 1972; Westemhagen,1978), фугой — несвоевременное оказание квалифицированной хирургической мощи больным с повреждением костей лицевого скелета ведет к развитию [фекционно-воспалительных осложнений, посттравматических деформа-й и функционально-косметических нарушений (В АЗаричанский, 1994). В этой связи актуальным вопросом остается замещение костных структур, двергнушх либо деструкции при травме, либо удалению при эксграназаль-IX операциях на околоносовых пазухах. Обусловлено это, главным образом, актически полным отсутствием в хирургической практике имплантацион-и материалов, пригодных для органовосполняющей реконструкции лице-го скелета. Отсутствие ассортимента этих материалов создает проблему вы-ра их при травматических повреждениях или при патологических процес-< в околоносовых пазухах. Это приводит нередко к выраженным функци-ально — косметическим нарушениям, длительной и неполноценной реа-литации.

Используемые в клинике имплантаты из ауто- или аллокости, пористой рамики, пористых углеродистых материалов, биополимеров (Л.А.Брюсова, 75; В.Д.Меланьин и соавт.,1981; А.Ю.Запорощенко и соавт.,1986; Е.И.Ци-ринов, 1987; ТЛ.Тохадзе, 1988; В.А.Сивач;1990; В.В.Богданов и соавт.,1992; \.3аричанский,1994; А.Г.Волков, А.В.Медведев, 1997; А.В.Староха, 1998; А.Волкова, 1999; Szoverffes, 1978; BIock, Kent, 1984) не всегда отвечают не-ходимым требованиям: либо труднодоступны для практического врача из-

за сложности технического выполнения или из-за дополнительной хирурги ческой травмы при заборе у пациента кости или хряща. В этой связи поис новых имплантатов и разработка новых оперативных подходов, направлен ных на полноценную реконструкцию околоносовых пазух, является актуаль ной проблемой клинической ринологии.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечени больных с заболеваниями и травматическими повреждениями околоносовь пазух путем разработки и применения новых пористых имплантационнь материалов на основе полимера и титана с биокерамическим покрытием.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать медико-технические требования к имплантатам на основ полимера и титана с биокерамическим покрытием для получения экспери ментальных образцов.

2. Изучить в эксперименте возможность применения полимерных и плаз монапыленных металлокерамических материалов для пластики костных де фектов стенок околоносовых пазух.

3. Разработать методики пластики костных дефектов стенок околоносс вых пазух и эндопротезирования лобно-носовых соустий с использование полимерных и плазмонапыленных металлокерамических материалов.

4. Изучить течение репаративных процессов в послеоперационном пери оде у больных после реконструктивно-пластических операций на околоносс вых пазухах по поводу гнойно-полипозных процессов.

5. Оценить результаты хирургического лечения травматических поврежде ний и заболеваний околоносовых пазух с применением в целях реконструк ции материалов из полимера и сетчатого титана с биокерамическим покры тием.

6. Дать практические рекомендации по использованию разработаннь материалов в реконструктивно-пластической ЛОР хирургии.

Научная новизна. Разработан новый материал для пластики стенок оке лоносовых пазух на основе титановой сетки с нанесенной биокерамикой (За явка на патент РФ № 99104571 от 05.03.1999г.).

Впервые на основании данных экспериментальных и клинических иссле дований установлено, что сверхвысокомолекулярный полиэтилен (СВМП) сетчатый титан с напыленным биоситаллом являются оптимальным матери алом для закрытия костных дефектов стенок околоносовых пазух при трав магических повреждениях и заболеваниях при экстраназальных оперативнь доступах.

Усовершенствован эндопротез из СВМП для эндопротезирования лобно-осового соустья.

Изучены репаративные процессы после реконструктивных операций на колоносовых пазухах по данным показателей цитологических исследований мывов из пазух и местного иммунного статуса.

Установлена высокая эффективность в ближайшие и отдаленные сроки еконструктивно-пластических операций на околоносовых пазухах при трав-атических повреждениях и заболеваниях с применением полимерных и лазмонапыленных металл окерамических материалов.

Практическая значимость исследования состоит в повышении эффек-ивности хирургического лечения больных с травматическими повреждениями и заболеваниями околоносовых пазух за счет реконструктивно-пластиче-ких операций на основе использования имплантатов и эндопротезов из по-имерных и плазмонапыленных металлокерамических материалов.

Предложенные способы лечения обеспечивают улучшение результатов ечения, значительно облегчают задачу устранения костных дефектов стенок азух, повышают функционально-косметический эффект и улучшают ре-ультаты социальной адаптации данной категории больных.

Внедрение в практику. Предложенные методы внедрены в практику ЮР-отделения ГКБ им.С.П.Боткина и ГКБ № 4.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

❖ 15 съезде оториноларингологов России, Санкт-Петербург, 1995

❖ 2 конгрессе ринологов России, Сочи, 1996

❖ научно-практической конференции МНИИ уха, горла и носа, 1996

❖ юбилейной конференции ГКБ им.С.П.Боткина, 1996

❖ 3 конгрессе ринологов России, Курск, 1998

❖ VIII научно-практической конференции отоларингологов г.Москвы, Москва, 1998

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь работ, из них пять в центральной ;ечати.

Положения, выносимые на защиту:

1. Целесообразность применения полимерных и плазмонапыленных ме-аллокерамических материалов для замещения костных структур околоносо-

вых пазух, подвергнутых деструкции при травме или удалению при экстрана зальных операциях на околоносовых пазухах.

2. Способы реконструкции стенок, околоносовых пазух и лобно-носовогс соустья в зависимости от характера травматических повреждений и воспали тельного процесса с использованием полимерных и плазмонапыленных ме таллокерамических материалов.

3. Результаты реконструктивно-пластических операций на околоносовье пазухах при травматических повреждениях и заболеваниях пазух с примене нием полимерных и плазмонапыленных металлокерамических материалов.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена н; 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литерату ры, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практически: рекомендаций, списка литературы — 112 отечественных и 72 зарубежных ис точников.

Работа иллюстрирована 17 таблицами и 50 рисунками.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ЛОР кафедры Российского университета дружбы народов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для реализации поставленных задач нами проведены экспериментальны« и клинические исследования.

Экспериментальные исследования

Для замещения дефектов костных структур околоносовых пазух пр! травматических повреждениях и заболеваниях нами использованы сверх высокомолекулярный полиэтилен (СВМП), разрешенный к клиническом; использованию (заключение ВНИИМТ от 23.03.1993), и титановые сетки > напыленным биоситаллом на основе разрешенных МЗ РФ марок титана ] биоситалла. С целью повышения качества титановых имплантатов по на шему предложению в ГНПП «Квант» на медицинском плазмотрон! «Пласт», разрешенном МЗ РФ для применения в медицинской практик» (протокол №4 от 27.05.1993г), изготовлены экспериментальные образць титановых сеток. Для лучшей адгезии порошка биоситалла с поверхность» титановой сетки вначале на сетку напыляли порошок титана той же разре

енной марки ВТ-0-1 диаметром частиц 30-40 мкм, а затем на модифици-эванную сетку напыляли порошок биоситалла марки КФ, синтезирован-ый в РХТИ им.Д.И.Менделеева (Е.Е. Строганова, 1998), диаметром часах! 30-40 мкм.

Полученная сетка обладает высокой пластичностью, пористостью, разви-эй поверхностью за счет напыления порошка биоситалла, что должно обес-ечить хорошую биосовместимость с мягкими и костными тканями, высо-ую адгезию к ним.

Для изучения возможностей применения указанных имплантатов в вос-гановительной хирургии ЛОР-органов нами проведены две серии экспери-ентов на 60 животных: белых крысах-самцах породы Выстар массой 50+20 г.

Экспериментальные исследования проведены под руководством доктора едицинских наук В.Ю.Кассина

Изучали местные тканевые реакции. В одной серии опытов пластины из :ВМП размерами 1,0x1,0 см, 0,5x1,0 см и 1,5x1,5 см имплантировали в асеп-ических условиях подкожно в область лопатки. В качестве контроля подса-:ивали гидроксиапатитовые пластины по той же схеме и тех же размеров.

В другой серии опытов образцы титановых сеток с напыленным биоситал-ом имплантировали поднадкостнично в образованный туннель. В качестве онтроля использовали те же титановые сетки, но без напыления биоситал-ом.

Раны зашивали шелковыми швами, обрабатывали йодом.

Операции в эксперименте проводили под эфирным наркозом.

В обеих сериях животных умерщвляли с помощью эфира через 2 недели, , 2 и 3 месяца. Местные ткани с образцами имплантатов выделяли, изучали [акроскопически, помещали в 10% нейтральный формалин. Перед выделе-ием костной ткани с образцами сетки производили оценку степени адгезии срастания) образца путем закрепления одного конца сетки к ручному дина-юметру, фиксации головы животного, равномерного приподнимания дина-юметра. В момент отрыва сетки фиксировали показания динамометра, сте-сень адгезии оценивали в кгс.

Затем образцы костной ткани свода черепа, где ранее располагалась тита-говая сетка, выделяли, помещали в 10% нейтральный формалин, декальци-шровали, проводили через батарею спиртов восходящей крепости, обезволивали, заливали в воск-парафин, получали серийные срезы толщиной 7-8 гакрон, окрашивали обзорно гематоксилин-эозином, по ван Гизон на колла-еновые волокна, изучали микроскопически.

Результаты патоморфологических исследований

В первой серии опытов, извлеченные перфорированные пластины СВМП, макроскопически представлялись неизмененными. Вокруг них имелась тонкая оболочка белесоватой ткани. В срок 15 дней оболочка содержала отдельные мелкие сосуды, была рыхлой, в более поздние сроки (1, 2 и 3 месяца) она уплотнялась и истончалась, каких-либо изменений внутренних органов у подопытных животных не было.

Микроскопически в эти сроки оболочка вокруг имплантата представлена незрелой соединительной тканью, состоящей из 8-12 слоев фибробластов, между которыми встречаются тонкостенные кровеносные сосуды типа арте-риол, в просвете которых имеются свежие эритроциты.

Наряду с фибробластами клеточный состав соединительной ткани представлен единичными полиморфноядерными лейкоцитами и моноцитами. При окраске по ван Гизон между фибробластами видны тонкие неясные кол-лагеновые волокна красного цвета, в то время как клеточные тяжи окрашены в зеленоватый тон.

Через 30 дней микроскопически вокруг имплантата соединительнотканная оболочка попрежнему представлена 8-10 слоями фиброцитов и небольшого количества фибробластов, единичных моноцитов, нейтрофильных лейкоцитов. Коллагеновые волокна оболочки утолщены по сравнению с предыдущим сроком, их количество увеличено, количество мелких сосудов уменьшилось.

В срок 2 и 3 месяца микроскопически оболочка вокруг имплантата из СВМП представляется более истонченной, чем в срок 15 дней. Происходит окончательная организация соединительной ткани, фактически превращающейся в рубцовую. Это выражается в том, что основная ее масса представлена зрелыми утолщенными коллагеновыми волокнами, между которыми видны единичные фибробласты. Сосуды в этой оболочке встречаются весьма редко. Каких-либо признаков хронического воспаления в местных тканях в виде скопления нейтрофильных лейкоцитов, лимфоидных скоплений, гигантских клеток инородных тел нами не отмечено. Описанная реакция местных тканей на имплантацию перфорированных пластин из СВМП расценивается нами как обычная слабая преходящая воспалительная реакция на инертное в химическом отношении инородное тело.

С целью сравнения местной тканевой реакции на заведомо биоинертный и биосовместимый имплантируемый материал — пластину гидроксиапатита (ГА), имеющего широкое использование в пластической хирургии, нами проведены соответствующие сравнительные микроскопические исследования.

Изучена тканевая реакция на подкожную имплантацию пластин с ГА в сроки 5 дней, 1, 2 и 3 месяца.

Нами не выявлено существенных отличий, что позволяет заключить, что герфорированные пластины СВМП являются биоинертными. При длитель-юм пребывании в тканях вокруг них образуется тонкая соединительноткан-¡ая капсула, вначале состоящая из нескольких слоев фибробластов и колла-еновых волокон, с последующим ее созреванием и превращением в зрелую »убцовую ткань обычного строения.

Во второй серии опытов фрагменты кости черепа с имплантированными 1а их наружную поверхность образцами титановых сеток представлялись ма-:роскопически неизмененными в сравнении с интактными. Толщина кости »ставалась прежней, образец сетки был плотно соединен с костью, покрыт онким слоем беловатой соединительной ткани. Удалить его пальцами не далось. В сроки 2 и 3 месяца адгезия титановой сетки с напыленным биоси-аллом по результатам 5 испытаний составляла 300 кгс, без напыления — !70 кгс.

Микроскопически костная пластина сохраняла свое обычное строение, тружная поверхность костного свода покрыта фрагментами соединитель-ютканнной капсулы, интимно спаянной с костью, с извитыми тонкими кол-тгеновыми волокнами, окрашенными в розовый цвет. Соединительная кань представлена тонкостенными сосудами типа артериол, клеточный со-:тав — фибробласты, фиброциты, единичные макрофаги, нейтрофилы.

В тот же срок (15 дней) в контроле соединительнотканная капсула представлена фрагментарно. Соединительная ткань незрелая, состоит из коллаге-ювых тонких волокон, сосудов малого диаметра, содержащих в просвете све-кие эритроциты, клеточный состав ткани представлен фибробластами, фиб-юцитами. Встречаются единичные лимфоидноклеточные скопления, с отдельными гигантскими многоядерными клетками.

Через 1 месяц в опытной группе в соединительнотканной капсуле отмечены признаки созревания, коллагеновые волокна утолщены, более ярко окра-лены по ван Гизон, количество клеточных элементов и сосудов уменьшается. Строение кости обычное. В контроле в этот срок отмечено аналогичное изменение соединительнотканной оболочки имплантата в сторону созревания.

В сроки 2 и 3 месяца отмечено полное созревание соединительнотканной капсулы вокруг имплантатов сеток как в опыте, так и в контроле. В опытной группе при окраске по ван Гизон фрагмент капсулы представлен зрелыми грубыми коллагеновыми волокнами красного цвета, с небольшим количест-

вом фиброцитов. Ткань, расположенная в непосредственном контакте с им-плантатом, представляется несколько менее зрелой — в ней имеется небольшое количество мелких сосудов, фибробластов. Кость в месте имплантации обычного строения — по ван Гизон компактная часть окрашена в красный тон, полости, содержащие костный мозг — зеленого тона.

В контроле в сравнении с опытной группой местами среди грубых волокон коллагена встречаются мельчайшие пылевидные частицы коричневого цвета.

Обобщая результаты микроскопического изучения местной тканевой реакции на имплантированные образцы титановой сетки с напылением биоси-талла и без напыления, следует отметить отсутствие какой-либо реактивной реакции со стороны костей черепа, костного мозга.

Существенных различий между опытом и контролем не обнаружено. В опыте не обнаружено в тканях капсулы свободно расположенных частиц би-оситалла, что косвенно свидетельствует об их плотном прикреплении к сетке. Отмечено наличие признаков металлоза при удалении сеток титана без напыления. Степень зрелости грануляционной ткани вокруг имплантата по срокам примерно одинакова. Воспалительных острых изменений, признаков хронического воспаления в капсулах как в опыте,так и контроле в целом не отмечено.

Таким образом, имплантация титановых сеток с напыленным биоситал-лом поднадкостнично вызывает местно образование соединительной ткани, которая в сроки 2-3 месяца полностью созревает и превращается в рубцовую ткань, состоящую в основном из зрелых коллагеновых волокон. Результаты эксперимента позволяют заключить, что возможно клиническое применение сеток из титана с напыленным биоситаллом, поднадкостнично.

Клинические исследования

Под наблюдением находилось 190 больных с травматическими повреждениями и заболеваниями околоносовых пазух в возрасте от 15 до 60 и более лет. Мужчин было 111 (58,5%), женщин 79 (41,5%). В возрасте от 20 до 50 лет наблюдалось 88,4% больных.

Все больные разделены на две группы: основную (120), в которой больным произведены реконструктивно-пластические операции, и контрольную (70), в которой проводилось консервативно-хирургическое лечение без реконструкции костных структур пазух носа. В зависимости от характера патологического процесса внутри каждой группы выделено три подгруппы (рис. 1).

А 30% 14,3 % Б

/С 3 Л" Л

ГУ С4 ■)

35,8% -У 34,2% 35,7% 50%

Рис.1. Распределение больных основной (А) и контрольной (Б) групп по нозо -

логическим формам заболевания:

1 — группа больных с гнойно-полипозными заболеваниями околоносовых пазух

2 — группа больных с травматическими повреждениями околоносовых пазух

3 — группа больных с пегнойными заболеваниями околоносовых пазух.

Составы подгрупп как в основной, так и в контрольной группах сопоставимы по абсолютному числу и процентному соотношению. Во всех подгруппах было примерно одинаковое число больных разных возрастных категорий, но преимущественно в возрасте от 20 до 50 лет. Длительность заболеваний колебалась в целом от 1 года до 7-10 лет, но преимущественно имела продолжительность в основной группе от 1 до 3 лет — 38,9% и от 4 до 6 лет — 40%. В контрольной группе соответственно 42,2% и 31,1%. У больных с травматическими повреждениями длительность травмы ограничивалась сутками (83, 8%).

Из этого можно заключить, что продолжительность заболевания околоносовых пазух как в основной, так и в контрольной группах была примерно одинакова и составляла от 1 года до 6 лет соответственно 79,9% и 73,3%. Одинаковое соотношение числа больных в основной и контрольной группах позволяет считать сопоставимыми полученные результаты операционных вмешательств в этих группах.

Всем больным помимо общеклинических исследований проведены специальные методы исследования — рентгенография, компьютерная томография пазух носа. В случаях травматического повреждения глазного яблока больные консультировались окулистом, при сочетанных травмах невропатологом и нейрохирургом.

Методом последовательных промываний по М.А. Ясиновскому (1931) определяли состояние околоносовых пазух после хирургических вмешательств у больных с полипозно-гнойной формой гайморита и фронтита (27). В этой же группе больных изучали состояние местного иммунного статуса путем определения в промывной жидкости из пазух иммуноглобулинов А, О, М и секреторного иммуноглобулина А (81§А) по Мапсш е1 а1 (1965) до и после операции на 5-7 день.

С целью определения микрофлоры околоносовых пазух и ее чувствительности к антибиотикам проведено микробиологическое исследование у 76 больных с гнойной, гнойно-полипозной формой гайморитов и фронтитов, которые в большинстве случаев сочетались с этмоидитами (76,2%).

В 81,8% случаев процесс в пазухах был односторонним, в 9,5% имел двусторонний характер.

У большинства больных с гнойным, гнойно-полипозным и полипозным процессом в околоносовых пазухах процесс носил рецидивирующий характер. Многие из больных проводили лечение консервативными средствами с пункцией или трепанопункцией (75%) околоносовых пазух. Больных ранее оперированых на пазухах было 7.

У17 больных имелись сопутствующие заболевания.

В пазухах выявлена кокковая флора, а именно: у 43 (56,5%) из 76 высеян стафилококк, у 47% сохранилась чувствительность к пенициллину, у 30% — к эритромицину, канамицину и другим антибиотикам. За всеми больными проводилось наблюдение от 1 месяца до 2-3 лет, а некоторым и более лет.

Методы реконструктивно-пластических операций на околоносовых пазухах

Нами разработаны способы замещения костных дефектов стенок околоносовых пазух при травматических повреждениях и после удаления их при экстраназальных операциях с использованием имплантатов из СВМП и титановых сеток с напыленным биоситаллом.

Методы реконструкции стенок околоносовых пазух при травматических повреждениях

При травматических повреждениях вернечелюстных пазух, протекающих, как правило, с комбинацией повреждений скулоорбитального комплекса, операции проводились под наркозом. Для подхода к нижнему краю орбиты использовались нижнеорбитальный и трансмаксиллярныи доступы. После

«кнеорбитального разреза и отсепаровки тканей от периоста проводили го-вонтальный разрез надкостницы на 3-4 мм ниже края орбиты. Отсепаро-геали надкостницу и определяли место и размеры перелома нижней стенки >биты, являющейся верхней стенкой верхнечелюстной пазухи.

Поскольку таким доступом трудно добиться полной и щадящей репози-™ тканей глазницы, дополняли подходом через переднюю стенку верхнече-остной пазухи. Полнота репозиции контролировалась со стороны глазни-л. Операция заканчивалась закрытием костного дефекта имплантатом из ВМП, который превышал площадь дефекта на 0,3-0,5 см. Имплантат имеет »апецивидную форму с размерами 1,5-2 на 2,5-3 см. Вводится имплантат со ороны орбиты поднадкостнично, полностью восполняя костный дефект.

В случаях перелома медиальной стенки орбиты (наружной стенки решетного лабиринта) разрез продолжается на внутреннюю стенку. С помощью юпатора отсепаровывается надкостница, определяется характер поврежде-1Я и вводится поднадкостнично имплантат, полностью восполняя костный :фект, не доходя около 7 мм до лакримального гребня, чтобы избежать по-»еждения назолакримальной системы передних и задних решетчатых арте-ш, зрительного нерва.

Верхнечелюстная пазуха тампонируется йодоформным тампоном, кото->тй туго прижимается к месту дефекта, конец его выводится через сформи->ванную риностому. Тампонада применяется с целью фиксации тканей азницы в правильном положении при переломах стенок орбиты после шьцевого вправления отломков со стороны верхнечелюстной пазухи.

На костный дефект в передней стенке верхнечелюстной пазухи понадко-•нично укладывается имплантат из титановой сетки с напыленным биоси-ллом, смоделированный по трафарету из отмытой стерильной рентгеновой пленки, превышающий костный дефект на 0,3-0,5 мм.

Перед ушиванием надкостницы орбиты контролируется восстановление ттомической формы глазницы через нижнеорбитальный доступ. После сончания пластики надкостницу и мягкие ткани послойно ушивают.

При обширных повреждениях латеральной стенки решетчатого лабирин-I проводится его ревизия, удаляются сгустки крови, мелкие костные отлом-1. В рану вводится дренаж, который выводится через полость носа с целью Зеспечения оттока раневого эксудата.

Если имеет место перелом нижней и внутренней стенок орбиты (верхней стенки рхнечелюстной пазухи и наружной стенки решетчатого лабиринта), разрез прово-ггся в проекции нижней и внутренней стенок орбиты, для закрытия костных де-гктов используется бипланарный имплантат по методике ВАЗаричанского (1994).

При травматических повреждениях лобной пазухи проводится ее ревизи через типичный разрез по брови или через середину лба для лучшего обозре ния пазухи. После удаления вдавленных отломков, мелких осколков при сс хранении функции лобно-носового соустья по трафарету из отмытой рентгс новской пленки моделируется имплантат из титановой сетки с напыленны. биоситаллом по размерам, превышающим костный дефект на 0,3-0,5 см. Пс еле его укладывания поднадкостнично надкостница ушивается над имплан татом и затем послойно ушиваются мягкие ткани. В наружный угол раны ш имплантатом вводится дренажная трубка, через которую в послеоперациоь ном периоде проводится промывание пазухи дезинфицирующим раствором последующим введением лекарственных средств и оксигенацией.

Методика реконструктивно-пластических операций при негнойных и гнойно-полнпозных воспалениях околоносовых пазух

В зависимости от характера патологического процесса хирургическая так тика имеет некоторые особенности.

При негнойных заболеваниях верхнечелюстной пазухи (кисты, полипь трепанационное отверстие в области передней стенки пазухи делается н< большим. Слизистая оболочка удаляется в пределах ее поражения. При рас пространенном полипозном процессе, особенно в тех случаях, когда он сочс тается с полипозным этмоидитом или антрохоанальным полипом, овальны костный дефект создаем на 1,5x2 см. Санирующая часть операции состоит V тщательного удаления патологически измененной слизистой оболочки паз} хи с последующим вскрытием по методу Янсена-Винклера и кюретажем кле ток решетчатого лабиринта, образуя широкое соустье с полостью носа чер< средний носовой ход.

После окончания санирующей части операции производится пластик костного послеоперационного дефекта по методике, описанной выше. Раи ушивается наглухо.

Аналогичным образом закрывается костный дефект в передней стенк лобной пазухи. Освободив пазуху от патологических образований, провер> ется проходимость лобно-носового канала. В случае сохранения его функци пазуха под надкостницей закрывается имплантатом из металлокерамики, а стенке высверливается отверстие, вставляется дренажная трубка, через коте рую в послеоперационном периоде промывается пазуха.

При полипозно-гнойных верхнечелюстных синуситах хирургическое вм(

шательство осуществляется трансмаксилярным и эндоназальным досту-м под контролем операционного микроскопа или жесткого эндоскопа 0° и Удаляются полипы из пазухи по методу Янсен-Винклера, дополняя ука-нное вмешательство эндоназальным подходом, для чего люксируется сред-я носовая раковина и щипцами удаляется полипозно измененная слизис-я оболочка.

После санирующей части операции производится пластика костного де-;кта передней стенки пазухи по описанной выше методике сетчатым им-антатом из титана с напыленным биоситаллом.

У больных с гнойно-полипозным фронтитом производится разрез по бро-. После образования костного дефекта достаточной величины для хороше-обзора пазухи, из нее удаляются все патологическое в пределах здоровой ани, проверяется проходимость лобно-носового канала. В случаях непро-димости его вскрываются клетки решетчатого лабиринта, кюретажем удаются последние. После подготовки туннеля в него вставляется усовершен-вованный нами конусовидный эндопротез, изготовленный из СВМП. Эн-протез имеет два ушка для фиксации ка дне пазухи. Через эндопротез про-дится в полость носа дренажная трубка диаметром до 2 мм и выводится че-з нос, закрепляется лейкопластырем на щеке.

По описанной выше методике производится закрытие костного после-ерационного дефекта имплантатом из титана с напыленным биоситаллом. на зашивается послойно и наглухо.

После операции в течение недели производится промывание пазух через енажи, введение гормоно-антибактериальной смеси (гидрокортизон мг + 5 мл 1% диоксидин), проводится оксигенация пазухи. При полипозно-гнойной форме воспаления околоносовых пазух помимо ого проводится иммунокоррекция (Т-активин по 1 мл внутримышечно в зение 5 дней).

Результаты реконструктивно-пластической хирургии околоносовых пазух

На основании комплекса рентгенологических исследований установлено 1вреждение лицевого скелета: у 12 больных имел место перелом нижней енки орбиты (верхней стенки верхчелюстной пазухи), у 14 — перелом лоб->й пазухи и у 17 были комбинированные травмы: переломы стенок орбиты костей носа.

Всем 43 больным проведены реконструктивно-пластические операции по

описанным выше методикам. У больных с комбинированными травмами про изведены были одновременно рино- или риносептопластика. Результаты one рации считали хорошими, если отсутствовали жалобы больного, восстанови лась симметричность лица, функция носа, пазух и орбит, правильное положе ние костей; удовлетворительными- когда отсутствовали существенные функ циональные и косметические нарушения при сохранении незначительной де формации, гипо- или анестезии кожи лица, частичное смещение костей бе функциональных нарушений, отсутствовала диплопия; неудовлетворительны ми — при сохранении значительной деформации лица, нарушении дыхания снижении зрения, обоняния, сохранении диплопии, эно- или экзофтальма.

Результаты операций прослежены от 1 месяца до 2-3 лет.

У всех больных получены хорошие и удовлетворительные результаты причем у 35 (81.4%) из 43 хорошие результаты. В контрольной группе (25), идентичными травмами из-за отказа от операции, поздней госпитализаци] или неудовлетворительного состояния проводилась лишь противовоспали тельная терапия. Хорошие результаты получены лишь в 12%, удовлетвори тельные в 40% и неудовлетворительные в 48% (10 больных).

Анализ результатов хирургического и медикаментозного лечения травма тических повреждений околоносовых пазух позволил заключитть, что основ ными факторами, обеспечивающими хороший исход и эффективное лече ние, являются своевременная и точная диагностика, правильные определе ние показаний для хирургического лечения, выбор метода и лечение в тече ние первых двух недель. Несвоевременное оказание хирургической реконст руктивно-пластической операции ведет к развитию воспалительных ослож нений, посттравматических деформаций и функционально-косметически нарушений.

Реконструктивно-пластические операции на околоносовых пазухах пр их заболеваниях произведены у 77 больных: с негнойной (36) и гнойно-поли позной (41) патологией.

В каждую группу входили больные с разными формами заболеваний. Дан ные представлены на рис. 2.

Результаты операции оценивали как хорошие, когда не было жалоб больных, восстанавливалась функция носа и пазух, не было инфильтраци мягких тканней, ограничения подвижности их, болезненности при пальпа ции; удовлетворительное — когда у больных сохранились или появились по еле операции жалобы на ощущение дискомфорта в области оперированно пазухи при отсутствии объективных изменений, появление полипозной тка ни в области средних носовых ходов, слизистых выделений;неудовлетвори

А

27,8%

Б

29,3%

11,1%

41,7 % 14,6 %

36,6%

19,4%

19,5%

1 — полипы в/ч пазухи

2 — кисты в/ч пазухи

3 — остеомы лобной пазухи

4 — кисты лобной пазухи

2 — больные с полипозно-гнойпым

] — больные с полипозно-гнойным

в/ч синуитом

фронтитом

3 — больные с гнойным в/ч синуитом

4 — больные с гнойным фронтитом

Рис.2. Пластика костных дефектов околоносовых пазух при негнойной (А) и гпойно-полипозной (Б) патологии.

льными — когда у больных сохранялись субъективные и объективные при-[аки функциональных нарушений.

В ближайшие сроки при негнойной патологии хорошие результаты полуды у 31 (86,1%) из 36 больных, в отдаленные сроки — у 28 (77,8%), удовле-орительные соответственно у 5 (13,9%) в ближайшие сроки и у 8 (22,2%) в даленные сроки отмечены у больных с распространенной формой полисного процесса, выходящего за пределы пазухи в область среднего носово-хода. Это свидетельствует о том, что указанная форма заболевания требует шее длительного комплексного лечения.

Всем больным с полипозно-гнойным воспалением пазух в послеопераци-шом периоде после промывания пазух вводили эмульсию гидрокортизона О мг) и диоксидин (5 мл), исходя из того, что при указанной форме воспа-ния полипы являются ответной реакцией слизистой оболочки на аллер-ю. Кроме того, известно, что гидрокортизон способствует правильной [фференциации вновь образованного эпителиального пласта слизистой юлочки, приближая его по своему строению к нормальному эпителию.

27 больным с полипозно-гнойной формой гайморита и фронтита подкож-) вводили по 1 мл 5 дней Т-активин как иммуномодулятор, т.к. важное мес-

то в патогенезе заболевания занимают нарушения местного иммунитет; (О.С.Окунь, 1997; В.ИДиденко, 1998; К.Шю а1, 1985; Р.Вгап&гаев, 1987 КМ®!«, В.У/п*ег, 1987).

Изучали репаративные процессы в оперированных пазухах по наличии патологического отделяемого в промывных жидкостях, интенсивности эми грации лейкоцитов и степени десквамации эпителиальных клеток по метод последовательных промываний по М. А.Ясиновскому (1931), состояние ме стного иммунитета путем определения содержания иммуноглобулинов А, в М и секреторного А в смывах из пазух.

В результате хирургического и послеоперационного лечения было уста новлено следующее: показатели цитограмм к 7 дню после операции прибли жались к норме, а секреторный иммуноглобулин А (Б^ А) имел достоверно! повышение.

Результаты операций оценивали по трехбалльной системе. Хорошие ре зультаты получены у 28 (68,2%) больных из 41, удовлетворительные — у 1; (31,8%). В контрольной группе соответственно у 10 (28,5%) и у 16 (45,7%), не удовлетворительные результаты — у 9 (25,8%). При анализе результатов уста новлено, что в основной группе больных с полипозно-гнойной формой хоро шие результаты реконструктивно-пластических операций достоверно выше чем в контрольной (Р<0,05).

При сравнительном анализе результатов реконструктивно-пластически и санирующих операций установлено, что такие виды осложнений, как гипе рестезия кожи, онемение зубов, неприятные ощущения, инфильтрация ще ки, нарушение дыхания, невралгии 2 ветви тройничного нерва на сторон операции достоверно чаще (Р<0,05) встречались у лиц контрольной группы У них чаще требовалось проведение консервативного лечения, а у 4 с гнойно полипозной формой потребовалась реоперация.

Что касается больных, которым проведены операции на лобных пазухах реконструкцией костных дефектов передних стенок пазух и лобно-носовы соустий и без них также установлено, что у больных без реконструктивны операций достоверно (Р<0,05) чаще отмечались косметические дефекты, вы деления из носа, неприятные ощущения, онемение на оперированной сторо не, у 5 больных потребовалась реоперация из-за заращения лобно-носовог соустья.

Таким образом, при сравнительном анализе отдаленных результатов хи рургического лечения заболеваний и травматических повреждений верхне челюстных и лобных пазух следует отметить существенные преимуществ реконструктивно-пластических операций с использованием полимерных

азмонапыленных металлокерамических материалов и эндопротезировани-1 лобно-носовых соустий по сравнению с операциями на этих пазухах, про-(веденными по традиционному классическому типу. Вероятнее всего, вос-ановление анатомической архитектоники костного скелета околоносовых 1зух благотворно влияет на течение послеоперационного периода и поло-ительно сказывается на отдаленных результатах хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные имплантаты на основе полимеров и плазмонапыленной ;таллокерамики открывают новые возможности для реконструктивно-пла-ической хирургии в оториноларингологии. В соответствии с медико-техни-;скими требованиями изучены в эксперименте и внедрены в клиническую эактику новые материалы на основе сверхвысокомолекулярного полиэти-:на (СВМП) и сетчатого титана с напыленным биоситаллом, отличакяцие-[ биосовместимостью с тканями и возможностью коррекции костных де-гктов.

2. Сравнительный анализ результатов экспериментально-клинических ис-[едований выявил существенные преимущества разработанных имплантатов и замещения костных структур, подвергнутых либо деструкции при травме, 160 удалению при экстраназальных операциях на околоносовых пазухах.

3. Сравнительная экспериментальная оценка разработанных имплантатов 1 СВМ11 и плазмонапыленной металлокерамики с известными аналогами идроксиапатит) показала образование при длительных сроках наблюдения юлой соединительнотканной капсулы вокруг имплантата, свидетельствуя > отсутствии нежелательных хронических воспалительных реакций.

4. Реконструктивно-пластические пластические операции при травмати-:ских повреждениях околоносовых пазух, произведенные в течение не бо-:е двух недель с момента травмы, с использованием имплантатов из СВМП плазмонапыленной металлокерамики, позволяют достоверно повысить эф-ективность функционально-косметических результатов операций по срав-;нию с консервативно-медикаментозным лечением.

5. Санирующие операции на околоносовых пазухах при негнойной (кис-.1, полипы, остеомы) и гнойно-полипозной патологии с замещением костях послеоперационных дефектов передних стенок имплантатами из плаз-онапыленной металлокерамики и эндопротезированием лобно-носовых >устий с помощью шунтов из СВМП позволяют добиться достоверно чаще

неосложненного течения процесса за счет отсутствия воспалительной реак ции, создания более благоприятных условий для репаративных процессов п сравнению с классическими санирующими операциями.

6. Положительный клинический эффект реконструктивно-пластически операций при хронических рецидивирующих гнойно-полипозных форма воспаления верхнечелюстных и лобных синусов коррелируется с положи тельной динамикой показателей цитограмм и повышением уровня секретор ного иммуноглобулина А в смывах околоносовых пазух в послеоперацион ном периоде, свидетельствующих о состоянии репаративных процессов в па зухах. Следует считать целесообразным при указанной патологии околоносс вых пазух в послеоперационном периоде местное применение гормонально антибактериальной смеси в сочетании с общей иммунокоррекцией (Т-акти вин).

7. Требованиям современного хирургического пособия отвечают реконст руктивно-пластические операции на околоносовых пазухах при травматиче ских повреждениях и хронических заболеваниях с использованием полимер ных и плазмонапыленных металлокерамических материалов. Они сочетают себе все положительные качества радикальной операции и в то же время яе ляются щадящим и экономным хирургическим вмешательством.

8. Применение в практическом здравоохранении разработанных отечествеь ных имплантатов из СВМП и плазмонапыленных металлокерамических мат« риалов позволит в будущем отказаться от закупки импортных аналогов. Разрабс тайные практические рекомендации позволят повысить эффективность рекоь струкгивно-пластических операций в восстановительной ЛОР хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод замещения костных структур с помощью полимерных и плазме напыленных металлокерамических материалов следует применять в лечени больных с травматическими повреждениями и хроническими заболеваниям околоносовых пазух, включая эндопротезирование лобно-носовых соустий

2. Успех реконструктивно-пластических операций и достижение стойкого юл нического эффекта зависит от точного соблюдения рекомендованных нами мете дик замещения костных структур околоносовых пазух и эндопротезирования ло( но-носовых соустий. Следует тщательно репетировать или удалять мелкие косгнь отломки, сгустки крови, обеспечивая хороший отток раневого экссудата в случа травматических повреждений или все патологическое содержимое пазухи с сохран нием неизмененной слизистой оболочки при заболеваниях околоносовых пазух.

3. При травматических повреждениях верхней стенки верхнечелюстной азухи и наружной стенки решетчатого лабиринта (нижне-медиальной стен-и орбиты) следует применять одновременно нижнеорбитальный и транс-аксилярный доступы и закрывать костные дефекты орбиты смоделирован-ыми трапецевидными перфорированными имплантатами из СВМП, пре-ышающими по периметру костный дефект на 0,3-0,5 см, а костные после-перационные дефекты верхнечелюстной пазухи -смоделированными плаз-онапыленными сетчатыми титановыми имплантатами с биоситаллом после редварительной тампонады пазухи йодоформным тампоном с введением грез сформированную риностому его конца.

4. При травматических повреждениях лобных пазух пластику ее передней генки следует производить после ревизии пазухи с удалением сгустков крои, костных отломков, проверки проходимости лобно-носового соустья и оеспечения дренирования ее смоделированными и уложенными поднадко-гнично плазмонапыленными сетчатыми имплантатами из титана с биоси-шюм.

5. При заболеваниях околоносовых пазух, сопровождающихся блокадой ли резким сужением естественных соустий, поднадкостнично пластику по-теоперационных костных дефектов смоделированными плазмонапыленны-и имплантатами из сетчатого титана с биоситаллом следует проводить после асширения в случаях верхнечелюстных синусов естественного носо-пазуш-ого соустья, а в случаях фронтита — после расширения и эндопротезирова-ия лобно-носового соустья шунтами из СВМП, обеспечивая в послеопера-ионном периоде дренирование через естественное соустье или дренажи, роведенные через отверстия в передней стенке лобной и медиальной стенке ;рхнечелюстной пазухи.

6. В послеоперационном периоде следует проводить промывание пазух грез дренажи дезинфицирующими растворами с последующим введением зрмоно-антибактериальной смеси и проведением оксигенации на фоне об-[ей антибактериальной терапии и в случаях хронического гнойно-полипоз-ого процесса — иммунокорригирующей терапии (Т-активин), исходя из по-эжения о том, что подобные процессы обычно протекают на фоне местного ммунодефицита.

7. Особое внимание следует уделять диагностике и лечению заболеваний поражений других околоносовых пазух и полости носа, прибегая при необ-эдимости к одновременной хирургической санации их.

8. Противопоказанием для реконструктивно-пластических операций яв-ается наличие внутричерепных осложнений у больных с заболеваниями или эавмами околоносовых пазух.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментально-клиническое обоснование использования биокерамики t ринохирургии.//Рос. Ринология — 1994. — Приложение 2. — с.83-84. (соавторы В.Ю. Кассин, М.П.Николаев, Г.Г.Кривцова и др.).

2. Реконструкция лобных пазух с использованием полимерных материалов. / тез. докл. XVРос. Съезда оторинологопатологии. —1995. — №3(4). — с. 137. (со авторы:В.Ю. Кассин, М.П.Николаев, ЛЛ.Тезикова).

3. Полимерные эндопротезы лобно-носовых соустий в хирургии лобных пазух. // Актуальные вопросы хирургии. Труды юбилейной конф., посвящ. 100-летию а дня рождения з.д.н. Б.С.Розанова 12 июля 1996 г. — Москва,1996. — с. 174-176 (соавторы: М.П.Николаев, ЛА.Тезикова).

4. Экспериментальное обоснование возможности использования титаново-сетчатых имплантатов с напыленным биоситамом для закрытия костных де фектов околоносовых пазух и замещения хряща при септопластике. //Рос. Ри нология — 1998. — №2. с.72-73. (соавторы: В.Ю. Кассин, М.П.Николаев, ККБатрак).

5. Пластика стенок орбиты у больных с повреждением средней зоны лица. // Новые методы диагностики и лечения в оториноларингологии. Мат. VIII Науч-практ. конф. отоларингологов г.Москвы 16.10.1998 г. — г.Москва, 1998 — с.49-50. (соавторы: ВА.Заричанский, В.Ю. Кассин, М.П.Николаев).

6. Об использовании титановых сеток с биоситамом для закрытия костных дефектов передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух. //Рос. Ринология — 1998г. - №2. - с. 73.

7. Способ изготовления имплантатов (Заявка на патент № 99104571 оп, 05.03.99г. (соавторы: В.ФАнтонив, И.КБатрак, В.Ю.Кассин и др.).