Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реконструктивная хирургия повреждений гортани и шейного отдела трахеи

На правах рукописи

ГОРБУНОВ

Валерий Анатольевич

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ

14.00.27 - хирургия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1999

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале им.акад. Бурденко

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В. Г. ЗЕНГЕР

доктор медицинских наук, профессор П. Г. БРЮСОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН М. И. ПЕРЕЛЬМАН доктор медицинских наук, профессор В. С. ПОГОСОВ

доктор медицинских наук, профессор Б. П. КУДРЯВЦЕВ

Ведущая организация: Военно-медицинская академия

Защита состоится« » 1999 г в_ час на заседании

диссертационного совета Д 106.06.02 в Государственном институте усоверше вования врачей МО РФ по адресу: 107392, г.Москва, ул. Малая Черкизовская,;

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного инсти усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вторая половина XX века с ее бурным тсх-ческим прогрессом дала рост транспортного, производственного, бытового трав-тнзма с большим количеством механических травм шеи. Развитие медицины, ос о-нно анестезиологии и реаниматологии, привело к росту постинтубационных и по-грахеотомических повреждений дыхательного пути (Шустер М.А. с соавт., 1989; расов Д.И. с соавт., 1995; Collo D., 1980; Jackson Ch., 1983). Разработка и внедрение ганосохраняющих операций при опухолях гортани поставило проблему восстановит ее структур (Погосов B.C., 1985; Чесноков A.A., 1985; Кешелава В.В. с соавт., 86; Ольшанский В.О. с соавт., 1986; Denecke H., 1970). Не прекращаются локаль-е военные и криминальные конфликты с применением новых видов огнестрель-го оружия и появлением нового контингента пострадавших (Ревской Ю.К. с соавт., 84; Деменков В.Р., 1988; Брюсов П.Г., Горбунов В.А. 1999).

Как правило, неотложную квалифицированную медицинскую помощь ока-вают хирурги общего профиля, т.е. специалисты, которые недостаточно знакомы с годами исследования функций дыхательного пути и с соответствующими мето-ками восстановительных хирургических вмешательств и сроками их проведения, этому, по данным В.Г. Зенгера в 86,3% случаев хирургическое пособие при повре-;ениях гортани и шейного отдела трахеи ограничивается трахеостомией для обеспс-шя дыхания (Пальчун В.Т., 1983; Рябина В.П. с соавт., 1983; Зенгер В.Г., Наседкин Н„ 1991).

Вопросы восстановления анатомической структуры переносятся на последую-[й этап хирургической помощи, когда отмечается значительный процент осложне-й, обусловленных прогрессированием рубцового стеноза гортани и трахеи (Крылов Z., 1962; ГГерсльман М.И., 1972; Перельман М.И., Королева Н.С., 1976; Тарасов Л. с соавт., 1982). Все работы последнего времени ориентируют хирурга на много-iniioe лечение при оказании помощи пострадавшему с травмой гортани и трахеи альчун В.Т., 1983; Лапченко С.Н. с соавт., 1984; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; ivotni Е., 1979; Weicker W., Gropp H., 1982; Simmons M.W., 1986). Для формирова-я дыхательного пути, профилактики избыточного рубцевания, а также фиксации ремещенных тканей или лоскутов рекомендуется использовать Т-образные силико-вые, латексные или резиновые трубки различных размеров и конфигураций [Вы-)енин В.А., Белый О.Н., 1981; Авилова О.М., Багиров М.М, 1983; Курилин И.А., 83; Перельман М.И. с соавт., 1984; Бирюков Ю.В. с соавт., 1986; Джафаров Ч.М., 86; Зенгер В.Г., 1988; David Е., Schuller М., 1980; Mandai N.G. et al., 1995). В после-гащем осуществляются пластические операции по закрытию трахео- или ларинго-)м. Такой подход даже в благоприятных ситуациях приводит к социальной реаби-гации пострадавших не ранее, чем через 6-8 месяцев (Скопила Э.Л., Жигалов В.А., 80; Сардак Г.А., СардакВ.Г., 1987; Тарасов Д.И., 1995).

Разработка и совершенствование методов оперативного восстановления при 1вмах гортани и шейного отдела трахеи являются важным направлением совре-нной хирургии ЛОР органов.

Прогресс реконструктивной хирургии и явные преимущества одномоментного ; становления органа дают возможность избрать новую тактику лечения, заклю-ющуюся в формировании просвета дыхательного пути с использованием новых ау-- и аллопластических тканей и полимерных материалов.

Создание в 80-х годах сополимерного трубчатого элемента с лекарственной пропиткой стенки дало толчок к реконструкции гортани при резекции ее по поводу рака с временным лечебным эндопротезированием (Ольшанский В.О., Кешелава В.В., 1984; Белых С.И. с соавт., 1985; Погосов B.C. с соавт., 1985; КешелаваВ.В. с со-авт., 1986; Харченко В.П. с соавт., 1987). В практику военных отоларингологов этот вид эндопротезирования был внедрен П.Г. Брюсовым, Ю.К. Ревским, В.Д. Банюком, при этом существенно расширен диапазон показаний для лечебного протезирования. Высокая эффективность его была доказана при реконструкции дыхательного пути после огнестрельных ранений и механических травм (Ревской Ю.К. с соавт., 1987; Брюсов П.Г. с соавт, 1993). Это направление получило дальнейшее развитие в нашем исследовании.

До настоящего времени особой сложностью отличаются задачи восстановления внутренней поверхности дыхательного пути и оптимальной реконструкции хрящевого каркаса. В большей степени это касается больных после органосохрашпощих операций по поводу онкологических заболеваний гортани и обширных травм шеи. Предлагаемые для этого ткани: кожа, слизистая оболочка щеки, носовой перегородки, фасция (Зенгер В.Г., 1968; Рябина В.П., 1982; Куршшн И.А., 1983; Авилова О.М., 1986; Davis J.S., 1971; Duncavage J., Tochill L., 1976; Harris H.H., 1979; Lofgren L. et al., 1984); марлекс, силикон, танталовые и капроновые сетки, реберный хряш (Тарасов Д.И. с соавт., 1982; Харченко В.П. с соавт., 1987; Токманцев В.Д., 1995; Lofgren L. et al., 1985; Goode R.L. et al., 1995), - не всегда удовлетворяют требованиям пластики по своим биоинертным качествам, либо по способности максимально восстанавливать форму гортани и трахеи, близкую к нормальной. В то же время в организме человека есть ткани оптимально подходящие для этой цели. Не решены в полной мере вопросы послеоперационной профилактики рубцового стенозирования полости дыхательного пути.

Цель работы: совершенствование системы лечения больных с повреждениями гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии и повышение его эффективности за счет разработки новых методов реконструктивно-восстановитель-ной хирургии.

В соответствии с указанной целью в работе были поставлены следующие

задачи:

1. Разработать и оценить эффективность методов покровной пластики дефектов и раневых поверхностей полости гортани и шейного отдела трахеи ау-то- и аллотрансплантатами из нижней носовой раковины.

2. Разработать методы восстановления опорного каркаса гортани и трахеи аллогенным хрящом гортани и оценить его приживляемость.

3. Разработать метод хирургической реабилитации больных с трахеомаля-цией шейного отдела трахеи за счет применения арочных конструкций и: дуги перстневидного аллохряща гортани.

4. Изучить влияние временного эндопротезирования полимерными трубчатыми элементами на предупреждение послеоперационного рубцового стенозирования полости дыхательного пути.

5. Оценить преимущества ранней одномоментной ларинготрахеопластики ( использованием трубчатых эндопротезов.

6. Выявить особенности хирургической реконструкции дыхательного пути при огнестрельных ранениях, механических травмах и ятрогенных повреждениях гортани и шейного отдела трахеи.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале изу-ены особенности проявлений тяжелых повреждений гортани и шейного отдела тра-еи в зависимости от этиологического фактора и времени, прошедшего с момента эавмы; разработаны методы восстановительной ларинготрахеопластики с исполь-эванием новых пластических материалов, оценена их эффективность.

Выдвинут и обоснован концептуальный принцип раннего хирургического эсстановления поврежденной гортани и шейного отдела трахеи на стадии оказания еотложной специализированной медицинской помощи, что имеет особое значение в ленных конфликтах и очагах массовых санитарных потерь.

Впервые в восстановительной ларинготрахеопластике для воссоздания по-эовной ткани полости гортани и трахеи использована слизистая оболочка нижней осовой раковины в виде свободного ауто- и аллотрансплантата.

Впервые для восстановления опорного каркаса гортани и шейного отдела тра-:и применены аллотрансплантаты из хрящей гортани, что позволило изготовить знструкции наиболее близкие к нормальным.

Впервые предложен метод хирургического лечения трахсомаляцип шейного гдела трахеи с помощью арочных конструкций из дуги перстневидного хряща.

Усовершенствован метод лечения, направленный на профилактику послеопе-щионного рубцового стенозирования за счет использования полимерных трубчатых ротезов с лекарственной пропиткой стенки.

Сформулированы показания к «открытому» лечебному эидопротезированию.

Практическая значимость работы. Предложена система хирургической ;аби:штации при повреждениях гортани и трахеи. Разработаны и апробированы ме->ды одномоментных реконструктивно-восстановительиых операций с исполь->ванием носовой раковины для покровной пластики, аллохрящей гортани для плас-1ки опорных тканей; применен трубчатый эндопротез с лекарственной пропиткой, го позволило более полноценно восстанавливать анатомию и функции гортани и >ахеи, сокращать сроки лечения больных, улучшать ближайшие и отдаленные ре-'льтаты. Данная система реабилитации позволяет пересмотреть подход к оказанию готложпой специализированной хирургической помощи в сторону расширения ее до пшей реконструкции поврежденного органа или проведения хирургических вмеша-;льств, облегчающих дальнейшее восстановительное лечение. Этот подход приобре-ют особое значение в военно-полевых условиях.

Основные положения, выносимые на защиту.

Методы реконструктивной ларинготрахеопластики с применением ауто- и ал-угрансплантата из нижней носовой раковины при обширных повреждениях гортани трахеи эффективно обеспечивают восстановление покровного слоя внутри полости ыхательиого пути.

Ларинготрахеопластика аллохрящами гортани позволяет восстановить опор-ый каркас гортани и трахеи.

Временное эндопротезирование трубчатыми полимерными элементами на дежно обеспечивает профилактику послеоперационного рубцового стенозировани дыхательного пути и интенсивное течение репаративных процессов в зоне операции.

Внедрение в практику.

Предложенные методы хирургической реабилитации у больных с поврежде ниями гортани и трахеи внедрены и используются в практике ЛОР клиники Военно медицинской академии, ЛОР отделениях 3 Центрального военного клинического гос питаля им.А.А.Вишневского, Центрального военного клинического госпиталя Феде ральной пограничной службы РФ, Центрального военного клинического госпиташ Внутренних войск РФ, окружных госпиталей Московского, Уральского военных ок ругов.

Апробация результатов исследования.

Материалы, представляющие фрагменты диссертации, доложены на секцш восстановительной хирургии ЛОР органов XV Всероссийского съезда отоларинго логов (С.-Петербург, 1996), на I Международном симпозиуме «Пластическая и рекон структивная хирургия в онкологии» (Москва, 1997), заседании Московского научно практического общества оториноларингологов (1998), заседании научно-практического общества военно-полевых хирургов (1998), Российской научно-практическо{ конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи» (Москва, 1999).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ. Разработано и вне дрено 5 рационализаторских предложений в Главном военном клиническом госпита ле им. H.H. Бурденко.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 137 страницах, и состоит из введения, четырех глав заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указател! содержит 252 источника, из них 154 отечественных авторов, 98 иностранных. Работ; иллюстрирована 10 таблицами, 51 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование основано на анализе результатов наблюдений за 320 эольными и ранеными с повреждениями гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии, лечение которых проведено в ЛОР-отделении Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н.Бурденко с 1979 по 1998 г.

Приступая к клиническому изучению эффективности примененных методов, эасполагая разноречивыми литературными данными, мы стали перед необходимос-1ъю отбора больных, представляющих наибольшую сложность для восстановитель-юго лечения. В исследуемый контингент были включены пострадавшие с послед-;твиями огнестрельных ранений, механических травм гортани и трахеи, с посттрав-латическими срединными паралитическими стенозами гортани, постинтубацион-1ыми, посттрахеотомическими стенозами.

Сюда же включены онкологические больные, у которых при выполнении реакции гортани дефицит опорной хрящевой ткани и слизистой оболочки составлял от 50 до 60%. Мы считаем такое состояние оптимальной моделью острого обширного товреждсния гортани.

Из 320 больных было 304 мужчины и 16 женщин в возрасте от 19 до 75 лет табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст (в годах) Пол Количество больных

мужчины женщины абс %

до 30 83 3 86 26,9

31-45 74 9 83 25,9

46-60 109 4 113 35,3

61-75 38 - 38 11,9

Всего: 304 16 320 100,0

Как видно из табл. 1, наши пациенты были преимущественно молодого и ;реднего возраста.

Для диагностики патологических изменений и оценки общего состояния боль-юго мы использовали клинические, рентгенологические, эндоскопические, функцио-«альные и биохимические показатели. Клинические параметры и данные эндоскопии 5ыли тем общим фоном, на котором осуществлялось ежедневное динамическое на-5людение за больным. Оценивалось общее состояние, частота пульса и дыхания, состояние окраски кожных покровов и слизистых, систолическое и диастолическое артериальное давление. Из эндоскопических методов нами использовалась непрямая 1еркальная ларингоскопия, прямая и ретроградная ларинготрахеоскопия с помо-дью аппарата "Rinoscop" (Германия), фибробронхоскопа фирмы "Olimpus", фиб-юларингоскопа "Pentax" (Япония). С помощью последних аппаратов выполняли (ндофотографии.

Степень нарушения подвижности голосовых складок определяли методом >лектронной стробоскопии.

Анатомические изменения гортани и трахеи изучали с помощью рентген-гомографии в комбинации с рентгенографией в боковой проекции.

В последнее время хорошую информативность в диагностике повреждснш хрящей гортани и трахеи показывает компьютерная рентгентомография и магнитно-резонансная томография. Эти методики мы использовали при особо сложных многоуровневых поражениях дыхательного пути.

Исследование функции внешнего дыхания осуществляли на аппарате Оок Сос1аП (Голландия), использовали преимущественно показатели жизненной емкости легких и форсированной жизненной емкости легких, индекс Тифно, время восстановления дыхания после физической нагрузки (проба Мастера). Следует отметить, чтс пациентам с наличием стомы в дыхательном пути правильно определить функции: внешнего дыхания проблематично.

Всем больным, помимо общеклинических анализов крови и мочи, для выявления нарушений тканевого дыхания проведено исследование кислотно-щслочногс состояния, уровня оксигемоглобина и парциального давления кислорода, углекислоте газа в крови.

Исследования проводили в динамике: до операции, в первые, седьмые и пятнадцатые сутки после операции.

Статистическая компьютерная обработка материала клинических исследований проЕедена с применением параметрического критерия Фишера-Стыодента. Для малого числа наблюдений использован непараметрический критерий Крускала.

По основному повреждающему фактору больных распределили следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по повреждающему фактору

Повреждающий фактор Число больных

абс %

Огнестрельное ранение 42 13,13

Механическая травма 36 11,25

Резекции гортани 138 1_ 43,12

Повреждение возвратных нервов 40 12,50

Интубация и трахеостомия 64 20,0

Всего: 320 100,0

Клинический анализ показал, что при всем многообразии и разнородности последствий травм гортани и трахеи их можно объединить в типичные виды, которые нуждаются в одинаковых хирургических мероприятиях, что не исключает индивидуального подхода к лечению. В первом виде ведущей патологической формой являлся стеноз полого органа, но без дефекта его стенки. Сюда отнесли срединные стенозы гортани, возникшие в результате травмы возвратных нервов или анкилоза черпало-перстневидных суставов, а также рубцовые деформации, при которых степень нарушения внешнего дыхания позволяла обходиться без трахеостомы. Все случаи рубцо-вого стенозирования дыхательного пути с наличием дефекта стенки - трахео- или ла-рингостомы - объединили во втором виде.

К третьему виду отнесли больных, у которых патология гортани и трахеи обусловливалась дефектом стенки - стомой (табл. 3).

Показаниями для восстановительных хирургических вмешательств были травмы и ранения гортани и шейного отдела трахеи в остром периоде, постгравмати-

Таблица 3

Распределение больных по последствиям повреждений дыхательного пути

Последствия повреждения Число больных

абс %

Стеноз гортани или трахеи без дефекта стенки 61 19

Стеноз в комбинации с дефектом 107 33,5

Дефект стенки гортани или трахеи без стеноза полости 152 47,5

Всего: 320 100,0

еские рубцовые стенозы дыхательного пути, срединные паралитические стенозы эртани, постреанимационные стенозы гортани и шенно-грудного отдела трахеи, вы-аженное нарушение каркасной функции хрящевого скелета и его деформация, хи-ургические вмешательства при раке гортани с предполагаемым дефектом опорных каней от 25 до 60%, стойкие ларинго- и трахеостомы.

Относительными противопоказаниями мы считали тотальное или субтоталь-ое разрушение гортани и трахеи и тяжелые общие сопутствующие заболевания с езко выраженными нарушениями основных функций жизненно важных органов. Ес-и была возможна лекарственная коррекция этих нарушений, то операция на дыха-гльном пути нами выполнялась после ее проведения.

Всем больным была выполнена реконструктивная ларинготрахеопластика, со-ержание которой, в зависимости от последствий травмы, представлено в табл. 4.

Таблица 4

Основные виды ларингограхеопластики

Определяющий этап ларингограхеопластики Число больных

абс %

Хордаритеноидэктомия 21 6,6

Удаление стенозирующей ткани 14 4,4

Удаление стенозирующей ткани+ пластика дефекта стенки 233 72,8

Пластическое закрытие дефекта 52 16,2

Всего: 320 100,0

[римечание: в ларинготрахеопластике использованы аутоконхотрапсплантат - у 18 ациентов; аллоконхотрансплантат - у 26; аллохрящевые гортанные имплантаты - у 4; аллоимплантат дуги перстневидного хряща - у 4; трубчатый полимерный эндо-ротез «ЭГ» - у 235; из них - сочетание конхотрансплантата, аллохрящей гортани и вдопротеза - у 22.

Для решения отдельных задач реконструкции дыхательного пути были раз-аботаны и внедрены в практику собственные методики.

Поиск новых пластических материалов для восстановления внутреннего по-рова дыхательного пути привел к идее применения тканей нижней носовой рако-ины для закрытия дефектов внутри гортани и трахеи. Как составляющая часть рес-ираторного тракта, слизистая носовых раковин аналогична слизистой оболочке гор-ани и трахеи. Покровный эпителий ее обладает высокой способностью к реге-ерации. Благодаря хорошо выраженному фиброзному подслизистому слою лоскут из

раковины прочен, не сморщивается, а при распластывании и перфорации площадь еп увеличивается в 2-2,5 раза.

Экспериментальная проверка данной идеи на собаках, проведенная А.П.Вах мяниным (1992), доказала высокую приживляемость риноконхотрансплантата (в да льнейшем конхотрансплантат) и что конхотрансплантат наиболее целесообразно под саживать на мышечную ткань, которая, благодаря своей богатой васкуляризации, способна обеспечить регенеративные процессы в свободном трансплантате.

Учитывая, что забор аутоконхотрансплантата сопровождается дополнитель ной операционной травмой и кровопотерей, нами проведена оценка применения алла генного конхотрансплантата, консервированного в 0,2 % р-ре тимола.

В отличие от аутотрансплантата, во избежание антигенных реакций, аллоген ный конхотрансплантат распластывали и тщательно убирали кавернозную ткань пе ред помещением на воспринимающую поверхность.

После консервации лоскут сохранял свою эластичность и прочность, пере; применением его промывали стерильным физраствором и помещали в раствор антибиотиков. В ходе ларинготрахеопластшш конхотрансплантат подшивали к краям дефекта слизистой оболочки и фиксировали к мышце воспринимающего ложа. Большие дефекты закрывали несколькими лоскутами. Оказалось, что репаративные процессь имеют такой же характер, как и при аутопластике, лишь смещены по времени на 7-1С сутки, вероятно, за счет тормозящего действия консерванта. Кроме того, развита« фиброзной ткани было более выраженным, хотя это не приводило к рубцовой деформации просвета дыхательного пути.

Поиск более оптимальных вариантов реконструкции опорного аппарата гортани и трахеи привел нас к использованию аллогенных хрящей гортани, консер вированных в растворе тимола, аналогов чего в отечественной и зарубежной практике мы не обнаружили.

Аллогешше хрящи гортани по размерам, форме, гистоструктуре соответствуют хрящевому скелету дыхательного пути реципиента и имплантируются в биологи чески исходное место. Для консервации мы использовали аллогенные гортани люде! в возрасте от 18 до 40 лет, которые предпочтительны из-за отсутствия в них выраженных участков окостенения.

Не заготавливаем хрящ от лиц переболевших туберкулезом, сифилисом, сеп сисом, злокачественными образованиями или какой-нибудь инфекционной болезнью.

Консервацию осуществляли по правилам заготовки тканей и органов, огово ренных в приказе №2 МЗ СССР от 2 января 1962 г. и прилагаемой к нему инструкции

Гортань максимально очищали от мягких тканей, стерилизовали в течении ; минут в 2,4 % растворе первомура, промывали стерильным изотоническим растворо!. хлорида натрия и помещали в стерильную банку с притертой пробкой, залив 0,2 % р ром тимола (методика, применяющаяся дня консервации хрящей в лаборатории кон сервации тканей ЦНИИТО им. Н.Н.Приорова). Хранение в холодильнике при темпе ратуре 2-4°. Ежемесячно и перед использованием осуществляли бактериологически! контроль. Непосредственно перед операцией хрящи помещали в раствор антибиоти ков. Хрящевые трансплантаты окончательно очищали от мягких тканей и вырезал] необходимые фрагменты, соответствовавшие по форме утраченным опорным тканям Большие фрагменты перфорировали. В ходе ларинготрахеопластики оставалось лиш надежно фиксировать их в зоне дефекта к сохранившимся опорным структурам ) достаточно плотно соединить как с внутренней выстилкой, так и с наружными мяг кими тканями. Для обеспечения более качественного питания хряща снаружи плота

дшиваем к нему любую из предлежащих «длинных» мышц шеи с хорошим крово-абжением.

Для реконструкции каркаса шейного отдела трахеи выкраивали несколько шментов арочной конфигурации с опорными площадками из дуги перстневидного яща. Опорные площадки фиксировали к рубцовой ткани или остаткам хряща в тра-опищеводной зоне. С целью создания «гофра» арки сшивали двумя-тремя про-льными непрерывными нитями с сохранившимися трахеальными полукольцами там образом, чтобы межхрящевые промежутки составили 3-4 мм.

Вся арочная конструкция тщательно подшивается к внутренней выстилке тра-н в зоне плас тики и тканям наружного покрытия. Особое значение такая форма ре-нструкции опорного каркаса имеет лри трахеомаляции.

Простота предлагаемых методик заготовки, консервации и применения дан-[х пластических материалов делает их доступными для любого лечебного учреж-ния, имеющего патологоанатомическое отделение и разрешение на заготовку и ансплантацию тканей.

Результаты ларингограхеопластики при обширных повреждениях гортани и ¡иного отдела трахеи непосредственно зависят от методов и качества профилактики бцового стенозирования реконструированной полости. Из множества применяются для этой цели приспособлений и материалов к настоящему времени наиболее отребимыми остались 3 варианта: 1) комбинация трахеотрубки с тампоном по Ми-личу или поролоновым обтуратором, 2) полая Т-образная трубка, 3) полые стенты и обтураторы в сочетании с трахеотрубкой.

Комбинацию трахеотрубки с тампоном по Микуличу или обтуратором в виде зинового пальца, наполненного поролоном, мы применяли относительно редко (26 попек - 8,2 %), на первом подготовительном этапе, который заканчивался форми-ванием ларинготрахеостомы. Показанием для такого рода сохранения полости ычно являлись: 1) выраженное нарушение разделительного механизма гортано-этки с активным забросом содержимого глотки в дыхательные пути, 2) гнойно-кротический процесс в зоне ларинготрахеостомы, в т.ч. и прогнозируемый, напри-р, после полного курса лучевой терапии; 3) хронический хондроперихондрит горта-с абсцедированием, секвестрацией и ростом грануляций.

Во всех этих случаях были необходимы ежедневные перевязки с визуальным нтролем и постоянные местные лекарственные воздействия за счет пропитки там-на по Микуличу. По мере ликвидации воспалительных явлений и восстановления зделительного механизма мы переходили на Т-образную трубку, либо трубчатый допротез.

У 74 пациентов (23,1%) для профилактики послеоперационного стеноза гор-гш и трахеи нами применялась Т-образная трубка из биологически инертного си-кона.

Для обеспечения питания в раннем послеоперационном периоде до восстановим разделительного механизма гортаноглотки в этой группе закрывали верхний нец Т-образной трубки резиновым пальцем в комбинации с поролоновой губкой, о предотвращало заброс пищи и жидкости в дыхательные пути.

Т-образная силиконовая трубка требовала ежедневной смены, очистки от напившейся вязкой слизи. Слизь и раневое отделяемое, попадавшие через ларинго-ахеостому на кожу шеи, вызывали раздражение и мацерацию эпидермиса, воспали-пьную инфильтрацию мягких тканей. Поэтому приходилось предпринимать меры щиты кожи специальными мазями.

Для сохранения реконструированной полости гортани и трахеи и пред отвращения ее рубцового стенозирования мы применили в ларинготрахеопласпш трубчатый эндопротез - «ЭГ», разработаный во ВНИИ медицинской техники М' СССР (ТУ-42-2-467-86).

Соединительный элемент из биосовместимых полимерных материалов дш замещения дефектов гортани и трахеи (в дальнейшем - эндопротеэ «ЭГ») выполнен и: сополимера: винилпирролидона и алкйлметакрилата, армированного капроновой лес кой и капроновым волокном. В качестве наполнителя содержит антимикробные пре параты: дноксидин и хиноксидин, регенератор - оротовую кислоту. «ЭГ» представ ляет собой полый цилиндр длиной 70 мм с манжетой посередине. Имеется 4 типораз мера по внутреннему диаметру: 8, 10, 12, 14 мм. Манжета на протезе предназначен; для проведения фиксирующих нитей. Срок биодеструкции до 3-4 месяцев.

Сополимерные эндопротезы «ЭГ» разрешены к клиническому применению и се рийному выпуску приказом Министерства здравоохранения СССР № 386 от 20 марта 198( г. и решением комиссии при МЗ СССР по приборам, аппаратам и инструментам, приме няемым в отоларингологии (протокол № 6 от 26 июня 1986 г.).

Выполнение реконструкции гортани и трахеи проводили по обычным принципам Затем трубчатый элемент «ЭГ» извлекали из стерильной упаковки, скальпелем укора чивапи до необходимого размера. Манжету протеза прошивали полиамидной нитью. По мещали элемент «ЭГ» в реконструированную полость. Послойно ушивали гортань и мягкие ткани шеи, проводя при этом через них фиксирующие нити протеза. Концы нитей за вязывали на хлорвиниловом «якоре» под кожей, либо выводили через трахеостому вокруг шеи.

За эндопротезом не требовалось специального ухода, рану ушивали наглухо и он; быстро заживала. Больной с первого дня после операции дышал через естественные пути мог разговаривать. Психологически послеоперационный период у них протекал благо приятно. На 7-9 сутки снимали швы, обучали больного самостоятельному уходу за трахео канюлей (если оставляли трахеостому), и на 12-15 суток после операции больного можш было переводить на амбулаторное наблюдение.

Следует отметить, что осложнения эндопротезирования относились к периоду раз работки и внедрения методики и были связаны преимущественно с ненадежной фик сацией протеза и его преждевременным удалением из полости гортани и трахеи.

Срок пребывания эндопротеза в дыхательном пути зависел от объема хирур гического вмешательства, площади раневых поверхностей, сохранности хрящевого кар каса гортани и трахеи.

Удаление трубчатого эндопротеза «ЭГ» выполняли под местной апликациошкя анестезией с помощью обычных гортанных щипцов под конгролем непрямой ларинго скопии. После удаления эндопротеза полость гортани и трахеи практически не умень шалась. Через 2-3 дня эти больные были деканюлированы (при сохраненной трахеостоме) трахеостома самостоятельно закрывалась. Деканюляцию больных осуществляли при ус ловии исчезновения отека и гиперемии области черпаловидных хрящей и слизистой обо лочки гортани. Контролем также служило отсутствие затруднения дыхания через естест венные пути при закрытой трахеостоме.

В ряде случаев эндопротез применяли в «открытом» варианте при сформирс ванной ларинготрахеостоме. Этот способ близок к использованию Т-образной сили коновой трубки и показания дая него такие же. Однако, есть отличия как от Т-образно: трубки, так и от «закрытого» эндопротезирования.

Суть способа заключается в следующем: в нижнюю часть сформированной ларин-тлрахеосгомы, а если имеется отдельная трахеостома, то в нее, вводим стандартную пла-лмассовую трахеоканюлю. Элемент «ЭГ» извлекаем из стерильной упаковки и укорачиваем с помощью скальпеля до размера от уровня черпаловидных хрящей до верхнего края грахеоканюли. При наличии ультразвукового скальпеля нижний край трубчатого эндо-(ротеза обрезаем по форме окружности трахеокамоли. При ультразвуковой резке края ка-троновой ткани и лески, образующие остов эндопротеза, оплавляются и хорошо сохраняет нужную форму. Затем прошиваем манжету эндопротеза двумя лавсановыми нитями гакой длины, чтобы хватило для фиксащш вокруг шеи. При нарушении разделительной функции гортаноглотки верхний конец эндопротеза заглушаем перчаточной резиной либо юролоновым обтуратором в резиновом пальце. В таком виде элемент «ЭГ» вводим в по-юсть гортани и трахеи, завязывая фиксирующие нити вокруг шеи. Снаружи - стерильная товязка. При «открытом» способе мы используем местное антисептическое и регенера-гавное воздействие лекарственной пропитки стенки протеза.

По мере восстановления разделительной функции заглушку с верхнего конца эн-юпротеза снимаем, а в пластмассовой трахеокшиоле вырезаем дополнительное отвер-стие ¡апротив просвета протеза. Такая конструкция позволяет включить в дыхание и голосооб-шование верхние дыхательные пути, что положительно отражается на эмоциональном »стоянии пацие1гга. «Открытый» способ позволяет при необходимости извлекать протез га время перевязки для контроля за участками бывшего абсцедирования, секвестрирова-шя или избыточного роста грануляций. Если в этом нет необходимости, то протез можно держать в полоста от 7 до 30 дней.

Сроки формирования стойкой полости гортани и трахеи сокращаются в 1,5-2 раза, ю сравнению с использованием Т-образной трубки, за счет постоянного местного антисептического воздействия и активизации репаративных процессов.

«Закрытый» способ эндопротезирования предусматривает одномоментное уши-те реконструированной полости дыхательного пути на помещенном внутри трубчатом »лементе «ЭГ», что требует знания некоторых особенностей послеоперационного ведения.

Если при установке протеза, для предотвращения аспирации, проводилось заглу-иение верхнего конца тонкой резиной, то, по мере нормализации разделительной функ-ши, крестообразно рассекаем резину гортанным ножом или ножницами под контролем «прямой ларингоскопии, восстанавливая проходимость эндопротеза для воздуха. Одновременно в трахеокашоле вырезаем дополнительное отверстие напротив просвета протеза ьчя дыхания через естественные пути. Переднее отверстие канюли при этом можно закрыть пробкой.

Следует учитывать, что спустя 10-14 дней после операции натяжение фиксирующих нитей протеза несколько ослабевает (из-за уменьшения реактивного отека тка-1ей). Это может привести к дислокации протеза в пределах 2-4 мм. При хорошо рас-:читанной установке элемента «ЭГ» - по верхней границе черпал - это обстоятельство трактически не влияет на дальнейшее течение послеоперационного периода. Однако, если изначально протез занижен, то верхний край его при смещении вниз попадает в зону пер-лнечерпаловидных суставов, где легко возникает артрит с быстрым переходом в ан-шлоз. Косвенным признаком этого является выраженный отек тканей черпаловидной зоил. Для предотвращения этого необходимо ежедневно через трахеостому приподнимать протез выше линии суставов.

Иногда передний край верхнего конца протеза вдавливается в мягкие ткани основания надгортанника, что приводит к достаточно выраженному отеку тканей, вследствие 1его они закрывают просвет протеза. Это легко определяется при непрямой ларинго-

скопии. Если такое состояние не проходит за несколько дней под действием дегидр; тационной терапии, то целесообразно рассечь фиксирующие нити эндопротеза и низвест его на 4-5 мм. Как правило, после этого обеспечивается нормальное послеоперационнс течение.

Кроме того, при нахождении в гортани элемент «ЭГ» приобретает некоторую Л£ бильность и его можно несколько изогнуть с помощью гортанных щипцов, разгрузив зон давления на мягкие ткани. При наличии существенного диастаза между трахеоканюлей нижним концом эндопротеза необходим тщательный визуальный контроль, так как здес может начаться развитее грануляционной ткани.

Приводим некоторые особенности восстановительных операций при повреж дениях гортани и трахеи различной этиологии.

Несмотря на тяжесть общего состояния непосредственно после огнестрель ного ранения и необходимость проведения целого комплекса медицинских меро приятий по сохранению жизни раненого, восстановительные хирургические вмеша тельства в этом периоде наиболее эффективны. К этому мнению мы пришли, ана лизируя наш опыт лечения 14 раненых с пулевыми и осколочными ранениями гор тани и трахеи, поступивших в госпиталь в первые трое суток после ранения.

Несмотря на первичное инфицирование огнестрельной раны воспалительна: реакция тканей в зоне раневого канала в первые трое суток имела местный характер ограниченный поврежденными тканями. Специализированная медицинская помощ] включала два компонента: отсроченную или позднюю первичную хирургическую об работку ран шеи и одномоментную раннюю реконструктивно-восстановительнук операцию на дыхательном пути. Первичная хирургическая обработка раны шеи про водилась по общим принципам и дополнялась восстановительной операцией на гор тани и трахее, которая в общих чертах сводилась к следующему: под наркозом вы полняли интраоперационную ревизию полости гортани и трахеи, в ходе которой эко номно удаляли нежизнеспособные участки мягких тканей и хряща, вскрывали под слизистые гематомы, укладывали на место лоскуты слизистой с сохраненным пи танием. При необходимости мобилизовали и перемещали на раневую поверхносп участки слизистой оболочки из вышележащих отделов гортани или начального отде ла пищевода. Если ранение сопровождалось разрушением, вывихом или неподвиж ностью черпаловидных хрящей, то их полностью или частично удаляли с одновре менным подслизистым иссечением голосовой мышцы. При необходимости выполня ли репозицию отломков хрящей, в полость гортани и трахеи вводили и фиксировал! трубчатый эндопротез «ЭГ» и послойно ушивали гортань.

Предложенные нами методики ранней хирургической реконструкции дыхательных путей с временным лечебным эндопротезированием были с успехом использованы в лечении раненых в локальных военных конфликтах.

Все это позволяет пересмотреть концепцию оказания специализированной ме дицинской помощи раненым в гортань и трахею. Разработка ранних одномоментны? органосохраняющих операций с использованием трубчатых полимерных эндопро-тезов создала принципиально новые условия для успешного лечения пострадавших I для быстрого возвращения их к исполнению обязанностей военной службы или тру довой деятельности.

В тех случаях,' когда раненые поступают на этап специализированной ме дицинской помощи позднее 3 суток при выраженных воспалительных процессах 1 мягких тканях и хряще, а также при отсутствии у хирурга достаточных навыков дш ларинготрахеопластики, необходимо выполнить подготовительный этап реконструк

ции гортани и трахеи. Сюда мы включаем наложение типичной трахеостомы при ее отсутствии, широкое вскрытие и дренирование полостей по ходу раневого канала (если это не было выполнено ранее); срединное рассечение гортани и трахеи и формирование ларинготрахеостомы, иссечение нежизнеспособных тканей, вскрытие очагов абсцедирования и хондронекроза; разъединение дыхательного и пищепроводного путей с помощью тампона по Микуличу или импровизированных обтураторов. Тампонада или протезирование полости гортани и трахеи выше трахеоканюли завершает этот хирургический этап. Далее следует обычное «открытое» ведение послеоперационного периода.

Характер повреждений при механической травме шеи зависит не только от силы воздействия, но и от состояния защитных механизмов, от степени оссификации хрящей гортани и трахеи.

Оказание медицинской помощи проводилось одновременно в двух направлениях: обеспечение дыхания и питания; восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов.

Ургентные вмешательства, спасающие жизнь пострадавшему в первые несколько часов после травмы включали трахеостомию с аспирацией из дыхательных путей, остановку кровотечения, введение носопищеводного зонда, первичную хирургическую обработку раны.

При подкожных разрывах гортани и трахеи закрытое повреждение переводим в открытое срединным разрезом в зоне разрыва. Трахеостому, естественно, накладываем ниже зоны разрыва на 1,5-2 см. Если пациент поступил с неправильно наложенной трахеостомой, то выполняем типичную операцию. В ходе хирургической ревизии гортани и трахеи накладываем анастомоз на концы разъединенных органов, послойно сшиваем ткани из глубины полости кнаружи, не оставляя карманов и затеков, содержании кровь. Через участки размозжения мышц или значительно имбиби-ровапные кровью проводим системы для постоянного орошения и дренирования по Б.М.Коспочонку.

Сведение между собой опорных структур выполняли с помощью нескольких лавсановых швов по периметру разрыва (между подъязычной костью и щитовидным хрящем; между перстневидным хрящем и трахеей; между трахеальными хрящами). При недостаточной подвижности трахеи перед наложением анастомоза мобилизовали ее из окружающих тканей тупым путем. Лучшим инструментом для этого считаем палец хирурга и носовое зеркало Кшшиана, которое облегчает визуальный контроль за разделяемыми тканями.

При реконструкции особо бережно относимся к слизистой оболочке дыхательного пути и к опорным тканям, удаляем лишь явно нежизнеспособные участки.

Репозиция больших фрагментов щитовидного хряща, как правило, требовала обнажения линии перелома и шовной фиксации репонированных отломков. Мелкие отломки достаточно хорошо возвращаются на свое место и в дополнительной фиксации не нуждаются. Репозицию и фиксацию дислоцированых черпаловидных хрящей выполняли только при двустороннем повреждении, при одностороннем - удаляли их.

Восстановление дыхательного пути при ятрогенных поврждениях имеет чрезвычайно важное значение, так как устраняется вред, причиненный больному медицинской агрессией. Ятрогенные повреждения дыхательных путей встречались в нашей практике значительно чаще (75,6%).

Большую группу составили раковые поражения гортани. При операциях выполненных по традиционным методикам стеноз дыхательного пути и постоянное ка-нюленосительство отмечены нами у 7,5±3,2% больных.

Реконструктивная ларингопластика в ходе резекции по поводу рака с применением полностью или частично предложенных нами методик и эндопротезиро-ванием элементом «ЭГ» выполнена у 92 человек.

У 94.2+1.4% больных, оперированных по нашим методикам, отмечено заживление раны первичным натяжением, в то время как при использовании Т-образной трубки лишь у 77,1±7,1% больных (р<0,06). При этом надо отметить, что всем онкологическим больным выполнялась предоперационная лучевая терапия суммарной очаговой дозой на область гортани 36-40 Гр, что существенно затрудняло репаратив-ные процессы в ране. Тем не менее, лекарственная пропитка эндопротеза обеспечивала не только купирование постлучевого перихондрита, но и стимулировала регенерацию тканей.

Дыхание через естественные пути, голосовая и защитная функции гортани сохранены у всех наблюдаемых больных этой группы. При фиброларингоскопии через 3 мес после операции рубцевания, инфильтрации и воспаления тканей не определялось. Реконструированная часть гладкая, эпителизированная. Просвет дыхательного пути широкий.

Показанием к реконструктивным резекциям с конхо- и аллохондропластикой и временным эндопротезированием трубчатыми элементами «ЭГ» у онкологических больных мы считаем 2-3 стадию заболевания, при которой объем удаляемых тканей не превышает 60%.

Противопоказания к этим операциям:

1. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, сопровождающихся сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью; сахарный диабет средней и тяжелой степени.

2. Распространенность опухоли, когда объем удаляемых тканей гортани превышает 60%.

3. Предоперационная лучевая терапия в дозах, превышающих 40 Грей, что делает проблематичным приживление трансплантатов..

4. Случаи, когда имеются сомнения в радикальности выполненного хирургического вмешательства и необходим динамический контроль на открытой гортани.

Сразу следует отметить, что при резекциях гортани с формированием ла-рингостомы предложенные нами методики с полимерным эндопротезированием могут быть применены в «открытом» варианте ведения, а также в отдаленном периоде на этапе пластического закрытия стомы местными тканями. В результате первичного одномоментного применения конхотрансплантата и аллохрящей гортани в комбинации с полимерным трубчатым протезом «ЭГ» в хирургическом лечении онкологических больных отпадает необходимость формирования ларингостомы и последующих пластических операций, благоприятно протекает послеоперационный период значительно сокращается срок пребывания больного в стационаре и его социально? реабилитации. Использование аллоконхотрансплакгата и аллохрящей гортани обеспечивают надежную покровную и опорную пластику гортани после ее резекции.

Лечение постинтубационных и посттрахеотомических стенозирующих процессов только хирургическое и, чем раньше оно будет начато, тем выше его эффек-

тивность. Принципы хирургической реконструкции не отличаются от таковых при Рубцовых стенозах и дефектах стенки другой этиологии.

Хрящевой каркас гортани при постреанимационных стенозах не страдает, а вот трахеомаляция и хондронекроз на отдельных участках трахеи встречаются нередко, и восстановить опорные ткани значительно сложнее. В связи с этим мы разработали методику восстановления каркаса трахеи в зоне трахеомаляции пластинчатыми или арочными конструкциями из аллохрящей гортани.

Хирургическая реабилитация больных с постреанимационными стенозами дыхательного пути облегчается за счет сохраненного хрящевого каркаса (в большинстве случаев) и мягких тканей шеи, что обеспечивает их полноценное использование в пластике.

Отличительной особенностью восстановительной операции при срединных стенозах гортани является то, что нет дефицита покровной ткани внутри полости, так как удаление стенозирующих тканей (мышцы, черпаловидпый хрящ) может быть проведено подслизисто. Наиболее сложным моментом является удержание внутренних структур гортани в приданном операцией положении и профилактика рестеноза.

В этих случаях эндопротез делали значительно короче, в среднем около 3 см, только для того, чтобы обеспечить прилегание слизистой оболочки к раневой поверхности в средней зоне гортани, а также оказать местное антисептическое воздействие на ткани в зоне операции. Операционную рану послойно ушивали наглухо.

Эндопротез удаляли на 15-18 сутки после операции.. Во всех наблюдениях отмечено восстановление проходимости дыхательного пути, что обеспечивало полноценную трудовую реабилитацию больных. Отмечаемое в ранний послеоперационный период нарушение голосовой функции значительно уменьшалось в результате специальных логопедических упражнений в течение 1-3 месяца после операции.

Для удобства сравнительной оценки результатов лечения выделили две группы. В первой - 85 человек - ларинготрахеопластика была выполнена по традиционным, широко распространенным методикам. Во вторую группу включили 235 пациентов, у которых хирургическая реабилитация включала предложенные нами методики с использованием конхотрансплантата, имплантатов из аллохрящей гортани и грубчатого полимерного эндопротеза «ЭГ» как в комплексе, так и по отдельности.

Анализ данных свидетельствует об уменьшении в 2,5 раза общего числа осложнений после реконструктивных операций, выполненных по предложенным нами методикам. Хондроперихондрит гортани и трахеи во второй группе встретился в 10 раз реже, чем в первой, что показало высокую эффективность лекарственной пропитки трубчатого полимерного протеза «ЭГ» в профилактике этого серьезного осложнения (табл. 5).

Подавляющее большинство осложнений было излечено в конечном итоге независимо от метода реконструкции, однако для этого понадобилось значительно больше времени, что подтверждается таблицей 6. Сравнительная характеристика данных этой таблицы свидетельствуют о существенном сокращении продолжительности лечения по различным патологическим состояниям в 2-3,5 раза. Кратность оперативных вмешательств в первой группе составила 3-3,5, а во второй - 1,5-2.

Данные об исходах лечения подтверждают высокую эффективность примененных нами методик хирургической реабилитации (табл. 7).

Таблица 5

Осложнения после реконструктивных операций

Осложнения Количество больных

1 группа 2 г| руппа

абс % абс %

В ближайшем и раннем послеоперационных периодах

Кровотечение 5 5,9+2,3 4 1,7±0,8

Нагноение 12 14,1±3,4 6 2,5±1,2

Аспирационная пневмония 7 8,2±2,6 8 3,4±2,3

Дислокация протеза - - 12 5,1±2,6

В позднем послеоперационном периоде

Хондроперихондрит 15 17,6±3,7 4 1,7±0,8

Рестеноз дыхательного пути 4 4,7±2,1 4 1,7±0,8

Стойкое нарушение глотания 2 2,3±1,3 - -

Всего: 45 52,9+4,9 38 16,2+4,4

Таблица 6

Средняя продолжительность лечения

Виды повреждений Длительность лечения (дни)

1 группа 2 группа

Огнестрельное ранение 146,6±8,5 39,0+8,3

Механическая травма 155,5±43,3 69,3+11,3

Резекция гортани 98,1+2,2 31,4±1,6

Постреанимационные повреждения 39,5+6,1 23,3±0,6

Срединный паралитический стеноз 27,6±4,7 18,1±0,8

Посттравматический дефект стенки 35,9+2,4 17,9±0,8

Таблица 7

Исходы хирургической реабилитации

Исходы реабилитации Количество больных

1 группа 2 группа

абс % абс %

Полная реабилитация 65 76,5+3,4 225 95,7±2,6

Неполная реабилитация 8 9,4+2,6 6 2,6±1,3

Канюленосительство 10 11,8±3,2 3 1,3±0,6

Умерли 2 2,3+0,6 1 0,4+0,2

Всего: 85 100,0 235 100,0

• .Полная реабилитация включала восстановление адекватного дыхания и голосовой функции достаточной для социального общения, отсутствие заброса в дыхательные пути при глотании.

При неполной имела место субкомпенсация защитного разделительного механизма гортаноглотки, при которой пациент иногда отмечал попадание жидкости в ды-

сательные пути или принимал определенное положение головы и шеи при глотании. 1аще со временем наступала компенсация акта глотания. В табл. 7 указаны стойкие ;лучаи.

К настоящему времени 317 больных закончили хирургическое лечение, около 10% находятся под динамическим наблюдением с контрольными осмотрами 1-2 раза

1ГОД.

Две условные группы больных с повреждениями гортани и шейного отдела рахеи, нуждавшихся в однородных восстановительных хирургических вмешательст-iax, но отличавшихся в принципах покровной и опорной пластики, а также формировании полости дыхательного пути в послеоперационном периоде, существенно сличались друг от друга по числу осложнений, срокам лечения и исходам. Пред-игаемые нами методики восстановительной ларинготрахеопластики с временным фотезированием трубчатым элементом «ЭГ» имеют явное преимущество перед об-цепринятыми, что реализуется в уменьшении числа этапных операций у больного, юлее благоприятном течении послеоперационного периода, уменьшении осложнении i 3 раза, сокращения общей длительности лечения в 3 раза.

Ларинготрахеопластика с восстановлением внутреннего покровного слоя кон-сотрансплантатом; каркаса в зоне дефекта - аллотрансплантатом из хрящей гортани и трименением временного полимерного эндопротеза при огнестрельных ранениях, механических травмах, ятрогенных повреждениях, трахеомаляции шейного отдела тра-¡еи позволила решить проблему одномоментной хирургической реконструкции дыхательного пути.

Прослеженные нами в течение 2 и более лет отдаленные результаты провеянного восстановительного лечения свидетельствуют о стойком сохранении просвета, обеспечивающего адекватное дыхание, достаточно полной социальной и профес-;ионалыюй реабилитации.

Высокая эффективность применения конхотрансплантатов, аллохрящей горта-1и, эндопротеза «ЭГ» в восстановительной хирургии дыхательного пути при острой гравме и огнестрельных ранениях создала принципиально новые условия для лечения раненых, что позволило пересмотреть систему их реабилитации.

Реабилитация раненых с повреждением гортани и шейного отдела трахеи пре-1усматривает решение трех основных задач: восстановление дыхательной, защит-ной )азделителыгой и голосовой функций гортани. Это обеспечивается выполнением од-гомоментнои реконструктивной операции, проведением послеоперационного периода с минимальными осложнениями и своевременной коррекцией воспалительного 1роцесса в зоне операции.

Совершенствование восстановительного лечения при повреждении дыхатель-юго пути имеет свои специфические особенности и нуждается в единой организа-зионно-методической системе, обеспечивающей преемственность на различных эта-тах медицинской помощи. Восстановительное лечение должно начинаться с первых даей поступления пострадавшего в лечебное учреждение. Целесообразно выделить гри периода: I - госпитальный, II - амбулаторный, III - диспансерный.

Основной этап - госпитальный - должен включать предоперационную подготовку, реконструкгивно-воссгановительную операцию, послеоперационное лечение. На втором этапе необходимо проводить раннюю реабилитацию дыхательной, разделительной и голосовой функции. На третьем этапе завершается восстановление голосовой функции.

Продолжительность каждого этапа восстановительного лечения зависит от степени разрушения анатомических структур, времени от момента травмы до оказания специализированной медицинской помощи, адекватности и эффективности применяемых лечебных воздействий.

Результаты проведенных нами исследований и их сравнительная оценка позволили сделать приводимые далее выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Основой современной программы хирургической реабилитации раненых и больных с повреждениями гортани и шейного отдела трахеи является реконструк-тивно-восстановительная операция в первые 3-7 суток после травмы, заключающаяся в оптимальном обеспечении внешнего дыхания за счёт устранения стенози-рующих тканей с одновременной покровной пластикой дыхательного пути ауто-или аллотрансплантатами; восстановления утраченного хрящевого каркаса; временного эндопротезирования для сохранения созданной полости и профилактики её рубцового стенозирования.

2. Использование покровной пластики дыхательного пути свободным ауто- или ал-лотрансплантатом из нижней носовой раковины позволяет закрывать рану любой площади в полости гортани и шейного отдела трахеи и обеспечивает полноценную регенерацию эпителия слизистой оболочки в 94,6+1,2% случаев.

3. Восстановление опорного каркаса гортани и шейного отдела трахеи с помощью аллогенных хрящей гортани обеспечивает возможность изготовления имплантата любой необходимой формы и приживление его у 92,5±1,3% больных.

4. Метод хирургического лечения трахеомаляции шейного отдела трахеи с помощью имплантации арочной конструкции из дуги перстневидного аллохряща позволяет сформировать стойкий просвет трахеи, необходимый для адекватного дыхания.

5. Применение полимерных трубчатых эндопротезов с лекарственной пропиткой стенки для формирования полости гортани и шейного отдела трахеи позволяет обеспечить профилактику рестенозирования просвета у 98,3+1,6% пациентов.

6. Одномоментная реконструктивная ларинготрахеопластика с временным эндопро-тезированием трубчатым элементом дает возможность восстановления дыхательного пути и деканюляцию у 96.3+1.6% раненых и больных.

7. Выработаный в результате исследования алгоритм восстановительной ларингот-рахеопластики позволяет эффективно применять его при огнестрельных, механических и ятрогенных травмах гортани и трахеи с учетом особенностей повреждающего фактора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Во всех случаях повреждения гортани и шейного отдела трахеи необходима скорейшая, в 1-3 суток, эвакуация пострадавшего в ЛОР-отделение, где может быть оказана специализированая медицинская помощь в полном объеме. Основой для выработки тактики лечения служит всесторонняя оценка степени разрушения опорного хрящевого каркаса, внутренних структур, выраженности нарушения основных функций этих органов.

Реконструктивная ларинготрахеопластика должна включать: а) оптимальный хирургический подход к структурам гортани и трахеи; б) удаление стено-зирующих тканей; в) пластику образовавшихся раневых поверхностей слизистой оболочкой вестибулярного отдела гортани или начального отдела пищевода, а при необходимости ауто- или аллоконхотрансплантатом; г) временное эндопротезиро-вание трубчатым полимерным элементом «ЭГ»; д) замещение дефекта опорных тканей ауто- или аллохрящом с последующим ушиванием раны.

Трубчатый полимерный протез «ЭГ» может быть применен с ушиванием гортани и трахеи. В этом случае для предотвращения дислокации нити протеза следует фиксировать на «якоре» под кожей.

Формирование ларинготрахеостомы и использование эндопротеза на открытой гортани показано при: а) необходимости динамического наблюдения и активного лечебного воздействия в реконструированной полости дыхательного пути, когда есть очаги воспаления, грануляции, остаточные полости после вскрытия абсцессов или удаления секвестров; б) выраженном нарушении разделительного механизма гортаноглотки; в) повреждении смежных органов: глотки, пищевода. Во всех остальных случаях гортань и шейный отдел трахеи по завершении восстановительной операции целесообразно ушивать наглухо на временном лечебном эндопротезе и вести послеоперационный период «закрытым» способом, оставляя трахеостому на период нахождения эндопротеза.

При отсутствии трубчатых протезов «ЭГ» послеоперационный период может быть проведен на других конструкциях сохраняющих реконструированную полость: тампон по Микуличу, валик-тампон из поролона, Т-образная силиконовая трубка и т.п. В этих случая всегда оставляется ларинготрахеостома. При использовании для закрытия раневых поверхностей в полости дыхательного пути ауто- или аллоконхотрансплантата, а для восстановления утраченных опорных структур — аллохряща гортани, необходимым условием хорошей приживляе-мости трансплантата является максимальный контакт его с прилежащими питающими тканями.

При отсутствии возможностей своевременной эвакуации и проведения первичной реконструкции дыхательного пути, необходимо закрытое повреждение перевести в открытое, доступное для лечебных воздействий; использовать элементарные ди-лататоры, т.е. создать предпосылки для последующего восстановительного лечения.

С целью ознакомления и освоения ларинготрахеопластики с эндопроте-зированием целесообразно введение в курс подготовки отоларингологов данной темы и практических занятий в секционной.

СПИСОК

научных работ, опубликованых по теме научной диссертации

1. Лечебная тактика при ожогах перманганатом калия. Воен.-мед. жури. 1980, №7, С 64-66. Соавт. Тетерин Ф.Н., Башок В.Д.

2. Случай длительно не диагностированной эндоларингеальной кисты. Воен.-мед журн. 1981, №2, С. 68.

3. Профилактика осложнений трахеостомии. Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ «Специа лизированная медицинская помощь (клинические аспекты)». М., 1982, с.67-68. Со авт. Тетерин Ф.Н., Башок В.Д., Андерсон К.К., Ефремов П.В.

4. Специализированная медицинская помощь при закрытых травмах гортани и тра хеи. Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ «Специализированная медицинская помонц (клинические аспекты)».. М., 1982, С. 60-61. Соавт. Тетерин Ф.Н., Банюк В.Д.

5. О диагностике и специализированном лечении закрытых повреждений органо! шеи и их осложнений. Воен.-мед. журн., 1982, № 7, С.55-56. Соавт. Тетерин Ф.Н. Банюк В.Д.

6. О лечении последствий огнестрельных ранений гортани и трахеи. Тез. науч.-практ конф. ГВКГ «Вопросы рациональной тактики лечения при заболеваниях и повреждениях». М„ 1984, С.102-103. Соавт. Тетерин Ф.Н, Банюк В.Д.

7. Хирургическая реабилитация больных с последствиями повреждений гортани I трахеи. Воен.-мед. журн. 1985, №10, С. 57-59. Соавт. Лапченко С.Н.

8. Эндопротезирование гортани после обширных резекций. Тез. науч.-практ. конф ГВКГ «Специализированная медицинская помощь и современные проблемы е< интеграции». М., 1986, С.59-62. Соавт. Брюсов П.Г., Харченко В.П., Банюк В.Д. КсшелаваВ.В.

9. Особенности организации неотложной помощи при обширных повреж-дения? гортани и трахеи. Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ «Неотложная медицинская по мощь (проблемы, пути решения)». М., 1987, С.36-38. Соавт. Ревской Ю.К., Брюсо! П.Г., Башок В.Д. ,

10. Восстановление просвета гортани и трахеи с использованием временного эндо протеза. Воен.-мед. журн... - 1987, - № 3, - с.36-37. Соавт. Ревской Ю.К., Брюсо! П.Г., Харченко В.Д., Башок В.Д., Кешелава В.В.

11. Использование смеси «Инпитан» для энтерального зондового питания. Воен.-мед журн. 1988, №8, С. 60-61. Соавт. Шевченко В.П.

12. Ошибки и осложнения при трахеостомии. Тез. науч.-прак. конф. ГВКГ «Состоя ние, проблемы, перспективы развития неотложной медицинской помощи» М. 1988, С. 18-19.

13. Эндопротезирование в восстановительной хирургии гортани и шейного отдел! трахеи. Автореф.... канд. мед. наук, Л., 1989, 17 с.

14. Специализированная медицинская помощь при огнестрельных ранениях гортани I шейного отдела трахеи. Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ «Специализирован-ная ме дицинская помощь при боевой патологии», М., 1991, С. 81-83.

15.Носовые раковины как пластический материал при реконструкции гортани и шей ного отдела трахеи. Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ «Возможности и перспективь диагностики и лечения в клинической практике» М., 1992, С. 74-75. Соавт. Вахмя нин А.П.

5.Специализированное лечение хондроперихондрита гортани. Тез. науч. практ. конф. ГВКГ «Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении» М., 1993, С. 254-255. 7. Полимерный трубчатый эндопротез в реконструктивной ларинго-трахеопластике.

Журн. ушн. горл, и нос. б-ней, 1993, №4, С. 23-26. Соавт. Брюсов П.Г., Башок В.Д. 5. Клиника, диагностика и лечение повреждений гортани и шейного отдела тра-хеи.(Методические рекомендации) Воен.мед.-журн.1994, №10, С. 58-63. Ларингэктомня при нарушении разделительной функции гортаноглотки. Воен,-мед. журн., 1994, №12, С. 55. ). Применение консервированных гомохрящей гортани в ларинго-трахеопластике. Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ «Актуальные проблемы клинической онкологии» М. 1995, С.59-60.

[.XV Всероссийский съезд оториноларингологов. Воен.-мед. журн., 1996, №1, С.75-77.

I. Тяжелая травма шеи вторичными ранящими предметами. Воен.-мед. журн. 1996,

№5, С. 48-49. Соавт. Сычёв А.Н., Акбаев P.C. !. Мышечно-слизистая пластика гортани после расширенной резекции. Тез. I Меж-дунар. симпоз. «Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии» М.

1997, С.190. Соавт. Вахмянин А.П., Акбаев P.C.

1. Трубчатый эндопротез в ларингопластике после резекций гортани. Тез. I Между-нар. симпоз. «Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии.» М. 1997, С. 189

>. Ошибки и осложнения при трахеостомии. Тез. научн.-практ. конф ГВКГ «Состояние, проблемы, перспективы развития неотложной медицинской помощи», М.,

1998, С. 18-19.

з. Применение временных трубчатых эндопротезов для восстановления шейного отдела трахеи и гортани. Тез. Российской науч.-практ. конф. «Профилак-тика, диагностика и лечение Рубцовых стенозов трахеи» М. 1999. С. 9-10. Соавт. Брюсов П.Г.

1. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях шейного отдела трахеи и гортани. Тез. Российской науч.-практ. конф. «Профилактика, диагностика и лечение Рубцовых стенозов трахеи». М. 1999. С. 7-8. Соавт. Брюсов П.Г. $.Ятрогенные осложнения при интубации трахеи и трахеостомии. Воен.-мед. журн.,

1999, №3, С. 32-34.

Рационализаторские предложения:

Способ подкожной фиксации эндопротеза гортани (№ 1148/2 от 16.01.88). Способ укрепления передней стенки ларингостомы аллохрящем (№ 1183/1 от 4.05.89).

Метод реконструкции дефектов опорного скелета гортани аллогенным хрящом гортани (№ 1432/16 от 12.04.99).

Метод восстановления шейного отдела трахеи при трахеомаляции с помощью арочной конструкции из дуг перстневидных аллохрящей (№ 1432/17 от 12.04.99). Метод закрытия дефекта внутреннего покрова гортани и трахеи аллоконхотранс-плантатом (№ 1432/18 от 12.04.99).