Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА У ЖЕНЩИН В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

0034748

Кисамеденов Нурлан Гадылбекович

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА У ЖЕНЩИН В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

г з шп да

003474810

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Стойко Юрий Михайлович

Доктор медицинских наук, доцент Нестеров Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент

Аблицов Юрий Алексеевич - ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

Доктор медицинских наук

Локшин Константин Леонидович - ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко

Защита состоится 11 сентября 2009 года в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Д 208.123.01 по адресу:

г.Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская,

д. 65.

Автореферат разослан 7 июля 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На сегодняшний день, несмотря на возможности современных методов диагностики и лечения, рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин остаются актуальной проблемой. О высокой распространенности и трудностях лечения данного заболевания сообщают многие авторы. Ежегодно в РФ рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин выявляются у 150-200 человек на 10 тысяч населения. Около 20-25% из них в той или иной форме переносят воспаление мочевого пузыря, а у 10% больных заболевание переходит в хроническую рецидивирующую форму. При этом консервативная терапия не всегда приводит к предупреждению рецидива инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин. Отсутствие единого системного подхода к оценке симптомов патологии нижних мочевыводящих путей у больных приводит к неправильной трактовке клинических проявлений процесса и выработке ошибочных направлений лечебной тактики (Гвоздев М.Ю. и соавт., 2000; Елисеева М.Ю., 2005; Bergsten G., 2004).

Развитие рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у части женщин связана с предрасполагающими факторами, такими как гипермобильность и влагалищная дистопия наружного отверстия уретры. Клинические проявления инфекции нижних мочевыводящих путей при таком варианте дистопии связаны с началом половой жизни. При этом рецидивирующее течение зависит от степени сексуальной активности (Гвоздев М.Ю., 2000; Kahlmeter G.J., 2003).

Одним из анатомических вариантов расположения дистального отдела уретры является влагалищная дистопия уретры, при которой последняя располагается проксимальнее своего физиологического положения: на границе с входом во влагалище. При каждом половом акте происходит

смещение наружного отверстия уретры во влагалище, ввиду чего осуществляется непрерывный ретроградный заброс микрофлоры влагалища в уретру, которая в свою очередь является постоянным источником инфицирования нижних мочевыводящих путей. Это получило название посткоитальный цистит. У большинства больных этой группы наличие гименальных спаек, тесно связанных с дистальным отделом уретры, приводит так же к болезненному половому акту, что снижает качество жизни пациенток. Малая эффективность консервативной терапии, длительность и тяжесть заболевания приводит к эмоциональным и психическим расстройствам. Немаловажный факт, что пациентки отмечающие рецидив после каждого коитуса и болезненные ощущения при половом акте, вынуждены отказываться от половой жизни, что может повлиять на семейные взаимоотношения (Лоран О.Б., и соавт., 1998, 2000; Пушкарь Д.Ю., и соавт.,2005; Bishop М.С., 2004; Fadda G„ 2005).

Некоторыми авторами предложены методы оперативной коррекции дистопии наружного отверстия уретры в лечении рецидивирующих инфекции нижних мочевыводящих путей. Суть каждого из предложенных методов оперативных вмешательств заключается в резекции гименальных спаек и максимальном отведении наружного отверстия мочеиспускательного канала от преддверия влагалища. Однако, вышеуказанные оперативные пособия связаны с чрезмерным натяжением дистального отдела уретры в длину, что сопровождается нарушением кровоснабжения тканей, которое в свою очередь может привести к несостоятельности швов, что снижает эффективность проведенного оперативного лечения (Лоран О.Б., и соавт., 1998; Гвоздев М.Ю. и соавт., 2000; Елисеева М.Ю., 2005).

Учитывая вышеперечисленное, считаем целесообразным усовершенствование имеющихся и/или разработку и внедрение новых методов оперативной коррекции в лечении рецидивирующих инфекций

нижних мочевыводящих путей, связанных с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры.

Цель исследования

Цель исследования - разработать оптимальный метод оперативного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией дистального отдела уретры.

Задачи исследования

1. Определить место влагалищной дистопии уретры в патогенезе рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.

2. Проанализировать эффективность имеющихся методов лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией уретры.

3. Разработать оптимальный метод оперативного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией уретры.

4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения методом реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе определено место влагалищной дистопии наружного отверстия уретры в патогенезе рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин.

Разработана диагностическая программа обследования женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих

путей.

Впервые в России предложен оптимальный хирургический метод лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией уретры.

Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией уретры.

Практическая значимость исследования

Предложенный комплекс методов исследования больных, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей, позволяет оптимизировать этапы диагностики.

Определены показания к оперативному лечению женщин с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей, позволяющие улучшить качество жизни.

Разработанная оперативная методика реконструкции с транспозицией наружного отверстия уретры позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие влагалищной дистопии уретры у женщин с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей является показанием к оперативному лечению.

2. Оперативное лечение - реконструкция и транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала, при ее влагалищной дистопии, устраняет причину рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.

3. Предложенный оперативный метод реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры является методом выбора в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин, связанных с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры.

Реализация результатов исследования

Результаты проведенных клинических исследований внедрены в практику урологического отделения НМХЦ им. Н.И. Пирогова, а также используются при подготовке курсантов постдипломного образования кафедры урологии и нефрологии института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

На совместной научной конференции кафедр урологии и нефрологии, хирургии с курсом травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова в 2009 году.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликованы 3 научные статьи, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 65 отечественных и 60 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Представлен анализ результатов лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у 98 женщин, находившихся в урологической клинике Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова с 2003 по 2009год. У 39 (39,7%) диагностирована влагалищная дистопия уретры. По предложенной нами методике -реконструкция с транспозицией дистального отдела уретры выполнена у 25 (64,1%) пациенток, у 14 (35,9%) пациенток выполнена операция транспозиция дистального отдела уретры по М.Ю.Гвоздеву. Возраст составил от 19 до 45 лет.

В зависимости от примененного оперативного пособия больные разделены на две группы:

1 группа - 25 пациенток (основная): женщины, которым было выполнено предложенное нами оперативное лечение в объеме: реконструкция с транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала.

2 группа-14 пациенток (контрольная): которым было выполнено оперативное лечение в объеме: транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала.

Методы исследования

Диагностика влагалищной дистопии наружного отверстия уретры

Обследование больных проводилось по плану, включающему общепринятые диагностические методы: общее клиническое обследование; лабораторные тесты: клинические анализы крови и мочи; биохимические анализы; бактериологические исследования: определение микрофлоры, а также микробного числа (степени бактериурии), чувствительности к антибиотикам и определение бактериальных культур влагалища,

дисталыюго отдела мочеиспускательного канала; уродинамическое исследование, включающее урофлоуметрию с целью оценки параметров мочеиспускания; УЗИ мочеполовой системы; рентгенологическое обследование (обзорная, экскреторная урография); инструментальное обследование: уретроцистоскопия.

При осмотре больных на гинекологическом кресле оценивали состояние слизистой преддверия; расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала и наличие ее зияния; эластичность тканей преддверия; наличие уретро-гименальных спаек; степень ригидности гименалыюго кольца или его остатков, обуславливающих интравагинальное смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала при половом акте. Кроме того, мы акцентировали внимание на складках слизистой преддверия, под которыми легко скапливается слизь и микроорганизмы влагалища.

Затем проводили исследование по методике О'Доннел-Хиршхорна. При выполнении этого теста у больных с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры определяется перемещение дистального отдела уретры в просвет влагалища.

В ходе исследования на гинекологическом кресле также осуществляли забор отделяемого мочеиспускательного канала и влагалища для микроскопического и бактериологического исследования.

Лабораторная диагностика при рецидивирующих инфекциях нижних мочевыводящих путей основывается на общепринятых методах исследования мочи, крови, отделяемого уретры, влагалища, шейки матки.

Клинико-анатомические обоснование оперативного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей при влагалищной дистопии наружного отверстия уретры

При отсутствии аномалии развития мочеполовые пути, как у мужчин, так

и у женщин не склонны к инфицированию. Женский мочеиспускательный канал существенно отличается от мужского. Он соответствует интрамурально-предстательно-перепончатой части канала мужского и в длину составляет 2,5-5,0 см. Средняя длина женской уретры 3,8 см. У женщин канал начинается внутренним отверстием в шейке мочевого пузыря, идет параллельно влагалищу, слегка вогнутой к передней линии, открываясь наружным отверстием в преддверии влагалища, между клитором и входом во влагалище. Уретра у женщин на всем протяжении фиксирована. Диаметр мочеиспускательного канала у женщин составляет 1,0-1,5 см. Естественные сужения располагаются в области внутреннего и наружного отверстия. Средняя длина мочеиспускательного канала составляет 38 мм, а диаметр его у наружного отверстия - 5 мм. Топографически уретра располагается кпереди от нижнего отдела влагалища. Стенка мочеиспускательного канала состоит из слизистой оболочки, покрытой уротелием, и мышечной оболочки.

Тесная анатомическая и функциональная связь половых и мочевыводящих органов женщины, связанная так же с гормональным воздействием, в частности во время беременности и после родов, близким анатомическим соседством этих органов, определяет специфику причин возникновения заболеваний нижних мочевыводящих путей у женщин.

Однако при анатомическом варианте расположения в виде влагалищной дистопии наружного отверстия уретры, при которой последняя значительно укорочена и зияет, создаются условия для ее обсеменения микрофлорой влагалища. Это и объясняет патогенез хронических уретритов, циститов и вульвовагинитов при данной патологий. Одним из основных причин рецидивирующего цистита является влагалищная дистопия наружного отверстия уретры. Четкое представление о патогенезе циститов при таких анатомических вариантах расположения дистального отдела уретры переводит эти циститы из

группы первичных в группу вторичных, как осложнения влагалищной дистопии наружного отверстия уретры. В ходе исследования выявлено идентичность микрофлоры преддверия (интроитуса) и дисталыюго отдела уретры у 80% женщин, страдающих хроническим циститом.

Концепция оперативного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей при наличии влагалищной дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала основана именно на коррекции анатомических нарушений. Данный метод лечения непосредственно направлен на устранение этиологической причины заболевания, что является наиболее предпочтительным.

Методика операции реконструкции и транспозиции в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры

Реконструкция мочеиспускательного канала с транспозицией дистального отдела уретры по предложенной нами методике произведена 25 больным в возрасте от 19 до 45 лет. Показанием к оперативному лечению явилась влагалищная дистопия наружного отверстия уретры, приведшая к развитию рецидивирующего воспаления нижних мочевыводящих путей.

Основными противопоказаниями к оперативному лечению рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей при влагалищной дистопии наружного отдела уретры, являются:

• острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря;

• острый пиелонефрит;

• острый кольпит;

• заболевания, передающиеся половым путем;

• тяжелые сопутствующие заболевания;

• некорригируемые психические заболевания.

Техника реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры

Отступя 0,5 см от клитора, П-образным разрезом по направлению к наружному отверстию уретры, рассекают ткани преддверия влагалища. Разрез продолжают вниз, отступя по краям от наружного отверстия уретры 0,2-0,3 см, также выполняя П-образный разрез, перевернутый в сторону наружного отверстия уретры. Размеры нижнего П-образного разреза должны быть пропорциональны верхнему.

Ткани по краям разреза отсепаровывают в сторону наружного отверстия уретры, формируя, таким образом, верхний и нижний лоскуты. При этом в верхней половине создается ложе для последующего перемещения сформированной дистальной части уретры.

Острым путем выделяют наружное отверстие уретры на протяжении 0,5 см. Нижний дефект раны ушивается узловыми швами. На катетере путем сшивания краев выкроенных лоскутов формируется дистальный отдел уретры. Сформированный дистальный отдел уретры перемещается на верхний край (под клитор) разреза на сформированное ранее ложе. Одним швом из синтетического рассасывающегося шовного материала на 12 часах условного циферблата сформированное наружное отверстие уретры фиксируется к верхнему краю разреза. После этого накладываются еще два аналогичных шва симметрично по обе стороны от первого на 2 и 10 часах условного циферблата. В результате этого наружное отверстие уретры оказывается перемещенным вентрально на 1,0-1,5 см без какого-либо натяжения.

Далее производится широкое рассечение уретро-гименальных спаек. Затем окончательно формируют наружное отверстие уретры отдельными швами из синтетических рассасывающихся материалов. Окончательным этапом операции является восстановление целостности передней стенки

влагалища.

Выполнение описанных выше оперативных пособий требует строгого соблюдения законов пластической хирургии. При этом надо стараться максимально сохранить кровоснабжение окружающих тканей, что важно для их быстрого заживления в дальнейшем.

В качестве шовного материала мы использовали синтетические рассасывающиеся нити. Обладая высокой прочностью и малой растяжимостью, эти материалы позволяют надежно фиксировать края послеоперационной раны. Индифферентность этих нитей является важным фактором при ушивании ран влагалища, физиологически предрасположенных к бактериальной обсемененности.

При выполнении операций мы использовали нити минимально допустимого диаметра (Полисорб 3/0 - 5/0). Это позволяет точно сопоставить края раны и обеспечить достаточное натяжение швов.

При выполнении реконструкции дистального отдела уретры специальный инструментарий не требуется. Однако, с учетом нежности тканей и небольшими размерами операционного поля, предпочтительнее использовать инструменты, предназначенные для проведения операций на сосудах.

Результаты исследования

С целью выявления частоты рецидивов в зависимости от возраста пациентки были распределены на три возрастные подгруппы. Распределение больных в зависимости от возраста представлено в таблице 1.

Таким образом, к частым рецидивирующим течениям заболевания наиболее подвержены женщины репродуктивного возраста.

Таблица 1

Распределение больных обследуемых групп в зависимости от возраста (п=39)

Возраст 1 группа 2 группа

Абсолютное % Абсолютное %

количество количество

19-25 лет 8 32,0% 5 35,8%

26-35 лет 13 52,0% 8 57,1%

36-45 лет 4 16,0% 1 7,1%

Всего: 25 100% 14 100%

Симптоматика заболевания

При оценке клинической картины учитывались все проявления заболевания, начиная от единичных эпизодов учащенного мочеиспускания до тяжелого длительно текущего воспалительного процесса.

Наиболее частые жалобы, предъявляемые данным контингентом пациенток, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота проявления симптомов рецидивирующих инфекции нижних

мочевыводящих путей (п=39)

Жалобы Абсолютное Процентное

количество соотношение

Болезненные позывы к мочеиспусканию 29 74,3%

Учащенное болезненное мочеиспускание 18 46.1%

Жжение и зуд в области уретры 17 43,5%

Ощущение неполного опорожнения 9 23,1%

мочевого пузыря

Боли над лоном и в промежности 19 48,7%

Повышенная раздражительность и 21 53,8%

нарушение сна

Снижение работоспособности 11 28,2%

Снижение либидо 15 38,4%

Возникновение и усиление болей в области 23 58,9%

половых органов при коитусе

Чувство страха перед половым актом 25 64,1%

На основании этого определяется классическая симптоматика воспалительных поражении нижних мочевыводящих путей у всех пациенток. Однако отличительным признаком являются жалобы, связанные с коитусом.

При выяснении характера половой жизни женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей, установлено, что различные болевые ощущения во время полового акта испытывают большинство пациенток обследуемых групп. В свою очередь, это приводит к нарушениям достижения оргазма, и в ряде случаев - к снижению либидо (таблица 3).

Таблица 3

Оценка половой жизни женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей с влагалищной дистопией уретры (п=39)

1 группа 2 группа

Нарушение достижения оргазма 21 (53,8%) 12 (30,7%)

Диспареуния 18(46,1%) 9(23,1%)

Снижение либидо 7 (17,9%) 4 (10,2%)

Регулярность половой жизни 8 (20,5%) 6(15,3%)

Полный отказ от половой жизни 2(5,1%) 2(5,1%)

Всего 39 (100%)

Бактериологическое исследование проведено всем пациенткам обследуемых групп. По результатам бактериологического исследования всех биоматериалов преобладала ассоциированная микрофлора, в количественном соотношении превалировала кишечная палочка (более 10x4 КОЕ/мл). Лабораторные и бактериологические данные исследования мочи характерны для рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей и не носят специфический характер. При влагалищной дистопии дистального отдела уретры отмечается преобладание Е.СоН в симбиозе с другими возбудителями.

В обязательном порядке проводилось исследование по методу полимеразной цепной реакций (ПЦР) на наличие возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (таблица 4).

Таблица 4

Инфекции, передающиеся половым путем, выявленные при обследовании женщин (п=39)

Возбудитель 1 группа 2 группа

Chlamydia trachomatis - -

Ureaplasma uirealyticum 2 1

Mycoplasma hominis 1 2

Herpes simplex virus Vi type - -

Hyman cytomegalovirus - -

Neisseria gonorrhoeae - -

Hyman pappilomavirys- - -

T'richomonas vaginalis - 1

Gardnerella vaginalis 3 3

Candida albicans 3 5

Toxoplasma gondii - -

В диагностике нарушений функций нижних мочевыводящих путей немаловажная роль принадлежит уродинамическим исследованиям. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей характеризуют гидродинамические аспекты перемещения мочи у больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей. Данное исследование необходимо для выявления нарушений параметров мочеиспускания.

Всем больным выполнены рентгенологические исследования, в частности обзорная и экскреторная урографии. Для определения наличия структурных изменений и степени нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

С целью определения органических изменений мочеиспускательного канала проводилось исследование оливообразными прямыми уретральными бужами возрастающего диаметра. Критерием отсутствия

органической обструкции считали возможность беспрепятственного проведения по мочеиспускательному каналу бужа № 28 по шкале Шарьера. В ходе исследования мочеиспускательного канала у больных во всех клинических группах признаков органической обструкции не выявлено.

После стихания активного воспалительного процесса всем больным выполнена уретроцистоскопия. При цистоскопии практически у всех больных в обследуемых группах выявлены отечность слизистой оболочки, гиперемия шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника Льето. Патологические изменения в основном ограничиваются слизистой мочепузырного треугольника, что подтверждает ретроградный характер инфицирования. Некоторые авторы считают гиперемию и отечность шейки и мочепузырного треугольника проявлением заднего уретрита. Но отсутствие в мочевом пузыре каких-нибудь патологических изменений не позволяет исключить наличие воспалительного процесса в мочеиспускательном канале.

Распределение патологических изменений, выявленных при цистоскопии среди больных обследуемых групп, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Изменения, выявленные при уретроцистоскопии у больных обследуемых групп(п=39)

Патологические изменения 1 группа % 2 группа %

Отечность слизистой оболочки уретры, мочевого пузыря 15 38,4% 11 28,2%

Гиперемия уретры 24 61,5% 14 35,9%

Отек и гиперемия шейки мочевого пузыря 18 46,1% 8 20,5%

Гиперемия мочепузырного треугольника. 17 43,5% 5 12,8%

Результаты операции реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры при рецидивирующих инфекциях нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры

В зависимости от примененного оперативного пособия больные разделены на две группы:

1 группа - основная (25 пациенток): женщины, которым была выполнена предложенная нами реконструкция с транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала.

2 группа контрольная (14 пациенток): которым было выполнено оперативное лечение - транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала по М.Ю. Гвоздеву.

Ближайшие результаты

В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе у 4-х пациенток (28,5%) на 2-3-е сутки отмечалось кровотечение из послеоперационной раны, обусловленное прорезыванием единичных швов на 12 и 1 часах условного циферблата. В раннем послеоперационном периоде у больных основной группы осложнения не наблюдались.

В обеих группах после удаления катетера у некоторых больных отмечались изменения мочеиспускания в виде расщепления, изменения направления и вялой струи. В основной группе изменения мочеиспускания наблюдалось у 2-х пациенток (8%), в контрольной группе - у 5-ти пациенток, что составило 35,7%. Это объясняется развившимся послеоперационным отеком дистального отдела уретры. Описанные нарушения мочеиспускания полностью регрессируют на 3-4 сутки в 1-ой группе пациенток, в контрольной группе больных - на 7-9 сутки с момента операции.

Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре

указана в таблице 6.

Таблица 6

Длительность пребывания больных в стационаре после оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия уретры(п=39)

Продолжительность послеоперационного периода 1 группа 2 группа

Количество больных % Количество больных %

2 суток 22 56,4% 3 7,7%

3 суток 1 2,5% 2 5,1%

4-6 суток 1 2,5% 8 20,5%

7-10 суток 1 2,5% 1 2,5%

Таким образом, средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных 1 группы составила 2 суток, а у больных второй группы - 4 суток. В течение первых 2-х суток после операции в первой группе больных были выписаны 22 пациенток, что составляет 56,4% всех оперированных больных. Остальные 3 пациентки (7,5%) находились более длительное время за счет сопутствующей патологии (тяжело купируемая гипотония, общая слабость). Во 2 группе в данный срок наблюдения выписаны 3 пациентки, что составило 7,7%. Остальные пациентки находились в стационаре более продолжительное время в связи с выраженным болевым синдромом. Что объясняется чрезмерным натяжением дистального отдела уретры, несостоятельностью единичных швов, кровотечением из области послеоперационной раны. Послеоперационный период, как правило, протекал у большинства пациенток обеих групп благополучно и не был продолжительным. Уже на первые сутки после операции 23 пациентки (58,9%) 1 группы самостоятельно передвигались по палате и не нуждались в посторонней помощи, в контрольной группе больных самостоятельно перемещались по палате без посторонней помощи 6 пациенток (15,3%). Уретральный

катетер удаляли на 2 сутки после операции.

Заживление операционной раны в 1 группе больных проходило без особенностей, так как ткани данной анатомической области хорошо кровоснабжаются.

Послеоперационное лечение заключалось в основном в назначении обезболивающих препаратов. Следует отметить, что при использовании перидуральной или спинномозговой анестезии частота применения обезболивающих препаратов существенно снижается. В течение 8-12 часов у большинства больных после операции болевой симптом отсутствовал.

Антибактериальная терапия проводилась по описанной выше схеме всем больным. На фоне дренирования мочевого пузыря уретральным катетером мы считаем необходимым использование коротких курсов фторхинолонов.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты после операции изучены у всех 39 больных за период от 1 месяца до 6-ти лет. В различные сроки после операции из обследования выбыли 5 пациенток. Длительность наблюдения за оперированными больными представлена в таблице 7.

Таблица 7

Длительность наблюдения за больными после оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия уретры

Срок наблюдения 1 группа 2 группа

(п=25) (п=14)

От 1 до 6 месяцев 25 14

От 6 месяцев до 1 года 24 14

От 1 года до 2 лет 23 13

От 2 лет до 3 лет 23 11

Выбыло из обследования 2 3

В качестве критериев оценки отдаленных результатов после

оперативного лечения были использованы: частота рецидивов заболевания; осмотр на гинекологическом кресле и проба О'Доннел-Хиршхорна; параметры урофлоуметрии; регресс воспалительных изменений при цистоуретроскопии; улучшеЕше качества жизни; отсутствие осложнений. Данные представлены в таблице 8.

Таблица 8

Оценка результатов оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия уретры в лечении рецидивирующих инфекций

нижних мочевыводящих путей в отдаленном периоде (п=39)

Критерий 1 группа (п=25) % 2 группа (п=Н) %

1. Рецидивы инфекций нижних мочевыводящих путей.

а) единичные эпизоды 3 7,7% 5 12,8%

б) рецидивирующее течение 1 2,5% 4 10,2%

2. Положительный симптом О 'Доннел-Хиршхорна - - 4 10,2%

3 .Удовлетворительные показатели урофлоуметрии 25 64,1% 13 33,3%

4.Регресс воспалительных изменений по данным уретроцистоскопии 24 61,5% 9 23,1%

5. Улучшение качества жизни 21 53,8% 9 23,1%

б.Осложнения - 1 2,5%

Таким образом, единичные эпизоды рецидива инфекций нижних мочевыводящих путей после оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия уретры в различные сроки в 1 группе наблюдались у 3-х (7,7%) пациенток, которые после антибактериальной и противовоспалительной терапии в последующем не наблюдались. Однако, неэффективность оперативного лечения отмечена у 1 больной (2,5%) из

основной группы. У пациенток 2 группы единичный эпизод рецидива инфекции нижних мочевыводящих путей наблюдался в 5-ти (12,8%) случаях. Неэффективность оперативного лечения в позднем послеоперационном периоде определена у 4-х пациенток контрольной группы (10,2%), где наблюдалось рецидивирующее течение инфекции нижних мочевыводящих путей, не под дающееся консервативной терапии.

Всем пациенткам без исключения проводился влагалищный осмотр с выполнением исследования методом О'Доннел-Хиршхорна. При контрольном осмотре 4-х пациенток из 2 группы, отмечавших неэффективность оперативного лечения, определено при проведении исследования по методу О'Доннел-Хиршхорна смещение транспонированного дистального отдела уретры в полость влагалища. В данной группе пациенток в раннем послеоперационном периоде отмечалось прорезывание швов в проекции 12 и 1 часов условного циферблата.

У 25 пациенток из основной группы показатели урофлоуметрии оставались в пределах нормальных величин. У одной больной контрольной группы (2,5%) после оперативной коррекции влагалищной дистопии уретры - транспозиции дистального отдела уретры, через 6 месяцев после операции наблюдались рубцовые изменения в области транспонированного наружного отверстия уретры, которые влияли на качество мочеиспускания в виде затрудненного мочеиспускания неудовлетворительной струей. По данным урофлоуметрии и при калибровке мочеиспускательного канала оливообразными бужами у больной диагностирован стеноз наружного отверстия уретры, после бужирования миатуса признаки стеноза исчезли. У остальных 13 пациенток (33,3%) контрольной группы показатели урофлоуметрии в пределах нормы.

Для контроля регресса воспалительных изменений слизистой

оболочки уретры и мочевого пузыря всем пациенткам через 6 месяцев после операции выполняли уретроцистоскопию. При обследовании 2 группы полный регресс воспалительных изменений слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря определялся у 9-ти пациенток, что составило 23,1%. В свою очередь, в 1 группе отсутствие воспалительных изменений определено у 24 пациенток, что составило 61,5%.

Оценка качества жизни пациентки основывалась на результатах беседы и использования опросника (OABq Short Form). Улучшение качества жизни отметили 24 пациенток из основной группы (61,5%) и 9 пациенток контрольной группы (28,2%). Улучшение качества жизни проявлялось в виде отсутствия рецидивов инфекции нижних мочевыводящих путей, нарушения мочеиспускания, восстановления взаимоотношений в семье и, в частности, с половым партнером, улучшения достижения оргазма, усиления либидо, исчезновения диспаренурии, восстановления регулярности половой жизни, отсутствия страха перед половым актом.

Оперативная коррекция влагалищной дистопии наружного отверстия уретры методом реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры в 1 группы больных оказалась эффективной у 24 пациенток, что составило 61,5%. Во 2 группе пациенток оперативная коррекция влагалищной дистопии наружного отверстия уретры методом транспозиции дистального отдела уретры оказалась эффективной у 9-ти пациенток (23,1%).

Выводы

1. Влагалищная дистопия наружного отверстия уретры является главным и первопричинным патогенетическим звеном в развитии рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.

2. Имеющиеся на данный момент оперативные методы хирургической

коррекции влагалищной дистопии уретры при рецидивирующих инфекциях нижних мочевыводящих путей являются эффективными в 25,6% случаях.

3. Разработан оптимальный метод оперативного лечения - реконструкция с транспозицией дистального отдела уретры в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией уретры.

4. Разработанный оперативный метод реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры является оптимальным методом лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопии наружного отверстия уретры.

Практические рекомендации

1. Всем пациенткам с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей необходимо проводить осмотр на гинекологическом кресле и исследование по методике О'Доннел-Хиршхорна.

2. Учитывая анатомическое строение уретры при диагностированной влагалищной дистопии уретры у женщин необходимо выполнить оперативное вмешательство в объеме реконструкции с транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала.

3. Реконструкцию с транспозицией дистального отдела уретры у женщин с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры необходимо рекомендовать даже при отсутствии клинических проявлений с целью профилактики возникновения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реконструктивная хирургия мочеиспускательного канала у женщин в лечении посткоитального цистита / С.Н.Нестеров, Н.Г.Кисамеденов // Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2009. -Т. 4 ,№ 2. -С. 29-35.

2. Реконструктивная хирургия в лечении посткоитального цистита у женщин / С.Н.Нестеров, Н.Г.Кисамеденов // Западно-Казахстанский Медицинский Вестник. - 2009. - № 1. - С. 18-25.

3. Реконструкция уретры в лечении посткоитального цистита / С.Н.Нестеров, В.В.Рогачиков, Н.Г.Кисамеденов // Экология и Медицина. - 2009. - № 2. - С. 41-47.

Заказ №5/07/09 Подписано в печать 02.07.2009 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,5

/й^ГЛХ ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 \\www.cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ На сегодняшний день, несмотря на возможности современных методов диагностики и лечения, рецидивирующая инфекция нижних мочевыводящих путей у женщин остается актуальной проблемой [10]. О высокой распространенности и трудностях лечения данного заболевания сообщают многие авторы [4,6,10,20,22,26,41,42]. Ежегодно в РФ хроническая инфекция нижних мочевыводящих путей у женщин выявляется у 150-200 человек на 10 тысяч населения. Около 20-25% из них в той или иной форме переносят острое воспаление мочевого пузыря, а у 10 % больных заболевание переходит в рецидивирующую стадию [39,41]. При этом консервативная терапия не всегда приводит к предупреждению рецидива воспалительного процесса. Отсутствие единого системного подхода к оценке симптомов нижних мочевыводящих путей у больных, приводит к неправильной трактовке клинических проявлений процесса и выработке ошибочных направлений лечебной тактики [10,26]. Диапазон клинических проявлений рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин варьирует от единичных эпизодов острого воспаления до тяжелого хронического воспалительного процесса с выраженным болевым симптомом и восходящим инфицированием верхних мочевыводящих путей. В некоторых случаях рецидивы отмечаются несколько раз в год. Каждый эпизод рецидива сопровождается клиническими проявлениями острого цистита, ограничением физической активности и временной потерей трудоспособности [30]. Нужно отметить, что среди всех женщин страдающих рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей преобладают женщины молодого и среднего возраста.Важным фактором способствующим развитию инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин является их анатомическое строение. Это, прежде всего малая длина и сравнительно большой просвет женской уретры, а таюке близость ее наружного отверстия к преддверию влагалища, что способствует колонизации дистального отдела мочеиспускательного канала влагалищной флорой. Немаловажную роль играет также подверженность нижних мочевыводящих путей гормональному воздействию и изменениям, происходящим в женском организме во время беременности и родов [36].По мнению ряда авторов [10,11,30,35,42], развитие рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у некоторых женщин связано с предрасполагающими факторами, такими как гипермобильность и влагалищная дистопия наружного отверстия . уретры. Под гипермобильностью следует понимать повышенную подвижность наружного отверстия мочеиспускательного канала. Обычно это бывает связанно с наличием выраженных уретро-гименальных спаек, представляющих собой остатки девственной плевы. При наличии влагалищной дистопии наружного отверстия уретры, дистальный отдел мочеиспускательного канала располагается проксимальнее своего обычного места - на границе с входом во влагалище [10,30,35]. Клинические проявления инфекции нижних мочевыводящих путей при таком варианте дистопии связаны с началом половой жизни. При этом частота наступления рецидивов заболевания зависит от уровня сексуальной активности.Наличие остатков гименального кольца в виде гименальных спаек в области преддверия влагалища фиксирующих дистальный отдел уретры приводит при каждом половом акте к смещению наружного отверстия уретры во влагалище, из-за чего происходит непрерывный ретроградный заброс микрофлоры влагалища в уретру, которая является постоянным источником инфицирования нижних мочевыводящих путей. Такое состояние приобрело название: посткоитальный цистит. У большинства больных наличие гименальных спаек тесно связанных с дистальным отделом уретры приводит к болезненному половому акту, что значительно снижает качество жизни пациенток. Вышеперечисленные особенности обычно преобладают в этиологии возникновения рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у пациенток с влагалищной дистопией дистального б отдела уретры [10,30,35]. Консервативная терапия подобных состояний зачастую оказывает временный положительный эффект. В последующем отмечается рецидив инфекции нижних мочевыводящих путей практически после каждого полового акта. Длительное применение антибактериальных препаратов без определения причины возникновения воспалительного процесса способствует развитию резистентности бактериальной микрофлоры к лекарственным средствам данной группы. Малая эффективность консервативной терапии, длительность и тяжесть заболевания приводят к эмоциональному перенапряжению и психическим расстройствам. Пациентки, отмечающие болезненные ощущения при половом акте, зачастую вынуждены отказываться от половой жизни, что негативно влияет на межличностные взаимоотношения.Некоторыми авторами предложены методы оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия уретры в лечении рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей. Суть большинства предложенных методов коррекции сводится к резекции гименальных спаек с максимальным отведением наружного отверстия мочеиспускательного канала от преддверия влагалища. Однако вышеуказанные оперативные пособия связаны с натяжением дистального отдела уретры, что сопровождается нарушением кровоснабжения тканей, а это в свою очередь может привести к несостоятельности швов и снижению эффективности проведенного оперативного лечения. Неизбежно возникающее натяжение уретры в результате подобных вмешательств приводит к снижению эластичности стенок дистального отдела уретры, что может проявляться сужением ее просвета. В отдаленных сроках послеоперационного периода эффективность оперативного лечения данной группы, нередко значительно снижается: перемещенный отдел уретры вновь оказывается в зоне преддверия влагалища. По различным литературным данным, эффективность данного оперативного метода лечения колеблется от 63,7% до 81,5%. Учитывая вышеперечисленное, считаем целесообразным усовершенствование имеющихся и/или разработку и внедрение новых методов оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия уретры у пациенток, страдающих рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования - разработать оптимальный метод оперативного лечения влагалищной дистопии наружного отверстия уретры у пациенток, страдающих рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Определить место влагалищной дистопии наружного отверстия уретры в патогенезе рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.2. Проанализировать эффективность имеющихся методов оперативного лечения влагалищной дистопии наружного отверстия уретры приводящей к развитию рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин.3. Разработать оптимальный метод оперативного лечения пациенток с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры, страдающих рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения методом реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры в лечении влагалищной дистопии наружного отверстия уретры у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей.НАУЧНАЯ НОВИЗНА Определено место влагалищной дистопии наружного отверстия уретры в патогенезе рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин.Разработан диагностический алгоритм обследования женщин, страдающих рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей.Впервые предложен оптимальный хирургический метод лечения пациенток с влагалищной дистопией уретры, приводящей к рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения пациенток с влагалищной дистопией уретры приводящей к рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Предложенный комплекс методов исследования больных страдающих рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей, позволяет оптимизировать этапы диагностики.Оптимизированы показания к оперативному лечению больных с влагалищной дистопией уретры приводящей к рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.Разработанная методика реконструкции с транспозиции наружного отверстия уретры позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей.ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты проведенных клинических исследований внедрены в практику урологического отделения НМХЦ им. Н.И. Пирогова, а также используются при подготовке курсантов постдипломного образования кафедры урологии и нефрологии института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Наличие влагалищной дистопии уретры у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей является показанием к оперативному лечению.2. Оперативное лечение - реконструкция с транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала при ее влагалищной дистопии, устраняет причину рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.3. Предложенный оперативный метод реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры является методом выбора в лечении женщин с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры, приводящей к рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 68 отечественных и 61 зарубежных источников. ю

1. Влагалищная дистопия наружного отверстия уретры является главным и первопричинным патогенетическим звеном в развитии рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин.2. Имеющиеся на данный момент оперативные методы хирургической коррекции влагалищной дистопии уретры при рецидивирующей инфекциях нижних мочевыводящих путей эффективны в 63,7% - 81,5% случаев и не способны полноценно решить данную проблему.3. Разработан высокоэффективный метод оперативной коррекции влагалищной дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала у пациенток страдающих рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей - реконструкция дистального отдела уретры с ее транспозицией.4. Разработанный оперативный метод реконструкция с транспозицией дистального отдела уретры является оптимальным методом лечения влагалищной дистопии наружного отверстия уретры у пациенток с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей.Эффективность данного метода в период наблюдения от 6 месяцев до 6 лет составляет 92,0 %.Практические рекомендации

1. Всем пациенткам с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей необходимо проводить осмотр в гинекологическом кресле и исследование по методике: О'Доннел Хиршхорна.2. Учитывая анатомическое строение уретры при диагносцированной влагалищной дистопии уретры у женщин необходимо выполнить оперативное вмешательство в объеме реконструкции с транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала.3. Реконструкцию с транспозицией дистального отдела уретры у женщин с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры необходимо рекомендовать даже при отсутствии клинических проявлении с целью профилактики возникновения рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.Статистическая обработка базы данных проведена на стандартной программе Windows EXCEL 7.0.