Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Регуляция процессов регенерации в послеоперационном периоде внутриносовых хирургических вмешательств

На правах рукописи

ЛЕНГИНА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

РЕГУЛЯЦИЯ ПРОЦЕССОВ РЕГЕНЕРАЦИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ВНУТРИНОСОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 9 ИЮЛ 2015

Москва-2015

005571030

005571030

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Коркмазов Мусос Юсуфович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Синицкий Антон Иванович - доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры биологической химии государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Мирошниченко Нина Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Свистушкин Валерий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ.

Ведущая организация: ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-

исследовательский институт уха, горла, носа и речи" МЗ РФ

Защита диссертации состоится «/:?» 0.3 2015 в часов на заседании диссертационного совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152,г. Москва, Загородное шоссе, д. 18 а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы и на сайте www.mnpco.ru

Автореферат разослан О 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Ю.В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы в практической оториноларингологии искривление носовой перегородки (ИНП), по данным различных авторов, регистрируется у 68-90 % взрослого населения [Янов Ю.К., 2010, Кунельская Н.Л., 2013], в связи с этим проблема лечения пациентов с данной нозологией является одной из актуальных в настоящее время.

Хирургическая коррекция ИНП является самой распространенной операцией в оториноларингологии [Крюков А. И. и соавт., 2011]. На данном этапе развития медицины существует большое количество способов хирургической коррекции носовой перегородки. Все больше ринохирургов стараются следовать концепции «минимально инвазивной хирургии». Тем не менее, даже незначительная операционная травма уже поврежденной различными патологическими процессами слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух ведет к еще более существенным морфологическим и функциональным изменениям [Пелишенко Т. Г., 2005], что сказывается на течении процесса регенерации слизистой оболочки.

Известно, что эффект безукоризненно выполненной операции может быть сведен на нет, если неверно выбрана тактика ведения больного после операции. Однако, несмотря на широкую распространенность данной нозологии, отсутствует общепринятая методика ведения пациентов, перенесших эндоназальное хирургическое вмешательство, в раннем послеоперационном периоде [Воячек В. И., 1922; Григорьев Г. Н., 1973; Васильев П. Н. и соавт., 1974; Марков Г. И., 1976; Клейтман И. Д., 1989; Державина Л. Л., 1996; Фаянс А. А. и соавт., 1996; Шумков О. А. и соавт., 1996; Крюков А. И. и соавт., 2006; Кунельская Н. Л. и соавт., 2013; БиЬапс М, ММта И, 2002].

Используются самые разные схемы и методики, положительно влияющие на течение репаративных процессов в послеоперационном периоде, но преимущество ни одной из них не доказано. В связи с этим разработка новых методов реабилитации пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, является приоритетной задачей современного здравоохранения.

Во время операции в ответ на альтерацию происходит нарушение оксигенации тканей, которое приводит к еще более значимому дисбалансу между окислительными и антиоксидантными процессами, чем при хроническом воспалении с развитием окислительного стресса. Последствия вышеуказанного дисбаланса приводят к еще большим нарушениям с последующей активацией перекисного окисления липидов и окислительной модификации белков, замедляя процессы регенерации [Оковитый С. В., 2009].

В связи с этим пристальное внимание исследователей все чаще привлекает вопрос коррекции окислительного стресса с целью управления процессом регенерации с помощью применения препаратов, обладающих антиоксидантным действием [Жуманкулов М. С., Перелыгин В. Г., 1998; Бакулина JI. С., Куц Б. В., 2001; Овчарова А. М. и соавт., 2004; Вардаев JI. И., 2005; Медушева Е. О. и соавт., 2005; Миронова К. Э., 2006; Ширинский В. Г., 2007; Тюнин А. М., 2009; Венгерович Н. Г., 2011].

Конкретизация субъективных ощущений пациентов может быть использована в качестве дополнительного критерия эффективности операции уже в раннем послеоперационном периоде, а интегральный анализ субъективных симптомов больного помогает более детально определить показатели качества жизни и состояние здоровья пациента в целом [Козлов В. С., 1997; Кубышкин С. И., 2002; Лопатин А. С., 2004].

Тем не менее, анализ литературы по ведению пациентов после внутриносового хирургического вмешательства подтверждает, что в отличие от общепринятых клинико-лабораторных данных оценка показателей качества жизни не всегда учитывается при ведении пациентов в послеоперационном периоде. Кроме того, в литературе отсутствуют сведения о применении препаратов, обладающих антиоксидантным действием в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших внутриносовое хирургическое вмешательство. Мы сочли это направление актуальным для исследования.

Цель исследования: повысить эффективность реабилитации и качество жизни пациентов с искривлением перегородки носа после внутриносовых хирургических вмешательств на основе изучения биохимических изменений хрящевой ткани и слизистой оболочки перегородки носа и применения препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить содержание продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгат, кетодиенов, сопряженных триенов, шиффовых оснований) и уровень окислительной модификации белков хрящевой ткани и слизистой оболочки перегородки носа, на фоне традиционной предоперационной подготовки пациентов с искривлением перегородки носа.

2. Определить содержание продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгат, кетодиенов, сопряженных триенов, шиффовых оснований) и уровень окислительной модификации белков хрящевой ткани и слизистой оболочки перегородки носа на фоне применения препаратов, обладающих антиоксидантным действием в предоперационном периоде пациентов с искривлением перегородки носа.

3. Оценить качество жизни пациентов, перенесших внутриносовое хирургическое вмешательство, при традиционном способе ведения и на фоне применения в предоперационном и раннем послеоперационном периоде препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

4. Изучить характер течения репаративных процессов (по результатам эндоскопии полости носа, времени мукоцилиарного транспорта, передней активной риноманометрии, лазерной доплеровской флоуметрии, оптической тканевой оксиметрии сосудов) полости носа при традиционном ведении и на фоне применения препаратов, обладающих антиоксидантным действием в предоперационном и раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших внутриносовое хирургическое вмешательство.

Научная новизна

В результате проведенного биохимического исследования впервые изучены показатели продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгат, кетодиенов, сопряженных триенов, шиффовых оснований) и уровень окислительной модификации белков хрящевой ткани и слизистой оболочки перегородки носа при внутриносовых хирургических вмешательствах.

Впервые предложено применение препаратов, обладающих антиоксидантным действием, в предоперационном периоде, а также в раннем периоде после операции на перегородке носа и доказана их высокая эффективность в плане повышения уровня реабилитации и улучшения качества жизни пациентов после эндоназальных хирургических вмешательств.

Практическая значимость работы

Предложенный метод консервативного до и послеоперационного ведения пациентов, перенесших ринохирургическое вмешательство, с применением системной и топической антиоксидантной терапии является эффективным методом, ускоряющим процесс регенерации слизистой оболочки полости носа и может использоваться у больных искривлением носовой перегородки в ЛОР-стационарах.

Внедренне в практику

Результаты исследовательской работы внедрены в клиническую практику отделений оториноларингологии ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница»; клиники ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России; МБУЗ ОТКЗ ГКБ № 1; ГБУ «КОКБ»; ГБУ «КБСМП»; МБУЗ ГКП № 7. Полученные материалы также используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены на заседаниях Челябинского областного общества оториноларингологов (Челябинск, 2012), V региональной научно-практической конференции оториноларингологов УРФО «Оториноларингология в глобализации проблем здоровья нации XXI века» (Челябинск, 2012), II форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2013), IV международной (XI итоговой) научно-практической конференции молодых учёных (Челябинск, 2013), научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» ДЗМ (Москва, 2014), областной научно-практической конференции оториноларингологов Челябинской области «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Челябинск, 2014), областной научно-практической конференции оториноларингологов Челябинской области «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Челябинск, 2015).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании (научно-практической конференции) проблемной комиссии №3, кафедры оториноларингологии, кафедры биологической химии ГБОУ ВПО ЮжноУральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, сотрудников ЛОР-отделения ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" 10 июня 2014 г, протокол №1.

Публикации материалов исследования

По теме диссертации соискатель имеет 10 опубликованных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура н диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 8 таблицами и 22 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который содержит 215 источников: 172 отечественных и 43 — зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. При внутриносовых хирургических вмешательствах наблюдается активация свободнорадикального окисления с преобладанием процессов окислительной модификации белков как в хрящевой ткани, так и в слизистой оболочке перегородки носа.

2. Применение препаратов, обладающих антиоксидантным действием в пред- и послеоперационном периоде у больных искривлением носовой перегородки позволяет корректировать нарушения перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, уровень окислительной модификации

белков хрящевой ткани и слизистой оболочки перегородки носа, возникающие при внутриносовых хирургических вмешательствах, а также сократить сроки реабилитации и улучшить качества жизни у этой категории больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедрах оториноларингологии и биологической химии ГБОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия» Минздрава России, на базе отделения оториноларингологии ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

За период с 2009 по 2014 гг. для хирургического лечения было планово госпитализировано в оториноларингологический стационар 196 пациентов с ИНП.

Критериями включения больных в исследование являлись:

1. Пациенты обоего пола от 18 до 65 лет.

2. Наличие ИПН, вторичного вазомоторного или гипертрофического ринита, верифицированных на основании жалоб, анамнеза, ЛОР - осмотра с применением эндоскопической техники, дополнительных методов исследования (общеклинических, рентгенологических, функциональных методов исследования и др.)

Критерии исключения: аллергическая форма вазомоторного ринита, хронический гнойный риносинусит, острые нарушения функции печени и почек.

Среди обследуемого контингента больных было 126 (64 %) мужчин и 70 (46 %) женщин. Большинство пациентов были в возрасте от 31 до 50 лет - 114 человек (58 %), средний возраст больных составил 41,0 ± 0,75 года. Причиной ИНП 127 пациентов считали травму носа, 69 больных затруднились определить причинно-следственную связь. При этом, длительность заболевания у лиц, госпитализированных для хирургического лечения, варьировала от 1 до 25 лет, доминирующее количество пациентов отмечали у себя заболевание в течение 5 лет (121 человек, 61,7 %).

Всем пациентам была выполнена хирургическая коррекция ИНП (септопластика) по современным методикам, при этом для большей информативности о состоянии биохимической конформации слизистой оболочки и влиянии на процессы регенерации препаратов, обладающих антиоксидантным действием, мы не применяли сплинты, стенты, гигроскопические тампоны и т.д., ограничиваясь установкой тампонов из перчаточной резины, которые удаляли на следующий день после хирургического вмешательства. 173 пациентам с вазомоторным ринитом (88%) была выполнена

подслизистая вазотомия с латеропексией нижних носовых раковин; 23 больным с гипертрофическим ринитом (12%) - щадящая нижняя конхотомия.

Все пациенты в зависимости от методики лечения в предоперационном и раннем послеоперационном периоде были разделены на две группы.

В контрольной группе (82 человека) в предоперационном периоде больные использовали деконгестанты, а в раннем послеоперационном периоде после удаления тампонов пациентам ежедневно выполняли внутриносовую анемизацию и туалет полости носа (с удалением раневого отделяемого и геморрагических корочек) в течение 5 дней.

Лица основной группы (114 больных) применяли в до и послеоперационном периоде препараты, обладающие антиоксидантным действием.

В нашем исследовании были применены мексидол (таблетированная форма) и назальный спрей пиносол, в состав которых входят вещества, обладающие прямым антиоксидантным действием.

Лекарственный препарат мексидол разработан на основе производных 3-оксипиридина (3-ОП). Последний может выступать в качестве потенциального защитного агента при действии на организм различных повреждающих факторов и проявлять высокую эффективность в качестве универсального средства антиоксидантной фармакотерапии. Данный препарат активно взаимодействует с перекисными радикалами липидов, гидроксильными радикалами пептидов, повышает активность супероксиддисмутазы, и других антиоксидантных ферментов [Воронина Т.А., 2001].

В состав назального спрея пиносол входит альфа - токоферола ацетат, который активно участвует во многих окислительно-восстановительных реакциях с помощью непосредственного взаимодействия с перекисными радикалами на стадии обрыва цепей, уменьшает концентрацию перекисных радикалов [Храпова Н.Г., 1977].

В зависимости от тактики лечения больные основной группы были распределены на три подгруппы:

• в первой подгруппе (42 больных) применяли комплексную консервативную антиоксидантную терапию по следующей схеме: за 5 дней до операции принимали Мексидол - по 125 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней до операции, затем - по 250 мг 2 раза в сутки в течение следующих 3 дней до операции, после операции - по 250 мг 2 раза в сутки в течение 8 дней, затем по 125 мг 2 раза в сутки в течение следующих 2 дней; Пиносол по 1 дозе в каждую половину носа 5 раз в день в течение 5 дней до операции и 10 дней - с момента удаления тампонов из полости носа.

• во второй подгруппе (36 пациентов) использовали только антиоксидант прямого действия Мексидол по схеме, аналогичной в первой подгруппе.

• в третьей подгруппе (36 больных) применяли только местное консервативное лечение (Пиносол) по схеме, аналогичной в первой подгруппе.

Всем больным проводили следующее обследование: сбор жалоб (оригинальный опросник «Качество жизни ринологического больного»), инструментальный осмотр ЛОР - органов, включающий эндоскопию полости носа, определение показателя мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест), переднюю активную риноманометрию, лазерную допплеровскую флоуметрию, оптическую тканевую оксиметрию сосудов полости носа.

Для объективной оценки эффективности применения антиоксидантных препаратов, а также динамики процесса регенерации слизистой оболочки полости носа мы разработали дизайн исследования, который был определен следующими визитами пациента к врачу:

• 1-й визит — 5 дней до операции сбор жалоб, осмотр ЛОР - органов, сахариновый тест, передняя активная риноманометрия, лазерная допплеровская флоуметрия, оптическая тканевая оксиметрия сосудов полости носа;

• 2-й визит- 3-й день после операции сбор жалоб, осмотр ЛОР-органов;

• 3-й визит - 5-й дней после операции сбор жалоб, осмотр ЛОР - органов, сахариновый тест;

• 4-й визит - 10-й дней после операции сбор жалоб, осмотр ЛОР - органов, сахариновый тест, передняя активная риноманометрия, лазерная допплеровская флоуметрия, оптическая тканевая оксиметрия сосудов полости носа;

• 5-й визит - 1 месяц после операции сбор жалоб, осмотр ЛОР -органов, сахариновый тест, передняя активная риноманометрия, лазерная допплеровская флоуметрия, оптическая тканевая оксиметрия сосудов полости носа. Выраженность субъективных симптомов оценивали с помощью оригинального опросника «Качество жизни ринологического больного» [Кубышкин С. И., 2002]. Определяли степень выраженности интересующего параметра с помощью измерения его интенсивности. Результаты оценки субъективных симптомов пациентов до операции распределяли по следующим шкалам и оценивали в баллах (табл. 1).

Таблица I

Шкалы опросника «Качество жизни ринологического больного»

до операции

Общие шкалы Специфические шкалы

Самооценка здоровья (СЗ) 6,9± 0,31 Носовое дыхание (НД) 12,7± 0,48

Самооценка качества жизни (СКЖ) 5,0± 0,3 Обоняние (О) 12,3± 0,46

Эмоциональное состояние (ЭС) 6,3± 0,32 Назальная секреция (НС) 4,36± 0,31

Физическая работоспособность (ФР) 7,5± 0,35 Боль (Б) 9,3 6± 0,41

Социальная роль (СР) 7,5± 0,38 Отношение к лечению (ОЛ) -

Умственная работоспособность (УР) 5,9± 0,32

Сексуальное функционирование(СФ) 8,0± 0,37

Интегральный показатель качества жизни (ИПКЖ) 85,7± 3,1

Эндоскопическое исследование полости носа проводили с использованием гибких и жестких эндоскопов (Karl Storz, Германия) с помощью жесткого 0° и 30° эндоскопа 0 2,7 и 4 мм, после однократного смазывания слизистой оболочки полости носа 10 %-м раствором лидокаина. Оценивали следующие признаки: отек, наличие геморрагических корок и фибрина.

Для определения двигательной функции мерцательного эпителия использовали стандартный сахариновый тест [Мильман М. Ш. и соавт., 1989; Портенко Г. М., 1989].

Количественную характеристику потока воздуха, проходящего через полость носа, определяли с помощью риноманометра (RhinoStream, Дания). Прибор фиксировал суммарный объемный поток и представлял его в виде параболической кривой в системе координат. В полученном графике по оси абсцисс указаны показатели давления, измеряемые кПаскалях, а на оси ординат - потока в см3/с.

Для исследования микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости носа мы использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии сосудов полости носа с помощью многофункционального лазерного диагностического комплекса «JIAKK-M» (Lasma, Россия). Методы лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии сосудов полости носа позволяют одновременно определить следующие показатели микроциркуляции крови в слизистой оболочке нижней носовой

раковины: величину перфузии ткани кровью (метод лазерной допплеровской флоуметрии), динамику изменения кислородной сатурации крови SO2 (метод оптической тканевой оксиметрии сосудов полости носа), изменение объема фракции гемоглобина Vr (метод оптической тканевой оксиметрии).

Во время операции были взяты для исследования хрящевая ткань и слизистая оболочка перегородки полости носа (в области разреза размером 0,3 х 0,3 см) для определения главных маркеров оксидативного стресса (молекулярных продуктов перекисного окисления липидов и окислительной модификации белков).

Содержание первичных (диеновые конъюгаты) и вторичных (кетодиены и сопряженные триены) молекулярных продуктов перекисного окисления липидов определяли по методике И. А. Волчегорского и соавт. [Волчегорский И.А., 1989]. Уровень конечных продуктов перекисного окисления липидов — шиффовых оснований и уровень Ре+2/аскорбат-индуцированного перекисного окисления липидов оценивали с использованием методик Е. И. Львовской и соавт. [Львовская Е.И. и соавт., 1991].

Окислительную модификацию белков определяли по уровню образования динитрофенилгидразонов (2,4-ДНФГ) по методу Е. Е. Дубининой [Дубинина Е.Е., 1995].

Полученные данные обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики. Нами была использована лицензионная статистическая программа Statistica 6.0 for Windows. Определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего арифметического (ш). Достоверность различий средних значений между выборками определяли с применением непараметрического критерия Манна - Уитни, сравнение по долям - с помощью Z-критерия. Статистически значимые отличия считали при р<0,05, при р> - 0,05 различия считались статистически незначимые.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для определения величины интраоперационного окислительного стресса, который влияет на процессы регенерации в раннем послеоперационном периоде, а следовательно, и качество жизни прооперированных больных, в нашем исследовании у всех пациентов во время внутриносового хирургического вмешательства были взяты биоптаты слизистой оболочки и хрящевой ткани перегородки носа.

Следует отметить, что наиболее высокое содержание конечных продуктов перекисного окисления липидов, шиффовых оснований было зарегистрировано в слизистой оболочке (0,04± 0,003) относительно хрящевой ткани перегородки носа (0,003± 0,006). Данная категория продуктов перекисного окисления

липидов не является наиболее токсичной и практически не полежит элиминации (рис. 1).

1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

1,04

0,38

8 Хрящевая ткань I Слизистая оболочка

0,03 0,04

Диеновые конъюгаты Кетодиены, Шиффовы основания

сопряженные триены

Примечания: все показатели, характеризующие перекисное окисление липидов, выражаются в виде условных единиц окисления, т. е. соотношений 232/220 - первичные продукты, 278/220 - вторичные продукты, 400/220 - конечные продукты ПОЛ. 220, 232, 278. 400 -оптические плотности экстрактов тканей; 220 - «мера ненасыщенности» липидов. Рис. 1 — Свободнорадикальное окисление липидов в хрящевой ткани и слизистой оболочке перегородки носа у больных контрольной группы (п=82).

Существенное усиление окислительной модификации белковых молекул (0,93±0,056) зафиксировано в биоптатах слизистой ткани перегородки носа в сравнении с хрящевой тканью перегородки носа (0,31±0,080) у пациентов с ИНП контрольной группы (рис. 2).

1

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

0,93

1

0,31

» Хрящевая ткань я Слизистая оболочка

Рис.2 - Содержание продуктов окислительной модификации белков в биоптатах слизистой оболочки и хрящевой ткани перегородки носа пациентов контрольной группы (п=82) (мкмоль/г).

Таким образом, полученные результаты позволили предположить, что естественная антиоксидантная система не может контролировать образования свободных радикалов, что приводит к высокому уровню накопления активных форм кислорода в тканях раневой поверхности (особенно в слизистой оболочке перегородки носа) при выполнении внутриносового хирургического вмешательства и диктует необходимость усиления антиоксидантной защиты организма, в виде применения антиоксидантной терапии.

У пациентов основной группы на фоне применения консервативной антиоксидантной терапии в предоперационный период (в течение 5 дней до операции) были зарегистрированы следующие изменения перекисного окисления липидов и окислительной модификации белков в хрящевой ткани (табл. 2) и слизистой оболочки (табл. 3) перегородки носа.

Таблица 2

Свободпорадикальное окисление липидов и окислительная модификация белков в биоптатах хрящевой ткани перегородки носа

Группа Показатель"""-\^^ Контрольная группа (п = 82) Основная группа (п = 114)

I подгруппа (п = 42) II подгруппа (п = 36) III подгруппа (п = 36)

изопропанольная фаза липидного Диеновые конъюгаты, е. о. и. 1,04 ±0,051 1,05 ±0,042 1,07 ±0,024 1,08 ± 0,043

Кето диены и сопряженные триены, е. о. и. 0,38 ± 0,064 0,36 ± 0,053 * 0,36 ± 0,038 * 0,39 ± 0,093

Шиффовы основания, е. о. и. 0,03 ± 0,006 0,02 ± 0,009 * 0,02 ± 0,006 * 0,04 ± 0,006

Окислительная модификация белка, мкмоль / г белка 0,31 ±0,080 0,31 ±0,109 0,31 ±0,050 0,32 ± 0,065

Примечание: * - статистически значимые отличия от соответствующих показател контрольной группы (р < 0,05).

Таблица 3

Свободнорадикальное окисление липидов и окислительная модификация белков в биоптатах слизистой оболочки перегородки носа

Группа Показатель Контрольная группа (п = 82) Основная группа (п = 114)

I подгруппа (п = 42) II подгруппа (п = 36) III подгруппа (п = 36)

изопропанольная фаза липидного Диеновые конъюгаты, е. о. и. 0,86 ±0,038 0,82 ± 0,032 * 0,82 ± 0,029 * 0,85 ± 0,04

Кетодиены и сопряженные триены, е. о. и. 0,24 ±0,010 0,22 ± 0,023 * 0,21 ±0,018 * 0,22 ±0,015

Шиффовы основания, е. о. и. 0,04 ± 0,003 0,013 ± 0,002 * 0,015 ± 0,002 * 0,04 ± 0,003

Окислительная модификация белка, м/смоль /г белка 0,93 ± 0,056 0,74 ± 0,045 * 0,81 ± 0,047 * 0,92 ± 0,070

Примечание: * - статистически значимые отличия от соответствующих показателей контрольной группы (р < 0,05).

В хрящевой ткани перегородки носа отмечено незначительное снижение содержания вторичных и конечных продуктов липопероксидации у пациентов 1-й и 2-й подгруппы основной группы (0,36 ± 0,053); (0,02 ± 0,009) и (0,36 ± 0,038); (0,02 ± 0,006) е. о. и., соответственно.

Наиболее выраженный антиоксидантный эффект был получен в слизистой оболочке (табл. 3) в 1-й подгруппе основной группы, что позволило ограничить уровень первичных, вторичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (0,82 ± 0,032, 0,22 ± 0,023 и 0,013 ± 0,002, соответственно), а также окислительной модификации белков (0,74 ± 0,045) мкмоль/г белка. Показатели у лиц 2-й подгруппы приближались к таковым у пациентов 1-й подгруппы основной группы. У пациентов 3-й подгруппы основной группы не было выявлено статистически значимых отличий данных показателей от контрольной группы.

Все пациенты после операции заполняли опросник «Качество жизни ринологического больного». Улучшение субъективных показателей было зарегистрировано уже в ближайшем послеоперационном периоде (табл. 4).

Таблица 4

Показатели специфических шкал опросника качества жизни

в послеоперационном периоде (баллы)

Пациенты Носовое дыхание Обоняние Назальная секреция Боль

3 дня после операции Контрольная группа (п = 82) 8,3 ± 0,34 10,40 ±0,20 4,0 ± 0,24 9,30 ±0,21

I подгруппа (п = 42) 9,9 ±0,31* 11,10 ± 0,18* 4,70 ± 0,26* 9,60 ± 0,23

II подгруппа(п = 36) 9,6 ±0,33 11,0 ±0,20* 4,40 ±0,26 9,50 ± 0,22

III подгруппа(п = 36) 8,5 ± 0,32 10,70 ±0,19 4,20 ± 0,22 9,40 ±0,21

5 дней после операции Контрольная группа (п = 82) 15,1 ±0,31 11,80 ±0,19 4,70 ±0,24 9,80 ± 0,22

I подгруппа (п = 42) 17,4 ±0,34* 13,20 ±0,18* 5,30 ± 0,22* 10,20 ±0,23

II подгруппа(п = 36) 16,9 ±0,36* 13,0 ±0,20* 5,0 ± 0,26 10,0 ±0,24

III подгруппа(п = 36) 15,8 ±0,32* 12,0 ±0,18 4,40 ± 0,26 9,80 ± 0,23

10-й день после операции Контрольная группа (п = 82) 22,0 ±0,31 14,50 ±0,18 5,0 ±0,12 9,60 ± 0,24

I подгруппа (п = 42) 24,0 ± 0,34* 15,50 ±0,19* 5,70 ± 0,22* 10,40 ± 0,22*

II подгруппа(п = 36) 23,60 ± 0,36* 15,10 ±0,20* 5,40 ± 0,26 9,80 ± 0,23

III подгруппа(п = 36) 22,50 ± 0,32* 14,0 ±0,18 5,0 ±0,24 9,70 ± 0,24

1 месяц после операции Контрольная группа (п = 82) 26,0 ± 0,34 15,70 ±0,19 6,10 ±0,27 10,20 ±0,23

I подгруппа (п = 42) 28,20 ± 0,32* 17,0 ±0,18* 6,90 ±0,25* 11,0 ±0,21*

II подгруппа(п = 36) 27,50 ±0,33* 16,10 ± 0,18 7,0 ± 0,26* 11,10 ±0,24*

III подгруппа(п = 36) 26,10 ±0,31 16,0 ±0,19 6,0 ± 0,26 10,30 ±0.24

Примечание: * - статистически значимые отличия от соответствующих показателей контрольной группы (р < 0,05).

Из данных в таблице 4 следует, что результаты при оценке специфических шкал пациентов основной группы оказались лучше, чем у больных контрольной группы. Среди лиц основной группы наиболее высокие числовые показатели зарегистрированы у пациентов 1-й и 2-й подгрупп основной группы (р < 0,05). В

то время как в 3-й третьей подгруппе выраженность указанных симптомов достоверно не отличалась от контрольной группы (р > 0,05).

По результатам опросника «Качество жизни ринологического больного» был рассчитан «Интегральный показатель качества жизни» (рис. 4).

Примечание: * — статистически значимые отличия от соответствующих показателей контрольной группы.

Рис. 4 — Динамика «Интегрального показателя качества жизни» у пациентов основной и контрольной групп в послеоперационном периоде [норма 164,8 ± 3,2 балла]

Яркая положительная динамика в виде быстрой нормализации показателей качества жизни прослеживается у лиц 1-й подгруппы основной группы уже с 3-его дня послеоперационного периода (88,3 балла), в то время как во 2-й, 3-й подгруппах основной группы и в контрольной группе величина данного показателя равна 82,0; 80,0 и 78,9 балла, соответственно.

Всем пациентам до операции, на 3-й, 5-й, 10-й день и спустя 1 месяц после операции проводили эндоскопическое исследование полости носа. Лучшие результаты отмечены у пациентов 1-й подгруппы основной группы на 3-й и 5-й день после операции (табл. 5).

Таблица 5

Риноскопическая картина полости носа в послеоперационном периоде

в баллах.

Пациенты Отек Геморрагические корочки

3-й день после операции Контрольная группа (п = 82) 2,8 ± 0,22 2,9 ±0,21

I подгруппа (п = 42) 2,1 ±0,2* 2,2 ±0,2 *

II подгруппа (п = 36) 2,4 ± 0,21 2,5 ±0,22

III подгруппа (п = 36) 2,7± 0,22 2,6 ±0,23

5-й день после Операции Контрольная группа (п = 82) 1,8 ±0,2 1,2± 0,15

I подгруппа (п = 42) 1,2 ±0,19* 0,6±0,1 *

II подгруппа (п = 36) 1,4 ±0,18 0,7±0,1

III подгруппа (п = 36) 1,5 ±0,19 0,9±0,1

Примечание: * - статистически значимые отличия от соответствующих пoкaзaтeJ контрольной группы (р < 0,05).

Результаты сахаринового теста, представленными в таблице 6.

Таблица 6

Показатели двигательной функции мерцательного эпителия (минуты)

Пациенты CT

до операции Контрольная группа (п = 82) 24,9 ± 0,22

I подгруппа(п = 42) 25,1 ± 0,25

II подгруппа (п = 36) 25,0 ± 0,26

III подгруппа (п = 36) 24,8± 0,21

5-й день после Контрольная группа (п = 82) 20,9 ±0,19

I подгруппа (п = 42) 17,1 ±0,18*

II подгруппа (п = 36) 17,8 ±0,16*

III подгруппа (п = 36) 19,2 ±0,18*

10-й день после Контрольная группа (п = 82) 16,4 ±0,15

I подгруппа (п = 42) 9,2 ±0,12*

II подгруппа (п = 36) 9,9 ±0,13*

III подгруппа (п = 36) 16,0 ±0,17

1 месяц после Контрольная группа (п = 82) 11,8 ± 0,15

I подгруппа (п = 42) 6,0 ±0,13*

II подгруппа (п = 36) 7,3 ±0,12*

III подгруппа (п = 36) 11,2 ±0,16*

Примечание : * - статистически значимые отличия от соответствующих показателей контрольной группы (р < 0,05). Норма - 6,7 ±0,1 (п = 196).

В таблице 6 видно, что уже на 5-й день послеоперационного периода у лиц основной группы 1-й подгруппы отмечено сокращение времени мукоцилиарного транспорта до 9,2 минут, что свидетельствует о быстром восстановлении функции мерцательного эпителия по сравнению с контрольной группой.

Результаты передней активной риноманометрии, лазерной доплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели передней активной риноманометрии (см3/с) * и перфузии ткани, кислородной сатурации крови (802) и объема фракции гемоглобина Уг в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

Пациенты СОП LDF-M S02-M Vr-M

до операции 1 Контрольная группа (п = 82) 265,6 ±0,21 25,4± 0,33 22,5± 0,54 8,3 ± 0,07

I подгруппа (п = 42) 266,8 ±0,19 25,1 ± 0,55 23,0 ±0,71 7,4 ± 0,09

II подгруппа (п = 36) 266.0 ± 0,23 26,4 ± 0,57 24,1 ±0,48 7,1 ±0,11

III подгруппа (п = 36) 270,3 ± 0,27 25,2 ± 0,44 23,8 ± 0,61 6,9 ± 0,09

10-й день после операции Контрольная группа (п = 82) 371,0 ±0,43 23,40 ±0,21 40,90 ± 0,53 11,2 ±0,1

I подгруппа (п = 42) 415,90 ±0,42 * 22,70 ±0,23* 42,60 ± 0,34 * 10,20 ±0,13

II подгруппа (п = 36) 405,6 ± 0,4* 22,9 ± 0,4 43,30 ±0,31 * 10,70 ±0,17

III подгруппа (п = 36) 388,0 ± 0,44 23,40 ± 0,27 40,50 ± 0,49 11,50 ±0,16

1 месяц после операции Контрольная группа (п = 82) 507,80 ± 0,43 18,40 ±0,22 55,30 ±0,61 14,70 ±0,08

I подгруппа (п = 42) 581,70 ±0,41 * 16,9 ± 0,2* 57,0 ± 0,42 16,3 ±0,1

II подгруппа (п = 36) 571,60 ±0,45 * 17,20 ±0,31* 56,20 ±0,31 15,9 ±0,1

III подгруппа (п = 36) 503,10 ±0,39 * 18,20 ±0,29 54,70 ± 0,28 14,9 ±0,1

Примечание : * - статистически значимые отличия от соответствующих показателей контрольной группы (р < 0,05).

При проведении передней активной риноманометрии (табл. 7) лучшие показатели суммарного объемного потока отмечены также в 1-й подгруппе основной группы (415,6 см3/с), к ним приближаются результаты 2-й подгруппы (388,0 см3/с). Применение пиносола в виде монотерапии у лиц 3-й подгруппы основной группы не оказало ожидаемого эффекта. Показатели микроциркуляции у больных 1-й подгруппы основной группы уже на 10-й день после операции имели тенденцию к норме: среднее арифметическое перфузии слизистой оболочки кровью (метод лазерной доплеровской флоуметрии) составило в 1-й подгруппе основной группы 22,7 перфузионных единиц [норма - 15,40 ± 0,45 перфузионных единиц]; показатели сатурации кровотока у пациентов 1-й и 2-й подгрупп основной группы были равны 42,6 и 43,3 перфузионных единиц, соответственно [норма - 72,90 ± 0,51 перфузионных единиц]; объемное кровенаполнение ткани в указанных подгруппах основной группы составляло 10,2 и 10,7 перфузионных единиц, соответственно [норма - 20,40 ± 0,37 перфузионных единиц]. Аналогичные показатели у больных третьей подгруппы достоверно не отличалась от контрольной группы (р > 0,05).

Анализируя полученные результаты можно сделать вывод, что наиболее эффективной оказалась схема консервативного лечения пациентов в 1-й подгруппы основной группы (Мексидол + Пиносол), что подтверждалось улучшением ринологической картины по данным эндоскопического исследования уже на 3-й день послеоперационного периода, по сравнению с 2-й и 3-й подгруппами основной группы, наилучшими результатами сахаринового теста на 5-й день после операции, результатами передней активной риноманометрии, лазерной доплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии на 10-й дней послеоперационного периода.

У лиц 1-й подгруппы основной группы отмечена наиболее быстрая нормализация качества жизни, что подтверждается наиболее высоким «Интегральным показателем качества жизни» уже на 5-й день после операции.

Выводы

1. В слизистой оболочке перегородки носа при ее искривлении имеет место существенное усиление окислительной модификации белков (0,93±0,056 мкмоль/г белка) и высокое содержание оснований Шиффа (0,04± 0,003 условных единиц окисления) по сравнению с хрящевой тканью перегородки носа (0,31±0,080 мкмоль/г белка и 0,03± 0,006 условных единиц окисления, соответственно).

2. На фоне применения комплексной консервативной антиоксидантной терапии (Мексидло + Пиносол) в предоперационном периоде у лиц с искривлением носовой перегородки имеет место снижение показателей шиффовых оснований (0,013 ± 0,002 условных единиц окисления) в слизистой оболочке перегородки носа, а так же значительно снижение уровня окислительной модификации белков слизистой оболочки в отличие от хрящевой ткани перегородки носа (0,74 ± 0,045 и 0,31 ± 0,109 мкмоль/г белка, соответственно).

3. Наиболее высокие показатели качества жизни прослеживаются у больных на 3-й день после операции на носовой перегородке на фоне комплексной консервативной антиоксидантной терапии (Мексидол + Пиносол) в до- и послеоперационный период (88,3 балла), чем у больных на фоне приема только Мексидола или Пиносола (82,0 и 80 баллов, соответственно) или без приема каких либо антиоксидантных препаратов (78,9 баллов).

4. Применение комплексной консервативной антиоксидантной терапии способствует наиболее быстрому улучшению риноскопической картины по данным эндоскопии полости носа (на 3-й день после операции наличие отека и геморрагических корочек слизистой оболочки полости носа - 2,1±0,2 и 2,2±0,2 балла, соответственно); нормализации показателей скорости мукоцилиарного клиренса (на 5-й день после операции -17,1± 0,18 минут); результатов передней активной риноманометрии (на 10-й день после операции суммарный объемный поток - 415,9±0,42 см3/с), лазерной доплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии сосудов носа (на 10-й день после операции перфузия слизистой оболочки кровью - 22,70± 0,23 перфузионных единиц, сатурация кровотока - 42,60± 0,34 перфузионных единиц).

Практические рекомендации

1. Снижение интраоперационных показателей продуктов перекисного окисления липидов и уровня окислительной модификации белков слизистой оболочки перегородки носа на фоне применения препаратов, обладающих антиоксидантным действием, в предоперационном периоде является показанием для назначения препаратов, обладающих антиоксидантным действием, в раннем послеоперационном периоде.

2. Комплексная консервативная антиоксидантная терапия у больных искривлением носовой перегородки должна проводиться по следующей схеме: за 5 дней до операции Мексидол 125 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней, затем - по 250 мг 2 раза в сутки в течение следующих 3 дней, а после операции - по 250 мг 2 раза в сутки в течение 8 дней, затем - по 125 мг 2 раза в сутки в течение следующих 2 дней; Пиносол - по 1 дозе в каждую половину носа 5 раз в день в течение 5 дней до операции и 10 дней - с момента удаления тампонов из полости носа.

3. Использование препаратов, по вышеуказанной схеме способствует значительному улучшению качества жизни и сокращению сроков реабилитации пациентов, перенесших внутриносовое хирургическое вмешательство.

Список, опубликованных работ по теме диссертации

1. Ленгина, М. А. Применение антиоксидантов в практике врача (аналитический обзор) / М. А. Ленгина // Вестник Челябинской областной клинической больницы: специализированный информационно-аналитический журнал. - 2012. -№ 4 (19). - С. 52-55.

2. Ленгина, М. А. Патофизиологические особенности течения раневого процесса слизистой полости носа в раннем послеоперационном периоде / М. А. Ленгина // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. - № 2 (39). - С. 68-71.

3. Ленгина, М. А. Особенности регенерации слизистой оболочки полости носа после оперативного вмешательства / М. А. Ленгина, М. Ю. Коркмазов // Вестник оториноларингологии. Материалы десятого Российского конгресса оториноларингологов. -2012. — № 5. - С. 89-90.

4. Ленгина, М. А. Биохимические показатели оксндативного стресса при риносептопластике и возможности их коррекции / М. А. Ленгина, М. Ю. Коркмазов // Российская оториноларингология. -2012.-№6.-С. 96-100.

5. Ленгина, М. А. Показатели оксидативного стресса слизистой оболочки полости носа при выполнении внутриносовых хирургических вмешательств и возможности их коррекции / М. А. Ленгина, М. Ю. Коркмазов, А. И. Синицкий, И. Д. Дубинец // Материалы второго Петербургского форума оториноларингологов России, 2013. — С. 266—267.

6. Ленгина, М. А. Особенности ответной реакции слизистой оболочки полости носа на интраоперационную травму / М. А. Ленгина // Вестник оториноларингологии. — 2012. — № 5. — С. 306-309.

7. Ленгина, М. А. Отдельные вопросы патофизиологии регенеративных процессов оболочки полости носа после хирургических вмешательств

и возможность применения топической антиоксидантной защиты /М. А. Ленгина, М. Ю. Коркмазов // Вестник оториноларингологии. Материалы XI Российского конгресса «Наука и практика в оториноларингологии». - 2012. - № 5. - С. 170— 171.

8. Ленгина, М. А. Оценка эффективности влияния препаратов, обладающих антиоксидантным действием, на величину биохимических показателей оксидативного стресса / М. А. Ленгина, М. Ю. Коркмазов // Вестник оториноларингологии. Материалы XII Российского конгресса

«Наука и практика в оториноларингологии».-2013,-№4.-С. 124-126.

9. Ленгина, М. А. Дополнительные возможности медикаментозного пособия у пациентов, перенесших ринохирургические вмешательства / М. А. Ленгина, М. Ю. Коркмазов, А. И. Синицкий // Вестник Челябинской областной клинической больницы: специализированный информационно-аналитический журнал. - 2013. -№ 3 (22). - С. 91-94.

10. Ленгина, М. А. Об эффективности применения антиоксидантной терапии при выполнении внутриносовых хирургических вмешательств / М. А. Ленгина, М. Ю. Коркмазов, А. И. Синицкий // Вестник Челябинской областной клинической больницы: специализированный информационно-аналитический журнал. -2014. -№ 1 (24). - С. 22-25.

Список сокращений и условных обозначений

ИНП - искривление носовой перегородки

Отпечатано и сброшюровано в ООО «Полиграф-Мастер»

г. Челябинск, ул. Академика Королева, 26 тел.: (351) 281-01-64, 281-01-65, 281-01-66 E-mail: P-master74@mail.ru Государственная лицензия на издательскую деятельность ИД № 02758 от 04.09.2000 г. Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД№ 11-0092 от 17.11.2000 г. Подписано в печать 14.07.2015г. Формат 60*84 '/if,. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 1002.