Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Региональная лимфатическая терапия как метод профилактики и лечения осложнений после операций на органах брюшной полости (Клинико-экспериментальные исследования)

1 Г) '9"?-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

российской федерации

Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт нменн Н. А. Семашко

На правах рукописи удк 616-089.168-06: 616.08-031.84: 616-08-039.71

ДЖУМАБАЕВ Эркин Саткулович !

РЕГИОНАЛЬНАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(Клинико-экспериментальные исследования) 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Андижанском Государственном медицинском институте имени М. И. Калинина и Московском медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор И. Ю. Ибадов;

доктор медицинских наук, профессор И. В. Ярема.

Оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов;

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Ю. Е. Выренков;

доктор медицинских наук, профессор А. К. Георгадзе.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского.

Защита состоится « >3 » НгОьЯЛр^А^ 1992 г.

з часов на заседании специализированного Ученого Совета Д.084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (Москва, 103473, ул. Делегатская, дом 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан « » О-Л^-/р-Л- 1992 г

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор И. В. ЯРЕМА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. 1\1погне операции на органах брюш-Яой полости, имея вековую историю, нередко подвергаются критике в связи с тем, что несмотря па совершенствование техники их выполнения, современных методов предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и послеоперационного ведения, они не лишены осложнений и неудачных исходов (Савельев В. С., 1987; Могучев В. М., Плюскпн В.. II., 1987; Пенни В. Л. п соавт 1989; Иванов II.Л. и соавт., 1989; Полслов B.C., Ганжа П. Ф„ 1090). Не полностью оправдывают возлагавшиеся в этом плане ?1адезкды и современные оргапосохраняющне операции, такие как селективная проксимальная ваготолшя, антрумоктомня и другие (Луцевич Э. В. и соавт., 1991; Врискпн В. С., 1992).

Придается валшое значение ближайшему послеоперационному периоду, течение которого во многом определяет исход хирургического лечения и степень реабилитации больных, перенесших операции на органах брюшной полости. Эти операции уже в самом раннем послеоперационном периоде сопровождаются мнкро-циркуляторныдш расстройствами и избыточным содержанием отечной жидкости в интсрстициальиом пространстве оперированных и блпзлеяшщнх органов. Они связаны, прежде всего, с операционной травмой, воздействием желудочного, кишечного, панкреатического соков и желчи, а также .микробов на поврежденные ткани. В межклеточном пространстве в большом количестве накапливаются крупномолекулярнын белок, продукты дисметаболизма, аутоиммунные комплексы, что нарушает мостный гомсокинез и усугубляет интерстицналъныи отек. При этом происходит сдавленно кровеносных капилляров, а лимфатические микрососуды, в силу особенностей анатомического строения, наоборот, расширяются и способствуют отведению из интерстиция продуктов нарушенного метаболизма (Покровский А В., Савченко Т. В., 1990). Этим проявляется защитная реакция, создающая условия для усиленной лимфопродукции и вымывания клеточных ядов и других посторошшх

веществ с последующей их нейтрализацией в лимфатических узлах (Вырспков Ю. Е. и соавг., 1979; 1988). Однако в условиях повышенного разрушения тканей или микробного обсеменения может наступить недостаточность лимфатического дренажа, которая чаще всего связана с из.менением реологических свойств лимфы и наступлением рассеянного микролимфотромбоза (Кунгурцев В. В. и соавт., 1990; Георгадзе А. К., 1991). При этом развивается декомпенсация микроциркуляции, сопровождающаяся местным иммунодефицитом, что приводит к таким серьезным осложнениям как недостаточность швов, анастомозит, послеоперационный панкреатит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости и перитонит, характеризующийся высокой летальностью.

Адекватное лимфатическое дренирование оперированного органа решающим образом определяет метаболические процессы, гомеоки-пез тканей, что имеет важное значение для исхода операции. Появившийся сравнительно недавно новый способ воздействия на организм, именуемый лимфостнмуляцпей (Панченков Р. Т. и соавт., Ярема И. В., 1988). подразумевает воздействие на лимфатическую систему путем увеличения лимфепродукции и лимфодренажа. Однако при этом речь идет! об общей лимфостимуляции, когда лим-фогонные средства при традиционных способах введения воздействуют на весь организм и приводят к стимуляции всей лимфатической системы без акцентированного влияния на область патологии. Учитывая это, С. У. Джумабаевым и соавт. (1985—1992) предложен способ региональной лимфатической терапии (лимфостим5гляции), нацеленный на непосредственное воздействие в зоне патологического процесса.

В настоящее время разработаны лишь теоретические предпосылки к региональной лимфатической терапии, хотя этот метод уже успешно применяется при различных патологических состояниях в клинике (Буянов В. М. и соавт., 1991). Вместе с тем, не представлено обоснования применения многих фармакологических средств для региональной лимфостимуляции, не определены их дозы. Нет экспериментального обоснования региональной лимфатической терапии, где были бы изучены микроциркуляторпое русло, лимфообращение и иммунологические сдвиги оперированного органа, не определена степень увеличения общей и местной лимфопродукции при региональной лимфостимуляции различными препаратами. Нет морфофункцпонального обоснования лимфостимулирующего эффекта в регионе лимфатического воздействия. Кроме этого, многие клинические аспекты региональной лимфостимуляции, проводимой

после операций на органах брюшной полости, не изучены, что не позволяет достаточно обоснованно и оптимально использовать этот .метод у больных.

Цель работы. Изучить эффективность региональной лимфатической терапии в предупреждении и лечении осложнении после операций на органах брюшной полости.

Задачи исследования:

1) представить анатомо-функциональиое обоснование метода региональной лимфостимуляцип через малый сальник и круглую связку печени;

2) провести экспериментальные исследования по выбору препаратов для региональной лимфостимуляцип при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости;

3) в эксперименте с использованием электронной сканирующей микроскопии провести морфофункциональные и иммунологические исследования слизистой оболочки желудка, а также мнкрсциркуля-торного русла стенки оперированного органа после резекции желудка и ваготомин в условиях региональной лимфостимуляцип и без нее;

4) радпонуклидным методом изучить лпмфо-кровообращенне резецированного и ваготомированного желудка в условиях региональной лимфостимуляцип и без нее;

5) изучить клиническую эффективность региональной лимфатической терапии при операциях па Я!елудке и желчном пузыре, а также в лечении острого послеоперационного панкреатита и после-олерационого перитонита;

6) в сравниваемых группах больных провести анализ послеоперационных осложнений при операциях на желудке, а также исследования моторно-эвакуаторной, секреторной, гормональной и иммунологической функций оперированного желудка.

Научная новизна. В эксперименте изучены гистологические изменения, а также функциональное состояние микроциркуляторного русла и местного иммунитета желудка, двенадцатиперстной кишки в ближайшие сроки после резекции желудка и ваготомин в условиях региональной лимфостимуляцип и без нее. Проведен сравнительный анализ лимфотока и кровообращения в стенке резецированного и ваготомированного желудка, а также поджелудочной железы, печени и париетальной брюшины при воздействии региональной лимфостимуляцип и без нее. Определена степень лимфогонного эффекта региональной лимфостимуляцип, проводимой различными фарма-

кологнческими средствами. Представлены клинические результаты региональной лимфатической терапии в борьбе с анастомозитом, несостоятельностью швов, послеоперационным панкреатитом, инфильтратами, абсцессами брюшной полости и перитонитом, а также гастроплегнси, постваготомичсскоп диареей и дисфагией, изучено влияние региональной лимфостимуляции на моторпо-эваку-аторную, секреторную, гормональную и иммунологическию функции желудка после его резекции и ваготомип. В сравниваемых группах больных нроведеп анализ частоты и характера послеоперационных осложнений, вызванных операциями на желудке и желчном пузыре.

Практическая значимость работы. Региональная лимфатическая терапия, проводимая после операций па органах брюшной полости, обеспечивает более быстрое восстановление нарушенных в результате хирургического вмешательства функций оперированных ошалев. И силу ранней ликвидации микроцнркуляторных. расе' роиста и отека оперированных органов, наблюдается более быстрая адаптация и восстановление двигательной, секреторной, гормональной деятельности желудочно-кишечного тракта с повышением местного и общего иммунологического статуса. Все это снижает риск развития грозных послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность швов, анастомозит, острый послеоперационный панкреатит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, га:троплегия, парез кишечника, дисфагня, постваготомическая диарея и перитонит, чем значительно улучшаются непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.

Внедрение результатов с практику. Разработанный метод региональной лимфатической терапии внедрен в практику хирургических клиник Андижанского медицинского института, Российского государственного медицинского университета, Московского медицинского стоматологического института, в хирургических отделениях областных и городских больниц Ферганы, Намаь-гзна, Ачцшкана.

Осиошшс положения, выносимые на защиту:

1. Хирургические вмешательства на органах брюшной полости, б частпгстп па желудке, в ранние сроки после операций, сопровождаются выраженными расстройствами ыикроциркуляции, лии-фостазом, отеком и иммунодефицитом с накоплением в иитерсти-цин желудка и соседних органов чужеродных веществ, вызывающих нарушение местного гомеостаза тканей.

« б •

2. Наличие интегратпвных лимфатических узлов в малом сальнике, брыжейках тонкой и толстой, кишок, а также возможность латералиною тока лимфы в условиях операционной травмы позволяет целенаправленно воздействовать на лимфатическое русло же-

■ лудка и соседних органов путем введения лнмфогонных средств в названные связочные образования.

3. Рзаработанный метод восстанавливает микроцнркуляцшо, ускоряет лпмфоток, способствует местной детокснкацин района операционного вмешательства, а также нормализует местную н.м-1муIюло1 н^сскую резистентность.

•]. Pi.-лючешю в комплекс послеоперационных мероприятий при -операциях на органах брюшной полости региональной лимфатической терапии обеспечивает более благоприятное течение после-опсрнциошюго периоде}, способствует снижению частоты несос • тоятельности швов, анастомознта, панкреатита, гастростаза и других осложнений в 2 — 4 раза, н тем самым уменьшает летальность.

Публикации. Основные положения диссертации нашли свое отражение в 24 научных статьях, одной монографии, одном изобретении и 9 рационализаторских предложениях.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. Всесоюзная конференция «Клиническая лнмфология» Москва —Подольск, 1985;

2. XXXI Всесоюзный съезд хирургов, Ташкент, 1986;

3. Республиканская научно-практическая конференция «Современнее вопросы детокснкацинАндижан, 1988;

4. Республиканская научно-практическая конференция «Современные методы детоксикации в неотложной хирургии и осложненной травме», Алма-Ата, 1988;

5. Межобластная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы региональной лимфотропиой терапии», Наманган, 193Ü;

6. Конференция врачей и ученых-медиков Андижанской области, lü&rf,

7. Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической лимфологии», Андижан, 198Э;

8. III научно-практическая конференция ученых-медиков и врачей Андижанской области, 1990;

9. Всесоюзный симпозиум «Физиология пищеварения и всасывания^ Краснодар, 1990;

10. V съезд хирургов республик Средней Азии н Казахстана, Ташкент, 1991;

11. I съезд молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана, Андижан, 1991;

12. II Всесоюзная конференция «Клиническая лгшфология», Андижан, 1991.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы. Иллюстрирована 67 рисунками и 39 таблицами. В список литературы включено 258 работ отечественных и 172 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Раоота представлена клиническими наблюдениями, экспериментальными исследованиями и лабораторными данными.

Клиническая часть работы выполнена на кафедрах хирурги-ческпх болезней Андижанского медицинского и Московскою медицинского стоматологического институтов за пятилетний период с 1987 по 1992 гг. За этот период анализируется 748 больных, оперированных на органах брюшной полости. Все наблюдаемые нами Сольные были разделены на 2 группы: контрольную — 347 больных, у которых послеоперационный период велся традиционно, и основную — 401 больной, которым в комплекс лечебных мер в послеоперационном периоде был включен метод региональной лимфатической терапии.

Экспериментальные исследования выполнены па 309 белых крысах и 22 беспородных собаках в ЦНИЛс Андижанского ¡медицинского института, а также и экспериментальном и патологоапа-толшчепэтм отделениях ТФ ВНЦХ.

Лабораторные данные представлены 2100 биохимическими исследованиями желудочного сока, уро- и плазмопепепногепа, 720 радиопммунчыми исследованиями содержания гастрина в крови, 890 и.-мы; яслогическими исследованиями крови, желудочного сока и тканей.

Полученные данные подвергались статистической обработке по Фишеру-Стыодеиту.

Анализ осложнений и летальности в раннем, послеоперационном периоде, проведенный нами у 267 больных после различных

видов резекции желудка и ваготомии, показали, что частота осложнений со стороны органов брюшной полости, несмотря на современное ведение послеоперацпоного периода, высока. Так, анасто-мозит ьстречается в 3,9 — 7,3% случаев, несостоятельность швов — в 4,3%, острый послеоперационный панкреатит — в 3,1 — 5%, гастростаз — в 6,2—11,1%, воспалительно-инфекционные осложнения—в 1,5—2,5%. Летальность в связи с развитием указанных осложнений достигает 3,1%.

Не удовлетворяют и отдаленные исходы после операций на органах брюшной полости. Так, анализ частоты отдаленных (через 1 год после операций) осложнений, проведенный у 194 больных после операций ¡на желудке, показал, что демпинг-синдром развивается у 4%, желудочный стаз — у 2%, постваготомическая диарея — V и'/о, дисфагия — у 1%, нарушение моторной функции л;елчпсго пузыря — у 1% больных.

Клинические признаки нарушения динамики желудка и кишечника в той или иной степени па протяжении первых 2—3 дней после операций имелись практически у всех 748 больных. Данные электрогастрографин показали, что операции па желудке в ближаншие сроки после хирургического вмешательства приводят к 4—5-кратному увеличению частоты воли и в 1,5—2 раза —амплитуды колебаний. Электрогастрограммы представляли картину так /-азьшаемого «раздраженного желудка», когда травма и отек тканей, особенно выраженные в дистальном отделе желудка, препятствуют свободному продвижению пульсовой волны. Рентгенологические данные выявили довольно большой процент «мешковидной» формы желудка, особенно после ваготомии (63,2%). У большинства больных отсутствовала порционная эвакуация контраста.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, наиболее ярко выраженные в ранние сроки после операций, связанные с отеком тканей и мнкроцнркуляторными расстройствами, указывают на необходимость их коррекции с первых же дней после операции.

При изучении секреции у больных, перенесших резекцию желудка к селективно-проксимальную ваготомшо с дренирующей операцией (СПВ+д) мы не стремились характеризовать влияние названных операций на секреторные процессы как таковые. Этому вопросу в литературе уделяется достаточно внимания и многие стороны этой проблемы подробно освещены. Нами рассмотрены р^днкомпчшентоц,,,желудочного сока с точки зрения барьерно-защитной футшции,, Протеолитические ферменты (пепсин) и кис-

лота, выступающие в роли основного барьера просветного уровня в раннем периоде после операций на желудке и кишечнике приобретают свойства «агресаинов». Воздействуя на раневую поверхность желудка и кишечника, они препятствуют заживлению анастомоза, способствуют образованию микроэрозий и т. д. В этой связи такие показатели желудочного сока, как пепсин и общая кислотность, относятся к факторам «агрессии». В эту же группу мы отнесли объем желудочного содержимого. Другие же показатели желудочного сока, такие как гексозы и белок, определяющие слизеобразующую функцию желудка, относятся к факторам защиты /К. Дрэй и соавт., 1985).

Исследования секреторной функции в данном аспекте показали, что г ближайшие сроки после рассматриваемых операций наблюдается дисбаланс факторов «агрессии» и «защиты» в пользу нарастани.1 первых. Это связано с тем, что выделившиеся в интер-стицнальиое пространство протеолитические ферменты и кислота в силу шшроциркуляторных расстройств не инкретируются з достаточной степени в лимфатическое русло и кровоток, а в результате жзосекрецин оказывают побочное действие на раневую поверхность желудочно-кишечного тракта.

Исследования концентрации гастрииа подтверждают рассмат-риваемье тенденции с точки зрения зависимости секреторно-инк-реторных процессов от состояния интерстиция (отек, «загрязненность») и микрогеыолимфоциркуляторного Русла.

Развевающиеся в послеоперационном периоде лпмфостаз н избыточное накопление в интерстиции факторов «агрессии» свидетельств ют о необходимости их удаления ш региона патологического процесса.

Для более полной характеристики иммунологического статуса и р связи со сложностью проведения местных иммунологических исследований у больных в ближайшем послеоперационном периоде, нами клинические данные общего и секреторного иммунитета, а также псч'иецнфической защиты сопоставлены с экспериментальным материалом по изучению иммуноморфологии и составу иммунных клеток слизистой оболочки резецированного и ваготоми-рованиою желудка.

Иммунологические исследования показали, что в ранние сроки после операций развивается картина местного иммунодефицн. та, потока т не всегда соответствует юбщему иммунологическому статусу. Отсутствие свободной миграции 1Шмунных1°кйе¥ой1''£'!зенз1 патологического очага в силу нарушения-'транейортйой а!' Иммгуш;1-

. ! .. "" «Г ' 11" ■ „

логической функций лимфатической системы диктует необходимость проведения региональной лимфатической терапии.

Наблюдаемые нередко длительно сохраняющиеся после операции боли, диспептические явления, лейкоцитоз, повышенная температура, высокая степень ЛИИ и СОЭ, а также другие признаки ьоспалтслыюй реакции в ближайшие сроки после операций на органа:-: С-рюшной полости указывают на наличие местной интоксикации тканей, подвергнутых хирургическому вмешательству. Все .что показывает необходимость проведения местной лимфатической детокелкации.

Таким образом, анализ частоты и характера послеоперационных осложнений, а также клинические исследования моторно-эвакуд-торной, секреторной, гормональной и иммунологической функций желудочно-кишечного тракта указывают на серьезные функциональные изменения, связанные с нарушением микрогемолимфо-пиркуляции, отеком, расстройством гомеокинеза и требуют коррекции.

Основываясь па исследованиях В. М. Буянова (1981), Ю.Е. Выренкова (1902), Р. Т. Панченкова (1988), мы предположили, что такую коррекцию можно с успехом осуществлять путем применения региональной лимфатической терапии. В этой связи мы предприняли экспериментальные исследования.

С целью обоснования метода региональной лимфатической терапии экешрименты велись в 3-х направлениях: первое — изучение возможности проведения региональной лимфатической терапии органов брюшной полости, а также определение лнмфостнмулн-рующего действия ряда химических препаратов; второе — изучение микроциркуляции; третье — изучение функциональной морфологии.

В и елях выбора средств для региональной лимфостимуляцип в сериях экспериментов исследовано регионально-лимфодренирую-щее действие ряда химических препаратов, вводимых в -малый сальник оперированного желудка. Эти эксперименты были поставлены на 102 белых крысах,массой не менее 140 г. В каждой из серий учитывались результаты не менее чем у 6 животных. Пэд эфирным ингаляционным наркозом крысам производились лапаро-томия и резекция жалудка способом Бильрота I (Б-1). В 1 и 3 сутки после операции изучалось время лимфогенной элиминации 0,1% растяора индигокармина, вводимого микрошприцем в количестве 20 мкл. подсерозно в культю резецированного желудка.

поджелудочную железу, печень и брюшину. Учитывалось время

полного «рассасывания» индигокарминового пятна в зависимости от нспользусмых препаратов.

В 1 серии экспериментов изучено влияние резекции желудка на выведение инднгокармина без использования лимфостимупя-торос. Во 2 серии в малый сальник вводилась лидг^за 0,5 Ед/,;г, разведенная в 0,15 мл дистиллированной воды. В 3 серии — глю-кезо-новокашювая смесь, состоящая из равных частей 0,25% раствора новокаина и 5% — глюкозы в количестве 2 мл/кг. В 4 серии —гепарин в дозе 70 Ед/кг, разведенный в 0,15 мл дистиллированной ьоды. В 5 серии — последовательное, с интервалом в 5 минут, введение лидазы гепарина в указанных дозировках. В в серии—лида,за с гепарином и указанных дозировках с интервалом в 5 мил., а затем вводился 0,25% раствор новокаина в ^оли. честве 2 мл,кг. В 7 серии—трипсин кристаллический 0,1 мл/кг, разведенный в 0,15 мл дистиллированной воды. В 8 серии изучалось влияние региональной «водной нагрузки» путем введения в малый сальник изотонического раствора хлорида натрия в количестве 5 мл/кг.

Особенностью использования фармакологических средств дпя региональной лнмфостнмуляцни является возможность применения невысоких их доз, в 3 — 5 раз- низке традиционных.

Параллельно у 12 собак массой 10—21 кг. с резецированным Б-1 желудком и с дренированным грудным протоком на шее, в эти же сроки изучена лнмфодинамика путем оценки объема оттекающей центральной лимфы при введении в малый сальник некоторых лз испытываемых препаратов (лидазы, лидазы с гепарином и новокаином, «водной нагрузки») в описанных дозировках. Эти исследования дали возможность сопоставления местного и. общего лимфостимулнрующего эффекта используемого метода. Исходный угювень лимфорен принимался за 100%.

Кроме этого, у 10 собак исследовано распространение лим-фотропного красителя (0,4% раствор нндигокармина) при введении его 1> малый сальник в условиях денервированного путем трункулярной ваготомии (ТВ) желудка.

Исследования показали, что все нз испытываемых препаратов-в той или иной степени вызывают лимфостимулирующее региональное действие. Различия в степени увеличения лимфатического дренажа мезкду желудком, поджелудочной железой, печеныо и прилегающей брюшиной при проведении лимфостимуляции через

малый сальник статистически lie значимые. Лндаза увеличивает лимфатический дренаж в среднем в 1 сутки в 1,5 раза, а на 3 СуТКН _ в и раза, глюкозо-новокаиновая смесь — в 1,1 раза и в 1.4 раза соответственно; гепарин—в 1,4 раза и 1,7 раза, трипсин кристаллический — в 1,6 раза и 1,8 раза, «водная нагрузка» — в 1,3 раза и 2 1,4 раза соответственно. Наибольший лпмфостимули-рующин эффект вызывает последовательное введение лндазы, гепарина и новокаина, когда лимфодрепаж в 1 сутки увеличивается в 2,8 раза, а па 3 сутки в 2,1 раза, (Р<0,01), что согласуется с концепцией региональной лимфатической терапии, заключающейся в использовании средств, воздействующих на системы лимфообразования, лимфотока и лимфотромбообразования в области патологического процесса.

Исследования центральной лнмфодинамикн показали, что прослеживается корреляционная зависимость между увеличением регионального лимфотока и количеством оттекающей из дренированного грудного протока лимфы.

Изучение путей распространения лимфотроппого красителя, вводимого в .малый сальник оперированного желудка, показало, что при операционной травме продвижение по лимфатическим сосудам красителя происходит не в сторону физиологического тока лимфы, т. е. к забрюшинным лимфатическим узлам, а отмечаетсч окрашивание лимфатических сосудов желудка, двенадцатиперстной кишки н других' соседних органов. Этот феномен Б. В. Огневым (t:J71) был назван «лимфоперетоком» или латеральным током лчмфы, что во многом определяется наличием интегративных лимфагических узлов.

В доугих сериях экспериментов для изучения влияния региональной лнмфостимуляции на функциональную морфологию оперированного желудка, а также выявления анатомической связи лимфатических сосудов малого сальника и круглой связки печени с соседними органами использовались крысы породы Вистар, массой не менее 140 грамм. У 80 крыс произведена резекция желудка Б-1; у 86—ТВ: Животные были разделены на 2 группы: основную л контрольную. Крысам основной группы после операции устанавливался катетер в малом сальнике, через который в пссле-операциошкш периоде один раз в сутки в течение 3-х дней про. водилась региональная лимф'остгшуляция лидазой 0,5 Ед/кг+гепарином- 70 Пд/кг + 0,25%-ным раствором новокаина, 2 мл/кг. Препараты вводились1 перманентно, с паузой 5 — 7 минут между инфузией пидазы и гепарина. Животным контрольной группы

лимфостимуляция не применялась. Морфофункциональиые исследования у крыс проводились на 1, 3, 6 и 11 сутки после операций. Длл электронной трансмиссионной микроскопии (ТЭМ) ткань фиксировалась в 3% растворе глютарового альдегида на фосфатной буфере с последующей дофиксацией 1% раствором че-тырехокисп осмия после обезвоживания в спиртах восходящей концентрации и ацетоне, заливали в эпоно-аралдиновую смесь. Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим и фуксином, ультратонкье срезы, полученные на ультратоме 1КВ-Ш ичи «Ультракат», контрастировали ураннлацетатом, нитратом свинца, просматривали н фотографировали в электронном микроскопе ЭМВ 100 Л ч Хигачи Н-600. Для сканирующей микроскопии образцы ткани желудка и двенадцатиперстной кишки после аналогичной фиксации обезвоживали и высушивали методом критической точки с помощью углекислоты в аппарате НСР-2. Напыление производилось ионным золотом в напылителе 1В-3. Просматривали и фотографировали в электронном микроскопе Хитачи-405 А. Для люминесцентной микроскопии образцы ткани фиксировали в 80® спирте па холоде по Септ-Мери. Парафиновые срезы покрывали »иомниесцирующей сывороткой против гамма-глобулинов крысы прямым методом Кун-са, просматривали в люминесцентном микроскопе Люмам 11-2. Стереометрически определяли относительный объем иапенмшы и стромы, а также объем различных типов клеток и ссучов.

Опера]1,!'»' в наиболее ранние сроки (1 — 3 сутки) сопровождаются выраженными расстройствами деятельности микроциркуля-торко!о русла, в виде полнокровия кровеносных сосудов и нарушения их проницаемости, лимфостаза, отека стромы, клеточной пнфпльтрадии, а также дистрофическими изменениями эпително-цптов. Ь более отдаленные сроки (С—10 сутки) эти явления имеют тенденцию к уменьшению, однако проявляется другая негативная картина в виде выраженной фибробластической реакции. Выявленные морфофункциональиые изменения служат основой для развития целого ряда патологических состояний и осложнений ваготомии, таких как нарушение двигательной функции ваготоми-рованиою желудка (гасгроплегия), незаживающая и пептическал язвы, фиброз желудка и др.

Применение региональной лимфостимуляции достоверно сникает огек, что проявляется в уменьшении относительного объема стролш к опителиоцитам, степень клеточной инфильтрации и фибробластической реакции. Данные морфометрии показали, что на фоне региональной лимфостимуляции просветы лимфатических

капилляров в более ранние сроки расширяются и имеют хлопьевнд нее содержимое, что свидетельствует об увеличении их дренажного по.гыщиала, наблюдается высокая степень шшоцнтова. В более отдаленные сроки (10 сутки после операции) они имеют меньший диаметр, чем в контроле и это связано с уменьшением отека стромы. Все ло снижает вероятность развития осложнений ва^о-толиропэниого желудка.

Резекция желудка сопровождается большей, чем ваготомия, < загрязненностью» пптерстнцпя культи желудка и двенадцатиперстной киш-ш. Наряду со значительными микроциркуляторпыми расстройствами, проявляющимися отеком собственной пластин Kir слизистой кЗолочки, подслнзистого и мышечного слоев, в строгие определяются пряди фибрина, участки тканевого детрита множество эритроцитов и малоднфференцированных клеток. Лим фатическне сосуды расширены с низкой пиноцнтознои активно стыо, содержат фибрин, остатки погибших клеток, эритроциты, лпмфо-идиые клетки. Отмечаются мшероэрозии и десквамация эпителноцитов особенно выраженные в непосредственной близости от анастомоза. По краю анастомоза выявляются участки кровоизлияний и клеточной iiHij ильтрации, состоящей преимущественно из нейтро-фильпых полиморфоядерных лейкоцитов и макрофагов. К 6 —10 суткам степень микроциркуляторпых разрушений п отдаленны; от анастомоза участках снижается, однако в непосредственна!' близости от анастомоза кровеносные капилляры и иосткапилляр-ные neir/лы продолжают оставаться полнокровными, имеютс;. стазы, краевое стояние и диапедез форменных элементов, сшике нне интенсивности пшгоцитоза, лимфатические сосуды деформи роЕаны и расширены.

Региональная лимфостнмуляцпн приводит к статистнчееш значимому уменьшению отека, воспалительной инфильтрации, а также «загрязненности* интерстицнн. Возрастает степень пино цитоз.ч глщотелноцнтов лимфатических капилляров и усиливаете, дренажная функция лимфатических сосудов, что проявляется в временном ^ьелнчешш их диаметра. Сосуды гемомикроциркуля торного русла по мере увеличения времени после операции более свободны, чем в контроле, от микробов и сладжеп. Лимфостиму ляцня приводит к возрастанию количества лн.мфоидных клеток, плазмоцитов и макрофагов слизистой оболочки желудка. Раг грузка интерстнция от «чужеродных» элементов и избыточно: отечной жидкости, улучшение микроциркуляцнн, снижение воспа лительной ницзильтрацни с параллельным повышением местного иммунитета, уменьшают опасность развития ряда осложнений: яе состоятельности швов, анастомозита, моторно-эвакуаторных нару-

шений, инфекционно-воспалительных осложнений и других.

В следующих сериях экспериментов, радионуклидным методом по принципу Кети исследован локальный лимфатический дренаж и кровоток с помощью клиренса радиоактивных препаратов 1/31-альбумин и Хе133. В 3 серия^ экспериментов на 41 крысе массой не менее 140 г, проведено 94 радионуклидных исследования по изучению микрогемолимфоциркуляции.

В 1 серии экспериментов животным с неоперированным желудком по передней его стенке строго подсерозно микрощприцем вводилось 0,1 мл Хе133 .активностью 11,1 мбк. После полной резобции препарата, что регистрировалось на интенсиметре, идентично по задней стенке желудка вводилось 0,1 мл 1?31-альбумина, активностью 16,6 мбк с последующей регистрацией радиоактивности. Во 2 серии производилось такое же введение радионуклидов в переднюю и заднюю стенки, но уже резецированного Б-1 желудка в 1, 3, 6 и 10 сутки после операции. В 3 серии изучено состояние крово-»чимфообращения желудка в эти нее сроки после ТВ. В последних двух сериях экспериментов животные были разделены на 2 группы. Первой группе крыс проводилась региональная лимфостимуляция через малый сальник однократно в сутки (максимально в течение 4-х дней). Лимфостимуляция осуществлялась через специальный ашкроирригатор, оставляемый в малом сальнике во время операции и выведенный через дополнительный разрез на спину животному. Во второй группе крыс лимфостимуляция не проводилась,, они являлись контролем.

Объем кровотока и лимфатического дренажа определяли по формуле:

I I. __..— •——-*—

где лямбда — коэффициент распределения между тканью и кровью (лимфой), равный для Хе133 (при изучении кровообращения) — 0,7, а для ^'-альбумина (при изучении лимфодренажа) — 1.

Исследования микрогемолимфоциркуляции показали, что за 1 минуту через 100 г ткани желудка протекает 22,6±3,1 мл ^рови. Лимфатический дренаж из 100 г ткани составляет 7,7±0,45 мл/мин. Проводимые операции снижают лимфатический дренаж на 52—55%, а кровоток на 53—82% в зависимости от сроков после хирургического вмешательства.

В 1 сутки, как после ваготоыии, так и после резекции желудка,

улучшение лимфатического дренажа в основной группе статистически не значимое. После ваготомии в основной группе лимфатический дренаж составляет 3,8±0,34 мл/мин/100 г, а в контроле — 2,7±0,55 мл/мин/100 г (Р<0,2). После резекции желудка: 4,4±1,33 мл/мин/100 г и 3,2±0,51 мл/мин/100 г соответственно (Р<0,5). На 3 сутки после операции наблюдается более чем двукратное увеличение лимфатического дренажа в группе воздействия (Р<0,05;<0,01). На 6 сутки лимфатический дренаж после ваготомии составляет в основной группе 8,8±2,02 мл/мин/100 г, а в контрольной — 4,9± 1,2 мл/мин/100 г, (Р<0,2). После резекции желудка на 6 сутки эффективность региональной лимфостимуляции проявляется в большей степени и лимфатический дренаж в основной группе составляет 5,2±0,3 мл/мин/100 г, а в контроле 2,4±0,31 мл/мин/100 г (Р<0,001). На 10 сутки не прослеживается статистически значимой более высокой степени лимфатического дренажа в основной группе с, ваготомированным желудком. После резекции желудка в этот срок лимфоток в группе с лимфостимуля-цией на 52% выше, чем в контроле (Р<0,05).

Исследования выявили тесную взаимосвязь лимфатического дренажа и кровотока.

В 1 сутки кровоток ваготомированного желудка в основной группе составляет 9,9±1,09 мл/мин/100 г, а в контроле 5,9±0,44 мл/мин/100 г (Р<0,002). В этот же срок после резекции •желудка наблюдается иная картина, характеризующаяся более низкой степенью гемоциркуляции (4,3±0,82 мл/мин/100 г — в основной группе и 7,6±0,68 мл/мин/100 г — в контроле (Р<0,05). На 3 сутки в группе воздействия с параллельным нарастанием лимфатического дренажа прослеживается более высокий кровоток. После ваготомии он составляет в основной группе 10,6±0,51 мл/мин/100 г. а в контроле — 7,3±0,68 мл/мннДОО г (Р<0,02). После резекции желудка: 16,3+0,55 мл/мин/100 г и 10,9±0,53 мл/мин/100 г сответственно (Р<с0,01). На 6 сутки после ваготомии в группе воздействия кровоток на 06% выше, нежели в контроле (Р<0,05), после резекции желудка статистически значимых различий не прослеживается (Р<0,01). К 10 суткам в группе с лимфо-стнмуляцией наблюдается более высокая степень тканевого кровотока. После ваготомии в основной группе — 15,2±1,64 мл/мин/ 100 г, а в контроле — 9,6±1,4 мл/мин/100 г (Р<0,05). После резекции желудка различия этого показателя еще более выражены: 8,9±0,44 мл/мин/100 г и 4,9±0,72 мл/мин/100 г соответственно <Р<0,01).

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что в ранние сроки после операций на органах брюшной пол-ости

наблюдаются выраженные расстройства микроциркуляторного русла, лимфостаз, отек и иммуннодефицит с накоплением в интерстиции аутоиммунных комплексов и чужеродных веществ, что ведет к нарушению местного гсмеоглшеза ткапей. Это является «преморбид-ным субстратом» в развитии ряда осложнений, связанных с операцией,, таких как несостоятельность швов, изъязвления, некроз слизистой, гнойно-септические процессы и др. Лимфатическая сеть связочных образований (малого сальника, круглой связки печени, брыжейки топкой и толстой кишок и др.) имеет тесный контакт с лимфатическими сосудами соседних органов, который усиливается условиями патологии или операционной травмы, что дает возможность проведения лимфатической терапии органов брюшной полости через названные образования. Применение основанной на таком принципе, региональной лимфостимуляции в эксперименте через малый сальник в ранние сроки после операций достоверно улучшает лимфоток органов верхнего этажа брюшной полости (желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, поджелудочной железы и брюшины). Выяснилось, что среди испытываемых препаратов, наибольшим лимфостимулирующим эффектом в эксперименте обладает последовательное введение лидазы-гепарина-новокаина в субтерапевтических дозах. Данные радионуклидных и иммунных исследований, а также электронной микроскопии показали, что региональная лим-фостнмуляция восстанавливает микроциркуляцшо, уменьшает отек тканей, способствует местной детоксикации области хирургического вмешательства, а также нормализует иммунологическую резистентность тканей.

Основываясь на экспериментальных исследованиях й клинических наблюдениях, мы применили у 401 больного в комплексе лечебных мер метод региональной лимфатической терапин, 347 больных составляли контрольную группу. Структура обследованных больных и проведенных операций представлена в таблице 1.

Операции на желудке предпринимались по поводу осложненного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Холецистэктомня выполнялась в связи с осложненными формами холецистита. У больных с язвенной болезнью стеноз желудка наблюдался в 78,3% случаев основной группы и 97% — сравниваемой, из них декомпресироваиный стеноз был у 24% больных основной группы и у 17% сравниваемой. Кровотечение в анамнезе у 8,9% — основной группы и 8,8% — сравниваемой, пенетрация язвы — у 14,4% и 11,8% соответственно, перфорация в анамнезе — у 8% и 6% соответственно, гастрогенная тетания — у 1,4% и 1,7%. У 25% больных основной группы и у 23% сравниваемой имелись сочетанные осложнения язвенной болезни в виде стеноза

Таблица 1.

Структура обследованных больных и характер оперативных вмешательств

ВОЗРАСТ

О Ч <и Ч н си г; н Ч н О) Ч и 4) Ч

О О

Вид операции ПОЛ О сч О со 1 О О ю 1 СО 1 1 г> 1

Муж. Жен, о 1 о С1 ^ 1 < ю 1—1 СО

О К О К 0 К О К О К О К О К Ъ К

Резекция желудка; — 1

Бильрот I 75 53 4 3 4 6 30 22 26 28 3 5 4 5

Бильрот И 98 98 12 8 4 4 42 50 25 47 8 6 8 8 3 1

Ваготомия:

СПВ+гастродуодено-

анастомоз 99 86 20 11 45 50 42 27 41 13 11 12 8 .— 5 1

ТВ 43 25 4 1 3 — 20 12 8 2 8 3 1 9 6 0

Холецггстэктомия 11 9 8 10 7 6 11 10 2 2

Гастроэнтероанастомоз 8 9 7 6 2 4 8 — 3 3 3 — 4 — 2 1

Ушивание перфоратив-

ной язвы 22 18 — — 4 2 13 6 2 2 _ 4 — 2 — 3

ВСЕГО: 356 298 55 39 Всего обследовано: 748 больных

Примечание: О — основная группа, К — контрольная группа, СП В — селективная

проксимальная ваготомия. ТВ — трункулярная ваготомия

и гюнетрации или стеноза и кровотечения. Все больные с холециститом поступали в экстренной порядке по поводу деструктивных его форм, осложненных перитонитом. При лапаротомии у 35 больных обнаружен флегматозный холецистит, у 2 —• флегматозно-яз-венныи, в одном случае имела место гангренозная форма. У 31 больного отмечался диффузный серозно-фибрннозный перитонит. Каль-кулезный холецистит установлен у 36 больных.

Суть метода региональной лимфатической терапии заключается в следующем. При операциях или при наличии патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости региональную лимфатическую терапию проводят через круглую связку печени или через ге-патодуоденальную связку. При патологии среднего и нижнего этажа брюшной полости метод применяем через брыжейку тонкой кишки. При этом подсерозно вводится до 10 мл 0,25% раствора новокаина для гидравлической препаровки. После небольшого (0,3—0,5 см) ■рассечения серозы под ней устанавливается катетер типа Сельдинге-ра. Катетер фиксируется к серозной оболочке одной кетгутовой лигатурой. Свободный конец катетера выводится из брюшной полости через отдельный прокол передней брюшной стенки. Начиная с первого дня после операции один или два раза в сутки в катетер вводятся лимфогонные средства, в отдельных случаях — в сочетании с антибиотиками и ингибиторами протеаз.

Для оценки эффективности проводимого лечения нами предприняты следующие исследования:

1. Анализ частоты и тяжести течения осложнений, а также летальности после операций на органах брюшной полости.

2) Изучена моторпо-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта электрогастрографнчсским методом и на аппарате ЭГС 4М до операции, на 1, 3, 6 сутки после операции и при выписке, а также рентгенологические исследования (на 6—7 и 11 —17 сутки после операции).

3) Исследована секреторно-инкреторная функция желудка методом фракционного зондирования (в те же сроки, что и моторика). Содержание пепсина определяли .методом А. Апсоне (1969), общей кислотности — К. Михаэлиса (1982), гексоз — Е. Гесса (1969), белка слизи — О. Лоури (1957), плазмо- и уропепсиногена — В. Хиршовица (1957).

4) Изучены иммунологические и неспецифические факторы защиты: Т и В лимфоциты периферической крови в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами быка или барана по

Г. Еианко, ф.. Нуссеицвайгу (1972); М. Джондалу и др., (1971), содержание отдельных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови и желудочном секрете в реакции радиальной нммуноднффузии по Ж. Манчини (1965), лизоцим в желудочном соке по К. Л. Кагра-мановсй (1983).

5) Изучена гормональная функция желудка по концентрации гастрина в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов, на аппарате «Гамма-12».

6) Велось наблюдение за течением песлеоперацпонпого периода: температурной реакцией, содержанием лейкоцитов крови, ЛИИ, СОЭ и др.

В ранние сроки после операции моторику желудка и кишечника наиболее целесообразно изучать с помощью электрогастрографии (ЭГГ). Проведенные нами исследования у 162 больных основной и 137 контрольной группы свидетельствуют о более глубокой, ритмичной и менее частой биоэлектрической активности желудка у больных основной группы. На 3—6 сутки лнмфостимуляция не вызывает достоверного изменения частоты волн в сравниваемых группах больных, но почти в 2 раза увеличивает амплитуду колебаний биопотенциалов.

Следовательно, региональная лимфатическая терапия в 1 сутки после операции может обеспечить функциональный покой оперированного желудка.

Для определения эвакуаторной функции мы также пропели рентгенологические исследования после операций на желудке у 219 больных основной группы и у 194 — контрольной. Диплографическое изучение сократительной способности оперированного желудка и флюорокинография, позволяющие более детально, чем обычно, фиксировать динамическую функцию желудка, показали, что на 6—7 сутки после операции в большинстве случаев форма культи резецированного желудка была в виде «воронки» (в 55,5 — 70,2%), в зависимости от вида резекции желудка, а после ваготомии в виде «мешка» (в 03,2%). У большинства больных наблюдалось нарушение моторики, характеризующееся отсутствием порционной эвакуации. Однако у больных с резецированным желудком на фоне лим-фостнмуляции гораздо чаще отмечались оптимальные для ранних сроков: форма оперированного желудка — «воронкообразная» (84,4%), тип эвакуации — смешанный (93,3%), а также тонус желудка и кишечника — нормотопический (63,9% и 78,2%).

Более быстрое восстановление моторпо-эвакуаторной функции желудка и кишечника у больных с региональной лимфостимуляцией

позволяет активное, чем в сравниваемой группе, ведение послеоперационного периода с ранним кормлением и быстрым расширением диеты. Больные раньше встают с постели, ведут более активный образ жизни, что в конечном счете «а 1—3 дня сокращает их пребывание на больничной койке. Благодаря применению димфостиму-ляции отпадает необходимость частых зондовых эвакуации желудочного содержимого. При этом уменьшаются потери жидкости, электролитов вместе с содержимым желудка при его аспирации. Это дало нам основание пересмотреть некоторые вопросы послеоперационного ведения больных. В частности, уменьшить суточный объем парентерально вводимых солевых плазмозаменителей. До применения лимфостимуляцин у больных, перенесших резекцию желз'дка, суточное количество внутривенно вводимых солевых растворов и белковых препаратов достигало 3 лнтров, а после ваготомии, в связи с чрезмерным увеличением залегающего желудочного содержимого, количество парентерально вводимой жидкости составляло 3,5 — 4 литра н более. Теперь, в связи с применением лимфатической терапии, ранним восстановлением моторно-эвакуаторной деятельности и снижением нарушения водно-солевого равновесия, введение жидкости в течение суток мы ограничиваем до 1,5—2 литров.

При выписке из стационара, у больных в группе воздействия частота волн ЭГГ после резекции желудка приближается к доопе-рационной. В наибольшей степени это проявляется у больных после резекции желудка Б-1, где частота колебаний составляет 5,1 ±0,02 в 1 минуту против 10,2±0,06 в минуту в контрольной группе (Р<0,5): После СПВ+д не получено статистически значимых различий этого показателя в сравниваемых группах больных. Изучение амплитуды колебании ЭГГ при .выписке также не обнаружило различий у больных обеих групп. Рентгенологические данные при выписке больных) показали, что после резекции желудка Б-1 в основной группе возрос процент с 69,5% (наблюдаемых на 6—7 сутки) да 89,3% оптимальной «воронкообразной» формы желудка, а в контрольной группе этот показатель практически не изменился. После резекции желудка Б-П это соотношение составляло 84,4 и 92,1%, в контрольной группе не получено особых различий в зависимости от сроков после операции. После СПВ+д, к моменту выписки из стацио. нара' у подавляющего числа больных по частоте «воронкообразная» форма желудка была близкой к данным, полученным на 6—7 сутки. Важно укзать на уменьшение частоты «мешковидной» формы желудка у больных основной группы к моменту выписки независимо от вида операции. У подавляющего числа больных основной группы наблюдалась оптимальная эвакуация контраста из оперированного желудка, когда за первые 45 минут эвакуировалось не менее 50%, а

за 2 часа—100% контраста. Такую эвакуацию после резекции желудка Б-1 и Б-11 в основной группе мы наблюдали у 86—90% больных, а после СПВ+д у 71% больных. Изучение диплограмм оперированного желудка показало, что па фоне региональной лимфости муляции наблюдается более глубокое сокращение стенки желудка. Так, при выписке после резекции желудка Б-1, глубина сокращения стенки желудка в основной группе составляла 11,3±1.6 мм, а в группе контроля — 7,1 ±0,8 мм (Р<0,05). После резекции желудка Б-11: 9,1±0,9 мм и 6,5±0,11 мм(Р<0,05) соответственно. После СПВ+д: 10,2±1,3 ММ1 и 5,8±0,7 мм (Р<0,01).

Исследования секреторной функции, проведенные у 148 больных основной группы и у 136—контрольной, показали, ' что в 1 сутки после рассматриваемых операций наблюдается нарастание факторов «агрессии», что проявляется в увеличении концентрации пепсина и общей кислотности (Р<0,01; <0,05). Объем сока и слизеобразующая функция как правило не имели статистически значимых различий.

На 3 сутки после операций изучение как абсолютных, так и относительных значений не выявило четкой закономерности увеличения содержания и выделения пепсина и общей кислотности в основной группе больных (Р<0,1;<0,5), наблюдаемых в сутки после операций. Однако необходимо отметить, что в основной группе больных в, этот срок исследования после СПВ+д прослеживается определенная тенденция к уменьшению секреции пепсина, соляной кислоты и объема желудочного сока, а после резекции желудка наблюдается некоторое увеличение слизеобразующей функции культи желудка.

На 6 сутки имеет место продолжающаяся тенденция уменьшения выделения факторов «агрессии» в основной группе больных и увеличения слизеобразования по содержанию гексоз, особенно после резекции желудка. Необходимо подчеркнуть достоверное снижение объема выделяемого секрета оперированного желудка в группе больных с лимфостимуляцией, как после резекции желудка, так и после еаготомии.

При выписке больных из стационара наблюдается более выраженный компенсаторно-приспособительный механизм секреторной функции резецированного желудка на фоне региональной лимфости-муляции. В основной группе в большинстве наблюдений отмечается одновременное ¡нарастание выделения и концентрации факторов «агрессии» и' «защиты». Увеличение валовых показателей секреции на фоне региональной лимфостимуляции объясняется более адаптированными мшфоциркуляторными процессами в стенке желудка

основной группы больных. Ваготомия в этот срок в большинстве случаев не выявляет статистически значимых различий секреторной функции желудка в сравниваемых группах больных. Необходимо отметить, что к моменту выписки, когда раневая поверхность желудка и анастомоза эпителизуется и больные уже употребляют пищу, агрессивное влияние соляной кислоты и пепсина смягчается.

Известно, что секреторно-инкреторные процессы находятся в тесной взаимосвязи с микроциркуляцией. Наши исследования показали, насколько важно состояние лимфодренажа для этих процессов. Необходимо было еыяснить, каким образом лимфостимуляция оказывает воздействие не только на экзосекрецию, но и на инкреторные механизмы. Для этого, как было показано выше, нами исследовалось содержание плазмо- и уропепсиногена, а также ¡концентрация гас-трина в сыворотке крови при рассматриваемых операциях.

Исследования, проведенные у 109 больных основной группы и 103 — контрольной, обнаружили, что в первые часы после резекции желудка и ваготомии не отмечается отчетливого влияния лимфостимуляции на инкрецию пепсина в кровь. Изменения концентрации и выделения уропепсиногена в 1 сутки после операций также не обнаружили закономерных тенденций с точки зрения влияния лимфостимуляции на этот процесс (Р<0,5;>0,5). На 3 сутки после резекции желудка наблюдается достоверное увеличение концентрации плазмопепсииогена в основной группе больных (Р<0,001). Это показывает, что региональная лимфостимуляция способствует «вымыванию» протеолитических ферментов 'Из интерстиция оперированного желудка в лимфатическое русло и оттуда в общий кровоток, что согласуется с нашими экспериментальными исследованиями. Данное явление расценивается нами как положительный фактор, уменьшающий лротеолитическое действие ферментов на стенку оперированного желудка. Исследования показывают, что лимфостимуляция приводит к нарастанию не только просветного уровня защиты, но и эпителиального.

На 6 сутки и при выписке пациентов из стационара не выявлено особых различий в сравниваемых группах больных, что указывает на отсутствие пролонгированного эффекта региональной лимфостимуляции на инкреторные механизмы.

Проведенные у 135 больных основной и у 160 — контрольной групп после резекции желудка и СПВ+д радиоиммунные исследования концентрации гастрина в сыворотке крови в большинстве наблюдений не показали статистически значимых ^различий этого показателя в сравниваемых группах больных. Лишь на 3

сутки? после резекции желудка прослеживается достоверно более высокая' концентрация гастрина в основной группе больных 80±3,9 пг/мл, против 65±4,3 пг/мл — в контрольной группе, (Р<0,05). Данные исследования не выявили побочного влияния лимфостиму-лпцин на гормональную функцию желудка и подтвердили взаимосвязь состояния лимфатического русла с инкреторными механизмами.

В сравниваемых группах у 237 больных в раннем периоде после резекции желудка и ваготомии изучено состояние гуморального и клеточного иммунитета, а также содержание иммуноглобулина Л и лнзоцнма в желудочном соке. У 160 крыс основной и контрольной групп после резекции желудка (Б-1) и ваготомии (ТВ) проведены морфологические исследования относительного объема иммунных клеток, а также пммунофлюоресцентиое исследование плазматических клеток.

Морфологические исследования относительного объема иммунных клеток (%) биоптатов фундлльного отдела желудка показали, что на 1 сутки после резекции желудка и ТВ наблюдаются выраженные местные иммунные сдвиги, в большей степени проявляющиеся после резекции желудка. В составе желудочного сока уменьшается содержание секреторного компонента иммуноглобулина А в 5 — 6,2 раза, лизоцнма — на 28—36%. Операции приводят к снижению абсолютного содержания Т-лимфоцнтов (на 70—76%) и некоторому нарастанию В- и О-клеток. Выявлено снижение иммуноглобулинов & и М, а содержание 1ЭА сыворотки крови не имело статистически значимых различии с дооперационными показателями.

Применение лимфостимуляцин в 1 сутки вызывает иммуно-модулнрующий эффект, характеризующийся увеличением в эпителии слизистой оболочки резецировапого желудка лимфоцитов и макрофагов (па 16—18%), а также примерно двукратным нарастанием количества плазматических клеток: 0,9±0,04% — в контроле и 1,7+0,01% — в основной группе. После ваготомии, напротив, в группе с лимфостимуляцией наблюдается некоторое уменьшение количества лимфоцитов и макрофагов. Нарастает концентрация секреторного компонента 1дА с более высокой степенью достоверности после резекции желудка и лизоцима (Р<0,01—0,001). Наблюдается достоверное нарастание клеточного иммунитета, повышение же сывороточных иммуноглобулинов отмечается лишь по отношению к 6 фракции, а содержание 1дА и 19М не имело

статистически значимых различий в сравниваемых группах больных (Р<0,2—0,5).

На 3 сутки после резекции желудка в контрольной группе наблюдается нарастание, по сравнению с 1 сутками, местного иммунитета, проявляющееся увеличением содержания прежде всего плазматических клеток, а также макрофагов и фибробластов. После ваготомии различий в содоржанин плазматических клеток и макрофагов не отмечено, а объем лимфоцитов, по сравнению с первыми сутками, уменьшается на 33%. Не прослеживается достоверного увеличения функциональной активности плазматических клеток (по концентрации секреторного компонента 19А) в контрольной группе больных по сравнению с 1 сутками, однако определяется тенденция к увеличению концентрации лизоцима. Увеличивается содержание Т-, В- и О-лимфоцитов периферической крови по сравнению с1 предыдущим сроком исследования.

Лимфостимуляция на 3 сутки после операций приводит к своеобразному изменению клеточного состава слизистой. После резекции желудка наблюдается достоверное увеличение плазматических клеток: 2,8±0,4% в контроле и 3,4±0,07% — в основной группе (Р<0,01), макрофагов; 22,0±0,94% и 24,7+0,67% соответственно, что указывает на снижение воспалительной реакции (Р<0,01) с одновременным снижением числа нейтрофилов и моноцитов. После ТВ примерно в 2 раза увеличивается содержание лимфоцитов и макрофагов слизистой, нарастает количество плазматических клеток. Иммунофлюоресценгные исследования показали, что на фоне лимфостимуляции плазматические клетки имеют в 1,5—2 раза большие размеры, увеличивается их количество и степень свечения. Данные электронной микроскопии (СЭМ) обнаружили «выход» лимфоидпых клеток на поверхность эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, чего не наблюдалось в контроле. На 20—30% возрастает содергкание секреторного компонента 19А, в 1,2—1,4 раза увеличивается концентрация лизоцима желудочного сока. Лимфостимуляция приводит к нарастанию абсолютного содержания Т-лимфоцитов периферической крови, изменения же относительного и абсолютного содержания В- и О-клеток не были статистически значимы. На фоне лимфостимуляции достоверно увеличивается содержание иммуноглобулинов & и М, а уровень 19А сыворотки крови не претерпевает особых различий в сравниваемых группах (Р<0,5;>0,5).

Изучение местного иммунитета слизистой оболочки желудна на 7 сутки после операций показывает, что в контрольной группе

после резекции желудка отмечается уменьшение числа лимфоцитов и плазматических клеток при параллельном нарастании макрофагов и фибробластов. После ваготомшг, напротив, наблюдается 2-кратное увеличение числа лимфоцитов и плазматических клеток, а содержание макрофагов уменьшается. Определение уровня секреторного компонента 1дА показало нарастание функциональной активности плазматических клеток. Показатели общего иммунитета характеризуются некоторым снижением- содержания лимфоцитов и тенденцией к нарастанию уровня иммуноглобулинов по сравнению с 3 сутками после операций.

При лимфостимуляции на 6 сутки после резекции желудка морфологические исследования обнаружили увеличение числа лимфоцитов: 7,0±0,96% — в контроле и 12,0±0,7% — в группе с лим-фостимуляцией. Количество плазматических клеток в основной группе составляло 2,3±0,1%, а в контрольной выявились лишь единичные плазмоциты. Макрофагов было гораздо меньше, чем в контроле: 33,8±0,96% — в контрольной группе и 19,0±0,7% — в основной группе. Это указывает на отсутствие их функциональной потребности и определяется более «чистым» состоянием стромы. После ваго-томии значимых различий в количестве лимфоцитов и макрофагов в сравниваемых группах не обнаружено, а число плазмоцитов й Основной группе в 2 раза выше, чем в контрольной. На границе статистической значимости находятся различия уровня 19А желудочного сока. После резекции желудка его содержание в основной группе составляло 10,8±1,2 мг%, а в контрольной — 8,7±1,5 мг% (Р<0,5); после ваготомии — 16,6±3,7 мг% и 15,3+2,6 мг% соответственно (Р<0,1). Отмечается нарастание неспецифической резистентности слизистой, проявляющееся увеличением содержания лизоцима в желудочном соке. После резекции желудка показатели составляли: 15,5±0,85 мкг/мл — в основной группе и 11,4±0,7 мкг/мл — в контрольной (Р<0,001); после ваготомии: 17,7±1,1 мки/мл ■— в основной группе и 14,5^0,7 мкг/мл — в контрольной (Р<0,01), Достоверно увеличивается абсолютное содержание в крови Т-лимфоцитов и уменьшение «нулевых» клеток. Абсолютное содержание В-лимфоцитов не имело статистически значимых различий. На фоне лимфостимуляции наблюдалось достоверное нарастание уровня исследуемых нами классов иммуноглобулинов.

На 10 сутки ваготомия характеризуется снижением числа лимфоцитов — 10,0±0,4% и плазматических клеток — 0,9±0,1% с некоторым нарастанием макрофагов — 19,2±0,4% слизистой желудка. При резекции наблюдаются обратные эффекты — возрастает

число лимфоцитов до 10,5±0,3% и плазматических клеток до 4,6±0,4% и снижается количество макрофагов до 23±0,6% по сравнению с 6 сутками. Эти явления, по-видимому, связаны с бо-^ лее быстрым после ваготомии снятием напряженности местного иммунитета и восстановлением первой линии защиты слизистой оболочки, что было показано выше. Резекция желудка сопровождается большей, чем ваготомия, травматичностью и нуждается в более пролонгированной мобилизации иммунологических факторов защиты. Содержание 19А и лнзоцима в желудочном соке продолжает нарастать и приближается к дооперационным значениям.

Лимфостимуляция на 10 сутки приводит к достоверному увеличению макрофагов после ваготомии (22,9±1,4%) и плазматических клеток; 4,3±0,9% — после ваготомии и 16,6±0,3% — после резекции желудка. Достоверных различий в содержании 19А и лизо-цима желудочного сока в сравниваемых группах больных не выявлено.

Резюмируя данные иммунологических исследований, можно прийти к заключению, что операции на желудке приводят к значительным изменениям иммунологического статуса с развитием выраженного местного иммунодефицита. Проведение форсированного лимфатического дренажа в зоне операционного вмешательства способствует нарастанию специфических и неспецифических защитных свойств оперированных тканей. Региональная лимфостимуляция обеспечивает ускоренный «вывоз» аутоиммунных комплексов из интерстнция, доставку иммунокомпентентных клеток в межклеточное пространство и транспорт «информированных» лимфоцитов в центральную лимфу и далее в общий кровоток. Последнее обстоятельство является важным в регуляции процессов днфференциров-ки Т- и В-клеток и обеспечении полноценного иммунного ответа. Все это приводит к ускоренной нормализации иммунных реакций, показателей гуморального и клеточного иммунитета. Иммуномоду-лирующее действие региональной лимфостимуляция сопроводает-ся клиническим улучшением течения послеоперационного периода. Так,, в основной группе больных на 1 — 2 суток быстрее исчезали болевой синдром, температурная реакция, диспептические явления, быстрее нормализовалась перистальтика. Наиболее важным и объективным й'ризнаком эффективности региональной лимфостимуляция с точки зрения повышения резистентности тканей в ответ на операционное вмешательство является анализ частоты и течения послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, который представлен ниже (табл. 2).

Таблица 2.

Анализ осложнений н летальности в раннем послеоперационном периоде

Резекция желудка Всего :350 операций Ваготомия Всего: 291 операция

Осложнения лимфостнмуляция всего: 189 контроль всего: 101 л и \т ф 0 с т н м у Л Я Ц Е Г л .всего: 165 контроль всего: 126

абс. % абс. % абс. о/о абс. %

Анастомозит Несостоятельность швов 4 2.1 12 7,4 2 1,2 5 3,9

культи дуод. 2 1.0 7 4,3 - — —

Панкреатит 3 1.5 8 5,0 1 0,6 4 3,1

Гастростаз 2 1,0 10 6,2 4 2,4 14 11,1

Диарея Желудочно-кишечное кровотечение : 3 1,8 5 3,0 12 2 9,5 1.5

Дисфагия — — — — — — 3 2,3

Инфильтраты, абсцессы брюшной полости — — 4 2,5 — — 2 1.5

Перитонит (разлитой) 1 0,5 4 2,5 — — — —

Летальность 1 0,5 5 3,1 — — — —

Анализ осложнений и летальности у 350 больных после резекции желудка и 291 больного после ваготомии в сравниваемых группах показал, что включение -в комплекс послеоперационных мероприятий региональной лимфостимуляции способствует снижению этих показателей.

Наблюдения за течением ранних осложнений после операций на желудке показали, что в подавляющем большинстве случаев они имеют более легкое клиническое течение на фоне региональной лимфостимуляции, быстрее поддаются консервативному лечению с ранней нормализацией температуры, лейкоцитов крови, СОЭ и восстановлением перистальтики кишечника. В случаях релапарато-мии, предпринимаемой по поводу недостаточности швов культи ду-оденум с перитонитом, на фоне лимфостимуляции отмечались менее выраженные и более ограниченные воспалителыю-инфильтративные изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Течение анастомозита в основной группе больных характеризуется отсутствием столь длительных и интенсивных болей, какие наблюдаются в контрольной группе больных. Важно отметить, что развившийся на фоне региональной лимфостимуляции анастомозит ни в одном случае не проявлялся выраженными эвакуаторными нарушениями и довольно хорошо поддавался лечению рентгенотерапией и спазмолитиками. Клиника желудочного стаза в основной группе больных протекала более благоприятно, чем в контроле. Это проявлялось, прежде всего, в отсутствии выраженного желудочного залегания, рвоты и срыгивания, менее интенсивно проявлялось чувство тяжести и дискомфорта в эпигастрни. Не столь значительны, как в контрольной группе больных, были изменения в уровне белков плазмы, водно-солевого и кислотно-щелочного баланса.

У больных основной группы чаще наблюдалось легкое течение постваготомической диареи с частотой стула 2—5 раз в сутки вместо 10—14 раз в контрольной группе больных. Как правило, в основной группе больных постваготомическая диарея проходила через 3—4 дня без специального лечения в результате специальной диеты, ограничивающей молочную пищу и углеводы. У 3 больных контрольной группы периодически 1 — 2-кратный жидкий стул ' наблюдался вйлоть до выписки из стационара, понос сопровождался обильным газообразованием, урчанием в животе и тошнотой.

Лимфатическая терапия послеоперационного панкреатита и перитонита, а также ведение больных после холецистэктомии имело свои

особенности, 'Заключавшиеся в том, что наряду с применением региональной лимфостимуляции использовалось лимфатическое введение ингибиторов протеаз, антибиотиков и синтетических аналогов энкефалинов (даларгина).

Из 16 больных, находившихся под нашим наблюдением с острым послеоперационным панкреатитом, у 4 применялась региональная лимфатическая терапия и они составили основную группу, 12 больных служили контролем и у них лечение панкреатита было традиционным. У 11 больных панкреатит развился после резекции желудка, а у 5 — после СПВ+д (таблица 2).

Региональная лимфатическая терапия острого послеоперационного панкреатита заключалась в стимуляции лимфатического дренажа лидазой 0,15 Ед/кг-ьгепарином 70 Ед/кг и капельным введением субтеравевтшеской дозы контрикала (5—10 тыс. Ед.), разведенного в 80 мл 0,25% раствора новокаина. Региональная лимфатическая терапия проводилась однократно в сутки, в течение 3—4 дней, сеанс ее длился: на протяжении 2,5 — 3 часов.

У больных основной группы явления панкреатита купировались на 2—3 сутки от начала лечения. В контрольной группе панкреатит протекал дольше (5 — 6 дней) и тяжелее, сопровождался парезом кишечника и более длительным сохранением субфебрилыюй температуры. У больных основной группы па 2—3 суток быстрее приходили к норме амилаза крови и диастаза мочи. Один больной контрольной группы умер в результате прогрессирующего панкрео-некроза.

Под нашим наблюдением находилось 38 больных, оперированных по поводу деструктивного холецистита, осложненного местным и диффузным перитонитом, и 34 больных с разлитым перитонитом на почве перфоративной язвы и недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки. Лимфатическая терапия у этих больных включала в себя региональную лимфостимуляцию и региональную лимфатическую антибиотикотерапию.

После введения протеолитических ферментов (лидазы или трипсина) и гепарина в вышеуказанных дозировках, осуществлялась медленная капельная инфузия субтерапевтических разовых доз антибиотиков, разведенных в 80—100 мл 0,25% раствора новокаина. Чаще использовали препараты аминогликозидового ряда и синтетические пенициллины (гентамицин по 40—80 мг, а.мпиокс, метициллин, оксациллин по 0,25—1 г.). Региональная лимфатичес-

Кая терапия у этих больных, проводилась, одно-. Двукратно в сутки. Необходимо указать, что в случаях разлитого перитонита проведе; ние лимфатической терапии только через круглую связку печени или малый сальник сказывается недостаточным и региональное лимфатическое воздействие осуществлялось дополнительным установлением катетера для лимфатической терапии в брыжейку толстой или тонкой, кишки.

Анализируя клиническое течение перитонита и состояние больных после ходецнетэктомии в сравниваемых- группах намц отмечено более быстрое улучшение состояния больных, полу" чавших лимфатическую, терапию, что проявлялось ранней стабилизацией гемодинамики, и ликвидацией симптомов интоксикации; восстановлением, перистальтики кишечника- с самостоятельным отхож" дением газов. На фоне региональной лимфатической терапии у больных на 1—3 дня быстрее нормализовались температура тела, содержание лейкоцитов крови и. индекс лейкоцитарной интоксикаг ции. Средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 13,4 дня —в основной группе больных и 17,3 дня — в-контрольной;

Анализ частоты отдаленных (через 1 год) осложнений послр операций на желудке, проведенный у. 196 больных после резекции желудка и у 202 больных, после различных, видов-ваготомии; показал, чго у тех, больных, которым в--раннем1 послеоперационном-риоде применялась региональная лимфатическая терапия,' уменьшается' частота неблагоприятных исходов (таблица 3).

Таким образом, далные экспериментальных-исследований'- и клинические: наблюдения показывают; что- операции- на органах брюшной полости' сопровождаются- выраженными расстройствами микроциркуляторного русда, лимфостазом, отеком и иммунодефицитом с накоплением в интерстиции чужеродных веществ, вызывающих нарушение-местного-гомеокинеза" и функционального состояния опе_ рированных органов;- Включение1 в - комплекс' пбслеояерациониых мероприятий - после-операций' на- органах' брюшной" полости региональной■'! лимфатической- терапии- обеспечивает"более благоприятное течение послеоперационного ■ периода и способствуёт" снижению чшлсты послеоперационных'" осложнений" и' летальности/

Таблица 3.

■Частота отдаленных осложнений досяе операций на желудке (через, 1 год)

Резекция желудка Ваготомия

лимфостн.муляция контроль лнмфостимуляция контроль

Осложнения всего: 101 всего: 96 всего: 104 всего: 98

больной больных больных больных

абс. % абс. % абс. % 10с. %

Демпинг-снндром 2 1,9 4 4,2 3 2,8 4 4,0

Желудочный стаз — — — 1 0.9 2 2,0

Диарея — — ' — — 7 0,9 1 1,0

Дцсфзги^ — — — — 6,7 8 8,0

Щрущенце моторной функции

жслчцого пузыря — — — — 1 — 1 1,0

ВЫВОД Ы:

1. Хирургические вмешательства на органах брюшной полости, в частности, на желудке, в ранние сроки после операций сопровождаются выраженными расстройствами микроциркуля: торного русла, лимфостазом, отеком, иммунодефицитом с накоплением в интсрстиции желудка и соседних органов чужеродных Бещсс;в, что вызывает нарушение местного гомеокинеза тканей за счет снижения лимфатического дренажа желудка в ранние сроки после операций на 52—55% и кровотока — на 53—82%.

2. Лицаза, глюкозо-новокаиновая смесь, гепарин, а также изотонический раствор хлорида «атрия, вводимые в малый сальник, вызывают достоверное увеличение лимфатического дренажа органов верхнего этажа брюшной полости в ¡ранние сроки после операций. Наибольшим лнмфостимулирующим эффектом обладает последовательное введение лндазы + гепарина+новокаина в малый сальник.

3. Лимфатическая сеть малого сальника и круглой связки .печени имеет непосредственный и тесный контакт с лимфатической системой желудка, двенадцатиперстной кишки и других соседних органов верхнего этажа брюшной полости, что дает основание проведения региональной лимфатической терапии через эти связки, а наличие латерального тока лимфы в условиях операционной травмы показывает возможность целенаправленного воздействия на лимфатическое русло желудка и соседних органов при введении лекарственных средств в малый сальник или круглую связку печени.

<1. Реиюнальпая лимфостимуляции достоверно увеличивает кроволимфоток, восстанавливает микроциркуляцию, 'уменьшает отек, способствует местной детоксикацин тканей в области хирургического вмешательства, улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта у больных в ранние сроки после операций па органах брюшной полости, повышает секреторный иммунии'т и неспецифические факторы защиты слизистой желудка, стимулирует общую иммунологическую толерантность.

5. Местная лимфостимуляция в ранние сроки после резекции желудка и ваготомии уменьшает агрессивное влияние желудочного сока на раневую поверхность желудка и анастомоза за счет усиления лимфатической инкрецйи протеолитических! ферментов и кислоты из интерстиция. оперированного желудка..

• б. Региональная лимфатическая терапия антибиотиками и ингибиторами протеаз в сочетании со стимуляцией лимфатического дренажа является эффективной мерой в комплексном лечении послеоперационного панкреатита п перитонита, а также послеоперационного периода при - деструктивном холецистите.

7. Включение в комплекс послеоперационных мероприятий при операциях на органах брюшной полости региональной лим-фотерапии обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода, способствует снижению частоты несостоятельности швов, уменьшению числа анастомозитов, послеоперационных панкреатитов, гастростгза, гнойно-инфекционных и других осложнений в 2—4 раза, а также уменьшает летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение региональной лимфатической терапии в комплексном ьедении послеоперационного периода показано больным, оперированным на органах брюшной полости с целью профилактики и лечения осложнений.

2. Реггональная лимфатическая терапия проводится путем установления микроирригатора (типа Сельдингер) в малом сальнике или круглой связке печени при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости н брыжейке тонкой или толстой кишки при хирургических вмешательствах на органах среднего и нижнею этажей брюшной полости.

3. Региональная лимфатическая терапия достигается стимуляцией лимфатического дренажа сочетанием лндазы с гепарином и новокаином или глюкозо-новокаиновой смесью, лидазой с «водной нагрузкой» — изотоническим раствором хлорида натрия, а также региональным применением субтерапевтических доз антибиотиков в случаях операций, сопровождающихся перитонитом или микробной контаминацией и региональным введением ингибиторов протеаз при развитии острого послеоперационного панкреатита.

4. Региональная лимфатическая терапия проводится однн-два раза в сутки, в течение 3—5 дней при капельном (8—10 капель в минуту) введении вышеуказанных средств в теплом виде.

Список научных работ, опубликованных по материалам

дис^тацйиг'»-'Т'^1^ чм-' • ,.0{ .II 80ДШН .С НЭ1;0£!«"/жД) £{.—.3 — ш;Т \

1. К механизму эффекта эндолимфатическоц ^¿ншфртропкой, терапии при заболеваниях органов брюшной полости //Клиничес-

— иС —

........... .«■» 35. —I

кая лимфология: Тез. докл. I Всесоюзной конференции. — Москва—Подольск. — 1985. — С. 54—55 (Джумабаев С. У., Джу-ыабаев Э. С. ).

2. Лимфитропная терапия в хирургической гастроэнтерологии //Тез. докл. XXXI Всесоюз. съезда хирургов. — Ташкент: Из-во «Медицина». — 1986. — С. 220 — 221 (Джумабаев С. У., Джумабаев Э. С., Файзиев И. Р.).

3. Классификация лимфатической терапии //Мед. журнал Узбекистана — 1987. — № 5. — С. 71'—74. Джумабаев С. У., Джумабасз Э. С}., Файзиев И. Р.).

4. Лимфатическая детоксикация осложненных форм острого холецистита и аппендицита //Современные методы детоксикации в неотложной хирургии и осложненной травме: Тез. докл. рес-публ. ыауч. конференции — Алма-Ата. — 1988.. — С. 23—24 (Джумабаев С. У., Хакимов В. А., Джумабаев Э.С. и др.).

5. Выбор препаратов для региональной лимфостимуляции через здалый сальник при операциях на желудке //Тез. докл. 1 межобл: научно.практ. конференции: «Актуальные вопросы региональной терапии». — Андижан — Наманган. — 1989. — С. 7— 10 (Кбадов И. Ю., Джумабаев Э. С.).

6. Лнм^отропная антибиотикотерапия цри плановых операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке //Там же. — С. 12—15 (Ибадов И.Ю., Джумабаев Э. С.).

7. Выбор оперативного вмешательства при поздних стадиях язвенного пилородуоденального стеноза //Тез. докл. II областной

конференции молодых ученых-медиков и врачей Андижанской области. — Андижан. — 1989. — С. 5—7 (Ибадов И. Ю., Сид-диков О. С., Джумабаев Э. С. и др.).

8. Экспериментальное обоснование региональной лимфатической терапии при операциях на желудке //Там же. — С. 123—125 (Джумабаев Э. С.).

9. Механизмы региональной лимфостимулящш //Тез. докл. I регион, научно-практич. конференции. — Андижан. — 1989. — С. 36—39 (Джумабаев Э.С., Сатыбалднев Ш. А., Хакимов В. А. и др.).

10;| Влияние региональной лимфостимуляции на функциональные показатели желудэд £тблэдкайшие сутки после его резекция

//Там же. — С. 42—43 (Джумабаев Э. С., Ибадов И. Ю„ Алей-¿^"^^^'¿"др!). •'ИИЭУ1'11тсф1<:11г.ог.нс ьтлчффе ушжиЕ-до:/: И ,1

-уорпнкг.Н'.Д нтоог.он Й1ншк>1(|('1 «онс-що хкнпсаэг.оЬиа Ж{п 1шпЬс5эт

11. Лимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах //Матер. III съезда хирургов Таджикистана — Душанбе. — 1989. — С. 222—224 (Джумабаев Э.С., Ибадов И. Ю.).

12. Тканевая и гуморальная детоксикация в послеоперационном периоде, при сочетанном применении лнмфостнмуляции и РУФОК //Тез. докл. III научио-практич. конференции молодых ученых.медиков и врачей Андижанской области. — Андижан. — 1990. -- С. 119 (Ибадов И. Ю„ Джумабаев Э.С., Сулейма-иов И. Р.).

13. Лимфоиммуностнмуляцня //Тез. докл. IV областной' науч-но-пракгпч. конференции ученых н специалистов. — Андижан. — 1990. — С. 243-244. (Джумабаев Э. С., Омеров М. М„ Разиков А. А.)

14. Влияние региональной лимфостимуляции на секреторные процессы оперированного желудка IIТез. докл. II региональн. па-учио-иракт. конференции: «Проблемы клин, лимфологии». — Андижан. — 1990. — С. 57—59 (Джумабаев Э. С., Ибадов П. Ю., Алейник В. А. и др.). • I

15. Взаимодействие секреторных и сосудистых процессов при региональной лимфостимуляции //Тез. докл. Всесоюз. симпозиума: «Физиология пищеварения и всасывания». — Краснодар, — 1990. — С. 92—93 (Джумабаев С. У., Ибадов И.Ю., Джу лабаеп Э. С. и др.).

16. О новом способе коррекции секреторной деятельности оперированного желудка //Там. же. — С. 387—388 (Джумабаев Э. С., Алейник Ь. А.).

17. Региональная лнмфостимуляция желудка после операции на нем //Тез. докл. V съезда хирургов Республик Средней Азии и Казахстана. - Ташкент. — 1991. — С. 103—105 (Джумабаев Э. С.).

18. Лнмфологические способы ведения раннего послеоперационного периода при операциях па желудке //Тез. докл. I съезда молодые ученых и врачей Узбекистана, — Андижан, — 1991. -- том 2. — С. 328—330 (Джумабаев Э.С., Аминов А.Г.).

19. Электрогастрографичсские исследования региональной лимфостимуляции после резекции желудка и ваготомни //Там же. — С. 400—401 (Джумабаев Э. С., Мирзаев А. К., Сатыбалди-св Ш. Д.). .. , . .

20. Кумуляция гентамнцина в центральной лимфе и крови Яри разных способах введения //Тез. докл. коиференц. общества хирургов Молдовы. — Кишинев. — 1991.' — С. 66—67 (Эга-мов Ю. С., Хакимов В. А., Джумабаев Э. С,).

21. Лимфатическая терапия в хирургии. — Ташкент: Из-во им. ИбнСпиы 1991. — С. 108—207 (Джумабаев Э. С., Турсу-нов М. Т., Сатыбалднев Ш. А.).

22. Региональная лимфостимуляцпя оперированного желудка //Тез. докл. Всесоюз. конфер. по клин, лимфологии. — Андижан. — 1901. — С. 22 — 24 (Джумабаев Э. С., Ибадов И. Ю„ Ка-сымов А. X.).

23. Состояние мпкрососудов слизистой оболочки ' желудка после лимфостимуляцин при резекции и ваготомии //Там же. — С. 97—99 (Джумабаев Э. С., Хорошаев В. А., Ворожейкнн В. М.).

24. Влияние лимфостимуляцин на функциональную морфо-Югию слизистой желудка после ваготомии //Там же. — С. 67—68 (Байбеквв И. М., Джумабаев Э. С.).

25. Лимфатическая терапия послеоперационной кишечной непроходимости //Сборник трудов Пленума правления Всесоюзного общества хирургов АН СССР. — Ростов на Дону. — 1991. — С. 166 — 167 (Джумабаев Э. С., Ибадов И. Ю., Пструшин-ский А. М.).

Изобретение:

1. Положительное решение от 14.02.92 г. на выдачу патента «Способ региональной лимфостимуляцин оперированного желудка», по заявке № 4706856/14/08/34/63.

Рационализаторские предложения:

1. Способ профилактики гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии. Уд. № 270, выд. 12.06.85 г. Андижанским мединститутом.

2. Способ дренирования грудного лимфатического протока в эксперименте. Уд. № 404, выд. 28.02.86 г. Андижанским мединститутом. ' ^

3. Метод определения содержания сиаловых кислот растворимого муци нового комплекса в составе желудочного сока. Уд. Кя 633, выд. 13,04.89 г, Андижанским мединститутом.

4. Метод определения содержания гексоз растворимого муцинового комплекса в составе желудочного сока. Уд. № 634, выд. 17.04.89 г. Андижанским мединститутом.

5. М^тод определения содержания белкового компонента растворимого муцинового комплекса в составе желудочного сока. Уд. № 6Ф1, выд. 6.06.89 г. Андижанским мединститутом.

6. Калориметрический метод определения содержания синьки Аванса в составе лимфы при высоких показателях ее присутствия. Уд. 658, выд. 11. 07.89 г. Андижанским мединститутом.

7. Калориметрический метод определения содержания синьки Званса в составе лимфы при низких показателях ее присутствия. Уд. 059, выд. 11.07. 89 г. Андижанским мединститутом.

8. Калориметрический метод определения содержания синьки Эванса в составе лимфы при высоком содержании в ней жиров. Уд. .\о 672, выд. 18.11.89 г. Андижанским мединститутом.

9. Местная лимфатическая терапия послеоперационного панкреатита. Уд. № 731, выд. 29.03.90 г. Андижанским мединститутом.

Джумабаев Э. С.