Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Реабилитация больных с имплантированными электрокардиостимуляторами

Л. я 1, а-:'1.

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ. ВДЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

МИЛЛЕР Ольга Николаевна

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛШЫХ С ИМП1АШИР (ВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТШУЛЯТОРАМИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на. соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1992

Работа выполнена в Институте терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и на кафедре хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Новосибирского мединститута

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор З.Г. Бондарева доктор медицинских наук, профессор А.И. Мосунов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р,Ф. Гавалова кандидат медицинских наук, доцент Ф.Ф. Лютова

Ведущее учреждение: НИИ кардиологии Томского научного центра Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится "/4 « 1992 г.

в / у часов на заседании Специализированного Совета К 001.31.01 в Институте терапии СО РАМН (630003, г. Новосибирск, Владимировекий спуск, 2-а, т. 29-32-53)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан

" & 1992г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Н.А. leona

ЭСУДАРС". .--'. ■ 1 Ттлсп )

Актуальность проблемы. Положительный эффект электрической стимуляции сердца при нарушениях сердечного ритма и проводимости не вызывает сомнений. В работах Бредикиса Ю.Ю. с соавт. (1983), Григорова С.С. (1986), Дрогайцева А.Д.(1987), Harthorne J.У. (IS87), Parsonnet V.et.al{1988), Yadav B.S. et.ai. (IS87), Great,bch V. (1989), Бокерия Л.А, с соавт, (1991) основное внимание было уделено вопросам повышения эффективности электротерапии, обоснованию показаний и противопоказаний к имплантации постоянных ритмоводителей .сердца, преимуществам того или иного аппарата, встречающимся осложнениям, т.е. в основном освещаются медико-технические стороны электрокардиостимуляции.

За последние годы значительно увеличилось количество больных с имплантированными водителями ритма сердца, особенно среди лиц трудоспособного возраста, но вопросы реабилитации этой категории пациентов, по мнению Николаевой Л.Ф. (1988) Попова С.Е. с соавт. (1990), Дорофеева В.И. с соавт. (1990), stober в. et.ai. (1985), изучены недостаточно.

Медицинская и трудовая реабилитация больных, являющихся носителями искусственных водителей ритма, как указывает Стир-бис П.П. с соавт. (1988), JanouSek s. et.ai. (1986), является актуальной и довольно сложной проблемой. Хотя отдаленные результаты электростимуляции в большинстве случаев являются эффективными, все же многие больные признаются инвалидами и без достаточных на то оснований выключаются из общественной жизни, вследствие чего общество несет социально- экономические потери, а у больных часто формируется комплекс неполноценности и другие психопатологические реакции.

Не .уделяется должного внимания, по мнению Мосунова А.И. с соавт. (1990), социальной и трудовой реабилитации и трудовой деятельности пациентов с искусственными водителями ритма, хотя это бы имело огромное народно-хозяйственное значение, т.к. создание единой системы реабилитационных мероприятий обеспечило бы преемственность ведения этих больных на различных этапах, повысило бы рентабельность хирургического метода лечения за счет ранней выявляемоети больных, нуждающихся в имплантации

ритмоводителей, уменьшения расходов по бюдкету социального, страхования, затрат на медикаменты, позволило бы адекватно оценить степень утрата трудоспособности конкретного пациента и, возможно, о меньшими социально- психическими и экономическими потерями вернуть его к новым условиям жизни. Этим продиктована необходимость проведения данного исследования.

Цель работы. Разработать и внедрить программу реабилитации больных с имплантированными электрокардиостимуляторами.

Задачи исследования.

1. Изучить изменение психических реакций пациентов на имплантацию электрокардиостимулятора на фоне проведения реабилитационных мероприятий.

2. Изучить параметры сократительной функции миокарда у больных о постоянными ритмоводителями сердца при проведении им курса физических тренировок. .

3. Показать народно-хозяйственную значимость и эффективность реабилитационных мероприятий у больных с искусственными водителями ритма сердца.

4. Выделить критерии эффективности реабилитации больных с имплантированными кардиостимуляторами.

Научна^ новизну. Впервые в нашей стране внедрена в практику здравоохранения программа реабилитации больных с имплантированными кардиостимуляторами, включающая в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий медико-социального и юридического характера.

Показана положительная динамика изменений психологических реакций пациентов на имплантацию искусственного водителя ритма при проведении всего курса психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий.

Отмечено, что физическая реабилитация больных с постоянными ритмоводителями сердца способствует улучшении показателей гемоциркуляции. Более выракенная положительная динамика этих показателей наблюдается у пациентов с предсердной кардиостимуляцией и спонтанным ритмом при сохраненной сократительной функции миокарда.

Выделены критерии эффективности реабилитации больных с искусственными водителями ритма сердца.

Показана социально-экономическая эффективность рэабялита-

дии больных с имплантированными кардиостимуляторами.

Положения, выносимые на зашцт?:

1. Система психологической реабилитации больных с имплантированными электрокардиостимуляторами позволяет предотвратить развитие психопатологических реакций, способствует достижению конечной цели - восстановлению личностного и социального статуса данной категории больных.

2. Рання активизация и применение физических тренировок у больных после операции имплантации постоянного ритмоводителя на стационарном этапе способствует улучшению показателей геиширкуляшш, сократительной способности миокарда и нормализации психического состояния.

/

3. Физические тренировки у больных с искусственными водителями ритма сердца следует проводить индивидуально, учитывая исходные показатели гемопиркуляции, контрактильных свойств миокарда, т.к. в этом случае можно выявить и предотвратить развитие недостаточности кровообращения и тем самым

в дальнейшем способствовать скорейшему возобновлению трудовой деятельности.

4. Создание единой системы реабилитационных мероприятий обеспечивает уменьшение расходов по бюджету здравоохранения, социального страхования и потерь национального дохода.

Практическая значимость. Проведение предложенного в диссертационной работе комплекса реабилитационных мероприятий, а такта преемственность этих мероприятий на различных этапах реабилитации позволило снизить инвалидизацию данной категории больных, уменьшить сроки пребывания их на больничном листе и с меньшими социально-психическими потерями вернуть их к трудовой деятельности.

Внедрение в практику. Основные положения диссертадион-. ной работы нашли свое практическое применение в отделении хирургического лечения аритмий и электрокардиостимуляции на базе Дорожной клинической больницы, а также в Областном кардиологическом диспансере. Результаты проведенного исследования используются в преподавании аритмологии на циклах усовершенствования кардиологов ФУВ Новосибирского мединститута. По те-ке диссертации опубликовано 6 научных работ. По результатам

проведенного исследования разработано в внедрено 15 рационализаторских предложений.

Дрробария липпйптяттяи -Матапиялн работы доложены в обсуждены на Областной научно-практической конференции врачей терапевтов и кардиологов г. Новосибирска (1987, 1990, 1991), 1-ом рабочем совещании Российского центра хирургии аритмий и электрокардио-стицуляции (Ленинград, 1990), на заседании общества грачей функционалистов г.Новосибирска к Новосибирской области (1991, 1992) совместном заседании лаборатории кардиологии института терапии СО РАМН и кафедры терапии НоТКЗМИ'З июля 1992 г.

Объем и структура Рабощ. Диссертация состоит из введения,

6 глав, практических рекомендаций, указателя литературы. Объем диссертации 130 страниц машинописного текста, она содержит

7 рисунков, 13 таблиц. Библиографический указатель включает 92 отечественных я 96 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОЩ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведено обследование 231 пациента трудоспособного возраста с брадиаритмиями (110 цужчин к 121 женщина) в возрасте от 30 до 58 лет (средний возраст 45± 3,5 дет), направленных в Новосибирский центр хирургии аритмий и электрокардиостимуляции из терапевтических и кардиологических отделений Новосибирска и Новосибирской области.

57 пациентов с СССУ (брадаформа), которым произведена имплантация постоянного кардиостимулятора ЭКС-500 в режиме АА1, составили 1-ю группу. Причинами возникновения СССУ у этих больных была ИБС (22 больных- 28,6%), постмиокардитический кардиосклероз (30 больных- 52,6%), идиопатические нарушения сердечного ритма отмечены у пяти больных (8,8£). ИБС проявлялась в основном стабильной стенокардией напряжения П функционального класса у 17 больных, Ш- у трех, трое в прошлом перенесли инфаркт миокарда.

Во вторую группу вошли 38 пациентов с СССУ (тахи-бради-формой), которым имплантирован искусственный водитель ритма в режиме УЛ..Причиной возникновения этой форш СССУ была ИБС у 20 человек (52,650, постмиокардитический кардиосклероз- у 15 (9,5{), идиопатические нарушения сердечного ритма выявлены у трех- (7,9£). ИБС проявлялась стабильной стенокардией напряжения П функционального класса у 13 пациентов, Ш- у семи. Нару-

пения ритма сердца в виде пароксизмов мерцательной аритмии были у 33 пациентов, узловой тахикардии - у трех, эктопичео-. кой преде ердной тахикардии - у двух.

В треть» группу включены 83 пациента с нарушениями проводимости, которым имплантирован ЭКС-500 в режиме 771. Причиной возникновения нарушений проводимооти в этой группе больных была ИБС у 71 пациента (85,5^), постмиокардитический кардиосклероз - у II (13,3%), идиопатические нарушения проводимости-у одного пациента (I.2Í). ИБС проявлялась приступами стенокардии напряжения П функционального класоа у 59 больных, Ш - у' 10 и 1У функционального класса у двух больных.

Контрольную группу составил* 53 пациента (24 мыячинн и 29 женщин), средний возраст составил 58¿4,3 года, которые являлись носителями постоянных ритмоводителей сердца. Искусственный водитель ритма у 14 пациентов имплантирован по поводу СССУ (брадиформа) в режиме AAI, у 18 - по поводу СССУ (тахибради-форма в режиме УУ1, у 21 пациента - по поводу полной атрио-вентрикулярной блокады в режиме УУТ. В контрольной группе не проводился весь комплекс реабилитационных мероприятий.

Всем пациентам с СССУ проводилось чрезпищеводное электрофизиологическое обследование отечественным кардиостимулятором ЭКСК-04 (СССР) с использованием чрезпищеводной приставки. Для стимуляции использовали электрода ЕЭда-4,6 (СССР), ГОДСП-2 (СССР).

Из всего количества больных с брадиаритмиями у 138 (78Í) была применена временная лечебно-диагностическая электрокардиостимуляция с помощью отечественного аппарата ЭКСН-04М и использовались электрода ЭПВП-1, ПАМС-З, ПАМС-2 (СССР).

Для определения показателей гемоциркуляции использовали метод тетраполярной грудной реографии (Гундаров И.А., Пушкарь Ю.Т., 1983, Полишук В.И., 1983).

Для оценки функционального состояния миокарда использовали поликардиографическое исследование (Карпман В.Л., 1965). Регистрацию поликардиограмм и реограмм осуществляли при скорости движения бумаги 100 мм/сек и 50 мм/сек. В работе использовали электрокардиограф 6-НЭК (ГДР), реоплетизмограф РПГ-2-02 (СССР).

Для регистрации основных показателей сердечной деятельности проводили эхокардиографию на аппарате aiока ССД 280 (Япония) и "ЭХ0КС-02" (Венгрия).

Эффективность восстановительного лечения больных с имплантированными электрокардиостимуляторами оценивали по изменению толерантности в физическим нагрузкам с помощью велоэр-гометрической пробы на аппарате KE-II, Медикор (Венгрия) с непрерывно возрастающей мощностью нагрузки в положении сидя, скорость вращения педалей 60 об/ман. Начальная ступень нагрузки составляла 25 Вт, каждые 5 минут нагрузка увеличивалась на 25 Вт. В течение всей нагрузки ежеминутно регистрировали ЭКГ по Небу, каждые 5 минут определяли артериальное давление.

Обследование (Зольных проводили как в дооперационном периоде, так и на седьмые сутки после операции имплантации кардиостимулятора,- через два месяца перед выпиской на работу, через три месяца после окончания проведения реабилитационных мероприятий к через один год после операции. Оценивали следующие показатели: ударный объём (УО), минутный объём (МО), общее периферическое сопротивление (ОПС), механический коэффициент Блюмберга (МКБ), внутрисисголический показатель (ВСП), ивдекс напряжения миокарда (ИНМ), ударный индекс (УЮ. конечный диас-толический размер (КНР), конечный систолический размер (КСР), сердечный индекс (СИ), фракцию выброса (<Ш), индекс ударной работа, стресс миокарда, период напряжения, период изгнания.

Физическая реабилитация осуществлялась согласно методический рекомендациям, разработанным Министреством здравоохранения СССР, предусматривающим проведение физических тренировок, начиная со стационарного этапа реабилитации и продолжающимся в амбулаторных условиях (общая продолжительность в среднем 11,5 недель).

•• Психологическое обследование больных в до- и послеоперационном периодах проводилось по Миннесотсткоцу многофазному личностному опроснику (ШР1), модифицированному Собчиком Л.Н. (1971), включающему в себя 395 вопросов.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональной компьютере IBM PC/AT с применением пакета прикладных программ.

\

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результата проведенного исследования показали, что у 113 пациентов, которым имплантирован искусственный водитель ритма, причиной нарушения сердечного ритма и проводимости была ИБС (63,5$). Среди обследуемых нами больных с брадиаритмиями были люди предпенсионного возраста, что согласуется с данными Стирбиса П. П. с соавт. (1988), 2ге1Ги§ , <■ ■ т. «и.

э]- (1988), -егЬапйег (1986). Проведен анализ обще-'

неврологического статуса этих пациентов и выявлено, что наиболее часто встречались лица с эффективным, неустойчивым и психоастеническим типами личности'и только у 3,1? пациентов изменения психики отсутствовали, а у 24,6$ они были мало выражены. Ведущим психопатологическим синдромом был фобический (44,6?), во всех группах обследуемых больных отмечено повышение среднего уровня по ММР1 по шкалам ипохондрии, депрессии и тревоги. Наиболее часто в предоперационном периоде у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости отмечались расстройства засыпания (43,5?), страх засыпания, особенно это выражено у больных с СССУ (тахи-брадиформой), т.е. у пациентов, у которых имели место пароксизмы тахиаритмии, что согласуется с данными Рида Омар с соавт. (1990). Проведенные исследования показали, что на первый план в дооперационном периоде выступала реакция пациента на имплантацию искусственного водителя ритма и е§ социально-психологические последствия. Адекватный тип реагирования отмечен у 151 пациента (65,4?), психопатоло-. гический - у 80 больных (34,6?).

Б раннем послеоперационном периоде психические нарушения выявлены у 207 пациентов (89,6?), что согласуется с данными Крылова Б.И. с соавт. (1989), Мосунова А.И. с соавт. (1991), которые указывают, что после имплантации кардиостимулятора нарушение нервно-психического статуса отмечается у 91,3? пациентов. В результате исследования отмечено, что степень тревоги имела прямую зависимость от возраста пациентов, по'мере увеличения которого отмечалось нарастание тревожности. Доминирующим эмоциональным переживанием в послеоперационном периоде был синдром "ожидания отказа" кардиостимулятора. Патологические

личностные реакции на имплантацию кардиостимулятора в нашем исследовании наблюдались в 34,6$ случаев, что несколько превышает данные Крылова Б.И. с соавт. (1989) - в 24,4$ случаев.

Адекватная адаптация в результате проведения психической реабилитации произошла у 87,6^ пациентов основных групп и у 54,7$ в контрольной группе, где реабилитационные мероприятия проводились не в полном объёме. Процент нормализации и улучшения психического состояния, полученный в нашем исследовании согласуется с данными Крылова В.И. с соавт.(1989), Зубарева Р,П. с соавт. (1988). Нами отмечено также, что психическая дезадаптация имеет место в основном у пациентов старшей возрастной группы, что по-видимому, связано с наличием у них церебрального атеросклероза. Баш также выявлено, что неврологическая симптоматика у больных после имплантации рит-моводителй не зависела от исходных психопатологических симптомов и выражалась в более выраженном уровне тревоги, астении и депрессии.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности психической реабилитации, которая проводилась в до-операционном и послеоперационном периодах и заключалась в "малой" и "большой" психотерапии, что согласуется с данными Ьеао в.?. ег.а\. (1986), Попова С.Е. с соавт. (1989), Зубарева Р.П. с соавт. (1988). Положительное влияние системы психической реабилитации, а также своевременная и целенаправленная психотерапия позволили повысить эффективность реабилитационных мероприятий после имплантации искусственного водителя ритма и способствовали уменьшению уровня тревоги, подготовке больного к преодолению трудностей социального плана, а низкий процент адекватной реакции больных на вживление им ритмоводителей в контрольной группе ещё раз доказывает эффективность психологической реабилитации у данной категории больных.

Тест чрезпищеводной электрокардиостимуляции, проведенный нами для верификации диагноза СССУ, оказался положительным у 88,45? пациентов, что указывает на большие диагностические возможности данного метода исследования. Временная диагностическая и лечебная электрокардиостимуляция, проведенная у 138 па-

циентов (78^), способствовала исчезновению приступов Мор-ганьи-Адамса-Стокса на фоне приёма сердечных гликозидов, периферических вазодилятаторов, мочегонных средств, уменьшению проявлений недостаточности кровообращения,на фоне приёма ан- , тиаритмических препаратов у 70,1% больных с СССУ (тахи-бра-дикардии) удалось предотвратить приступы тахиаритмии и у 7,9% - уменьшить их число. Таким образом, временная, а затем и постоянная электростимуляция сердца значительно расширяют -возможности медикаментозной терапии я способствуют улучшению ." клинического состояния больного.

Синдром кардиостимулятора выявлен у 15,6$ пациентов с изолированной желудочковой стимуляцией, что согласуется.с данными Мй^тига н.а. е1;.а1. (1^83), который указывает, что отчетливые изменения гемодинамики, характерные для синдрома кардиостимулятора, наблюдаются в 20% случаев электрокардиостимуляции в режиме УУ1. По нашим данным признаки синдрома кардиостимулятора выявлены в основном у больных с СССУ (тахи-брадиформой). Проведение программирования ЭКС-500 на более редкий ритм и сохранение при этом спонтанного ритма способствовало исчезновению данного синдрома.

В результате проведенной физической реаоилитации (курс физических тренировок согласно методическим рекомендациям, разработанным Министерством здравоохранения СССР) выявлено, что показатели функциональной способности сердечно-сосудйстой системы у больных с предсердной электростимуляцией достоверно улучшились: У0 увеличился на 23,5$, МО - на 24,3^, ОПС уменьшилось на 8,8%. В первой группе у трех больных с гипокинетическим типом кровообращения по сравнению с исходными показате-. лями гемоциркуляции отмечено достоверное снижение МО, незначительное повышение У0 и увеличение ОПС (табл. I). По результатам эхокардиографии у 54 пациентов первой группы в результате проведения физических тренировок отмечено достоверное увеличение КСР, КДР, СИ (табл. 2). При исследовании фазовой структуры сердечного цикла у больных с предсердной электростимуляцией сократительная способность миокарда была сохранена у 54 пациентов, что соответствовало их клиническому состоянию и нормальной работе ЭКС. Сократительная способность миокарда левого

ТаЙлица I

Показателя центральной гемодинамики у больных 1-ой группы (режим АН) в покое в различные сроки после операции при проведении физической реабилитации (1Ём)

Показатель До one- Через п Через р Через п Через п

рации 7 суток v 2 месяца 3 мэояца v I год у

70

(мл) 75,9±10,2 72.3±8,9 р>0,05 87,4±Ю,7 р<0,05 89,3±9,8 р<0,05 94,8*7,5 р<0,01

шн) 3,7±0,2 4,1^0,5 р>Ь,05 4,7±0,2 р<0,05 5,1±0,3 р<0,05 5,4±0,2 р<0,01

(дин.с?см~5) I540±I28 1720±132 р>0,05 1609^121 р>0,05 I580±I23 р>0,05 I50I±I30 р>0,05

м

Таблица 2

Эхокардиографические показатели сердечной деятельности у больных 1-ой группы в различные сроки после операции при проведении реабилитационных мероприятий (М±м)

Показатель До one- Через _ через п Через _ Через п _рации 7 суток у 2 месяца v 3 -месяца v_I год v

Конечный диасто-

лический размер . . ■ .

(см) 5,4-0,21 5,4-0,11 р>0,05 5,5±0,19 р>0,05 5,6±0,12 р>0,05 6.6*0,12 р>0,05

Конечный систолический размер . . . . (см) 3,0±0,12 3,0*0,12 р>0,05 3,2±0,Ц р<0,05 3,6±0,14 Р<0,05 3,5±0,14 Р<0,05

Ударный индекс , . . . ■ ,

(мл) 57,7±2,9 54,7±1,7 р>0,05 57,2±1,8 р>0,05 58,3±2,1 р>0,05 57,3±1,8 р>0,05

I Ж^Г080 2,8±0,22 3,3±0,12 р<0,05 4,2±0,14 р<0,05 4,4±0,20 р<0,05 4,8*0,17 р<0.05

rt Фракция выброса , . . .

, (%) 73,3±I,6 73,I±2,0 р>0,05 73.2±I,8 р>0,05 72,5*1,8 р>0,05 71,3±1,4 р>0,05

ра§оты ¡Ж 79,8-5,1 70,2-2,6 Р>0,05 72,4*3,6 р>0,05 71,4*5,6 р>'0,05 70,1*1,6 р>0,05

Период напряяе- . . р?0,05 р?0,05 . Р>0,05

ния (с) 0,II±0,0I 0,1*0,05 р>0,05 0,И±0,009 0,10*0,01 . 0,11*0,01

Период изгна- , . р>0,05 . р>0,05 . р>0,05 . р>0,05

ния (с) 0,42-0,02 0,37±0,01 0,37*0,03 0,56*0,07 0,54*0,015

Индекс напряже- . . , .

ния миокарда {%) 19,4*1,7 . 21,1*0,9 ц?0,05 20,2*0,8 р>0,05 22,7*2,1 Р>0,05 24,3*1,3 р>0,05

желудочка у трех пациентов (5,352) была снижена умеренно (до I степени), клинически у этих пациентов отмечены признаки недостаточности кровообращения I ст. В результате физической реабилитации, по данным велоэргометрической пробы отмечено увеличение толерантности к физическим нагрузкам в среднем на 54%, что совпало с клиникой, в частности у 13 пациентов (76,5%), страдающих ИБС, стабильной стенокардией напряжения П функционального класса, полностью исчезли приступы грудной жабы и одышка при ходьбе и выполнении ими домашних нагрузок, а у 3 пациентов (17,6%) это выражалось в уменьшении функционального класса стенокардии.

У 15 пациентов (39,5$) 2-ой группы при изолированной желудочковой стимуляции выявлены явные признаки синдрома кардиостимулятора, а после программирования кардиостимулятора на более редкий ритм у них сохранялся спонтанный ритм. В процессе физической реабилитации к окончанию курса физических тренировок отмечено достоверное повышение МО на 8,8%, УО - на 23,8%, снижение ОПС на 16,4% (табл. 3).

На седьмые сутки у 23 больных (60,5%) с_желудочковой стимуляцией отмечено достоверное снижение МО, УО и увеличение ОПС. Б процессе Физической реабилитации, несмотря на фиксированную частоту стимуляции в этой группе больных выявлено статистически достоверное увеличение МО на 9,4%, УО - на 8,6%, ЩС сохранялось прежним (табл. 4).

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде и после проведения всего курса физической реабилитации у больных с СССУ (тахи-брадиформа) при сохранении спонтанного ритма показ .-юли гемоциркуляции были значительно лучше, чем у пациентов э:т, же группа, но при навязанном ритме кардиостимулятора.

При динамическом наблюдении за этой группой пациентов в процессе физической реабилитации у четырех больных^(7%) при сохранении синусового ритма и у 18 (31,6%) на фоне желудочковой стимуляции отмечено появление признаков.сердечной недостаточности, учащение и усиление ангинозных приступов, поэтому активные физические нагрузки были ограничены. У больных 2-ой группы без признаков недостаточности кровообращения и сохраняющемся синусовом ритме на фоне физических нагрузок отмечено увеличение СИ на 27,3%, снижение УИ на 13,5%, повышение ин-

Таблица 3

Показатели гемоциркуляции у больных 2-ой группы со спонтанным ритмом в различные сроки после операции при проведении реабилитационных мероприятий (М^м)

СП I

Показатель До one- Через _ Через _ Через _ Через „

рации 7 суток у 2 месяца у 3 месяца v I год v

УО (мл) 70,7^2,2 7I,3i3,I р>0.05 78,5*2,4 р>0,05 88,3±2,3 р40,05 74,5±2,1 р>0,05

МО (мл/мин) 3,4±0,4 3.4^0,3 0 0,05 3,6±0,2 р>0,05 3,7±0,4 р>0,05 3,4±0,3 р>0,05

Опс Ч х

(дин-о-см"5) 2699±130 1864^290 р>0,05 I750±I29 р>0,05 I560±I2I р<0,05 1754±124 р>0,05

Таблица 4

Показатели гемоциркуляции у больных 2-ой группы с навязанным ритмом в различные сроки после операции при проведении реабилитационных мероприятий (М±ы)

Показатели До one- Через _ Через п Через п Через

рации 7 суто* v 2 месяца v 3 месяца v I год v

УО (мл) ?0,7±2,2 54,5±3,6 р<0,05 55,2*4,1 р<0,05 59,2±3,6 р>0,05 56,4±3,6 jK0,05

(дыьс.см-5) 2699*130 3887±I33 р>0,05 3654±I29 р>0,05 37I4±I2I р>0,05 3850*120 р>0,05

МО (мл/мин) 3,4±0,4 3,2*0,2 р<0.05 3,4*0,4 р<0,05 3,5*0,3 р<0,05 3,3*0,4 р<0,05

декса ударной работы на 15,7£, уменьшение КДР на 11,7% и ОПС на I4Î. В результате реабилитационных мероприятий у больных 2-ой группы с изолированной желудочковой стимуляцией прои-зовло увеличение СИ на 9,6?, уменьшение индекса ударной работе ва I2,2%, Уи - на 15,7%, соотношение КДР и КСР достоверно не изменялось, также как и ОПС. При выполнении физических, нагрузок у 18 пациентов с навязанным ритмом и у 7 пациентов со спонтанным ритмом отмечено уменьшение СИ, КДР, снижение 70 КСР, индекса ударной работ, индекса напряжения миокарда, что свидетельствовало о снижении сократительной функции миокарда левого желудочка. В результате исследования фазовой структуры сердечного цикла из 38 пациентов с ИВР у 16 (42,1%) сократительная способность миокарда была в пределах нормы, у 14 (36,8%) отмечено умеренное снижение контрактильных свойств миокарда, что клинически сопровождалось наличием недостаточности кровообращения I-П ст., а у восьми пациентов (21,1?) этой группы сократительная функция миокарда оказалась значительно сниженой, что соответствовало клиническим проявлениям недостаточности кровообращения П-Ш степени. 7 15 пациентов (39,5?) снижение сократительной способности миокарда было связано с синдромом кардиостимулятора, обусловленного разобщенностью работы предсердий и желудочков, появлением ретроградного предсердно-желудочкового проведения, что при выполнении больными физических тренировок сопровождалось неадекватным приростом частоты сердечных сокращений, что согласуется с данными Бредикиса Ю.Ю. с соавт. (1989), Дрогайцева А.Д. (1987), Григорова С.С. с соавт. (1990). По нашему мнению, к причинам возникновения недостаточности кровообращения в данной группе больных можно отнести прогресси-рование основного заболевания, а именно ИБС, а также наличие дистрофических изменений в миокарде вследствие длительной компенсаторной гипердинамии при стойкой и выраженной бради-кардии и пароксизмах тахикардии. В результате физической реабилитации у пациентов 2-ой группы с синусовым ритмом толерантность к физическим нагрузкам возросла в среднем ва 38,7?, а у больных с фиксированной частотой стимуляции - на

27,4%.

При проведении реабилитационных мероприятий у больных третьей группы с изолированной желудочковой стимуляцией выявлены два типа реакции показателей гемоциркуляции: при первом типе у 37 пациентов (44,6/5) несмотря на фиксированную частоту сердечных сокращений происходило достоверное увеличение МО, УО и незначительное снижение ОПС, т.е. эту реакцию на физические нагрузки можно расценить как адекватную. При втором типе (у 46 пациентов, 55,4%) при физических нагрузках величины показателей гемоциркуляции (МО.УО, СИ, КДР) не менялись, либо отмечалось 'уменьшение этих показателей и увеличение ОПС и КСР, что свидетельствует, по нашему мнению, о наличии у этих больных неадекватной реакции на физическую нагрузку, всвязи с чем активные физические нагрузки у них были прекращены, а при инструментальном обследовании выявлены признаки недостаточности кровообращения той или иной степени выраженности. Программирование частоты стимуляции на ритм 60-65 в минуту проведено 42 больным (91,3%) из 46 пациентов с признаками недостаточности кровообращения, что способствовало улучшению состояния больных и уменьшению признаков сердечной недостаточности. Уменьшению признаков недостаточности кровообращения у 4 пациентов (8,7%) способствовало увеличение частот стимуляции до 75*3 имп/мин с тщательно подобранной медикаментозной терапией. Толерантность к физическим нагрузкам в результате проведения реабилитационных мероприятий возросла в среднем на 21,62 по сравнению с исходной. Нами отмечено, что у больных 2-ой и 3-ей групп с признаками недостаточности нровообрадения в процессе физической реабилитации статистически достоверно чаше встречалась низкая толерантность к физическим нагрузкам, даже в тех случаях, когда полная компенсация кровообращения достигалась на фоне поддерживающей медикаментозной терапии. Низкий уровень физической работоспособности отмечен в основном у больных ИБС с признаками недостаточности кровообращения, что по-видимому, обусловлено наличием коронарного атеросклероза и значительным нарушением компенсаторных механизмов со стороны миокарда на фоне основного заболевания.

В контрольной груше, где курс физических тренировок не проводился, и больные выполняли обычные домашние нагрузки, произошло недостоверное увеличение показателей ге-моциркуляции по сравнении с исходными (70 увеличился на 5.7?, МО - на 3,2%. незначительно возросло ШС), а при проведении велоэргометрической пробы у пациентов этой группы отмечено статистически недостоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам.

В ходе проведенного исследования установлено, что проведение велоэргометрической пробы способствует определению резервных возможностей системы кровообращения у больных с имплантированными кардиостимуляторами, что совпадает с данными Попова С.В. с соавт. (1991), Дорофеева В.И. с соавт. (1991). Полученные различия в показателях толерантности к физическим нагрузкам у больных, которым проводилась физическая реабилитация, по сравнению с контрольной группой, указывают на целесообразность проведения ранних дозированных физических нагрузок с постепенным наращиванием их интенсивности адекватно уменьшении проявлений левожелудочко-вой недостаточности.

Нами также отмечено, что при прекращении курса тренировок у пациентов всех групп к концу года величины показателей гемоциркуляпии достоверно уменьшились со сравнению с таковыми, которые были отмечены у них через 3 месяца после операции имплантации водителя ритма.

Психическая и физическая реабилитация способствовали улучшению клинического состояния-больных по сравнению с дооперационным периодом, что выражалось в полном исчезновении или урежении приступов стенокардии у 52,8$ пациентов, уменьшении интенсивности, болевого синдрома у 92,5$ больных, снижении потребления коронароактивных препаратов у 47,3$ пациентов и повышении повседневной физической активности у 92,1% пациентов. . ■

К трудовой деятельности в результате проведенных реабилитационных мероприятий возвратилось 78,1$ пациентов трудоспособного -возраста. По данным нашего исследования на процент возобновления трудовой деятельности влиял возраст

пациентов, в частности более высокий реабилитационный потенциал отмечался у лиц молодого возраста. Наибольший процент возврата к труду наблюдался у пациентов, занятнх умственным трудом (87,2?), тогда как лицам, занятым физическим трудом (13,8?) приходилось решать проблема, связанные с трудоустройством. В результате проведенного анализа 51 пациент (41?), вернувшийся к трудовой деятельности, те А высшее образование и основным мотивом, определяющим направленность трудовой деятельности было "желание быть в коллективе" (53,7?). У лиц, занятых физическим трудом таковым была материальная заинтересованность - 60,5?. Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что проведение курса реабилитационных мероприятий способствует в большом проценте случаев возвращению к труду больных с имплантированными кардиостимуляторами, что согласуется с мнением Альхимовича В.М. с соавт. (1987), считающих, что при решении вопросов о трудоспособности ведущее значение имеет достигнутая в ходе мероприятий по реабилитации функциональная способность миокарда. По нашему мнению инвалидность должна устанавливаться при неэффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий, невозможности возобновления профессиональной деятельности и выраженном снижении функциональной способности сердечно-сосудистой системы, а также при наличии абсолютных противопо- . казаний к активизации больного (выраженная сердечная недостаточность, тяжелые нарушения возбудимости и проводимости сердца, не устраняющиеся с помощью искусственных водителей ритма, сопутствующие заболевания других внутренних органов). Вероятно, говорить о стойкой утрате трудоспособности правомочно по отношению к больным с ритмоводителями, выполняющими на фоне медикаментозного лечения нагрузку менее 25 Вт, а также больным ИБС со стенокардией высоких функциональных классов.

Проведенные вами расчета по экономическому эффекту программы реабилитации больных с ииггга нтировя иявии кардиостимуляторами показали, что пациенты, вернувшиеся к трудовой деятельности в дальнейшем внесут вклад в общий национальный доход, который на 149921,8 рублей превысит затраты государ-

ства на лечение этой категории больных.

Наши исследования показывают, что стоимость хирургического лечения больных в специализированных отделениях по оказанию им помощи при нарушениях сердечного ритма и проводимости в настоящее время высокая и в последующем, скорее всего, будет расти. Часть затрат в настоящее время будет уменьшаться за счет снижения дней нетрудоспособности у данного контингента больных, а внедрение программы реабилитации будет направлено на скорейшее возвращение пациентов трудоспособного возраста к основной деятельности.

БЫВ СЩЫ

1. Создание единой системы реабилитационных мероприятий с учетом показателей гемоциркуляции и сократительной функции миокарда способствует возвращению к труду 78,1? пациентов трудоспособного возраста.

2. Система психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий в 87,6? случаев способствует формированию адекватных личностных реакций и психосоциальной адаптации больных с имплантированными кардиостимуляторами.

3. Выполнение дозированных физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить признаки скрытой сердечной недостаточности и обосновать проведение индивидуального курса физических тренировок у больных с искусственными водителями ритма сердца. Ухудшение показателей гемоциркуляции и появление признаков НК в процессе выполнения реабилитационных мероприятий у больных с ритмоводителями сердца обусловлено нарушением последовательности сокращений предсердий и желудочков при изолированной желудочковой стимуляции, фиксированной частотой посылки импульсов, возникновением синдрома кардиостимулятора, снижением сократительной способности миокарда.

4. Курс физических тренировок способствует улучшению показателей гемоциркуляции, что связано с повышением резер вных возможностей миокарда у больных с постоянными ритмоводителями сердца. Более выраженная положительная динамика показателей гемоциркуляции наблюдается у пациентов со спон- _ танным ритмом и предсердной кардиостимуляцией. Высокая толерантность к ФН в процессе выполнения реабилитационных ме-

роприятий является важным критерием эффективности хирургического метода лечения и прогностическим признаком раннего восстановления трудоспособности больных о искусственным водителем ритма сердца.

5. Курс физических тренировок у больных ИБС со стабильной стенокардией П-Ш функциональных классов и постоянной электрокардиостимуляцией оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания и способствует исчезновению ангинозных приступов у 52,8% пациентов, уменьшению интенсив ности болевого синдрома у 92,5%, снижению потребления коро-нароактивных препаратов - у 47,3%, повышению повседневной физической активности у 92,1% пациентов.

6,- Критериями эффективности реабилитационных мероприятий у больных с постоянными ритмоводителями сердца являются нормализация или улучшение нервно-психического статуса, показателей гемоциркуляции, сократительной функции миокарда, повышение толерантности к ФН, процента больных, вернув-лнхся к трудовой деятельности после оперативного вмешатель-стпа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении курса физических тренировок у больных с ютл5?твгован1шми кардиостимуляторами следует учитывать ;г7нттг.сл-ч-,-.:.".ое состояние миокарда, оцениваемое с помощью !.>нго,"с\ г." - заполярной грудной реографии, эхокардиографии, по-ликардкограТ:«:.

2. ?'»г;:гческая активизация больных с постоянными ритмоводителям:-! сердца должна проводиться осторожно, с постепенным наращиванием её интенсивности, адекватно уменьшению проявлений недостаточности кровообращения.

3. Выбор оптимальной частоты стимуляции должен быть связан с созданием щадящего режима работа для миокарда, полном удовлетворении потребностей организма в адекватном кровоснабжении, что достигается применением функции программирования стимулирующей система.

4. Больных, с имплантированными кардиостимуляторами, у которых имеет место эффективная стимуляция сердца, отсутствуют осложнения послеоперационного периода и тяжелые сопутствующие заболевания, нормальные показатели сократительной функции .

миокарда, следует считать трудоспособными.

5. Пациентов, у которых не смотря на эффективную стимуляцию имеются умеренно выраженные нарушения показателей гемоциркуляции, хроническая ПК ПА степени, зкстрасистолия, что вызывает необходимость уменьшения объема профессиональной деятельности и перевод на друтую работу более низкой квалификации, следует считать ограниченно трудоспособными.

6. Больных, с имплантированными кардиостимуляторами, у которых были неоднократные реплантации стимулирующей системы в течение первого года, имеющих хроническую НК ПБ степени, прогрессирующее течение основного заболевания, выполняющих при велоэргометрии нагрузку мощностью менее 25 Вт, а также тяжелые осложнения послеоперационного периода, следует считать нетрудоспособными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мосунов А.И., Миллер О.Н., Суханов Ю.А., Навроцкий Ю.К. Программа реабилитации больных с имплантированными кардиостимуляторами.// Тез. докл. 1-го рабочего совещания Российского центра хирургии аритмий и электрокардиостимуляции. Отдаленные результаты хирургического лечения брадитахиаритмий. Ленинград,- 1990,- с, 8-9.

2. Мосунов А.И., Миллер О.Н., Суханов Ю.А., Гусева И.А. Реабилитационные мероприятия у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами.// Тез. докл. 2-ой Всероссийской науч.-практ. конфер. по хирургии аритмий и электрокардиости-муляции.-Санкт-Петербург,- 1991,- с. 93-95.

3. Мосунов А.И., Миллер О.Н., Суханов Ю.А., Гусева'И.А. Экономические аспекты постоянной электрокардиостимулшии.

// Тез. докл. 2-ой Всероссийской науч.-практ. конфер. по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции.-Санкт-Петербург.-1991,- с. 98-99.

4. Мосунов А.И., Суханов Ю.А., Миллер О.Н., Ганичев А.Ф. Хирургическая коррекция нарушений сердечного ритма и ишеми-ческой болезни сердца.// Сборник науч. трудов НоТКЗМИ.- 1991,-с. 24-25.

5. Миллер О.Н. Метод подбора профилактической антиаритмической терапии.// Тез. докл. конфер. молод, учен. СО РАМН и НоТКЗМИ,- Новосибирск.- 1992.- с. 43.

6. Мосунов А.И., Миллер О.Н., Суханов Ю.А., Нав-зоцкий Ю.К., Анмут Т.П. Реабилитация больных с имплаятиро-занными.кардиостимуляторами.// Тез. докл. регионарной конф. Актуальные проблемы клинической кардиологии,- Томск,- 1990.-з. 341.

Зак.240.Тир. ГОО.Бум.писч. Печ.л. Г,О Тип.СО РАМН г.Новосибирск. 1992