Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Развитие системы электродиагностики и электростимуляции в комплексном лечении содружественного косоглазия у детей

Государственное учреждение здравоохранения Свердловской области детская клиническая больница восстановительного «Научно-практический центр «Бонум»

Н

УДК 617.7:616-085

4856421

ЛОБАНОВА ЛЮДМИЛА СЕРГЕЕВНА

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКИ И ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ

Специальность 14.00.51 - восстановительная медицина, курортология,

физиотерапия.

Диссертация в виде научного доклада на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Научный руководитель: Коротких Сергей Александрович —

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ,

заведующий кафедрой глазных болезней УГМА.

Научный консультант: Гуляев Виктор Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.

о 3 МАР.2011

Екатеринбург, 2011

4856421

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Терешина Лидия Георгиевна, доктор медицинских наук Стспанянц Армен Бсниковнч.

Защита состоится_2011 г. на заседании диссертационного совета Д

04.019 PCO ММС 0215 при Государственном учреждении здравоохранения Свердловской области детской клинической больнице восстановительного лечения «Научно-практический центр «Бонум», по адресу: 620149, г. Екатеринбург, ул. Акад. Бардина, 9а.

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ СО ДКБВЛ Научно-практический центр «Бонум».

Диссертация в виде научного доклада разослана __2011 г.

Учёный секретарь / л у

диссертационного совета хг-тгтС' Л

доктор медицинских наук, профессорЧу ^--^^Саиитов Алебай Усманович

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АТФ - аденозин трифосфорная кислота

ДЦП — детский церебральный паралич

ЗВП - зрительно вызванные потенциалы

НПЦ - научно-практический центр

НИИ - научно-исследовательский институт

НМА - нервно-мышечный аппарат

РЦОН - резидуальная церебро-органическая недостаточность

СМТ - сложномодулированные импульсные электрические колебания

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

ХЭД - хронаксиметрическая электродиагностика

ЭРГ - электроретинограмма

ЧЛО - челюстно-лицевая область

УГМА - уральская государственная медицинская академия

ЦНС - центральная нервная система

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология глазодвигательного аппарата и нарушение бинокулярного зрения занимают значительный удельный вес в структуре заболеваний органа зрения у детей - второе место после аномалий рефракции. В её основе лежат как местные причины, связанные с врождёнными изменениями мышц или нервов, иннервирутощих глазное яблоко, так и изменения центральной нервной системы. Последние обусловлены нарушениями в проводящих путях и центрах глазодвигательных нервов. Причинами таких поражений являются воспалительные, в том числе инфекционные (Е.С. Вайшггейн, JLB. Зобина, 1985), сосудистые и травматические процессы (Е.И. Ковалевский, 1970).

Наиболее частой формой расстройства бинокулярного зрения является содружественное косоглазие, которое встречается у 9-12 % деггей. Человек, страдающий косоглазием, теряет основное преимущество бинокулярного зрения - способность точно оценивать третье пространственное измерение. В восстановлении полноценного бинокулярного зрения и состоит конечная цель лечения косоглазия.

Поэтому проблема совершенствования существующих и поиска новых методов лечения больных с этой патологией имеет большое медицинское и социальное значение. Она актуальна.

Помимо монокулярных и бинокулярных нарушений во всех случаях содружественного косоглазия страдают и глазодвигательные мышцы с нарушением их электровозбудимости в той или иной степени, что не учитывается в большинстве случаев лечения. Этому аспекту проблемы и посвещено диссертационное исследование.

Тема скоординирована программами министерства здравоохранения Свердловской области, НПЦ «Бонум» и УГМА.

Основанием к постановке работы послужило отсутствие исследований по электровозбудимости НМА 4JIO, в том числе глазодвигательных мышц.

Объект исследования - система электродиагностики и электростимуляции в комплексном лечении содружественного косоглазия у детей.

Предмет исследования - развитие системы электродиагностики и электростимуляции глазодвигательных мышц.

Цель работы - развить и внедрить в медицинскую практику систему электродиагностики и электростимуляции в комплексном лечении содружественного косоглазия у детей.

Задачи исследования

1. Выполнить литературно-аналитический обзор по проблеме комплексного лечения содружественного косоглазия у детей, проанализировать существующие методики и их эффективность, выявить аналоги и прототипы решений.

2. Изучить возможности позиционирования активного (рабочего) электрода для электродиагностики и элекгростимуляции глазодвигательного аппарата

3. Изучить функциональное состояние глазодвигательного аппарата по результатам хронаксиметрической электродиагностики (ХЭД).

4. Развить метод электродиагностики глазодвигательных мышц.

5. Развить метод электростимуляции глазодвигательных мышц у детей по оптимальным параметрам ХЭД.

6. Обеспечить интеграцию существующих и развитых методов.

7. Оценить клиническую эффективность электростимуляции в комплексном лечении содружественного косоглазия у детей.

8. Внедрить разработанные методы в клиническую практику.

9. Создать методическое пособие по применению предложенной технологии.

Научная новизна

1. На основе проведённого литературно-аналитического обзора по проблематике диссертации впервые сформирован двухранговый пакет научных прототипов.

2. В отличие от разработанных ранее методов классической, классической расширенной и хронаксиметрической электродиагностики НМА скелета, последняя впервые применена в отношении глазодвигательного аппарата.

V 5

3. Показано, что о состоянии глазодвигательных мышц можно судить, используя аппарат «Амплипульс», с помощью метода ответной реакции мышцы на электрическое воздействие, фиксируя значения частоты модуляции, глубины модуляции и амплитуды синусоидального тока.

4. Развит метод позиционирования рабочего электрода электростиму-лирующей установки с фиксацией вспомогательного электрода в области кожи средне-шейного отдела позвоночника, отличающий тем, что активный (рабочий) электрод располагают на поверхности конъюнктивы глаза в месте прохождения глазодвигательной мышцы в точке с максимальной чувствительностью к электровоздействию.

5. Развит метод электродиагностики, отличающийся тем, что ток от аппарата «Амплипульс» подают на точечный рабочий электрод, регистрируют частоту, глубину модуляции и амплитуду тока, при которых происходит фибриллярное сокращение мышцы, затем регистрируют параметры тока при исследовании симметричной мышцы другого глаза, после чего сравнивают полученные параметры (патент № 2318428).

6. Развит метод электростимуляции, отличающийся тем, что электростимуляцию глазодвигательной мышцы проводят по оптимальным параметрам, полученным при ХЭД (патент № 2313375).

7. Предложена интеграция методов позиционирования, электродиагностики и электростимуляции, отличающаяся средством адаптации к специфике задачи и обеспечивающая минимально - повреждающее воздействие при диагностике и оптимальное при лечении.

Практическая значимость

1. Получен эффект от электродиагностики и электростимуляции в комплексном лечении содружественного косоглазия у детей, проявляющийся в повышении остроты зрения, получении слияния и достаточной амплитуды фузии на синоптофоре, обеспечении одновременного и бинокулярного зрения.

2. Методы электродиагностики и электростимуляции глазодвигательных мышц внедрены в практику работы областного детского офтальмологического центра научно-практического центра «Бонум».

3. По материалам работы выпущены методические рекомендации для врачей-офтальмологов и врачей-физиотерапевтов «Выбор оптимальных параметров электростимуляции в комплексном лечении содружественного косоглазия у детей».

Материалы и методы исследования

Работу проводили с 2003 по 2010 гг. в областном детском офтальмологическом центре ГУЗ СО ДКБВЛ НПЦ «Бонум».

Под наблюдением находилось 296 (исследуемая группа) и 187 (контрольная группа) детей. Возраст детей - 4-12 лет, 96% - дети 6-8 лет, мальчиков - 316 (65,4%), девочек -167 (34,6%). Содружественное косоглазие было у 473 детей (98%), несодружественное - у 10 детей (2%). Давность заболевания у 314 детей (65%) - более трёх лет.

Положения, выносимые на защиту

1. В литературе не известна подборка научных прототипов по проблеме электродиагностики и электростимуляции в лечении содружественного косоглазия у детей. В диссертационной работе представлен двухранговый пакет научных прототипов.

2. В литературе описано применение метода электродиагностики только для нервно-мышечного аппарата скелета. В диссертационной работе этот метод распространён на мышцы глазодвигательного аппарата.

3. В литературе известен метод позиционирования рабочего электрода в области туловища и конечностей, а также на коже век. В диссертационной работе предложен метод позиционирования на поверхности конъюнктивы глаза, обеспечивающий минимальное повреждающее воздействие.

4. Из литературы известно применение генератора синусоидального электрического тока типа «Амплипульс» для определения оптимальных параметров электрического воздействия: частоты, глубины модуляции и амплиту-

ды тока для скелетных мышц. В диссертации эмпирическим путём найдены эти оптимальные значения дня глазодвигательных мышц.

5. Известный из литературы метод электродиагностики не адаптирован к специфике глазодвигательного аппарата. В диссертационной работе развит метод электродиагностики, отличающийся значениями параметров электрического воздействия.

6. Известный из литературы метод электростимуляции мышц не адаптирован под глазодвигательные мышцы. В диссертационной работе этот метод развит в части оптимизации параметров.

7. В диссертационной работе предложена интеграция метода позиционирования рабочего электрода с развитием методов электродиагностики и электростимуляции для глазодвигательных мышц.

Апробация результатов работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на всероссийской конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных» (Екатеринбург, 2004); международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007); всероссийской конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Екатеринбург, 2007); заседаниях Учёного совета НПЦ «Бонум» (Екатеринбург, 2005). Науч-но-пракгической конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии - 2010» (Екатеринбург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Личный вклад автора

Материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором. Основные положения и выводы сделаны соискателем лично.

Структура диссертационного исследования приведена на рис. 1.

Социальный лака?

О-

Информация

Глава 1. Состояние электродиагностики в элекгросгимуляции нервно-мышечного аппарата

1.1 - литературно-аналитический обзор

1.2-аналоги

1.2.1

1.2.2

1.2.3

1.3 - пакет научных прототипов

1.3.1 1.3.2

1.3.3 1.3.4

1.3.5

1.4 - гипотезы о предполагаемых решениях

1.4.1 1.4.2

1.4.3 1.4.4

1.4.5

Глава 2. Описание системы электродиагностики и электростимуляции мышц

2.1 - структура системы

2.2 - алгоритмы функционирования системы

Глава 3. Исследования по электродиагностике

3.1 - позиционирование рабочего электрода_

3.2 - результат исследования функционального состояния глазодвигательного аппарата

Глава 4. Исследования по электростимуляции

4.1 - экспериментальный материал 4.2 - усовершенствование метода 4.3 - использование оптимальных параметров при лечении 4.4 - интеграция способов в единый комплексный механизм электростимуляции

4.1.1 4.1.2

Глава 5. Анализ результатов предложенной технологии

5.1- организация комплексного лечения 5.2 - оценка эффекта от лечения 5.3 - методические рекомендации

5.2.1 5.2.2 5.2.3

1 ~ Г

Выполненный закат Новые знания, рекомендации

Рис. I. Структура диссертационного исследования.

1.2.1 - аналоги позиционирования электродов на теле и конечностях, 1.2.2 - аналоги по электро-диагшкгшее, ¿.2.3-аналоги по электростимуляции, 1.3.1 - прототип системы электродиагностики и злеюроепшуляцт мышц, 1.3.2 - прототип позиционирования электродов, 1.3.3 - прототип электродиагностики, 1.3.4 - прототип электростимуляции, 1.3.5 - прототип интеграции, 1.4.1 -гипотеза о развитии системы электродиагностики и электростимуляции, 1.4.2 - гипотеза о развитии позтцммлрояани* электродов, 1.4. - гипотеза о развитии электродиагностики, 1.4. - гипотеза о развитая электростимуляции, 1.4.5 - гипотеза о развитии интеграции, 4.1.1 - данные общеклинических обследований, 4.1.2 - данные офтальмологических обследований, 5.2.1 - критерии эффекта лечения, 5.2.2 - эффект от лечения по прототипам, 5.2.3 - доказательство достижения цели ортоптическсго лечения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Состояние электродиагностики и электростимуляции нервно-мышечного аппарата

1.1- литературно-аналитический обзор

При исследовании существующей проблемы проанализировано 157 источников, из них: отечественных - 125, зарубежных - 32.

Впервые о нарушениях элекгровозбудимости нервно-мышечного аппарата, в результате физиологических исследований Х1Х-ХХ столетий, было сообщено всемирно известными физиологами Ледюком, Лапиком, Дубуа-Реймоном, Пфлюгером, Бреннером, Чаговцом, Лазаревым (цит. по Беритов И.С., 1959; Lapique, 1925). Они были первыми авторами так называемой «классической», а позднее, классической расширенной электродиагностики НМА скелетных бы-строорганизующихся систем. Впервые L. Lapique же разработал очень точный метод хронаксиметрической электродиагностики (ХЭД) состояния элекгровозбудимости скелетной мускулатуры и НМА в целом, что до сих пор было не изучено на других группах мышц, насыщенных цитогшазматическим ретику-ломом и АТФ; последнее касается и глазодвигательной мускулатуры. Богатый по биохимизму состав позволяет ей быстрее сокращаться и даже не подчиняться волевым усилиям человека (например, нистагм, паралитическое косоглазие). Впервые метод электростимуляции глазодвигательных мышц в комплексном лечении содружественного косоглазия предложен в 1965 г. Л. Е. Черикчи (Одесский НИИ глазных болезней имени академика В. П. Филатова). Автор использует строго фиксированные параметры СМТ без предварительной ХЭД. По данным зарубежных авторов консервативный этап в лечении косоглазия у детей не применяется.

Эффективность лечения нарушений глазодвигательного аппарата известными методами ещё недостаточна. Данные литературы свидетельствуют о том, что хирургическое исправление неаккомодационного косоглазия эффективно в 30-65% случаев, при этом одновременный и бинокулярный характер зрения

удаётся получить лишь у 1/3 больных. У половины больных после оперативного вмешательства отсутствует полный косметический эффект, а у 2/3 больных не возникает функционального выздоровления.

Поэтому при обследовании больного с косоглазием очень важным является оценка функционального состояния глазодвигательных мышц, включая изучение их электровозбудимости. Последнее ставится во главу угла современной нейрофизиологии и служит основанием к постановке настоящей работы.

Наружные мышцы глаза имеют две группы волокон - экстрафузальные и интрафузальные. Экстрафузальные волокна создают силу, необходимую для движений и фиксации глаз, а интрафузальные управляют частотой импульсного разряда от датчиков длины мышцы - нервно-мышечных веретён. Функциональным элементом нервно-мышечного аппарата глаз является двигательная единица, которая состоит из мотонейрона в ядре соответствующего черепного нерва, нервного волокна - аксона, отходящего от мотонейрона, и группы мышечных волокон, иннервируемых аксоном. Частота постоянных ритмичных электрических разрядов в двигательных единицах мышц глаза значительно больше, чем в скелетных мышцах. Вместе с тем импульсная активность мотонейронов глазных мышц менее стабильна.

1.2 - аналога

Рассмотрено три группы аналогов.

1.2.1 - аналоги позиционирования электродов на теле и конечностях

Рабочий электрод помещают на коже лба или раздвоенный электрод - на

коже закрытых век. Вспомогательный электрод фиксируют в области средне-шейного отдела позвоночника (В.Ю. Гуляев, В.А. Матвеев, A.B. Матвеев, 2000).

На верхних и нижних конечностях рабочий электрод располагают в области проекции мышцы, вспомогательный - в области позвоночника.

1.2.2 - аналоги по электродиагностике

Электроцеребральная диагностика - определение параметров электрических импульсов, действующих на ЦНС, при которых у пациента наблюдаются

комфортные ощущения (субъективно) или аппаратно, например, энцефалогра-фически (объективно), определяют резонансное значение параметра.

При электродиагностике мышц верхних и нижних конечностей подают ток до сокращения мышцы и определяют её электровозбудимость. При электродиагностике скелетных мышц по сравнению с глазодвигательными, анасте-тик не применяется, но подается большая амплитуда тока (в мА) и меньшая частота модуляций - (30-50) Гц (В. Ю. Гуляев, 2000).

1.23 - аналоги по электросгамуляции

При электростимуляции глазодвигательных мышц используют строго фиксированные параметры СМТ без предварительной электродиагностики (Л.Е. Черикчи, 1965).

1.3- пакет научных прототипов

Пакет научных прототипов представлен в таблице 1.

Таблица 1

Пакет научных прототипов

Ранг Наименование Источник Критика

прототипа информации прототипа

Система электроди- Аветисов Э.С. Содружественное Системно-

0 агностики и элек- косоглазие -М.: Медицина, 1977. структурная не-

тростимуляции -С. 254-255. полнота

мышц

1.1 - подсистема Юров С.И. Офтальмологический Неоптимальная

позиционирования журнал, № 8, 1968. - С. 59-64. топология

электродов

1.2 - подсистема Гуляев В.Ю. Элект- Субъективность

1 электродиагностики роцеребральная диагностика -Екатеринбург: Магнон, 2000. - С. 10-11. метода

1.3 - подсистема Черикчи Л.Е. Физиотерапия в оф- Отсутствие инди-

электросгамуляции тальмологии - Киев: Здоровье, 1979, гл. 3. видуатьиой электросгамуляции

1.4 - подсистема Гольдштейн С.Л. Системная инте- Неадаптирован-

интеграции грация бизнеса, интеллекта, компьютера- Екатеринбург: Пиро-говЪ, 2006.-392 с. иость к предмету

1.4 - гипотезы о предполагаемых решениях

Гипотеза 1 - система электродиагностики и электростнмуляции может быть развита за счйт введения подсистемы интеграции и модернизации подсистем позиционирования электродов, электродиагностики и электростимуляции.

Гипотеза 2 - подсистема позиционирования электродов может быть развита за счёт перенесения рабочего электрода с наружной стороны века на глазодвигательную мышцу через конъюнктиву.

Гипотеза 3 - подсистема электродиагностики может быть развита за счёт фиксации непрерывного объективного отклика на электрическое воздействие от аппарата «Амплипульс»: сокращения глазодвигательной мышцы при известных значениях тока, частоты и глубины модуляции.

Гипотеза 4 - подсистема электростимуляции может быть развита за счёт индивидуализации токового воздействия по всем параметрам.

Гипотеза 5 - подсистема интеграции может быть развита за счет адаптации механизма системной интеграции к специфике задачи.

Глава 2. Описание системы электродиагностики и электростимуляции мышц

2.1 - структура системы

Структура системы электродиагностики и электростимуляции по прототипу и предлагаемому решению представлена на рис. 2.

Выполненный ^Ч ( заказ 1, пацискг' )

Рис. 2. Структура системы электродиагностики и электростимуляции по прототипу и предлагаемому решению (фон, уголки).

Подсистемы: 1 - позиционирования электродов, 2 - электродиагностики, 3 - элекгрости-муляции, 4,6-интерфейсы, 5 -интеграции

Видно, что развитие прототипа предложено за счёт модернизации подсистем 1-3 и введения новой подсистемы 5 с интерфейсом 6.

2.2 - алгоритмы функционирования систем

Алгоритмы функционирования на языке блок-схемы по ГОСТ 19.701 приведены на рис. 3-5.

Информдочо патент»

С

э

7

Вшиоматрия

Оград*л*ни* утт» ютотаэия гк ГириЛер»? Исследование на оииоптофора Огредапами» утя косоглазия объективно* и субъективно* ¿предел*НИР фузии

Окклюзия Лвир-стимугтадо Лечение не синогттофора Стимуляция и реавиги* \ амплитуды фуэт

Пмицвнироаение

еивктродсе

.{входим

[необходимо 1в " {хирургическое лечение? г- 19

Рецессия и рамнция ... .-I глазодвигательной [мыший '

а

Поаицнрниромниа »леггродое

Элеягрсдиагм&стика

.¡Входная

Ортоолтмчаскоа

Эомггроспмуля^«

[I

Эпеятрадюгностиа

Ж

I ,,.§Ь«ОДН1

г

■—! Я /• —,|р«4*Пк«ти'. афф«ктивностъ |п«Чв>И1, отчетность, опыт

Рис. 3. Алгоритм функционирования системы по прототипу и предлагаемому решению.

с

Начало 8,13,22,26

3

Подготовка к электродиагностике

Установить глубину модуляции

Начало цикла по частоте модуляции

[Информация о •■'(пациенте 4

[Закапать анестетик .I Вставить блефаростат ' [приложить электрод

6

..[км 00%

Увеличиваем от 50 до 150 Гц

_ Ю

Увеличиваем от 1 мкАдо50мкА

_ 13

Визуально наблюдаем сокращение мышцы

_ 19

Исходя из амплитуды тока, при которой произошло сокращенна мышцы

_ 21

Информация о степени поражения мышцы, частота и глубина модуляции для электростимуляции (при входной диагностике)

Рис. 4. Предложенный алгоритм электродиагностики.

[Данные -'''[электродиагностики

Измерение:

1 - неиндивидуализированное

2 - индивидуализированное

8

[Начало цикла по /■¡процедурам

'' г 10

Начало цикла по

/[длительностям (мин) г 12

Поражение мышцы: ПП - полное, КП - количественное, А - типа А, Б-типа Б

Рис. 5. Алгоритм электростимулядии по прототипу и предлагаемому решению

Глава 3. Исследования по электродиагностике

3.1 - позиционирование рабочего электрода

В качестве рабочего использовали точечный электрод диаметром 3 миллиметра.

Пассивный электрод площадью (75-150) мм2 фиксировали на коже средне-шейного отдела позвоночника.

После местной анестезии 0,4% раствором инокаина рабочий электрод через конъюнктиву прикладывали к глазодвигательной мышце. Ток от аппарата «Амплипульс» подавали на глазодвигательную мышцу до ее фибриллярного сокращения. Исследовали симметричные мышцы обоих глаз и затем сравнивали показатели.

3.2 - результаты исследования функционального состояния глазодвигательного аппарата

Результаты электродиагностики глазодвигательных мышц в опытной группе (296 детей) и 32 здоровых детей представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели ХЭД-СМТ у детей до курса лечения

Состояние глазодвигательной Частота модуля- Глубина моду- Амплитуда

мышцы ций СМТ, Гц ляций СМТ, % СМТ, мкА

Поражение отсутствует 150 50 10,0±3,6

Реакция перерождения типа «А» 80 75 15,2±5,1

Реакция перерождения-типа «Б» 50-30 75 18,3 ±6,3

Полное перерождение 30-10 100 20,7±7,1

В общей группе исследованных детей данные распределились следующим образом: поражение отсутствовало у 32 детей (10,8%); реакция перерождения типа «А» наблюдалась у 147 детей (49,7%); реакция перерождения типа «Б» наблюдалась у 84 детей (28,3%); полное перерождение было у 65 детей (22%).

Таким образом, при поражении глазодвигательной мышцы снижена частота модуляций, повышены глубина модуляций и амплитуда СМТ.

Глава 4. Исследования по электростимуляции

4.1 - экспериментальный материал

4.1.1 - данные общеклинического исследования

Общеклиническое исследование включало в себя изучение анамнеза и преморбидиого фона, а также общего состояния ребёнка с привлечением специалистов смежных специальностей.

Неврологом осмотрено 365 детей (75,6%). У 232 детей (63,6%) диагноз-тирована РЦОН. У 22 детей (6%) - органическое поражение ЦНС (ДЦП). Ос- I тальные - без неврологической симптоматики.

Распределение больных по возрасту возникновения косоглазия на рис. 6. |

У 73 больных (15,1%) косоглазие возникло в возрасте до одного года, у 410 больных (84,9%) - в возрасте 2-3-х лет.

Рис. 6. Распределение больных по возрасту возникновения косоглазия.

Таким образом, в большинстве случаев (84,9%) начало косоглазия приходится на возраст 2-3-х лет. Длительность существования косоглазия до начала лечения составляла в основном более 3-х лет (65%). У 64 детей (13,3%) косоглазие появилось после болезни (грипп, пневмония, скарлатина и другие); 45 детей (9,3%) имели ближайших родственников, страдающих косоглазием. Патологические роды отмечены в анамнезе у 43 матерей (8,9%); 16 детей (3,3%) родились недоношенными; у 18 детей (3,7%) возникновение косоглазия роди-

глазия родители связывают с травмой; у 11 (2,3%) - с испугом. Постоянное косоглазие наблюдалось у 384 детей (79,5%), периодическое - у 99 (20,5%)..

4.1.2 - данные офтальмологического обследования

Офтальмологическое обследование включало: визометрию в очках и без очков; исследование характера зрения в очках и без очков; исследование на синоптофоре объективного и субъективного угла косоглазия, фузии, амплитуды фузии; определение угла косоглазия по Гиршбергу; определение поля взора; офтальмо- и биомикроскопию; исследование рефракции в условиях циклоплегии; исследование фиксации; периметрия по показаниям; электрофизиологическое изучение ЗВП, ЭРГ — по показаниям.

Всем детям в опытной группе проводили электродиагностику глазодвигательных мышц, в контрольной группе электродиагностика глазодвигательных мышц не проводилась. Аккомодационное косоглазие диагностировано у 57 детей (11,8%), у всех детей косоглазие было сходящееся. Частично-аккомодационное косоглазие выявлено у 32 детей (6,6%), у всех детей косоглазие было сходящееся. Неаккомодационное косоглазие было у 394 детей (81,6%), из них у 352 (89,3%) было сходящееся косоглазие, у 42 детей (10,7%) - расходящееся косоглазие.

Распределение больных по влиянию оптической коррекции на девиацию: процентное соотношение аккомодационного, частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия представлено на рис. 7.

Распределение больных по величине угла косоглазия.

Угол косоглазия до 7-10 градусов был у 236 больных (48,9%), 15-20 градусов - у 115 (23,8%), 35—45 градусов - у 81 (16,8%), больше 45 градусов - у 51 (10,5%). Важное место при обследовании детей с косоглазием занимает исследование на гаплоскопическом приборе - синоптофоре.

При исследовании на синоптофоре в опытной группе (296 детей) функциональная скотома выявлена у 123 детей (41,6%). Амплитуда горизонтальной фузии была снижена у 146 детей (49,3%).

В контрольной группе (187 детей) функциональная скотома выявлена у 82 детей (43,9%). Амплитуда горизонтальной фузии была снижена у

88 детей (47,1%). %

80706050403020-

Тип косоглазия

Рис. 7. Распределение больных по влиянию оптической коррекции на девиацию.

4.2 - усовершенствование метода

Для электростимуляции используют сложномодулированные импульсные токи от аппаратов низкочастотной физиотерапии «Амплипульс-5» или «Амплипульс-6».

Рабочим является точечный электрод с автономной регулировкой амплитуды СМТ при помощи дополнительно встроенного потенциометра и стрелочной шкалы измерения выходного тока в мкА.

4.3 - использование оптимальных параметров

После местной анестезии рабочий точечный электрод прикладывают через конъюнктиву к глазодвигательной мышце и подают ток, используя параметры в зависимости от типа поражения мышцы, полученные при электродиагностике.

□ Аккомодацио нное

ЫЧастично аккомодационное

13 Неаккомодационное

При реакции поражения типа «А» - переменный режим, 2-ой род работы, частота модуляции 80 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок 2-3 сек., амплитудное значение силы тока (15,2±5,1) мкА. При реакции поражения типа «Б» - переменный режим, 2-ой род работы, частота модуляции 50-30 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок 2-3 сек., амплитудное значение силы тока - (18,3±6,3) мкА. При полной реакции перерождения - выпрямленный режим, 2-ой род работы, частота модуляции 30-10 Гц, глубина модуляции 100%, длительность посылок 2-3 сек., амплитудное значение силы тока (20,7±7,1) мкА.

Длительность процедуры 1-5минут, на курс - 10 процедур ежедневно.

4.4 - интеграция способов в единый комплексный механизм электростимуляции

Интеграция всех предложенных способов: позиционирования, электродиагностики и электростимуляции позволила создать комплексный механизм стимуляции.

Результаты электродиагностики после комплексного курса представлены в табл.3.

Таблица 3

Динамика показателей ХЭД-СМТ у детей после курса электростимуляции

Количество детей Частоты модуляции (Гц) и амплитуда тока (мкА)

до лечения после лечения

147 80/15,2 150/8,1

84 50-30/18,3 80/12,3

65 30-10/20,7 50/16,5

Таким образом, у всех детей после курса электростимуляции наблюдалось улучшение электровозбудимости глазодвигательной мышцы, отмечено увеличение частоты модуляции и уменьшение амплитуды тока.

Глава 5. Анализ результатов предложенной технологии

5.1 - организация комплексного лечения

Лечение проводили комплексное, включая плеоптическое: лазерстимуля-цию, магнитотерапию, макулотестер, тренировки вдаль и упражнения в локализации на периметрическом офтальмологическом тренажёре; ортоптическое: стимуляция и развитие амплитуды фузии на синоптофоре; диплоптическое: упражнения по восстановлению рефлекса бификсации.

Всем детям в опытной группе проводили электростимуляцию той глазодвигательной мышцы, электровозбудимость которой была снижена при проведении предварительной электродиагностики симметричных глазодвигательных мышц обоих глаз: наружных прямых при сходящемся косоглазии и внутренних прямых при расходящемся косоглазии.

Электростимуляцию проводили по оптимальным параметрам, полученным при предварительной электродиагностике.

5.2 - оценка эффекта от лечения

5.2.1-критерии эффекта от лечения

Известными критериями оценки эффективности лечения служили: повышение остроты зрения, уменьшение или устранение угла косоглазия, получение бифо-веального слияния и достаточной амплитуды фузии на синоптофоре, получение одновременного и восстановление бинокулярного характера зрения.

Нами для оценки эффективности лечения дополнительно предложены следующие критерии: получение симметричного положения глаз, своевременное оказание помощи, комплексная диспансеризация, сокращение сроков лечения.

5.2.2 - эффекты от лечения по прототипам

Эффекты от лечения по прототипам в Московском НИИ глазных болезней имени Гельмгольца, в Одесском НИИ глазных болезней имени Филатова и

в НПЦ «Еокум» представлены "в табл. 4. Величину эффекта оценивали в долях от 1.

Таблица 4

Эффекты от лечения по прототипам

Значения критериев для:

Критерии МНИИ им. Гельмгольца Одесский НИИ глазных болезней НПЦ «Бонум»

Комплексная диспансеризация 1 1 2

Своевременное оказание помощи 1 1 1

Сроки лечения 1 1 2

Симметричное положение глаз 0,8 1 1

Показатели синоптофора 1 1 1 1

Бинокулярное зрение 2 1,5 2,5

Итог 6,8 6,5 9,5

Видно, что эффекты от лечения в МНИИ им. Гельмгольца (6,8), в Одесском НИИ глазных болезней имени академика В.П. Филатова (6,5) меньше, чем в НПЦ «Бонум» (9,5).

5.23 - доказательство достижения цели ортоптического лечения Целью ортоптических упражнений было устранение феномена подавления зрительных впечатлений косящего глаза, т. е. получение одновременного зрения вместо монокулярного, и восстановление бифовеального слияния на си-ноптофоре в условиях гаплоскопии. Осуществлению этой задачи служат упражнения на синоптофоре с помощью автоматического мигающего освещения. При наличии бифовеального слияния на синоптофоре проводят упражнения по развитию фузионных резервов.

Исследование на синоптофоре в опытной группе до и после лечения: функциональная скотома до лечения была у 123 (41,6%) детей; бифовеальное слияние после лечения получено у 116 (94,3%) детей; амплитуда горизонтальной фузии до лечения была снижена у 146 детей (49,3%), после лечения - нормализовалась у 138 детей (94,5%).

Исследование на синоптофоре в контрольной группе до и после лечения: ункциональная скотома до лечения была у 82 (43,9%) детей; бифовеальное

слияние после лечения получено у 51 (62,2%) детей; амплитуда горизонтальной фузии до лечения была снижена у 88 детей (47,1%), после лечения - нормализовалась у 57 детей (64,8%).

Таким образом, бифовеальное слияние на синоптофоре в опытной группе после лечения получено у 94,3% детей, в контрольной группе - у 62,2% детей.

Амплитуда горизонтальной фузии после лечения в опытной группе нормализовалась у 94,5% детей, в контрольной группе - у 64,8% детей.

Конечная цель лечения косоглазия - получение симметричного положения обоих глаз и восстановление полноценного бинокулярного зрения.

Характер зрения у детей в группе исследования до и после лечения представлен в табл.5.

Таблица 5

Характер зрения у детей в группе исследования до и после лечения

Характер зрения Количество детей

до лечения после лечения

Монокулярный 251 103

Одновременный 42 106

Бинокулярный 3 87

Итого 296 296

Соотношение монокулярного, одновременного и бинокулярного у детей в группе исследования до лечения приведено на рис. 8.

1% 85%

14%

□ Монокулярный га Одновременный Бинокулярный

Рис. 8. Характер зрения у детей в группе исследования до лечения. Соотношение монокулярного, одновременного и бинокулярного у детей в группе исследования после лечения приведено на рис. 9.

Ш Монокулярный Н Одновременный Я Бинокулярный

ис. 9. Характер зрения у детей в группе исследования после лечения.

Характер зрения у детей в контрольной группе до и после лечения представлен в табл. 6.

Таблица 6

Характер зрения у детей в контрольной группе до и после лечения

Характер зрения Количество детей

до лечения после лечения

Монокулярный 176 128

Одновременный 11 57

Бинокулярный 0 2

Итого 187 ¡87

Соотношение монокулярного, одновременного и бинокулярного у детей в контрольной группе до лечения приведено на рис. 10.

ге%

35%

Ш Монокулярный яИШЯяВИми^Ю^^^ П Одновременный

36% П Бинокулярный

Рис. ) 0. Характер зрения у детей в контрольной группе до лечения.

Соотношение монокулярного, одновременного и бинокулярного у детей в контрольной группе после лечения приведено на рис. 11.

25

а Монокулярный И Одновременный В Бинокулярный

Рис. 11. Характер зрения у детей в контрольной группе после лечения.

Таким образом, до лечения в группе исследования одновременный и бинокулярный характер зрения был у 45 детей (15,2%), после лечения - у 193 детей (65,2%). В контрольной группе одновременный характер зрения получен у 59 детей (31,6%). Симметричное положение глаз в группе исследования получено у всех детей с девиацией по Гиршбергу до 7 градусов (188 детей 63,5%), у остальных детей с девиацией по Гиршбергу более 7 градусов отмечалось уменьшение угла косоглазия.

В контрольной группе симметричного положения глаз и уменьшения угла косоглазия у всех детей не наблюдалось.

Комплексное (плеопто-ортоптическое и электростимуляция, проводимая по параметрам, полученным при ХЭД) лечение обеспечивает устранение угла косоглазия до 7 градусов по Гиршбергу и уменьшение угла косоглазия более 7 градусов у всех больных, повышение остроты зрения при амблиопии у 96% больных на 0,3-0,4, восстановление функционального состояния глазодвигательного аппарата у всех больных.

Лечение приводит к положительной динамике состояния бинокулярных функций у 65% больных, что в два раза выше результатов при традиционном ортоптическом лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный подход позволяет сократить сроки лечения с 20 сеансов при традиционном способе лечения до 10 сеансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫ

1. Проанализированы существующие методики лечения косоглазия и их эффективность: в Московском НИИ глазных болезней имени Гельм-гольца - 30%, в Одесском НИИ глазных болезней имени академика В. П.Филатова - 40%.

2. Впервые внедрён метод хронаксиметрической электродиагностики (ХЭД) для оценки функционального состояния глазодвигательного аппарата у детей.

3. Усовершенствован метод электростимуляции глазодвигательных мышц, проводимый по оптимальным параметрам ХЭД.

4. Одновременный и бинокулярный характер зрения после комплексного лечения в группе исследования получен у 65,2% детей (в контрольной группе - у 31,6% детей).

5. Комплексное лечение (плеопто-ортоптическое и усовершенствованный метод электростимуляции) позволило восстановить функциональное состояние глазодвигательного аппарата и повысить эффективность лечения косоглазия в два раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лобанова Л. С. Электростимуляция и электродиагностика в комплексном лечении содружественного косоглазия у детей // Сб. науч. работ «Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных». - Екатеринбург: «СВ-96», 2004. - С. 98-100.

2. Гуляев В. Ю., Лобанова Л. С. Электростимуляция в лечении посттравматических нарушений глазодвигательного аппарата / Сб. науч. работ. «Психологическое сопровождение и организационно-медицинские алгоритмы реабилитации». — Екатеринбург.-2005.-С. 157.

3. Гуляев В. Ю., Лобанова Л. С. Выбор оптимальных параметров электростимуляции в комплексном лечении содружественного косоглазия у детей. IX Международная конференция. - Сочи, май 2006.

4. Гуляев В. Ю., Федоров А. А., Лобанова Л. С. Электродиагностика и электростимуляция в комплексном лечении содружественного косоглазия у детей / «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры». -М.: №5,2010.-С. 44.

5. Лобанова Л. С., Коротких С. А., Степанова Е. А. Электростимуляция и электродиагностика в комплексном лечении нарушений глазодвигательного аппарата у детей. Труды международной конференции, - М., 25-26 сентября 2007. -С. 39-40.

6. Лобанова Л. С., Коротких С. А., Степанова Е. А. Применение способа хро-наксиметрической электродиагностики для оценки функционального состояния глазодвигательного аппарата у детей. Детская офтальмология, итоги и перспективы. Материалы научно-практической конференции, Москва, 21-23 ноября 2006. - С. 265-266.

7. Коротких С. А., Гуляев В. Ю., Лобанова Л. С. Электростимуляция в комплексном лечении содружественного косоглазия у детей / Материалы научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии 2010». - Екатеринбург, 3-5 июня 2010. - С. 56.

ЛОБАНОВА ЛЮДМИЛА СЕРГЕЕВНА

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКИ И ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ

Специальность 14.00.51 — восстановительная медицина, курортология,

физиотерапия

Диссертация в виде научного доклада на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.01.2011г. Объем 1,0 печ. л. Бумага "Снегурочка ". Тираж 100 экз. Отпечатано на ризографе в издательском отделении НПЦ «Бонум.