Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Разработка индивидуально–ориентированной схемы восстановительного лечения женщин с вторичной нормогонадотропной аменореей

Актуальность темы4

Задачи исследования: 7

Научная новизна 8

Практическая значимость 8

Основные положения, выносимые на защиту: 9

Гпава 1. Обзор литературы10

1.1 Современные взгляды на этиологию, патогенез и клинические особенности вторичной нормогонадотропной функциональной аменореи (ВНФА) у пациенток раннего репродуктивного возраста 10

1.2 Аффективные нарушения и атипичные расстройства пищевого поведения при ВНФА. Общепринятые методы лечения ВНФА и их эффективность. 17

1.3 Гомотоксикология как альтернативный метод лечения нарушений менструального цикла. Общая характеристика антигомотоксических препаратов (АГП). АГП в лечении проблем репродукции. 21

Глава 2. Материалы и методы исследования30

2.1 Общая характеристика исследуемых групп. 30

2.2 Методы исследования 32

2.2.1.Клинико - анамнестический32

2.2.2. Клинико - психопатологический33

2.2.3.Лабораторны й34

2.2.4.Инструментальный 36

2.2.5 Клинико- диагностический37

2.2.6 Экспериментально- психологический38 а. Методика многостороннего исследования личности (Миннесотский многопрофильный личностный опросник - ММР1)38 б.Опросник депрессивности Бэка 40 в.Шкала измерения уровня личностной и ситуативной тревожности Спилбергера- Ханина41 д. Опросник- анкета травматического опыта (1ЕС}-2) 42 е. Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС).43

2.2.7 Статистический (методы статистической обработки данных)43

2.3 План исследования: 44

2.4 Общая характеристика применяемых методов лечения и их обоснование 46

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение52

3.1 Общая характеристика исследуемой группы 52

3.1.1 Некоторые особенности отбора пациенток для основной части исследования52

3.1.2 Социо - демографические характеристики исследуемой группы53

3.1.3 История настоящего заболевания54

3.1.4 Перенесенные заболевания, наследственная отягощенность по соматической и психической заболеваемости, гинекологический анамнез матерей пациенток исследуемой группы56

3.2 Клинико - психопатологические особенности пациенток с ВНФА 62

3.2.1 Нозологические группы пациенток с ВНФА62

3.2.2 Основные жалобы, соматические и вегетативные симптомы у пациенток исследуемой группы 66

3.2.3 Факторы эмоционального неблагополучия в анамнезе пациенток с ВНФА68

3.2.4 Личностные характеристики, особенности функционирования эго и способы социального взаимодействия пациенток с ВНФА72

3.3 Результаты психологических методов исследования пациенток с ВНФА 89

3.3.1 Некоторые особенности проведения психологического исследования среди пациенток исследуемой группы89

3.3.2 Результаты исследования личностных характеристик пациенток исследуемой группы по данным

MMPI90

3.3.3. Результаты исследования уровня тревожности92

3.3.4 Сравнительный анализ по данным опросников LEQ-2 и ШОВТС93

3.4 Сравнительная оценка данных гормонального исследования, функциональных проб и данных инструментальных методов исследования больных с ВНФА 98

3.4.1 Сравнение данных инструментальных исследований и гормональных показателей пациенток с ВНФА и девушек из группы контроля.*98

3.4.2 Изучение овариального резерва у пациенток с ВНФА103

3.4.3 Изучение массо- ростовых показателей пациенток с ВНФА105

3.4.4 Результаты исследования гонадотропной функции гипофиза108

3.5 Сравнительная оценка эффективности применения антигомотоксической терапии, циклической витаминотерапии (ЦВТ), антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), краткосрочной психодинамической психотерапии и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у пациенток с ВНФА 111

3.5.1 Сравнительная оценка эффективности применения антигомотоксической терапии и ЦВТ в восстановительном лечении пациенток с ВНФА.111

3.5.2 Анализ предикторов эффективности антигомотоксической терапии, ЦВТ и самостоятельного восстановления менструального цикла у пациенток с ВНФА.116

3.5.2 Сравнительная эффективность применения антидепрессантов (АД) из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), краткосрочной психодинамической психотерапии (ППК) и заместительной гормональной терапии(ЗГТ) у пациенток с ВНФА. 121

Заключение136

Выводы:140

Практические рекомендации:141

Список литературы:143

Введение

Актуальность темы

Восстановительная медицина направлена на предотвращение и коррекцию нарушений функционального состояния, наступившего в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды или в результате болезни (Быков А.Т., 2009).По мнению А.Н. Разумова и И.ГТ. Бобровницкого (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2004), в коррекции таких состояний безоговорочный приоритет должен принадлежать современной профилактической медицине и немедикаментозным оздоровительно — реабилитационным технологиям.

Вторичная аменорея является одной из актуальных проблем эндокринной гинекологии. По данным современных исследований, частота аменореи в структуре всех нарушений менструального цикла колеблется от 11% до 15%, вторичная аменорея составляет из них не менее 85% ( Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2006; Ли Кеннеди, Ансу Басу, 2010).

Распространенность стойкой вторичной аменореи у здоровых молодых женщин, т.е. исчезновение менструальных циклов в отсутствие клинически явных нарушений в системе гипоталамус — гипофиз - яичники или других эндокринных системах, составляет не менее 2% , а среди студенток ВУЗов от 3,5% до 5% .

Анализ данных клинических исследований показывает, что главной причиной нормогонадотропной вторичной аменореи являются функциональные гипоталамические расстройства (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998; Berga S.L. и др.,1997; Зеленина Н.В. и др., 2003), частота которых составляет не менее 65%, значительно опережая такие причины этой патологии как заболевания гипофиза, внегонадные эндокринные расстройства, заболевания матки и гиперандрогению. Более того, по мере развития цивилизации отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости вторичной функциональной аменореей среди молодых женщин (Айламазян Э.К., 1997; Гуркин Ю.А.,2000; Warren,2004; Зеленина Н. В., 2003). Причиной роста числа случаев функциональных нарушений репродуктивной функции является высокая чувствительность репродуктивной системы женщины к воздействию неблагоприятных внешних факторов любого происхождения и различной интенсивности (Айламазян Э.К., 1997; Йен С.С.К.,Джаффе Р.Б., 1998).

Бесплодие - закономерный спутник аменореи (Серов В.Н. и др., 2008; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2006). Однако обеспокоенность врачей связана не только с проблемой фертильности. Имеются литературные данные о том, что пониженный уровень эстрогенов, наблюдающийся при аменорее, отрицательно влияет на минеральную плотность кости, вызывая дефицит костной ткани, от сравнительно легкого до тяжелого, соответствующего понятию остеопороз; изменения в липидном спектре крови (увеличение атерогенных фракций липопротеидов и снижение антиатерогенных) могут являться фактором риска развития сердечно - сосудистых заболеваний (Зыряева H.A., Назаренко Т.А., 2002; Berga S.L., Loucks T.L., 2005; Ли Кеннеди, Ансу Басу, 2010).

Являясь одной из важнейших проблем репродуктивного здоровья, вторичная нормогонадотропная функциональная аменорея косвенно свидетельствует о существовании проблемы ОБЩЕГО

НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ в организме женщины с таким диагнозом, и поэтому лечение пациенток с этим заболеванием должно быть направлено не только на восстановление фертильности, но и на устранение психонейроэндокринной дезадаптации.

В отечественных отраслевых стандартах («Отраслевые стандарты.», 1999) для описания аменореи, обусловленной нарушением функции гипоталамуса, используется термин «дисфункция гипоталамуса», в зарубежной медицинской литературе принят термин «функциональная гипоталамическая аменорея» (ФГА). Объектом в нашем исследовании были пациентки раннего репродуктивного возраста с вторичной нормогонадотропной аменореей, не связанной с какими-либо органическими причинами. Мы в дальнейшем будем использовать термин «вторичная нормогонадотропная функциональная аменорея» (ВНФА), чтобы подчеркнуть функциональный характер рассматриваемой патологии.

Считается, что основным патогенетическим звеном формирования ВНФА является расстройство импульсной секреции гонадотропин - рилизинг гормона (ГнРГ) гипоталамусом, которое проявляется, в первую очередь, снижением частоты и \ или амплитуды импульсов лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза. Нарушение функционального состояния гипоталамо - гипофизарно -яичниковой оси (ГГЯ) при ВНФА проявляется также в повреждении прямых и обратных связей между звеньями репродуктивной системы (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б.,1998; Berga S.L. и др., 1997; Judd S.J. и др., 1995; Meczekalski и др., 2008).

Однако механизм уменьшения импульсов ГнРГ при ВНФА остается невыясненным. Наиболее вероятным механизмом считается возможное ингибирующее воздействие на гонадолибериновые клетки избытка таких нейромедиаторов как дофамин и эндорфины при недостатке серотонина и норадреналина (Йен С.С.К.,Джаффе Р.Б., 1998; Berga S.L., 2005), обычно наблюдающееся при депрессивных и тревожных расстройствах. С этой гипотезой согласуются клинические наблюдения, указывающие на стресс и дезадаптацию, сопровождающуюся депрессивной и \ или тревожной симптоматикой, как наиболее частую причину развития ВНФА .

Другая частая причина развития ВНФА - снижение массы тела, связанное с соблюдением различных диет, целью которых является желание соответствовать «стандартам красоты». Патофизиологический механизм формирования ВНФА при снижении массы тела неизвестен, однако клинические исследования показали, • что возможной причиной нарушения импульсной секреции ГнРГ при недостатке массы тела является снижение уровня лептина, оказывающее угнетающее влияние на активность нейронов гипоталамуса, синтезирующих ГнРГ, при этой патологии (Warren и др.,2004; Гарднер Д., Шобек Д., 2010).

В настоящее время не определен минимальный объем обследования пациенток и не разработан алгоритм постановки диагноза ВНФА, а также отсутствуют патогенетически обоснованные, индивидуально ориентированные методы лечения больных с "таким диагнозом, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ: разработать и дать научное обоснование целесообразности дифференцированного применения краткосрочной психодинамической психотерапии и антигомотоксической терапии в восстановительном лечении больных с вторичной нормогонадотропной аменореей

Задачи исследования:

1. Выявить предикторы эффективности антигомотоксической терапии у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей раннего репродуктивного возраста.

2. В сравнительном аспекте изучить влияние краткосрочной психодинамической психотерапии, заместительной гормональной терапии и антидепрессантов на клинико-психопатологический статус у пациенток с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей.

3. Изучить особенности влияния краткосрочной психодинамической психотерапии, антигомотоксической терапии, заместительной гормональной терапии и антидепрессантов на состояние гонадотропной функции с учетом овариального резерва^ у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной.аменореей. 4. Провести сравнительный анализ эффективности применения! антигомотоксических препаратов, циклической витаминотерапии, а также-краткосрочной, психо динамической» психотерапии, заместительной гормональной' терапии и антидепрессантов у больных с вторичной» нормогонадотропной' функциональной! аменореей' по- данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научнаяеновизна В работе впервые научно обоснован дифференцированный подход к применению антигомотоксической' терапии, краткосрочной' психодинамической психотерапии и антидепрессантов у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной! аменореей.

Доказано,- что в основе'высокого* терапевтического эффекта; применения краткосрочной» психодинамической психотерапии у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей лежит коррекция психоэмоциональных нарушений, что сопровождается улучшением: гонадотропной функции гипофиза, о чем свидетельствует восстановление регулярного менструального цикла. Полученные результаты сопоставимы с применением, антидепрессантов и имеет преимущество перед заместительной гормональной» терапией:

Установлено, что применение краткосрочной психо динамической психотерапии способствует уменьшениюшроявлений атипичных расстройств пищевого- поведения- без достоверных различий с антидепрессантами, но достоверно более значимо, чем при применении гормонозаместительной терапии у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей.

Результатами проведенных исследований'впервые выявлены предикторы успешности применения антигомотоксической терапии у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей-.

Практическая значимость

Для- практического' здравоохранения разработан высокоэффективный немедикаментозный метод психокоррекции, сопоставимый с эффективностью 8 применения антидепрессантов и имеющий преимущества перед заместительной гормональной терапией у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей.

Метод краткосрочной психодинамической психотерапии предусматривает решение конкретной личностной проблемы пациентки квалифицированным специалистом - психотерапевтом на основе индивидуального психоанализа.

Разработанный метод психокоррекции может быть рекомендован для применения в различных специализированных учреждениях у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей, в том числе в санаторно-курортных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предикторами эффективности антигомотоксической терапии у пациенток с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей раннего репродуктивного возраста является отсутствие депрессивной симптоматики и длительность заболевания не более года.

2. Применение краткосрочной психодинамической психотерапии способствует коррекции психопатологических проявлений, в том числе маскированных депрессивных расстройств и атипичных расстройств пищевого поведения у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей.

3. Краткосрочная психодинамическая психотерапия достоверно чаще вызывает улучшение гонадотропной функции гипофиза, чем заместительная гормональная терапия, о чем свидетельствует восстановление регулярного менструального цикла у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей.

4. Метод краткосрочной психодинамической психотерапии обладает более высокой терапевтической эффективностью по сравнению с заместительной гормональной терапией и не уступает по эффективности антидепрессантам у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей.

Выводы:

1. По результатам проведенного исследования у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей раннего репродуктивного возраста "выявлены предикторы эффективности антигомотоксической терапии в виде отсутствия депрессивной симптоматики и длительности заболевания не более одного года.

2. Применение краткосрочной психодинамической психотерапии вызывает у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей раннего репродуктивного возраста коррекцию психоэмоциональных нарушений, что подтверждается результатами клинико « психопатологического обследования с использованием шкал Гамильтона и шкалы Спилбергера-Ханина, сопоставимую с применением антидепрессантов и достоверно более значимую, чем заместительная гормональная терапия.

3. Сравнительный анализ эффективности применения различных методов лечения выявил, что под влиянием краткосрочной психодинамической психотерапии у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей отмечается- выраженное уменьшение атипичных расстройств пищевого поведения сопоставимое с приемом-антидепрессантов.

4. В основе высокого терапевтического эффекта краткосрочной психодинамической психотерапии у больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей лежит улучшение гонадотропной функции гипофиза, что проявляется повышением уровня эстрадиола, снижением уровня кортизола и, что особенно важно, : повышением соотношения ЛГ/ФСГ. При сравнительной оценке эффективности применения краткосрочной психодинамической психотерапии и терапии антидепрессантами были получены сопоставимые количественные результаты (67% и 85% соответственно), что достоверно более значимо, чем применение заместительной гормональной терапии (37%).

5. Результатами отдаленных наблюдений подтверждается более высокая эффективность краткосрочной психодинамической* психотерапии, о чем свидетельствует восстановление регулярного менструального цикла у 67% пациенток в течение всего периода наблюдения (в течение 6 месяцев после окончания лечения), что достоверно более значимо, чем при терапии антитидепрессантами (20%) и заместительной гормональной терапии.

Практические рекомендации

1. В алгоритм диагностики вторичной нормогонадотропной функциональной аменореи раннего репродуктивного возраста, кроме клинико-диагностических, лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимо включать экспериментально-психологическое исследование, а также консультацию врача-психотерапевта с целью выявления возможного маскированного депрессивного (или тревожного) расстройства и/или атипичных расстройств пищевого поведения.

2. Больным вторичной нормогонадотропной функциональной аменореи раннего репродуктивного возраста с наличием депрессивной и тревожной симптоматики (в том числе с атипичными расстройствами пищевого поведения) и длительностью заболевания более 1 года целесообразно назначать краткосрочную психодинамическую психотерапию.

3. Больным вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей без депрессивной и тревожной симптоматики и с длительностью заболевания менее 1 года целесообразно назначать антигомотоксическую терапию в течение 6 месяцев.

Автор выражает благодарность за всестороннюю поддержку и помощь в организации исследования заведующей отделением гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, д.м.н., профессору Уваровой Елене Витальевне и врачу — гинекологу этого же отделения Самохваловой Ксении Васильевне.

Хотелось бы также сердечно поблагодарить моих коллег: так рано ушедшего от нас в 2005 году, блестящего гинеколога -эндокринолога, ведущего научного сотрудника Эндокринологического научного центра, д.м.н. Пищулина Александра Алексеевича; научного сотрудника ИПРАН, кандидата психологических наук Агаркова Всеволода Александровича; клинического психолога Пантелееву Ольгу.

Также хочу выразить признательность моему мужу, кандидату физико-математических наук, члену Британского Королевского статистического общества Черненко Антону Мироновичу за помощь в статистической обработке результатов исследования.