Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ранняя диагностика воспалительных заболеваний пародонта у подростков и лиц молодого возраста



На правах рукописи

Слободина Екатерина Витальевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 2008

003453272

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре терапевтической стоматологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Румянцев Виталий Анатольевич

Гвоздева Людмила Михайловна Чернигин Валерий Леонидович

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лнцевой хирургии Росмедгехнологии»

Защита диссертации состоится «2» декабря 2008 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального государственного учреждения по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 170642, г. Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального государственного учреждения по здравоохранению и социальному развитию» и на сайте академии.

Автореферат разослан октября 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.В.Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Ранняя диагностика воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) и прогнозирование их развития остается актуальной проблемой современной стоматологии (Григорьян В.Г.; 2003; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2004).

В последние годы выделены различные этиологические факторы и определены отдельные патогенетические механизмы, лежащие в основе развития ВЗП. По мнению авторов, определенную роль играет микробный фактор (Барер Г.М., 1999; Иванов B.C., 2001; Загант В.Ф., 2002; Боровский Е.В., 2004; Грудянов А.И., 2004; Lamsterl'B., 1992 и др.), нарушение микроциркуляции в тканях пародонта (Кречина Е.К., Киричук В.Ф., 2001; Белоусов A.B., 2005 и др.), интенсификация перекисного окисления липидов (Бобырев В.Н., 1994; Воскресенский О.Н., 2001; Сухова Т.В., 2001 и др.), генетическая предрасположенность (Новикова B.C., 2004; Lang Р., 1991; Laine M., 2000 и др.). Однако до настоящего времени нет единого взгляда ученых на этиопа-тогенез ВЗП, и поэтому они рассматриваются как мультифакторная патология.

На основании выделенных отдельных звеньев патогенеза разработаны критерии и принципы диагностики >и лечения ВЗП. С целью идентификации пародонтопато генной микрофлоры полости рта используют микробиологические тесты: посев слюны, смывов, содержимого зубодесневых карманов на питательные среды (Хазанова В.В. с соавт., 1996), тесты микробиологической экспресс-диагностики. В.А. Румянцевым (1999) был разработан карба-мидный pH-тест в смешанной слюне, позволяющий in vivo судить о наличии и активности пародонтопатогенов.

Для оценки местного и общего иммунного статуса пациента определяют в смешанной слюне или периферической крови цитокины, интерлейкины, иммуноглобулины M, G и др. (Серов В.В.. 2003: Орехова Л.Ю.. 2005). Для оценки микроциркуляции в тканях пародонта используют функциональные методы, например, допплерографию с определением объемной и линейной

скоростей кровотока, степени эластичности сосудистой стенки и других показателей (Белоусов A.B., Холмогорова H.H., 2006).

В то же время, известно, что в ряде случаев даже при удовлетворительной или хорошей регулярной гигиене полости рта и отсутствии окклюзион-ных нарушений у подростка или молодого человека гингивит, а впоследствии и пародонтит могут возникать и прогрессировать, то есть, имеется определенная предрасположенность к этой патологии.

Между тем в практическом здравоохранении диагностика ВЗП базируется главным образом лишь на клиническом обследовании больных. Однако рост распространенности этой патологии среди населения и все более молодой возраст больных свидетельствуют о том, что применяемые методы диагностики несовершенны, а существующие методы лечения недостаточно эффективны. Следовательно, более глубокое раскрытие механизмов развития ВЗП, разработка доступных критериев ранней диагностики их»развятия в подростковом и молодом возрасте позволят дать практическому врачу научно обоснованный подход к тактике ведения таких пациентов и, что особенно важно - профилактике данной патологии у взрослых. Цель исследования

Повышение эффективности ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта путем определения наиболее информативных клинико-лабораторных показателей у подростков и лиц молодого возраста. Задачи исследования

5 .Определить критерии для формирования групп риска по развитию воспалительных заболеваний пародонта среди подростков и лиц молодого возраста. 2.0пределить степень влияния микробного фактора и нарушений микроциркуляции в тканях пародонта на развитие патологии у подростков и лиц молодого возраста.

3.Оценить информативность показателей концентрации С-реактивного белка (CRP) и концевых С - телопептидов в крови подростков и лиц молодого возраста для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта.

■¿.Разработать алгоритм ранней диагностики заболеваний пародонта на основе сопоставления данных клинических, функциональных и биохимических исследований. Научная новизна

Впервые определены критерии для выделения групп риска в отношении развития гинг ивита и пародонтита у подростков и лиц молодого возраста. Выявлены новые механизмы развития воспаления в тканях пародонта у подростков и лиц молодого возраста.

Впервые установлена взаимосвязь нарушения микроциркуляции в тканях пародонта с дисбиозом в полости рта и определена степень их влияния на развитие воспаления у подростков и лиц молодого возраста.

Выявлена прямая зависимость между клиническими проявлениями патологии пародонта, показателями допплерографии сосудов, данными микробиологических исследований и биохимическими показателями сыворотки крови больных.

Показана целесообразность определения в сыворотке крови С-концевых телопептидов и С-реактивного белка для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта и риска их прогрессирования.

Впервые научно обоснован алгоритм ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта, включающий проведение допплерографическо-го исследования кровотока его в тканях, карбамидного рН-теста в смешанной слюне, определение микробиоценоза в полости рта, а также концентрации С-концевых телопептидов и С-реактивного белка в сыворотке крови. Практическая значимость

Разработаны клинические и лабораторные критерии формирования групп риска среди молодых людей и подростков на развитие воспалительных заболеваний пародонта: низкие и средние значения интегрированного гигиенического индекса (0,0 - 2,2 балла), низкие и средние значения индекса РМА (0,1 - 2,3 балла), низкая амплитуда тестовой харбамидной кривой рН в сме-

шанной слюне (< 1,0 ед. pH) и клинически диагностируемый гингивит или пародонтит (легкая степень тяжести, локализованные формы).

Расширен алгоритм обследования подростков и лиц молодого возраста группы риска добавлением разработанных клинических, функциональных, микробиологических я биохимических критериев. Данный комплекс методов позволяет не только существенно улучшить раннюю диагностику ВЗП, но и осуществлять контроль за эффективностью лечения. На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Для подростков и молодых людей из групп риска по развитию воспалительных заболеваний пародонта характерны нарушение микроциркуляции в тканях пародонта и экологического равновесия в полости рта с малой пропорцией пародонтопатогенной микрофлоры.

2. Ранняя диагностика воспалительных заболеваний пародонта у подростков и молодых людей должна проводиться с учетом показателей сосудистой резистентности в тканях пародонта, концентрации CRP и концевых С- тело-пептидов в крови, доминирования условнопатогенной микрофлоры в полости рта.

Апробация работы

Результаты работы доложены на 50 и 51 Межвузовских студенческих научных конференциях (Тверь, 2004,2005); V и У1 Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004,2005); I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье молодежи в XXI веке» (Тверь, 2006). Внедрение полученных результатов

Результаты исследований внедрены в работу стоматологической клиники «Дента Практик» (г. Москва), лечебно-диагностического центра ООО «Медицина» (г. Иваново), в учебный процесс кафедр пародонтологии ГОУ ВПО ТГМА Росздрава (г.Тверь) и стоматологии ГОУ ВПО ИГМА Росздрава (г. Иваново). По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 -в журналах, рекомендованных ВАК; получено 2 патента.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений, содержит 26 рисунков и 9 таблиц, 2 приложения. Библиографический указатель включает 220 источников, из них 127 - отечественных и 93 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен стоматологический скрининг 100 студентов и 100 подростков на наличие у них ВЗП, В ходе осмотра выделено 43 студента в возрасте 20-32 лет и 51 подросток в возрасте 15-16 лет, которые имели ВЗП при условии удовлетворительной гигиены полости рта. Общее состояние обследованных было хорошее; какой-либо хронической или острой соматической патологии со слов пациентов не отмечалось.

Все обследованные были разделены на 4 группы (таблица 1):

• 1 группа - 21 человек - молодые люди с воспалительными заболеваниями пародонта: гингивитом или пародонтитом (группа риска);

• 2 группа — 22 человека - практически здоровые молодые люди (группа сравнения);

• 3 группа - 25 человек - подростки 15-16 лет с воспалительными заболеваниями пародонта (группа риска);

• 4 группа - 26 человек - практически здоровые подростки 15-16 лет (группа сравнения).

Все пациенты с их письменного информированного добровольного согласия подверглись комплексному клиническому, функциональному и лабораторному обследованию.

Материалом для исследования,^ ужили смешанная нестимулированная слюна и периферическая капиллярная кровь, которую забирали в утренние часы натощак в условиях сертифицированной лаборатории.

Таблица Ш\

Распределение обследованных пациентов по группам в зависимости от возраста и пола.

Группа риска

Подростки Молодые люди Всего

(15-16 лет) (22-32 года)

абс. % абс. % абс. %

Юноши 6 13,0 6 13,0 12 26,1

Девушки 19 41,3 15 32,7 34 73,9

Всего 25 54,3 21 45,7 46 100

Группа сравнения

Юноши 10 20,8 5 10,4 15 31,3

Девушки 16 33,3 17 35,4 33 68,7

Всего 26 54,2 22 45,7 48 100

Организация научно-исследовательской работы основывалась на методологическом подходе в соответствии с принципами доказательной медицины. Для распределения больных по группам (риска и сравнения) были использованы данные обследования методом сплошной выборки (скрининга) учеников 9-х и 10-х классов муниципального лицея № 21 г. Иванова и студентов различных курсов Тверской государственной медицинской академии.

Критериями, определяющими отнесение пациента к той или иной группе, являлись определенные значения индекса интенсивности кариеса зубов (КПУ), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА), интегрированного гигиенического индекса (ИГИ) и амплитуды тестовой карбамидной кривой рН в смешанной слюне. Эти индексы и показатели позволяли судить об интенсивности кариеса, наличии и степени ВЗП, уровне гигиены и активности пародонтопатогенной микрофлоры в полости рта. У всех пациентов также оценивали язычный налет и состояние слизистой оболочки рта. Важными критериями отбора пациентов являлись отсутствие травматической

окклюзии и наличие какой - либо хронической или острой сопутствующей соматической патологии на момент обследования.

Группы риска (1 и 3) составили пациенты, имевшие низкие и средние значения индекса РМА (0,0 - 2,2), малую амплитуду тестовой карбамидной кривой рН (1,0 ед. и менее) и удовлетворительную гигиену пол ост рта (ЙГИ = 0,0-1,2).

Состояние Miifcpoциркуляции в тканях пародонта оценивали по линейной (Vam) и объемной (Qas) скоростям кровотока, индексам пульсации (PI) и резистентности (RI), которые определяют упруго - эластичные свойства сосудов. Ультразвуковую допплерографию проводили на приборе «Минимакс - Доп-плер К» датчиком с частотой 20 МГц. Кровоток измеряли в трех межзубных промежутках па вершинах десневых сосочков «31 — 41», «35 - 36» и «43 -44». Каждая такая зона давала возможность судить в целом о сектанте пародонта, особенно о кровоснабжении маргинальной и папиллярной десны.

Для оценки наличия и активности пародонтопато генной микрофлоры в полости рта проводили карбамидный рН-тест с помощью прибора «Danver Basic» (США) по методу В.А. Румянцева (1988).

О состоянии соединительной ткани у пациентов судили по содержанию концевых С - телопептидов в сыворотке крови, которые определяли методом лммуноферментпого анализа. Для этого забирали капиллярную кровь утром натощак в условиях лаборатории. Забор производили из безымянного пальца скарификаторами «Microiainer Contact-Activated Lancet» фирмы «BioLine» в пробирки «Microtainer Z» фирмы «BioLine». Определение данных показателей проводили наборами фирмы «БиоХимМак» (США) на приборе «Startfax 200» (США).

Для ранней диагностики воспалительного процесса в пародоыте в сыворотке крови определяли концентрацию С-реактивного белка иммунофер-ментным методом на приборе «StartFax 200» (США) наборами фирмы «БиоХимМак» (США).

Опенку экологии полости рта, состава и соотношения микроорганизмов, проводили с использованием микробиологических тестов экспресс - диагностики «Biocuit» фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия). Результаты исследования и их обсуждение

По результатам комплексного стоматологического обследования выявлено, что в среднем уровень интенсивности кариеса высокий и очень высокий, как у молодых людей, так и у подростков во всех группах. Однако, среди школьников 15-16 лет 14 человек (27,4%) имели низкие и средние значения КПУ, в то время как у лиц молодого возраста лишь у 6 человек (13,9%) количество кариозных, пломбированных и удаленных зубов составляло 3-4. Кроме того, у молодых людей большее количество обследованных, чем у подростков,имели очень высокий уровень интенсивности кариеса, в то время как у последних преобладал высокий уровень. В связи с этим средний уровень КПУ у подростков в обеих группах был ниже, чем у молодых людей в среднем на 30%.

Сопоставительный анализ значений КПУ в группах показал, что в 40% случаев у молодых людей интенсивность кариеса выше в группе риска, чем в группе сравнения. В то же время у 46% школьников данный параметр в группе сравнения превышал его значения в группе риска.

Подобное несоответствие показателей можно объяснить строгой индивидуальностью данного индекса для каждого человека. Есть все основания полагать, что высокие значения КПУ, как у подростков, так и у лиц молодого возраста в обеих группах свидетельствуют о недостаточной профилактике кариеса в детском возрасте.

Как известно, состояние пародонта опосредованно отражают такие показатели, как гиг иенический и папиллярно-маргинально-альвеолярный индексы. В связи с этим они были использованы при формировании групп риска и сравнения. В результате исследования было выявлено, что уровень гигиены полости рта (по ИЛИ) у молодых людей лучше такового у подростков. Мы объясняем это тем, что все пациенты являлись студентами медицинской ака-

демии и в большинстве случаев (97,8%) - стоматологического факультета. Данная категория пациентов, как известно, более мотивирована и обучена правилам ухода за полостью рта лучше, чем ученики школы. Но несмотря на это, и у некоторых школьников 15-16 лет, и у лиц молодого возраста значения индекса РМА, свидетельствующего о вовлечении разных отделов десны в воспалительный процесс, свидетельствовали о наличии гингивита. Подобное несоответствие показателей ИГИ и РМА явилось основанием для выделения подобных пациентов в группы риска, которые характеризовались обратной корреляцией показателей индекса гигиены полости рта и патшлярло-маргинально-альвеолярного индекса.

Общепринятым является тот факт, что ВЗП возникают в первую очередь при неудовлетворительной гигиене полости рта и активной пародонтопато-гешюй микрофлоре. Однако у рада обследованных пациентов значения ИГИ были низкими (0,0 - 1,1 балла) при наличии воспалительных изменений в тканях десны. Следовательно, можно было предположить, что у них паро-донтопато генная микрофлора находится в неактивном состоянии. Для подтверждения этой гипотезы был проведен карбамидами рН-тест в нестимули-рованной смешанной слюне. В нем амплитуда (А) тестовой карбамидной кривой рН, отражающая наличие и активность пародонтопатогенной микрофлоры в полости рта, является основным диагностическим критерием.

В результате исследования было выявлено, что значения амплитуд тестовых карбамидных кривых рН в выделенных нами группах риска, как у школьников 15-16 лет, так и у лиц молодого возраста, были практически в два раза ниже (А < 1,0 ед. рН), чем в группах сравнения. Это подтвердило, что у таких подростков и лиц молодого возраста пародонтопатогенная (в основном уреазопозитивная) микрофлора была либо немногочисленна, либо находилась в неактивном состоянии. Однако, несмотря на этот факт, а также удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, данные пациенты имели клинически выраженные ВЗП. Поэтому они были отнесены памн в группы риска.

У всех пациентов был проведен микробиологический тест экспресс-диагностики с помощью сред «МасСопкеу» и «CLED», на которые делался посев смешанной нестимулированной слюны для оценки экологии полости рта. Это исследование позволило выявить дисбактериоз полости рта у большинства пациентов группы риска (у 87.6% подростков и у 79,4% молодых людей) (рис.1). Нарушение микробиоценоза в полости рта проявлялось преобладанием того или иного микроорганизма (КОЕ i О1 и более). Так,Еп1его-coccus преобладали у 60,7% обследованных, Е. coii - у 43,2%, Enterobacter у 32,4%, Staphylococcus aureus и Staphj'loeoccus saprophytic® - у 13,7% и 9% случаев соответственно, Candida albicans - в 5,7%. У 58,9% пациентов имело место сочетание нескольких видов микроорганизмов.

Подростки

ЭЯдасзкгеряоз! И Нзриэ

Молодые поди

21%

I О Дисбактериоз j

I Ш K'jpwa

РисЛ.Результаты исследования экологии полости рта микробиологическим тестом на слайдах со средами МасСопкеу и CLED .

Согласно работам ряда авторов (Копышева E.H., 2006; Орлова ЛЛ., 2006; Завьялова A.B., 2008), дисбиоз в полости рта, верхних дыхательных путях, желудке является проявлением дисбактериоза кишечника, развивающегося вследствие различных причин: приема антибиотиков и других лекарственных препаратов, различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также стрессов, переутомлений и т. д.

Таким образом, есть все основания полагать, что нарушение экологии полости рта с преобладанием микроорганизмов, не свойственных данному биотопу, также является одним из факторов развития воспаления в пародонте у пациентов труппы риска.

В то же время, по мнению других шпорой (Белоусов А.В, Холмогорова H.H., 2005), не менее важным пусковым механизмом ВЗП является не микробный фактор, а нарушение местной гемодинамики в тканях пародонта.

Проведенные исследования микроциркуляции в тканях десны у молодых людей и у подростков групп риска позволили выявить изменение ряда показателей кровотока в межзубных десневых сосочках (таолица 2 ).

Таблица 2.

Показатели линейной (V am),объемной (Q am), систолической (V as) скорости кровотока, индексов пульсации (Pi) и резистентности (Ri) в сосудах десны молодых людей и подростков (М + т,р)

Межзубные промежутки Показатели кровотока Подростки Молодые люди

Группа сравнения (n=26) Группа риска (п=25) Группа сравнения (п=22) Группа риска (ч=21)

35-36 Vas (см/с) 1.29 ±0,03 1,3 ±0,04 1,57 ±0,06 1,39 + 0,05'

Qas (мл/с) 0,0012 + 0,00006 0,0013 + 0,0001 0,0012 ± 0,00007 0.0015 + 0,0002

Vara (см/с) 0,03 + 0,003 0,14 + 0,018 0,07 + 0,02 0,1+0,02

Pi 3,17 + 0,2 3.21 + 0,28 3,19 ±0,31 4,25 ±0,29"

Ri 0,19 + 0,012 0,27 ±0,012 0,19 + 0,01 0,39 + 0,01

31-41 Vas (см/с) 1,31 ±0,03 1,18 ± 0,07 1,66 + 0,05 1,18 + 0,09

Qas (ил/с) 0,0012 ± 0,00006 0,001± 0.00006 0,00014 + 0,0001 0,0018+ 0,0004

Vara (см/с) 0,07 + 0,01 0,06 + 0,006 0,15 + 0,02 0,08 + 0,01 ММ

Pi 3,31+0,24 3,73 + 0,26 3.76 ±0,34 3,49+0,27

Ri 0,16 ±0,008 0,35+0,02 0,22 ± 0,02 0,49 + 0,02

43-44 Vas (см/с) 1,28 ± 0,02 1,27 ±0,03 1,58 ±0,06 1,42 + 0,06*"

Qas (мл/с) 0,0012 ±0,00006 0,0013 ± 0,00008 0,002 + 0,0007 0,0015 + 0,0003

Vam (см/с) 0,03 ±0,003 0,05 ±0,006 0,05 ±0,01 0,11+0,03 ***

Pi 3,01 ±0,23 3,69 + 0,36 3,24 ± 0,27 3,68 + 0,43

Ri 0,12 + 0,004 0,32 ±0,02* 0,15 ±0,007 0,37 + 0,03

Показатель достоверности различия результатов между исследуемой и контрольной группами (* - р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,02, **** - р<0,001).

Об этом свидетельствовало достоверное увеличение индекса перифери ческого сопротивления или сосудистой резистентности Пурсело. У подростков группы риска индекс периферического сопротивления оказался увеличенным практически вдвое во всех зонах исследования. У молодых людей наряду с повышением индекса периферического сопротивления отмечалось достоверное увеличение индекса пульсации Гослинга (PI), однако лишь в боковых отделах зубных рядов. Можно полагать, что такое изменение показателя происходит в ответ на потерю эластичности сосудистой стенкой и повышение периферического сопротивления. В других межзубных дешевых сосочках изменения этого индекса не отмечалось. При статистическом анализе в ipynne риска подростков не было выявлено достоверного изменения среднестатистического показателя, и лишь при анализе индивидуальных значений у 58% обследованных было установлено увеличение PI в области межзубных промежутков «35-36».

Систолическая скорость кровотока (Ую) в сосудах десны у молодых людей оказалась пониженной во всех исследованных зонах. Наименьшее значение показателя наблюдалось в области передних зубов. У подростков группы риска снижения систолической скорости кровотока не было огаечено.

Выявленное низкое значение данного показателя в десне переднего отдела нижней челюсти объясняется особенностями капиллярной сети, в которой переплетаются самые мелкие сосуды от правой и левой нижнемандибу-лярных артерий, питающих пародонт в данном участке. По мере уменьшения диаметра сосудов от аорты к капиллярам прогрессивно увеличивается суммарная площадь поперечного сечения кровяного русла, снижается внутрисо-судистое давление и уменьшается систолическая скорость кровотока. При ВЗП нарушение эластичности сосудистой стенки еще в большей степени приводит к уменьшению данного показателя на более отдаленном участке от сердца.

Изменение линейной скорости кровотока в сосудах десны у молодых людей группы риска, отражающей венулярный отдел сосудистого русла,

имело разнонаправленный характер. Так, если в области между 31 и 41 зубами она была низкой, то в межзубном промежутке «43-44» отмечалось ее увеличение, в боковом отделе челюсти отклонений от нормы не было выявлено. У подростков отклонение этого показателя в сторону увеличения было отмечено в области промежутков «35-36», однако он сохранялся в норме в области промежутков «31-41», что можно рассматривать как проявление компенсаторной реакции, направленной на улучшение снабжения тканей кислородом в условиях повышения резистентности сосудов.

Таким образом, проведенные исследования показали, что изменения кровотока в десне у молодых людей и подростков неоднозначны. Это можно объяснить возрастом, когда в 15-16 лет происходит некоторое отставание развития сердечно-сосудистой системы от быстрого роста опорно-двигательного аппарата (Алексеева Ю.А., 2002; Щеплягина Л.А., 2003). Наибольшая выраженность дисциркуляторных изменений в области промежутков «31-41», по-видимому, связана с особенностями микроциркудяции в данном отделе пародонта как у подростков, так и у молодых людей.

Общей закономерностью выявленных нарушений у обследованных групп риска является увеличение периферического сопротивления сосудов, свидетельствующее о снижении эластичности сосудистой стенки. Ее причинами могут явиться самые разнообразные факторы: длительный вазоспазм, развивающийся у детей вследствие вегето-сосудистой дистошш, занимающей второе место в структуре заболеваний подростков (Алексеева, Ю.А., 2003; Борисова М.А., 2003), а также изменения структуры соединительной ткани, возникающие в ответ на гипоксию, постшпоксические метаболические нарушения, врожденную или приобретенную патологию.

Таким образом, есть основания полагать, что нарушение микроциркуляции в тканях десны, изменение на этом фоне местной иммунной реакции и появление микрофлоры, не свойственной для нормобиоценоза полости рта, взаимосвязаны и играют важную роль в патогенезе ВЗП.

Для раннего обнаружения воспалительного процесса в тканях пародонта мы определяли в периферической крови иациентов концентрацию С-реактивного белка (CRP). Как известно, CRP является белком «острой фазы воспаления» и относится к группе «главных реакгантов». В настоящее время установлена его роль как предиктора воспаления при различных патологических процессах. Однако в последние годы расширились представления о биологической роли этого белка. Так, в кардиологии CRP рассматривается как предиктор повреждения сосудистой стенки.

Исследования базового уровня CRP в сыворотке крови позволило установить повышение его концентрации при ВЗП. При этом величины данного показателя у молодых людей и подростков сушественно не различались (рис.2).

D Норма ВПодрссточ 0 Молодые люди

Группа сравнении

Группа риска

Рис.2. Содержание CRP в сыворотке крови подростков и молодых людей групп риска и сравнения.

Анализ индивидуальных показателей в группах показал, что у молодых людей и школьников с хроническими локализованными формами гингивита в 40% случаев концентрация CRP была статистически достоверно ниже по сравнению с пациентами, имеющими генерализованный воспалительный процесс.

Сопоставление этого параметра с клиническими показателями и результатами исследований микродаркуляции и микрофлоры ротовой полости позволило выявить их взаимосвязь и предложить дополнительные критерии ранней диагностики ВЗП: концентрации CRP свыше 1,32 мг/л свидетелъст-

куют об активном восншиггельном процессе б пародояте даасе при удовлетворительном уровне гигиены полости рта.

Кроме того, проведенное исследование показало отсутствие зависимости изменения концентрации этого белка от возраста, что является основанием для его использования в качестве маркера ранней диагностики воспаления в тканях пародонта в любом возрасте.

Согласно современным представлениям, процесс воспаления развивается не только на слизистой и в подслизистом слое десны, но и распространяется на подлежащую костную ткань, вызывая в ней деструктивные изменения. Продуктам распада коллагена I типа, из которого преимущественно состоит костная ткань челюсти, являются концевые С-телопептпды (СКТП).

При исследовании уровня концевых С-тслоисптидов установлено, что их содержание в крови в группах риска у подростков н молодых людей превышало норму (8,3+0,15 нг/л) на 57% и 71% соответственно. В группах сравнения величина данного показателя была в пределах референтных значений.

Можно полагать, что отклонение величины показателя от нормы среди обследованных школьников связано со скрытым течением какой-либо патологии со стороны опорно-двигательного аппарата (которая занимает одно из первых мест по частоте среди заболеваний детей и подростков). Кроме того, в возрасте 15-16 лет происходит гормональная перестройка в организме и усиливается его рост. В связи с этим процессы резорбции костной ткани преобладают над процессами ее синтеза, что и может проявиться в повышении уровня С-концевых телопеигидо» в сыворотке крови у подростков группы сравнения.

При сопоставительном анализе показателей у пациентов обеих групп была выявлена прямая зависимость концентрации СКТП в крови от степени выраженности клинических проявлений: при генерализованных формах гингивита и локализованном пародонтите величина данного показателя была наибольшей.

Результаты исследования концентрации концевых С-телопептидов позволяют предположить, что воспаление пародонта у подростков и лиц молодого возраста сопровождается не только признаками воспаления мягких тканей пародонта, но и в ряде случаев - резорбцией костной ткани челюстей. Кроме того, даже при начальных формах локализованного гингивита в сыворотке крови обследованных обнаруживались повышенные концентрации концевых С-телопетидов. Следовательно, указанный показатель, а также показатель С-реактивного белка могут быть использованы не только для ранней диагностики ВЗП, но и для оценки степени их тяжести.

Проведенные исследования позволили установить, что у молодых людей и подростков групп риска основными факторами, влияющими на возникновение ВЗП, развившихся, несмотря на удовлетворительную гигиену и отсутствие активной уреазопозитивной микрофлоры пояоеш рта, являются; нарушение микроциркуляции в тканях десны, обусловленное нарушением эластичности сосудистой стенкой,и дисбноз в полости рта. Кроме того, у данных пациентов уже на ранних стадиях патологии, еще на донозологическом этапе, может начинаться деструкция костной ткани челюстей, которая протекает на клеточном уровне и не может быть выявлена рентгенологически.

Таким образом, раннее выявление воспалительных процессов в пародон-те с использованием предложенного алгоритма (рис.3) позволит начать своевременное лечение, адекватную вторичную профилактику и предотвратить развитие более тяжелых форм патологии.

выводы

1. к группе риска воспалительных заболеваний пародонта относятся подростки и лица молодого возраста, имеющие сочетание двух основных факторов: нарушение микроциркуляции в тканях десны и дисбиоз в полости рта.

2. На развитие патологии в тканях пародонта у подростков и лиц молодого возраста влияют нарушение эластичности стенки микрососудов десны и

появление в полости рта иротеолитических бактерий, не свойственных данному биотопу, в количестве 10" КОН и более.

3. Наиболее информативными критериями ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта у подростков и молодых людей {руппы риска является повышение в крови концентрации С-реаетивного белка и С-концевых телопептидов.

4. С целью ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта у подростков и лиц молодого возраста с удовлетворительной гигиеной полоста рта помимо традиционного стоматологического осмотра необходима триада дополнительных исследований: допплерография сосудов пародонта, оценка экологического равновесия в полости рта, определение концентрации С-реактивного белка и С-концевых телопептидов в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании групп здоровья среди детей и подростков с целью профилактики и ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта целесообразно совместно со стоматологом проводить их обследование педиатром.

2. Для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта у подростков и лиц молодого возраста рекомендуется применять комплексное клиническое и лабораторное обследование, включающее карбамидный рН-тест в смешанной слюне, посев слюны на питательные среды и допплерогра-фию сосудов десны. При выявлении отклонений необходимо дополнительно определять концентрацию С - реактивного белка и концевых С - телопептидов.

1 .СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТРУ

2.Клинические признаки заболевания

З.Карбами дныйрН -тест

4.Посев смешанной слюны яа питательные среды

5.УЗ доппле-рография

6.Исследование кон-цешрации CRP и концевых С - телопептидов в сыворотке крови

ЛЕЧЕНИЕ

Рис.З. Алгоритм ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка с помощью pH - гестов эффективности применения протпвомикробных средств в полости рта / Румянцев В.А., Юсуфова М.В., Хютти Н.В., Москалева И.В., Слободшш ЕВ // Стоматология. - М., 2005. - Том 84, № 4. - С. 4 -7.

2. Диагностические критерии микроциркуляцин и экологии полости рта при повышенном риске ps'Jiimiiii воспалительных заболеваний иаридонта /Слободана Е.В., Румянцев li-A, U Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2005. - »V» 9. - С. 62 -63.

3. Применение микробиологических тестов экспресс-диагностики для определения экологии полости рта у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта / Слободшш Е.8., Суворов K.BJ/Клиническая лабораторная диагностика. -М., 2008. - -Y«9. - С.86.

4. Изучение активности противомикробных средств с помощью pH - тестов в полости рта / Юсуфова MB., Румянцев В.А., Есаян Л.К., Москалева И.В., Слободана Е.В. /7 Сборник работ областной научно - практической конференции «Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний». - Тверь, 2004. - С. 65 - 66.

5. Новый способ индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противо.чикробным средствам / Румянцев В.А., Юсуфова М.В., Дубова М.А., Есаян Л.К., Москалева И.В., Слободшш Е.В., Багдасарян В.А, // Ежегодный сборник научно - практических. работ «Итоги и перспективы лечебно - профилактической, научно - исследовательской и педагогической деятельности». - Тверь, 2004. - С. 329 - 331.

6. Ускоренная клиническая оценка индивидуальной чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам / Юсуфова М.В., Румянцев В.А., Москалева И.В., Дубова М.А..Слободшш Е.В., Есаян Л.К., Багдасарян В.А. // Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.М. Бзре-ра «Актуальные проблемы стоматологии». -М., 2004. - С. 162-164.

7. Формирование групп риска на развитие воспалительных заболеваний пародонта у молодых людей /Слободана Е.ВЛ Научные труды V Международной научно- практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2004. - с. 348.

8. Оценка предрасположенности к воспалительным заболеваниям пародонта с помощью ivupGuMriMÜOK лрНЬСи pH /СлОиОийпи Е.В., Гулшнцъб В.А., ljucijucujjxit D.Ä. // iviaie-риалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня

рождения профессора Т.Т. Школяр «Актуальные вопросы научной к педагогической стоматологии». - Тверь, 2005. - С. 87 - 88.

9. Донозологическая диагностика воспалительных заболеваний пародопта в современных условиях / Слободина Е.В. П Материалы V Межрегиональной научно - практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического факультета «Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний». - Рязань, 2006. - С. 176 - 180.

10. Способ оценки действия и эффективности противомикробных средств на микрофло-

»

ру полости рта /Румянцев В.А., Юсуфова'МВ., Дубова М.А. ,Слободина Е.В., Багдасарян В.А.// Патент РФ на изобретение № 225! 693 // Бюллетень Изобретения и полезные модели, 10.05.2005, № 13, Часть IV, с. 967.

П. Способ индивидуальной оценки чувствительности роговой микрофлоры к противо-микробньш средствам / Румянцев В.А., Есаян Л.К., Юсуфоеа М.В., Битюкова Е.В., Громова С.Н„ Слободина Е.В. И Патент РФ на изобретение № 2308036 // Бюллетень Изобретения и полезные модели, 10.10.2007, № 28. - Часть III. - С. 649 - 650.

Список сокращений

ВЗП - воспалительные заболевания пародонта КОЕ - колониеобразующая единица CRP - С- реактивный белок СКТП - С - концевые телопептиды

Слободина Екатерина Витальевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат бумаги 60x84 1/16. Тираж 100 экз.

Печать плоская. Заказ 984

Отпечатано в ООО «ПолиПринт» Россия, 153032, г. Иваново, ул. Станкостроителей, 12. офис 23. Тел.: (4932) 29-48-35

Ранняя диагностика заболеваний пародонта и прогнозирование их развития остается актуальной проблемой современной стоматологии [2,5,6,12,14,16,25,27,166,219].

Гингивит и пародонтит занимают по распространенности второе место среди стоматологических заболеваний, уступая только кариесу зубов. По данным ВОЗ (1990), основанным на обследовании населения 53 стран мира, распространенность заболеваний пародонта в возрасте 35-44 лет составляет от 65% до 98%.

В последние годы благодаря углубленным научным исследованиям дополнительно выделены этиологические факторы и отдельные патогенетические механизмы, лежащие в основе развития наиболее распространенных воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП). По мнению авторов, определенную роль играет микробный фактор [4,46,92,93,152], нарушение микроциркуляции в тканях пародонта [14,28,65,74], интенсификация перекисного окисления липидов [10,20,21,56,69,207], генетическая предрасположенность [91,137,149,166,209] и др.

Тем не менее, до настоящего времени нет единого научного взгляда на этиопатогенез ВЗП, и поэтому они рассматриваются, как мультифакторная патология.

На основании выявленных отдельных звеньев патогенеза разработаны различные принципы ранней диагностики и лечения ВЗП. С целью идентификации пародонтопатогенной микрофлоры полости рта используют микробиологические тесты: посев слюны, смывов, содержимого зубодесневых карманов на питательные среды [14,14,135], тесты экспресс-диагностики. В 1999 году В.А. Румянцевым был разработан карбамидный рН-тест в смешанной слюне, позволяющий судить о наличии и активности микробных паро-донтопатогенов в полости рта [101]. Одновременно разработаны критерии оценки состояния перекисного окисления липидов на основании исследования малонового диальдегида и ряда других показателей в слюне [30,56,110]. Для оценки местного и общего иммунного статуса предлагается определять цитокины, интерлейкины, иммуноглобулины М, G и др. [91,104,134,182]. Для оценки микроциркуляции в тканях пародонта используют допплерографию, реографию с определением объемной и линейной скоростей кровотока, степени эластичности сосудистой стенки и других показателей [29,176].

Между тем в практическом здравоохранении ранняя диагностика ВЗП базируется главным образом на клиническом обследовании больных. При этом увеличение распространенности (особенно в молодом возрасте) и недостаточная эффективность лечения гингивита и пародонтита у подростков свидетельствуют о том, что применяемые методы диагностики несовершенны, а методы лечения малоэффективны, поскольку не всегда влияют на пусковые факторы этих заболеваний. Поэтому изучение начальных механизмов развития ВЗП, разработка критериев их ранней диагностики позволят вооружить практического врача научно обоснованным подходом к выявлению и ведению таких пациентов, профилактике данной патологии у лиц трудоспособного возраста.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта путем определения наиболее информативных клинико-лабораторных показателей у подростков и лиц молодого возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить критерии для формирования групп риска по развитию воспалительных заболеваний пародонта среди подростков и лиц молодого возраста.

2. Определить степень влияния микробного фактора и нарушений микроциркуляции в тканях пародонта на развитие патологии у подростков и лиц молодого возраста.

3. Оценить информативность показателей концентрации С-реактивного белка и концевых С — телопептидов в крови подростков и лиц молодого возраста для ранней диагностики воспалительных заболеваний па-родонта.

4. Разработать алгоритм ранней диагностики заболеваний пародон-та на основе сопоставления данных клинических, функциональных и биохимических исследований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые определены критерии для выделения групп риска в отношении развития гингивита и пародонтита у подростков и лиц молодого возраста.

Выявлены новые механизмы развития воспаления в тканях пародонта у подростков и лиц молодого возраста.

Впервые установлена взаимосвязь нарушения микроциркуляции в тканях пародонта с дисбиозом в ротовой полости, и определена степень их влияния на развитие воспаления у подростков и лиц молодого возраста.

Выявлена прямая коррелятивная зависимость между клиническими проявлениями патологии пародонта, показателями допплерографии, данными микробиологических исследований и биохимическими показателями сыворотки крови.

Показана целесообразность определения в сыворотке крови С-концевых телопептидов и С-реактивного белка для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта и риска их прогрессирования.

Впервые научно обоснован алгоритм ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта, включающий проведение допплерографическо-го исследования кровотока его в тканях, карбамидного рН-теста в смешанной слюне, а также определение микробиоценоза в ротовой полости, концентрации С-концевых телопептидов и С-реактивного белка в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны клинические и лабораторный критерий формирования групп риска среди молодых людей и подростков на развитие воспалительных заболеваний пародонта: низкие и средние значения интегрированного гигиенического индекса (ИГИ = 0,0 — 2,2), низкие и средние значения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА = 0,1 - 2,3), низкая амплитуда карбамидной кривой рН в смешанной слюне (А < 1) и клинически видимый гингивит или пародонтит (легкая степень тяжести, локализованные формы).

Расширен алгоритм обследования подростков и лиц молодого возраста группы риска включением разработанных клинических, функциональных, микробиологических и биохимических критериев. Данный комплекс методов позволяет не только существенно улучшить раннюю диагностику воспалительных заболеваний пародонта, но и осуществить контроль за эффективностью лечением.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно — исследовательских работ Тверской государственной медицинской академии (РК№ 01200213540).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для подростков и молодых людей из групп риска по развитию воспалительных заболеваний пародонта характерны нарушение микроциркуляции в тканях пародонта и экологического равновесия в полости рта с малой пропорцией пародонтопатогенной микрофлоры.

2. Ранняя диагностика воспалительных заболеваний пародонта возможна по совокупности ряда показателей: повышенной сосудистой резистентности тканей пародонта, увеличенной концентрации CRP и концевых С - телопептидов в периферической крови, доминировании условнопатогенной микрофлоры в полости рта при малой амплитуде тестовой карбамидной кривой рН в смешанной слюне.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы доложены на 50-ой Межвузовской студенческой научной конференции (Тверь, 2004); 51-ой Межвузовской студенческой научной конференции (Тверь, 2005); V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004); I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье молодежи в XXI веке» (Тверь, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме исследования опубликовано 10 работ, из них 2 — в рекомендованной ВАК печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель содержит 220 источников, из них 127 - отечественных и 93 зарубежных авторов.

выводы

1. К группе риска воспалительных заболеваний пародонта относятся подростки и лица молодого возраста, имеющие сочетание двух основных факторов: нарушение микроциркуляции в тканях десны и дисбиоз полости рта.

2. На развитие патологии в тканях пародонта у подростков и лиц молодого возраста влияет нарушение эластичности стенки микрососудов десны и появление в ротовой полости протеолитических бактерий, несвойственных данному биотопу, в количестве КОЕ 10э и более.

3. Наиболее информативными критериями ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта у подростков и молодых людей группы риска является повышение в крови концентрации С-реактивного белка и С-концевых телопептидов.

4. Для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта у подростков и лиц молодого возраста с хорошей гигиеной полости рта помимо общепринятого клинического осмотра необходимо проводить триаду исследований: допплерографию в тканях пародонта, определение экологии полости рта и концентрации С-реактивного белка и С-концевых телопептидов в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании групп здоровья среди детей с целью профилактики и ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта целесообразно педиатрам проводить их обследование совместно со стоматологом.

2. Для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта у подростков и лиц молодого возраста рекомендуется применять комплексное клиническое и лабораторное обследование, включающее карбамидный рН— теста в смешанной слюне, посев слюны на питательные среды, ультразвуковую допплерографию сосудов десны, а при выявлении патологии дополнительно определять концентрацию С - реактивного белка и концевых С - телопептидов.