Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Ранняя диагностика и коррекция сосудистых нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа

На правах рукописи

ТКАЧЕВА Екатерина Николаевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 СЕН 2011

Саратов-2011

4853071

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Аверьянов Андрей Петрович.

. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Свинарев Михаил Юрьевич;

доктор медицинских наук, профессор Малиевский Олег Артурович.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится « 5 » октября 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сахарный диабет 1-го типа (СД) в настоящее время остается одной из острых медико-социальных проблем международного здравоохранения вследствие неуклонного роста заболеваемости, ранней инвалидизации и смертности лиц молодого трудоспособного возраста, а также экономических затрат, связанных с профилактическими, диагностическими и лечебными мероприятиями [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008; Сунцов Ю.И., 2011]. Наиболее частой причиной инвалидности и летальности при диабете являются поздние сосудистые осложнения, что определяет актуальность их изучения, поиск новых методов ранней диагностики и способов возможной коррекции.

Изменение сосудистого русла при СД носит системный характер, в патологический процесс вовлекаются все жизненно важные органы. В первую очередь, нарушения преобладают на уровне микроциркуляции с развитием специфических дегенеративных изменений в базальной мембране капилляров и артериол и ослаблением микроциркуляторной ауторегуляции [Анциферов М.Б., 2009; Arora S., 2006; Brownlee М., 2007; Banson С., 2008]. В поздние сроки при неблагоприятном течении СД развивается повреждение сосудов среднего н крупного калибров (макроангиопатии), приводящее в конечном итоге к возникновению таких грозных осложнений, как ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга и синдром диабетической стопы, предопределяющих раннее нарушение качества жизни пациентов, снижение работоспособности и высокую смертность [Аметов A.C., ПетерковаВ.А., 2007; Neubauer В., 2009].

Учитывая полисистемность поражения сосудов при СД, необходим поиск диагностических методов с целью определения ранних маркеров диабетических ангиопатий, коррекции выявленных нарушений и предупреждения дальнейшего прогрессирования сосудистой патологии. К таковым можно отнести методы неинвазивного исследования микроциркуляции: компьютерную лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ), с помощью которой осуществляется объективная регистрация состояния капиллярного кровотока [Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005], и бесконтактную тепловизионную термографию, позволяющую выполнять высокоточные измерения и наблюдать температурную динамику в процессе нагрузочного тестирования [Иваницкий Г.Р., 2006; Ahmadi N., Hajsadeghi F., 2009]. Кроме того, в настоящее время все большее значение приобретает ультразвуковая допплерография, являющаяся простым, неинвазивным и безопасным методом исследования состояния сосудистой стенки и гемодинамических показателей.

Современная традиционная фармакотерапия сосудистых поражений при СД 1-го типа базируется на инсулинотерапии с целью максимальной компенсации углеводного обмена и использовании фармакологических препаратов, обладающих антиагрегационным, антикоагуляционным и ангиопротекторным действием [Балаболкин М.И., 2008; Дедов И.И., ПетерковаВ.А., 2010]. Однако медикаментозная терапия не всегда применима в детской практике вследствие

возрастных ограничений и наличия побочных эффектов. В связи с этим в арсенале лечения могут быть использованы физиотерапевтические методы, из которых наиболее физиологичным и безопасным является магнитотерапия бегущим импульсным магнитным полем (БИМГТ), обладающим максимальным набором биотропных параметров и оказывающим динамичное воздействие на человеческий организм, которое отвечает принципу оптимальности в физиотерапии [Улащик B.C., 2001]. В настоящее время вазоактивное действие БИМП доказано в разных областях медицины; разработаны методики лечения БИМП пациентов с диабетической иолинейропатией [Болотова Н.В., Худошина C.B., 2008], урологическими [Неймарк Б.А., Ефремов A.B., 2005] и гинекологическими заболеваниями [Пономаренко Г.Н., Силантьева Е.С., 2008]. После применения БИМП наблюдали повышение скоростных показателей кровотока, увеличение диаметра артерий, нормализацию эластичности и тонуса сосудов.

Сведений о комплексном изучении состояния сосудистого русла, ранних диагностических критериях его поражения и применении БИМП в лечении сосудистых нарушений у детей с СД 1-го типа в современной литературе нам не встретилось.

Цель исследования: определить ранние диагностические критерии поражения сосудов у детей с сахарным диабетом 1-го типа и оценить эффективность применения бегущего импульсного магнитного поля в коррекции сосудистых нарушений,

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру сосудистых осложнений у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от длительности заболевания.

2. Изучить состояние микроциркуляции у детей с сахарным диабетом в зависимости от тяжести и длительности заболевания.

3. Изучить состояние кровотока в сосудистой системе глаза и орбиты у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от длительности заболевания и определить ранние диагностические критерии поражения сосудов по данным ультразвуковой допплерографии.

4. Изучить состояние внутрипочечного кровотока у детей с сахарным диабетом в зависимости от длительности, заболевания и стадии диабетического поражения почек и определить ранние ультразвуковые диагностические критерии поражения почечных сосудов.

5. Оценить эффективность бегущего импульсного магнитного поля в лечении нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей и внутрипочечной гемодинамики.

Научная новизна

Впервые определены диагностические критерии ранних нарушений микроциркуляции дистальных отделов конечностей у детей с сахарным диабетом 1-го типа на основании лазерной допплеровской флоуметрии и

высокочувствительной дифференциальной термографии; установлены доклинические ультразвуковые маркеры диабетического поражения внутрипочечных сосудов и сосудов глаз. Впервые применен немедикаментозный способ коррекции нарушений микроциркуляции и внутрипочечного кровотока у детей с сахарным диабетом 1-го типа с помощью бегущего импульспого магнитного поля и доказана его эффективность.

Практическая значимость

Предложенная оценка состояния микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1-го типа с помощью неинвазивных методов диагностики - лазерной допплеровской флоуметрии и высокочувствительной дифференциальной термографии - позволит проводить диагностику начальных стадий формирования диабетической ангиопатии.

Установленные дополнительные диагностические критерии диабетической ретинопатии и нефропатии на основании ультразвуковой допплерографии сосудов почек, глаз позволят выявлять развитие ангиопатий соответствующих органов и проводить своевременную коррекцию.

Предложенный способ коррекции нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей и внутрипочечного кровотока у детей с сахарным диабетом 1-го типа с помощью доступного и неинвазивного метода терапии (бегущего импульсного магнитного поля) может применяться в комплексном лечении диабетических ангиопатий.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменения микроциркуляции зависят от длительности и тяжести сахарного диабета и имеют фазовый характер.

2. Нарушения внутрипочечного кровотока и гемодинамики в сосудистой системе глаза и орбиты прогрессируют с увеличением длительности заболевания и стадии нефро- и ретинопатии.

3. Применение физиотерапевтического воздействия бегущим импульсным магнитным полем приводит к улучшению микроциркуляторного кровотока дистальных отделов нижних конечностей и нормализации внутрипочечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

Внедрение в практику здравоохранения

Материалы диссертации внедрены в практику клиники пропедевтики детских болезней Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России»; МУЗ «Детская городская поликлиника № 4» г. Саратова. Полученные данные внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки педиатров, детских эндокринологов на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Личное участие автора в получении результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с СД 1-го типа, организовывала проведение клинических, лабораторных и инструментальных исследований, процедур физиотерапии. Автором сформирована база данных, проведены статистическая обработка материала и обобщение полученных результатов.

Апробация работы

Основные' положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на 4-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2007); 68-й, 72-й научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2007; 2011); IV и У Всероссийских диабетологических конгрессах (Москва, 2008; 2010); 49 -м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Прага, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Е.Б. Кравец (Томск, 2010); IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010); в рамках работы 15-й Зимней Школы Европейского общества детских эндокринологов (ESPE Winter School, Анкара, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летшо со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация работы состоялась 24 июня 2011 г. на совместной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии; госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологни; факультетской педиатрии; детских инфекционных болезней; педиатрии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и практических рекомендаций, иллюстрирована 28 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 195 источников (155 отечественных и 40 зарубежных).

Объем и методы исследования

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» (ректор - В.М. Попков) на базе Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева (главный врач - В.В. Рощепкин) в период с 2007 по 2010 гг. Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 86 детей (40 мальчиков и 46 девочек) в возрасте от 7 до 17 лет с СД 1-го типа с длительностью заболевания от 6 месяцев до 14 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей с сахарным диабетом 1-го типа __по возрасту и полу __

Стадия пубертата Возраст, лет Препубертат (Таннер 1), чел. Возраст, лет Пубертат (Таннер 2-5), чел. Всего

Мальчики 7-10 12 11-17 28 40

Девочки 7-10 17 11-17 29 46

Итого - 29 - 57 86

Критериями включения пациентов в исследование были наличие диагноза СД 1-го типа; артериальное давление в пределах возрастной нормы (>10 центиля и <90 центиля); возраст от 7 до 17 лет; письменное информированное согласие, подтвержденное детьми (с 10 лет) и/или их родителями (законными представителями). Критериям! исключения - диабетический кетоацидоз; тяжелая сопутствующая патология с клиническими признаками недостаточности внутренних органов и систем.

В зависимости от длительности заболевания пациентов разделили на три группы. В 1-ю группу вошли дети с длительностью диабета от 6 месяцев до 3 лет - 32 пациента (14 мальчиков и 18 девочек в возрасте от 7 до 16 лет); во 2-ю группу - с длительностью от 3 до 5 лег - 24 ребенка (12 мальчиков и 12 девочек в возрасте от 9 до 16 лет); в 3-ю группу были включены пациенты с продолжительностью СД более 5 лет - 30 детей (14 мальчиков и 16 девочек в возрасте от 10 до 17 лет). Группу контроля составили 20 практически здоровых детей 7-17 лет, подобранных по полу и возрасту.

Обследование выполнено согласно стандартам медицинской помощи для больных СД 1-го типа и включало сбор и анализ анамнеза заболевания и жизни; объективный осмотр с оценкой физического (по центильным таблицам) и полового развития (по Таннеру); скрининг поздних диабетических осложнений. Состояние компенсации углеводного обмена оценивали по уровню гликозилированного гемоглобина (НЬА1с,%) в соответствии с критериями ISPAD Consensus Guidelines, 2000.

Исследование состояния микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей выполнено методом компьютерной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью одноканального лазерного допплеровского

флоуметра ЛАКК-01 НПП «ЛАЗМА» (Россия, Москва). Датчик устанавливали на тыльной поверхности 1-го пальца левой стопы. Выполненные ЛДФ-граммы анализировали при помощи программ математического вейвлет-преобразования. Регистрировали показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий поток эритроцитов в единицу времени в объеме тканей, зондируемый лазерным излучением; амплитуду активных факторов регуляции микроциркуляции: эндотелиального (Э), нейрогенного (Н), миогенного (М) компонентов, осуществляющих регуляцию изнутри, модулируя поток крови со стороны сосудистой стенки, и пассивных факторов: респираторного ритма (Р) - присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен -и кардиоритма (К) - пульсовой волны со стороны артерий. Оценивали нейрогенный (НТ) и миогенный тонусы (МТ) микрососудов на основании величин амплитуд колебаний кровотока, обусловленных интенсивностью сокращений мышечной стенки сосуда, а также их отношение - показатель шунтирования (ПШ).

Оценка реактивности микроциркуляторного русла выполнена на основании анализа изменений температурной реакции области дистальных фаланг стопы на окклюзию артерий голени методом динамической термографии с помощью тепловизионной камеры ThermaCAM SC3000 («FLIR Systems», Швеция) с температурной чувствительностью 0,02 °С. По окончании исследования выполнялся анализ термограмм с построением зависимости изменения температуры от времени и расчетом интегрального показателя скорости возрастания температуры после окклюзии (У1ЕСГ,°С/сек):

V incr~(Tmax"~'^,niin)/t incn

где ТГО1Х - максимальная температура в постокклюзионный период (°С);

Т„ш - минимальная температура во время окклюзии (°С);

tin« - время возрастания температуры после снятия окклюзии (сек).

Исследование гемодинамических особенностей внутрипочечных сосудов и оценку состояния сосудистой системы глаза и орбиты проводили методом ультразвуковой допплерографии на приборах Sonoline G40 (Siemens Medical Solutions, США) и Voluson 730 Pro (Германия) с помощью конвексных датчиков с частотой сканирования 3,5-5 мГц и 7,5-10 мГц соответственно. Цветовое допплеровское картирование и спектральная импульсноволновая допплерография выполнены на уровне магистральной почечной артерии (МПА), сегментарных (СА), междолевых артерий (МА), магистральных почечных вен (ПВ), центральных артерий сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА). Для количественной характеристики кровотока использовали показатель максимальной систолической скорости (Vmax, см/с) и индекс резистентности (RI), отражающий степень сопротивления току крови части сосудистого русла, лежащего дистальнее места исследования.

С целью коррекции сосудистых нарушений использовано БИМП с помощью аппарата «АМО-АТОС» (ООО «Трима», г. Саратов. Регистрационное удостоверение МЗ РФ №ФСР 209-04 781). Применена методика, используемая для лечения диабетической периферической полинейропатии у детей, разработанная на кафедре пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО

«Саратовский ГМУ Росздрава» (патент на изобретение № 2323751 от 10.05.2008г.). Для коррекции сосудистых нарушений была назначена магнитотерапия БИМП на дистальные отделы нижних конечностей и область почек в режиме сканирования синусоидального поля с индукцией на поверхности излучателя 45 млТл и частотой сканирования вдоль излучателей 15 Гц в течение 15 минут. Курс лечения составлял 10 процедур. Повторное обследование выполнено через 1 месяц после терапии.

Методы статистической обработки материала: полученные результаты обработаны с помощью прикладной программы Ш^ай (Я. Сагг, 1998) и представлены в виде медианы с указанием величин 1-го и 3-го квартилей (Ме Юь СЫ), а также 95%-го доверительного интервала (Ме [ДИ]). Уровень значимости различий сравниваемых медиан определялся с помощью и критерия Манна-Уитни. Для сравнения нескольких групп применен метод дисперсионного анализа (АКЮУА); для тестирования межгрупповых различий соотношения в долях использован критерий с поправкой Йетса для малых групп; изучение корреляций выполнено с использованием коэффициента г Спирмена и регрессионного анализа. Эффективность лечения оценивали по принятым критериям доказательной медицины. Достоверным считался уровень значимости прир<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ведущее место в структуре осложнений СД у детей исследуемых групп принадлежало диабетической нейропатии (68,6%), за ней следовали диабетическая ретинопатия (34,9%) и диабетическая нефропатия (30,2%). Практически в равной степени встречались диабетическая хайропатия (14%), бессимптомные гипогликемии (12,8%) и жировой гепатоз (9,3%).

При анализе состояния углеводного обмена медиана гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) в 1-й группе составила 8,5% [7,9; 9,5]. Во 2-й группе значение медианы НЬА1с было достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы -10,5% [8,2; 13,1] (р1и2=0,003); в 3-й группе медиана НЬА1с также превышала показатель 1-й группы и составила 11,2% [9,8; 12,4] (р1я3=0,003).

При анализе частоты диабетических осложнений у каждого четвертого пациента 1-й группы диагностирована диабетическая полинейропатия, 12,5% детей имели диабетическую ретино- и нефропатию, что обусловлено неудовлетворительной компенсацией заболевания (рис. 1).

В Задержка физического и полового развития

□ Диабетическая кардиальная автономная нейропатия

□ Диабетическая катаракта

П Диабетическая ретинопатия

□ Диабетическая иефропатия

■ Диабетическая периферическая полинейропатия

1-я группа

3-я группа

2-я группа

Рис. 1. Частота поздних осложнений в зависимости от длительности сахарного диабета 1-го типа

Примечание: - достоверные различия при сравнении с 1-й группой, р<0,05, р<0,005, р<0,0001; " - при сравнении со 2-й труппой, р<0,05, "^<0,005.

Во 2-й группе отмечалось практически двукратное увеличение числа пациентов с диабетической полинейропатией, ретинопатией, катарактой и нефропатией (62,5%, 33,3%, 29,2% и 25% соответственно).

В 3-й группе диабетическая полинейропатия наблюдалась у 87% детей, более 60% пациентов имели диабетическую ретино- и нефропатию. Кроме того, у 13,3% детей была диагностирована задержка физического и полового развития.

Таким образом, проведенный анализ показал, что большинство пациентов с длительностью СД до 3 лет находились в состоянии субкомпенсации обменных процессов; основная часть детей со «стажем» диабета от 3 до 5 лет и более 5 лет - в состоянии декомпенсации. У детей с СД 1-го типа наиболее частыми осложнениями являются диабетическая полинейропатия, ретинопатия и нефропатия. На ранних сроках заболевания пациенты уже имеют различные диабетические осложнения, что обусловлено неудовлетворительной компенсацией диабета. С увеличением длительности СД наблюдается увеличение количества детей с диабетическими ангиопатиями в исследуемых группах.

По данным ЛДФ, нарушения микроциркуляции («выход» значений изучаемых показателей за границы диапазона референтных значений - 95% доверительного интервала здоровых детей) были диагностированы у 71,9% детей 1-й группы в виде незначительного снижения базального кровотока (I1M), достоверного повышения нейрогенного (НТ) и миогенного тонусов (МТ), показателя шунтирования (ПШ), а также снижения миогенной активности (М) и респираторного ритма (Р) по сравнению с группой контроля (табл. 2).

Во 2-й группе отмечалось увеличение пациентов - 87,5% детей, имеющих микроциркуляторные нарушения, характеризующиеся повышением НТ и МТ, а также ПШ, достоверным снижением базалыюго кровотока по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей (ПМ). Кроме того, наблюдали повышение эндотелиального компонента регуляции микроциркуляции (Э), а также снижение миогенного, респираторного факторов и кардиоритма (К) по сравнению с контрольной и 1-й группами.

Таблица 2

Показатели микроциркуляции у пациентов с различной длительностью сахарного диабета 1-го типа (Ме [ДИ])

Показатель 1-я группа (п=32) 2-я группа (п=24) 3-я группа (п=30) Здоровые дети (п=20)

ПМ, пф.ед. 34,3 [28-37,31 31,9* [24-35,11 30,8'" [21 - 33,71 36,8 [33,7-37,6]

НТ, пф.ед. 2,88* [2,27-3,811 2,74' [2,18-3.651 2,56 [2,13-3,31 2,48 [2,01 - 3,24]

МТ, пф.ед. 3,65' [2,87 - 4,821 3,34" [2,65 - 4,081 2,78 [2,36-3,341 2,77 [2,58 - 3,4Ц

ПШ 1,34' [1,14-1,751 1,4" ПД8 - 1,821 1,24 [0,96 - 1,431 1,1 [0,9 -1,31]

Э, пф.ед. 2,42 [1,93 - 3,22] 2,84'* [2,27 - 3,911 1,97'" [1.21 - 2,461 2,48 [2,01-3,241

Н, пф.ед. 2,42 [2,1-3,971 2,44 [2,08-4,131 2,63 [2,25 - 4,391 2,54 [2,25 - 4,42]

М, пф.ед. 2,17' [1,93 - 2,621 1,72" [1,4-2,361 1,66"'* [1,28-2,281 2,64 [2,34 - 2,93]

Р, пф. ед. 1,29" [0,9 -1,421 0,97" [0,65 -1,311 0,82' [0,58-1,141 1.71 [1,36 - 1,94]

К, пф.ед. 0,72 [0,58-1,161 0,6'" [0,36 - 0,961 0,55'* [0,34 - 0,84] 0,71 [0,63 - 1,11

Примечание: - достоверные различия при сравнении с показателями здоровых детей, р<0,05, р<0,01;# - при сравнении с 1-й группой, р<0,05.

В 3-й группе пациентов нарушения микроциркуляции в виде снижения ПМ по сравнению с группой контроля диагностированы у 93,3% человек (Р1„з=0,01). Значения НТ, МТ и ПШ практически не отличались от таковых в группе здоровых детей. Среди активных факторов регуляции микроциркуляции отмечали преобладание нейрогенной активности и достоверное снижение эндотелиальной и миогенной активности по сравнению с показателями контрольной и 1-й групп. При анализе пассивных факторов регуляции наблюдали достоверное снижение амплитуды кардиоритма и респираторного ритма, что свидетельствует об уменьшении потока крови в микроциркуляторном русле вследствие нарушения артериального притока и оттока из венулярного звена микроциркуляции.

По данным динамической термографии, в 1-й группе детей отмечали достоверное повышение Ттт в течение периода окклюзии и Ттах в постоьсклюзионный период, а также уменьшение времени возрастания температуры после снятия окклюзии (^псг) по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей. Однако скорость увеличения температуры после декомпрессии (У;пы) практически не отличалась от значений контрольной группы (рис. 2).

дети

Рис. 2. Изменения скорости возрастания температуры после окклюзии у детей с различной длительностью сахарного диабета 1-го типа (Мс)

Примечание: - достоверные различия при сравнении с показателями здоровых детей, р<0.05.

У детей 2-й группы Утст после снятия окклюзии была достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе при отсутствии различий в температурных и временных показателях.

У пациентов 3-й группы наблюдали статистически достоверное повышение Ттщ и Ттах, а также уменьшение 1;г„ после снятия окклюзии по сравнению с группой здоровых детей. Показатель V™,, в постокклюзионный период был достоверно ниже значения контрольной группы.

В целом нарушения микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей диагностированы у 72 (84%) детей.

При корреляционном анализе выявлена обратная зависимость \\Г;СГ в постокклюзионный период от длительности заболевания (г=-0,27, р=0,01); установлена отрицательная связь \71Т)СГ с уровнем НЪА1с независимо от длительности диабета.

Следовательно, изменения микроциркуляции зависят от длительности и тяжести СД и имеют фазовый характер: в первые три года заболевания сохраняется достаточный уровень потока крови в микроциркуляторном русле с адекватным притоком крови и уменьшением его оттока, гипертонусом приносящих артериол, активацией артерио-венулярного шунтирования (рис. 3). По мере увеличения длительности заболевания снижается поток крови в микроциркуляторном русле с преимущественным нарушением притока крови, активацией эндотелиального фактора регуляции, изменением функциональной

реактивности микрососудов. У пациентов с длительностью СД более 5 лет наблюдается снижение кровенаполнения микроциркуляторного русла с псевдонормализацией нейрогенного, миогенного тонусов, затруднением венозного оттока и нарушением ауторегуляции микроциркуляции, являющейся следствием специфических дегенеративных изменений и атонией сосудистой стенки.

Длительность СД до 3 лет

С I-"Л

>гфктек крови сохранен >гипертонус артериол и прекапилляров >активация артерио-венулярного шунтирования к__>сии»ение миомоте оттока_

X

Длительность СД от 3 до 5 лет

>ум*ньш*ни* базальиого кровотока >сниж»ние притока крови >гип«ртонус артериол и прекапилляров >активация эндотелиального фактора регуляции

ч_»отрудиен»— вемодного оттока__^

*

Длительность СД более 5 лет --------

>ениж*ние кровенаполнения >атония сосудистой стенки >нарушение ауторегуляции микроциркуляции > затруднение венозного оттока

Рис. 3. Нарушения микроциркуляции у детей в зависимости от длительности сахарного диабета

По данным ультразвуковой допплерографии, нарушения кровотока в сосудистой системе глаза и орбиты («выход» значений изучаемых показателей за границы диапазона референтных значений - 95% доверительного интервала здоровых детей) диагностированы у 15,6% детей 1-й группы. Однако при анализе глазного кровотока в целом у всех пациентов данной группы достоверных отличий в скоростных и резистивных показателях по сравнению с контролем выявлено не было (табл. 3).

Во 2-й группе отмечалось достоверное увеличение числа пациентов (50% детей, р1и2=0,0034), имеющих нарушения гемодинамики сосудистой системы глаза и орбиты, характеризующиеся повышением Ушах в ЦАС и М во всех исследуемых глазных артериях по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей и пациентов 1-й группы.

В 3-й группе нарушения гемодинамики в сосудистой системе глаза и орбиты в виде снижения скоростных показателей кровотока на уровне ЗКЦА и ЦАС, а также увеличения КГ в левой ЦАС и правой ЗКЦА по сравнению с показателями группы здоровых детей и пациентов 1-й группы диагностированы у 73,3% человек (р1„3<0,0001). Сохранялась тенденция к повышению Ы в левой ЗКЦА и правой ЦАС, однако достоверных отличий получено не было.

Низкая скорость кровотока свидетельствует об ишемии сетчатки, а повышение И - о сохраняющемся спазме сосудов, усугубляющим гемодинамические нарушения.

Таблица 3

Показатели кровотока в сосудистой системе глаза и орбиты у детей с сахарным диабетом 1-го типа по данным ультразвуковой допплерографип __(Ме [ДИП _

Сосуды Параметры 1-я группа (п=32) 2-я группа (п=24) 3-я группа (п=30) Здоровые дети (п=20)

Правая ЗКЦА СМ/С ы 15,9 [12-18.2] 0,59 [0,56 - 0,691 16 [12,6 -19,5] 0,64** [0,61 - 0,711 12,5"" [8,5 - 15,4] 0,65** [0,6 - 0,71 15,4 [12 - 19] 0,59 [0,56 - 0,681

Правая ЦАС Утю, см/с М 14,6 [12 -17,5] 0,58 [0,54 - 0,651 16,9'** [14,3 - 20,6] 0,67"*' [0,64 - 0,7] 13,3"# [10-15,8] 0,63 [0.56 - 0,651 15,2 [13 - 18] 0,61 [0,55 - 0,661

Левая ЗКЦА утах, см/с М 16,6 [13 -19] 0,57 [0,52 - 0,651 15,8 [11,6-18] 0,63** [0,6 - 0,69] 12"м [9,3 -14,8] 0,6 [0,56 - 0,65] 15,6 [12-18] 0,57 [0,53 - 0,671

Левая ЦАС см/с Ы 14,6 [13 - 18] 0,61 [0,58 - 0,681 17" [14 - 20,2] 0,66** [0,62 - 0,7] 13,5"# [9,5-16,1] 0,65** [0,61-0,691 15,1 [13 -19] 0,62 [0,57 - 0,671

Примечание: |><0,05, £<0,005 при сравнении с показателями здоровых детей;

' р<0,05."" р<0,005 при сравнешш с показателями детей 1-й группы.

Нарушения глазного кровотока были диагностированы у 45,3% детей с СД 1-го типа и характеризовались повышением скоростных и резистивных гемодинамических показателей у детей со «стажем» диабета от 3 до 5 лет и снижением скорости кровотока на фоне сохраняющегося высокого периферического сопротивления в группе пациентов с длительностью заболевания более 5 лет.

Корреляционный анализ установил наличие обратной зависимости Утах в ЗКЦА (правая ЗКЦА г=-0,37, р<0,001, левая ЗКЦА г=-0,46, р<0,0001) и прямой взаимосвязи Ш во всех исследуемых артериях с уровнем НЬА1 с (правая ЗКЦА г=0,24, р=0,01, левая ЗКЦА г=0,32, р<0,001; правая ЦАС г=0,49, р<0,0001, левая ЦАС г=0,26, р=0,007).

Исследование особенностей кровотока в сосудистой системе глаза и орбиты у пациентов, имеющих признаки начальной стадии ретинопатии (ДРО, по данным офтальмоскопии, выявило нарушение гемодинамики в виде повышения скоростных и резистивных показателей на уровне ЗКЦА и ЦАС, что является ранним диагностическим критерием поражения сосудов глаз.

По мере прогрессировал!« ДР (переход от ДР) к непролиферативной стадии с макулопатией, ДР2;) наблюдалось снижение скоростных характеристик кровотока и М (феномен псевдонормализации) в ЗКЦА и ЦАС.

По данным ультразвуковой допплерографии, нарушения внутрипочечной гемодинамики («выход» значений изучаемых показателей за границы диапазона-референтных значений - 95% доверительного интервала здоровых детей) диагностированы у 18,8% детей 1-й группы. Однако при сравнении скоростных показателей артериального и венозного почечного кровотоков и Ш в целом у всех пациентов данной группы с допплерографическими показателями здоровых детей различий не получено (табл. 4). Медиана скорости фильтрации креатинина (СКФ) составила 118,3 [110,3; 125,1] мл/мин/1,73 м2.

Таблица 4

Показатели внутрипочечного кровотока у детей с сахарным диабетом 1-го типа по данным ультразвуковой допплерографии (Ме [ДИ])

Почечные сосуды Параметры 1-я группа (п=32) 2-я группа (п=24) 3-я группа (п=30) Здоровые дета (п=20)

Права почка МПА V™* см/с И 110 [105 - 130] 0,66 [0,63 - 0,681 120 [107 - 135] 0,67* [0,64 - 0,7] 101,2' [90-110] 0,66 [0,62 - 0,681 123 [105- 140] 0,65 [0,6 - 0,661

СА см/с Ш 60 [55 - 65] 0,64 [0,61 - 0,66] 67,5' [60 - 77] 0,65' Г0,63 - 0,69] 50" [45 - 56] 0,64 [0,62 - 0,66] 61 [55 - 67] 0,63 [0,61 - 0,641

МА Уши, см/с м 35 [30-40] 0,63 [0,6 - 0,64] 36' [33 - 44] 0,62 [0,6 - 0,651 30' [24 - 35] 0,6 [0,57; 0,63] 33,5 [30 - 38] 0,61 [0,58 - 0,64]

пв Утах, СМ/С 25 [20 - 29] 24 [20 - 28] 22* [18-241 26 [22 - 281

Левая почка МПА Угаах, см/с Ы 117,5 [108 - 130] 0,67 [0,64 - 0,7] 122,5 [107 - 135] 0,67 [0,65 - 0.7] 100" [90; 111] 0,67 [0,64 - 0,691 116,5 [105- 132] 0,66 [0,64 - 0,691

СА Ущк, См/С ш 60 [56-65] 0,63 [0,61 - 0,65] 65' [60 - 72] 0,65* [0,62 - 0,681 55" [48 - 61] 0,63 [0,6 - 0,66] 60 [55 - 65] 0,62 [0,58 - 0,651

МА Утах, см/с Ы 35 [32 - 40] 0,63 [0,61 - 0,65] 39" [34-45] 0,63 [0,6 - 0,651 30,9" [26 - 35] 0,62 [0,59 - 0,64] 35 [33 -40] 0,62 [0,59 - 0,65]

ПВ см/с 24 [21-281 23,2 [21 - 261 22' [17 - 251 25 [22 - 281

Примечание: р<0,05, **р<0,0005 при сравнении с показателями здоровых детей.

Во 2-й группе отмечалось достоверное увеличение числа пациентов (66,7%, р1и2=0,0001), имеющих нарушения внутрипочечной гемодинамики, характеризующиеся повышением Vmax кровотока на уровне МА и СА по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. Наблюдалась тенденция к повышению RI во всех исследуемых артериях по сравнению с показателями здоровых детей, однако достоверные различия были получены только на уровне СА и правой МПА. Медиана СКФ была достоверно выше показателя 1-й группы и составила 134 [125; 148] мл/мин/1,73 м2 (р1и2=0,026).

В 3-й группе нарушения внутрипочечного кровотока в виде снижения скоростных показателей во всех исследуемых сосудах диагностированы у 80% детей (p]lt3<0,0001). Значения RI в исследуемых артериях практически не отличались от таковых в группе сравнения. Медиана СКФ была достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах, и составила 101,8 [91,3; 111,4] мл/мин/1,73 м2

(р1из=0,021; р2и3=0,016).

В целом нарушения внутрипочечной гемодинамики были установлены у 53,5% детей с СД 1-го типа и характеризовались повышением RI на уровне МА, СА и МПА на ранних стадиях диабета, снижением скоростных характеристик кровотока в мелких почечных артериях и уменьшением RI (феномен псевдонормализации) по мере увеличения длительности заболевания.

Исследование особенностей внутрипочечной гемодинамики у пациентов с гиперфильтративной стадией диабетической нефропатии (ДН) выявило нарушение кровотока в виде повышения RI на уровне всех исследуемых почечных артерий по сравнению с группой здоровых детей, которое является следствием компенсаторной реакции почечных сосудов на внутриклубочковую гипертензию, обеспечивающей относительную стабильность кровотока в афферентных сосудах, и, таким образом, может рассматриваться как ранний диагностический критерий диабетического поражения почек. По мере прогрессирования ДН (переход от гиперфильтративной к микроальбуминурической стадии) наблюдалось снижение скоростных характеристик кровотока на уровне МА и СА и RI во всех исследуемых артериях (феномен псевдонормализации).

Таким образом, у детей с СД 1-го типа имеются нарушения внутрипочечной гемодинамики и кровотока в сосудистой системе глаза орбиты, прогрессирующие в зависимости от длительности заболевания и стадии нефро-и ретинопатии. Полученные данные обуславливают необходимость проведения коррекции сосудистых нарушений, особенно на ранних стадиях заболевания. В связи с этим одной из задач исследования явилась оценка эффективности магнитотерапии БИМП в коррекции нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей и внутрипочечной гемодинамики.

В исследование были включены 72 ребенка, имеющие изменения микроциркуляторного кровотока по данным ЛДФ, которые методом произвольной выборки были рандомизированы на две подгруппы: основную (А) и контрольную (Б). Пациентам подгруппы А (42 ребенка) наряду с

инсулинотерапией и коррекцией питания была назначена магнитотерапия БИМП на дистальные отделы нижних конечностей.

Детям подгруппы Б (30 детей) проводили коррекцию уровня гликемии в виде изменения дозы инсулина и характера питания, а также плацебо-процедуры с выключенными излучателями магнитного поля.

По результатам обследования через 1 месяц в подгруппе детей, получавших комбинированную терапию, отмечено достоверное снижение медианы НЬА1с по сравнению с исходным значением. Улучшение показателей микроциркуляции наблюдалось у 66,7% пациентов (СОР - 61,5%; %2 - 18,1; р<0,001) и характеризовалось снижением нейрогенного и миогенного тонусов, показателя шунтирования, а также увеличением амплитудных значений миогенной активности, респираторного ритма и кардиоритма, что в конечном итоге приводило к возрастанию показателя микроциркуляции (табл. 5). Полученные изменения свидетельствуют об уменьшении вазоконстрикции артериол и прекапилляров, увеличении эффективности капиллярного кровотока и усилении оттока крови через венулярное звено.

Таблица 5

Динамика НЬА1с и показателей микроцнркуляции в результате лечения (Ме [ДИ])

Показатель Подгруппа А (п=42), основная Подгруппа Б (п=30), плацебо Здоровые дети (п=20)

до лечения после лечения до лечения после лечения

НЪА1с,% 10,3 [8,9; 13,41 8,5* [7,8; 9,2] 10,5 [9,2; 13,81 8,7' 18; 9,51 -

ПМ, пф.ед. 31,25 [25,8 - 33,4] 35,2" [30-37,42] 31,96 [26,2 - 34,2] 31,48 [25,7 - 33,7] 36,8 [33,7-37,61

НТ, пф.ед. 2,78 [2,14-3,81] 2,23' [2,1-2,82] 2,86 [2,04 - 3,91] 2,91 [2,3 - 3,631 2,48 [2,01-3,24]

МТ, пф.ед. 3,63 [2,86 - 5,55] 2,84" [2,37-3,66] 3,78 [2,75 - 4,821 3,41 [2,63 - 4,56] 2,77 [2,58-3,41]

ПШ 1,34 [1.15-1,7] 1,12' [0,96 - 1,34] 1,32 Г0,97 - 1,591 1,29 [0,94 -1,51] 1,1 [0,9-1,311

М, пф.ед. 1,74 [3,3-2,2] 2,17' [1,95 - 2,651 1,87 [1,24-2,31] 1,66 [1,16-2,321 2,64 [2,34 - 2,931

Р, пф. ед. 0,78 [0,55 - 0,961 1,01* [0,9 -1,4] 0,84 [0,61 -1,12] 0,79 [0,47 - 0,98] 1,71 [1,36- 1,94]

Примечание: - достоверные различия при сравнении с показателями до и после лечения; р<0,05.

В подгруппе пациентов, получавших плацебо-процедуры, наблюдали достоверное снижение медианы НЪА1с по сравнению с исходным значением. Улучшение показателей микроциркуляции отмечали у 13,3% детей. При анализе данных ЛДФ до и после лечения достоверных различий не выявлено.

Принимая во внимание полученные результаты положительного воздействия БИМП на состояние микроциркуляции, данная физиотерапевтическая методика была использована в комплексном лечении нарушений внутрипочечного

кровотока у детей с диабетической нефропатией. В исследование были включены 54 ребенка с начальными стадиями диабетического поражения почек, которых методом произвольной выборки рандомизировали в две подгруппы: основную (А) и контрольную (Б). Из 28 детей с гиперфильтративной стадией диабетической нефропатии (ДН) в основную подгруппу вошли 18 пациентов, в контрольную подгруппу - 10 детей. Основную подгруппу пациентов с микроальбуминурической стадией ДН составили 16 детей, контрольную - 10 человек. Пациентам основных подгрупп наряду с инсулинотерапией и коррекцией питания была назначена магнитотерапия БИМП на область почек; детям контрольных подгрупп проводили коррекцию уровня гликемии в виде изменения дозы инсулина и характера питания, а также плацебо-процедуры с выключенными излучателями магнитного поля.

После лечения в основной подгруппе пациентов с гиперфильтративной стадией ДН наблюдалось уменьшение медианы НЪА1с и СКФ по сравнению с исходными значениями (табл. 6). Улучшение показателей внутрипочечного кровотока в виде снижения Ш на уровне всех исследуемых почечных артерий и увеличения Ушах в ПВ по сравнению с аналогичными показателями до лечения отмечалось у 66,7% детей (СОР - 63%; %2 - 6,18; р=0,0013). Скоростные характеристики артериального кровотока не изменились.

В контрольной подгруппе после проведенной терапии отмечалось достоверное снижение медианы НЬА1с. Улучшение ультразвуковых характеристик почечного кровотока было зафиксировано у 10% пациентов. При сравнении СКФ и допплерометрических показателей с исходными значениями статистически значимых изменений не выявлено.

В подгруппе детей с микроальбуминурической стадией ДН, получавших комбинированную терапию, установлено достоверное снижение медианы НЬА1с по сравнению с исходным значением (табл. 6). В результате лечения улучшение допплерографических показателей кровотока в виде повышения Утгх. на уровне МА и СА наблюдали у 62,5% пациентов (СОР - 58,3%; %2 - 4,96; р=0,026). Значимых изменений в СКФ не выявлено.

У пациентов контрольной подгруппы, получавших плацеботерапию, отмечено достоверное уменьшение медианы НЬА1с. Улучшение показателей кровотока наблюдалось у 10% детей. Различий в значениях СКФ, скоростных и резистивных характеристиках внутрипочечной гемодинамики до и после лечения не получено.

Таблица 6

Динамика НЬА1с, СКФ и показателей внутрипочечного кровотока у детей

_с начальными стадиями диабетической нефропатнн (Ме ЩИ])_

ГИПЕРФИЛЬТРАТИВНАЯ СТАДИЯ_

Почечные сосуды

Параметры

Подгруппа А (п=18), основная

до лечения

после лечения

Подгруппа Б (п=10), плацебо

до лечения

после лечения

Здоровые дети (п=20)

равая почка

МПА

Ш

0,67 [0,62 - 0,69]

0,64 [0,63 - 0,66]

0,6В [0,65-0,7]

СА

Ш

МА

Ы

0,66 [0,63 - 0,68]

0,63 [0,61 - 0,64]

0.6 [0,65 -0,69]

0,64 0,62 0,65

[0,62-0,67] [0,59-0,64] [0,62-0,68]

0,67 [0,64 - 0,69]

0,65 [0,6 - 0,66]

0,67 [0,66 - 0,69]

0,63 [0,61 - 0,64]

0,66 [0,63 - 0,69]

0,6

[0,58 - 0,64]

ПВ

Ушш см/с

23 [19 - 26]

28 [25-31]

23 [20 - 28]

22 [18-25]

26 [22 - 28]

МПА

Ш

0,68 [0,65 - 0,71]

0,65 [0,63 -0,68]

0,69 [0,66-0,73]

0,68 [0,64 - 0,7]

0,66 [0,64 - 0,69]

Левая почка

СА

М

0,66 [0,63 - 0,69]

0,63 [0,6 - 0,65]

0,66 [0,64 - 0,7]

0,66 [0,63-0,71]

0,62 [0,58 - 0,65]

МА

И

0,64 [0,62 - 0,68]

0,61 [0,59 - 0,64]

0,64 [0,61 - 0,67]

0,65 [0,63 - 0,68]

0,62 [0,59 - 0,65]

ПВ

см/с

22 [19 - 26]

26 [23 - 29]

23 [20 - 26]

24 [22-27]

25 [22 - 28]

НЬА1с,%

9,8 [8,1; 10,8]

8,4 [7,5; 9]

10,1 [8,9; 11,2]

8,7 [8; ЯЗ]

СКФ, мл/шщ/1,73 м2

144,2 [141; 147,1]

130,4" [128; 135]

146,7 [144,8;151,4]

148,2 [145,4; 153]

ДШКРОАЛЬБУМИНУРИЧЕСКАЯ СТАДИЯ

Почечные сосуды

Параметры

Подгруппа А (п=16), основная

до лечения

после лечения

Подгруппа Б (п=10), _ плацебо

до лечения

после лечения

Здоровые дети (п=20)

равая почка

Левая почка

СА

см/с

52,5 [47 -59]

60 [55 -65]

54 [45 - 60]

53 [45 - 58]

61 [55 - 67]

МА

, см/с

27 [22 - 33]

31 [27-36]

28 [20 - 32]

27 [21 - 33]

33,5[30 -38]

СА

У„,ч, см/с

55[43 - 60]

60 [52-65]

56 [45-60]

54 [42 - 59]

60 [55 - 65]

МА

, см/с

29,5 [25 - 34]

35 [30-40]

28 [23 - 35]

27 [22 - 33]

35 [33 - 40]

НЬА1 с,%

10,8 [9,2; 13,31

8,9 Г8;9,5]

11,2 [9,4;13,6]

9,1 [8,3;10,2]

СКФ, мл/мин/1,73 м2

107,9 [102; 117,1]

110,4 [104,3; 120]

106,3 [104; 111,4]

102,2 [99,4; 113,5]

Примечание: р<0,05, * р<0,01, * р<0,001, при сравнении с показателями до и после лечения.

При оценке эффективности БИМП в коррекции нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей и внутрипочечной гемодинамики у детей с СД 1-го типа с позиции доказательной медицины установлено достоверное снижение относительного риска (СОР) и абсолютного риска (САР) в группах лечения; отношение шансов (01П)<1, что подтверждает эффективность данного метода лечения (табл. 7).

Таблица 7

Показатели эффективности применения БИМП в коррекции нарушений

микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей и внутрипочечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Группы сравнения Показатели

СОР,% 95% ДИ САР,% 95% ДИ ЧБНЛ, 95%ДИ ОШ, 95% ДИ Х2 Р

Нарушения микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей подгруппы А и Б 61,5 [37 - 84] 53,3 [34 - 72] 2 [1-3] 0,01 [0,002 - 0,3] 18,1 <0,001

ДН, стадия гиперфильтрации подгруппы А и Б 63 [26,5 - 81,4] 56,7 [28 - 85] 2 [1-4] 0,06 [0,01 - 0,6] 6,18 0,013

ДН, стадия МАУ подгруппы А и Б 58,3 [19 - 78,61 52,5 [22,4 - 83] 2 [1-5] 0,07 [0,01 - 0,7] 4,96 0,026

Таким образом, в ходе исследования определены ранние критерии поражения сосудов у детей СД 1-го типа; предложена методика коррекции сосудистых нарушений с помощью магнитотерапии БИМП, которая, согласно полученным результатам, приводит к нормализации внутрипочечной гемодинамики и улучшению кровотока в микроциркуляторном русле.

Выводы

1. Установлена значительная частота сосудистых осложнений у детей с сахарным диабетом 1-го типа, нарастающая по мере увеличения длительности заболевания: диабетическая полинейропатия встречалась с частотой от 25% у детей со «стажем» менее 3 лет до 86,7% у пациентов с длительностью диабета более 5 лет; диабетическая ретинопатия - от 12,5% у детей с сахарным диабетом менее 3 лет до 60% у пациентов со «стажем» более 5 лет; диабетическая нефропатия - от 12,5% у детей с длительностью заболевания менее 3 лет до 66,7% у пациентов со «стажем» более 5 лет.

2. У 84% детей с сахарным диабетом 1-го типа выявлены нарушения микроциркуляции, характеризующиеся снижением базального кровотока на фоне гипертонуса артериол и прекапилляров, дисбалансом активных механизмов ауторегуляции микроциркуляторного русла с преобладанием

эндотелиалыюго и нейрогенного факторов, затруднением венозного оттока, а также замедлением скорости возрастания температуры после окклюзии, степень выраженности которых нарастает по мере увеличения длительности и тяжести заболевания.

3. У 45,3% детей с сахарным диабетом 1-го типа имеются нарушения в сосудистой системе глаза и орбиты, характеризующиеся повышением скоростных и резистивных гемодинамических показателей у пациентов со «стажем» диабета от 3 до 5 лет и снижением скорости кровотока на фоне сохраняющегося высокого периферического сопротивления у детей с длительностью заболевания более 5 лет. Ранними диагностическими маркерами поражения сосудов глаз, по данным ультразвуковой допплерографии, являются повышение максимальной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления на уровне задних коротких цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки.

4. У 53,5% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа диагностированы нарушения внутрипочечной гемодинамики, выраженность которых нарастает по мере увеличения длительности заболевания и прогрессирования диабетической нефропатии. Ранними диагностическими маркерами поражения внутрипочечных сосудов, по данным ультразвуковой допплерографии, являются: повышение индекса периферического сопротивления в почечных артериях от периферии к центру на стадии гиперфильтрации и снижение скоростных показателей кровотока в междолевых, сегментарных артериях и магистральных почечных венах на стадии микроальбуминурии.

5. Магнитотерапия с использованием бегущего импульсного магнитного поля приводит к нормализации показателей микроциркуляции у 66,7% пациентов с микроциркуляторными нарушениями периферических отделов нижних конечностей (уменьшение относительного риска на 61,5%).

6. Применение бегущего импульсного магнитного поля привело к практическому исчезновению внутриклубочковой гипертензии и гиперперфузии почек у 66,7% детей с гиперфильтративной стадией диабетической нефропатии (уменьшение относительного риска на 63%) и ускорению кровотока на уровне почечных артерий мелкого и среднего калибра и почечных вен у 62,5% пациентов с микроальбуминурической стадией (уменьшение относительного риска на 58,3%), что свидетельствует об эффективности использования данного метода лечения для коррекции нарушений внутрипочечного кровотока на ранних стадиях диабетического поражения почек.

Практические рекомендации

1. Детям с длительностью сахарного диабета 1-го типа более 3 лет рекомендуется с целью раннего выявления сосудистых нарушений включать в комплекс обследования оценку состояния периферической микроциркуляции с помощью неинвазивного метода лазерной допплеровской флоуметрии и динамической термографии, внутрипочечного кровотока и гемодинамики

сосудистой системы глаза и орбиты - с помощью ультразвуковой допплерографии.

2. С целью коррекции нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей целесообразно использовать физиотерапевтическое воздействие бегущим импульсным магнитным полем с помощью аппарата «Амо-Атос» в режиме сканирования синусоидального поля с индукцией на поверхности излучателя 45 мТл и частотой сканирования вдоль излучателей 15 Гц в течение 15 мин. Общее количество процедур - 10. В случае манифестации изменений со стороны периферической .микроциркуляции рекомендуются повторные курсы магнитотерапии по вышеописанной методике.

3. С целью коррекции нарушений внутрипочечного кровотока на ранних стадиях диабетической нефропатии целесообразно включение терапии бегущим импульсным магнитным полем на область почек в режиме сканирования синусоидального поля с индукцией на поверхности излучателя 45 мТл и частотой сканирования вдоль излучателей 15 Гц в проекции почек в течение 15 мин. Общее количество процедур - 10. В случае манифестации нарушений внутрипочечной гемодинамики рекомендуются повторные курсы магнитотерапии по вышеописанной методике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ткачева, E.H. Нарушения микрогемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа по данным лазерной допплеровской флоуметрии, способы коррекции / E.H. Ткачева, К.А. Муллаярова, Н.В. Николаева // Молодые учёные -здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых учёных СГМУ. - Саратов, 2007. - С.200.

2. Ткачева, E.H. Эффективность применения бегущего магнитного поля в коррекции нарушений микроциркуляции у детей с сахарным диабетом 1 типа / Н.В. Николаева, Н.В. Болотова, E.H. Ткачева и др. // Восстановительная медицина и реабилитация 2007: Материалы 4-го Международного конгресса. -М., 2007. — С. 129-130.

3. Ткачева, E.H. Возможности динамической магнитотерапии при нарушении микроциркуляции у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа / Н.В. Болотова, Н.В. Николаева, E.H. Ткачева и др. // Педиатрия. - 2008. - № 1. - С. 79 - 83.

4. Ткачева, E.H. Коррекция нарушений микроциркуляции у детей с сахарным диабетом 1 типа / Н.В. Николаева, Н.В. Болотова, В.Ф. Лукьянов, E.H. Ткачева // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 2 (20). - С. 100 -104.

5. Ткачева, E.H. Немедикаментозная коррекция нарушений микроциркуляции у детей с диабетической полинейропатией / Н.В. Николаева, Н.В. Болотова, Е.Н.Ткачева и др. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2008. - № 11. - С. 3942.

6. Ткачева, E.H. Нарушения микро циркуляции у детей с сахарным диабетом 1 типа / Н.В. Николаева, Н.В. Болотова, E.H. Ткачева, В.Ф. Лукьянов // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2008. -С.248.

7. Ткачева, E.H. Изучение состояния микроциркуляции у детей с сахарным диабетом 1 типа / Н.В. Николаева, Н.В. Болотова, В.Ф. Лукьянов, E.H. Ткачева // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 3. - Т.14. - С. 122 - 123.

8. Ткачева, E.H. Изменения кровотока у детей с сахарным диабетом 1 типа по данным допплерографии / E.H. Ткачева, А.П. Аверьянов, Н.В. Болотова // Материалы V Всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2010. -С.256.

9. Tkacheva, Е. Microcirculation reactivity in children with type 1 diabetes mellitus. /А. Averyanov, A. Skripal, E. Tkacheva, A. Sagaydachny // Hormone Research. Abstracts of 49th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Endocrinology (ESPE). - Prague, 2010. - Vol. 74, Suppl. 3. - P. 177.

10. Ткачева, E.H. Нарушения почечного кровотока у детей с сахарным диабетом 1 типа по данным ультразвуковой допплерографии / E.H. Ткачева, А.П. Аверьянов, Н.В. Болотова, Ю.В. Иванова // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». -М„ 2010.-С.293.

11. Ткачева, E.H. Оценка функционального состояния сосудов по данным анализа температурной реакции на окклюзионную пробу у детей с сахарным диабетом 1 типа / E.H. Ткачева, А.П. Аверьянов, Н.В. Николаева // Актуальные вопросы эндокринологии: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Е.Б. Кравец. - Томск, 2010. - С.43.

12. Ткачева, E.H. Оценка функционального состояния микроциркулятороого сосудов по данным анализа температурной реакции на окклюзионную пробу у детей с сахарным диабетом 1 типа / М.П. Павлова, E.H. Ткачева // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 72-й научно-практической конференции студентов и молодых учёных СГМУ. - Саратов, 2011. - С.384.

13. Ткачева, E.H. Особенности кровотока сосудистой системы глаза и орбиты у детей с сахарным дибетом 1-го типа по данным ультразвуковой допплерографии / E.H. Ткачева, А.П. Аверьянов, Н.В. Болотова и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова. - СПб., 2011. - С. 43-44.

Список принятых сокращений

БИМП - бегущее импульсное магнитное поле

ДН - диабетическая нефропатия

ДР - диабетическая ретинопатия

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

К - амплитуда кардиоритма

М - амплитуда миогенной активности

МА - междолевые почечные артерии

МАУ - микроальбуминурия

МПА - магистральные почечные артерии

МТ - миогенный тонус

Н - амплитуда нейрогенной активности

НТ - нейрогенный тонус

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ОШ - отношение шансов

ПВ - магистральные почечные вены

ПМ - показатель микроциркуляции

ГПП - показатель шунтирования

Р - амплитуда респираторного ритма

СА - сегментарные почечные артерии

САР - снижение абсолютного риска

СД - сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СОР - снижение относительного риска

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного

Э - амплитуда эндотелиалыхой активности

Тщи - значение максимальной температуры в постокюпозионный период Тшт- значение минимальной температуры во время окклюзии ^шсг время возрастания температуры после снятия окклюзии НЬА1с - гликозилированный гемоглобин М - индекс резистентности

Уьсг - скорость возрастания температуры в постокклюзионный период Утах- значение максимальной систолической скорости кровотока

Подписано в печать 11.07.2011г. Объем - 0,8 печ. л. Тираж 100. Заказ №28

Отпечатано в типографии ООО «Скайрей» 410054 по адресу: г. Саратов, ул. Политехническая, дом 122

Сахарный диабет 1-го типа (СД) в настоящее время остается одной из острых медико-социальных проблем международного здравоохранения вследствие неуклонного роста заболеваемости, ранней инвалидизации и смертности лиц молодого трудоспособного возраста, а также экономических затрат, связанных с профилактическими, диагностическими и лечебными мероприятиями [42, 50, 69, 123, 124, 152,]. Наиболее частой причиной инвалидности и летальности при диабете являются поздние сосудистые осложнения, что определяет актуальность их изучения, поиск новых методов ранней диагностики и способов возможной коррекции [34, 39, 116, 120] .

Изменение сосудистого русла при сахарном диабете носит системный характер, в патологический процесс вовлекаются все жизненно важные органы. В первую очередь нарушения преобладают на уровне микроциркуляции с развитием специфических дегенеративных изменений в базальной мембране капилляров и артериол и ослаблением микроциркуляторной ауторегуляции [8, 158, 159]. В поздние сроки при неблагоприятном течении СД развивается повреждение сосудов среднего и крупного калибра (макроангиопатии), приводящее в конечном итоге к возникновению таких грозных осложнений, как ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга и синдром диабетической стопы, предопределяющих раннее нарушение качества жизни пациентов, снижение работоспособности и высокую смертность.

Механизмы развития сосудистых осложнений при СД носят сложный мультифакториальный характер. Согласно современным представлениям, в этиопатогенезе задействованы нарушения микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, системы антиоксидантной защиты, обмена белковых компонентов сосудистой стенки и проницаемости сосудов [34, 45, 85, 178].

Учитывая полисистемность поражения сосудов при сахарном диабете, необходим поиск ранних диагностических маркеров диабетических ангиопатий с целью коррекции выявленных нарушений и предупреждения дальнейшего прогрессирования сосудистой патологии. К таковым можно отнести методы неинвазивного исследования микроциркуляции: лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ), с помощью которой осуществляется объективная регистрация состояния капиллярного кровотока, и бесконтактную тепловизионную термографию, позволяющую выполнять высокоточные измерения и наблюдать температурную динамику в процессе нагрузочного тестирования. Кроме того, в настоящее время все большее значение приобретает ультразвуковая допплерография, являющаяся простым, неинвазивным и безопасным методом исследования состояния сосудистой стенки и гемодинамических показателей.

Современная традиционная фармакотерапия сосудистых поражений при СД 1-го типа базируется на инсулинотерапии с целью максимальной компенсации углеводного обмена и на использовании фармакологических препаратов, обладающих антиагрегационным, антикоагуляционным и ангиопротекторным действием [69, 86, 91, 108, 153]. Однако, медикаментозная терапия не всегда применима в детской практике вследствие возрастных ограничений и наличия побочных эффектов. В связи с этим, в арсенале лечения могут быть использованы физиотерапевтические методы, наиболее физиологичным и безопасным из которых является магнитотерапия.

Из разнообразия видов магнитных полей наиболее биологически активным является бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), поскольку оно обладает максимальным набором биотропных параметров и реализует динамичное воздействие на человеческий организм, которое отвечает принципу оптимальности в физиотерапии [137, 150]. В настоящее время вазоактивное действие БИМП доказано в разных областях медицины; разработаны методики лечения БИМП пациентов с диабетической полинейропатией, урологическими и гинекологическими заболеваниями [1, 93, 109, 114, 132, 145]. После применения БИМП наблюдалось повышение скоростных показателей кровотока, увеличение диаметра артерий, нормализация эластичности и тонуса сосудов.

Сведений о комплексном изучении состояния сосудистого русла, ранних диагностических критериях его поражения и применении бегущего импульсного магнитного поля в лечении сосудистых нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа в современной литературе нам не встретилось.

Цель исследования: определить ранние диагностические критерии поражения сосудов у детей с сахарным диабетом 1-го типа и оценить эффективность применения бегущего импульсного магнитного поля в коррекции сосудистых нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру сосудистых осложнений у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от длительности заболевания.

2. Изучить состояние микроциркуляции у детей с сахарным диабетом в зависимости от тяжести и длительности заболевания.

3. Изучить состояние кровотока в сосудистой системе глаза и орбиты у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от длительности заболевания и определить ранние диагностические критерии поражения сосудов по данным ультразвуковой допплерографии.

4. Изучить состояние внутрипочечного кровотока у детей с сахарным диабетом в зависимости от длительности заболевания и стадии диабетического поражения почек и определить ранние ультразвуковые диагностические критерии поражения почечных сосудов.

5. Оценить эффективность бегущего импульсного магнитного поля в лечении нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей и внутрипочечной гемодинамики.

Научная новизна

Впервые определены диагностические критерии ранних нарушений микроциркуляции дистальных отделов конечностей у детей с сахарным диабетом 1-го типа на основании лазерной допплеровской флоуметрии и высокочувствительной дифференциальной термографии; установлены доклинические ультразвуковые маркеры диабетического поражения внутрипочечных сосудов и сосудов глаз. Впервые применен немедикаментозный способ коррекции нарушений микроциркуляции и внутрипочечного кровотока у детей с сахарным диабетом 1-го типа с помощью бегущего импульсного магнитного поля, доказана его эффективность.

Практическая значимость

Предложенная оценка состояния микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1-го типа с помощью неинвазивных методов диагностики - лазерной допплеровской флоуметрии и высокочувствительной дифференциальной термографии — позволит проводить диагностику начальных стадий формирования диабетической ангиопатии.

Установленные дополнительные диагностические критерии диабетической ретинопатии и нефропатии на основании ультразвуковой допплерографии сосудов почек, глаз позволят выявлять развитие ангиопатий соответствующих органов и проводить своевременную коррекцию.

Предложенный способ коррекции нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей и внутрипочечного кровотока у детей с сахарным диабетом 1-го типа с помощью доступного и неинвазивного метода терапии (бегущего импульсного магнитного поля) может применяться в комплексном лечении диабетических ангиопатий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения микроциркуляции зависят от длительности и тяжести сахарного диабета и имеют фазовый характер.

2. Нарушения внутрипочечного кровотока и гемодинамики в сосудистой системе глаза и орбиты прогрессируют с увеличением длительности заболевания и стадии нефро- и ретинопатии.

3. Применение физиотерапевтического воздействия бегущим импульсным магнитным полем приводит к улучшению микроциркуляторного кровотока дистальных отделов нижних конечностей и нормализации внутрипочечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с СД 1-го типа, организовывала проведение клинических, лабораторных и инструментальных исследований, процедур физиотерапии. Автором сформирована база данных, проведены статистическая обработка материала и обобщение полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на 4-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2007); 68-й, 72-й научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2007; 2011); IV и V Всероссийских диабетологических конгрессах (Москва, 2008; 2010); 49-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Прага, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Е.Б. Кравец (Томск, 2010); IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010); в рамках работы 15-й Зимней Школы Европейского общества детских эндокринологов (ESPE Winter School, Анкара, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация работы состоялась 24 июня 2011 г. на совместной конференции кафедр: пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии; госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии; факультетской педиатрии; детских инфекционных болезней; педиатрии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение в практику здравоохранения

Материалы диссертации внедрены в практику клиники пропедевтики детских болезней Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России»; МУЗ «Детская городская поликлиника № 4» г. Саратова. Полученные данные внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки педиатров, детских эндокринологов на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

ВЫВОДЫ

1. Установлена значительная частота сосудистых осложнений у детей с сахарным диабетом 1-го типа, нарастающая по мере увеличения длительности заболевания: диабетическая полинейропатия встречалась с частотой от 25% у детей со «стажем» менее 3-х лет до 86,7% у пациентов с длительностью диабета более 5лет; диабетическая ретинопатия — от 12,5% у детей с сахарным диабетом менее 3-х лет до 60% у пациентов со «стажем» более 5 лет; диабетическая нефропатия — от 12,5% у детей с длительностью заболевания менее 3-х лет до 66,7% у пациентов со «стажем» более 5 лет.

2. У 84% детей с сахарным диабетом 1-го типа выявлены нарушения микроциркуляции, характеризующиеся снижением базального кровотока на фоне гипертонуса артериол и прекапилляров, дисбалансом активных механизмов ауторегуляции микроциркуляторного русла с преобладанием эндотелиального и нейрогенного факторов, затруднением венозного оттока, а также замедлением скорости возрастания температуры после окклюзии, степень выраженности которых нарастает по мере увеличения длительности и тяжести заболевания.

3. У 45,3% детей с сахарным диабетом 1-го типа имеются нарушения в сосудистой системе глаза и орбиты, характеризующиеся повышением скоростных и резистивных гемодинамических показателей у пациентов со «стажем» диабета от 3 до 5 лет и снижением скорости кровотока на фоне сохраняющегося высокого периферического сопротивления у детей с длительностью заболевания более 5 лет. Ранними диагностическими маркерами поражения сосудов глаз по данным ультразвуковой допплерографии являются повышение максимальной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления на уровне задних коротких цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки.

4. У 53,5% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа диагностированы нарушения внутрипочечной гемодинамики, выраженность которых нарастает по мере увеличения длительности заболевания и прогрессирования диабетической нефропатии. Ранними диагностическими маркерами поражения внутрипочечных сосудов по -данным ультразвуковой допплерографии являются: повышение индекса периферического сопротивления в почечных артериях от периферии к центру на стадии гиперфильтрации и снижение скоростных показателей кровотока в междолевых, сегментарных артериях и магистральных почечных венах на стадии микроальбуминурии.

5. Магнитотерапия с использованием бегущего импульсного магнитного поля приводит к нормализации показателей микроциркуляции у 66,7% пациентов с микроциркуляторными нарушениями периферических отделов нижних конечностей (уменьшение относительного риска на 61,5%).

6. Применение бегущего импульсного магнитного поля привело к практическому исчезновению внутриклубочковой гипертензии1 и гиперперфузии почек у 66,7% детей с гиперфильтративной стадией диабетической нефропатии (уменьшение относительного риска на 63%) и ускорению кровотока на уровне почечных артерий мелкого и среднего калибра и почечных вен у 62,5% пациентов с микроальбуминурической стадией (уменьшение относительного риска на 58,3%), что свидетельствует об эффективности использования данного метода лечения для коррекции нарушений внутрипочечного кровотока на ранних стадиях диабетического поражения почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с длительностью сахарного диабета 1-го типа более 3-х лет рекомендуется с целью раннего выявления сосудистых нарушений включать в комплекс обследования оценку состояния периферической микроциркуляции с помощью неинвазивного метода лазерной допплеровской флоуметрии и динамической термографии, внутрипочечного кровотока и гемодинамики сосудистой системы глаза и орбиты - с помощью ультразвуковой допплерографии.

2. С целью коррекции нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей целесообразно использовать физиотерапевтическое воздействие бегущим импульсным магнитным полем с помощью аппарата «Амо-Атос» в режиме сканирования синусоидального поля с индукцией на поверхности излучателя 45 мТл и частотой сканирования вдоль излучателей 15 Гц в течение 15 мин. Общее количество процедур - 10. В случае манифестации изменений со стороны периферической микроциркуляции рекомендуются повторные курсы- магнитотерапии по вышеописанной методике.

3. С целью коррекции нарушений внутрипочечного кровотока на ранних стадиях диабетической нефропатии целесообразно включение терапии бегущим импульсным магнитным полем на область почек в режиме сканирования синусоидального поля с индукцией на поверхности излучателя 45 мТл и частотой сканирования вдоль излучателей 15 Гц в проекции почек в течение 15 мин. Общее количество процедур — 10. В случае манифестации нарушений внутрипочечной гемодинамики рекомендуются повторные курсы магнитотерапии по вышеописанной методике.