Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Радиоволновая тимпаностомия и эндоскопическая аденотомия при экссудативном среднем отите у детей

На правах рукописи,

Кузнецова Надежда Ефимовна

РАДИОВОЛНОВАЯ ТИМПАНОСТОМИЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АДЕНОТОМИЯ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ У ДЕТЕЙ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Москва-2013

005052221

005052221

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Извин Александр Иванович

Официальные оппоненты:

руководитель отдела науки и образования ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», доктор медицинских наук,

профессор Гаращенко Татьяна Ильинична

заведующий кафедрой оториноларингологии ФДПО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России доктор медицинских наук,

профессор Овчинников Андреи Юрьевич

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

--— 4.3 V

Защита диссертации состоится « ^ » ^¿¿Ру&ъг^- 2013 г. часов

на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6.

Автореферат разослан «_>х /2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук: Наумова И. В.

Г?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Экссудативный средний отит (ЭСО) - заболевание среднего уха, характеризующееся наличием экссудата в полостях среднего уха и развитием тугоухости кондуктивного или смешанного типа. Развитие ЭСО обусловлено частым поражением уха при ОРВИ у детей, а также рецидивами острых катаральных средних отитов, которые приводят к облитерирующему процессу в среднем ухе (Гаращенко Т.И., 1995; Богомильский, М.Р., Минасян B.C., 2012 ).

Данное заболевание наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 6 лет, чаще встречается у мальчиков и в последние три десятилетия имеет тенденцию к значительному увеличению (Преображенский H.A., 1987; Стратиева О.В., 1998; Савенко, И.В., и соавт., 2010). Снижение слуха у ребенка приводит к задержке речевого и психического развития, отклонениям в формировании интеллекта и личности в целом, что значительно затрудняет адаптацию детей к условиям жизни (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б., 2003). Более того, ЭСО нередко остается незамеченным и приводит не только к нарушению функции слухового анализатора, но и является причиной плохой успеваемости детей в школе (Luotonen М., Uhari М„ Aitola L., 1996), что подчеркивает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Полунин М.М., 2005).

При лечении больных с ЭСО применяются как консервативные, так и хирургические методы лечения (Арефьева H.A., 1998; Давыдов A.B., 2007; Гаращенко Т.Н., 2009). Однако консервативное лечение эффективно лишь у 41% больных и может быть применено только при начальных стадиях заболевания (Карпов В.П., 2011). Поэтому большинству больных с . ЭСО необходимы хирургические методы лечения, своевременное выполнение которых может привести к полному излечению среднего отита и восстановлению слуховой функции (Дмитриев Н.С., Милешина H.A., 1996; Лебедев Ю.А., 2000; Милешина H.A., 2008).

Одними из распространенных способов хирургического лечения ЭСО являются классическое «шунтирование» барабанной полости (Мащенко А.И., 2002; Плигина E.H., 2010; Le Ct, Freeman D., Fizeman В., 1991) и лазерная тимпаностомия, производимая с помощью высокоэнергетического лазера (Мишенькин Н.В., 1990; Семенов Ф.В., 2002; Мошняга В.Б., 2005; Goode R.L., 1982).

Вместе с тем, неудовлетворенность существующими методами хирургического лечения данного заболевания, склонность его к рецидивам (Косяков С.Я., 2002; Зельдмайер Б., 2009) наличие интра- и послеопераци- онных осложнений вынуждают исследователей и клиницистов' продолжать поиск более эффективных современных способов, а также методов лечения и профилактики

3

данного заболевания (Протасевич Г.С., 2006; Полякова С Д., 2011; Kinsella J., Fenton J., Donnely N., 1994).

В последние годы все большее признание клиницистов находят методы хирургического лечения различных заболеваний JlOP-органов, в том числе и по отохирургии, с использованием радиоволновой технологии, которая позволяет по сравнению с лазером оперировать в любой плоскости вне зависимости от источника энергии (Лейзерман М.Г., 1999; Пальчун В.Т., 2000; Фогт К., 2008).

В этой связи было предпринято углубленное исследование применения радиоволновой методики хирургической реабилитации больных детей, страдающих экссудативным средним отитом.

Цель исследования - повысить эффективность лечения детей с экссудативным средним отитом путем одномоментного выполнения радиоволновой тимпаностомии и радиоволновой эндоскопической аденотомии. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ЭСО в общей структуре патологии ЛОР-органов и заболеваний уха по данным детского оториноларингологического отделения ОКБ №2 г. Тюмени за последние 5 лет.

2. Исследовать микрофлору носоглотки до и после хирургического вмешательства и ее роль в патогенезе ЭСО и сочетанной патологии.

3. Разработать оптимальные доступы к барабанной перепонке и проанализировать эффективность различных вариантов выполнения радиоволновой тимпа-ностомиии при ЭСО у детей с оценкой динамики слуховой функции.

4. Разработать показания и критерии отбора детей с ЭСО для радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической аденотомии.

5. Оценить эффективность метода одномоментного выполнения радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической аденотомии при ЭСО у детей в сравнении с другими хирургическими методами.

Научная новизна исследования

1. Впервые обоснована возможность и целесообразность метода одномоментного выполнения тимпаностомии и эндоскопической аденотомии у детей с ЭСО с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон ЕМС», позволяющего отказаться от традиционного применения шунтов.

2. Впервые разработаны способы и показания к радиоволновой тимпаностомии в зависимости от анатомо-физиологических особенностей структур среднего уха, возраста детей и клинической формы ЭСО.

3. Впервые оценена эффективность радиоволновой тимпаностомии, выполненной в передневерхних отделах барабанной перепонки у детей раннего возраста с одновременным выполнением эндоскопической аденотомии.

4. Установлено, что при одномоментном выполнении радиоволновой тимпано-

стомии и эндоскопической радиоволновой аденотомии происходит более

значимая нормализация слуховой функции и структур среднего уха у детей с

ЭСО.

Практическая значимость работы

Разработаны виды выполнения радиоволновой тимпаностомии в зависимости от возраста пациента, длительности заболевания и стадии ЭСО. Выполненные тим-паностомы с помощью радиоволны могут быть использованы для эндоскопии барабанной полости и долгосрочного введения лекарственных препаратов в среднее ухо.

Предложенная методика выполнения одномоментной радиоволновой тимпаностомии и радиоволновой эндоскопической аденотомии позволяет более эффективно добиться санации структур среднего уха, носоглотки и слуховой трубы, а также повышает эффективность лечения и сокращает сроки пребывания в стационаре.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику детского оториноларингологического отделения ОКБ №2 г. Тюмени, клиники оториноларингологии Тюменской государственной медицинской академии, а также в ЛПУ г. Тюмени и г. Новокузнецка.

Полученные данные включены и используются в учебном процессе на лекциях для студентов ТюмГМА, в семинарских занятиях с клиническими ординаторами и курсантами факультета усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции врачей-оториноларингологов Тюменской области (Тюмень, 2007; 2009; 2010; 2011); II конференции УрФО «Современные технологии в оториноларингологии» (Тюмень, 2007); областном научно-практическом обществе оториноларингологов (Тюмень, 2008,2009; 2010; 2011); заседаниях кафедры оториноларингологии ТюмГМА (2008,2009; 2010; 2011); научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука «Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010); IX Российском конгрессе оториноларингологов (Москва, 2010); XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); X Российском конгресс оториноларингологов (Москва, 2011); конференциях региональной общественной организации «Ассоциация ЛОР-педиатров» (2010, 2011); заседании

проблемной комиссии хирургических дисциплин ТюмГМА (2011); I Петербургском форуме оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012).

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России от 2 июля 2012 г. (протокол №7).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, 5 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК, одни методические рекомендации.

Личный вклад автора

Автором лично сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведены специальные инструментальные и эндоскопические обследования, а также хирургическое лечение детей с экссудативным средним отитом. Всем пациентам оказана необходимая медицинская помощь. Автором осуществлялся забор материала для лабораторных исследований и статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработана концепция и алгоритм диагностики и лечения детей с экссудативным средним отитом. Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований с описанием результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 38 таблиц и 40 рисунков. Библиографический указатель включает 229 источников, из которых -128 отечественных и 98 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Радиоволновая тимпаностомия и эндоскопическая аденотомия -современные и эффективные методы санации очагов инфекции в барабанной полости и носоглотке по сравнению с другими хирургическими вмешательствами, позволяют снизить частоту рецидивов ЭСО, развитие рубцовых изменений в структурах среднего уха и предотвратить хронизацию процесса.

2. Выбор варианта радиоволновой тимпаностомии следует проводить с учетом возраста детей, стадии экссудативного среднего отита и анатомических особенностей наружного слухового прохода.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 150 детей в возрасте от 3 до 15 лет с ЭСО в ассоциации с гипертрофией глоточной миндалины. Длительность заболевания составила от 3 месяцев до 2-х лет, мальчиков было 92 (61,3%) чел., девочек - 58 (38,7%). В возрасте 3-4 года было 80 (53,3%) детей, 5-7 лет - 44 (29,3%) ребенка, 8-11 лет - 19 (12,7%), старше 12 лет - 7 (4,7%) детей. Следовательно, в возрастном аспекте преобладали дети младшей возрастной группы, что придает данной проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей по группам, полу и возрасту (М±м)

I группа II группа III группа

Возраст (4,2 ±0,38) (5,4±0,44) (4,2+0,34)

м(%) Д(%) м(%) д (%) м(%) Д(%)

3-4г. 18(36) 13(26) 12(24) 6(12) 17(34) 14(28)

5-7лет 10(20) 2(4) 11(22) 10(20) 6(12) 5(10)

8-11лет 3(6) 2(4) 6(12) - 4(8) 4(8)

ст. 12 лет 1(2) 1(2) 4(8) 1(2) - -

Итого: 32(64) 18(36) 33(66) 17(34) 27(54) 23(46)

Диагностику экссудативного среднего отита осуществляли в соответствии с классификацией Н.Д. Дмитриева (1996), исходя из которой у 103 (68,7%) детей установлена секреторная стадия, у 46 (30,7%) - мукозная, у 1 (0,6%) - фиброзная стадия ЭСО.

Все обследованные дети были разделены на 3 репрезентативные группы, которые были рандомизированы по клинической картине ЭСО, стадии заболевания, полу и возрасту.

В первую контрольную группу включено 50 детей, из них 32 (64%) мальчика и 18 (36%) девочек. Детям данной группы проводился двусторонний парацентез барабанной перепонки с последующим проведением традиционной консервативной терапии.

Во вторую контрольную группу также включено 50 детей, в которой было 33 (66%) мальчика и 17 (34%) девочек. Этой группе детей с Целью улучшения носового дыхания и устранения окклюзии слуховой трубы выполнялась эндоскопическая аденотомия радиоволновым аденотомом с последующим проведением курса консервативной терапии.

В третью - основную - группу было включено 50 детей: 27 (54%) мальчиков и 23 (46%) девочки. Детям этой группы производились одномоментно эндоскопическая аденотомия и тимпаностомия радиоволновым аппаратом «Сургитрон ЕМС».

Общее клиническое обследование

Всем детям проводились общее клиническое и лабораторно-инструментальное обследования, включающие в себя: сбор жалоб и анамнеза заболевания, инструментальный осмотр JIOP-органов, исследование периферической крови.

Эндоскопическое исследование носа и носоглотки у детей младшего возраста проводилось с помощью ригидного портативного ринофиброскопа C-MOS и С-МАС-монитором фирмы «Karl Storz» (Германия) диаметром 1,9 мм; у детей старшего возраста - ринофиброскопом и жесткими эндоскопами d=l,9; 2,7; 4 мм и углами обзора 0°; 30°; 45°; 70°.

Исследование функции слуховой трубы осуществляли общепринятыми методиками (у детей старше 5 лет) - пробы Тойнби, Вальсальва, при проведении им-педансометрии (ETF-1 тест), при эндоскопическом исследовании носоглотки оптикой. Состояние костного отдела слуховой трубы оценивалось по результатам КТ-исследования височных костей.

Отомикроскопия проводилась с помощью операционного микроскопа «Movena» фирмы «Karl Zeiss» с видеомонитором и увеличением х12,5 раз и жесткими эндоскопами диаметром 1,9; 4 мм и углами обзора 0°; 45°.

При отомикроскопии обращали внимание на цвет, прозрачность барабанной перепонки, наличие экссудата в барабанной полости, инфильтрации, ретракций и начальных фиброзных изменений барабанной перепонки (фиброзно-мукозные изменения по О.В. Стратиевой и соавт., 1998). Отоскопическая картина подтверждалась и дополнялась эндоскопической картиной, в результате которой были выявлены ретракционные карманы в расслабленной части барабанной перепонки по типу слабой аттиковой ретракции - втяжение перепонки в аттик (согласно классификации М. Tos, 1980)

Аудиологическое обследование

Всем детям проводили аудиологическое обследование, которое включало игровую, тональную пороговую аудиометрию и акустическую импедансометрию. Для проведения тональной пороговой аудиометрии использовался аудиометр GSI 68 Diagnostic Audiometr фирмы Grason-Sadler (США). Определялась слуховая чувствительность на фиксированных частотах 125-8000 Гц. Степень тугоухости определяли согласно классификации Г.В. Ковтуна (1967). Для интерпретации

тимпано-метрических кривых пользовались классификацией J. Jerger (1990) с буквенным обозначением кривых: А, В, С.

Микробиологические исследования проводили с целью выявления характера микробной флоры и ее возможных особенностей общепринятыми унифицированными методами, утвержденными приказом Министерства здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 г. Количество основных представителей микрофлоры выражали в колониеобразующих единицах (КОЕ/тампон). Антибактериальную резистентность определяли диско-диффузионным методом.

Лучевая диагностика включала в себя KT височных костей и околоносовых пазух. Исследования проведены на спиральном компьютерном томографе фирмы «Simens Somatom Emotion 16» 82 детям (54,7%)- Эти исследования были выполнены в основном пациентам I контрольной и II основной групп (28 и 50 человек соответственно) и 4 детям II контрольной группы.

Основной комплекс клинико-лабораторных исследований проведен с 20072011 гг. в областной клинической больнице №2 г. Тюмени и на кафедре ЛОР-болезней Тюменской государственной медицинской академии.

Эффективность применяемых методов лечения наблюдаемых больных проводилась путем определения динамики клинических, лабораторных показателей и данных слуховой функции (анатомических и функциональных результатов) и оценивалась по критериям: «выздоровление», «рецидив» и «осложнение». Период наблюдения за больными составил 12 месяцев.

Статистическую обработку данных и их графическое представление проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel 2010 (модуля «анализ данных») и пакета прикладного анализа Statistica 6.0 фирмы StatSoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Жалобы детей и их родителей были следующие. Во всех случаях были жалобы на снижение слуха и концентрации внимания. Жалобы на заложенность уха отмечены в 38-64% случаев, на затруднение носового дыхания - в 84—100%, на храп во время сна - в 40-70% случаев.

Клиническая характеристика заболевания оценивалась на основании отоскопических и эндоскопических признаков ЭСО, Наиболее частыми (у 100%) клиническими симптомами во всех трех группах детей являлись наличие экссудата в барабанной полости и сглаженность опознавательных знаков. Равномерная инфильтрация БПе констатирована у 30(30%) пациентов первой контрольной группы, у 25 (25%) - второй контрольной группы и у 40 (40%) пациентов основной группы;

9

ретракционный карман в эпитимпанум выявлен у 2 (2%) детей I контрольной группы, у 5 (5%) - II контрольной группы и у 15 (15%) детей III основной группы.

Согласно классификации Н.С. Дмитриева и соавт. (1996), были выделены стадии ЭСО, которые обосновывались не только на основании тщательного изучения жалоб детей и их родителей, анамнеза заболевания, но и данными отоскопической и эндоскопической картин заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Групповой состав и клиническая стадия ЭСО у наблюдаемых детей

Группы наблюдений Стадии ЭСО

Секреторная Мукозная Фиброзная Всего

I группа 38 (76%) 12(24%) - 50

II группа 39 (78%) 11 (22%) - 50

III группа 26(52%) 23 (46%) 1 (2%)* 50

Итого: 103 (68,7%) 46 (30,7%) 1 (0,6%) 150

Примечание: *- достоверность статистических различий между показателями основной и

контрольных групп (р<0,01).

Данные таблицы 2 демонстрируют, что во всех трех группах детей наиболее часто (у 103 чел. - 68,7%) констатирована секреторная стадия ЭСО, намного меньше (у 46 детей - 30,7%) - мукозная стадия (Р<0,01), и лишь у 1 (0,6%) ребенка -фиброзная стадия ЭСО.

Эндоскопическое исследование носоглотки показало, что в 25 (50%) случаях у детей I и II групп констатирована гипертрофия глоточной миндалины II и III степени, у детей III группы гипертрофия ГМ II степени выявлена в 15 (30%) случаях, а ГМ III степени - в 35 (70%) случаях. «Зияющая» слуховая труба в 5 (10%) случаях, рефлюкс слуховой трубы - в 10 (20%) и гипертрофия ту барных валиков - в 9 (18%) случаях достоверно чаще диагностированы в III группе детей (Р<0,001) по сравнению с I группой - 3 (6%); 2 (4%) и 2 (4%) и II группой - 3 (6%), 5 (10%), 4 (8%) соответственно. Хоанальный полип в 1 (2%) случае и гипертрофия тубарных валиков в 9 (18%) случаях достоверно чаще диагностированы в III группе детей (Р<0,001). Хоанальный полип и гипертрофия задних концов нижних носовых раковин установлены у детей I и III групп в 2 (4%) и 3 (6%) случаях соответственно.

Сравнительный анализ пороговой аудиометрии показал, что у всех групп детей выявлены различные степени тугоухости (табл. 3).

Результаты таблицы 3 показывают, что у всех групп детей выявлены различные степени тугоухости (от I до III). Однако, если в I контрольной группе детей

I степень тугоухости установлена у 25% детей, II степень - у 75% детей, то во

II контрольной группе I степень тугоухости установлена у 39%, II степень - у 57% (Р<0,01). Кроме того, в этой группе у 4% детей выявлена III степень тугоухости,

что, по нашему мнению, обусловлено стадией ЭСО. В то же время в III (основной) группе детей достоверно ниже диагностирована I степень снижения слуха лишь у 10% детей (Р<0,01), тогда как II степень - у 80% и III степень - у 10%.

Средние значения КВИ на «речевых» частотах до операции в дБ составили: I группа-38,9±0,18; II группа - 44,72±0,22; III группа-44,3+0,23.

Таблица 3

Данные тональной пороговой аудиометрии в наблюдаемых группах детей до лечения

Степень тугоухости I группа II группа III группа

кол-во ушей №=100) % кол-во ушей (п=100) % кол-во ушей (п=100) %

I ст. 25 25 39 39 10 10##лл

И ст. 75 75 57 57** 80 80

III ст. - - 4 4 . , 10 10##

Всего: 100 100 100 100 100 100

Примечание:** - р<0,01 между I и II группами, Ш - р<0,01 между I и III группами, ЛЛ - р<0,01 между II н 111 группами

При тимпанометрии установлено: тимпанограмма типа «А» не зарегистиро-вана ни у одного ребенка, тимпанограмма типа В в 95 (95%) случаях диагностирована в основной группе детей, в 90 (90%) - во II контрольной и в 92 (92%) случаев в I контрольной группе. Тимпанограмма типа С зарегистрирована в 5 (5%), 8 (8%) и 10 (10%) случаях во всех группах наблюдаемых детей соответственно.

Лечение детей всех трех групп проводили путем применения различных хирургических методов, направленных на устранение обструкции слуховой трубы, восстановление ее вентиляционной и дренажной функций (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от применяемых методов лечения

Применяемые методы Группа I (п=50) Группа II (п=50) Группа III (п=50)

Парацентез+консервативная терапия + - -

Эндоскопическая аденотомия +консервативная терапия - + —

Радиоволновая тимпаностомия +аденотомия +консервативная терапия +

Методика лечения детей I контрольной группы

Первый этап. В первые сутки поступления детям этой группы под масочным наркозом или местной аппликационной анестезией 10% р-м лидокаина выполнялась инцизионная миринготомия (парацентез) в задненижНем квадранте барабан-

ной перепонки с последующим транстимпанальным промыванием барабанной полости физиологическим р-ром и введением 0,5 мл раствора дексаметазона и 0,5 мл раствора флуимуцила.

Второй этап лечения начинался с назначения антибактериальной терапии. В качестве эмпирических антибактериальных препаратов применялся раствор ампициллина или цефатаксима из расчета 100 мг/кг в/м 3 раза в день 7 дней. Проводилась санация носоглотки методом перемещения лекарственных веществ. Назначались деконгестанты в нос (р-р назола 0,05% по 2 кап. 3 раза в день в течение 5 дней) и местная антибактериальная терапия фузафунжином в нос по 1 впрыскиванию (1 доза) 4 раза в день в течение 7 дней, 20% р-р сульфацила натрия по 2 капли 3 раза в оба уха в течение 10 дней. Кроме того, проводились эндоуральный электрофорез с лидазой №10, продувание ушей по Политцеру и ежедневный пневмо-массаж барабанных перепонок.

При наличии сопутствующей патологии полости носа и уха одномоментно применяли различные корригирующие операции.

Методика лечения детей II контрольной группы

В течение первых суток проводилась предоперационная подготовка: введение гемостатиков (12,5% р-р этамзилата натрия 0,1 мл/год); антибактериальные препараты (р-р ампициллина, цефатаксима 100 мг/кг 3 раза в день в/м).

Под эндотрахеальным наркозом в положении супинации через левую и правую половины носа проводился тонкий катетер из эластичного материала в ротоглотку, захватывался пинцетом и завязывался снаружи, затем с помощью роторасширителя Davis-Meyer (Германия) фиксировалась интубационная трубка, что обеспечивало хорошую визуализацию операционного поля. Под контролем 70° эндоскопа, введенного через ротоглотку, производился тщательный осмотр носоглотки. Затем аспирационным электродом для удаления аденоидных вегетаций радиоволнового аппарата «Сургитрон ЕМС» (США) производилась эндоскопическая радиоволновая аденотомия (РА) (под контролем эндоскопа). Размер аденотома выбирался в зависимости от возраста ребенка (0-3 размера). Радиоволновая энергия подавалась в режиме разрез+коагуляция мощностью 6 единиц. Радиоволновой аденотом в отличии от традиционно применяемых позволяет выполнить тонкий, без особых усилий и кровотечения срез мягких тканей, т.к. лезвие аденотома имеет функцию не только резания, но и коагуляции. Кроме того, наличие аспирационного канала в трубке электрода дает возможность одномоментно эвакуировать продукт коагуляции (дым), в связи с чем аденотомия проходит практически бескровно и под визуальным контролем. Нахождение радиоволнового электрода между браншами аденотома не позволяет контактировать во время оперативного вмешательства с предлежащими окружающими тканями (слизистая оболочка тубарных валиков и устья

12

слуховых труб), тем самым не вызывая побочного воздействия на эти ткани. Продолжительность поднаркозной РА с гемостазом составляла около 10 мин. При недостаточной коагуляции гемостаз осуществлялся прижатием тампонов с 3% раствором перекиси водорода, либо тушированием операционного поля шариковым радиоволновым электродом RAT™TEE 261.

Дети этой группы выписывались из стационара после эндоскопического осмотра на 2-е сутки для амбулаторного лечения с проведением контрольного осмотра через 10 дней. При эндоскопическом исследовании носоглотки на 2-е сутки после операции визуализировались налет фибрина, реактивный отек слизистой оболочки носоглотки; устья слуховой трубы и хоаны выглядели свободными и состоятельными.

В послеоперационном периоде в течение 10 дней назначался курс местной противовоспалительной терапии: 0,05% р-р назола в нос, фузафунжин по 1 дозе 4 раза в день в нос и 20% раствор сульфацила натрия по 2 кап. 3 раза в день в уши в течение 10 дней.

Методика лечения детей III (основной) группы

Все дети основной группы в зависимости от вида выполнения тимпаносто-мии были подразделены на 3 подгруппы: IIIA, IIIB и IIIC .

Первый этап заключался в проведении предоперационной подготовки, которую осуществляли в течение 1 суток путем введения гемостатиков (12,5% р-р этам-зилата натрия из расчета 0,1 мл/год жизни), антибактериальных препаратов (р-р ампициллина или цефатаксима 100 мг/кг 3 раза в день в/м). .

Вторым этапом выполнялась радиоволновая аденотомия.

Третьим этапом выполняли радиоволновую тимпаностомию, которая также проводилась радиоволновым аппаратом «Сургитрон ЕМС» компании Ellmanlntl (США) под контролем операционного микроскопа «Movena» «Karl Zeiss» (Германия). Для этого на аппарате задавался режим «Разрез-коагуляция» при мощности 2,5 единицы. Детям подгруппы А выполнялась передневерхняя тимпаностомия, детям подгруппы В - передненижняя, детям подгруппы С — задненижняя тимпаностомия. Тимпаностома выполнялась с помощью волоскового электрода ТЕЕ-230, изменение угла которого позволяло выполнять различные варианты, несмотря на индивидуальные анатомические особенности наружного слухового прохода у детей. Диаметр тимпаностомы составлял 2 мм. ,

Четвертым этапом производили эвакуацию экссудата металлической канюлей d=2 мм со скошенным концом под 30°. Барабанные полости промывали физиологическим раствором с последующим транстимпанальным введением 0,5 мл р-ра дексаметазона и 1 мл р-ра флуимуцила. При наличии в барабанной полости густого

мукозного экссудата применялась тактика отсроченной его эвакуации после наступления муколитического действия флуимуцила.

В послеоперационном периоде этим детям проводился курс противорецидив-ной терапии путем в/в введения р-ра флуимуцила на 100 мл физиологического раствора и его транстимпанального введения по 1-2 капли 3 раза в день в тимпаносто-му. Дети выписывались на 10-е сутки под амбулаторное наблюдение ЛОР-врача и сурдолога по месту жительства.

Таким образом, детям основной группы выполнялась методика длительного дренирования барабанной полости при ЭСО через выполненную тимпаностому, которая позволяет отказаться от использования традиционных шунтов, обеспечивает выполнение эндоуральных процедур и эндоскопический контроль состояния барабанной полости в процессе лечения.

Передневерхняя тимпаностомия выполнена у 21 ребенка (42 тимпаностомы) в возрасте от 3 до 4 лет при серозной стадии ЭСО. Данный вид тимпаностомии обосновывался нами более высоким расположением устьев слуховых труб в этом возрасте; кроме того, при ее выполнении, по нашему мнению, создаются лучшие условия для аэрации барабанной полости и нормализации интратимпанального давления.

Передненижний вариант тимпаностомы выполнен в 32 случаях у 16 детей в возрасте от 5 до 11 лет, причем 4 детям (8 тимпаностом) при серозной стадии, а 12 детям (24 тимпаностом) - при мукозной стадии ЭСО. Задненижний вариант тимпаностомии выполнен у 13 человек (26 тимпаностом). В большинстве случаев (у 26 человек) различные варианты тимпаностомии выполнены при секреторной стадии ЭСО, у 23 детей - при мукозной стадии и лишь у 1 ребенка - с фиброзной стадией секреторного среднего отита.

Передненижняя тимпаностомия выполнена у 16 детей в возрасте от 5 до 11 лет и была обусловлена более низким расположением слуховой трубы и соответствующей стадией ЭСО. Задненижняя тимпаностомия произведена у 13 детей, у которых установлена мукозная стадия ЭСО с явлениями антроцеллюлита.

Результаты хирургического лечения детей с ЭСО

Сравнительный анализ в ближайшем (10 дней) послеоперационном периоде в основной и контрольных группах показал, что при применении радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической аденотомии в основной группе детей частота регистрации основных жалоб была достоверно меньше по сравнению с контрольными группами детей (t=2, Р<0,001), и у них значительно быстрее наступал клинический эффект, проявляющийся как в более значимом уменьшении частоты регистрации местных признаков ЭСО, так и в улучшении слуховой функции.

Так, в основной группе, частота регистрации вышепе-речисленных жалоб была достоверно меньше (t=2,62; Р<0,001) по сравнению с контрольными группами; у детей II группы достоверно (Р<0,01) реже по сравнению с детьми I группы выявлялась II степень тугоухости, а у детей III группы существенно (Р<0,01) реже

14

по сравнению с контрольными группами детей констатирована II степень тугоухости. Средняя прибавка слуха в послеоперационном периоде в «речевом» диапазоне частот у детей I, II и III групп составила: 9,7±0,23 дБ, 9,7±0,6дБ и 21,3±0,76дБ (р>0,01) соответственно, что указывает на выраженный санирующий эффект произведенных вмешательств в III группе детей (табл. 5).

Таблица 5

Функциональные результаты хирургического лечения детей

с ЭСО через 10 дней

Значения КВИ I группа II группа III группа

на «речевых» п=100 п=100 п=100

частотах

КВИ средний 38,9±0,18 44, 4±0,22 44,3±0,23

до операции, дБ

КВИ средний после 29,47±0,29 34,66±0,52 23,1 ±0, 62

операции, дБ

Средняя прибавка 9,43±0,23 9,7+0,6 21,3+0,76

слуха, дБ

Р <0,01 <0,01 >0,01

* КВИ - костно-воздушный интервал

Одним из важных показателей санации патологического процесса в среднем ухе являются сроки восстановления пневматизации сосцевидного отростка и закрытия тимпаностомы. Так, пневматизация сосцевидных отростков, по данным КТ-исследований, после выполнения передневерхней тимпаностомии восстанавливалась в течение 11,4±1,6 дней, при передненижней несколько позднее - в течение 16,8±2,8 дней, тогда как при задненижней тимпаностомии - в течение 21,9±5,9 дней. Тимпаностома, выполненная в передненижних квадрантах, закрывалась в сроки 11,8±4,4 дней, т.е. приблизительно в течение 2-х недель, при задненижнем варианте - в течение 19,8±4,4 дней, тогда как сроки закрытия передневерхней тимпаностомы достигали 23,5±4,7 дней.

Результаты лечения основной группы детей через месяц после тимпаностомии показали, что эффективность ее выполнения зависит от возраста детей, стадии ЭСО и вариантов выполнения оперативного вмешательства. Лучшие результаты лечения достигнуты в ША подгруппе при секреторной стадии заболевания (у 20 детей, 40 тимпаностом) в возрасте 3-4 лет: выздоровление - в 36 (85%) случаях, рецидив - в 4(10%) случаях. При мукозной стадии рецидив в этой же возрастной группе выявлен в 2 (5%) случаях. Во второй подгруппе выздоровление наступило в 8 (25%) случаях при секреторной стадии ЭСО у детей в возрасте Ъ-<Х лет. При мукозной стадии выздоровление достигнуто в 10 (31%) случаях у детей в возрасте 57 лет, а у детей возрасте 8-11 лет - в 10 (31 %) случаях; рецидив заболевания в этой подгруппе наступил в 5 (15%) случаях у детей 5-7 лет и в 6 (18%) случаях - в возрасте 8-11 лет. Тогда как в ШС подгруппе выздоровление наступило в 4 (15%) слу-

чаях у детей в возрасте 5-7 лет; при мукозной стадии - в 4 (15%) случаях у детей 57 лет и в 6 (23%) случаях - у детей 8-11 лет; рецидив при мукозной стадии наступил в 11 (42%) случаях ЭСО у детей старше 12 лет.

Таким образом, при выполнении тимпаностомии в передневерхних отделах барабанной перепонки выздоровление констатировано у 85% детей, рецидив заболевания - у 15% детей; при выполнении тимпаностомии в передненижних отделах выздоровление достигнуто у 66,0%, рецидив выявлен у 34%; тогда как при выполнении тимпаностомии в задненижних отделах выздоровление достигнуто у 53% детей, рецидив ЭСО наступил у 42% оперированных детей. Кроме того, в этой подгруппе детей констатировано осложнение в виде развития стойкой тимпаностомы в 1 случае (3,8%) (табл. 6).

Таблица 6

Результаты радиоволновой тимпаностомии в основной группе детей через

месяц после операции в зависимости от вариантов выполнения

Исходы IIIA группа передневерхняя IIIB группа передненижняя IIIC группа задненижняя

Выздоровление 36 (85 %) 21 (66,0%) 14 (54,0 %)

Рецидив 6 (15%) 12 (34 %) 11 (42,3 %)

Осложнения - - 1 (3,8 %)

Сравнительный анализ результатов КТ-исследований в послеоперационном периоде показал, что у всех детей основной группы наступило полное восстановление пневматизации барабанной полости и клеточной системы сосцевидного отростка, тогда как восстановление пневматизации лишь только в барабанной полости установлено в 2 (50%) случаях у детей II группы и в 14 (50%) случаях в I группе, что показывает эффективность и целесообразность предпринятого хирургического вмешательства детям основной группы.

В результате проведенных микробиологических исследований нами установлена превалирующая роль монофлоры в виде наличия различных видов энтерококков (32% всех положительных посевов Е. faecalis, Е. faecium, Е. coli, Е. Cloacae) со средней степенью обсемененности lxlO3. Второе место по распространенности занимали представители грамположительной флоры рода Staphylococcus aureus (14,7% всех высевов), несколько меньший процент высевов (14%) приходился на представителей грамположительной флоры рода Streptococcus haemolyticus. После лечения через месяц у детей I и II групп контрольные мазки на микрофлору из носоглотки были стерильными - в 15 (30%) и 25 (50%) случаях соответственно, тогда как в основной группе контрольные мазки на микрофлору из носоглотки были стерильными в 38(76%) наблюдениях. Снижение частоты положительных посевов в данной группе детей после проведения одномоментного оперативного вмешательства расценивали как значимые (Z=3,93; Р <0,001). Меньший санирующий эффект традиционных способов лечения выражался в сохранении в 24 (48%) и 16 (30%) наблюдениях у детей контрольных

16

групп роста значимой флоры в контрольных посевах, взятых из носоглотки в те же сроки наблюдения. Более того, сравнительный анализ показал, что после окончания курса лечения в основной группе элиминация возбудителя из носоглотки происходила лучше (U=72,7; Р<0,001). В тех случаях, когда рост флоры сохранялся, сравнение степени обсемененности показало достоверное снижение ее до 102 микробных тел в основной группе (Z=2,15; Р<0,001) и до 103 микробных тел в группах контроля. (Z=2,66; Р<0,01).

В отдаленном периоде через 12 месяцев после лечения I степень тугоухости в I группе выявлена в 8 (8,7%) случаях и по сравнению с периодом до лечения произошло снижение частоты ее регистрации в 3 раза (Z=4; Р<0,001). Во II контрольной группе I степень тугоухости зафиксирована в 11 (11,7%) случаях, таким образом, также имело место снижение частоты ее регистрации (Z=4,583; Р<0.001). В III основной группе I степень тугоухости установлена в 4 (4,2%) случаях против 10 (10%) по сравнению с периодом до лечения, что свидетельствует о значительной частоте ее снижения (Z=2,828; Р<0,001).

II степень тугоухости у детей I группы установлена в 42 (45,7%) случаях и по сравнению с периодом до лечения данная степень тугоухости уменьшилась почти у половины детей этой группы (Z=5,209, Р<0,001). Во II группе детей II степень тугоухости зафиксирована в 57 (57%) случаях по сравнению с 75 (75%) с периодом до лечения, что также свидетельствует о значительном сокращении частоты ее регистрации (Z=4,583; Р<0,001).

В то же время в III группе II степень тугоухости установлена лишь в 2 (2,1%) случаях, что значительно реже по сравнению с периодом до лечения - 80 (80%) - и существенно реже частоты ее регистрации по сравнению с контрольными группами детей (Z=8,062; Р<0,001). III степень тугоухости во II группе не зарегистрирована по сравнению с периодом до лечения; изменение частоты регистрации данной степени тугоухости в этой группе детей составляет Z=3; Р<0,003. В III группе III степень тугоухости выявлена в 3 случаях (3,1%), по сравнению с периодом до лечения в этой группе детей произошло значительное сокращение частоты регистрации этой степени тугоухости (Z=4; Р<0,001) (табл. 7).

Анализ результатов тимпанограмм в исследуемых группах выявил, что через 12 месяцев после лечения ЭСО во всех трех группах детей констатированы тимпанограммы типа А с наличием акустического рефлекса, которые до лечения не определялась ни в одной из них. Так, в I группе данный тип тимпанограммы выявлен в 54,3%, во II группе детей - в 72,3%, а в III группе - в 93,8%, что существенно выше, чем в контрольных группах детей. Тимпанограмы типа В зарегистрированы соответственно у 24% и 14,9% в I и II контрольных группах (Р>0,05). В основной группе данный вид тимпанограмм диагностирован лишь у 4,2% детей, т.е. по сравнению с периодом до лечения существенно у меньшего количества детей данной группы, что свидетельствует о восстановлении функции

17

слуховой трубы у большинства оперированных детей. Тимпанограмма типа С выявлена в 21,7% в I группе и в 12,8% во II группе, что выше по сравнению с периодом до лечения (Р<0,05). В III группе тимпанограмма типа С выявлена всего у 2%, что также указывает на восстановление функции слуховой трубы у детей данной группы.

Таблица 7

Функциональные результаты хирургического лечения детей

с ЭСО через 12 месяцев

Значения КВИ на «речевых» частотах I группа п=100 II группа п=100 III группа п=100

КВИ средний до операции, дБ 38,9±0,18 44,4±0,22 44,3±0,23

КВИ средний после операции, дБ 22,68±0,23 22,8±0,52 19,2±0,62

Средняя прибавка слуха, дБ 16,22+0,2 21,6±0,6 25±0,76

Р <0,01 <0,01 <0,01

* КВИ - костно-воздушный интервал

Достигнутый результат проведенного лечения оценивали как: «выздоровление», «рецидив», «осложнения» (табл. 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения ЭСО в исследуемых группах_

Результаты I группа (п=92) II группа (п=94) III группа (п=96)

абс. % абс. % абс. %

Выздоровление 46 50 65 69 83 86,7

Рецидив 46 50 29 31 10 10,6

Осложнения - - - - 3 2,7

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов лечения наблюдаемых групп детей показал (табл. 6-8, рис. 1-3), что выздоровление наступило у 50% детей I контрольной группы и у 69% II контрольной группы, тогда как у детей III основной группы - в 86,7%. Рецидив отмечен у 50% детей I группы, у 31% - II группы и у 10,6% - основной группы. Осложнение в виде стойкой тимпаностомы отмечено у 2,7% и потребовало дальнейшей миринго пластики.

Рис. 1. Эффективность лечения в I группе.

Ш Выздоровление □ Рецидив

Рис. 2. Эффективность лечения во II группе.

Ш Выздоровление □ Рецидив

Ш Выздоровление РРецидив В Осложнения

Рис. 3. Эффективность лечения в III группе.

Таким образом, отдаленные результаты лечения показали высокий клинический эффект одномоментной радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической радиоволновой аденотомии. Более того, одномоментное выполнение радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической аденотомии дает возможность не только полностью удалить экссудат из барабанной полости, устранить причины обструктивной тубарной дисфункции, но и добиться раннего восстановления слуховой функции до социально нормальных значений.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость экссудативным средним отитом составляет 11% в общей структуре патологии ЛОР-органов и 37% в структуре больных с патологией уха. В большинстве случаев (92,7%) заболевание является двусторонним, превалирует у детей в возрасте от 2 до 7 лет и в 4 раза чаше встречается у мальчиков.

2. Микробный пейзаж носоглотки детей с экссудативным средним отитом характеризуется значительным полиморфизмом (31,6%) с преобладающей ролью энтерококков (32%) и стрепто-стафилококков (28,7%), продукты жизнедеятельности которых, оказывают существенное влияние на возникновение воспалительного процесса глоточной миндалины и сочетанной патологии ЛОР-органов. Радиоволновая аденотомия является эффективным методом санации носоглотки и приводит к снижению обсемененности условно-патогенной микрофлорой в 11 раз (отсутствие роста до 76%).

3. Радиоволновая тимпаностомия и эндоскопическая радиоволновая аденотомия, являясь альтернативными методами хирургического лечения ЭСО у детей, сочетающегося с гипертрофией глоточной миндалины, показаны при различных стадиях ЭСО, неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев, наличии экссудата в барабанной полости и выраженных кон-дуктивных и смешанных формах тугоухости.

4. Передневерхняя тимпаностомия обеспечивает выздоровление в 85% случаев у детей до 5 лет, детям старше 5 лет показана передненижняя тимпаностомия. Эффективность радиоволновой тимпаностомии зависит от возраста детей, стадии экссудативного среднего отита, степени вовлечения в патологический процесс костных структур сосцевидного отростка.

5. Одномоментное выполнение радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической аденотомии при ЭСО у детей оказывает выраженный санационный эффект, предупреждает рецидивы заболевания, позволяет достичь более раннего восстановления слуха до социально нормальных значений и добиться выздоровления у 86,7% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с ЭСО (в том числе при решении вопроса о виде хирургического вмешательства на среднем ухе) следует проводить комплексное аудиологическое обследование с обязательным включением эндоскопического исследования верхних дыхательных путей и уха и современных лучевых методов диагностики.

2. Оценка качества хирургического лечения ЭСО должна базироваться на длительном мониторинге аудиометрии, тимпанометрии и эндоскопического исследования верхних дыхательных путей и уха.

3. Радиоволновую тимпаностомию и эндоскопическую аденотомию целесообразно применять при неэффективности консервативного лечения ЭСО в течение 3-х месяцев, отдавая предпочтение радиоволновой аденотомии.

4. При мукозной стадии ЭСО с вовлечением структур сосцевидного отростка оптимальный эффект дает задненижняя тимпаностомия в сочетании с антроадитотомией.

5. Дети, перенесшие радиоволновую тимпаностомию и эндоскопическую аденотомию, должны состоять на диспансерном учете у врача оториноларинголога, сурдолога не менее 12 месяцев с обязательным контрольным расширенным аудиологическим обследованием 1 раз в 3 месяца.

6. Радиоволновая тимпаностомия является доступным методом хирургического лечения ЭСО не только для специализированных детских ЛОР-отделений, но и может быть рекомендована для амбулаторно-поликлинической службы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Н.Е. Комбинированное лечение экссудативного среднего отита у детей радиоволновым методом // Вестник оторинолар. - 2009. - №5 (приложение). - С. 101-102.

2. Кузнецова Н.Е., Извин А.И. Радиоволновая аденотонзиллотомия при экс-судативных средних отитах у детей // Российская ринология. -2012. - №3. С. 45. (ВАК)

3. Извин А.И, Кузнецова Н.Е., Баластрова Л.С. Клиническая эффективность радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической аденотомии при экссудатив-ных средних отитах у детей // Рос. оторинолар - 2010. - Приложение №1. - С. 121-124.

4. Кузнецова Н.Е. Современная методы лечения экссудативных средних отитов у детей // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Урал-2010. - Сборник материалов конгресса, г. Тюмень 2010. - С. 99100. (ВАК)

5. Кузнецова Н.Е., Извин А.И., Соколова И.Н. Распространенность экссуда-тивного среднего отита у детей по данным детского ЛОР отделения ОКБ №2 г. Тюмени // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Урал-2010. - Сборник материалов конгресса, г. Тюмень, 2010. -С. 100. (ВАК)

6. Кузнецова Н.Е. Наш опыт радиоволновой хирургии при экссудативном среднем отите у детей// Вестник оторинолар. - 2010. - №5 (приложение). - С. 99100.

7. Кузнецова Н.Е. Гипербарическая оксигенация в реабилитации детей с экссуда-тивным средним отитом после радиоволновой тимпаностомии // Материалы XVIII съезда оториноларингологов, г. Санкт-Петербург. - том №1. - С. 301303.

8. Кузнецова Н.Е. Применение имплантов фирмы «KURZ» в комбинированном лечении экссудативного среднего отита у детей // Материалы конгресса пластической хирургии. - Москва, 2011. - С. 86.

9. Кузнецова Н.Е. Возможности эндоскопической радиоволновой хирургии при сочетанной патологии носоглотки и околоносовых пазух у детей с экссудатив-ным средним отитом // Вестник оторинолар. - 2011. - №5 (приложение). - С. 181-182.

10. Извин А.И., Кузнецова Н.Е. Предоперационная подготовка детей с экссу-дативным средним отитом // Медицинская наука и образование Урала 2011. - №4. - С. 135-136. (ВАК)

11. Извин А.И., Кузнецова Н.Е. Ближайшие и отделенные результаты радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической аденотомии при экссудативном среднем отите у детей // Детская оторинолар. - 2011. - №1. - С. 30-33.

12. Извин А.И., Кузнецова Н.Е. Микробиоценоз носоглотки у детей при аденоидных вегетациях, ассоциированных с экссудативным средним отитом // Рос. оторинолар. - 2011. - №4. - С. 86-88. (ВАК)

13. Извин А.И., Кузнецова Н.Е. Экссудативный средний отит у детей (этиопатоге-нез, клиника, диагностика и лечение) // Методические рекомендации для практических врачей, клинических ординаторов и врачей- интернов. - Тюмень: ООО «Печатник», 2011. - 20 с.

14. Извин А.И., Кузнецова Н.Е. Оценка эффективности различных вариантов радиоволновой тимпаностомии при экссудативном среднем отите у детей // Рос.оторинолар. - 2012. - №2 (приложение). - С. 45-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

абс - абсолютное число

АИ - акустическая импедансометрия

БПе - барабанная перепонка

БПо - барабанная полость

ГМ - глоточная миндалина

д - девочки

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ - компьютерная томография л-лет

ЭСО - экссудативный средний отит ЭБВ - Эпштейн-Барр вирус

м - мальчики

OAK - общий анализ крови

ОНГТ - околоносовые пазухи

П1ДР - полимеразная цепная реакция

ПН - полость носа

ПЗЛ - практически здоровые люди

СО - слизистая оболочка

СлТ - слуховая труба

СрУ - среднее ухо

ст. - степень

Кузнецова Надежда Ефимовна

РАДИОВОЛНОВАЯ ТИМПАНОСТОМИЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АДЕНОТОМИЯ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ У ДЕТЕЙ

14.01.03 - болезни уха. горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать30.01.2013 г. Усл. печ. л. 1.0 Бумага госзнак № 1

Тираж 100 экз. Заказ № 5687 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А

Актуальность проблемы

Экссудативный средний отит (ЭСО) - заболевание среднего уха, характеризующееся наличием экссудата в полостях среднего уха и развитием тугоухости кондуктивного или смешанного типа. Данное заболевание преимущественно наблюдается у детей в возрасте от 2 до 6 лет, чаще у мальчиков, и в последние три десятилетия имеет тенденцию к значительному росту [9; 15; 89; 108]. Снижение слуха у ребенка приводит к задержке речевого и психического развития, отклонениям в формировании интеллекта и личности в целом, что значительно затрудняет адаптацию детей к условиям жизни [29; 41; 66; 116; 123].

Формируя обширную группу риска по развитию стойкой тугоухости с последующей инвалидизацией пациентов, ЭСО наносит большой ущерб обществу, что свидетельствует о его социальной значимости [24;89].

Экссудативный средний отит (ЭСО), несмотря на его описание еще А. Politzer (1862), является не только одним из наиболее активно изучаемых в последние годы заболеваний среднего уха, но и весьма распространенной патологией уха у детей. Так, только за последнее двадцатилетие число детей с ЭСО выросло в 2,5 раза [9; 15; 29; 104], что обусловлено частым поражением уха при ОРВИ у детей, а также рецидивами острых катаральных средних отитов, которые приводят к облитерирующему процессу в среднем ухе и развитию стойкой тугоухости кондуктивного или смешанного генеза [9; 15; 89; 112].

У детей данное заболевание нередко остается незамеченным и приводит не только к нарушению функции слухового анализатора, но и является причиной плохой успеваемости детей в школе [182]. Кроме того, длительное течение ЭСО вызывает стойкие изменения барабанной перепонки и среднего уха: мирингосклероз, атрофию барабанной перепонки, ретракционные карманы, развитие вестибулярных расстройств и сенсоневральной тугоухости, что лишний раз подчеркивает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [117; 159; 171; 182].

Принимая во внимание, что основной причиной развития ЭСО является нарушение дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы [1; 9; 15; 204; 214; 216] вследствие ее механической обструкции глоточной миндалиной [18; 19; 95; 198], в этой связи при лечении больных ЭСО применяются как консервативные, так и хирургические методы лечения [2; 4; 5; 18; 21; 25; 76; 158; 159; 160]. Однако консервативное лечение эффективно лишь у 41% больных и может быть применено в начальных стадиях заболевания [2; 14; 17; 34; 38; 40]. Поэтому большинству больных с ЭСО необходимы хирургические методы лечения, своевременное выполнение которых может привести к полному излечению среднего отита и восстановлению слуховой функции [18; 22; 24; 55; 69; 71; 74; 76; 92].

Известно, что одними из распространенных способов хирургического лечения ЭСО являются классическое «шунтирование» барабанной полости [53; 67; 86; 126; 145; 154; 157; 158; 169; 171; 175; 179; 185; 193] и лазерная тимпаностомия, производимая с помощью высокоэнергетическго лазера [71; 74; 102; 103; 139; 151; 152; 160; 165; 199].

В тоже время, несмотря на длительную историю научных изысканий и практической деятельности по лечению экссудативных средних отитов, данная проблема до настоящего времени в полной мере не получила своего разрешения. Широкая распространенность патологии, рост заболеваемости, наблюдающийся в последние десятилетия, неудовлетворенность существующими методами хирургического лечения данного заболевания, склонность его к рецидивам, наличия интра- и постоперационных осложнений вынуждают исследователей и клиницистов продолжать поиск более эффективных, современных способов и методов лечения и профилактики данного заболевания [95; 164; 171; 172; 193; 196; 202; 205; 207].

Вместе с тем, в настоящее время все чаще в работах отечественных и зарубежных авторов дается оценка применения радиоволны в реконструктивной и восстановительной хирургии ЛОР-органов [44; 57; 58; 59; 64; 78; 80; 87; 98; 118; 120; 122; 125; 153; 156] и значительно реже (в основном зарубежной литературе) в микрохирургии экссудативного среднего отита [197; 200;208; 209; 211; 212; 228.] Между тем, разработка и применение новых методов шунтирования барабанной полости с использованием радиоволновой технологии - это одна из задач современной отохирургии, которая позволяет, по сравнению с лазером, оперировать в любой плоскости вне зависимости от источника энергии [59; 82; 126]. В этой связи было предпринято углубленное исследование применения радиоволновой методики хирургического лечения детей, страдающих экссудативным средним отитом.

Настоящее исследование проводилось в соответствии с планом НИР Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по проблеме «Здоровье человека в Сибири», номер государственной регистрации - 01.200606996.

Цель исследования - повысить эффективность лечения детей с экссудативным средним отитом путем одномоментного выполнения радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической радиоволновой аденотомии.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ЭСО в общей структуре патологии ЛОР-органов и заболеваний уха по данным детского оториноларингологического отделения ОКБ №2 г. Тюмени за последние 5 лет.

2. Исследовать микрофлору носоглотки до и после хирургического вмешательства и ее роль в патогенезе ЭСО и сочетанной патологии.

3. Разработать оптимальные доступы к барабанной перепонке и проанализировать эффективность различных вариантов выполнения радиоволновой тимпаностомиии при ЭСО у детей с оценкой динамики слуховой функции.

4. Разработать показания и критерии отбора детей с ЭСО для радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической радиоволновой аденотомии.

5. Оценить эффективность метода одномоментного выполнения радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической радиоволновой аденотомии при ЭСО у детей в сравнении с другими хирургическими методами.

Научная новизна работы

1. Впервые обоснована возможность и целесообразность метода одномоментного выполнения тимпаностомии и эндоскопической аденотомии у детей с ЭСО с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон ЕМС», позволяющего отказаться от традиционного применения шунтов.

2. Впервые разработаны способы и показания к радиоволновой тимпаностомии в зависимости от анатомо-физиологических особенностей структур среднего уха, возраста детей и клинической формы ЭСО.

3. Впервые оценена эффективность радиоволновой тимпаностомии, выполненной в передневерхних отделах барабанной перепонки у детей раннего возраста с одновременным выполнением эндоскопической аденотомии.

4. Установлено, что при одномоментном выполнении радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической радиоволновой аденотомии происходит более значимая нормализация слуховой функции и структур среднего уха у детей с ЭСО.

5. Получены сведения о сроках закрытия тимпаностом барабанной перепонки, созданные радиоволновым электродом.

Практическая значимость работы.

Разработаны виды выполнения радиоволновой тимпаностомии в зависимости от возраста пациента, длительности заболевания и стадии ЭСО. Выполненные тимпаностомы с помощью радиоволны могут быть использованы для эндоскопии барабанной полости и долгосрочного введения лекарственных препаратов в среднее ухо.

Предложенная методика выполнения одномоментной радиоволновой тимпаностомии и радиоволновой эндоскопической аденотомии позволяет более эффективно добиться санации структур среднего уха, носоглотки и слуховой трубы, а также повышает эффективность лечения и сокращает сроки пребывания в стационаре.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику детского оториноларингологического отделения областной клинической больницы №2 г. Тюмени, клиники оториноларингологии Тюменской государственной медицинской академии, а также в ЛПУ г. Тюмени и г. Новокузнецка.

Полученные данные включены и используются в учебном процессе на лекциях для студентов ТюмГМА, в семинарских занятиях с клиническими ординаторами и курсантами факультета усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции врачей-оториноларингологов Тюменской области (Тюмень, 2007; 2009; 2010; 2011); II конференции УрФО «Современные технологии в оториноларингологии» (Тюмень, 2007); областном научно-практическом обществе оториноларингологов (Тюмень, 2008,2009; 2010; 2011); заседаниях кафедры оториноларингологии ТюмГМА

2008, 2009; 2010; 2011); научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука «Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010); IX Российском конгрессе оториноларингологов (Москва,

2010); XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург,

2011); X Российском конгресс оториноларингологов (Москва, 2011); конференциях региональной общественной организации «Ассоциация ЛОР-педиатров» (2010, 2011); заседании проблемной комиссии хирургических дисциплин ТюмГМА (2011); I Петербургском форуме оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012).

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России от 2 июля 2012 г. (протокол №7).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, 3 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК, 5 - в материалах международных, всероссийских и межрегиональных конференций, одни методические рекомендации.

Личный вклад автора

Автором лично сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведены специальные инструментальные и эндоскопические обследования, а также хирургическое лечение детей с экссудативным средним отитом. Всем пациентам оказана необходимая медицинская помощь. Автором осуществлялся забор материала для лабораторных исследований и статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработана концепция и алгоритм диагностики и лечения детей с экссудативным средним отитом. Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора дитературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель включает 229 источников, из которых - 128 отечественных и 98 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость экссудативным средним отитом составляет 11% в общей структуре патологии ЛОР-органов и 37% в структуре больных с патологией уха. В большинстве случаев (92,7%) заболевание является двусторонним, превалирует у детей в возрасте от 2 до 7 лет и в 4 раза чаще встречается у мальчиков.

2. Микробный пейзаж носоглотки детей с экссудативным средним отитом характеризуется значительным полиморфизмом (31,6%) с преобладающей ролью энтерококков (32%) и стрепто-стафилококков (28,7%), продукты жизнедеятельности которых, оказывают существенное влияние на возникновение воспалительного процесса глоточной миндалины и сочетанной патологии ЛОР-органов. Радиоволновая аденотомия является эффективным методом санации носоглотки и приводит к снижению обсемененности условно-патогенной микрофлорой в 11 раз (отсутствие роста до 76%).

3. Передневерхняя тимпаностомия обеспечивает выздоровление в 85% случаев у детей до 5 лет, детям старше 5 лет показана передненижняя тимпаностомия. Эффективность радиоволновой тимпаностомии зависит от возраста детей, стадии экссудативного среднего отита, степени вовлечения в патологический процесс костных структур сосцевидного отростка.

4. Радиоволновая тимпаностомия и эндоскопическая радиоволновая аденотомия, являясь альтернативными методами хирургического лечения ЭСО у детей, сочетающегося с гипертрофией глоточной миндалины, показаны при различных стадиях ЭСО, неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев, наличии экссудата в барабанной полости и выраженных кондуктивных и смешанных формах тугоухости.

5. Одномоментное выполнение радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической аденотомии при ЭСО у детей оказывает выраженный санационный эффект, предупреждает рецидивы заболевания, позволяет достичь более раннего восстановления слуха до социально нормальных значений и добиться выздоровления у 86,7% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с ЭСО (в том числе при решении вопроса о виде хирургического вмешательства на среднем ухе) следует проводить комплексное аудиологическое обследование с обязательным включением эндоскопического исследования верхних дыхательных путей и уха и современных лучевых методов диагностики.

2. Оценка качества хирургического лечения ЭСО должна базироваться на длительном мониторинге аудиометрии, тимпанометрии и эндоскопического исследования верхних дыхательных путей и уха.

3. Радиоволновую тимпаностомию и эндоскопическую аденотомию целесообразно применять при неэффективности консервативного лечения ЭСО в течение 3-х месяцев, отдавая предпочтение радиоволновой аденотомии.

4. При мукозной стадии ЭСО с вовлечением структур сосцевидного отростка оптимальный эффект дает задненижняя тимпаностомия в сочетании с антроадитотомией.

5. Дети, перенесшие радиоволновую тимпаностомию и эндоскопическую аденотомию, должны состоять на диспансерном учете у врача оториноларинголога, сурдолога не менее 12 месяцев с обязательным контрольным расширенным аудиологическим обследованием 1 раз в 3 месяца.

6. Радиоволновая тимпаностомия является доступным методом хирургического лечения ЭСО не только для специализированных детских ЛОР-отделений, но и может быть рекомендована для амбулаторно-поликлинической службы.